В психиатрията и психотерапиятацентърът на диагностичните и терапевтични дейности е разговорът:
- разговорът се допълва от внимателно наблюдение на поведението
- личността на лекаря и емоционалното взаимодействие между пациента и лекаря са не по-малко важни
важно: Субективни грешки при наблюдение!
Формиращото влияние на взаимодействията лекар-пациент
- ако пациентът не съобщава спонтанно за своите проблеми или оплаквания, тогава е необходимо да се започне, ако е възможно, с най-отворения въпрос
Актуални оплаквания в психиатрията
При изследване на актуални оплакванияНа първо място, трябва да се придържате към следния план:
Дебют (първа поява), подбудителна ситуация
Основен проблем; отношение към оплакванията/заболяването; предполагаемо определяне на значимостта на разстройството
Реакция на другите
Въздействие върху семейството, професионалната сфера
Предишно лечение
Лекарства?
Частична нетрудоспособност, последен работен ден?
Алкохол, цигари, наркотици?
Вегетативна система (апетит, сън, менструация)
Актуална житейска ситуация
При учене текуща житейска ситуацияВ допълнение към ориентировъчната регистрация на специфични външни условия на живот, ние говорим за анализ на конфликтни и ситуационни фактори, свързани с болестта:
Актуална психосоциална ситуация, вкл
- професионален статус
- семейно положение
- финансово състояние
Удовлетвореност от психосоциалната ситуация, включително
- в професионалната сфера
- в семейството
- във финансовия сектор
Специални проблеми/конфликти, включително
- в професионалната сфера (например конфликт на авторитети, прекомерни изисквания за изпълнение на работата)
- в семейната сфера (например избор на партньор, задължения)
Тригери/усилватели на симптомите, включително
- ситуационни условия на симптомите
- ситуационни последствия от симптомите
Лична история в психиатрията. Индивидуалната история включва ранни физически и психични заболявания (вид, начало, лечение, ход на заболяването).
Фамилна анамнеза в психиатрията. Както показва практиката, най-добрият метод за събиране на данни за семейната история е създаването на родословно дърво.
Обективна анамнеза в психиатрията. В повечето случаи събирането на обективна анамнеза е задължително!
Социална анамнеза в психиатрията. Социалната история се състои от следните точки:
Формиране на училище
Професионално развитие
Семейно и социално положение (апартамент, приятели, колеги, работно положение)
(Предишни) присъди
Биографична история в психиатрията
Особено при неорганични разстройства, подробната биографична история може да бъде от решаващо значение. Основните моменти от биографичната история:
Семейна история
Психосоциално положение на родителите
Брой членове на семейството, семейни отношения/семейна среда
Родителски стил
Семейни стресори
Психични особености/заболявания при роднини от 1-ва и 2-ра степен
Биография на пациента
Характеристики на раждането
Развитие в ранна детска възраст
Ранни невротични признаци
Връзки с родители/братя и сестри
Развитие през учебния период
Професионално развитие
Сексуално развитие
Брак и семейство, отношения с партньор
Навици, ценностна система, характеристики
Актуална житейска ситуация
В този случай така наречените биографични стълби или патобиограми са се доказали като надежден практически инструмент (за примери вижте таблиците)
Външна биография на пациента
Външната биография включва „точна информация“, характеризираща историята на живота на пациента от раждането до момента.
