Chirurgická intervencia zameraná na prevenciu vzniku komplikácií a vytvorenie priaznivých podmienok pre hojenie rán.

Prevencia vzniku komplikácií sa dosahuje širokou disekciou vstupných a výstupných otvorov, odstránením obsahu ústneho kanála, odstránením zjavne neživotaschopných tkanív, ktoré tvoria zónu primárnej nekrózy, a tkanív s pochybnou životaschopnosťou z ústnej dutiny. zóna sekundárnej nekrózy, dobrá hemostáza a úplná drenáž rany.

Vytváranie priaznivých podmienok pre hojenie rán spočíva vo vytváraní podmienok pre regresiu patologických javov v zóne sekundárnej nekrózy ovplyvnením všeobecných a lokálnych väzieb procesu rany.

Primárna chirurgická liečba rany, ak je indikovaná, sa vykonáva vo všetkých prípadoch bez ohľadu na načasovanie jej realizácie. Vo vojenských poľných podmienkach môže byť primárne chirurgické ošetrenie rany nútené odložiť, ak neexistujú naliehavé a naliehavé indikácie na chirurgické zákroky; v takýchto situáciách sa používa paravulnárne a parenterálne podávanie antibiotík, aby sa zabránilo vzniku hnisavých-infekčných komplikácií.

V závislosti od načasovania počiatočnej chirurgickej liečby sa nazýva skorá, ak sa vykonáva v prvý deň; oneskorené, ak sa vykoná do druhého dňa; neskoro, ak sa vykoná.na..tretí deň a neskôr. Primárna chirurgická liečba rany by mala byť okamžitá a komplexná. Tento princíp je možné optimálne implementovať v štádiách špecializovanej chirurgickej starostlivosti. Preto sa v štádiách kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti nevykonáva primárna chirurgická liečba rán lebky a mozgu a primárna chirurgická liečba zlomenín strelných kostí sa vykonáva iba v prípadoch poškodenia veľkých ciev, infekcie rán OB, PB, kontaminácia pôdy a rozsiahle poškodenie mäkkých tkanív – v týchto prípadoch by to malo skončiť fixáciou zlomenín tyčovými prístrojmi.

V štádiách kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti sa primárna chirurgická liečba rán vykonáva iba pri vykonávaní núdzových a naliehavých chirurgických zákrokov. Zvyšní ranení dostávajú plnú prvú pomoc s povinným paravulnárnym a parenterálnym podaním antibiotík, po ktorej sú evakuovaní do špecializovaných nemocníc. Tento princíp je veľmi dôležitý, pretože čakacia doba na operáciu môže byť dlhšia ako doba evakuácie do špecializovanej nemocnice a navyše v štádiu špecializovanej starostlivosti primárnu chirurgickú liečbu vykonáva špecialista a je okamžitá a komplexné, čím skôr a efektívnejšie sa vykoná primárna chirurgická liečba rany, tým lepší bude výsledok liečby ranených.

Primárna chirurgická liečba rany ako chirurgická intervencia zahŕňa šesť stupňov.

Prvá etapa, disekcia rany, sa vykonáva skalpelom cez vstupný (výstupný) otvor kanála rany vo forme lineárneho rezu dostatočnej dĺžky pre následnú prácu na poškodenej oblasti. Koža, podkožie a fascia sú rezané vrstvou po vrstve skalpelom; na končatinách sa fascia nareže mimo operačnej rany v proximálnom a distálnom smere v tvare Z (fasciotómia) na dekompresiu fasciálnych puzdier. So zameraním na smer kanála rany, nožnice strihajú svaly pozdĺž priebehu svalových vlákien. Kožný rez v prípadoch, keď rozsah poškodenia svalu presahuje jeho dĺžku, sa rozširuje až k hraniciam poškodených svalov.

Druhou fázou je odstránenie cudzích telies: zranených projektilov alebo ich prvkov, sekundárnych úlomkov, útržkov oblečenia, voľných úlomkov kostí, ako aj krvných zrazenín, kúskov odumretého tkaniva, ktoré tvoria obsah kanála rany. V tomto štádiu sa rana premyje pulzujúcim prúdom antiseptického roztoku. Niektoré cudzie telesá sa nachádzajú hlboko v tkanivách a ich odstránenie si vyžaduje špeciálne prístupy a metódy, ktoré možno použiť len v štádiách špecializovanej starostlivosti. Preto sa v štádiu kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti odstránia iba tie cudzie telesá, ktoré sa nachádzajú pozdĺž kanála rany; Cudzie telesá nachádzajúce sa v blízkosti veľkých veľkých ciev, hlboko v životne dôležitých orgánoch, ako aj cudzie telesá, ktorých odstránenie si vyžaduje dodatočný komplexný prístup, v tomto štádiu nemožno odstrániť.

Tretím stupňom je excízia neživotaschopných tkanív, to znamená excízia zóny primárnej nekrózy a zóny sekundárnej nekrózy, kde tkanivá majú pochybnú životaschopnosť. Kritériá pre životaschopnosť tkaniva sú: jasná farba, dobré krvácanie, pre svaly - dobrá kontraktilita v reakcii na pinzetu. Excízia tkaniva sa vykonáva vrstva po vrstve, pričom sa berú do úvahy rôzne reakcie rôznych tkanív na poškodenie. Koža je najodolnejšia voči poškodeniu, preto sa s mierou vyrezáva skalpelom so zameraním na lineárnu ranu; mali by ste sa vyhnúť vyrezaniu „niklov“ okolo vstupného (výstupného) otvoru kanála rany. Podkožné tkanivo je menej odolné voči poškodeniu a je vyrezané nožnicami, kým nie sú jasné známky životaschopnosti. Fascia je slabo zásobená krvou, ale je odolná voči poškodeniu - oblasti, ktoré stratili spojenie so základnými tkanivami, sú vyrezané. Svaly sú presne tým tkanivom, kde sa proces rany úplne rozvinie, kde sekundárna nekróza progreduje alebo ustupuje. Nožnice sa používajú na metodické odstránenie jasne neživotaschopných hnedých svalov, ktoré nekrvácajú a nesťahujú sa. Po dosiahnutí zóny životaschopných svalov sa hemostáza uskutoční paralelne s excíziou. Malo by sa pamätať na to, že zóna životaschopných svalov má mozaikový charakter, kde prevláda jasne životaschopné tkanivo, ale všade sú malé ložiská krvácania, ložiská so zníženou životaschopnosťou, ktoré sú rozšírené ako na povrchu rany, tak aj v hĺbke - nie sú odstránené. Táto zóna sa nazýva zóna sekundárnej nekrózy. Priebeh procesu rany v tejto oblasti závisí od charakteru následnej liečby: progresia alebo regresia sekundárnej nekrózy.

