Az intravénás érzéstelenítés megjelenése azután vált lehetségessé, hogy 1855-ben Alexander Wood feltalálta a fecskendőt és a tűt az injekciós injekciókhoz. Az intravénás érzéstelenítés korai kísérletei közé tartozott a klorál-hidrát (1872-ben Ore), a kloroform és az éter (Burkhardt 1909-ben), valamint a morfium és a szkopolamin kombinációja (Bredenfeld 1916-ban). A barbiturátokat 1903-ban Fischer és von Mering szintetizálta. Az érzéstelenítés kiváltására használt első barbiturát a dietil-barbitursav (barbitál), de csak a hexobarbitál 1927-es megjelenése után terjedt el széles körben az érzéstelenítés barbiturátokkal történő előidézése. A Volwiler és Tabern által 1932-ben szintetizált tiopentált először John Lundy és Ralph Waters alkalmazta 1934-ben, és továbbra is a leggyakrabban használt gyógyszer az érzéstelenítés kiváltására. A metohexitált először V. K. Stoelting alkalmazta 1957-ben, és egy másik barbiturát, amelyet még mindig használnak érzéstelenítésre. A klórdiazepoxid 1957-es szintetizálása után a benzodiazepineket - diazepamot (1959), lorazepámot (1971) és imidazolámot (1976) - széles körben kezdték alkalmazni premedikációra, érzéstelenítés indukciójára és potencírozására, valamint intravénás szedációra. A ketamint 1962-ben Stevens szintetizálta, klinikailag először 1965-ben Corssen és Domino alkalmazta, és 1970-ben hagyta jóvá széles körű használatát. A ketamin lett az első nem inhalációs érzéstelenítő, amelynek beadása a vérkeringés és a légzés minimális elnyomásával járt. . Az etomidátot 1964-ben szintetizálták, és 1972-ben engedélyezték a használatra; A gyógyszer szív- és érrendszerre és légzőrendszerre gyakorolt hatásának relatív hiányával kapcsolatos lelkesedés némileg alábbhagyott, miután beszámoltak arról, hogy a mellékvesekéreg már egyetlen adag után is elnyomja. 1989-ben engedélyezték a propofol használatát (kémiailag diizopropil-fenol). Ennek a gyógyszernek a megjelenése nagy jelentőséggel bírt az ambuláns aneszteziológia számára a hatásának rövid időtartama miatt (lásd 8. és 46. fejezet).
Izomrelaxánsok
A curare (amelynek aktív komponense a tubocurarin) Harold Griffith és Enid Jonson 1942-ben történő alkalmazása mérföldkő volt az aneszteziológia fejlődésében. A cura használata nagymértékben megkönnyítette a légcső intubációját és a hasizmok kiváló ellazulását biztosította a műtéti beavatkozáshoz. Az izomrelaxánsok megjelenése előtt viszonylag nagy adag érzéstelenítőt alkalmaztak az izmok ellazítására a műtét során, ami gyakran súlyos légzési és keringési depressziót okozott, és jelentősen késleltette az ébredést is. A súlyosan beteg betegek gyakran nem tolerálják az érzéstelenítők nagy adagját.
Hamarosan más izomrelaxánsokat is bevezettek a klinikai gyakorlatba - gallamint, dekametóniumot, metokurint, alkuróniumot és pankuróniumot. Tekintettel arra, hogy ezeket a gyógyszereket gyakran jelentős mellékhatások kísérték (lásd 9. fejezet), folytatódott az új ideális izomrelaxánsok keresése. A számos paraméterben az ideálishoz közel álló gyógyszerek közé tartozik a vekurónium, az atrakurium, a pipecuronium és a doxacurium. A szukcinilkolint Bovet 1949-ben szintetizálta, és 1951-ben hagyta jóvá klinikai használatra; ez vált a választott gyógyszerré a légcső intubáció biztosítására. Bár a szukcinilkolin a hatás sebességét tekintve továbbra is összehasonlíthatatlan bármely más izomrelaxánssal, mellékhatásai arra kényszerítik a kutatókat, hogy folytassák a helyettesítő keresését. A Mivacurium, egy új, rövid hatású, nem depolarizáló izomrelaxáns, kevés mellékhatással rendelkezik, de lassabban hat, és tovább tart, mint a szukcinilkolin. A Rocuronium egy új, közepes hatástartamú izomrelaxáns; beadva a hatás majdnem olyan gyorsan jelentkezik, mint a szukcinilkolin alkalmazásakor.
