Traumatické poškození mozku (TBI). Neurologie traumatického poranění mozku Operace TBI

„Rjazaňská státní univerzita

pojmenovaný po akademikovi I.P. Pavlova"

Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace

(GBOU VPO Ryaz Státní lékařská univerzita Ministerstva zdravotnictví Ruska)

Klinika všeobecné chirurgie, přednosta radiační diagnostiky. oddělení Fedoseev A.V.

Disciplína: Všeobecná chirurgie

Téma: „Uzavřená kraniocerebrální poranění (otřes mozku, modřina, stlačení mozku).

Žák 1. ročníku 5. skupina

Fakulta vyššího vzdělávání ošetřovatelství (bakalářský titul)

Zverinceva Irina Aleksandrovna

Kontrolovány

Rjazaň, 2014

Úvod

1 Traumatické poranění mozku: obecný koncept.

2 Uzavřené kraniocerebrální poranění.

2.1 Otřes mozku.

2.2 Kontuze mozku.

2.3 Komprese mozku.

Bibliografie.

Úvod.

Ve světě je traumatické poranění mozku na třetím místě v příčině úmrtí, na druhém místě za kardiovaskulárními chorobami a rakovinou. Mezi dětmi, mladými a mladšími lidmi středního věku však své „konkurenty“ nechává daleko za sebou, úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění převyšuje 10krát a na rakovinu 20krát. Navíc v téměř 50 % případů je příčinou smrti v důsledku traumatu poškození mozku. Traumatické poranění mozku je jednou z hlavních příčin invalidity v populaci.

V Rusku je takové trauma jako příčina smrti na druhém místě, hned za kardiovaskulárními chorobami. Ročně utrpí asi 600 tisíc lidí traumatické poranění mozku, 50 tisíc z nich zemře a dalších 50 tisíc se stane invalidou. Četnost traumatických poranění mozku u mužů je dvakrát vyšší než u žen, přičemž tento vztah přetrvává ve všech věkových skupinách. Nejčastější příčinou jsou úrazy motorových vozidel a domácnosti.

Uzavřené traumatické poranění mozku je mnohem častější než otevřené traumatické poranění mozku a představuje asi 90 % všech traumatických poranění mozku. Mezi všemi poraněními hlavy je otřes mozku na prvním místě.

1. Traumatické poranění mozku: obecný pojem.

Traumatické poranění mozku (TBI) je mechanické poškození lebky, mozku a jeho membrán. Při poškození mozku dochází k poruchám cerebrálního oběhu, cirkulace likéru a permeability hematoencefalické bariéry. Vzniká edém mozku, který spolu s dalšími patologickými reakcemi způsobuje zvýšení intrakraniálního tlaku.

Posun a stlačení mozku může vést k herniaci mozkového kmene do foramen cerebelárního tentoria nebo do foramen magnum. To následně způsobuje další zhoršení krevního oběhu, metabolismu a funkční aktivity mozku.

Nepříznivým faktorem poškození mozku je hypoxie v důsledku respiračního selhání nebo poklesu systémového krevního tlaku.

Existují uzavřená traumatická poranění mozku, u kterých nejsou podmínky pro infekci mozku a jeho membrán, a otevřená, která často vede k rozvoji infekčních komplikací z mozkových blan (meningitida) a mozku (absces, encefalitida). Uzavřené trauma zahrnuje všechny typy kraniocerebrálních poranění, u kterých není narušena celistvost pokožky hlavy, a poranění měkkých tkání, která nejsou doprovázena poškozením aponeurózy.

Otevřené kraniocerebrální poranění je charakterizováno současným poškozením měkkých obalů hlavy a lebečních kostí. Pokud je doprovázena porušením integrity dura mater, nazývá se penetrující, v tomto případě je riziko infekce mozku obzvláště velké.

Poškození lebky může být ve formě prasklin, perforovaných a vtlačených zlomenin a zlomenin kostí spodiny lebeční.

Vnějšími známkami zlomeniny spodiny lební jsou modřiny kolem očí v podobě brýlí, krvácení a únik mozkomíšního moku z nosu a ucha.

Klinické příznaky traumatických poranění se skládají z obecných mozkových příznaků a lokálních poruch způsobených poškozením určitých oblastí mozku.

První pomoc spočívá především v zabránění vniknutí krve, mozkomíšního moku nebo zvratků do dýchacích cest.

Diagnóza traumatického poranění mozku je stanovena na základě posouzení historie a klinických příznaků poškození mozku a všech jeho vrstev. K objasnění diagnózy se používají instrumentální metody výzkumu.

Všechny oběti s traumatickým poraněním mozku provádějí rentgenové snímky lebky (kraniografie), obvykle ve 2 projekcích - boční a přímé. Umožňují identifikovat (nebo vyloučit) praskliny a zlomeniny kostí lebeční klenby.

Rozpoznání zlomenin kostí spodiny lební často vyžaduje speciální zobrazovací techniky, ale přítomnost krvácení nebo zejména úniku likéru z nosu nebo ucha umožňuje jejich klinickou identifikaci. Echoencefalografie může detekovat kompresi mozku v důsledku intrakraniálního hematomu, hygromu nebo ohniska rozdrcení mozku.

Nejinformativnější metodou pro diagnostiku traumatického poranění mozku je počítačová rentgenová tomografie, která poskytuje představu o porušení anatomických a topografických vztahů v lebeční dutině. Změnami hustoty tkání lze určit lokalizaci, povahu a stupeň mozkových kontuzí, identifikovat meningeální a intracerebrální hematomy a hygromy, subarachnoidální a intraventrikulární krvácení, mozkové edémy, stejně jako expanzi nebo kompresi komorového systému a cisteren. základ mozku.

Méně často se k identifikaci meningeálních hematomů používá mozková angiografie, která při detekci posunu velkých cév a zejména avaskulární zóny charakteristické pro tyto hematomy na angiogramu umožňuje rozpoznat nejen jejich přítomnost, ale i lokalizaci.

Objem a povaha léčebných opatření jsou dány závažností a typem traumatického poranění mozku, závažností mozkového edému a intrakraniální hypertenze, poruchami mozkové cirkulace, cirkulací likéru, metabolismem mozku a jeho funkční aktivitou, stejně jako komplikacemi a vegetativními viscerálními reakcemi. , věk oběti a další faktory.

Domluvte si schůzku zdarma

Traumatické poranění mozku (TBI) je jedním z nejčastějších typů poranění a tvoří až 50 % všech typů poranění a v posledních desetiletích se vyznačuje jak rostoucím trendem podílu poranění mozku, tak i jejich závažnosti.

Traumatické zranění mozku(TBI) je jedním z nejčastějších typů poranění a tvoří až 50 % všech typů poranění a v posledních desetiletích se vyznačuje jak rostoucím trendem podílu poranění mozku, tak i jejich závažnosti. TBI se tak stále více stává multidisciplinárním problémem, jehož relevance roste pro neurochirurgy, neurology, psychiatry, traumatology, radiology aj. Zároveň poslední pozorování ukazují na nedostatečnou kvalitu a nedodržování kontinuity konzervativní terapie.

Existuje několik hlavních typů vzájemně souvisejících patologických procesů:

1) přímé poškození mozkové substance v době poranění;

2) cévní mozková příhoda;

3) porušení dynamiky alkoholu;

4) poruchy neurodynamických procesů;

5) tvorba jizev-adhezivních procesů;

6) procesy autoneurosenzibilizace.

Základem patologického obrazu izolovaných poranění mozku jsou primární traumatické dystrofie a nekrózy; oběhové poruchy a organizace tkáňového defektu. Otřesy jsou charakterizovány komplexem vzájemně propojených destruktivních, reaktivních a kompenzačně-adaptivních procesů probíhajících na ultrastrukturální úrovni v synaptickém aparátu, neuronech a buňkách.

Mozková kontuze je poranění charakterizované přítomností makroskopicky viditelných ložisek destrukce a krvácení v hmotě mozku a v jeho membránách, v některých případech doprovázené poškozením kostí klenby a spodiny lebeční. Přímé poškození hypotalamo-hypofýzy, struktur mozkového kmene a jejich neurotransmiterových systémů během TBI určuje jedinečnost stresové reakce. Nejdůležitějším znakem patogeneze TBI je narušený metabolismus neurotransmiterů. Cerebrální oběh je vysoce citlivý na mechanické vlivy.

Hlavní změny, které se vyvíjejí v cévním systému, jsou vyjádřeny spasmem nebo dilatací krevních cév, jakož i zvýšenou propustností cévní stěny. S vaskulárním faktorem přímo souvisí další patogenetický mechanismus vzniku následků TBI – narušení dynamiky likéru. Změny v tvorbě mozkomíšního moku a jeho resorpci v důsledku TBI jsou spojeny s poškozením endotelu choroidálních plexů komor, sekundárními poruchami mikrovaskulatury mozku, fibrózou mozkových blan a v některých případech i likvoreou. . Tyto poruchy vedou k rozvoji likvorové hypertenze a méně často hypotenze.

