Syndrom krvácení a ztráty krve Zásady diagnostiky a léčby. Organizace ošetřovatelského procesu. Příčiny krvácení, klasifikace. Metody dočasného a konečného zastavení krvácení. Vlastnosti přepravy obětí. Připravili studenti 302 SD Birulina Alena a Borodenok Daria
Lidský život, normální fungování všech orgánů, závisí na účinnosti krevního oběhu. Indikátory přiměřenosti krevního oběhu jsou dobrý zdravotní stav pacienta, normální zbarvení kůže a sliznic, normální tepová frekvence (60-80 tepů za minutu), dobré plnění, normální arteriální a žilní tlak atd. Jedním z hlavních důvodů vedoucí k poruchám krevního oběhu je snížení objemu cirkulující krve (CBV). Nezbytnou podmínkou přiměřenosti krevního oběhu je dostatečný objem krevního objemu. Významná změna objemu krve, která je nejčastěji pozorována při ztrátě krve, je nebezpečná pro lidský život.
Krvácení je výron krve z krevního řečiště do vnějšího prostředí nebo tělní dutiny. Krevní ztráta je ztráta části krve v těle v důsledku krvácení. V lidském krevním řečišti koluje v závislosti na tělesné hmotnosti a věku v průměru 2,5 až 5 litrů. Přibližně BCC se určuje podle vzorce: BCC = tělesná hmotnost * 50. Přibližně 60 % krve cirkuluje cévami a zbývajících 40 % se nachází v krevním depu (slezina, kostní dřeň atd.)
Klasifikace krvácení 1. Podle Arteriální krvácení je charakterizováno pulzujícím proudem šarlatové krve; Venózní krvácení - pomalý tok tmavé nebo tmavé třešňové krve; typy: Kapilární - mírné krvácení z celého povrchu rány, samo se zastaví; Parenchymální - druh kapilárního krvácení z parenchymálních orgánů, ale samo se nezastaví; Smíšený.
2. Z důvodu: Poúrazové – následkem úrazu nebo rány, včetně operačního sálu; Erozivní - v důsledku eroze cévních stěn patologickým procesem (žaludeční vřed, hnisavé tání, rozpad nádoru atd.) Diapedetická - krvácení bez poškození celistvosti cévních stěn - při onemocnění krve (hemofilie) a nedostatku vitamínů ( kurděje).
3. Podle komunikace s vnějším prostředím: Vnější - krev proudí do vnějšího prostředí. Vnitřní – proudící krev nemá komunikaci s vnějším prostředím Skrytá – proudící krev má nepřímou komunikaci s vnějším prostředím.
Vnitřní krvácení zase může být: Ve tkáni: ü Krvácení - difúzní nasycení tkáně krví ü Hematom - hromadění krve ve tkáni s tvorbou dutiny. V tělní dutině: v V dutině břišní - hemoperitonium - při poškození parenchymálních orgánů; v V kloubní dutině - hemartóza. v Do pleurální dutiny - hemotorax - se zlomeninami žeber nebo poraněním nožem. v Do dutiny srdečního vaku - hemoperikard - nahromadění značného množství krve v osrdečníkové dutině, které způsobí stlačení srdce.
Skryté krvácení zahrnuje: Gastrointestinální krvácení (peptický vřed, křečové žíly jícnu, erozivní gastritida) – projevuje se zvracením barvy „kávové sedliny“ nebo dehtovou stolicí; Plicní krvácení se projevuje hemoptýzou; Krvácení z močových cest a hematurie.
4. Podle doby výskytu: Primární - bezprostředně po poranění nebo spontánním poškození stěn cév; Časné sekundární - v prvních hodinách po poranění cévy, v důsledku odmítnutí krevní sraženiny, s vysokým krevním tlakem, sklouznutím nebo řezáním ligatur z cév; Pozdní sekundární - několik dní, týdnů po poškození cévy v důsledku hnisavého tání stěn cév a tkání.
Klinické projevy krvácení: Lokální příznaky: ü Při zevním krvácení proudí krev do zevního prostředí; ü Při krvácení do dutiny břišní se rozvíjejí příznaky podráždění pobřišnice a tupá bolest na různých místech břicha; ü Při krvácení do pohrudniční dutiny dochází ke stlačení plíce, dušnosti, tuposti poklepového zvuku, oslabení dýchání při auskultaci; ü Při gastrointestinálním krvácení - nevolnost, zvracení „kávové sedliny“, stolice barvy „mileny“. Celkové příznaky: ü Bledá kůže, studený pot, slabost, závratě, mdloby, sucho v ústech, blikající skvrny před očima, snížený krevní tlak, tachykardie.
STUPNĚ ZÁVAŽNOSTI: I. stupeň mírný - kompenzovaný šok ztráta objemu krve 10 -15%, srdeční frekvence 80 -90 za min. Krevní tlak 100 mm Hg. II stupeň: střední závažnost – subkompenzovaná šoková ztráta bcc 20 -30 %; Tepová frekvence 120140/min; S. Krevní tlak 80 -90 mm Hg. Umění. III stupeň: těžký - dekompenzovaný reverzibilní šok - ztráta objemu krve 40 -45%; Srdeční frekvence více než 140/min; S. Krevní tlak 60 -70 mm Hg. Umění. ; silná bledost kůže a sliznic, cyanóza rtů, dušnost. IV stupeň: extrémně těžký dekompenzovaný šok – ztráta objemu krve > 45 %, puls nelze nahmatat ani nitkovitý, str. PEKLO
Další diagnostické metody Obecný krevní test; Fibroduadenoscopy (při podezření na krvácení do žaludku, jícnu, střeva typu 12); Digitální vyšetření konečníku; Sigmoidoskopie a fibrokolonoskopie – při podezření na krvácení z tlustého střeva; Ultrazvuk – pro hromadění tekutiny v břišní dutině; Punkce zadního vaginálního fornixu u žen - krev během mimoděložního těhotenství, ruptura ovariální cysty; Punkce pleurální dutiny - pro hemotorax; Laparocentéza - laparoskopie pro podezření na intraperitoneální krvácení.
Komplikace 1. Hemoragický šok; 2. Nekróza orgánů zbavených krevního oběhu; 3. Komprese životně důležitých orgánů krví; 4. Infekce hematomy; 5. Chronická anémie – anémie, s prodlouženými malými krevními ztrátami (žaludeční vřed, děložní krvácení).
Metody k zastavení krvácení: Dočasně: ü Přiložení těsného tlakového obvazu; ü Zvýšená poloha končetiny; ü Maximální flexe končetiny v kloubu; ü Přitlačení cévy prstem ke kosti; ü Aplikace Esmarchova turniketu; ü Tamponáda těsné rány; ü Aplikace hemostatických svorek; ü Dočasný bypass velkých cév s různými hadičkami pro zachování krevního zásobení v době převozu do zdravotnického zařízení. Konečná: Mechanická: Podvázání cévy v ráně; Podvázání celé cévy; Tamponáda prodloužené rány; Cévní steh. Fyzikální - vlivy teploty. ü Chemická látka: Ca. Cl; adrenalin; kyselina aminokapronová. ü Biologické: § Hemostatická houba; § fibrinový film; § Svalová tamponáda; § Krevní transfuze, plazma, krevní destičky, vit. S a K, Vikasol. U u
Vlastnosti ztráty krve u dětí: Ztráta 500 ml může být smrtelná. Známky: Bledý obličej, namodralé rty, vlhká a chladná pokožka. Pokud je dítě při vědomí, chce neustále pít. Puls je častý a slabý. Mráz může začít. Pokud dítě umí mluvit, pak si stěžuje, že vidí věci kolem sebe nejasně, má strach, strach, dítě může zívat a lapat po vzduchu. Při velké ztrátě krve ztrácí vědomí.
