Příčiny a příznaky prasknutí cysty žlutého tělíska vaječníků. Léčba a příčiny prasknutí cysty žlutého tělíska Jak dlouho jsou v nemocnici po operaci?

Dech „žlutého draka“ Gennadij Zjuganov v čele četných delegací Komunistické strany Ruské federace je častým hostem komunistické Číny. Je tam přijímán jako rodina. Částečně proto, že „leváci“ jsou zvyklí dívat se na každodenní život Nebeské říše přes růžové komunistické brýle. Jejich pečeť

Aktualizace: říjen 2018

Ovariální apoplexie je nouzový stav a vyžaduje neodkladnou lékařskou péči, často chirurgický zákrok. Ve srovnání s jinými gynekologickými onemocněními je tato patologie poměrně běžná a představuje 17% nebo 3. místo ve struktuře ženských onemocnění. Příčiny ruptury vaječníků jsou různé a následky předčasné nebo nedostatečné léčby mohou být velmi smutné (neplodnost v důsledku výrazného adhezivního procesu).

Nitrobřišní krvácení, které se vyskytuje u řady gynekologických onemocnění, je způsobeno v 0,5 - 2,5 % apoplexií vaječníků. Příznaky ruptury vaječníků jsou nejčastěji diagnostikovány u mladých žen (20–35 let), ale výskyt patologie je možný i v jiných věkových skupinách (14–45 let).

Vaječníky: anatomie a funkce

Vaječníky jsou gonády (ženské pohlavní žlázy) a patří k párovým orgánům. Nacházejí se v malé pánvi, ve které jsou uchyceny vazy (mezenterium a závěsné vazivo vaječníku). Jeden z konců směřuje k vejcovodu (vajíčko uvolněné z vaječníku okamžitě vstupuje do trubice). Vaječníky svým vzhledem připomínají pecky broskví a jsou zbrázděny jizvami – stopami po minulých ovulacích, vzniku a zániku žlutého tělíska. Velikosti orgánů jsou malé: 20 – 25 mm široké a až 35 mm dlouhé. Hmotnost vaječníků dosahuje 5–10 gramů. Krev se do gonád dostává z ovariálních tepen a pravá ovariální tepna se větví přímo z břišní aorty, proto je její průměr o něco větší a prokrvení správného orgánu je lepší. V souladu s tím je pravá žláza větší ve srovnání s levou.

Mezi funkce reprodukčních gonád patří tvorba estrogenů a androgenů (v malém množství), a co je nejdůležitější, produkce vajíčka připraveného k oplodnění.

Vajíčka se tvoří z folikulů, které byly sneseny ve fázi vývoje plodu.

Ženské pohlavní žlázy se skládají z:

• zárodečný epitel (pokrývá orgán shora a vymezuje jej od sousedních orgánů);
• tunica albuginea (skládá se z pojivové tkáně a obsahuje elastická vlákna);
• parenchym, který má 2 vrstvy: vnější (kortikální) a vnitřní (cerebrální).

V kortikální vrstvě žlázy jsou nezralé a zrající folikuly. Po dosažení stavu zralosti (Graafův váček) folikul poněkud vyčnívá nad povrch žlázy a praskne, odkud se uvolňuje hotové vajíčko (fáze ovulace). Když vajíčko vstoupí a pohybuje se trubicí, vytvoří se žluté tělísko na místě bývalého prasklého folikulu - druhá fáze cyklu. Žluté tělísko aktivně produkuje progesteron, který je nezbytný pro podporu nástupu těhotenství. Pokud nedojde k početí, žluté tělísko prochází procesem zpětného vývoje (involuce) a stává se bílým tělesem (vazivovou tkání), které nakonec zcela zanikne.

Vnitřní (mozková) vrstva se nachází v samé hloubce žláz a má dobře vyvinutou oběhovou síť a nervová zakončení.

Definice patologie a klasifikace

Pojem „ovariální apoplexie“ znamená krvácení do vaječníku, ke kterému došlo náhle na pozadí porušení integrity (ruptury) ovariální tkáně. Onemocnění je doprovázeno progresivním krvácením do dutiny břišní a silnými bolestmi. Jiné názvy patologie jsou prasknutí vaječníků nebo hematom, méně často infarkt. Ke krvácení do gonády může dojít při prasknutí cysty žlutého tělíska, při poškození cév Graafova váčku nebo stromatu orgánu.