Štvrtou etapou je operácia poškodených orgánov a tkanív: lebky a mozgu, chrbtice a miechy, hrudnej steny a hrudných orgánov, brušných orgánov, kostí a panvových orgánov, veľkých ciev, kostí, periférnych nervov a pod. n Technika primárnej chirurgickej liečby a rekonštrukčných operácií na konkrétnych orgánoch a tkanivách je stanovená v príslušných príručkách a príručkách.

Piatym stupňom je drenáž rany – vytvorenie optimálnych podmienok pre odtok ranovej tekutiny. Drenáž sa vykonáva inštaláciou jednej alebo niekoľkých hustých polyvinylchloridových rúrok s priemerom najmenej 10 mm (v prípade zložitého kanála rany musí byť každé vrecko odvodnené samostatnou hadičkou) do rany vytvorenej po chirurgickom ošetrení a ich odstránením cez protiotvory v najnižšie umiestnených vzhľadom k poškodenej oblasti (segmentu) miestach. Následne sú možné tri možnosti odvodnenia. Najjednoduchšia je pasívna drenáž cez jednolumenovú hrubú trubicu. Zložitejšia je pasívna drenáž cez dvojlumenovú trubicu: konštantné kvapkové zavlažovanie trubice sa vykonáva cez malý kanál, čo zaisťuje jej stálu a plnú prevádzku. Obe tieto metódy sa používajú pri liečbe nezošitých rán v štádiách kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti. Tretia metóda - prítoková a odtoková drenáž - sa používa, keď je rana pevne zošitá, to znamená v štádiách špecializovanej chirurgickej starostlivosti. Podstatou metódy je inštalácia vstupnej polyvinylchloridovej trubice menšieho priemeru (5-6 mm) a výstupnej (jednej alebo viacerých) polyvinylchloridovej trubice väčšieho priemeru (10 mm) do rany. V rane sú rúrky inštalované tak, že kvapalina premýva dutinu rany cez prívodnú rúrku a voľne prúdi cez výstupnú rúrku. Najlepší účinok sa dosiahne pri aktívnom zásobovaní a odvodňovaní, keď je výstupná trubica napojená na odsávačku a vzniká v nej podtlak 30-50 cm vody. čl.

Šiestym stupňom je uzavretie rany. Berúc do úvahy charakteristiky strelnej rany (prítomnosť zóny sekundárnej nekrózy), primárna sutúra sa po počiatočnom chirurgickom ošetrení rany neaplikuje. Výnimkou sú povrchové rany na tvári, miešku a penise. Rany na hrudníku s otvoreným pneumotoraxom, keď sa okraje rany dajú spojiť bez napätia, musia byť po primárnom chirurgickom ošetrení zošité; inak sa uprednostňujú masťové obväzy. Pri laparotómii z brušnej dutiny, po ošetrení okrajov, sa pobrušnica v oblasti vstupných a výstupných otvorov ranového kanálika pevne zašije, laparotomická rana sa pevne zašije primárnym stehom a rany vstupu a výstupné otvory ošetrené zo zadnej a brušnej steny nie sú zošité. Primárna sutúra sa tiež aplikuje na chirurgické rany umiestnené mimo kanála rany a vytvorené po torakotómii, cystostómii, prístupe do veľkých ciev, na veľké cudzie telesá atď.

Po prvotnom chirurgickom ošetrení sa vytvorí jedna alebo niekoľko veľkých štrbinových rán, ktoré je potrebné vyplniť materiálmi, ktoré majú drenážnu funkciu. Najjednoduchším spôsobom vyplnenia rany je vložiť do nej gázové tampóny navlhčené antiseptickými roztokmi vo forme „knôtov“. Najlepším spôsobom je vyplniť ranu uhlíkovými sorbentmi, ktoré urýchlia proces čistenia rany.

Sorbenty sa narežú na prúžky požadovanej dĺžky a šírky, zabalia sa do jednej vrstvy gázy, navlhčia sa v akomkoľvek antiseptickom roztoku a inštalujú sa do rany vo forme „knôtov“. Pretože akýkoľvek obväz v rane stráca svoju hygroskopickosť a vysychá po 6 až 8 hodinách a obväzy v takýchto intervaloch sú niekedy nemožné, musia sa do rany inštalovať gumové podložky paralelne s obrúskami alebo sorbentmi.

