9 skyrius
Alkoholizmą lydi didelis purinų apykaitos sutrikimas.
Patogenezė. Alkoholizmas įvairiais būdais sukelia hiperurikemiją. Daugelis alkoholinių gėrimų (alus, raudonieji vynai) patys yra turtingas purinų – šlapimo rūgšties metabolinių pirmtakų – šaltinis. Hiperlipidemija ir pieno rūgšties kaupimasis kraujyje, būdingi alkoholio pertekliui, slopina šlapimo rūgšties išsiskyrimą inkstų kanalėliuose, todėl greitai, bet trumpam padidėja šlapimo rūgšties kiekis kraujyje. Lėtinis piktnaudžiavimas alkoholiu padidina šlapimo rūgšties susidarymą audiniuose, o tai gali lydėti nuolatinė hiperurikemija ir hiperurikozurija. Lėtinė hemolizė, būdinga visceraliniam alkoholizmui, taip pat laikoma papildoma hiperurikemijos priežastimi.
Dehidratacija ir polinkis į metabolinę acidozę, pastebėtas sergant alkoholizmu, skatina uratų nusėdimą (nusėdimą) minkštuosiuose audiniuose, sąnarių kremzlėse, kaulų epifizėse, inkstuose, o po to atsiranda aseptinis uždegimas. Histologiškai podagrinį mazgą (topusą) sudaro uratų kristalų sankaupa, apsupta uždegiminio infiltrato (milžiniškos ląstelės, polimorfiniai, branduoliniai leukocitai, monocitai, limfocitai).
Klinika. Purinų apykaitos sutrikimai sergant alkoholizmu dažnai būna besimptomiai, rečiau pasireiškia uratų inkstų akmenlige ir alkoholine podagra.
Besimptomė laikina hiperurikemija nustatoma ankstyvoje alkoholizmo stadijoje 30-50% pacientų. Hiperurikemija išsivysto dėl alkoholio pertekliaus, tuo pačiu sumažėjus šlapimo rūgšties išsiskyrimui su šlapimu, ir paprastai yra vidutinio sunkumo. Šiuo atveju klinikinių apraiškų paprastai nėra. Po 1-2 savaičių abstinencijos padidėja šlapimo rūgšties išsiskyrimas su šlapimu, šlapimo rūgšties kiekis kraujyje normalizuojasi iki kito alkoholio pertekliaus. Laikinos (nuo pertekliaus priklausomos) hiperurikemijos nustatymas yra svarbus alkoholizmo diagnozei ir abstinencijos patikrinimui.
Besimptomė nuolatinė hiperurikemija dažniau stebima ilgai vartojant alkoholį ir kartu su hiperurikozurija. Klinikinė reikšmė nenustatyta. Pateikiami duomenys apie jo pavertimo inkstų akmenlige ir podagra galimybę.
Alkoholinė podagra labiausiai būdinga alkoholizmui kartu su nutukimu. Ligos paūmėjimus provokuoja alkoholio perteklius. Podagra pasireiškia sąnarių sindromu, tofija, inkstų pažeidimu ir nuolatine hiperurikemija (daugiau nei 10 mg%).
Ūminis podagrinis artritas išsivysto šaltkrėtis, dažnai karščiuojant (38-39°), dažniausiai pažeidžiami pirmieji padikaulio sąnariai (ypač didysis pirštas). Skausmas nepakeliamas, pulsuojantis, deginantis, išlieka ramybėje. Sąnario sritis yra patinusi, oda virš jos aiškiai hiperemiška (hiperemijos ribos neaiškios), bet koks judesys ir net prisilietimas yra smarkiai skausmingi. Be karščiavimo, nustatoma vidutinio sunkumo neutrofilinė leukocitozė ir staigus ESR pagreitis (iki 50-70 mm/h). Paprastai priepuolis trunka kelias valandas (ne ilgiau kaip 1 dieną). Tada sumažėja skausmas ir patinimas, hiperemija užleidžia vietą cianozei, atsiranda niežulys, atsiranda lupimasis sąnario srityje.
Lėtinis podagrinis artritas pasireiškia asimetriškais sąnarių (pėdų, rečiau – pirštų, čiurnų, kelių, alkūnių) pažeidimais – jų sustingimu, nuolatiniu patinimu, skausmu ir traškėjimu judant. Nepaisant reikšmingos deformacijos, sąnarių funkcija ilgą laiką išlieka nepakitusi, retai išsivysto kontraktūros ir ankilozė. Specifiniai radiologiniai podagros simptomai yra ribinės epifizės erozijos (uzuros), atsirandančios dėl kaulinio audinio pakeitimo tofiu ("punšo" simptomas, ląstelinės ir cistinės struktūros epifazėse).
Tofi (uratų junginių sankaupos minkštuosiuose audiniuose) – lėtinės podagros patognomoninis požymis – yra tankūs (kremzliniai) baltos, kreminės arba geltonos spalvos dariniai, judrūs, nesusilieję su aplinkiniais audiniais, lygaus, kartais granuliuoto paviršiaus, dažniausiai neskausmingi. . Periodiškai – po alkoholio pertekliaus – tofiai užsidega. Tuo pačiu metu atsiranda skausmas, aplink juos esančios odos hiperemija, o jų turinys išsiveržia per susidariusias fistules baltos, trapios ar sutrauktos masės pavidalu. Mėgstamiausia tofi lokalizacija yra ausys, pėdos, alkūnės ir kelių sąnarių tiesiamasis paviršius.
Podagrinė nefropatija pasireiškia įvairiomis inkstų pažeidimo formomis, kurios dažnai ir nulemia prognozę. Uremija miršta 20-25% podagra sergančių pacientų.
Inkstų akmenligė (uratų nefrolitiazė)- dažniausia podagrinės nefropatijos forma - stebima 40–75% pacientų, sergančių podagra, dažnai prieš sąnarių sindromą ir tofijų atsiradimą kelerius metus, dažnai atsiranda lėtinės podagros fone. Būdingi pasikartojantys inkstų diegliai su didele hematurija, nuolatinis šlapimo rūgštėjimas (pH< 5) в сочетании с гиперурикозурией, превышающей норму (400-600 мг/сут) в 1,5-3 раза. В 10-15% случаев уратные конкременты рентгенонегативны - более надежно выявляются при УЗИ. Уратный нефролитиаз осложняется обструктивным пиелонефритом, гидронефрозом, почечной паренхиматозной гипертонией. Его исходом является терминальная уремия вследствие сморщивания почечной ткани.
Lėtinis intersticinis nefritas- vėlesnis nefropatijos pasireiškimas, susijęs su lėtine podagra. Ypač dažnai derinamas su keliais tofiais. Kliniškai tai pasireiškia vidutinio sunkumo šlapinimosi sindromu (su proteinurija mažiau nei 2 g per parą, protarpine leukociturija ir mikrohematurija) ir ankstyvu, dažnai pavieniu inkstų gebėjimo susikaupti pažeidimu - santykinio šlapimo tankio sumažėjimu, poliurija, nikturija. Daugiau nei 1/3 pacientų serga arterine hipertenzija. Akmenys ir bakteriurija dažniausiai neaptinkami. Šlapimo reakcija yra rūgšti, nustatoma hiperurikozurija. Pridedant lėtai progresuojančią lėtinį inkstų nepakankamumą, sumažėja šlapimo rūgšties išsiskyrimas, o tai prisideda prie tolesnio hiperurikemijos padidėjimo, o tai apsunkina inkstų proceso progresavimą. Inkstų biopsija atskleidžia podagrinius mazgelius, stromoje esančių nefrocitų degeneraciją ir atrofiją, dalinį proksimalinių inkstų kanalėlių obstrukciją uratų kristalais ir sunkią nefroangiosklerozę. Be to, dažnai nustatomi lėtiniam alkoholizmui būdingi glomerulų pokyčiai - mezangiumo židinio proliferacija ir sklerozė su IgA ir C 3 nusėdimu jame.
Šlapimo rūgšties inkstų blokada- rečiausia podagrinės nefropatijos forma. Jai būdinga hiperurikemija, pasiekianti kritinį lygį (daugiau nei 18-20 mg%), turint klinikinį oligurinio ūminio inkstų nepakankamumo vaizdą. Jį gali išprovokuoti alkoholio perteklius bado, hemolizės, miopatijos fone.
Diagnostika. Podagros diagnozė pagrįsta būdingų klinikinių apraiškų ir nuolatinės sunkios hiperurikemijos deriniu. Svarbi diagnostinė vertė yra tipinių kaulų pakitimų nustatymas rentgeno tyrimo metu (dvigubas lupikas, „punch“ simptomas) ir uratų kristalų nustatymas tofio ir sinovinio skysčio taške. Atliekant diferencinę diagnostiką, podagrinį artritą reikia skirti nuo reumatoidinio artrito, Reiterio sindromo, reumato, celiulito ir erizipelų. Skirtumas tarp podagros ir antrinės hiperurikemijos yra praktiškai svarbus. Pastarasis komplikuoja piktybinius navikus (vėžius, limfomas), hemoblastozę, eritremiją, hemolizę, lėtinį inkstų nepakankamumą, analgetiką nefropatiją, ilgalaikį piktnaudžiavimą saluretikais, salicilatais, psoriazę, sarkoidozę, lėtinę intoksikaciją (šviną, berilį), ilgalaikį gydymą gliukokortikoidai, spindulinė ir chemoterapija leukemijai gydyti.
Gydymas. Asimptominė vidutinio sunkumo hiperurikemija, kaip taisyklė, nereikalauja gydymo vaistais. Šlapimo rūgšties kiekis normalizuojasi abstinencijos metu kartu su mažai purinų ir mažai riebalų turinčia dieta. Būtina sąlyga yra gėrimo režimas: gerti daug skysčių (2-4 2,5 litro skysčio per dieną) ir įvesti šarmų – natrio bikarbonato (iki 7 g/d.), šarminių mineralinių vandenų, citratų (citrinų sulčių, uralito).
