Hasi sebek. Nyílt sérülések - a hasi sebek lehetnek szúrt sebek (kés sebek) vagy lőtt sebek

Nyílt sérülések - a hasi sebek lehetnek szúrt sebek (kés sebek) vagy lőtt sebek. Békeidőben a legtöbb esetben szúrt sebek fordulnak elő. Lefolyásuk sokkal könnyebb, mint a zárt sérülések és különösen a lőtt sebek.

A hasi lőtt sebek a legsúlyosabb sérüléstípusok a szövetpusztulás mértéke és a szövődmények nagy száma miatt. A repeszsebek a legsúlyosabbak.

A lőtt sebek közül veszélyesek a közelről vadászpuskából származó lövés okozta sebek. Ilyen esetekben gyors és magasan képzett sebészeti ellátás szükséges. A nagy távolságból származó kis lövések sokkal kevésbé veszélyesek.

A nyitott hasi sérülések két fő csoportra oszthatók - nem áthatoló és áthatoló. Ennek alapja a has peritoneális borításának épségének megőrzése vagy megsértése. A behatoló sérülések veszélyesebbek, de mindkét csoporton belül előfordulhatnak különböző súlyosságú sérülések. A behatoló sebek csak a peritoneális réteget érintik kedvezően, azonban ha a peritoneális fedőréteg ép, a belső szervek károsodása lehetséges. Átlagosan a behatoló hasi sebek 75%, a nem áthatoló sebek - 25%.

Nem áthatoló hasi sebek. Nem áthatoló hasi sebeknél a legtöbb esetben a hasfal sérül. A hasi szervek károsodása azonban teljesen lehetséges. Ide tartoznak a vastagbél, a veseerek extraperitoneális sebei, valamint a hasi szervek intraperitoneális zúzódásai és repedései „távolról”, egy lövés közvetett becsapódása miatt. A gyakorlatban ezeket a sérüléseket általában behatoló sebekként értelmezik.

Átható hasi sebek. A behatoló hasi sebeket ritkán izolálják. Gyakoribbak a kombinált szervi sérülések. Gyakorlatilag fontos, hogy a lőtt sebek mindössze 50%-ában a bemeneti seb a hasfalon lokalizálódik a sebek másik felében, a bemeneti nyílás a mellkason, az ágyéki, keresztcsonti régióban, a fenéken, ill. comb.

Az intraperitoneális sebeket üreges és parenchymalis szervek sérüléseire osztják.

A hasi szervek károsodásának diagnosztizálása. A hasi szervek bármilyen károsodása esetén nem hagyható figyelmen kívül a halálozás veszélye, ezért a diagnózist a lehető legkorábban fel kell állítani. A fő feladat nem az egyik vagy másik hasi szerv károsodásának felismerése, hanem a sürgősségi sebészeti beavatkozás indikációinak megállapítása. Az időfaktor minden körülmények között döntő szerepet játszik a hasi szervek sérülését szenvedett sebesültek megmentésében.

A hasi szervek károsodásának jellege, helye és mértéke eltérő, ami meghatározza a különböző klinikai jellemzőket. Az állapot súlyosságát a sokk, a vérveszteség és a hashártyagyulladás határozza meg.

A sokk a hasi szervek károsodásával járó páciens jellegzetes állapota. A behatoló hasi sebek 72%-ában figyelhető meg. A sokk azonban hiányozhat, ha a hasi szervek nyilvánvalóan károsodnak, és akkor alakulhat ki, ha csak a hasfal sérült. A sokk gyakorisága a hasi szervek sérüléseinél meglehetősen széles határok között változik magának a sérülésnek a jellegén, a szállítás típusán, a szállítás időtartamán és az egészségügyi intézménybe való bejutás időpontján kívül a neuropszichés és a fizikai. nagy jelentősége van az áldozat állapotának a sérülés idején. Nagymértékben meghatározza a szervezet sérülésre adott válaszát, a sérülés klinikai lefolyását és a terápiás intézkedések hatékonyságát.

A sokk során nagyon fontos a vérzés. hashártyagyulladás, következésképpen a „sebek kimenetelében az esetek 80,4%-ában felhalmozódik a hasüregben a vér mennyisége, amely a hasüregbe ömlött sérülés és lefolyása.

A parenchymalis szerv kiterjedt pusztulásával és hatalmas vérveszteséggel az összeomlás közvetlenül a sérülés után alakul ki. Ha a vérveszteség összeegyeztethető az élettel, egy idő után átmeneti kompenzáció következik be. Az áldozat vizsgálatakor súlyos sápadtságot, hideg verejtéket, görcsös izomrángást, gyakori kis pulzust és éles vérnyomásesést észlelnek. Ez extrém belső vérzés. A kialakuló kompenzáció átmeneti és instabil.

A vérveszteség kompenzációja a fokozott légzés, a felgyorsult véráramlással járó tachycardia, a perifériás artériák és vénák összehúzódása, a depóból való vér mobilizálása és a szöveti folyadék véráramba való áramlása következtében alakul ki. Kis vérveszteség esetén a kompenzációs mechanizmusok gyorsan visszaállítják az érrendszeri tónust, a vér térfogatát és keringésének sebességét. Ebben a helyreállításban jelentős szerepet játszik a folyadék áramlása a szövetekből. A hemoglobintartalom és a vörösvértestek számának korai stádiumban történő meghatározása nem ad teljes képet a vérveszteség mértékéről: a vér elvékonyodása később következik be.

A hematokrit számot a vér kapilláriscsövekben történő centrifugálásával határozzák meg. Normális esetben egészséges emberben a vörösvértestek a vér térfogatának 42-46% -át, a plazma pedig 54-58% -át teszik ki. A vörösvértest-térfogat és a vér fajsúlyának meghatározása nagy klinikai jelentőséggel bír. Az eritrociták teljes térfogatának csökkenése és a fajlagos vértérfogat csökkenése a vérveszteség során gyorsan bekövetkezik 4-6 órával a sérülés után, és az eritrociták térfogatának csökkenése figyelhető meg, és a térfogatcsökkenés intenzitása jelzi. a vérveszteség mértéke.

A hashártyagyulladás valamilyen mértékben a hasi szervek sérüléseivel együtt alakul ki.

Az újonnan érkezett hasi sérült személy vizsgálatát általános állapotának és viselkedésének felmérésével kell kezdeni.

Nincsenek olyan tünetek, amelyek teljes bizonyossággal jeleznék a hasi szervek károsodását. A diagnózis az általános és helyi tünetek értékelése alapján történik.

A hasi szervek károsodásának számos tünete van. Két csoportra oszthatók. Az első csoportba tartoznak a peritoneum károsodásának kezdeti tünetei, amelyek védekező reakciók formájában nyilvánulnak meg. A második csoportba a peritonitis kialakulására jellemző tünetek tartoznak.

A peritoneális károsodás korai tüneteit kombinálják a peritoneális károsodás kezdeti jeleinek szindróma, Ez a szindróma főként három tünetet foglal magában: a hasfal feszülését, a légzésben való részvétel hiányát és a Shchetkin-Blumberg tünetet.

A végbél digitális vizsgálata minden esetben szükséges. A vér jelenléte az ampullában a végbél károsodásának kétségtelen jele. Egyes esetekben még a vastagbél magasan elhelyezkedő sebei esetén is vér található az ujján. A vér jelenléte a végbélben gyakrabban állapítható meg, mint a sebnyílások; ez utóbbiak bizonyos esetekben az ujj számára elérhetetlenek, vagy a nyálkahártya redőiben rejtőznek, és kis méretük miatt nem meghatározottak. A végbél károsodását a medencecsontok töredékei okozhatják. Ilyenkor a digitális vizsgálat a bélfal közvetlen közelében elhelyezkedő, vagy azt átlyukasztó éles csontdarabokat tár fel.

A hasfal feszülése, a légzésben való részvétel hiánya, a pozitív Shchetkin-Blumberg jel és a fájdalom kombinációja a hasi sérülések peritoneális károsodásának kezdeti és megbízható szindróma. Ennek a szindrómának a fennállása esetén a sürgősségi sebészeti beavatkozás javallata nem vitatható, és nincs ok várni az egyéb tünetek kialakulására.

Általában a has sérülésekor jelentkező fájdalom figyelhető meg, de ez nem mindig jelzi a hasi szervek károsodását.

A trauma azonnali cselekmény. Gyakrabban érzékelik erős, fülsiketítő tompa ütésként. A fájdalom valamivel később alakul ki, és nagyon erős lehet. Sokkos állapotban, valamint vérveszteség esetén a fájdalom érzékelése csökken, és minél súlyosabb a sokkos állapot, annál kevésbé kifejezett a fájdalom tünete. A fokozatosan növekvő fájdalom kétségtelenül a sérülés átható jellegét jelzi.