Nemoc se dělí na:

Na formulářích:

• bolestivá forma (také nazývaná pseudoapendikulární) - charakterizovaná silnou bolestí, která je doprovázena nevolností a horečkou;
• anemická forma (neboli hemoragická) – klinicky podobná prasklé trubici při mimoděložním těhotenství, kardinálním příznakem je nitrobřišní krvácení.
• smíšené - vlastnosti obou forem jsou kombinovány.

Na základě množství krevních ztrát a projevu klinických příznaků se rozlišují následující stupně:

• světlo (objem prolité krve je 0,1 - 0,15 litru);
• průměrná (ztráta krve je 0,15 - 0,5 litru);
• těžké (volná krev v břiše přesahuje 0,5 litru).

Stejně často jsou diagnostikovány anemické a bolestivé formy.

Příčiny a mechanismus vývoje

Mechanismus rozvoje onemocnění spočívá v neuroendokrinních poruchách a zánětlivých procesech vnitřních pohlavních orgánů. V důsledku těchto faktorů dochází k rozvoji sklerotických změn ve vaječnících a stagnaci krve v pánevních cévách, což vede ke křečovým žilám ovariálních žil. Vlivem různých změn na cévách genitálních gonád (jejich křečové žíly, skleróza cévní stěny), hyperémií a zánětem ovariální tkáně, tvorbou mnoha malých cyst, dochází k defektům stěn ovariálních cév, zvyšuje se jejich propustnost , což vyvolává další prasknutí nádoby/cév.

Nejprve se ve vaječníku vytvoří hematom, který způsobuje ostrou bolest v důsledku zvýšeného tlaku ve vaječníku. Poté vlivem nadměrného intraovariálního tlaku dojde k prasknutí cévy/cévy, což vede ke krvácení, často masivnímu (i s malou rupturou).

Ovariální apoplexie se vyskytuje v jakékoli fázi cyklu, ale častěji v ovulační a luteální (druhé) fázi. V tomto období se zvyšuje průtok krve do gonád, rozkvétá žluté tělísko a případně se tvoří luteální cysta. Nelze vyloučit možnost ruptury žlutého tělíska v prvním trimestru těhotenství.

Je charakteristické, že častěji praská pravý vaječník, což se vysvětluje jeho lepším prokrvením oproti levému.

Příčiny

Důvody, které vytvářejí příznivé pozadí pro rupturu vaječníků (endogenní faktory):

• zánět vaječníků/přídavků;
• křečové žíly vaječníků (vyprovokované těžkou fyzickou prací, opakovaným těhotenstvím, užíváním hormonální antikoncepce, hyperestrogenismem);
• anomálie v umístění pohlavních orgánů (retroflexe nebo ohyb dělohy, stlačení vaječníku nádorem sousedního orgánu);
• srůsty v pánvi, zvláště když je vaječník sevřený srůsty;
• onemocnění systému srážení krve;
• sklerocystický vaječník (tunica albuginea je příliš hustá, její prasknutí během ovulace „vyžaduje značné úsilí folikulu“).

Vnější příčiny (exogenní), které zvyšují riziko ovariální apoplexie:

• násilný sex nebo přerušovaný pohlavní styk (zvyšuje se průtok krve do gonád a zvyšuje se intraovariální tlak);
• těžké zvedání, náhlé pohyby (ohýbání, otáčení) nebo těžká fyzická práce);
• poranění břicha (náraz, pád na břicho);
• léková stimulace ovulace (jeden z vedlejších účinků klomifenu, který stimuluje ovulaci, je tvorba luteálních cyst, která je plná apoplexie ovariální cysty);
• defekace (zvýšený intraabdominální tlak);
• jízda na koni (třepání);
• hrubé gynekologické vyšetření;
• návštěva lázní, sauny;
• dlouhodobé užívání antikoagulancií.

