Kraujospūdžio sumažėjimas didžiulio kraujo netekimo fone vadinamas. Ūminio kraujo netekimo požymiai. Ką daryti, jei labai netenkama kraujo

Medžiaga skelbiama tik informaciniais tikslais ir nėra gydymo receptas! Rekomenduojame kreiptis į gydytoją hematologą savo gydymo įstaigoje!

Kiekvienas žmogus kartais susiduria su tokia problema kaip kraujo netekimas. Mažais kiekiais grėsmės nekelia, tačiau viršijus leistiną ribą, reikia skubiai imtis atitinkamų priemonių sužalojimo pasekmėms pašalinti.

Kiekvienas žmogus karts nuo karto susiduria su vienokio ar kitokio sudėtingumo kraujavimo problema. Kraujo netekimo kiekis gali būti nereikšmingas ir nekelti jokios grėsmės sveikatai. Esant dideliam kraujavimui, minutės skaičiuojamos, todėl reikia žinoti, kaip su jomis elgtis.

Apskritai kiekvienas žmogus žino išorinius kraujo netekimo požymius. Tačiau žaizda ant kūno ir kraujo pėdsakai – dar ne viskas. Kartais kraujavimas nepastebimas arba į jį žiūrima nepakankamai rimtai. Turėtumėte atkreipti dėmesį į bendruosius požymius:

• blyškumas;
• šaltas prakaitas;
• kardiopalmusas;
• pykinimas;
• dėmės prieš akis;
• spengimas ausyse;
• troškulys;
• sąmonės drumstimas.

Šie simptomai gali būti hemoraginio šoko, kuris išsivysto kartu su gausiu kraujavimu, pranašai.

Pažvelkime atidžiau į skirtingų kraujo netekimo kategorijų ypatybes ir kodėl kiekvienas iš jų yra pavojingas.

Kraujo netekimo tipai

Medicinos praktikoje yra keli kraujo netekimo klasifikavimo kriterijai. Pažvelkime į pagrindinius jų tipus. Visų pirma, išskiriami šie kraujavimai:

• kapiliarinis;
• venų;
• arterijų;
• parenchiminis.

Svarbu: pavojingiausi yra arteriniai ir parenchiminiai (vidiniai) tipai.

Klasifikavimas taip pat reiškia padalijimą į šias grupes:

• Ūmus kraujo netekimas. Vienkartinis didelio kiekio kraujo netekimas.
• Lėtinis. Nedidelis kraujavimas, dažnai paslėptas, trunkantis ilgą laiką.
• Masyvi. Didelio kraujo tūrio netekimas, kraujospūdžio sumažėjimas.

Tai taip pat bus naudinga sužinoti mūsų svetainėje.

Priklausomai nuo to, kas sukėlė kraujavimą, yra keletas tipų:

• Trauminis – kai pažeidžiami audiniai ir kraujagyslės.
• Patologinės – kraujotakos sistemos, vidaus organų, ligų ir navikų patologijos.

Sunkumas

Kuo didesnis kraujo netekimas, tuo rimtesnės jo pasekmės. Yra šie laipsniai:

• Šviesa. Netekta mažiau nei ketvirtadalio viso cirkuliuojančio kraujo tūrio, būklė stabili.
• Vidutinis. Dėl didelio kraujo netekimo, vidutiniškai 30–40%, reikia hospitalizuoti.
• Sunkus laipsnis. Nuo 40% kelia rimtą pavojų gyvybei.

Ūmaus kraujo netekimo laipsnius taip pat apibūdina hemoraginio šoko sunkumas:

1. 1 – neteko apie 500 ml kraujo;
2. 2 - apie 1000 ml;
3. 3-2 litrai ir daugiau.

Lentelė: klasifikacija pagal sunkumą

Pagal grįžtamumo kriterijų išskiriamos šios šoko būsenos fazės:

• kompensuojamas grįžtamasis;
• dekompensuota negrįžtama;
• negrįžtamas.

Bet kaip nustatyti prarasto kraujo tūrį? Yra tokie nustatymo metodai:

• pagal bendrus simptomus ir kraujavimo tipą;
• svėrimo kraujo tvarsčiai;
• sverti pacientą;
• laboratoriniai tyrimai.

Ką daryti esant dideliam kraujo netekimui?

Norint išvengti hemoraginio šoko sindromo ir kitų komplikacijų, svarbu nukentėjusiajam suteikti teisingą ir laiku pagalbą. Netekus kraujo, pasekmės gali būti nuo laikino silpnumo ir anemijos iki organų nepakankamumo ir mirties. Mirtis įvyksta, kai kraujo netekimas viršija 70% kraujo tūrio.

Pirmoji pagalba

Pirmoji pagalba esant kraujavimui – sumažinti kraujo netekimo intensyvumą ir visiškai jį sustabdyti. Dėl nedidelių sužalojimų pakanka uždėti sterilų tvarstį.

Jei kalbame apie stiprų kraujavimą iš venų, jums reikės tvirto tvarsčio ir tolesnės gydytojų pagalbos. Esant arteriniam kraujavimui, neapsieisite ir be žnyplės, kuria spaudžiama arterija.

Esant vidiniam kraujavimui, žmogui reikia suteikti visišką poilsį, pažeistą vietą patepti šaltu. Būtina nedelsiant kviesti greitąją pagalbą, o kol jie atvyks, duoti žmogui daug skysčių ir palaikyti sąmoningą.

Kraujavimo tipai	Kraujavimo ypatybės	Pirmoji pagalba
1.	Pažeidžiamos smulkios kraujagyslės. Visas žaizdos paviršius kraujuoja kaip iš kempinės. Paprastai toks kraujavimas nėra lydimas didelio kraujo netekimo ir yra lengvai sustabdomas.	Žaizda gydoma jodo tinktūra, uždedamas marlės tvarstis.
2. Veninis kraujavimas	Srovės spalva yra tamsi dėl didelio hemoglobino kiekio, susieto su anglies dioksidu veniniame kraujyje. Kraujo krešuliai, atsiradę traumos metu, gali būti nuplauti kraujotaka, todėl galimas didelis kraujo netekimas.	Ant žaizdos reikia uždėti spaudžiamąjį tvarstį arba žnyplę (po žnyplėmis reikia padėti minkštą pagalvėlę, kad nepažeistų odos).
3. Arteri- al kraujavimas	Jį atpažįsta pulsuojanti ryškiai raudono kraujo srovė, kuri išteka dideliu greičiu.	Virš sužalojimo vietos būtina užspausti indą. Paspauskite pulso tašką. Prie galūnės uždedamas žnyplė. Maksimalus turniketo uždėjimo laikas yra 2 valandos suaugusiems ir 40-60 minučių vaikams. Jei turniketas laikomas ilgiau, gali atsirasti audinių nekrozė.
4. Vidinis kraujavimas	Kraujavimas į kūno ertmę (pilvo, kaukolės, krūtinės ląstos). Požymiai: lipnus šaltas prakaitas, blyškumas, paviršutiniškas kvėpavimas, greitas ir silpnas pulsas.	Įtariamoje kraujavimo vietoje taikoma pusiau sėdima padėtis, visiškas poilsis, ledas arba šaltas vanduo. Nedelsdami nuveskite jį pas gydytoją.

Lentelė: Pirmoji pagalba įvairių tipų kraujavimams

Ligoninėje nustatomas netekto kraujo kiekis, remiantis gautais duomenimis paskiriamas tolesnis gydymas. Jei yra didelė rizika, taikoma infuzinė terapija, tai yra kraujo ar atskirų jo komponentų perpylimas.

Arterinis kraujavimas yra mirtinas, jei pirmoji pagalba nesuteikiama laiku. Daugelis, atsidūrę tokioje situacijoje, tiesiog nežino, kaip padėti. Panagrinėkime pirmosios pagalbos teikimo subtilybes ir žnyplės uždėjimą nuo arterinio kraujavimo.

Kraujas – svarbiausia žmogaus organizmo medžiaga, kurios viena pagrindinių funkcijų – deguonies ir kitų būtinų medžiagų transportavimas į širdį ir audinius. Todėl netekus didelio kiekio kraujo, gali labai sutrikti normali organizmo veikla ar net mirti.

Iš viso vidutinio žmogaus organizme yra apie 5 litrus kraujo. Tuo pačiu metu jis gali prarasti dalį jo praktiškai nepakenkdamas sau: pavyzdžiui, iš donoro vienu metu paimamo kraujo tūris yra 450 mililitrų. Ši suma laikoma visiškai saugia. Daugiau ar mažiau rimta problema gali būti 20% ar daugiau viso kraujo tūrio praradimas.

