6799 0
Lentelė 9-1. Empiriniai antibiotikai įprastoms infekcijoms gydyti
Lentelė 9-2. Lentelės santrumpos. 9-1 
Tam tikri antibiotikų tipai
Vaistai, pažymėti (H), dažniausiai naudojami arba turi ypatingų privalumų, kai jie naudojami neurochirurginiams pacientams.
Penicilinai
Dauguma jų nėra veiksmingi prieš Pseudomonas aeruginosa (net patys veiksmingiausi penicilinai prieš pseudomonas yra silpnesni nei 3 kartos cefalosporinai).
Geriamieji penicilinai
Dikloksacilinas
PNC RO yra stipriausias prieš stafilokokus. Dėl MUSD naudokite IV vankomiciną.
L Suaugusieji: 125-500 mg PO kas 6 valandas prieš valgį. Vaikai: 12,5–50 mg/kg/d PO, dalijant kas 6 valandas.
Kloksacilinas
Mažiau aktyvus nei dikloksacilinas. pigiau; maisto buvimas skrandyje netrukdo pasisavinti.
L 250–500 mg PO arba IM kas 6 valandas.
H Amoksicilinas + klavulano rūgštis (Augmentin®)
Geras RO vaistas. Jis turi gerą antianaerobinį ir antistafilokokinį poveikį. Maistas neturi įtakos absorbcijai. Galimos formos pateiktos lentelėje. 9-3.
L Suaugusieji: 250 arba 500 mg PO kas 8 valandas (NB: naudokite tinkamas 250 arba 500 mg tabletes, kad išvengtumėte dvigubos klavulanato dozės). Vaikai: 20-40 mg/kg/d amoksicilino, dalijant kas 8 valandas.
Lentelė 9-3. Galimos Augmentin® formos 
Ampicilinas ir amoksicilinas
Anksčiau H. flu vietoj PNC-G naudotos, tačiau šiuo metu išskirtos padermės joms jautrios tik ~65% atvejų. Gali būti veiksmingas Gram(-) padermėms esant šlapimo takų infekcijoms.
Penicilinas G (PNC G)
Pasirinktas vaistas streptokokinėms infekcijoms (įskaitant β-streptokoką) gydyti. Trūkumai: 1) suyra veikiamas skrandžio sulčių, 2) sunaikinamas penicilinazės, 3) sukelia alergines reakcijas ~10% gyventojų.
L Maža dozė: 2,4 milijono vienetų per dieną.
L Didelė dozė: 24 milijonai vienetų per dieną; jei inkstų funkcija normali, galima vartoti ne rečiau kaip kas 4 valandas. Didelė dozė vaikams: 200 000-300 000 vienetų/kg per dieną.
Nafcilinas (Unipen®), oksacilinas (Bactocil®)
Nafcilinas ir oksacilinas yra panašūs. Vartojant oksaciliną, neutropenija pastebima rečiau.
L Suaugusieji: 1 g IV kas 4 valandas (vidutinio sunkumo infekcija); iki 2 g kas 4 valandas (sunki infekcija).
Ticarcilinas (Ticar®)
L Suaugusieji: 3 g IV (x 2 val.) kas 4 valandas (iš viso 250-300 mg/kg per parą). NB: Sudėtyje yra 5,2–6,5 mEq Na/g. Vaikai (<40 кг): 200-300 мг/кг/д в/в каждые 4-6 ч.
Ticarcilinas + klavulano rūgštis (Timentin®)
Jokių ypatingų privalumų neturi. Tikarcilinas nėra labai stiprus antipseudomonas vaistas, o klavulanatas nėra ypač naudingas didinant antipseudomono aktyvumą.
Tiekimas: ampulės po 3 g tikarcilino + 0,1 g klavulanato.
L 3 g tikarcilino + 0,1 g klavulanato IV kas 4-6 valandas (dažniausiai rašoma „3,1 g IV kas 4 valandas“) arba 6 + 0,2 g kas 6 valandas.
Ampicilinas + sulbaktamas (Unasyn®)
Geras vaistas nuo β-laktamazės teigiamų H. flu ir S. aureus. Nepakankamas aktyvumas prieš Pseudomonas aeruginosa.
L Suaugusieji: 1-3 g ampicilino IV kas 6 valandas (gaminamas 1 g ampicilino ir 0,5 g sulbaktamo santykiu).
Lentelė 9-4. Cefalosporinų klasifikacija 
Cefalosporinai
Cefalosporinų grupės ir atskiri pavadinimai pateikiami lentelėje. 9-4. Iš 4 kartos cefalosporinų JAV patvirtintas naudoti tik cefipimas (Maxipime®).
Vėlesnių kartų vaistų nuo streptokokų ir pecicilinazę gaminančių Staphylococcus aureus aktyvumas palaipsniui mažėja. 3 kartos vaistai padidino aktyvumą prieš enterobakterijas ir ypač atsparias Pseudomonas aeruginosa.
Nė vienas vaistas neturi pakankamo aktyvumo prieš enterokokus (Strep. faecalis), MIK (minimali slopinamoji koncentracija ≥2 µg/ml) arba koagulazei neigiamus stafilokokus, penicilinui atsparius S. pneumoniae ir Listeria monocytogenes.
Geriamieji cefalosporinai
Cefradinas (Velocef®) ir cefaleksinas (Keflex®)
Panašūs vaistai. Silpnas poveikis prieš stafilokokus (geriau vietoj jo vartoti dikloksaciliną).
Cefaclor (Ceclor®), cefiksimas (Suprax®)
Jie turi panašią veiklą. Jie geriau veikia nuo H. gripo, prastai prieš stafilokokus, bet yra brangesni už du ankstesnius vaistus. Indikacijos: lėtinis indolentinis sinusitas pacientams, kuriems yra alergija PNC.
Cefpodoksimas (Vantin®)
Gerai veikia prieš meticilinui jautrius stafilokokus, S. pneumoniją ir H. influenza.
L Suaugusieji: odos infekcijoms 400 mg PO kas 12 valandų x 7-14 dienų Esant nekomplikuotoms šlapimo takų infekcijoms, 100 mg PO kas 12 valandų x 7 dienas. Vaikai: sergant ūminiu vidurinės ausies uždegimu 10 mg/kg PO kas 24 val. x 5-10 dienų.
Tiekimas: tabletės 100 ir 200 mg, geriamoji suspensija 50 mg/5 ml ir 100 mg/5 ml.
Cefdiniras (Omnicef®)
Panašus į cefpodiksimą.
L Suaugusieji: 300 mg PO kas 12 valandų arba 600 mg PO q.d. Vaikai: 7 mg/kg PO kas 12 valandų arba 14 mg/kg PO kas 24 valandas.
Tiekimas: kapsulės 300 mg ir suspensija 125 mg/5 ml.
1 kartos cefalosporinai
Geras aktyvumas prieš stafilokokus ir koagulazės neigiamus streptokokus. Silpnas poveikis enterokokams, koagulazei neigiamiems stafilokokams (išimtis: gali būti naudojamas esant koagulazės neigiamiems Staph. epidermatis), anaerobams (išimtis: gali būti naudojamas nuo klostridijų), H. flu, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa. ~75-85% E. coli padermių išlieka jautrūs šiems vaistams.
N cefazolinas (Ancef®, Kefzol®)
Geras vaistas priešoperacinei profilaktikai. Patvirtinta didelė koncentracija smegenyse. Blogai prasiskverbia į likvorą (todėl netinka sergant meningitu). Privalumai, palyginti su kitais cefalosporinais: pasiekiama didelė koncentracija plazmoje (80 µg/ml), ilgas pusinės eliminacijos laikas (1,8 val.) (gali būti skiriamas kas 8 valandas).
L Suaugusieji: 1 g IV kas 8 valandas. kūdikiams → 60 mg/kg/d, dalijant kas 8 valandas; vaikai → 80 mg/kg per parą, dalijant kas 6 valandas.
Cefapirinas (Cefadyl®), cefalotinas (Keflin®), cefradinas (Velocef®)
Šie trys vaistai iš tikrųjų yra keičiami.
L šuntavimo operacijai: 25 mg/kg (iki 1 g) IV prieš operaciją ir 6 valandas po jos.
L Bendram naudojimui: 10-20 mg/kg IV kas 6 valandas.
2 kartos cefalosporinai
Jie turi šiek tiek didesnį aktyvumą prieš B. fragils ir Gram (-) lazdeles. Ne taip gerai nuo H. gripo kaip 3 kartos vaistai. Silpnas aktyvumas prieš Pseudomonas aeruginosa ir daugumą enterobakterijų. Nė vienas iš vaistų pakankamai neprasiskverbia į centrinę nervų sistemą (net cefuroksimas, kuris yra geriausias šioje grupėje, prastai prasiskverbia). Nė vienas iš šios grupės vaistų neberekomenduojamas meningitui gydyti.
Cefuroksimas (Zinacef®)
L 75 mg/kg IV kas 8 valandas (iki 1,5 g IV kas 8 valandas).
3 kartos cefalosporinai
Jų aktyvumas prilygsta aminoglikozidams prieš E. coli, Klebsiella ir Proteus. Tik ceftazidimas turi pakankamai aktyvumo prieš Pseudomonas aeruginosa. Geri vaistai nuo „rimtų“ infekcijų (pvz., meningito, endokardito ar osteomielito). PD: viduriavimas (pseudomembraninis kolitas), kraujavimo diatezė, superinfekcijų išsivystymas (Enterobacter, atsparios Pseudomonas aeruginosa, enterokokai, grybeliai).
N ceftazidimas (Fortaz®)
Veiksmingas sergant ligoninės infekcijomis. Vienas geriausių vaistų Pseudomonas aeruginosa gydymui (didelės dozės gerai toleruojamos). Nepakankamas aktyvumas prieš stafilokokus. Gerai įsiskverbia į centrinę nervų sistemą. PD: ilgai vartojant, gali išsivystyti neutropenija (pavyzdžiui, gydant osteomielitą).
L Suaugusieji: 1-2 g IV arba IM kas 6-8 valandas (gyvybei nepavojingoms infekcijoms – 1 g kas 8 val.). Vaikai: 0-4 savaites → 60 mg/kg per parą, padalytą kas 12 valandų; vaikai → 150 mg/kg per parą, dalijant kas 8 valandas (daugiausia 6 g per parą).
N ceftriaksonas (Rocefin®)
Gerai įsiskverbia į CSF; vartojamas nuo centrinės nervų sistemos infekcijų, taip pat vėlyvosios Laimo ligos stadijos. Ilgas pusinės eliminacijos laikas leidžia vartoti kas 12-24 valandas, skirtingai nuo daugumos cefalosporinų, eliminacija labai priklauso nuo kepenų, todėl inkstų nepakankamumo atveju jį galima vartoti tokiomis pat dozėmis. Turi sinergiją su aminoglikozidais. PD: gali sukelti tulžies sustorėjimą.
L Suaugusieji: 1 g IV kartą per parą (galima vartoti kas 12 valandų). Bendra paros dozė<4 г. Vaikai(meningitui gydyti): pradinė dozė 75 mg/kg per parą, po to 100 mg/kg per parą, padalyta kas 12 valandų.
Cefotaksimas (Claforan®)
L Suaugusieji: nuo 1 g IV kas 8-12 valandų (nesudėtingoms vidutinio sunkumo infekcijoms) iki 2 g kas 4 valandas (gyvybei pavojingoms infekcijoms). Vaikai: meningitui gydyti: 50 mg/kg IV kas 6 val.; visos kitos ligos: 0-7 dienų amžiaus, 50 mg/kg IV kas 12 valandų; per 7 dienas: 50 mg/kg kas 12 valandų.
Moksalaktamas (Moxam®)
Puikus vaistas anaerobinėms infekcijoms, įskaitant centrinę nervų sistemą, gydyti. Bendras naudojimas apsiriboja problemomis, susijusiomis su kraujo krešėjimu, tačiau jos pastebimos tik vartojant labai dideles dozes; todėl gydant sunkias anaerobines infekcijas, vaistą reikia vartoti atsargiai. PD: Vartojant dideles dozes, moksalaktamas slopina protrombino gamybą kepenyse (siekiant išvengti hipotrombinemijos, skirkite vitamino K 10 mg/sav.) ir sukelia trombocitų disfunkciją suaugusiesiems, kai dozė yra >4 g/d x >3 d (krešėjimo stebėjimas). parametrai reikalingi, kai šios dozės viršijamos ir terminai).
