Aortální stenóza(aortální stenóza) je zúžení aorty v oblasti aortální chlopně, která ji odděluje od srdce. V důsledku toho je narušen normální odtok krve z levé komory. Nemoc se vyvíjí poměrně pomalu. Často je tato patologie často kombinována s poškozením mitrální chlopně, která se nachází mezi levou síní a levou komorou.
Aortální stenóza tvoří 25 % všech srdečních vad. Z neznámých důvodů nemoc postihuje 3x častěji muže než ženy. Touto vadou trpí 2 % lidí starších 65 let. A s věkem se procento lidí s aortální stenózou zvyšuje.
Příčiny onemocnění
Aortální stenóza může být vrozená nebo získaná.Vrozené patologie, které se vytvořily ještě před narozením miminka, přesněji v prvním trimestru těhotenství.
- Jizva pojivové tkáně pod aortální chlopní.
- Vláknitá membrána (film) s otvorem, který se vyvíjí nad chlopní.
- Abnormální vývoj chlopně. Skládá se ze 2 dveří místo 3.
- Jediný ventil.
- Úzký prstenec aorty.
Příčiny rozvoje získané aortální stenózy
Systémová onemocnění spojená s poruchou imunity
Tato onemocnění vedou k růstu pojivové tkáně v místě připojení aorty k levé komoře, což zužuje lumen aorty a brání odvádění krve ze srdce. Následně se kalcium rychleji ukládá na postižená místa, což dále zužuje vývod a činí cípy chlopně nepružnými. Infekční onemocnění spojená s bakteriemi nebo viry
- Osteitis deformans je kostní léze.
- Infekční endokarditida je zánět vnitřní výstelky srdce.
Nemoci spojené s metabolickými poruchami
- Chronické onemocnění ledvin.
Bez ohledu na to, jaké příčiny vedly k aortální stenóze, výsledek je vždy stejný – průtok krve je narušen a všechny orgány postrádají živiny. To vysvětluje vzhled příznaků onemocnění.
Příznaky a vnější příznaky
Normálně je otvor 2,5-3,5 cm2. V počátečních stádiích, kdy je zúžení nevýznamné, je aortální stenóza asymptomatická (I. stupeň, otvor 1,6 - 1,2 cm2). První příznaky onemocnění se objevují, když se ventilový kroužek zúží na 1,2 - 0,75 cm 2 (II. stupeň). V tomto období může být obtěžující dušnost při fyzické aktivitě. Když lumen dosáhne 0,5 - 0,74 cm 2 (III. stupeň), dochází k závažným poruchám krevního oběhu.K určení stupně aortální stenózy používají lékaři speciální indikátor - tlakový gradient. Charakterizuje rozdíl krevního tlaku před aortální chlopní, v levé komoře a za ní v aortě. Když nedochází k zúžení a krev proudí do aorty bez obstrukce, je tlakový rozdíl minimální. Ale čím výraznější stenóza, tím vyšší tlakový gradient.
I stupeň: 10 – 35 mm Hg. Umění.
II stupeň: 36 – 65 mm Hg. Svatý
III stupeň: nad 65 mmHg. Umění.
Pohoda s aortální stenózou III. stupně:
- bledá kůže;
- rychlá únavnost;
- dušnost při námaze;
- bolest za hrudní kostí při fyzické a psychické zátěži;
- poruchy srdečního rytmu - arytmie;
- bušení srdce;
- kašel, který není spojen s respiračními chorobami a astmatickými záchvaty;
- mdloby, které nejsou spojeny s námahou a stresem;
- zvětšení jater;
- otoky končetin.
- bledost kůže spojená se spasmem malých krevních cév v kůži. Je to důsledek toho, že srdce nepumpuje dostatek krve do tepen a ty se reflexně stahují;
- puls je pomalý (méně než 60 tepů za minutu), vzácný a špatně vyplněný;
- Na hrudi lékař cítí chvění, ke kterému dochází kvůli tomu, že krev prochází úzkým otvorem do aorty. V tomto případě proudění krve vytváří turbulence, které lékař cítí pod rukou, jako vibrace;
- poslech fonendoskopem (trubicí) odhalí srdeční šelest a oslabený zvuk uzavírání hrbolků aortální chlopně, který je u zdravých lidí jasně slyšitelný;
- v plicích je slyšet vlhké chroptění;
- při poklepu nelze určit zvětšení srdce, přestože se stěna levé komory ztlušťuje.
Údaje z instrumentálního vyšetření pro aortální stenózu
Elektrokardiogram (EKG), může být beze změny nebo zobrazovat: - zvětšení levé komory;
- zvětšení levé síně;
- poruchy srdečního rytmu;
- poruchy vedení bioproudů srdcem.
Rentgen hrudníku:
- expanze aorty nad místem stenózy;
- ukládání vápníku v ústí aorty;
- známky přetížení v plicích - oblasti ztmavnutí.
- ztluštění cípů aortální chlopně;
- snížení aortálního vstupu;
- zvětšení levé komory.
- známky poruchy tlakového vztahu mezi levou komorou a aortou - tlakový gradient se zvyšuje;
- Při kontrakci nemůže část krve vystoupit do aorty a zůstává v levé komoře.
- změny tlakového poměru;
- zmenšená velikost otvoru aortální chlopně.
- ateroskleróza (blokáda) koronárních tepen;
- ischemická choroba srdeční – věnčité cévy nedostatečně zásobují srdeční sval krví;
- snížení množství krve vypuzované levou komorou.
Diagnostika
Elektrokardiogram EKGBěžná a dostupná studie srdce, založená na zaznamenávání elektrických impulsů, ke kterým dochází při jeho činnosti. Jsou zaznamenány na papírovou pásku ve formě přerušované čáry. Každý zub vypovídá o rozložení bioproudů v různých částech srdce. Při stenóze ústí aorty jsou detekovány následující změny:
- zvětšení a přetížení levé komory;
- zvětšení levé síně;
- poruchy vodivosti bioproudů ve stěně levé komory;
- v závažných případech poruch srdečního rytmu.
Test, při kterém paprsek rentgenového záření prochází tělesnou tkání a je jí nerovnoměrně absorbován. V důsledku toho je možné získat snímky orgánů na rentgenovém filmu a určit, zda jsou v nich změny spojené s onemocněním:
- rozšíření aorty přes zúženou oblast;
- ztmavnutí v plicích - známky edému;
Neškodné a nebolestivé vyšetření srdce bez kontraindikací. Je založen na vlastnostech ultrazvuku, který proniká tkání, je zde částečně absorbován a rozptylován. Většina ultrazvukových vln se ale odráží a zaznamenává speciálním senzorem. Převádí ultrazvukové echo na obraz, který umožňuje v reálném čase pozorovat fungování orgánu. Aby bylo možné co nejpřesněji studovat změny v srdci, je zkoumáno z různých úhlů. To odhaluje následující změny:
- zúžení aortálního otvoru;
- zvětšení stěn levé komory;
- usazeniny vápníku na cípech aortální chlopně;
- porucha ventilu.
Jeden z typů ultrazvuku, který umožňuje studovat pohyb krve v srdci. Senzor jako radar detekuje pohyb velkých krvinek. To umožňuje stanovit tlakový rozdíl v levé komoře a aortě. U aortální stenózy přesahuje 30 mm Hg. Umění. Katetrizace srdečních dutin
Metoda pro studium srdce zevnitř. Tenká ohebná hadička se zavede do velké krevní cévy ve stehně nebo předloktí a snadno prochází k srdci. Lékař kontroluje postup sondy pomocí rentgenového zařízení, které v reálném čase ukazuje, kde se katétr nachází. Může nepřímo měřit tlak v aortě a levé komoře. Diagnózu potvrzují následující údaje:
- tlak v komoře se zvyšuje a v aortě naopak klesá;
- zúžení aorty;
- narušení odtoku krve z levé komory.
Nejpřesnější metoda pro studium cév, které zásobují srdce krví. Studie se provádí současně se srdeční katetrizací u lidí starších 35 let. V tomto věku začínají poruchy fungování srdečních cév. Mezerou v sondě se do krve vstříkne kontrastní látka, která pohlcuje rentgenové záření. Díky této vlastnosti je možné na rentgenu vidět, co se děje v koronárních cévách srdce. Studie pomáhá identifikovat:
- zmenšení dutiny levé komory;
- zesílení jeho stěn;
- deformace a zhoršená pohyblivost ventilových chlopní;
- ucpání srdečních tepen;
- zvětšení průměru aorty.