Vlastnosti přepravy: 1. 2. 3. Pacient je dopraven co nejdříve do zdravotnického zařízení; Vytvořte absolutní mír; Oběti ve stavu akutní ztráty krve jsou transportovány vleže, s tryskovou nitrožilní infuzí krevních náhrad, nožní konec nosítek je zvednut; Při podezření na vnitřní krvácení je třeba na místo podezření na krvácení aplikovat chlad; Dle předpisu lékaře podávejte hemostatika - Ca. Cl, vitamin K a C, Vikasol. Během přepravy je nutné sledovat stav oběti: vzhled, vědomí, kontrolu srdeční frekvence a krevního tlaku.
Krvácení a ztráta krve. Mechanismy krvácení. Místní a celkové příznaky krvácení. Diagnostika. Posouzení závažnosti ztráty krve. Reakce těla na ztrátu krve.
Krvácení je výtok (odtok) krve z průsvitu cévy v důsledku jejího poškození nebo narušení propustnosti její stěny. V tomto případě se rozlišují 3 pojmy - skutečné krvácení, krvácení a hematom.
Říká se, že ke krvácení dochází, když krev aktivně proudí z cévy (cév) do vnějšího prostředí, dutého orgánu nebo tělních dutin.
V případech, kdy krev, opouštějící lumen cévy, impregnuje a nasává okolní tkáně, mluvíme o krvácení obvykle malém a rychlost průtoku krve se snižuje.
V případech, kdy rozlitá krev způsobí separaci tkání, roztlačí orgány a v důsledku toho vznikne umělá dutina naplněná krví, hovoříme o hematomu. Následný vývoj hematomu může vést ke třem výsledkům: resorpci, hnisání a organizaci.
Pokud hematom komunikuje s lumen poškozené tepny, mluví se o pulzujícím hematomu. Klinicky se to projevuje průkazem pulsace hematomu při palpaci a přítomností systolického šelestu při auskultaci.
Klasifikace krvácení.
Anatomická klasifikace
Všechna krvácení se liší podle typu poškozené cévy a dělí se na arteriální, venózní, kapilární a parenchymální. Arteriální krvácení. Krev vytéká rychle, pod tlakem, často v pulzujícím proudu. Krev je jasně šarlatová. Rychlost ztráty krve je poměrně vysoká. Objem krevní ztráty je určen kalibrem cévy a povahou poranění (laterální, úplné atd.). Venózní krvácení. Neustálý tok krve třešňové barvy. Rychlost krevních ztrát je menší než u arteriálního krvácení, ale při velkém průměru poškozené žíly může být velmi významná. Pouze když je poškozená žíla umístěna vedle velké tepny, lze pozorovat pulzující výtrysk v důsledku přenosové pulzace. Při krvácení z žil krku je třeba pamatovat na nebezpečí vzduchové embolie. Kapilární krvácení. Smíšené krvácení je způsobeno poškozením kapilár, malých tepen a žil. V tomto případě zpravidla krvácí celý povrch rány, který se po zaschnutí opět pokryje krví. Obvykle méně masivní než při poškození větších nádob. Parenchymální krvácení. Pozoruje se při poškození parenchymálních orgánů: játra, slezina, ledviny, plíce. V podstatě se jedná o kapilární krvácení, které je však obvykle nebezpečnější, což souvisí s anatomickými a fyziologickými charakteristikami parenchymálních orgánů.
Podle mechanismu výskytu
Podle důvodu, který vedl k uvolnění krve z cévního řečiště, se rozlišují tři typy krvácení: Hemoragie na rhexin - krvácení z mechanického poškození (protržení) cévní stěny. Nejčastější. Hemoragie na diabrosin - krvácení v důsledku aroze (destrukce, ulcerace, nekróza) cévní stěny v důsledku nějakého patologického procesu. K takovému krvácení dochází při zánětlivém procesu, rozpadu nádoru, enzymatické peritonitidě apod. Hemoragie na diapedesin - krvácení při narušení propustnosti cévní stěny na mikroskopické úrovni. Zvýšení propustnosti cévní stěny je pozorováno u onemocnění, jako je nedostatek vitaminu C, Henoch-Schönleinova choroba (hemoragická vaskulitida), urémie, spála, sepse a další. Určitou roli v rozvoji krvácení hraje stav systému srážení krve. Narušení procesu tvorby trombu samo o sobě nevede ke krvácení a není jeho příčinou, ale výrazně zhoršuje situaci. Například poškození malé žíly obvykle nevede k viditelnému krvácení, protože se spustí systém spontánní hemostázy, ale pokud je narušen stav koagulačního systému, může každé, i sebemenší poranění vést ke smrtelnému krvácení. . Nejznámější poruchou srážlivosti krve je hemofilie.
Ve vztahu k vnějšímu prostředí
Na základě této funkce je veškeré krvácení rozděleno do dvou hlavních typů: vnější a vnitřní.
V případech, kdy krev z rány vytéká do vnějšího prostředí, hovoříme o zevním krvácení. Takové krvácení je zřejmé a lze jej rychle diagnostikovat. Krvácení drenáží z pooperační rány se také nazývá vnější krvácení.
Vnitřní krvácení se nazývá krvácení, při kterém krev proudí do lumen dutých orgánů, do tkání nebo do vnitřních dutin těla. Vnitřní krvácení se dělí na zjevné a skryté.
Vnitřním zjevným krvácením se nazývá krvácení, kdy se krev i ve změněné podobě po určité době objeví venku a lze tedy stanovit diagnózu bez složitého vyšetření a identifikace zvláštních příznaků. Takové krvácení zahrnuje krvácení do lumen gastrointestinálního traktu.
Vnitřní zjevné krvácení zahrnuje i krvácení ze žlučového systému - hemobilie, z ledvin a močových cest - hematurie.
Při skrytém vnitřním krvácení proudí krev do různých dutin a není tedy okem viditelná. V závislosti na místě krvácení mají takové situace zvláštní názvy.
Průtok krve do dutiny břišní se nazývá hemoperitoneum, do hrudníku - hemotorax, do dutiny osrdečníku - hemoperikard, do dutiny kloubní - hemartróza.
Charakteristickým rysem krvácení do serózních dutin je, že plazmatický fibrin se ukládá na serózním povrchu. Proto se rozlitá krev defibrinuje a obvykle se nesráží.
Diagnostika skrytého krvácení je nejobtížnější. Kromě obecných příznaků se určují místní, provádějí se diagnostické punkce a používají se další metody výzkumu.
Podle doby výskytu
Podle doby výskytu krvácení se rozlišují primární a sekundární.
Výskyt primárního krvácení je spojen s přímým poškozením cévy při poranění. Objevuje se okamžitě nebo v prvních hodinách po poškození.
Sekundární krvácení může být časné (obvykle od několika hodin do 4-5 dnů po poranění) a pozdní (více než 4-5 dnů po poranění).
Existují dva hlavní důvody pro rozvoj časného sekundárního krvácení:
Vyklouznutí ligatury aplikované během počáteční operace z cévy.
Vyplavení krevní sraženiny z cévy v důsledku zvýšení systémového tlaku a zrychlení průtoku krve nebo v důsledku snížení spastické kontrakce cévy, ke které obvykle dochází při akutní ztrátě krve.
Pozdní sekundární nebo arozivní krvácení je spojeno s destrukcí cévní stěny v důsledku rozvoje infekčního procesu v ráně. Takové případy patří k nejobtížnějším, protože v této oblasti je změněna celá cévní stěna a kdykoli je možné opakované krvácení.
