Širdies darbą lydi įtampa ir periodiniai atskirų jos dalių bei kraujo, esančio širdies ertmėse, judesiai. Dėl to atsiranda vibracijos, kurios per aplinkinius audinius yra nukreipiamos į krūtinės ląstos sienelės paviršių, kur jas galima išgirsti kaip atskirus garsus. Širdies auskultacija leidžia įvertinti širdies veiklos metu kylančių garsų savybes, nustatyti jų pobūdį ir atsiradimo priežastis.
Pirma, širdis klausoma tam tikra seka standartiniuose auskultacijos taškuose. Jei nustatomi auskultaciniai pakitimai ar kiti širdies patologiją rodantys simptomai, papildomai išklausoma visa absoliutaus širdies duslumo sritis, virš krūtinkaulio, kairiojoje pažasties duobėje, tarpmenčių tarpe ir ant kaklo arterijų (miego ir arterijų). poraktinis).
Širdies auskultacija pirmiausia atliekama pacientui stovint (arba sėdint), o vėliau gulint. Kad auskultuoti širdį netrukdytų kvėpavimo garsai, paciento prašoma periodiškai 3-5 sekundes sulaikyti kvėpavimą iškvėpimo metu (po išankstinio gilaus įkvėpimo). Esant poreikiui, naudojami kai kurie specialūs auskultacijos būdai: pacientui gulint ant dešiniojo arba kairiojo šono, giliai kvėpuojant, įskaitant pasitempimą (Valsalvos manevras), po 10-15 pritūpimų.
Jei priekiniame krūtinės ląstos paviršiuje yra daug plaukų, prieš auskultaciją juos reikia sudrėkinti, patepti riebalais arba kraštutiniu atveju nuskusti plaukus tose vietose, kur girdisi širdis.
Dažniausiai naudojami šie standartiniai auskultacijos taškai, kurių numeracija atitinka jų klausymosi seką (32 pav.):
- pirmasis taškas yra širdies viršūnė, t.y. viršūninio impulso plotas arba, jei jis nenustatytas, tada kairioji širdies riba V tarpšonkaulinio tarpo lygyje (mitralinio vožtuvo ir kairiosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas); atliekant auskultaciją virš moters viršūnės, jei reikia, pirmiausia prašoma pakelti kairiąją pieno liauką;
- antrasis taškas – II tarpšonkaulinis tarpas tiesiai prie dešiniojo krūtinkaulio krašto (aortos vožtuvo ir aortos angos klausymosi taškas);
- trečias taškas - II tarpšonkaulinis tarpas tiesiai prie kairiojo krūtinkaulio krašto (plaučių vožtuvo ir jo burnos klausymosi taškas);
antrasis ir trečiasis taškai dažniausiai derinami su sąvoka „širdies pagrindas“;
- ketvirtasis taškas yra xiphoid proceso pagrindas (trišakio vožtuvo ir dešiniosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas).
Reikia turėti omenyje, kad nurodyti auskultacijos taškai nesutampa su atitinkamų širdies vožtuvų projekcija, o buvo parinkti atsižvelgiant į garso reiškinių sklidimą išilgai kraujotakos širdyje. Taip yra dėl to, kad taškai, atitinkantys tikrąją vožtuvų projekciją priekinėje krūtinės ląstos sienelėje, yra labai arti vienas kito, todėl juos sunku naudoti auskultacinei diagnostikai. Tačiau kai kurie iš šių taškų vis dar kartais naudojami patologiniams auskultatiniams reiškiniams nustatyti
- penktasis taškas - IV šonkaulio pritvirtinimo prie kairiojo krūtinkaulio krašto vieta (papildomas mitralinio vožtuvo klausymo taškas, atitinkantis jo anatominę projekciją);
- šeštas taškas yra Botkin-Erb taškas – trečiasis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (papildomas taškas klausantis aortos vožtuvo, atitinkantis jo anatominę projekciją).
Paprastai per širdį visuose auskultacijos taškuose girdima melodija, susidedanti iš dviejų trumpų staigių garsų, vadinamųjų pagrindinių tonų, greitai sekančių vienas kitą, po kurių seka ilgesnė pauzė (diastolė), vėl du tonai, vėl pauzė. ir kt.
Pagal savo akustines savybes I tonas yra ilgesnis nei II tonas ir žemesnis tonas. Pirmojo garso atsiradimas laike sutampa su viršūniniu impulsu ir miego arterijų pulsavimu. Intervalas tarp pirmojo ir antrojo garso atitinka sistolę ir paprastai yra du kartus trumpesnis nei diastolinis.
Visuotinai pripažįstama, kad širdies garsai susidaro dėl vienu metu vykstančių kardioheminės sistemos svyravimų, įskaitant miokardą, vožtuvus, kraują širdies ertmėse, taip pat pradinius aortos ir plaučių kamieno segmentus. Pirmojo tono kilme pagrindinį vaidmenį atlieka du komponentai:
- vožtuvas - mitralinio ir trišakio vožtuvų kaušelių virpesiai, atsirandantys dėl jų įtempimo užsidarius pačioje skilvelio sistolės pradžioje (įtempimo fazė);
- raumeninis - skilvelio miokardo įtempimas kraujo išstūmimo iš jų laikotarpio pradžioje.
Antrojo tono atsiradimas daugiausia paaiškinamas aortos ir plaučių arterijos pusmėnulio vožtuvų lapelių vibracijomis, kurias sukelia šių vožtuvų įtempimas, kai jie užsidaro skilvelio sistolės pabaigoje. Be to, tiek pirmojo, tiek antrojo garso kilme tam tikrą reikšmę turi vadinamasis kraujagyslinis komponentas – pradinės aortos dalies ir plaučių arterijos sienelių virpesiai.
Dėl įvairios kilmės garso reiškinių, kuriais grindžiamas širdies garsų susidarymas, atsiradimo sinchroniškumo, jie paprastai suvokiami kaip vientisi garsai, o intervalais tarp garsų negirdėti papildomų auskultatyvinių reiškinių. Esant patologinėms būsenoms, kartais atsiranda pagrindinių tonų skilimo. Be to, tiek sistolės, tiek diastolės metu gali būti aptikti garsai, panašūs į pagrindinius tonus (papildomi tonai), ir labiau ištęsti, kompleksiškai skambantys auskultaciniai reiškiniai (širdies ūžesiai).
Klausantis širdies, pirmiausia kiekviename klausos taške reikia nustatyti širdies garsus (pagrindinį ir papildomą) ir širdies melodiją (širdies ritmą), susidedančią iš ritmingai pasikartojančių širdies ciklų. Tada, jei klausantis garsų aptinkami širdies ūžesiai, jų lokalizacijos taškuose kartojama auskultacija ir šie garso reiškiniai detaliai apibūdinami.
Širdies garsai |
Klausantis širdies garsų, nustatomas ritmo teisingumas, pagrindinių tonų skaičius, jų tembras ir garso vientisumas, pirmo ir antro tonų garsumo santykis. Nustačius papildomus tonus, pažymimi jų auskultatyviniai ypatumai: ryšys su širdies ciklo fazėmis, apimtis ir tembras. Norėdami nustatyti širdies melodiją, turėtumėte mintyse ją atkurti naudodami skiemeninį fonaciją.
Auskultuojant virš širdies viršūnės, širdies garsų ritmas (ritmo teisingumas) pirmiausia nustatomas pagal diastolinių pauzių vienodumą. Taigi pastebimas atskirų diastolinių pauzių pailgėjimas būdingas ekstrasistolijai, ypač skilvelių, ir kai kurių tipų širdies blokadai. Atsitiktinis skirtingos trukmės diastolinių pauzių kaitaliojimasis būdingas prieširdžių virpėjimui.
Nustatę ritmo teisingumą, atkreipkite dėmesį į I ir II tonų garsumo santykį virš viršaus, taip pat į I tono garso pobūdį (vientisumą, tembrą). Paprastai virš širdies viršūnės pirmasis garsas yra stipresnis nei antrasis. Tai paaiškinama tuo, kad susidarant pirmajam tonui svarbiausią reikšmę turi mitralinio vožtuvo ir kairiojo skilvelio miokardo sukeliami garso reiškiniai, o geriausia vieta jų klausytis yra viršūnės srityje. širdies.
Tuo pačiu metu antrasis garsas šiame klausos taške yra laidus nuo širdies pagrindo, todėl girdimas virš viršūnės kaip santykinai tylesnis garsas. Taigi, normali širdies melodija virš viršūnės gali būti pateikta skiemeninės fonacijos tom-ta tom-ta tom-ta forma... Tokia melodija ypač aiškiai girdima esant tachikardijai ir dažnio padidėjimui. skilvelio miokardo susitraukimas, pavyzdžiui, fizinės ir emocinės įtampos, karščiavimo, tirotoksikozės, anemijos ir kt. Kai kūnas yra vertikalioje padėtyje ir iškvepiant, pirmasis tonas yra garsesnis nei gulint ir giliai įkvėpus.