Opioidok
A morfiumot 1805-ben Serturner izolálta az ópiumból, és ezt követően intravénás érzéstelenítőként használták. A korai jelentések megjegyezték, hogy a nagy dózisú opioidok használata a szövődmények és a halálozás magas kockázatával járt együtt, és sok aneszteziológus felhagyott az opioidok használatával az inhalációs érzéstelenítés helyett. Az opioidok általános érzéstelenítésben történő alkalmazása iránti érdeklődés a meperidin 1939-es szintetizálása után ismét feltámadt. Koncepció kiegyensúlyozott érzéstelenítés Lundy és más szerzők javasolták; indukcióra tiopentált, amnéziára dinitrogén-oxidot, fájdalomcsillapításra meperidint (vagy más kábító fájdalomcsillapítót), izomlazításra curare-t javasoltak. 1969-ben Lowenstein újra érdeklődést mutatott az opioid érzéstelenítés iránt, amikor újragondolta a nagy dózisú kábító fájdalomcsillapítókkal végzett monoanesztézia koncepcióját. A morfiumot először monoanesztetikus kábító fájdalomcsillapítóként használták, majd a fentanilt, a szufentanilt és az alfentanilt vezették be a klinikai gyakorlatba. A remifentanil egy új, ultrarövid hatású opioid, amelyet a nem specifikus plazma- és szövetészterázok gyorsan elpusztítanak.
Az érzéstelenítés beindítása az általános érzéstelenítés egyik legkritikusabb szakasza. Ebben az esetben fontos gondoskodni arról, hogy a beteg pszichomotoros izgatottság nélkül gyorsan elaludjon, a tüdő megfelelő szellőztetése (oxigénezés, szén-dioxid-szint szabályozása - mérsékelt hiperventiláció), megelőzhető a vérnyomás kifejezett emelkedésének vagy csökkenésének, valamint egyéb tényezők hatása, amelyek hozzájárulnak az ICP növekedéséhez (köhögés, izomfibrilláció). Az ilyen intézkedések szükségesek az ICP növekedésének elkerülése, a medulla defektusba való kiemelkedésének súlyosbítása és a „puha” agy biztosítása érdekében.
Leggyakrabban a barbitursav készítményeket érzéstelenítés indukálására használják, mivel képesek csökkenteni az ICP-t az MK dózisfüggő csökkenése és a hipnotikus hatás gyors fellépése miatt. Hasonló hatás jellemző a propofolra és az etomidátra. Csak emlékeznie kell arra, hogy ezek a gyógyszerek artériás hipotenzió kialakulásához vezethetnek, különösen szív- és érrendszeri elégtelenségben szenvedő betegeknél, időseknél, valamint hipovolémiában. Az artériás hipotenzió kialakulása az agy regionális ödémája és a cerebrovaszkuláris reaktivitás lokális zavarai hátterében a PP izolált csökkenéséhez vezethet, annak ellenére, hogy a hipotenzió viszonylag biztonságos az agy ép részein. Ezenkívül az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek nem mentesítik teljesen a felső légúti reflexeket, és kábító fájdalomcsillapítókkal való kombinációjuk súlyosbíthatja a szív- és érrendszer instabilitását.
Az érzéstelenítés kiváltására használt szerek másik csoportjába tartoznak az inhalációs érzéstelenítők (fluorotán, izoflurán, szevoflurán stb.). Súlyos ICH esetén ezeket a gyógyszereket óvatosan kell alkalmazni, mivel képesek növelni az agy véráramlását, csökkentik a vérnyomást és ennek megfelelően a PP-t. A zárt körben, kis gázáramokkal történő működést lehetővé tevő altatógépek bevezetése a gyakorlatba, az érzéstelenítők viszonylag alacsony költsége, valamint az érzéstelenítés jó szabályozhatósága hozzájárul az idegsebészeti betegek inhalációs érzéstelenítésének indikációinak felülvizsgálatához.
A gyógyszerek harmadik csoportját a ketamin és analógjai (calypsol, ketanest) képviselik. Jellemzője az agyi értágító hatása egyidejű szisztémás hipertóniás hatással. Az ICP növelésének képessége a központi idegrendszer struktúráinak disszociatív aktiválása és az agy megnövekedett vérellátása miatt egy időben a monoanesztézia eszközeként való alkalmazásának kategorikus tilalmához vezetett, különösen az ICH-ban szenvedő betegeknél. Ugyanakkor az MB autoreguláció teljes megsértésének hiányában, valamint olyan eszközök és módszerek egyidejű alkalmazása, amelyek semlegesítik a gyógyszer nemkívánatos agyi értágító és szisztémás hipertóniás hatását (benzodiazepinek, tiopentális, narkotikus fájdalomcsillapítók, hiperventiláció), emlékezni kell a közvetett szimpatomimetikumként való hatásának előnyös aspektusai. Ilyen esetekben használhatja a Yu.N. professzor által javasolt érzéstelenítés-indukciós technikát. Shanin, amely magában foglalja ketamin (1,0-1,5 mg/kg), fentanil (4-6 μg/kg) és Arduan (0,6-0,7 mg/kg) egyidejű beadását. Tanulmányok bizonyították hatékonyságát, és kimutatták a szisztémás és agyi véráramlás káros változásainak hiányát, az autoregulációs mechanizmusok megőrzését, különösen akkor, ha ezt benzodiazepinek (Sibazone, Seduxen) előzetes intravénás beadása után és mérsékelt hiperventiláció hátterében végzik. .
