Тежък комбиниран имунен дефицит при деца. Клинични препоръки. Тежък комбиниран имунодефицит Термини и определения

Причини, диагностика, лечение на тежък комбиниран имунодефицит - заболяване, което, ако не се лекува, води до смърт през първата година от живота.

Новороденото бебе е защитено от инфекции благодарение на имунитета, който получава от майка си. През първите месеци от живота имунната система на детето се развива и става способна да се бори с инфекциите. Въпреки това, имунната система на някои деца не е в състояние самостоятелно да защити тялото от инфекции: тези деца развиват имунна недостатъчност.

Симптомите на имунната недостатъчност зависят от това коя част от имунната система участва в патологичния процес и варират от леки до животозастрашаващи. Тежкият комбиниран имунодефицит е един от животозастрашаващите имунодефицити.

Тежкият комбиниран имунодефицит е рядко заболяване, за което има лечение, ако се открие навреме. Ако не се лекува, детето умира през първата година от живота си.

Какво е тежък комбиниран имунодефицит?

Тежкият комбиниран имунодефицит е цяла група наследствени заболявания, характеризиращи се със сериозни нарушения на имунната система. Тези нарушения включват намаляване на броя или промяна във функцията на Т- и В-лимфоцитите - специализирани бели кръвни клетки, които се образуват в костния мозък и предпазват тялото от инфекции. Поради неправилно функциониране на имунната система, тялото не може да се бори с вируси, бактерии и гъбички.

Терминът „комбиниран“ означава, че в патологичния процес участват и двата вида лимфоцити, докато при други заболявания на имунната система се засяга само един вид клетки. Има няколко форми на комбиниран имунен дефицит. Най-честата форма на заболяването е свързана с мутация на гена на Х хромозомата и се среща само при мъжете, тъй като те наследяват една Х хромозома. Тъй като жените наследяват две Х хромозоми (една патологична и една нормална), те са само носители на болестта и нямат имунни нарушения.

Друга форма на заболяването се причинява от дефицит на ензима аденозин деаминаза. Други форми на заболяването са свързани с различни генетични мутации.

Диагностика

Основният симптом на тежък комбиниран имунен дефицит е повишената чувствителност към инфекции и забавеното физическо развитие (като следствие от прекарани инфекции).

Дете с тежък комбиниран имунен дефицит има повтарящи се бактериални, вирусни или гъбични инфекции, които са тежки и трудни за лечение. Тези инфекции включват ушни инфекции (остър среден отит), синузит, орална кандидоза (гъбична инфекция), кожни инфекции, менингит и пневмония. Освен това децата изпитват хронична диария. Ако тези симптоми са налице, лекарят трябва да подозира тежък комбиниран имунодефицит и да проведе подходящ преглед.

Бъдещите родители с наследствена предразположеност към имунодефицит се препоръчват да преминат генетична консултация. Дете, родено от такива родители, трябва да направи кръвен тест възможно най-рано, тъй като ранната диагностика позволява да започне навременно лечение и да подобри прогнозата на заболяването. Ако има данни за генетична мутация при родители или техни близки роднини, заболяването може да бъде диагностицирано по време на бременност. Колкото по-рано започне лечението, толкова по-големи са шансовете за възстановяване.

При липса на данни за наследствена предразположеност заболяването може да се диагностицира едва на 6-месечна възраст или по-късно.

Лечение

След диагностициране на тежка комбинирана имунна недостатъчност при дете се насочва към детски имунолог или детски инфекционист.

Предотвратяването на инфекции играе важна роля в лечението на заболяването, така че лекарят предписва антибиотици на детето и съветва родителите да не бъдат с детето на многолюдни места и да го изолират от болни хора.

Деца с тежък комбиниран имунен дефицит никога не трябва да получават живи вирусни ваксини (варицела, морбили, паротит и рубеола). Навлизането дори на отслабен ваксинален вирус в тялото на детето представлява опасност за неговото здраве.

Освен това на децата се прилагат венозни имуноглобулини, които помагат на организма да се бори с инфекциите.

Най-ефективното лечение на тежък комбиниран имунен дефицит е трансплантацията на стволови клетки. Стволовите клетки са клетки от костен мозък, които дават начало на всички видове кръвни клетки. Те се въвеждат в тялото на детето, за да образуват нови клетки на имунната система.

Най-добри резултати могат да се постигнат, ако за трансплантацията се използва костен мозък на брат или сестра на болно дете. Ако детето няма братя и сестри, се използва костен мозък на родителите. За някои деца не е възможно да се намери подходящ донор сред близки роднини; в този случай се използват стволови клетки от лице, което не е роднина на детето. Вероятността за благоприятен изход се увеличава, ако трансплантацията на стволови клетки се извърши през първите месеци от живота на детето.

