Tai susiję su informacija, susijusia su ankstesniais nėštumais ir gimdymu.
Akušerinis tyrimas – tai nėščiosios ar gimdančios moters apžiūros procesas, apimantis objektyvų tyrimą, anamnezės duomenų rinkimą, klinikinius, laboratorinius serologinius ir biologinius tyrimus bei kitus specialius duomenų gavimo būdus.
Klausimai norint gauti medicininės istorijos informaciją
Akušerijos istorijoje turėtų būti ši informacija:
- Visas paciento vardas, pavardė, gyvenamoji vieta.
- Amžiaus grupė. Palankiausias ir tinkamiausias amžius gimdyti pirmagimį yra nuo 18 iki 26 metų. Pirmas gimdymas vyresniems nei 26 metų amžiaus užtrunka ilgiau ir dažnai jį lydi pirminė ar antrinė gimdymo silpnumo forma, todėl gali atsirasti tarpvietės plyšimas.
- Profesija, ty darbo veiklos pobūdis, sanitarinės ir higieninės darbo sąlygos, darbo dienos trukmė ir kenksmingų veiksnių buvimas.
- Gyvenimo sąlygos – namų ruošos darbų pobūdis, maistas, poilsis, priklausomybės.
- Buvusios patologijos. Duomenys apie praeities patologijas labai supaprastina teisingos gimdymo prognozės formulavimą ir neigiamų dubens pokyčių nustatymą.
- Rachito pasekmė – plokščias-rachitinis dubens, klubo ar kelio sąnario tuberkuliozė, kojų kaulų pažeidimas. Visi šie veiksniai tampa dubens defektų priežastimis. Inkstų ir širdies pažeidimais gali komplikuotis skarlatina, tonzilitas, difterija, gripas, sąnarių reumatas, plaučių uždegimas, patirti vaikystėje ar brendimo metu. Kepenys ir kiti organai bei sistemos. Tokios komplikacijos dažnai sukelia toksikozės vystymąsi nėštumo metu, pablogina akušerijos ir būsimų gimdymų prognozes. Svarbu įvertinti, ar pacientė nesirgo ginekologinėmis patologijomis, ar jai buvo operuota makštis, gimda ir tarpvietė.
- Menstruacijų funkcijos. Renkant akušerijos istoriją, taip pat atsižvelgiama į menstruacijų susidarymo laiką ir pobūdį. Normaliam mėnesinių ciklui būdingas griežtas ritmas ir tam tikra trukmė nuo trijų iki penkių dienų, vidutinis kraujo netekimas ir neskausmingas pasireiškimas.
Svarbu! Pavėluota pirmųjų menstruacijų pradžia arba užsitęsęs jų nebuvimas rodo prastesnį moters kūno vystymąsi. Moterims, turinčioms šią patologiją, gali pasireikšti gimdymo silpnumas, gimdos atonija, taip pat komplikacijos, kurios koreliuoja su per siauru dubuo. Svarbu nustatyti mėnesinių funkcijos pokyčius po vedybų, abortų, gimdymo, paskutinių mėnesinių laiką, kai skaičiuojama numatoma vaiko gimimo data.
- Moters seksualinis gyvenimas. Nerekomenduojama turėti lytinių santykių pirmąjį nėštumo trimestrą, nes padidėja persileidimo rizika, taip pat paskutinius du kūdikio gimdymo mėnesius, ypač prieš pat gimdymą, nes yra infekcijos ar priešlaikinio gimdymo rizika. .
- Generacinės funkcijos – informacija apie ligos eigą ir kiekvieno nėštumo, gimdymo, reabilitacijos po gimdymo rezultatus.
- Praėjusio nėštumo ir gimdymo komplikacijų pobūdis yra priešlaikinis vandens nutekėjimas, priešlaikinis gimdymas, per ilgas gimdymas, silpnumas gimdymo metu, kraujavimas ir tokios operacijos kaip vaisiaus rotacija, vaisiaus ištraukimas, cezario pjūvis ir kt.
- Daugybė abortų prieš gimdymą gali neigiamai paveikti nėštumo eigą ir išprovokuoti komplikacijas gimdymo metu, po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, pavyzdžiui, atoninį ar hipotoninį kraujavimą. Būtina išsiaiškinti vaiko svorį ir jo gyvybinę veiklą ankstesnių gimdymų metu, atsižvelgiant į tai, kad su kiekvienu tolesniu gimdymu naujagimio svoris šiek tiek didėja.
Svarbu! Laiku nustatyta komplikuota akušerijos istorija suteikia specialistei galimybę būti atsargiam ir laiku atlikti kai kurias gydymo ir profilaktikos priemones, būtent gydymą ligoninėje, vaisiaus asfiksijos ir kraujavimo prevenciją pogimdyminiu laikotarpiu.
- Tikro nėštumo eiga – tai pykinimas su vėmimu nėštumo pradžioje, patinimas ir jo susidarymo laikas, jo lokalizacija ir mastas, normali šlapimo pūslės ir žarnyno veikla.
- Jei pirmoji nėščiosios apžiūra atliekama tik antroje nėštumo pusėje, tuomet gydytojas turėtų susipažinti su šlapimo tyrimų duomenimis, nustatyti kraujospūdžio rodiklius, nustatyti vaisiaus širdies padėtį ir plakimą nėštumo metu. Didelis dėmesys turėtų būti skiriamas moters skundams galvos skausmais, neryškiu matymu, padidėjusiu patinimu, padidėjusiu kraujospūdžiu. Aprašytas simptomų rinkinys, kai šlapime aptinkamas baltymas ir padidėja kraujospūdis, rodo toksikozę. Kartu gydytojas nustato, ar moteris kreipėsi konsultacijai, sužino informaciją apie gydymo organizavimą ir prevencines priemones, kada pirmą kartą buvo aptiktas vaisiaus judėjimas, kaip praeina protinis ir fizinis pasiruošimas vaiko gimimui.
Anamnezės svarba
Akušerinė istorija vaidina svarbų vaidmenį vykstančiame nėštumui. Akušerijos istorijos pavyzdys medicinoje nebuvo oficialiai pripažintas, tačiau bet kuris akušeris nepaneigs didelės tokios informacijos reikšmės.