Léčba aortální stenózy
Pokud vám byla diagnostikována aortální stenóza, měli byste se vyhýbat aktivnímu sportu a fyzické aktivitě i v případě, že nejsou žádné příznaky onemocnění. Doporučuje se také omezit příjem soli. Pokud se lékař domnívá, že není potřeba operace, pak budete muset pravidelně (nejméně jednou ročně) navštěvovat kardiologa. To pomůže nezmeškat progresi onemocnění a rozvoj infekční endokarditidy.Léčba drogami
Pokud se objeví příznaky onemocnění, lékař doporučí užívání srdečních glykosidů a diuretik. Nemohou rozšířit lumen aorty, ale zlepšují krevní oběh a srdeční stav. Na rozdíl od jiných onemocnění vedoucích k srdečnímu selhání se u aortální stenózy nedoporučuje brát betablokátory a srdeční glykosidy opatrně.Dopaminergní léky: Dopamin, Dobutamin
Zlepšují činnost srdce, což způsobuje jeho aktivnější kontrakci. V důsledku toho se zvyšuje tlak v aortě a dalších tepnách a krev lépe cirkuluje po celém těle. Tyto léky se podávají intravenózně: 25 mg dopaminu se zředí ve 125 ml roztoku glukózy.
Diuretika: Torasemid (Trifas, Torsid)
Urychluje odvod vody z těla, pomáhá snižovat zátěž srdce, musí pumpovat méně krve. Otok zmizí, dýchání se stane snadnějším. Tyto prostředky jsou jemné a lze je užívat denně po dlouhou dobu. Předepište 5 mg jednou denně ráno.
Vazodilatátory: Nitroglycerin
Užívá se k úlevě od bolesti srdce. Pro urychlení účinku se rozpouští pod jazykem. Ale s aortální stenózou může nitroglycerin a další nitráty způsobit komplikace. Proto se užívají pouze podle pokynů lékaře.
Antibiotika: Cephalexin, Cefadroxil
Používají se k prevenci infekční endokarditidy (zánětu vnitřní výstelky srdce) před návštěvou zubaře, bronchoskopií a jinými manipulacemi. Aplikujte 1 g jednou za hodinu před zákrokem.
Chirurgická operace
Chirurgie je nejúčinnější metodou léčby aortální stenózy. Musí být provedena dříve, než se rozvine selhání levé komory, jinak se výrazně zvyšuje riziko komplikací během operace.V jakém věku je lepší provést operaci vrozené aortální stenózy?
Je nutné odstranit příčinu zúžení ústí aorty dříve, než na srdci dojde k nevratným změnám a dojde k jeho opotřebení přepracováním. Pokud se tedy dítě narodilo se stenózou III. stupně, operace se provádí v prvních měsících. Pokud je stenóza menší, pak se provádí po ukončení růstového období, po 18 letech.
Typy operací
Pro protetické použití:
- Vlastní štěp z plicní chlopně – Rossova operace. Místo toho je do plicní tepny umístěna umělá chlopeň. Autograft se podává dětem a dospívajícím. Pokračuje v růstu, neopotřebovává se a nevede ke vzniku krevních sraženin. Taková operace je však považována za poměrně složitou a trvá asi 7 hodin.
- Lidský ventil odebraný z mrtvoly. Poměrně dobře zakořeňuje, nezpůsobuje krevní sraženiny a nevyžaduje užívání léků na ředění krve – antikoagulancií. Časem se však opotřebovává. Za 10-15 let bude nutná operace k jeho nahrazení. Proto jsou takové protézy instalovány u starších lidí.
- Chlopně vyrobené z hovězího nebo prasečího perikardu. I takové chlopně se opotřebovávají, a proto se implantují lidem nad 60 let. Biologické transplantace nezvyšují riziko krevních sraženin a lidé nemusí neustále užívat léky na ředění krve. To je zvláště důležité, pokud máte žaludeční vřed nebo jiná onemocnění trávicího traktu.
- Chlopně vyrobené z umělých materiálů jsou mechanické protézy. Moderní materiály se prakticky neopotřebují a vydrží desítky let. Ale přispívají k tvorbě krevních sraženin v srdci a vyžadují použití antikoagulancií (Warfarin, Syncumar), aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin.
Aortální stenóza u novorozenců
Aortální stenóza u novorozenců(aortální stenóza) je zúžení největší tělesné tepny, která odvádí krev z levé srdeční komory a rozvádí ji do celého těla. Tato srdeční vada se vyskytuje u 4 miminek z 1000 a u chlapců je 3-4krát častější než u dívek. Stenóza se může projevit již v prvních dnech po porodu, pokud je otevření ústí aorty menší než 0,5 cm Ve 30 % případů se stav prudce zhorší o 5-6 měsíců. U většiny pacientů se však příznaky aortální stenózy objevují postupně během několika desetiletí.
Příčiny vrozené aortální stenózy
Vrozená aortální stenóza se vyskytuje u dítěte v prvních 3 měsících po početí. To může vést k:- dědičná tendence;
- špatné návyky matky, špatná ekologie;
- některá genetická onemocnění dítěte: Williamsův syndrom.
- membrána nad ventilem s úzkým otvorem ve středu nebo na straně;
- abnormality vývoje chlopně (jednoduchá nebo bikuspidální chlopeň);
- trojcípá chlopeň se srostlými plátky a asymetrickými cípy;
- zúžený prstenec aorty;
- polštář pojivové a svalové tkáně umístěný pod aortální chlopní v levé komoře.
Příznaky a vnější příznaky aortální stenózy u novorozenců
Pohoda70 % dětí s touto vrozenou srdeční vadou se cítí normálně. Nejhorší zdravotní stav je u těch dětí, jejichž aortální otvor je menší než 0,5 cm - III. stupeň stenózy. Blokáda krve opouštějící levou komoru vede k vážným oběhovým problémům. Orgány dostávají 2-3krát méně krve, než je potřeba, a trpí nedostatkem kyslíku.
Po uzavření aortálního vývodu mezi aortou a plicní tepnou (do 30 hodin po porodu) se stav novorozenců prudce zhoršuje. Příznaky těžké aortální stenózy u novorozenců:
- bledá kůže, někdy modré zbarvení na zápěstích a oblastech kolem úst;
- častá regurgitace;
- ztráta váhy;
- rychlé dýchání více než 20krát za minutu;
- dítě slabě saje u prsu a má dušnost.
Objektivní příznaky
Při vyšetření dětský lékař zjistí následující známky vrozené aortální stenózy:- bledá kůže;
- tachykardie nad 170 tepů za minutu;
- puls na zápěstích není téměř hmatný kvůli špatnému plnění tepen;
- Pomocí stetoskopu lékař poslouchá srdeční šelest;
- pokud se u novorozence vyvinula sepse, pak hluk prakticky chybí kvůli slabým srdečním kontrakcím;
- zvláštnost onemocnění - v cévách krku je slyšet hluk;
- Doktor cítí pod dlaní chvění hrudníku. Toto je výsledek turbulentního proudění a vírů v průtoku krve v aortě;
- Čím menší je otvor aortální chlopně, tím nižší je krevní tlak. Na pravé a levé ruce se může lišit;
- Charakteristickým znakem onemocnění je, že příznaky se v průběhu času zesilují.
Údaje z instrumentálního vyšetření aortální stenózy u novorozenců
Elektrokardiografie pro těžkou stenózu- přetížení levé komory;
- selhání přenosu bioproudů do srdce;
- poruchy rytmu kontrakce komor.
- známky městnání v plicích s těžkou stenózou - plicní cévy jsou rozšířeny;
- srdce je v oblasti komor mírně zvětšené a uprostřed zúžené - pas srdce je výrazný.
- hmota (membrána nebo polštář) nad nebo pod aortální chlopní;
- zúžené otevření aortální chlopně;
- poruchy činnosti chlopně: skládá se z 1 nebo 2 cípů, při uzavírání se ohýbají do dutiny levé komory;
- ztluštění svalové stěny levé komory v důsledku proliferace svalové nebo pojivové tkáně;
- zmenšení velikosti vnitřního prostoru při kontrakci a relaxaci.
Dopplerografie
- umožňuje posoudit závažnost stenózy - velikost aortálního vstupu;
- pomáhá vypočítat tlakový gradient - rysy tlakového rozdílu v levé komoře a v aortě.