S proudem
Každé krvácení může být akutní nebo chronické. Při akutním krvácení je odtok krve pozorován v krátké době a při chronickém krvácení se vyskytuje postupně, v malých částech. Někdy po mnoho dní dochází k mírnému, někdy periodickému krvácení. Chronické krvácení se může objevit u žaludečních a dvanáctníkových vředů, zhoubných nádorů, hemoroidů, děložních myomů atd.
Podle závažnosti krevní ztráty
Posouzení závažnosti krevní ztráty je nesmírně důležité, protože určuje povahu poruch krevního oběhu v těle pacienta a v konečném důsledku nebezpečí krvácení pro život pacienta.
Smrt při krvácení nastává v důsledku oběhových poruch (akutní kardiovaskulární selhání) a také mnohem méně často v důsledku ztráty funkčních vlastností krve (přenos kyslíku, oxidu uhličitého, živin a metabolických produktů). Rozhodující význam pro vývoj výsledku krvácení mají dva faktory: objem a rychlost krevních ztrát. Náhlá ztráta asi 40 % objemu cirkulující krve (CBV) je považována za neslučitelnou se životem. Zároveň dochází k situacím, kdy na pozadí chronického nebo periodického krvácení pacienti ztrácejí mnohem větší objem krve, dochází k prudkému snížení červeného krevního obrazu, pacient vstává, chodí, někdy i pracuje. Určitý význam má také celkový stav pacienta - pozadí, na kterém se krvácení vyvíjí: přítomnost šoku (traumatického), počáteční anémie, vyčerpání, selhání kardiovaskulárního systému, stejně jako pohlaví a věk.
Existují různé klasifikace závažnosti krevní ztráty.
Nejpohodlnější je rozlišit 4 stupně závažnosti krevní ztráty: mírnou, střední, těžkou a masivní.
Mírný stupeň - ztráta až 10-12 % bcc (500-700 ml).
Průměrný stupeň - ztráta až 15-20 % bcc (1000-1400 ml).
Těžký stupeň - ztráta 20-30 % bcc (1500-2000 ml).
Masivní ztráta krve - ztráta více než 30 % objemu krve (více než 2000 ml).
Určení závažnosti krevní ztráty je nesmírně důležité pro rozhodování o taktice léčby a také určuje charakter transfuzní terapie.
Lokální příznaky krvácení.
Při zevním krvácení je diagnostika velmi jednoduchá. Téměř vždy lze identifikovat její povahu (arteriální, žilní, kapilární) a adekvátně na základě množství uniklé krve určit objem krevní ztráty.
Poněkud obtížnější je diagnostikovat vnitřní zjevné krvácení, kdy se krev v té či oné formě dostává do vnějšího prostředí ne hned, ale po určité době. Plicní krvácení zahrnuje vykašlávání krve nebo pěnění krve vycházející z úst a nosu. Při krvácení do jícnu a žaludku dochází ke zvracení krve nebo typu „kávové sedliny“. Krvácení ze žaludku, žlučových cest a dvanáctníku se obvykle projevuje jako dehtovitá stolice. Malinová, třešňová nebo šarlatová krev se může objevit ve stolici z různých zdrojů krvácení v tlustém střevě nebo konečníku. Krvácení z ledvin se projevuje šarlatově zbarvenou močí – hematurií. Je třeba poznamenat, že při zjevném vnitřním krvácení se krvácení neprojeví okamžitě, ale o něco později, což vyžaduje použití celkových příznaků a použití speciálních diagnostických metod.
Nejobtížnější diagnózou je skryté vnitřní krvácení. Místní příznaky pro ně lze rozdělit do 2 skupin:
detekce krvácení,
změna funkce poškozených orgánů.
Známky krvácení lze detekovat různými způsoby v závislosti na umístění zdroje krvácení. Při krvácení do pleurální dutiny (hemotorax) dochází k otupění poklepového zvuku nad odpovídající plochou hrudníku, oslabení dýchání, posunu mediastina a také k příznakům respiračního selhání. Při krvácení do dutiny břišní - nadýmání, oslabená peristaltika, otupělost poklepového zvuku ve šikmých oblastech břicha, někdy i příznaky podráždění pobřišnice. Krvácení do kloubní dutiny se projevuje zvětšením objemu kloubu, silnou bolestí a poruchou funkce. Krvácení a hematomy se obvykle projevují otoky a silnou bolestí.
V některých případech jsou příčinou zhoršení až smrti pacientů změny ve funkci orgánů vyplývající z krvácení, a nikoli samotná ztráta krve. Týká se to například krvácení do osrdečníkové dutiny. Rozvíjí se tzv. perikardiální tamponáda, která vede k prudkému poklesu srdečního výdeje a zástavě srdce, i když množství krevních ztrát je malé. Krvácení do mozku, subdurální a intracerebrální hematomy jsou pro tělo extrémně náročné. Ztráta krve je zde nepatrná a všechny příznaky jsou spojeny s neurologickými poruchami. Krvácení do střední mozkové tepny tedy obvykle vede ke kontralaterální hemiparéze, poruchám řeči, známkám poškození hlavových nervů na postižené straně atp.
Pro diagnostiku krvácení, zejména vnitřního, mají velkou hodnotu speciální diagnostické metody.
Celkové příznaky krvácení.
Klasické příznaky krvácení:
Bledá vlhká kůže.
Tachykardie.
Snížený krevní tlak (BP).
Závažnost příznaků závisí na množství ztráty krve. Při bližším vyšetření lze klinický obraz krvácení prezentovat následovně.
slabost,
závratě, zejména při zvedání hlavy,
„tma v očích“, „skvrny“ před očima,
pocit nedostatku vzduchu,
úzkost,
Při objektivním vyšetření:
snížená diuréza.
bledá kůže, studený pot, akrocyanóza,
fyzická nečinnost,
letargie a jiné poruchy vědomí,
tachykardie, nitkovitý puls,
snížení krevního tlaku,
Klinické příznaky s různým stupněm ztráty krve.
Mírné – žádné klinické příznaky.
Střední - minimální tachykardie, snížený krevní tlak, známky periferní vazokonstrikce (bledé, studené končetiny).
Těžké - tachykardie do 120 tepů/min, krevní tlak pod 100 mm Hg, úzkost, studený pot, bledost, cyanóza, dušnost, oligurie.
Masivní - tachykardie více než 120 bpm, krevní tlak - 60 mm Hg. Umění. a níže, často neurčeno, strnulost, silná bledost, anurie.
| " |
Syndrom diseminované intravaskulární koagulace se vyvíjí se ztrátou krve, šokem a může být způsoben i toxickými účinky (hadí jedy).
