V psychiatrii a psychoterapii centrom diagnostických a terapeutických aktivít je rozhovor:
- rozhovor je doplnený starostlivým pozorovaním správania
- nemenej dôležitá je osobnosť lekára a emocionálna interakcia medzi pacientom a lekárom
Dôležité: Chyby subjektívneho pozorovania!
Formatívny vplyv interakcií lekár-pacient
- ak pacient spontánne nehlási svoje problémy alebo sťažnosti, potom je potrebné začať, ak je to možné, najotvorenejšou otázkou
Aktuálne sťažnosti v psychiatrii
o prieskum aktuálnych sťažností V prvom rade je potrebné dodržiavať nasledujúci plán:
Debut (prvé vystúpenie), podnecujúca situácia
Hlavný problém; postoj k sťažnostiam/chorobám; predpokladané určenie významu poruchy
Reakcia ostatných
Vplyv na rodinnú, profesionálnu sféru
Predchádzajúca liečba
Lieky?
Čiastočná invalidita, posledný deň práce?
Alkohol, cigarety, drogy?
Autonómny systém (chuť do jedla, spánok, menštruácia)
Aktuálna životná situácia
Pri štúdiu aktuálna životná situácia Okrem orientačnej registrácie konkrétnych vonkajších životných podmienok hovoríme o analýze konfliktných a situačných faktorov súvisiacich s chorobou:
Súčasná psychosociálna situácia vrátane
- profesionálny stav
- rodinná situácia
- finančná situácia
Spokojnosť s psychosociálnou situáciou vrátane
- v profesionálnej oblasti
- v rodine
- vo finančnom sektore
Špeciálne problémy/konflikty, vrátane
- v profesionálnej sfére (napríklad konflikt autorít, nadmerné nároky na pracovný výkon)
- v rodinnej sfére (napríklad výber partnera, povinnosti)
Spúšťače/zosilňovače symptómov, vrátane
- situačné stavy symptómov
- situačné dôsledky symptómov
Osobná anamnéza v psychiatrii. Individuálna anamnéza zahŕňa včasné fyzické a duševné choroby (typ, začiatok, liečba, priebeh choroby).
Rodinná anamnéza v psychiatrii. Ako ukázala prax, najlepšou metódou zberu údajov pre rodinnú históriu je vytvorenie rodokmeňa.
Objektívna história v psychiatrii. Vo väčšine prípadov je zber objektívnej histórie povinný!
Sociálna anamnéza v psychiatrii. Sociálna história pozostáva z nasledujúcich položiek:
Formácia školy
Profesionálny vývoj
Rodinná a sociálna situácia (byt, priatelia, kolegovia, pracovná situácia)
(Predchádzajúce) odsúdenia
Biografické dejiny v psychiatrii
Najmä pri neorganických poruchách môže mať kritický význam dôkladná biografická anamnéza. Hlavné body biografických dejín:
Rodinná história
Psychosociálna situácia rodičov
Počet členov rodiny, rodinné vzťahy/rodinné prostredie
Rodičovský štýl
Rodinné stresory
Duševné vlastnosti/ochorenia u príbuzných 1. a 2. stupňa
Životopis pacienta
Vlastnosti narodenia
Vývoj v ranom detstve
Skoré neurotické príznaky
Vzťahy s rodičmi/súrodencami
Vývoj počas školského obdobia
Profesionálny vývoj
Sexuálny vývoj
Manželstvo a rodina, vzťahy s partnerom
Zvyky, hodnotový systém, vlastnosti
Aktuálna životná situácia
V tomto prípade sa ako spoľahlivý praktický nástroj osvedčili takzvané biografické rebríčky alebo patobiogramy (príklady pozri v tabuľkách)
Externá biografia pacienta
Externá biografia obsahuje „presné informácie“ charakterizujúce životnú históriu pacienta od narodenia až po súčasnosť.