Tyto studie se provádějí poměrně zřídka, pokud existuje podezření, že se v srdci vyvinulo několik defektů najednou. Současně lze provést balonkovou valvuloplastiku k rozšíření lumen aortální chlopně.
Na základě instrumentálního vyšetření může lékař identifikovat všechny uvedené příznaky aortální stenózy nebo pouze některé z nich.
Diagnostika
Poslech srdce - auskultacePoslech srdce stetoskopem umožňuje studovat zvuky, které vznikají při kontrakcích komor a uzavírání arteriálních chlopní, stejně jako hluk průtoku krve volně uzavřenými chlopněmi a zúženým úsekem aorty. S aortální stenózou u novorozenců lékař slyší:
- hrubý hluk v srdci a v tepnách na krku, ke kterému dochází, když krev prochází zúženým otvorem;
- rychlý a nepravidelný srdeční tep.
Metoda pro studium elektrických proudů v srdci. Je to nebolestivé a pro dítě absolutně neškodné. Elektrické potenciály zaznamenané na papírové pásce ve formě přerušované čáry poskytují lékaři informace o fungování srdce. Tato studie vám umožňuje zjistit rytmus srdce, zátěž síní a komor, vodivost bioproudů a celkový stav srdečního svalu. Se stenózou aortálních úst u novorozenců se objeví následující:
- známky přetížení levé komory;
- tachykardie (zrychlený srdeční tep) u novorozence, více než 170 tepů za minutu;
- poruchy srdečního rytmu - arytmie;
- Občas jsou patrné známky ztluštění srdce v levé komoře.
Diagnostická metoda pomocí rentgenového záření. Prochází lidskými tkáněmi a orgány a zanechává na filmu obraz. Z obrázků můžete posoudit, jak jsou orgány umístěny a jaké změny v nich probíhají. Bezbolestná a rozšířená metoda, která vám umožní rychle získat výsledky. Jeho nevýhoda: dítě dostává malou dávku záření a aby byl obraz čistý, musí dítě několik sekund ležet v klidu, což není vždy možné. Příznaky aortální stenózy u novorozenců:
- zvětšená levá strana srdce;
- někdy se objevují známky stagnace krve v plicích, které se na snímku projevují jako ztmavnutí.
Metoda je založena na vlastnosti ultrazvuku odrážet se od orgánů a částečně jimi absorbovat. Různé režimy: M-, B-, Dopplerografie a umístění senzoru v různých polohách umožňují podrobně studovat všechny části srdce a jeho práci. Studie nepoškozuje zdraví dítěte a nezpůsobuje žádné nepohodlí. U novorozenců je aortální stenóza indikována: - deformované hrbolky aortální chlopně;
- snížené otevírání aortálních úst;
- vzhled turbulentního průtoku krve v aortě. Víření a vlny vznikají, když krev prochází pod tlakem zúženou oblastí;
- snížení dutiny levé komory v důsledku proliferace jejích stěn;
- změny hladiny krevního tlaku v levé komoře a aortě při kontrakci srdce.
Vyšetření srdce pomocí tenké hadičky - katetru. Vstřikuje se přes cévy do dutiny srdce. Pomocí sondy můžete určit tlak v komorách srdce a vstříknout kontrastní látku, po které se provede rentgenové záření. Umožňují určit stav srdečních cév a jejich struktur. U novorozených dětí se vyšetření provádí v celkové anestezii. Z tohoto důvodu se katetrizace u novorozenců provádí jen zřídka. Příznaky aortální stenózy:
- zúžení aorty;
- zvýšení tlaku v levé komoře a jeho snížení v aortě.
Léčba
Bez léčby dosahuje mortalita na aortální stenózu v prvním roce života 8,5 %. A každý příští rok 0,4 %. Proto je velmi důležité dodržovat doporučení lékaře a podstoupit vyšetření včas.Pokud není naléhavá potřeba operace, může být odložena až do věku 18 let, kdy skončí období růstu. V tomto případě bude možné nainstalovat umělý ventil, který se neopotřebovává a nevyžaduje výměnu.
Léčba drogami
Užívání léků problém neodstraní, ale může zmírnit příznaky onemocnění, zlepšit srdeční činnost a odstranit městnání krve v plicích.
prostaglandiny (PGE)
Tyto látky brání uzavření otevřeného ductus arteriosus. Podávají se první den dětem, jejichž aortální otvor je jen několik milimetrů. V tomto případě spojení mezi aortou a plicní tepnou (patent ductus arteriosus) zlepšuje krevní oběh v plicích a výživu orgánů. Aby byl arteriální kanál před operací otevřen, je PGE 1 podáván intravenózně pomocí kapátka rychlostí 0,002-0,2 mcg/kg za minutu.
Diuretika nebo diuretika: Furosemid (Lasix)
Předepsáno novorozencům, pokud existují známky plicního edému a problémy s dýcháním. Léky urychlují vylučování přebytečné vody močí. Ale zároveň tělo dítěte ztrácí také elektrolyty - minerály draslík a sodík nezbytné pro život. Proto se během léčby pravidelně odebírají vzorky krve a moči, aby se sledovalo jejich chemické složení. Diuretika se předepisují v následujícím dávkování: 0,5-3,0 mg na kilogram hmotnosti. Podávají se intravenózně, intramuskulárně nebo ústy.
Srdeční glykosidy, adrenergní blokátory, antagonisté aldosteronu a digoxin jsou extrémně zřídka předepisovány pro aortální stenózu u novorozenců. Tyto léky snižují tlak v cévách a s touto vadou se snižuje krevní tlak v aortě a dalších tepnách.
Typy operací aortální stenózy u novorozenců
Chirurgická léčba je jedinou účinnou metodou k obnovení zdraví srdce.Odpověď na otázku: „v jakém věku by měla být operace provedena? se rozhoduje individuálně a závisí na stupni zúžení ústí aorty. Pokud je otvor menší než 0,5 cm a stav dítěte je vážný, pak se operace provádí v prvních dnech života. V některých případech jede tým kardiologů přímo do porodnice. Pokud to však pohoda dítěte dovolí, pokusí se operaci provést ve zralejším věku, ale v tomto případě je nutné navštívit kardiologa 1-2krát ročně a udělat ultrazvuk srdce.
Kontraindikace operace jsou:
- Sepse je otrava krve.
- Závažné selhání levé komory (nedostatečný rozvoj nebo proliferace pojivové tkáně v jejích stěnách).
- Průvodní těžká onemocnění plic, jater a ledvin.
- Balonková valvuloplastika pro aortální stenózu u novorozenců
Ve velké tepně na stehně nebo předloktí se udělá malý otvor, kterým se zavede tenká sonda (katétr) s balónkem na konci. Posouvá se podél cévy do zúžené oblasti aorty. Celý proces probíhá pod kontrolou rentgenového zařízení. Když balónek dosáhne požadovaného místa, prudce se nafoukne na požadovanou velikost. Tímto způsobem je možné rozšířit lumen aorty 2krát.Indikace pro použití
- poruchy odtoku krve z levé komory;
- ischemická choroba spojená s poruchou krevního oběhu ve stěnách srdce a zhoršením jeho fungování;
- rozdíl tlaku mezi levou komorou a aortou je 50 mm Hg. Umění.;
- srdeční selhání – srdce nečerpá krev cévami dostatečně efektivně a orgánům dítěte chybí živiny a kyslík.
- nízkotraumatická operace, při které není potřeba otevírat hrudník;
- děti dobře snášeny;
- minimální procento komplikací;
- krevní oběh se okamžitě zlepšuje;
- Doba zotavení trvá několik dní.
- nemožné provést, pokud existují rozsudky v jiných částech aorty;
- po několika letech se ústí aorty může opět zúžit a bude nutná opakovaná operace;
- není dostatečně účinný pro subvalvulární aortální stenózu;
- V důsledku operace může dojít k insuficienci aortální chlopně a bude nutná protetická náhrada;
- není účinný, pokud existují vady jiných srdečních chlopní.
- Plastika aortální chlopně u novorozenců
Kardiochirurg provede řez uprostřed hrudníku a dočasně zastaví srdce. Prostřednictvím řezu v levé komoře lékař prořízne srostlé části cípů chlopně, které brání jejímu úplnému otevření. Výhody
- umožňuje ponechat si vlastní ventil. Neopotřebovává se a nevyžaduje výměnu, když dítě vyroste;
- není třeba užívat antikoagulancia k prevenci krevních sraženin;
- umožňuje dítěti v budoucnu vést aktivní životní styl.