U TBI hrají hypoxické a dysmetabolické poruchy významnou roli v patogenezi morfologických poruch spolu s přímým poškozením nervových elementů. TBI, zvláště závažná, způsobuje respirační a oběhové poruchy, což zhoršuje existující mozkové dyscirkulační poruchy a společně vede k výraznější hypoxii mozku.

V současné době (L. B. Likhterman, 1990) existují tři základní období během traumatického onemocnění mozku: akutní, střední a vzdálené.

Akutní období je určeno interakcí traumatického substrátu, reakcí poškození a obranných reakcí a je to časový úsek od okamžiku škodlivého působení mechanické energie do stabilizace narušených mozkových a celkových funkcí těla na té či oné úrovni. nebo smrt oběti. Jeho trvání se pohybuje od 2 do 10 týdnů v závislosti na klinické formě TBI.

Meziobdobí je charakterizováno resorpcí a organizací oblastí poškození a rozvojem kompenzačních a adaptačních procesů až do úplného nebo částečného obnovení nebo stabilní kompenzace narušených funkcí. Délka přechodného období pro nezávažnou TBI je až 6 měsíců, pro těžkou TBI až rok.

Dlouhodobým obdobím je dokončení nebo koexistence degenerativních a reparačních procesů. Délka období pro klinické zotavení je do 2-3 let, u progresivního průběhu není omezena.

Všechny typy TBI se obvykle dělí na uzavřená poranění mozku (CBI), otevřená a penetrující. ZAVŘENO TBI je mechanické poranění lebky a mozku, jehož výsledkem je řada patologických procesů, které určují závažnost klinických projevů poranění. NA OTEVŘENO TBI by měla zahrnovat poranění lebky a mozku, ve kterých jsou rány na kůži lebky (poškození všech vrstev kůže); pronikavý poškození zahrnuje porušení integrity dura mater.

Klasifikace traumatického poranění mozku(Gaydar B.V. a kol., 1996):

otřes mozku;
kontuze mozku: mírná, střední, těžká;
komprese mozku na pozadí modřiny a bez modřiny: hematom - akutní, subakutní, chronický (epidurální, subdurální, intracerebrální, intraventrikulární); vodní mytí; fragmenty kostí; edém-otoky; pneumocefalus.

Je velmi důležité určit:

stav intratekálních prostor: subarachnoidální krvácení; tlak mozkomíšního moku - normotenze, hypotenze, hypertenze; zánětlivé změny;
stav lebky: bez poškození kostí; typ a umístění zlomeniny;
stav lebky: oděrky; modřiny;
přidružené úrazy a nemoci: intoxikace (alkohol, drogy apod., stupeň).

Je také nutné klasifikovat TBI podle závažnosti stavu oběti, jehož posouzení zahrnuje studium nejméně tří složek:

1) stav vědomí;

2) stav životních funkcí;

3) stav fokálních neurologických funkcí.

Existuje pět gradací stavu pacientů s TBI

Uspokojivý stav. Kritéria:

1) jasné vědomí;

2) nepřítomnost porušení životních funkcí;

3) nepřítomnost sekundárních (dislokačních) neurologických symptomů; absence nebo mírná závažnost primárních fokálních příznaků.

Neexistuje žádné ohrožení života (při adekvátní léčbě); prognóza uzdravení je obvykle dobrá.

Mírný stav. Kritéria:

1) stav vědomí - jasné nebo střední omráčení;

2) vitální funkce nejsou narušeny (je možná pouze bradykardie);

3) fokální příznaky - mohou být vyjádřeny určité hemisférické a kraniobazální příznaky, které se často objevují selektivně.

Ohrožení života (při adekvátní léčbě) je nevýznamné. Prognóza obnovení pracovní schopnosti je často příznivá.

Vážný stav. Kritéria:

1) stav vědomí - hluboká strnulost nebo strnulost;

2) vitální funkce jsou narušeny, většinou středně dle 1-2 ukazatelů;

3) fokální příznaky:

a) mozkový kmen - středně vyjádřený (anizokorie, snížené pupilární reakce, omezený pohled vzhůru, homolaterální pyramidální insuficience, disociace meningeálních příznaků podél osy těla atd.);

b) hemisférické a kraniobazální - jasně vyjádřené jak ve formě příznaků podráždění (epileptické záchvaty), tak ztráty (motorické poruchy mohou dosáhnout stupně plegie).

Ohrožení života je značné a do značné míry závisí na délce trvání vážného stavu. Prognóza obnovy pracovní schopnosti je někdy nepříznivá.

Mimořádně vážný stav. Kritéria:

1) stav vědomí - kóma;

2) vitální funkce - hrubé porušení několika parametrů;

3) fokální příznaky:

a) stonek - vyjádřeno zhruba (plegie pohledu vzhůru, hrubá anizokorie, divergence očí podél svislé nebo vodorovné osy, prudké oslabení reakcí zornic na světlo, bilaterální patologické příznaky, hormetonie atd.);

b) polokulové a kraniobazální – výrazné.

Ohrožení života je maximální a do značné míry závisí na délce trvání mimořádně vážného stavu. Prognóza obnovy pracovní schopnosti je často nepříznivá.

Koncový stav. Kritéria:

1) stav vědomí - terminální kóma;

2) vitální funkce - kritické postižení;

3) fokální příznaky:

a) stonek - oboustranná fixovaná mydriáza, absence pupilárních a rohovkových reflexů;

b) hemisférické a kraniobazální - blokovány celkovými poruchami mozku a mozkového kmene.

Přežití je obvykle nemožné.

Klinický obraz akutního traumatického poranění mozku

Otřes mozku. Klinicky se jedná o jedinou funkčně reverzibilní formu (bez dělení na stupně). Při otřesu mozku dochází k řadě celkových cerebrálních poruch: ztráta vědomí nebo v mírných případech krátkodobé výpadky vědomí od několika sekund do několika minut. Následně přetrvává omráčený stav s nedostatečnou orientací v čase, místě a okolnostech, nejasným vnímáním prostředí a zúženým vědomím. Často je detekována retrográdní amnézie – ztráta paměti na události předcházející traumatu, méně často anterográdní amnézie – ztráta paměti na události následující po traumatu. Řečové a motorické neklid jsou méně časté.

Kontuze mozku těžké závažnost je klinicky charakterizována ztrátou vědomí po poranění trvající od několika hodin do několika týdnů. Motorická agitovanost je často výrazná a jsou pozorovány závažné, ohrožující poruchy vitálních funkcí. V klinickém obrazu těžké UHM dominují neurologické příznaky mozkového kmene, které překrývají fokální hemisférické příznaky v prvních hodinách nebo dnech po TBI. Mohou být zaznamenány parézy končetin (až ochrnutí), subkortikální poruchy svalového tonu, reflexy ústního automatismu atd. Jsou zaznamenány generalizované nebo fokální epileptické záchvaty. Fokální příznaky pomalu ustupují; hrubé reziduální účinky jsou časté, především v motorické a duševní sféře. Těžká UHM je často doprovázena zlomeninami klenby a spodiny lební a také masivním subarachnoidálním krvácením.

Nepochybným příznakem zlomenin spodiny lební je nazální nebo aurikulární liquorrhea. V tomto případě je příznak skvrny na gázovém ubrousku pozitivní: kapka krvavého mozkomíšního moku vytvoří uprostřed červenou skvrnu se nažloutlým halo podél periferie.

Podezření na zlomeninu přední jámy lební vzniká při opožděném výskytu periorbitálních hematomů (příznak brýlí). Při zlomenině pyramidy spánkové kosti je často pozorován Battleův symptom (hematom v mastoidní oblasti).

Komprese mozku- progresivní patologický proces v lebeční dutině, ke kterému dochází v důsledku traumatu a způsobuje dislokaci a porušení trupu s rozvojem život ohrožujícího stavu. U TBI se cerebrální komprese vyskytuje ve 3–5 % případů, a to jak s UGM, tak bez něj. Mezi příčinami komprese jsou na prvním místě intrakraniální hematomy - epidurální, subdurální, intracerebrální a intraventrikulární; Následují depresivní zlomeniny lebečních kostí, oblasti rozdrcení mozku, subdurální hygromy a pneumocefalus.

Klinický obraz komprese mozku je vyjádřen život ohrožujícím zvýšením v určitém časovém období (tzv. světelný interval) po úrazu nebo bezprostředně po něm mozkových příznaků, progresí poruchy vědomí; fokální projevy, kmenové příznaky.

Komplikace traumatického poranění mozku

Porušení životních funkcí - porucha základních životních funkcí (vnější dýchání a výměna plynů, systémový a regionální oběh). V akutním období TBI dominují mezi příčinami akutního respiračního selhání (ARF) poruchy plicní ventilace spojené s poruchou průchodnosti dýchacích cest způsobenou hromaděním sekretu a zvratků v nosohltanu s jejich následným odsáváním do průdušnice a průdušek a retrakce jazyka u pacientů v komatu.