Po prvotnom chirurgickom ošetrení rany, ako po každom chirurgickom zákroku, vzniká v rane zápalová reakcia, ktorá sa prejavuje plejádou, opuchom a exsudáciou. Zápalový edém, ktorý má všeobecne ochranný a adaptačný význam, v podmienkach, kde sú odstránené neživotaschopné tkanivá, ale zostávajú tkanivá so zníženou životaschopnosťou, narúšajúci krvný obeh v týchto tkanivách, prispieva k progresii sekundárnej nekrózy. Za takýchto podmienok účinok na proces rany spočíva v potlačení zápalovej reakcie. Na tento účel sa ihneď po počiatočnom chirurgickom ošetrení rany a pri prvom obväze vykoná protizápalová blokáda paravulnárnym podaním roztoku nasledujúceho zloženia (výpočet zložiek sa vykonáva na 100 ml roztoku novokaínu, a celkový objem roztoku je určený veľkosťou a povahou rany: 0,25% roztok novokaínu 100 ml, glukokortikoidy (90 mg prednizolónu), inhibítory proteáz (30 000 IU contrical), širokospektrálne antibiotiká - buď aminoglykozidy, cefalosporíny alebo ich kombinácie v jednej alebo dvojitej dávke. Indikácie pre následné blokády sú určené závažnosťou zápalového procesu.

Sekundárna chirurgická liečba rany je chirurgická intervencia zameraná na liečbu komplikácií, ktoré sa vyvinuli v rane. Najčastejšími komplikáciami sú progresívna nekróza tkaniva a infekcia rany. Sekundárne chirurgické ošetrenie rany môže byť prvým operačným zákrokom na ranenom, ak sa na neošetrenej rane vyskytli komplikácie, alebo druhým, tretím atď. v prípadoch, keď už bolo na rane vykonané primárne chirurgické ošetrenie.

Objem sekundárnej chirurgickej liečby závisí od povahy a závažnosti komplikácií, ktoré sa v rane vyvinuli. Sekundárna chirurgická liečba rany, ak sa vykonáva ako prvá intervencia, sa vykonáva v rovnakom poradí, s rovnakými krokmi ako primárna chirurgická liečba. Rozdiely spočívajú v rozšírení jednotlivých štádií operácie súvisiacej s charakterom a rozsahom poškodenia tkaniva. V prípadoch, keď sa sekundárna chirurgická liečba vykonáva ako opätovný zásah, sa cielené efekty realizujú v jednotlivých štádiách operácie.

S progresiou sekundárnej nekrózy v rane podstata operácie spočíva v odstránení nekrotického tkaniva, diagnostike a odstránení príčiny jeho progresie. Keď je hlavný prietok krvi narušený, veľké svalové hmoty a svalové skupiny sa stávajú nekrotickými. V týchto prípadoch je nekrektómia rozsiahla, ale musia sa prijať opatrenia na obnovenie alebo zlepšenie hlavného prietoku krvi.

V prípadoch rozvoja hnisavej infekcie je hlavným prvkom sekundárnej chirurgickej liečby rany otvorenie abscesu, flegmóny, opuch a ich úplná drenáž. Operačná technika závisí od lokalizácie hnisavej infekcie a zásadou je zachovanie prirodzených ochranných bariér.

Najrozsiahlejšia je sekundárna chirurgická liečba rany pre anaeróbnu infekciu. Spravidla sa vypreparuje celý segment končatiny alebo oblasť tela, postihnuté svaly sa vyrežú vo veľkých objemoch a vykoná sa fasciotómia všetkých svalových puzdier - nie pásové rezy, ale subkutánna fasciotómia! Potom sa rany dobre drénujú a plnia obrúskami s roztokmi obohatenými kyslíkom, zavedie sa systém regionálneho intraarteriálneho podávania antibiotík a liekov zlepšujúcich krvný obeh a vykonávajú sa paravulárne protizápalové blokády. Paralelne sa vykonáva intenzívna všeobecná a špecifická terapia. Ak je sekundárna chirurgická liečba neúčinná, je potrebné urýchlene nastaviť indikácie na amputáciu končatiny. Treťou úlohou kvalifikovanej starostlivosti je pripraviť raneného na evakuáciu.

V štádiu kvalifikovanej lekárskej starostlivosti sa liečia len obmedzené poranenia mäkkých tkanív s celkovou dobou liečenia nepresahujúcou 10 dní. Zvyšní ranení sú evakuovaní do štádia špecializovanej zdravotnej starostlivosti, kde sa im poskytuje špecializovaná chirurgická starostlivosť, liečba a rehabilitácia.

Príprava ranených na evakuáciu zahŕňa súbor opatrení zameraných na obnovu a stabilizáciu životných funkcií, vytváranie podmienok pre poškodené orgány a tkanivá, ktoré vylučujú možnosť vzniku komplikácií počas procesu evakuácie. Tieto opatrenia sa obmedzujú na intenzívnu starostlivosť o ranených a liečbu poškodených orgánov a tkanív na úroveň, ktorá je bezpečná pre evakuáciu a je do značnej miery určená povahou, závažnosťou a lokalizáciou poranenia.

Pri hodnotení indikácií na evakuáciu sa treba zamerať na celkový stav ranených a stav poškodených orgánov a tkanív.

Osobitné miesto pri hodnotení indikácií na evakuáciu majú zranení do hlavy s poškodením mozgu. Malo by sa pamätať na to, že pacienti s poškodením mozgu znášajú evakuáciu lepšie bez operácie ako po operácii. Takíto zranení ľudia by sa nemali odkladať v štádiu kvalifikovanej starostlivosti o diagnostické opatrenia a dehydratačnú terapiu. Porucha vedomia a fokálne neurologické symptómy nie sú kontraindikáciou evakuácie.

Pri príprave zranených ľudí s poškodením mozgu na evakuáciu sa prijímajú tieto opatrenia:

obnovenie nezávislého vonkajšieho dýchania až po tracheálnu intubáciu alebo tracheostómiu;

zastavenie vonkajšieho krvácania z vnútorných tkanív tváre a hlavy;

kompenzácia krvného objemu, kým sa systolický krvný tlak nestabilizuje na úrovni nad 100 mm Hg. čl. a normalizácia parametrov červenej krvi (erytrocyty - do 3,0-1012/l, hemoglobín - do 100 g/l, hematokrit - do 0,32-0,34 l/l).