- v některých případech mohou chlopňové cípy znovu srůst dohromady;
- vyžaduje připojení ke stroji pro umělý krevní oběh;
- na hrudi dítěte zůstane jizva;
- Po operaci bude trvat několik měsíců, než se zotaví.
- Náhrada aortální chlopně u novorozenců
V hrudníku se provede řez a velké cévy se připojí k zařízení srdce-plíce. Tělesná teplota dítěte se sníží asi o 10 stupňů pomocí tepelného výměníku, aby se zabránilo poškození mozku v důsledku nedostatku kyslíku. Poté se ventil vymění.Typy protéz:
- Biologická protéza jejich prasečího nebo hovězího srdce. Výhodou je dostupnost, nemusíte neustále užívat antikoagulancia. Nevýhoda: během 10-15 let se opotřebuje a vyžaduje výměnu.
- Protéza vyrobená z umělých materiálů. Výhodou je spolehlivost a dlouhá životnost. Nevýhoda: Způsobuje krevní sraženiny a vyžaduje neustálé užívání léků na ředění krve. Jak tělo roste, chlopeň se zmenšuje a je potřeba opakovaná operace, aby se nahradila větším implantátem.
- Transplantace vlastní chlopně z plicnice (Rossova operace). Do plicního kmene je umístěna biologická protéza. Výhodou je, že se taková chlopeň v aortě neopotřebovává a roste s dítětem. Nevýhody: operace je složitá a zdlouhavá a může být nutné vyměnit chlopeň v plicnici.
- tlakový rozdíl mezi levou komorou a aortou je větší než 50 mm Hg. Svatý;
- aortální otvor je menší než 0,7 cm;
- aneuryzma aorty nebo zúžení v různých jejích částech;
- poškození několika srdečních chlopní;
- zúžení pod aortální chlopní.
- během operace může lékař odstranit všechny vady, které se vyvinuly v srdci;
- operace je účinná pro jakékoli léze aortální chlopně;
- zabraňuje insuficienci aortální chlopně.
- operace trvá 5-7 hodin a vyžaduje připojení k přístroji srdce-plíce;
- po operaci je na hrudi jizva;
- úplné zotavení trvá 3-5 měsíců.
Lidské srdce je složitý a jemný, ale zranitelný mechanismus, který řídí fungování všech orgánů a systémů.
Existuje řada negativních faktorů, genetickými poruchami počínaje a nezdravým životním stylem konče, které mohou způsobit poruchy ve fungování tohoto mechanismu.
Jejich výsledkem je rozvoj onemocnění a patologií srdce, mezi které patří stenóza (zúžení) ústí aorty.
Aortální stenóza (aortální stenóza) je jednou z nejčastějších srdečních vad v moderní společnosti. Je diagnostikována u každého pátého pacienta po 55. roce věku, přičemž 80 % pacientů jsou muži.
U pacientů s touto diagnózou dochází ke zúžení otvoru aortální chlopně, což vede k narušení průtoku krve do aorty z levé komory. V důsledku toho musí srdce vynaložit značné úsilí, aby pumpovalo krev do aorty redukovaným otvorem, který způsobuje vážné narušení jeho provozu.
Příčiny a rizikové faktory
Aortální stenóza může být vrozená (vzniká v důsledku abnormalit nitroděložního vývoje), častěji je však lidská. Mezi příčiny onemocnění patří:
- srdeční onemocnění, které se obvykle vyskytuje v důsledku akutní revmatické horečky v důsledku infekcí způsobených určitou skupinou virů (hemolytické streptokoky skupiny A);
- aorta a chlopeň - porucha, která je spojena s poruchami metabolismu lipidů a ukládáním cholesterolu v cévách a chlopních;
- degenerativní změny srdečních chlopní;
- endokarditida.
Mezi rizikové faktory pro rozvoj onemocnění patří špatná životospráva (zejména kouření), selhání ledvin, kalcifikace aortální chlopně a přítomnost její umělé náhrady - biologická tkáň, ze které jsou vyrobeny, je výrazně náchylná ke vzniku stenózy. .
Klasifikace a fáze
Aortální stenóza má několik forem, které se rozlišují podle různých kritérií (lokalizace, stupeň kompenzace průtoku krve, stupeň zúžení aortálního otvoru).
- lokalizací zúžení Aortální stenóza může být chlopenní, supravalvulární nebo subvalvulární;
- podle stupně kompenzace průtok krve (podle toho, jak moc srdce zvládne zvýšenou zátěž) - kompenzováno a dekompenzováno;
- podle stupně zúžení aorty se dělí na středně těžké, těžké a kritické formy.
Průběh aortální stenózy je charakterizován pěti stádii:
- Fáze I(plná náhrada). Neexistují žádné stížnosti nebo projevy; vada může být určena pouze pomocí speciálních studií.
- Etapa II(skrytý nedostatek průtoku krve). Pacient má obavy z mírné malátnosti a zvýšené únavy a rentgenologicky se zjišťují známky hypertrofie levé komory.
- Stupeň III(relativní koronární insuficience). Objevují se bolesti na hrudi, mdloby a další klinické projevy, srdce se zvětšuje v důsledku, doprovázené známkami koronární insuficience.
- IV etapa(těžké selhání levé komory). Stížnosti na těžkou malátnost, městnání plic a výrazné zvětšení levého srdce.
- Fáze V, nebo terminál. U pacientů dochází k progresivnímu selhání levé i pravé komory.
Více o nemoci najdete v této animaci:
Je to děsivé? Nebezpečí a komplikace
Kvalita a délka života pacienta s aortální stenózou závisí na stadiu onemocnění a závažnosti klinických příznaků. Lidé s kompenzovanou formou bez závažných příznaků nemají přímé ohrožení života, ale příznaky hypertrofie levé komory jsou považovány za prognosticky nepříznivé.
Plná kompenzace může přetrvávat několik desetiletí, ale jak se stenóza vyvíjí, pacient začíná pociťovat slabost, malátnost, dušnost a další příznaky, které se časem zvyšují.
U pacientů s „klasickou triádou“ (angina pectoris, synkopa, srdeční selhání) očekávaná délka života zřídka přesahuje pět let. Kromě, v posledních stádiích onemocnění je vysoké riziko náhlé smrti– Přibližně 25 % pacientů s diagnózou aortální stenózy náhle zemře na fatální komorové arytmie (obvykle mezi ně patří lidé se závažnými příznaky).
Mezi nejčastější komplikace onemocnění patří:
- chronické a akutní selhání levé komory;
- infarkt myokardu;
- atriovenkulární blokáda (poměrně vzácná, ale může také vést k náhlé smrti);
- v plicích;
- systémové embolie způsobené kousky vápníku z chlopně mohou také způsobit poškození zraku.
Příznaky
Často se známky aortální stenózy neobjevují po dlouhou dobu. Mezi příznaky, které jsou charakteristické pro toto onemocnění, patří:
- Dušnost. Zpočátku se objevuje až po fyzické námaze a v klidu zcela chybí. Postupem času se dušnost objevuje v klidném stavu a zesiluje ve stresových situacích.
- Bolest na hrudi. Často nemají přesnou lokalizaci a objevují se především v oblasti srdce. Pocity mohou být tlakové nebo bodavé, netrvají déle než 5 minut a zesilují se fyzickou aktivitou a stresem. Anginózní bolest (akutní, vyzařující do paže, ramene, pod lopatkou) lze pozorovat ještě před objevením výrazných příznaků a je prvním signálem vývoje onemocnění.
- Mdloby. Obvykle pozorováno během fyzické aktivity, méně často - v klidném stavu.
- Rychlý bušení srdce a závratě.
- Těžká únava, snížená výkonnost, slabost.
- Pocit dušení, která se může zhoršit při ležení.
Kdy byste měli navštívit lékaře?
Nemoc je často diagnostikována náhodně(při preventivních prohlídkách) nebo v pozdějších stadiích vzhledem k tomu, že pacienti připisují příznaky přepracování, stresu nebo dospívání.
Je důležité pochopit, že jakékoli známky aortální stenózy (zrychlený tep, bolest, dušnost, nepohodlí při cvičení) jsou vážným důvodem ke konzultaci s kardiologem.