L Suaugusieji: nuo 1 g IV kas 8 valandas iki 2 g kas 4 valandas (žr. PD aukščiau). Vaikai: 0-7 dienų amžiaus – 50 mg/kg IV kas 12 valandų; per 7 dienas: 50 mg/kg kas 8 valandas.
Makrolidai, vankomicinas, chloramfenikolis
N Vankomicinas®
Pasirinktas vaistas nuo stafilokokinės infekcijos tais atvejais, kai tai MUZS (jei ne, tai geriausi rezultatai vartojant PUSP) arba kai pacientas yra alergiškas PNC ar jo dariniams. Gydant infekciją, kurią sukelia daugeliui vaistų atsparus Staphylococcus aureus, gali prireikti papildomo rifampino. Silpnas poveikis prieš G(-) organizmus. Ilgas pusinės eliminacijos laikas.
L Suaugusieji: esant sunkiai infekcijai, pradėkite nuo 1 g į veną kas 8 valandas Siekti, kad didžiausia koncentracija būtų 20–40 µg/kg (toksiškumas > 50; ototoksiškumas ir nefrotoksiškumas, kurie paprastai būna grįžtami, atsiranda esant didžiausiai koncentracijai > 200 µg/kg). minimali koncentracija 5-10 (toksiška, jei >10).
PO dozė pseudomembraniniam kolitui: 125 mg PO qid 7-10 dienų (kai kurie šaltiniai rekomenduoja ilgesnį gydymą, bet tai nėra būtina).
Vaikai: 0-7 dienų amžiaus – 50 mg/kg/per parą, dalijant kas 12 valandų; per 7 dienas: → 45 mg/kg per parą, padalytas kas 12 valandų.
Klindamicinas (Cleocin®)
Veiksmingas nuo Gram(+) coccus (gerai rezorbuojasi iš virškinamojo trakto, gali būti naudojamas RO gydymui, prastai prasiskverbia į CSF), anaerobus, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Jis turi bakteriostatinį (bet ne baktericidinį) poveikį daugeliui patogenų, todėl retai naudojamas vienas (gali būti naudojamas kartu su rifampinu stafilokokinės žaizdos infekcijoms gydyti).
L PO: 150-450 mg kas 6 valandas IV arba IM: 150-900 mg kas 8 valandas.
Tiekimas: 75, 160 ir 300 mg kapsulės.
Chloramfenikolis (Chloromicetin®)
Veiksmingas prieš Gram(+) ir Gram(-) kokus. Gerai įsiskverbia į likvorą (net ir neuždegus membranoms). JAV sunku gauti RO formą.
L Suaugusieji: PO: 250–750 mg kas 6 valandas (šią formą JAV gali būti labai sunku rasti be recepto). IV: 50 mg/kg per parą, dalijant kas 6 valandas. Vaikai: 0-7 d. → 25 mg/kg/d PO arba IV kartą per parą. Kūdikiams → 50 mg/kg/d PO arba IV, dalijant kas 12 valandų Vaikams (gydant meningitą) → 100 mg/kg/d IV, dalijant kas 6 valandas.
Aminoglikozidai
Sušvirkštas į veną, tik amikacinas prasiskverbia į CSF pakankamais kiekiais (ir tada tik esant membranų uždegimui). Monoterapija nėra tinkama jokiai infekcijai. Jie yra geri papildomi vaistai kovojant su stafilokokais ir Gram (-) bacilomis, įskaitant jautrią Pseudomonas aeruginosa. Nepakankamas veiksmingumas prieš streptokokus. Visi vaistai turi oto- ir nefrotoksinį poveikį, tačiau jis dažniausiai pastebimas vartojant ilgai (>8 dienas). Jie veikia greičiau nei β-laktamai, todėl jais galima pradėti gydyti sepsį, o vėliau po ~2-3 dienų pereiti prie cefalosporinų. Šarminėje aplinkoje aktyvumas didėja, o rūgščioje – mažėja, taip pat esant pūliams ir/ar anaerobams (todėl žaizdos infekcijai gydyti gali būti neveiksminga, fluorochinolonai tam gali būti veiksmingesni).
Dozės nustatomos pagal idealų kūno svorį. Po 3 vartojimo reikia nustatyti vaisto koncentraciją kraujyje ir koreguoti dozę. Esant inkstų nepakankamumui, PRIVALOMA sumažinti visų vaistų dozes.
Gentamicinas (Garamycin®)
L Suaugusieji: Esant normaliai inkstų funkcijai, pradinė dozė yra 2 mg/kg į veną, vėliau – 1–1,6 mg/kg palaikomosios dozės kas 8 valandas.<2). Endolumbarinis gydymas: 4 mg kas 12 valandų.
Tobramicinas (Nebcin®)
Geriausias aminoglikozidas Pseudomonas aeruginosa gydymui (bet ne toks geras kaip ceftazidimas).
L Suaugusieji: Esant normaliai inkstų funkcijai, pradinė dozė yra 2 mg/kg į veną, vėliau – 1-1,6 mg/kg kas 8 valandas, tos pačios dozės, bet kas 12 valandų. norimas maksimalus lygis 7,5-10 µg/ml, min.<2). Дети: 6-7,5 мг/кг/д, разделенные на каждые 6-8 ч.
Amikacinas
Jis turi didesnį aktyvumą prieš Gram(-) bacilas nei gentamicinas ir tobramicinas.
L Suaugusieji: esant normaliai inkstų funkcijai, 15 mg/kg/d., dalijant kas 8 val., vyresniems nei 60 litrų, ta pati dozė, bet kas 12 val. .
Sulfonamidai
Trimetoprimas / sulfametoksazolas (Bactrim®, Septra®)
NB: esant inkstų nepakankamumui, dozę reikia sumažinti (nepriklausomai nuo vartojimo būdo). Veiksmingas ilgalaikiam mažų dozių šlapimo takų infekcijų gydymui (pvz., pacientui, turinčiam nuolatinį šlapimo kateterį).
L Suaugusieji:šlapimo takų infekcijai, 1 dviguba dozė (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO kas 12 valandų Suspensijoje yra 40 mg TMP + 200 mg SMZ 5 ml (1 arbatinis šaukštelis); todėl lygiavertė dozė yra 20 ml kas 12 valandų Maksimali paros dozė: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
L Vaikai: sergant šlapimo takų infekcija ir vidurinės ausies uždegimu, 8-10 mg/kg/d TMP PO kas 12 valandų.
L IV (ne pagal amžių<2 мес): kiekviename 5 ml yra 80 mg TMP + 400 mg SMZ; nuo turi būti sumaišytas su 125 ml 5% gliukozės tirpalo (jei yra suleidžiamo skysčio kiekio apribojimas, galima naudoti 75 ml, bet reikia vartoti 2 valandas). Dozė nustatoma pagal TMP kiekį. Sunkios šlapimo takų infekcijos atveju: 8-10 mg/kg/d (maks. 60 ml/d.), dalijant kas 6, 8 arba 12 valandų pagal poreikį x 14 dienų Pneumocystis carinii sukeltai pneumonijai (AIDS sergantiems pacientams skiriamas pentamidinas pasirinktas vaistas): 15-20 mg/kg per parą, padalytas kas 6 arba 8 valandas x ≤14 dienų.
Karbapenemai
Vienintelis šiuo metu prieinamas vaistas yra tienamicinas. Siekiant sumažinti nefrotoksiškumą, jis tiekiamas imipenemo pavidalu (tienamicino ir cilastatino derinys, inkstų fermentų inhibitorius).
N Imipenemas-cilastatinas (Primaxin®)
AB su plačiausiu veikimo spektru. Geras vaistas bendram vartojimui, tačiau gerai neįsiskverbia į likvorą. Labai geras aktyvumas prieš anaerobus. Kai kurios problemos naudojant MUUS, MUX, ne pseudomonas ar korinebakterijas. Dėl tam tikro atsparumo atsiradimo rekomenduojama naudoti tik tada, kai tikrai reikia, kad neatsirastų atsparių padermių.
PD: DĖMESIO: Traukuliai yra žinomas imipenemo-cilastatino šalutinis poveikis ir kai kuriais atvejais pasireiškė, kai buvo vartojamos didelės vaisto dozės pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi (kai dozę reikėjo sumažinti). Pacientams, kurių priepuolių slenkstis yra žemesnis, gali padidėti rizika. Gali pasireikšti C. difficile sukeltas enterokolitas. Negalima derinti su PNC dariniais arba cefalosporinais.
L Suaugusieji: 0,5-1 g IV x 30 min kas 6 valandas (siekdami sumažinti priepuolių riziką, neviršykite 500 mg per 6 valandas, išskyrus kai kurias neįprastas situacijas). Vaikai: 0–7 dienos → 50 mg/kg per parą, padalyta kas 12 valandų<3 лет → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч. Возраст >3 metai → 60 mg/kg/d IV, dalijant kas 6 valandas.
Monobaktamai
Aztreonamas (Azactam®)
Nauda nedidelė. Veikimo spektras panašus į gentamicino, tačiau toksiškumas mažesnis. Slopina tik aerobines Gram(-) rūšis, dažnai veiksmingas prieš β-laktamams atsparias enterobakterijas. Vidutinis poveikis prieš Pseudomonas aeruginosa (∼ kaip β-laktamo AB + aminoglikozido derinys).
Fluorochinolonai
Labai geras efektyvumas prieš H. flu, Bramhamelle, enterobakterijas, Gram (-) bacilas. Gana gerai prieš Pseudomonas aeruginosa, koagulazei teigiamą stafilokoką. Nepatikimas nuo streptokokų (pvz., pneumokokinio meningito), MUZS, MUKS. Nerekomenduojama vyresnio amžiaus žmonėms<14 лет.
Ciprofloksacinas (Cipro®)
Nors ciprofloksacinas turi proto-pseudomonas poveikį, vien jo vartojimo nepakanka minkštųjų audinių pseudomonas infekcijoms (pvz., žaizdų infekcijoms) gydyti. Absorbcija vartojant PO ↓ kartu vartojant vaistus, tokius kaip antacidiniai vaistai (pvz., Maalox®), sukralfatas (Carafate®) arba vitaminai ir mineralai. Šio poveikio galima išvengti, jei šie vaistai vartojami 6 valandas prieš arba 2 valandas po ciprofloksacino vartojimo. Ranitidinas neturi įtakos vaisto biologiniam prieinamumui. Ciproflokacinas padidina teofilino pusinės eliminacijos laiką ir gali padidinti jo kiekį.
L 500 mg PO kas 12 valandų (sunkiai infekcijai: 750 mg PO kas 12 valandų). IV: 400 mg IV kas 12 valandų (vartoti x60 min.). RO yra labiau pageidautina, išskyrus atvejus, kai jo negalima naudoti (veiksmingumas toks pat, bet IV forma yra brangesnė). Tiekimas: 250, 500 ir 750 mg tabletės.
Ofloksacinas (Floxin®)
Panašus į ciprofloksaciną. L 400 mg PO kas 12 valandų.
Greenbergas. Neurochirurgija
Empirinis gydymas antibiotikais pagrįstas duomenimis apie polimikrobinę pilvo infekcijų etiologiją, apimančią E. coli, kitas enterobakterijas ir anaerobinius mikroorganizmus, daugiausia Bacteroides fragilis. Veiksmingą šių patogenų kontrolę galima pasiekti naudojant dvi antibakterinės terapijos taktikas: kombinuotą arba monoterapiją.
Plačiai naudojamas kombinuotas, t.y. naudojant du ar daugiau vaistų, antibakterinė terapija pilvo chirurgijoje pateisinama šiomis prielaidomis:
- kombinuotos terapijos antimikrobinio poveikio spektras yra platesnis nei naudojant vieną iš derinio komponentų;
- antibakterinių vaistų derinys sukuria sinergetinį poveikį silpnai jautriems mikroorganizmams;
- antibakterinių medžiagų derinys blokuoja arba slopina bakterijų atsparumo vystymąsi LL procese
- taikant kombinuotą gydymą, sumažėja ligos atkryčio ir superinfekcijos rizika.
Tokių derinių pavyzdžiai:
- aminoglikozidas + ampicilinas;
- aminoglikozidas + piperacilinas arba azlocilinas;
- aminoglikozidas + cefalosporinas I, II;
- aminoglikozidas + linkomicinas (1, 3, 4 deriniai derinami su imidazolo serijos antianaerobiniu vaistu);
- aminoglikozidas + klindamicinas.