Dislokační proces: temporotentoriální inkluze, představující posun mediobazálních úseků spánkového laloku (hipokampu) do fisury tentoria mozečku a herniace mozečkových mandlí do foramen magnum, charakterizované kompresí bulbárních úseků trupu. .

Hnisavě-zánětlivé komplikace dělíme na intrakraniální (meningitida, encefalitida a mozkový absces) a extrakraniální (pneumonie). Hemoragické - intrakraniální hematomy, mozkové infarkty.

Schéma vyšetření obětí s traumatickým poraněním mozku

Identifikace anamnézy úrazu: čas, okolnosti, mechanismus, klinické projevy úrazu a množství lékařské péče před přijetím.
Klinické posouzení závažnosti stavu oběti, které má velký význam pro diagnostiku, třídění a poskytování pomoci obětem postupně. Stav vědomí: jasný, omráčený, strnulost, kóma; je zaznamenána doba trvání ztráty vědomí a sekvence odchodu; zhoršení paměti, antero- a retrográdní amnézie.
Stav životních funkcí: kardiovaskulární činnost - puls, krevní tlak (společný znak u TBI - rozdíl krevního tlaku na levé a pravé končetině), dýchání - normální, zhoršené, asfyxie.
Stav kůže - barva, vlhkost, modřiny, přítomnost poškození měkkých tkání: lokalizace, typ, velikost, krvácení, likvorea, cizí tělesa.
Vyšetření vnitřních orgánů, kosterního systému, doprovodná onemocnění.
Neurologické vyšetření: stav kraniální inervace, reflexně-motorická sféra, přítomnost poruch smyslových a koordinačních, stav autonomního nervového systému.
Meningeální příznaky: ztuhlost šíje, Kernigovy, Brudzinského příznaky.
Echoencefaloskopie.
RTG lebky ve dvou projekcích při podezření na poškození zadní lebeční jamky se pořídí zadní semiaxiální snímek.
Počítačové nebo magnetické rezonanční zobrazování lebky a mozku.
Oftalmologické vyšetření stavu očního pozadí: edém, překrvení terče zrakového nervu, hemoragie, stav cév očního pozadí.
Lumbální punkce - v akutním období je indikována téměř u všech obětí s TBI (s výjimkou pacientů se známkami komprese mozku) s měřením tlaku likvoru a odběrem maximálně 2-3 ml likvoru, následuje laboratorním testováním.
Diagnóza odráží: povahu a typ poškození mozku, přítomnost subarachnoidálního krvácení, kompresi mozku (příčina), hypo- nebo hypertenzi; stav měkkých pokrývek lebky; zlomeniny kostí lebky; přítomnost souběžných zranění, komplikací, intoxikací.

Organizace a taktika konzervativní léčby obětí s akutní TBI

Obecně platí, že oběti s akutní TBI by měly jít do nejbližšího traumatologického centra nebo zdravotnického zařízení, kde je poskytována vstupní lékařská prohlídka a pohotovostní lékařská péče. Skutečnost zranění, jeho závažnost a stav oběti musí být potvrzeny příslušnou lékařskou dokumentací.

Léčba pacientů, bez ohledu na závažnost TBI, by měla být prováděna v lůžkovém prostředí na neurochirurgickém, neurologickém nebo traumatologickém oddělení.

Primární lékařská péče je poskytována z naléhavých důvodů. Jejich objem a intenzita jsou dány závažností a typem TBI, závažností mozkového syndromu a možností poskytování kvalifikované a specializované péče. Nejprve jsou přijata opatření k odstranění potíží s dýchacími cestami a srdcem. Při konvulzivních záchvatech a psychomotorické agitaci se intramuskulárně nebo intravenózně podávají 2-4 ml roztoku diazepamu. Pokud jsou známky komprese mozku, používají se diuretika, pokud hrozí edém mozku, používá se kombinace kličky a osmodiuretik; nouzová evakuace na nejbližší neurochirurgické oddělení.

K normalizaci cerebrální a systémové cirkulace během všech období traumatického onemocnění se používají vazoaktivní léky v přítomnosti subarachnoidálního krvácení, hemostatických a antienzymových činidel; Vedoucí roli v léčbě pacientů s TBI mají neurometabolické stimulanty: piracetam, který stimuluje metabolismus nervových buněk, zlepšuje kortiko-subkortikální spojení a má přímý aktivační účinek na integrační funkce mozku. Kromě toho se široce používají neuroprotektivní léky.

Pro zvýšení energetického potenciálu mozku je indikováno použití kyseliny glutamové, ethylmethylhydroxypyridinsukcinátu a vitaminů B a C. Dehydratační činidla jsou široce používána ke korekci liquorodynamických poruch u pacientů s TBI. K prevenci a inhibici rozvoje adhezivních procesů v membránách mozku ak léčbě posttraumatické leptomeningitidy a choreoependymatitidy se používají tzv. „vstřebatelné“ látky.

Délka léčby je určena dynamikou regrese patologických příznaků, ale vyžaduje přísný klid na lůžku v prvních 7-10 dnech od okamžiku poranění. Doba hospitalizace pro otřesy mozku by měla být alespoň 10-14 dní, pro mírné modřiny - 2-4 týdny.

Je možné mrtvici předejít?

Cévní mozková příhoda je akutní porucha cerebrální cirkulace vedoucí k poškození mozkové tkáně.…

Podle mechanismu působení na lebku a mozek se rozlišuje nárazové trauma, při kterém mechanické poškození lokalizované v místě aplikace traumatické síly, protišokové, kdy je poškození mozku lokalizováno ve vzdálenosti od síly působící na lebku, a jejich kombinace.

Podle typu zranění TBI se dělí na uzavřené a otevřené, ty se zase dělí na ty, které nepronikají do lebeční dutiny a ty, které pronikají. Uzavřená TBI zahrnuje poranění lebky a mozku, které nejsou doprovázeny poraněními měkkých tkání a poškozením tvrdé pleny. Takové léze jsou nejodolnější vůči výskytu purulentní infekce. Otevřená TBI zahrnuje poranění lebky a mozku, při kterých jsou rány měkkých tkání hlavy. Při takových poraněních v důsledku přítomnosti anastomóz mezi žilním a arteriálním systémem se může vyvinout hnisavá infekce

K pronikavému TBI zahrnují poranění lebky a mozku, doprovázené poškozením tvrdé pleny mozkové. U 40,3 % pacientů jsou zlomeniny spodiny lební provázeny únikem mikro- nebo makrocerebrospinální tekutiny z nosu (při poškození přední jámy lební) nebo ucha (při zlomenině spánkové kosti). Fistuly, které v tomto případě vznikají, jsou vstupní brány a mohou způsobit rozvoj intrakraniální purulentní infekce.

Zlomeniny lebky. Jsou zde zlomeniny klenby a zlomeniny spodiny lební. Zlomeniny spodiny lební jsou nejčastěji prezentovány ve formě trhlin ve spodní části přední (frontální, etmoidní, sfenoidální kost), střední (spánková kost, její skvama a pyramida, sfenoidální kost) nebo zadní (týlní kost) lebeční jamka.

Zlomeniny lebeční klenby mohou být ve formě jednotlivých nebo vícečetných trhlin, rozmělněných (promáčknutých nebo neprotlačených) zlomů - izolovaných nebo vícečetných. Je třeba poznamenat, že závažnost stavu oběti není určena ani tak povahou zlomenin lebky, jako závažností poškození mozku.

Rozlišují se následující: typy poškození mozku.

Otřes mozku. Z kvantitativního hlediska se jedná o hlavní typ TBI (až 70–75 %). K otřesu mozku dochází, když dojde k relativně malému mechanickému poranění hlavy v důsledku zrychlení uděleného mozku v době poranění. V patogenezi otřesu mozku existuje mnoho nejasností a kontroverzních pozic. Relevantní zůstává názor S. Scheideggera (1948): „Je snazší říci, co není otřes mozku, než tento pojem definovat.“

Na čerstvé otřesy mozku V mozkové substanci nejsou žádné traumatické makrostrukturální změny

Kontuze mozku. Tento termín v současnosti označuje ohnisko makroskopického poškození mozkové substance, ke kterému dochází v době poranění. Podle klinického průběhu se kontuze mozku dělí na lehké, středně těžké a těžké modřiny.

Šířit axonální poranění mozku je speciální typ TBI. Nejčastěji se taková zranění tvoří v důsledku rotačních pohybů mozku, ke kterým může dojít jak při rotačním traumatu (trauma s rotačním zrychlením), tak při lokální expozici traumatu (údery do hlavy, pád z výšky, kopnutí k bradě). V tomto případě dochází k rotaci pohyblivějších hemisfér mozku, zatímco je jeho kmen fixován. Při lokálním traumatu, jako je kopnutí do brady, se mohou jednotlivé vrstvy mozku vzájemně přemístit. I nepatrný posun jednotlivých vrstev mozku může vést k prasknutí nervových vláken a cév, k asynapsii (zhoršené vedení nervových vzruchů na úrovni synapse).