Vonkajšia životná anamnéza pacienta:
A) Vzdelávanie:
1. Školské úspechy
2. Ukončenie štúdia/vysokoškolské štúdium
3. Zmena vzdelávacej sféry
b) Profesia:
1. Profesionálne vzostupy/doly
2. Zmena povolania
3. Nútený zostať dlhodobo nezamestnaný v dôsledku somatickej choroby
4. Nezamestnanosť
5. Predčasný dôchodok
V) Pôvodná rodina:
1. Rozvod rodičov
2. Dlhé odlúčenie od milovanej osoby
3. Sťahovanie
4. Umiestnenie na internáte
5. Smrť blízkej osoby
G) Zdravie/choroba:
1. Dlhodobé/ťažké ochorenie
2. Nehody
d) Sociálne kontakty/voľnočasové aktivity:
1. Úloha v organizáciách a spoločnostiach
2. Priatelia
3. Smrť priateľa
4. Voľnočasové aktivity
e) Vzťah s partnerom:
1. /zdieľanie
2. Rozchod/rozvod
3. Smrť partnera
4. Mimomanželské vzťahy
a) Tehotenstvo/deti:
1. Tehotenstvo
2. Ukončenie tehotenstva/potraty
3. Postihnuté dieťa
4. Sťahovanie detí
h) Ubytovanie:
1. Sťahovanie
2. Dlhé/časté obdobia pobytu v zahraničí
a) Financie:
1. Finančné ťažkosti/dlhy
do) Súd/zákon:
1. Peňažné pokuty
2. Väzenie
3. Odňatie práva viesť motorové vozidlo
Interná biografia pacienta
Koncept " vnútorná biografia„zahŕňa popis historických a motivačných vzťahov, ktoré charakterizujú vývin pacienta. Zvlášť zaujímavá je odpoveď na otázku, prečo pacient urobil určité rozhodnutia a prečo sú pre neho charakteristické určité vzorce správania:
rodinné prostredie
vývoj v detstve a dospievaní
profesionálny život
sexuálny vývoj
vzťah s partnerom
návyky, voľnočasové aktivity
svetonázorové myšlienky
Dôležité: Medzi najčastejšie, typické skupiny konfliktov v rôznych sférach života patria:
Konflikty s partnerom
Konflikty vyplývajúce z postojov k vlastným a adoptovaným deťom
Konflikty súvisiace so stratou v dôsledku smrti alebo odlúčenia
Konflikty v profesionálnej sfére
Konflikty týkajúce sa finančného stavu, dedičstva, nehnuteľností
Konflikty zakorenené v sociokultúrnom priestore
Interná biografia pacienta:
A) Vzdelávanie:
Úspech v škole
Talent, pracovitosť
Poruchy učenia
Správanie sa k učiteľom
Správanie sa k ostatným žiakom
funkcia v škole (napríklad vedúci triedy)
Dôvody výberu povolania
Dôvody pre výber vojenskej alebo civilnej služby
b) Profesia:
Uspokojenie z práce
Význam diela
Vzťahy s kolegami
Dôvody úspechu/neúspechu
Správanie sa k nadriadeným/podriadeným
Dôvody vzostupov a pádov
Dôvody na zmenu zamestnania
V) Pôvodná rodina:
Rodinná klíma
Rola ako dieťa (napr. nechcené dieťa)
(Finančná) závislosť od rodiny
G) Zdravie/choroba:
Neurotické symptómy v ranom detstve (napr. nočné pomočovanie, záchvaty hnevu, fóbie, nutkanie a rituály)
Prekonanie vážneho alebo chronického ochorenia
O vnútorný postoj pacienta O svojich sťažnostiach sa môžete dozvedieť z jeho odpovedí na 2 kľúčové otázky:
- "Čo je podľa vás príčinou vašej choroby?" (osobné presvedčenie pacienta o etiológii a patogenéze jeho ťažkostí)
- "Čo podľa vás môže najrýchlejšie pomôcť pri liečbe vašej choroby?" (vlastné návrhy pacienta na jeho liečbu)
Ďalšie dôležité otázky:
- požiadajte pacienta, aby opísal typický deň
- vytvorenie vlastného obrazu pacienta (silné a slabé stránky), najmä v rámci psychoterapeutickej intervencie
- pýtať sa na ľudí, ktorí zohrávajú dôležitú úlohu v živote pacienta
- motivácia k liečbe?
- potenciál na zmenu? (tlak utrpenia, ktorý sa musí zmeniť, požiadajte o vymenovanie troch želaní)
- objasnenie premorbidity osobnosti (individuálna štruktúra osobnosti pred vznikom/výskytom duševnej choroby)
Hlavné body osobnej histórie sú spontánne opisy súvisiace s osobnosťou v rámci biografickej histórie:
Špeciálne aspekty diagnostiky osobnosti:
- zaobchádzanie s pocitmi
- postoj k druhým
- riešenie prianí/potreby
- hlavné znaky vo vzťahoch s partnerom/správanie v rodine
- hlavné znaky správania v škole/profesii
Výskum neobvyklých osobnostných vlastností, vrátane:
- anankastické črty
- hysterické črty
- astenické vlastnosti
- dôverčivosť
- paranoidné črty
- cyklotymické znaky
- schizoidné črty
- fanatické vlastnosti
- antisociálne sklony
Životný príbeh pacienta najlepšie odhalí osobnosť. Zahŕňa typické vzorce správania, spôsoby prežívania, predstavy, túžby, dlhodobú motiváciu a hodnotové koncepty. V tomto prípade je dôležité nielen to, o čom pacient presne hovorí, ale aj to, o čom pacient nehovorí (napríklad nezrovnalosti medzi individuálnou a subjektívnou anamnézou, zovšeobecnenia) a ako to opisuje.