- patologinio proceso polimikrobinė etiologija;
- plačiai paplitęs peritonitas;
- sunkus sepsis ir septinis šokas (STS);
- chirurginio paciento imunodeficito buvimas;
- daugybei atsparių patogenų išskyrimas;
|
26. |
0 |
7.2006 |
|
|
|
) |
Antibakterinės terapijos principai
- antrinių nepilvinių infekcijos židinių, susijusių su hospitaline infekcija, atsiradimas.
Visi aminoglikozidai turi ryškų nefrotoksinį potencialą, o jų vartojimas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems gretutinėmis inkstų ligomis ir pilvo sepsiui būdingais daugybiniais organų sutrikimais, yra susijęs su inkstų nepakankamumo pasunkėjimo rizika. Gydytojai dažnai pamiršta koreguoti dozes pagal inkstų funkcijos rodiklius, o aminoglikozidų koncentracijos stebėjimas gydymo įstaigoms nėra lengvai prieinamas (tai būtina vienkartinei paros dozei).
Pasiūlyta vienkartinio aminoglikozidų vartojimo metodika, kurios klinikinė reikšmė pagrįsta aminoglikozidų kaupimosi inkstų audinyje ir vidinėje ausyje sumažėjimu, o tai sumažina šių vaistų nefro- ir ototoksiškumo riziką. Turimų duomenų metaanalizė parodė, kad
LC yra vienkartinė aminoglikozidų paros dozė / 1 l
toks pat veiksmingas kaip ir įprastinis vartojimas, tuo tarpu antibiotikų šalutinio poveikio dažnis gerokai sumažėja (2002 m. duomenys).
Ligoninių bakterijų atsparumas aminoglikozidams kasmet didėja, t. mūsų šalyje, nors Escherichia jautrumas net gentamicinui išlieka gana aukšto lygio. E. coli atsparumo gentamicinui lygis Rusijoje, remiantis daugiacentriu tyrimu, siekia 13%, o Europoje neviršija 7% – net ir šalyse, kuriose nėra griežtos antibiotikų vartojimo politikos (Portugalijoje, Ispanija). Su Klebsiella ir dar labiau su Pseudomonas aeruginosa padėtis yra blogesnė. Rusijoje Klebsiella atsparumo gentamicinui lygis yra 58%, Belgijoje - 2%, Portugalijoje - 30%, Švedijoje - 1%. Be to, aminoglikozidų grupės antibiotikai nepasiekia veiksmingos koncentracijos kasos audinyje, todėl jų naudojimas užkrėstai kasos nekrozei yra beveik beprasmis. Kai kuriais klinikiniais atvejais standartinis kombinuotas gydymas aminoglikozidais gali būti pakeistas monoterapija.
Antibakterinės monoterapijos pranašumai yra reikšmingi:
49
Pilvo chirurginė infekcija
- sumažinti netikėto antibiotikų antagonizmo riziką;
- sumažinti sąveikos su kitais vaistais riziką;
- sumažinti toksinių organų pažeidimo riziką;
- sumažinti naštą medicinos personalui.
chirurgija tapo įmanoma dėl naujų plataus veikimo spektro antibakterinių vaistų: apsaugotų antipseudomono penicilinų (piperacilino/tazobaktamo, tikarcilino/klavulanato), cefalosporinų.
- kartos (cefoperazonas/sulbaktamas) ir karbapenemai (imipenemas/cilastatinas, meropenemas) (S. V. Sidorenko, 1998).
Antibakterinių medžiagų antimikrobinis aktyvumas priklausomai nuo aplinkos pH:
- aktyvus rūgščioje aplinkoje (pH < 6):
- nitrofuranai;
- tetraciklinai;
- aktyvus šarminėje aplinkoje (pH gt; 7):
- sulfonamidai;
- aminoglikozidai;
- eritromicinas;
- linkomicinas;
- klindamicinas.
Panašūs duomenys gauti ir atliekant tyrimus Rusijos valstybinio medicinos universiteto Chirurgijos fakulteto klinikoje gydant pilvo sepsį: gydant piperacilinu/tazobaktamu teigiamas poveikis gautas 80 % pacientų; Cefepimas kartu su metronidazolu yra veiksmingas 83%, o meropenemas - 85% pacientų.
Taip pat pastebėjome didelį imipenemo/cilastatino efektyvumą gydant infekcines kasos nekrozės komplikacijas.
Pilvo chirurginės infekcijos klasifikacija
Pirmosios kartos cefalosporinai, penicilinas, kloksacilinas, antistafilokokiniai penicilinai, ampicilinas, eritromicinas, vankomicinas, aminoglikozidai, aztreonamas, polimiksinas, cefuroksimas, cefamandolis, klindamicinas, karbenicilinas neturėtų būti naudojami kaip intra-empirinė monoterapija.
Abstrakti apžvalga
Antimikrobinis gydymas (AT) – tai terapijos tipas, apimantis antimikrobinių vaistų (AMP) naudojimą – vaistų grupę, kurios veikimas yra selektyviai skirtas infekcinių ligų sukėlėjų, tokių kaip bakterijos, grybeliai, pirmuonys ir virusai, aktyvumui slopinti. . Selektyvus veikimas suprantamas kaip aktyvumas tik prieš infekcinius sukėlėjus, išlaikant ląstelių-šeimininkų gyvybingumą, ir veikiantis ne visus, o tam tikras mikroorganizmų gentis ir tipus.
Visi AMP, nepaisant cheminės struktūros ir veikimo mechanizmo skirtumų, turi nemažai specifinių savybių: jų veikimo taikinys yra ne žmogaus audinyje, o mikroorganizmo ląstelėje; Šios grupės vaistų aktyvumas nėra pastovus, o laikui bėgant mažėja, o tai lemia mikroorganizmų atsparumo vaistams išsivystymas.
Pažanga klinikinės mikrobiologijos srityje, gerokai praplėtusi supratimą apie infekcinių ligų sukėlėjus, taip pat nuolatinis naujų AMP klasių poreikis, sąlygotas antibiotikams atsparių patogenų plitimo ir augančių farmakoterapijos saugumo reikalavimų, AMP pavertė didžiausia narkotikų grupe. Taigi Rusijos Federacijoje šiuo metu naudojama daugiau nei 30 AMP grupių, o bendras vaistų skaičius (išskyrus generinius) viršija 200.
AMP, kaip ir kiti vaistai, skirstomi į grupes ir klases (penicilinai, cefalosporinai, makrolidai ir kt.). Šis skirstymas yra labai svarbus bendrų veikimo mechanizmų, aktyvumo spektro, farmakokinetikos ypatybių ir nepageidaujamų reakcijų (AR) pobūdžio supratimo požiūriu.
Pažymėtina, kad tarp tos pačios kartos ar klasės AMP, kurie šiek tiek skiriasi chemine struktūra, gali būti reikšmingų farmakodinamikos ir farmakokinetikos skirtumų. Todėl neteisinga juos laikyti keičiamais.
Antimikrobinio gydymo tipai ir antimikrobinių medžiagų parinkimo kriterijai
AT gali būti etiotropinis ir empirinis. Etiotropinis AT yra tikslinis AMP, veikiančių prieš nusistovėjusį infekcijos sukėlėją, naudojimas. Šis AT tipas yra racionaliausias, nes leidžia pasirinkti siauro veikimo spektro vaistą (-us), kurio (-ių) efektyvumo/saugumo santykis yra optimaliausias.
Empirinis AT – tai AMP naudojimas prieš gaunant informaciją apie infekcinio proceso sukėlėją ir jo jautrumą AMP. Tai yra šiuolaikinės bendruomenėje įgytų infekcijų gydymo pagrindas. Empirinis AT atliekamas atsižvelgiant į labiausiai tikėtinus šios infekcijos sukėlėjus ir numatomą jų jautrumą turimiems AMP. Tokiu atveju, kai tik įmanoma, reikia atsižvelgti į vietinius duomenis apie galimų patogenų atsparumą antibiotikams. Yra keli bendrieji sisteminių AMP skyrimo principai, užtikrinantys veiksmingiausią jų naudojimą klinikinėje praktikoje:
- Tiksli diagnozė, kuri leidžia, viena vertus, nustatyti infekcinio proceso lokalizaciją ir, kita vertus, įtariamą patogeną.
- AMP naudojimo pagrindimas. Kai kurioms bakterinėms ir daugeliui virusinių infekcijų specifinio gydymo nereikia. Tuo pačiu metu jų naudojimas skatina antibiotikams atsparių mikroorganizmų padermių atranką ir sukuria galimą AR išsivystymo riziką.
- Optimalaus AMP / AMP derinio pasirinkimas atsižvelgiant į infekcijos pobūdį, jos vietą ir sunkumą, taip pat į individualias paciento savybes ir vaisto farmakologines savybes. Yra žinoma, kad daugumą infekcinių ligų šiandien galima sėkmingai gydyti vienu vaistu (monoterapija), tačiau tam tikrais atvejais vienu metu reikėtų naudoti du ar daugiau AMP (kombinuotas gydymas).
Sujungus kelis AMP galima gauti in vitroįvairūs poveikiai, susiję su konkrečiu mikroorganizmu: adityvus poveikis, sinergizmas, antagonizmas. Yra keletas AMP derinių naudojimo indikacijų:
- Mikroorganizmų atsparumo AMP susidarymo prevencija. Nepaisant to, kad ši indikacija yra viena dažniausių skiriant kombinuotą AT, šio požiūrio pranašumai įrodyta tik esant tam tikroms klinikinėms situacijoms – tuberkuliozei, invazinėms Pseudomonas aeruginosa infekcijoms. Ta pati indikacija yra rifampicino vartojimas kartu su kitais AMP stafilokokinėms infekcijoms gydyti.
- Polimikrobinės etiologijos infekcijų gydymas. Daugeliui polimikrobinių infekcijų pakanka naudoti AMP monoterapiją. Tuo pačiu metu kai kuriais atvejais (pavyzdžiui, esant intraabdominalinėms infekcijoms, kurias sukelia mišri aerobinė ir anaerobinė mikroflora), reikia naudoti vaistų derinius. Taip pat reikėtų pažymėti, kad yra alternatyvų šiam metodui skiriant karbapenemus, inhibitoriais apsaugotus penicilinus arba antianaerobinius fluorokvinolonus (moksifloksaciną).
- Empirinis gydymas pacientams, sergantiems neutropenija arba neaiškiomis infekcijomis. Jei gydymą būtina pradėti prieš gaunant mikrobiologinio tyrimo rezultatus, patartina skirti antimikrobinių medžiagų derinį, leidžiantį aprėpti kuo platesnį įtariamų patogenų spektrą. Vėliau, gavus mikrobiologinio tyrimo rezultatus, pacientą galima perkelti į monoterapiją.
- Sinergija. AMP derinių, turinčių sinergiją, naudojimas in vitro Sumažėjusio jautrumo mikroorganizmų sukeltoms infekcijoms gydyti yra itin patrauklus metodas. Tačiau sąlygomis in vivo Tik kai kurių infekcijų atveju kombinuota AT buvo veiksmingesnė už monoterapiją. Vienas iliustratyviausių pavyzdžių – enterokokinio endokardito gydymas. Šios ligos gydymas penicilino monoterapija lemia didelį neveiksmingumą dėl to, kad enterokokai sumažino natūralų jautrumą šiam vaistui. Gentamicino ar streptomicino pridėjimas prie penicilino sukelia in vitro, Ir in vivo sąveika su klinikiniu veiksmingumu, panašiu į streptokokinio endokardito atveju. Didesnis klinikinis AMP derinių su sinergizmu veiksmingumas in vitro, palyginti su monoterapija, buvo įrodyta pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi.
Kartu reikia atsiminti, kad kombinuotas gydymas dažniausiai yra brangesnė gydymo alternatyva. Be to, kombinuotas kelių AMP vartojimas padidina nepageidaujamų reakcijų atsiradimo tikimybę, o jei jos atsiranda, labai sunku nustatyti, kuris konkretus vaistas yra susijęs su nepageidaujamomis reakcijomis. Reikia vengti naudoti netirtus antimikrobinių medžiagų derinius, nes jie gali susilpninti vienas kito poveikį ir pabloginti paciento gydymo rezultatus.