Външна история на живота на пациента:
а) образование:
1. Училищни постижения
2. Завършване на обучение/университетско обучение
3. Смяна на образователната сфера
б) Професия:
1. Професионални възходи/падения
2. Смяна на професията
3. Да бъдеш принуден да останеш дълго време безработен поради соматично заболяване
4. Безработица
5. Ранно пенсиониране
V) Първоначално семейство:
1. Развод на родителите
2. Дълга раздяла с любим човек
3. Преместване
4. Настаняване в интернат
5. Смърт на любим човек
G) Здраве/болест:
1. Дългосрочно/тежко заболяване
2. Злополуки
д) Социални контакти/развлекателни дейности:
1. Роля в организации и общества
2. Приятели
3. Смърт на приятел
4. Развлекателни дейности
д) Връзка с партньор:
1. /споделяне
2. Раздяла/развод
3. Смърт на партньор
4. Извънбрачни връзки
и) Бременност/деца:
1. Бременност
2. Прекъсване на бременност/спонтанни аборти
3. Дете с увреждания
4. Раздвижване на деца
з) Настаняване:
1. Преместване
2. Дълги/чести периоди на престой в чужбина
И) Финанси:
1. Финансови затруднения/дългове
Да се) Съд/закон:
1. Парични глоби
2. Лишаване от свобода
3. Лишаване от право да се управлява автомобил
Вътрешна биография на пациента
Концепцията " вътрешна биография"включва описание на историческите и мотивационни връзки, които характеризират развитието на пациента. От особен интерес е отговорът на въпроса защо пациентът е взел определени решения и защо определени модели на поведение са характерни за него:
семейна среда
развитие в детството и юношеството
професионален живот
половото развитие
връзка с партньора
навици, дейности в свободното време
мирогледни идеи
важно: Най-често срещаните, типични групи конфликти в различни сфери на живота включват следното:
Конфликти с партньора
Конфликти, произтичащи от отношението към собствените и осиновените деца
Конфликти, свързани със загуба поради смърт или раздяла
Конфликти в професионалната сфера
Конфликти, свързани с финансово състояние, наследство, недвижими имоти
Конфликти, вкоренени в социокултурното пространство
Вътрешна биография на пациента:
а) образование:
Успех в училище
Талант, старание
Трудности в ученето
Поведение към учителите
Поведение към другите ученици
функция в училище (например класен ръководител)
Причини за избор на професия
Причини за избор на военна или цивилна служба
б) Професия:
Удовлетворение от работата
Значимост на произведението
Взаимоотношения с колеги
Причини за успех/неуспех
Поведение към началници/подчинени
Причини за възходи/падения
Причини за смяна на работата
V) Първоначално семейство:
Семеен климат
Роля като дете (напр. нежелано дете)
(Финансова) зависимост от семейството
G) Здраве/болест:
Невротични симптоми в ранна детска възраст (напр. нощно напикаване, гневни избухвания, фобии, компулсии и ритуали)
Преодоляване на сериозно или хронично заболяване
За вътрешната нагласа на пациентаМожете да разберете за вашите оплаквания от неговите отговори на 2 ключови въпроса:
- "Каква според вас е причината за вашето заболяване?" (лично убеждение на пациента относно етиологията и патогенезата на оплакванията му)
- „Какво според вас може най-бързо да помогне при лечението на вашето заболяване?“ (предложенията на пациента за неговото лечение)
Други важни въпроси:
- помолете пациента да опише типичен ден
- създаване на собствена картина на пациента (силни и слаби страни), особено в рамките на психотерапевтичната интервенция
- попитайте за хора, които играят важна роля в живота на пациента
- мотивация за лечение?
- потенциал за промяна? (натиск от страдание, който трябва да се промени, помолете да назовете три желания)
- изясняване на личността преморбидно (индивидуална структура на личността преди появата/появата на психично заболяване)
Основните моменти от личната историяса спонтанни, свързани с личността описания в рамките на биографична история:
Специални аспекти на диагностиката на личността:
- справяне с чувствата
- отношение към другите
- адресиране на желания/нужди
- основни черти в отношенията с партньор/поведение в семейството
- основни характеристики на поведение в училище/професия
Изследване на необичайни черти на личността, включително:
- ананкастични черти
- истерични черти
- астенични черти
- неувереност
- параноични черти
- циклотимични характеристики
- шизоидни черти
- фанатични черти
- антисоциални тенденции
Житейската история на пациента най-добре разкрива личността. Включва типични модели на поведение, начини на преживяване, идеи, желания, дългосрочна мотивация и ценностни концепции. В този случай е важно не само за какво точно говори пациентът, но и за какво пациентът не говори (например несъответствия между индивидуалната и субективната история, обобщения) и как го описва.