A pulzus gyakorisága és kitöltése a legmegbízhatóbb jelek az áldozat általános állapotának felmérésére. A hasi sérülés utáni első órákban a pulzus percenként 60-80 ütésre csökkenthető. Az állapot romlásával és a peritonitis további fejlődésével a pulzusszám növekedése jelenik meg, amely folyamatosan növekszik. A sebesült állapotának felméréséhez még fontosabb tünet a pulzus telődés mértéke; teljessége a frekvencia előtt megváltozik. Az impulzustöltés gyorsan előrehaladó csökkenése jelzi a sebesült állapotának súlyosságát. Kedvező prognosztikai jelnek tekinthető a kielégítő pulzus telődés, még 120 ütés/perc sebességnél is.

A magas pulzusszám a hashártyagyulladás jele, de gyakran diffúz, amikor nem lehet sokat várni a műtéttől. A sérülést követő rövid időn belüli jelentős pulzusszám rossz prognosztikai jel. Az ellenkező kapcsolat, vagyis a szívfrekvencia mérsékelt növekedése a sérülés után jelentős ideig, kis elváltozást vagy korlátozott gyulladásos folyamatot jelez.

A nyelvszárazság gyakran a hashártyagyulladás korai jele. A nyelvszárazság hiánya azonban semmiképpen sem szól a kezdődő hashártyagyulladás ellen. Egyes esetekben a gyomorsérültek nyelve hosszú ideig nedves marad.

A szájnyálkahártya és a kötőhártya megjelenése nagy diagnosztikai jelentőséggel bír. A nyálkahártyák sápadtsága jelzi a belső vérzés mértékét és a sokk mélységét. Súlyosabb esetekben a nyálkahártya színe cianotikus árnyalatot vesz fel.

A hasi sebek diagnosztizálásában fontos a májtompultság ütőhangszeres meghatározása. Hiánya behatoló sérülés jele Pontosabb a hasüregben a szabad gázok jelenlétének megállapítása A vastagbél és a gyomor sérülése esetén a kupola alatti szabad gázok jelenléte a membrán szinte a szabály.

Az ütőhang tompasága a has lejtős részeiben szabad folyadék jelenlétét jelzi a hasüregben (vér, gyomor-bélrendszeri tartalom, epe, vizelet, váladék). Leggyakrabban ez a tünet a máj és a lép károsodásával figyelhető meg, kiterjedt vérzéssel a hasüregbe.

A hányinger és a hányás gyakori, de nem állandó tünetek. Általában akkor jelennek meg, ha a hasi szervek károsodása kétségtelen. A széklet és a gázok visszatartása a hashártyagyulladás során igen jelentős, de késői és meglehetősen prognosztikai tünet, amely meghatározza a diffúz hashártyagyulladás lefolyását, és a bélizmok bénulásának kialakulását jelzi. Diagnosztikai szempontból a sérülés utáni első 6-18 órában ennek a jelnek nincs döntő jelentősége.

A vér jelenléte a vizeletben a húgyutak sérülésének határozott jele. Ha az uretert elzárja egy vérrög, vagy ha teljesen megreped, előfordulhat, hogy nincs vér a vizeletben. A diagnózis megbízható, de nagyon változó jele a vizelet kifolyása a sebből. A vizelet beszivárgás kezdetét a szemérem felett és a perineális területen határozzuk meg.

Minden olyan esetben, amikor a klinikai tünetek nem elegendőek a hasi szervek károsodásának megerősítéséhez vagy kizárásához, a kételyeket háromféleképpen lehet feloldani: megfigyelés, debridement és laparotomia. Az áldozat állapotának figyelemmel kísérése megoldhatja a diagnosztikai problémákat és felmérheti az állapotot. A várakozás veszélyeit azonban nem lehet alábecsülni. Megfigyelheti, de nem tudja passzívan megvárni a tünetek kialakulását, mert elmulaszthatja a sikeres beavatkozás idejét.

A nyílt hasi sérülések diagnosztikai problémáinak megoldására a második lehetőség a hasfali seb műtéti kezelése. A gyakorlat azonban azt mutatja, hogy a sebcsatorna lefolyása (a hasfal izmaiban könnyen elveszik a műtét során, ami hibás diagnózishoz vezethet.

A diagnosztikai kétségek megoldásának legbiztosabb módja a próbalaparotomia. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a hasüreg kis bemetszésből történő vizsgálata általában sikertelen. A diagnosztikai laparotomiát kellő hosszúságú középvonali bemetszésből kell elvégezni, csak ebben az esetben válik a legmegbízhatóbb és legkevésbé traumatikussá.

A kombinált hasi sérülésekben szenvedő betegek kezelésének jellemzői

A hasi szervek sérülései a sürgősségi műtét abszolút indikációi, függetlenül a kapcsolódó sérülés egyéb összetevőinek természetétől. Csak a folyamatos bőséges intrapleurális vérzés, a tüdőszövet masszív repedése, a hörgők repedése és a növekvő koponyaűri vérömleny olyan versengő diagnózis, amely a hasi szerveken kívüli kezdeti műtétet kényszeríti ki.

A hasi szervek károsodásának műtétét (ha nem a folyamatos intraabdominális vérzésről beszélünk) a sokkellenes intézkedések komplexének hatásának megszerzése után kell elvégezni.

A modern körülmények között a fájdalomcsillapításnak általánosnak kell lennie az izomrelaxánsok kötelező használatával.

Sebészeti hozzáférés. A hasi szervek sérülései esetén végzett műtétek sikeres elvégzésének elengedhetetlen feltétele a hasüreg széles nyílása. Az ilyen műveletek során azonosított taktikai hibák elemzésekor (az N. V. Sklifosovsky Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet nagy klinikai anyagának felhasználásával) azt találták, hogy az esetek 78% -ában ezeket a hibákat a hasfal elégtelen bemetszése okozta. A szűk hozzáférés nem teszi lehetővé a teljes körű vizsgálatot és a szükséges intraabdominalis manipulációkat, különösen bélpuffadás esetén.

A hasi szervek traumája esetén minden esetben univerzális megközelítést kell alkalmazni - széles medián laparotomiát. Az intraabdominalis sérülések pontos lokalizációjára vonatkozó egyértelmű adatok hiányában közép-medián laparotomiát kell végezni. Az elülső hasfal bemetszését előzetes felülvizsgálat után szükség esetén felfelé vagy lefelé bővítjük.

Ha a máj sérült jobb lebenyét, lépét vagy a rekeszizom mélyen fekvő részeit nehéz manipulálni, a median laparotomiát Rio Branca típusú bemetszéssé kell alakítani. Ehhez a laparotomiás seb alsó sarkából a bemetszést ferdén és felfelé, a bordaközi és ágyéki idegek lefutásával párhuzamosan, a rectus abdominis izomzaton keresztezve folytatjuk.

Nagy figyelmet kell fordítani a laparotomiás seb gondos elkülönítésére, hogy elkerüljük a fertőzött hasi tartalommal való szennyeződést. Jól elkülönülő aponeurosis boncolása után a peritoneum kinyitása előtt (olyan esetekben, amikor a műtétet nem folyamatos belső vérzés miatt végezzük) többrétegű gézszalvétát varrtunk az aponeurosis teljes hosszában az aponeurosis széléig külön megszakított varratokkal. , elválasztja a bőr alatti zsírréteget és a bőrt. A szalvéta tetejére egy többször összehajtott lepedőt (vagy törölközőt) helyezünk, amelyre Mikulich bilincsekkel rögzítjük a bemetszett hashártyát.

A hasüreg felülvizsgálata. A hasüreg kinyitásakor néha gáz- vagy folyékony tartalom felhalmozódása található benne, ami jelzi a károsodás jellegét. Ha jelentős mennyiségű vér halmozódik fel, ami gyakran a máj, a lép vagy a vékonybél bélfodor megrepedésére utal, a vért steril kanállal egy steril edénybe gyűjtik, hozzáadva a szükséges mennyiségű 4%-os nátrium-citrát oldatot. Az üreges szervek károsodása és a fertőzés jelei hiányában a vért hemolízisteszt (centrifugálás) után újrainfundáljuk. Az észlelt effúziót, gennyet, béltartalmat és vizeletet elektromos szívással távolítják el, igyekezve ne szennyezni velük a műtéti tér kerületét.

A béltartalom hiánya a hasüregben önmagában nem mindig teszi lehetővé a bélkárosodás kizárását. Egyes esetekben egy szomszédos bélhurok ragasztva van a vékonybél szakadásának területére, és a reflex parézis miatt a béltartalom egy ideig szinte nem lép be a hasüregbe. Ezért minden sürgősségi laparotomiánál a bél minden részét alaposan meg kell vizsgálni.