Kraujo netekimo apimtis ir pobūdis

Gydytojai teigia, kad kraujo netekimo pavojaus žmogaus gyvybei laipsnis konkrečiu atveju priklauso ne tik nuo jo kiekio, bet ir nuo kraujavimo pobūdžio. Taigi pavojingiausias yra greitas kraujavimas, kai žmogus per trumpą laiką, ne ilgiau kaip keliasdešimt minučių, netenka nemažo kraujo kiekio.

Netekus maždaug vieno litro kraujo arba apie 20% viso organizme cirkuliuojančio kraujo tūrio, širdis nustoja gauti pakankamą kraujo tūrį cirkuliacijai, žmogui sutrinka širdies ritmas, pakyla kraujo lygis. spaudimas ir pulsas smarkiai sumažėja. Tačiau jei šiame etape kraujo netekimą pavyksta sustabdyti, tai dažniausiai didelės grėsmės žmogaus gyvybei nekelia, o pakankamai maitinantis ir ilsintis organizmas sugeba savarankiškai atstatyti prarastas apimtis.

Per gana trumpą laiką netekus 20–30 % kraujo, o tai prilygsta 1–1,5 litro kraujo tūriui suaugusiam žmogui, padidėja prakaitavimas ir troškulys, pykinimas, galimas vėmimas. Žmogui trūksta oro, jis tampa apatiškas, nusilpsta rankos, neryškus matymas. Tokiu atveju, net ir sustojus kraujavimui, savarankiškas prarasto tūrio atkūrimas dažniausiai būna sunkus, žmogui reikia perpylimo.

Greitai netekus 2-3 litrų kraujo, tai yra 30% ar daugiau viso organizme esančio kiekio, žmogaus odos paviršius atšąla, pats žmogus pastebimai išblysta, veidas ir galūnės įgauna. melsvas atspalvis. Daugeliu atvejų tokį kraujo netekimą lydi sąmonės netekimas, o neretai ir koma. Tokiu atveju tik nedelsiant atliktas kraujo perpylimas gali išgelbėti žmogaus gyvybę. Greitas 50% ar daugiau viso organizme esančio kraujo kiekio praradimas laikomas mirtinu.

Jei kraujo netekimas yra laipsniškas, pavyzdžiui, su vidiniu kraujavimu, organizmas turi laiko prisitaikyti prie situacijos ir gali atlaikyti žymiai didesnį kraujo netekimą. Pavyzdžiui, medicina žino išgyvenimo atvejus, kai laiku įsikišus netenkama 60% kraujo.

Kraujo netekimas yra įprastas ir evoliuciniu požiūriu seniausias žmogaus kūno pažeidimas, atsirandantis dėl kraujo netekimo iš kraujagyslių ir kuriam būdinga daugybė kompensacinių ir patologinių reakcijų.

Kraujo netekimo klasifikacija

Po kraujavimo atsirandanti organizmo būklė priklauso nuo šių adaptacinių ir patologinių reakcijų išsivystymo, kurių santykį lemia netekto kraujo tūris. Padidėjęs susidomėjimas kraujo netekimo problema kyla dėl to, kad beveik visi chirurgijos specialistai su ja susiduria gana dažnai. Be to, mirtingumas dėl kraujo netekimo išlieka aukštas iki šiol. Kraujo netekimas daugiau nei 30 % cirkuliuojančio kraujo tūrio (CBV) per mažiau nei 2 valandas laikomas didžiuliu ir pavojingu gyvybei. Kraujo netekimo sunkumą lemia jo tipas, vystymosi greitis, netekto kraujo tūris, hipovolemijos laipsnis ir galimas šoko išsivystymas, kuris įtikinamiausiai pateiktas P. G. Bryusovo klasifikacijoje (1998), (lentelė). 1).

Kraujo netekimo klasifikacija

1. Trauminė, žaizda, operacinė)

2. patologinis (ligos, patologiniai procesai)

3. dirbtinis (eksfuzija, gydomasis kraujo nuleidimas)

Pagal vystymosi greitį

1. ūminis (› 7 % bcc per valandą)

2. poūmis (5–7 % kraujo tūrio per valandą)

3. lėtinė (‹ 5 % bcc per valandą)

Pagal tūrį

1. Mažas (0,5–10 % bcc arba 0,5 l)

2. Vidutinė (11–20 % bcc arba 0,5–1 l)

3. Didelis (21–40 % bcc arba 1–2 l)

4. Masyvi (41–70 % bcc arba 2–3,5 l)

5. Mirtinas (› 70 % kraujo tūrio arba daugiau nei 3,5 l)

Pagal hipovolemijos laipsnį ir šoko išsivystymo galimybę:

1. Lengvas (BCC trūkumas 10–20%, HO trūkumas mažesnis nei 30%, šoko nėra)

2. Vidutinis (BCC trūkumas 21–30%, HO trūkumas 30–45%, šokas išsivysto esant ilgalaikei hipovolemijai)

3. Sunkus (BCC trūkumas 31–40%, HO trūkumas 46–60%, šokas neišvengiamas)

4. Itin sunkus (BCC trūkumas virš 40%, HO trūkumas virš 60%, šokas, galutinė būklė).

Užsienyje plačiausiai naudojamą kraujo netekimo klasifikaciją pasiūlė Amerikos chirurgų koledžas 1982 m., pagal kurią yra skiriamos 4 kraujavimo klasės (2 lentelė).

2 lentelė.

Ūmus kraujo netekimas sukelia katecholaminų išsiskyrimą iš antinksčių, sukeliančių periferinių kraujagyslių spazmą ir atitinkamai kraujagyslių lovos tūrio sumažėjimą, o tai iš dalies kompensuoja susidariusį bcc trūkumą. Organų kraujotakos perskirstymas (kraujotakos centralizavimas) leidžia laikinai išsaugoti kraujotaką gyvybiškai svarbiuose organuose ir užtikrinti gyvybės palaikymą kritinėmis sąlygomis. Tačiau vėliau šis kompensacinis mechanizmas gali sukelti sunkių ūminio kraujo netekimo komplikacijų. Kritinė būklė, vadinama šoku, neišvengiamai išsivysto prarandant 30% kraujo tūrio, o vadinamąjį „mirties slenkstį“ lemia ne kraujavimo tūris, o kraujyje likusių raudonųjų kraujo kūnelių skaičius. tiražu. Eritrocitams šis rezervas sudaro 30% rutulinio tūrio (GO), plazmai tik 70%.

Kitaip tariant, organizmas gali išgyventi praradęs 2/3 cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių, bet neišgyvens praradęs 1/3 plazmos tūrio. Taip yra dėl kompensacinių mechanizmų ypatumų, kurie išsivysto reaguojant į kraujo netekimą ir kliniškai pasireiškia hipovoleminiu šoku. Šokas suprantamas kaip sindromas, pagrįstas nepakankama kapiliarų perfuzija su sumažėjusiu deguonies tiekimu ir organų bei audinių deguonies suvartojimo sutrikimu. Jis (šokas) pagrįstas periferinės kraujotakos-metaboliniu sindromu.

Šokas yra reikšmingo BCC sumažėjimo (t. y. BCC santykio su kraujagyslės talpa) ir širdies siurbimo funkcijos pablogėjimo pasekmė, kuri gali pasireikšti bet kokios kilmės hipovolemija (sepsis, trauma, nudegimai). ir kt.).

Konkrečios hipovoleminio šoko priežastys dėl viso kraujo netekimo gali būti:

1. kraujavimas iš virškinimo trakto;

2. intratorakalinis kraujavimas;

3. intraabdominalinis kraujavimas;

4. kraujavimas iš gimdos;

5. kraujavimas į retroperitoninę erdvę;

6. aortos aneurizmų plyšimai;

7. traumos ir kt.

Patogenezė

Sumažėjus kraujo tūriui, sutrinka širdies raumens veikla, kurią lemia:

1. širdies minutinis tūris (MCV): MCV = CV x HR, (CV – širdies smūgio tūris, HR – širdies susitraukimų dažnis);

2. širdies ertmių užpildymo slėgis (išankstinis krūvis);

3. širdies vožtuvų funkcija;

4. suminis periferinis kraujagyslių pasipriešinimas (TPVR) – afterload.