Existují také stadia v patogenezi syndromu DIC:
1. Stádium hyperkoagulace- v této fázi dochází k prudkému zvýšení adheze destiček a v souvislosti s tím k aktivaci první fáze koagulace a zvýšení koncentrace fibrinogenu. Tyto indikátory lze určit pomocí koagulogramu, který umožňuje určit stav koagulačního a antikoagulačního systému v periferních cévách, tvoří se krevní sraženiny: krevní destičky se slepují, začíná tvorba fibrinových globulí, tvoří se krevní sraženiny v malých cévách. Tato trombóza malých cév zpravidla nevede k nekróze, ale způsobuje významnou ischemii tkání různých orgánů, trombóza se vyskytuje v celém těle, proto se syndrom nazývá diseminovaný (rozptýlený). Stádium hyperkoagulace často trvá krátkou dobu – několik minut, a abychom jej nepromeškali, je nutné pro všechny pacienty, kteří jsou ve fázi těžkého šoku, dostávají masivní infuzní terapii a mají známky sepse , provést koagulogram co nejdříve, jinak se proces přesune do další fáze
2.Konzumní koagulopatie. V důsledku diseminované intravaskulární koagulace dochází ke ztrátě hlavních zdrojů krevních koagulačních faktorů (fibrinogen, protrombin) a jejich nedostatek. Toto vyčerpání faktorů krevní srážlivosti vede k rozvoji krvácení, pokud se nezastaví, tak z hlavního zdroje, možné je i krvácení z jiných cév – do sliznic, do tukové tkáně. K prasknutí cévy stačí malé poškození. Ale koagulogram vykazuje známky hypo- nebo afibrinogenemie, ale ještě více se zvyšuje koncentrace fibrinogenu S, který se již přeměňuje na fibrin, a podporuje se tvorba peptidáz, v důsledku čehož dochází k vazospasmu, který dále zvyšuje ischemii různých orgány. Může být také zjištěna hypoprotrombinémie a počet krevních destiček se sníží. V důsledku toho krev ztrácí schopnost srážení. A ve stejné fázi se aktivuje fibrinolytický systém. To vede k tomu, že se vzniklé krevní sraženiny začnou rozpouštět a tát, včetně tání sraženin, které ucpaly krvácející cévy.
3. Třetím stupněm je fibrinolýza. Začíná jako obranná reakce, ale v důsledku tání sraženin v krvácejících cévách dochází ke zvýšenému krvácení, které se stává hojným. Indikátory koagulogramu ve stádiu fibrinolýzy se příliš neliší od indikátorů ve stádiu konzumní koagulopatie, proto je toto stádium rozpoznáno jeho klinickými projevy: všechny tkáně, jako houba, začnou krvácet. Pokud jsou terapeutická opatření účinná, pak lze tento proces zastavit v kterékoli fázi, někdy i ve fázi fibrinolýzy. Poté se vyvíjí - fáze 4
4. Fáze zotavení. Zde začínají vystupovat do popředí známky selhání více orgánů. V důsledku déletrvající ischemie dochází k kardiovaskulárnímu selhání. Možná cévní mozková příhoda. A proto je nástup této fáze zaznamenán na koagulogramu: indikátory se mohou zlepšit nebo normalizovat.
V závislosti na fázi syndromu DIC, ve které je léčba zahájena, je mortalita asi 5 % ve stadiu hyperkoagulace, 10–20 % ve stadiu konzumní koagulopatie, 20–50 % ve stadiu fibrinolýzy a až 90 % v rekonvalescenci. etapa.
Základ prevence je včasné stanovení koagulogramových ukazatelů a eliminace etiologického faktoru: kontrola infekce, protišoková terapie. U syndromu DIC má rheopolyglucin mimořádně příznivý účinek nejen jako látka nahrazující plazmu, která dokáže doplnit objem cirkulující krve, ale také jako lék snižující adhezi krevních destiček a snižující viskozitu krve.
LÉČBA:účinek na krevní koagulační a antikoagulační systém začíná užitím heparinu. Heparin se předepisuje v dávce 20–30 jednotek na kg tělesné hmotnosti pacienta a je vhodné jej podávat jako kapací infuzi. Použití heparinu má své opodstatnění nejen ve stadiu hyperkoagulace, ale i ve všech stadiích DIC. V poslední době se používají inhibitory proteáz. Jsou produkovány slinivkou zvířat a mají inhibiční účinek na proteolytické enzymy. Používá se také kyselina epsilon-kapronová. Předepisuje se jak intravenózně, tak lokálně. Tento lék inhibuje fibrinolýzu, takže podávání kyseliny aminokapronové je opodstatněné již ve druhé fázi. Velmi účinným opatřením je transfuze čerstvé krve (citrát). Je třeba si uvědomit, že tento lék neposkytuje záruku proti virové infekci, takže jej lze použít pouze se souhlasem pacienta. Krevní transfuze se musí rovnat objemu ztraceného při krvácení, jinak zvýšení krevního tlaku povede ke zvýšenému krvácení. Pokud je pozorováno víceorgánové selhání, pak je nutné obnovit všechny funkce: při respiračním selhání - mechanická ventilace, léky snižující adhezi alveolů - surfaktanty, při selhání ledvin - diuretika, plazmaferéza atd.
STANOVENÍ KREVNÍ ZTRÁTY.
V závislosti na objemu krevní ztráty se vyvíjejí terapeutická opatření. Pokud je krvácení mírné, objem ztracené krve nepřesahuje 10 % z celkového množství, člověk náhradu vůbec nevyžaduje. Pouze u kojenců (jejich tělo je na ztrátu krve nejcitlivější) vede ztráta 5 % krve k nebezpečným komplikacím. Pokud je ztráta krve střední – do 25 %, je nutné objem ztracené tekutiny doplnit. Za prvé, při krvácení tělo trpí hypovolémií, tedy snížením celkového objemu tekutin v těle. Při ztrátě krve 25 % až 50 % se krvácení nazývá těžké a v tomto případě člověk potřebuje nahradit nejen ztracenou tekutinu, ale také ztracené červené krvinky. Pokud ztráta krve přesáhne 35–40 %, pak se to nazývá profuzní krvácení nebo nadměrná ztráta krve. v takovém stavu mohou být i ta nejnouznější opatření pomoci neúčinná. Žádná metoda pro určení ztracené krve není přesná. Tuto ztracenou krev není možné odebrat a určit její hmotnost nebo objem, protože plazma uniká ven a zanechává sraženiny. V chirurgické praxi byly učiněny pokusy stanovit objem krevní ztráty pomocí různých metod – nejjednodušší z nich je vážení. Zvažte operační materiál – ubrousky, gázu, tampony atd. před a po operaci a podle rozdílu hmotnosti poznáte, kolik tekutiny vyteklo do tamponů a gázy. Tato metoda je nesprávná, protože kuličky a tampony jsou nasyceny nejen krví, ale i jinými tekutinami, které se uvolňují z různých orgánů a dutin. Vážení pacienta. U této metody je ukazatel ztráty krve ostře nadhodnocen, protože člověk ztrácí až 0,5 kg hmotnosti za hodinu kvůli tekutině uvolněné potem a vydechovaným vzduchem. Laboratorní diagnostika. Evans navrhl metodu pro stanovení množství krve u člověka. Do žíly se vstříkne 1% roztok methylenové modři a po 10 minutách se odebere krev z jiné žíly, odstředí se a pak se zjistí, kolik tohoto barviva v krvi zůstalo. Pak se ale ukázalo, že tato technika je velmi nepřesná. Modrá je pro tělo cizí látka, proto ji fagocyty, makrofágy a granulocyty intenzivně pohlcují a tím je výsledek rozmazaný. Stanoví se tzv. hematokritové číslo. K tomu vezměte tenkou skleněnou kapiláru, do které se umístí 0,1 ml krve, poté se kapilára umístí do malé odstředivky a odstřeďuje se 3 minuty. Poté červené krvinky zaberou určitou část tohoto objemu a pomocí pravítka určete, jaké procento z celkového objemu krve tvoří červené krvinky. Celkový cirkulující objem je součtem dvou objemů – globulárního a plazmového. U zdravého člověka závisí objem cirkulující krve na pohlaví a tělesné hmotnosti a číslo hematokritu je nutné stanovit individuálně. U mužů je normální hematogenní číslo 49-54, u žen 39-49%. V průměru je hmotnost krve 1/12 hmotnosti celého těla. Znáte-li svou tělesnou hmotnost, můžete určit správný objem cirkulující krve. Odečtením skutečného a zejména odděleně požadovaného kulového objemu od vlastního objemu cirkulující krve můžeme určit, o jaký krevní deficit se jedná. Nutno říci, že nepřesná je i laboratorní diagnostika. Indikátory hemoglobinu a červených krvinek závisí na době ztráty krve. Faktem je, že do půl hodiny od začátku krvácení se kompenzační mechanismy ještě nestihly zapnout, dochází k postupnému zahušťování krve, protože tkáně odebírají stejné množství tekutiny z krevního oběhu, aniž by věděly, že je nutné šetřit tekutinou. A pak se ředí v objemu plazmy. To znamená, že tyto ukazatele jsou cenné pouze tehdy, když víme, kolik času uplynulo od začátku krvácení. Proto musí diagnóza stupně krevní ztráty vycházet z kliniky: používají Algoverův šokový index, což je tepová frekvence dělená hodnotou systolického tlaku. Pokud je Algoverův index od 0,5 do 1, jedná se o mírnou ztrátu krve. Od 1 do 1,5 - střední ztráta krve, od 1,5 do 2 - těžká. Důležitý je takový diagnostický indikátor, jako je barva spojivky. Pro její určení je dolní víčko při mírné ztrátě krve staženo, při střední ztrátě krve je světle oranžové, spojivka se zbarví do šeda;
ZASTAVENÍ KRVÁCENÍ (HEMOSTÁZA).