Diagnostika
Diagnostika stenózy defektu je složitá a zahrnuje následující metody:
Léčebné metody
Proto neexistuje žádná specifická léčba aortální stenózy taktika léčby se vybírá na základě stádia onemocnění a závažnosti příznaků. V každém případě se pacient musí zaregistrovat u kardiologa a být pod přísným dohledem. Doporučuje se každých šest měsíců podstoupit EKG, vzdát se špatných návyků, stravy a přísného denního režimu.
Pacientům ve stádiu I a II onemocnění je předepsána léková terapie zaměřená na normalizace krevního tlaku, odstranění arytmie a zpomalení progrese stenózy. Obvykle zahrnuje užívání diuretik, srdečních glykosidů a léků snižujících krevní tlak a srdeční frekvenci.
K radikálním metodám pro počáteční stadia aortální stenózy patří kardiochirurgie. Balonková valvuloplastika(do aortálního otvoru se zavede speciální balónek, poté se mechanicky nafoukne) je považován za dočasný a neúčinný výkon, po kterém ve většině případů dojde k relapsu.
V dětství se lékaři obvykle uchýlí k valvuloplastika(chirurgická oprava chlopně) popř Rossovy operace(transplantace pulmonální chlopně do polohy aorty).
Ve stadiu III a IV aortální stenózy konzervativní medikamentózní léčba nedává požadovaný účinek, takže pacienti podstupují náhradu aortální chlopně. Po operaci by měl pacient Po celý život užívejte léky na ředění krve, které zabraňují tvorbě krevních sraženin.
Pokud není možné provést chirurgický zákrok, uchýlí se k farmakologické terapii v kombinaci s bylinnou medicínou.
Prevence
Neexistují žádné metody, jak zabránit vrozené aortální stenóze nebo ji diagnostikovat in utero.
Preventivní opatření pro získané vady zahrnují ve zdravém životním stylu, mírné fyzické aktivitě a včasné léčbě nemocí které mohou vyvolat zúžení aorty (revmatické srdeční onemocnění, akutní revmatická horečka).
Jakékoli srdeční onemocnění, včetně aortální stenózy, je potenciálně život ohrožující. Aby se zabránilo rozvoji srdečních patologií a defektů, velmi je důležité převzít zodpovědnost za své zdraví a životní styl, stejně jako pravidelně absolvovat preventivní prohlídky, které mohou odhalit onemocnění v počátečních fázích jejich vývoje.
RCHR (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2016
Aortální (chlopenní) stenóza (I35.0), Dilatační kardiomyopatie (I42.0), Jiná mnohočetná chlopenní onemocnění (I08.8), Jiné léze aortální chlopně (I35.8), Jiná revmatická onemocnění srdce (I09), Jiná specifikovaná revmatická srdeční onemocnění (I09.8), ischemická kardiomyopatie (I25.5), léze aortální chlopně, blíže neurčená (I35.9), revmatická aortální stenóza (I06.0), srdeční selhání (I50), kombinovaná léze mitrální a aortální chlopně (I08. 0), Kombinované léze aortální a trikuspidální chlopně (I08.2), Kombinované léze mitrální, aortální a trikuspidální chlopně (I08.3)
Operace srdce
obecná informace
Stručný popis
Schválený
Společná komise pro kvalitu zdravotní péče
Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Republiky Kazachstán
ze dne 27. října 2016
Protokol č. 14
Aortální stenóza (aortální stenóza (AS)- jedná se o zúžení výtokového traktu levé komory v oblasti aortální chlopně, což vede k potížím s odtokem krve z levé komory a prudkému zvýšení tlakového gradientu mezi levou komorou a aortou .
Korelace kódů MKN-10 a MKN-9: viz příloha č. 1 KP
Datum vytvoření protokolu: 2016
Uživatelé protokolu: Praktičtí lékaři, terapeuti, kardiologové, arytmologové, kardiochirurgové.
Stupnice úrovně důkazů:
| A | Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci. |
| V | Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo vysoce kvalitních (++) kohortových či případových-kontrolních studií s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, jehož výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci . |
| S |
Kohortová nebo případová-kontrolní studie nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+). Jejich výsledky lze zobecnit na relevantní populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nelze přímo zobecnit na příslušnou populaci. |
| D | Série případů nebo nekontrolovaná studie nebo znalecký posudek. |
Klasifikace
Tato klasifikace AS vychází z hemodynamických znaků a údajů z vyšetření (tabulka č. 1), přičemž se využívá stanovení maximální rychlosti průtoku krve v aortě, průměrného tlakového gradientu a plochy ústí:
Tabulka č. 1. Klasifikace závažnosti AS:
Když je stenóza závažná a srdeční výdej je normální, střední transvalvulární tlakový gradient je obvykle větší než 40 mmHg. Umění. Při sníženém srdečním výdeji může mít těžká stenóza nižší transvalvulární gradient a maximální rychlost. Někteří pacienti s těžkou AS jsou asymptomatičtí. Zatímco jiní s pouze mírnou stenózou mají příznaky. Léčba, zejména spojená s korekční chirurgií, je založena převážně na přítomnosti nebo nepřítomnosti symptomů. Absolutní plocha aortálního otvoru nebo samotný transvalvulární tlakový gradient tedy neurčují potřebu AV náhrady.
Tabulka 2 - Klasifikace podle stádií AS
| Etapa | Morfologické změny chlopně | Echokardiografický snímek | Hemodynamické změny | Příznaky |
|
A V ohrožení (atrisk) |
LHC / jiné vrozené anomálie AC Sklerotické změny AC |
V max< 2 м/с | Ne | Bezpříznakové. |
|
V Formování- probíhající neřest (progresivní) |
Mírná až střední kalcifikace chlopní s určitým omezením jejich pohyblivosti |
Světlo AC: Vmax 2,0- 2,9 m/s Průměrný stupeň< 20 мм.рт.ст. |
Známky časné diastázy. dysfunkce LV. | Bezpříznakové |
| Změny revmatického původu s komisurní adhezí |
Střední AC: Vmax 3,0-3,9m/s Průměrný stupeň 20-39 mmHg |
Normální LVEF | Bezpříznakové | |
|
C 1 Těžká asymptomatická vada (asymptomatická těžká) |
Vmax> 4m/s popř Průměrný stupeň > 40 mmHg |
Známky diastázy dysfunkce LV. Mírná LVH Normální LVEF |
Asymptomatický test s FN |
|
|
Kritické AC: Vmax ≥ 5 m/s Průměrný stupeň > 60 mmHg |
||||
|
C 2 Těžká asymptomatická vada (asymptomatická těžká) |
Silná kalcifikace chlopní s výrazným omezením jejich pohyblivosti Změny revmatického původu s komisurní adhezí |
Vmax> 4m/s popř Průměrný stupeň > 40 mmHg S AK ≤ 1 cm² (nebo AVAi ≤ 0,6 cm²/m²) |
F V< 50% | Bezpříznakové |
|
D 1 Symptomatická AS s vysokým gradientem (symptomatický těžký vysoký gradient) |
Silná kalcifikace chlopní s výrazným omezením jejich pohyblivosti |
Vmax> 4m/s popř Průměrný stupeň > 40 mmHg S AK ≤ 1 cm² (nebo AVAi ≤ 0,6 cm²/m²) |
Diast. dysfunkce LV. LVH Možné PH |
CHF StN Synkopa/presynkopa |
|
D 2 Symptomatické ASCO ↓EF (nízký průtok/nízký gradient) |
Silná kalcifikace chlopní s výrazným omezením jejich pohyblivosti |
S AC ≤ 1 cm² a: Vmax< 4м/с Průměrný stupeň< 40 мм.рт.ст. Stres ECHO: |
Diast. dysfunkce LV. LVH F V< 50% |
CHF StN Synkopa/presynkopa |
|
D 3 Symptomatická AS s normální EF, nízký ΔP (paradoxní nízký průtok těžká AS) |
Silná kalcifikace chlopní s výrazným omezením jejich pohyblivosti |
S AC ≤ 1 cm² a: Vmax< 4м/с Průměrný stupeň< 40 мм.рт.ст. AVAi ≤ 0,6 cm²/m² SVi< 35 мл/m² |
Diast. dysfunkce LV. Výraz LVH EF ≥ 50 % |
CHF StN Synkopa/presynkopa |
Klasifikace srdečního selhání v důsledku stenózy aortální chlopně podle funkčních tříd NYHA (tab. 3).
