Nahlédněte do pozitivního koncového výdechového tlaku. Koncový exspirační tlak (PEEP) při vysokofrekvenční ventilaci (HFV). Alveolární tlak (auto-PEEP) během vysokofrekvenční ventilace. Hlavní indikace umělé ventilace plic

Rozdíly mezi všemi těmito režimy jsou v podstatě vysvětleny pouze odlišným softwarem a ideální program ještě nebyl vytvořen. Je pravděpodobné, že pokrok VTV bude spojen s vylepšováním programů a matematickým rozborem informací, nikoli s designy ventilátorů, které jsou již tak dokonalé.

Dynamiku změn tlaku a průtoku plynu v dýchacím traktu pacienta během dechového cyklu při nucené ventilaci TCPL znázorňuje obr. 4, který schematicky znázorňuje paralelní grafy tlaku a průtoku v čase. Skutečné křivky tlaku a průtoku se mohou lišit od zobrazených. Důvody a povaha změny konfigurace jsou diskutovány níže.

MOŽNOSTI VENTILACE TCPL.

Hlavní parametry pro ventilaci TCPL jsou ty, které nastavuje lékař na přístroji: průtok, špičkový nádechový tlak, nádechový čas, výdechový čas (nebo nádechový čas a dechová frekvence), pozitivní

Zkratka" href="/text/category/abbreviatura/" rel="bookmark">zkratky a názvy (jak jsou uvedeny na ovládacích panelech ventilátorů).

Kromě hlavních parametrů mají velký význam parametry derivační, tedy ty, které vyplývají z kombinace základních parametrů a ze stavu plicní mechaniky pacienta. Mezi odvozené parametry patří: střední tlak v dýchacích cestách (jeden z hlavních determinantů oxygenace) a dechový objem – jeden z hlavních parametrů ventilace.

Tok

Tento parametr se týká konstantního inspiračního průtoku v dýchacím okruhu pacienta (nezaměňovat s průtokem inspiračního traktu). Průtok musí být dostatečný k dosažení nastaveného špičkového inspiračního tlaku během nastavené doby nádechu, když je ventil APL uzavřen. Rychlost průtoku závisí na tělesné hmotnosti pacienta, kapacitě použitého dýchacího okruhu a velikosti maximálního tlaku. Průtok 6 litrů/min stačí k ventilaci průměrného donošeného novorozence s fyziologickými parametry pomocí standardního neonatálního dýchacího okruhu. U předčasně narozených dětí může být dostatečný průtok 3–5 litrů/min. Při použití různých modelů přístrojů „Stephan“, které mají dýchací okruh menší kapacity než standardní jednorázový, lze použít nižší hodnoty průtoku. Pokud je nutné použít vysoké špičkové tlaky s vysokou frekvencí dechových cyklů, je nutné zvýšit průtok na 8 - 10 l/min, protože tlak musí stoupnout během krátké doby nádechu. Při větrání dětí o hmotnosti 12 kg. (s větší kapacitou dýchacího okruhu) může být vyžadován průtok 25 l/min nebo vyšší.

Tvar tlakové křivky v dýchacím traktu závisí na velikosti průtoku. Zvýšení průtoku způsobí rychlejší nárůst tlaku ve vysoké peci. Příliš velké proudění okamžitě zvyšuje tlak ve vzduchové komoře (aerodynamický šok) a může u dítěte vyvolat úzkost a vyvolat „zápas“ s ventilátorem. Závislost tvaru tlakové křivky na průtoku je znázorněna na obr. 5. Obr. Ale tvar tlakové křivky závisí nejen na průtoku, ale také na poddajnosti (S) dýchací systém pacienta. Při nízké S k vyrovnání tlaku v okruhu pacienta a alveolech dojde rychleji a tvar tlakové křivky se přiblíží čtverci.

Volba průtoku závisí také na velikosti endotracheální trubice, ve které může docházet k turbulencím snižujícím účinnost spontánních dechů a zvyšující dechovou práci. V IT Ø 2,5 mm se objevují turbulence při průtoku 5 l/min, v IT Ø 3 mm při průtoku 10 l/min.

Tvar průtokové křivky v AP závisí na průtoku v okruhu pacienta. Při nízkých průtokech hraje roli komprese plynu v dýchacím okruhu (především v komoře zvlhčovače), takže inspirační průtok se nejprve zvyšuje a poté klesá, jak se plíce plní. Při vysokém průtoku dochází ke kompresi plynu rychle, takže inspirační průtok okamžitě dosáhne své maximální hodnoty. (obr.6)

V podmínkách s vys Drsný a regionální nerovnoměrnosti ventilace, je vhodnější zvolit takové hodnoty průtoku a dobu inhalace, aby byl zajištěn tvar tlakové křivky blízký trojúhelníku. To povede ke zlepšení distribuce dechového objemu, to znamená, že zabrání vzniku objemového traumatu v oblastech s normálními hodnotami Drsný.

Pokud spontánní dechy pacienta způsobí pokles tlaku v dýchacím okruhu > 1 cmH2O, je průtok nedostatečný a měl by být zvýšen.

V zařízeních s nerozděleným průtokem (inspiračním a exspiračním) mohou vysoké průtoky v dýchacím okruhu s malým vnitřním průměrem vytvářet odpor vůči výdechu, což zvyšuje hodnotu PEEP (nad nastavenou hodnotu) a může zvýšit pacientovu práci při dýchání, což způsobí aktivní výdech.

https://pandia.ru/text/78/057/images/image005_109.jpg" width="614" height="204 src=">

Obrázek 6. Dynamika proudění v DP při různých rychlostech proudění v dýchacím okruhu

A) Inspirační průtok se zvyšuje, ale nestihne včas naplnit plíce

C) Inspirační průtok naplňuje plíce, snižuje se a dříve se zastaví

nadešel čas výdechu.

Špičkový inspirační tlak – PIP ( vrchol inspirativní tlak).

PIP je hlavním parametrem, který určuje dechový objem (Vt), i když druhý závisí také na úrovni PEEP. To znamená, že Vt závisí na ΔP=PIP-PEEP (tlak pohonu), ale úroveň PEEP kolísá v mnohem menším rozsahu. Ale Vt bude také záviset na plicní mechanice. Při zvýšení Drsný(SAM, BPD, bronchiolitida, obstrukce endotracheální trubice) a krátká inspirační doba, Vt se sníží. Při snižování S(RDS, plicní edém) Vt se také sníží. Zvýšit S(podávání surfaktantu, dehydratace) zvýší Vt. U pacientů s vysokou poddajností dýchacího systému (předčasně narozené děti se zdravými plícemi, které podstupují mechanickou ventilaci pro apnoe nebo chirurgickou léčbu) může být hodnota PIP pro zajištění dostatečné ventilace 10 - 12 cm H2O. U donošených novorozenců s normálními plícemi obvykle postačuje PIP = 13 - 15 cm H2O. U pacientů s „tvrdými“ plícemi však může být zapotřebí PIP > 25 cm H2O k dosažení minimální Vt, tj. 5 ml/kg tělesné hmotnosti.

Většina komplikací mechanické ventilace je spojena s nesprávným výběrem hodnoty PIP. Vysoké hodnoty PIP (25 – 30 cmH2O) jsou spojeny s baro/objemovým poraněním, sníženým srdečním výdejem, zvýšeným intrakraniálním tlakem, hyperventilací a jejími důsledky. Nedostatečný PIP (u každého pacienta individuální) je spojen s ateletraumatem a hypoventilací.

Nejjednodušší způsob, jak vybrat adekvátní hodnotu PIP, je dosáhnout „normálních“ výchylek hrudníku. Takový výběr je však subjektivní a měl by být podpořen auskultačními údaji a (pokud je to možné) monitorováním dýchání, tj. měřením Vt, stanovením křivek a tvarů smyček a také údaji z analýzy krevních plynů.

Aby byla zachována adekvátní ventilace a okysličení, měly by být hodnoty PIP udržovány na co nejnižší úrovni, protože to snižuje tkáňový stres a riziko rozvoje plicního poškození způsobeného ventilátorem (VILI).

Pozitivní tlak na konci výdechu – PEEP

( pozitivní konec- exspirační tlak).

Každému intubovanému pacientovi by měla být poskytnuta hladina PEEP alespoň 3 cm H2O, která simuluje účinek uzavření glottis během normálního výdechu. Tento efekt brání rozvoji ECDP a udržuje FRC. FRC = PEEP × C při mechanické ventilaci. Ventilace s nulovou úrovní PEEP - ZEEP (nulový end-exspirační tlak) je režim, který poškozuje plíce.

PEER zabraňuje kolapsu alveolů a podporuje otevírání nefunkčních bronchiolů a alveolů u předčasně narozených dětí. PEEP podporuje pohyb alveolární tekutiny do intersticiálního prostoru (baby lung effect), čímž udržuje aktivitu surfaktantu (včetně exogenního). Se sníženou poddajností plic zvýšení úrovně PEEP usnadňuje otevírání alveolů (nábor) a snižuje dechovou práci při spontánním nádechu a zvyšuje se poddajnost plicní tkáně, ale ne vždy. Příklad zlepšení poddajnosti plic se zvýšením PEEP na úroveň CPP (collapse pressure point) je znázorněn na Obr. 7.

Obr. 7 Zvýšená poddajnost dýchacího systému se zvyšujícím se PEEP

na úroveň SRR.

Pokud je pokles poddajnosti dýchacího systému spojen s torakoabdominálními faktory (pneumotorax, vysoké postavení bránice atd.), pak zvýšení PEER pouze zhorší hemodynamiku, ale nezlepší výměnu plynů.