Pre zvyšných zranených je možná bezpečná evakuácia s nasledujúcimi ukazovateľmi celkového stavu:

stav vedomia je jasný alebo omráčený (rečový kontakt je zachovaný);

vonkajšie dýchanie je nezávislé, rytmické, frekvencia - menej ako 20 exkurzií za minútu;

hemodynamika - systolický krvný tlak je stabilný na úrovni presahujúcej 100 mm Hg. čl.; pulzová frekvencia je stabilná, menej ako 100 úderov za minútu, žiadne poruchy rytmu;

telesná teplota nižšia ako 39 ° C;

červené krvinky - červené krvinky 3,0-1012/l, hemoglobín 100 g/l, hematokrit 0,32-0,34 l/l.

Objektívnejšie hodnotenie celkového stavu ranených sa vykonáva pomocou stupnice „VPH-SG“ (tabuľka 4 v prílohe). So skóre 16 až 32 bodov je stav kompenzovaný, evakuácia je bezpečná akýmkoľvek dopravným prostriedkom; od 33 do 40 bodov - subkompenzovaný stav, evakuácia je prípustná, najlepšie leteckou dopravou v sprievode zdravotníckeho personálu; ak je skóre viac ako 40 bodov, stav je dekompenzovaný, evakuácia je kontraindikovaná.

Koža je prirodzenou vrodenou bariérou, ktorá chráni telo pred agresívnymi vonkajšími faktormi. Ak je koža poškodená, infekcia rany je nevyhnutná, preto je dôležité ranu včas liečiť a chrániť ju pred vonkajším prostredím.

Foto 1. Primárna liečba je možná, kým sa v rane neobjaví hnis. Zdroj: Flickr (Betsy Quezada)

Čo je primárna chirurgická liečba rán?

Primárne je tzv ošetrenie rán, ktoré sa vykonáva v prvých 72 hodinách po vzniku poškodenia kože. Hlavnou podmienkou pre to je absencia hnisavého zápalu. znamená, že primárne spracovanie nie je možné vykonať.

To je dôležité! Pri akejkoľvek rane, porezaní, uhryznutí alebo inom poškodení patogénne mikroorganizmy vždy preniknú do tkanív nechránených kožou. Tvorba hnisu za týchto podmienok je otázkou času. Čím viac je rana kontaminovaná a čím intenzívnejšie sa v nej množí patogénna flóra, tým rýchlejšie sa tvorí hnis. PHO je nevyhnutné, aby sa zabránilo hnisaniu.

PHO sa vykonáva za sterilných podmienok v malej operačnej sále alebo šatni. Najčastejšie sa to robí na pohotovostiach alebo na oddeleniach všeobecnej chirurgie.

Lekár vyreže kontaminované oblasti kože, umyje ranu, zabezpečí hemostázu a porovná tkanivá.

Ak sa primárna liečba uskutoční včas, výskyt komplikácií sa eliminuje a po epitelizácii nezostanú žiadne jazvy.

Druhy chemického a chemického ošetrenia

Táto možnosť spracovania času je rozdelená do troch typov:

• Skoré. Vykonáva sa počas prvých 24 hodín po vytvorení rany. V tomto čase sú tkanivá najmenej infikované.
• Odložené. Vykonáva sa najskôr jeden deň, ale najneskôr dva dni po poranení, ak sa ešte nevytvoril hnis. Takéto rany sú viac kontaminované, treba ich drénovať a nedajú sa zašiť „na tesno“.
• Neskoro. Vykonáva sa v tých zriedkavých prípadoch, keď na tretí deň ešte nedošlo k hnisaniu. Po ošetrení sa však rana stále nezašíva, ale minimálne 5 dní sa sleduje.

Po 72 hodinách, bez ohľadu na stav povrchu rany, sa vykoná sekundárne ošetrenie.

Foto 2. Po 72 hodinách bude potrebný vážnejší zásah. Zdroj: Flickr (kortrightah)

Klasifikácia a vlastnosti stehov na rany

Dôležitou etapou PHO je šitie rany. Práve toto štádium určuje, ako sa bude tkanivo hojiť, ako dlho zostane obeť v nemocnici a aké opatrenia sa prijmú po PSO.

Rozlišujú sa tieto: typy švov používa sa pri rôznych poškodeniach tkaniva:

• Primárny. Ihneď po ošetrení sa rana úplne zašije. Používam ho najčastejšie počas PHO.
• Primárne oneskorené. V tomto prípade nie je rana okamžite uzavretá, ale šitie sa vykonáva 1-5 dní. Používa sa na neskoré PHO.
• Odložené. Rana sa začne sama hojiť a stehy sa umiestňujú až potom, čo začne rásť granulačné tkanivo. Stane sa tak 6 dní po úraze, najneskôr však do 21 dní.
• Neskoro. Od momentu poranenia po zošitie uplynie 21 dní. Steh sa umiestni, ak sa rana počas tejto doby sama nezahojí.

Ak poškodenie tkaniva nezasahuje hlbšie ako epitel, rana sa hojí sama bez šitia.

Ak ani neskorý steh neprináša výsledky alebo nie je možné ho aplikovať, vykoná sa štepenie kože na uzavretie rany.

Toto je zaujímavé! Existujú dva typy hojenia rán: primárne a sekundárne. V prvom prípade dochádza k epitelizácii poškodenia, okraje rany sa hoja bez zanechania stopy. To je možné, ak je vzdialenosť od okraja k okraju rany menšia ako 1 cm Sekundárne napätie sa vyskytuje pri tvorbe mladého spojivového tkaniva (granulačného tkaniva), v tomto prípade často zostávajú jazvy a jazvy.