Az izomlazítást nem depolarizáló izomrelaxánsokkal célszerű biztosítani. A szukcinilkolin csoportba tartozó gyógyszerek (ditilin) alkalmazása izomfasculatiók kialakulásához, a beteg feszültségéhez, az intrathoracalis nyomás növekedéséhez, valamint a koponyaüregből és az ICH-ból történő vénás kiáramlás nehézségeihez vezethet, bár önmagukban nincs negatív hatással MV és ICP. A megfelelő prekurarizálás és a szokásos hiperventiláció semlegesítheti a „rövid” relaxánsok káros hatásait. Ez utóbbi alkalmazása kerülendő izomplegia jelenlétében a hyperkalaemia kialakulásának veszélye miatt. Emlékeztetni kell arra, hogy bizonyos görcsoldó szerek hosszú távú alkalmazása esetén tanácsos növelni a relaxáns adagját.
Az érzéstelenítés beindítása a beteg műtőasztalra helyezésével fejeződik be. Gyakorlatilag ez a kérdés is nagyon fontos. Például a páciens fejének túlzott lehúzása a nyaki vénák összenyomódását okozhatja. Az asztal fejrészének leengedéséhez hasonlóan ez a vénás kiáramlás megzavarásához és az ICH nehezen korrigálható állapotához vezet. A bőr és a bőr alatti szövet trofizmusának műtét előtti zavarai nem megfelelő elhelyezés esetén hozzájárulhatnak a trofikus rendellenességek súlyosbodásához, helyzeti ideggyulladás és plexitis kialakulásához.
Az érzéstelenítést elsősorban kábító fájdalomcsillapítókkal tartják fenn, amelyeket szükségszerűen a beavatkozás „legfájdalmasabb” szakaszai előtt adnak be - bőrmetszés, trepanációs ablak átvágása, a dura mater kinyitása és varrása. A műtét fő szakaszában megengedett az időintervallumokra (15-25 perc) vagy a nem megfelelő érzéstelenítés jeleire (hemodinamikai és motoros reakciók) összpontosítani, mivel a közvetlenül a medullán végzett manipulációk fájdalommentesek. A műtét ezen szakaszában fontos fenntartani az érzéstelenítő szintjét a vérben, és elkerülni a már sérült szövetekből származó nocicepciót. Az antinociceptív védelem erősítését az NMDA-receptorok blokkolására szolgáló ketamin mikrodózisok (20-25 percenként 50 mg) időszakos adagolása is biztosítja. Az A. N. professzor által javasolt technikát széles körben használják. Kondratiev, amely az adrenerg receptorok blokkolását jelenti a β2-adrenerg agonista klonidin használatával (1,4-2,9 mcg/kg az indukcióhoz és minden további órában).
A kombinált általános érzéstelenítésben a dinitrogén-oxidot általában hipnotikus komponensként használják. Korábban leírt káros hatása az ICP-re és a húgyúti működésre csak nagy koncentrációban jelentkezik. A dinitrogén-oxid felhasználásának korlátozását nagyobb mértékben annak kardiodepresszív hatása okozza, ami időnként szükségessé teszi a használattól való tartózkodást az idősebb korosztályban, és szükség esetén a magas oxigénkoncentráció alkalmazását is. a belélegzett keverék krónikus légzési elégtelenségben és súlyos vérveszteségben szenvedő betegeknél. Erre a célra fluorid tartalmú inhalációs érzéstelenítők használhatók.
A teljes intravénás érzéstelenítés során a hipnotikus komponenst gyakran altatókkal (dormicum) vagy érzéstelenítőkkel (propofol) biztosítják. A propofol az egyik leghatékonyabb gyógyszer, amely csökkenti az ICP-t. Ebből a célból 4-12 mcg/kg/óra sebességgel adják be.
Az ICP csökkentése a cerebrospinális folyadék egyszeri szúrással vagy a cerebrospinális folyadék tereinek katéterezéssel történő eltávolításával is elérhető. A leggyakrabban használt kamrai és lumbális punkció. Néha (például okkluzív hipertóniás hydrocephalus esetén, amelyet a harmadik és negyedik kamra átjárhatóságának elzáródása okoz) ventriculostomiát alkalmaznak. Az ágyéki drenázst az agy kamrai rendszere és a terminális ciszterna közötti kommunikáció fenntartásakor használják. Területfoglaló képződmények esetén a liquor ilyen módon történő eltávolítása csak a dura mater felnyitása után biztonságos.