Hemostáza se dělí na spontánní (za účasti pouze systému srážení krve a kompenzačních mechanismů vlastního těla). Vasospasmus je způsoben aktivací sympaticko-nadledvinového systému. Krvácení se však může obnovit po určité době po dočasném zastavení krvácení. Turniket lze použít pro tepenné krvácení a pouze pro něj. V případě žilního krvácení postačí tlakový obvaz, aby se místo krvácení vyhnulo. Pokud jsou poškozeny cévy v loketní nebo podkolenní jamce, můžete aplikovat maximální flexi končetiny umístěním gázového tamponu do jamky. Pokud je poškozena podklíčková tepna, maximální extenze je účinná, když jsou loketní klouby na zádech blíže k sobě Přiložení svorky na ránu. Mnohem bezpečnější metoda než aplikace turniketu. Chcete-li to provést, vezměte hemostatickou svorku, vložte ji do rány se zavřenými čelistmi, dosáhněte krvácející cévy, roztáhněte čelisti a pomalu je spojte tak, aby nedošlo ke stlačení nervových kmenů. Během druhé světové války byl každému třetímu raněnému bez dostatečného odůvodnění aplikován hemostatický turniket, zatímco u každého desátého zraněného, kterému byl turniket přiložen, se rozvinul devaskularizační syndrom (turniketový syndrom), podobný syndromu prodloužené komprese nebo traumatické toxikóze. Tento stav byl v té době nevyléčitelný; zraněný zemřel na akutní selhání ledvin.
Škrtidlo je nutné přiložit až po vyprázdnění žil, aby krvácení nepokračovalo, nejprve je třeba použít tlak prstů. Při správně aplikovaném turniketu nebude kůže na končetině purpurově namodralá, ale bílá. Turniket by měl být doprovázen poznámkou s uvedením času přiložení turniketu. Pokud čas turniketu uplynul, je nutné jej vyjmout tlakem prstu (prokrvení končetiny bude po určitou dobu způsobeno kolaterálním oběhem) a poté se turniket opět utáhne.
Za přítomnosti záchranáře FAP muž při demontáži rámu okna rozbil sklo. Velký fragment prorazil tkáň dolní třetiny levého ramene. Muž se velmi lekl, sklenici vytáhl a okamžitě začalo silné krvácení.
Objektivně: v oblasti předního vnitřního povrchu dolní třetiny levého ramene je rána 5 cm x 0,5 cm s hladkými okraji, šarlatová krev vytéká z rány v pulzujícím proudu.
Úkoly
1. Stanovte a zdůvodněte předpokládanou diagnózu.
2. Vypracujte algoritmus nouzové pomoci oběti a uveďte důvody pro každou fázi.
3. Ukažte techniku přikládání turniketu, jak je použita v této situaci.
1. Předpokládaná diagnóza:
Řezná rána dolní třetiny levého ramene, komplikovaná tepenným krvácením. Rána je řezaná, protože okraje jsou hladké. Krevní oběh je šarlatový a pulzuje, což znamená, že tepna je poškozená.
^ 2. Algoritmus akcí pro poskytování neodkladné péče:
a) zastavení krvácení;
b) podávání analgetik (například analginového roztoku);
c) toaleta rány;
d) přiložení sterilního obvazu na ránu;
^ Všechny výše uvedené manipulace se provádějí v rukavicích;
e) znehybnění končetiny dlahou nebo obvazem;
f) urgentní převoz postiženého sanitkou na oddělení urgentní chirurgie.
Poskytování nouzové péče by mělo začít zastavením krvácení, protože významná ztráta krve je nebezpečná pro rozvoj hemoragického šoku. V tomto případě byste měli nejprve přitlačit arteriální cévu (pažní tepnu) k pažní kosti a poté přiložit škrtidlo (pokud je škrtidlo po ruce, ihned přiložte škrtidlo).
Poté se okraje rány ošetří antiseptickým roztokem a na ránu se aplikuje sterilní obvazový materiál s přísným dodržováním asepse, aby se zabránilo sekundární infekci.
Imobilizace končetiny a podání analgetika jsou povinné, protože vedou ke snížení bolesti. Imobilizace také odstraní další tkáňové trauma.
Turniket se neaplikuje na nahé tělo - je nutná podložka. Turniket se aplikuje proximálně k ráně a co nejblíže k ní. Tomuto pacientovi by samozřejmě bylo vhodné přiložit škrtidlo do střední třetiny ramene, to však nelze provést, neboť dojde k poranění n. radialis, který v tomto místě leží přímo na kosti. V této situaci by měl být na horní třetinu ramene aplikován turniket. Rozhodující kolo je první, při aplikaci následných je důležité jej neoslabit. Konce postroje musí být bezpečně upevněny. Doprovodná poznámka by měla uvádět čas aplikace turniketu, protože načasování je omezené kvůli riziku rozvoje nekrózy. Nutnost znehybnění končetiny je diskutována výše.
Pokud je potřeba prodloužit dobu aplikace turniketu, pak je třeba použít tlak prstů, turniket povolit na několik minut (10-15) a znovu přiložit na přilehlou oblast. Tato manipulace se v případě potřeby opakuje každých 30 minut.
^
Na ulici zastavili posádku sanitky, která náhodou projížděla kolem.Při potyčce byl muž bodnut do levé poloviny krku podél vnitřního okraje m. sternocleidomastoideus, přibližně na hranici střední a horní třetiny.
Objektivně: Stav oběti je vážný, bledý, letargický, na krku je hluboká rána, asi 2 cm dlouhá, ze které rytmicky vytéká šarlatová krev. Těžká tachykardie. Puls je slabý. Dýchání je mělké a časté.
Úkoly
3. Předveďte techniku tlaku prstu na tepnu a aplikaci škrtidla k zastavení krvácení, jak je aplikována na tuto situaci (na fantomu).
1. Diagnóza: Rána nožem levé karotidy. Arteriální krvácení.
Umístěno na základě:
a) anamnéza: ze slov ostatních byla získána informace o skutečnosti poranění nožem;
b) objektivní vyšetření: v projekci krční tepny je hluboká rána, ze které rytmicky vytéká šarlatová krev, stav oběti je vážný.