Zárt hasi sérülés esetén leggyakrabban a vékonybél érintett. Ha a bélfal hibáját észlelik, enyhén megnedvesített tamponnal zárják le a bélsebet, amelyet az asszisztens a sérült bélhurokkal szorosan összetart, megakadályozva a további béltartalom-adagok kiszivárgását. Minden óvintézkedést megtesznek annak biztosítására, hogy a folyamatban lévő feltárás ne okozza a hasüreg többi részének szennyeződését. A bél vizsgálatakor meg kell nyitni a peritoneumot, Kocher szerint mozgósítani kell a duodenumot a bél széle mentén történő hashártya metszésével és gondosan meg kell vizsgálni a hátsó falat. gömbölyödött

A duodenum károsodásának jelei a peritoneális rétegen keresztül látható epefestés, duzzanat, vérrel való átitatódás, a beleket körülvevő retroperitoneális szövet emfizémája (gázbuborékok). A metilénkék oldat intraoperatív injekciója a duodenumba szondán keresztül megkönnyíti a diagnózist. Haematoma jelenléte a pancreaticoduodenalis zónában és a keresztirányú vastagbél mesenteriumának gyökerében a hasnyálmirigy károsodásának jele is lehet. Ilyen esetekben a teljes revízióhoz be kell hatolni a gasztrokólikus ínszalagon keresztül az omentalis bursába, a hasnyálmirigy felső széle mentén ki kell metszeni a hashártyát és meg kell vizsgálni. A nagy hematóma jelenléte egy adott vese területén megköveteli a peritoneum feldarabolásának szükségességét a vese és annak érrendszeri pedikulájának vizsgálatához.

A retroperitoneális tér oldalsó szakaszain lévő gázbuborékok jelenléte és az ott jelen lévő haematoma piszkos színe a felszálló vagy leszálló vastagbél hátsó falának megrepedésére utal. Ilyen esetekben szükséges a hashártya kimetszése az oldalsó csatorna mentén, és a bél mezoperitoneális részének mobilizálása.

A retroperitoneális tér nagy feszült hematómája szakadás következménye lehet, ami nagyon ritkán figyelhető meg tompa traumák esetén.

A belek, a hólyag vizsgálata, a teljes máj, lép vizsgálata és tapintása, a rekeszizom mindkét kupola kötelező tapintása után a retroperitoneális tér alapos vizsgálatát végezzük. Mesenterialis hematómák, amelyek a bélfal közelében helyezkednek el, mivel ezek a hematómák a bélfal szakadásának következményei lehetnek a két peritoneális réteg közötti területen. Az ilyen rés észlelésének elmulasztása a beteg halálát okozhatja.

Miután kizárták a vese elválasztását a vaszkuláris pediclustól, első lépésként meg kell vizsgálni a csípőerek kismedencébe való átmenetének területét (ismertek olyan esetek, amikor ezek az erek közvetlen ütés miatt repednek, az innominate vonal viszonylag éles csontos széléhez nyomva őket).

Kismedencei csonttörések esetén néha nagy retroperitoneális hematóma lép fel a nagy erek károsodása nélkül.

Természetesen a beteg preoperatív vizsgálatából származó adatok nagymértékben irányadóak az intraoperatív patológiakeresésben. Az auditnak azonban minden esetben teljesnek kell lennie, különben súlyos járulékos károk maradhatnak feltáratlanul.

Az üreges szervek károsodása.

Zárt és nyitott traumák esetén is leggyakrabban a keresztirányú vastagbél sérül, a károsodás gyakoriságában a második helyen a szigmabél, a harmadikon a felszálló és leszálló vastagbél áll. A végbél viszonylag ritkán károsodik.

Ha a vastagbél intramurális hematómáját észlelik, a hematóma területét szürke-savas varratokkal a bélfal egy redőjébe kell meríteni.

A bél lumenén át nem hatoló sérülések esetén (a savós és izomhártya szakadása) a sebet megszakított selyemvarratokkal vagy folyamatos catgut savós-izmos varrattal varrják.

A vastagbél behatoló szakadásának taktikáját a sérülés óta eltelt időszaktól és a peritoneum gyulladásos reakciójának súlyosságától függően eltérőnek kell lennie.

A sérülést követő első 6-7 órában végzett műtét során a gennyes hashártyagyulladás kifejezett jeleinek hiányában a bél mesenterialis széléig nem nyúló sebeket varrni kell (a seb összetört széleit ki kell vágni) a nyálkahártya alatti réteg ereinek átszúrásával). A mesenterialis szélig nyúló sebeknél, valamint több, egy bélhurkon elhelyezkedő sebnél, illetve hosszan tartó sebnél a sérült bélszakaszt anasztomózissal, kézi varrással (a nyálkahártya varrása nélkül!) végtől végig vagy mechanikus anasztomózis végtől végig vagy végtől oldalig.

A mechanikus anasztomózis a KTs-28, SPTU, NZhKA vagy a Kanshin készülékkel végezhető el. A sérült szigmabél reszekciója során az eszközt a végbélnyíláson keresztül vezetik be, és a végbélnyílás elülső reszekciójához használt technika szerint végponttól végpontig anasztomózist végeznek.

Ha szükséges a felszálló vagy leszálló vastagbél reszekciója, akkor a peritoneumot a megfelelő oldalsó csatorna teljes hosszában át kell vágni a bél mentén, és a belet tompán el kell választani a hátsó hasfaltól, ezáltal nagyobb mobilitást biztosítva a bélnek. A bél vérellátása nem romlik. Ahhoz, hogy a keresztirányú vastagbél hasonló szabad mozgékonyságát biztosítsuk, át kell keresztezni (a ligatúrák között) a gastrocolic szalagot, vagy el kell választani az utóbbit a béltől a nagyobb omentummal együtt.

A belet a Kocher bilincsekkel történő rögzítés után eltávolítják. Ezt követően a bél adduktáló végén található bilincs eltávolítása után körkörös seromuscularis (erszényes) catgut varratot alkalmazunk, majd a bél efferens végét catgut fonallal varrjuk, öltésekkel körülvéve a bilincset. gyomorreszekció során a nyombél csonkjának varrásakor végezzük. A Kocher-bilincs eltávolítása után a szál laza öltései tovább ellazulnak, és közöttük egy vagy másik ütközőfej nélküli tűzőt helyeznek a bél lumenébe. A bél végétől 5-10 cm távolságra a falát átszúrják a készülék rúdjával, és tolófejet szerelnek fel. Távolítsa el a bilincset a bél adduktáló végéről, ebbe a végbe illessze be a tűzőfejet, és húzza meg az erszényes zsinórt.

Az erszényes varrat felesleges szálainak levágása után illessze össze a készülék fejeit, amíg a tűzőgép rúdján egy vezérlőnyílás nem jelenik meg (a Kanshin készülék használatakor a fejeket ütközésig össze kell állítani). Megtörténik a varrás és az eszköz eltávolítása. Húzza meg a beborító varrat öltéseit a kimeneti hurkon, így zárja be a bél lumenét. Ennek a szálnak az egyik végét a második (szérumuszkuláris) varratsorra kell felvinni. Ezenkívül több megszakított selyemvarratot alkalmaznak a tetejére.

Tűzőgép használatakor egy második sor anasztomózis varrat jön létre. A Kanshina készülékkel végzett anasztomózis alkalmazásakor 2-4 alátámasztó seromuscularis varratra korlátozódhat, amelyeket a kompressziós elemek helyén kívül helyeznek el.

A hashártyagyulladásban végzett műtét során a vastagbélsebek varrása és az anasztomózis alkalmazása gyakran varrat-elégtelenség kialakulásához vezet, még tehermentesítő bélsztomák kialakulása esetén is. Hashártyagyulladás esetén igyekeznek nem hagyni a bélvarratokat a hasüregben. A bélseb időnként alkalmazott varrása hasfali sebbe bélhurok varrásával hashártyagyulladás esetén ritkán vezet sikerre, mivel a varratokat néhány nap múlva elvágják, a hasfali seb felpuffad, a bél pedig egy nyitott sipoly becsúszik a hasüregbe.

A bélnek a hashártyagyulladásban összevarrt sebbel történő mozgatása a retroperitoneális zsebbe általában szintén nem menti meg a beteget.

Hashártyagyulladás esetén a vastagbél antimesenterialis falának sérült területét kolosztómiával (speciális bemetszéssel) ki kell hozni az elülső hasfalba, a kéthordós unnatural alkalmazásakor javasolt technikákkal. végbélnyílás. A hasfalon lévő bemetszésnek kicsinek kell lennie, a kihúzott bélhuroknak megfelelően. A bélhurok alá egy gumicsövet kell helyezni, amelybe sűrű rúd van behelyezve.

Ha a bél inaktív része megsérül, azt mobilizálni kell, mivel a beleket feszültség nélkül kell kihúzni.

A bél mesenterialis részét érintő seb esetén a bélcsövet át kell keresztezni, és két keskeny ellennyíláson keresztül mindkét végét az elülső hasfalhoz kell vezetni. Ha azonban hashártyagyulladás esetén a bélfalakat a bőr széleihez egyszerűen varrják, a varratok gyorsan átvághatnak. Ennek eredményeként az eltávolított bél a hasüregbe süllyedhet. Egy ilyen súlyos szövődmény megelőzése érdekében speciális taktikát dolgoztunk ki a bél eltávolítására.