1. Zozbierajte a vyhodnoťte genealogickú históriu, životnú históriu a chorobu dieťaťa.
Pri zhromažďovaní histórie života zistite:
Sociálna história:
Úplnosť rodiny: či existuje otec a bezprostrední príbuzní matky.
Úroveň rodinného vzdelania: stredné odborné vzdelanie (technická škola, učilište).
Psychologická klíma rodiny: postoj k dieťaťu je vyrovnaný, láskavý; Vzťah medzi rodičmi je priateľský, existujú nejaké zlozvyky?
Podmienky bývania: má rodina samostatný byt s rozlohou aspoň 6 m2 na osobu.
Finančné zabezpečenie rodiny: Finančné zabezpečenie rodiny je 60% minimálneho spotrebiteľského rozpočtu štvorčlennej rodiny.
Úroveň sanitárnych a hygienických podmienok starostlivosti o dieťa a byt: je zabezpečená hygienická a hygienická starostlivosť o dieťa a byt?
Biologická anamnéza:
Vlastnosti prenatálneho obdobia: absencia gestózy tehotenstva, extragenitálne choroby matky, pracovné riziká u rodičov, chirurgické zákroky, vírusové ochorenia počas tehotenstva, hrozba potratu atď.
Charakteristiky intrapartálneho obdobia: trvanie pôrodu, chirurgický zákrok (cisársky rez), pôrodná asfyxia, pôrodná trauma, tenzná bolesť hlavy, akútne infekčné a neinfekčné ochorenia a iné ochorenia.
Následky zhoršujúce zdravotný stav v postnatálnom období: opakované akútne ochorenia akejkoľvek etiológie, skorý prechod na umelú výživu, komplikácie po očkovaní atď.
Genealogická história:
Rodokmeň rodiny, berúc do úvahy aspoň 3 generácie (generácie sú označené rímskymi číslicami od najstaršej po najmladšiu (zhora nadol), všetci členovia rodiny jednej generácie majú pridelené poradové číslo a používajú sa symboly);
Neprítomnosť alebo prítomnosť dedičných chorôb;
Všeobecná história: index komplikácie dedičnej anamnézy = celkový počet ochorení pre všetkých známych príbuzných: celkový počet príbuzných probanda (pacienta, od ktorého sa štúdia začína); index vyšší ako 0,7 naznačuje zaťaženú anamnézu;
Smer zaťaženia: index záťaže pre niektoré choroby(skupina chorôb) = celkový počet chorôb u všetkých známych príbuzných (napríklad diabetes mellitus): na celkový počet príbuzných probanda; index nad 0,4 indikuje zaťaženú anamnézu ochorenia (skupiny ochorení).
Pri zbere anamnézy choroby zistite:
Sťažnosti na začiatku ochorenia a počas obdobia pozorovania (na základe príbehu pacienta alebo jeho rodičov).
Čas, okolnosti vývoja a priebeh choroby od prvého dňa výskytu až do okamihu vyšetrenia.
Dynamika všeobecných symptómov ochorenia (teplota, spánok, chuť do jedla, nálada, letargia, smäd atď.).
Prejavy ochorenia vo všetkých systémoch a orgánoch (respiračný, kardiovaskulárny, tráviaci, močový, pohybový, endokrinný, nervový systém a zmyslové orgány).
Predchádzajúca liečba, jej výsledky, reakcie na lieky.
Vykonajte klinické vyšetrenie (vyšetrenie, palpácia, perkusie, auskultácia) chorého dieťaťa.
Počas klinického vyšetrenia vyhodnoťte:
Stav pacienta: uspokojivý, stredný, ťažký, veľmi ťažký.
Postavenie dieťaťa: aktívne, pasívne, nútené.
Vedomie: jasné, zatemnené, neprítomné.
Nervový systém, parametre správania: vedúce línie NPR, správanie, patologické znaky.
Stav pokožky a viditeľných slizníc: farba, čistota, vlhkosť, pružnosť pokožky, vlasy a nechty.
Vrstva podkožného tuku: rovnomernosť distribúcie, hrúbka záhybu, prítomnosť zhutnení a edému, ich lokalizácia a prevalencia; tkanivový turgor.
Stav svalového systému: svalový tonus a sila.
Stav kostrového systému: veľkosť a tvar hlavy, veľká fontanela (veľkosť, stav kostných okrajov a mäkkých tkanív, vydutie, retrakcia), stav švov lebky, prítomnosť craniotabes, tvar hrudníka, prítomnosť rachitického ruženca, Harrisonov žliabok, náramky a šnúrky perál, zakrivenie chrbtice (kyfóza, lordóza, skolióza) a končatín, ploché nohy; tvar, veľkosť, pohyblivosť kĺbov (rameno, lakeť, zápästie, bedrový kĺb, koleno, členok, drobné kĺby rúk a nôh).