Gydant podagrą, vaisto pasirinkimą lemia jo forma, purinų apykaitos sutrikimų ypatybės (urikozurijos dydis), inkstų pažeidimo sunkumas, alkoholinė kepenų liga. Kolchicinas (5-6 mg per parą) yra veiksmingiausias ūminiam podagriniam artritui gydyti. Jei yra kontraindikacijų (CKD, širdies nepakankamumas), vartojamas butadionas, indometacinas (vaistai, kurių negalima vartoti esant pepsinės opos paūmėjimui), gliukokortikoidai leidžiami į sąnarį. Lėtinei podagrai (įskaitant inkstų pažeidimą dėl inkstų akmenligės, lėtinį intersticinį nefritą) gydyti vartojamas ksantino oksidazės inhibitorius – alopurinolis (miluritas). Terapinė dozė yra 400-800 mg/d., pradinė (palaikomoji) – 200-300 mg. Gydymo pradžioje, siekiant išvengti ūminio artrito priepuolių (susijusio su greitu uratų mobilizavimu iš audinių), alopurinolis derinamas su kolchicinu (1,0-1,5 mg per parą) ir gausiais šarminiais gėrimais. Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu ir alkoholinėmis kepenų ligomis, alopurinolio dozė mažinama 2-3 kartus. Vaistas yra kontraindikuotinas hemochromatozei.
Lėtinės podagros atmainai, kuriai būdinga: mažas šlapimo rūgšties išsiskyrimas per dieną. Esant hiperurikozurijai, inkstų akmenligei, lėtiniam inkstų nepakankamumui, šie vaistai yra kontraindikuotini. Probenecidas arba anturanas vartojami gausaus šarminio gėrimo fone, kontroliuojant kasdienį šlapimo rūgšties išsiskyrimą, kuris neturėtų padidėti daugiau kaip 2 kartus nuo pradinio lygio (neviršija 1200 mg per parą). Tolesnis urikozurijos padidėjimas yra pavojingas, nes gali sukelti akmenų susidarymą. Anturan draudžiama vartoti esant pepsinėms opoms ir pažengusioms alkoholinėms kepenų ligoms.
Hiperlipidemijos korekcija ir vitaminų C, B1, B2 ir PP skyrimas taip pat padeda sumažinti šlapimo rūgšties kiekį kraujyje.
Alkoholio liga: Vidaus organų pažeidimai dėl alkoholizmo / plk. autoriai: Trayanova T. G., Nikolaev A. Yu., Vinogradova L. G., Zharkov O. B., Lukomskaya M. I., Moiseev V. S. / Red. V. S. Moiseeva: Vadovėlis. pašalpa, - M.: Leidykla UDN, 1990. - 129 p., iliustr.
ISBN 5-209-00253-5
Svarstomos alkoholinių ligų-patologijos problemos, kurios pastaruoju metu išplito daugelyje šalių ir užima trečią vietą tarp mirtingumo ir negalios priežasčių po širdies ir kraujagyslių ligų bei vėžio. Aptariami pagrindiniai alkoholinės etiologijos vidaus organų pažeidimų patogenezės, klinikinio vaizdo ir diagnostikos klausimai, ypatingas dėmesys skiriamas piktnaudžiaujančių alkoholiu asmenų atpažinimo būdams.
Studentams, magistrantams, medicinos universitetų dėstytojams, gydytojams.
| 1 skyrius. | Šiuolaikinės idėjos apie alkoholizmą. Lukomskaya M.I. |
| 2 skyrius. | Plaučių pažeidimai. Trayanova T. G. |
| 3 skyrius. | Širdies pažeidimai. Moisejevas V. S., Trayanova T. G., Žarkovas O. B. |
| 4 skyrius. | Arterinė hipertenzija. Trayanova T. G., Moisejevas V. S. |
| 5 skyrius. | Virškinimo trakto pažeidimai. Vinogradova L. G., Žarkovas O. B. |
| 6 skyrius. | Kasos pažeidimai. Vinogradova L. G., Trayanova T. G. |
| 7 skyrius. | Kepenų pažeidimai. Vinogradova L. G. |
| 8 skyrius. | Inkstų pažeidimas. Nikolajevas A. Yu. |
| 9 skyrius | Purino metabolizmo sutrikimai. Nikolajevas A. Yu. |
| 10 skyrius. | Hematopoetinės sistemos pažeidimai. Nikolajevas A. Yu. |
| 11 skyrius. | Alkoholizmo laboratorinių parametrų pokyčiai. Nikolajevas A. Yu. |
| 12 skyrius. | Alkoholizmo neurologiniai sutrikimai ir psichozinės būsenos. Lukomskaya M.I. |
| 13 skyrius. | Vidaus organų pažeidimo alkoholinės etiologijos nustatymo principai. Žarkovas O. B., Moisejevas V. S. |
Literatūra [Rodyti]
- Bankas P. A. Pankreatitas. Per. iš anglų k. – M.: Medicina, 1982 m.
- Mukhin A.S. Alkoholinė kepenų liga: Dis. doc. medus. Mokslai – M., 1980 m.
- Sumarokovas A.V., Moisejevas V.S. Klinikinė kardiologija - M.: Medicina, 1986 m.
- Tareev E.M., Mukhin A.S. Alkoholinė širdies liga (alkoholinė kardiomiopatija) - Kardiologija, 1977, Nr. 12, p. 17-32.
- Simpoziumas apie etilo alkoholį ir ligas. – Šiaurės Amerikos medicinos klinikos, 1984, v. 68, N 1.
Santrumpų sąrašas [Rodyti]
| BPO | - alkoholinė kepenų liga | OZhSS | - bendras kraujo serumo gebėjimas surišti geležį |
| AG | - alkoholinis hialinas | OKN | - ūminė kanalėlių nekrozė |
| PRAGARAS | - arterinis spaudimas | viršįtampio ribotuvas | - ūminis inkstų nepakankamumas |
| ALT | - alanino aminotransferazė | OPS | - bendras periferinis pasipriešinimas |
| ADH | - alkoholio dehidrogenazė | PG | - kepenų glomerulopatija |
| AMF | - adenozino monofosforo rūgštis | PKA | - inkstų kanalėlių acidozė |
| APS | - alkoholinis širdies pažeidimas | ASD | - renino-angiotenzino-aldosterono sistema |
| VEIKTI | - aspartato aminotransferazė | RPP | - inkstų parenchimos vėžys |
| ATP | - adenozino trifosforo rūgštis | Tiko | - tubulointersticinis komponentas |
| AcetalDG | - acetaldehidrogenazė | RMSEA | - vidutinis eritrocitų tūris |
| GGT | - gamaglutimilo transpeptidazė | Ultragarsas | - ultragarsu |
| GN | - glomerulonefritas | AUKŠTYN | - mazginis periarteritas |
| GDS | - hepatorenalinis sindromas | HAG | - lėtinis aktyvus hepatitas |
| DBP | - delta-aminolevulino rūgštis | HNZL | - lėtinės nespecifinės plaučių ligos |
| LEDAS | - diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos | lėtinis inkstų nepakankamumas | - lėtinis inkstų nepakankamumas |
| Virškinimo trakto | - virškinimo trakto | CNS | - Centrinė nervų sistema |
| IHD | - širdies išemija | CPU | - kepenų cirozė |
| IR | - imuniniai kompleksai | šarminis fosfatas | - šarminė fosfatazė |
| T.Y | - infekcinis endokarditas | EKG | - elektrokardiograma |
| KMC | - kardiomiocitai | ERCP | - endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija |
| KFC | - kreatino fosfokinazės | Hb | - hemoglobinas |
| LDH | - laktato dehidrogenazė | HBs | - hepatito B viruso paviršinis antigenas |
| MAO | - monoamino oksidazė | Ig | - imunoglobulinas |
| AUKŠČIAU | - nikotinamido adenino dinukleotidas | HLA | - histokompatibilumo antigenai |
| NS | - nefrozinis sindromas | R | - serumo osmoliariškumas |
| OAS | - ūminis alkoholinis hepatitas | u | - šlapimo osmoliariškumas |
| OVG | - ūminis virusinis hepatitas | ||
Purino metabolizmas Tai purino nukleotidų sintezės ir skilimo procesų rinkinys. Purino nukleotidai susideda iš azotinės purino bazės liekanos, ribozės angliavandenio (dezoksiribozės), sujungto b-glikozidine jungtimi su purino bazės azoto atomu, ir vienos ar daugiau fosforo rūgšties liekanų, esteriu prijungtų prie jungties anglies atomo. angliavandenių komponentas.
Purino metabolizmo sutrikimas
Svarbiausi purinų apykaitos sutrikimai yra, pavyzdžiui, per didelis šlapimo rūgšties susidarymas ir kaupimasis podagra Pastarasis yra pagrįstas paveldimu fermento hipoksantino fosfatidiltransferazės trūkumu, dėl kurio laisvieji purinai nėra pakartotinai naudojami, o oksiduojami į šlapimo rūgštį.
Vaikams su Leschi-Nyhan sindromas pastebimi uždegiminiai ir distrofiniai pokyčiai. sukeltas šlapimo rūgšties kristalų nusėdimo audiniuose: ligai būdingas sulėtėjęs protinis ir fizinis vystymasis.
Purino metabolizmo sutrikimas kartu su riebalų (lipidų) apykaitos pažeidimu. Todėl daugeliui pacientų didėja kūno svoris, progresuoja aortos ir vainikinių arterijų aterosklerozė, išsivysto koronarinė širdies liga, nuolat didėja kraujospūdis.
Podagra Cukrinis diabetas ir tulžies akmenligė dažnai lydi reikšmingų pokyčių inkstuose. Podagros priepuolius išprovokuoja alkoholio vartojimas, hipotermija, fizinis ir psichinis stresas ir dažniausiai prasideda naktį stipriais skausmais.
Purino nukleotidų sintezė yra sudėtingas daugiapakopis procesas. Pirmajame etape susidaro inozino monofosfato (IMP, inozino rūgšties) purino žiedas, nukleotidas, susidedantis iš hipoksantino, ribozės ir fosforo rūgšties liekanų, likusių purino nukleotidų pirmtako. Antrajame etape IMP paverčiamas adenilo ir guanilo ribo- ir dezoksiribonukleotidais.
Adenozino monofosforinė (adenilo) rūgštis (AMP) susidaro iš IMP ir asparto rūgšties amino grupės, guanozino monofosforinė (guanilo) rūgštis (GMP) - iš IMP ir glutamino amino grupės arba tiesiogiai iš AMP.
Dėl nuoseklaus kinazių fosforilinimo AMP ir GMP paverčiami atitinkamais nukleozidų difosfatais ir nukleozidų trifosfatais, kurie gali būti naudojami RNR sintezei. Dezoksiribonukleotidai susidaro iš atitinkamų ribonukleotidų redukuojant ribozės fragmentą. Purino nukleotidų sintezė taip pat gali būti atliekama iš paruoštų purino bazių.