Hashártyagyulladás esetén a bél keresztezése (vagy reszekciója) előtt Kocher bilincsekkel leszorítjuk és a bilincs széle mentén keresztezzük. Annak érdekében, hogy a bél eltávolításakor a béltartalom ne szennyezze be a műtéti teret, ideiglenesen mindkét végét összevarrjuk. Szilikon tömítésekkel ellátott LVCA eszközzel lehet átkelni a bélben. Ezt követően jódoldattal áttöröljük a kiválasztandó bélszakaszokat. A belet el kell távolítani (kis ellennyíláson keresztül) a bőrszint felett legalább 5-6 cm-rel.

A bél eltávolított végét szabadon, anélkül, hogy a lumenét összenyomnánk, több körben körbefogjuk egy géztamponnal, amelynek szélessége meg kell egyezzen az eltávolított bélszakasz hosszával. Annak érdekében, hogy a bél körül kialakult kötés szilárd maradjon, a géz felületét külön varratokkal rögzítjük az alatta lévő rétegekhez. Ezután eltávolítjuk az ideiglenes varratot az eltávolított bélből, kinyitjuk a beleket és körkörösen varrjuk rozetta formájában a gézhüvely felső széléhez.

Még egyszer hangsúlyozzuk, hogy a gézhüvely ne zavarja az eltávolított bél átjárhatóságát.

Így a bél nem a bőrhöz van rögzítve, hanem magasan felette a gézhez. Hosszú ideig nem távolítjuk el a muffot, amíg a bél összeolvad az elülső hasfallal.

Amikor az így kialakult sipoly elkezd működni, akkor az első napokban az eltávolított beleket egy kolosztómiás zacskó műanyag zacskójába merítjük gézhüvellyel együtt.

A műtét során fontos, hogy a hasfalban lévő lyuk szigorúan megfeleljen az eltávolított bél átmérőjének. Ha túl nagy a nyílás, akkor a bél nem olvad össze jól a hasfallal, és mellette más bélhurok események is előfordulhatnak. Ha a nyílás túl szűk, a lumen összenyomása mellett a vér kiáramlása a bélből károsodik; a bélfal ebből eredő kifejezett duzzanata hozzájárul a bél további szakaszainak fokozatos vontatásához a hasüregből kifelé.

Ha a posztoperatív időszakban az eltávolított bél növekvő ödémáját észlelik, helyi érzéstelenítésben kissé ki kell tágítani a hasfalban lévő lyukat (ez teljes mértékben vonatkozik a vékonybél orrának eltávolítására).

Ha a fenti javallatok vannak a vastagbél reszekciójára hashártyagyulladás esetén (reszekció után), az anasztomózis elvégzése helyett mindkét végét ki kell húzni a fent leírt módszerrel. Veszélyes, ha a bél szorosan összevarrt végét a hasüregben hagyjuk a hashártyagyulladás során.

Ha hashártyagyulladás esetén a végbél sérül, a szigmabélen át kell keresztezni, és mindkét végét külön-külön ki kell hozni, mivel a kétcsövű természetellenes végbélnyílás felhelyezése nem zárja ki teljesen a béltartalom végbélbe jutását. Az így leválasztott végbél sebének széleit célszerű több varrattal összekötni, az egyikhez rögzítve az öblítéssel együtt aspirációra szánt, dupla lumen szilikoncső végét. Hashártyagyulladás esetén a sebterületet és a csövet tamponnal kell elkeríteni a hasüregtől.

Bizonyos esetekben hasonló taktikát lehet alkalmazni, ha a károsodás a vastagbél más ülő részein lokalizálódik, ha a vastagbél mobilizálása nehézkesnek bizonyul. Ebben az esetben a műtétet a bél mozgékony részének a sérülési terület feletti metszéspontjával kell kombinálni, hogy mindkét végét kihozzuk a fent leírt módszerrel.

2. A vékonybél károsodása. A vékonybél sérüléseinek sebészi taktikája nem térhet el jelentősen a fent leírt taktikától, amelyet vastagbélsérülések esetén ajánlunk. Így a hashártyagyulladás kialakulása előtt végzett beavatkozással (a vékonybél esetében az első 18 órában, néha hosszabb ideig) lehet folyamodni sebvarráshoz vagy a bél anasztomózissal történő reszekciójához. Ellentétben a vastagbél sérüléseivel, a vékonybél időnként bizonyos mértékig leszakad a mesenteriumból, ami jelzésül szolgál a vérellátástól megfosztott bélszakasz reszekciójához.

Gennyes hashártyagyulladás esetén a vékonybél sebeinek varrása, különösen az anasztomózis, szinte mindig kedvezőtlen eredménnyel végződik. Így 16 áldozat közül, akiknél intézetünkben hashártyagyulladásos körülmények között vékonybél-anasztomózist végeztek, 12 hunyt el a varratok meghibásodása miatt. Ezért súlyos gennyes hashártyagyulladás esetén szükségesnek tartjuk a bélsztómák eltávolítását, ha nem csak a vastagbél, hanem a vékonybél is károsodik.

Ez a taktika valószínűleg nem fog kifogást emelni, ha a terminális ileum megsérül, hiszen tartós terminális ileostomiával hosszú évekig lehet élni. Ugyanakkor a teljes vékonybél-sipoly összeegyeztethetetlen az élettel, és gyorsan kimerültséghez, visszafordíthatatlan elektrolit-változásokhoz és a beteg halálához vezet. Azonban, amint azt számos megfigyelésünk kimutatta, a speciális intézkedések és a beteg jól szervezett ellátása során a vékonybél kezdeti részének technikailag helyesen alkalmazott mesterséges végfistula nemcsak hogy nem vezet halálhoz, hanem a bélkárosodás okozta súlyos hashártyagyulladás esetén ez az egyetlen gyógymód, amely megmentheti a beteg életét. Az átmetszett vékonybél afferens és efferens végét két orr formájában kell kivezetni egymástól kis távolságra lévő ellennyílásokon keresztül, és gézcsatlakozókhoz kell rögzíteni, a fent leírtak szerint (lásd a „A vastagbél sérülései” című részt). ).

Az átmetszett bél kimeneti hurkába egy puha (lehetőleg vékony falú szilikon) csövet kell behelyezni, amely ezt követően a felső sztómából felszabaduló üreg eltávolítására szolgál. Egy közönséges vörös gumiból készült orvosi tubus erre a célra nem alkalmas, mivel hashártyagyulladás esetén átmenő vékonybél-fekélyt okozhat, amit gyakorlatunkban is megfigyeltünk.

Amikor a terápia hatására a hashártyagyulladás megnyilvánulásainak csökkenése után a felső fistula működésbe lép, az abból nyert tartalmat a nap folyamán ismételten befecskendezik az alsó sipolyba. Minél hosszabb ideig nyúlik meg a felső fistula orrcsontja, annál kényelmesebb a váladékát egy filmes kolosztómiás tasakba gyűjteni. A chyme megsemmisítésének megkönnyítése érdekében a bél kimeneti hurkába helyezett puha csövet egy orvosi állványra szerelt tölcsérből származó tömlőhöz lehet csatlakoztatni (40. ábra).

A gasztrointesztinális traktus súlyos parézisének megszüntetése után a beteg elkezdheti folyékony táplálékkal etetni, és folytatni kell a felső sipoly által kiválasztott tartalom bejuttatását az alsó sztómába. Ha a hashártyagyulladás kezelhető, akkor bizonyos idő elteltével (3 héttel a műtét után) az emésztőrendszer folytonossága műtéti úton helyreállítható.

A nyombélrepedéseket a retroperitoneális szervek sérüléseiről szóló rész tárgyalja.

3. Gyomorrepedések. A tompa trauma okozta gyomorsérülések nagyon ritkák, és általában a gyomor szívét vagy testét érintik. A gyakorlatban leggyakrabban ennek a szervnek a késes és lőtt sérüléseivel kell megküzdenünk. Gyomorrepedés akkor fordulhat elő, ha a rekeszizom egyidejűleg megreped. A gyomorsebet kétsoros kézi varrással kell összevarrni.

4. Az epehólyagom is sérült. Az epehólyag savós membránjában lévő szakadásokat vékony fonallal varrják egy atraumás tűn. Átmenő ruptura esetén tipikus kolecisztektómiát kell végezni. A szövődménymentes kolecisztektómia nem igényel tampont. Az eltávolított epehólyag ágyához azonban egy oldalsó lyukakkal ellátott szilikoncsövet kell felszerelni, amely a végét az omentális nyíláshoz vezeti. A cső második végét a hasfalon lévő átszúrással hozzák ki.

Ha nincs váladékozás, a csövet a műtét után 2 nappal eltávolítják.

5. A hólyag károsodása. Az ilyen, gyakran kismedencei csonttörésekkel kombinált sérülések általában a műtét előtt diagnosztizálhatók. A sokk elleni intézkedések ideje alatt állandó katéternek kell lennie a sérült hólyagban.

Ha a hólyag intraabdominalis részén seb van, a varrás előtt gondosan meg kell vizsgálni a szerv belső felületét a további károsodások kizárása érdekében. Ha a seb nem terjed ki a hólyag extraperitoneális részére, akkor kétsoros varrattal (a nyálkahártya alatti réteg varrásával) epicystostomia alkalmazása nélkül is összevarrható, korlátozva a permanens katéter használatát a korai posztoperatív időszakban.