Během spontánního dýchání PEEP snižuje retrakci poddajných oblastí hrudníku, zejména u předčasně narozených dětí.

Při ventilaci TCPL zvýšení PEEP vždy snižuje ΔP, což určuje Vt. Snížení dechového objemu může vést k rozvoji hyperkapnie, která bude vyžadovat zvýšení PIP nebo dechové frekvence.

PEEP je ventilační parametr, který nejvíce ovlivňuje MAP (střední tlak v dýchacích cestách) a tedy difuzi a oxygenaci kyslíku.

Výběr adekvátní hodnoty PEEP pro každého jednotlivého pacienta není snadný úkol. Je třeba vzít v úvahu povahu poškození plic (radiografické údaje, konfigurace P/V smyčky, přítomnost mimoplicního zkratu) a změny okysličení v reakci na změny PEEP. Při ventilaci pacientů s intaktními plícemi by se měl používat PEEP = 3 cm H2O, což odpovídá fyziologické normě. V akutní fázi plicních onemocnění by hladina PEEP neměla být< 5см Н2О, исключением является персистирующая легочная гипертензия, при которой рекомендуется ограничивать РЕЕР до 2см Н2О. Считается, что величины РЕЕР < 6см Н2О не оказывают отрицательного воздействия на легочную механику, гемодинамику и мозговой кровоток. Однако, Keszler M. 2009; считает, что при очень низкой растяжимости легких вполне уместны уровни РЕЕР в 8см Н2О и выше, которые способны восстановить V/Q и оксигенацию. При баротравме, особенно интерстициальной эмфиземе, возможно снижение уровня РЕЕР до нуля, если нет возможности перевести пациента с CMV на HFO. Но при любых обстоятельствах оптимальными значениями РЕЕР являются наименьшие, при которых достигается наилучший газообмен с применением относительно безопасных концентраций кислорода.

Vysoké hodnoty PEEP mají nepříznivý vliv na hemodynamiku a průtok krve mozkem. Snížený venózní návrat snižuje srdeční výdej a zvyšuje hydrostatický tlak v plicních kapilárách (hemodynamická alterace), což může vyžadovat použití inotropní podpory. Lymfodrenáž se zhoršuje nejen v plicích, ale i ve splanchnické zóně. Zvyšuje se plicní cévní odpor a může dojít k redistribuci průtoku krve do špatně ventilovaných oblastí, tedy ke zkratu. Práce dýchání se zvyšuje při spontánní dechové aktivitě. V těle dochází k zadržování tekutin. Otevřením všech DP a jejich přetažením se zvětší mrtvý prostor (Vd). Vysoké hladiny PEEP jsou však zvláště škodlivé u nehomogenních plicních lézí. Vedou k nadměrné extenzi snadno rekrutovaných zdravých alveolů ještě před koncem inspirace a vysokému konečnému inspiračnímu objemu, tedy k objemovému traumatu a/nebo barotraumatu.

Úroveň PEEP stanovená lékařem může být ve skutečnosti vyšší kvůli výskytu auto-PEEP. Tento jev je spojen buď s vysokou Raw nebo s nedostatečnou dobou výdechu a častěji s kombinací těchto faktorů. Škodlivé účinky auto-PEEP jsou stejné jako u vysokých hodnot PEEP, ale nezamýšlené snížení ΔP může vést k těžké hypoventilaci. V přítomnosti auto-PEEP je riziko rozvoje barotraumatu vyšší a práh citlivosti snímačů průtoku a tlaku ve spouštěcích systémech je vyšší. Přítomnost auto-PEEP lze určit pouze pomocí monitoru dýchání, a to jak v absolutních hodnotách, tak z průtokového grafu. Snížení auto-PEEP lze dosáhnout: použitím bronchodilatancií, snížením Vt, prodloužením doby výdechu. U novorozenců s normální Raw je nepravděpodobný výskyt auto-PEEP, pokud je exspirační čas > 0,5 sekundy. Tento jev se pravděpodobněji rozvine, když je dechová frekvence > 60 za minutu. U HF ventilace se vyskytuje vždy, kromě HFO.

Dechová frekvence - R ( respirační hodnotit).

Toto označení se nejčastěji vyskytuje u ventilátorů TCPL. Ve vybavení německé výroby se nastavuje především doba nádechu a výdechu a frekvence dýchání je odvozena. U ventilátorů pro dospělé pacienty a v anesteziologicko-respiračních zařízeních se frekvence dechových cyklů často označuje jako f (frekvence).

Tento parametr do značné míry určuje minutový objem dýchání a minutový objem alveolární ventilace. MV = Vt × R. MValv = R(Vt – Vd).

Podmínečně můžeme rozlišit tři rozsahy dechových frekvencí používaných u novorozenců: do 40 za minutu, 40 – 60 za minutu, což odpovídá fyziologické normě, a >60 za minutu. Každý rozsah má své výhody a nevýhody, ale neexistuje jednotný názor na optimální frekvenci dýchání. V mnoha ohledech je výběr frekvence dán odhodláním lékaře k určitým rozsahům. Ale v konečném důsledku by jakákoli z vybraných frekvencí měla zajistit požadovanou úroveň minutové alveolární ventilace. Je nutné vzít v úvahu typ poruchy plicní mechaniky, fázi onemocnění, vlastní dechovou frekvenci pacienta, přítomnost barotraumatu a údaje CBS.

Frekvence< 40/мин могут использоваться при вентиляции пациентов с неповрежденными легкими (по хирургическим или неврологическим показаниям), при уходе от ИВЛ, что стимулирует дыхательную активность пациента. Низкие частоты более эффективны при высоком Raw, так как позволяют увеличивать время вдоха и выдоха. В острую фазу легочных заболеваний некоторые авторы используют низкую частоту дыхания с инвертированным соотношением I:Е (для повышения МАР и оксигенации), что часто требует парализации больного и увеличивает вероятность баротравмы и снижения сердечного выброса из-за повышенного МАР.

Frekvence/min jsou účinné při léčbě většiny plicních onemocnění, nemohou však vždy zajistit dostatečnou alveolární ventilaci.

Frekvence > 60/min jsou nutné při použití minimálních dechových objemů (4 - 6 ml/kg tělesné hmotnosti), protože to zvyšuje roli mrtvého prostoru (Vd), který se navíc může zvětšit kvůli kapacitě snímače průtoku. Tento přístup lze úspěšně použít u „ztuhlých“ plic, protože snižuje dechovou práci k překonání elastického odporu, snižuje tkáňové napětí, snižuje plicní vaskulární odpor a snižuje pravděpodobnost plicního baro/objemového poranění. Se zkrácenou dobou výdechu je však vysoká pravděpodobnost auto PEEP s odpovídajícími nežádoucími účinky. Lékař si toho nemusí být vědom, pokud nepoužívá monitor dechu. Použití nízké Vt spolu s auto PEEP může vést k rozvoji hypoventilace a hyperkapnie.

U tohoto materiálu se neuvažuje o použití frekvencí 100 – 150/min (HPPPV - vysokofrekvenční přetlaková ventilace).

Doba inhalace - Ti( čas inspirační), doba výdechu – Te ( čas exspirační) a

poměr Ti/ Te ( já: E poměr).

Obecným pravidlem při určování minimálních hodnot Ti a Te je, že jsou dostatečné k poskytnutí požadovaného dechového objemu a účinnému vyprázdnění plic (bez výskytu automatického PEEP). Tyto parametry závisí na prodloužení (C) a aerodynamickém odporu (Raw), tedy na TC (C × Raw).

U novorozenců s intaktními plícemi se pro inspiraci obvykle používají hodnoty 0,35 - 0,45 sekundy. Při poklesu poddajnosti plic (RDS, plicní edém, difuzní pneumonie - stavy s nízkými hodnotami TC) je přípustné použít krátkou dobu nádechu a výdechu 0,25-0,3 sekundy. U stavů s vysokou Raw (bronchiální obstrukce, BPD, SAM) by měl být Ti prodloužen na 0,5 a u BPD na 0,6 sec. Při prodloužení Ti nad 0,6 sec. může vyvolat aktivní výdech proti instrumentálnímu nádechu. Při Ti > 0,8 sec. Mnoho autorů zaznamenává jasný nárůst výskytu barotraumat.

U ročních dětí je dechová frekvence nižší a Ti se zvyšuje na 0,6 - 0,8 sec.

Poměr I:E. Normálně je nádech při spontánním dýchání vždy kratší než výdech, a to kvůli odporu výdechovému proudu hlasivkové štěrbiny a zmenšení průřezu průdušek, což při výdechu zvyšuje Raw. Při chování mechanické ventilace jsou tyto vzory zachovány, proto ve většině případů Ti< Te.

Pevné hodnoty I:E se používají především v anesteziologickém zařízení a v některých starších modelech ventilátorů TCPL. To je nepříjemnost, protože při nízké dechové frekvenci může být doba inspirace výrazně delší (například v režimu IMV). U moderních ventilátorů se I:E počítá automaticky a zobrazuje se na ovládacím panelu. Samotný poměr I:E není tak důležitý jako absolutní hodnoty Ti a Te.

Ventilace s obráceným poměrem I:E (Ti > Te) se obvykle používá jako poslední možnost, když okysličování nelze zlepšit jinak. Hlavním faktorem zvýšení oxygenace je v tomto případě zvýšení MAP bez zvýšení PIP.