Jei širdies raumens susitraukiamumas yra nepakankamas, po kiekvieno susitraukimo širdies ertmėse lieka šiek tiek kraujo ir dėl to padidėja išankstinis krūvis. Dalis kraujo sustingsta širdyje, o tai vadinama širdies nepakankamumu. Esant ūminiam kraujo netekimui, dėl kurio išsivysto BCC trūkumas, iš pradžių sumažėja prisipildymo slėgis širdies ertmėse, dėl to sumažėja SVR, MVR ir kraujospūdis. Kadangi kraujospūdžio lygį daugiausia lemia širdies tūris (MVR) ir bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas (TPVR), norint išlaikyti jį reikiamame lygyje mažėjant BCC, įjungiami kompensaciniai mechanizmai, kuriais siekiama padidinti širdies susitraukimų dažnį ir TPR. Kompensuojantys pokyčiai, atsirandantys dėl ūmaus kraujo netekimo, yra neuroendokrininiai pokyčiai, medžiagų apykaitos sutrikimai, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų pokyčiai. Visų krešėjimo grandžių suaktyvinimas leidžia išsivystyti išplitusią intravaskulinę koaguliaciją (DIC sindromą). Kaip fiziologinė gynyba, organizmas į dažniausiai pasitaikančius pažeidimus reaguoja hemodiliucija, dėl kurios pagerėja kraujo tekėjimas ir sumažėja jo klampumas, mobilizacija iš raudonųjų kraujo kūnelių depo, staigus kraujo tūrio ir deguonies tiekimo poreikio sumažėjimas, kvėpavimo dažnis, širdies tūris, deguonies grįžimas ir panaudojimas audiniuose.

Neuroendokrininiai pokyčiai realizuojami aktyvinant simpatoadrenalinę sistemą, padidinant katecholaminų (adrenalino, norepinefrino) išsiskyrimą antinksčių smegenyse. Katecholaminai sąveikauja su a- ir b-adrenerginiais receptoriais. Adrenerginių receptorių stimuliavimas periferinėse kraujagyslėse sukelia vazokonstrikciją. Miokarde esančių p1-adrenerginių receptorių stimuliavimas turi teigiamą jonotropinį ir chronotropinį poveikį, o β2-adrenerginių receptorių, esančių kraujagyslėse, stimuliavimas sukelia nedidelį arteriolių išsiplėtimą ir venų susiaurėjimą. Katecholaminų išsiskyrimas šoko metu lemia ne tik kraujagyslių lovos talpos sumažėjimą, bet ir intravaskulinio skysčio persiskirstymą iš periferinių į centrines kraujagysles, o tai padeda palaikyti kraujospūdį. Suaktyvėja pagumburio-hipofizės-antinksčių sistema, į kraują išsiskiria adrenokortikotopiniai ir antidiureziniai hormonai, kortizolis, aldosteronas, todėl padidėja kraujo plazmos osmosinis slėgis, dėl to padidėja natrio ir vandens reabsorbcija, sumažėja diurezė. ir intravaskulinio skysčio tūrio padidėjimas. Pastebimi medžiagų apykaitos sutrikimai. Dėl išsivysčiusių kraujotakos sutrikimų ir hipoksemijos kaupiasi pieno ir piruvo rūgštys. Trūkstant ar nesant deguonies, piruvo rūgštis redukuojama iki pieno rūgšties (anaerobinė glikolizė), kurios kaupimasis sukelia metabolinę acidozę. Aminorūgštys ir laisvosios riebalų rūgštys taip pat kaupiasi audiniuose ir sustiprina acidozę. Deguonies trūkumas ir acidozė sutrikdo ląstelių membranų pralaidumą, dėl to kalis palieka ląstelę, o natris ir vanduo patenka į ląsteles, todėl jos išsipučia.

Širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų pokyčiai šoko metu yra labai reikšmingi. Katecholaminų išsiskyrimas ankstyvoje šoko stadijoje padidina periferinių kraujagyslių pasipriešinimą, miokardo susitraukimus ir širdies susitraukimų dažnį – siekiama kraujotakos centralizavimo. Tačiau atsiradusi tachikardija labai greitai sumažina skilvelių diastolinį prisipildymo laiką ir, atitinkamai, vainikinę kraujotaką. Miokardo ląstelės pradeda sirgti acidoze. Ilgalaikio šoko atvejais kvėpavimo takų kompensavimo mechanizmai sugenda. Hipoksija ir acidozė padidina kardiomiocitų jaudrumą ir aritmijas. Humoraliniai pokyčiai pasireiškia ne katecholaminų, o kitų mediatorių (histamino, serotonino, prostaglandinų, azoto oksido, naviko nekrotizuojančio faktoriaus, interleukinų, leukotrienų) išsiskyrimu, kurie sukelia vazodilataciją ir padidina kraujagyslių sienelės pralaidumą, o vėliau išsiskiria skystos kraujo dalies patekimas į intersticinę erdvę ir perfuzinio slėgio sumažėjimas . Tai apsunkina O2 trūkumą organizmo audiniuose, atsirandantį dėl sumažėjusio jo tiekimo dėl mikrotrombozės ir ūmaus O2 nešėjų – eritrocitų – praradimo.

Mikrovaskuliacijoje vystosi fazinio pobūdžio pokyčiai:

1. 1 fazė – išeminė anoksija arba prieškapiliarinių ir pokapiliarinių sfinkterių susitraukimas;

2. 2 fazė – kapiliarų sąstingis arba prieškapiliarinių venulių išsiplėtimas;

3. 3 fazė – periferinių kraujagyslių paralyžius arba prieškapiliarinių ir pokapiliarinių sfinkterių išsiplėtimas...

Kriziniai procesai kapiliarone sumažina deguonies patekimą į audinius. Deguonies tiekimo ir deguonies poreikio pusiausvyra išlaikoma tol, kol užtikrinamas būtinas deguonies ištraukimas iš audinių. Jei vėluojama pradėti intensyvią terapiją, sutrinka deguonies tiekimas į kardiomiocitus, didėja miokardo acidozė, kuri kliniškai pasireiškia hipotenzija, tachikardija, dusuliu. Audinių perfuzijos sumažėjimas išsivysto į visuotinę išemiją ir vėlesnį reperfuzinį audinių pažeidimą dėl padidėjusios makrofagų citokinų gamybos, lipidų peroksidacijos aktyvacijos, neutrofilų išskiriamų oksidų ir tolesnių mikrocirkuliacijos sutrikimų. Vėlesnė mikrotrombozė sukelia tam tikrų organų funkcijų sutrikimą ir yra dauginio organų nepakankamumo rizika. Dėl išemijos pasikeičia žarnyno gleivinės pralaidumas, o tai ypač jautri išemijos-reperfuzijos mediatoriaus poveikiui, dėl kurio bakterijos ir citokinai išnirę į kraujotakos sistemą ir tokie sisteminiai procesai kaip sepsis, kvėpavimo distreso sindromas, dauginis organų nepakankamumas. . Jų išvaizda atitinka tam tikrą laiko intervalą arba šoko stadiją, kuri gali būti pradinė, grįžtama (grįžtamo šoko stadija) ir negrįžtama. Didele dalimi šoko negrįžtamumą lemia kapiliarone susidariusių mikrotrombų skaičius ir laikinas mikrocirkuliacijos krizės veiksnys. Kalbant apie bakterijų ir toksinų išnirimą dėl žarnyno išemijos ir sutrikusio jo sienelės pralaidumo, šiandien tokia situacija nėra tokia aiški ir reikalauja papildomų tyrimų. Tačiau šoką galima apibrėžti kaip būklę, kai deguonies suvartojimas audiniuose yra nepakankamas, kad atitiktų jų poreikius aerobiniam metabolizmui.

Klinikinis vaizdas.

Kai išsivysto hemoraginis šokas, skiriamos 3 stadijos.

1. Kompensuojamas grįžtamasis smūgis. Kraujo netekimo tūris neviršija 25% (700–1300 ml). Tachikardija yra vidutinio sunkumo, kraujospūdis nepakitęs arba šiek tiek sumažėjęs. Safeninės venos ištuštėja, sumažėja centrinis veninis slėgis. Atsiranda periferinių kraujagyslių susiaurėjimo požymių: galūnių šaltis. Išskiriamo šlapimo kiekis sumažėja perpus (įprastu greičiu 1–1,2 ml/min.). Dekompensuotas grįžtamasis šokas. Kraujo netekimo tūris yra 25–45% (1300–1800 ml). Pulso dažnis siekia 120–140 per minutę. Sistolinis kraujospūdis nukrenta žemiau 100 mm Hg, pulsinis slėgis mažėja. Atsiranda stiprus dusulys, iš dalies kompensuojantis metabolinę acidozę dėl kvėpavimo alkalozės, bet gali būti ir plaučių šoko požymis. Padidėjęs galūnių šaltis ir akrocianozė. Pasirodo šaltas prakaitas. Šlapimo išsiskyrimo greitis yra mažesnis nei 20 ml/val.