Purino nukleotidų skilimas gali vykti įvairiais būdais. Nukleotiduose esantis laisvas adeninas ir adeninas deamininami, virsta hipoksantinu, o vėliau ksantinu (2,6-dioksipurinu), kuris, veikiamas fermento ksantino oksidazės, paverčiamas šlapimo rūgštimi. Ksantinas taip pat susidaro deaminuojant guaniną. Žmonėms ir primatams šlapimo rūgštis yra galutinis purino metabolizmo produktas ir išsiskiria su šlapimu. Žinduoliai, išskyrus primatus, išskiria alantoiną – šlapimo rūgšties oksidacijos produktą, o kaulinės žuvys – alantoino hidratacijos produktą. alantoinė rūgštis. Varliagyviuose ir daugumoje žuvų jis hidrolizuojamas iki karbamido ir glioksilato.
Svarbiausi sutrikimai yra perteklinė šlapimo rūgšties gamyba ir kaupimasis, pavyzdžiui, podagra. Pastarasis yra pagrįstas paveldimu fermento hipoksantino fosfatidiltransferazės trūkumu, dėl kurio laisvieji purinai nėra pakartotinai naudojami, o oksiduojami į šlapimo rūgštį.
Vaikams, sergantiems Lesha-Nyhan sindromu, atsiranda uždegiminių ir distrofinių pokyčių, kuriuos sukelia šlapimo rūgšties kristalų nusėdimas audiniuose: ligai būdingas sulėtėjęs protinis ir fizinis vystymasis.
Deoksiuridilo nukleotidų mainai
Deoksiuridilo nukleotidai yra tarpiniai timidilo nukleotidų sintezės produktai. dUTP lengvai atpažįsta DNR polimerazės ir gali būti naudojami DNR sintezei vietoj dTTP. Replikacijos metu uracilas DNR struktūroje sudaro komplementarią porą su adeninu, todėl DNR įrašyta informacija neprarandama. Tačiau dUMP gali atsirasti DNR struktūroje dėl spontaniško dCMP deamininimo. Šiuo atveju replikacijos metu įvyksta mutacija, nes papildoma citozino bazė yra guaninas, o ne adeninas.
Ląstelėse veikia paprastas mechanizmas, neleidžiantis uridino nukleotidams įsijungti į DNR. Fermentas dUTPazė paverčia dUTP (DNR polimerazės substratą) į dUMP (ne DNR polimerazės substratą), kuris naudojamas timidilo nukleotidų sintezei, nes dUMP pirmiausia paverčiamas dTMP, o paskui dTTP.
Galutinis purino nukleotidų skilimo produktas – šlapimo rūgštis – pasižymi mažu tirpumu vandenyje. Biologiniuose skysčiuose (kraujyje, šlapime, smegenų skystyje) randama šlapimo rūgšties forma priklauso nuo to skysčio pH. N9 protono pK reikšmė yra 5,75, o N-l protono - 10,3. Tai reiškia, kad fiziologinėmis sąlygomis, ty esant normaliam fiziologinių skysčių pH, galima aptikti ir pačią šlapimo rūgštį, ir jos mononatrio druską (natrio uratą). Skysčiuose, kurių pH yra mažesnis nei 5,75, pagrindinė molekulinė forma yra šlapimo rūgštis. Esant pH 5,75, rūgšties ir jos druskos yra ekvimoliniais kiekiais. Kai pH viršija 5,75, dominuojanti forma yra šlapimo rūgšties natrio druska.
Purinų apykaitos sutrikimai yra hiperurikemija, hipourikemija ir imunodeficito ligos.
Labai didelė šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje sukelia gana dažną ligų grupę, vadinamą podagra. Sergamumas podagra įvairiose šalyse skiriasi ir yra apie 3/1000. Podagra yra patologinių būklių, susijusių su žymiai padidėjusiu uratų kiekiu kraujyje (paprastai 3-7 mg/100 ml), grupė. Hiperurikemija ne visada sukelia jokių simptomų, tačiau kai kuriems žmonėms ji skatina natrio urato kristalų nusėdimą sąnariuose ir audiniuose. Be stipraus skausmo, kuris lydi paūmėjimą, pasikartojantys priepuoliai sukelia audinių sunaikinimą ir sunkius į artritą panašius sutrikimus. Terminas „podagra“ turėtų apsiriboti hiperurikemija, kai yra tokių podagros nuosėdų.
Žemiau yra lentelė, kurioje nurodomos galimos purino nukleotidų apykaitos sutrikimų priežastys
Podagra ir kiti purinų apykaitos sutrikimai
Williamas N. Kelly, Thomas D. Palilla ( Williamas N. Kelley, Thomas D. Girnelė)
Hiperurikemijos patofiziologija.Klasifikacija. Hiperurikemija yra biocheminis požymis ir yra būtina podagros vystymosi sąlyga. Šlapimo rūgšties koncentraciją organizmo skysčiuose lemia jos susidarymo ir pašalinimo greičio santykis. Jis susidaro oksiduojantis purino bazėms, kurios gali būti tiek egzogeninės, tiek endogeninės kilmės. Apie 2/3 šlapimo rūgšties išsiskiria su šlapimu (300–600 mg per parą), o apie 1/3 – per virškinimo traktą, kur galiausiai ją sunaikina bakterijos. Hiperurikemija gali atsirasti dėl padidėjusio šlapimo rūgšties gamybos greičio, sumažėjusio išsiskyrimo per inkstus arba dėl abiejų priežasčių.
Hiperurikemija ir podagra gali būti suskirstyti į metabolinę ir inkstų. Sergant metaboline hiperurikemija, padidėja šlapimo rūgšties gamyba, o sergant inkstų kilmės hiperurikemija, sumažėja jos išsiskyrimas per inkstus. Ne visada įmanoma aiškiai atskirti metabolinį ir inkstų hiperurikemijos tipus. Atidžiai ištyrus, daugeliui pacientų, sergančių podagra, galima nustatyti abu hiperurikemijos išsivystymo mechanizmus. Tokiais atvejais būklė klasifikuojama pagal vyraujantį komponentą: inkstų arba metabolinė. Ši klasifikacija visų pirma taikoma tiems atvejams, kai podagra arba hiperurikemija yra pagrindinės ligos apraiškos, tai yra, kai podagra nėra antrinė dėl kitos įgytos ligos ir nėra šalutinis įgimto defekto, kuris iš pradžių sukelia kitą rimtą ligą, požymis. ne podagra. Kartais pirminė podagra turi specifinį genetinį pagrindą. Antrinė hiperurikemija arba antrinė podagra yra atvejai, kai jie išsivysto kaip kitos ligos simptomai arba dėl tam tikrų farmakologinių medžiagų vartojimo.
Perteklinė šlapimo rūgšties gamyba. Šlapimo rūgšties perteklius pagal apibrėžimą reiškia daugiau nei 600 mg per parą išsiskyrimą po 5 dienų dietos, kurioje ribojamas purinų kiekis. Tokie atvejai sudaro mažiau nei 10% visų ligos atvejų. Pacientui pagreitėja purino sintezė de novo arba padidėjusi šių junginių cirkuliacija. Norint įsivaizduoti pagrindinius atitinkamų sutrikimų mechanizmus, būtina išanalizuoti purinų apykaitos modelį.
Purino nukleotidai – adenilo, inozino ir guano rūgštys (atitinkamai AMP, IMP ir GMP) – yra galutiniai purino biosintezės produktai. Jie gali būti sintetinami vienu iš dviejų būdų: arba tiesiogiai iš purino bazių, t. y. GMP iš guanino, IMP iš hipoksantino ir AMP iš adenino, arba de novo , pradedant nuo ne purino pirmtakų ir pereinant per kelis veiksmus, kad susidarytų IMP, kuris tarnauja kaip įprastas purino nukleotidų tarpinis produktas. Inozino rūgštis gali būti konvertuojama į AMP arba HMP. Kai susidaro purino nukleotidai, jie naudojami nukleorūgščių, adenozino trifosfato (ATP), ciklinio AMP, ciklinio GMP ir kai kurių kofaktorių sintezei.
Įvairūs purino junginiai suskaidomi į purino nukleotidų monofosfatus. Guano rūgštis per guanoziną, guaniną ir ksantiną paverčiama šlapimo rūgštimi, IMP suskaidoma per inoziną, hipoksantiną ir ksantiną į tą pačią šlapimo rūgštį, o AMP gali būti deaminuojamas į IMP ir toliau katabolizuojamas per inoziną į šlapimo rūgštį arba paverčiamas inozinu. alternatyvus būdas su tarpiniu adenozino susidarymu.
Nepaisant to, kad purinų apykaitos reguliavimas yra gana sudėtingas, pagrindinis žmogaus šlapimo rūgšties sintezės greičio veiksnys yra 5-fosforibozil-1-pirofosfato (PRPP) koncentracija ląstelėse. Paprastai, kai PRPP lygis ląstelėje didėja, padidėja šlapimo rūgšties sintezė, o kai jos lygis sumažėja, sumažėja. Nepaisant kai kurių išimčių, daugeliu atvejų taip yra.
Šlapimo rūgšties perteklius nedaugeliui suaugusių pacientų yra pirminis arba antrinis įgimtos metabolizmo klaidos pasireiškimas. Hiperurikemija ir podagra gali būti pagrindinis dalinio hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės trūkumo arba padidėjusio PRPP sintetazės aktyvumo pasireiškimas. Esant Lesch-Nyhan sindromui, beveik visiškas hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės trūkumas sukelia antrinę hiperurikemiją. Šios rimtos įgimtos anomalijos išsamiau aptariamos toliau.
Dėl minėtų įgimtų medžiagų apykaitos sutrikimų (hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės trūkumas ir per didelis PRPP sintetazės aktyvumas) nustatoma mažiau nei 15% visų pirminės hiperurikemijos atvejų dėl padidėjusios šlapimo rūgšties gamybos. Priežastis, kodėl daugumai pacientų padidėjo jo gamyba, lieka neaiški.
Antrinė hiperurikemija, susijusi su padidėjusia šlapimo rūgšties gamyba, gali atsirasti dėl daugelio priežasčių. Kai kuriems pacientams padidėjęs šlapimo rūgšties išsiskyrimas, kaip ir sergant pirmine podagra, yra dėl pagreitėjusios purinų biosintezės. de novo . Sergantiems gliukozės-6-fosfatazės trūkumu (I tipo glikogeno kaupimosi liga) nuolat didėja šlapimo rūgšties gamyba, taip pat pagreitėja purinų biosintezė. de novo . Šlapimo rūgšties perteklius dėl šio fermento anomalijos atsiranda dėl daugelio mechanizmų. Purino sintezės pagreitis de novo iš dalies gali būti pagreitintos PRPP sintezės rezultatas. Be to, pagreitėjęs purino nukleotidų skilimas prisideda prie padidėjusio šlapimo rūgšties išsiskyrimo. Abu šiuos mechanizmus suveikia gliukozės, kaip energijos šaltinio, trūkumas, o šlapimo rūgšties gamybą galima sumažinti nuolat koreguojant šiai ligai būdingą hipoglikemiją.