Apkrauta akušerijos istorija gali apimti šias sąlygas:
- komplikuoto gimdymo buvimas moters praeityje;
- vieniši arba keli gimdymai;
- persileidimai;
- nenormali placentos fiksacija ir per ankstyvas jos atsiskyrimas;
- gimdymo kanalo sužalojimas;
- sukibimų buvimas ant kiaušintakių;
- randų buvimas ant gimdos;
- gimdos plyšimo grėsmės buvimas;
- specifinė anatominė struktūra – per siauras dubuo;
- vaisiaus asfiksija, jei virkštelė yra apsivyniojusi aplink vaiko kaklą;
- negyvagimio.
Visi šie veiksniai turi įtakos tolesniam nėštumui ir jų eigai. Be to, akušerijos istorijai įtakos turi ir naujagimių perinatalinis mirtingumas, ankstesnių vaikų sveikata, jų gimdymo traumos ir įgimtos anomalijos.
Į tokias ypatybes reikia atsižvelgti siekiant sumažinti patologijos vystymosi riziką kitam vaikui. Svarstydamas apie cezario pjūvį, gydytojas savo nuomonę turėtų pagrįsti vaisiaus rentgeno nuotraukomis.
Svarbu!
Laiku nustačius negyvagimio ir vaiko mirties priežastis perinataliniu laikotarpiu, galima daryti įtaką vėlesniam nėštumui ir gimdymui.
Dažnai negyvagimio ir įgimtos raidos anomalijos turi keletą priežasčių: intrakranijinis sužalojimas gimdant su dideliu vaisiumi gimdant moteriai su siauru dubu, moters ir vaiko nesuderinamumas Rh kraujo faktoriaus atžvilgiu. Vaiko gimimas pilnametystėje, kai naujagimio organizmas yra paveiktas hemolizinės ligos.
Menstruacijų funkcija:
Menstruacijos nuo 16 metų, nustatytos iš karto, 3 dienas iš karto, būna po 27 dienų, vidutinės, neskausmingos, reguliarios.
Paskutinės menstruacijos: sausio 10 – 13 d
Ginekologinė istorija.
Seksualinis gyvenimas nuo 17 metų, yra pirmoje santuokoje, santuoka įregistruota, šiuo metu su vyru negyvena, bet susitinka periodiškai, vyrui 28 metai, sveikas, pagal profesiją statybininkas. Kontracepcija: nenaudoja.
Buvusios ginekologinės ligos: neigia.
Akušerijos istorija.
4 nėštumų istorija: 1 gimdymas, 3 persileidimai
Pirmas nėštumas baigėsi priešlaikiniu gimdymu 1992 m., pirmoje ir antroje nėštumo pusėje toksikozės nebuvo (t.y. edema, baltymai šlapime, padidėjęs kraujospūdis), vaikas buvo Rh teigiamas berniukas, gimimo svoris 3200.
2-as, 3-as, 4-asis nėštumas (pacientė tikslių datų neprisimena) baigėsi ankstyvais persileidimais (2-3 mėn.). Pirmas persileidimas – pajutau stiprų norą tuštintis, įvyko persileidimas. pas gydytoja nesikreipiau. Antras ir trečias persileidimas - iš pradžių pastebimos kraujingos išskyros iš lytinių takų, vėliau stipresnis kraujavimas (konkrečiau to pacientas apibūdinti negali), didelio skausmo nebuvo. Buvo atliktas gimdos ertmės kiuretažas. Persileidimų priežastys nebuvo nustatytos;
Alergijos istorija:
Alerginės reakcijos į vaistus ar maisto produktus nėra. Ant impregnuotų odinių drabužių – dilgėlinė
Ligos istorija.
Savaitę (nuo maždaug 2003-12-02) pastebėjo pykinimą be vėmimo, nesusijusį su valgymu, kurį siejo su galimu nėštumu: yra seksualiai aktyvi ir nenaudoja apsaugos priemonių, vėluoja menstruacijos (paskutinės mėnesinės sausio 10 d. - 13) 3 savaites. Vasario 18-osios popietę prieš akis pasirodė stiprus silpnumas ir dėmės. Vasario 19 d., apie 3 valandą nakties, pabudau nuo stipraus skausmo kairiojo klubo srityje, spinduliuojančio į tiesiąją žarną. Kad sumažintų skausmą, ji užėmė priverstinę padėtį: dešinėje pusėje kelius prispaudusi prie krūtinės. Ji netepdavo pilvo nei šalčio, nei karščio, skausmui malšinti nenaudojo vaistų. Išmatavau temperatūrą - 37,5 o. Ryte (po 7 val.), broliui primygtinai reikalaujant, buvo iškviesta greitoji. Pacientė paguldyta su diagnoze – negimdinis nėštumas, ūminis adnexitas.
Objektyvus tyrimas.
Bendra apžiūra.
Bendra paciento būklė yra patenkinama.
Temperatūra 36,8 o C.
Sąmonė yra aiški.
Konstitucinis tipas – normosteninis.
Sudėtis teisinga.
Ūgis 165 cm, svoris 61 kg.
Oda blyški. Nėra ryškios cianozės ar patologinės pigmentacijos zonų. Odos drėgmė ir elastingumas yra normalūs. Bėrimų nerasta.
Matomos gleivinės yra šviesiai rausvos spalvos, švarios, nėra ikterinio liežuvio ir skleros frenulio dėmių. Plaukų linija vystosi pagal amžių. Moteriško modelio plaukų augimas. Nepastebėtas padidėjęs nagų trapumas. Tyrimas atliktas natūralioje šviesoje.
Poodinis riebalų sluoksnis yra vidutiniškai išsivystęs ir tolygiai pasiskirstęs. Nebuvo aptikta edemos.
Neapčiuopiami pakaušio, paausinės, smakro, submandibuliniai, gimdos kaklelio, supraclavicular, poraktikaulio, pažasties, alkūnkaulio, kirkšnies, poplitealiniai limfmazgiai.
Pieno liaukos yra simetriškos, neskausmingos ir apčiuopiamos vienalytės.
Raumenys yra vidutiniškai išvystyti, neskausmingi palpuojant, nesuspausti. Išsaugomas raumenų tonusas.
Sąnariai nėra deformuoti ir neskausmingi palpuojant. Mobilumo apribojimų nepastebėta. Judant nėra traškėjimo ar skausmo.
Sudėtis teisinga. Laikysena taisyklinga. Krūtinės ląstos deformacijų nėra. Pečių ašmenų kampai nukreipti žemyn. Stuburo fiziologiniai vingiai pakankamai išreikšti, patologinių vingių nėra.