2. Negrįžtamas hemoraginis šokas. Jo atsiradimas priklauso nuo kraujotakos dekompensacijos trukmės (dažniausiai su arterine hipotenzija ilgiau nei 12 valandų). Kraujo netekimo tūris viršija 50% (2000–2500 ml). Pulsas viršija 140 per minutę, sistolinis kraujospūdis nukrenta žemiau 60 mmHg. arba nenustatyta. Nėra sąmonės. Vystosi oligoanurija.

Diagnostika

Diagnozė pagrįsta klinikinių ir laboratorinių požymių įvertinimu. Esant ūminiam kraujo netekimui, nepaprastai svarbu nustatyti jo tūrį, kuriam būtina naudoti vieną iš esamų metodų, kurie skirstomi į tris grupes: klinikinį, empirinį ir laboratorinį. Klinikiniai metodai leidžia įvertinti kraujo netekimo kiekį pagal klinikinius simptomus ir hemodinamikos parametrus. Kraujospūdžio lygis ir pulso dažnis prieš pakaitinės terapijos pradžią daugiausia atspindi BCC deficito dydį. Pulso dažnio ir sistolinio kraujospūdžio santykis leidžia apskaičiuoti Algover šoko indeksą. Jo reikšmė, priklausanti nuo BCC deficito, pateikta 3 lentelėje.

3 lentelė. Vertinimas pagal Algover šoko indeksą

Kapiliarų papildymo testas arba „baltos dėmės“ ženklas įvertina kapiliarų perfuziją. Atliekama spaudžiant nagą, kaktos odą ar ausies spenelį. Įprastai spalva atkuriama po 2 sekundžių, esant teigiamam testui – po 3 ar daugiau sekundžių. Centrinis veninis slėgis (CVP) yra dešiniojo skilvelio pripildymo slėgio indikatorius ir atspindi jo siurbimo funkciją. Paprastai centrinis veninis slėgis svyruoja nuo 6 iki 12 cm vandens stulpelio. Centrinio veninio slėgio sumažėjimas rodo hipovolemiją. Esant 1 litro BCC deficitui, centrinis veninis slėgis sumažėja 7 cm vandens. Art. CVP reikšmės priklausomybė nuo BCC deficito pateikta 4 lentelėje.

4 lentelė. Cirkuliuojančio kraujo tūrio deficito įvertinimas pagal centrinio veninio slėgio vertę

Valandinė diurezė atspindi audinių perfuzijos lygį arba kraujagyslių lovos užpildymo laipsnį. Paprastai per valandą išsiskiria 0,5–1 ml/kg šlapimo. Diurezės sumažėjimas mažiau nei 0,5 ml/kg/val. rodo nepakankamą inkstų aprūpinimą krauju dėl kraujo tūrio trūkumo.

Empiriniai kraujo netekimo tūrio vertinimo metodai dažniausiai taikomi traumų ir politraumų atveju. Jie naudoja vidutines statistines kraujo netekimo vertes, nustatytas tam tikro tipo sužalojimui. Taip pat galite apytiksliai įvertinti kraujo netekimą įvairių chirurginių intervencijų metu.

Vidutinis kraujo netekimas (l)

1. Hemotoraksas – 1,5–2,0

2. Vieno šonkaulio lūžis – 0,2–0,3

3. Pilvo trauma – iki 2,0

4. Dubens kaulų lūžis (retroperitoninė hematoma) – 2,0–4,0

5. Šlaunikaulio lūžis – 1,0–1,5

6. Peties/blauzdikaulio lūžis – 0,5–1,0

7. Dilbio kaulų lūžis – 0,2–0,5

8. Stuburo lūžis – 0,5–1,5

9. Delno dydžio skalpuota žaizda – 0,5

Chirurginis kraujo netekimas

1. Laparotomija – 0,5–1,0

2. Torakotomija – 0,7–1,0

3. Blauzdos amputacija – 0,7–1,0

4. Stambiųjų kaulų osteosintezė – 0,5–1,0

5. Skrandžio rezekcija – 0,4–0,8

6. Gastrektomija – 0,8–1,4

7. Storosios žarnos rezekcija – 0,8–1,5

8. Cezario pjūvis – 0,5–0,6

Laboratoriniai metodai apima hematokrito skaičiaus (Ht), hemoglobino koncentracijos (Hb), santykinio tankio (p) arba kraujo klampumo nustatymą.

Jie skirstomi į:

1. skaičiavimai (matematinių formulių taikymas);

2. aparatinė įranga (elektrofiziologinės varžos metodai);

3. indikatorius (dažiklių naudojimas, termoskiedimas, dekstranai, radioizotopai).

Tarp skaičiavimo metodų plačiausiai naudojama Moore formulė:

KVP = BCCd x Htd-Htf / Htd

Kur KVP yra kraujo netekimas (ml);

TCVd – tinkamas cirkuliuojančio kraujo tūris (ml).

Įprastai moterų kraujo tūris vidutiniškai siekia 60 ml/kg, vyrų – 70 ml/kg, nėščiųjų – 75 ml/kg;

№d – tinkamas hematokritas (moterims – 42%, vyrams – 45%);

№f – faktinis paciento hematokritas. Šioje formulėje vietoj hematokrito galite naudoti hemoglobino indikatorių, tinkamu lygiu imant 150 g/l.

Taip pat galite naudoti kraujo tankio vertę, tačiau šis metodas taikomas tik esant nedideliam kraujo netekimui.

Vienas pirmųjų BCC nustatymo aparatūros metodų buvo metodas, pagrįstas bazinio kūno pasipriešinimo matavimu naudojant reopletizmografą (rastas pritaikymas „postsovietinės erdvės šalyse“).

Šiuolaikiniai rodiklių metodai numato BCC nustatymą pagal naudojamų medžiagų koncentracijos pokyčius ir paprastai skirstomi į kelias grupes:

1. plazmos tūrio, o po to viso kraujo tūrio per Ht nustatymas;

2. eritrocitų tūrio ir, remiantis juo, bendro kraujo tūrio per Ht nustatymas;

3. vienu metu atliekamas raudonųjų kraujo kūnelių ir kraujo plazmos tūrio nustatymas.

Kaip indikatoriai naudojami Evanso dažai (T-1824), dekstranai (poligliucinas), žmogaus albuminas, pažymėtas jodu (131I) arba chromo chloridu (51CrCl3). Bet, deja, visi kraujo netekimo nustatymo metodai duoda didelę paklaidą (kartais iki litro), todėl gydymo metu gali būti tik orientyras. Tačiau VO2 nustatymas turėtų būti laikomas paprasčiausiu diagnostikos kriterijumi nustatant šoką.

Strateginis transfuzinės terapijos principas esant ūminiam kraujo netekimui – organų kraujotakos (perfuzijos) atkūrimas, pasiekiant reikiamą kraujo tūrio tūrį. Krešėjimo faktorių lygio palaikymas tokiais kiekiais, kurių pakanka hemostazei, ir, kita vertus, siekiant užkirsti kelią per dideliam diseminuotam krešėjimui. Cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių (deguonies nešėjų) skaičiaus papildymas iki tokio lygio, kuris užtikrintų minimalų pakankamą deguonies suvartojimą audiniuose. Tačiau dauguma ekspertų mano, kad hipovolemija yra opiausia kraujo netekimo problema, todėl pirmoji vieta gydymo režimuose skiriama kraujo tūrio papildymui, kuris yra esminis veiksnys palaikant stabilią hemodinamiką. Patogenetinis kraujo tūrio sumažėjimo vaidmuo vystant sunkius homeostazės sutrikimus nulemia savalaikio ir adekvačios tūrio sutrikimų korekcijos svarbą gydymo rezultatams pacientams, kuriems yra ūminis didžiulis kraujo netekimas. Galutinis visų intensyvisto pastangų tikslas yra palaikyti tinkamą audinių deguonies suvartojimą, kad būtų palaikoma medžiagų apykaita.

Bendrieji ūminio kraujo netekimo gydymo principai yra šie:

1. Sustabdykite kraujavimą, kovokite su skausmu.

2. Tinkamo dujų mainų užtikrinimas.

3. BCC deficito papildymas.

4. Organų disfunkcijos gydymas ir dauginio organų nepakankamumo prevencija:

Širdies nepakankamumo gydymas;

Inkstų nepakankamumo prevencija;

Metabolinės acidozės korekcija;

Medžiagų apykaitos procesų stabilizavimas ląstelėje;

DIC sindromo gydymas ir profilaktika.

5. Ankstyva infekcijos prevencija.

Sustabdykite kraujavimą ir kontroliuokite skausmą.