^ 2. Algoritmus poskytování neodkladné péče
Musí být provedeno jasně a vysoce profesionálně, protože... Poranění krční tepny patří k životu nejvíce ohrožujícím.
a) Rychle zastavte krvácení digitálním přitlačením tepny k příčnému výběžku šestého krčního obratle pod ranou. Projekčně se tento bod nachází na vnitřním okraji m. sternocleidomastoideus, uprostřed jeho délky.
Pokud je nejbližší traumatologické nebo chirurgické oddělení vzdálené více než 10-15 minut, aplikujte hemostatický turniket přes dlahu nebo rameno s pravou paží ohnutou v loketním kloubu (aby nedošlo ke stlačení průdušnice), protože Metoda stisku prstu je jednoduchá, rychlá, ale není dlouhotrvající.
^
Je přísně zakázáno překrývat škrtidlo obvazem nebo oděvem.
Turniket by měl být nápadný!
b) Postiženého položte na nosítka na zádech do polohy se zvednutými dolními končetinami (zlepšení prokrvení mozku).
c) Neodkladně transportovat pacienta na oddělení traumatologie nebo chirurgie urgentního příjmu (se zvukovou a světelnou signalizací).
d) Posuďte stav oběti v ambulanci za účelem diagnostiky traumatického šoku.
e) Zahájit oxygenoterapii, v případě potřeby IVL, mechanickou ventilaci za účelem zvýšení okysličení krve.
f) Aplikujte chlad na hlavu, abyste snížili citlivost neuronů na hypoxii.
g) Začněte doplňovat objem krve antišokovými krevními náhradami.
h) V případě potřeby stabilizovat krevní tlak (glukokortikoidní hormony, dopaminergní léky).
^
3. Manipulace se provádějí v souladu s algoritmem.
Záchranáře kontaktovala žena, která trpěla křečovými žilami dolních končetin, poranila si nohu motykou při sklizni cukrové řepy.Stížnosti na silnou bolest v ráně, krvácení.
Objektivně: vyhovující stav. Puls 86 tepů za minutu, krevní tlak 115/70 mm Hg. Umění. Na vnitřní ploše pravé bérce ve střední třetině je řezná rána s nerovnými okraji 4,5 x 3 cm, znečištěná zeminou, krvácející v souvislém proudu tmavé barvy.
Úkoly
1. Formulujte a zdůvodněte předpokládanou diagnózu.
2. Vytvořit a zdůvodnit algoritmus pro poskytování neodkladné péče.
3. Na fantomu předveďte techniku kontroly krvácení použitou v této situaci.
1. Diagnóza: Rozseknutá rána ve střední třetině vnitřní plochy pravé nohy, žilní krvácení.
Diagnóza byla stanovena na základě:
a) anamnéza a obtíže: rána těžkým řezným předmětem, bolest;
b) objektivní vyšetřovací údaje: přítomnost rány s tmavým prokrvením.
^ 2. Algoritmus pro poskytování neodkladné péče:
a) dočasně zastavit krvácení přiložením tlakového obvazu s předčištěním rány, aby se zabránilo infekci;
b) podat 1-2 ml 50% roztoku analginu k úlevě od bolesti;
c) provést transportní imobilizaci poraněné končetiny pomocí Kramerových dlah;
d) přivolat lékařskou pohotovostní službu, aby dopravila postiženého na urgentní příjem nebo chirurgické oddělení Ústřední okresní nemocnice k provedení pochirurgického ošetření rány a prevenci tetanu;
e) transport v leže na nosítkách, na zádech se zvednutou poraněnou končetinou.
^ Všechny manipulace se provádějí v rukavicích.
3. Ukázka techniky aplikace tlakového obvazu podle prováděcího algoritmu(na fantoma).
Pacient trpí žaludečním vředem již mnoho let, je pravidelně léčen, léčba má účinek několik měsíců. V současné době v období exacerbace jsem musel za pár dní na kliniku. Při přípravě do práce jsem zaznamenal pocit slabosti, závratě, hučení v uších, nevolnosti a stolice, která byla černá jako dehet - takový stav jsem ještě nezažil. Pacienta vždy trápily bolesti, ale tentokrát ho přestaly obtěžovat.^ Po vyšetření: mírná bledost kůže, puls 96 tepů za minutu, plnění snížené, krevní tlak 100/60 mmHg. (obvyklý krevní tlak pacienta je 140/80 mmHg), určité zrychlené dýchání. Jazyk je suchý, pokrytý bílým povlakem, břicho není oteklé, měkké, mírně bolestivé při palpaci v epigastriu, symptom Shchetkin-Blumberg je negativní.
Úkoly
1. Formulujte a zdůvodněte předpokládanou diagnózu.
2. Jaký další výzkum by měl být proveden.
3. Řekněte nám o rozsahu přednemocniční neodkladné péče.
4. Vypracujte diagnostický a léčebný program pro tohoto pacienta v nemocničním prostředí.
5. Proveďte praktickou manipulaci: určete krevní skupinu pomocí hemaglutinačních standardních sér.
1. Diagnóza: žaludeční krvácení, hemoragický šok 1. stupně.
O takové diagnóze lze uvažovat především na základě anamnézy - pacient trpí žaludečním vředem, bez zvláštního důvodu pociťoval slabost, závratě, začal pociťovat nevolnost, bolest v oblasti žaludku prakticky vymizela (neutralizace kyselý žaludeční obsah) a co je velmi důležité, byl černý jako dehtové křeslo. K tomuto názoru se přiklánějí i vyšetřovací údaje: pacient je bledý, tep 96 tepů za minutu, krevní tlak snížen na 100/60 mm Hg. Umění. zatímco obvyklý krevní tlak pacienta je 140/80 mmHg. Umění. Břicho je měkké a mírně bolestivé v epigastriu.
^ 2. Pacient by měl podstoupit digitální vyšetření konečníku
Na prstu bude dehtově černá stolice. Melena je charakteristická pro žaludeční krvácení.
3. Algoritmus poskytování neodkladné péče.
1. Přísný klid na lůžku.
2. Uklidněte pacienta.
3. Přiložte chlad na břicho a začněte podávat hemostatika.
4. Transport vleže na nosítkách sanitkou na oddělení urgentní chirurgie.
5. Je-li to možné, začněte aplikovat např. polyglucin do žíly, aby se zvýšil objem krve a normalizovala hemodynamika.
4. V klinickém prostředí je k objasnění diagnózy indikováno následující:
FGDS. Pokud je obsah žaludku krev, krev se odstraní, žaludek se pečlivě promyje chladným fyziologickým roztokem, lze zjistit zdroj krvácení.
Pro posouzení stavu a pro srovnání s následnými ukazateli je důležitý krevní test. Pokud nedochází k ohrožujícímu krvácení, pak je indikována konzervativní léčba: přísný klid na lůžku, nitrožilní podání krve, plazmy, polyglucinu, rheopolyglucinu a dalších krevních náhrad. Zavedení epsilon - kyselina aminokapronová, roztok dicinonu, chlorid vápenatý, želatina, fibrinogen atd. Na oblast žaludku se periodicky aplikuje chlad. Nedávají nic ústy.
Provádí se pravidelné laboratorní sledování složení krve (HB, červené krvinky, hematokrit), sledování celkového stavu a opakované FGDS. Někdy se k zástavě krvácení používá lokální hypotermie a koagulace diatermolaserem.
Když se stav stabilizuje a ještě více zlepší, pokračuje konzervativní terapie s korekcí podávaných léků a rozšířením diety.
Tato operace ve výšce krvácení je nezbytným opatřením.
^ 5. Praktická manipulace - provádí se podle algoritmu.