Някои пациенти се подлагат на химиотерапия преди трансплантация на стволови клетки. Химиотерапевтичните лекарства унищожават клетките на костния мозък, освобождавайки място за донорни клетки и предотвратявайки реакцията на тяхното инжектиране. Химиотерапията не се дава на пациенти с малко имунни клетки. Решението за необходимостта от химиотерапия преди трансплантация на стволови клетки се взема, като се вземат предвид няколко фактора: тежестта на имунодефицита, формата на заболяването, донорът, от когото ще бъдат взети стволовите клетки, и мястото на трансплантацията.

Ако причината за тежък комбиниран имунодефицит е липса на ензим, на пациента се дава подходящ ензим всяка седмица. Този метод не лекува заболяването, така че пациентите трябва да получават ензима цял живот.

Друг метод на лечение, който в момента се проучва, е генната терапия. Същността на метода е да се получат клетки от болно дете, да се въведат нови гени в тях и да се въведат в тялото на детето. След като тези клетки навлязат в костния мозък, те ще дадат начало на нови имунни клетки.

Грижа за бебето

След трансплантация на костен мозък на децата се предписват антибиотици или имуноглобулини.

Докато имунната система започне да работи с пълна сила, детето трябва да носи маска, което ще намали риска от развитие на инфекции. В допълнение, маската е сигнал, който показва, че детето се нуждае от защита.

Деца с тежък комбиниран имунен дефицит претърпяват голям брой болезнени процедури и хоспитализации. Това може да бъде предизвикателство за цялото семейство. За щастие има групи за взаимопомощ, социални работници и приятели, които винаги са готови да помогнат и няма да оставят родителите на детето сами в беда.

Кога трябва да се консултирате с лекар?

Родителите трябва да се консултират с лекар, ако детето им боледува по-често от другите деца. Ако детето ви има тежка инфекция, незабавно потърсете медицинска помощ.

Колкото по-рано започне лечението, толкова по-големи са шансовете за възстановяване и възстановяване на имунната система. Ако детето Ви е диагностицирано с тежка комбинирана имунна недостатъчност, трябва да се свържете с Вашия лекар, ако възникне някаква инфекция.

Хората със здрав имунитет боледуват по-рядко от тези с отслабена имунна система. При незначителни отклонения в развитието на имунната система, патологията може да бъде коригирана с помощта на лекарства, народни средства, правилно хранене и начин на живот. Ако детето е диагностицирано с тежка комбинирана имунна недостатъчност (SCID), животът му е в опасност. Такива деца умират през първата година, ако не започне своевременно лечение.

Операцията HSCT, което означава трансплантация на хематопоетични стволови клетки, помага за спасяването на бебето. Трансплантацията на костен мозък трябва да се направи веднага след откриване на заболяването. Ако процесът на SCID, който съчетава нарушения в производството на В и Т лимфоцити, продължи, тогава всяка инфекция ще убие пациента, тъй като той няма устойчивост срещу проникването на вируси, бактерии, червеи и гъбички.

За обозначаване на тази опасна патология се използва общото наименование SCID, съкращението е тежък комбиниран имунен дефицит. Когато говорим за видове дефекти, често се използва терминът SCID, отнасящ се до характеристиките на имунодефицита. Подозрението за заболяване на имунната система е причинено от повтарящи се инфекции, изключителната уязвимост на пациентите, които прихващат инфекцията незабавно при контакт с патогенен антиген.

Заболяването се диагностицира в лечебно заведение въз основа на изследвания, събиране на данни от фамилната анамнеза, преглед на кожата и устната кухина. Имунолог се занимава с проблема на тежкия комбиниран имунодефицит. Неговата задача е да идентифицира сривове на имунната система, вариации в хромозомни аномалии и мутации в гена. Това е необходимо за разработване на правилния режим на лечение на комбиниран имунен дефицит.

Разпространение на комбиниран имунен дефицит

Заболяването се счита за рядко сред населението на света. Но има тенденция за увеличаване на броя на болните деца сред малките нации. Някои учени свързват намаляването на популацията им с отслабения имунитет. Според статистиката в племето апачи, хората навахо, на 2500 хиляди бебета се ражда едно дете с комбиниран имунен дефицит.