Esant bet kokiam kraujavimui, svarbu kuo greičiau pašalinti jo šaltinį. Išoriniam kraujavimui – spaudimas kraujagyslei, spaudžiamasis tvarstis, žnyplė, ligatūra arba spaustukas ant kraujuojančios kraujagyslės. Esant vidiniam kraujavimui, skubi chirurginė intervencija atliekama lygiagrečiai su medicininėmis priemonėmis, siekiant išvesti pacientą iš šoko.

Lentelėje Nr.5 pateikti duomenys apie infuzinės terapijos pobūdį esant ūminiam kraujo netekimui.

	Minimumas	Vidutinis	Reiškia.	Sunkus.	Masyvai
BP sys.	100–90	90–70	70–60	‹ 60	‹ 60
Širdies ritmas	100–110	110–130	130–140	› 140	› 140
Algover indeksas	1–1,5	1,5–2,0	2,0–2,5	›2.5	›2.5
Kraujo tėkmės tūris.ml.	Iki 500	500–1000	1000–1500	1500–2500	› 2500 ml
V kruvinas (ml/kg)	8–10	10–20	20–30	30–35	›35
% bcc praradimas	<10	10–20	20–40	›40	>50
V infuzija (praradimo procentas)	100	130	150	200	250
Hemotr. (% V infuzijos)	-	50–60	30–40	35–40	35–40
Koloidai (% V inf.)	50	20–25	30–35	30	30
Kristaloidai (% V infuzija)	50	20–25	30–55	30	30

1. Infuzija pradedama nuo kristaloidų, vėliau koloidų. Kraujo perpylimas – kai Hb sumažėja iki mažiau nei 70 g/l, Ht mažiau nei 25 proc.

2. Infuzijos greitis dideliam kraujo netekimui iki 500 ml/min!!! (antrosios centrinės venos kateterizavimas, tirpalų infuzija esant slėgiui).

3. Volemijos korekcija (hemodinamikos parametrų stabilizavimas).

4. Rutulinio tūrio (Hb, Ht) normalizavimas.

5. Vandens-druskų apykaitos sutrikimų korekcija

Kova su skausmu ir apsauga nuo psichinės įtampos vykdoma į veną (i.v.) leidžiant analgetikus: 1-2 ml 1% morfino hidrochlorido tirpalo, 1-2 ml 1-2% promedolio tirpalo, taip pat kaip natrio hidroksibutiratas (20–40 mg/kg kūno svorio), sibazonas (5–10 mg), galima naudoti subnarkotines kalipsolio dozes ir raminamąjį poveikį propofoliu. Narkotinių analgetikų dozę reikia sumažinti 50 % dėl galimo kvėpavimo slopinimo, pykinimo ir vėmimo, atsirandančio vartojant šiuos vaistus į veną. Be to, reikia atsiminti, kad jų įvedimas galimas tik atmetus vidaus organų pažeidimus. Užtikrinant tinkamą dujų apykaitą siekiama tiek audinių panaudoti deguonį, tiek pašalinti anglies dioksidą. Visiems pacientams profilaktiškai per nosies kateterį skiriamas deguonis ne mažesniu kaip 4 l/min greičiu.

Jei atsiranda kvėpavimo nepakankamumas, pagrindiniai gydymo tikslai yra šie:

1. kvėpavimo takų praeinamumo užtikrinimas;

2. skrandžio turinio aspiracijos prevencija;

3. kvėpavimo takų išvalymas nuo gleivių;

4. vėdinimas;

5. audinių aprūpinimo deguonimi atkūrimas.

Išsivysčiusią hipoksemiją gali sukelti:

1. hipoventiliacija (dažniausiai kartu su hiperkapnija);

2. neatitikimas tarp plaučių ventiliacijos ir jų perfuzijos (išnyksta kvėpuojant grynu deguonimi);

3. intrapulmoninis kraujo šuntavimas (apsaugotas kvėpuojant grynu deguonimi), kurį sukelia suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas (PaO2 ‹ 60–70 mm Hg. FiO2 › 50%, abipusiai plaučių infiltratai, normalus skilvelio prisipildymo slėgis), plaučių edema, sunki pneumonija ;

4. sutrikusi dujų difuzija per alveolo-kapiliarinę membraną (išnyksta kvėpuojant grynu deguonimi).

Plaučių ventiliacija, atliekama po trachėjos intubacijos, atliekama specialiai parinktais režimais, kurie sudaro sąlygas optimaliam dujų mainams ir netrikdo centrinės hemodinamikos.

BCC deficito papildymas

Visų pirma, esant ūminiam kraujo netekimui, pacientas turi sukurti patobulintą Trendeleburgo padėtį, kad padidėtų veninis grįžimas. Infuzija atliekama vienu metu į 2-3 periferines arba 1-2 centrines venas. Kraujo netekimo papildymo greitis nustatomas pagal kraujospūdžio vertę. Paprastai infuzija iš pradžių atliekama srove arba greitai lašinama (iki 250–300 ml/min.). Kai kraujospūdis stabilizuojamas iki saugaus lygio, infuzija atliekama lašeliniu būdu. Infuzinė terapija prasideda nuo kristaloidų skyrimo. Ir per pastarąjį dešimtmetį vėl buvo svarstoma galimybė naudoti hipertoninius NaCI tirpalus.

Hipertoniniai natrio chlorido tirpalai (2,5–7,5%) dėl didelio osmosinio gradiento užtikrina greitą skysčių mobilizavimą iš intersticinio į kraują. Tačiau jų trumpa veikimo trukmė (1–2 val.) ir santykinai nedideli vartojimo kiekiai (ne daugiau kaip 4 ml/kg kūno svorio) lemia pagrindinį jų panaudojimą ūminio kraujo netekimo gydymo ikihospitalinėje stadijoje. Koloidiniai antišoko poveikio tirpalai skirstomi į natūralius (albuminas, plazma) ir dirbtinius (dekstranai, hidroksietilo krakmolai). Albuminas ir plazmos baltymų frakcija efektyviai padidina intravaskulinio skysčio tūrį, nes turi aukštą onkotinį spaudimą. Tačiau jie lengvai prasiskverbia pro plaučių kapiliarų sieneles ir glomerulų bazines membranas į tarpląstelinę erdvę, o tai gali sukelti plaučių intersticinio audinio edemą (suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas) arba inkstus (ūminis inkstų nepakankamumas). Dekstranų difuzijos tūris yra ribotas, nes jie pažeidžia inkstų kanalėlių epitelį („dekstrano inkstas“) ir neigiamai veikia kraujo krešėjimo sistemą bei imunines ląsteles. Todėl šiandien „pirmojo pasirinkimo vaistai“ yra hidroksietilkrakmolo tirpalai. Hidroksietilkrakmolas yra natūralus polisacharidas, gaunamas iš amilopektino krakmolo ir susidedantis iš didelės molekulinės masės poliarizuotų gliukozės likučių. Pradinės medžiagos HES gauti yra krakmolas iš bulvių ir tapijokos gumbų, įvairių rūšių kukurūzų, kviečių, ryžių grūdai.

Bulvių ir kukurūzų HES kartu su linijinėmis amilazės grandinėmis turi šakotojo amilopektino frakciją. Krakmolo hidroksilinimas apsaugo nuo greito jo fermentinio skilimo, padidina gebėjimą sulaikyti vandenį ir padidina koloidinį osmosinį slėgį. Transfuzijos terapijoje naudojami 3%, 6% ir 10% HES tirpalai. Vartojant HES tirpalus, atsiranda izovoleminis (iki 100 %, kai vartojamas 6 % tirpalas) ar net iš pradžių hipervoleminis (iki 145 % suleisto 10 % vaisto tirpalo tūrio) tūrį pakeičiantis poveikis, kuris trunka iki mažiausiai 4 valandas.

Be to, HES tirpalai turi šias savybes, kurių nėra kituose koloidinės plazmos pakaitaluose:

1. neleisti išsivystyti kapiliarų hiperpralaidumo sindromui, uždarant poras jų sienelėse;

2. moduliuoja cirkuliuojančių lipnių molekulių arba uždegiminių mediatorių veikimą, kurie, cirkuliuodami kraujyje kritinėmis sąlygomis, padidina antrinį audinių pažeidimą, prisijungdami prie neutrofilų ar endotelio ląstelių;

3. neturi įtakos paviršinių kraujo antigenų ekspresijai, t.y., netrikdo imuninių reakcijų;

4. nesukelia komplemento sistemos (susideda iš 9 serumo baltymų C1 - C9) aktyvacijos, susijusios su generalizuotais uždegiminiais procesais, kurie sutrikdo daugelio vidaus organų funkcijas.