1. Съберете и оценете генеалогичната история, историята на живота и болестта на детето.
Когато събирате история на живота, разберете:
Социална история:
Пълнота на семейството: дали има баща и преки роднини на майката.
Семейно образователно ниво: средно специално образование (техникум, професионално училище).
Психологически климат на семейството: отношението към детето е равномерно, привързано; Отношенията между родителите са приятелски, има ли лоши навици?
Жилищни условия: семейството има ли отделен апартамент с площ най-малко 6 м2 на човек.
Финансова сигурност на семейството: финансовата сигурност на семейството е 60% от минималния потребителски бюджет на четиричленно семейство.
Нивото на санитарни и хигиенни условия за грижа за детето и апартамента: осигурени ли са санитарни и хигиенни грижи за детето и апартамента?
Биологична история:
Характеристики на антенаталния период: липса на гестоза на бременността, екстрагенитални заболявания на майката, професионални рискове при родителите, хирургични интервенции, вирусни заболявания по време на бременност, заплаха от спонтанен аборт и др.
Характеристики на интрапарталния период: продължителност на раждането, операция (цезарово сечение), родова асфиксия, родова травма, тензионно главоболие, остри инфекциозни и неинфекциозни заболявания и други заболявания.
Въздействия, които влошават здравето в следродилния период: повтарящи се остри заболявания от всякаква етиология, ранен преход към хранене с формула, усложнения след ваксинация и др.
Генеалогична история:
Семейно родословие, като се вземат предвид най-малко 3 поколения (поколенията са обозначени с римски цифри от най-старите до най-младите (отгоре надолу), на всички членове на семейството от едно поколение се присвоява сериен номер и се използват символи);
Липса или наличие на наследствени заболявания;
Обща история: индекс усложнения в наследствената история =общият брой на заболяванията за всички известни роднини: общият брой на роднините на пробанда (пациента, от който започва изследването); индекс над 0,7 показва обременена медицинска история;
Посока на тежестта: индекс на тежест за някакво заболяване(група на заболяването) = общ брой заболявания във всички известни роднини (например захарен диабет): на общ брой роднини на пробанда; индекс над 0,4 показва обременена история на заболяването (група заболявания).
Когато събирате анамнеза за заболяването, разберете:
Оплаквания в началото на заболяването и по време на периода на наблюдение (въз основа на разказа на пациента или неговите родители).
Време, обстоятелства на развитие и протичане на заболяването от първия ден на възникване до момента на прегледа.
Динамиката на общите симптоми на заболяването (температура, сън, апетит, настроение, летаргия, жажда и др.).
Прояви на заболяването във всички системи и органи (дихателна, сърдечно-съдова, храносмилателна, отделителна, опорно-двигателен апарат, ендокринна, нервна система и сетивни органи).
Предишно лечение, резултатите от него, реакции към лекарства.
Извършете клиничен преглед (оглед, палпация, перкусия, аускултация) на болно дете.
По време на клиничен преглед оценете:
Състоянието на пациента: задоволително, средно тежко, тежко, много тежко.
Позиция на детето: активна, пасивна, принудена.
Съзнание: ясно, помрачено, отсъстващо.
Нервна система, поведенчески параметри: водещи линии на NPR, поведение, патологични признаци.
Състояние на кожата и видимите лигавици: цвят, чистота, влажност, еластичност на кожата, коса и нокти.
Подкожен мастен слой: равномерно разпределение, дебелина на гънките, наличие на уплътнения и отоци, тяхната локализация и разпространение; тъканен тургор.
Състояние на мускулната система: мускулен тонус и сила.
Състояние на скелетната система: размер и форма на главата, голяма фонтанела (размер, състояние на костните ръбове и меките тъкани, изпъкналост, ретракция), състояние на шевовете на черепа, наличие на краниотабес, форма на гръдния кош, наличие рахитична броеница, бразда на Харисън, гривни и нанизи от перли, изкривявания на гръбначния стълб (кифоза, лордоза, сколиоза) и крайници, плоски стъпала; форма, големина, подвижност на ставите (рамо, лакът, китка, тазобедрена става, коляно, глезен, малки стави на ръцете и краката).