Kvėpavimo sistema.
Kvėpavimas laisvas, per nosį, gilus, ritmingas. Išskyrų iš nosies nėra. Nėra dusulio.
Ryklės gleivinė nėra hipereminė. Tonzilės nepadidėjusios.
Krūtinė kūgio formos (normosteninė), simetriška.
Kvėpavimo krūtine tipas. Kvėpavimo dažnis 20 per minutę.
Palpuojant krūtinė neskausminga ir elastinga.
Naudojant lyginamąjį perkusiją simetriškose srityse, nustatomas aiškus plaučių garsas per visą krūtinę, nepastebima jokių perkusijos garso pokyčių.
Vezikulinis kvėpavimas. Negirdimas švokštimas, krepitas ir pleuros trinties triukšmas.
Širdies ir kraujagyslių sistema.
Pulsas simetriškas, ritmiškas, normalaus įtempimo ir pilnumo. Pulso forma (greitis) nesikeičia. Dažnis 74 dūžiai per minutę. Pulso deficito nėra. Pulsas abiejose rankose vienodas. Išorinės apžiūros metu indai nebuvo pakeisti. Venų varikozės nėra. Palpuojama pėdos stipininių, smilkininių, miego, poraktinių, šlaunies, poplitealinių, pažastinių, peties arterijų ir pėdos arterijų pulsacija. Ant kūno nėra patologinio pulsavimo.
Abiejų rankų kraujospūdis yra 115/70 mmHg.
Krūtinė širdies srityje nepasikeitė. Širdies srityje nėra matomo pulsavimo. Palpuojant viršūninis impulsas nustatomas penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje du centimetrai į vidų nuo vidurinės raktikaulio linijos, lokalizuota (2 cm pločio). Diastolinis, sistolinis tremoras, simptomas, „katės murkimas“ nenustatomas.
Santykinio širdies nuobodulio ribos.
Dešinėje – 1 cm į išorę nuo dešiniojo krūtinkaulio krašto 4 tarpšonkaulinėje erdvėje;
Kairėje - 5-oje tarpšonkaulinėje erdvėje 1 cm medialiai nuo vidurio raktikaulio linijos;
Viršutinė - ant trečiojo šonkaulio (išilgai linijos, einančios 1 cm į išorę nuo kairiojo krūtinkaulio krašto).
Auskultacija.Širdies garsai yra duslūs ir ritmiški. Širdies garsų išsišakojimas ar skilimas nebuvo aptiktas. Širdies susitraukimų dažnis 74 dūžiai per minutę. Triukšmo nėra.
Virškinimo trakto organų sistema.
Lūpos šviesiai rausvos ir drėgnos. Nėra įtrūkimų, išopėjimų ar bėrimų. Liežuvis rausvas, normalios formos ir dydžio, liežuvio užpakalinė dalis padengta balta danga, išilgai kraštų yra įspaudų nuo dantų, papilės gerai išryškėjusios. Liežuvio gleivinė drėgna. Dantenos rausvos, nera kraujavimo ar defektu. Burnos ertmė buvo dezinfekuota. Iš burnos nėra kvapo.
Pilvo tyrimas:
Inspekcija. Pilvas yra normalios formos ir simetriškas. Pilvo pūtimas nepastebimas. Peristaltiniai judesiai nematomi. Bamba atitraukta. Dešinėje klubinėje srityje yra randas po operacijos dėl ūminio apendicito.
Paviršinė indikacinė palpacija. Pilvas minkštas, palpuojant skausmingas virš gaktos, daugiau kairėje. Shchetkin-Blumberg simptomas yra neigiamas.
Kasa. Kasos projekcijos srityje nėra skausmo palpuojant ir pilvo raumenų įtempimo (Kerthe simptomas).
Kepenų ir tulžies pūslės tyrimas:
Tulžies pūslė nėra apčiuopiama. Palpuojant tulžies pūslės taške nėra skausmo.
Kepenų pulsacijos nepastebėta. Kepenų kraštas nėra apčiuopiamas.
Šlapimo organų sistema.
Pasternatsky simptomas yra neigiamas.
Genitalijų sistema.
Lyties organai išvystyti teisingai, plaukų augimas moteriško tipo. Pirminių ir antrinių lytinių požymių raida atitinka amžių.
Endokrininė sistema.
Smulkaus ištiestų rankų pirštų tremoro ir egzoftalmos nėra.
Nėra padidėjusio akių obuolių blizgesio ar blankumo. Kaklo priekiniame paviršiuje pokyčių nepastebėta. Palpuojamos skydliaukės šoninės skiltys ir sąsmauka (padidėjusi iki 1a stadijos).
Nervų sistema ir jutimo organai.
Kvapas ir skonis nesikeičia. Mokinio reakcija į šviesą. Klausos aparato funkcija nesutrikusi. Kalbos sutrikimų nėra. Vestibulinis aparatas be nukrypimų.
Veido raumenų judesiai yra laisvi. Tremoras nepastebimas. Palpuojant išilgai nervų kamienų skausmo nėra. Meninginių simptomų nėra.
Ginekologinė apžiūra.
Veidrodžiuose:
Matoma gimdos kaklelio ir makšties gleivinė vizualiai nepakinta. Išskyros kruvinos. Paimtas tepinėlis grynumo laipsniui ir gonokokui nustatyti.
P.V.
Gimda yra šiek tiek didesnė nei įprasta, judanti už gimdos kaklelio, jautri. Abiejų pusių priedai be požymių. Skliautai gilūs.
Diagnozei patikslinti būtina pilvo ertmės punkcija per užpakalinę fornix. Buvo gautas paciento sutikimas.
Preliminari diagnozė.