A dehidratációs terápia taktikája sokáig általánosan elfogadott volt, szinte szabványos. A preoperatív felkészítés során, majd intraoperatívan és a posztoperatív időszakban is alkalmazták az agyödéma kialakulásának csökkentése vagy megelőzése érdekében. Bebizonyosodott, hogy az ilyen taktikák negatív következményei (vértérfogat csökkenése, a kompenzációs hemodinamikai reakciók kiegyensúlyozatlansága, a vér viszkozitásának és aggregációs állandóinak megzavarása, a hemodinamika zavara a gyógyszerek általános érzéstelenítésre történő alkalmazásakor vagy vérveszteség stb.). ) jelentősen meghaladhatja a várt eredményeket, sőt kiegyenlítheti azokat, ami végső soron az agyi perfúzió romlásához vezethet. Ezért a dehidratációs terápiát csak végső esetben célszerű alkalmazni, amikor az ICP-t más módszerekkel nem lehet csökkenteni.
Figyelembe véve az agyszövet magas hidrofilitását, kompetens infúziós-transzfúziós terápia (ITT) segítségével elkerülhető az ödéma és az agyduzzanat kialakulásának vagy súlyosbodásának kiváltása. Ebből a célból különösen ajánlott a hipoozmoláris oldatok, valamint a glükózoldatok elutasítása, és a mérsékelt hiperozmia fenntartása (de legfeljebb 305-310 mOsm/l). Előnyben részesítendők az izotóniás oldatok, amelyek infúziós sebessége a dura mater felnyitása előtt kicsi legyen (4,5-5,5 ml/kg/h, ha nincs vérzés). A rehidratáció kezdő időpontjának egybe kell esnie a beavatkozás fő szakaszának végével. A műtét végére biztosítani kell a normovolémia - mérsékelt hypervolemia állapotát. Előnyös a kolloid, lehetőleg onkotikusan aktív gyógyszerek (natív plazma, albumin) alkalmazása. Az eritrocita tartalmú táptalaj transzfúziójának abszolút indikációja a hematokrit (0,30 l/l) és a hemoglobin (100 g/l alatti) csökkenése.
A továbbiakban az általános érzéstelenítés előidézése a premedikációt követő, közvetlenül a műtőasztalon végrehajtott gyógyszeres beavatkozást jelenti.. Az indukciós séma tehát magában foglalja azokat a gyógyszereket, amelyek az érzéstelenítés hipnotikus és fájdalomcsillapító összetevőit biztosítják, valamint a légcső intubációja során az izomrelaxánsokat; A kezelési rendben említett összes gyógyszert intravénásan adták be. Az indukció eredményét a műtét előtt értékelték (bőrmetszés); Ha egy további adag fájdalomcsillapítót adtak be egy bőrmetszés érzéstelenítésére, az adatokat a beadás előtt rögzítették. Ugyanakkor az indukciós sémába bekerült egy nem depolarizáló izomrelaxáns munkadózisa, amelyet közvetlenül a mechanikus lélegeztetés hatékonyságának auszkultációs és kapnográfiás monitorozása után kell beadni. Az eredmények rögzítésének pillanata átlagosan 2-3 perccel késett az indukciós kezelésben szereplő utolsó gyógyszer beadásától számítva. . A rész 386 beteg adatait tartalmazza, akiket tervszerűen operáltak, és a táblázatban bemutatott öt kritérium alapján választottak ki. 19. Ezen kritériumok szerint 8 nem teljesen kompenzált pajzsmirigy-túlműködésben szenvedő beteget „szűrtünk ki” az általános archívumból a kezdeti SI-értékek átlaga 4,50 ± 0,21; l m -2 min -1 7 akut vagy krónikus kis kimeneti szindrómában szenvedő beteg (átlagos CI 2,14±0,17 l m -2 min -1), 10 nehéz légcsőintubáció és 18 perioperatív kardiovaszkuláris szövődményes beteg.
19. táblázat
A BETEGEK VIZSGÁLATI CSOPORTBA VALÓ KIVÁLASZTÁSÁNAK KRITÉRIUMAI
1. Jó minőségű újraellenőrzés az indukció előtt és után.
2. Kezdetben stabil hemodinamika, kis kimeneti szindróma hiánya és súlyos hiperdinamia (2,5 l m -2 min -1< SI< 4 l m -2 min -1).
3. Kezdeti normovolémia, ideértve a de- vagy túlhidráció lehetőségére utaló anamnesztikus jelek hiányát, a teljes és extracelluláris folyadék térfogata az impedancia mérések szerint a számított norma 90-110%-án belül van, katéter jelenlétében a központi véna - normál CVP.