A húgyhólyag hason kívüli részének sebei a varráson kívül epicystostomiát és a peri-vesicalis szövet kötelező kiürítését is igénylik. A perivesikális szövet Buyalsky-McWhorter-elvezetése helyett, amelyet az elzárónyíláson áthaladó gumicsővel végeztek, használhat dupla lumen szilikon, nem nedvszívó drenázst, amelyet a hasfal átszúrásával hajtanak végre. vagy mikrocsatornás vízelvezető öblítéshez. Az állandó aspiráció a posztoperatív időszakban megakadályozza a vizeletszivárgás kialakulását.

A parenchymás szervek károsodása.

1. A lép károsodása. Ha késes sebekkel néha összevarrható a lép seb, akkor tompa trauma okozta szakadások esetén általában lépeltávolítást kell végezni. Ellenjavallatok hiányában a hasüregbe kiömlött vér reinfúzióját hajtják végre.

2. Májkárosodás. A zárt májsérüléseket általában a kapszula integritásának megsértése nélküli sérülésekre (zúzódás, szubkapszuláris haematoma, máj mély haematoma) és a kapszula integritásának megsértésére (szakadás, szervrész elválasztása, zúzódás) osztják, jelezve, hogy a sérülést parenchymás vérzés vagy nagy erek vérzése kíséri .

A májszövet (általában a felső felület) leggyakoribb szakadásai figyelhetők meg. 20%-ban zúzódásos sérülések, 25%-ban szubkapszuláris és intrahepatikus hematómák.

A májkárosodás műtétének fő célja a vérzés megállítása és az életképtelen májszövet eltávolítása.

Felületes (1-2 cm mélységű) repedések, amelyek nem okoznak vérzést, nem igényelnek varratokat. A mélyebb sérüléseket, amelyek nem nyúlnak ki a fő májerek áthaladására, megszakított catgut varratokkal varrják, miután az észlelt vérző ereket előzőleg lekötötték. A sebre helyezett, jól ellátott nagyobb omentum területét célszerű a varratokba befogni (az omentum izolált lebenyét nem szabad használni, mert az elhalással hozzájárulhat a fertőzés kialakulásához).

A varratok felhordásakor nagy ívelt szúró tűt használnak, amely lehetővé teszi a szélek és a seb aljának teljes vastagságának varrását. A varratlan üregek ("holt terek") elhagyása intrahepatikus hematómák kialakulásához vezet, amelyek ezt követően súlyos szövődményeket okoznak. A varratok átvágásának elkerülése érdekében csak az összes varrat teljes felhordása után húzza meg és köti össze őket. Az asszisztens ujjaival összeilleszti a seb széleit, a sebész pedig egyenként köti össze a varratokat, nem húzza túl szorosan.

Ha a seb zúzott szélei vannak, akkor azokat a műtéti kezelés típusának megfelelően kivágják, eltávolítva az összes életképtelen szövetet. A vérző ereket és a nyitott intrahepatikus epevezetékeket lekötik.

Ha nem lehet gyorsan megállítani a máj ereiből származó masszív vérzést, akkor a hepatoduodenális szalagot úgy kell rögzíteni, hogy ujját az omentális üregbe helyezik. A szorítás mértékének csökkentésével a vérző májerek észlelhetők és lekötésre kerülnek. A máj vérkeringésből való kikapcsolásának időtartama nem haladhatja meg a 10 percet. Ha ritkán van szükség ennek az időszaknak a meghosszabbítására, időnként le kell állítani a befogást, helyreállítva a portális véna és a májartéria átjárhatóságát egy ideig.

A zúzott szövet kivágásából származó széles seb gyakran nem varrható a fent leírt módszerrel. Alapos vérzéscsillapítás után a sebet nagy omentummal fedjük le, lazán összehúzott varratokkal rögzítjük a seb széleihez, és az omentum alá perforált (lehetőleg kettős lumenű) szilikon csövet helyezünk a vér és az epe kiáramlása érdekében. posztoperatív időszak.

A májrepedéseknél használt géztamponok használata, amely korábban nagyon népszerű volt, mára drámaian megváltozott. A tamponok nagyon gyakran a súlyos posztoperatív szövődmények (visszatérő vérzés, gennyedés) és a beteg halálának fő okai. A gézzel való csomagolás csak végső megoldásként alkalmazható, ha a vérzést más módszerrel nem lehet elállítani. Ugyanakkor a forró izotóniás nátrium-klorid oldattal megnedvesített tamponok ideiglenes intraoperatív alkalmazása kényelmes és racionális technika.

A májsérülések miatti széles körű reszekciók és lobectomiák iránti közelmúltbeli lelkesedést kritikusan kell kezelni, anélkül, hogy túlzottan kiterjesztenék a műtét mértékét, különösen az egyidejű traumás betegek esetében. Törekednünk kell az életképtelen szövetek eltávolítására és a vérzés megállítására. E cél elérése érdekében a lobectomia nagyon kis számú áldozatnál válik szükségessé. A szelektív angiográfia nagy segítséget nyújt a beavatkozás mértékének meghatározásában.

A művelet a szilikon vízelvezetés kötelező elhelyezésével zárul a máj sóoldatába, amelyet csak azután távolítanak el, hogy a kisülés áramlása teljesen leállt.

A retroperitoneális szervek károsodása.

1. A nyombél károsodása. A duodenum retroperitoneális részének szakadása leggyakrabban keresztirányú. Néha a bél teljes keresztirányú szakadása következik be.

A sebélek gazdaságos kimetszése után kétsoros varratot alkalmazunk. Teljes körkörös szakadás esetén end-to-end anasztomózist végzünk. A bél feletti hashártyát összevarrjuk, lehetőség szerint a varratsort hashártyázzuk. A retroperitoneális térbe dupla lumen szilikoncsövet helyeznek be a peritoneum béloldali bemetszése révén folyamatos öblítéssel történő leszíváshoz. A cső szabad végét a hasfal átszúrásával a középvonali bemetszéstől jobbra hozzuk ki. Gondoskodni kell arról, hogy a vízelvezető cső ne érintkezzen a bélben lévő varratsorral. Dekompressziós szondát helyeznek be a duodenumba transznazálisan (vagy gastrostomiás módban).

Ha a sebész nem biztos a duodenumban elhelyezett varratok megbízhatóságában, a retroperitoneális szövet levezetése és a mikrogastrosztómia alkalmazása mellett egy viszonylag puha, oldalsó lyukakkal ellátott dréncső duodenumba történő behelyezése mellett át kell menni a kezdeti szakaszon. a jejunumból és a metszésponttól 50-70 cm-re hátralépve alkalmazzunk Roux szerint Y alakú anasztomózist. Az átmetszett bél szabad végét a bal hypochondriumban ki kell hozni végsztóma formájában (Meidl szerint jejunostomia). A jejunostomia lehetővé teszi a teljes enterális táplálást, a duodenum megkerülésével, és ezzel egyidejűleg a duodenumból leszívott chyme hasznosítását.

Ha a nyombélfalban nagy, a szokásos módon nehezen összevarrható hiba van, ez a hiba korai stádiumban a jejunum hurkával anasztomizálható.

Későbbi beavatkozással, amikor a retroperitoneális szövet flegmonát észlelik, a bélseb egyszerű összevarrása vagy a jejunum anasztomizálása nem kecsegtető, és a prognózis általában kedvezőtlen. Az elkeseredés műtéteként javasolható egy nem felszívódó dupla lumen cső bevezetése a bélbe a sebben keresztül a posztoperatív időszakban folyamatos aspiráció érdekében. A bélsebet kétsoros varrattal kell összevarrni a tubusig.

A gennyes retroperitoneális hematóma területére egy második vízelvezető csövet (dupla lumen hosszú távú aspirációhoz öblítéssel) helyeznek el. A peritoneum hátsó rétegét gondosan összevarrjuk (lehetőleg a varratvonal omentummal történő megerősítésével), és Meidl jejunostomiát alkalmazunk.

Speciális dupla lumen tömlő hiányában két egyszerű gumicsövet használhat, amelyek végeit egy üveg póló két ágára helyezik. A cső gépében, amelyen keresztül levegőt szívnak, több kis oldalsó lyukat vágnak. Mosáskor, időnként kikapcsolva az elektromos szívást, egy szívócső segítségével egy magas állványra szerelt edényből folyadékot önthet a hasüreg különböző részeibe.

Mosásra alkalmas minden, a műtőben rendelkezésre álló steril folyadék (furatsilin, novokain vagy izotóniás nátrium-klorid oldat), amelyet először testhőmérsékletre kell felmelegíteni, hogy a beteg hipotermiáját ne okozza.