Remiantis skundais dėl skausmo kairiajame klubo srityje, spinduliuojančiu į tiesiąją žarną,
· remiantis gyvenimo istorija, iš kurios žinoma, kad pacientei 3 savaites vėlavo mėnesinės (pacientė turi reguliarias mėnesines), kad pacientė yra lytiškai aktyvi ir nenaudoja kontracepcijos metodų, kad ji turi istoriją trijų ankstyvų persileidimų,
· remiantis ligos istorija, iš kurios žinoma, kad likus savaitei iki skausmo atsiradimo kirkšnies srityje pacientei pasireiškė pykinimas, nesusijęs su valgymu, kad dieną prieš skausmo atsiradimą atsirado silpnumas ir dėmės prieš akis. , kad skausmas kirkšnies srityje atsirado staiga, spinduliavo į tiesiąją žarną, o pacientė šiek tiek karščiavo,
· remiantis objektyviais tyrimo duomenimis: oda blyški, pilvas minkštas, palpuojant skauda virš gaktos, daugiau kairėje, Ščetkino-Blumbergo simptomas neigiamas, spuogelyje matomos kruvinos išskyros, P.V. gimda šiek tiek padidėjusi, jautri, -
Galite atlikti preliminarią pagrindinės ligos diagnozę:
menstruacijų sutrikimai: negimdinis nėštumas? prasidėjęs persileidimas?
Egzamino planas:
Pirmiausia:
· bendra kraujo analizė
biocheminis kraujo tyrimas: gliukozės kiekis kraujyje
· kraujo grupė ir Rh faktorius
pilvo ertmės punkcija per užpakalinį fornix
· Nėštumo testas
Įtarus negimdinį nėštumą, atliekama diagnostinė laparotomija.
Toliau:
· bendra kraujo analizė
· bendra šlapimo analizė
· biocheminis kraujo tyrimas: bendras baltymas, bilirubinas, AST, ALT,
· kraujas RW, ŽIV
makšties ir šlaplės tepinėlis
·
Pilvo ertmės punkcija per užpakalinę fornix nuo 2003-02-19::
Gauta 2 ml sanguineous skysčio.
Diagnozė: menstruacijų sutrikimai; prasidėjęs persileidimas? Negimdinis nėštumas?
Bendras kraujo tyrimas 2003-02-19:
raudonieji kraujo kūneliai 4,56 10 12 /l
Hb 152 g/l
Ht 47 %
leukocitų - 6,8 10 9 /l
Išvada: jokių nukrypimų nuo normos
Nėštumo testas
teigiamas (+)
Operacija: diagnostinė laparotomija, gimdos gleivinės kiuretažas.
11.45 - 12.25
Skerspjūvis. Pilvo ertmėje rasta 50 ml skysčių. Padidėjusi gimda, nepakitę priedai. Nėra kraujavimo šaltinio. Greičiausiai iš kiaušintakių į pilvo ertmę atbėgo kraujas, kuris sukėlė stiprų skausmą. Pilvo ertmė nusausinama. pora servetėlių – tiek. Pilvo sienos žaizda visiškai susiuvama. Buvo uždėtas intraderminis piniginės siūlas. Šlapimas šviesus.
Atsižvelgiant į padidėjusią gimdą, nuspręsta atlikti gimdos gleivinės kiuretažą.
Gimdos ilgis 8 cm, apvaisinto kiaušinėlio likučiai pašalinti.
Diagnozė: Nepilnas spontaniškas trumpalaikis abortas. Kraujo atmetimas į pilvo ertmę iš kiaušintakių.
Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenys.
Bendras kraujo tyrimas 2003-02-20:
raudonieji kraujo kūneliai 4,3 10 12 /l
Hb 146,6 g/l
spalvų indeksas 1.0
leukocitų 7,3 10 9 /l
eozinofilai 1%
juostos neutrofilų 12 proc.
segmentuoti neutrofilai 55 proc.
limfocitai 24 proc.
monocitai 8%
ESR 8 mm/val
Išvada: bendrame kraujo tyrime neutrofilų poslinkis į kairę (uždegimas?)
Bendra šlapimo analizė 2003-02-20:
baltymų 0,099 g/l
cukrus +
leukocitų 15-20 viename regėjimo lauke
8–12 šviesių raudonųjų kraujo kūnelių viename regėjimo lauke
plokščias epitelis 10 - 14 matymo lauke
gleivės++
Išvada: padidėjęs baltymų kiekis šlapime, yra cukraus; atlikti pakartotinį tyrimą, atlikti kokybinius tyrimo metodus - Kakovsky - Addis (susidarančių elementų skaičius paros šlapimo kiekyje).
Biocheminis kraujo tyrimas 2003-02-20:
baltymų 78 g/l
bendro bilirubino 16,6 mmol/l
tiesioginis bilirubinas 3,6 mmol/l
netiesioginis bilirubinas 13,0 mmol/l
ALT 0,1 mmol/l
AST 0,3 mmol/l
Išvada: jokių nukrypimų nuo normos.
Šlaplės tepinėlis nuo 2003-02-20:
Leukocitai visiskai, gram+ ir gram- flora, gonokokas neaptiktas, trichomonas neaptiktas.
2003-02-20 EKG:
P – 0,08 colio
PQ – 0,14 colio
QRS – 0,08 colio
QRST – 0,40 colio
Širdies ritmas 72/min
kampas alfa 90 o
Išvada: sinusinis ritmas, miokardo pokyčiai.
Paso dalis.
1. Višnevskaja Elvira Gasanovna
2. 23 metai
3. Auklėtojas
4. Sankt Peterburgas, šv. Učitelskaja, 152 m., 104 m
6. Įstojo į gimdymą. salė 2012-03-23 5:00 val
Skundai priimant.
Patekusi į ligoninę skundėsi mėšlungiu pilvo apačioje, kuris prasidėjo 2012-03-23 01.00 val. Vandenys nepažeisti. Jaučiamas neskausmingas vaisiaus judėjimas.
Gyvenimo anamnezė.
Ji gimė kaip 2 vaikas. Kūno svoris gimus buvo 3400. Intrauterinės raidos ypatumų nebuvo. Paveldimumas neapkraunamas. Ji buvo žindoma iki 1,5 metų. Vaikystėje ir paauglystėje ji augo ir vystėsi pagal savo amžių. Darbo ir gyvenimo sąlygos normalios. Buvę susirgimai: raudonukė, vėjaraupiai, pasikartojančios ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos, gripas, apatinio žandikaulio cista (operuota 2005 m.). Nebuvo perpiltas kraujas ar gydomas hormonais. Alerginės istorijos nėra.
akušerinė ir ginekologinė anamnezė.
1. Menstruacijos prasidėjo 11 metų amžiaus, truko 6 dienas. Menstruacinis ciklas yra 30 dienų, reguliarus, neskausmingas, vidutinio dydžio. Prasidėjus seksualinei veiklai mėnesinių ciklas nepasikeitė. Paskutinės normalios menstruacijos nuo 2012-06-16 iki 2012-06-21.