Esant kairiojo atrioventrikulinės angos stenozei, sumažėja kairiojo skilvelio diastolinis užpildymas ir padidėja mitralinio vožtuvo lapelių judėjimo amplitudė. Dėl to pacientams, turintiems šią širdies ydą, pirmojo tono garsumas virš viršūnės smarkiai padidėja ir pakeičia jo tembrą, įgydamas plazdančio tono pobūdį. Pacientams, kuriems yra visiška atrioventrikulinė blokada, auskultuojant virš širdies viršūnės, kartais pastebimas staigus reikšmingas pirmojo tono padidėjimas (Strazhesko „patrankos tonas“) ryškios bradikardijos fone. Šis reiškinys paaiškinamas atsitiktiniu prieširdžių ir skilvelių susitraukimų sutapimu.
Tolygus abiejų tonų garso stiprumo (duslumo) sumažėjimas virš širdies viršūnės, išlaikant pirmojo tono dominavimą, dažniausiai siejamas su neširdinėmis priežastimis: oro ar skysčių kaupimasis kairiojoje pleuros ertmėje, plaučių emfizema, išsiliejimas į perikardo ertmė, nutukimas ir kt.
Tuo atveju, jei pirmasis tonas virš širdies viršūnės yra lygus antrajam ar net tylesniam garsui, jie kalba apie pirmojo tono susilpnėjimą. Atitinkamai keičiasi ir širdies melodija: ta-tam ta-tam ta-tam... Pagrindinės priežastys, dėl kurių susilpnėja pirmas tonas virš viršūnės:
- mitralinio vožtuvo nepakankamumas (vožtuvų lapelių deformacija, jų judėjimo amplitudės sumažėjimas, uždarytų vožtuvų periodo nebuvimas);
- širdies raumens pažeidimas, susilpnėjęs kairiojo skilvelio kontraktilumas;
- padidėjęs kairiojo skilvelio diastolinis užpildymas;
- lėtina kairiojo skilvelio susitraukimą su ryškia jo hipertrofija.
Keičiantis širdies susitraukimų dažniui (greitesniam ar lėtesniam), daugiausia keičiasi diastolinės pauzės trukmė (atitinkamai trumpėja arba pailgėja), o sistolinės pauzės trukmė iš esmės nesikeičia. Esant ryškiai tachikardijai ir vienodai sistolinių ir diastolinių pauzių trukmei, atsiranda širdies melodija, panaši į švytuoklės ritmą - švytuoklės ritmas (su vienodu pirmojo ir antrojo garsų garsu) arba primenantis vaisiaus intrauterinį širdies ritmą - embriokardija (pirmas tonas yra garsesnis nei antrasis). Tokie patologiniai širdies ritmai gali būti nustatomi ištikus paroksizminės tachikardijos priepuoliui, miokardo infarktui, ūminiam kraujagyslių nepakankamumui, aukštai temperatūrai ir kt.
Pirmojo garso skilimas virš širdies viršūnės (tra-ta) atsiranda tada, kai kairiojo ir dešiniojo skilvelių sistolė prasideda ne vienu metu, dažniausiai dėl dešiniojo ryšulio šakos blokados ar sunkios kairiojo skilvelio hipertrofijos. Kartais sveikiems žmonėms gali būti pastebėtas nenuoseklus pirmojo tono skilimas, susijęs su kvėpavimo fazėmis ar kūno padėties pokyčiais.
Kai kuriomis patologinėmis sąlygomis virš širdies viršūnės kartu su pagrindiniais tonais gali būti aptikti papildomi arba ekstratonai. Tokie ekstratonai dažniausiai atsiranda diastolinės pauzės metu, o rečiau – sistolės metu (po 1-o garso). Diastoliniai ekstratonai apima III ir IV garsus, taip pat mitralinio vožtuvo atidarymo toną ir perikardo toną.
Su miokardo pažeidimu atsiranda papildomų III ir IV garsų. Jų susidarymą lemia sumažėjęs skilvelių sienelių pasipriešinimas, dėl kurio atsiranda nenormali vibracija greito skilvelių prisipildymo krauju metu diastolės pradžioje (III garsas) ir prieširdžių sistolės metu (IV garsas).
Taigi III tonas seka po II, o IV tonas aptinkamas diastolės pabaigoje prieš pat I. Šie ekstratonai dažniausiai būna tylūs, trumpi, žemo tono, kartais nenuoseklūs ir gali būti aptikti tik penktame klausos taške. . Juos geriau atpažinti auskultuojant kietu stetoskopu arba tiesiai su ausimi, pacientui gulint ant kairiojo šono, taip pat iškvepiant. Klausantis III ir IV garsų, stetoskopas neturėtų spausti viršūnės ritmo srities. Nors IV tonas visada yra patologinis.
III gali būti girdimas nenuosekliai sveikiems žmonėms, daugiausia vaikams ir jauniems vyrams. Tokio „fiziologinio III tono“ atsiradimas paaiškinamas aktyviu kairiojo skilvelio išsiplėtimu, kai diastolės pradžioje jis greitai prisipildo krauju.
Pacientams, kurių širdies raumuo pažeistas, trečias ir ketvirtas garsai dažnai derinami su pirmojo tono susilpnėjimu virš viršūnės ir tachikardija, kuri sukuria unikalią trijų dalių melodiją, primenančią šuoliuojančio arklio traškėjimą (šuolio ritmas). ). Tokį ritmą ausis suvokia kaip tris atskirus tonus, sekančius vienas kitą beveik vienodais intervalais, o tonų triada kartojasi reguliariai be įprastos ilgesnės pauzės.
Esant trečiajam tonui, atsiranda vadinamasis proto-diastolinis galop ritmas, kurį galima atkurti greitai kartojant tris skiemenis, akcentuojant vidurinį: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta- ta...
Tuo atveju, kai stebimas IV tonas, atsiranda presistolinis galopo ritmas: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta...
Vienalaikių III ir IV garsų buvimas dažniausiai derinamas su ryškia tachikardija, todėl abu papildomi tonai diastolės viduryje susilieja į vieną garsą ir tuo pačiu girdimas ir trijų dalių ritmas (sumavimo galop ritmas).
Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas („mitralinis spragtelėjimas“) yra būdingas kairiojo atrioventrikulinės angos stenozės požymis. Šis ekstratonas atsiranda netrukus po 2-ojo tono, geriau girdimas kairėje pusėje, taip pat iškvepiant ir suvokiamas kaip trumpas, staigus garsas, artėjantis prie 2-ojo tono ir tembru primenantis spragtelėjimą. Paprastai „mitralinis spragtelėjimas“ derinamas su plojimo I tonu, kuris sukuria būdingą trijų dalių melodiją, kuri buvo lyginama su putpelių šauksmu („putpelės ritmas“). Šį ritmą galima atkurti naudojant skiemeninį fonaciją ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra..., ypač pabrėžiant pirmąjį skiemenį, arba kartojant frazę „laikas miegoti“ Pirmojo žodžio pabrėžimas. „Mitralinio spragtelėjimo“ atsiradimas paaiškinamas mitralinio vožtuvo lapelių, susiliejusių išilgai komisūrų, įtempimu, kai jie išsikiša į kairiojo skilvelio ertmę atidarant vožtuvą diastolės pradžioje.
Kitas protodiastolinio ekstratono tipas virš širdies viršūnės gali būti girdimas pacientams, sergantiems konstrikciniu perikarditu. Šis vadinamasis perikardo tonas, kaip ir „mitralinis spragtelėjimas“, yra gana garsus ir pasigirsta iškart po antrojo garso. Tuo pačiu metu perikardo tonas nėra derinamas su plojimo I garsu, todėl širdies melodija, primenanti „putpelių ritmą“, nekyla.
Pagrindinė sistolinio ekstratono virš širdies viršūnės priežastis yra mitralinio vožtuvo lapelių prolapsas (viskas) į kairiojo prieširdžio ertmę sistolės metu (mitralinio vožtuvo prolapsas). Šis ekstratonas kartais vadinamas sistoliniu spragtelėjimu arba spragtelėjimu, nes tai gana stiprus, aštrus ir trumpas garsas, kartais lyginamas su plakimo traškėjimu.
Atliekant auskultaciją virš širdies pagrindo, nuosekliai klausomasi antrasis ir trečiasis auskultacijos taškai. Tonų vertinimo technika yra tokia pati kaip ir auskultuojant virš viršūnės. Aortos ir plaučių arterijos vožtuvų klausymosi taškuose antrasis tonas paprastai yra garsesnis nei pirmasis, nes būtent šie vožtuvai dalyvauja formuojant antrąjį toną, o pirmasis tonas prie pagrindo yra laidus. . Taigi normalią širdies melodiją virš širdies pagrindo antrajame ir trečiame auskultacijos taškuose galima pavaizduoti taip: ta-tam ta-tam ta-tam...