Lymfatický systém: veľkosť, množstvo, konzistencia, pohyblivosť, citlivosť lymfatických uzlín (submandibulárne, bradové, cervikálne predné a zadné, okcipitálne, príušné supra- a podkľúčové, axilárne, hrudné inguinálne, popliteálne).
Antropometria: telesná hmotnosť a dĺžka, obvod hlavy a hrudníka, ďalšie ukazovatele.
Dýchacie orgány: hlas, plač, prítomnosť kašľa, spútum; dýchanie cez nos alebo ústa; typ dýchania, počet dychov za minútu, pomer pulzu k dýchaniu, hĺbka dýchania, rytmus; prítomnosť a typ dýchavičnosti (inspiračná, exspiračná, zmiešaná); symetria hrudníka; perkusia a auskultácia pľúc.
Kardiovaskulárny systém: externé vyšetrenie; pulzácia krčných tepien, opuch a pulzácia krčných žíl, pulzácia srdca a epigastria; apikálny impulz, jeho umiestnenie, sila, prevalencia; pulz, jeho charakteristiky (synchrónnosť, frekvencia za minútu, plnenie, napätie, rytmus); hranice srdcovej tuposti; auskultácia srdca; stanovenie krvného tlaku.
Gastrointestinálny trakt: stav sliznice ústnej dutiny, orofaryngu, jazyka (sfarbenie, vlhkosť, plak, folikuly, praskliny, stav papíl); stav zubov (mliečne, trvalé, počet, načasovanie a postupnosť erupcie, prítomnosť kazu); tvar a veľkosť brucha, prítomnosť rozšírenia žíl prednej brušnej steny, viditeľná peristaltika, divergencia priamych brušných svalov, stav pupka; stanovenie ascitu, veľkosti pečene; palpácia brucha; stav konečníka (praskliny, štrbiny), rektálny prolaps; stolica a jej charakter (farba, vôňa, konzistencia, patologické nečistoty).
Močový systém: vyšetrenie bedrovej oblasti, palpácia obličiek a močového mechúra; frekvencia močenia, bolesť, inkontinencia moču; diuréza, pomer dennej a nočnej diurézy; údaje o vyšetrení vonkajších genitálií.
Endokrinný systém: porucha rastu (gigantizmus, nanizmus) a telesnej hmotnosti (obezita, chradnutie), rozloženie podkožnej tukovej vrstvy, stav štítnej žľazy (veľkosť lalokov, isthmus, prítomnosť uzlín), pohlavné orgány.
Vykonajte antropometriu a zhodnoťte fyzický vývoj malých detí pomocou centilovej metódy, vypočítajte indexy Chulitskaya (tučnosť, axiálne), Erisman a Tour.
Určite vekovú skupinu dieťaťa.
Vykonajte meranie a váženie podľa všeobecne uznávaných metód.
Všetky antropometrické merania sa vykonávajú na nahých deťoch, po spánku, pred jedlom alebo 2-3 hodiny po jedle, najlepšie ráno alebo skoro popoludní.
Telesná výška merané v ležiacej polohe pomocou horizontálneho stadiometra (môžete použiť akýkoľvek vodorovný povrch s pripevnenou centimetrovou páskou). Dieťa je umiestnené v stadiometri na chrbte tak, aby sa temeno jeho hlavy tesne dotýkalo nehybnej priečnej tyče stadiometra. Asistent fixuje hlavu dieťaťa v polohe, v ktorej sú spodný okraj očnice a horný okraj vonkajšieho zvukovodu v rovnakej vertikálnej rovine. Nohy dieťaťa sa narovnávajú ľahkým tlakom na kolená. Pohyblivá tyč stadiometra je pevne pritlačená k pätám. Vzdialenosť medzi pohyblivými a pevnými tyčami zodpovedá dĺžke tela dieťaťa.
Telesná hmotnosť merané na špeciálnych horizontálnych váhach s maximálnym prípustným zaťažením do 25 kg. Ak môže dieťa sedieť, môže byť umiestnené na širokej časti váhy, pričom nohy položí na úzku časť. Váhu treba pred vážením starostlivo nastaviť.
Obvod hrudníka merané umiestnením krajčírskeho metra vpredu na úrovni bradaviek, vzadu pod spodnými uhlami lopatiek. V tomto prípade by mali byť ruky dieťaťa spustené. Dýchanie je pokojné.
Obvod hlavy určuje sa aplikáciou centimetrovej pásky, jej prechodom zozadu pozdĺž okcipitálneho bodu a spredu pozdĺž nadočnicových oblúkov.