Komprese mozku. Existují rostoucí a nerostoucí komprese. Zvyšující se komprese mozku nastává u intrakraniálních hematomů, nezvyšující se komprese je pozorována u tlaku na mozek z kostních úlomků při depresivních zlomeninách lebky. Toto dělení je však velmi svévolné, neboť pod vlivem sekundárních faktorů, kdy úlomky kostí vyvíjejí tlak na mozek, dochází k lokálnímu a následně rozsáhlému otoku mozku, což vede ke zvýšení tlaku na mozek, zvýšení intrakraniálního i intracerebrálního tlak.
Nejnebezpečnější pro život pacienta intrakraniální hematomy.

Intrakraniální traumatické hematomy podle průběhu se dělí na akutní, subakutní a chronické. Mezi chronické hematomy patří hematomy s vytvořeným pouzdrem, které se obvykle objevují v polovině až koncem 3. týdne po úrazu. Před tvorbou kapsle jsou hematomy považovány za akutní. Subakutní hematomy zahrnují ty, u kterých se pouzdro zcela nevytvořilo a jeho klinické projevy jsou charakterizovány rozmazanými příznaky.

Podle lokalizace intrakraniální hematomy se dělí na epidurální (krev se hromadí mezi kostmi lebky a dura mater), subdurální (krev se hromadí mezi mozkem a dura mater) a intracerebrální (krev se hromadí v mozkovém parenchymu).

Jsou tu také mnohočetné intrakraniální hematomy, které jsou obzvláště obtížné.

Vlastnosti šoku v kombinované TBI. Zpravidla se během TBI vyvíjí šok na pozadí masivního krvácení. Pokles krevního tlaku pod 70 mm Hg. vede k mozkové ischemii, která komplikuje proces obnovy jejích funkcí. Porušení centrální a periferní hemodynamiky vede ke zvýšení mozkového edému a dislokace

S kombinovaným TBI, šok se může vyvinout na pozadí bezvědomí oběti (kómatu) a být doprovázena bradykardií. Fáze erektilního šoku u takových pacientů je obvykle delší. Krevní tlak, i přes masivní krevní ztráty, může být normální nebo dokonce mírně zvýšený. Pulzní tlak se snižuje nebo (mnohem méně často) mírně zvyšuje. Při normálním systolickém tlaku je detekován pulz slabého plnění.

Mishinkin P.N., Neganova A.Yu. Všeobecná chirurgie. Cheat sheety (dokument)

Lopukhin Yu.M., Savelyev V.S. (ed.) Chirurgie (dokument)

Manuál o termodynamice a kinetice (dokument)

Gumanenko E.K. (ed.) Vojenská polní chirurgie (dokument)

Rychagov G.P. Garelik P.V. Všeobecná chirurgie. Svazek 1 (dokument)

Maistrenko N.A. Pohotovostní operace břicha. Workshop (dokument)

Tsepkolenko V.L., Grubnik V.V., Pshenisnov K.P. Plastická estetická chirurgie (dokument)

n1.doc

Traumatické zranění mozku

- poškození lebky a mozku v důsledku mechanického nárazu.

Poranění lebky se dělí do dvou hlavních skupin:

Uzavřená TBI: když není narušena integrita pokožky hlavy nebo jsou rány měkkých tkání hlavy bez poškození aponeurózy a kostí.

Otevřená TBI: dochází ke zlomeninám lebečních kostí s poraněním přilehlých tkání nebo ke zlomenině spodiny lební, doprovázené krvácením nebo likvoreou (z nosu nebo ucha).

Otevřené TBI mohou být: penetrující – když je narušena integrita tvrdé pleny, a nepenetrující: bez porušení její integrity.

Patogeneze traumatického poranění mozku

V mechanismu rozvoje traumatického poranění mozku kromě přímého poškození mozku hraje roli i mechanická deformace lebky a mozku, šířící se ve formě vlny z místa působení síly nárazu, přičemž posledně jmenovaný je pohmožděný na kostních výběžcích vnitřního povrchu lebky (anti-nárazový mechanismus). Jednou z příčin poškození mozku je šíření hydrodynamické vlny komorovým systémem.

Vedoucí roli v patogenezi traumatického poranění mozku hrají poruchy základních neurodynamických procesů v centrálním nervovém systému, způsobující vaskulární liquorodynamické a endokrinně-humorální poruchy. Reakce cévního systému mozku se projevují rozšířeným vazospasmem následovaným hyperémií mozku a stagnací žil. Poruchy cirkulace CSF jsou spojeny s narušením normální funkce choroidálních plexů postranních komor, s rozvojem hypo- a hypertenze CSF a zhoršenou permeabilitou hematoencefalické bariéry. Oslabení regulačních funkcí diencefalicko-hypofyzárního systému vede k poruchám hormonální rovnováhy v těle, poruchám krevního oběhu s rozvojem mozkové hypoxie a jevy edém-otoky mozkové tkáně.

Akutní období traumatického poranění mozku nastává s výraznými celkovými mozkovými příznaky, mezi nimiž přední místo zaujímají poruchy vědomí. Snížení tlaku mozkomíšního moku je obvykle pozorováno u otevřených penetrujících poranění mozku. Traumatická poranění mozku jsou často doprovázena rozvojem subarachnoidálního krvácení. V akutním období traumatického poranění mozku závisí průběh a výsledek onemocnění na závažnosti lokálního poškození mozku, poruchách cirkulace hemolikvoru a doprovodných jevech narůstajícího otoku mozku, který může vést až k život ohrožujícím poruchám cerebrospinální cirkulace. životně důležitých funkcí těla. Po odeznění akutního období je další průběh onemocnění dán možností rozvoje přidružených komplikací.

Klinická klasifikace TBI:

Traumatické poranění lebky
Zlomeniny lebky
Otřes mozku
Kontuze mozku (mírná, střední, těžká)
Komprese mozku.

Traumatická poranění lebky. Patří mezi ně nejlehčí poranění hlavy. Toto jsou nejčastější typy lézí. Dochází k poranění měkkých tkání s poškozením kůže, aponeurózou a periostem.

Zlomeniny lebky. Jsou pozorovány u otevřeného i uzavřeného kraniocerebrálního traumatu. Existují praskliny lebky, perforované, rozdrcené a vtlačené zlomeniny. Podle lokalizace se dělí zlomeniny obloukové, bazální a parabazální.

Otřes mozku. Jedná se o komplex symptomů mozkových dysfunkcí bez fokálních ztrát a patologických změn. Hlavním klinickým příznakem je krátkodobá ztráta vědomí (několik sekund až několik minut, maximálně však 20 minut). Po nabytí vědomí se obvykle objevují stížnosti na nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, závratě, celkovou slabost, tinitus a poruchy spánku. Charakteristická je retro- a antegrádní amnézie (pacient si nepamatuje ani okolnosti úrazu, ani krátké období událostí před ním a po něm). Celkový stav se zlepší během 1-2 týdnů.

Kontuze mozku. Od otřesu mozku se liší přítomností oblastí lokálního poškození mozkové substance. Charakter poškození může být různý: od malých ložiskových krvácení až po rozsáhlé měknutí mozkové hmoty, subarachnoidální krvácení, v některých případech i zlomeniny kostí klenby a spodiny lební.

Mírná modřina: ztráta vědomí od několika minut do 1 hodiny. Po obnovení vědomí stížnosti na bolesti hlavy, závratě atd. Fokální příznaky se obvykle projevují nystagmem a asymetrií šlachových reflexů. Může se objevit bradykardie nebo tachykardie, někdy zvýšený krevní tlak.
Středně těžká modřina: ztráta vědomí od několika desítek minut do 4-6 hodin. Vyznačují se výraznými fokálními neurologickými poruchami ve formě hemi- a monoparézy, afázie, zrakového, sluchového nebo smyslového postižení, amnézie a někdy i duševních poruch. Možné je opakované zvracení a přechodné poruchy vitálních funkcí. Obvykle zmizí po 3-5 týdnech.
Těžká modřina: ztráta vědomí od několika hodin do několika týdnů. Ohrožující poruchy vitálních funkcí s poruchami dýchání, kardiovaskulární aktivity, horečka. Objevují se kmenové příznaky. Někdy křečovité záchvaty. Obecné cerebrální a zejména fokální symptomy pomalu ustupují zbytkové motorické poruchy a často jsou zaznamenány změny v mentální sféře.