Esant daugeliui patologinių būklių, antrasis tonas virš aortos ar plaučių arterijos gali susilpnėti, paryškėti ir suskilti. Sakoma, kad antrasis tonas susilpnėja antrajame ar trečiame taške, jei tam tikrame auskultacijos taške antrasis tonas yra lygus pirmajam arba tylesnis už jį. Antrojo tonuso susilpnėjimas virš aortos ir plaučių arterijos atsiranda esant jų burnos stenozei arba atitinkamo vožtuvo nepakankamumui. Taisyklės išimtis – aterosklerozinės kilmės aortos burnos stenozė: esant šiam defektui, antrasis tonas, atvirkščiai, dažniausiai būna garsus.
Įvertinus I ir II tonų garsumo santykį kiekviename iš dviejų nurodytų taškų virš širdies pagrindo, lyginamas II tono garsumas juose. Norėdami tai padaryti, klausykite pakaitomis antrajame ir trečiame taške, atkreipdami dėmesį tik į antrojo tono garsumą. Jei antrasis tonas viename iš šių auskultacijos taškų yra garsesnis nei kitame, mes kalbame apie antrojo tono akcentą šioje vietoje. Antrojo tono akcentas virš aortos atsiranda padidėjus kraujospūdžiui arba ateroskleroziniam aortos sienelės sustorėjimui. Antrojo tono paryškinimas virš plaučių arterijos paprastai gali būti stebimas sveikiems jauniems žmonėms, tačiau jo aptikimas vyresniame amžiuje, ypač kartu su antrojo tono skilimu (ta-tra) šiuo metu, paprastai rodo padidėjimą. esant spaudimui plaučių kraujotakoje, pavyzdžiui, su mitralinės širdies ydos ar lėtiniu obstrukciniu bronchitu.
Kai kuriais atvejais auskultacija virš širdies pagrindo gali atskleisti papildomus garsus. Pavyzdžiui, pacientams, kuriems yra įgimta aortos burnos stenozė, antrajame auskultacijos taške kartais girdimas sistolinis ekstratonas, primenantis spragtelėjimą.
Ketvirtajame klausos taške, paprastai, taip pat virš viršūnės, pirmasis tonas yra garsesnis nei P. Tai paaiškinama triburio vožtuvo dalyvavimu formuojant pirmąjį garsą ir antrojo tono laidumu. šį tašką. Galimi pirmojo tono garsumo pokyčiai ketvirtame taške paprastai yra panašūs į tuos, kurie yra virš viršūnės. Taigi, esant trikuspidinio vožtuvo nepakankamumui, nustatomas pirmojo tono susilpnėjimas virš xifoidinio proceso pagrindo, o pirmojo tono padidėjimas kartu su triburio vožtuvo atsidarymo garsu („triburio spragtelėjimas“) labai reta dešinės atrioventrikulinės angos stenozė.
Kaip jau minėta, auskultuojant širdį pauzėse tarp tonų kartais galima išgirsti nuo jų besiskiriančius garso reiškinius - širdies ūžesį, kurie yra labiau ištęsti ir sudėtingi garsai, turtingi obertonų. Pagal akustines savybes širdies garsai gali būti tylūs arba stiprūs, trumpi arba ilgi, mažėjantys arba stiprėjantys, o pagal tembrą – pučiantys, pjaunantys, gramzdantys, ūžesantys, švilpantys ir kt.
Širdies ūžesys, aptiktas intervale tarp pirmojo ir antrojo garso, vadinamas sistoliniu, o girdimas po antrojo garso – diastoliniu. Rečiau, ypač sergant sausu (fibrininiu) perikarditu, užsitęsęs širdies ūžesys ne visada yra aiškiai susijęs su bet kuria širdies ciklo faze.
Sistolinis ir diastolinis ūžesiai atsiranda dėl laminarinės kraujotakos sutrikimo atitinkamoje širdies ciklo fazėje. Turbulencijos atsiradimo kraujotakoje ir jos transformacijos iš laminarinio į turbulentinę priežastys gali būti labai įvairios. Grupė ūžesių, atsirandančių su įgimtomis ar įgytomis širdies ydomis, taip pat su miokardo pažeidimu, vadinama organiniais. Dėl kitų priežasčių sukeltas ūžesys, nesusijęs su tonų pokyčiais, širdies ertmių išsiplėtimu ir širdies nepakankamumo požymiais, vadinamas funkciniu arba nekaltu. Diastolinis ūžesys, kaip taisyklė, yra organinis, o sistolinis ūžesys gali būti organinis arba funkcinis.
Nustačius ūžesį auskultuojant širdį standartiniuose taškuose, būtina nustatyti:
- širdies ciklo fazė, kurioje girdimas ūžesys (sistolinis, diastolinis, sistolinis-diastolinis);
- ūžesio trukmė (trumpas ar ilgas) ir kokią širdies ciklo fazės dalį jis užima (protodiastolinis, mezodiastolinis, presistolinis ar pandiastolinis, ankstyvas sistolinis, vėlyvas sistolinis ar pansistolinis);
- triukšmo garsumas apskritai (tylus ar garsus) ir garsumo pokytis širdies ciklo fazėje (mažėjantis, didėjantis, mažėjantis-didėjantis, didėjantis-mažėjantis ar monotoniškas);
- triukšmo tembras (pūtimas, grandymas, pjovimas ir kt.);
- didžiausio triukšmo garsumo taškas (punctum maximum) ir jo laidumo kryptis (kairioji pažasties duobė, miego ir poraktinės arterijos, tarpasmeninė erdvė);
- triukšmo kintamumas, t.y. garso stiprumo, tembro ir trukmės priklausomybė nuo kūno padėties, kvėpavimo fazių ir fizinio aktyvumo.
Šių taisyklių laikymasis leidžia daugeliu atvejų išspręsti klausimą, ar triukšmas yra funkcinis, ar organinis, taip pat nustatyti labiausiai tikėtiną organinio triukšmo priežastį.
Dažniausiai jie atsiranda su tokiomis širdies ydomis kaip kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė ir aortos vožtuvo nepakankamumas, daug rečiau - su dešinės atrioventrikulinės angos stenoze, plaučių vožtuvo nepakankamumu ir kt.
Diastolinis ūžesys virš širdies viršūnės girdimas esant kairiojo atrioventrikulinės angos stenozei ir daugeliu atvejų derinamas su „putpelių ritmu“. Pradinėse mitralinės stenozės stadijose ji gali būti aptikta tik diastolės pradžioje iškart po „mitralinio spragtelėjimo“ (mažėjantis protodiastolinis ūžesys) arba tik diastolės pabaigoje prieš pasigirdus pirmajam plojimui (didėjantis presistolinis ūžesys). Esant stipriai mitralinei stenozei, ūžesys tampa pandiastolinis, įgauna savotišką žemą, ūžesį tembrą ir kartais aptinkamas palpuojant virš širdies viršūnės „katės murkimo“ reiškinio pavidalu. Diastolinis mitralinės stenozės ūžesys dažniausiai girdimas ribotoje vietoje ir toli neplinta. Paprastai tai geriau nustatoma pacientui gulint ant kairiojo šono ir sustiprėja po fizinio krūvio.
Tylus, švelnus diastolinis (presistolinis) ūžesys virš širdies viršūnės kartais taip pat girdimas pacientams, sergantiems sunkiu aortos vožtuvo nepakankamumu. Tai vadinamosios funkcinės mitralinės stenozės garsas (Flinto garsas). Taip atsitinka dėl to, kad diastolės metu atvirkštinis kraujo tekėjimas iš aortos į kairįjį skilvelį pakelia mitralinio vožtuvo priekinį lapelį, susiaurina atrioventrikulinę angą.
Diastolinis ūžesys, girdimas antrajame auskultacijos taške, rodo aortos vožtuvo nepakankamumą. Tačiau ankstyvoje defekto formavimosi stadijoje diastolinis aortos nepakankamumo ūžesys girdimas tik trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio, t.y. Botkin-Erb taške, atitinkančiame anatominę aortos vožtuvo projekciją. Dažniausiai „minkštas“, pučiantis, mažėjantis, tarsi „tekantis“, geriau aptinkamas stovint ar sėdint, liemenį palenkus į priekį, taip pat gulint ant dešiniojo šono. Tuo pačiu metu po fizinio krūvio triukšmas susilpnėja.
Esant sunkiam aortos vožtuvo nepakankamumui, diastolinis ūžesys paprastai tęsiasi iki miego ir poraktinės arterijų. Virš aortos antrasis garsas tokiems pacientams, kaip taisyklė, smarkiai susilpnėja arba net visai nėra. Virš viršūnės pirmasis garsas taip pat susilpnėja dėl diastolinio kairiojo skilvelio perpildymo.
Diastolinis ūžesys trečiajame auskultacijos taške aptinkamas retai. Viena iš priežasčių gali būti plaučių vožtuvo nepakankamumas. Be to, pacientams, sergantiems sunkia plaučių kraujotakos hipertenzija, kartais nustatomas švelnus, pučiantis diastolinis ūžesys antrajame tarpšonkauliniame tarpe kairiajame krūtinkaulio krašte. Tai yra santykinio plaučių vožtuvo nepakankamumo ūžesys (Graham-Still ūžesys). Jo atsiradimas paaiškinamas dešiniojo skilvelio infundibulinės dalies ir plaučių arterijos žiočių išsiplėtimu, ištempiant jos vožtuvo žiedą. Esant atviram arteriniam latakui, jungiančiam aortą su plaučių arterija, trečiajame klausos taške girdimas kombinuotas sistolinis-diastolinis ūžesys. Diastolinis (protodiastolinis) tokio triukšmo komponentas geriau girdimas gulint, toli neplinta ir pacientui įsitempus gilaus įkvėpimo aukštyje dingsta arba labai susilpnėja (Valsalvos manevras).