Telesná výška predstavuje vzdialenosť medzi hornými hrudnými a pubickými bodmi.
Dĺžka nôh – vzdialenosť medzi trochanterickým a pätovým bodom.
Obvod ramena sa zisťuje umiestnením krajčírskeho metra na miesto najväčšieho zhrubnutia bicepsového svalu.
Obvod stehna merané umiestnením krajčírskej pásky pod gluteálny záhyb.
Obvod holene stanovené v mieste maximálneho objemu m. gastrocnemius.
Posúďte fyzický vývoj dieťaťa.
Základom hodnotenia fyzického vývoja je dĺžka tela dieťaťa. Ďalej sa hodnotí telesná hmotnosť a obvod hrudníka. Antropometrické ukazovatele sa hodnotia pomocou štandardných centilových tabuliek.
Tabuľka 33
Centilové hodnotenie ukazovateľov
|
Poloha indikátora v centilových tabuľkách |
chodba |
indikátor |
|
menej ako 3. centil |
veľmi nízky |
|
|
pod priemerom |
||
|
nad priemer |
||
|
viac ako 97. centil |
veľmi vysoký |
4.Definujte na základe výsledkov porovnania centilových odhadov dĺžky, telesnej hmotnosti a obvodu hrudníka harmónia fyzického vývoja.
Fyzický vývoj sa považuje za:
harmonický, Ak rozdiel v číslach koridorov medzi akýmikoľvek dvoma z troch ukazovateľov (dĺžka, telesná hmotnosť a obvod hrudníka) nepresahuje 1;
disharmonický, ak je tento rozdiel 2;
prudko disharmonický, ak je rozdiel 3 alebo viac.
Tabuľka 34
Základné antropometrické indexy u detí prvého roku života
Pri psychiatrickom vyšetrení sa mimoriadne veľká pozornosť venuje zberu anamnestických informácií. Iba štúdiom pacientovej anamnézy je možné stanoviť také dôležité údaje pre diagnózu, ako je čas nástupu ochorenia, povaha jeho priebehu a prítomnosť zmien v charaktere pacienta v priebehu rokov ochorenia. V tomto zmysle je životná anamnéza pacienta rovnako dôležitá ako história ochorenia. Niekedy sú životné udalosti natoľko poprepletané patologickými prejavmi, že je takmer nemožné oddeliť anamnézu života a choroby.
Je lepšie opísať anamnézu oddelene od slov pacienta ( subjektívna anamnéza) a zo slov jeho blízkych ( objektívna anamnéza). Treba mať na pamäti, že obe niekedy obsahujú nepresné informácie. Pri opise svojho života je teda človek schopný klamlivo interpretovať udalosti dávnej minulosti, čo vyvoláva dojem, že choroba začala oveľa skôr, ako v skutočnosti bola. Pacient môže aktívne skrývať diskreditačné údaje alebo má jednoducho problém zapamätať si skutočný sled udalostí, ku ktorým došlo pri poruche vedomia alebo po poruche jeho pamäti. Príbuzní pacienta tiež nie vždy objektívne hodnotia jeho život. Keďže sa ochorenie často vyvíja veľmi pomaly, môžu nesprávne určiť čas jeho nástupu, priradiť ho k obdobiu poslednej exacerbácie, pričom nezohľadňujú minulé obdobia nesprávneho prispôsobenia. Niekedy príbuzní z jedného alebo druhého dôvodu skrývajú niektoré udalosti a činy pacienta alebo im nepripisujú dôležitosť. Najdôležitejšie je preto porovnať subjektívnu a objektívnu anamnézu, identifikovať rozpory medzi nimi a stanoviť skutočný sled udalostí. Na ten istý účel by ste mali zbierať anamnézu od niekoľkých ľudí v blízkosti pacienta.
2.1.3. Simulácia, priťažovanie a pretváranie
V každodennej praxi sa psychiater neustále stretáva s problémom úmyselného skreslenia klinického obrazu choroby. Najčastejšie je to spôsobené pretvárka- úmyselné zatajovanie existujúcich porúch, ktorých príčinami sú spravidla úzkosť a strach (strach z hospitalizácie, strach, že choroba zdiskredituje pacienta v očiach ostatných, zbaví ho možnosti pokračovať v jeho obľúbenej práci, a narúšať rodinné vzťahy). Najsprávnejšou taktikou na pretvárku je preto psychoterapeutický rozhovor, počas ktorého sa lekár snaží ukázať, že koná len v záujme pacienta, že nemieni porušiť lekárske tajomstvo, že prítomnosť duševnej poruchy áno. neznamená jeho nevyliečiteľnosť a že správna liečba zachová sociálne postavenie pacienta. V psychiatrii sa samotný výskyt pretvárky považuje za pomerne priaznivý symptóm, pretože naznačuje, že pacient si aspoň čiastočne uvedomuje prítomnosť duševnej poruchy. V tomto zmysle by sme mali rozlišovať od pretvárky anozognózia, pri ktorej pacient nechápe, že je chorý a nevidí potrebu liečby. Anosognózia môže v niektorých prípadoch naznačovať ťažkú duševnú poruchu s oslabenou kritikou (demencia, manický syndróm, bludná psychóza), v iných prípadoch môže poukazovať na osobitný typ osobnosti pacienta (napríklad s alkoholizmom) alebo na to, že používa psychologické obranné mechanizmy ( pozri časť 1.1.4).