Лимфна система: размер, количество, консистенция, подвижност, чувствителност на лимфните възли (субмандибуларни, брадичка, цервикални предни и задни, тилни, паротидни над- и субклавиални, аксиларни, гръдни, ингвинални, подколенни).
Антропометрия: телесно тегло и дължина, обиколка на главата и гърдите, други показатели.
Дихателни органи: глас, плач, наличие на кашлица, храчки; дишане през носа или устата; тип дишане, брой вдишвания в минута, съотношение на пулса към дишането, дълбочина на дишането, ритъм; наличие и вид на задух (инспираторен, експираторен, смесен); симетрия на гръдния кош; перкусия и аускултация на белите дробове.
Сърдечно-съдова система: външен преглед; пулсация на каротидните артерии, подуване и пулсация на вените на шията, пулсация на сърцето и епигастриума; апикален импулс, неговото местоположение, сила, разпространение; пулс, неговите характеристики (синхронност, честота в минута, пълнене, напрежение, ритъм); граници на сърдечна тъпота; аускултация на сърцето; определяне на кръвното налягане.
Стомашно-чревен тракт: състояние на лигавицата на устната кухина, орофаринкса, езика (оцветяване, влага, плака, фоликули, пукнатини, състояние на папилите); състояние на зъбите (млечни, постоянни, брой, време и последователност на пробива, наличие на кариес); формата и размера на корема, наличието на разширение на вените на предната коремна стена, видима перисталтика, дивергенция на правите коремни мускули, състоянието на пъпа; определяне на асцит, размер на черния дроб; палпация на корема; състояние на ануса (пукнатини, зейване), ректален пролапс; изпражнения и неговия характер (цвят, мирис, консистенция, патологични примеси).
Отделителна система: преглед на лумбалната област, палпация на бъбреците и пикочния мехур; честота на уриниране, болка, незадържане на урина; диуреза, съотношение на дневна и нощна диуреза; данни от изследване на външните полови органи.
Ендокринна система: нарушение на растежа (гигантизъм, нанизъм) и телесното тегло (затлъстяване, изтощение), разпределение на подкожния мастен слой, състояние на щитовидната жлеза (размер на лобулите, провлака, наличие на възли), гениталии.
Извършете антропометрия и оценете физическото развитие на малки деца, като използвате центилния метод, изчислете индексите Chulitskaya (мазнина, аксиален), Erisman и Tour.
Определете възрастовата група на детето.
Извършете измерване и претегляне съгласно общоприетите методи.
Всички антропометрични измервания се извършват на голи деца, след сън, преди хранене или 2-3 часа след хранене, за предпочитане сутрин или рано следобед.
Височинаизмерено в легнало положение с помощта на хоризонтален стадиометър (можете да използвате всякаква хоризонтална повърхност със закрепена към нея сантиметрова лента). Детето се поставя в стадиометъра по гръб, така че горната част на главата му да докосва плътно неподвижната напречна лента на стадиометъра. Асистентът фиксира главата на детето в положение, при което долният ръб на орбитата и горният ръб на външния слухов канал са в една вертикална равнина. Крачетата на детето се изправят чрез леко натискане на коленете. Подвижната лента на стадиомера е плътно притисната към петите. Разстоянието между подвижната и неподвижната щанга съответства на дължината на тялото на детето.
Телесно тегло измерено на специални хоризонтални везни с максимално допустимо натоварване до 25 кг. Ако детето може да седи, може да се постави на широката част на везната, като краката му се поставят върху тясната част. Везните трябва да бъдат внимателно регулирани преди претегляне.
Обиколката на гърдите измерва се чрез поставяне на измервателна лента отпред на нивото на зърната, отзад под долните ъгли на лопатките. В този случай ръцете на детето трябва да бъдат спуснати. Дишането е спокойно.