Komprese mozku. Mezi příčiny patří intrakraniální hematomy, depresivní zlomeniny lebečních kostí, oblasti rozdrcení mozku, s masivními kontuzemi mozku, doprovázenými otokem mozkové hmoty. Existují čtyři fáze komprese mozku:

V kompenzované fázi netrpí funkce mozku kompenzovaným přesunem mozkomíšního moku do míšního kanálu (odpovídající světelné mezeře).
Ve druhé fázi dochází ke stlačení žil s rozvojem městnavé hyperémie mozku, což vede ke zvýšení jeho objemu. Pacienti zaznamenávají zvýšené bolesti hlavy, objevuje se neklid a ložiskové symptomy jsou identifikovány na straně opačné k poranění.
Ve třetí fázi komprese dochází k anémii mozku, hlavně jeho hemisfér, a může dojít k rozvoji mozkového edému. Vypne se vědomí, hrubě se projeví celkové mozkové, fokální a mozkové symptomy.
Ve čtvrté – terminální fázi komprese se rozvine herniace mozkového kmene s poruchami dechové a srdeční činnosti a nastává smrt.

Intrakraniální hematom je omezené nahromadění krve v lebeční dutině v důsledku prasknutí mozkových nebo meningeálních cév. Ve vztahu k membránám mozku existují:

Epidurální hematomy – nahromadění krve mezi vnějším povrchem tvrdé pleny a kostí lebky

Subdurální hematomy se tvoří v důsledku akumulace krve pod tvrdou plenou.

Intracerebrální hematomy se vyvíjejí v důsledku diapedézy v oblasti kontuze.

Intraventrikulární hematomy vznikají v důsledku průniku intracerebrálního hematomu poškozenou stěnou komory, ale mohou být i primárně komorové.

Diagnóza TBI

Při diagnostice traumatického poranění mozku je velký význam kladen na klinická data založená na stanovení fokálních a celkových mozkových příznaků.

Obecné mozkové příznaky odrážejí celkovou reakci mozku na poškození. Typické jsou různé druhy poruch vědomí (omráčení, strnulost, kóma), bolesti hlavy, zvracení, nevolnost, meningeální syndrom, závratě.
Fokální příznaky jsou způsobeny přímým vlivem patologického procesu na struktury mozku. Patří mezi ně lokální bolesti hlavy vyplývající z podráždění smyslových hlavových nervů. Existují fokální příznaky podráždění - důsledek podráždění určitých mozkových struktur a fokální příznaky prolapsu - výsledek destrukce odpovídajících oblastí mozku.

Důležité je trvání a závažnost těchto příznaků, schopnost obnovit funkci a přítomnost patologických příznaků.

Mezi diagnostické metody patří především punkční metody. Studie likvorového systému umožňují měřit tlak a vyšetřovat mozkomíšní mok v různých částech likvorového systému. K vyšetření mozkomíšního moku se používá lumbální punkce. Ke studiu mozkomíšního moku z cisterny magna nebo při sestupné myelografii se používá subokcipitální punkce. Punkce mozkových komor slouží k odlehčení komorového systému v případě uzávěru mozkomíšních cest.

Ze speciálních výzkumných metod v současné fázi hrají hlavní roli rentgenové, ultrazvukové a radioizotopové metody. Echoencefalografie je založena na ultrazvukovém stanovení posunu středočárových struktur mozku, což umožňuje určit posun mozkové tkáně při kompresi – kompartment syndrom. Rentgen lebky umožňuje určit celistvost kostí klenby, základny a parabazálních oblastí lebky. Rentgenkontrastní metody umožňují získat obraz mozkomíšních prostorů mozku zavedením rentgenově pozitivních kontrastních látek do cévního nebo mozkomíšního řečiště. Mezi takové metody patří angiografie, ventrikulografie, cisternografie. Počítačová tomografie umožňuje zobrazit vrstvu po vrstvě rentgenový obraz mozku, lebečních kostí a patologických útvarů, což zase umožňuje přesnou místní diagnostiku a stanovení hustoty intrakraniálního útvaru.

Radionuklidová encefalografie (scintigrafie) je založena na schopnosti radioaktivních sloučenin akumulovat se v místě krvácení nebo nekrózy. Radiofarmakum se podává intravenózně, poté se pomocí skenování studuje jeho distribuce v mozku.

Základní principy léčby TBI

Konzervativní terapie traumatického poranění mozku je zaměřena na úlevu od intrakraniální hypertenze, prevenci rozvoje mozkového edému, zmírnění psychomotorického neklidu, možných záchvatů, srdečních a respiračních poruch a potírání traumatického šoku. Pacienti jsou přepravováni v poloze na boku nebo na břiše (aby se zabránilo aspiraci) se studeným obkladem nebo ledovým obkladem na hlavě.

Léčba syndromu:

při otoku mozku - dehydrataci (iv kapání mannitolu rychlostí 1-1,5 g 15% roztoku na 1 kg tělesné hmotnosti denně
pro traumatickou psychózu směs: 2,5% 2-3 ml aminazin + 1% 2 ml difenhydramin + 1-2 ml cordiamin + 25% 5-8 ml síran hořečnatý intramuskulárně 2-3x denně
při rozvoji status epilepticus 2 g gloralhydrátu v klystýru, pokud není efekt, 10 ml 2% thiopentalu sodného nebo anestezie oxidem dusným, fenobarbitalem 0,1-0,2 x 3x denně

pro neustálé zvracení: 1 ml 0,1% atropinu a 1-2 ml 2,5% aminazinu
na bolest 1 ml 2% promedol subkutánně
k zástavě krvácení u intrakraniálních hematomů Kyselina aminokapronová intravenózně 100 ml
ke zvýšení odolnosti mozku vůči poškozujícím faktorům - nootropním látkám (Piracetam 2 ml IM)
pacienti mají omezený příjem tekutin
přísný klid na lůžku

Chirurgická léčba TBI se provádí hlavně pro kompresi mozku.

Jedním z terapeutických a diagnostických opatření pro traumatické poranění mozku je aplikace diagnostických otřepů. Tato intervence umožňuje určit lokalizaci intrakraniálního hematomu a v mnoha případech lebeční dutinu odvodnit a zabránit tak nárůstu příznaků komprese vitálních struktur a mozkového edému.

Aby se eliminovala komprese mozku intrakraniálním hematomem, stejně jako fragmenty kostí lebky, provádí se dekompresní kraniotomie. Často je intrakraniální hematom doprovázen zlomeninou nejen klenby, ale i spodiny lební s krvácením nebo likvoreou z nosu a uší. Chirurgická léčba u těchto obětí spočívá v osteoplastické frontální trepanaci se suturou tvrdé pleny. Při přetrvávajícím aurikulárním úniku likvoru se provádí plastický uzávěr likvorové píštěle.

PORANĚNÍ HRUDNÍKU

Poranění hrudníku jsou často pozorována a poměrně často vedou ke smrti – až 20 % z celkového počtu úmrtí na zranění. Existují zavřená a otevřená poranění hrudníku.

Uzavřená poranění hrudníku a orgánů dutiny hrudní jsou ta, u kterých není narušena celistvost kůže. Taková zranění se dělí na otřes mozku, kompresi a modřinu. Jakékoli poškození hrudníku je doprovázeno porušením nejdůležitějšího fyziologického aktu těla - dýchání.

K otřesu hrudníku dochází, když je člověk vystaven tlakové vlně (během bombardování, zemětřesení, odstřelů atd.). Stav pacientů je charakterizován vysokým stupněm závažnosti, protože způsobuje dysfunkci kardiovaskulárního, respiračního a nervového systému. Klinicky se toto poranění projevuje obrazem rozvíjejícího se šoku – klesá krevní tlak, zpomaluje se puls, dech se stává mělkým a zrychleným, kůže je bledá, pokrytá studeným lepkavým potem, pacient ztrácí vědomí. U některých pacientů dochází ke zvracení a hemoptýze. Posledním příznakem je poškození plicní tkáně. Popsané jevy se vysvětlují prudkým podrážděním vagusových a sympatických nervů.

Ke stlačení hrudníku dochází, když na něj působí dvě pevná tělesa v opačných směrech. Nejzávažnějším důsledkem tohoto poranění je městnavé krvácení, které se projevuje výskytem bodového krvácení (ekchymózy) na pokožce hlavy, krku a horní části hrudníku. To je spojeno s traumatickou asfyxií. Stejná krvácení jsou přítomna na sliznicích dutiny ústní a skléry. Někdy dochází k otoku hlavy a krku. Příčinou těchto projevů je náhlé zvýšení nitrohrudního tlaku a uvolnění krve z cév pleurální dutiny do horní duté žíly a cév hlavy a krku. Pokud u tohoto typu poranění nedojde k žádným komplikacím z plic a srdce, pak tyto jevy zmizí beze stopy. Při poškození plicní tkáně se objevují příznaky charakteristické pro pneumo- a hemotorax.

Kontuze hrudníku je důsledkem vystavení těžkému, rychle působícímu činidlu, často doprovázenému zlomeninami žeber a poškozením orgánů hrudní dutiny.

U izolovaných ran měkkých tkání hrudníku jsou oběti obvykle v uspokojivém stavu.