Pri riešení odborných otázok sa často musíme potýkať s prípadmi simulácie a zhoršenia. Simulyation-úmyselné preukázanie príznakov neexistujúceho ochorenia. Cieľom simulácie je dosiahnuť určitý prospech, vyhnúť sa trestu, získať oslobodenie od práce alebo vojenskej služby. Niekedy sa simulátor snaží pripraviť pôdu, aby sa v budúcnosti vyhol trestu (preventívna simulácia). Pre skúseného psychiatra prítomnosť jasného cieľa pre návštevníka nerobí diagnostikovanie simulácie tak ťažké: poruchy sa objavujú len v súvislosti s konkrétnou situáciou (pred odvodom, po obvinení z trestného činu atď.); anamnéza pacienta neobsahuje žiadne faktory predisponujúce k ochoreniu. Diagnóza je oveľa ťažšia zhoršenie, keď sú známky skutočnej poruchy zámerne posilnené a preukázané. Zvyčajne to pacient robí v nádeji, že dostane dávky, priradí mu vyššiu skupinu postihnutia atď. Na objasnenie diagnózy je v tomto prípade spravidla potrebné dlhodobé pozorovanie. Veľmi zaujímavé sú informácie od mladšieho a ošetrujúceho personálu o správaní pacienta mimo rozhovorov s lekárom. Lekárov objav prípadov simulácie a zhoršenia vyvoláva otázku, čo robiť ďalej. V takejto situácii nemá zmysel obviňovať alebo požadovať od pacienta priznanie: najčastejšie to spôsobuje násilný odpor pacienta. Správnejšie je dať človeku príležitosť zachovať si sebaúctu a poskytnúť mu „únikovú cestu“ tým, že mu ukážeme, že ďalšie prejavy symptómov by mu mohli ublížiť.
Neúmyselné správanie treba odlíšiť od simulácie a priťažovania. demonštratívne správanie pacienti s hysterickým charakterom. V tomto prípade symptómy vznikajú mechanizmom autohypnózy, nemožno ich zastaviť silou vôle pacienta a nesledujú iný cieľ ako túžbu upútať pozornosť. Zvýšená afektivita a teatrálny, predstieraný charakter správania spôsobujú, že sa pozorovatelia cítia neprirodzene a často zvyšujú neprispôsobivosť pacientov.
Ak je to možné, anamnéza zaznamenaná z pacientových slov by mala byť doplnená informáciami získanými od jeho blízkeho príbuzného alebo od inej osoby, ktorá pacienta dobre pozná. V psychiatrii je to oveľa dôležitejšie ako v iných oblastiach medicíny, pretože duševne chorí ľudia nie vždy dostatočne zhodnotia prejavy svojej choroby. Napríklad pri mánii si pacient často neuvedomuje, aký zmätok spôsobil svojim extravagantným správaním v spoločnosti a človek trpiaci demenciou si to zvyčajne neuvedomuje.
si uvedomuje, do akej miery sa zhoršila kvalita jeho práce. V iných prípadoch, naopak, pacient môže vedieť, aké má problémy, ale nechce ich objavovať; napríklad alkoholici spravidla skrývajú závažnosť svojej choroby. Okrem toho pri posudzovaní osobnosti pacienta on a jeho príbuzní často úplne nesúhlasia s takými vlastnosťami, ako je podráždenosť, obsedantnosť a žiarlivosť. Zdravotná anamnéza by sa mala viesť systematicky, vždy v rovnakom poradí. Tým sa zabezpečí, že lekár nezabudne na žiadne dôležité záležitosti a kolegom uľahčíte používanie týchto záznamov. Samozrejme, nie vždy je možné získať informácie od konkrétneho pacienta v požadovanom poradí. Aby sa pacient neumiestnil do príliš tuhého rámca, lekár musí preukázať určitú flexibilitu. V tejto časti je uvedený štandardný rámec histórie vo forme zoznamu tém, ktoré by sa mali počas rozhovoru prebrať. Skúsenejšiemu lekárovi poslúži ako pripomienka a začiatočníkovi ako kontrolný zoznam tých otázok, ktoré si treba ujasniť, aby sa dala zostaviť kompletná anamnéza. Nie je však potrebné ani možné klásť každému pacientovi bez výnimky každú otázku. Na rozhodnutie, do akej miery je vhodné rozvinúť konkrétnu otázku v rozhovore s konkrétnym pacientom, treba použiť zdravý rozum. Začínajúci špecialista sa musí naučiť z vlastných skúseností prispôsobiť otázky vo vzťahu k problémom, ktoré sa vyskytnú priamo počas procesu pohovoru. Zároveň musíte mať vždy na pamäti konečný cieľ: stanovenie diagnózy a výber liečby na základe prieskumu. Nižšie je tabuľka na zber anamnézy. Pre uľahčenie používania je tento diagram prezentovaný jednoducho ako zoznam nadpisov a odsekov. Nový odborník však musí pochopiť, ako si jednotlivé body zapisovať a prečo sú dôležité; tieto otázky sú riešené v nasledujúcich komentároch k zbieraniu histórie. Odporúča sa študovať diagram a komentáre súčasne.