Při odchodu z umělé ventilace klesá dechová frekvence v důsledku zvýšení Te, zatímco I:E se mění z 1:3 na 1:10. Pro aspiraci mekonia někteří autoři doporučují poměry 1:3 – 1:5, aby se zabránilo „lapačům vzduchu“.

Monitor dýchání poskytuje neocenitelnou pomoc při výběru adekvátních hodnot Ti a Te (zejména pokud určuje Tc). Hodnoty Ti a Te můžete optimalizovat analýzou průtokového grafu v DP na displeji monitoru. (obr. 8)

Koncentrace kyslíku - FiO 2

Parciální tlak kyslíku v dýchací směsi, a tedy gradient Palv O2 - Pv O2, který určuje difúzi kyslíku alveolární kapilární membránou, závisí na FiO2. Proto je FiO2 hlavním determinantem okysličení. Vysoké koncentrace kyslíku jsou ale pro tělo toxické. Hyperoxie způsobuje oxidační stres (oxidaci volnými radikály), který postihuje celé tělo. Lokální expozice kyslíku poškozuje plíce (viz část VILI). Dlouhodobé následky toxického působení kyslíku na organismus mohou být velmi tristní (slepota, CLD, neurologický deficit atd.).

Dlouholetá doporučení vždy zahájit mechanickou ventilaci novorozenců s FiO2 1.0 pro rychlé obnovení oxygenace jsou dnes považována za zastaralá. Přestože vyhláška města č. 000 „O zkvalitnění primární resuscitační péče o novorozence v porodnici“ je stále v platnosti, připravuje se nová, zohledňující výsledky výzkumů prováděných již v 21. století. Tyto studie zjistily, že ventilace čistým kyslíkem zvyšuje novorozeneckou mortalitu, oxidační stres přetrvává až 4 týdny, zvyšuje se poškození ledvin a myokardu a prodlužuje se neurologická doba zotavení po asfyxii. Mnoho předních novorozeneckých center ve vyspělých zemích již přijalo různé neonatální resuscitační protokoly. Neexistuje žádný důkaz, že zvýšení FiO2 zlepší situaci, pokud novorozenec zůstane bradykardický navzdory dostatečné ventilaci. Pokud je nutné mechanické větrání, spouští se vzduchem v místnosti. Pokud bradykardie a/nebo SpO2 přetrvává po 30 sekundách ventilace< 85%, то ступенчато увеличивают FiO2 с шагом 10% до достижения SpO2 < 90%. Имеются доказательства эффективности подобного подхода (доказательная медицина).

V akutní fázi plicních onemocnění je relativně bezpečné provádět mechanickou ventilaci s FiO2 0,6 maximálně 2 dny. Pro dlouhodobé mechanické větrání je relativně bezpečné použít FiO2< 0,4. Можно добиться увеличения оксигенации и иными мерами (работа с МАР, дегидратация, увеличение сердечного выброса, применение бронхолитиков и др.).

Krátkodobé zvýšení FiO2 (například po aspiraci sputa) je relativně bezpečné. Opatření k prevenci kyslíkové toxicity jsou popsána v části VILI.

IF - inspirační průtok EF - exspirační průtok

Postavení 8. Optimalizace Ti a Te pomocí analýzy průtokové křivky BF.

A) Ti je optimální (průtok má čas klesnout na 0). Existuje prostor pro zvýšení

dechová frekvence v důsledku exspirační pauzy.

C) Ti nestačí (průtok nestihne klesnout). Zvyšte Ti a/nebo PIP.

Přijatelné při použití minimálního Vt.

C) Ti je nedostatečný (průtok je nízký a nestihne naplnit plíce). Zvýšit

průtok dýchacího okruhu a/nebo Ti.

D) Te je nedostatečná (výdechový průtok nestihne dosáhnout izočáry

je stop) Auto – PEEP. Zvyšte Te snížením frekvence (R).

E) Ti a Te jsou nedostatečné, nádech ani výdech nestihne dokončit. Pravděpodobně

těžká bronchiální obstrukce. Auto – PEEP. Zvyšte Ti a zejména Te a,

možná PIP.

F) Je možné snížit Ti1 na Ti2 bez snížení Vt, protože mezi Ti1 a Ti2

v DP není žádný průtok, pokud není cílem zvýšit MAP kvůli plató PIP.

Je zde rezerva pro zvýšení dechové frekvence díky nádechové pauze.

Průměrný tlak v dýchacích cestách – MAPA( znamenat dýchacích cest tlak).

K výměně plynů v plicích dochází jak při nádechu, tak při výdechu, je to tedy MAP, která určuje rozdíl mezi atmosférickým a alveolárním tlakem (přídavný tlak, který zvyšuje difúzi kyslíku přes alveolární kapilární membránu). To platí, pokud MAP = Palv. MAP však ne vždy odráží průměrný alveolární tlak, který určuje difúzi kyslíku a hemodynamické účinky mechanické ventilace. Při vysoké dechové frekvenci ne všechny alveoly stihnou dostatečně vyvětrat při krátké době inhalace (zejména v oblastech se zvýšenou Raw), takže Palv< MAP. При высоком Raw и коротком времени выдоха Palv >MAP díky automatickému PEEP. Při vysokém minutovém objemu dýchání Palv > MAP. Ale za normálních podmínek MAP odráží průměrný alveolární tlak a je proto druhým důležitým determinantem oxygenace.

MAP je odvozený parametr ventilace TCPL, protože závisí na hodnotách hlavních parametrů: PIP, PEEP, Ti, Te, (I:E) a průtoku v dýchacím okruhu.

MAP lze vypočítat pomocí vzorce: MAP = KΔP(Ti/Te + Te) +PEEP, kde K je rychlost nárůstu tlaku ve vysoké peci. Vzhledem k tomu, že K závisí na průtoku v pacientově okruhu a mechanických vlastnostech plic a skutečnou hodnotu tohoto koeficientu nemůžeme vypočítat, je snazší pochopit, co je MAP pomocí grafické interpretace (ve formě plochy obrázek, který tvoří tlaková křivka v plicní tepně během dýchacího cyklu Obr. 9 a, c Vliv průtoku, PIP, PEEP, Ti a I:E je uveden na obr. 9c, d.

Obrázek 9. Grafická interpretace MAP a vlivu ventilačních parametrů.

Moderní ventilátory detekují MAP automaticky a tato informace je vždy přítomna na ovládacím panelu. Manipulací s různými parametry ventilace můžeme změnit MAP bez změny ventilace nebo naopak atd.

Role různých ventilačních parametrů při změně hodnoty MAP (a oxygenace) je různá: PEEP > PIP > I:E > Průtok. Uvedená hierarchie platí pro ventilaci poškozených plic. Při ventilaci zdravých plic může být vliv parametrů mechanické ventilace na hladiny MAP a oxygenaci různý: PIP > Ti > PEEP. Během barotraumatu bude zvýšení hladiny MAP snižovat oxygenaci. Zvýšení dechové frekvence zvyšuje MAP, protože (při nezměněných ostatních parametrech ventilace) se zkracuje doba výdechu, a proto se mění i I:E.

Zvýšení MAP > 14 cmH2O může snížit okysličení v důsledku sníženého srdečního výdeje a zhoršeného dodávání kyslíku do tkání. Škodlivé účinky vysokých hladin MAP jsou popsány výše v části PEEP (protože PEEP je ten, který nejvíce ovlivňuje hladiny MAP).

Dechový objem - Vt ( hlasitost přílivové).

Dechový objem je jedním z hlavních determinantů ventilace (MOV, MOAV). U ventilace TCPL je Vt odvozený parametr, protože závisí nejen na nastavení na ventilátoru, ale také na stavu plicní mechaniky pacienta, tedy na C, Raw a Tc. Vt lze měřit pouze pomocí monitoru dýchání.

Pokud nebudeme brát v úvahu vliv Raw, pak Vt je určena rozdílem mezi PIP a Palv na konci výdechu a poddajností plic: Vt = C(PIP - Palv). Protože při absenci auto – PEEP na konci výdechu, Рalv = PEEP, pak Vt = CΔP. Proto se při stejném nastavení ventilátoru u stejného pacienta může Vt lišit. Například: U předčasně narozeného dítěte s RDS je Cdyn = 0,5 ml/cm H2O, PIP – 25 cm H2O a PEEP – 5 cm H2O, Vt = 0,5 (25 – 5) = 10 ml. Po zavedení surfaktantu, po 12 hodinách Cdyn = 1,1 ml/cm H2O, ventilační parametry jsou stejné, Vt = 1,1 × 20 = 22 ml. Tyto výpočty jsou však velmi přibližné, protože Vt je ovlivněna tvarem tlakové křivky, dobou nádechu/výdechu a možnou turbulencí v DP. Úspora ΔР = konst. na různých úrovních PEEP s největší pravděpodobností změní Vt, ale jak a o kolik je obtížné předvídat kvůli nelineární povaze změny v rozšiřitelnosti. Proto by se Vt mělo měřit po změně některého z parametrů ventilace.

V současné době je obecným doporučením udržovat Vt ve fyziologickém rozmezí 5 – 8 ml/kg tělesné hmotnosti u novorozenců i dospělých (6 – 8 ml/kg vypočtené ideální tělesné hmotnosti). Při ventilaci zdravých plic jsou přijatelné hodnoty 10–12 ml/kg. „Ochranná ventilace“ (ochranná ventilace plic) zahrnuje použití minimálních dechových objemů 5–6 ml/kg. To snižuje tkáňové napětí v postižených plicích s nízkou stlačitelností.