Po dopravní nehodě byla po 20 minutách přivezena do místní nemocnice 42letá oběť se stížnostmi na ostrou bolest v celém břiše, více v levém podžebří, celkovou slabost, závratě, bušení srdce, nevolnost, zvracení a pocit na zvracení. žízně.Objektivně: vědomí zachováno, pacient je letargický, kůže a sliznice jsou bledé, akrocyanóza. Dýchání je časté, hluboké, podle pacientky „nemá dostatek vzduchu“. Krevní tlak – 60/40 mmHg, puls častý, slabá náplň a napětí, 140 tepů min. Při vyšetření břicha: podílí se na dýchání, středně silné bolesti v levém hypochondriu a svalové napětí, symptom Shchetkin-Blumberg je slabě pozitivní. Ženu podle doprovázejících srazilo auto levou stranou těla a odhodilo ji na chodník.
Palpace a poklep břicha svědčí o přítomnosti volné tekutiny v dutině břišní, rychlý krevní test prokázal nízkou hladinu Hb v krvi 54 g/l. Pacienta vyšetřil záchranář ZZS.
úkoly:
Formulujte a zdůvodněte předpokládanou diagnózu.
Vytvořit algoritmus pro poskytnutí první pomoci v naléhavých případech a učinit rozhodnutí, pokud v místní nemocnici nebyl žádný chirurg a vzdálenost do centrální okresní nemocnice je 35 km?
Vytvořte sadu nástrojů pro laparocentézu.
1. Na základě anamnézy a údajů z objektivního vyšetření má oběť předpokládanou diagnózu: traumatická ruptura sleziny s rozvojem profuzního vnitřního krvácení, komplikovaná hemoragickým šokem III. stupně. Údaje z hemodynamických parametrů (krevní tlak – 60/40 mm Hg, tepová frekvence – 140 tepů min), hladina Hb 54 g/l udávají objem krevní ztráty od 1500 do 2000 ml.
^ 2. Algoritmus pro poskytování první pomoci:
Pacient potřebuje neodkladnou chirurgickou péči, není transportovatelný, je nutné přivolat operační tým.
Před příjezdem brigády je nutné zajistit:
a) úplný odpočinek;
b) rýma na žaludek;
c) infuze krevních náhrad (polyglucin, želatinol, hydroxyethylškrob, albumin);
d) cévní tonika (norepinefrin, mezaton, dopamin) intravenózně;
d) určit krevní skupinu, Rh faktor a urychleně objednat dárcovskou krev.
^ 5. Sestavte sadu podle algoritmu.
Záchranný lékař vyšetřuje 40letou ženu se stížnostmi na krvácení z nádoru v pravém prsu. Rakovina prsu stadium IV T4 N 2 M1, mnohočetné metastázy do plic. Instalováno před dvěma lety.Pacientka podstoupila ooforektomii, poté hormonální terapii tamoxifenem a 5 cyklů polychemoterapie.
Při vyšetření: pravá mléčná žláza je objemově zvětšená, obsazená nádorem s ulcerací, dochází k profuznímu tepennému krvácení s proudem šarlatové krve. Levá prsní žláza je bez nádorové patologie. V pravé axilární oblasti je detekován konglomerát fixovaných lymfatických uzlin o průměru 5 cm Bez edému pravé horní končetiny.
Úkoly
1. Formulujte a zdůvodněte předpokládanou diagnózu.
2.Vypracujte algoritmus pro poskytování neodkladné péče s odůvodněním pro každou fázi.
3. Praktická manipulace. Ukažte techniky palpace prsou na fantomu.
Ukázka odpovědi
1. Diagnostika
Karcinom pravého prsu stadium IV T 4 N 2 M 1, mnohočetné metastázy do plic. Arteriální krvácení z nádoru. Diagnóza byla stanovena na základě anamnézy, vyšetření a propuštění z onkologické ambulance.
Z doplňkových diagnostických metod, které se provádějí po dočasné zástavě krvácení, je nutná palpace všech skupin periferních lymfatických uzlin. Perkuse plic odhalí specifickou pohrudnici a palpace břišních orgánů odhalí metastázy do jater, vaječníků (pokud jsou metastázy velké) a specifický ascites.
Měří se puls a krevní tlak.
2. Dočasné zastavení krvácení je v tomto případě možné následujícími způsoby:
1. Stisknutím krvácející cévy v ráně prsty.
2. Poté se provede těsná tamponáda rány.
3. Někdy je možné přiložit hemostatickou svorku, častěji je však nádorová tkáň proříznuta, a postup je proto neúčinný.
Intravenózně podat 10% roztok kalcium glukonátu 10 ml, nitrožilně 0,3% roztok vikasolu 2 ml, podat horký čaj, kávu, alkalicko-slaný nápoj 500-1000 ml.
Při masivní krevní ztrátě je nutné zahájit infuzní terapii hemodynamickými léky (reopolyglucin, polyglucin, želatinol).
Transport se provádí v poloze na bruchu sanitkou na chirurgické oddělení onkologické kliniky.
^ 3. Praktická manipulace se provádí podle obecně uznávaného algoritmu.
- Jedná se o výron krve do vnějšího prostředí, přirozených tělních dutin, orgánů a tkání. Klinický význam patologie závisí na velikosti a rychlosti ztráty krve. Příznaky: slabost, závratě, bledost, tachykardie, snížený krevní tlak, mdloby. Detekce vnějšího krvácení není obtížná, protože zdroj je viditelný pouhým okem. K diagnostice vnitřního krvácení lze v závislosti na lokalizaci použít různé instrumentální techniky: punkci, laparoskopii, rentgenovou kontrastní studii, endoskopii atd. Léčba je obvykle chirurgická.
MKN-10
R58 Krvácení jinde nezařazené
Obecná informace
Krvácení je patologický stav, kdy krev proudí z cév do vnějšího prostředí nebo do vnitřních orgánů, tkání a přirozených tělesných dutin. Je stav, který vyžaduje okamžitou lékařskou péči. Ztráta významného objemu krve, zvláště během krátké doby, představuje bezprostřední ohrožení života pacienta a může způsobit smrt. Léčbu krvácení, v závislosti na příčině jeho výskytu, mohou provádět ortopedičtí traumatologové, břišní chirurgové, hrudní chirurgové, neurochirurgové, urologové, hematologové a někteří další odborníci.
Klasifikace
S ohledem na místo, do kterého krev proudí, se rozlišují následující typy krvácení:
- Zevní krvácení – do vnějšího prostředí. Je zde viditelný zdroj v podobě rány, otevřené zlomeniny nebo rozdrcené měkké tkáně.
- Vnitřní krvácení - do jedné z přirozených dutin těla, která komunikuje s vnějším prostředím: močový měchýř, plíce, žaludek, střeva.
- Skryté krvácení– v tkáních nebo tělních dutinách, které nekomunikují s vnějším prostředím: v mezifasciálním prostoru, komorách mozku, kloubní dutině, dutině břišní, perikardiální nebo pleurální.
Skryté krvácení se v klinické praxi zpravidla nazývá také vnitřní, avšak s přihlédnutím k charakteristikám patogeneze, symptomů, diagnózy a léčby jsou odděleny do samostatné podskupiny.
V závislosti na typu poškozené cévy se rozlišují následující typy krvácení:
- Arteriální krvácení. Vyskytuje se při poškození stěny tepny. Má vysokou míru krevních ztrát a je život ohrožující. Krev je jasně šarlatová a vytéká v napjatém, pulzujícím proudu.