Diastolinis ūžesys ketvirtajame auskultiniame taške taip pat retai aptinkamas ir rodo, kad yra dešinės atrioventrikulinės angos stenozė. Jis girdimas ribotoje srityje virš xifoidinio proceso pagrindo ir į kairę nuo jo iki parasterninės linijos, sustiprėja pacientui atsidūrus dešinėje pusėje ir giliai kvėpuojant. Kartu su diastoliniu ūžesiais, esant šiam defektui, gali būti aptiktas ir plazdantis pirmasis garsas bei „triburis spragtelėjimas“, t.y. "putpelių ritmas"
Jas gali sukelti atrioventrikulinio vožtuvo nepakankamumas (vožtuvų ar raumenų kilmės), aortos ir plaučių arterijos stenozė, širdies pertvaros defektas ir kai kurios kitos priežastys. Išskirtiniai organinio sistolinio ūžesio bruožai yra jo garsumas, trukmė ir grubus tembras. Kartais jis girdimas per visą širdies paviršių, tačiau didžiausias jo garso stiprumas ir trukmė visada nustatomi vožtuvo ar angos, iš kurios kilo šis triukšmas, auskultacijos taške. Be to, dažnai organiniai sistoliniai ūžesiai turi būdingas švitinimo zonas.
Dar vienas tokių garsų bruožas – jų santykinis stabilumas, nes jie gerai girdimi skirtingose paciento padėtyse, abiejose kvėpavimo fazėse ir visada sustiprėja po fizinio krūvio.
Esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui, girdimas organinis sistolinis ūžesys virš širdies viršūnės. Jis yra mažėjančio pobūdžio ir dažniausiai derinamas su pirmojo tono susilpnėjimu ar net visišku išnykimu. Dažnai tuo pačiu metu aptinkamas ir trečiasis tonas. Triukšmas sustiprėja pacientui gulint ant kairiojo šono, sulaikant kvėpavimą iškvepiant ar po fizinio krūvio. Jam būdinga švitinimo sritis yra kairioji pažasties duobė. Kartais geriau girdėti penktame auskultiniame taške. Sistolinį mitralinio vožtuvo nepakankamumo ūžesį gali sukelti paties vožtuvo struktūriniai pokyčiai (lapelių randų plyšimas, stygų atsiskyrimas) arba kairiojo skilvelio ertmės išsiplėtimas, plečiantis vožtuvo pluoštiniam žiedui (santykinis mitralinio vožtuvo nepakankamumas). . Vožtuvų kilmės ūžesys paprastai yra garsesnis, šiurkštesnis ir ilgesnis nei raumenų ūžesys, o švitinimo plotas yra didesnis. Tačiau kai kuriais atvejais vožtuvų ir raumenų triukšmai turi labai panašius akustinius požymius.
Organinis sistolinis ūžesys antrajame klausos taške nustatomas esant aortos burnos stenozei. Dažnai jis būna toks garsus ir šiurkštus, kad aiškiai girdimas visame širdies plote, o kartais net apčiuopiamas krūtinkaulio rankenoje arba į dešinę nuo jo sistolinio tremoro forma. Triukšmas, kaip taisyklė, plinta į miego ir poraktinės arterijas, dažnai taip pat aptinkamas tarpkapulinėje erdvėje I-III krūtinės slankstelių lygyje. Tuo pačiu metu kairiosios pažasties duobės kryptimi jo intensyvumas mažėja. Triukšmas sustiprėja stovint. Virš aortos antrasis tonusas gali būti susilpnėjęs, tačiau sergant sunkia ateroskleroze, priešingai, jis sustiprėja.
Esant nedideliam aortos burnos stenozės laipsniui ar jos sienelių nelygumams, atsiradusiems dėl aterosklerozinių pažeidimų, sistolinį ūžesį virš aortos galima aptikti paprašius paciento pakelti rankas už galvos, o tai sudaro sąlygas kraujagyslių pluoštui priartėti prie jo. krūtinkaulis (Sirotinino-Kukoverovo simptomas).
Trečiame klausos taške retai girdimas organinis sistolinis ūžesys. Viena iš jo priežasčių gali būti plaučių arterijos stenozė. Pacientams, turintiems prieširdžių pertvaros defektą, aptinkamas ir sistolinis ūžesys virš plaučių arterijos, tačiau dažniausiai jis nėra labai garsus, trumpalaikis, švelnaus tembro ir toli neplinta, savo akustinėmis savybėmis primena funkcinį ūžesį. .
Kai latakas atidarytas, trečiajame klausos taške nustatomas sistolinis diastolinis ūžesys, kurio sistolinis komponentas dažniausiai būna šiurkštus ir garsus, plinta į visą priekinės širdies sritį, kaklo kraujagysles, kairiąją pažasties duobę ir tarpkapulinį tarpą. Jo ypatumas yra reikšmingas susilpnėjimas Valsalvos manevro metu.
Organinis sistolinis ūžesys ketvirtame auskultiniame taške būdingas trišakio vožtuvo nepakankamumui, kuris, kaip ir mitralinio vožtuvo nepakankamumas, gali būti vožtuvų ar raumenų kilmės. ūžesys yra mažėjančio pobūdžio, nebūtinai derinamas su pirmojo tono susilpnėjimu ir papildomu trečiu bei ketvirtu garsu, sklindančiu abiejose krūtinkaulio pusėse ir aukštyn išilgai jo kairiojo krašto, ir, skirtingai nei kiti širdies ūžesiai, sustiprėja įkvėpus. (Rivero-Corvallo simptomas).
Vienas garsiausių ir šiurkštiausių sistolinių ūžesių virš širdies srities būdingas skilvelių pertvaros defektui (Tolochinov-Roger liga). Jo garso epicentras yra virš krūtinkaulio arba kairiajame jo krašte III-IV tarpšonkaulinių tarpų lygyje. Triukšmas geriau girdimas gulint ir plinta į kairę pažasties duobę, tarpslankstelinį tarpą, žasto arterijas, retkarčiais į kaklą. Pirmojo tono garsumas virš viršūnės dažniausiai išsaugomas.
Šiurkštus sistolinis ūžesys širdies srityje taip pat nustatomas esant aortos koarktacijai (įgimtam susiaurėjimui). Jis gali plisti į kaklą, tačiau jo garso epicentras yra tarpkapulinėje erdvėje į kairę nuo II-V krūtinės slankstelių.
Labiausiai būdinga vaikystėje ir paauglystėje. Jų išvaizda dažniausiai atsiranda dėl šių priežasčių:
- neišsamus įvairių širdies struktūrų vystymosi tempų atitikimas;
- papiliarinių raumenų disfunkcija;
- nenormalus stygų vystymasis;
- padidinti kraujotakos greitį;
- kraujo reologinių savybių pokyčiai.
Funkciniai sistoliniai ūžesiai dažniausiai girdimi virš plaučių arterijos, širdies viršūnės ir kairiajame krūtinkaulio krašte III-IV tarpšonkauliniuose tarpuose, rečiau - virš aortos. Jie turi nemažai ypatybių, kurių žinojimas leidžia atskirti šiuos ūžesius nuo organinės kilmės sistolinio ūžesio. Visų pirma, funkciniams sistoliniams ūžesiams būdingi šie požymiai:
- girdimi tik ribotoje vietoje ir niekur neplinta;
- garsas tylus, trumpas, pučiantis; išimtis yra triukšmas, susijęs su chordae ir papiliarinių raumenų disfunkcija, nes kartais jie turi savitą muzikinį tembrą, kuris lyginamas su skambėjimo ar trūkimo stygos garsu;
- labilūs, nes gali keisti tembrą, garsumą ir trukmę, atsirasti arba, atvirkščiai, išnykti veikiami psichoemocinio ir fizinio streso, keičiant kūno padėtį, skirtingose kvėpavimo fazėse ir pan.;
- nėra lydimi pirmojo ir antrojo tonų pokyčių, papildomų tonų atsiradimo, širdies ribų išsiplėtimo ir kraujotakos nepakankamumo požymių; esant mitralinio vožtuvo prolapsui, galima nustatyti sistolinį ekstratoną.
Aneminis sistolinis ūžesys, nustatytas sergantiesiems sunkia anemija, funkciniam ūžesiui gali būti priskirtas tik sąlyginai tiek pagal jo susidarymo mechanizmą, tiek pagal akustines savybes. Šio triukšmo kilme, kartu su kraujo klampumo sumažėjimu ir kraujo tėkmės pagreitėjimu, tam tikrą vaidmenį atlieka ir miokardo distrofija, dažnai stebima sergant anemija.