Postup pri vykonávaní chemickej a chemickej úpravy (etapy)

Počas PHO je dôležité dodržiavať prísnu postupnosť úkonov. Algoritmus akcií:

• Umývanie rany, čistenie odevov a iných cudzích predmetov;
• Liečba kože okolo rany;
• Injekcia rany s anestetikom;
• Incízia okraje rany na vytvorenie širšieho prístupu a lepšie následné porovnanie tkanív;
• Excízia steny rany: umožňuje odstrániť nekrotické a už infikované tkanivo (rezy 0,5-1 cm);
• Pranie tkanín s antiseptickými roztokmi: chlórhexidín, betadín, 70% alkohol, jód, brilantná zelená a iné anilínové farbivá sa nepoužívajú;
• Zastavenie krvácania, ak sa antiseptiká s touto úlohou nevyrovnajú (aplikujú sa cievne stehy alebo sa použije elektrokoagulátor);
• Zošívanie hlboko poškodené tkanivá (svaly, fascia);
• Inštalácia drenáže v rane;
• Šitie (ak je aplikovaný primárny steh);
• Ošetrite kožu cez steh a aplikujte sterilný obväz.

Ak je rana úplne zašitá, pacient môže ísť domov, ale každé ráno sa vracať k lekárovi na preväzy. Ak rana nebola zašitá, odporúča sa zostať v nemocnici.

Sekundárna liečba rán

Tento typ spracovania sa vykonáva, ak ak sa v rane už začal tvoriť hnis alebo od jeho prijatia uplynulo viac ako 72 hodín.

Sekundárna liečba je závažnejšia chirurgická intervencia. V tomto prípade sa urobia široké rezy s protiotvormi na odstránenie hnisu, nainštalujú sa pasívne alebo aktívne drenáže a odstráni sa všetko mŕtve tkanivo.

Takéto rany sa nezašívajú, kým nevytečie všetok hnis. V čom môžu sa vytvoriť významné defekty tkaniva, ktoré sa hoja veľmi dlho s tvorbou jaziev a keloidov.

To je dôležité! Okrem chirurgickej liečby sa pri ranách odporúča podstúpiť antitetanickú a antibakteriálnu terapiu.

Všetko ďalej osud do značnej miery závisí od počiatočnej chirurgickej liečby.

Základné princípy správnej starostlivosti o rany:
1. prevencia rozvoja infekcie v rane,
2. zníženie krvácania v závislosti od podmienok,
3. chyby uzáveru,
4. obnovenie funkcií (ak je to možné).

Účel primárnej chirurgickej liečby rany mierový čas je uzavrieť ho aplikáciou primárneho stehu; I.P Pavlov vo svojich prácach napísal, že to vytvára len najpriaznivejšie podmienky pre biologický proces hojenia rán v čo najkratšom čase.

akýkoľvek „náhodná“ rana treba považovať za infikované. Latentné obdobie infekcie rany zvyčajne trvá 6-8 hodín. Pri prvotnom ošetrení rany je potrebné vytvoriť priaznivé podmienky pre jej hojenie, to sa dosiahne čistením kože okolo rany, v prípade potreby excíziou okrajov rany, aplikáciou stehov a vytvorením pokoja pre postihnutú časť tela.

Kožný defekt dlhšia ako 1 cm, keď sa okraje rozchádzajú, spája sa stehmi. Spôsoby šitia rany sú tu uvedené iba schematicky:
a) primárna sutúra s alebo bez excízie okrajov rany;
b) primárna odložená sutúra,
c) sekundárny šev.

Pri ošetrovaní pokožky by mala byť rana pokrytá sterilnou gázou.
Vyrezané, kontaminované oblasti tkaniva sa posielajú na bakteriologické vyšetrenie.

Technika excízie rany počas PHO

Akútna skalpel vykoná sa sekvenčná excízia jednej polovice rany a až potom sa môže pristúpiť k excízii jej druhej polovice, a ak je to možné, s novými, čistými nástrojmi. Ideálna „jednochlopňová“ excízia rany, ktorú navrhol Friedrich, môže byť vykonaná len v prítomnosti malých rán na ruke.

Okraje rany vyrezané iba vo vzdialenosti 1-2 mm; Je potrebné vyhnúť sa excízii kože alebo ju vykonať veľmi opatrne, najmä na prstoch. Pri šití rany by ste sa mali snažiť získať hladký povrch bez toho, aby ste nechali dutinu hlboko v rane, pretože hematóm vypĺňajúci ľavú dutinu vytvára dobrú živnú pôdu pre baktérie. Excízia rany aj jej šitie sa vykonávajú v súlade s požiadavkami asepsie.

Koža okolo rany sa musí oholiť a okolitá koža sa musí dezinfikovať. Chirurg vykonáva operáciu sterilnými rukami, sterilnými nástrojmi a pracuje v maske. Vytvorenie odpočinku pre zranenú končatinu je absolútne nevyhnutné, pretože pohyb zohráva úlohu „lymfatické pumpy“, čím sa zvyšuje množstvo výtoku z rany, čo zabraňuje izolácii infekcie a hojeniu rany.

Všeobecný lekár lekár Neliečte poranenia šliach, nervov, pomliaždené rany, kožné defekty, poranenia kĺbov sprevádzané krvácaním, ako aj otvorené zlomeniny. Úlohou praktického lekára je v takýchto prípadoch poskytnutie prvej pomoci (ochranný tlakový obväz, znehybnenie, podanie liekov proti bolesti, vyplnenie špeciálnej karty) a odoslanie pacienta do špeciálneho ústavu so sprievodným personálom.

V prípade tzv banálne, drobné úrazy, musí všeobecný lekár prihliadať na všetky okolnosti. Zranenia pracovníkov, ktorí sa zaoberajú čistením komunálnych kanalizačných potrubí, v garbiarskom priemysle a všeobecne v kontakte s rozkladajúcou sa organickou hmotou, sa považujú za infikovaných extrémne virulentnými baktériami. Patria sem aj úrazy na ulici, ako aj úrazy od veterinárov a zdravotníkov.