4. Légcső intubáció esetén az első próbálkozásra technikai nehézségek nélkül történik.
5. Perioperatív hemodinamikai szövődmények hiánya.
Az általános érzéstelenítés indukálására használt sémák körét a táblázat tartalmazza. 20; A kezelési rendeket a kombináció hipnotikus hatását biztosító gyógyszer alapján osztályozták. A táblázatból kitűnik, hogy számszerűen domináns lehetőség a gépi lélegeztetéssel kombinált érzéstelenítés volt. A ketamin beadását szükségszerűen diazepam alkalmazása kísérte, és amikor „tiszta” altatót használtak az indukcióhoz, a posztintubációs reakciót gyakran fentanil adásával akadályozták meg. Az m-antikolinerg metacin beadása (általában 7-10 µg/kg IV) egyik séma sem szerepelt, de csak szükség szerint végezték el - olyan esetekben, amikor a pulzusszám kezdetben 70 perc -1 alatt volt, vagy észrevehetően (több mint 15-20 perc -1) csökkent már indukció .
20. táblázat AZ ÁLTALÁNOS ALTALANÍTÁS BEVEZETÉSÉNEK RÉSZE (N=386)
Szinte minden akut elégtelenségben szenvedő betegnél az anesztézia bevezetése során jelentős a gyomortartalom reflux (regurgitáció) és aspiráció kockázata. Ezért az ilyen betegeknél számos intézkedést alkalmaznak a regurgitáció és az aspiráció megelőzésére.
Az érzéstelenítés beindítása előtt a gyomortartalom aktív leszívással szabadul fel, elektromos szívással orrgyomorszondán keresztül.
Az érzéstelenítés gyors szekvencia indukciója. A műtét előtti időszakban a páciensbe behelyezett (általában nagy átmérőjű) nasogastric szonda megakadályozza az oxigénmaszk szoros lezárását a beteg „légzésének” szakaszában. Ezenkívül a „légzés” során a szonda elősegítheti az oxigén-levegő keverék bejutását a gyomorba, ami túlzott felfúvódást okoz, és ezáltal hozzájárul a gyomortartalom visszafolyásához. Ebben a tekintetben a gyors szekvencia érzéstelenítés indukciós módszere (Rapid szekvencia indukció, összeomlás indukció) nem foglalja magában az arcmaszk használatával történő „légzést”. Ehelyett a hipoxémia kialakulásának megelőzése érdekében 3-7 perc. Az érzéstelenítés megkezdése előtt a páciens arcára maszkot helyeznek, amelyen keresztül önállóan belélegzi a 100% oxigént (előoxigénezés).
A hypercapnia kialakulásának megelőzése érdekében az érzéstelenítők beadása és a légcső intubációja közötti időt a lehető legnagyobb mértékben lecsökkentik az érzéstelenítők és izomrelaxánsok gyors beadása miatt, amelyeknek a hatása gyorsan kezdődik (nátrium-tiopentál, propofol, ketamin). A nátrium-tiopentál és a propofol artériás hipotenziót okozhat, ezért ezeknek a gyógyszereknek a dózisait a hemodinamikai paraméterek figyelembevételével kell kiválasztani. Stabil hemodinamikus betegeknél a tiopentált 3-5 mg/kg, a propofolt 2-3 mg/kg dózisban alkalmazzák. Instabil betegeknél a tiopentált legfeljebb 3 mg / kg dózisban, a propofolt pedig legfeljebb 2 mg / kg dózisban alkalmazzák. Ezekben az esetekben a csökkentett dózisú tiopentál vagy propofol adagolását célszerű 1-2 mg/kg-os ketamin adagolásával kiegészíteni. Ha tiopentál vagy propofol helyett ketamint használnak, akkor 2-3 mg/kg dózisban. Néha a felsorolt érzéstelenítők csökkentett dózisai mellett vagy helyett nátrium-hidroxi-butirátot alkalmaznak 40-60 mg/kg dózisban, sibazont (0,1-0,2 mg/kg) vagy midazolámot (0,2-0,3 mg/kg) . A fejlett országokban, ha instabil hemodinamikai állapotú betegeknél tracheális intubációt végeznek, előnyben részesítik az etomidátot, amelyet sajnos nálunk nem regisztráltak.
Csökkent szív- és érrendszeri tartalékokkal és koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél az érzéstelenítők és izomrelaxánsok mellett kábító hatású fájdalomcsillapítók alkalmazása is célszerű az intubáció hatására megemelkedett vérnyomás és szívizom ischaemia megelőzésére. Leggyakrabban a fentanilt 1,5-4 mcg/ttkg dózisban alkalmazzák 2-3 perccel a légcső intubálása előtt.
Az izomrelaxáció végrehajtásához nem-depolarizáló izomrelaxánssal való prekurizálást alkalmaznak a relaxációs dózis 10-25%-ának megfelelő dózisban, majd 1-3 perc elteltével. a ditilint 1,5-2 mg/kg dózisban adják be.
A reflux megelőzése érdekében Sellick manővert (nyomás a cricoid porcra) hajtják végre. A cricoid porcra nehezedő nyomás csak az ETT mandzsetta felfújása után szabadul fel.