- Optimalaus dozavimo režimo pasirinkimas(vienkartinė dozė, vartojimo dažnis) ir vartojimo būdas, indikacijos jo koncentracijai kraujo serume stebėti.
- AT trukmės nustatymas. Išskyrus kai kurias išimtis, optimali AT trukmė lieka nepilnai nustatyta, nes trūksta klinikinių tyrimų, skirtų šiai problemai ištirti. Rekomenduojama AT trukmė visų pirma pagrįsta klinikinės patirties gydant pacientus, sergančius tam tikra infekcija, analize ir gali priklausyti nuo daugelio veiksnių – patogeno, infekcijos lokalizacijos, imuninės sistemos būklės, reikšmingų gretutinių ligų ir komplikacijų. Pacientams, sergantiems nesunkiomis infekcijomis, AMP vartojimo trukmė paprastai neviršija 7-14 dienų literatūroje vis dažniau rodoma galimybė dar labiau sumažinti AMP vartojimo trukmę sergant kvėpavimo takų infekcijomis; o vienkartinė fosfamicino dozė yra labai veiksminga terapinė alternatyva gydant ūminį nekomplikuotą cistitą. Tuo pačiu metu pacientams, kuriems yra imunosupresija, tam tikros bakterinės (osteomielitas, endokarditas, lėtinis prostatitas) ir virusinės infekcijos (lėtinis hepatitas, ŽIV infekcija), reikia ilgų AT kursų.
Lentelėje pateikiamos reikšmingiausios AMP charakteristikos ir paciento veiksniai, lemiantys AMP pasirinkimą. Racionalus antimikrobinis gydymas turėtų užtikrinti didžiausią klinikinio išgydymo tikimybę (taktinis tikslas) ir minimalią atsparumo antibiotikams išsivystymo ir išplitimo riziką (strateginis tikslas). Kadangi tai pačiai infekcijai gydyti rinkoje paprastai yra keletas terapinių alternatyvų, pasižyminčių panašiomis mikrobiologinėmis ir klinikinėmis savybėmis, gydymo kaina ir naudojimo paprastumas vaidina svarbų vaidmenį renkantis AMP.
Lentelė. Veiksniai, svarbūs renkantis AMP empiriniam AT
| № | Pacientas | AMP |
|---|---|---|
| 1 | Amžius, genetinės savybės | Pasirodymo data |
| 2 | Epidemiologiniai duomenys | Apsaugos profilio duomenys |
| 3 | Infekcijos tipas pagal pasireiškimo vietą – įgyta bendruomenėje, susijusi su medicininės priežiūros teikimu (įskaitant hospitalinę) | Natūralaus aktyvumo spektras ir lygis |
| 4 | Infekcijos vieta ir sunkumas | Duomenys apie antrinio atsparumo paplitimą |
| 5 | Ankstesnis AT | Terapinės koncentracijos veikimo pobūdis („cidinis“ arba „statinis“) |
| 6 | Žinomas padidėjęs jautrumas AMP | Įsiskverbimas į sunkiai pasiekiamus pažeidimus ir per natūralias kliūtis (kraujo smegenis, prostatos kapsulę) |
| 7 | Lydinčios ligos | |
| 8 | Pašalinimo organų funkcija | |
| 9 | Nėštumas, žindymas |
Amžius pacientas yra vienas iš reikšmingų veiksnių renkantis AMP. Taigi mažiems vaikams ir pagyvenusiems pacientams yra tam tikrų infekcijų etiologijos ypatybių, kurios pirmuoju atveju atsiranda dėl intrauterinės infekcijos ir nepakankamo imuninės sistemos subrendimo, antruoju atveju - lėtinių gretutinių ligų buvimas ir fiziologinis susilpnėjimas. antiinfekcinių gynybos veiksnių. Tikimybė užsikrėsti mikroorganizmais, turinčiais tam tikrus antrinio atsparumo mechanizmus, taip pat gali priklausyti nuo amžiaus. Taigi, žinomas rizikos veiksnys nustatant atsparų penicilinui S. pneumoniae yra jaunesnis nei 2 metų ir vyresnis nei 65 metai.
AMP farmakokinetika taip pat gali keistis su amžiumi. Taigi vaikų iki 3 metų ir vyresnių nei 60 metų asmenų skrandžio sulčių pH yra didesnis, lyginant su kitomis amžiaus grupėmis. Tai ypač padidina juose esančių geriamųjų penicilinų absorbciją. Kitas pavyzdys – inkstų funkcija, kuri susilpnėja naujagimiams ir senyviems pacientams. Dėl to AMP, kurie pirmiausia išsiskiria per inkstus, dozė turi būti koreguojama proporcingai glomerulų filtracijos sumažėjimo laipsniui. Naujagimiams taip pat būdingas kepenų fermentų sistemų nebrandumas, AMP pasiskirstymo pokyčiai dėl didesnio ekstraląstelinio skysčio tūrio, mažesnis albumino kiekis kraujo plazmoje. Senyvo amžiaus žmonės dažnai gauna kitų vaistų dėl lėtinių gretutinių ligų, todėl jiems didesnė vaistų sąveikos rizika, jiems žymiai dažniau registruojamos nepageidaujamos reakcijos į AMP. Kai kurie AMP (pavyzdžiui, fluorokvinolonai) nėra patvirtinti naudoti vaikams, kiti turi amžiaus apribojimus (ypač tetraciklinai nenaudojami vaikams iki 8 metų). Renkantis antimikrobines medžiagas tiek vaikams, tiek vyresnio amžiaus pacientams, ypatingas dėmesys turi būti skiriamas paskirto antimikrobinio gydymo režimo patogumui. Vaikams, vartojantiems per burną, senyviems pacientams svarbu naudoti specialias vaikų dozavimo formas, AMP skirti 1-2 kartus per dieną, o tai padidina atitiktį gydymui.
Genetinės ir metabolinės savybės. Genetinės ir metabolinės savybės taip pat gali turėti didelės įtakos tam tikrų AMP naudojimui arba toleravimui. Pavyzdžiui, izoniazido konjugacijos ir biologinės inaktyvacijos greitis nustatomas genetiškai. Vadinamieji „greitieji acetilatoriai“ dažniausiai randami tarp Azijos gyventojų, „lėtieji“ - JAV ir Šiaurės Europoje. Sulfonamidai, chloramfenikolis ir kai kurie kiti vaistai gali sukelti hemolizę asmenims, kuriems trūksta gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės.
Analizė ankstesnis AMP naudojimas leidžia įvertinti jų toleravimą, įskaitant alerginių reakcijų buvimą ir pobūdį. Be to, pastarojo meto antimikrobinių medžiagų vartojimo faktas (1-3 mėn. iki šio infekcijos epizodo išsivystymo) yra reikšmingas vertinant galimų patogenų struktūrą ir jų atsparumo antibiotikams profilį.
Infekcijos vieta vaidina pagrindinį vaidmenį renkantis empirinį AT režimą, nes jis lemia patogenų struktūrą ir jų jautrumą AMP. Bendruomenėje įgytos infekcijos išsivysto pacientams už ligoninės ribų. Nozokomialinėmis infekcijomis laikomos tos, kurios pacientui išsivystė praėjus ne mažiau kaip 48 valandoms po hospitalizavimo, su sąlyga, kad patekus į ligoninę nebuvo jokių infekcijos požymių ir pacientas nebuvo infekcinės ligos inkubaciniame periode. Šiai kategorijai taip pat priskiriamos infekcijos, atsiradusios dėl ankstesnės hospitalizacijos (≤90 dienų) ir sveikatos priežiūros darbuotojų infekcinės ligos. Kartu su tradiciniu terminu „hospitalinė infekcija“ pastaraisiais metais vartojamas terminas „infekcijos, susijusios su medicininės priežiūros teikimu“, kuri labiau atspindi tai, kad infekcija yra susijusi su paciento buvimu ligoninėje. Šiai kategorijai visų pirma priskiriamos infekcijos, kurios išsivysto žmonėms, gyvenantiems ilgalaikės slaugos įstaigose (slaugos namuose, neįgaliųjų namuose, ligoninėse ir kt.). Bendruomenėje įgytų infekcijų patogenų struktūra ir jautrumo antimikrobinėms medžiagoms profilis, kaip taisyklė, yra lengvai nuspėjamas ir nereikalauja papildomų tyrimų. Hospitalinių infekcijų etiologija priklauso nuo daugelio veiksnių – ligoninės profilio, pacientų populiacijos ir antimikrobinių medžiagų vartojimo politikos. Hospitalines infekcijas gali sukelti vadinamieji „oportunistiniai“ sąlyginai mažo virulentiškumo sukėlėjai, plačiai paplitę aplinkoje, atsparūs daugeliui išorinių veiksnių ir greitai įgyja atsparumą antimikrobinėms medžiagoms.
Antimikrobinių medžiagų pasirinkimas empiriniam hospitalinių infekcijų gydymui yra sudėtinga užduotis. Tai apima reguliarų patogenų struktūros ir atsparumo antibiotikams stebėjimą konkrečioje sveikatos priežiūros įstaigoje ir jos struktūriniuose padaliniuose, įskaitant enterobakterijų padermių, gaminančių išplėstinio spektro β-laktamazes (ESBL), MRSA, metalobetalaktamazės lygio, paplitimo įvertinimą. gamyba tarp P. aeruginosa Ir Acinetobacter spp., hospitalinių infekcijų sukėlėjų atsparumas fluorokvinolonams, aminoglikozidams ir inhibitoriais apsaugotiems penicilinams.
Infekcijos lokalizacija yra itin svarbus momentas ne tik renkantis konkretų AMP, bet ir jo vartojimo būdą bei dozavimo režimą. Siekiant užtikrinti veiksmingą patogeno pašalinimą, AMP koncentracija infekcijos vietoje turi pasiekti adekvatų lygį (bent ne mažesnę nei patogeno MIC). AMP koncentracija kelis kartus didesnė už MIC, kaip taisyklė, užtikrina didesnį klinikinį veiksmingumą, tačiau kai kurių pažeidimų atveju gali būti sunku pasiekti. Didžiausia problema siekiant terapinės koncentracijos ir efektyvaus patogenų pašalinimo yra infekcijos vadinamuosiuose „barjeriniuose“ organuose (centrinės nervų sistemos, prostatos, akies obuolio infekcijos), lokusuose su sutrikusiu aprūpinimu krauju (pūliniais), esant svetimšaliams. kūnai (šuntai, dirbtinis sąnarys ir kt.) Klinikiniam veiksmingumui prognozuoti dažniausiai naudojamos AMP koncentracijos serume. Tačiau jų prognostinė reikšmė daugeliu atvejų (išskyrus bakteriemiją) yra santykinė, nes gali labai skirtis nuo AMP koncentracijos audiniuose.
Infekcijos sunkumas vaidina lemiamą vaidmenį nustatant AT pradžios laiką ir AMP vartojimo būdą. Žinoma, kad sergantiesiems sunkiomis infekcijomis antimikrobines medžiagas patartina skirti kuo anksčiau nuo diagnozės nustatymo, nes tai ženkliai pagerina prognozę. Taigi, sprendimo pradėti AT priėmimo laikas sepsio atveju neturėtų viršyti 60 minučių, o esant bendruomenėje įgytai pneumonijai hospitalizuotiems pacientams – 4 val. Optimalaus AMP vartojimo būdo pasirinkimą lemia infekcijos klinikinių apraiškų sunkumas ir galimybė vartoti vaistus per burną, o tai, savo ruožtu, priklauso nuo bendros paciento būklės ir gretutinių ligų. Pacientams, sergantiems lengvomis infekcijomis, AMP skiriami per burną, todėl pirmenybė turėtų būti teikiama vaistams, kurių biologinis prieinamumas yra didelis ir nuspėjamas, kuris nepriklauso nuo maisto ir kitų vaistų. Esant sunkioms, ypač gyvybei pavojingoms infekcijoms (sepsiui, meningitui ir kt.), AT reikia pradėti nuo AMP įvedimo į veną. Ateityje, klinikai pagerėjus, pacientą galima perkelti į geriamąjį to paties ar panašaus spektro AMP. Šis gydymo režimas yra žinomas kaip „pakopinis“ gydymas, ir nors jis yra toks pat veiksmingas kaip ir parenterinis vartojimas, jis leidžia žymiai sutaupyti išlaidų ir anksčiau pacientą išrašyti iš ligoninės. Pažymėtina, kad ligonių gydymas ligoninėje ne visada turėtų prasidėti parenteriniu antimikrobinių preparatų skyrimu asmenims, sergantiems lengva infekcija ir palankiu premorbidiniu fonu, antimikrobinį gydymą galima pradėti nedelsiant skiriant geriamąsias vaistų formas.