2. Seksualinis gyvenimas nuo 16 metų. Santuoka 1 iš eilės, registruota. Kontracepcijos metodai: prezervatyvas. Mano vyrui 28 metai. Sveikas.
3. Ginekologinė istorija: gimdos kaklelio erozija.
4. Nėštumas 1, gimdymas 1.
5. Šio nėštumo eiga:
Paskutinių menstruacijų data 2011-06-21 Pirmą kartą į gimdymo kliniką nuėjau rugsėjo 7 d., kur man buvo nustatyta diagnozė: 10 savaičių nėštumas. Nėštumo klinikoje lankiausi reguliariai - pirmoje nėštumo pusėje kartą per mėnesį, nuo 20 iki 30 savaičių - kartą per 2 savaites, nuo 30 savaičių - kartą per savaitę. Kraujospūdis prieš nėštumą buvo 120/80, o nėštumo metu toks pat. Kūno svorio padidėjimas nėštumo metu yra 13 kg. Gestacinis amžius pagal mėn. 39 3/7 sav., pagal ultragarsą 38/5 sav.
5. Objektyvus tyrimas.
1. Būklė patenkinama. Oda ir matomos gleivinės yra normalios spalvos. Normosteninis kūno tipas. Ūgis 163 cm, svoris 72,2 kg. Kūno temperatūra 36,5. Pieno liaukos vidutiniškai šiurkštos, speneliai švarūs. Periferinė edema: rankos, pastos kojos.
2. Sąmonė yra aiški. Jis teisingai orientuotas erdvėje ir laike. Tinkamai atsako į užduodamus klausimus. Meninginių simptomų nėra. CMN be patologijos. Sausgyslių refleksai gyvi, S= D. Odos hiperestezijos zonos nenustatytos.
3. Auskultuojant širdį girdimas taisyklingas dviejų dalių ritmas, širdies garsai aiškūs. Širdies susitraukimų dažnis 78 per minutę. Dešinės ir kairės rankos kraujospūdis yra vienodas, lygus 110/70 mmHg.
4. Vezikulinis kvėpavimas per visą plaučių paviršių. Nėra švokštimo.
5. Liežuvis šlapias ir rausvas. Nėra pykinimo ar vėmimo. Išsaugotas apetitas. Palpuojant pilvas yra minkštas ir neskausmingas. Išmatos normalios.
6. Šlapinimasis neskausmingas, diurezė normali. Pasternatsky simptomas yra neigiamas iš abiejų pusių.
6. Akušerinė būklė.
1. Išorinė akušerinė apžiūra:
- Pilvas padidėjęs, kiaušinio formos. Didžiausias kiaušinėlio skersmuo sutampa su išilgine kūno ašimi. Pilvo apimtis – 101 cm, gimdos dugno aukštis virš gimdos lygio – 34 cm. Atstumas nuo gaktos iki xiphoid proceso yra 41 cm.
- vaisiaus padėtis yra išilginė (situs longitudinalis), pirmoji padėtis (pozicija prima), vaizdas iš priekio (visus anterior), gretima galvos dalis (praesentatio capitis) yra prispausta prie įėjimo į mažąjį dubenį. lenkimas.
- Vaisiaus širdies plakimas aiškus, ritmingas 141 dūžis per minutę, girdimas kairėje žemiau bambos.
- Išoriniai dubens matmenys:
o disstantia spinarum 28 cm
o distantia cristarum 25 cm
o disstantia trochanterica 33 cm
o conjugata externa 20 cm
o Solovjovo indeksas 16 cm.
o Michaelio rombas 11*10 cm
o dubens pasvirimo kampas 600
o gaktos kampas 950
o gaktos aukštis 4 cm
Gimdymo pobūdis yra toks, kad susitraukimai po 5 minučių 25 sekundes yra vidutinio stiprumo, šiek tiek skausmingi.
- Gimdos kaklelio atidarymas – 3cm.
- Numatomas vaisiaus svoris:
3400 gr.
2. Makšties apžiūra (2007 m. gruodžio 14 d.): išoriniai lytiniai organai nežymūs, negimdžiusios moters makštis. Gimdos kaklelis išlygintas, gimdos kaklelio kanalas praeina 1 pirštu. Vaisiaus vandenų maišelis nepažeistas, membranos vidutiniškai tankios, pakanka priekinio vandens kiekio. Pateikiamoji dalis yra galva, prispausta prie įėjimo į dubenį.
Pasiekiamas viršutinis gaktos simfizės kraštas, kryžkaulio iškyšulys ir bevardžioji dubens linija, o dubens talpa yra pakankama.
Conjugata diagonalis 13cm
Conjugata vera 11 cm
7.Diagnozė.
Gimdymas 1 skubus, 1 menstruacija. Nėščiųjų moterų edema.
Atsižvelgiant į nekomplikuotą akušerinę ir ginekologinę anamnezę, moters amžių (23 m.), nedideles nėštumo komplikacijas, ekstragenitalinės patologijos nebuvimą, gana gerai išvystytą gimdymą, vidutinį vaisiaus dydį, gerą dubens talpą, numatomą vaisiaus svorį (3400-3500). ), planuojama gimdyti per natūralų gimdymo kanalą, užkertant kelią vaisiaus hipoksijai ir kraujavimui.
Nėščiųjų apžiūra pradedama nuo ligos istorijos. Akušerijos istorija turi savo ypatybių, kurios skiriasi nuo kitų klinikinių disciplinų anamnezinių duomenų. Ji turėtų apimti visus klausimus, kurie bent netiesiogiai gali būti susiję su nėštumu ir numatomu gimdymu. Norint surinkti pilną istoriją, interviu metu reikia laikytis tam tikros sekos ir mokėti analizuoti kiekvieną gautą faktą.
Istorijoje turėtų būti šie klausimai:
Paso duomenys: pavardė, vardas, tėvavardis, amžius, darbo vieta ir profesija, gyvenamoji vieta. Remiantis šiais įrodymais, moters amžius turi didelę reikšmę, ypač pirmą kartą nėščios moters. 18-25 metų amžius turėtų būti laikomas palankiu pirmajam gimdymui; Gimdymo metu moterims, kurios pirmą kartą pagimdo anksčiau ir vyresnėms nei 30 metų, daug dažniau pasireiškia įvairios komplikacijos. Būtina atkreipti dėmesį į profesijas, susijusias su pavojinga gamyba (radiacija, vibracija, cheminiai pavojai ir kt.).