Nízkoobjemová ventilace však snižuje alveolární ventilaci, protože značná část Vt ventiluje mrtvý prostor. Tato okolnost si vynucuje zvýšení alveolární ventilace zvýšením dechové frekvence. Ale při frekvencích > 70/min začíná minutový objem ventilace klesat kvůli zkrácení Ti, kdy Paw nestihne dosáhnout úrovně PIP, čímž se sníží ΔP a Vt. A zkrácení Te způsobuje vznik auto – PEEP, což také snižuje ΔР a Vt. Pokusy o zvýšení ΔР snížením PEEP nejsou vždy účinné, protože nízké hodnoty PEEP přispívají ke kolapsu části alveolů a bronchiolů, což zmenšuje plochu povrchu dýchacích cest.

Při vysoké Raw lze Vt zvýšit zvýšením Ti, pokud inspirační průtok nestihne poklesnout. Po vyrovnání tlaku (PIP = Palv) však zvýšení Ti nepovede ke zvýšení Vt. To je dobře sledováno při analýze průtokové křivky v DP.

U dětí s extrémně nízkou tělesnou hmotností zvětšuje průtokový senzor poměrně výrazně mrtvý prostor. V této skupině pacientů by Vt neměla být< 6 – 6,5мл/кг. При гиперкапнии можно увеличить альвеолярную вентиляцию уменьшением мертвого пространства, сняв переходники, датчик потока и укоротив интубационную трубку. При проведении протективной вентиляции гиперкапния в той или иной степени имеет место всегда, но ее необходимо поддерживать в допустимых пределах (permissive hypercapnia).

Pouze pravidelné studie krevních plynů pomáhají plně sledovat přiměřenost alveolární ventilace k metabolické úrovni pacienta (produkce oxidu uhličitého). Při absenci laboratorního monitorování lze přiměřenost ventilace posoudit podle dobré synchronizace pacienta s ventilátorem (pokud není použito zmírnění bolesti pomocí narkotických analgetik nebo antikonvulziv, jako jsou barbituráty a benzodiazepiny). Klinické projevy hypokapnie a hyperkapnie u novorozenců na rozdíl od dospělých prakticky chybí.

Monitorování dechu umožňuje sledovat dynamiku změn objemu během dýchacího cyklu (graf čas/objem). Zejména je možné určit únik Vt mezi IT a hrtanem (obr. 10.).

Obrázek 10.Časové/objemové grafy. A) Normální. B) Únik objemu.

Digitální informace vám umožní určit objem úniku. Únik asi 10 % objemu je přijatelný. Pokud nedochází k úniku, vydechovaný objem může překročit vdechovaný objem. To je způsobeno kompresí plynu při vysokých hodnotách PIP a expanzí plynu během zahřívání, pokud je teplota dýchacího okruhu nízká.

REGULACE DÝCHÁNÍ BĚHEM VĚTRÁNÍ A INTERAKCE

PACIENT S VENTILÁTOREM.

Většina novorozenců při umělé ventilaci sama o sobě nepřestane dýchat, protože činnost jejich dýchacích center (v prodloužené míše - PaCO2, cerebelární olivy - pH mozkomíšního moku, v karotických dutinách - PaO2) se nezastaví. Povaha reakce na změny ve složení krevních plynů a pH je však vysoce závislá na gestačním a postnatálním věku. Citlivost chemoreceptorů dýchacích center je u nedonošených dětí snížena a hypoxémie, acidóza, hypotermie a zejména hypoglykémie ji dále snižují. Při hypoxii jakéhokoli původu se proto u nedonošených dětí rychle rozvíjí respirační deprese. Tato centrální hypoxická deprese obvykle odezní do třetího týdne postnatálního období. Donošení novorozenci reagují na hypoxii dušností, později však může dojít k útlumu dýchání v důsledku únavy dýchacích svalů. Pokles MVR v reakci na zvýšení FiO2 u donošených dětí se rozvíjí druhý den života, u nedonošených dětí ve druhém týdnu. Barbituráty, narkotická analgetika a benzodiazepiny způsobují respirační depresi, čím větší, tím nižší je gestační a postnatální věk.

Mezi dechovým centrem a změnami plicních objemů dochází ke zpětné vazbě, kterou zajišťují Hering-Breuerovy reflexy, které regulují poměr frekvence a hloubky dýchání. Závažnost těchto reflexů je maximální u donošených dětí, ale s věkem klesá.

1). Inspirační inhibiční reflex:

Nafukování plic během nádechu jej předčasně zastaví.

2). Reflex usnadňující výdech:

Nafukování plic během výdechu oddaluje nástup dalšího nádechu.

3). Reflex kolapsu plic:

Snížení objemu plic stimuluje inspirační aktivitu a

zkracuje výdech.

Kromě Hering-Breuerových reflexů existuje tzv. Guesdeho paradoxní nádechový reflex, který spočívá v prohloubení vlastního nádechu pod vlivem mechanického, ale není pozorován u všech dětí.

Intersticium alveolárních stěn obsahuje tzv. „J“ receptory, které jsou stimulovány nadměrným roztažením alveolů (např. s Ti > 0,8 sec), což způsobuje aktivní výdech, který může způsobit barotrauma. „J“ receptory mohou být stimulovány intersticiálním edémem a kongescí plicních kapilár, což vede k rozvoji tachypnoe (zejména TTN).

Je tedy možné pozorovat 5 typů interakce mezi pacientem a ventilátorem:

1). Apnoe je nejčastěji spojena s hypokapnií (hyperventilací), těžká

Poškození CNS nebo deprese vyvolaná léky.

2).Inhibice spontánního dýchání pod vlivem Hering-Breuerových reflexů.

3). Stimulace spontánního dýchání.

4). Výdech pacienta versus mechanický nádech je „boj“ s ventilátorem.

5). Synchronizace spontánního dýchání s mechanickou ventilací.

Přítomnost spontánního dýchání během mechanické ventilace je užitečným faktorem, protože:

1). Zlepšuje V/Q.

2). Trénuje dýchací svaly.

3). Snižuje nepříznivé účinky mechanické ventilace na hemodynamiku, ICP a cerebrální

průtok krve

4). Opravuje složení krevních plynů a pH.

Na základě výše uvedeného jsou optimální ventilační režimy takové, které umožňují synchronizaci provozu pacienta a ventilátoru. V počáteční fázi léčby pacienta je přípustné potlačit jeho respirační aktivitu hyperventilací, je však třeba pamatovat na její nepříznivý vliv na průtok krve mozkem. CMV (kontrolní povinná ventilace) – řízená nucená ventilace by měla být použita při apnoe jakéhokoli původu a hypoventilaci (hypoxémie + hyperkapnie). Jeho použití je také opodstatněné ke snížení pacientovy zvýšené dechové práce (a systémové spotřeby kyslíku) u těžké DN. V tomto případě je však nutné potlačit respirační aktivitu hyperventilací, sedací a/nebo myoplegií.

Přestože CMV dokáže rychle a efektivně obnovit výměnu plynů, má značné nevýhody. Mezi nevýhody CMV patří: nutnost neustálé, přísné kontroly okysličení a ventilace, protože je pacient nemůže ovládat, snížený srdeční výdej, zadržování tekutin v těle, ochabování dýchacích svalů (při dlouhodobém užívání), hyperventilace může způsobit bronchospasmus. Celková doba trvání mechanické ventilace při použití CMV se zvyšuje. CMV by se proto měla používat jako nucené a nejlépe krátkodobé opatření.

Se zlepšováním stavu pacienta by měla být ventilační podpora postupně snižována. To stimuluje jeho dechovou aktivitu, umožňuje částečně kontrolovat výměnu plynů a trénovat dýchací svaly. Opatření ke snížení podpory ventilace lze provádět různými způsoby. Volba metody závisí na možnostech a kvalitě použité dýchací techniky a zkušenostech lékaře.

Nejjednodušším řešením je použití režimu IMV (intermitentní povinná ventilace) – přerušovaná nucená ventilace. Tento režim nevyžaduje použití složitého dýchacího zařízení (vhodný je jakýkoli typ) a spočívá v postupném snižování frekvence mechanických dechů. Mezi mechanickými vdechy pacient dýchá spontánně pomocí kontinuálního proudění v dýchacím okruhu. MOD je pouze částečně řízen lékařem. To představuje určité nebezpečí v důsledku nepravidelného dýchání a vyžaduje pozornost personálu. Při dobré dechové aktivitě a postupném snižování frekvence mechanických dechů se MOD postupně dostává pod úplnou kontrolu pacienta.

STÁT PETERSBURG
PEDIATRICKÁ LÉKAŘSKÁ UNIVERZITA
NÁBOROVÝ MANÉVR V
PEDIATRICKÁ PRAXE.
KDY A JAK?
Aleksandrovič Yu.S.
přednosta Kliniky anesteziologie, reanimatologie a
urgentní pediatrie AF a DPO

KONCEPCE „OTEVŘENÝCH PLÍCÍ“ (OL).
Skládá se z otevření (PIP) zhroucených postižených oblastí
plíce (alveoly) a jejich udržování (PEEP) otevřené
stavu během všech fází dýchání (inspirace a
výdech).
Je důležité zabránit kolapsu
plíce (PEEP).
VÝHODY: zlepšené okysličení tepen
krve, což bylo způsobeno zvýšením frakce
intrapulmonální zkrat a snížená plicní poddajnost
posunutím sklonu křivky P/V do vyššího bodu
účinnost a prevence cykl
otevření/kolaps alveolů s každým respiračním cyklem.
Lachmann B. Otevřete plíce a nechte plíce otevřené. Intensive Care Med 1992; 18:319–321

KONCEPCE OTEVŘENÉ PLICNÍ STRATEGIE

Náborový manévr je metoda respirační terapie,
zaměřené na zvýšení počtu alveolů,
podílející se na ventilaci (F.J.J. Halbertsma et al.,
2007)
Alveolární mobilizační manévr – respirační strategie
Podpěra, podpora,
skládající se
PROTI
krátkodobý
postupné zvyšování průměrného tlaku v dýchání
způsoby
3

NÁBOROVÝ MANÉVR

Jedná se o záměrný dynamický proces
dočasné zvýšení transpulmonární
tlak, jehož účelem je otevřít
nestabilní airless
(zhroucené) alveoly.
(Ppl): Pl = Palv - Ppl.
Yu V. Marchenkov, V. V. Moroz, V. V. Izmailov Patofyziologie náborové ventilace a její
vliv na biomechaniku dýchání (přehled literatury). Anesteziologie a reanimatologie č. 3, 2012
str. 34-41.