- Venózní krvácení. Vyvíjí se při poškození žilní stěny. Rychlost ztráty krve je nižší, než když je poškozena tepna podobného průměru. Krev je tmavá, s třešňovým nádechem, teče rovnoměrným proudem a obvykle nedochází k pulzaci. Pokud jsou poškozeny velké žilní kmeny, lze pozorovat pulzaci v rytmu dýchání.
- Kapilární krvácení. Vyskytuje se při poškození kapilár. Krev se uvolňuje v samostatných kapkách připomínajících rosu nebo kondenzaci (příznak „krevní rosy“).
- Parenchymální krvácení. Vyvíjí se při poškození parenchymálních orgánů (slezina, játra, ledviny, plíce, slinivka), kavernózní tkáně a spongiózní kosti. Vzhledem ke strukturálním rysům těchto orgánů a tkání nejsou poškozené cévy stlačovány okolní tkání a nestahují se, což způsobuje značné obtíže při zástavě krvácení.
- Smíšené krvácení. Vyskytuje se při současném poškození žil a tepen. Příčinou je zpravidla poranění parenchymálních orgánů, které mají rozvinutou arteriální žilní síť.
V závislosti na závažnosti může být krvácení:
- Plíce (ztráta ne více než 500 ml krve nebo 10-15% objemu krve).
- Průměr (ztráta 500-1000 ml nebo 16-20% bcc).
- Těžká (ztráta 1–1,5 litru nebo 21–30 % bcc).
- Masivní (ztráta více než 1,5 litru nebo více než 30 % bcc).
- Fatální (ztráta 2,5–3 litrů nebo 50–60 % objemu krve).
- Naprosto fatální (ztráta 3-3,5 litru nebo více než 60 % objemu krve).
S ohledem na původ se rozlišuje traumatické krvácení, které se vyvíjí v důsledku poranění nezměněných orgánů a tkání, a patologické krvácení, ke kterému dochází v důsledku patologického procesu v jakémkoli orgánu nebo je důsledkem zvýšené permeability cév stěna.
Podle doby výskytu rozlišují specialisté v oboru traumatologie a ortopedie na primární, časné sekundární a pozdní sekundární krvácení. Primární krvácení se rozvine bezprostředně po úrazu, časné sekundární krvácení se objeví během nebo po operaci (například v důsledku sklouznutí ligatury ze stěny cévy) a pozdní sekundární krvácení se objeví po několika dnech nebo týdnech. Příčinou pozdního sekundárního krvácení je hnisání s následným roztavením cévní stěny.
Příznaky krvácení
Mezi běžné příznaky patologie patří závratě, slabost, dušnost, extrémní žízeň, bledá kůže a sliznice, snížený krevní tlak, zvýšená srdeční frekvence (tachykardie), presynkopa a mdloby. Závažnost a rychlost rozvoje těchto příznaků je určena rychlostí krvácení. Akutní ztráta krve je obtížnější tolerovat než chronická ztráta krve, protože v druhém případě má tělo čas se částečně „přizpůsobit“ probíhajícím změnám.
Lokální změny závisí na charakteristice poranění nebo patologického procesu a typu krvácení. Při vnějším krvácení dochází k porušení celistvosti kůže. Při krvácení ze žaludku se objevuje meléna (dehtovitá černá řídká stolice) a zvracení změněné tmavé krve. Při krvácení z jícnu je možné i krvavé zvracení, ale krev je spíše světlejší, červená než tmavá. Krvácení ze střev je doprovázeno melénou, ale chybí charakteristické tmavé zvracení. Pokud jsou plíce poškozeny, vykašle se jasně šarlatová, světle zpěněná krev. Krvácení z ledvinové pánvičky nebo močového měchýře je charakterizováno hematurií.
Skryté krvácení je nejnebezpečnější a nejobtížněji diagnostikovatelné, lze je identifikovat pouze nepřímými příznaky. Současně krev hromadící se v dutinách stlačuje vnitřní orgány, narušuje jejich fungování, což v některých případech může způsobit rozvoj nebezpečných komplikací a smrt pacienta. Hemotorax je doprovázen dýchacími obtížemi, dušností a oslabením poklepového zvuku v dolních částech hrudníku (při srůstech v pleurální dutině je možná tupost v horní nebo střední části). U hemoperikardu je v důsledku stlačení myokardu narušena srdeční činnost a je možná zástava srdce. Krvácení do dutiny břišní se projevuje nadýmáním břicha a tupostí poklepového zvuku v jeho šikmých úsecích. Při krvácení do lebeční dutiny dochází k neurologickým poruchám.
Průtok krve mimo cévní řečiště má výrazný negativní vliv na celé tělo. Kvůli krvácení se objem krve snižuje. V důsledku toho se srdeční činnost zhoršuje, orgány a tkáně dostávají méně kyslíku. Při dlouhodobé nebo rozsáhlé ztrátě krve se rozvíjí anémie. Ztráta významného objemu bcc během krátké doby způsobuje traumatický a hypovolemický šok. Vzniká šoková plíce, snižuje se objem renální filtrace a objevuje se oligurie nebo anurie. V játrech se tvoří ložiska nekrózy a je možný parenchymální ikterus.
Typy krvácení
Krvácení z ran
První pomoc spočívá v narkóze a znehybnění dlahou. U otevřených zlomenin přiložte na ránu sterilní obvaz. Pacient je převezen na urgentní příjem nebo traumatologické oddělení. Pro objasnění diagnózy je předepsána radiografie poškozeného segmentu. U otevřených zlomenin se PSO provádí jinak, taktika léčby závisí na typu a místě poranění. U intraartikulárních zlomenin doprovázených hemartrózou se provádí kloubní punkce. V případě traumatického šoku jsou přijata vhodná protišoková opatření.
Krvácení z jiných zranění
TBI může být komplikováno skrytým krvácením a tvorbou hematomu v lebeční dutině. Současně není vždy pozorována zlomenina kostí lebky a pacienti v prvních hodinách po poranění se mohou cítit uspokojivě, což komplikuje diagnózu. Při uzavřených zlomeninách žeber je někdy pozorováno poškození pohrudnice, doprovázené vnitřním krvácením a tvorbou hemotoraxu. Při tupém poranění břišní dutiny je možné krvácení z poškozených jater, sleziny nebo dutých orgánů (žaludek, střeva). Krvácení z parenchymatických orgánů je zvláště nebezpečné kvůli masivní ztrátě krve. Taková zranění jsou charakterizována rychlým rozvojem šoku bez okamžité kvalifikované pomoci, obvykle nastává smrt;
V případě poranění bederní oblasti je možná modřina nebo ruptura ledviny. V prvním případě je ztráta krve nevýznamná, krvácení je doloženo výskytem krve v moči, ve druhém případě je obraz rychle rostoucí ztráty krve doprovázený bolestí v bederní oblasti. Při modřinách v podbřišku může dojít k prasknutí močové trubice a močového měchýře.
První pomoc u všech vnitřních krvácení traumatického charakteru spočívá v tlumení bolesti, zajištění klidu a okamžitém doručení pacienta do specializovaného zdravotnického zařízení. instituce. Pacient je uložen ve vodorovné poloze se zvednutými nohami. Aplikujte chlad (bublina nebo nahřívací polštářek s ledem nebo studenou vodou) na místo podezření na krvácení. Při podezření na krvácení z jícnu nebo žaludku nesmí pacient jíst ani pít.
V přednemocniční fázi se pokud možno provádějí protišoková opatření a doplňuje se objem krve. Po přijetí na lékařskou fakultu. ústav pokračuje v infuzní terapii. Seznam diagnostických opatření závisí na povaze poranění. Při TBI je předepsána konzultace s neurochirurgem, RTG lebky a EchoEG, při hemotoraxu - RTG hrudníku, příp.