Poškození kostry hrudníku zhoršuje stav pacientů. Zlomeniny žeber a hrudní kosti se vyskytují při přímém traumatu velké síly. Existují komplikované a nekomplikované zlomeniny žeber. U nekomplikovaných zlomenin nedochází k poškození plic a pohrudnice. Známky zlomeniny žeber jsou místní bolest, krepitus úlomků a potíže s dýcháním. Mnohočetné zlomeniny žeber mohou způsobit značné dýchací potíže. V případě komplikovaných zlomenin žeber se bolestivý syndrom vyslovuje, když se hrudník pohybuje při nádechu, výdechu a také při kašli. Dochází k opoždění poškozené poloviny hrudníku při dýchání. Takové příznaky jsou pozorovány v důsledku poškození parietální pleury a plicní tkáně kostními fragmenty. Zvláštní místo zaujímají „fenestrované“ zlomeniny žeber, kdy linie zlomenin probíhá po obou stranách hrudní kosti, připomínající obrys motýla s roztaženými křídly. Stav takových pacientů je obzvláště těžký, s těžkým respiračním selháním. To je způsobeno rozvojem u pacientů rozsáhlých krvácení pod viscerální a parietální pleuru, krvácení do plicního parenchymu a drcení jeho tkáně. Často je zjištěna kontuze srdce a mediastinálních orgánů. To je doprovázeno porušením automatismu, excitability a vodivosti, rozvojem fibrilace síní, extrasystoly a sinusové tachykardie.

Ojedinělé zlomeniny hrudní kosti obvykle vznikají v důsledku přímého úderu nebo tlaku na hrudní kost v předozadním směru. Provázená ostrou bolestí, zesilující s nádechem a palpací, potíže s dýcháním. Nejcharakterističtější je předozadní posun úlomků, který se zjišťuje v prvních minutách při palpaci.

Nejnebezpečnější věcí u zhmoždění hrudníku je poškození plicní tkáně a pohrudnice, což má za následek pneumotorax, hemotorax a podkožní emfyzém.

Pneumotorax je nahromadění vzduchu v pleurální dutině. Existuje otevřený, uzavřený a ventilový pneumotorax.

Hromadění vzduchu v pohrudnici, který komunikuje s atmosférickým vzduchem přes ránu v hrudní stěně nebo přes velký bronchus, se nazývá otevřený pneumotorax. Při uzavřeném pneumotoraxu vzduch nahromaděný v pleurální dutině nekomunikuje s atmosférou. Častěji pozorováno u komplikovaných zlomenin žeber. Rána plicní tkáně se vyznačuje malou velikostí, což usnadňuje její rychlé spontánní uzavření. V důsledku toho zůstává množství vzduchu v pleurální dutině v obou fázích dýchání nezměněno a posuny a kolísání mediastina jsou nevýznamné. Chlopňový pneumotorax vzniká při prasknutí plíce ve formě chlopně se současným prasknutím velkého bronchu, kdy při nádechu vzduch proniká do pohrudnice a při výdechu nemůže opustit pleurální dutinu, protože plicní klapka kryje poškozenou průdušku a neumožňuje průchod vzduchu. U ventilového pneumotoraxu se tedy s každým nádechem zvyšuje množství vzduchu v pohrudnici a stoupá její tlak. V plicním oběhu se vyvíjí stagnace a saturace krve kyslíkem je prudce narušena. Zvyšuje se respirační selhání. Nad ranou v hrudní projekci jsou zvuky vzduchu vstupujícího do pleurální dutiny slyšet pouze při nádechu. Krční žíly prudce otékají, podkožní emfyzém se rychle rozšiřuje na krk, obličej a trup. Proto se ventilový pneumotorax také nazývá tenzní pneumotorax a je život ohrožujícím typem pneumotoraxu, který vede k rychlému nárůstu respiračního a srdečního selhání.

Pneumotorax může být omezen - když vzduch stlačí plíce o 1/3 jejich objemu; střední – když je plíce stlačena o 1/2 svého objemu a celkově – když je plíce zcela zkolabovaná.

Hromadění vzduchu v pohrudnici v malém množství většinou nezpůsobuje dýchací ani srdeční potíže, a pokud je jeho další přísun zastaven, řeší se. Častěji je to typické pro uzavřený pneumotorax, kdy dochází k mírnému poškození plicní tkáně. Výrazné hromadění vzduchu, zejména pod tlakem (chlopenní pneumotorax), vede ke stlačení plic, posunutí mediastina, zhoršení dýchání a srdeční činnosti.

Hemotorax je nahromadění krve v pleurální dutině v důsledku poškození krevních cév plicní tkáně nebo hrudní stěny. Existuje jednostranný a oboustranný hemotorax. V druhém případě hrozí smrt oběti z asfyxie. Lokální a celkové klinické projevy hemotoraxu závisí na množství krve rozlité do pleurální dutiny. Místní příznaky - přítomnost krve v pleurální dutině - lze zjistit pouze tehdy, když se do ní dostane více než 300 cm 3 krve. Poté se při perkusi odhalí tupost zvuku perkusí. Jednostranný malý hemotorax nezpůsobuje vážné poruchy a krev se po několika dnech upraví. Významné hromadění krve v pohrudnici je doprovázeno rozvojem akutní anémie v důsledku ztráty krve, respiračního selhání (komprese plic) a srdeční činnosti v důsledku posunutí srdce. Dochází k malému hemotoraxu, kdy objem rozlité krve nepřesahuje 500 ml. (hladina kapaliny pod úhlem ostří). Střední – objem krve do 1000 ml. (hladina kapaliny dosahuje úhlu lopatky). Velký - množství krve je nad 1000 ml. (tekutina zabírá celou nebo téměř celou pleurální dutinu).

V závislosti na přítomnosti infekce v pleurální dutině hovoří o infikovaném hemotoraxu. Pokud se krev srazila, hemotorax se nazývá sražený.

Subkutánní emfyzém způsobený traumatem hrudníku je vnějším projevem uzavřeného poranění plic. Vzduch v pleurální dutině proniká poškozenou pleurální vrstvou do podkoží a šíří se přes ni do hrudníku, krku, břicha a obličeje. Charakteristický otok je jasně viditelný při palpaci, je cítit charakteristické křupání, způsobené pohybem vzduchových bublin, je cítit vysoký tympanický zvuk. Emfyzém nevyžaduje zvláštní léčebná opatření, protože po odstranění pneumotoraxu se vzduch v podkoží upraví.

Otevřená poranění hrudníku dělíme na penetrující a nepenetrující.

Nepenetrující poranění hrudníku jsou klasifikována jako drobná poranění, ale v některých případech mohou nastat závažné komplikace v důsledku sekundární infekce nebo v případě otevřených zlomenin žeber.

Penetrující poranění hrudníku jsou jedním z nejčastějších poranění hrudníku. Pojem „penetrace“ definuje poranění parietální vrstvy pleury. Takové poškození je nebezpečné z důvodu zjevné pohody a bezvýznamnosti klinických projevů. Mezi penetrující rány na hrudi patří:

bez otevřeného pneumotoraxu

s otevřeným pneumotoraxem

s ventilovým pneumotoraxem

Penetrující poranění mohou poškodit srdce, plíce, krevní cévy a jícen. U těchto ran je častěji pozorován hemopneumotorax. Nebezpečí otevřeného pneumotoraxu spočívá v tom, že při dýchání do pohrudnice vstupuje a odchází vzduch, který pohrudnici infikuje a vede k otoku mediastina, podráždění nervových zakončení, což může způsobit kardiopulmonální šok. Otevřený pneumotorax je u více než 60 % pacientů komplikován šokem.

Jsou identifikovány místní známky penetrující rány: v oblasti rány jsou slyšet praskání a pískání, které se vyskytuje jak při nádechu, tak při výdechu. Při výdechu z rány se zvyšuje krvácení, krev se stává pěnou. Kolem okrajů rány je detekován subkutánní emfyzém.

Často u pacientů s poraněním hrudníku lze pozorovat klinický obraz srdeční tamponády, což naznačuje její poranění. Současně se zvyšuje žilní kongesce (cyanóza, napětí v periferních žilách), zrychluje se puls, tlumí se srdeční ozvy a při poklepu je zaznamenán prudký posun v hranicích srdce EKG ukazuje změnu T vlna a posun S-T intervalu.

Diagnostika poranění prsu

Vyšetření nám umožňuje identifikovat charakter dýchání, jeho frekvenci, symetrii účasti na dýchání hrudníku, flotaci úseku hrudní stěny, přítomnost ran atd.

Palpace hrudní stěny umožňuje v některých případech zjistit nebo objasnit příčinu bolesti, identifikovat nebo potvrdit přítomnost podkožního emfyzému a určit intenzitu hlasového třesu. Palpace oblasti zlomeniny žeber dává místní bolest; někdy zde můžete určit umístění zlomeniny ve formě „výstupu“ a kostního krepitu.

Při poklepu zkrácení zvuku indikuje přítomnost tekutiny v pleurální dutině, plicní atelektázu, masivní infiltrativní procesy v plicích. Tympanitida je charakteristická pro pneumotorax.