Aneminis ūžesys geriau girdimas kairiajame krūtinkaulio krašte arba visoje širdies srityje. Jis gali būti garsus, kartais gana grubus, su muzikiniu atspalviu, dažnai plinta į didelius kraujagysles ir sustiprėja pacientui judant iš horizontalios padėties į vertikalią, taip pat po fizinio krūvio.
Perikardo trinties trynimas yra ekstrakardinis ūžesys. Paprastai lygūs, sudrėkinti perikardo sluoksniai tyliai slysta širdies susitraukimų metu. Perikardo trintis dažniausiai pasireiškia sausu (fibrininiu) perikarditu ir yra vienintelis objektyvus požymis. Uždegę širdies membranos sluoksniai tampa šiurkštūs, nes jų paviršiuje yra fibrino nuosėdų.
Triukšmas taip pat gali atsirasti ūminiu miokardo infarkto periodu ir kai kuriomis kitomis patologinėmis sąlygomis, kurios sutrikdo perikardo sluoksnių lygumą, pavyzdžiui, sergant uremija, sunkia dehidratacija, tuberkulioze ar naviku, įskaitant metastazavusį, širdies membranos pažeidimą.
Perikardo trinties trynimas neturi tipiškos lokalizacijos, tačiau dažniausiai jis aptinkamas absoliutaus širdies nuobodulio srityje kairiajame krūtinkaulio krašte arba virš širdies pagrindo ant krūtinkaulio stuburo. Dažniausiai jis girdimas ribotoje vietoje ir niekur neplinta, gali būti tylus ar garsus, o jo tembras primena šiugždantį, braškantį, draskytą ar traškantį garsą, o kartais būna toks šiurkštus, kad net apčiuopiamas.
Perikardo trinties triukšmas gali būti aptiktas tiek sistolės, tiek diastolės metu, ne visada tiksliai sutampa su jais ir dažnai suvokiamas kaip nuolatinis triukšmas su stiprėjimu vienoje iš fazių. Jis suvokiamas kaip garsas, kylantis pačiame krūtinės ląstos paviršiuje, o spaudimas stetoskopu sukelia triukšmo garsumo padidėjimą. Tuo pačiu metu kiti širdies garsai suvokiami kaip sklindantys iš gilios krūtinės.
Perikardo trinties triukšmas geriau girdimas stovint arba sėdint pakreipus liemenį į priekį giliai kvėpuojant, jo intensyvumas susilpnėja. Be to, dėl savo kilmės jis yra labai nestabilus: per trumpą laiką gali pakeisti lokalizaciją, ryšį su širdies ciklo fazėmis, akustines charakteristikas. Kai perikardo ertmė prisipildo eksudato, triukšmas išnyksta, o išnykus efuzijai vėl atsiranda.
Kartais šalia kairiojo širdies kontūro girdimi kvėpavimo garsai, sinchroniški su jos veikla, kurie gali būti supainioti su širdies kilmės ūžesiais. Tokio ūžesio pavyzdys yra pleuro-perikardo ūžesys, atsirandantis esant vietiniam pleuros uždegimui, esančiam šalia širdies, ypač pleuros, dengiančios kairįjį kostofreninį sinusą. Skirtingai nuo daugelio širdies ūžesių, šis ekstrakardinis ūžesys sustiprėja giliai įkvėpus, o iškvepiant ir sulaikant kvėpavimą labai susilpnėja arba visai išnyksta.
Vienu metu nustačius sistolinį ir diastolinį ūžesį viename iš auskultacijos taškų, rodoma kombinuota širdies yda, t.y. apie auskultuojamo vožtuvo nepakankamumą tam tikrame taške ir atitinkamos angos stenozę. Organinio sistolinio ūžesio aptikimas vienur, o diastolinio – kitoje, rodo kombinuotą širdies ydą, t.y. sugadinti du skirtingus vožtuvus vienu metu.
Klausantis triukšmo skirtinguose auskultacijos taškuose toje pačioje širdies ciklo fazėje, būtina nustatyti, kuriam vožtuvui jis priklauso, lyginant triukšmo garsumą, tembrą ir trukmę kiekviename taške, taip pat jo kryptį. laidumas. Jei šios savybės skiriasi, pacientas turi kombinuotą širdies ydą. Jei ūžesiai yra panašūs akustinėmis savybėmis ir neturi laidumo zonų, širdies auskultacija turi būti atliekama pagal liniją, jungiančią du taškus, kuriuose jie girdimi. Laipsniškas triukšmo garsumo ir trukmės didėjimas (mažėjimas) iš vieno taško į kitą rodo jo susidarymą vožtuve (angoje), kuriam priklauso maksimalaus garso taškas, ir apie triukšmo laidumą kitame taške. Priešingai, jei triukšmo garsumas ir trukmė iš pradžių nuslūgsta, o vėliau vėl didėja, tikėtinas kombinuotas širdies defektas, pavyzdžiui, kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė ir aortos vožtuvo nepakankamumas.
Iš pirmo žvilgsnio pasenę diagnostikos metodai, tokie kaip perkusija, palpacija, širdies auskultacija, šiandien nepraranda savo aktualumo. Paciento širdies veiklos klausymas naudojant fonendoskopą aktyviai naudojamas pirminei diagnostikai tiek priešstacionarinėje stadijoje esant ūmioms būklėms, tiek ligoninėse bei klinikose. Šiandien ekspertai rekomenduoja auskultaciją atlikti nuosekliai penkiuose pagrindiniuose taškuose, kurie leidžia kuo detaliau atskirti veikiančio organo tonus.
Auskultacija tam tikruose krūtinės ląstos taškuose leidžia nustatyti tokius širdies veiklos rodiklius, kaip susitraukimų dažnis ir ritmas, triukšmo buvimas, kurio paprastai nėra, širdies garso grynumas ir melodingumas, širdies tonai. Tokiu atveju netikslus fonendoskopo pritaikymas gali žymiai iškraipyti girdimus garsus, o tai gali sukelti diagnozės klaidą.
Svarbu! Reikiamų taškų paieška atliekama palpuojant atitinkamose anatominėse srityse. Tačiau didelę patirtį turintys specialistai gali maksimaliai tiksliai aptikti reikalingas klausymo vietas vizualiai, nesinaudodami palpacija.
Atliekant auskultaciją, svarbus paciento krūtinės plaukuotumo laipsnis. Didelis plaukų sluoksnis gali padaryti auskultaciją neįmanomą net tinkamai įdėjus reikiamus taškus.
Širdies auskultacijos taškų vieta ir paieška
Apžiūros taškai atitinka širdies vožtuvų projekciją ant krūtinės, taip pat vietas, kur patogiausia ir produktyviausia mokytis jų darbo. Triukšmo laidumui įtakos turi ir kraujotaka kraujagyslėse, todėl susidaro tam tikras garso laidumo efektas.
Paciento širdies veikla klausoma griežta seka, atitinkančia žemiau pateiktą sąrašą:
- Viršūnės impulsas. Šis taškas yra pirmoji auskultuota sritis, leidžianti įvertinti tiek mitralinio vožtuvo, tiek kairėje esančios atrioventrikulinės angos darbą. Jo paieška atliekama vizualiai arba rankų pagalba. Tais atvejais, kai nėra matomo viršūnės plakimo, gydytojas griebiasi perkusijos metodo. Šiuo atveju širdies ribos nustatomos bakstelėjimu, o fonendoskopo alyvuogė nustatoma į santykinio širdies bukumo ribą. Klausantis paciento prašoma sulaikyti kvėpavimą įkvėpus ir iškvėpus.
- Antrasis klausymosi taškas nustatomas antrojo tarpšonkaulinio tarpo srityje dešinėje nuo krūtinkaulio. Kaip ir pirmuoju atveju, tyrimas atliekamas pacientui sulaikius kvėpavimą iškvėpdamas. Čia nustatomas aortos vožtuvų ir aortos vožtuvo darbas.
- Trečias taškas yra plaučių arterijos vožtuvo aparato veikimo klausymosi sritis. Jis nustatomas antrojo tarpšonkaulinio tarpo srityje į kairę nuo krūtinkaulio. Svarbu, kad apžiūrėjus trečiame taške, būtina pakartoti pirmąjį ir antrąjį procedūros etapus. Visi trys širdies auskultacijos taškai turi turėti vienodą širdies garsų garsumą.
- Ketvirtasis tyrimo taškas yra krūtinkaulio xifoidinio proceso srityje ir penktojo šonkaulio pritvirtinimo prie jo vietoje. Čia atliktas tyrimas atskleidžia trišakio vožtuvo ir dešinės atrioventrikulinės angos patologiją.
- Penktasis taškas yra papildoma sritis, skirta klausytis aortos vožtuvų veikimo. Jis yra trečiojo tarpšonkaulinio tarpo srityje į kairę nuo krūtinkaulio. Tyrimas taip pat atliekamas pacientui iškvepiant sulaikant kvėpavimą.