Tabulka č. 3.Klasifikace VF podle funkčních třídNYHAna základě závažnosti příznaků a fyzické aktivity:
| třída I | Neexistují žádná omezení fyzické aktivity. Normální cvičení nezpůsobuje únavu, dušnost ani zvýšenou tepovou frekvenci. |
| třída II | Mírné omezení fyzické aktivity. V klidu se pacienti cítí pohodlně (neexistují žádné patologické příznaky). Běžná fyzická aktivita způsobuje únavu, dušnost nebo zrychlený tep. |
| Třída III | Výrazné omezení fyzické aktivity. Pacienti se cítí pohodlně pouze v klidu. Sebemenší fyzická aktivita vede k únavě, rychlému srdečnímu tepu a dušnosti. |
| Třída IV | Neschopnost vykonávat jakoukoli činnost bez nepohodlí. Příznaky srdečního selhání jsou přítomny v klidu a zesilují se při jakékoli fyzické aktivitě. |
Diagnostika (ambulance)
AMBULANTNÍ DIAGNOSTIKA
Diagnostická kritéria
stížnosti: Průběh onemocnění je často pozvolný a je charakterizován:
· zvyšující se dušnost;
· únava;
· omezit výkon;
Možná asymptomatické.
Klinický obraz aortální stenózy (AS) se skládá z triády syndromů:
· chronické srdeční selhání (CHF);
· námahová angina pectoris (StN);
· synkopa/presynkopa.
Výraznější překážka průtoku krve z levé komory zvyšuje sílu srdečních kontrakcí a pacienti začínají pociťovat bušení srdce.
Triáda syndromů je charakterizována:
· Angina pectoris je pozorována přibližně u 2/3 pacientů s těžkou (kritickou) aortální stenózou, rozvoj StN je možný u intaktních koronárních tepen;
· Synkopa a presynkopa jsou spojeny se sníženým průtokem krve mozkem při zátěži, kdy krevní tlak klesá v důsledku fixního srdečního výdeje. Synkopa může být také spojena s dysfunkcí baroreceptorů a vazodepresorovou odpovědí na akutní zvýšení systolického tlaku v levé komoře během zátěže. Klidová synkopa může být důsledkem přechodné fibrilace komor, která sama odezní, nebo přechodné fibrilace síní se ztrátou příspěvku síní k plnění levé komory, což má za následek pokles srdečního výdeje. Synkopa a presynkopa jsou prediktory špatné prognózy u pacientů s AS;
· Fibrilace síní (FS) v klinickém obraze, prediktor špatné prognózy, s očekávanou délkou života pacientů méně než 6 měsíců.
Anamnéza: s aortálními srdečními vadami nejsou po dlouhou dobu žádné klinické projevy.
Pacient by měl být dotázán na přítomnost epizod bolesti na hrudi, synkopy, dušnosti při námaze a také na pokyny pro poslech srdečních šelestů při předchozích vyšetřeních.
Určení původu AS v kritické fázi je obtížný proces, nejdůležitější diagnostická kritéria jsou následující:
· začátek onemocnění ve věku 60-70 let, s dlouhým asymptomatickým obdobím - senilní AS;
· debutovat ve věku 40-50 let, zvláště pokud anamnéza ukazuje na „šelest“ na srdci, vrozenou srdeční vadu, pravděpodobně bikuspidální aortální chlopeň;
· kloubní anamnéza, postižení mitrální chlopně (ve větším nebo stejném rozsahu, s výjimkou anuloktázie mitrální chlopně), pravděpodobně revmatická AS;
· AS, jako následek infekční endokarditidy, s kalcifikací cípů, bez jasné indikace předchozí endokarditidy, je častěji detekován intraoperačně.
Vyšetření:
S rozvojem CHF se klinický obraz selhání pravé a levé komory projevuje:
· ortoptické;
· otoky dolních končetin;
· hepatomegalie;
· slyšitelné vlhké chrochtání a krepitus v plicích.
Vyšetření poslechem:
· snížení intenzity aortální složky při tvorbě druhého tonu;
Paradoxní rozštěpení druhého tónu;
· systolický šelest při aortální stenóze - charakteristický ejekční šelest, který vzniká krátce po prvním ozvu, nabývá na intenzitě a vrcholu dosahuje v polovině ejekční periody, poté postupně klesá a mizí těsně před uzávěrem aortální chlopně;
· šelest je nejlépe slyšitelný na základně srdce, ale často je dobře nesen podél krčních tepen a k srdečnímu vrcholu;
· afonická AS, která je doprovázena zeslabením druhého tónu - známka kritické AS, obvykle na pozadí nízké LVEF;
· mitralizace AS - přidání relativní mitrální insuficience v důsledku dilatace vazivového prstence mitrální chlopně, hluk je „měkký“, liší se zabarvením od vodivého hluku AS k apexu.
Laboratorní výzkum:
· UAC;
· OAM;
· BAK (sodík, draslík, glukóza, močovina, kreatinin, celkový protein, albumin, prealbumin, celkový bilirubin (přímý, nepřímý), LDH, AST, ALT, CRP, cholesterol, HDL-CL, LDL-CL, triglyceridy, amyláza, feritin, sérové železo, transferin, GGTP, alkalická fosfatáza);
· krevní elektrolyty (hořčík, draslík, vápník, sodík);
· koagulogram (APTT, PT, INR, fibrinogen);
· ELISA (hepatitida B, C), PCR (hepatitida B a C, kvalitativní);
· mikroreakce (za účelem vyloučení specifické infekční patologie);
· Wrightova reakce (u pacientů, kteří mají profesionální kontakt se živočišnými produkty, k vyloučení brucelózy etiologie aortálních vad);
· Určení krevní skupiny a příslušnosti k Rhesus.
Instrumentální studia:
EKG:
Změny na elektrokardiogramu závisí na stupni změn ve svalovině levé komory.
Raná stadia:
· rozvoj defektu, změny na EKG mohou chybět;
· jak postupuje, známky hypertrofie levé komory ve formě zvýšené amplitudy vln komplexu QRS v odpovídajících svodech;
· v kombinaci s modifikovanou konečnou částí komorového komplexu.
Pozdní fáze:
· známky hypertrofie levé komory s jejím systolickým přetížením, odchylkou elektrické osy srdce doleva, depresí RS-T segmentu a bifázickou/nebo negativní T vlnou v levých prekordiálních svodech.
Při těžké aortální stenóze a při „mitralizaci“ defektu se zvyšuje amplituda a trvání P vln v levých prekordiálních svodech.
Známky úplné nebo neúplné blokády levé větve svazku (ne vždy).
Rentgen hrudníku Mohou se objevit následující příznaky:
· v časných stadiích je zjištěna mírná expanze srdce doleva a prodloužení oblouku levé komory se zaoblením apexu;
· s dlouhou historií defektu a výrazným zúžením aortálního otvoru má srdce typickou aortální konfiguraci;
· při rozvoji biventrikulárního CHF (zapojení pravé komory do procesu s její výraznou dilatací) je možný vznik lichoběžníkovité konfigurace srdečního stínu.
Transtorakální echokardiografie:
Echokardiografie je hlavní metodou diagnostiky AS u pacientů s bikuspidální AK, ke stanovení etiologie, stupně AS, funkce LK, stanovení prognózy a načasování intervence. (třída důkazůjá, úroveň důkazů B).
Tabulka 4 -Indikace pro echokardiografii
| Indikace | Třída důkazů | Úroveň důkazů |
| Echokardiografie se doporučuje pro diagnostiku a hodnocení těžké AS | já | B |
| Echokardiografie se doporučuje u pacientů s AS k posouzení tloušťky, objemu a funkce stěny LK. | já | B |
| Echokardiografie se doporučuje k přehodnocení u pacientů s prokázanou AS a intermitentními příznaky | já | B |
| Echokardiografie se doporučuje k posouzení změn hemodynamiky a funkce LK u pacientek s diagnózou AS během těhotenství. | já | B |
| Transtorakální echokardiografie se doporučuje pro přehodnocení asymptomatických pacientů: každý rok pro těžkou AS; každé 1 až 2 roky u středně těžké AS; každých 3 až 5 let u mírné AS | já | B |
Echo CG odhaluje následující:
· neúplné systolické otevření cípů aortální chlopně;
· fibróza a kalcifikace cípů;
· přítomnost systolického gradientu na aortální chlopni;
· zvýšení tloušťky myokardu levé komory (až 15 mm nebo více);
· zvětšení předozadní velikosti levé komory (systolický – více než 40 mm, diastolický – více než 60 mm).