Pažymėtina, kad pastaraisiais metais atsirado atskirų atsitiktinių imčių tyrimų, turinčių aukšto lygio įrodymų (A, B), rodančių krakmolo gebėjimą sukelti inkstų funkcijos sutrikimą ir pirmenybę teikiantys albumino ir net želatinos preparatams.

Tuo pačiu metu nuo XX amžiaus aštuntojo dešimtmečio pabaigos buvo pradėti aktyviai tyrinėti perfluorangliavandenilių junginiai (PFOS), kurie sudarė naujos kartos plazmos plėtiklių, turinčių O2 perdavimo funkciją, pagrindą, iš kurių vienas yra perftoranas. Pastarojo naudojimas esant ūminiam kraujo netekimui leidžia paveikti trijų O2 apykaitos lygių atsargas, o vienu metu taikant deguonies terapiją galima padidinti ir ventiliacijos atsargas.

6 lentelė. Perftorano vartojimo dalis priklausomai nuo kraujo pakeitimo lygio

Kraujo pakeitimo lygis	Kraujo netekimo kiekis	Bendras perpylimo tūris (kraujo netekimo procentas)	Perftorano dozė
aš	Iki 10	200–300	Nerodoma
II	11–20	200	2–4 ml/kg kūno svorio
III	21–40	180	4–7 ml/kg kūno svorio
IV	41–70	170	7-10 ml/kg kūno svorio
V	71–100	150	10–15 ml/kg kūno svorio

Kliniškai hipovolemijos sumažėjimo laipsnį atspindi šie požymiai:

1. padidėjęs kraujospūdis;

2. širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas;

3. odos atšilimas ir paraudimas; -padidėjęs pulso slėgis; - diurezė daugiau kaip 0,5 ml/kg/val.

Taigi, apibendrindami tai, kas išdėstyta pirmiau, pabrėžiame, kad kraujo perpylimo indikacijos yra šios: - kraujo netekimas daugiau nei 20% reikiamo tūrio, - anemija, kai hemoglobino kiekis yra mažesnis nei 75 g / l, ir hematokrito skaičius. yra mažesnis nei 0,25.

Organų disfunkcijos gydymas ir dauginio organų nepakankamumo prevencija

Viena iš svarbiausių užduočių – širdies nepakankamumo gydymas. Jei prieš nelaimingą atsitikimą nukentėjusysis buvo sveikas, tada, norėdamas normalizuoti širdies veiklą, jis paprastai greitai ir efektyviai papildys kraujo trūkumą. Jei nukentėjusysis sirgo lėtinėmis širdies ar kraujagyslių ligomis, tai hipovolemija ir hipoksija apsunkina pagrindinės ligos eigą, todėl atliekamas specialus gydymas. Visų pirma, reikia padidinti išankstinį krūvį, kuris pasiekiamas didinant kraujo tūrį, o tada padidinti miokardo susitraukimą. Dažniausiai vazoaktyvūs ir inotropiniai vaistai neskiriami, tačiau jei hipotenzija tampa nuolatinė ir netinkama infuziniam gydymui, šie vaistai gali būti naudojami. Be to, juos naudoti galima tik visiškai kompensavus BCC. Iš vazoaktyvių vaistų pirmos eilės vaistas širdies ir inkstų veiklai palaikyti yra dopaminas, kurio 400 mg skiedžiamas 250 ml izotoninio tirpalo.

Infuzijos greitis parenkamas atsižvelgiant į norimą efektą:

1. 2–5 mcg/kg/min („inkstų“ dozė) išplečia mezenterines ir inkstų kraujagysles, nedidindamas širdies susitraukimų dažnio ir kraujospūdžio;

2. 5-10 mcg/kg/min duoda ryškų jonotropinį poveikį, lengvą vazodilataciją dėl β2-adrenerginių receptorių stimuliacijos arba vidutinio sunkumo tachikardiją;

3. 10–20 mcg/kg/min sukelia dar didesnį jonotropinį poveikį ir ryškią tachikardiją.

Daugiau nei 20 mcg/kg/min – aštri tachikardija su tachiaritmijų grėsme, venų ir arterijų susiaurėjimas dėl α1_ adrenerginių receptorių stimuliavimo ir audinių perfuzijos pablogėjimo. Dėl arterinės hipotenzijos ir šoko dažniausiai išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas (ARF). Siekiant išvengti ūminio inkstų nepakankamumo oligurinės formos išsivystymo, būtina kas valandą stebėti diurezę (paprastai suaugusiems – 0,51 ml/kg/val., vaikams – daugiau nei 1 ml/kg/val.).

Natrio ir kreatino koncentracijos šlapime ir plazmoje matavimas (su ūminiu inkstų nepakankamumu kreatino koncentracija plazmoje viršija 150 µmol/l, glomerulų filtracijos greitis mažesnis kaip 30 ml/min.).

Dopamino infuzija „inkstų“ doze. Šiuo metu literatūroje nėra atsitiktinių imčių daugiacentrių tyrimų, rodančių simpatomimetikų „inkstų dozių“ vartojimo efektyvumą.

Diurezės stimuliavimas, kai atsistato bcc (centrinis veninis slėgis didesnis nei 30–40 cm H2O) ir patenkinamas širdies tūris (furosemidas, IV pradinė 40 mg dozė, prireikus padidinama 5–6 kartus).

Hemodinamikos normalizavimas ir cirkuliuojančio kraujo tūrio (CBV) pakeitimas turėtų būti atliekamas kontroliuojant PCWP (plaučių kapiliarų pleištinį slėgį), CO (širdies išstumiamumą) ir TPR. Šoko metu pirmieji du rodikliai palaipsniui mažėja, o paskutinis didėja. Šių kriterijų nustatymo metodai ir jų normos yra gana gerai aprašyti literatūroje, tačiau, deja, užsienio klinikose jie naudojami įprastai, o mūsų šalyje – retai.

Šoką dažniausiai lydi sunki metabolinė acidozė. Jo įtakoje mažėja miokardo susitraukimas, sumažėja širdies tūris, o tai prisideda prie tolesnio kraujospūdžio mažėjimo. Sumažėja širdies ir periferinių kraujagyslių reakcijos į endo- ir egzogeninius katecholaminus. O2 inhaliacija, mechaninė ventiliacija, infuzinė terapija atkuria fiziologinius kompensacinius mechanizmus ir dažniausiai pašalina acidozę. Natrio bikarbonatas skiriamas esant sunkiai metabolinei acidozei (veninio kraujo pH mažesnis nei 7,25), skaičiuojant pagal visuotinai priimtą formulę, nustačius rūgščių-šarmų balanso rodiklius.

Iš karto galima suleisti 44–88 mEq (50–100 ml 7,5 % HCO3) boliusą, likusį kiekį – per kitas 4–36 valandas. Reikėtų prisiminti, kad per didelis natrio bikarbonato vartojimas sukuria prielaidas metabolinei alkalozei, hipokalemijai ir aritmijai išsivystyti. Galimas staigus plazmos osmoliariškumo padidėjimas iki hiperosmolinės komos išsivystymo. Šoko atveju, kartu su kritiniu hemodinamikos pablogėjimu, būtina stabilizuoti medžiagų apykaitos procesus ląstelėje. DIC sindromo gydymas ir prevencija, taip pat ankstyva infekcijų prevencija atliekama pagal visuotinai priimtas schemas.

Mūsų požiūriu, pateisinamas patofiziologinis kraujo perpylimo indikacijų problemos sprendimo būdas, pagrįstas deguonies transportavimo ir suvartojimo įvertinimu. Deguonies transportavimas yra širdies tūrio ir kraujo deguonies talpos darinys. Deguonies suvartojimas priklauso nuo audinių tiekimo ir gebėjimo paimti deguonį iš kraujo.

Kai hipovolemija papildyta koloidiniais ir kristaloidiniais tirpalais, sumažėja raudonųjų kraujo kūnelių skaičius ir sumažėja kraujo deguonies talpa. Dėl simpatinės nervų sistemos suaktyvėjimo padidėja širdies tūrio kompensacinis tūris (kartais viršija normalias reikšmes 1,5–2 kartus), „atsidaro“ mikrocirkuliacija ir sumažėja hemoglobino afinitetas deguoniui, audiniai iš kraujo paima santykinai daugiau deguonies ( padidėja deguonies ištraukimo koeficientas). Tai leidžia palaikyti normalų deguonies suvartojimą, kai kraujo deguonies talpa yra maža.