Sem mosáskor, sem a hasüreg ürítésekor nem szabad gézzel áttörölni a peritoneumot. Mosáskor a szennyezett zsigeri és parietális hashártya enyhe, kíméletes víz alatti áttörlése gumikesztyűben csak ujjakkal végezhető, míg a lazán rögzített szennyezett fibrinlerakódások eltávolítása a hashártyáról, a bélhurkok enyhén „öblítése” nagy mennyiségű folyadékban. Erre a kérdésre külön felhívjuk a figyelmet, mert a hashártya sérülése esetén a hashártyagyulladás sokkal súlyosabb lesz.

A hasfalat nem merőlegesen, hanem ferdén kell átszúrni, hogy a cső a kívánt irányban behatoljon a hasüregbe anélkül, hogy hegyesszögben meghajolna. A cső melletti bőrt erős cérnával összevarrjuk és ezzel rögzítjük a csövet, amelyre gumibilincset is lehet tenni.

A géztampon behelyezése a hasüregbe csak a tartós kapilláris vérzés megállítására és rendkívül ritka esetekben, speciális indikációk esetén megengedett, amikor például a leválasztott végbél megbízhatatlanul összevarrt sebének elkerítésére használják.

Hashártyagyulladás esetén a gyomor és a jejunum kezdeti részének leürítése is szükséges. Ebből a célból egy viszonylag vékony, számos oldalsó lyukkal rendelkező szondát vezetnek be transznazálisan a gyomorba. Miután a sebész áttapintotta a szondát a gyomor falán, segít a nyombélbe vezetni. B. A. Voikov (1972) javaslata, hogy a szonda lumenébe több vékonyfalú fémgyűrűt helyezzenek el, amelyek merevséget adnak ezeknek a területeknek, segíthet a szonda jejunumba való bejuttatásában. Ha ezeket a sűrű területeket ujjaival megragadja a gyomor falán, majd a beleken keresztül, a szonda könnyen a Treitz-szalag szintje alá kerül.

A szonda falán lévő oldalsó lyukak lehetővé teszik a szívást a jejunumból és egyidejűleg a gyomorból és a nyombélből.

Laparotomiás seb varrása. A laparotomiás sebet teljes izomlazulás mellett kell varrni. Először 2-3 megszakított varratot helyezünk az aponeurosisra a köldök területén, majd csak ezután varrjuk össze a peritoneumot folyamatos catgut fonallal. Az aponeurosis varrásához szükséges, hogy szélei jól el legyenek választva a bőr alatti zsírrétegtől, mivel a varrandó aponeurotikus szövet rossz érintkezése és a zsírszövet közbeékelődése a posztoperatív időszakban eventráció kockázatát idézi elő.

Az eventráció egyik oka az is, hogy a medián aponeurosist önmagában varrják anélkül, hogy a tűt a rectus abdominis hüvely elülső és hátsó falának fúziós zónájához oldalirányban továbbítanák. A medián aponeurosis, különösen jelentős szélességével, viszonylag könnyen rétegezhető keresztirányban, de a rectus abdominis hüvely elülső és hátsó falaira való osztódásának területén a szálak összetett összefonódása akadályozza meg a vágást. a szálból.

A köldök alatti aponeurosis varrásakor, azon a területen, ahol a rectus hüvely hátsó fala hiányzik, traumás műtét során, figyelembe véve a posztoperatív időszakban elkerülhetetlen haspuffadást, 8-as varratokat célszerű alkalmazni. , amelyek kevésbé hajlamosak a kitörésre.

Fejletlen bőr alatti zsírréteg és a hasüreg mérsékelt szennyezettsége esetén javasolt hurka alakú (függőleges matrac) Donati varratok felhordása a bőrre, amelyek segítségével a bőr alatti zsírréteget és a bőrt egyidejűleg varrják kivehető. varratok. A szubkután zsírréteg üregének megbízható eltávolítása érdekében meg kell ragadni az aponeurosist a varratban. A csomót, ellentétben a normál bőrvarrással, magához a varratsorhoz kell elhelyezni, nem pedig a tű beszúrásának helyére.

A szubkután zsírréteg kifejezett, különösen túlzott kifejlődése esetén a hasüreges szervek károsodásában szenvedő betegeknél mindig nagy a laparotomiás seb megsüllyedésének kockázata. Ilyen esetekben az egyik leghatékonyabb módszer a gennyesedés megelőzésére a bőr alatti zsírréteg levezetése Redon szerint állandó aspirációval a korai posztoperatív időszakban. Ezzel egyidejűleg a varrott sebből kiürül a sebváladék (vér, szövetnedv), amely jó táptalajként szolgál a mikroorganizmusok számára, és az egyik fő tényező a posztoperatív gennyedés kialakulásában. Egyetlen „diplomás” sem tudja biztosítani a sebben elkerülhetetlenül felhalmozódó tartalom teljes eltávolítását. A sebben a hosszan tartó aspiráció során keletkező vákuum is hozzájárul a falak lezárásához, fecskendőként működő folyadék a seb felé, könnyen leöblíthető a gyűrűs vízelvezetés. A gyűrűs drenázs eltávolításakor az egyik végét a bőr szintjén keresztezzük, azaz úgy járjunk el, mint a bőrvarratok eltávolításakor.

A kezelés jellemzői a posztoperatív időszakban. A hashártyagyulladás hiányában operált áldozatokat, ha a kombinált sérülés egyéb összetevői megengedik, korai ágyban kell aktiválni, hogy a műtét után 1-2 nappal felülhessenek.

Az etetés időpontja az intraabdominalis károsodás helyétől, valamint a gyomor és a belek műtét utáni parézisének fordított fejlődési sebességétől függ. Az ileum és a vastagbél korai károsodásának varrása lehetővé teszi (kifejezett parézis hiányában) kis adag folyadék felírását a műtétet követő napon. Ha az első napi ivás nem okoz torlódást és hányást, akkor elkezdheti folyékony táplálékkal etetni.

Az általános terápiás intézkedéseket és az infúziós terápiát a teljes károsodás jellegének figyelembevételével végzik a sebészetben általánosan elfogadott indikációk szerint.

Módosított Redon drenázs (vagy gyűrűs drenázs) alkalmazásakor gumicső átszúrásával naponta 2-3 alkalommal steril folyadékot (furatsilin oldat, stb.) fecskendeznek be fecskendővel, ezzel átmosva a fő vízelvezető csatornát. Ha a seb szennyezett, ideiglenesen antibiotikumot vagy antiszeptikus oldatot fecskendezhet be, hogy expozíciót hozzon létre, miközben megcsípje a tömlőt, amelyen keresztül a szívást végzik.

A Redon-elvezetést legkorábban 2 nappal a műtét után kell eltávolítani.

Ennek a könyvnek a keretein belül nem lehetséges a terápiás intézkedések teljes körének részletes ismertetése. peritonitis során végezzük. A traumás hashártyagyulladás kezelése alapvetően nem különbözik más diffúz hashártyagyulladás kezelésétől, beleértve az apendicularis eredetű peritonitist is.

A posztoperatív időszakban hashártyagyulladásban szenvedő betegnek az ágy feje felemelt helyzetben kell lennie. Sajnos ezt a jól ismert műtéti követelményt nagyon gyakran figyelmen kívül hagyják. A vékonybél tartalmának transznazális csövön keresztül történő eltávolítását a betegnek ebben a helyzetben hosszan tartó, gyenge vákuum melletti aspirációval kell végrehajtani.

Ha az egészségügyi intézményben nincsenek feltételek a test közegében és az öblítőfolyadékban lévő elektrolitszint folyamatos és egyértelmű ellenőrzésére, nem javasoljuk a klasszikus peritoneális dialízis alkalmazását. Ilyenkor célszerűbb a mérgező termékeket kényszerdiurézissel eltávolítani a szervezetből.

A hasüregbe bevezetett mikroöblítőket kell használni az antibiotikumos oldatok időszakos expozíciójához.

Jelenleg az új, széles spektrumú antibiotikumok a legnépszerűbbek. Azonban bár a penicillint régóta nem tartják elég hatékony eszköznek a hashártyagyulladás során elvetett mikroflóra befolyásolására, a hasüregbe (3-4 órás időközönként) akár napi 24 000 000-30 000 000 egység 80-00 intramuszkuláris egyidejű beadásával. Napi 16 000 000 egységgel ismételten elértük a súlyos hashártyagyulladásban szenvedő betegek gyógyulását.

A hagyományos bakteriális diagnosztikai módszerek speciális közegek és komplex anaerob kamrák használata nélkül sajnos nem adnak teljes képet a hashártyagyulladást okozó mikroorganizmusok társulásáról, ennek következtében nincs információ az antibiotikum-érzékenységről a hashártyagyulladás kezelésében. hashártyagyulladás. Ezért nem mindig helyes, ha csak a mikroorganizmusok elvetett formájával szembeni érzékenység meghatározására összpontosítunk.

Mindenesetre a nagy dózisú penicillin a hashártyagyulladás kezelésében gyakran egyértelműen pozitív hatást fejt ki, ami nem mindig magyarázható a kapott érzékenységi adatokkal.

A benzilpenicillin kombinálható félszintetikus penicillinekkel.