Обиколка на главата определя се чрез прилагане на сантиметрова лента, прекарваща се отзад по тилната точка и отпред по суперцилиарните дъги.
Височина представлява разстоянието между горната стернална и пубисната точка.
Дължина на крака – разстоянието между трохантерната и петната точки.
Обиколката на рамото се определя чрез поставяне на измервателна лента в мястото на най-голямо удебеляване на двуглавия мускул.
Обиколка на бедрата измерено чрез поставяне на измервателна лента под глутеалната гънка.
Обиколка на пищяла определя се на мястото на максималния обем на гастрокнемиус мускула.
Оценете физическото развитие на детето.
Основата за оценка на физическото развитие е дължината на тялото на детето. След това се оценяват телесното тегло и гръдната обиколка. Антропометричните показатели се оценяват с помощта на стандартни центилни таблици.
Таблица 33
Центилна оценка на показателите
|
Позиция на индикатора в центилни таблици |
коридор |
индикатор |
|
по-малко от 3-ти центил |
много ниско |
|
|
под средното |
||
|
над средното |
||
|
повече от 97-ия центил |
много висок |
4.Дефинирайтевъз основа на резултатите от сравнението на центилни оценки на дължината, телесното тегло и гръдната обиколка хармония на физическото развитие.
Физическото развитие се счита за:
хармоничен, Ако разликата в номерата на коридора между всеки два от трите показателя (дължина, телесно тегло и гръдна обиколка) не надвишава 1;
дисхармоничен,ако тази разлика е 2;
рязко дисхармоничен,ако разликата е 3 или повече.
Таблица 34
Основни антропометрични показатели при деца от първата година от живота
По време на психиатричен преглед се обръща изключително голямо внимание на събирането на анамнестична информация. Само чрез изучаване на историята на пациента могат да се установят такива важни данни за диагнозата като времето на началото на заболяването, естеството на неговия ход и наличието на промени в характера на пациента през годините на заболяването. В този смисъл историята на живота на пациента е толкова важна, колкото и историята на заболяването. Понякога житейските събития са толкова преплетени с патологични прояви, че е почти невъзможно да се раздели анамнезата на живота и болестта.
За предпочитане е да се опише анамнезата отделно от думите на пациента ( субективна анамнеза)и от думите на близките му ( обективна анамнеза).Трябва да се има предвид, че и двете понякога съдържат неточна информация. По този начин, когато описва живота си, човек е способен на измамна интерпретация на събитията от далечното минало, което създава впечатлението, че болестта е започнала много по-рано, отколкото всъщност е била. Пациентът може активно да крие дискредитиращи данни или просто да има затруднения да си спомни истинската последователност от събития, настъпили по време на разстройство на съзнанието или след като паметта му е нарушена. Близките на пациента също не винаги обективно оценяват живота му. Тъй като заболяването често се развива много бавно, те могат неправилно да определят времето на неговото начало, свързвайки го с периода на последното обостряне, без да вземат предвид минали периоди на неправилно приспособяване. Понякога роднините по една или друга причина скриват някои събития и действия на пациента или не им придават значение. Ето защо най-важното е да се сравни субективната и обективната анамнеза, за да се установят противоречията между тях и да се установи реалната последователност на събитията. За същата цел трябва да съберете анамнеза от няколко близки до пациента хора.
2.1.3. Симулация, влошаване и прикриване
В ежедневната практика психиатърът постоянно се сблъсква с проблема с умишленото изкривяване на клиничната картина на заболяването. Най-често това се дължи на дисимулация- умишлено прикриване на съществуващи разстройства, причините за които като правило са тревожност и страх (страх от хоспитализация, страх, че болестта ще дискредитира пациента в очите на другите, лишава го от възможността да продължи любимата си работа, и нарушава семейните отношения). Следователно най-правилната тактика за прикриване е психотерапевтичен разговор, по време на който лекарят се опитва да покаже, че действа само в интерес на пациента, че не възнамерява да наруши лекарската тайна, че наличието на психично разстройство прави не предполага неговата нелечимост и че правилното лечение ще запази социалния статус на пациента. В психиатрията самата поява на дисимулация се счита за доста благоприятен симптом, тъй като предполага, че пациентът поне частично осъзнава наличието на психично разстройство. В този смисъл трябва да се прави разлика от прикриването анозогнозия,при които пациентът не разбира, че е болен и не вижда необходимост от лечение. Анозогнозията в някои случаи може да показва тежко психично разстройство с нарушена критика (деменция, маниакален синдром, налудна психоза), в други може да показва специален тип личност на пациента (например с алкохолизъм) или че той използва психологически защитни механизми ( виж раздел 1.1.4).