Itin retais atvejais, gydant daugeliui vaistams atsparių patogenų padermių sukeltą meningitą, galimas intratekalinis ar intraventrikulinis tam tikrų AMP, kurie prastai prasiskverbia pro kraujo ir smegenų barjerą. Tuo pačiu metu AMP vartojimas į veną leidžia pasiekti terapinę koncentraciją pleuros, perikardo, pilvaplėvės ar sinovijos ertmėse, todėl nerekomenduojama jų leisti tiesiai į minėtas sritis.
Kepenų ir inkstų funkcija yra vienas iš svarbiausių veiksnių sprendžiant dėl AMP pasirinkimo, ypač jei didelė vaisto koncentracija serume ar audiniuose yra potencialiai toksiška. Kadangi dauguma AMP iš dalies arba visiškai išsiskiria per inkstus, sutrikus jų funkcijai, daugeliui jų reikia koreguoti dozavimo režimą (dozę ir (arba) vartojimo dažnumą). Atsižvelgiant į inkstų nepakankamumo įtakos AMP išsiskyrimui laipsnį, juos galima suskirstyti į 3 grupes:
- Vaistai, vartojami įprastomis dozėmis. Tai, pavyzdžiui, dauguma makrolidų, ceftriaksonas, cefoperazonas, fenoksimetilpenicilinas, klindamicinas.
- Vaistai, kurių draudžiama vartoti esant inkstų nepakankamumui, nes jie išsiskiria su šlapimu aktyvia forma ir pasižymi ypač ryškiu kaupimu, kai sutrikusi inkstų funkcija. Šiai grupei priklauso nefluorinti chinolonai, nitrofurantoinas, sulfonamidai, tetraciklinas.
- Vaistai, kurių dozavimo režimas skiriasi priklausomai nuo inkstų nepakankamumo laipsnio.
Kai kurių AMP (makrolidų, linkozamidų, tetraciklinų ir kt.) inaktyvacija gali gerokai sulėtėti, jei sutrikusi kepenų funkcija. Reikėtų pažymėti, kad kepenų nepakankamumo sąlygomis vartojant tokius AMP, dėl didėjančios hepatocitų „apkrovos“ padidėja kepenų komos išsivystymo rizika. Todėl, jei yra klinikinių ir (arba) laboratorinių kepenų nepakankamumo požymių, būtina koreguoti dozavimo režimą arba nutraukti AMP, kurie intensyviai metabolizuojami kepenyse, vartojimą. Aiškių rekomendacijų dėl AMP dozės koregavimo sergant kepenų nepakankamumu paprastai, esant sunkioms kepenų ligoms, paros dozė sumažinama 50 proc.
Nėštumas ir žindymo laikotarpis. AMP pasirinkimas nėščioms ir krūtimi maitinančioms moterims taip pat kelia tam tikrų sunkumų. Manoma, kad visi AMP vienu ar kitu laipsniu gali prasiskverbti pro placentą, todėl jų skyrimas nėščiosioms gali turėti tiesioginį poveikį vaisiui. Tačiau AMP įsiskverbimo laipsnis ir „pasekmės“ vaisiui gali labai skirtis. Šiuo metu AMP vartojimo nėščioms moterims saugumui nustatyti naudojamos kelios klasifikacijos. Rusijos Federacijoje plačiai paplito FDA (JAV maisto ir vaistų administracija) sukurtos rizikos kategorijos. Pagal toliau pateiktus kriterijus visi AMP skirstomi į 5 kategorijas pagal naudojimo vaisiui riziką:
A- kontroliuojamų tyrimų su nėščiomis moterimis metu nepageidaujamo poveikio vaisiui rizikos nenustatyta. Žalingas poveikis vaisiui mažai tikėtinas.
IN- tyrimai su gyvūnais neparodė jokio pavojaus vaisiui; Tyrimai su gyvūnais parodė neigiamą poveikį vaisiui, tačiau šie duomenys nebuvo patvirtinti kontroliuojamais tyrimais su nėščiomis moterimis.
SU- tyrimai su gyvūnais atskleidė neigiamą poveikį vaisiui, nebuvo atlikta kontroliuojamų tyrimų su nėščiomis moterimis, galima nauda, susijusi su vaisto vartojimu nėščioms moterims, gali pateisinti jo vartojimą, nepaisant galimos rizikos, arba tyrimai su gyvūnais ir nėščioms moterims nebuvo atlikta.
D- yra įrodymų apie neigiamą vaisto poveikį žmogaus vaisiui, tačiau galima nauda, susijusi su vaisto vartojimu nėščioms moterims, gali pateisinti jo vartojimą, nepaisant galimos rizikos (situacija, kuri kelia grėsmę žmogaus gyvybei). moteris, kuriai kiti vaistai yra neveiksmingi arba jų negalima vartoti).
X- tyrimai su gyvūnais ir klinikiniai tyrimai atskleidė vaisiaus vystymosi sutrikimus ir (arba) yra įrodymų apie neigiamą vaisto poveikį žmogaus vaisiui, gauta remiantis vaisto vartojimo žmonėms patirtimi; rizika, susijusi su vaistų vartojimu nėščiai moteriai, yra didesnė už galimą naudą. Šios grupės vaistai yra kontraindikuotini nėščiosioms ir vaisingo amžiaus moterims, kurios nenaudoja tinkamų kontracepcijos metodų.
Nepaisant beveik visiško kliniškai patvirtintų duomenų apie AMP teratogeninį potencialą žmonėms trūkumo, informacijos šaltinis gali būti tyrimai su gyvūnais, taip pat praktinės patirties analizė atliekant epidemiologinius tyrimus. Taigi šiandien žinoma, kad dauguma penicilinų ir cefalosporinų yra saugūs vaisiui, kai jie vartojami nėščioms moterims. Tuo pačiu metu, pavyzdžiui, metronidazolas turėjo teratogeninį poveikį graužikams, todėl jo nerekomenduojama vartoti nėščioms moterims pirmąjį trimestrą.
Beveik visi AMP patenka į motinos pieną. Į pieną prasiskverbiančio vaisto kiekis priklauso nuo jo jonizacijos laipsnio, molekulinės masės, tirpumo vandenyje ir lipiduose. Daugeliu atvejų AMP koncentracija motinos piene yra gana maža. Tačiau net ir maža tam tikrų vaistų koncentracija gali sukelti neigiamų pasekmių vaikui. Pavyzdžiui, net ir maža sulfonamidų koncentracija motinos piene gali padidinti nekonjuguoto bilirubino kiekį kraujyje (išstumiant jį iš albumino) neišnešiotiems naujagimiams.
Reikia pabrėžti, kad nesant patikimų duomenų apie konkretaus AMP saugumą nėščioms ir (arba) žindančioms moterims, geriau jų nenaudoti. Be to, šios kategorijos pacientams reikia atidžiai stebėti bet kokių antimikrobinių medžiagų skyrimą, nes kontroliuojamų tyrimų metu (A kategorija) trūksta vaistų, kurių saugumas vaisiui būtų įrodytas.
Antimikrobinio gydymo efektyvumo įvertinimas
Pagrindinis metodas vertinant AT efektyvumą konkrečiam pacientui yra klinikinių ligos simptomų ir požymių bei paraklinikinių tyrimo metodų rezultatų stebėjimas. Kai kurių AMP (pavyzdžiui, aminoglikozidų, vankomicino) koncentraciją serume galima stebėti, kad būtų išvengta toksinio poveikio išsivystymo, ypač pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi.
Kitas gydymo veiksmingumo stebėjimo metodas yra serumo baktericidinio titro nustatymas (vartojamas pacientams, sergantiems osteomielitu, bakteriemija ir infekciniu endokarditu). Metodo principas pagrįstas paciento serumo serijinių skiedimų inkubavimu su patogeno bakterine suspensija, siekiant nustatyti maksimalų praskiedimą, kuriam esant slopinamas iš paciento išskirto mikroorganizmo augimas arba įvyksta mirtis. Remiantis daugiacentrio tyrimo rezultatais, mažiausiai 1:64 ir 1:32 smailės ir liekamieji titrai numato infekcinio endokardito gydymo veiksmingumą. Tačiau dėl santykinai žemo metodo standartizavimo jis nebuvo plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje.
Empiriškai paskirto AT efektyvumas įvertinamas per 48-72 valandas nuo gydymo pradžios, jei yra pakankamas klinikinis atsakas, AT tęsiamas, jei nėra pageidaujamo poveikio, jis peržiūrimas; AT režimo pakeitimas atliekamas tuo atveju, jei dokumentais patvirtintas klinikinis neveiksmingumas, išsivysto sveikatai ar gyvybei pavojingi nepageidaujami reiškiniai, kuriuos sukelia AMP, vartojant vaistus, kurių vartojimo trukmė ribojama dėl kumuliacinio toksiškumo (pvz., aminoglikozidai, chloramfenikolis).
AMP keitimas neveiksmingumo atveju turėtų būti sprendžiamas protingai, atsižvelgiant į klinikinio ligos vaizdo ypatumus ir vaisto savybes. AT gedimai gali atsirasti dėl daugelio priežasčių. Tokiu atveju pirmiausia reikia įvertinti diagnozės teisingumą, nes daugelis neinfekcinių ligų sukelia klinikinius simptomus, panašius į infekcijas. Vartojamo AT poveikio nebuvimą gali lemti neteisingas AMP parinkimas, kuris buvo atliktas neatsižvelgiant į jo natūralų aktyvumą ir pagrindinių patogenų atsparumo antibiotikams lygį, vėlyva gydymo pradžia, mažų dozių vartojimas, neracionalus. vartojimo būdas ir nepakankama AT kurso trukmė.
AMP veiksmingumas gali sumažėti tuo pačiu metu vartojant kitus vaistus, kurie veikia antagonizmą arba veikia AMP metabolizmą ir išsiskyrimą. Net ir esant tinkamam patogeno jautrumui AMP, galimi nepatenkinami gydymo rezultatai dėl prasto vaisto prasiskverbimo į infekcijos šaltinį dėl jo fizikinių ir cheminių savybių, nepakankamo aprūpinimo krauju, biologinio barjero susidarymo aplink infekcijos vietą ir superinfekcijos papildymas.
Reikia pažymėti, kad karščiavimas, kuris yra vienas iš pagrindinių klinikinių infekcijos požymių, taip pat gali išsivystyti vartojant AMP. Vartojant etiotropinius vaistus, turi būti taikoma tinkama detoksikacinė terapija, taip pat prognozę gerinantys vaistai ar patogenetinės terapijos preparatai (vazopresoriai, deguonies terapija, deksametazonas, aktyvintas baltymas C ir kt.). Taip pat svarbu atsižvelgti į terapijos laikymąsi.
Kada tinkama antibiotikų profilaktika?
Operacijos ir būsenos
| Širdies ir kraujagyslių operacijos | Vainikinių arterijų šuntavimo operacija, širdies persodinimas |
| Ortopedinės operacijos | Klubo sąnario pakeitimas |
| Akušerinės ir ginekologinės operacijos | Cezario pjūvis, histerektomija |
| Tulžies takų operacijos | vyresni nei 70 metų, choledocholitotomija, obstrukcinė gelta, ūminis cholecistitas |
| Virškinimo trakto operacijos | Storosios žarnos chirurgija, skrandžio rezekcija, burnos ir ryklės chirurgija |
| Urologinės operacijos | Bet kokios intervencijos |
| Pūlinių procesų prevencija | Įkandimo žaizdoms, gilioms, skvarbioms žaizdoms ne vėliau kaip per 1-2 valandas po sužalojimo |
Operacijos su mikrobinio užteršimo rizika yra tos operacijos, kurių metu atidaromas spindis arba liečiasi su tuščiaviduriais kvėpavimo, šlapimo takų ar virškinimo trakto organais. Šokas ir (arba) nepakankamas audinių aprūpinimas krauju chirurginėje srityje padidina infekcinių komplikacijų riziką.