Stanovení tenkých a pohyblivých cípů aortální chlopně během systoly nebo diastoly umožňuje vyloučit získanou aortální stenózu.
Tabulka 5 - Dynamická echokardiografie pacientů s AS.
Zátěžová echokardiografie s dobutaminem.
Zátěžová echokardiografie je indikována u pacienta s AS:
Fáze C, k identifikaci symptomů a posouzení tolerance cvičení (třída důkazůIIa, úroveň důkazůS).
stadium D2: kalcinovaná aortální chlopeň s omezeným otevřením, LVEF<50%, S АК ≤ 1 см² , если: V max< 4м/с, Сред. град. < 40 мм.рт.ст.
Diagnostický algoritmus:
Diagnostika (nemocnice)
DIAGNOSTIKA NA INSTALAČNÍ ÚROVNI
Diagnostická kritéria na úrovni nemocnice viz ambulantní úroveň.
Diagnostický algoritmus viz ambulantní úroveň.
Seznam hlavních diagnostických opatření:
· radiografie OGK v přímé projekci;
· spirografie;
· USDG brachycefalických tepen a cév dolních končetin;
· Ultrazvuk břišních orgánů;
· Transtorakální echokardiografie.
Seznam dalších diagnostických opatření:
· CT angiokardiografie nebo panoratografie;
· RTG snímek OGK v levé laterální projekci;
· CT vyšetření brachycefalických tepen;
· Dopplerovský ultrazvuk břišní aorty;
· Transezofageální echokardiografie;
· Koronarografie a katetrizace pravé a levé části srdce*;
· Karotidografie.
* NB! Koronární angiografie a katetrerizace srdečních komor.
Tabulka 10 -Indikace pro koronarografii a srdeční katetrizaci:
| Doporučení | KD | UD |
|
U pacientů s AS s rizikem ICHS se před AVR doporučuje koronarografie |
já | B |
|
Srdeční katetrizace pro hemodynamická měření se doporučuje k posouzení závažnosti AS u symptomatických pacientů, pokud jsou neinvazivní testy neprůkazné nebo pokud existuje rozpor mezi neinvazivními testy a klinicky získanými údaji o závažnosti AS |
já | S |
|
Koronarografie se doporučuje před AVR u pacientů s AS, u kterých je indikován plicní autograft (Rossův výkon), a pokud stav koronárních tepen nebyl studován neinvazivně |
já | S |
|
Srdeční katetrizace pro hemodynamická měření se nedoporučuje pro hodnocení závažnosti AS před AVR, pokud jsou neinvazivní testy adekvátní a konzistentní s klinickými nálezy. |
III | C |
|
Srdeční katetrizace pro hemodynamická měření se nedoporučuje pro hodnocení funkce LK a závažnosti AS u asymptomatických pacientů |
III | C |
Počítačová tomografická angiokardiografie a aortografie se provádí u všech pacientů před transkatétrovou implantací aortální chlopně a u pacientů s dilatací/aneuryzmatem ascendentní aorty.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika:
Při podezření na AS je nutné vyloučit hypertrofickou kardiomyopatii (HCM) a insuficienci aortální chlopně.
Tabulka 6 - Diferenciální diagnostika HCM a AS.
| Diagnostické příznaky | HCM | AC |
| Mdloby nebo záchvaty silné slabosti | Charakteristický | Méně typické |
| Přítomnost rodinných případů onemocnění | Charakteristický | Ne typické |
| Případy náhlého úmrtí v rodině | Často | Zřídka |
| Indikace předchozího revmatismu | Ne typické | Charakteristický |
| Hranice relativní srdeční tuposti | Rozbaleno doleva a dolů | Rozbaleno doleva |
| Lokalizace maximálního systolického šelestu | Srdeční vrchol nebo levý okraj hrudní kosti | Druhý mezižeberní prostor vpravo |
| Produkovatelnost systolických šelestů | Ne typické | Charakteristický |
| Charakter systolického šelestu | Ejekční typ nebo holosystolický | Exilový typ |
| Objem systolického šelestu při náhlém vstávání | Získat | Oslabení |
| Objem systolického šelestu při náhlém dřepu | Oslabení | Získat |
| Objem systolického šelestu během Valsalvova manévru | Získat |
Oslabení |
| EchoCG | Asymetrická hypertrofie IVS s její hypokinezí. Přední systolický pohyb předního cípu mitrální chlopně, jeho kontakt s IVS v diastole, zvětšení levé síně, zmenšení dutiny levé komory | Hypertrofie IVS a zadní stěny LK, snížení systolické divergence AC cípů, ztluštění s indurací, kalcifikace AC cípů |
Tabulka 7 – Kritéria pro odlišení od AN:
| Diagnostické příznaky | AN | AC |
| Hluk | Foukací, diastolický | Střední nebo pozdní systolický, s těžkou stenózou může být tichý nebo nepřítomný |
| Tónuji | Oslabený | Nezměněn |
| II tón | Nezměněn | Paradoxní rozdělení |
| Jiné znaky | Vysoký pulzní krevní tlak, systolická hypertenze | Puls v krčních tepnách je pomalý a oslabený; mohou být tóny III a IV |
| Diagnostické testy | Hluk se zhoršuje při dřepu | Po provedení Valsalvova manévru se hluk ztiší |
Léčba
Léky (aktivní složky) používané při léčbě
| Lidský albumin |
| Apixaban |
| Kyselina acetylsalicylová |
| Betaxolol |
| Bisoprolol |
| Warfarin |
| verapamil |
| Heparin sodný |
| Dabigatran etexilát |
| Dalteparin |
| dextróza |
| Digoxin |
| Diltiazem |
| Dobutamin |
| dopamin |
| Koncentrát krevních destiček (CT) |
| Levosimendan |
| metoprolol |
| Milrinone |
| Oxid dusnatý |
| Nadroparin vápník |
| Chlorid sodný |
| norepinefrin |
| Čerstvě zmrazená plazma |
| Protamin sulfát |
| Rivaroxaban |
| Spironolakton |
| Sukcinylovaná želatina |
| Torasemid |
| Koagulační faktory II, VII, IX a X v kombinaci (protrombinový komplex) |
| famotidin |
| furosemid |
| esomeprazol |
| Enoxaparin sodný |
| Epinefrin |
| Eptacog alfa (aktivovaný, 1); |
| Hmota červených krvinek |
Léčba (ambulance)
AMBULANTNÍ LÉČBA
Taktika léčby: léčebné cíle pro AS, stadia A, B a C: prevence ischemické choroby srdeční, udržení sinusového rytmu, léčba arteriální hypertenze podle uznávaných standardů terapie (třída důkazůjáúroveňdůkaz B).
Všem pacientům se doporučuje užívat profylaxi proti infekční endokarditidě podle přijatých standardů. U těžké aortální stenózy je medikamentózní léčba většinou neúčinná. Jedinou radikální léčebnou metodou je náhrada aortální chlopně.
Nedrogová léčba:
Úroveň fyzické aktivity a obecná doporučení: U pacientů s AS je kontraindikováno intenzivní nebo dlouhodobé dynamické a statistické zatížení, vystavení nepříznivým klimatickým podmínkám (vysoká vlhkost, teplota apod.).
Strava:č. 10-10a
Léčba drogami:
V podmínkách stabilní a vysoké rezistentní zátěže je postižena diastolická dysfunkce LK, stejně jako u těžké anginy pectoris ve stadiu subkompenzace defektu je indikováno:
p-blokátory nebo nedihydropyridinové antagonisty vápníku;
Cílem léčby srdečního selhání je odstranění kongesce v plicním oběhu. Diuretika jsou předepisována opatrně, protože jejich příliš aktivní užívání může vést k nadměrné diuréze, arteriální hypotenzi, hypovolémii a poklesu srdečního výdeje.
Digoxin používá se jako symptomatická léčba systolické dysfunkce levé komory a objemového přetížení, zejména u FS.