Svarbu! Minėtų punktų tyrimai yra standartiniai, skirti pirminei diagnozei nustatyti. Jei yra įtarimas dėl patologinio proceso, auskultacija taip pat atliekama pacientui esant šoninėje padėtyje. Šiuo atveju tyrimas pradedamas nuo pirmojo taško, po kurio fonendoskopas perkeliamas į priekinę-pažasties ir vidurinę pažasties liniją. Ši priemonė leidžia pasiekti aiškesnį triukšmo garsą, o tai prisideda prie tikslesnės diagnozės.
Kai kuriais atvejais naudojama ir širdies auskultacijos technika po fizinio krūvio. Tokiu atveju pirmiausia klausoma standartiniuose taškuose, o po to per visą širdies projekciją, nustatant triukšmo gebėjimą pernešti už organo kontūro, taip pat jų laidumo kryptį. Taigi triburio vožtuvo ūžesys, kaip taisyklė, nukreipiamas į dešinę, mitralinis – į kairę, o aortos ūžesys spinduliuoja į miego arterijas.
Triukšmo auskultacijos taškuose įvertinimas
Patologinius triukšmus, kurių buvimas buvo nustatytas klausymosi metu, tam tikru būdu įvertina specialistas. Taigi nustatomas jų atsiradimo laikas (sistolės ar diastolės metu), triukšmų lokalizacija ir laidumas, jų garsumas, tembras, trukmė. Diagnostinę reikšmę turi ir paciento kūno padėtis, kurioje geriausiai girdimas ūžesys, ir jo dinaminės charakteristikos (padidėjimas, sumažėjimas). 
Vertinant aptiktus ūžesius, svarbu atsižvelgti į tiriamo paciento amžių. Taigi mažiems vaikams būdinga gera trijų ar keturių širdies garsų klausa, o tai nėra patologija. Tuo pačiu metu panašus reiškinys suaugusiesiems daugeliu atvejų rodo sunkią širdies ligą. Be to, yra ir kitų su amžiumi susijusių širdies ir kraujagyslių sistemos ypatumų, į kuriuos neatsižvelgus, gali būti nustatyta klaidinga diagnozė ir vėlesnis netinkamas gydymas.
Auskultacija medicinoje – tai fizinės diagnostikos metodas, kurio metu išvados apie paciento sveikatą daromos remiantis garsų, kurie tampa girdimi organų funkcionavimo metu, klausymu. Auskultacijos paminėjimai randami Hipokrato darbuose. Auskultaciją pagalbinėmis priemonėmis pirmą kartą atliko gydytojas Rene Laennec 1816 m.
Auskultacijos prietaisai
Pagal akustines charakteristikas auskultaciniai ženklai skirstomi į:
- žemo dažnio (20-180 Hz) – duslūs širdies garsai;
- vidutinio dažnio (180-710 Hz) – juos gamina dauguma organų;
- aukšto dažnio (710-1400 Hz) – bronchų kvėpavimas, aortos nepakankamumo diastolinis triukšmas, krepitas ir švokštimas plaučiuose.
Prietaisai auskultacijai atlikti pagal veikimo principą skirstomi į akustinius ir elektroninius. Elektroniniai prietaisai nėra plačiai naudojami. Akustiniai klausymosi instrumentai yra stetoskopas ir fonendoskopas.
Paprasčiausias auskultacijos prietaisas yra monofoninis stetoskopas. Šis prietaisas yra iš vientisos medžiagos pagamintas vamzdis, kurio galuose yra piltuvo formos lizdai. Atliekant auskultaciją, vienas iš piltuvėlių pridedamas prie gydytojo ausies, antrasis piltuvas – ant paciento kūno. Tokio aparato trūkumas – menkas jautrumas aukšto dažnio garsams ir eksploatacijos nepatogumas (susidaro tame, kad klausydamasis gulimoje padėtyje gydytojas turi pasilenkti prie paciento).
Binauraliniai įrenginiai laikomi patogesniais ir sudėtingesniais. Jei tokio prietaiso galvutė yra tuščiaviduris piltuvas be membranos, prietaisas vadinamas binauraliniu stetoskopu su membrana, jis vadinamas fonendoskopu.
Stetofonendoskopas – tai auskultacijos įrenginys su fonendoskopinėmis ir stetoskopinėmis galvutėmis, sujungtomis per jungiklį. Šie prietaisai skiriasi galvutės dydžiu, priklausomai nuo jų paskirties: pavyzdžiui, akušerinis stetoskopas turi didelio skersmens piltuvą, o vaikų stetoskopas, atvirkščiai, turi mažo skersmens piltuvą.
Auskultacija gali būti tiesioginė, kai ausis uždedama tiesiai prie klausomo organo, arba netiesioginė, kai klausoma naudojant stetoskopą ar fonendoskopą.
Tiesioginė auskultacija leidžia klausytis žemo dažnio garsų. Tiesiogiai auskultuojant aiškiai girdimi širdies garsai ir bronchų kvėpavimas. Tiesioginės auskultacijos metu garsai neiškraipomi, tačiau dėl higienos ir etikos priežasčių ši procedūra naudojama retai.
Netiesioginė auskultacija atliekama naudojant pagalbinius prietaisus. Šiuolaikiniai pasiklausymo įrenginiai leidžia aiškiai atskirti tiek žemo, tiek aukšto dažnio garsus. Garsai, girdimi naudojant netiesioginę auskultaciją, yra iškraipomi, tačiau suvokiami aiškiau ir geriau skiriasi.
Plaučių auskultacija atliekama simetriškuose krūtinės ląstos pusių taškuose. Pirmiausia auskultuojama supraclavicular sritis, po to - vidurinė, po to auskultuojamos pažastinės linijos. Ta pačia seka plaučiai girdimi iš nugaros.
Patogu klausytis plaučių, jei ligonis sėdi ant kėdės, rankas pasidėjęs ant kelių. Norint klausytis pažastinių sričių, paciento prašoma pakelti rankas į viršų ir padėti delnais už galvos. Klausantis tarpkapulinės erdvės, paciento prašoma sukryžiuoti rankas ant krūtinės. Auskultuojant plaučius, paciento prašoma giliai kvėpuoti ir daryti pertraukas. Kai kuriais atvejais tai gali sukelti galvos svaigimą ar alpimą.
Jeigu, klausydamas plaučių, gydytojas atskleidžia patologinius garsus, tokius kaip traškėjimas, švokštimas, tuomet gydytojas turėtų išsiaiškinti jų paplitimą ir įvertinti jų pobūdį gilaus kvėpavimo ir kosulio metu.
Širdies auskultacija atliekama tam tikrais taškais:
- širdies viršūnėje ir Botkin-Erb taške geriausiai girdimi mitralinio vožtuvo skleidžiami garsai;
- antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio geriausia klausytis plaučių vožtuvo;
- antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į dešinę nuo krūtinkaulio aiškiai girdimas aortos vožtuvas;
- Trišakis vožtuvas turi būti auskultuojamas ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje dešiniajame krūtinkaulio krašte.
Paciento širdies auskultacija atliekama įvairiose padėtyse (gulint ant nugaros, ant kairiojo šono arba ant pilvo, vertikalioje padėtyje), įkvėpimo ir iškvėpimo fazėse, prieš arba po fizinio krūvio, kas suteikia papildomos informacijos apie širdies būklė. Auskultuojant širdį įvertinamas jos ritmas ir tempas. Klausantis, galima diagnozuoti ekstrasistolę ir prieširdžių virpėjimą.
Sveikiems žmonėms auskultacijos metu girdimas pirmasis ir antrasis garsai. Tik nedaugelis sveikų žmonių turi trečią širdies garsą. Ir IV tonas įrašomas tik naudojant fonokardiografiją. Pirmasis garsas yra sistolinis, antrasis garsas yra diastolinis, trečiasis atsiranda vibruojant širdies skilvelio sienelėms. Trečiasis tonas turi labai žemą dažnį, viršijantį girdėjimo ribas. Ketvirtasis tonas yra visiškai už žmogaus klausos girdėjimo ribų.
Širdies auskultacija nėra diagnostinis metodas, kuriuo galima visiškai pasitikėti. Pavyzdžiui, auskultacija miokardito metu gali nerodyti nieko įtartino, nes sergant šia širdies liga tonai gali nepasikeisti, jei miokarditas yra lengvas. Esant rimtam miokardo pažeidimui, pirmojo širdies garso garsumas sumažėja, o trečiasis širdies garsas tampa patologinis. Jei perikarditas yra susijęs su miokarditu, auskultuojant girdimas perikardo trintis. Užsitęsus uždegiminiam širdies procesui, jos tonai prislopsta, širdies viršūnėje atsiranda ūžesys, kurį sukelia nepaprasti skilvelių susitraukimai.
Kraujagyslių auskultacija atliekama, jei įtariamas aortos nepakankamumas arba arterijų (miego, peties, šlaunikaulio, poraktinės) stenozė. Virš aortos girdimas sistolinis ūžesys rodo arba uždegiminį procesą aortos sienelėje, arba sklerozinius jos pokyčius – toks ūžesys gali sustiprėti pakėlus abi rankas aukštyn.