.V psychiatrii má oproti iným klinickým odborom systém štúdia pacientov svoje špecifiká. Ak objasňovanie sťažností, zhromažďovanie anamnézy (história života a choroby) slúži ako všeobecná metóda pre všetky lekárske odbory, potom samotný proces rozhovoru s pacientom, pozorovanie jeho správania, spôsob držania sa, vyjadrovanie myšlienok má osobitný, mimoriadne dôležitý význam pre dešifrovanie duševného stavu, duševného stavu pacienta. Na stanovenie presnej diagnózy je tiež potrebné starostlivo vyšetriť somatický a neurologický stav pacienta, mať údaje z laboratórnych (klinických a biochemických), elektroencefalografických a psychologických štúdií; je potrebné študovať pacientov pomocou počítačovej tomografie (kt), magnetickej rezonancie (MRI), pozitrónovej emisnej tomografie (pet), funkčnej počítačovej tomografie (fct) atď. V niektorých prípadoch je potrebné urobiť röntgen lebka, výsledky štúdie mozgovomiechového moku, hladina krvných hladín hormónov, adrenalínu, serotonínu. V poslednej dobe sa diagnostické škály čoraz viac používajú na kvantifikované hodnotenie depresie, mánie, kognitívnych funkcií, závažnosti inštinktov, patológií pamäti atď.
Zoznámenie a rozhovor s pacientom by mali prebiehať v pokojnej atmosfére, ktorá prispieva ku komunikácii a úprimnosti. Odporúča sa hovoriť s pacientom sám, pretože prítomnosť cudzincov ho môže rozptýliť a narušiť nadviazanie kontaktu a dôvery, ktoré sú v psychiatrickej praxi mimoriadne potrebné. Musíte klásť otázky pokojne, pomaly, počúvať odpovede pacienta až do konca, bez toho, aby ste ho prerušili. To vytvára dôveru pacienta, že lekár sa o neho nielen zaujíma, snaží sa zistiť všetky znaky stavu, ale má úprimný záujem mu pomôcť.
Prvý rozhovor je veľmi dôležitý, zaberie veľa času (niekedy aj viac ako jednu hodinu), no tento čas sa následne úplne vypláca, keďže lekár dostane zásadné údaje, na ktoré sa neskôr spolieha v procese sledovania pacienta a jeho liečbe. Prvý rozhovor sa vykonáva mimoriadne opatrne, čo vám umožňuje získať správnu predstavu o podstate duševného stavu. Spravidla sa rozhovor začína o pacientovej pohode a okamžite sa objasní, čo ho presne trápi. Je dôležité vziať do úvahy, že mnohí pacienti sa vôbec na nič nesťažujú, hoci vykazujú zjavné známky porúch správania, jeho nedostatočnosť z dôvodu nedostatku kritickosti, napr. Následne je veľmi dôležité cieľavedome objasniť najdôležitejšie detaily duševného stavu, ktoré umožňujú získať celkový obraz o psychickom stave pacienta a identifikovať hlavnú patologickú poruchu – či už sa týka sféry vnímania, myslenia, afektu. , vedomie, pamäť, atď. Lekár vedie rozhovor, diskutuje s pacientom o širokej škále problémov, dokonca aj nad rámec pohody a vnemov. Môžete hovoriť o postoji pacienta k životu, jeho zvykoch, záľubách, každodenných činnostiach a posunúť konverzáciu na iné všeobecné témy. Rozvinutie otázok do rozhovoru ďalej povzbudzuje pacienta k dôvere, aj keď je tajnostkársky, uzavretý a zakrýva svoj stav. Súkromný rozhovor bez príbuzných často pomáha odhaliť základné príznaky, čo pacient pred svojimi blízkymi skrýva.