Případová studie

Mladá 22letá žena byla v noci přijata na gynekologické oddělení se známkami nitrobřišního krvácení. Předběžná diagnóza po vyšetření a břišní punkci přes zadní vaginální fornix: "Apoplexie levého vaječníku, smíšená forma." Pacientka měla v anamnéze syndrom sklerocystických ovarií a do jednoho roku od pravidelné sexuální aktivity neotěhotněla (pacientka se nedávno vdala). Byla zařazena na čekací listinu na hrazenou laparoskopickou operaci sklerocystózy vaječníků v krajské nemocnici (operace byla naplánována týden po přijetí do naší nemocnice). Při laparotomii byla v dutině břišní nalezena tekutá krev se sraženinami do 900 ml a ruptura pravého vaječníku cca 0,5 mm. Byla provedena resekce obou vaječníků, sanitace dutiny břišní a sešití rány vrstva po vrstvě. Pooperační období bylo bez komplikací, byla propuštěna v uspokojivém stavu.

Příčinou ruptury vaječníků bylo v tomto případě sklerocystické onemocnění. Žena zažila, dalo by se říci, první samostatnou ovulaci v životě, která vedla k prasknutí žlázy a krvácení. Na druhou stranu pacientka nemusela jít na placenou operaci (plánována byla resekce obou vaječníků).

Po 5 měsících se žena přihlásila k těhotenství v naší prenatální poradně.

Klinický obraz

Známky ovariální apoplexie závisí na intenzitě krvácení a doprovodné (pozadí) gynekologické patologii. V klinickém obraze převládají příznaky ovariální apoplexie intraabdominální krvácení a silná bolest. V případě smíšené formy patologie jsou stejně detekovány známky vnitřního krvácení a bolesti.

Bolest

Ve většině případů se bolest objevuje náhle, její charakter je ostrý, velmi intenzivní a bolestivému záchvatu často předcházejí provokující faktory (hypotermie, náhlé pohyby, násilný sex). Je také možné, že se bolest může objevit na pozadí úplné pohody, například během spánku. Občas, v předvečer akutního bolestivého záchvatu, si žena může všimnout slabé tupé/bolestivé bolesti nebo brnění v levé nebo pravé ilické oblasti. Taková bolestivá bolest je způsobena malými krváceními (tvorba hematomů) ve tkáni vaječníků nebo otokem nebo zarudnutím žlázy. Lokalizace bolesti pacienta je často přesně určena: je možná bolest v dolní části břicha vpravo nebo vlevo; Akutní bolest se vysvětluje podrážděním nervových receptorů ve tkáni vaječníků, dále krvácením do dutiny břišní a podrážděním pobřišnice. Bolest může vyzařovat do nohy, pod a nad klíční kost, do křížové kosti, konečníku nebo hráze.

Známky vnitřního krvácení

Závažnost příznaků při nitrobřišním krvácení závisí na množství krve vylité do dutiny břišní, intenzitě a délce krvácení. Ve středně těžkých a těžkých případech (ztráta krve je více než 150 ml) vystupují do popředí známky akutní anémie, v těžkých případech hemoragický šok. Krevní tlak prudce klesá, pacient cítí silnou slabost a je možné mdloby. Tep se zrychluje a slábne, kůže a sliznice zblednou, objeví se nevolnost/zvracení a objeví se známky peritoneálního podráždění (peritoneální příznaky). Pacient si stěžuje na sucho v ústech, žízeň, studenou kůži, pocení.

Jiné příznaky

Pro tuto patologii je také typické, ale ne vždy, výskyt drobného intermenstruačního krvácení nebo krvácení na pozadí zpoždění menstruace. Pacient si stěžuje na časté močení a nutkání na stolici (podráždění konečníku v důsledku tryskající krve).

Gynekologické a celkové vyšetření

Celkové vyšetření potvrdí obraz vnitřního krvácení (bledá, studená a vlhká kůže, tachykardie a nízký krevní tlak, peritoneální příznaky, nadýmání).

Gynekologické vyšetření odhalí: bledost sliznice pochvy a děložního hrdla, vyhlazený nebo převislý zadní poševní fornix (s velkou ztrátou krve), bolestivý a zvětšený pravý nebo levý vaječník. Děloha během palpace „plave“ v pánvi a posunutí za děložní čípek způsobuje bolest.