Daugumoje pacientų, sergančių antrine hiperurikemija dėl per didelės šlapimo rūgšties gamybos, pagrindinis sutrikimas akivaizdžiai yra nukleorūgščių apykaitos pagreitis. Padidėjęs kaulų čiulpų aktyvumas arba sutrumpėjęs kitų audinių ląstelių gyvenimo ciklas, lydimas pagreitėjusios nukleorūgščių apykaitos, būdingas daugeliui ligų, įskaitant mieloproliferacines ir limfoproliferacines ligas, daugybinę mielomą, antrinę policitemiją, žalingą anemiją, kai kurias hemoglobinopatijas, talasemiją, kitas hemolizines ligas. anemija, infekcinė mononukleozė ir kai kurios karcinomos. Pagreitėjusi nukleino rūgščių apykaita savo ruožtu sukelia hiperurikemiją, hiperurikaciduriją ir kompensacinį purino biosintezės greičio padidėjimą. de novo.
Sumažėjęs išsiskyrimas. Daugeliui pacientų, sergančių podagra, toks šlapimo rūgšties išsiskyrimo greitis pasiekiamas tik tada, kai plazmos uratų kiekis 10-20 mg/l viršija normą. Ši patologija ryškiausia pacientams, kurių šlapimo rūgšties gamyba normali, ir daugeliu atvejų jos perprodukcijos nėra.
Uratų išsiskyrimas priklauso nuo glomerulų filtracijos, kanalėlių reabsorbcijos ir sekrecijos. Šlapimo rūgštis, matyt, visiškai filtruojama glomeruluose ir reabsorbuojama proksimaliniuose kanalėliuose (t. y. vyksta išankstinė reabsorbcija). Apatiniuose proksimalinių kanalėlių segmentuose jis išskiriamas, o antroje reabsorbcijos vietoje - distalinėje proksimalinio kanalėlio dalyje - vėl yra dalinai reabsorbuojamas (posekrecinė reabsorbcija). Nors dalis jo gali būti reabsorbuota tiek kylančioje Henlės kilpos dalyje, tiek surinkimo kanale, šios dvi vietos laikomos mažiau svarbiomis kiekybiniu požiūriu. Bandymai tiksliau išsiaiškinti šių pastarųjų sričių lokalizaciją ir pobūdį bei kiekybiškai įvertinti jų vaidmenį pernešant šlapimo rūgštį sveikam ar sergančiam žmogui, kaip taisyklė, buvo nesėkmingi.
Teoriškai daugelio pacientų, sergančių podagra, sutrikusio šlapimo rūgšties išsiskyrimo per inkstus priežastis gali būti: 1) sumažėjęs filtracijos greitis; 2) padidėjusi reabsorbcija arba 3) sumažėjęs sekrecijos greitis. Nėra jokių galutinių įrodymų, kad kuris nors iš šių mechanizmų yra pagrindinis trūkumas; Tikėtina, kad podagra sergantiems pacientams būdingi visi trys veiksniai.
Daugelis antrinės hiperurikemijos ir podagros atvejų gali būti laikomi sumažėjusio šlapimo rūgšties išsiskyrimo per inkstus rezultatu. Sumažėjus glomerulų filtracijos greičiui, sumažėja šlapimo rūgšties filtravimo apkrova ir dėl to atsiranda hiperurikemija; Štai kodėl hiperurikemija išsivysto pacientams, sergantiems inkstų patologija. Manoma, kad kai kurių inkstų ligų (policistinės ligos ir švino nefropatijos) atveju įtakos turi kiti veiksniai, pvz., sumažėjusi šlapimo rūgšties sekrecija. Podagra retai komplikuoja hiperurikemiją dėl inkstų ligos.
Viena iš svarbiausių antrinės hiperurikemijos priežasčių yra gydymas diuretikais. Jų sukeltas cirkuliuojančios plazmos tūrio sumažėjimas padidina šlapimo rūgšties reabsorbciją kanalėliuose, taip pat sumažina jos filtravimą. Nors hiperurikemija ir su ja susijusi ūminio podagrinio artrito patogenezė padarė tam tikrą pažangą, klausimai dėl veiksnių, lemiančių savaiminį ūminio priepuolio nutraukimą ir kolchicino poveikį, vis dar laukia atsakymų.
Gydymas. Podagros gydymas apima: 1) jei įmanoma, greitą ir rūpestingą ūminio priepuolio palengvinimą; 2) ūminio podagrinio artrito atkryčio prevencija; 3) ligos komplikacijų, atsiradusių dėl monopakeisto natrio urato kristalų nusėdimo sąnariuose, inkstuose ir kituose audiniuose, prevencija arba regresija; 4) susijusių simptomų, tokių kaip nutukimas, hipertrigliceridemija arba hipertenzija, prevencija arba regresija; 5) šlapimo rūgšties inkstų akmenų susidarymo prevencija.
Ūminio podagros priepuolio gydymas. Ūminio podagrinio artrito atveju atliekamas priešuždegiminis gydymas. Dažniausiai naudojamas kolchicinas. Jis skiriamas per burną, dažniausiai po 0,5 mg kas valandą arba 1 mg kas 2 valandas, ir gydymas tęsiamas tol, kol: 1) pagerėja paciento būklė; 2) nebus nepageidaujamų reakcijų iš virškinamojo trakto arba 3) bendra vaisto dozė nesieks 6 mg dėl poveikio nebuvimo. Kolchicinas yra veiksmingiausias, jei gydymas pradedamas netrukus po simptomų atsiradimo. Per pirmąsias 12 gydymo valandų būklė žymiai pagerėja daugiau nei 75 % pacientų. Tačiau 80% pacientų vaistas sukelia nepageidaujamas virškinimo trakto reakcijas, kurios gali pasireikšti prieš klinikinį pagerėjimą arba kartu su juo. Vartojant per burną, didžiausia kolchicino koncentracija plazmoje pasiekiama maždaug po 2 valandų. Todėl galima daryti prielaidą, kad vartojant po 1,0 mg kas 2 valandas, toksiškos dozės kaupimasis yra mažesnė, kol pasireiškia gydomasis poveikis. Tačiau kadangi terapinis poveikis yra susijęs su kolchicino kiekiu leukocituose, o ne plazmoje, gydymo režimo veiksmingumas reikalauja tolesnio įvertinimo.
Vartojant kolchiciną į veną, šalutinis poveikis iš virškinimo trakto nepasireiškia, greičiau pagerėja paciento būklė. Po vienkartinio vartojimo vaisto kiekis leukocituose padidėja, išlieka pastovus 24 valandas ir gali būti nustatytas net po 10 dienų. Pradinė dozė turi būti 2 mg į veną, o vėliau, jei reikia, kartoti po 1 mg du kartus su 6 valandų pertrauka. Jis turi dirginantį poveikį ir, patekęs į kraujagyslę supančius audinius, gali sukelti stiprų skausmą ir nekrozę. Svarbu atsiminti, kad intraveninis vartojimo būdas reikalauja atsargumo ir vaisto reikia praskiesti 5-10 tūrių įprasto fiziologinio tirpalo, o infuziją tęsti mažiausiai 5 minutes. Tiek peroralinis, tiek parenterinis kolchicino vartojimas gali slopinti kaulų čiulpų funkciją ir sukelti alopeciją, kepenų ląstelių nepakankamumą, psichinę depresiją, traukulius, didėjantį paralyžių, kvėpavimo slopinimą ir mirtį. Toksinis poveikis labiau tikėtinas pacientams, sergantiems kepenų, kaulų čiulpų ar inkstų patologija, taip pat tiems, kurie vartoja palaikomąsias kolchicino dozes. Visais atvejais vaisto dozė turi būti sumažinta. Jis neturėtų būti skiriamas pacientams, sergantiems neutropenija.
Kiti vaistai nuo uždegimo taip pat yra veiksmingi ūminiam podagriniam artritui, įskaitant indometaciną, fenilbutazoną, naprokseną ir fenoprofeną.
Indometacinas gali būti skiriamas 75 mg per burną, po to pacientas turi gauti 50 mg kas 6 valandas; gydymas šiomis dozėmis tęsiamas kitą dieną po to, kai išnyksta simptomai, vėliau dozė mažinama iki 50 mg kas 8 valandas (tris kartus) ir iki 25 mg kas 8 valandas (taip pat tris kartus). Šalutinis indometacino poveikis yra virškinimo trakto sutrikimai, natrio susilaikymas ir centrinės nervų sistemos simptomai. Nors šios dozės gali sukelti šalutinį poveikį iki 60 % pacientų, indometacinas paprastai yra geriau toleruojamas nei kolchicinas ir tikriausiai yra pasirinktas vaistas nuo ūminio podagrinio artrito. Siekiant padidinti gydymo veiksmingumą ir sumažinti patologijos apraiškas, pacientą reikia įspėti, kad priešuždegiminių vaistų vartojimą reikia pradėti nuo pirmojo skausmo pojūčio. Šlapimo rūgšties išsiskyrimą skatinantys vaistai ir alopurinolis ūminio podagros priepuolio atveju yra neveiksmingi.
Sergant ūmine podagra, ypač kai kolchicinas ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra kontraindikuotini arba neveiksmingi, naudingas sisteminis arba vietinis (t. y. intraartikulinis) gliukokortikoidų skyrimas. Sisteminiam vartojimui, tiek per burną, tiek į veną, vidutinės dozės turi būti skiriamos keletą dienų, nes gliukokortikoidų koncentracija greitai mažėja ir jų poveikis nutrūksta. Ilgai veikiančio steroidinio vaisto (pavyzdžiui, triamsinolono heksacetonido 15-30 mg dozės) skyrimas į sąnarius gali sustabdyti monoartrito ar bursito priepuolį per 24-36 valandas naudoti standartinį vaistų režimą.
Prevencija. Sustabdžius ūminį priepuolį, naudojama daugybė priemonių, mažinančių atkryčio tikimybę. Tai apima: 1) kasdienį profilaktinį kolchicino arba indometacino vartojimą; 2) kontroliuojamas nutukusių pacientų kūno svorio mažinimas; 3) pašalinti žinomus veiksnius, tokius kaip didelis alkoholio kiekis arba maistas, kuriame gausu purinų; 4) antihiperurikeminių vaistų vartojimas.