Při auskultaci je zaznamenána absence nebo oslabení dýchání. Zánětlivé a infiltrativní procesy v plicní tkáni se při poslechu projevují různými pískoty, hlukem z pleurálního tření atd.

Rentgenové vyšetření je jednou z hlavních metod diagnostiky poranění prsu. Studie musí začít průzkumným rentgenovým snímkem, který se provádí v přímých a bočních projekcích, přičemž pacient stojí, leží na zádech nebo na boku. Hlavními radiologickými příznaky poškození plic jsou subkutánní a intermuskulární emfyzém (světlé pruhy plynu v měkkých tkáních hrudníku), hemo- a pneumotorax, různé změny v bronchopulmonální struktuře. U hemotoraxu dochází ke ztmavnutí plicního vzoru odpovídající straně léze. Při velkém hemotoraxu je detekován posun mediastina. U pneumotoraxu je v pleurální dutině detekován plyn, který tlačí plíce ke kořeni. Při velkém nebo tenzním pneumotoraxu se mediastinální stín přesouvá na opačnou stranu. Při vyšetření pacienta ve vzpřímené poloze v případech hemopneumotoraxu se zjišťuje horizontální hladina tekutiny.

Punkce pleurální dutiny je hlavním diagnostickým a léčebným opatřením u obětí s podezřením na hemo- a pneumotorax. Pleurální punkce pro pneumotorax se provádí ve druhém mezižeberním prostoru podél střední klavikulární linie s pacientem vsedě nebo vleže. Punkce pro hydrothorax (hemotorax) se provádí v sedmém mezižeberním prostoru podél zadní axilární linie vsedě pacienta. Pleurální punkce se provádí podél horního okraje spodního žebra, aby se vyloučilo poškození mezižeberních cév a nervu.

Zastavení krvácení v pleurální dutině lze posoudit pomocí testu Rouvilois-Grogoire: pokud krev získaná při punkci koaguluje ve stříkačce nebo zkumavce, krvácení pokračuje; pokud se krev nesráží, krvácení se zastavilo nebo pokračuje velmi pomalu.

Perikardiální punkce se provádí při podezření na srdeční tamponádu. Nejbezpečnějším místem pro perikardiální punkci je Mordanův bod – přímo nad vrcholem xiphoidního výběžku. Perikard můžete propíchnout podle Larreyho - jehla se zavede mezi chrupavku sedmého žebra a bázi xiphoidního výběžku.

Torakoskopie je indikována u uzavřených poranění komplikovaných traumatickým pneumotoraxem a srdeční tamponádou. objasnit povahu poškození a zvolit racionální léčebnou taktiku.

Pod zranění hlavy rozumět poškození lebky a nitrolebního obsahu (mozek, mozkové blány, cévy, hlavové nervy) mechanickou energií.

Traumatické poranění mozku (TBI) je jedním z nejběžnějších typů zranění v době míru a představuje asi 40 % všech typů zranění. TBI patří do kategorie těžkých poranění lidského těla, doprovázených vysokou úmrtností: od 5 do 70%. V době války se frekvence poranění lebky a mozku neustále zvyšuje: Velká vlastenecká válka - 11,9 %; Vietnam – 15,7 %; Afghánistán – 14,4 %; Čečensko – 22,7 %.

Mechanismus zranění

přímé a nepřímé.

Patogeneze.

V patogenezi TBI je zvláštní význam přikládán dvěma hlavním faktorům mechanické povahy: 1) dočasné změny v konfiguraci lebky, jako je její celková nebo lokální deformace, s výskytem v některých případech zlomeniny lebky; 2) posun mozku v lebeční dutině (ve vztahu k vnitřním stěnám dutiny a intrakraniálním vazivovým přepážkám) - lineární a rotační posun, změna rychlosti v lineárním směru, lineární zrychlení a zpomalení.

Typy a klasifikace poranění lebky.

Poranění lebky a mozku se dělí na ZAVŘENO A otevřené rány) . Rozlišovat střelné zbraně A nezbrojní zranění. Uzavřená TBI zahrnuje poranění, u kterých nedochází k narušení celistvosti pokožky hlavy. Otevřené je poranění hlavy s přítomností rány v měkkých tkáních lebky (aponeuróza), stejně jako zlomenina spodiny lební, doprovázená krvácením nebo liquorrhea z ucha nebo nosu. Když je dura mater intaktní, otevřené kraniocerebrální rány jsou klasifikovány jako nepronikající , a pokud je porušena jeho celistvost - do pronikavý .

Klasifikace.

já. Uzavřená poranění hlavy: Otřes mozku; 2. Kontuze mozku: - mírná; - střední závažnost; - těžký. 3. Komprese mozku na pozadí modřiny a bez modřiny: - hematom: akutní, subakutní, chronický (epidurální, subdurální, intracerebrální, intraventrikulární); - vodní mytí; - fragmenty kostí; - edém-otoky; - pneumocefalus. 4. Stav intratekálních prostor: - subarachnoidální krvácení; - tlak mozkomíšního moku: normotenze, hypotenze, hypertenze. 5. Stav lebky: - bez poškození kostí; - typ a lokalizace zlomeniny. 6. Stav lebky: - modřiny; - oděrky. 7. Přidružená zranění a nemoci. 8. Uzavřené kraniocerebrální poranění se podle závažnosti dělí na tři stupně: – lehké (otřes mozku a lehká kontuze mozku), střední tíže (středně těžká kontuze mozku) a těžké (těžká kontuze mozku s kompresí).
II . Střelná poranění lebky a mozku: Podle typu zraňující střely: - střela, - tříštivost. 2. Podle charakteru poranění: - měkká tkáň, - nepenetrující s poškozením kosti, - penetrující. 3. Podle typu vinutého kanálu: - slepý, - tangenciální, - průchozí, - odrazový. 4. Podle lokalizace: - temporální, - týlní, ostatní oblasti. 5. Podle typu zlomeniny lebečních kostí: - lineární, - vtlačená, - rozdrcená, - perforovaná, - roztříštěná. 6. Podle počtu ran: - jednorázové, - vícečetné. 7. Vlivem kombinací různých faktorů: - mechanických, - radiačních, - tepelných, - chemických. 8. Podle povahy poškození mozku: - otřes mozku, - modřina, - zhmoždění, - stlačení. 9. Podle závažnosti poranění: - lehké, - středně těžké, - těžké. 10. Podle závažnosti stavu zraněného: - uspokojivý, - střední, - těžký, - terminální. 11. Slepé rány: - jednoduché, - radiální, - segmentové, - diametrální, - odrazivé, - tangenciální. 12. Penetrující rány: - segmentové, - diametrální, - tangenciální.

Během TBI je obvyklé rozlišovat následující období:

1) akutní období - od okamžiku úrazu do stabilizace na různých úrovních funkcí poškozených úrazem (od 2 do 10 týdnů, v závislosti na klinické formě a závažnosti TBI);

2) střední období - od okamžiku stabilizace funkcí až do jejich úplné nebo částečné obnovy nebo stabilní kompenzace (pro mírné TBI - až dva měsíce, pro středně těžké TBI - až čtyři měsíce, pro těžké TBI - až šest měsíců);

3) dlouhodobé období - klinické uzdravení nebo maximální možná obnova narušených funkcí nebo vznik a (nebo) progrese nových patologických stavů způsobených TBI (až dva roky nebo déle). Podrobnou diagnózu, včetně všech prvků této klasifikace, lze provést pouze ve specializované nemocnici.

Klinický obraz poškození lebky a mozku tvoří celkové mozkové a lokální (fokální) neurologické příznaky. Mezi obecné mozkové příznaky patří bolest hlavy, nevolnost, zvracení, závratě atd. Lokální (fokální) příznaky závisí na místě poškození mozku a mohou se projevit jako hemiparéza, hemiplegie, poruchy řeči a zraku.

Uzavřená klinika TBI.