Šitie rany po kompletnej excízii okrajov (a) a aplikácia stehu bez napätia po excízii okrajov kontaminovanej rany (b)

rany, pôda kontaminovaná(záhradkári, roľníci) by mali upozorniť lekára na možnosť vzniku tetanu a plynatej gangrény. Je potrebné mať na pamäti, že bodné rany sú náchylné na anaeróbne infekcie.

Flynn Po ošetrení 618 poranení ruky primárnou excíziou rany som pozoroval výskyt plazivej infekcie len v 5 prípadoch. Po zašití rany treba poškodenú ruku znehybniť vo funkčne výhodnej polohe. Pri akomkoľvek vážnom poranení ruky je pacient ponechaný v nemocnici, kým hrozí infekcia rany.

Prevencia tetanu pre poranenia ruky sa nijako nelíši od toho, čo je uvedené v rozhodnutiach Spoločnosti chirurgov prijatých na stretnutí k otázke „O primárnej liečbe rán“. Takmer všetky rany na ruke, najmä rany kontaminované zeminou, hnojom alebo predmetmi z verejnej dopravy, ako aj bodné, rozdrvené a strelné poranenia, sú plné rizika tetanu. Poranenia hornej končatiny sú vo výskyte tetanu na druhom mieste po dolnej končatine. Úmrtnosť je stále vysoká: v prípade tetanu, ktorý vzniká v dôsledku poranenia hornej končatiny, je to 30 – 60 %.

Preto do prevencia tetanu Zranenia rúk treba brať vážne. Predočkovaní pacienti dostanú „pripomínajúcu“ injekciu toxoidu (injekcia rapell) a zvyšným pacientom sa podá kombinovaná injekcia antitoxínu a toxoidu. Samozrejme nesmieme zabudnúť na chirurgickú prevenciu tetanu, teda odstraňovanie odumretých tkanív nedokrvených a cudzích telies, ktoré sú hniezdami tetanových spór. V tkanivách dobre zásobených krvou nie sú tetanové bacily schopné reprodukcie.

Video techniky prikladania obväzu na ruku

Ďalšie videá o obväzových technikách nájdete v sekcii „ “

Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania Iževská štátna lekárska akadémia Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Nemocničné chirurgické oddelenie

s kurzom resuscitácie a anestéziológie

ošetrenie rán

Návod

MDT 616-001,4-089,81 (075,8)

Skomplikovaný: Kandidát lekárskych vied, asistent na klinike nemocničnej chirurgie S.V. Sysoev; Doktor lekárskych vied, docent, prednosta Kliniky nemocničnej chirurgie B.B. Kapustin; Kandidát lekárskych vied, docent Katedry traumatológie, ortopédie a vojenskej chirurgie A.M. Romanov.

Recenzenti: Vedúci oddelenia všeobecnej chirurgie, Bashkir State Medical University of Roszdrav, doktor lekárskych vied, profesor M.A. Nartailakov; Prednosta Kliniky chirurgických chorôb s kurzami urológie, endoskopie, rádiológie, Fakulta ďalšieho vzdelávania a pedagogický zbor Ťumenskej štátnej lekárskej akadémie Roszdrav, doktor lekárskych vied, profesor A.M. Mashkin.

Školiaci manuál rieši problematiku chirurgickej liečby rán a poranení mäkkých tkanív a dutín. Navrhuje sa klasifikácia procesu rany a primárna chirurgická liečba rán v mierových a vojnových podmienkach. Diskutovalo sa o otázkach prevencie chirurgickej infekcie. Učebnica je určená pre študentov Lekárskej fakulty UK.

Liečba rán: Učebnica / Comp. S.V. Sysoev, B.B. Kapustin, A.M. Romanov. – Iževsk, 2011. – s. 84.

MDT 616-001,4-089,81 (075,8)

Všeobecná charakteristika a základné princípy chirurgickej liečby rán

Rana- poškodenie tkaniva sprevádzané porušením integrity kože a slizníc. Pod zranený pochopiť proces poškodenia tkaniva, celý komplexný a mnohostranný súbor tých patologických zmien, ktoré nevyhnutne vznikajú tak v oblasti samotného kanála rany, ako aj v celom tele v dôsledku otvoreného poškodenia.

Reakcia tela na zranenie: bolesť; strata krvi (krvácanie); šok; resorpčná horúčka; infekcia rany; vyčerpanie rany.

Mikrobiálna kontaminácia je nevyhnutná pri každom úraze: primárnom, sekundárnom, nemocničnom.

Infekcia rany je patologický proces spôsobený vývojom mikróbov. Rozvoj mikróbov podporujú: krvné zrazeniny, odumreté tkanivo, asociácia baktérií, slabé prevzdušňovanie, slabý odtok; hypoxia tkaniva; porážka BOV; choroba z ožiarenia; strata krvi, šok; vyčerpanie; hypovitaminóza.

Podľa stupňa infekcie je zvykom rozlišovať rany aseptické, čerstvo infikované (kontaminované) a hnisavé.

Infikované (bakteriálne kontaminované) rany– rany spôsobené mimo operačnej sály do 48-72 hodín od okamihu zranenia. Mikroorganizmy vstupujú do rany s poraneným predmetom alebo z kože obete. Existuje vysoká pravdepodobnosť infekcie strelných rán a rán s kontamináciou pôdy, ako aj rán s výraznou proliferáciou tkaniva. Počet mikroorganizmov v čerstvo infikovanej rane nepresahuje „kritickú úroveň“, t.j. 10 5 -10 6 mikrobiálnych buniek, alebo skôr jednotiek tvoriacich kolónie (CFU) v 1 g tkaniva, 1 ml exsudátu alebo 1 cm 3 povrchu rany. V takomto tkanive sú klinické príznaky zápalu a často sa pozoruje systémová zápalová reakcia tela. V tomto prípade sa proces rany môže vyvinúť dvoma spôsobmi: buď sa zápal zastaví a rana sa zahojí primárnym zámerom, alebo dôjde k mikrobiálnej kumulácii v oblasti traumatického defektu, kontaminácia dosiahne a často prekročí „kritickú úroveň“. “. Takáto rana sa nazýva sekundárne hnisavé. O primárne hnisavé o rane sa hovorí v tých prípadoch, keď sa po chirurgickom ošetrení vytvorí hnisavé ložisko pri akútnych hnisavých ochoreniach mäkkých tkanív (absces, flegmóna).