При решаването на експертни въпроси често се налага да се справяте със случаи на симулация и утежняване. Симуляция-умишлено демонстриране на признаци на несъществуващо заболяване. Целите на симулацията са да се постигне определена полза, да се избегне наказание, да се получи освобождаване от работа или военна служба. Понякога злосторникът се опитва да подготви почвата, за да избегне наказание в бъдеще (превантивна симулация). За опитен психиатър наличието на ясна цел за посетителя прави диагностицирането на симулация не толкова трудно: разстройствата се появяват само във връзка с конкретна ситуация (преди наборна служба, след обвинение в престъпление и т.н.); медицинската история на пациента не съдържа фактори, предразполагащи към заболяването. Диагнозата е много по-трудна влошаване,когато умишлено се засилват и демонстрират признаци на истинско разстройство. Обикновено пациентът прави това с надеждата да получи обезщетения, да му определи по-висока група инвалидност и т.н. По правило в този случай е необходимо дългосрочно наблюдение за изясняване на диагнозата. Голям интерес представлява информацията от младши и сестрински персонал за поведението на пациента извън разговорите с лекаря. Откриването от лекар на случаи на симулация и влошаване повдига въпроса какво да правим по-нататък. В такава ситуация няма смисъл да се отправят обвинения или да се изисква признание от пациента: най-често това предизвиква яростна съпротива от страна на пациента. По-правилно е да се даде възможност на лицето да запази самоуважение и да му се осигури „маршрут за бягство“, като му се покаже, че по-нататъшната демонстрация на симптоми може да му навреди.
Неумишленото поведение трябва да се разграничава от симулацията и утежняването. демонстративно поведениепациенти с истеричен характер. В този случай симптомите възникват чрез механизма на самохипнозата, не могат да бъдат спрени от волята на пациента и не преследват друга цел освен желанието да привлекат вниманието. Повишената афективност и театралният, престорен характер на поведение карат наблюдателите да се чувстват неестествени и често увеличават неприспособимостта на пациентите.
Когато е възможно, медицинската история, записана от думите на пациента, трябва да бъде допълнена с информация, получена от негов близък роднина или от друго лице, което добре познава пациента. В психиатрията това е много по-важно, отколкото в други области на медицината, тъй като психично болните хора не винаги адекватно оценяват проявите на своето заболяване. Например при мания пациентът често не осъзнава объркването, което е причинил с екстравагантното си поведение в обществото, а човек, страдащ от деменция, обикновено не осъзнава
е наясно до каква степен е влошено качеството на работата му. В други случаи, напротив, пациентът може да знае какви са проблемите му, но да не иска да ги открие; например алкохолиците, като правило, крият тежестта на заболяването си. Освен това, когато оценяват личността на пациента, той и неговите роднини често са напълно разногласни по отношение на такива характеристики като раздразнителност, обсесивност и ревност. Медицинската история трябва да се съхранява систематично, като винаги се правят записи в същия ред. Това ще гарантира, че лекарят няма да забрави важни въпроси и ще улесни колегите си да използват тези записи. Разбира се, не винаги е възможно да се получи информация от конкретен пациент в необходимия ред. За да не постави пациента в твърде твърда рамка, лекарят трябва да прояви известна гъвкавост. В този раздел е дадена стандартна рамка за снемане на анамнеза под формата на списък с теми, които трябва да бъдат обхванати по време на интервюто. За по-опитен лекар той ще служи като напомняне, а за начинаещ ще служи като списък с въпроси, които трябва да бъдат изяснени, за да се състави пълна медицинска история. Въпреки това не е нито необходимо, нито възможно да се задават всички въпроси без изключение на всеки пациент. За да решите до каква степен е подходящо да развиете конкретен въпрос в разговор с конкретен пациент, трябва да използвате здравия разум. Един начинаещ специалист трябва да се научи от собствения си опит да адаптира въпросите във връзка с проблеми, които възникват директно по време на процеса на интервю. В същото време винаги трябва да имате предвид крайната цел: установяване на диагноза и избор на лечение в резултат на изследването. По-долу има схема за събиране на анамнеза. За по-лесно използване тази диаграма е представена просто като списък със заглавия и параграфи. Въпреки това, нов професионалист трябва да разбере как да запише различните точки и защо те са важни; тези въпроси са разгледани в следващите коментари относно снемането на анамнеза. Препоръчително е да изучавате диаграмата и коментарите едновременно.