Spodní části plic jsou špatné
ventilován na konci výdechu
kvůli kompresi
hydrostatický tlak. V
na konci inspirace otevřete alveoly
může se přetáhnout (A),
může dojít k nadměrnému napětí
vzniknout na hranici
mezi ventilovanými a
nevětrané prostory
plíce (B) a dolní alveoly
může znovu otevřít a
blízko, což vede k
poškození tkáně (C).

Tři ventilátorové mechanismy
vyvolané poškození plic
(VILI):
a) nadměrné natahování tkáně,
způsobené nadměrným objemem a
tlak,
b) alveolární kolaps a
pokaždé znovu otevřít
inhalace, sekundární k
deaktivace povrchově aktivních látek
látky způsobující dynamiku
způsobené poranění tkáně
deformace
c) Heterogenní ventilace, s
který izoloval
oblasti alveolárního kolapsu
(modré šipky), porušuje
alveolární stabilita
vzájemná závislost.

NÁBOR NÁBORU

Ideální model odrážející důsledky zvýšené propustnosti v podmínkách
zvýšení tlaku při koexistenci heterogenních OBLASTÍ
HYPERINFLACE, NORMÁLNÍ INFLACE, KOLAPS A OBLASTI
KONSOLIDACE. Šipky označují tlak potřebný k otevření těchto zón.
∞ představuje nekonečný tlak, tj. tato oblast nikdy nemůže být
otevřené i přes nárůst přetlaku v AP.
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. Současné koncepty ARDS: Narativní recenze. Int J Mol Sci. 2016 prosinec
29;18(1).

NÁBOR NÁBORU

Příklad CT vyšetření plic u pacientů s vysokou (horní panel) nebo nízkou (spodní panel)
náborový potenciál. Šipky označují morfologické změny
stavy při nízkém tlaku v DP (5 cm H2O) a vysokém tlaku v DP (45 cm H2O)
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. Současné koncepty ARDS: Narativní recenze. Int
J Mol Sci. 29. prosince 2016;18(1).

ROZVOJ ATELEXTÁZY IHNED PO NAVODU ANESTÉZIE

CT sken hrudníku zobrazující pacientovy plíce před (vlevo) a po (vpravo) indukcí
anestézie. Vlevo jsou dobře patrná plicní pole v zadní části. Vpravo můžete vidět přítomnost
atelektáza v zadní části plic (obklopená červeným oválem).
Hedenstierna G. Účinky anestezie na respirační funkce. Bailliere's
Clin Anesthesiol. 1996;10(1):1-16.

NEGATIVNÍ ÚČINKY CELKOVÉ ANESTÉZIE NA FUNKCI DÝCHÁNÍ

DŮVODY PRO VÝVOJ ATELEKTÁZY:
(1) uvolnění svalů,
(2) zvýšení (FiO2),
(3) potlačení vzdechu.

Laplaceův zákon (1806)

Laplaceův zákon vysvětluje
zvýšení PaO2:
P = 2T/r
kde P znamená tlak (v tomto případě PaO2); T povrchové napětí; r, poloměr.
Když se alveolární radius v atelektáze sníží, tlak
potřebné k naplnění alveolů se zvyšuje. MRA
zajistit vysoký tlak nezbytný pro opakování
mobilizace zhroucených alveolů.

REFLEX VZDYCHU

V roce 1964 Bendixen et al2 zjistili, že je vzhůru
muži a ženy vzdychají v průměru asi 9krát až 10krát za hodinu.
Vzdechový reflex je normální homeostatický reflex.
Reflexní vlivy z dráždivých receptorů (umístěných
v subepiteliálním prostoru dýchacího traktu a
plnit funkci mechano- i chemoreceptorů). V
za normálních podmínek jsou dráždivé receptory excitovány, když
snížená plicní ventilace a v tomto případě objem plic
klesá. V tomto případě jsou dráždivé látky vzrušené
receptory, které způsobují nucenou inhalaci („vzdech“).
Vdechování minimalizuje alveolárně-arteriální (A-a)
gradient napětí kyslíku.
Sigh uvolňuje nové části povrchově aktivní látky
látky a rozděluje ji rovnoměrně na alveolární
povrchy v distálních dýchacích cestách.
Bendixen H.H., Smith G.M., Mead J. Vzor ventilace u mladých dospělých. J Appl Physiol. 1964
březen;19:195-8.

REFLEX VZDYCHU

V roce 1964 to předpokládali Bendixen et al
stálé větrání s adekvátním, ale statickým
dechové objemy u anestezovaných pacientů
vede k progresivní atelektáze a zvýšené
šunt, když nejsou vzdechy.
Ukázali, že průměrný tlak kyslíku
arteriální krev klesá o 22 % a plicní poddajnost
o 15 % při absenci vzdechů.
Po několika minutách pomalého, hlubokého,
ustálené dýchání, tlak kyslíku dovnitř
arteriální krev vzrostla v průměru o 150 mm Hg.
Art., snížení bočníku vytvořeného statickým DO.

"RO-5" je objemový respirátor,
určené k provedení
dlouhodobé automatické umělé a
asistované větrání během
anestezie nebo resuscitace. Na rozdíl od RO-3,
zařízení RO-5 umožňuje změnu
poměr nádechu a výdechu uvnitř
1:1,3; 1:2 a 1:3; upravit parametry
dýchání v širším rozsahu; více
pohodlné nastavení dechového objemu,
provádět ruční ventilaci s
pomocí otevřených, polootevřených a
polouzavřené dýchací systémy. V něm
je zde odsávání plynu,
ZAŘÍZENÍ PRO
AUTOMATICKÁ PERIODA
VÝVOJ PLIC, stejně jako pro
zajišťující pomocnou ventilaci
plíce. RO-5 je vybaven anestetikem
typ bloku "Narkon-P".

Komu?

Celková anestezie
Hypoxemické ARF (ARDS)
Po reorganizaci LDP

KLINICKÉ PODMÍNKY SPOJENÉ S ARDS U DĚTÍ

Zimmerman JJ, Akhtar SR, Caldwell E, Rubenfeld GD. Incidence a výsledky akutního poškození plic u dětí.
Pediatrie. 2009;124(1):87-95.
Dahlem P, van Aalderen WM, Hamaker ME, Dijkgraaf MG, Bos AP. Výskyt a krátkodobý výsledek akutních
poranění plic u mechanicky ventilovaných dětí. Eur Respir J. 2003;22(6):980-5.

KDYŽ? ANALÝZA INDIKACE PRO NÁBOR (F.J.J. Halbertsma et al., 2007)

Patologické
Stát
Pediatrická
JIP
Novorozenecké
JIP
Nedostačující
okysličení
88%
85%
Atelektáza
50%
43%
Vysoký výkon
FiO2
25%
43%
státy,
vedoucí k
snížení PEEP
(odtlakování
okruh, sanitace LDP)
80%
46%
183.1 Tradiční režimy ventilace.
3.1.1 Neexistují žádné údaje o vlivu mechanické ventilace na výsledky pacientů
pacientů s PARDS.
3.2.1 Dechový objem
Pro jakoukoli řízenou ventilaci u dětí použijte PŘED
rozmezí fyziologických hodnot pro věk/tělesnou hmotnost
(tj. 5-8 ml/kg tělesné hmotnosti předpokládané) v závislosti na
patologie plic a poddajnost dýchacího systému.
3.2.2 Použijte DO pro každého konkrétního pacienta v
v závislosti na závažnosti onemocnění. AŽ 3-6 ml/kg
odhadovaná tělesná hmotnost u pacientů s nízkou kompliancí
dýchacího systému a blíže k fyziologickému rozmezí (5-8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti) pro pacienty s
zachovalejší poddajnost dýchacího systému.
3.2.3 Omezení tlaku v plató
Při absenci možnosti měření
transpulmonální tlak, plató tlakový limit at
inhalace 28 cmH2O a vyšší tlaky v plató (29-32 cm
H2O) u pacientů se zvýšenou ztuhlostí hrudníku
(tj. snížená poddajnost hrudní stěny).
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group, 20153.3 PEEP/Mobilizační manévry
alveoly
3.3.1 Mírné zvýšení PEEP (10-15
cm H2O). Titrujte za oxygenace a hemodynamické kontroly
reakce u pacientů s těžkým PARDS.
3.3.2 Úrovně PEEP vyšší než 15 cmH2O mohou být nutné, když
těžké PARDS, ale je třeba věnovat pozornost
omezení tlaku plató!!!
3.3.3 Markery dodávky kyslíku a poddajnosti dýchání
systémů a hemodynamika by měla být pečlivě sledována během
zvýšení PEEP.
3.3.4 K vyhodnocení by měly být provedeny klinické studie
dopad zvýšené PEEP na výsledek u pediatrické populace.
3.3.5 Buďte opatrní při používání manévrů
mobilizace alveol ve snaze o zlepšení
okysličování pomalu krok za krokem
zvýšení a snížení PEEP. Manévry
prodloužení inhalace nelze doporučit
kvůli nedostatku dostupných údajů.
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group, 2015