Prieš klausantis arterijų, jos nustatomos palpuojant. Auskultuojant arterijas, stetoskopas turi būti švelniai dedamas ant odos, jos nespaudžiant, kad nesukeltų vazokonstrikcijos. Miego arterija gali būti lengvai girdima skydliaukės kremzlės vidinio krašto lygyje, o poraktinė arterija girdima po paciento raktikauliu. Šlaunikaulio arterija geriausiai auskultuojama, kai pacientas guli gulimoje padėtyje, šios arterijos klausymosi vieta yra kirkšnyje. Brachialinė arterija gali būti lengvai girdima ties ištiestos rankos alkūne. Sveikiems žmonėms miego ir poraktinės arterijose dažniausiai aptinkami du tonai, tonai neturėtų būti girdimi.
Gastroenterologinėje praktikoje žarnyno motorinei funkcijai tirti naudojama pilvo auskultacija. Akušerijoje vaisiaus širdies plakimui įvertinti naudojamas pilvo klausymas. Taip pat atliekama pilvo auskultacija, siekiant nustatyti kepenų ribas ir kt.
Paprastai auskultuojant pilvą girdimas ūžesys, žarnyno peristaltika ir skysčių perpylimas. Pilvo auskultacijos pagalba galima įtarti mechaninį žarnyno nepraeinamumą (šiuo atveju garsai žarnyne virš žarnyno susiaurėjimo vietos tampa skambesni) arba rimtą vidaus organų patologiją (šiuo atveju žarnyno garsai nesigirdi). Galima auskultuoti tik plonąją žarną, nes storoji žarna susitraukia tik 2–3 kartus per dieną. Jei auskultuojant pilvą girdimi širdies garsai ir kvėpavimo garsai, tai rodo, kad žarnyno kilpos yra pertemptos (tai galima pastebėti esant parezei ar plonosios žarnos nepraeinamumui).
Patalpoje, kurioje atliekama auskultacija, turi būti tylu ir šilta: kad gydytojo netrukdytų pašaliniai garsai, o pacientą būtų galima nurengti iki juosmens ir nesušalti. Prieš tepant fonendoskopą ant paciento odos, prietaisas turi būti pašildytas, nes šalto prietaiso prisilietimas gali sukelti apsauginę reakciją ne tik vaikams, bet ir suaugusiems.
Paciento padėtis, kurioje atliekama auskultacija, priklauso nuo tyrimo tikslų. Klausantis paciento, fonendoskopas turi būti stipriai prispaustas prie jo odos visu perimetru, vengti stipraus spaudimo.
Auskultacija – tai vidaus organų tyrimo metodas, pagrįstas su jų veikla susijusių garso reiškinių klausymu.
Yra 2 auskultacijos tipai: tiesioginė (uždedant ausį prie krūtinės) ir netiesioginė (naudojant fonendoskopą ir stetoskopą).
Auskultacijos instrumentai
Stetoskopai: standūs (mediena, plienas, plastikas) ir lankstūs (binauraliniai), paprastai susidedantys iš plastikinio piltuvo ir 2 guminių arba guminių vamzdelių su alyvuogėmis galuose, kurie
įkišti į ausis.
Fonendoskopas. Skirtingai nuo lanksčių stetoskopų, jo piltuvo gale yra membrana, kuri sustiprina kūno paviršiaus vibraciją.
Stetofonendoskopas. Turi 2 varpelius: stetoskopą ir fonendoskopą (su membrana).
Auskultacijos taisyklės
1. Patalpa, kurioje atliekamas tyrimas, turi būti tylus ir šiltas, nes raumenų virpėjimas šaltyje iškraipo
garsas.
2. Paciento krūtinė turi būti atvira, nes drabužių judesiai sukelia papildomą triukšmą.
3. Stetoskopo varpelis turi būti šiltas (ypač jei jis metalinis). Jis turi tvirtai priglusti prie odos, nes nėra uždarytas
sistema sukelia garso iškraipymus. Per daug nespauskite varpelio – taip išvengsite vibracijos
audiniai klausymosi srityje.
4. Stetoskopą pritvirtinkite rankomis, kad nekiltų papildomų garsų; rankomis palieskite varpelį, prispausdami jį prie odos. Klausymosi vamzdeliai nesiliečia,
kad nesukeltų papildomo triukšmo.
5. Jei plaukų linija labai išsivysčiusi, būtina ją drėkinti tose vietose, kur atliekama auskultacija.
Patartina klausytis tuo pačiu instrumentu, nes tai prisideda prie tikslesnio suvokimo ir
patikimas įvertinimas.
Plaučių auskultacijos tikslai: pagrindinių kvėpavimo garsų, antrinių kvėpavimo garsų nustatymas, bronchų tyrimas
chophonia.
Plaučių auskultacijos seka
1. Viršūnių auskultacija.
2. Krūtinės ląstos priekinio paviršiaus auskultacija.
3. Šoninių paviršių auskultacija.
4. Užpakalinio paviršiaus auskultacija.
Pirmiausia atkreipkite dėmesį į pagrindinius (pagrindinius) kvėpavimo garsus. Jie apima:
vezikulinis (alveolinis) kvėpavimas;
bronchų (laringotrachėjinis) kvėpavimas;
mišrus kvėpavimas.
Paprastai per plaučius girdimas vezikulinis kvėpavimas.
Bronchinis kvėpavimas paprastai girdimas tik virš trachėjos, jos bifurkacijos ir gerklų, priekyje - krūtinkaulio stuburo srityje, gale - VII kaklo slankstelio ir II-IV krūtinės slankstelių lygyje. Priešingu atveju jo išvaizda rodo patologijos buvimą plaučiuose.
Jei plaučiuose yra patologinių procesų, girdimi ir šalutiniai kvėpavimo garsai. Tai apima švokštimą, krepitą ir pleuros trinties triukšmą.
Pagrindiniai kvėpavimo garsai
Vezikulinis kvėpavimas
Tai atsiranda dėl alveolių sienelių vibracijos, kai jos išsitiesina tuo metu, kai į jas patenka oras. Kadangi alveolės išsitiesina ne vienu metu, o nuosekliai, susidaro ilgas, švelnus, pučiantis triukšmas, palaipsniui stiprėjantis ir užimantis visą įkvėpimo fazę. Įkvėpimo metu jis primena garsą „F“. Iškvėpimas vezikulinio kvėpavimo metu girdimas
tik pirmąjį trečdalį, nes alveolių sienelių įtampa greitai krenta.
Taigi vezikulinis kvėpavimas turi 2 pagrindinius požymius.
1. Girdisi per visą įkvėpimą ir pirmąjį iškvėpimo trečdalį, t.y. įkvėpimo trukmė vyrauja prieš iškvėpimą.
2. Jis švelnus, pučiantis, primenantis garsą “F”, tariamas įkvėpus.
Vezikulinis kvėpavimas gali keistis: 1) esant fiziologinėms, 2) patologinėms sąlygoms. Šie pakeitimai gali
būti kiekybiniai (padidinti, susilpninti) ir kokybiniai (kieti, maišyti).
Fiziologinį vezikulinio kvėpavimo susilpnėjimą lemia:
1) virš plaučių viršūnių; 2) virš apatinių plaučių kraštų, kur plaučių audinio masė mažesnė; 3) kai krūtinės sienelė sustorėja dėl pernelyg didelio raumenų išsivystymo ar perteklinių nuosėdų
poodinis riebalinis audinys sergant hiperstenija.
Skirtingai nuo patologinio susilpnėjimo, su fiziologiniu susilpnėjimu yra kvėpavimo susilpnėjimo simetrija.
Patologinis vezikulinio kvėpavimo susilpnėjimas gali būti vienodas (su emfizema) ir vietinis. Esant emfizemai dėl interalveolinių pertvarų sunaikinimo,
normaliai funkcionuojančių alveolių skaičius, mažėja jų sienelių tonusas. Vadinasi, sumažėja jų tiesinimo jėga įkvėpus.
Bronchinis kvėpavimas
Bronchinis kvėpavimas smarkiai skiriasi nuo vezikulinio kvėpavimo ir turi šias savybes.
1. Susidaro, kai oras praeina pro balso aparatą. Glottis susiaurėja iškvepiant, todėl šiame
fazė, bronchų kvėpavimas yra ryškesnis, t.y., stipresnis iškvėpimo metu.
2. Bronchų kvėpavimo metu iškvėpimas yra ilgesnis nei įkvėpimas.
3. Bronchinį kvėpavimą galima imituoti ištarus garsą „X“ atvira burna.
4. Paprastai jis nepraleidžiamas per plaučius ir nėra girdimas jų projekcijoje, nes yra daug alveolių.
kaip savotiškas šio garso „nuslopintuvas“. Atsiradęs balso liaukos srityje, bronchų kvėpavimas plinta per trachėją
ir bronchus, bet tada dusinamas alveolių srityje.
Bronchinis kvėpavimas paprastai girdimas tik virš gerklų, trachėjos ir jos bifurkacijos, t. y. priekyje krūtinkaulio kaulo srityje, už nugaros VIJ kaklo slankstelio lygyje ir toliau.