Nusiskundimai: nėščios moterys gali pateikti įvairių nusiskundimų, kurie, viena vertus, gali būti subjektyvūs nėštumo požymiai (skonio, kvapo pakitimai, pykinimas), kita vertus, rodyti rimtų komplikacijų atsiradimą (kraujingos išskyros, pilvo ertmės). skausmas). Dažnai skundai yra susiję su įvairiomis nėščiosios somatinėmis ligomis.
Paveldimumas: reikia išsiaiškinti, ar nėščiosios ir jos vyro šeimoje nebuvo tokių ligų kaip psichikos, venerinės, tuberkuliozės, navikų, širdies ir kraujagyslių bei endokrininės apykaitos sutrikimų, o giminaičiams nebuvo pastebėta daugiavaisių gimdymų.
Gyvenimo anamnezė: Verta išsiaiškinti nėščios moters vystymosi ypatumus vaikystėje ir brendimo laikotarpiu, nustatyti ankstesnes ligas ir jų komplikacijas. Ypatingo dėmesio nusipelno ūminės ir lėtinės infekcinės ligos (vaikystės infekcijos, tuberkuliozė), kurios dažnai vėluoja fizinį ir seksualinį vystymąsi, sukuria pagrindą infantilizmo vystymuisi. Vaikystėje patirtas rachitas gali sukelti dubens kaulų deformaciją, o tai gali apsunkinti gimdymo procesą. Taip pat patikslintos infekcinės ir bendrosios somatinės suaugę ligos, galinčios turėti įtakos nėštumo eigai, gimdymui ir pogimdyminiam laikotarpiui. Taip pat būtina išsiaiškinti darbo ir gyvenimo sąlygas, blogų įpročių buvimą (alkoholizmas, rūkymas), alergijos istoriją.
Akušerinė ir ginekologinė istorija:
Būtina detaliai išsiaiškinti, nuo kokio amžiaus prasidėjo mėnesinės, ar jos atsirado iš karto ar ne, jų trukmę, skausmą, ritmą, netekto kraujo kiekį (negausus, vidutinio sunkumo, su daugybe išskyrų), pobūdį. pasikeitė menstruacijų ciklas po vedybų, gimdymo, abortų, ginekologinių ligų, paskutinių mėnesinių data.
Merginoms menarchės laikas dabar nustatomas pagal 12-14 metų amžių. Pirmųjų menstruacijų atsiradimas po 15 metų, ilgas (daugiau nei 1-1,5 metų) menstruacinių funkcijų nusistatymas, skausmingos menstruacijos būdingos neišsivysčiusiems lytiniams organams, kiaušidžių hipofunkcijai. Menstruacijų disfunkcija prasidėjus seksualinei veiklai po gimdymo ar aborto dažniausiai siejama su uždegiminiu procesu moters lytiniuose organuose.
Būtina išsiaiškinti, kokio amžiaus moteris buvo lytiškai aktyvi, kiek santuokos metų, kokioje santuokoje, ar santuoka įregistruota, asmens amžių ir sveikatą, pastojimo prevencijos priemones, galimą datą. pastojimo.
Vaisingumas
Duomenys apie ankstesnių nėštumų eigą ir pabaigą turi didelę praktinę reikšmę. Su dideliu sąžiningumu būtina išsiaiškinti kiekvieno nėštumo datas, eigą ir pabaigą, abortų gimdymą (komplikacijos, ankstesnės operacijos ir pagalba gimdymo metu, vaiko kūno svoris gimimo metu ir tolesnis jo vystymasis), gimdymo ir po. aborto laikotarpis, laktacijos pobūdis. Atkreipkite dėmesį į pirmojo vaisiaus judėjimo datą.
Gautų duomenų įvertinimas turi didelę reikšmę esamo nėštumo prognozei ir dažnai leidžia išvengti galimų komplikacijų šio nėštumo ir gimdymo metu.
Sekretorinė funkcija
Jie išsiaiškina leukorėjos buvimą, jos pobūdį, priežastį ir atliktą gydymą. Patologinės išskyros iš lytinių takų rodo uždegimines lytinių organų ligas, gimdos kaklelio ligas ir kt.
Ginekologinės ligos
Svarbu išsiaiškinti, kuo, kada ir kiek laiko moteris sirgo, koks gydymas skirtas, kokios baigties liga, ar buvo ginekologinių operacijų. Šie duomenys taip pat naudojami numatant galimas komplikacijas ir priemones jų išvengti.
Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas nėštumo eigai pirmąjį, antrąjį ir trečiąjį trimestrą. Būtina nustatyti moters pirmojo apsilankymo pas gydytoją datą ir nėštumo amžių pirmojo apsilankymo metu, pradinį kraujospūdžio, hemoglobino, svorio ir šlapimo tyrimų rezultatus. Atkreipkite dėmesį į apsilankymų nėščiųjų klinikoje reguliarumą, kraujospūdžio, svorio, kraujo tyrimų, šlapimo tyrimų dinamiką, nustatykite esamo nėštumo metu patirtas ligas, komplikacijas (persileidimo grėsmė, mažakraujystė ir kt.) Ypatingas dėmesys III trimestre reikia mokėti nustatyti vėlyvosios gestozės simptomus (edemą, hipertenziją, albuminurija) atkreipti dėmesį į bendrą svorio padidėjimą nėštumo metu, išsiaiškinti gydymo ir profilaktikos priemones, atliekamas gimdymo klinikoje (fiziopsichoprofilaktinis pasiruošimas gimdymui, pieno liaukų paruošimas, užsiėmimai). gimdymo mokykloje ir pan.), nurodykite gimdymo atostogų suteikimo datą, numatydami gimdymo datą pagal nėščiųjų klinikos duomenis.
PEDIATRIJOS SKYRIUS
Katedros vedėjas profesorius
Priežiūros sąlygos- nuo 2004-04-21 iki 2004-04-23.
Kuratorius-N gr.N.