METODY NÁBORU

MAXIMÁLNÍ HODNOTY TLAKU V DÝCHACÍCH CESTÁCH GENEROVANÝCH BĚHEM NÁBOROVÉHO MANÉVRU (F.J.J. Halbertsma et al., 2007)

Parametr
Pediatrická
JIP
Novorozenecké
JIP
Pozitivní
koncový tlak
výdech, cm H2O
28,3 ± 7,5
9,2 ± 1,1
Pozitivní
inspirační tlak,
cm H2O
46,7±12,1
35,8 ± 4,9
22

Křivky tlak-objem pro zdravé plíce (vlevo) a ARDS (vpravo)

U ARDS vede poškození plic ke snížení poddajnosti, snížení FRC a křivky
"objem-tlak" se posune doprava. Použití PEEP u ARDS, když je snížen
plicní poddajnost umožňuje udržet křivku tlak-objem ve výhodné poloze, tzn. takhle
takže dechový objem osciluje mezi dolním a horním inflexním bodem.

FYZIOLOGICKÉ ZÁKLADY NÁBOROVÉHO MANÉVRU

CT CT PLIC ZÍSKANÝCH Z TRVÁNÍ KŘIVKY ZA STATICKÝCH PODMÍNEK

Nábor začíná pouze nad dolním inflexním bodem (LIP) na inspirační křivce a
pokračuje na maximální tlak i nad horním inflexním bodem (UIP).
Derecruitment začíná, když tlak v DP klesne na maximální bod
zakřivení (PMC) a pokračuje po zbytek výdechové křivky.

Index
Charakteristický
Věk, g
4,8 (1-14)
Počet chlapců
11 (52%)
Primární RDS
15 (71%)2
Aspirace
zápal plic
2 (13%)
Infekční
zápal plic
11 (73%)
Topit se
2 (13%)
Sekundární RDS
6 (29%)
Sepse
4 (66%)
Aplikace AIC
2 (33%)
1 svislá tyč = 1 fáze manévru,
která trvala 1 minutu

1. Sedace, analgezie a myoplegie
2. Pozitivní inspirační tlak (PIP) =
15 cm H2O z PEEP = konstanta
3. Výchozí hladina PEEP = 8 cm H2O
4. Postupné zvyšování PEEP o 2 cm H2O
každou minutu až do dosažení
maximální tlak v dýchání
dráhy (PIP + PEEP) = 45 cm H2O popř
snížení ukazatelů souladu
5. Postupné postupné zmenšování o 2 cm
H2O každou minutu, dokud není dosaženo tlaku
kritický bod alveolárního uzávěru
6. Volba optimální úrovně PEEP =
kritický tlak uzavíracího bodu
alveoly + 2 cm H2O
7. Opakování manévru
nábor k dosažení tlaku
otevření alveol (do 2 minut) s
následná korekce ventilačních parametrů

a – rozdíly jsou statisticky významné (str<0,05) по сравнению с показателями до маневра б – различия статистически значимы (р<0,01) по сравнению с по

INDIKÁTORY DÝCHACÍ PODPORY
ČAS MANÉVRU
Index
Před
manévr
Po
manévr
Za 4 hodiny
po manévru
Za 12 hodin
po manévru
Průměrný tlak v
dýchací cesty, cm
H20
14
(11-17)
13
(10-19)
13
(11-17)
13
(11-15)
Maximální tlak dovnitř
dýchací cesty, cm
H2O
31
(25-36)
29
(23-33)
26a
(21-30)
26a
(21-29)
Dynamická poddajnost
plíce, ml/cm H2O
8
(3-12)
9
(2-11)
5
(2-14)
5
(3-14)
Dechová frekvence,
datum/minuta
24
(20-29)
21
(18-28)
29b
(27-35)
29b
(25-33)
Koncentrace kyslíku
v dýchací směsi, %
0,6
(0,45-0,65)
0,6a
(0,5-1,0)
0,5
(0,45-0,6)
0,5
(0,4-0,6)
A
b
<0,05) по сравнению с показателями до маневра
– rozdíly jsou statisticky významné (str<0,01) по сравнению с показателями до маневра

IO = (MAP x FiO2 x 100 %)/PaO2

Alveolární mobilizační manévr u dětí se SOPL/ARDS
pomáhá zlepšit okysličení a má
pozitivní vliv na směnný kurz plynu v
do 12 hodin po jeho provedení

Alveolární náborový manévr u dětí na dětské jednotce intenzivní péče s mechanickou ventilací Neves V.C., Koliski A., Giraldi D.J. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):453-460

1.
Sedace, analgezie a
myoplegie
2. Pozitivní tlak na
inhalace (PIP) = 15 cm H2O z PEEP
= konstanta
3. Počáteční úroveň PEEP = 10
cm H2O
4. Postupné zvyšování PEEP
o 5 cm H2O každé dvě minuty
až do dosažení maxima
tlak v dýchacích cestách
(PIP + PEEP) = 50 cm H2O
5. Postupně krok za krokem
pokles o 5 cm H2O každých
dvě minuty k dosažení
základní linie = 10 cm H2O

MONITOROVÁNÍ:HR,
invazivní krevní tlak, SaO2,
a mechanika dýchání.
Kontinuální infuze
midazolam (1,5–5
mg/kg/min) a fentanyl
(1–3 mg/kg/h) až
dosáhnout skóre 17-26
body na stupnici
POHODLÍ.
20 minut před PM
preoxygenace 100%
O2 po dobu 5 minut.
Vecuronium (0,1 mg/kg).

PEEP MR a titrační protokol
Začněte s 10 cm H2O PEEP, udržujte konstantní tlak nahuštění - 15
cm H2O. MR se provádí postupně se zvýšením PEEP o 5 cm H2O
každé 2 minuty, dokud není dosaženo 25 cm H2O PEEP. Titrace PEEP je založena na
hodnocení gasometrie a mechaniky plic.

Závěry: RM je bezpečný a dobrý
hemodynamicky tolerována
stabilní děti s ARDS.
RM a postupný výběr parametrů PEEP
může zlepšit funkci plic
pacientů s ARDS a těžkou hypoxémií.

Mezi 2 449 dětmi,
účastnit se
analýza, 353 pacientů (14 %)
obdržel HFOV, z toho 210
(59 %) – HFOV začalo v
do 24-48 hodin poté
intubace. Brzy
použití HFOV bylo
spojené s větším
trvání mechanické ventilace
(poměr rizika 0,75; 95 %
CI, 0,64–0,89; p = 0,001), ale ne
s úmrtností (poměr
kurz, 1,28; 95 % CI, 0,921,79; P = 0,15), ve srovnání s
CMV/pozdní HFOV.

Vše před randomizací
děti byly na mechanické ventilaci s
FiO2 -1, PEEP 12 cm H2O,
dostal infuzi
udržovací terapie
vysoký centrální žilní tlak (rozsah od 8
až 12 mm Hg umění.) a většinou
na inotropní a
podpora vaspresoru v
Doba RM při mechanické ventilaci popř
HFOV. Všechny děti byly
sedativní a
uvolněný.

Použili jsme oscilátor SensorMedics (3100A/B) (VIASyS, USA).
Píst byl zastaven, zatímco dítě dýchalo do CPAP.
Zahájeno s MAP (průměrný tlak v dýchacích cestách) 30 cm
H2O (nebo 35 cmH2O pro děti s BW > 35 kg), kontinuální
tlak v tahu byl udržován po dobu 20 s (nebo 30 s
pro děti s tělesnou hmotností > 35 kg).
Poté byl píst spuštěn a MAP byl postupně přiváděn
cílová úroveň (+ 5-8 cmH2O nad předchozí MAP při
konvekční ventilace). Další nastavení ventilátoru
upraveno na základě klinických zkušeností. Počáteční
parametry ΔP (amplituda oscilačních kmitů) byly
nastaven na 3 × MAP s konvekcí mechanickou
ventilace a frekvence byla nastavena podle věku.
FiO2 byl postupně postupně snižován, aby se zachoval SpO2
nad 92 %. RM byla opakována, pokud byl SpO2 nižší než 95 % při 100 % FiO2
Od 1. Arteriální krevní plyny byly odebrány 1 hodinu po manévru.

Ventilátory byly použity u 9 dětí v CV skupině
Servo I nebo Bennett 840. Protokol RM
v kombinaci s HFOV nebo CV ve všech
studovaní pacienti (použití 15-20 cm
H2O PEEP, expanzní tlak 20 cm H2O, s
snížení PEEP po 2 minutách, titrace krok za krokem
k dosažení nejlepšího přizpůsobení
parametry. Poté nastavte PEEP na + 2 cm
H2O nad tuto úroveň a snížení PIP na
dosáhnout hladiny AŽ 6-8 ml/kg).
Základní klinické charakteristiky,
oxygenace, hemodynamické parametry a
klinické výsledky byly zaznamenány během
procedury a 1, 4, 12, 24 a 48 hodin po RM.