Plaučių auskultacijos išvada ligos istorijoje
Auskultacija:
Kvėpavimas yra aštrus per visą abiejų plaučių paviršių, kairėje apatinėje dalyje girdimi smulkūs karkalai. Bronchofonija susilpnėja iš abiejų pusių. Egofonija susilpnėjusi iš abiejų pusių.
Auskultacija – tai paciento tyrimo metodas, pagrįstas garso virpesių, sukurtų konkretaus organo darbo, klausymu. Tokius garsus galima išgirsti specialių instrumentų pagalba, kurių prototipai žinomi nuo seno. Jie vadinami stetoskopu ir stetofonendoskopu. Jų veikimo principas pagrįstas garso bangos vedimu į gydytojo klausos organą.
Metodo privalumai ir trūkumai
Širdies auskultacija yra vertingas paciento tyrimo metodas net priešstacionarinėje stadijoje, kai nėra galimybės atlikti laboratorinių ir instrumentinių tyrimų. Ši technika nereikalauja specialios įrangos ir leidžia atlikti preliminarią diagnozę remiantis tik gydytojo žiniomis ir klinikine patirtimi.
Tačiau, žinoma Neįmanoma diagnozuojant pasikliauti vien auskultacijos duomenimis. Kiekvienas pacientas, kuriam pagal auskultaciją įtariama širdies patologija, turi būti toliau tiriamas laboratoriniais ir instrumentiniais metodais. Tai yra Auskultacija padeda tik pasiūlyti, bet jokiu būdu nepatvirtinti ir nepaneigia diagnozės.
Kada atliekama širdies auskultacija?
Širdies auskultacija atliekama kiekvienam bet kokio amžiaus pacientui pirminės bendrosios praktikos gydytojo, pediatro, kardiologo, aritmologo, pulmonologo ar kito gydytojo apžiūros metu. Be to, prieš chirurgines intervencijas auskultaciją atlieka kardiochirurgas, krūtinės ląstos (krūtinės ląstos) chirurgas arba anesteziologas.
Taip pat gydytojai ir greitosios medicinos pagalbos padėjėjai turėtų mokėti „klausytis“ širdies per pirminį paciento tyrimą.
Auskultacija gali būti informatyvi sergant tokiomis ligomis kaip:
- . Garso reiškiniai susideda iš triukšmo ir papildomų tonų, kurių atsiradimą sukelia dideli hemodinamikos (kraujo tėkmės) sutrikimai širdies ertmėse.
- (perikardo maišelio uždegimas). Sergant sausu perikarditu, girdimas perikardo trinties triukšmas, kurį sukelia uždegiminių perikardo lapų tarpusavio trintis ir širdies garsų susilpnėjimas bei dusulys.
- o širdžiai būdingi širdies ritmo pokyčiai per minutę.
- (bakterinis endokarditas) lydi triukšmai ir tonai, būdingi širdies ydoms dėl uždegiminių širdies vožtuvų pokyčių.
Kaip atliekamas tyrimas?
Širdies auskultacijos algoritmas yra toks. Esant palankioms sąlygoms kabinete (geras apšvietimas, santykinė tyla), gydytojas turi atlikti išankstinį paciento pokalbį ir apžiūrą, paprašyti jo nusirengti ir ištuštinti krūtinę. Toliau, naudodamas fonendoskopą ar stetoskopą po plaučių laukų auskultacijos, gydytojas nustato širdies klausymo taškus. Tuo pačiu metu jis interpretuoja gautus garso efektus.
Širdies auskultacijos taškai nustatomi pagal vožtuvų padėtį širdies kamerose ir yra projektuojami į priekinį krūtinės ląstos paviršių ir nustatomi pagal tarpšonkaulinius tarpus krūtinkaulio dešinėje ir kairėje.
Taigi, mitralinio vožtuvo projekcija (1 taškas) nustatytas penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje po kairiuoju speneliu (mitralinis vožtuvas, “ M“ paveikslėlyje). Norint jo klausytis moterims, būtina paprašyti, kad pacientė ranka laikytų kairę pieno liauką.
Kitas, kad būtų išgirstas aortos vožtuvo projekcijos taškas (2 taškas), kuris išsikiša į antrąjį tarpšonkaulinį tarpą nuo dešiniojo krūtinkaulio krašto (Aortos vožtuvas, “ A“ paveikslėlyje). Šiame etape gydytojas atkreipia dėmesį į dviejų tonų širdies plakimą.
Tada įrengiamas fonendoskopas plaučių arterijos vožtuvo projekcijos taškas (3 taškas) antroje tarpšonkaulinėje erdvėje arčiau kairiojo krūtinkaulio krašto (Pulmonis vožtuvas, “ R“ paveikslėlyje).
Ketvirtasis auskultacijos etapas yra triburio arba trišakio vožtuvo auskultacijos taškas (4 taškai)– ketvirtojo šonkaulio lygyje arčiau dešiniojo krūtinkaulio krašto, taip pat xifoidinio proceso pagrindu (Trikuspid vožtuvas, “ T“ paveikslėlyje).
Paskutinis auskultacijos etapas yra klausymas Botkin-Erb zona (5 taškas, „E“ paveikslėlyje).), kuris papildomai atspindi garso laidumą iš aortos vožtuvo. Ši zona yra trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje nuo kairiojo krūtinkaulio krašto.
Kiekvienos srities klausymas turėtų būti atliekamas kelias sekundes sulaikant kvėpavimą po gilaus įkvėpimo ir iškvėpimo. Taip pat auskultacija gali būti atliekama tiek gulint, tiek sėdint, tiek stovint, lenkiant kūną į priekį arba be jo.
Rezultatų dekodavimas
Įprasti garso efektai auskultuojant širdį yra dviejų garsų buvimas, atitinkantis kintamą prieširdžių ir skilvelių susitraukimą. Be to, paprastai neturėtų būti patologinių širdies ritmų (putpelių ritmas, šuolio ritmas).
Triukšmas – tai garsai, atsirandantys esant patologiniam vožtuvų pažeidimui – šiurkštus (susiaurėjęs randas) ir švelnus, pučiantis (nevisiškas vožtuvo sklendžių uždarymas). Tiek pirmuoju, tiek antruoju atveju triukšmas kyla dėl netinkamo kraujo tekėjimo per susiaurėjusį arba, priešingai, išsiplėtusį vožtuvo žiedą.
tipinių patologijos triukšmų pavyzdžiai ir jų pasiskirstymas tonais (1-4)
Pavyzdžiui, kai po kairiuoju speneliu pasigirs diastolinis ūžesys (nuo 11 iki 1 tonų), o sistolinis ūžesys (nuo 1 iki 11 tonų) tame pačiame taške būdingas mitralinio vožtuvo nepakankamumui. Kai girdimas sistolinis ūžesys antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje, o esant aortos vožtuvo nepakankamumui, Botkin-Erb taške girdimas diastolinis ūžesys.
Patologiniai ritmai širdyje susideda iš garsų tarp dviejų pagrindinių tonų, kurie paprastai suteikia specifinius sąskambius. Pavyzdžiui, esant širdies ydoms, girdimas galopo ritmas ir putpelių ritmas.
Lentelė: dažni reiškiniai, užfiksuoti auskultuojant
Širdies auskultacija vaikams
Jaunų pacientų širdies klausymas nedaug skiriasi nuo suaugusiųjų. Auskultacija atliekama ta pačia seka ir tuose pačiuose vožtuvų projekcijos taškuose. Skiriasi tik girdimų garso efektų interpretacija. Pavyzdžiui, naujagimio širdies plakimui būdinga tai, kad tarp kiekvieno širdies plakimo nėra pauzių, o širdies plakimas nėra girdimas įprastu ritmu, o primena vienodus švytuoklės dūžius. Bet kuriam suaugusiam pacientui ir vyresniam nei dviejų savaičių vaikui toks širdies ritmas, vadinamas embriokardija, yra patologijos požymis – šokas, agoninė būsena.
Be to, vaikams, ypač vyresniems nei dvejų metų, antrasis tonusas pabrėžiamas plaučių arterijoje. Tai nėra patologija, jei auskultacijos metu nėra sistolinio ir diastolinio ūžesio.
Pastarasis gali būti stebimas mažiems vaikams (iki trejų metų), turintiems įgimtų apsigimimų, o vyresniems nei trejų metų – sergantiems reumatine širdies liga. Paauglystėje ūžesiai girdimi ir vožtuvų projekcijų taškuose, tačiau daugiausia jie atsiranda dėl funkcinių organizmo pertvarkymų, o ne dėl organinių širdies pažeidimų.
Apibendrinant reikia pažymėti, kad Įprastas auskultinis vaizdas klausantis širdies ne visada rodo, kad ligoniui viskas normalu. Taip yra dėl to, kad esant tam tikroms patologijos rūšims nėra širdies ūžesių. Todėl, esant menkiausiems paciento nusiskundimams dėl širdies ir kraujagyslių sistemos, patartina atlikti ir, ypač kai kalbame apie vaikus.