Bármilyen antibiotikumot használunk is, azokat jelentős hígításban, nagy mennyiségű oldószerben kell bejuttatni a hasüregbe, egyrészt azért, hogy az oldat a hasüreg minden részébe behatoljon, másrészt pedig azért, hogy a hasüregbe túl magas koncentrációban kerüljön. Az antibiotikum nem irritálja a peritoneumot. Fowler helyzetben a hasüregbe fecskendezett váladék és folyadék fokozatosan lefolyik a medencébe. A váladék aktív eltávolítása érdekében a fent leírt átmenő vízelvezetés segítségével az egyik végéhez állandó aspirációt csatlakoztatunk, amelyet elektromos vibrációs szívással hajtanak végre. Ebben az esetben a levegő a vízelvezető cső második végén keresztül jut be, megakadályozva a szomszédos képződmények beszívását az oldalsó vízelvezető nyílásokba. A szívás kikapcsolása nélkül a lefolyócsövet rendszeresen átöblítik steril folyadékkal.

Súlyos hashártyagyulladás kezelésekor a modern eszközök teljes skáláját kell alkalmazni. Az N. V. Sklifosovsky Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézetben erőltetett diurézist, a nyaki mellkasi nyirokcsatorna elvezetését alkalmazzuk, a tisztított nyirok visszajuttatásával a véráramba. Egyedileg írunk fel infúziós terápiát, immunterápiát, parenterális táplálást, beleértve a teljes aminosav komplexet, zsíremulziókat. Elvégezzük a bélperisztaltika elektromos stimulációját, illetve a kifejezett parézis csökkenésekor korai, lassú, a bélchimához hasonló koncentrációjú korrekciós sóoldatok injektálását írjuk elő szondán keresztül a jejunumba, tápkeverékeket vezetünk be. A betegeket hiperbár oxigénterápiával, fizikoterápiával stb.

Helyi szövődmények kezelése. Amikor egy laparotomiás seb gennyedik (mint szinte minden más seb gennyedése esetén), felhagytunk a sebszélek hagyományos, pakolással történő szétválasztásával. Ehelyett a gennyes seb teljes hosszában dupla lumen szilikon vízelvezetőt építünk be, melynek széles csatornáján kis oldalsó lyukak találhatók. A cső keskeny csatornájába egy orvosi csepegtető rendszerhez csatlakoztatott injekciós tűt szúrunk. Üveg adapter segítségével a cső széles csatornáját egy negatív nyomású tartályhoz vezető tömlővel kötjük össze.

Speciális dupla lumenű vízelvezető cső hiányában használhat normál szilikoncsövet, ha egy meglehetősen sűrű vékony mikroöblítőt helyez a lumenébe. Ebben az esetben a tömítettséget úgy érjük el, hogy a mikroöblítőt a csőbe vezetjük egy gumi csatlakozóval ellátott üvegpólón keresztül, az ábra szerint.

Ha a gennyes seb ürege viszonylag kicsi, az állandó aspirációt (elektromos vibrációs szívással) egy kettős lumencső széles csatornáján, míg a steril folyadék állandó csepegtető infúzióját egy vékony csatornán keresztül hajtják végre. A vízelvezető cső folyamatos mosása megakadályozza annak eltömődését: a felgyülemlett váladék a mosófolyadékkal együtt azonnal csőrendszeren keresztül egy hermetikusan lezárt üvegedénybe távozik.

Nagy gennyes üregek és szövetleválás esetén előfordulhat, hogy a váladék eltávolítása a keletkező oldalsó sarkantyúkból nem elegendő. Ezekben az esetekben nem csak a vízelvezető cső, hanem magának a gennyes üregnek a frakcionált öblítését alkalmazzuk, időszakonként öblítőoldattal feltöltve.

A módszer különösen fontossá válik az egyidejű traumás betegeknél, amikor a beteg gerinc-, végtagtörései, elhúzódó kómája miatti mozdulatlansága nagymértékben megnehezíti a tamponos kezelési módszer alkalmazását, ami gyakori kötéscserét igényel.

Hasi fekélyek aspirációs kezelésénél célszerű nem hagyományos elektromos vibrátorszivattyút használni, amely körülbelül 120-140 cm-es víz vákuumot állít elő. Art., valamint az ennek alapján L. L. Lavrinovich által készített aspirátor, amely lehetővé teszi a vákuumparaméterek nagyon pontos szabályozását. 50 cm-t meghaladó vákuumban. Art., a bélfal felszívása a vízelvezető cső lyukaihoz perforációhoz és bélsipoly kialakulásához vezethet.

Állítható vákuumszintű aspirátor hiányában az intraabdominalis tályog üregébe nem szívásos dréncsövet célszerű bevezetni, melynek kialakítását fentebb ismertettük.

A hasüregi tályogba nyíló bélsipoly esetén többször is sikeresen alkalmaztuk az aspirációt mosással. A dupla lumen vízelvezető cső átmérője valamivel nagyobb legyen, mint általában.

Ha a posztoperatív időszakban a varrott bélseb vagy az anasztomózis varratok meghibásodása következik be, sürgősségi relaparotomia javasolt. Ennek a szövődménynek a tünetei gyakran eltűnnek, és leggyakrabban fokozódó mérgezésben, tachycardiában, diffúz hasi fájdalomban, izomfeszültség hiányában bélparézisben és homályosan kifejezett Shchetkin-Blumberg tünettel nyilvánulnak meg.

A varratok meghibásodásának taktikája megegyezzen a késői stádiumban, már kialakult hashártyagyulladással járó bélkárosodás esetén végzett elsődleges műtétnél. Még egyszer hangsúlyozzuk, hogy gennyes hashártyagyulladás esetén ne folyamodjunk bélhibák varrásához. A hashártyagyulladás során csak ép bélhurkok maradhatnak a hasüregben.

Összegzésként hangsúlyozzuk, hogy a gennyes folyamatok hermetikus vízelvezetés módszerével történő kezelése mosással és leszívással ismert tapasztalatot és rendkívül lelkiismeretes hozzáállást igényel a betegek kezelésében részt vevő összes egészségügyi dolgozótól.

- a súlyos sérülések széles csoportja, amelyek a legtöbb esetben a beteg életét veszélyeztetik. Lehetnek zártak vagy nyitottak. A nyílt sebek leggyakrabban késes sebek következtében keletkeznek, bár egyéb okok is előfordulhatnak (éles tárgyra esés, lőtt seb). A zárt sérüléseket általában magasból való esés, autóbaleset, munkahelyi baleset stb. okozzák. A nyitott és zárt hasi sérülések károsodásának súlyossága eltérő lehet, de a zárt sérülések különösen nagy problémát jelentenek. Ebben az esetben a seb hiánya és a külső vérzés, valamint az ilyen sérüléseket kísérő traumás sokk vagy a beteg súlyos állapota miatt gyakran nehézségek merülnek fel az elsődleges diagnózis szakaszában. Hasi sérülés gyanúja esetén a beteget sürgősen speciális egészségügyi intézménybe kell szállítani. A kezelés általában sebészeti.

ICD-10

S36 S30 S31 S37

Általános információ

A hasi trauma a hasi terület zárt vagy nyitott sérülése, mind a belső szervek integritásának megsértésével, mind anélkül. Minden hasi sérülés súlyos sérülésnek tekintendő, amely azonnali kórházi vizsgálatot és kezelést igényel, mivel ilyen esetekben nagy a vérzés és/vagy hashártyagyulladás veszélye, amely azonnali veszélyt jelent a beteg életére.

A hasi sérülések osztályozása

Vastagbél szakadás A tünetek a vékonybélrepedésekre emlékeztetnek, azonban gyakran észlelhető a hasfal feszülése és az intraabdominális vérzés jelei. A sokk gyakrabban alakul ki, mint a vékonybél szakadásakor.

Májkárosodás elég gyakran előfordul hasi traumával. Mind a kapszula alatti repedések vagy szakadások, mind a máj egyes részeinek teljes szétválása lehetséges. Az esetek túlnyomó többségében az ilyen májkárosodást erős belső vérzés kíséri. A beteg állapota súlyos, eszméletvesztés lehetséges. Eszméleténél a beteg panaszkodik a jobb hypochondrium fájdalmáról, amely a jobb supraclavicularis régióba sugározhat. A bőr sápadt, a pulzus és a légzés gyors, a vérnyomás csökken. Traumás sokk jelei.

A lép károsodása– a tompa hasi trauma leggyakoribb sérülése, amely a hasi szervek integritásának megsértésével járó sérülések teljes számának 30%-át teszi ki. Lehet elsődleges (a tünetek közvetlenül a sérülés után jelentkeznek) vagy másodlagos (a tünetek napokkal vagy akár hetekkel később jelentkeznek). Gyermekeknél általában másodlagos léprepedés figyelhető meg.