Bylo to významné
zvýšení PaO2/FiO2 (119,2 ± 41,1,
49,6 ± 30,6, P = 0,01*) po 1 hodině
RM s HFOV versus CV.
Studie ukázala
výhoda HFOV
oproti CV na RM
u dětí s těžkým
ARDS. Nezbytný
Vliv at
hemodynamické
parametry nejsou
odhaleno. Vážně
zaznamenány komplikace
neměl.

KRITÉRIA PRO ZAŘAZENÍ:
Provádění radikální operace pro vrozené srdeční vady
Žádná operace srdce v anamnéze
PA systolický krevní tlak ≥ 25 mmHg, stanovený ECHO-CG nebo angiokardiografií a
potvrzena peroperačně invazivní do LA po otevření perikardu a před
provádění jiných chirurgických zákroků

VÝCHOZÍ PARAMETRY VĚTRÁNÍ
Ventilace v režimu regulace tlaku (Nikkei ventil.)
AŽ 7-10 ml/kg
PEEP 5 cm H2O
Poměr nádechu a výdechu 1:2
RR pro monitorování PaCO2 v arteriální krvi s
cílová hodnota 35-45 mmHg
Bylo použito rutinní monitorování vydechovaného CO2
Katetry byly zavedeny do stehenní tepny a
vnitřní jugulární žíla

Jedna z fází operace zahrnuje dokončení
odpojení pacienta od ventilátoru a
odtlakování okruhu
Po dokončení manipulací se srdcem, plícemi
narovnal se třemi až pěti manuálními nádechy s
maximální tlak 40 cm H2O
Pokračovalo mechanické větrání
výchozí parametry před aplikací kůže
stehy, hemodynamika stabilizovaná
užívání milrinonu a norepinefrinu,
zahrnuto ve standardním operačním protokolu, po
proč byl použit náborový manévr

METODA MANÉVRU
MR byla provedena ve 3 fázích, každá
trvá 30 sekund:
Ve fázi 1 PIP až 30 H2O a PEEP až
10 cm H2O
Ve fázi 2 pouze PEEP do 35 cm
H2O
Ve fázi 3 byl PEEP snížen na 15 cm
H2O
Intervaly mezi etapami trvaly
1 minutu každý pro stabilizaci
parametry ventilace

V průběhu byl pozorován významný PA SBP
během etap 2 a 3 MR, ale po
zpozoroval dokončení manévru
snížení na výchozí hodnoty.
Nebyla pozorována žádná porušení
dýchání nebo hemodynamika, nebylo
tlakové krize v letadlech
Intaktní pleurální
dutina byla přítomna u 5 pacientů (50 %), dle
Rg data z JIP, u všech pacientů
plíce byly narovnány a měly
homogenní struktura, bez dat pro
pneumotorax nebo atelektáza.
Větrání trvalo v průměru 23 hodin
(od 5 do 192 hodin)

SI- prodloužené nafouknutí CPAP 40 cm H2O na 40 sec + výběr PEEP,
SRS – postupná náborová strategie – tlak 15 cmH2O výše
PEEP. Pozornost je třeba věnovat PaCO2.

51 novorozenců
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
doba březosti 28-32 týdnů
hmotnost nad 1000 g
RDS
tradiční mechanická ventilace od narození
Kritéria vyloučení:
předpokládaná doba trvání mechanické ventilace je kratší
24 hodin;
ENMT;
trvání nemoci více než 72 hodin;
VPR, SUV, PP CNS.
50

CHARAKTERISTIKA PACIENTA

Skupina I
Reliéf tepen
hypoxémie při užívání
náborový manévr
alveoly
Skupina II
Reliéf tepen
hypoxémie bez použití
náborový manévr
alveoly
n = 24
Kluci 15
Dívky 9
tělesná hmotnost 1343 g (1060-1540)
Apgar 1 = 4,8 (4,0-6,0)
Apgar 5 = 5,7 (5,0-6,0)
n = 27
Kluci 16
Dívky 11
tělesná hmotnost 1801 g (1500-2080)
Apgar 1 = 5,4 (5,0–7,0)
Apgar 5 = 5,9 (5,0-7,0)
91,6 %(22) – endotracheální
podávání povrchově aktivní látky
(„Curosurf“, 200 mg/kg).
81,5 %(22) – endotracheální
podávání povrchově aktivní látky
(„Curosurf“, 200 mg/kg).
66,7 %(16) - předporodní
prevence (Dexon, 24 mg)
66,7 %(18) - předporodní
prevence (Dexon, 24 mg)
51

PODPORA DÝCHÁNÍ

Parametr
Skupina I
Skupina II
Frakce kyslíku v dýchací směsi, %
48,6 (45-50)
45 (40-55)
Pozitivní inspirační tlak, cm H2O
17,4 (16-18)
18 (17-18)
5,0 (4-5)
4,0 (3,0-4,0)
37 (34-40)
36 (30-40)
0,3 (0,28-0,31)
0,32 (0,3-0,34)
12 (11-12)
11 (9-13)
Pozitivní tlak na konci výdechu, cm
H2O
Dechová frekvence, počet/minuta
Doba inhalace, s
Průměrný tlak v dýchacím traktu, cmH2O
"Babylog 8000+" (Draeger, Německo),
"Servo I" (Maquet, Švédsko),
"Hamilton-G5" (Hamilton Medical, Švýcarsko)
52

METODOLOGIE

Nastavení PEEP na nejnižší bod
inflexe křivky tlak-objem
Hlasitost
Postupné zvyšování PIP až do normalizace
tvary křivek tlak-objem
Zvyšte PEEP na LIP+2 cmH2O
Krok za krokem redukce PIP
Dosažení počátečních indikátorů PIP
Tlak
Krok za krokem snižování PEEP
53

UKAZATELE DÝCHACÍ PODPORY A BIOMECHANIKY V RŮZNÝCH FÁZÍCH MANÉVRU

Indikátor
A
FiO2
%
RaO2
mmHg.
PIP, cm H2O
PEEP, cm H2O
Сdyn, ml/cm2
Delta P
(PIP-PEEP)
PŘED výdechem
ml/kg
Fáze I
Etapa II
Stupeň III
Etapa IV
Fáze V
Etapa VI
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
36,4
(30,5-41,7)
58,8
(42,7-74,3)
97,8
(55,7-138,5)
68,2
(50,9-85,5)
58,5
(39,2-77,8)
53,5
(44,1-62,9)
16,9
(16-18)
16,8
(16-18)
24,7*
(22,5-26,9)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
4,7
(4-5)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
8,7
(8,2-9,3)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
0,48
(0,37-0,61)
0,48
(0,37-0,61)
0,89
(0,8-0,96)
1,45*
(1,08-1,8)
1,63
(1,36-2,5)
1,54*
(1,14-1,94)
12,2
(11-13)
12,2
(11-13)
18*
(17-19)
10,2
(9,0-12)
10,2
(9,0-12)
25,8*
(21-30)
5,1
(3,2-5,5)
6,5*
(4,6-7,6)
Doba inhalace, s
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
f, počet/minutu
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
MAP, cm H2O
12,1
(11-13)
12,1
(11-13)
13,1
(12,7-13,6)
13,1
(12,7-13,6)
8,7
(8-9,5)
8,7*
(8-9,5)

KOMPLIKACE

HYPOTENZE (12 %). Dva mechanismy nestability
hemodynamika: za prvé, zvýšení tlaku v
dýchacích cest vede ke snížení
žilní návrat a předpětí vpravo
komory Za druhé, zvýšení alveolárních
tlak zase způsobuje zvýšení
plicní vaskulární rezistenci a
dotížení pravé komory.
DESATURACE (9 %)
BAROTRAUMA (1 %).
Fan E, Wilcox ME, Brower RG, Stewart TE, Mehta S, Lapinsky SE a kol. Náborové manévry pro akutní
poranění plic: systematický přehled. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(11):1156-63.

HLAVNÍ KONTRAINDIKACE

hemodynamická nestabilita (hypotenze),
vzrušení,
chronická obstrukční plicní nemoc,
jednostranná onemocnění plic,
předchozí pneumonektomie,
bronchopleurální píštěle,
Hemoptisa (krev ve sputu),
neodvodněný pneumotorax,
intrakraniální hypertenze
a dlouhodobé mechanické větrání
Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F a kol. Reverzibilita plic
kolaps a hypoxémie u časného syndromu akutní respirační tísně. Am J Respir Crit Care Med.
2006;174(3):268-78.
Gaudencio AMAS, Barbas CSV, Troster EJ, Carvalho. Recrutamento pulmonar. V: Carvalho WB,
Hirschheimer MR, Proenza Filho JO, Freddi NA, Troster EJ, redaktoři. Ventilační plicní mecвnica
v neonatologii a pediatrii. 2a ed. Sgo Paulo: Atheneu; 2005. str. 33-40.

ZÁVĚRY

Manévr je nejúčinnější, když
raná stádia ARDS.
Delší doba alveolární stabilizace
dosaženo, pokud je uplatňována kontrola
tlak a titrace směrem dolů
PEEP.
Žádný důkaz účinnosti z použití
RM ke zlepšení prognózy u ARDS a u pacientů
s těžkou hypoxémií. Požadované
individuální přístup ke každému dítěti.

Co je PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu) a k čemu slouží?

PEEP (positive end expiratory pressure) byl vynalezen pro boj s ECDP (expiratory closure of the airways) v angličtině Air trapping (doslova – air trap).