Kasdienis mažų kolchicino dozių vartojimas veiksmingai apsaugo nuo vėlesnių ūminių priepuolių išsivystymo. Kolchicinas, vartojamas 1-2 mg paros dozėje, yra veiksmingas beveik 1/4 pacientų, sergančių podagra, ir yra neveiksmingas maždaug 5% pacientų. Be to, ši gydymo programa yra saugi ir praktiškai neturi šalutinio poveikio. Tačiau jei uratų koncentracija serume nepalaikoma normos ribose, pacientas apsisaugos tik nuo ūminio artrito, o ne nuo kitų podagros apraiškų. Palaikomasis gydymas kolchicinu ypač rekomenduojamas pirmuosius 2 metus nuo hiperurikeminių vaistų vartojimo pradžios.
Atvirkštinio monopakeisto natrio urato podagros susidarymo audiniuose prevencija arba skatinimas. Antihiperurikeminiai vaistai gana efektyviai mažina uratų koncentraciją serume, todėl juos reikia vartoti sergant: 1) vienu ar daugiau ūminio podagrinio artrito priepuolių; 2) vienas ar daugiau podagros indėlių; 3) šlapimo rūgšties inkstų akmenligė. Jų naudojimo tikslas – palaikyti žemesnę nei 70 mg/l uratų koncentraciją serume; y., esant minimaliai koncentracijai, kuriai esant uratai prisotina ekstraląstelinį skystį. Tokį lygį galima pasiekti vartojant vaistus, kurie padidina šlapimo rūgšties išsiskyrimą per inkstus arba mažina šlapimo rūgšties gamybą. Antihiperurikeminiai vaistai paprastai neturi priešuždegiminio poveikio. Uricosuriniai vaistai mažina uratų kiekį serume, padidindami jo išsiskyrimą per inkstus. Nors šią savybę turi daug medžiagų, veiksmingiausios JAV naudojamos yra probenecidas ir sulfinpirazonas. Paprastai pradinė probenecido dozė yra 250 mg du kartus per parą. Per kelias savaites jis didinamas, kad būtų užtikrintas reikšmingas uratų koncentracijos serume sumažėjimas. Pusei pacientų tai galima pasiekti naudojant bendrą 1 g per parą dozę; didžiausia paros dozė neturi viršyti 3,0 g. Kadangi probenecido pusinės eliminacijos laikas yra 6-12 valandų, jį reikia gerti lygiomis dozėmis 2-4 kartus per dieną. Pagrindinis šalutinis poveikis yra padidėjęs jautrumas, odos bėrimas ir virškinimo trakto simptomai. Nepaisant retų toksiškumo atvejų, šios nepageidaujamos reakcijos priverčia beveik 1/3 pacientų nutraukti gydymą.
Sulfinpirazonas yra fenilbutazono metabolitas, kuris neturi priešuždegiminio poveikio. Gydymas juo pradedamas nuo 50 mg dozės du kartus per parą, palaipsniui didinant dozę iki palaikomojo lygio 300-400 mg per parą 3-4 kartus. Didžiausia veiksminga paros dozė yra 800 mg. Šalutinis poveikis panašus į probenecido, nors toksinio poveikio kaulų čiulpams dažnis gali būti didesnis. Maždaug 25% pacientų dėl vienokių ar kitokių priežasčių nustoja vartoti vaistą.
Probenecidas ir sulfinpirazonas yra veiksmingi daugeliu hiperurikemijos ir podagros atvejų. Be vaistų netoleravimo, gydymo nesėkmę gali lemti vaistų vartojimo režimo pažeidimas, kartu vartojami salicilatai arba sutrikusi inkstų funkcija. Acetilsalicilo rūgštis (aspirinas) bet kokia dozė blokuoja probenecido ir sulfinpirazono urikozūrinį poveikį. Jie tampa mažiau veiksmingi, kai kreatinino klirensas yra mažesnis nei 80 ml/min., ir nustoja veikti, kai kreatinino klirensas yra 30 ml/min.
Esant neigiamam uratų balansui, kurį sukelia gydymas urikozuriniais vaistais, sumažėja uratų koncentracija serume, o šlapimo rūgšties išsiskyrimas su šlapimu viršija pradinį lygį. Gydymo tęsimas sukelia uratų pertekliaus mobilizaciją ir išsiskyrimą, sumažėja jų kiekis serume, o šlapimo rūgšties išsiskyrimas su šlapimu beveik pasiekia pradines reikšmes. Laikinas jo išsiskyrimo padidėjimas, paprastai trunkantis tik kelias dienas, gali sukelti inkstų akmenų susidarymą 1/10 pacientų. Norint išvengti šios komplikacijos, urikozurinius vaistus reikia pradėti nuo mažų dozių, jas palaipsniui didinant. Išlaikant padidėjusį šlapimo išsiskyrimą, tinkamai hidratuojant ir šarminant šlapimą, skiriant vieną natrio bikarbonatą arba kartu su acetazolamidu, sumažėja akmenų susidarymo tikimybė. Idealus kandidatas gydytis urikozuriniais vaistais yra jaunesnis nei 60 metų pacientas, kuris laikosi reguliarios dietos, kurių inkstų funkcija normali, šlapimo rūgšties išskyrimas yra mažesnis nei 700 mg per parą ir kuriems nėra inkstų akmenų.
Hiperurikemija taip pat gali būti koreguojama alopurinoliu, kuris sumažina šlapimo rūgšties sintezę. Jis slopina ksantino oksidazę, kuri katalizuojahipoksantino oksidacija į ksantiną ir ksantino iki šlapimo rūgšties. Nepaisant to, kad alopurinolio pusinės eliminacijos laikas organizme yra tik 2-3 valandos, jis daugiausia paverčiamas hidroksipurinolis, kuris yra vienodai veiksmingas ksantino oksidazės inhibitorius, tačiau jo pusinės eliminacijos laikas yra 18-30 valandų. Daugumai pacientų veiksminga 300 mg per parą dozė. Kadangi pagrindinio alopurinolio metabolito pusinės eliminacijos laikas yra ilgas, jį galima vartoti vieną kartą per parą. Kadangi oksipurinolis pirmiausia išsiskiria su šlapimu, inkstų nepakankamumo atveju jo pusinės eliminacijos laikas pailgėja. Atsižvelgiant į tai, esant sunkiam inkstų funkcijos sutrikimui, alopurinolio dozę reikia sumažinti perpus.
Sunkus alopurinolio šalutinis poveikis yra virškinimo trakto disfunkcija, odos bėrimas, karščiavimas, toksinė epidermio nekrolizė, alopecija, kaulų čiulpų slopinimas, hepatitas, gelta ir vaskulitas. Bendras šalutinio poveikio dažnis siekia 20 %; jie dažnai išsivysto esant inkstų nepakankamumui. Tik 5 % pacientų dėl jų sunkumo reikia nutraukti gydymą alopurinoliu. Skiriant jį reikia atsižvelgti į vaistų sąveiką, nes jis padidina merkaptopurino ir azatioprino pusinės eliminacijos laiką ir padidina ciklofosfamido toksiškumą.
Alopurinolis, o ne urikozuriniai vaistai, rekomenduojamas: 1) padidėjusiam (daugiau nei 700 mg per parą, kai laikomasi bendros dietos) šlapimo rūgšties išsiskyrimo su šlapimu; 2) sutrikusi inkstų funkcija, kai kreatinino klirensas mažesnis nei 80 ml/min.; 3) podagrinės nuosėdos sąnariuose, nepriklausomai nuo inkstų funkcijos; 4) šlapimo rūgšties inkstų akmenligė; 6) podagra, kurios neveikia urikozuriniai vaistai dėl jų neveiksmingumo ar netoleravimo. Retais atvejais, kai kiekvienas atskirai vartojamas vaistas yra neveiksmingas, alopurinolį galima vartoti kartu su bet kokiais urikozuriniais preparatais. Tam nereikia keisti vaisto dozės ir paprastai kartu sumažėja uratų kiekis serume.
Kad ir koks greitas ir ryškus būtų serumo uratų kiekio sumažėjimas, gydymo metu gali išsivystyti ūminis podagrinis artritas. Kitaip tariant, pradėjus gydymą bet kokiu antihiperurikeminiu vaistu, gali prasidėti ūminis priepuolis. Be to, esant dideliems podagros nuosėdoms, net ir sumažėjus hiperurikemijos sunkumui metus ar ilgiau, gali atsirasti priepuolių atkryčių. Todėl prieš pradedant vartoti antihiperurikeminius vaistus, patartina pradėti profilaktiškai vartoti kolchiciną ir tęsti tol, kol uratų kiekis serume neviršys normos bent metus arba kol ištirps visos podagrinės nuosėdos. Pacientai turi žinoti apie paūmėjimų galimybę ankstyvuoju gydymo laikotarpiu. Dauguma pacientų, kuriems yra didelių nuosėdų sąnariuose ir (arba) inkstų nepakankamumu, turėtų smarkiai apriboti purinų suvartojimą su maistu.
Ūminės šlapimo rūgšties nefropatijos profilaktika ir pacientų gydymas. Ūminės šlapimo rūgšties nefropatijos atveju reikia nedelsiant pradėti intensyvų gydymą. Iš pradžių šlapimo išsiskyrimą reikia didinti vartojant didelius skysčių kiekius ir diuretikus, pvz., furosemidą. Šlapimas šarminamas taip, kad šlapimo rūgštis virsta labiau tirpiu mononatrio uratu. Šarminimas pasiekiamas naudojant natrio bikarbonatą – vieną arba kartu su acetazolamidu. Alopurinolis taip pat turi būti skiriamas siekiant sumažinti šlapimo rūgšties susidarymą. Pradinė jo dozė šiais atvejais yra 8 mg/kg per parą vieną kartą. Po 3-4 dienų, jei inkstų nepakankamumas išlieka, dozė sumažinama iki 100-200 mg/d. Šlapimo rūgšties inkstų akmenų gydymas yra toks pat kaip ir šlapimo rūgšties nefropatijos. Daugeliu atvejų pakanka derinti alopurinolį tik su dideliu skysčių kiekiu.
Hiperurikemija sergančių pacientų gydymas.Tiriant pacientus, sergančius hiperurikemija, siekiama: 1) nustatyti jos priežastį, kuri gali rodyti kitą sunkią ligą; 2) audinių ir organų pažeidimo ir jo laipsnio įvertinimas; 3) susijusių sutrikimų nustatymas. Praktiškai visos šios problemos sprendžiamos vienu metu, nes sprendimas dėl hiperurikemijos reikšmės ir gydymo priklauso nuo atsakymo į visus šiuos klausimus.