.В психиатрията, в сравнение с други клинични дисциплини, системата за изследване на пациентите има своя специфика. Ако изясняването на оплакванията, събирането на анамнеза (история на живота и болестта) служи като общ метод за всички медицински специалности, тогава самият процес на разговор с пациент, наблюдение на неговото поведение, начин на поведение, изразяване на мислите му има специален, изключително важно значение за дешифриране на психичния статус, психичното състояние на пациента. За да се установи точна диагноза, е необходимо също така внимателно да се изследва соматичното и неврологичното състояние на пациента, да има данни от лабораторни (клинични и биохимични), електроенцефалографски и психологични изследвания; изисква се изследване на пациенти с помощта на компютърна томография (kt), ядрено-магнитен резонанс (mri), позитронно-емисионна томография (pet), функционална компютърна томография (fct) и др. В някои случаи е необходимо рентгеново изследване на черепа, резултати от изследване на гръбначно-мозъчната течност, нивото на кръвните нива на хормони, адреналин, серотонин. Напоследък диагностичните скали все повече се използват за количествена оценка на депресия, мания, когнитивни функции, тежест на инстинктите, патология на паметта и др.
Запознаването и разговорът с пациента трябва да се проведе в спокойна атмосфера, благоприятна за комуникация и откровеност. Препоръчително е да говорите с пациента насаме, тъй като присъствието на непознати може да го разсее и да попречи на установяването на контакт и доверие, които са изключително необходими в психиатричната практика. Трябва да задавате въпроси спокойно, бавно, да слушате отговорите на пациента до края, без да го прекъсвате. Това създава увереност у пациента, че лекарят не само се интересува от него, стреми се да разбере всички характеристики на състоянието, но е искрено заинтересован да му помогне.
Първият разговор е много важен, отнема много време (понякога повече от един час), но това време впоследствие се изплаща напълно, тъй като лекарят получава основни данни, на които по-късно разчита в процеса на наблюдение на пациента и неговия лечение. Първият разговор се провежда изключително внимателно, това ви позволява да получите правилната представа за същността на психичния статус. По правило разговорът започва за благосъстоянието на пациента и веднага се изяснява какво точно го притеснява. Важно е да се има предвид, че много пациенти изобщо не се оплакват от нищо, въпреки че показват очевидни признаци на поведенчески разстройства, неговата неадекватност поради липса на критичност, например с. Впоследствие е много важно целенасочено да се изяснят най-важните подробности от психичния статус, които позволяват да се получи обща представа за психичното състояние на пациента и да се идентифицира основното патологично разстройство - дали се отнася до сферата на възприятието, мисленето, афекта. , съзнание, памет и др. Лекарят провежда разговор, обсъждайки с пациента широк спектър от проблеми, дори извън обхвата на благосъстоянието и усещанията. Можете да говорите за отношението на пациента към живота, неговите навици, хобита, ежедневни дейности и да преместите разговора към други общи теми. Развитието на въпросите в интервю допълнително насърчава пациента да се довери, дори ако той е потаен, отдръпнат и прикрива състоянието си. Разговор насаме, без близки, често помага да се разкрият скритите симптоми, това, което пациентът крие от близките си.