Példa az anesztézia gyors szekvencia-indukálására (egy viszonylag stabil hemodinamikus és közepesen súlyos hipovolémiás ACI-s betegnél, testsúly 70 kg):
1. Előoxigénezés 100%-os oxigénnel 5 percig (a spontán légzés fenntartása mellett).
2. Előkészítés 1 mg-os pipeuróniummal, majd 200 mcg-os fentanil azonnali beadása.
3. 1 perc elteltével. - nátrium-tiopentál, 300 mg dózisban és ketamin 150 mg.
4. Közvetlenül ezeknek a gyógyszereknek a beadása után nyomja meg a cricoid porcot.
5. 30 s után - ditilin 140 mg-os dózisban.
5. 45 s után - a cricoid porc megállása nélkül - légcső intubáció.
6. Az ETT mandzsetta felfújása és helyzetének ellenőrzése után a cricoid porcra nehezedő nyomás megszűnik.
Ha a légcső intubációjának első kísérlete sikertelen, akkor a pajzsmirigyporc nyomásának abbahagyása nélkül mechanikus lélegeztetést végeznek arcmaszk segítségével ("lélegezzük" a pácienst). Ekkor egy másik aneszteziológust kell segítségül hívni. 1-2 perc múlva. ismét megkísérlik a légcső intubációját. Ha a maszkos lélegeztetés nem hatékony, konikotómiát vagy tracheotómiát kell végezni. Ha nem lehetséges olyan csövet behelyezni a légcsőbe, amelynek átmérője lehetővé teszi a hagyományos gépi lélegeztetés hatékony végrehajtását, akkor egy kisebb átmérőjű csövet helyezünk a légcsőbe, vagy vastag tűvel (vagy átmérőjű katéterrel) átszúrjuk. legalább 2 mm) és elindul a nagyfrekvenciás gépi szellőztetés.
Az indukció során a nazogasztrikus szondát vákuumszívóhoz (elektromos szívókészülék) kell csatlakoztatni. Ezen túlmenően kívánatos egy másik, szabad vákuumszívó berendezés az oropharynx tartalmának leszívásához.
A szívműtéteket általános érzéstelenítésben, légcső intubációval és gépi lélegeztetéssel végezzük. Az anesztézia előidézése a tervezett beavatkozások során lassan történik, elkerülve a hirtelen hemodinamikai változásokat, figyelemmel kíséri a helyzetet és minden szakaszban kezeli azt. Ezt a technikát gyakran szívindukciónak nevezik; alapelveit a 20. fejezet tárgyalja. Általában az érzéstelenítő kiválasztása kevésbé fontos, mint az adagolás technikája. KövetelményekAz érzéstelenítő hatékonysága rendkívül változó:Általában az érzéstelenítő adagja fordítottLV funkciótól függően. Az érzéstelenítés indukciója soránSúlyos betegeknél az érzéstelenítő lassú frakcionált adagolását alkalmazzák. Annak megállapítására, hogy az anesztézia mélysége elegendő-e a légcsőintubációhoz kifejezett vazopresszor vagy hipotenzív reakció nélkül, ellenőrző vizsgálatokat végeznek: szaruhártya reflex vizsgálata (elmúlása a tudat kikapcsolásának kritériuma), oro- vagy nasopharyngealis légút beépítése. , hólyag katéterezése, hőmérsékletérzékelő behelyezése a végbélbe. Csak ezen vizsgálatok után megengedett a légcső intubálása. A szívfrekvencia és a vérnyomás éles emelkedése a vizsgálat során azt jelzi, hogy az érzéstelenítés nem kellően mélyül, és a következő vizsgálatnál további érzéstelenítő adag szükséges. Éppen ellenkezőleg, a vérnyomás és a pulzusszám csökkenése jelzi a nociceptívebb teszt elvégzésének megengedettségét. Az izomrelaxánst azonnal a tudat kikapcsolása után kell beadni. Ha a vérnyomás több mint 20%-kal csökken, vazopresszorok felírása javasolt.
Az intubációt követően gyakran megfigyelhető a vérnyomás fokozatos csökkenése, ami az érzéstelenítők hatásának köszönhető (értágulat, szimpatikus elnyomás).
Rizs. 21-2. Aláírás lásd p. 87
AO = aorta;A.K.= aortabillentyű; SVC = superior vena cava; LVOT = bal kamrai kiáramlási pálya;
RVOT = jobb kamrai kiáramlási pálya; PAV = pulmonalis billentyű; CS = sinus coronaria;
LVPV = bal felső tüdővéna; LV = bal kamra; LCA= bal koszorúér; LA = bal pitvar;
TP = pulmonális törzs;MK= mitrális billentyű; IVC = inferior vena cava; RV = jobb kamra; RA = jobb pitvar;
TK= tricuspidális szelep; LAA = bal pitvari függelék.