Svarbiausi hiperurikemijos rezultatai yra šlapimo tyrimo rezultatai dėl šlapimo rūgšties. Jei anamnezėje yra urolitiazė, nurodomas pilvo ertmės tyrimas ir intraveninė pyelografija. Jei aptinkama inkstų akmenų, gali būti naudinga atlikti šlapimo rūgšties ir kitų komponentų tyrimą. Esant sąnarių patologijai, patartina ištirti sinovinį skystį ir padaryti sąnarių rentgeno nuotraukas. Jei praeityje buvo švino poveikio, po kalcio-EDTA infuzijos gali prireikti išskyrimo su šlapimu, kad būtų galima diagnozuoti podagrą, susijusią su apsinuodijimu švinu. Jei įtariama padidėjusi šlapimo rūgšties gamyba, gali būti nurodytas hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės ir PRPP sintetazės aktyvumas eritrocituose.
Pacientų, sergančių besimptome hiperurikemija, gydymas. Klausimas, ar reikia gydyti pacientus, sergančius besimptome hiperurikemija, neturi aiškaus atsakymo. Paprastai gydymas nereikalingas, nebent: 1) pacientas neturi nusiskundimų; 2) šeimoje nėra podagros, inkstų akmenligės ar inkstų nepakankamumo atvejų arba 3) šlapimo rūgšties išskyrimas nėra per didelis (daugiau nei 1100 mg per parą).
Kiti purinų apykaitos sutrikimai, kartu su hiperurikemija ir podagra. Hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės trūkumas. Hipoksantino guanino fosforiboziltransferazė katalizuoja hipoksantino pavertimą inozino rūgštimi, o guanino – guanozinu. PRPP tarnauja kaip fosforibozilo donoras. Dėl hipoksantino guanilfosforiboziltransferazės trūkumo sumažėja PRPP suvartojimas, kuris kaupiasi didesnėmis nei įprasta koncentracijomis. PRPP perteklius pagreitina purinų biosintezę de novo ir todėl padidina šlapimo rūgšties gamybą.
Lesch-Nyhan sindromas yra su X susijęs sutrikimas. Būdingas biocheminis sutrikimas yra ryškus hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės trūkumas. Pacientams pasireiškia hiperurikemija ir per didelė šlapimo rūgšties gamyba. Be to, jiems išsivysto saviti neurologiniai sutrikimai, kuriems būdingas savęs žalojimas, choreoatetozė, raumenų spazminė būklė, sulėtėjęs augimas ir protinis vystymasis. Apskaičiuota, kad šia liga serga 1:100 000 naujagimių.
Maždaug 0,5–1,0 % suaugusių pacientų, sergančių podagra ir pertekliniu šlapimo rūgšties kiekiu, iš dalies trūksta hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės. Paprastai jų podagrinis artritas pasireiškia jauname amžiuje (15-30 metų), šlapimo rūgšties inkstų akmenligės dažnis yra didelis (75%), kartais pridedami kai kurie neurologiniai simptomai, įskaitant dizartriją, hiperrefleksiją, sutrikusią koordinaciją ir (arba) protinį atsilikimą. . Liga paveldima kaip X susietas bruožas, todėl vyrams ji perduodama iš nešiotojų moterų.
Fermentas, kurio trūkumas sukelia šią ligą (hipoksantino guanino fosforiboziltransferazė), labai domina genetikus. Išskyrus galbūt globino genų šeimą, hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės lokusas yra labiausiai ištirtas vienas genas žmonėms.
Žmogaus hipoksantino guanino fosforiboziltransferazė išgryninta iki vienalytės būsenos ir nustatyta jos aminorūgščių seka. Paprastai jo santykinė molekulinė masė yra 2470, o subvienetas susideda iš 217 aminorūgščių liekanų. Fermentas yra tetrameras, susidedantis iš keturių identiškų subvienetų. Taip pat yra keturios hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės formos. Kiekvienoje iš jų pakeitus vieną aminorūgštį, prarandamos arba baltymo katalizinės savybės, arba sumažėja pastovi fermento koncentracija dėl sumažėjusio mutantinio baltymo sintezės arba pagreitėjusio skilimo.
DNR seka, papildanti pasiuntinio RNR (mRNR), koduojančią giloksantino guanino fosforiboziltransferazę, buvo klonuota ir iššifruota. Kaip molekulinis zondas, ši seka buvo naudojama nešiotojų statusui nustatyti rizikos grupėje esančioms moterims, kurių nešiotojo statuso nepavyko nustatyti įprastomis priemonėmis. Žmogaus genas buvo perkeltas į pelę naudojant kaulų čiulpų transplantaciją, užkrėstą vektoriniu retrovirusu. Žmogaus hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės ekspresija taip apdorotoje pelėje buvo neabejotinai nustatyta. Neseniai buvo gauta ir transgeninė pelių linija, kurioje žmogaus fermentas ekspresuojamas tuose pačiuose audiniuose kaip ir žmogaus.
Lydimi biocheminiai anomalijos, sukeliančios ryškius neurologinius Lesch-Nyhan sindromo pasireiškimus, nebuvo pakankamai iššifruoti. Pomirtinis pacientų smegenų tyrimas atskleidė specifinio centrinių dopaminerginių takų defekto požymių, ypač bazinių ganglijų ir nucleus accumbens . Atitinkami duomenys in vivo gautas naudojant pozitronų emisijos tomografiją (PET), atliktą pacientams, kuriems yra hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės trūkumas. Daugumai šiuo metodu tirtų pacientų nustatytas 2-fluordeoksigliukozės apykaitos sutrikimas uodeginiame branduolyje. Ryšys tarp dopaminerginės nervų sistemos patologijos ir purinų apykaitos sutrikimo lieka neaiškus.
Hiperurikemija, kurią sukelia dalinis arba visiškas hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės trūkumas, gali būti sėkmingai gydoma alopurinoliu, ksantino oksidazės inhibitoriumi. Tokiu atveju nedaugeliui pacientų išsivysto ksantino akmenys, tačiau dauguma jų su inkstų akmenlige ir podagra išgydomi. Specifinių neurologinių sutrikimų, susijusių su Lesch-Nyhan sindromu, gydymo nėra.
PRPP sintetazės variantai. Buvo nustatytos kelios šeimos, kurių nariai padidino PRPP sintetazės fermento aktyvumą. Visi trys žinomi mutantinių fermentų tipai turi padidėjusį aktyvumą, todėl padidėja PRPP koncentracija ląstelėse, pagreitėja purino biosintezė ir padidėja šlapimo rūgšties išsiskyrimas. Ši liga taip pat paveldima kaip X susietas bruožas. Kaip ir esant daliniam hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės trūkumui, sergant šia patologija, podagra dažniausiai išsivysto antraisiais ar trečiaisiais 10 gyvenimo metų ir dažnai susidaro šlapimo rūgšties akmenys. Kai kuriems vaikams padidėjęs PRPP sintetazės aktyvumas buvo derinamas su nervų kurtumu.
Kiti purinų apykaitos sutrikimai.Adenino fosforiboziltransferazės trūkumas. Adenino fosforiboziltransferazė katalizuoja adenino pavertimą AMP. Pirmasis asmuo, kuriam buvo nustatytas šio fermento trūkumas, buvo heterozigotinis dėl šio defekto ir neturėjo jokių klinikinių simptomų. Tada buvo nustatyta, kad heterozigotiškumas šiam požymiui yra gana plačiai paplitęs, tikriausiai jo dažnis yra 1:100. Šiuo metu nustatyta 11 homozigotų dėl šio fermento trūkumo, kurių inkstų akmenyse buvo 2,8-dioksadeninas. Dėl savo cheminio panašumo 2,8-dihidroksiadeninas lengvai supainiojamas su šlapimo rūgštimi, todėl iš pradžių šiems pacientams buvo klaidingai diagnozuota šlapimo rūgšties nefrolitiazė.
Ksantino oksidazės trūkumas . Ksantino oksidazė katalizuoja hipoksantino oksidaciją į ksantiną, ksantino – į šlapimo rūgštį, o adenino – į 2,8-dioksadeniną. Ksantinurija, pirmasis įgimtas purino metabolizmo sutrikimas, iššifruotas fermentiniu lygiu, atsiranda dėl ksantino oksidazės trūkumo. Dėl to pacientams, sergantiems ksantinurija, nustatoma hipourikemija ir hipourikacidurija, taip pat padidėja oksipurinų-hipoksantino ir ksantino išsiskyrimas su šlapimu. Pusė ligonių nesiskundžia, 1/3 ksantino šlapimo takuose susidaro akmenų. Keliems pacientams išsivystė miopatija, o trims – poliartritas, kuris galėjo būti kristalų sukelto sinovito pasireiškimas. Kuriant kiekvieną iš simptomų, didelė reikšmė teikiama ksantino nusodinimui.
Keturiems pacientams įgimtas ksantino oksidazės trūkumas buvo derinamas su įgimtu sulfato oksidazės trūkumu. Klinikiniame naujagimių vaizde vyravo sunki neurologinė patologija, būdinga izoliuotai sulfatoksidazės trūkumui. Nepaisant to, kad pagrindinis defektas buvo molibdato kofaktoriaus, būtino abiejų fermentų funkcionavimui, trūkumas, gydymas amonio molibdatu buvo neveiksmingas. Pacientui, kuris buvo visiškai maitinamas parenteriniu būdu, išsivystė liga, imituojanti kombinuotą ksantino oksidazės ir sulfato oksidazės trūkumą. Po gydymo amonio molibdatu fermentų funkcija visiškai normalizavosi, todėl klinikinis pasveikimas.
Mioadenilato deaminazės trūkumas . Mioadenilato deaminazė, adenilato deaminazės izofermentas, randama tik skeleto raumenyse. Fermentas katalizuoja adenilato (AMP) pavertimą inozino rūgštimi (IPA). Ši reakcija yra neatskiriama purino nukleotidų ciklo dalis ir, atrodo, yra svarbi palaikant energijos gamybos ir panaudojimo procesus skeleto raumenyse.
Šio fermento trūkumas nustatomas tik griaučių raumenyse. Dauguma pacientų fizinio krūvio metu patiria mialgiją, raumenų spazmus ir nuovargį. Maždaug 1/3 pacientų skundžiasi raumenų silpnumu net ir nesportuojant. Kai kurie pacientai neturi skundų.