Antibiotikų vartojimą profilaktikai reikia pradėti pakankamai anksti, kad operacijos metu būtų užtikrinta terapinė vaisto koncentracija audiniuose ir organizme. Norint išlaikyti tinkamą jo koncentraciją audiniuose, būtinas pakartotinis intraoperacinis antibiotiko vartojimas. Profilaktikos metu būtina atsižvelgti į operacijos trukmę ir antibiotikų pusinės eliminacijos laiką. Pooperaciniu laikotarpiu antibiotikai skiriami per 48 valandas, siekiant sumažinti pooperacinių infekcinių komplikacijų riziką ir jas sukeliančių mikroorganizmų atsparumo antibiotikams išsivystymą.
Renkantis antibiotiką, prieš pradedant gydymą visada reikia siekti, kad diagnozė būtų patvirtinta bakteriologiškai. Preliminarūs bakteriologinio tyrimo rezultatai dažniausiai pasirodo po 12 val. Tačiau praktikoje dažnai pasitaiko situacijų, kai reikia skirti antibakterinį gydymą, kol išsiaiškinta ligos etiologija ir nustatomas jautrumas antibiotikams.
Tokiais atvejais taikomas empirinio arba pradedamo antimikrobinio gydymo principas. Empirinio gydymo antibiotikais metu skiriami plataus spektro antibiotikai. Šiuo atveju reikėtų atmesti natūralaus patogeno atsparumo antibiotikams variantus:
– mikroorganizmui trūksta antibiotiko veikimo taikinio (mikoplazmozei bet kokie b-laktamai yra neveiksmingi);
– fermentinis antibiotiko inaktyvavimas (infekcijoms, kurias sukelia b-laktamazę gaminančios padermės, būtina naudoti nuo inhibitorių apsaugotus antibiotikus).
Būtina suvienodinti empirinę antibiotikų terapiją, pagrįstą pagrindinių vaistų identifikavimu, apriboti rezervinių vaistų vartojimą ir aiškų ešelonavimą bei plačiai taikyti „pakopinį“ antibiotikų terapiją.
Patartina naudoti empirines chemoterapijos formules, kurios yra parengtos remiantis periodinių aktualiausių patogenų jautrumo antibiotikams atrankinių tyrimų duomenimis. Tačiau sergant ligoninės infekcijomis, svarbu tik stebėti mikrobiologinę situaciją konkrečioje įstaigoje.
Esant sunkioms infekcinėms ligoms ir neįmanoma nustatyti jautrumo antibiotikams, naudojami rezerviniai antibiotikai.
Empiriškai skiriant antibiotikus, ypač svarbu stebėti naudojamų antibakterinių medžiagų veiksmingumą. Kartu su klinikiniu infekcinio proceso dinamikos stebėjimu naudojamas patogeno bakteriologinis išskyrimas ir jo jautrumo antibiotikams nustatymas. Tikslinant bakteriologinę diagnozę, pradinė terapija koreguojama atsižvelgiant į antibiotikų savybes ir išskirto patogeno antibiogramą.
2. Klinikinis principas daro prielaidą:
a) tiksli klinikinė diagnozė;
b) atsižvelgiant į paciento amžių, gretutines ligas (siekiant sumažinti skiriamo antibiotiko toksinį poveikį), alergijos istoriją, premorbidinį foną, imuninę būklę, individualias paciento ypatybes (naujagimiai gali būti „nesąmoningai“ skiriamų antibiotikų gavėjais). maitinanti mama);
c) gydymą trukdančių priežasčių šalinimas (pūlinių nusausinimas, šlapimo ir kvėpavimo takų kliūčių šalinimas).
Praktikoje pagrindinė antibiotikų terapijos kontrolė yra klinikinė, kai stebima infekcinės ligos eigos dinamika. Pagrindinis antibakterinio gydymo ir antibiotikų abstinencijos veiksmingumo kriterijus yra klinikinių simptomų regresija: intoksikacijos laipsnio sumažėjimas, mažėjant kūno temperatūrai. Paskirto antibiotiko veiksmingumas įvertinamas per 3–4 dienas. Individualių laboratorinių ir (arba) radiologinių pokyčių išlikimas nėra priežastis tęsti gydymą antibiotikais.
Jei klinikinio poveikio nėra, reikėtų pagalvoti, ar nėra bakterinės infekcijos, ar teisingai nustatyta diagnozė ir parinktas vaistas, ar neįvyko superinfekcija, ar nesusidarė pūlinys, ar karščiavimą sukelia pats antibiotikas. ?
3. Farmakologinis principas apima optimalių vaisto dozių skyrimą optimaliu dažnumu ir tinkamiausiais metodais.
Vienkartinės ir paros antibiotikų dozės parenkamos atsižvelgiant į amžių ir kūno svorį, infekcinio proceso vietą ir sunkumą.
Norint pašalinti patogeną, sumažinti bakterijų atsparumo išsivystymo riziką ir pasiekti visišką išgydymą be atkryčių ar komplikacijų, svarbu pasiekti terapinę vaisto koncentraciją kraujyje ir audiniuose ir palaikyti ją pastovioje per visą gydymo kursą. .
Ši aplinkybė lemia ir antibiotikų skyrimo dažnumą: 4–6 kartus per dieną. Patogu vartoti šiuolaikinius pailgintus vaistus, vartojamus 1–2 kartus per dieną.
Reikia atsiminti, kad naujagimiams (dėl kepenų ir inkstų ekskrecinės funkcijos nesubrendimo) ir sergant sunkiomis infekcinėmis ligomis (lydintys medžiagų apykaitos sutrikimai – hipoksija, acidozė) padidėja antibiotikų kaupimasis, todėl jų skyrimo dažnumas. sumažinamas iki 2 kartų per dieną. Tinkamo gydymo kriterijus yra antibiotiko koncentracijos plazmoje stebėjimas.
Veiksmingą antibiotiko koncentraciją infekcijos vietoje užtikrina ne tik jo vartojimas reikiama doze, bet ir vartojimo būdas (per burną, parenteraliai, lokaliai). Gydymo metu galimas nuoseklus vartojimo metodų keitimas, pavyzdžiui, į veną, o po to į enterinį, taip pat vietinių ir bendrųjų antibiotikų derinys. Sunkiais ligos atvejais antibiotikai skiriami parenteraliai, o tai užtikrina greitą vaisto prasiskverbimą į kraują ir audinius.
Antibiotikų terapijos trukmė nustatoma individualiai, atsižvelgiant į jo efektyvumą (vertinama pagal klinikinius ir laboratorinius parametrus). Gydymas antibiotikais turi būti tęsiamas tol, kol bus pasiektas stabilus gydomasis poveikis (akivaizdus paciento pasveikimas), tada dar 3 dienas, kad būtų išvengta atkryčio. Jei antibiotikas veiksmingas prieš etiologinį sukėlėją, tai išryškėja praėjus 5 dienoms po vartojimo nutraukimo (išimtys: vidurių šiltinė, tuberkuliozė, infekcinis endokarditas).
Antibiotikas keičiamas į kitą grupę, jei nėra klinikinio poveikio ir neįmanoma įvertinti sukėlėjo jautrumo antibiotikams: esant ūminėms pūlingoms-uždegiminėms ligoms - po 5–7 dienų; paūmėjus lėtiniams procesams – po 10–12 dienų.
Renkantis antibiotiką, atsižvelgiama į antibiotiko sąveikos su „taikiniais“ procesą, kuris skirstomas į 3 chronologines fazes: farmakoceutinę, farmakokinetinę ir farmakodinaminę.
Farmakologinėje fazėje veiklioji medžiaga išsiskiria ir tampa prieinama absorbcijai. Dėl sąveikos su maisto ingredientais ir virškinimo sultimis kai kurie antibiotikai gali pakeisti savo aktyvumą:
– tetraciklino grupės antibiotikai jungiasi su pieno produktuose esančiu kalciu, todėl vartojant tetracikliną jų vartojimą reikia riboti;
– tetraciklinai sudaro chelatus su metalais, todėl esant kalcio, magnio, geležies ar maisto, kuriame gausu šių mineralų, taip pat aliuminio turinčių antacidinių vaistų žarnyne, tetraciklinų pasisavinimas gali sumažėti 50% ir daugiau;
- veikiant maistui, sumažėja penicilinų, tetraciklinų, chloramfenikolio, makrolidų, rifamicinų absorbcija; priešingai, veikiant rūgštiniam skrandžio turiniui, padidėja benzilpenicilino, makrolidų ir linkozamidų absorbcija.
Farmakokinetikos fazėje(nuo vaisto atsiradimo kraujyje iki tol, kol iš jo išnyksta), stebima vaisto absorbcija, pasiskirstymas, metabolizmas, išsiskyrimas.
Gero terapinio poveikio būtina sąlyga yra pakankama absorbcija. Vartojant antibiotiką į kraujagyslę, atsiranda tiesioginis kontaktas su kraujyje cirkuliuojančiu patogenu ir greičiau prasiskverbia į infekcijos šaltinį. Sušvirkštus po oda arba į raumenis, antibiotiko absorbcijos greitis yra tiesiogiai proporcingas jo tirpumui vandenyje ir lipiduose.
Kai antibiotikai vartojami parenteraliai, jų biologinis prieinamumas taip pat priklauso nuo BBB kirtimo greičio. Eritromicinas, chloramfenikolis, rifampicinas ir pefloksacinas lengvai prasiskverbia į centrinę nervų sistemą. Penicilino, cefalosporinų ir tetraciklino BBB pralaidumas yra ribotas. BBB pralaidumas didėja vystantis infekciniam procesui. Kai sveikimas progresuoja, BBB pralaidumas mažėja, todėl priešlaikinis antibiotiko vartojimo nutraukimas gali sukelti atkrytį.
Taip pat atsižvelgiama į maksimalaus kaupimosi zonas ir antibiotikų pašalinimo būdus. Pavyzdžiui, tetraciklinai pagal kaupimąsi ir šalinimo būdus yra veiksmingiausi kepenų ir tulžies takų ligoms gydyti, aminoglikozidai – pūlingam osteomielitui gydyti, chloramfenikolis – vietiniams pūlingiems-uždegiminiams procesams gydyti ir. žarnyno infekcijoms gydyti.
Klinikinį antibiotikų veiksmingumą daugiausia lemia jo pasiskirstymas organuose ir audiniuose bei gebėjimas prasiskverbti pro fiziologinius ir patologinius organizmo barjerus. Jis gali keistis esant kepenų nepakankamumui arba sutrikus inkstų išskyrimo funkcijai. Antibiotikus gali inaktyvuoti organizmo fermentų sistemos ir surišti kraujo bei audinių baltymai.
Antibiotikų koncentracija gali sumažėti infekcijos židiniuose (sinusituose, abscesuose) dėl sumažėjusio jų prasiskverbimo per uždegiminius barjerus. Todėl veiksmingiau antibiotikus leisti tiesiai į infekcijos vietą (pavyzdžiui, aerozolių pavidalu nuo kvėpavimo takų ligų). Blogas vaisto įsiskverbimas į infekcijos vietą gali būti stebimas dėl nepakankamo kraujo tiekimo, biologinio barjero (granuliacijos veleno, fibrininių nuosėdų, audinių nekrozės) susidarymo aplink infekcijos vietą.
Antibiotikai metabolizuojami organizme, todėl susidaro neaktyvūs ir kartais toksiški produktai. Todėl pacientui patartina rinktis aktyviausią ir mažiausiai toksišką antibiotiką.
Farmakodinaminės fazėje(nuo kelių valandų iki kelių dienų) atsiranda antibiotiko sąveika su mikroorganizmu. Vaisto farmakodinamika priklauso nuo paciento amžiaus, svorio, ūgio, inkstų funkcijos, mitybos būklės ir kartu vartojamų kitų vaistų.
Tam tikri maisto ingredientai (kepta mėsa, Briuselio kopūstai, alkoholis, maistas, kuriame yra daug baltymų ir mažai angliavandenių) gali pagreitinti antibiotikų metabolizmą, aktyvindami kepenų fermentus. Priešingai, valgant maistą, kuriame gausu angliavandenių ir mažai baltymų, sumažėja antibiotikų apykaitos greitis.
Vartojant antibiotikus, geriamųjų kontraceptikų veiksmingumas gali sumažėti dėl sumažėjusio tulžies išskiriamų konjuguotų steroidų reaktyvacijos.