Úspech rozhovoru závisí od erudície psychiatra a od jeho úprimného duchovného záujmu a od jeho schopnosti pýtať sa, ktorú určujú skúsenosti a znalosti lekára. Úspešnosť výsluchu a efektívnosť rozhovoru v konečnom dôsledku závisia od zručnosti jednoduchého, ale zaujímavého rozhovoru s pacientom. P.B. Gannushkin veril, že úspech psychiatrického výskumu je dosiahnutý len za podmienky, že „mladý psychiater bude zaobchádzať s duševne chorými s dostatočnou ohľaduplnosťou a pozornosťou, ak bude v komunikácii pravdivý a čo najjednoduchší; Duševne chorý človek nezabudne ani neodpustí pokrytectvo, sladkosť, najmä priame klamstvá.“ Treba mať na pamäti, že pri odhaľovaní osobnosti pacienta sa mu sám psychiater odhaľuje ako človek.
Štúdium stavu pacienta je neoddeliteľné od potreby študovať jeho anamnézu. Povinnou súčasťou výsluchu je získanie subjektívnej anamnézy. Pri zistení konkrétnej duševnej poruchy lekár súčasne zisťuje, kedy, ako a s akými prejavmi (príznakmi) sa začala. Je to mimoriadne dôležité, pretože možnosť získať údaje o hlavnom type patológie spočíva v tom, že primárne prejavy v súčasnosti existujúcich porúch sú zakorenené v dávnej minulosti, takže hĺbkové skúmanie umožňuje získať údaje o dynamike vedúcich patológia.
Pri počúvaní pacienta a zbere anamnézy lekár venuje pozornosť tomu, ako pacient interpretuje zmeny, ktoré sa mu v súčasnosti vyskytujú, keď je pod vplyvom patologických skúseností (bludná interpretácia minulosti, zabúdanie udalostí atď.).
Pri zbere anamnézy sú veľmi dôležité informácie o dedičnosti, chorobách rodičov, príbuzných, o tom, ako sa matka pacientky cítila počas tehotenstva, ako prebiehal jej pôrod, aké boli charakteristiky duševného a fyzického vývoja pacientky v detstve a dospievaní. Je potrebné zistiť údaje o chorobách utrpených počas života, o prítomnosti fyzických a duševných zranení. Kladú sa otázky, či mal pacient v detstve podráždenosť, nočné hrôzy, enurézu, záchvaty atď. Skúma sa teda postoj pacienta k rodine a priateľom, formovanie základných charakterových vlastností a vzťah k škole. Dôležité údaje sú o priebehu pubertálnej krízy, formovaní sexuality, smerovaní túžby, veku, v ktorom sa u muža objavujú vlhké sny či menštruačnom cykle u ženy. Starostlivo sa študuje začiatok ochorenia, objasňujú sa všetky okolnosti, ktoré mu predchádzali, prejav progresie alebo utlmenie bolestivých epizód. Takáto dôkladná štúdia vám umožňuje získať údaje o predbežnej av niektorých prípadoch presnej diagnóze po prvom rozhovore.
Lekár získava objektívnu anamnézu od blízkych príbuzných, kolegov, známych a zo zdravotnej dokumentácie, ak je dostupná (možno si ju vyžiadať). Zhromažďovaním objektívnych údajov lekár opäť objasňuje informácie o dedičnosti (prítomnosť duševne chorých ľudí v rodine, prípady samovrážd, zvláštne charakteristické črty u príbuzných s prejavom zvláštností v správaní, výstrednosť, nerovnováha, izolácia, podozrievavosť, patologická chamtivosť , atď.). Podrobne je tiež objasnené, aké sú životné podmienky pacienta v rodine, postoj blízkych a príbuzných k pacientovi. Dôležité je najmä získať informácie o tom, ako príbuzní objavili prvé príznaky choroby, aký vzťah k svojmu ochoreniu má samotný pacient, ako veľmi a ako sa počas choroby zmenil. Lekár by mal viesť príbeh príbuzných a priateľov tak, aby sa namiesto opisu choroby nebrali do úvahy dohady pacientov o príčinách a podstate choroby.
Pri výsluchu pacienta ho lekár súčasne pozoruje, všíma si črty mimiky, gestá, mimiku, zmeny hlasu v zmysle výraznosti alebo tuposti, monotónnosť. Správanie pacienta na oddelení, kde je umiestnený, personál pozoruje a popisuje. Analýzou behaviorálnych charakteristík možno získať objektívne údaje o prítomnosti strachu, delíria, depresívnej alebo euforickej nálady, poruchách myslenia, rôznych paroxyzmoch, príznakoch autizmu a iných symptómoch choroby.