Rizs. 21-2. Tájékoztató metszetek a nyelőcsőn keresztüli echokardiográfia során a nyelőcső felső részében (A), az alsó nyelőcsőben (B) és az érzékelő transzgasztrikus helyzetében (C). Vegye figyelembe, hogy ezeken a pozíciókonként különböző szeleteket lehet kapni. Keresztmetszetek készítéséhez az érzékelőt előre (anteflexió) vagy hátra (retroflexió) döntjük, a szenzort balról jobbra forgatjuk. A keresztmetszetek mindhárom szenzorpozícióban abban a sorrendben jelennek meg, ahogyan az érzékelő egymás után változtatja lejtését elölről hátrafelé; a szagittális szeletek a szonda balról jobbra forgási sorrendjében jelennek meg. (Engedéllyel. Feladó: Richardson S. G. et al. Biplane transesophagealis echocardiographia transverzális és sagittalis képalkotó síkok felhasználásával. Echocardiography, 1991; 8: 293.)
akinek a tónusa) és a sebészi stimuláció hiánya. A műtét vagy a vizelethajtó kezelés előtti koplalás által okozott hipovolémia gyakran társult állapot; ilyenkor a gyors folyadék infúzió jó hatással van. A kolloid oldatok gyorsabban növelik a BCC-t, mint a krisztaloid oldatok (29. fejezet). Masszív infúzió, amelyet vérzés hiányában hajtanak végre a bypass csatlakoztatása előtt, növeli a bypasshoz kapcsolódó hemodilúciót. A túlzott artériás hipotenzió elkerülése érdekében kis dózisú fenilefrint (25-50 mcg) vagy efedrint (5-10 mg) írnak fel. Az intubáció és a gépi lélegeztetés megkezdése után a hemodinamikai paramétereket újra megmérik, és meghatározzák a kezdeti ABC értékeket (normál< 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации калия в сыворотке.
Az érzéstelenítők kiválasztása
Bár a teljes intravénás érzéstelenítést gyakran szembeállítják az inhalációs érzéstelenítéssel, a legtöbb esetben a két technika kombinációját alkalmazzák.
Előnyös a teljes intravénás érzéstelenítéssúlyosabb LV-működési zavarban kifejezettebb, míghalational érzéstelenítés javasoltviszonylag megőrzött LV funkcióval (törtemisszió 40-50% vagy magasabb). Az érzéstelenítési technikától függetlenül az izomrelaxánsokat a légcső intubációjának és a mellkas visszahúzásának elősegítésére, valamint a beteg mozgásainak és izomremegéseinek megelőzésére használják.
A. Inhalációs érzéstelenítés. Az inhalációs érzéstelenítést szinte mindig intravénás indukció előzi meg. Az indukcióhoz barbiturátokat (tiopentál, tiamilál, metohexitál), benzodiazepineket (diazepam, midazolam), opioidokat, etomidátot, propofolt vagy ketamint használnak önmagukban vagy kombinációban. Eszméletvesztés után izomlazítót adnak be, és inhalációs érzéstelenítőt adnak hozzá, melynek koncentrációját lassan növelik és óvatosan titrálják, a vérnyomás értékére fókuszálva. A megfelelő mélységű érzéstelenítés elérése után a légcsövet intubálják. Az inhalációs érzéstelenítők fő előnye az a képesség
az érzéstelenítés mélységének gyors megváltoztatásának képessége, a fő hátrány a szívizom kontraktilitásának közvetlen dózisfüggő gátlása. Az izoflurán továbbra is a leggyakoribb inhalációs érzéstelenítő, annak ellenére, hogy számos jelentés érkezett a koszorúér-áramlás ellopásáról (20. fejezet). Dinitrogén-oxidjellemző képessége miatt általában nem használjáknöveli az intravaszkuláris hólyag térfogatátközben kialakuló légzsebekH.K. Ha továbbra is dinitrogén-oxidot használnak, az IR kezdete előtt 15-20 perccel leállítják az adagolását.
B. Teljes intravénás érzéstelenítés. A nagy dózisú opioid érzéstelenítést kifejezetten szívműtétekhez fejlesztették ki, és széles körben használják. A szív-aneszteziológiában használt opioidok közül két gyógyszert alkalmaznak a legszélesebb körben: a fentanilt és a szufentanilt. Ezen opioidok más érzéstelenítők nélküli alkalmazása csak minimális mértékben csökkenti a szívizom kontraktilitását, és a hemodinamika stabil marad. Ellen,kis dózisú egyéb nem inhalációs gyógyszerekkel kombinálvaHa érzéstelenítő szerként (benzodiazepinek vagy barbiturátok) használják, az opioidok artériásértágulat és magas vérnyomás okozta hipotenzióa szívizom kontraktilitásának elvesztése. A szufentanil nagyobb valószínűséggel gátolja a szívizom kontraktilitását, mint a fentanil, különösen súlyos LV-diszfunkció esetén és idős betegeknél. Az Al-fentanilt nagy dózisokban általában nem használják a gyógyszer magas költsége és az alacsonyabb hemodinamikai stabilitás miatt, mint a fentalin és a szufentanil alkalmazásakor. Gyors i.v.A felsorolt opioidok bármelyikének szedése időnkéntbradycardiához és izommerevséghez vezet(8. fejezet). Az izommerevség kialakulásának megelőzése érdekében az eszméletvesztés után azonnal izomrelaxáns beadása javasolt. Egy nem depolarizáló izomrelaxáns (pl. pancuronium, 1 mg) kis adagban, az érzéstelenítés előtt beadva jelentősen csökkentheti az izommerevséget.