Liga dažniausiai pasireiškia vaikystėje ir paauglystėje. Jo klinikiniai simptomai yra tokie patys kaip ir metabolinės miopatijos. Kreatininkinazės lygis yra padidėjęs mažiau nei pusėje atvejų. Elektromiografiniai tyrimai ir įprastinė raumenų biopsijų histologija gali aptikti nespecifinius pokyčius. Manoma, kad adenilato deaminazės trūkumas gali būti diagnozuotas remiantis išeminio dilbio veikimo testo rezultatais. Pacientams, kuriems trūksta šio fermento, sumažėja amoniako gamyba, nes blokuojamas AMP deaminavimas. Diagnozė turi būti patvirtinta tiesiogiai nustačius AMP deaminazės aktyvumą skeleto raumenų biopsijos metu, nes sumažėjusi amoniako gamyba darbo metu būdinga ir kitoms miopatijoms. Liga progresuoja lėtai ir daugeliu atvejų šiek tiek sumažėja darbingumas. Nėra veiksmingos specifinės terapijos.
Adenilsukcinazės trūkumas . Pacientai, kuriems trūksta adenilsukcinazės, yra atsilikę nuo protinio vystymosi ir dažnai kenčia nuo autizmo. Be to, juos kamuoja traukulių priepuoliai, sulėtėja psichomotorinė raida, pastebima nemažai judėjimo sutrikimų. Su šlapimu padidėja sukcinilaminoimidazolo karboksamido ribozido ir sukciniladenozino išskyrimas. Diagnozė nustatoma nustačius dalinį arba visišką fermentų aktyvumo nebuvimą kepenyse, inkstuose ar griaučių raumenyse. Limfocituose ir fibroblastuose nustatomas dalinis jo trūkumas. Prognozė nežinoma, specifinis gydymas nebuvo sukurtas.
T.P. Harisonas. Vidaus ligų principai.Vertimas medicinos mokslų daktaro A. V. Suchkova, dr. N. N. Zavadenko, dr. D. G. Katkovskis
Purino (adenino, guanino) ir pirimidino (citozinas, uracilas ir timinas) bazės yra nukleorūgščių – RNR ir DNR – dalis. Jų metabolizmo pažeidimas lemia šlapimo rūgšties kiekio padidėjimą ir stebimas sergant įvairiomis inkstų ligomis, leukemija, bet ypač ryškiai sergant podagra, žinoma nuo Hipokrato laikų.
Podagra(podagra; graikų spąstai, skausmai, silpnumas kojose; podagra iš podos - koja, pėda + agra - priepuolis, priepuolis) yra lėtinė liga, kurią sukelia purinų apykaitos pažeidimas. Jam būdingas šlapimo rūgšties druskų nusėdimas audiniuose, iš pradžių atsirandant uždegiminiams, o vėliau destrukciniams-skleroziniams pakitimams. Tai daugiausia pasireiškia kaip pasikartojantis artritas, poodinių mazgelių formavimasis ir urolitiazės simptomai. Šiuo metu terminas „podagra“ reiškia ligų grupę, kuri pasireiškia:
1) hiperurikemija;
2) pasikartojantys ūminio artrito priepuoliai, kai sinovinio skysčio leukocituose randama natrio uratų kristalų;
3) didelės natrio urato nuosėdos, dažniausiai galūnių sąnariuose ir aplink juos, kurias dažnai lydi sąnario deformacija ir stiprus šlubavimas;
4) inkstų pažeidimas, įskaitant intersticinius audinius ir kraujagysles;
5) akmenų susidarymas iš šlapimo rūgšties.
Šie simptomai gali pasireikšti tiek atskirai, tiek Vįvairūs deriniai. Podagra laikoma daugiafaktorine liga. Dėl to, kad dvi specifinės podagros priežastys (nebuvimas hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės ir hiperaktyvumas 5-fosforibozil-1-pirofosfato sintetazė) yra susiję su X chromosoma, tada podagra yra vyresnio amžiaus vyrų liga; Moterys sudaro iki 5% atvejų. Vaikai ir paaugliai serga retai. Didžiausias sergamumas pasireiškia penktąjį gyvenimo dešimtmetį. Apskritai podagra serga nuo 0,13 iki 0,37% visų gyventojų.
Taigi, privalomas podagros simptomas yra hiperurikemija. Teigiama, kad absoliutus uratų kiekis serume padidėja, kai jo koncentracija viršija natrio urato tirpumo ribą serume. Uratams ši riba yra 60 mg/l moterims ir 70 mg/l vyrams. Didesnė nei 70 mg/l uratų koncentracija serume (sotumo serume uratų poveikis) padidina podagrinio artrito ir inkstų akmenligės riziką. Uratų kiekiui įtakos turi lytis, amžius (akivaizdu, kad estrogenai ir androgenai veikia uratų klirensą per inkstus), kūno svoris, kraujospūdis, karbamido azoto ir kreatinino kiekis kraujyje bei alkoholio vartojimas (nuolatinis alkoholio vartojimas padidina šlapimo gamybą). rūgštis ir mažina jos išsiskyrimą) .
Hiperurikemija nustatoma 2-18% gyventojų. Dažnis Ir Podagros paplitimas yra mažesnis nei hiperurikemija ir yra 0,20–0,35 atvejo 1000 žmonių. Hiperurikemija yra būtina podagros vystymosi sąlyga. Šlapimo rūgštis susidaro oksiduojantis purino bazėms. 2/3 šlapimo rūgšties išsiskiria su šlapimu (300-600 mg/d.), o 1/3 – per virškinamąjį traktą, kuriame ją sunaikina bakterijos.
Hiperurikemija gali atsirasti dėl padidėjusio šlapimo rūgšties gamybos greičio, sumažėjusio šlapimo rūgšties sekrecijos per inkstus arba abiejų. Šiuo atžvilgiu podagra ir hiperurikemija skirstomi į metabolinę ir inkstų.Metabolinė hiperurikemija ir podagra Tai sukelia padidėjusi šlapimo rūgšties gamyba, kurią galima spręsti iš padidėjusio šlapimo rūgšties išsiskyrimo (daugiau nei 600 mg per parą) net ir esant ribotam purinų suvartojimui su maistu. Šio tipo podagra sudaro mažiau nei 10% visų šios ligos atvejų.
Šlapimo rūgštis, yra žinomas kaip galutinis purino metabolizmo produktas. Šlapimo rūgšties sintezės greitį žmonėms lemia ląstelėje esanti 5-fosforibozil-1-pirofosfato (FRPP) koncentracija: padidėjus PRPP kiekiui ląstelėje, padidėja šlapimo rūgšties sintezė, o mažėjant jis mažėja.
Perteklinė šlapimo rūgšties gamyba gali būti pirminė arba antrinė. Pirminė hiperurikemija sukelia įgimtas hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės trūkumas arba padidėjęs PRPP sintetazės aktyvumas ir yra paveldimas susietas su X chromosoma. antrinė hiperurikemija, sukeltas šlapimo rūgšties pertekliaus, gali būti susijusios su daugeliu priežasčių:
1) de novo purino biosintezės pagreitėjimas;
2) gliukozės-6-fosfatazės trūkumas (pavyzdžiui, sergant I tipo glikogeno kaupimosi liga), kai padidėja šlapimo rūgšties gamyba ir pagreitėja de novo purinų sintezė;
3) PRPP sintezės pagreitis;
4) purino nukleotidų skilimo pagreitis.
Paskutinės dvi priežastys įtraukiamos, kai ląstelėse yra trūkumas
gliukozė kaip energijos šaltinis. Manoma, kad daugumai pacientų, sergančių antrine hiperurikemija dėl perteklinės šlapimo rūgšties gamybos, pagrindinis sutrikimas yra nukleorūgščių apykaitos pagreitėjimas, būdingas daugeliui ligų: mielozei, limfoleukemijai, mielomai, antrinei policitemijai, žalingajai anemijai. , talasemija, hemolizinė anemija, infekcinė mononukleozė, karcinoma ir kt. Nukleino rūgščių apykaitos pagreitis sukelia hiperurikemiją ir kompensacinį de novo purino biosintezės greičio padidėjimą.
Inkstų hiperurikemija ir podagra dėl sumažėjusio šlapimo rūgšties išsiskyrimo per inkstus. Tai sudaro iki 90% visų podagros atvejų. Šlapimo rūgšties išsiskyrimas priklauso nuo glomerulų filtracijos, kanalėlių reabsorbcijos ir sekrecijos.
Sumažėjus šlapimo rūgšties filtravimo greičiui (1-asis faktorius), padidėjusi reabsorbcija proksimaliniuose kanalėliuose (2-as faktorius) arba sumažėjęs šlapimo rūgšties sekrecijos greitis (3-as faktorius), sumažėja jos išsiskyrimas per inkstus. Tikėtina, kad podagra sergantiems pacientams būdingi visi trys veiksniai.
Inkstų hiperurikemija ir podagra gali būti pirminė arba antrinė. Pirminė inkstų podagra pasireiškia pacientams, sergantiems inkstų patologija: policistine liga, švino nefropatija. Vartojant diuretikų, mažinančių cirkuliuojančios plazmos tūrį, gali pasireikšti antrinė inkstų hiperurikemija, dėl kurios sumažėja šlapimo rūgšties filtracija, padidėja reabsorbcija kanalėliuose ir sumažėja šlapimo rūgšties sekrecija. Nemažai kitų vaistų (mažų dozių aspirinas, nikotino rūgštis, pirazinamidas, etanolis ir kt.) taip pat sukelia hiperurikemiją, mažindami šlapimo rūgšties išsiskyrimą, tačiau mechanizmai dar nenustatyti.
Nefrogeninis cukrinis diabetas ir antinksčių nepakankamumas, mažinantis centrinę nervų sistemą, sukelia hiperurikemiją. Hiperurikemija gali atsirasti dėl konkurencinio šlapimo rūgšties sekrecijos slopinimo organinių rūgščių pertekliumi, kurios išskiriamos panašiais inkstų kanalėlių mechanizmais kaip ir šlapimo rūgštis. Organinių rūgščių perteklius stebimas nevalgius (ketozė, laisvosios riebalų rūgštys), alkoholinė ir diabetinė ketoacidozė, bet kokios kilmės laktatacidozė.
Hiperurikemija, būdinga hiperpara- ir hipoparatiroidizmui, hipotirozei, gali turėti ir inkstų pagrindą, tačiau jos atsiradimo mechanizmas neaiškus. Podagros evoliucija vyksta 4 etapais:
1) besimptomė hiperurikemija,
2) ūminis podagrinis artritas,
3) tarpkritinis laikotarpis,
4) lėtinės podagros nuosėdos sąnariuose.