Kisebb szakadások esetén a vérzés leáll a vérrög képződése miatt. Súlyos sérülések esetén bőséges belső vérzés lép fel a vér felhalmozódásával a hasüregben (hemoperitoneum). Az állapot súlyos, sokk, nyomásesés, szapora szívverés és légzés. A beteg fájdalmat érez a bal hypochondriumban, amely valószínűleg a bal vállba sugárzik. A fájdalom csillapodik, ha bal oldalon fekszel, a lábakat behajlítva és a gyomor felé húzva.

A hasnyálmirigy károsodása. Általában súlyos hasi sérülésekkel fordulnak elő, és gyakran más szervek (bél, máj, vese és lép) károsodásával társulnak. A hasnyálmirigy lehetséges agyrázkódása, zúzódása vagy szakadása. A beteg éles fájdalomra panaszkodik az epigasztrikus régióban. Az állapot súlyos, a gyomor duzzadt, az elülső hasfal izmai feszültek, a pulzus gyors, a vérnyomás csökken.

Vesekárosodás tompa hasi traumával elég ritka. Ennek oka a szerv elhelyezkedése, amely a retroperitoneális térben fekszik, és minden oldalról más szervek és szövetek veszik körül. Zúzódás vagy agyrázkódás esetén fájdalom az ágyéki régióban, durva hematuria (véres vizelet kiválasztása) és láz jelentkezik. Súlyosabb vesesérülések (zúzott vagy felszakadt) általában súlyos hasi traumával járnak, és más szervek károsodásával kombinálódnak. Sokk, fájdalom, izomfeszülés az ágyéki régióban és a sérült vese oldalán lévő hipochondriumban, vérnyomásesés, tachycardia.

Hólyag szakadás lehet extraperitoneális vagy intraperitoneális. Az ok a has tompa traumája teli hólyag mellett. Az extraperitoneális szakadást hamis vizelési inger, a perineum fájdalma és duzzanata jellemzi. Lehetséges kis mennyiségű véres vizelet ürítése.

A húgyhólyag intraperitoneális szakadása fájdalommal jár az alsó hasban és gyakori hamis vizelési ingerrel. A hasüregbe kiömlött vizelet miatt hashártyagyulladás alakul ki. A has puha, tapintásra mérsékelten fájdalmas, puffadás és a bélperisztaltika gyengülése figyelhető meg.

A hasi trauma diagnosztizálása

A hasi sérülés gyanúja jelzi a beteg azonnali kórházba szállítását diagnózis és további kezelés céljából. Ilyen helyzetben rendkívül fontos a károsodás természetének mielőbbi felmérése, és mindenekelőtt a vérzés azonosítása, amely veszélyeztetheti a beteg életét.

Felvételkor minden esetben vér- és vizeletvizsgálat szükséges, a vércsoport és az Rh faktor meghatározása. Az egyéb kutatási módszereket egyénileg választják ki, figyelembe véve a beteg állapotának klinikai megnyilvánulásait és súlyosságát.

A modern, pontosabb kutatási módszerek megjelenésével a hasi trauma hasüregi radiográfiája részben elvesztette diagnosztikai értékét. Használható azonban az üreges szervek repedésének kimutatására. Röntgenvizsgálat lőtt sebek esetén is javallott (idegen testek - golyó vagy lövés - helyének meghatározására), valamint egyidejű medencetörés vagy mellkasi sérülés gyanúja esetén.

Hozzáférhető és informatív kutatási módszer az ultrahang, amely lehetővé teszi az intraabdominális vérzés diagnosztizálását és a szervek szubkapszuláris károsodásának kimutatását, amely a jövőben vérzésforrássá válhat.

Megfelelő felszerelés esetén komputertomográfiával vizsgálják a hasi traumát szenvedett beteget, amely lehetővé teszi a belső szervek felépítésének és állapotának részletes tanulmányozását, még a kisebb sérüléseket és kisebb vérzéseket is feltárva.

Hólyagrepedés gyanúja esetén katéterezés javasolt – a diagnózist a katéteren keresztül kis mennyiségű véres vizelet igazolja. Kétes esetekben felszálló cisztográfiát kell végezni, amely radiopaque oldat jelenlétét tárja fel a peri-vesicalis szövetben.

A hasi trauma egyik leghatékonyabb diagnosztikai módszere a laparoszkópia. Egy kis bemetszésen keresztül endoszkópot helyeznek be a hasüregbe, amelyen keresztül közvetlenül láthatja a belső szerveket, felmérheti megerősítésük mértékét és egyértelműen meghatározhatja a műtéti indikációkat. A laparoszkópia bizonyos esetekben nemcsak diagnosztikai, hanem terápiás technika is, mellyel megállíthatja a vérzést és eltávolíthatja a vért a hasüregből.

Hasi sérülések kezelése

A nyílt sebek sürgősségi műtétet jeleznek. A hasüregbe nem hatoló felületes sebek esetében a szokásos elsődleges sebészeti kezelés a sebüreg átmosásával, az életképtelen és erősen szennyezett szövetek kimetszésével és varrással történik. A behatoló sebek esetében a sebészeti beavatkozás jellege bármely szerv károsodásától függ.

A hasfal zúzódásait, valamint az izmok és a fascia szakadásait konzervatív módon kezelik. Ágynyugalom, hideg és fizioterápia van előírva. Nagy hematómák esetén szükség lehet a vérömleny szúrására vagy megnyitására és vízelvezetésére.

A parenchymalis és üreges szervek repedése, valamint az intraabdominalis vérzés a sürgősségi műtét indikációja. A középvonali laparotomiát általános érzéstelenítéssel végezzük. A sebész széles bemetszéssel gondosan megvizsgálja a hasi szerveket, azonosítja és kijavítja a sérüléseket. A posztoperatív időszakban, hasi trauma esetén fájdalomcsillapítókat írnak fel, és antibiotikum-terápiát végeznek. Szükség esetén a műtét során és a posztoperatív időszakban vért és vérpótlót transzfundálnak.

Elgondolkozott már azon, milyen érzés egy lőtt sebet érezni? Mi történik a testtel, ha egy golyó áthatol a bőrön, elszakítja az izmokat, összetöri a csontokat? A lőtt seb jelentősen különbözik minden más típusú sebtől. A bejárati lyukat azonnal egy nekrózis zóna veszi körül, és a szövetek helyreállítása már nem lehetséges. És sajnos évről évre nő az esélye annak, hogy egy golyó által lőtt egy hétköznapi ember számára is...

A legtöbb esetben a golyó nem megy át egészen az áldozat testén. Amikor útközben egy csonttal találkozik, rikochetni kezd, ami még nagyobb károkat okoz.

Női részesedés

A súlyosan sérült nők 14%-kal gyakrabban élik túl, mint a férfiak. A tudósok úgy vélik, hogy ennek oka lehet a férfi nemi hormonoknak a sérült immunrendszerre gyakorolt ​​negatív hatása.

Élet vagy halál

A lőtt seb túlélésének valószínűsége több tényezőtől függ. A seb helye, a vérveszteség mértéke és az áldozat kórházba szállításának gyorsasága számít. Összességében az elmúlt negyedszázadban 40%-kal többen élik túl a lőtt sebet, mint korábban.

Fejbelövés

Amikor fejbe lövik, a golyó olyan gyorsan átrepül az agyon, hogy a szövetek nem szakadnak el, hanem úgy tűnik, hogy oldalra lökődnek. Az eredmény azonban továbbra is ugyanaz.

Test oldala

Sérülés esetén a test oldala is nagy jelentőséggel bír. A bal oldali lövés jelentős vérzést okoz, míg a jobb oldali lövés kevésbé vérzik. Itt csak kisebb a nyomás.

Vérzés

Leggyakrabban a sebesült halála vérzés, és nem maga a seb következtében következik be. Vagyis ha az orvosok az esetek 100%-ában időben érkeznének a baleset helyszínére, akkor a legtöbb haláleset megelőzhető lenne.

Fertőzések

A legrosszabb egy seb lenne a gyomorban. Az orvosoknak nagyon keményen meg kell próbálniuk megmenteni az áldozatot, majd megbízhatóan meg kell állítaniuk a következményeket. A sérült gyomor vagy belek azonnal elkezdik terjeszteni a fertőzést.

Röppálya

Egy hátulról a tarkólövés valóban esélyt hagy az embernek a túlélésre. Ugyanakkor egy oldalról fejbe adott lövés garantáltan halálos. Ennek az az oka, hogy egy egyenes úton haladó golyó általában csak az egyik agyféltekét roncsolja, de egy oldallövés mindkettőt tönkreteszi.

Lökéshullám

A testtel érintkezve a golyó 1565 m/s sebességgel terjedő lökéshullámot kelt. A lövedék mozgási energiája ezután átkerül a szövetekre, és hosszan tartó rezgéseket okoz, amelyek tönkreteszik a szövetet.

Kaliber és sebek

Egy AKM-ből származó 7,62x39 mm-es kaliberű golyó által okozott seb kevésbé veszélyes, mint egy 5,45x39-es kaliberű seb – az AK74-ből származó golyó a szövetbe kerülve zuhanni kezd, és sokkal nagyobb károkat okoz.