Mokytojas b-N
LIGOS ISTORIJA
Mama mano, kad vaikas serga nuo kovo vidurio, po kontakto su peršalusiu tėčiu. Pirmieji ligos požymiai buvo: sloga, kosulys. Sloga atsirado kovo 20 d., rekomendavus į namus iškviestam gydytojui, jis buvo gydomas Nazivin ir protargol be jokių ypatingų rezultatų. Kosulys buvo sausas, be skreplių ir buvo gydomas bromheksinu, be jokių ypatingų rezultatų.
Paskutinis ligos paūmėjimas įvyko 2004 m. balandžio 13 d., jis prasidėjo ūmiai - vaikui dingo apetitas, kosulys tapo šlapias, trūkčiojantis su retais priepuoliais po verksmo ir rėkimo. Kūno temperatūra pakilo iki 39,4
2004 m. balandžio 13 d. paskambinusi gydytoja nustatė ARVI ir ūminį bronchitą, paskyrė antibiotikų injekcijas (kurių vaiko mama neprisimena) ir išsiuntė vaiką gydyti į Vasileostrovskio rajono 3-iąją ligoninę, tačiau mama atsisakė guldyti į ligoninę, motyvuodama bloga būkle. sąlygos palatoje. Gydymas namuose buvo nesėkmingas ir 2004 m. balandžio 16 d. vėl iškviestas gydytojas nukreipė vaiką į Vaikų infekcinių ligų ligoninę Nr.
Kur jis buvo nuvežtas 2004 m. balandžio 17 d.
GYVENIMO ANAMNEZĖ
Motinos akušerinė ir ginekologinė istorija
Informacija apie ankstesnių nėštumų eigą ir baigtį: mama 3 nėštumus, 2 persileidimus sieja su tonzilitu ir gardnerelioze, 1 – tikras gimdymas.
Šio nėštumo eiga: nėštumas buvo sunkus, su toksikoze pirmoje ir antroje pusėje. Pirmoje pusėje buvo dažnas vėmimas iki 5 kartų per dieną, antroje pusėje buvo skausmas juosmens srityje. Skirtos terapijos jis neprisimena.
Mityba vertinama kaip gera tiek nėštumo metu, tiek po gimdymo.
Darbo pobūdis nėštumo metu – iki 8 nėštumo savaitės dirbo konditere, savo darbą vertina kaip fiziškai sunkų;
Neigė psichinius ir fizinius sužalojimus.
Buvusios ligos - ARVI arba gripas 14 nėštumo savaitę, ligos požymiai išnyko per 2 savaites. Skirtos terapijos jis neprisimena.
Nėščiosios svorio prieaugis yra vienodas – 11 kg per visą nėštumą.
Pasninko dienos nebuvo vykdomos
Anemija – pastovi ir prieš nėštumą, ir nėštumo metu – profilaktika nebuvo vykdoma.
Kraujospūdžio padidėjimas ar sumažėjimas yra neigiamas, normalus kraujospūdis yra 110/90.
Nėštumo klinikoje ji buvo stebima nuo 8 nėštumo savaitės dėl ankstyvos persileidimo grėsmės. Gimdytei 2-4 kartus buvo atlikti ultragarsiniai tyrimai, diagnozuotas polihidramnionas, aplink kaklą apsipynusi virkštelė.
Motinystės atostogos nuo 8 nėštumo savaitės.
Rachito profilaktika buvo vykdoma vitamino D dozėmis ir vaistų neprisimena.
Neigiama anemijos ir stafilokokinės infekcijos prevencija.
Gimdymo data – 42 savaitės, bevandenio periodo trukmė – 5 valandos, paties gimdymo trukmė – 13 valandų.
Gimdymo metu pagalbos nebuvo.
Naujagimio kūno svoris ir ūgis – 3400/52 cm.
Angaro rezultatas: 8/9 taškai.
Pirmojo naujagimio verksmo laikas – jis iškart apsiverkė.
Jie tuoj pat užtepė ant krūtinės.
Virkštelės likutis – motina neprisimena atkritimo laiko
Anot mamos, bambos žaizdos būklė užgijo ilgai.
Geltos naujagimiui, pasak mamos, nebuvo.
Gimdymo namuose patirtas ligas neigia.
Neprisimena vaiko ir mamos išrašymo iš gimdymo namų 4 dieną į ligoninę dėl dakrilocistito, atliktos terapijos neprisimena.
Po išrašymo iš ligoninės svoris buvo 3800.
Žindymo trukmė iki 4 mėnesių, po to pienas baigiasi, tada maitinimas atliekamas dirbtiniais mišiniais laisvo maitinimo režimu
Sultys, vaisiai, papildomas maistas įvedamas nuo 5 mėn. Papildomi maisto produktai – daržovės, košės, malta mėsa, vaisių tyrės, sultys, kiaušinio trynys ir varškė.
Reakcijos į naujo tipo maistą – neigia.
Neigia alergijos papildomiems maisto produktams.
Vaiko svorio prieaugio ir augimo dinamika - anot mamos, svoris priauga silpnai, vidutiniškai 400 gramų per mėnesį, šiuo metu 6 mėnesių svoris 7 kg, ūgis 67 cm
Vaiko fizinės ir psichinės raidos dinamika.
Jis neprisimena, kada vaikas pradėjo kelti galvą.
Šiuo metu vaikas negali sėdėti pats.
Pirmieji dantukai pradėjo dygti vasarį dygstant vaikui temperatūra pakilo iki 39. Šiuo metu vaikas turi 3 dantis.
Vaikščiojimas, šypsena, reakcija į šviesą ir garsą, mamos atpažinimas, susidomėjimas žaislais 1,5 mėn.
Džiaugsmingo atgimimo reakcija bendraujant su artimaisiais 1,5 mėn. Pirmieji žodžiai – 2 mėn.
Požiūris į nepažįstamus žmones draugiškas, reakcija gyva, šypsena. Jis lengvai užmiega, gerai išsimiega ir nepabunda be priežasties.
Pirmą kartą vaikas susirgo gimdymo namuose - dakrilocistitas - buvo išgydytas ligoninėje, tada tikra liga. Suleidus penicilino į veną, vaikui atsirado alerginių bėrimų.
Profilaktiniai skiepai – 2 skiepai nuo hepatito (trečiasis planuojamas pasveikus), BCG vakcinacija
Nebuvo jokios reakcijos į skiepus.
Kontaktai su infekciniais ligoniais – tėvas peršalo 2003 metų kovo viduryje.
Informacija apie tėvus.
Mamos amžius 22 metai, profesija - konditerė.