Sveikiems žmonėms normovoleminis hemoglobino skiedimas, kai hemoglobino kiekis yra 30 g/l, o hematokritas 17%, nors kartu ir sumažėjęs deguonies pernešimas, nesumažina audinių deguonies suvartojimo, o kraujyje nepadidėja laktato kiekis, patvirtina pakankamą organizmo aprūpinimą deguonimi ir medžiagų apykaitos procesų palaikymą pakankamu lygiu. Esant ūminei izovoleminei anemijai iki hemoglobino (50 g/l), ramybės būsenoje prieš operaciją audinių hipoksijos nepastebima. Deguonies suvartojimas nemažėja, o net šiek tiek padidėja, o laktato kiekis kraujyje nepadidėja. Sergant normovolemija, deguonies suvartojimas nenukenčia, kai tiekimo lygis yra 330 ml/min/m2, esant mažesniam pristatymui, atsiranda suvartojimo priklausomybė nuo deguonies tiekimo, o tai maždaug atitinka 45 g/l hemoglobino kiekį esant normaliam širdies tūriui.

Kraujo deguonies talpos didinimas perpilant konservuotą kraują ir jo komponentus turi neigiamų aspektų. Pirma, dėl hematokrito padidėjimo padidėja kraujo klampumas ir pablogėja mikrocirkuliacija, o tai sukelia papildomą įtampą miokardui. Antra, dėl mažo 2,3-DPG kiekio donoro kraujo eritrocituose padidėja deguonies afinitetas hemoglobinui, oksihemoglobino disociacijos kreivė pasislenka į kairę ir dėl to pablogėja audinių aprūpinimas deguonimi. . Trečia, perpiltame kraujyje visada yra mikrokrešulių, kurie gali „užkimšti“ plaučių kapiliarus ir smarkiai padidinti plaučių šuntą, pablogindami kraujo aprūpinimą deguonimi. Be to, perpilti raudonieji kraujo kūneliai pradeda pilnai dalyvauti deguonies transporte tik praėjus 12-24 valandoms po kraujo perpylimo.

Literatūros analizė parodė, kad kraujo netekimo ir pohemoraginės anemijos korekcijos priemonių pasirinkimas nėra išspręstas klausimas. Taip yra daugiausia dėl to, kad trūksta informacinių kriterijų, leidžiančių įvertinti tam tikrų transporto ir deguonies suvartojimo kompensavimo metodų optimalumą. Dabartinę kraujo perpylimo mažinimo tendenciją pirmiausia lemia galimos su kraujo perpylimu susijusios komplikacijos, donorystės apribojimai ir pacientų atsisakymas perpilti kraują dėl bet kokios priežasties. Kartu daugėja kritinių būklių, susijusių su įvairios kilmės kraujo netekimu. Šis faktas lemia poreikį toliau plėtoti pakaitinės terapijos metodus ir priemones.

Neatsiejamas rodiklis, leidžiantis objektyviai įvertinti audinių aprūpinimo deguonimi pakankamumą, yra hemoglobino prisotinimas deguonimi mišriame veniniame kraujyje (SvO2). Šio rodiklio sumažėjimas mažiau nei 60% per trumpą laiką sukelia audinių deguonies skolos metabolinius požymius (laktatacidozė ir kt.). Vadinasi, padidėjęs laktato kiekis kraujyje gali būti biocheminis anaerobinio metabolizmo aktyvavimo laipsnio žymuo ir apibūdinti terapijos veiksmingumą.

Ūmus kraujo netekimas reiškia greitas negrįžtamo kraujo netekimo procesas dėl kraujagyslių ir organų pažeidimo, dėl kurio sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris (CBV), arba hipovolemija, sumažėja kraujospūdis ir dėl to sutrinka organų ir audinių aprūpinimas krauju. Nepriklausomai nuo šios būklės išsivystymo priežasties, ji visada reikalauja skubių chirurginių ir gaivinimo priemonių, nes ji kelia grėsmę gyvybei.

Priklausomai nuo kraujavimo šaltinio paskirstyti:

Arterinis.

Jie išsivysto, kai pažeidžiamas arterijų vientisumas, o kraujas iš pažeisto indo teka pulsuojančia srove ir yra raudonos spalvos.

Venų.

Kraujas iš venų teka lėta tamsios spalvos srove. Kraujavimas iš mažų venų gali sustoti be pašalinės pagalbos.

Pažeidus didelio skersmens venas, oras gali patekti į jų spindį, o tai gali sukelti tokią gyvybei pavojingą komplikaciją kaip širdies ir smegenų kraujagyslių oro embolija.

Kapiliaras.

Užduokite klausimą klinikinės laboratorinės diagnostikos gydytojui

Anna Poniaeva. Ji baigė Nižnij Novgorodo medicinos akademiją (2007-2014) ir klinikinės laboratorinės diagnostikos rezidentūrą (2014-2016).

Jie išsivysto esant dideliam žaizdos paviršiui, kuris tolygiai kraujuoja dėl mažo skersmens kraujagyslių pažeidimo: kapiliarų, arteriolių, venulių.

Parenchiminė.

Jie yra vidaus organų pažeidimo pasekmė, kraujo netekimo dinamika panaši į kapiliarinį kraujavimą.

Mišrus.

Kombinuota žala įvairiems laivams.

Priklausomai nuo aplinkos, kurioje atsiranda kraujavimas, yra:

Išorinis.

Dėl odos pažeidimo kraujas patenka į išorinę aplinką.

Diagnozė tokiais atvejais nėra sudėtinga.

Vidinis.

Kraujavimas atsiranda į vidines ertmes ar audinius.

Paslėpta.

Jie neturi būdingų apraiškų. Dažniausiai atsiranda pilvo organuose (pvz., virškinimo trakte).

Pagal tūrį

• Mažas (0,5 - 10% bcc, vidutinis - 0,5 l);
• Vidutinė (11 – 20 % bcc, vidutinė 0,5 – 1 l);
• Didelis (21 – 40 % bcc, vidutinis 1–2 l);
• Masyvi (41 – 70 % bcc, apie 2–3,5 l);
• Mirtinas (daugiau nei 70 % bcc, dažniausiai virš 3,5 l).

Pagal vystymosi greitį

• Ūmus (daugiau nei 7% bcc per valandą);
• Poūmis (5–7% kraujo tūrio per valandą);
• Lėtinis (mažiau nei 5% kraujo tūrio per valandą).

Priežastys

1. Traumos, žaizdos, lūžiai;
2. Operacijos;
3. Patologiniai kraujagyslių pokyčiai (aneurizmos plyšimas);
4. Menstruacijų sutrikimai, kraujavimas iš gimdos, negimdinis nėštumas;
5. Gimdymas;
6. Kraujavimas iš virškinimo trakto dėl opinių procesų;
7. Kraujagyslės sienelės pralaidumo mikrokraujagyslėje pažeidimas radiacinių traumų, onkologinių procesų ir kai kurių infekcijų metu;
8. Sumažėjęs kraujo krešėjimo gebėjimas, dėl kurio net ir esant nedideliems sužalojimams gali būti netekę daug kraujo.

Simptomai

1. Odos blyškumas;
2. Prakaitavimas;
3. Sumažėjęs kraujospūdis;
4. Tachikardija (padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, pulsas silpnas, sunkiai apčiuopiamas, mažas prisipildymas);
5. Sumažėjusi diurezė (šlapimo išsiskyrimas), oligurija ir anurija;
6. Silpnumas, vangumas, tamsėjimas akyse, spengimas ausyse, sąmonės pritemimas iki jos praradimo.

Laipsnio diagnozė

• Esant išoriniam ar chirurginiam kraujavimui, netekto kraujo tūrį galima įvertinti vizualiai.
• Taip pat yra vidutiniai kraujo netekimo dydžiai įvairių traumų ar chirurginių procedūrų metu (pvz.: dubens lūžis - 2-4 l, cezario pjūvis - 0,5-0,6 l).
• Tais atvejais, kai minėti metodai netaikomi, būklės sunkumą labai patogu nustatyti naudojant Algover indeksą, kuris skaičiuojamas kaip pulso dažnio ir sistolinio (viršutinio indikatoriaus) kraujospūdžio santykis. Taigi, kuo didesnis pulsas ir mažesnis slėgis, tuo ryškesnis bcc deficitas.

Kas yra kraujo netekimas, geriausiai žinoma chirurgijoje ir akušerijoje, nes jie dažniausiai susiduria su panašia problema, kurią apsunkina tai, kad nebuvo vienodos šių būklių gydymo taktikos. Kiekvienas pacientas reikalauja individualus pasirinkimas optimalūs terapinių medžiagų deriniai, nes kraujo perpylimo terapija grindžiama donoro kraujo komponentų, suderinamų su paciento krauju, perpylimu. Kartais gali būti labai sunku atkurti homeostazę, nes į ūmų kraujo netekimą organizmas reaguoja sutrikdydamas reologines kraujo savybes, hipoksiją ir koagulopatiją. Šie sutrikimai gali sukelti nekontroliuojamas reakcijas, kurios gali būti mirtinos.