Asimptominės hiperurikemijos stadija Jam būdingas padidėjęs uratų kiekis serume, bet nėra artrito, podagros sąnarių nuosėdų ar šlapimo rūgšties akmenų. Vyrams, jautriems klasikinei podagrai, hiperurikemija prasideda brendimo metu, o rizikos grupės moterims – prasidėjus menopauzei. Asimptominė hiperurikemija gali išlikti visą gyvenimą. Nepaisant to, kad beveik visiems pacientams, sergantiems podagra, nustatoma hiperurikemija, tik 5% hiperurikemija sergančių žmonių kada nors suserga šia liga.
Asimptominės hiperurikemijos stadija baigiasi pirmuoju podagrinio artrito ar inkstų akmenligės priepuoliu.
Artritas, kaip taisyklė, yra prieš inkstų akmenligę, kuri paprastai išsivysto po 20-30 metų nuolatinės hiperurikemijos.Kitas etapas - ūminis podagrinis artritas. Priežastys, sukeliančios pradinę natrio urato kristalizaciją sąnaryje po ilgo besimptomės hiperurikemijos periodo, nėra visiškai suprantamos, nors žinoma, kad uratų nusėdimą audiniuose skatina pH pokytis į rūgštinę pusę ir sutrikimas. mukopolisacharidų, kurie palaiko uratus ištirpusioje būsenoje, metabolizme. Nuolatinė hiperurikemija galiausiai lemia mikronuosėdų susidarymą sinovijos plokščiosiose ląstelėse ir natrio urato kaupimąsi kremzlėje ant proteoglikanų, turinčių didelį afinitetą. Uratų kristalų išsiskyrimą į sinovinį skystį sukelia įvairios priežastys, bet dažniausiai trauma, lydima mikroaplinkos sunaikinimo ir kremzlės proteoglikanų apykaitos pagreitėjimo. Žema temperatūra sąnaryje, nepakankama vandens ir uratų reabsorbcija iš sinovinio skysčio sąnario ertmėje, sąlygoja pakankamą uratų kristalų sankaupą jame. Šlapimo rūgšties kristalus sąnariuose fagocituoja neutrofilai, o vėliau juos sunaikina išskirdami lizosomų fermentus, kurie yra ūminio podagros uždegimo mediatoriai. Ūminį artrito priepuolį sukelia daugybė veiksnių, įskaitant:
1) kristalų fagocitozė leukocitais, iš kurių greitai išsiskiria chemotaktiniai baltymai;
2) kalikreino sistemos aktyvavimas;
3) komplemento aktyvinimas su vėlesniu jo chemotaktinių komponentų susidarymu;
4) leukocitų lizosomų sunaikinimas uratų kristalais ir lizosomų produktų išsiskyrimas į sinovinį skystį.
Nors buvo padaryta tam tikra pažanga siekiant suprasti ūminio podagrinio artrito patogenezę, daugelis klausimų dėl spontaniško ūminio priepuolio nutraukimo ir kolchicino poveikio vis dar laukia atsakymų.
Iš pradžių labai skausmingas artritas pažeidžia vieną iš sąnarių su menkais bendraisiais simptomais. Vėliau karščiuojančios būsenos fone į procesą įtraukiami keli sąnariai. Išpuolių trukmė skiriasi, tačiau vis dar yra ribota. Juos sieja besimptomiai laikotarpiai. Ūminis podagrinis artritas yra visų pirma kojų liga. Kuo tolimesnė pažeidimo vieta, tuo būdingesni priepuoliai. Kartais išsivysto podagrinis bursitas, o dažniausiai procese dalyvauja kelio ir alkūnės sąnarių bursos. Prieš pirmąjį staigų podagros priepuolį pacientai gali jausti nuolatinį skausmą su paūmėjimais, tačiau dažniau pirmasis priepuolis būna netikėtas ir „sprogstamojo“ pobūdžio. Dažniausiai prasideda naktį, uždegusio sąnario skausmas yra itin stiprus.
Priepuolį gali išprovokuoti traumos, alkoholio ir tam tikrų vaistų vartojimas, mitybos klaidos ar operacija. Per kelias valandas intensyvumas pasiekia piką, aiškiai atsiranda progresuojančio uždegimo požymių, didėja leukocitozė, pakyla kūno temperatūra, didėja ESR.
Podagros priepuoliai gali trukti vieną ar dvi dienas ar kelias savaites, tačiau dažniausiai jie praeina savaime. Pasekmių nėra, o pasveikimas atrodo visiškas, t.y. prasideda 3 etapas - asimptominė fazė, vadinamas interkritiniu periodu, kurio metu pacientas nesiskundžia. 7% pacientų antrasis priepuolis iš viso nepasireiškia, o 60% liga atsinaujina per metus.
Tačiau tarpkritinis laikotarpis gali trukti net iki 10 metų ir baigtis pasikartojančiais priepuoliais, kurių kiekvienas tampa vis ilgesnis, o remisijos tampa vis mažiau baigtos. Su vėlesniais priepuoliais procese dažniausiai dalyvauja keli sąnariai, patys priepuoliai tampa sunkesni, trunka ilgiau ir juos lydi karščiavimas.Negydomiems pacientams uratų gamybos greitis viršija jo pašalinimo greitį. Dėl to kremzlėse, sinovijų membranose, sausgyslėse ir minkštuosiuose audiniuose atsiranda natrio uratų kristalų sankaupų. Podagros nuosėdos dažnai lokalizuotos išilgai dilbio alkūnkaulio paviršiaus alkūnės sąnario bursos išsikišimų pavidalu, išilgai Achilo sausgyslės, ausies spiralės ir antispiralės srityje. Jie gali išopėti ir išskirti balkšvą klampų skystį, kuriame gausu natrio urato kristalų. Podagros nuosėdos retai užsikrečia.
90% pacientų, sergančių podagriniu artritu, nustatomi įvairaus laipsnio inkstų funkcijos sutrikimai - nefropatija. Prieš pradedant hemodializę, 17-25% pacientų, sergančių podagra, mirė nuo inkstų nepakankamumo.
Yra keletas inkstų parenchimos pažeidimų tipų:
1) uratų nefropatija, sukeltas natrio urato kristalų nusėdimo inkstų intersticiniame audinyje;
2) obstrukcinė nefropatija, sukeltas šlapimo rūgšties kristalų susidarymo surinkimo kanaluose, inkstų dubenyje ar šlapimtakiuose.
Veiksniai, skatinantys uratų nuosėdų susidarymą inkstuose, nežinomi. Inkstų akmenligė pasireiškia 1-2 atvejai 1000 pacientų, sergančių podagra. Pagrindinis veiksnys, skatinantis šlapimo rūgšties akmenų susidarymą, yra padidėjęs šlapimo rūgšties išsiskyrimas. Hiperurikacidurija gali atsirasti dėl pirminės podagros, įgimtos purinų apykaitos paklaidos, dėl kurios padidėja šlapimo rūgšties gamyba, mieloproliferacinė liga ir kiti neoplastiniai procesai.
Jei šlapimo rūgšties išskyrimas su šlapimu viršija 1100 mg per parą, akmenų susidarymo dažnis siekia 50%.
Šlapimo rūgšties akmenų susidarymas taip pat koreliuoja su hiperurikemija: esant 130 mg/l ir didesniam šlapimo rūgšties kiekiui, akmenų susidarymo dažnis siekia maždaug 50 proc. Šlapimo rūgšties akmenų susidarymą skatina per didelis šlapimo rūgštėjimas; šlapimo koncentracija. Šlapimo rūgšties kristalai gali būti kalcio akmenų susidarymo branduolys.
Patogenetinės profilaktikos ir gydymo principai serga Su purino metabolizmo pažeidimas. Kadangi ūminis podagrinis artritas yra uždegiminis procesas, priešuždegiminis gydymas turi būti atliekamas pirmiausia kolchicinu (stabilizuoja lizosomų membranas, slopina chemotaksę ir fagocitozę, turi antimitozinį poveikį neutrofilams), kol pagerės paciento būklė arba atsiras nepageidaujamų reakcijų iš virškinimo trakto. atsiranda ( kai kolchicinas suleidžiamas į veną, šalutinis poveikis iš virškinimo trakto nepasireiškia). Šalutinis poveikis yra: kaulų čiulpų slopinimas, alopecija, kepenų nepakankamumas, psichinė depresija, traukuliai, kylantis paralyžius, kvėpavimo slopinimas. Kiti veiksmingi priešuždegiminiai vaistai yra indometacinas, fenilbutazonas, naproksenas ir fenoprofenas. Šlapimo rūgšties išsiskyrimą skatinantys vaistai ir alopurinolis ūminio podagros priepuolio atveju yra neveiksmingi. Jei kolchicinas ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra neveiksmingi arba kontraindikuotini, naudojami sisteminiai (į veną arba geriamieji) arba vietiniai (į sąnarį) gliukokortikoidai. Šis gydymas ypač tinkamas, jei neįmanoma naudoti standartinio vaistų režimo.
Hiperurikemija, kurią sukelia dalinis arba visiškas hipoksantino guanino fosforiboziltransferazės trūkumas (šio fermento trūkumas sumažina fosforibozilo pirofosfato suvartojimą, kuris kaupiasi didesnėmis nei įprasta koncentracijomis, pagreitina purinų de novo biosintezę, o tai sėkmingai reaguoja į rūgščių hiperprodukciją). alopurinolio, ksantino oksidazės inhibitoriaus, kuris katalizuoja ksantino ir hipoksantino pavertimą šlapimo rūgštimi, įtaka.
Siekiant sumažinti ūminio priepuolio pasikartojimo tikimybę, rekomenduojama:
Kasdienis profilaktinis kolchicino arba indometacino skyrimas;
Kontroliuojamas nutukusių pacientų kūno svorio mažinimas;
Daugelio provokuojančių veiksnių (alkoholio) pašalinimas;
Hiperurikeminių vaistų vartojimas, siekiant palaikyti žemesnę nei 70 mg/l uratų koncentraciją serume, t.y. esant minimaliai koncentracijai, kuriai esant uratai prisotina ekstraląstelinį skystį. Uricosuriniai vaistai (probenecidas, sulfinpirazonas) padidina uratų išsiskyrimą per inkstus.
Apriboti maisto produktų, kuriuose gausu purinų (mėsos, žuvies, kepenys, pupelės), vartojimą.
Hiperurikemija gali būti koreguojama alopurinoliu, kuris slopina ksantino oksidazę ir taip sumažina šlapimo rūgšties sintezę. Siekdami išvengti šlapimo rūgšties nefropatijos, jie griebiasi vandens apkrovų ir diuretikų, šlapimo šarminimo (natrio bikarbonato), kad šlapimo rūgštis virstų tirpiu natrio uratu, ir skiria alopurinolį.