Antibiotikų stiprumas nustatomas pagal:
– dozavimo forma, užtikrinanti reikiamą antibiotiko koncentraciją infekcijos vietoje ir antibiotiko prieinamumą;
– optimali antibiotiko dozė;
– antibiotikų skyrimo laiko intervalų laikymasis, o tai svarbu norint palaikyti pastovią antibiotiko koncentraciją makroorganizme;
– ankstyva gydymo pradžia ir pakankama gydymo trukmė;
– antibiotiko vientisumas infekcijos vietoje, kurį lemia jo metabolizmo ir pašalinimo greitis;
- antibiotikų sąveika su kitais vaistais, kai jie vartojami kartu. Senyvo amžiaus žmonėms, taip pat tiems, kurie kenčia nuo nepakankamos inkstų ir kepenų funkcijos, padidėja šalutinio poveikio, kurį sukelia vaistų deriniai su antibiotikais, rizika.
Egzistuoja „makroorganizmo chemoterapinio atsparumo“ sąvoka, kai gydymo rezultatų trūkumas nėra siejamas su antibiotikais, o lemia paciento organizmo reaktyvumo sumažėjimas. Antibiotikai dažnai neturi galutinio dezinfekuojamojo poveikio infekcinėms ligoms, atsirandančioms vartojant gliukokortikosteroidus, citostatikus ir kartu sergant spinduline liga. Todėl etiotropinių vaistų vartojimas būtinai turi būti derinamas su aktyvia patogenetine terapija, kuria siekiama sustiprinti makroorganizmo apsaugą.
4. Epidemiologinis principas yra skirtas užkirsti kelią antibiotikams atsparių patogeno mutantų atrankai.
Plačiai paplitęs ir netinkamas antibiotikų vartojimas, atsparių padermių atranka ir epideminis jų paplitimas yra pagrindinės priežastys, lemiančios infekcinių ligų sukėlėjų atsparumo didėjimą (54 lentelė).
Lentelė 9-1. Empiriniai antibiotikai įprastoms infekcijoms gydyti
Lentelė 9-2. Lentelės santrumpos. 9-1
Tam tikri antibiotikų tipai
Vaistai, pažymėti (H), dažniausiai naudojami arba turi ypatingų privalumų, kai jie naudojami neurochirurginiams pacientams.
Penicilinai
Dauguma jų nėra veiksmingi prieš Pseudomonas aeruginosa (net patys veiksmingiausi penicilinai prieš pseudomonas yra silpnesni nei 3 kartos cefalosporinai).
Geriamieji penicilinai
Dikloksacilinas
PNC RO yra stipriausias prieš stafilokokus. Dėl MUSD naudokite IV vankomiciną.
L Suaugusieji: 125-500 mg PO kas 6 valandas prieš valgį. Vaikai: 12,5–50 mg/kg/d PO, dalijant kas 6 valandas.
Kloksacilinas
Mažiau aktyvus nei dikloksacilinas. pigiau; maisto buvimas skrandyje netrukdo pasisavinti.
L 250–500 mg PO arba IM kas 6 valandas.
H Amoksicilinas + klavulano rūgštis (Augmentin®)
Geras RO vaistas. Jis turi gerą antianaerobinį ir antistafilokokinį poveikį. Maistas neturi įtakos absorbcijai. Galimos formos pateiktos lentelėje. 9-3.
L Suaugusieji: 250 arba 500 mg PO kas 8 valandas (NB: naudokite tinkamas 250 arba 500 mg tabletes, kad išvengtumėte dvigubos klavulanato dozės). Vaikai: 20-40 mg/kg/d amoksicilino, dalijant kas 8 valandas.
Lentelė 9-3. Galimos Augmentin® formos
Ampicilinas ir amoksicilinas
Anksčiau H. flu vietoj PNC-G naudotos, tačiau šiuo metu išskirtos padermės joms jautrios tik ~65% atvejų. Gali būti veiksmingas Gram(-) padermėms esant šlapimo takų infekcijoms.
Penicilinas G (PNC G)
Pasirinktas vaistas streptokokinėms infekcijoms (įskaitant β-streptokoką) gydyti. Trūkumai: 1) suyra veikiamas skrandžio sulčių, 2) sunaikinamas penicilinazės, 3) sukelia alergines reakcijas ~10% gyventojų.
L Maža dozė: 2,4 milijono vienetų per dieną.
L Didelė dozė: 24 milijonai vienetų per dieną; jei inkstų funkcija normali, galima vartoti ne rečiau kaip kas 4 valandas. Didelė dozė vaikams: 200 000-300 000 vienetų/kg per dieną.
Nafcilinas (Unipen®), oksacilinas (Bactocil®)
Nafcilinas ir oksacilinas yra panašūs. Vartojant oksaciliną, neutropenija pastebima rečiau.
L Suaugusieji: 1 g IV kas 4 valandas (vidutinio sunkumo infekcija); iki 2 g kas 4 valandas (sunki infekcija).
Ticarcilinas (Ticar®)
L Suaugusieji: 3 g IV (x 2 val.) kas 4 valandas (iš viso 250-300 mg/kg per parą). NB: Sudėtyje yra 5,2–6,5 mEq Na/g. Vaikai (
Ticarcilinas + klavulano rūgštis (Timentin®)
Jokių ypatingų privalumų neturi. Tikarcilinas nėra labai stiprus antipseudomonas vaistas, o klavulanatas nėra ypač naudingas didinant antipseudomono aktyvumą.
Tiekimas: ampulės po 3 g tikarcilino + 0,1 g klavulanato.
L 3 g tikarcilino + 0,1 g klavulanato IV kas 4-6 valandas (dažniausiai rašoma „3,1 g IV kas 4 valandas“) arba 6 + 0,2 g kas 6 valandas.
Ampicilinas + sulbaktamas (Unasyn®)
Geras vaistas nuo β-laktamazės teigiamų H. flu ir S. aureus. Nepakankamas aktyvumas prieš Pseudomonas aeruginosa.
L Suaugusieji: 1-3 g ampicilino IV kas 6 valandas (gaminamas 1 g ampicilino ir 0,5 g sulbaktamo santykiu).
Lentelė 9-4. Cefalosporinų klasifikacija
Cefalosporinai
Cefalosporinų grupės ir atskiri pavadinimai pateikiami lentelėje. 9-4. Iš 4 kartos cefalosporinų JAV patvirtintas naudoti tik cefipimas (Maxipime®).
Vėlesnių kartų vaistų nuo streptokokų ir pecicilinazę gaminančių Staphylococcus aureus aktyvumas palaipsniui mažėja. 3 kartos vaistai padidino aktyvumą prieš enterobakterijas ir ypač atsparias Pseudomonas aeruginosa.
Nė vienas vaistas neturi pakankamo aktyvumo prieš enterokokus (Strep. faecalis), MIK (minimali slopinamoji koncentracija ≥2 µg/ml) arba koagulazei neigiamus stafilokokus, penicilinui atsparius S. pneumoniae ir Listeria monocytogenes.
Geriamieji cefalosporinai
Cefradinas (Velocef®) ir cefaleksinas (Keflex®)
Panašūs vaistai. Silpnas poveikis prieš stafilokokus (geriau vietoj jo vartoti dikloksaciliną).
Cefaclor (Ceclor®), cefiksimas (Suprax®)
Jie turi panašią veiklą. Jie geriau veikia nuo H. gripo, prastai prieš stafilokokus, bet yra brangesni už du ankstesnius vaistus. Indikacijos: lėtinis indolentinis sinusitas pacientams, kuriems yra alergija PNC.
Cefpodoksimas (Vantin®)
Gerai veikia prieš meticilinui jautrius stafilokokus, S. pneumoniją ir H. influenza.
L Suaugusieji: odos infekcijoms 400 mg PO kas 12 valandų x 7-14 dienų Esant nekomplikuotoms šlapimo takų infekcijoms, 100 mg PO kas 12 valandų x 7 dienas. Vaikai: sergant ūminiu vidurinės ausies uždegimu 10 mg/kg PO kas 24 val. x 5-10 dienų.
Tiekimas: tabletės 100 ir 200 mg, geriamoji suspensija 50 mg/5 ml ir 100 mg/5 ml.
Cefdiniras (Omnicef®)
Panašus į cefpodiksimą.
L Suaugusieji: 300 mg PO kas 12 valandų arba 600 mg PO q.d. Vaikai: 7 mg/kg PO kas 12 valandų arba 14 mg/kg PO kas 24 valandas.
Tiekimas: kapsulės 300 mg ir suspensija 125 mg/5 ml.
1 kartos cefalosporinai
Geras aktyvumas prieš stafilokokus ir koagulazės neigiamus streptokokus. Silpnas poveikis enterokokams, koagulazei neigiamiems stafilokokams (išimtis: gali būti naudojamas esant koagulazės neigiamiems Staph. epidermatis), anaerobams (išimtis: gali būti naudojamas nuo klostridijų), H. flu, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa. ~75-85% E. coli padermių išlieka jautrūs šiems vaistams.
N cefazolinas (Ancef®, Kefzol®)
Geras vaistas priešoperacinei profilaktikai. Patvirtinta didelė koncentracija smegenyse. Blogai prasiskverbia į likvorą (todėl netinka sergant meningitu). Privalumai, palyginti su kitais cefalosporinais: pasiekiama didelė koncentracija plazmoje (80 µg/ml), ilgas pusinės eliminacijos laikas (1,8 val.) (gali būti skiriamas kas 8 valandas).
L Suaugusieji: 1 g IV kas 8 valandas. kūdikiams → 60 mg/kg/d, dalijant kas 8 valandas; vaikai → 80 mg/kg per parą, dalijant kas 6 valandas.
Cefapirinas (Cefadyl®), cefalotinas (Keflin®), cefradinas (Velocef®)
Šie trys vaistai iš tikrųjų yra keičiami.
L šuntavimo operacijai: 25 mg/kg (iki 1 g) IV prieš operaciją ir 6 valandas po jos.
L Bendram naudojimui: 10-20 mg/kg IV kas 6 valandas.
2 kartos cefalosporinai
Jie turi šiek tiek didesnį aktyvumą prieš B. fragils ir Gram (-) lazdeles. Ne taip gerai nuo H. gripo kaip 3 kartos vaistai. Silpnas aktyvumas prieš Pseudomonas aeruginosa ir daugumą enterobakterijų. Nė vienas iš vaistų pakankamai neprasiskverbia į centrinę nervų sistemą (net cefuroksimas, kuris yra geriausias šioje grupėje, prastai prasiskverbia). Nė vienas iš šios grupės vaistų neberekomenduojamas meningitui gydyti.
Cefuroksimas (Zinacef®)
L 75 mg/kg IV kas 8 valandas (iki 1,5 g IV kas 8 valandas).
3 kartos cefalosporinai
Jų aktyvumas prilygsta aminoglikozidams prieš E. coli, Klebsiella ir Proteus. Tik ceftazidimas turi pakankamai aktyvumo prieš Pseudomonas aeruginosa. Geri vaistai nuo „rimtų“ infekcijų (pvz., meningito, endokardito ar osteomielito). PD: viduriavimas (pseudomembraninis kolitas), kraujavimo diatezė, superinfekcijų išsivystymas (Enterobacter, atsparios Pseudomonas aeruginosa, enterokokai, grybeliai).
N ceftazidimas (Fortaz®)
Veiksmingas sergant ligoninės infekcijomis. Vienas geriausių vaistų Pseudomonas aeruginosa gydymui (didelės dozės gerai toleruojamos). Nepakankamas aktyvumas prieš stafilokokus. Gerai įsiskverbia į centrinę nervų sistemą. PD: ilgai vartojant, gali išsivystyti neutropenija (pavyzdžiui, gydant osteomielitą).
L Suaugusieji: 1-2 g IV arba IM kas 6-8 valandas (gyvybei nepavojingoms infekcijoms – 1 g kas 8 val.). Vaikai: 0-4 savaites → 60 mg/kg per parą, padalytą kas 12 valandų; vaikai → 150 mg/kg per parą, dalijant kas 8 valandas (daugiausia 6 g per parą).
N ceftriaksonas (Rocefin®)
Gerai įsiskverbia į CSF; vartojamas nuo centrinės nervų sistemos infekcijų, taip pat vėlyvosios Laimo ligos stadijos. Ilgas pusinės eliminacijos laikas leidžia vartoti kas 12-24 valandas, skirtingai nuo daugumos cefalosporinų, eliminacija labai priklauso nuo kepenų, todėl inkstų nepakankamumo atveju jį galima vartoti tokiomis pat dozėmis. Turi sinergiją su aminoglikozidais. PD: gali sukelti tulžies sustorėjimą.