Diagnostika

Pouze u 4–5 % je možné stanovit správnou diagnózu, což je pochopitelné. Známky onemocnění jsou podobné klinickému obrazu jiných patologických procesů. Diferenciální diagnostika se provádí pomocí:

• přerušené mimoděložní těhotenství;
• akutní adnexitida;
• prasknutí ovariální cysty;
• pyosalpinx a jeho ruptura;
• apendicitida;
• ledvinová kolika;
• akutní pankreatitida;
• perforace žaludečního vředu;
• střevní obstrukce.

Stížnosti pacienta se pečlivě shromažďují a studuje se anamnéza, provádí se obecné a gynekologické vyšetření, po kterém jsou předepsány další výzkumné metody:

Stanovuje se pokles červených krvinek a hemoglobinu (stupeň jejich poklesu závisí na objemu krevních ztrát), mírná leukocytóza a zvýšení ESR.

• Koagulogram
• Ultrazvuk pánve

Vyšetření vaječníků a stanovení jejich velikosti s přihlédnutím k fázi menstruačního cyklu a stavu druhé žlázy. Poškozený vaječník je ve svém stromatu poněkud větší, je detekován hypoechogenní nebo heterogenní útvar - žluté tělísko. Průměr žlutého tělíska není větší než velikost dozrávajícího folikulu a folikulární aparát gonády je normální (tekuté inkluze do 4–8 mm). Volná tekutina je vizualizována za dělohou.

• Kuldocentéza

Punkce dutiny břišní přes zadní poševní fornix potvrzuje/vyvrací přítomnost tekuté krve v retrouterinním prostoru, která se nesráží, pokud je apoplexie „čerstvá“ nebo obsahuje malé sraženiny – „staré“ krvácení.

• Laparoskopie

Minimálně invazivní intervence, která umožňuje nejen objasnit diagnózu, ale také provést chirurgickou léčbu. Během kontroly se zjistí následující:

• krev nalitá do břišní dutiny, bez sraženin nebo se sraženinami;
• zvětšený fialový vaječník s prasknutím, které buď krvácí, nebo je zablokované krevní sraženinou;
• normální velikost dělohy;
• zánětlivé změny v trubicích (tortuozita, hyperémie, ztluštění, adheze);
• pánevní srůsty.

V případě závažných chronických srůstů nebo známek hemoragického šoku je laparoskopie kontraindikována a je zahájena okamžitá léčebná a diagnostická laparotomie.

Léčba

Léčba patologie se provádí v nemocnici, protože všichni pacienti jsou přijímáni s příznaky „akutního břicha“ a na naléhavém základě. „Akutní břicho“ vyžaduje nejen pečlivou diagnostiku, ale také sledování stavu pacienta. Existují 2 možnosti léčby onemocnění.

Konzervativní terapie

Konzervativní léčba je povolena u pacientů s menší krevní ztrátou (do 0,15 litru), kteří již dosáhli své reprodukční funkce (mají děti a děti již neplánují). Komplex léčebných opatření zahrnuje:

• Přísný klid na lůžku

Pohyby pacientky mohou vyprovokovat a zesílit ustupující krvácení z vaječníku a také zesílit záchvat bolesti.

• Studený

Všem pacientům je ihned po diagnostických opatřeních předepsán chlad na podbřišek (gumová vyhřívací podložka s ledem), která způsobuje vazospasmus, zastavuje krvácení a snižuje bolest.

• Hemostatické léky

K zastavení krvácení se také podávají hemostatika: etamsylát, kyselina askorbová, vikasol, vitamíny B1, B6 a B12.

• Analgetika a antispasmodika

Baralgin, drotaverin, no-spa účinně zmírňují bolest.

• Doplňky železa

Předepisuje se pro antianemické účely (tardiferon, sorbifer, fenyuls).

Chirurgická operace

Operace se provádí buď laparoskopicky nebo laparotomicky. Laparoskopická operace je preferována zejména v případě žen, které plánují těhotenství v budoucnu.
Výhody laparoskopického přístupu:

• psychologický komfort (žádné hrubé jizvy v oblasti břicha);
• rychlé zotavení z anestezie;
• včasná aktivace pacienta;
• krátký pobyt v nemocnici;
• menší užívání léků proti bolesti po operaci ruptury vaječníků;
• nízké riziko srůstů a zachování reprodukční funkce.