Vazodilatátory (ACE inhibitory, antagonisté receptorů AG2, alfa-blokátory, dihydropyridinové antagonisty vápníku, nitráty)
kontraindikováno u aortální stenózy, protože pokles periferní vaskulární rezistence s omezeným srdečním výdejem může vést k synkopě.
Výjimka:
akutní dekompenzace CHF, u pacientů s AS, stadium D, s invazivním hemodynamickým monitorováním (třída důkazůIIb, úroveňdůkazC)
.
Seznam základních léků je uvedena v tabulce č. 8.
Tabulka 8:
|
Mezinárodní obecný název |
Jednotka. (prášky, ampule, kapsle) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Základní léky | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Warfarin | Tablety 2,5 mg; | 1,25-7,5 mg | 1 krát. | Celoživotní, pod kontrolou INR 2,0-3,0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
dabigatran etexilát |
Kapsle 75, 110, 150 mg | 75-150 mg | 2krát | Dlouhodobě, doživotně | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rivaroxaban | Tablety 2,5, 10, 15, 20 mg | 15-20 mg | 1 krát. | Dlouhodobě, doživotně | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Apixaban | Tablety 2,5 a 5 mg. | 2,5 mg. | 2krát | Dlouhodobě, doživotně | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kyselina acetylsalicylová | Tablety 75, 150 mg. | 75-150 mg. | 1 krát. | Dlouhodobě, doživotně | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Seznam doplňkových léků je uvedena v tabulce č. 9.
Tabulka 9:
|
Mezinárodní obecný název |
Jednotka. (prášky, ampule, kapsle) |
Jedna dávka léků | Frekvence aplikací (početkrát za den) | Délka používání (počet dní) |
| furosemid | Injekční roztok 20 mg/ml, tab. 40 mg | 20-100 mg. | 1-3krát | Dlouhodobý |
| Torasemid | Tab. 5-10 mg. | 2,5-20 mg | 1-2 krát | Dlouhodobý |
| Spirolakton | Tab. 25, 50, 100 mg | 12,5-200 mg | 1-2 krát | Dlouhodobý |
| Digoxin | Tab. 2,5 mg | 1,25-2,5 mg | 1 krát | Dlouhodobý |
· konzultace s kardiologem k vyloučení kontraindikací pro operaci srdce s umělým oběhem v případě endokrinní patologie;
Pokud existuje souběžná patologie, je nutná konzultace s příslušným odborníkem, aby se vyloučily kontraindikace k operaci srdce.
Preventivní opatření:
· Sanitace ložisek chronické infekce;
· Sezónní očkování proti epidemické chřipce;
· Očkování proti pneumokokové infekci;
· Prevence infekční endokarditidy.
Sledování stavu pacienta:
· Krevní tlak a srdeční frekvence;
· FC CHF podle výsledků testu 6minutové chůze;
· klinická kompenzace CHSS (nepřítomnost edému dolních končetin, vlhké chrochtání na plicích);
· Echokardiografie transvalvulární gradient, funkce levé komory (EDV, LVEF).
Ukazatele účinnosti léčby:
· pokles FC CHF podle výsledků testu 6minutové chůze;
· snížení frekvence žádostí o lékařskou pomoc (hospitalizace, volání na pohotovost, návštěvy na klinice);
· klinická kompenzace pro CHF.
Léčba (ambulance)
DIAGNOSTIKA A LÉČBA VE STÁDIU NOUZOVÉ PÉČE: provádí se v souladu se standardy pro poskytování neodkladné a neodkladné lékařské péče při srdeční zástavě, kardiogenním šoku, plicním edému.
Léčba (lůžková)
LÉČBA STÁLE
Taktika léčby:
Medikamentózní léčba na lůžkovém stadiu je zaměřena na kompenzaci srdečního selhání, léčbu doprovodných patologií (diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy, městnavá hepatopatie, CHOPN, pneumonie atd.) s cílem snížit perioperační rizika chirurgické léčby pacienta.
Principy konzervativní léčby:
· Kompenzace HF se provádí zpravidla kontinuální nitrožilní infuzí kličkových diuretik s následným přechodem na tabletové formy, přičemž vzniká hypokalémie, která je korigována kalium šetřícími léky a substituční terapií kalium a hořčík nitrožilně. Je nutné se vyvarovat nadměrné diurézy, zvláště u pacientů s kritickou AS, diuréza by první den neměla překročit 100 % množství podané tekutiny a následně ne více než 50 %;
Bezchybně je poskytována kardiotonická podpora léky, které zvyšují potřebu kyslíku v menší míře ve srovnání s katecholaminy. U těžkých stavů je možná kombinace 2 nebo více kardiotonických léků;
· u pacientů s kritickou AS není možné dosáhnout plné kompenzace CHF (eliminace edému a městnání v plicích), proto je třeba se vyvarovat nadměrné diuréze a dosažení ideální „suché“ tělesné hmotnosti; ke sledování kompenzace je optimální využít dynamiky tělesné hmotnosti a centrálního žilního tlaku (v rozmezí 12-14 mmH2O);
· léčba městnavé hepatopatie spočívá v předepisování nitrožilních forem jaterních chráničů při kombinaci s těžkou hyperbilirubinémií se používají adsorbenty a laktulóza;
· všichni pacienti s diabetes mellitus 2. typu jsou předoperačně převedeni na inzulín;
· pacienti s kritickým AS, kteří jsou ve vážném stavu, nedokážou posoudit stav sliznice žaludku a dvanáctníku, a proto se doporučuje léčba inhibitory protonové pumpy v adekvátní denní dávce;
· prevence hluboké žilní trombózy se dosahuje povinným používáním elastických bandáží dolních končetin. Předoperační antikoagulační léčba spočívá v převedení všech pacientů na nefrakcionovaný heparin, pokud je to možné, provádí se kontinuální intravenózní infuze heparinu za monitorování APTT;
· Betablokátory, léky volby pro kontrolu srdeční frekvence u pacientů s FS, jsou předepisovány pouze titrací, od minimální jednotlivé dávky po maximální tolerovanou.
Tabulka 8 – Seznam základních léků:
|
Mezinárodní obecný název |
Jednotka. (prášky, ampule, kapsle) |
Jedna dávka léků | Frekvence aplikací (početkrát za den) | Délka používání (počet dní) | |
| Látky ovlivňující koagulační a antikoagulační systém | |||||
| heparin | Injekční roztok 5000 IU/ml, ampule | Zavedení do okruhu IR 300-400 IU/kg; kontinuální intravenózní infuze, kontrolovaná APTT 60-80 sec | |||
|
Enoxaparin sodík |
Injekční roztok 2000 IU/0,2 ml; 4000 IU/0,4 ml; 6000 IU/0,6 ml; 8000 IU/0,8 ml; 10000 IU/1,0 ml; stříkačka |
150 IU/-1 čas 100 IU/kg -2krát subkutánně |
1-2 krát | V závislosti na klinické situaci nebo do dosažení cílového INR během léčby warfarinem. | |
| nadroparin |
Injekční roztok 2850 IU/0,3 ml; 3800 IU/0,4 ml; 5700 IU/0,6 ml; 7600 IU/0,8 ml; 9500 IU/1,0 ml; stříkačka |
Podle tělesné hmotnosti: <50 кг - 3800 МЕ 50-59 kg - 4750 IU 60-69 kg 5700 IU 70-79 kg - 6650 IU 80-89 kg - 7600 IU >90 kg - 8550 IU |
2krát | V závislosti na klinické situaci nebo do dosažení cílového INR během léčby warfarinem. | |
| Dalteparin |
Injekční roztok 2500 IU/0,3 ml; 7500 IU/0,3 ml; 10000 IU/0,4 ml; 12500 IU/0,5 ml; 15000 IU/0,6 ml; 18000 IU/0,8 ml; stříkačka |
200 IU/kg -1krát, 100 IU/kg – 2krát subkutánně |
1-2 krát | V závislosti na klinické situaci nebo do dosažení cílového INR během léčby warfarinem. | |
| Protamin sulfát | Ampulka 10 mg. | Při výstupu z IR: 1,5 mg na 100 IU heparinu | Při opuštění IR | ||
| Koncentrát protrombinového komplexu. | Láhev 500 IU | 0,9-1,9 ml/kg, maximální jednotlivá dávka 3 000 IU (120 ml Octaplex | Podle indicií. | ||
| Eptacog alfa |
Prášek pro přípravu injekčního roztoku)
Materiály ze sekce Zdraví mužů a žen
| ||||