Hnisavé rany sa od čerstvo infikovaných líšia prítomnosťou infekčného procesu so všetkými klasickými príznakmi zápalu (bolesť, opuch, hyperémia, zvýšená teplota a dysfunkcia poškodenej oblasti).

Hlavnou metódou liečby rán je ich chirurgický debridement. Pod tým sa rozumie chirurgická intervencia zameraná na vytvorenie čo najpriaznivejších podmienok pre hojenie rán a prevenciu infekcií rán, ktoré môžu vzniknúť a rozvinúť sa. Chirurgická liečba rán prakticky pozostáva z narezania rany a excízie neživotaschopných a kontaminovaných oblastí poškodeného tkaniva, zastavenie krvácania s odstránením rozliatej krvi, krvných zrazenín a cudzích telies z dutiny rany.

Existuje primárna a sekundárna chirurgická liečba rán.

Primárna chirurgická liečba rán (PSW)– prvý chirurgický zákrok vykonaný podľa primárnych indikácií, t.j. o samotnej škode. Hlavnou úlohou je vytvárať nepriaznivé podmienky pre rozvoj ranovej infekcie a zabezpečiť rýchle hojenie rany.

Primárna chirurgická liečba v závislosti od načasovania operácie sa delí na skorú, oneskorenú a neskorú. Pod skoré PHO rozumieť operácii vykonanej pred viditeľným rozvojom procesu infekčnej rany, t.j. počas prvého dňa (24 hodín) od momentu zranenia. Chirurgická liečba vykonaná počas druhého dňa (od 24 do 48 hodín) je tzv oneskorené PHO rany. V prípadoch, keď sa primárna chirurgická liečba vykonáva v prítomnosti rozvíjajúcej sa infekcie rany (zvyčajne po 48 hodinách od okamihu poranenia), operácia je tzv. neskorý PHOR.

Sekundárna chirurgická liečba rany– chirurgický zákrok vykonaný pre sekundárne indikácie, t.j. v dôsledku zmien v rane spôsobených infekciou rany (infiltrácia, opuch, hnisanie, flegmóna).

Hlavná vec pri liečbe infikovaných rán je ich primárna chirurgická liečba. Jeho cieľom je odstrániť poškodené, kontaminované tkanivo a v nich nachádzajúcu sa mikroflóru a tým zabrániť rozvoju infekcie rany.

Rozlišovať skoro primárna chirurgická liečba, vykonaná v prvý deň po úraze, odložené- na 2 dni, neskoro- 48 hodín po zranení. Čím skôr sa vykoná počiatočná chirurgická liečba, tým väčšia je pravdepodobnosť prevencie infekčných komplikácií v rane, kým sa zranená osoba nepreberie zo šoku.

Počas Veľkej vlasteneckej vojny v rokoch 1941-1945. 30 % rán nebolo podrobených chirurgickému ošetreniu: drobné povrchové rany, cez rany s malými vstupnými a výstupnými otvormi bez známok poškodenia životne dôležitých orgánov, ciev, mnohopočetné slepé rany. V pokojných podmienkach neošetrujú bodné, neprenikajúce rany bez poškodenia veľkých ciev a rezné rany, ktoré neprenikajú hlbšie ako do podkožného tukového tkaniva, mnohopočetné drobné povrchové rany (napríklad strelná rana), škrabance a odreniny.

Primárna chirurgická liečba by mala byť súčasná a radikálna, tie. vykonať v jednej fáze a počas nej sa musí úplne odstrániť neživotaschopné tkanivo. V prvom rade sa raneným operuje hemostatický turniket a rozsiahle šrapnelové rany, rany kontaminované zeminou, pri ktorých je vysoké riziko vzniku anaeróbnej infekcie.

Primárna chirurgická liečba rany spočíva v excízii okrajov, stien a dna rany v rámci zdravých tkanív s obnovením anatomických vzťahov (obr. 64, 65, viď. farba). Ak je rana úzka a hlboká a sú v nej vrecká, najskôr sa roztiahne, t.j. sa vykonáva pitva. Hrúbka vrstvy odstráneného tkaniva sa pohybuje od 0,5 do 1 cm Koža a podkožné tkanivo okolo rany sa vyreže a kožný rez sa predĺži pozdĺž osi končatiny pozdĺž neurovaskulárneho zväzku na dĺžku dostatočnú na to, aby umožnila všetky slepé vrecká. vyšetrovanej rany a vyrezané neživotaschopné tkanivá. Ďalej sa pozdĺž kožného rezu rozreže fascia a aponeuróza pomocou rezu v tvare Z alebo oblúkového rezu. To poskytuje dobrú kontrolu rany a znižuje kompresiu svalov v dôsledku ich opuchu, čo je obzvlášť dôležité pri strelných poraneniach.

Ryža. 64.Primárna chirurgická liečba rany (schéma): a - excízia okrajov, stien a dna rany; b - aplikácia primárneho stehu.

Po preparovaní rany sa odstránia zvyšky oblečenia, krvné zrazeniny a uvoľnené cudzie telesá a začne sa excízia rozdrveného a kontaminovaného tkaniva.

Svaly sú vyrezané v zdravom tkanive. Neživotaschopné svaly sú tmavočervené, matné, na reze nekrvácajú a pri dotyku pinzetou sa nesťahujú.