Uzavřené poranění mozku doprovázené příznaky otřesu mozku je funkčně reverzibilní forma poranění mozku. Je charakterizována krátkodobou ztrátou vědomí od několika sekund do několika minut, retro- a anterográdní amnézií, zvracením, bolestmi hlavy, závratěmi a dalšími autonomními poruchami. V neurologickém stavu jsou zpravidla zaznamenány pouze celkové mozkové neurologické příznaky. K poranění lebečních kostí nedochází, tlak mozkomíšního moku a jeho složení jsou bez odchylek od normy. Stav pacientů se obvykle zlepšuje během prvního nebo druhého týdne.
Uzavřené poranění mozku doprovázené příznaky kontuze mozku (stupně - snadný, střední, těžký). Kontuze mozku mírný stupeň charakterizované ztrátou vědomí od několika minut do jedné hodiny. Pak jsou zaznamenány bolesti hlavy, závratě, nevolnost, zvracení, retro- a anterográdní amnézie. Životní funkce obvykle nejsou narušeny, je možné mírné zvýšení srdeční frekvence, dýchání a zvýšení krevního tlaku. Fokální příznaky jsou mírné (nystagmus, pyramidální insuficience) a vymizí po 2-3 týdnech. Na rozdíl od otřesu mozku jsou možné subarachnoidální krvácení a zlomeniny lebky. Kontuze mozku střední stupeň charakterizované ztrátou vědomí po poranění trvající od několika minut do několika hodin. Vyslovuje se retrográdní a anterográdní amnézie a další mozkové symptomy. Stížnosti na silné bolesti hlavy, opakované zvracení, možné přechodné poruchy vitálních funkcí ve formě bradykardie, tachykardie). Zřetelně se projevují hnízdní příznaky, určované lokalizací mozkové kontuze – hemiparéza, poruchy řeči, poruchy zraku apod. Lumbální punkcí se většinou pod zvýšeným tlakem odhalí krví zbarvený likvor. Kraniogramy často odhalí zlomeninu lebečních kostí. Kontuze mozku těžké doprovázené ztrátou vědomí od několika hodin do několika týdnů. Jsou pozorovány závažné poruchy vitálních funkcí: bradykardie nebo tachykardie, často s arytmií, arteriální hypertenze, respirační tíseň. V neurologickém stavu vystupují do popředí kmenové příznaky: plovoucí pohyby očních bulbů, akomodační parézy, tonický nystagmus, poruchy polykání, decerebrátní rigidita (generalizované nebo fokální záchvaty). Zhmoždění mozku je zpravidla provázeno zlomeninami kostí klenby nebo spodiny lební, masivními subarachnoidálními krváceními.
Uzavřené poranění mozku doprovázené příznaky zvyšující se komprese mozku (s nebo bez modřin mozku). Syndrom komprese mozku je charakterizován život ohrožujícím nárůstem v různých intervalech po poranění (tzv. „lehká perioda“) celkových mozkových, fokálních a mozkových příznaků. V závislosti na pozadí (otřes mozku, kontuze mozku), na kterém se vyvíjí traumatická komprese mozku, může být latentní období vysloveno, vymazáno nebo zcela chybí. Klinicky se na straně komprese objevuje rozšíření zornice a na opačné straně hemiplegie. Charakteristický je vzhled bradykardie.

Klinika poranění mozku.

Na návrh E.I. Smirnov (1946) obvykle rozděluje průběh patologických procesů při poranění mozku do pěti období.

Říká se jim období traumatického onemocnění mozku:

– počáteční období – „chaotický“ podle N.N. Burdenko, trvající asi tři dny. Vyznačuje se převahou celkových mozkových příznaků nad lokálními, poruchami vědomí, dýchání, kardiovaskulární aktivity a polykáním;

II – období časných reakcí a komplikací – (infekce a dyscirkulace), trvající až tři týdny – 1 měsíc je charakterizován nárůstem edému-otoku mozku, jeho protruze (benigní prolaps). Poraněný nabývá vědomí, odhalují se fokální příznaky, průběh je komplikován rozvojem meningitidy, meningoencefalitidy a hnisáním rány. V důsledku rozvoje infekce dochází ke vzniku maligních výběžků (sekundárních prolapsů);

III – období eliminace časných komplikací a tendence k omezení infekčního ložiska, začíná ve 2. měsíci po úrazu a trvá přibližně 3-4 měsíce (v závislosti na závažnosti poranění). Při hladkém průběhu se rána hojí a dochází k rekonvalescenci.

já PROTI – období pozdních komplikací , začíná 3-4 měsíce po úrazu a trvá 2-3 roky, vyznačuje se tvorbou pozdních mozkových abscesů, propuknutím meningitidy, meningoencefalitidy;

PROTI – období dlouhodobých následků spojené s přítomností meningeální jizvy. Může trvat mnoho let po zranění.

Diagnóza TBI:

1. Identifikace anamnézy zranění.

2. Klinické posouzení závažnosti stavu.

3. Stav životních funkcí.

4. Stav kůže - barva, vlhkost, modřiny, přítomnost poškození měkkých tkání.

5. Vyšetření vnitřních orgánů, kosterního systému, doprovodná onemocnění.

6. Neurologické vyšetření: stav kraniální inervace, reflexně-motorická sféra, přítomnost poruch citlivosti a koordinace, stav autonomního nervového systému.

7. Meningeální příznaky: ztuhlý krk, Kernigovy a Brudzinského příznaky.

8. Echoencefaloskopie.

9. Rentgenový snímek lebky ve dvou projekcích.

10. Počítačové nebo magnetické rezonanční zobrazování lebky.

11. Oftalmologické vyšetření stavu fundu.

12. Lumbální punkce - v akutním období je indikována téměř u všech obětí s TBI (s výjimkou pacientů se známkami komprese mozku) s měřením tlaku likvoru a odběrem maximálně 2-3 ml mozkomíšního moku s následným laboratorním vyšetřením.

Poskytování pomoci během fází lékařské evakuace.

První pomoc

spočívá v aplikaci aseptického obvazu na ránu a pečlivém odstranění raněného. Zraněné, kteří jsou v bezvědomí, vynesou na bok (aby se zabránilo vdechnutí zvratků), musí si rozepnout límec a povolit opasek. Pokud je jazyk zatažený a objeví se známky asfyxie, zaveďte vzduchový kanál (trubice ve tvaru S, dýchací trubice TD-1). Nepodávat léky (respirační deprese).

První pomoc

– bandážování bandáže, ventilace plic pomocí dýchacího přístroje DP-10, DP-11, inhalace kyslíku přístrojem KI-4, udržení kardiovaskulární a respirační aktivity (intramuskulární aplikace 2 ml cordiaminu, 1 ml kofeinu). Evakuace raněných především na nosítkách.

První pomoc

– potírání asfyxie, provádění umělé plicní ventilace přístrojem DP-9, DP-10, inhalace kyslíku přístrojem KI-4, udržování kardiovaskulární a respirační aktivity (podání 2 ml cordiaminu, 1 ml kofeinu, 1 ml 5% efedrinu).

V případě potřeby korigujte obvaz, aplikujte profylaktickou dávku antibiotik (500 000 jednotek streptomycinu, 500 000 jednotek penicilinu) a proveďte séroprofylaxi tetanu subkutánní injekcí 0,5 ml tetanového toxoidu.

Zranění v lebce s probíhajícím krvácením z ran měkkých tkání jsou odesláni do šatny k provedení hemostázy pomocí tlakového obvazu a přiložením svorky na krvácející cévu. Zranění v této fázi nejsou zadrženi, jsou evakuováni především s probíhajícím intrakraniálním krvácením a likvoreou a zadruhé ranění v měkkých tkáních lebky. Před transportem se aplikují kardiovaskulární a dýchací přístroje a dýchací cesty podle indikací.

Je nutné dopravit zraněného do lebky v poloze na břiše a je lepší okamžitě přejít do fáze EMS, obejít mezistupně lékařské evakuace.

Kvalifikovaná lékařská péče .

Zvláštní pozornost je třeba věnovat raněným, kteří jsou v důsledku lékařského třídění v této fázi podrobeni chirurgickému ošetření z důvodů záchrany života (odmítnutí operace může vést ke smrti).

Nouzové chirurgické zákroky se provádějí u následujících ran a poranění: rány a poranění hlavy a krku, doprovázené: - asfyxií (tracheální intubace nebo tracheostomie); — vnější krvácení (zastavení vnějšího krvácení podvázáním cév kožní tkáně nebo těsnou tamponádou rány); — kraniotomie a pooperační chirurgická léčba mozkových ran se neprovádí ve fázi poskytování kvalifikované pomoci (včetně případů komprese mozku).

Třídění pacientů s poraněním lebky do primární a sekundární péče při hromadném příjmu bude často nutné provést bez odstranění obvazu.

Stanovení transportovatelnosti se provádí na základě posouzení celkového stavu, zachování reakce zornic a rohovkových reflexů, stavu pulsu, dýchání, obvazu atd.

Při evakuaci zajistit: - raněné s poškozením měkkých tkání lebky bez ložiskových neurologických příznaků - na pohotovosti; - zraněný s otřesem mozku - ve VPNG. Všichni ostatní zranění lidé s otevřeným poraněním lebky jsou posláni do specializované neurochirurgické nemocnice.

Specializovaná pomoc .

Nemocnice poskytuje komplexní specializovanou chirurgickou péči raněným, kterým se nedostalo kvalifikované chirurgické péče.

Otázky pro sebeovládání.
Mechanismus traumatického poranění mozku.
Klasifikace střelných poranění lebky a mozku.
Klasifikace nestřelných poranění lebky a mozku.
Klinický obraz otřesu mozku.
Klinický obraz kontuze mozku.
Klinický obraz komprese mozku.
Diagnostika bojového traumatu lebky a mozku.
Objem lékařské péče ve fázích lékařské evakuace.
Možné komplikace traumatického poranění mozku a jejich prevence.