U pacientů s CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc, nebo CHOPN - chronická obstrukční plicní nemoc se v důsledku otoku sliznice zmenší průsvit průdušek. Při výdechu se svalová síla dýchacích svalů přenáší přes plicní tkáň na vnější stěna bronchu, dále zmenšující jeho průsvit Část bronchiolů, které nemají rám z chrupavčitých polokruhů, jsou zcela stlačeny, vzduch není vydechován, ale je uzavřen v plicích, jakoby v a past (dochází k zachycování vzduchu).

Bylo zaznamenáno, že indičtí jogíni a další specialisté na dechová cvičení při léčbě pacientů s bronchiálním astmatem široce praktikují pomalý výdech s odporem (například s vokalizací, když pacient zpívá „ee-ee-ee“ nebo „oo-oo -oo" při výdechu -у", nebo vydechuje trubicí spuštěnou do vody). Uvnitř bronchiolů se tak vytváří tlak, který udržuje jejich průchodnost. V moderních ventilátorech se PEEP vytváří pomocí nastavitelného nebo dokonce řízeného výdechového ventilu.

Později se ukázalo, že PEEP může mít jinou aplikaci:

Nábor (mobilizace zhroucených alveolů).

U ARDS (syndrom akutní respirační tísně, ARDS) je část alveolů v „lepivém“ stavu a neúčastní se výměny plynů. K této adhezi dochází v důsledku porušení vlastností plicního surfaktantu a patologické exsudace do lumen alveol. Recruitment je manévr ovládání ventilátoru, při kterém se správnou volbou inspiračního tlaku, trvání inspirace a zvýšením PEEP narovnají adhezivní alveoly. Po dokončení náborového manévru k udržení alveol v narovnaném stavu pokračuje mechanická ventilace pomocí PEEP.

AutoPEEP Intrinsic PEEP nastane, když nastavení ventilátoru (dechová frekvence, inspirační objem a trvání) neodpovídají možnostem pacienta. V tomto případě pacient nestihne vydechnout všechen vzduch z předchozího dechu před zahájením nového dechu. V souladu s tím se tlak na konci výdechu (koncový výdechový tlak) ukazuje jako mnohem pozitivnější, než bychom si přáli. Když se tvořil koncept AutoPEEP (Auto PEEP, Intrinsic PEEP nebo iPEEP), bylo dohodnuto, že pojem PEEP bude chápán jako tlak, který ventilátor vytvoří na konci výdechu, a pro označení byl zaveden termín Total PEEP. celkový PEEP.

Celkový PEEP=AutoPEEP+PEEP AutoPEEP v anglické literatuře lze nazvat:

Neúmyslný PEEP – neúmyslný PEEP,
Intrinsic PEEP - vnitřní PEEP,
Inherentní PEEP - přirozený PEEP,
Endogenní PEEP – endogenní PEEP,
Occult PEEP - skrytý PEEP,
Dynamic PEEP – dynamický PEEP.

Na moderních ventilátorech existuje speciální test nebo program pro stanovení hodnoty AutoPEEP.

PEEP se měří v centimetrech vody (cm H 2 O) a v milibarech (mbar nebo mbar). 1 milibar = 0,9806379 cm vody.

V současné době existuje velké množství přístrojů pro respirační terapii a tvorbu PEEP, které nejsou ventilátory (například: dýchací maska s pružinovým ventilem).

PEEP je možnost, která je zabudována do různých režimů ventilace.

CPAP konstantní pozitivní tlak v dýchacích cestách. V této možnosti by měla být konstanta chápána jako fyzikální nebo matematický termín: „vždy stejné“. Chytrý ventilátor PPV, když je tato možnost zapnutá, mistrovsky si „hraje“ s inhalačními a výdechovými ventily, bude udržovat konstantní stejný tlak v dýchacím okruhu. Řídicí logika pro možnost CPAP pracuje v souladu se signály z tlakového snímače. Pokud se pacient nadechne, otevře se inspirační ventil tolik, kolik je potřeba, aby se tlak udržel na nastavené úrovni. Při výdechu se v souladu s řídicím povelem mírně otevře výdechový ventil, aby se uvolnil přebytečný vzduch z dýchacího okruhu.

Obrázek A ukazuje ideální graf tlaku CPAP.

Ve skutečné klinické situaci nemá ventilátor čas okamžitě reagovat na nádech a výdech pacienta – obrázek B.

Vezměte prosím na vědomí, že při nádechu dochází k mírnému poklesu tlaku a při výdechu ke zvýšení.

V případě, že je k libovolnému ventilačnímu režimu přidána možnost CPAP, je správnější ji nazývat základní tlak, protože během mechanické inspirace již tlak není konstantní.
Základní tlak nebo jednoduše Základní tlak na ovládacím panelu ventilátoru je obvykle tradičně označován jako PEEP/CPAP a je to specifikovaná úroveň tlaku v dýchacím okruhu, kterou bude přístroj udržovat v intervalech mezi dechovými cykly. Koncept základního tlaku podle moderních koncepcí nejpřiměřeněji definuje tuto možnost ventilátoru, ale je důležité vědět, že princip řízení pro PEEP, CPAP a základní linii je stejný. V grafu je tlak stejný segment na ose „Y“ a ve skutečnosti můžeme PEEP, CPAP a Baseline považovat za synonyma. Je-li PEEP=0, jedná se o ZEEP (tlak při nulovém konci výdechu) a základní linie odpovídá atmosférickému tlaku.

Co je PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu) a k čemu slouží?

PEEP (positive end expiratory pressure) byl vynalezen pro boj s ECD (expiratory closure of the airways) v angličtině Air trapping (doslova – air trap).

U pacientů s CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc, nebo CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc) se v důsledku otoku sliznice zmenšuje průsvit průdušek.

Při výdechu se svalová síla dýchacích svalů přenáší přes plicní tkáň na vnější stěnu průdušky a dále snižuje její průsvit. Některé z bronchiolů, které nemají kostru chrupavčitých polokroužků, jsou zcela stlačeny. Vzduch není vydechován, ale je uzamčen v plicích, jako by byl v pasti (dochází k zachycení vzduchu). Důsledkem jsou poruchy výměny plynů a hyperinflace alveolů.

Bylo pozorováno, že indičtí jogíni a další praktikující

dechová cvičení při léčbě pacientů s bronchiálním astmatem se široce praktikuje pomalý výdech s odporem (například s vokalizací, kdy pacient při výdechu zpívá „a-a-a-a“ nebo „oo-oo-oo“, nebo vydechuje trubicí spuštěnou ve vodě). Tak se uvnitř bronchiolů vytváří tlak, který se udržuje

jejich propustnost. V moderních ventilátorech se PEEP vytváří pomocí nastavitelného nebo dokonce řízeného výdechového ventilu.

Později se ukázalo, že PEEP může mít jinou aplikaci:

Nábor (mobilizace zhroucených alveolů).

Celkový PEEP=AutoPEEP+PEEP

AutoPEEP v anglické literatuře lze nazvat: Inadvertent PEEP - unintentional PEEP,

Intrinsic PEEP - vnitřní PEEP,

Inherentní PEEP - přirozený PEEP,

Endogenní PEEP - endogenní PEEP,

Occult PEEP - skrytý PEEP,

Dynamic PEEP - dynamický PEEP.

Na moderních ventilátorech existuje speciální test nebo program pro stanovení hodnoty AutoPEEP. PEEP se měří v centimetrech vody (cm H2O) a v milibarech (mbar nebo mbar). 1 milibar = 0,9806379 cm vody.

V současné době existuje velké množství přístrojů pro respirační terapii a tvorbu PEEP, které nejsou ventilátory (například: dýchací maska s pružinovým ventilem).

PEEP je možnost, která je zabudována do různých režimů ventilace. CPAP konstantní pozitivní tlak v dýchacích cestách. V této možnosti by měla být konstanta chápána jako fyzikální nebo matematický termín: „vždy stejné“. Chytrý ventilátor PPV, když je tato možnost zapnutá, mistrovsky si „hraje“ s inhalačními a výdechovými ventily, bude udržovat konstantní stejný tlak v dýchacím okruhu. Řídicí logika pro možnost CPAP pracuje v souladu se signály z tlakového snímače. Pokud se pacient nadechne, otevře se inspirační ventil tolik, kolik je potřeba, aby se tlak udržel na nastavené úrovni. Při výdechu se v souladu s řídicím povelem mírně otevře výdechový ventil, aby se uvolnil přebytečný vzduch z dýchacího okruhu.

Obrázek A ukazuje ideální graf tlaku CPAP. Ve skutečné klinické situaci nemá ventilátor čas okamžitě reagovat na nádech a výdech pacienta – obrázek B.

Vezměte prosím na vědomí, že při nádechu dochází k mírnému poklesu tlaku a při výdechu ke zvýšení.

V případě, že je k libovolnému ventilačnímu režimu přidána možnost CPAP, je správnější ji nazývat základní tlak, protože během mechanické inspirace již tlak není konstantní.

Základní tlak nebo jednoduše Základní tlak na ovládacím panelu ventilátoru je obvykle tradičně označován jako PEEP/CPAP a je to specifikovaná úroveň tlaku v dýchacím okruhu, kterou bude přístroj udržovat v intervalech mezi dechovými cykly. Koncept základního tlaku podle moderních koncepcí nejpřiměřeněji definuje tuto možnost ventilátoru, ale je důležité vědět, že princip řízení pro PEEP, CPAP a základní linii je stejný. Na tlakovém grafu se jedná o stejný segment na ose X a ve skutečnosti můžeme PEEP, CPAP a Baseline považovat za synonyma. Je-li PEEP=0, jedná se o ZEEP (tlak při nulovém konci výdechu) a základní linie odpovídá atmosférickému tlaku.