Laparotomie se provádí při vážném stavu pacienta (hemoragický šok) a při nemožnosti provedení laparoskopie (nedostatek vybavení, výrazné srůsty v dutině břišní).

Fáze operace:

• zastavení krvácení (hemostáza) z poškozeného vaječníku (je možná koagulace, sešití ruptury nebo klínová resekce žlázy);
• odstranění krve a sraženin z břišní dutiny;
• sanitace (oplachování) antiseptickými roztoky (vodný roztok chlorhexidinu, fyziologický roztok).

Velmi vzácně je nutné provést ooforektomii – úplné odstranění vaječníku (při masivním krvácení do ovariální tkáně).

Rehabilitace

Po operaci ovariální apoplexie pacient podstoupí rehabilitační opatření:

Prevence tvorby adhezí

Fyzioterapeutické procedury jsou aktivně předepisovány (počínaje 3–4 dny pooperačního období):

• nízkofrekvenční ultrazvuk;
• laserová terapie nízké intenzity;
• elektrická stimulace vejcovodů;
• terapeutická elektroforéza (se zinkem, lidázou, hydrokortisonem);

Obnova hormonálních hladin

Registrace výdejny

Všechny ženy, které prodělaly apoplexii vaječníků, podléhají povinné klinické registraci na prenatální klinice po dobu jednoho roku. První vyšetření je naplánováno po měsíci, poté po 3 a 6.

Důsledky

Prognóza ve většině případů po ruptuře vaječníku (zejména v případě konzervativní léčby) je příznivá. Ale důsledky nelze vyloučit:

Proces lepení

Konzervativní terapie nebo oddálení načasování operace vede v 85 % případů ke vzniku srůstů v pánvi. To je usnadněno přítomností krve a sraženin v břišní dutině, které se nakonec organizují a způsobují tvorbu srůstů. Výskyt adhezí je navíc provokován délkou operace, otevřená rána břicha (při laparotomii), přítomnost chronického zánětu přívěsků a komplikovaný průběh pooperačního období.

Neplodnost

U 42 % pacientek se rozvine neplodnost, k níž přispívají intenzivní srůsty, hormonální nerovnováha a chronická zánětlivá onemocnění vaječníků a přívěsků. Ale pokud po apoplexii a operaci zůstane jeden zdravý vaječník, šance na otěhotnění v budoucnu jsou vysoké.

Relaps onemocnění

Opakovaná apoplexie poškozených i zdravých vaječníků se vyskytuje v 16 % (podle některých údajů v 50 %) případů, což je usnadněno nemocemi pozadí (hormonální nerovnováha, chronická adnexitida).

Mimoděložní těhotenství

Riziko mimoděložního těhotenství se zvyšuje v důsledku tvorby srůstů v pánvi, torze a zauzlování vejcovodů.

Otázka odpověď

Jak dlouho zůstáváte v nemocnici po operaci?

Po operaci ovariální apoplexie zůstávají pacientky v nemocnici zpravidla 7–10 dní. Časné propuštění se provádí po laparoskopickém přístupu a hladkém průběhu pooperačního období.

Absolvovala jsem konzervativní léčbu 3 dny v nemocnici pro bolestivou formu apoplexie vaječníků. Laparoskopie nebyla provedena, byl proveden ultrazvuk a léčen hemostatiky. Byla jsem propuštěna se zlepšením, ale doma jsem opět cítila bolest, která vystřelovala do kříže a konečníku, plus teplota stoupla na 37,5. Co dělat?

Musíte urychleně kontaktovat gynekologa a případně podstoupit laparoskopickou operaci. Všechny příznaky ukazují na pokračující krvácení z vaječníku a doprovodný zánět. V případě záchvatu akutní bolesti okamžitě zavolejte sanitku.

Kdy můžete začít se sexem po operaci (ruptura vaječníků)?

Asi za měsíc.

Jak rychle můžete otěhotnět po operaci (apoplexie vaječníků)?

Při absenci základního gynekologického onemocnění je užívání COC pouze měsíc po operaci, ovulace a početí možné již ve druhém menstruačním cyklu po chirurgické léčbě.