L Suaugusieji: 1 g IV kartą per parą (galima vartoti kas 12 valandų). Bendra paros dozė Vaikams (meningitui gydyti): Pradinė dozė yra 75 mg/kg per parą, vėliau – 100 mg/kg per parą, padalyta kas 12 valandų.
Cefotaksimas (Claforan®)
L Suaugusieji: nuo 1 g IV kas 8-12 valandų (nesudėtingoms vidutinio sunkumo infekcijoms) iki 2 g kas 4 valandas (gyvybei pavojingoms infekcijoms). Vaikai: meningitui gydyti: 50 mg/kg IV kas 6 val.; visos kitos ligos: 0-7 dienų amžiaus, 50 mg/kg IV kas 12 valandų; per 7 dienas: 50 mg/kg kas 12 valandų.
Moksalaktamas (Moxam®)
Puikus vaistas anaerobinėms infekcijoms, įskaitant centrinę nervų sistemą, gydyti. Bendras naudojimas apsiriboja problemomis, susijusiomis su kraujo krešėjimu, tačiau jos pastebimos tik vartojant labai dideles dozes; todėl gydant sunkias anaerobines infekcijas, vaistą reikia vartoti atsargiai. PD: Vartojant dideles dozes, moksalaktamas slopina protrombino gamybą kepenyse (siekiant išvengti hipotrombinemijos, skirkite vitamino K 10 mg/sav.) ir sukelia trombocitų disfunkciją suaugusiesiems, kai dozė yra >4 g/d x >3 d (krešėjimo stebėjimas). parametrai reikalingi, kai šios dozės viršijamos ir terminai).
L Suaugusieji: nuo 1 g IV kas 8 valandas iki 2 g kas 4 valandas (žr. PD aukščiau). Vaikai: 0-7 dienų amžiaus – 50 mg/kg IV kas 12 valandų; per 7 dienas: 50 mg/kg kas 8 valandas.
Makrolidai, vankomicinas, chloramfenikolis
N Vankomicinas®
Pasirinktas vaistas nuo stafilokokinės infekcijos tais atvejais, kai tai MUZS (jei ne, tai geriausi rezultatai vartojant PUSP) arba kai pacientas yra alergiškas PNC ar jo dariniams. Gydant infekciją, kurią sukelia daugeliui vaistų atsparus Staphylococcus aureus, gali prireikti papildomo rifampino. Silpnas poveikis prieš G(-) organizmus. Ilgas pusinės eliminacijos laikas.
L Suaugusieji: esant sunkiai infekcijai, pradėkite nuo 1 g į veną kas 8 valandas Siekti, kad didžiausia koncentracija būtų 20–40 µg/kg (toksiškumas > 50; ototoksiškumas ir nefrotoksiškumas, kurie paprastai būna grįžtami, atsiranda esant didžiausiai koncentracijai > 200 µg/kg). minimali koncentracija 5-10 (toksiška, jei >10).
PO dozė pseudomembraniniam kolitui: 125 mg PO qid 7-10 dienų (kai kurie šaltiniai rekomenduoja ilgesnį gydymą, bet tai nėra būtina).
Vaikai: 0-7 dienų amžiaus – 50 mg/kg/per parą, dalijant kas 12 valandų; per 7 dienas: → 45 mg/kg per parą, padalytas kas 12 valandų.
Klindamicinas (Cleocin®)
Veiksmingas nuo Gram(+) coccus (gerai rezorbuojasi iš virškinamojo trakto, gali būti naudojamas RO gydymui, prastai prasiskverbia į CSF), anaerobus, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Jis turi bakteriostatinį (bet ne baktericidinį) poveikį daugeliui patogenų, todėl retai naudojamas vienas (gali būti naudojamas kartu su rifampinu stafilokokinės žaizdos infekcijoms gydyti).
L PO: 150-450 mg kas 6 valandas IV arba IM: 150-900 mg kas 8 valandas.
Tiekimas: 75, 160 ir 300 mg kapsulės.
Chloramfenikolis (Chloromicetin®)
Veiksmingas prieš Gram(+) ir Gram(-) kokus. Gerai įsiskverbia į likvorą (net ir neuždegus membranoms). JAV sunku gauti RO formą.
L Suaugusieji: PO: 250–750 mg kas 6 valandas (šią formą JAV gali būti labai sunku rasti be recepto). IV: 50 mg/kg per parą, dalijant kas 6 valandas. Vaikai: 0-7 d. → 25 mg/kg/d PO arba IV kartą per parą. Kūdikiams → 50 mg/kg/d PO arba IV, dalijant kas 12 valandų Vaikams (gydant meningitą) → 100 mg/kg/d IV, dalijant kas 6 valandas.
Aminoglikozidai
Sušvirkštas į veną, tik amikacinas prasiskverbia į CSF pakankamais kiekiais (ir tada tik esant membranų uždegimui). Monoterapija nėra tinkama jokiai infekcijai. Jie yra geri papildomi vaistai kovojant su stafilokokais ir Gram (-) bacilomis, įskaitant jautrią Pseudomonas aeruginosa. Nepakankamas veiksmingumas prieš streptokokus. Visi vaistai turi oto- ir nefrotoksinį poveikį, tačiau jis dažniausiai pastebimas vartojant ilgai (>8 dienas). Jie veikia greičiau nei β-laktamai, todėl jais galima pradėti gydyti sepsį, o vėliau po ~2-3 dienų pereiti prie cefalosporinų. Šarminėje aplinkoje aktyvumas didėja, o rūgščioje – mažėja, taip pat esant pūliams ir/ar anaerobams (todėl žaizdos infekcijai gydyti gali būti neveiksminga, fluorochinolonai tam gali būti veiksmingesni).
Dozės nustatomos pagal idealų kūno svorį. Po 3 vartojimo reikia nustatyti vaisto koncentraciją kraujyje ir koreguoti dozę. Esant inkstų nepakankamumui, PRIVALOMA sumažinti visų vaistų dozes.
Gentamicinas (Garamycin®)
L Suaugusieji: esant normaliai inkstų funkcijai, pradinė dozė yra 2 mg/kg į veną, vėliau palaikomosios dozės – 1-1,6 mg/kg kas 8 valandas. kas 12 valandų
Tobramicinas (Nebcin®)
Geriausias aminoglikozidas Pseudomonas aeruginosa gydymui (bet ne toks geras kaip ceftazidimas).
L Suaugusieji: Esant normaliai inkstų funkcijai, pradinė dozė yra 2 mg/kg į veną, vėliau – 1-1,6 mg/kg kas 8 valandas, tos pačios dozės, bet kas 12 valandų. norimas maksimalus lygis 7,5-10 µg/ml, min.
Amikacinas
Jis turi didesnį aktyvumą prieš Gram(-) bacilas nei gentamicinas ir tobramicinas.
L Suaugusieji: esant normaliai inkstų funkcijai, 15 mg/kg/d., dalijant kas 8 val., vyresniems nei 60 litrų, ta pati dozė, bet kas 12 val. .
Sulfonamidai
Trimetoprimas / sulfametoksazolas (Bactrim®, Septra®)
NB: esant inkstų nepakankamumui, dozę reikia sumažinti (nepriklausomai nuo vartojimo būdo). Veiksmingas ilgalaikiam mažų dozių šlapimo takų infekcijų gydymui (pvz., pacientui, turinčiam nuolatinį šlapimo kateterį).
L Suaugusieji:šlapimo takų infekcijai, 1 dviguba dozė (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO kas 12 valandų Suspensijoje yra 40 mg TMP + 200 mg SMZ 5 ml (1 arbatinis šaukštelis); todėl lygiavertė dozė yra 20 ml kas 12 valandų Maksimali paros dozė: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
L Vaikai: sergant šlapimo takų infekcija ir vidurinės ausies uždegimu, 8-10 mg/kg/d TMP PO kas 12 valandų.
L IV (ne pagal amžių, kiekviename 5 ml yra 80 mg TMP + 400 mg SMZ; reikia sumaišyti 125 ml 5% gliukozės tirpalo (jei yra suleidžiamo skysčio kiekio apribojimas, galima naudoti 75 ml). , bet tuo pačiu metu įvedimas turi būti x2 valandos. arba 12 valandų pagal jūsų pasirinkimą x14 dienų, kurias sukelia Pneumocystis carinii (pirmiausias vaistas pacientams, sergantiems AIDS): 15-20 mg/kg/d., dalijant kas 6 arba 8 valandas x ≤14 dienų.
Karbapenemai
Vienintelis šiuo metu prieinamas vaistas yra tienamicinas. Siekiant sumažinti nefrotoksiškumą, jis tiekiamas imipenemo pavidalu (tienamicino ir cilastatino derinys, inkstų fermentų inhibitorius).
N Imipenemas-cilastatinas (Primaxin®)
AB su plačiausiu veikimo spektru. Geras vaistas bendram vartojimui, tačiau gerai neįsiskverbia į likvorą. Labai geras aktyvumas prieš anaerobus. Kai kurios problemos naudojant MUUS, MUX, ne pseudomonas ar korinebakterijas. Dėl tam tikro atsparumo atsiradimo rekomenduojama naudoti tik tada, kai tikrai reikia, kad neatsirastų atsparių padermių.
PD: DĖMESIO: Traukuliai yra žinomas imipenemo-cilastatino šalutinis poveikis ir kai kuriais atvejais pasireiškė, kai buvo vartojamos didelės vaisto dozės pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi (kai dozę reikėjo sumažinti). Pacientams, kurių priepuolių slenkstis yra žemesnis, gali padidėti rizika. Gali pasireikšti C. difficile sukeltas enterokolitas. Negalima derinti su PNC dariniais arba cefalosporinais.
L Suaugusieji: 0,5-1 g IV x 30 min kas 6 valandas (siekdami sumažinti priepuolių riziką, neviršykite 500 mg per 6 valandas, išskyrus kai kurias neįprastas situacijas). Vaikai: 0–7 dienos → 50 mg/kg/d., padalyta kas 12 valandų. Amžius 3 metai → 60 mg/kg/d., dalijant kas 6 valandas.
Monobaktamai
Aztreonamas (Azactam®)
Nauda nedidelė. Veikimo spektras panašus į gentamicino, tačiau toksiškumas mažesnis. Slopina tik aerobines Gram(-) rūšis, dažnai veiksmingas prieš β-laktamams atsparias enterobakterijas. Vidutinis poveikis prieš Pseudomonas aeruginosa (∼ kaip β-laktamo AB + aminoglikozido derinys).
Fluorochinolonai
Labai geras efektyvumas prieš H. flu, Bramhamelle, enterobakterijas, Gram (-) bacilas. Gana gerai prieš Pseudomonas aeruginosa, koagulazei teigiamą stafilokoką. Nepatikimas nuo streptokokų (pvz., pneumokokinio meningito), MUZS, MUKS. Nerekomenduojama vyresnio amžiaus žmonėms
Ciprofloksacinas (Cipro®)
Nors ciprofloksacinas turi proto-pseudomonas poveikį, vien jo vartojimo nepakanka minkštųjų audinių pseudomonas infekcijoms (pvz., žaizdų infekcijoms) gydyti. Absorbcija vartojant PO ↓ kartu vartojant vaistus, tokius kaip antacidiniai vaistai (pvz., Maalox®), sukralfatas (Carafate®) arba vitaminai ir mineralai. Šio poveikio galima išvengti, jei šie vaistai vartojami 6 valandas prieš arba 2 valandas po ciprofloksacino vartojimo. Ranitidinas neturi įtakos vaisto biologiniam prieinamumui. Ciproflokacinas padidina teofilino pusinės eliminacijos laiką ir gali padidinti jo kiekį.
L 500 mg PO kas 12 valandų (sunkiai infekcijai: 750 mg PO kas 12 valandų). IV: 400 mg IV kas 12 valandų (vartoti x60 min.). RO yra labiau pageidautina, išskyrus atvejus, kai jo negalima naudoti (veiksmingumas toks pat, bet IV forma yra brangesnė). Tiekimas: 250, 500 ir 750 mg tabletės.
Ofloksacinas (Floxin®)
Panašus į ciprofloksaciną. L 400 mg PO kas 12 valandų.
Greenbergas. Neurochirurgija