Успехът на разговора зависи и от ерудицията на психиатъра, и от неговия искрен духовен интерес, и от умението му да пита, което се определя от опита и знанията на лекаря. Успехът на разпита и ефективността на разговора в крайна сметка зависят от умението за обикновен, но заинтересован разговор с пациента. P.B. Gannushkin вярваше, че успехът на психиатричните изследвания се постига само при условие, че „един млад психиатър ще лекува психично болните с достатъчно внимателност и внимание, ако е честен и възможно най-прост в комуникацията; Психично болният няма да забрави или прости лицемерието, сладостта, особено директните лъжи.” Трябва да се има предвид, че докато се опитва да открие личността на пациента, психиатърът сам се разкрива пред него като личност.
Проучването на състоянието на пациента е неотделимо от необходимостта да се проучи медицинската му история. Събирането на субективна анамнеза е задължителна част от разпита. При установяване на определено психично разстройство лекарят едновременно установява кога, как и с какви прояви (симптоми) е започнало. Това е изключително важно, тъй като възможността за получаване на данни за основния тип патология се дължи на факта, че първичните прояви на съществуващите в момента нарушения се коренят в далечното минало, така че задълбоченото изследване позволява да се получат данни за динамиката на водещите патология.
Докато слуша пациента и събира анамнеза, лекарят обръща внимание на това как пациентът интерпретира промените, настъпили с него в момента, като е под влиянието на патологични преживявания (налудно тълкуване на миналото, забравяне на събития и др.).
При събиране на анамнеза е много важна информация за наследствеността, заболяванията на родителите, роднините, как се е чувствала майката на пациента по време на бременност, как е протекло раждането й, какви са били характеристиките на психическото и физическото развитие на пациента в ранна детска и юношеска възраст. Необходимо е да се открият данни за заболявания, претърпени по време на живота, наличието на физически и психически наранявания. Задават се въпроси дали пациентът е имал раздразнителност, нощни страхове, енуреза, гърчове и др. По този начин се изследва отношението на пациента към семейството и приятелите, формирането на основни черти на характера и отношението към училище. Важни данни са за протичането на пубертетната криза, формирането на сексуалността, посоката на желанието, възрастта, на която се появяват мокрите сънища при мъжа или менструалния цикъл при жената. Внимателно се изследва началото на заболяването, изясняват се всички предшестващи го обстоятелства, проявата на прогресия или затихване на болезнените епизоди. Такова задълбочено проучване ви позволява да получите данни за предварителна, а в някои случаи и точна диагноза след първия разговор.
Лекарят снема обективна анамнеза от близки роднини, колеги, познати и от медицинска документация, ако има такава (може да бъде поискана). Събирайки обективни данни, лекарят отново изяснява информацията за наследствеността (наличието на психично болни хора в семейството, случаи на самоубийство, специални характерни черти на роднини с проява на странности в поведението, ексцентричност, неуравновесеност, изолация, подозрение, патологична алчност и т.н.). Също така подробно се изяснява какви са условията на живот на пациента в семейството, отношението на близките и роднините към пациента. Особено важно е да се получи информация за това как роднините са открили първите признаци на заболяването, как самият пациент се отнася към болестта си, колко и как се е променил по време на заболяването. Лекарят трябва да ръководи разказа на роднини и приятели, така че вместо да описва болестта, да не се вземат предвид предположенията на пациентите за причините и същността на болестта.
Докато разпитва пациента, лекарят едновременно го наблюдава, отбелязва особеностите на изражението на лицето, жестовете, изражението на лицето, промените в гласа по отношение на изразителност или тъпота, монотонност. Поведението на пациента в отделението, където е настанен, се наблюдава и описва от персонала. Анализирайки поведенческите характеристики, можете да получите обективни данни за наличието на страх, делириум, депресивно или еуфорично настроение, разстройства на мисленето, различни пароксизми, признаци на аутизъм и други симптоми на заболяването.