Šeimos finansinė padėtis – mama tai vertina kaip gerus įpročius, žalingus įpročius – rūko ir mama, ir tėtis. Alkoholiu nepiktnaudžiaujama.
Tėvų sveikatos būklė tokia, kad jie laiko save sveikais mama neigia lėtines ligas.
Faktai apie paveldimą polinkį sirgti imunopatologinėmis ligomis, vėžiu, endokrinopatijomis, neurodistrofinėmis ligomis – vaiko mama neigia
Duomenys apie šeimos sudėtį: mama, vyras, vaikas ir uošvė.
Mama, vaikas, vyras ir uošvė gyvena atskirame 3 kambarių bute, vaikas, mama ir tėtis gyvena viename kambaryje - kambarys sausas, šiltas, apšvietimas normalus, vėdinimo dažnis 3 kartus per dieną.
Namas akmeninis.
Gyvūnų buvimas bute - 2 dideli Rotveilerių veislės šunys.
Knygų nėra didelio kiekio, kilimai nuimti, kambarinių augalų kambaryje, kuriame miega vaikas, nėra, patalynės prigimtis flaneletinė antklodė iš kupranugarių vilnos, patalynė iš sintetinių medžiagų.
Pramonės įmonių buvimas vietovėje, kurioje gyvena vaikas - priešais namą yra kepykla.
Vaikas turi atskirą lovą. Atskirai patalynė, indai.
Pasivaikščiojimai: 1-2 kartus per dieną, trukmė 3-4 val., ryte ir vakare.
jų elgesio metu vaiko drabužiai yra šilti.
Oro vonios atliekamos namuose, masažai – klinikoje.
OBJEKTYVUS TYRIMAS
Bendros būklės įvertinimas ligonio sąmonė aiški, reakcija į kitus gyva, džiaugsminga.
P padėtis lovoje – aktyvi
Vaiko būklė vidutinė
Kūno sudėjimo apibrėžimas Sudėtis yra teisinga ir proporcinga. Pagal konstituciją jis yra hipostenikas, kūno svoris 7 kg, ūgis 67 cm. Trūksta svorio.
Odos būklės įvertinimas: spalva blyški, bėrimas yra ant sėdmenų, su pūslelėmis nuo sauskelnių.
Odos drėgnumas vidutinis.
Odos temperatūra normali, be vietinių pokyčių.
Galūnių šaltis yra nedidelis pėdų šaltis.
Elastingumas yra normalus.
Plaukų būklė: plaukų augimas normalus, nėra trapumo, pakaušyje yra nuplikimo vietų.
Nagų būklė nėra trapuma, forma taisyklinga, nėra dryžių. Dermografizmo tyrimas – dermatografizmas raudonas, patvarus.
Ausų būklė– rausvos spalvos, normalios formos, simetriškas. Nėra pakitimų odoje, išskyrų, skausmo spaudžiant traguso srityje.
APIE burnos ertmės gleivinės apžiūra – rausva
APIE nosies gleivinės apžiūra – rausva spalvos, drėgnas, be bėrimų ar išskyrų.
APIE junginės gleivinės tyrimas – rausvas spalvos, drėgnas, be bėrimų ar išskyrų.
APIE vulvos-rožinės spalvos gleivinės tyrimas spalvos, drėgnas, be bėrimų ar išskyrų.
6. Poodinis riebalų sluoksnis - Sumažėja riebalų nusėdimas, tolygiai sumažėja poodinio riebalinio sluoksnio pasiskirstymas. Pluoštas ant krūtinės susikaupia 1 cm, dilbio – 0,5 cm, pilvo – 1 cm.
Nėra patinimo.
7. Limfinė sistema.
Limfmazgiai – pakaušio, užpakalinės kaklo ir priekinės kaklo, submandibulinės, supraclavicular ir subclavian, pažastinės, tarpšonkaulinės, kirkšnies – neapčiuopiami.
Tonzilių būklė nepadidėjusi, paviršius lygus, nėra apnašų, hiperemijos.
8. Skeleto ir raumenų sistema.
Raumenys vystosi normaliai, simetriškai, sumažėjęs tonusas - yra ryškus „smeigtuko peilio“, varlės pilvo simptomas.
Galvos forma normali, galvos veido ir kaukolės dalys simetriškos, siūlai neryškūs, didelis šriftas 0,5 cm.
Kaulinio audinio minkštėjimo sritys pakaušio ir parietalinių kaulų srityje - yra silpnai išreikštas pakaušio įstrižas.
Krūtinės ląstos kaulinis skeletas: normalios formos.
Viršutinėse ir apatinėse galūnėse nėra išlinkimų. Plokščios pėdos – ne. Taisyklinga nagų ir nagų falangų forma.
Galvos apimtis 41 cm, krūtinės apimtis 40 cm, sąnariai simetriški
9. Širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimas.
Apžiūra: dusulys, cianozė, blyškumas, edema, miego arterijų pulsavimas, jungo venų patinimas, širdies kupra, viršūnė ir širdies impulsas, epigastrinio pulsavimo nėra. Galvos kraujagyslių modelis yra šiek tiek ryškus.
Palpacija: pulsas ant radialinės arterijos dažnis 108, ritmiškas, normali įtampa, patenkinamas užpildymas, normali forma.
Viršūninio impulso savybės: ribotas - plotas 1 cm 2, aukštis - nepakitęs, vidutinio stiprumo.
„Katės murkimo“ simptomas nėra apibrėžtas.
Širdies auskultacija – širdies viršūnėje pirmasis garsas yra stipresnis nei antrasis. Antrasis tonas yra sutelktas į plaučių arteriją. Patologinių garsų nesigirdi.
Kvėpavimo sistema.
Kvėpavimo dažnis per minutę – 40
Vaikas kvėpuoja per burną ir iš nosies išsiskiria gausios išskyros.
Veidas blyškus, cianozė nepastebėta.
Nustatyta, kad kvėpavimo ir pulso santykis yra 0,37
Krūtinės ląstos apčiuopa: nėra skausmingų vietų, nėra tarpšonkaulinių tarpų išsipūtimo ar įtempimo, poodinio audinio traškėjimas, balso tremoras, kai rėkiama nepakitusi, simetriška.
Perkusija į krūtinę – aiškus plaučių garsas.
Kvėpavimo tipas: vezikulinis. Nėra švokštimo ar pleuros trinties triukšmo.