Pri ošetrovaní rany treba zachovať neporušené veľké cievy, nervy, šľachy a z ich povrchu opatrne odstrániť kontaminované tkanivá. Malé úlomky kostí voľne ležiace v rane sa odstránia; Ostré konce úlomkov kostí bez periostu vyčnievajúce do rany sa odhryznú kliešťami. Ak sa zistí poškodenie krvných ciev, nervov alebo šliach, obnoví sa ich celistvosť. Pri ošetrovaní rany je potrebné starostlivé zastavenie krvácania. Ak sa pri chirurgickom ošetrení rany úplne odstráni neživé tkanivo a cudzie telesá, rana sa zašije (primárna sutúra).

Neskorá chirurgická liečba sa vykonáva podľa rovnakých pravidiel ako včasná, ale ak sa objavia príznaky hnisavého zápalu, prichádza na rad odstraňovanie cudzích teliesok, čistenie rany od nečistôt, odstraňovanie nekrotického tkaniva, otváranie netesností, vačkov, hematómov, abscesov s cieľom poskytujú dobré podmienky pre odtok tekutiny z rany.

Excízia tkaniva sa spravidla nevykonáva kvôli riziku generalizácie infekcie.

Konečným štádiom primárnej chirurgickej liečby rán je primárny šev obnovenie anatomickej kontinuity tkanív. Jeho účelom je zabrániť sekundárnej infekcii rany a vytvoriť podmienky pre hojenie rany primárnym zámerom.

Primárny steh sa umiestni na ranu prvý deň po poranení. Chirurgické zákroky absolvujú spravidla aj pri aseptických operáciách. Hnisavé rany sa po otvorení podkožných abscesov, flegmónov a excízii nekrotického tkaniva za určitých podmienok uzatvárajú primárnym stehom, čím sa v pooperačnom období poskytujú dobré podmienky na drenáž a dlhodobé premývanie rán antiseptickými roztokmi a roztokmi proteolytických enzýmov.

Primárna oneskorená sutúra aplikuje sa do 5-7 dní po prvotnom chirurgickom ošetrení rán (pred objavením sa granulácií), za predpokladu, že rana nehnisala. Oneskorené stehy možno aplikovať ako provizórne: Operácia sa ukončí umiestnením stehov na okraje rany a ich zatiahnutím po niekoľkých dňoch, ak rana nehnisala.

V ranách šitých primárnym stehom je zápalový proces mierny, k hojeniu dochádza primárnym zámerom.

Počas Veľkej vlasteneckej vojny v rokoch 1941-1945. Primárna chirurgická liečba rán sa vzhľadom na riziko vzniku infekcie nevykonala v plnom rozsahu – bez aplikácie primárneho stehu; Boli použité primárne oneskorené, provizórne stehy. Keď akútne zápalové javy ustúpili a objavili sa granulácie, bola aplikovaná sekundárna sutúra. Široké využitie primárnej sutúry v čase mieru, aj pri liečbe rán v neskoršom štádiu (12-24 hodín), je možné vďaka cielenej antibakteriálnej terapii a systematickému monitorovaniu pacienta. Pri prvých príznakoch infekcie v rane je potrebné čiastočne alebo úplne odstrániť stehy. Skúsenosti z 2. svetovej vojny a následných lokálnych vojen ukázali nevhodnosť použitia primárnej sutúry pri strelných poraneniach, a to nielen z dôvodu ich vlastností, ale aj z dôvodu chýbajúcej možnosti systematického pozorovania ranených vo vojenskom poli. podmienok a vo fázach lekárskej evakuácie.

Konečná fáza primárnej chirurgickej liečby rán, oneskorená na určitý čas, je sekundárny šev. Aplikuje sa na granulujúcu ranu, keď pominie nebezpečenstvo hnisania. Časový rámec pre aplikáciu sekundárneho stehu je niekoľko dní až niekoľko mesiacov po poranení. Používa sa na urýchlenie hojenia rán.

Včasná sekundárna sutúra aplikovaný na granulujúce rany na 8 až 15 dní. Okraje rany sú zvyčajne pohyblivé;

Neskoré sekundárne šitie aplikovaný neskôr (po 2 týždňoch), keď sa na okrajoch a stenách rany vyskytli jazvovité zmeny. V takýchto prípadoch nie je možné priblížiť okraje, steny a spodok rany k sebe, takže okraje sa mobilizujú a tkanivo jazvy sa vyreže. Ak ide o veľký defekt kože, vykoná sa kožný štep.

Indikácie pre použitie sekundárneho stehu sú normalizácia telesnej teploty, zloženie krvi, uspokojivý celkový stav pacienta a zo strany rany - vymiznutie edému a hyperémie kože okolo nej, úplné čistenie hnisu a nekrotické tkanivo, prítomnosť zdravých, jasných, šťavnatých granulácií.

Používajú sa rôzne typy stehov, ale bez ohľadu na typ stehu je potrebné dodržiavať základné pravidlá: v rane by nemali zostať uzavreté dutiny alebo vrecká, prispôsobenie okrajov a stien rany by malo byť maximálne. Stehy musia byť snímateľné a v zošitej rane by nemali zostať žiadne ligatúry nielen z nevstrebateľného materiálu, ale aj z katgutu, pretože prítomnosť cudzích telies v budúcnosti môže vytvoriť podmienky na hnisanie rany. Pri včasných sekundárnych sutúrach musí byť zachované granulačné tkanivo, čo zjednodušuje operačnú techniku ​​a zachováva bariérovú funkciu granulačného tkaniva, ktorá zabraňuje šíreniu infekcie do okolitých tkanív.

Hojenie rán zašitých sekundárnym stehom a zahojených bez hnisania sa zvyčajne nazýva hojenie primárnym zámerom (na rozdiel od skutočného primárneho zámeru), pretože hoci sa rana hojí lineárnou jazvou, dochádza v nej k procesom tvorby jazvového tkaniva dozrievaním granulácie.