Ūminis ir lėtinis kraujo netekimas

Suaugusio žmogaus kraujo kiekis yra maždaug 7% jo svorio naujagimiams ir kūdikiams šis skaičius yra dvigubai didesnis (14-15%). Nėštumo metu jis gana ženkliai padidėja (vidutiniškai 30-35%). Maždaug 80-82% dalyvauja kraujotakoje ir yra vadinama cirkuliuojančio kraujo tūrio(BCC), o 18–20 % yra rezerve deponuojančiose institucijose. Cirkuliuojančio kraujo tūris yra pastebimai didesnis žmonėms su išsivysčiusiais raumenimis ir neturintiems antsvorio. Nutukusiems žmonėms, kaip bebūtų keista, šis skaičius mažėja, todėl BCC priklausomybę nuo svorio galima laikyti sąlygine. BCC mažėja su amžiumi (po 60 metų) 1-2% per metus, moterims menstruacijų metu ir, žinoma, gimdymo metu, tačiau šie pokyčiai laikomi fiziologiniais ir apskritai neturi įtakos bendrai žmogaus būklei. Kitas klausimas, jei dėl patologinių procesų sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris:

• Ūmus kraujo netekimas dėl trauminio smūgio ir didelio skersmens indo (arba kelių su mažesniu spindžiu) pažeidimo;
• Ūminis kraujavimas iš virškinimo trakto, susijęs su esamomis opinės etiologijos ligomis ir yra jų komplikacija;
• Kraujo netekimas operacijų metu (net ir planinių), atsiradęs dėl chirurgo klaidos;
• Kraujavimas gimdymo metu, dėl kurio netenkama daug kraujo, yra viena iš sunkiausių akušerijos komplikacijų, lemiančių gimdyvių mirtingumą;
• Ginekologinis kraujavimas (gimdos plyšimas, negimdinis nėštumas ir kt.).

Kūno kraujo netekimas gali būti suskirstytas į du tipus: ūminis Ir lėtinis, o lėtinę ligoniai toleruoja geriau ir nekelia tokio pavojaus žmogaus gyvybei.

Lėtinis (paslėptas) kraujo netekimą dažniausiai sukelia nuolatinis, bet nedidelis kraujavimas(navikai, hemorojus), kuriuose spėja įsijungti organizmą saugantys kompensaciniai mechanizmai, o tai neįvyksta esant ūminiam kraujo netekimui. Su paslėptu reguliariu kraujo netekimu, kaip taisyklė, bcc nenukenčia, tačiau pastebimai sumažėja kraujo ląstelių skaičius ir hemoglobino kiekis. Taip yra dėl to, kad papildyti kraujo tūrį nėra taip sunku, pakanka išgerti tam tikrą kiekį skysčio, tačiau organizmas nespėja gaminti naujų susidariusių elementų ir sintetinti hemoglobino.

Fiziologija ir ne tiek

Kraujo netekimas, susijęs su menstruacijomis, yra fiziologinis moters procesas. Vidutinis kraujo netekimas menstruacijų metu svyruoja nuo 50-80 ml, bet gali siekti 100-110 ml, o tai taip pat laikoma normalia. Jei moteris netenka daugiau kraujo, tuomet ji turėtų apie tai pagalvoti, nes maždaug 150 ml kraujo netekimas per mėnesį laikomas gausiu ir vienaip ar kitaip sukels ir apskritai gali būti daugelio ginekologinių ligų požymis.

Gimdymas yra natūralus procesas ir būtinai įvyks fiziologinis kraujo netekimas, kai priimtinos maždaug 400 ml vertės. Tačiau akušerijoje visko gali nutikti ir reikia pasakyti, kad akušerinis kraujavimas yra gana sudėtingas ir gali labai greitai tapti nevaldomas.

Šiame etape aiškiai ir aiškiai atsiranda visi klasikiniai hemoraginio šoko požymiai:

• Galūnių šaltis;
• Odos blyškumas;
• Akrocianozė;
• Dusulys;
• Prislopinti širdies garsai (nepakankamas diastolinis širdies ertmių užpildymas ir miokardo susitraukimo funkcijos pablogėjimas);
• Ūminio inkstų nepakankamumo vystymasis;
• Acidozė.

Sunku atskirti dekompensuotą hemoraginį šoką nuo negrįžtamo, nes jie labai panašūs. Negrįžtamumas yra laiko klausimas, o jei dekompensacija, nepaisant gydymo, tęsiasi ilgiau nei pusę paros, prognozė yra labai nepalanki. Progresuojantis organų nepakankamumas, kai sutrinka pagrindinių organų (kepenų, širdies, inkstų, plaučių) veikla, sukelia negrįžtamą šoką.

Kas yra infuzinė terapija?

Infuzinė terapija nereiškia prarasto kraujo pakeitimo donoro krauju. Šūkis „lašas už lašą“, numatęs visišką pakeitimą, o kartais net su susidomėjimu, jau seniai užmirštas. – rimta operacija, kurios metu persodinami svetimi audiniai, kurių paciento organizmas gali nepriimti. Su transfuzijos reakcijomis ir komplikacijomis susidoroti dar sunkiau nei su ūmiu kraujo netekimu, todėl visas kraujas neperpilamas. Šiuolaikinėje transfuziologijoje infuzinės terapijos klausimas sprendžiamas skirtingai: perpilami kraujo komponentai, daugiausia šviežiai šaldyta plazma ir jos preparatai (albuminas). Likusią gydymo dalį papildo koloidinės plazmos plėtikliai ir kristaloidai.

Infuzinės terapijos tikslas esant ūminiam kraujo netekimui:

1. Normalaus cirkuliuojančio kraujo tūrio atkūrimas;
2. Papildyti raudonųjų kraujo kūnelių skaičių, nes jie perneša deguonį;
3. Krešėjimo faktorių lygio palaikymas, nes hemostatinė sistema jau reagavo į ūminį kraujo netekimą.

Nėra prasmės svarstyti, kokia turėtų būti gydytojo taktika, nes tam reikia tam tikrų žinių ir kvalifikacijos. Tačiau apibendrinant noriu pažymėti ir tai, kad infuzinė terapija suteikia įvairių jos įgyvendinimo būdų. Punkcinis kateterizavimas reikalauja ypatingo paciento priežiūros, todėl reikia būti labai atidiems menkiausiiems paciento nusiskundimams, nes čia gali kilti ir komplikacijų.

Ūmus kraujo netekimas. Ką daryti?

Paprastai pirmąją pagalbą kraujavimo atveju dėl traumų teikia tuo metu šalia esantys žmonės. Kartais jie būna tik praeiviai. O kartais žmogui tenka tai padaryti pačiam, jei bėda užklumpa toli nuo namų: pavyzdžiui, žvejojant ar medžiojant. Pats pirmas dalykas, kurį reikia padaryti, yra pabandykite naudoti turimas priemones arba paspausti indą pirštais. Tačiau naudojant turniketą reikia atsiminti, kad jo negalima tepti ilgiau nei 2 valandas, todėl po juo dedamas užrašas, nurodantis uždėjimo laiką.

Be kraujavimo stabdymo, ikimedicininė pagalba taip pat apima transporto imobilizavimą, jei įvyksta lūžiai, ir užtikrinti, kad pacientas kuo greičiau patektų į specialistų rankas, tai yra, būtina iškviesti medikų komandą ir laukti jo atvykimo.

Skubią pagalbą teikia medicinos specialistai ir ją sudaro:

• Sustabdyti kraujavimą;
• Įvertinti hemoraginio šoko laipsnį, jei jis atsiranda;
• Pakeiskite cirkuliuojančio kraujo tūrį įpilant kraujo pakaitalų ir koloidinių tirpalų;
• Sustojus širdžiai ir kvėpavimui atlikti gaivinimo priemones;
• Nuvežkite pacientą į ligoninę.

Kuo greičiau pacientas pateks į ligoninę, tuo didesnės jo gyvenimo galimybės, nors net ir ligoninėje sunku gydyti ūmų kraujo netekimą, nes niekada nelieka laiko apmąstymams, o reikia greitai ir aiškiai veikti. Ir, deja, jis niekada neįspėja apie savo atvykimą.

Vaizdo įrašas: ūmus didžiulis kraujo netekimas - A. I. Vorobjovo paskaita