Az opioidokat vagy bolus formájában adják be, ha szükséges, vagy kezdetben telítő adagot adnak be, majd ezt követően fenntartó infúzióvá alakítják. A fentanilt intravénásan adják be lassú bólusként 20-40 mcg/ttkg dózisban indukcióhoz és intubációhoz, és az érzéstelenítés fenntartása vagy szükség szerint 5 mcg/kg dózisú bolus injekcióval, vagy folyamatos infúzióval történik 0,3-1 µg/kg/perc dózis. A fentanil teljes dózisa általában 50-100 mcg/kg. A sufentanilt hasonló technikával alkalmazzák: indukciós adag 5-10 mcg/ttkg, fenntartó adag - vagy
1 mcg/ttkg IV bolus szükség szerint, vagy 0,075 mcg/kg/perc folyamatos infúzióban. A szufentanil összdózisa általában nem haladja meg a 15-30 mcg/kg-ot.
A nagy dózisú opioid érzéstelenítésnek két komoly hátránya van: jelentősaz intraoperatív felépülés jelentős kockázataeszméletvesztés, és nem minden műtéti epizódbanstimuláció segít megelőzni a vérnyomás emelkedését. Az emelkedett vérnyomás kockázata különösen magas jó LV-funkció esetén; sokkal kisebb a 3-blokkolókkal végzett kezelés és a súlyos LV-működési zavarok esetén A súlyos sebészeti stimuláció során bekövetkező vérnyomás-emelkedés megelőzése érdekében értágító (nitroglicerin vagy nitroprusszid), 3-blokkoló (esmolol) alkalmazására lehet szükség. ) vagy inhalációs érzéstelenítő benzodiazepinnel vagy inhalációs érzéstelenítővel kombinálva csökkenti az intraoperatív eszméletvesztés kockázatát, mivel a szívműtét után szinte minden beteg mechanikus lélegeztetésen esik át szufentanil adagok (hosszú távú infúziós technika) alkalmazása esetén az eszmélet gyorsabban helyreáll, és az extubációt korábban végezzük, mint a nagy dózisok után.
Ha az anesztézia beindítása és fenntartása során a ketamint midazolammal kombinálják, akkor stabil hemodinamika, jó amnézia és fájdalomcsillapítás, valamint műtét után minimális légzésdepresszió biztosított. A ketamin és a midazolam hasonló farmakokinetikai profillal rendelkeznek, oldatban kompatibilisek, és egyetlen fecskendőben vagy injekciós üvegben 20:1 arányban keverhetők. Indukcióként ketamin (1-2 mg/kg) lassú intravénás injekcióját alkalmazzuk midazolammal (0,05-0,1 mg/kg). Az érzéstelenítés fenntartása érdekében a ketamin (20-60 mcg/kg/perc) hosszú távú infúzióját alkalmazzák midazolammal (1-3 mcg/kg/perc) kombinálva. Az érzéstelenítés beindítása előtt vagy a sebészi stimuláció során fellépő kifejezett vérnyomás-emelkedés értágítókat vagy akár kis adag inhalációs érzéstelenítőt igényel. A midazolám ketaminnal kombinálva a legalkalmasabb súlyos LV-működési zavarban szenvedő betegek számára. A ketamin diazepammal szintén stabil hemodinamikát és minimális mellékhatást biztosít.
B. Izomrelaxánsok. Ha az intubáció során nem várható nehézség, akkor ennek biztosítására nem depolarizáló izomrelaxánsokat alkalmazunk. Az izomrelaxáns kiválasztását a kívánt hemodinamikai hatás határozza meg. Ideális esetben az izomrelaxáns nem befolyásolhatja a vérkeringést. Vminek megfelelően
Ennek megfelelően a rokuronium, a vekurónium, a doxacurium és a pipecuronium a választott gyógyszernek minősül. A vekurónium azonban jelentősen képesfokozza az opioidok által okozott bradycardiáthölgyek. A pancuronium a választott gyógyszer a nagy dózisú opioid érzéstelenítésben, mivel vagolitikus hatása van, amely antagonizálja az opioidok által kiváltott bradycardiát. A pancuronium és a metokurin kombinációja (1:3 arány) szintén stabil hemodinamikát biztosít anélkül, hogy a hisztamin felszabadulása által közvetített tachycardiát vagy hipotenziót okozna (9. fejezet). Ha fennáll a nehéz intubálás veszélye (5. fejezet), szukcinilkolint használnak.