В други страни разпространението на заболяването е 1 случай на 100 хиляди раждания. Но лекарите обръщат внимание на скрити факти, които не са включени в статистиката. Проучване на ситуацията в Австралия показа, че прагът за унаследяване на болестта варира до едно засегнато лице на 65 000 раждания.

Видове комбиниран имунен дефицит

Неуспехите на имунната система зависят от пролиферацията на лимфоцитите, т.е. патологията възниква, ако процесът на тяхното разделяне и движение е нарушен. Тези клетки на имунната система имат разновидности на В-лимфоцити и Т-лимфоцити, образувани от стволови клетки от червен костен мозък. В-лимфоцитите са отговорни за производството на антитела и хуморален имунитет, те формират имунологична памет.

Т-лимфоцитите се превръщат в Т-килъри - помощници, супресори и в комбинация с фагоцитите контролират клетъчния имунитет. Те са елементи на имунния отговор, чиято цел е да унищожат провокатора на инфекцията. Ако тези рецепторни връзки са нарушени, тогава устойчивостта на тялото към патогени се намалява до нула. Да ги възстановиш означава да спасиш човек.

Но за това трябва да знаете вида на комбинирания имунодефицит. Типовете SCID включват:

• Х-свързантежък комбиниран имунодефицит, чиято отличителна черта е незначителен брой Т-лимфоцити, функционална недостатъчност на сегментите на В-лимфоцитите.
• Дефицит на ензима аденозин деаминаза- комбиниран имунен дефицит, характеризиращ се с насищане на тялото с вещества, които унищожават зрели имунокомпетентни клетки от В и Т лимфотип.
• Синдром на Оменсе отнася до ID от комбиниран тип, при който унищожаването на собствените имунни клетки възниква поради намаляване на нивото на В-клетките и анормални функции на Т-лимфоцитите.
• Синдром на голи лимфоцити- тежък комбиниран имунодефицит, причината за който е липсата на HLA-I молекули, експресирани от клетките на тялото. Тоест няма връзка, наречена Т-зависим имунен отговор.
• При други тежки комбинирани имунодефицити има дефицит на други левкоцити, незрялост и дисплазия на тимуса.

Тежкият комбиниран имунодефицит е генетично заболяване; мутациите в гените се предават по наследство. Ако майката вече е имала деца с тази патология, тогава е необходим преглед при раждането на всяко бебе. Симптомите на SCID са чести рецидиви на вирусни, бактериални и гъбични инфекции. При такива признаци, както и тежки възпалителни процеси, трябва да се консултирате с лекар и да настоявате за тестове, които разкриват комбиниран имунен дефицит.

Диагностика на SCID

Пациент с комбиниран имунен дефицит се преглежда от имунолог или специалист по инфекциозни заболявания. При назначаването лекарят казва:

• пациентът има недоразвита лимфоидна тъкан;
• кожата има дефекти - възпалителни прояви, обрив;
• има язви в устата.

По-нататъшното изследване разкрива белодробни промени, ваксинацията с БЦЖ (срещу туберкулоза) дава усложнения. Такива признаци са причина да се предпише специален преглед за потвърждаване на диагнозата тежък комбиниран имунодефицит.

1. Има нужда от общ кръвен тест, тъй като при тежък комбиниран имунен дефицит пациентите проявяват левкопения - дефицит на бели кръвни клетки.
2. Според кръвен тест от вена разкрива се имунологичен статус, характеризиращ се с нивото на T-B-NK лимфоцити – имунокомпетентни клетки.
3. Генотипизиране- откриване на генетични дефекти.
4. Пренатална диагностика- изследване на хорионни въси, за да се отхвърли или потвърди повторна диагноза SCID, ако жената вече е родила деца с подобна патология.
5. Консултация с терапевт.

Новородените бебета с тази диагноза изглеждат здрави през първите седмици. Това се обяснява с наличието на майчини антитела, но ако са с неблагоприятен генетичен код, обстойното изследване е задължително.

Лечение на тежък комбиниран имунен дефицит

При навременно лечение на болно дете има надежда за спасяване на живота. Но лечението не може да се отлага дори за няколко дни. Пациентът няма защита, той може да умре дори от настинка, след като получи сериозни усложнения. Алгоритъмът за медицинско обслужване е както следва:

• Интензивна терапияантибактериални, антивирусни, противогъбични лекарства, в зависимост от това какъв вид инфекция се развива при пациента.
• Схема на инжектиране, което повишава устойчивостта на организма към болести с помощта на лекарства, съдържащи имуноглобулини.
• Компонентно кръвопреливанеот дарители или ваши собствени.
• Трансплантация на костен мозъксе счита за най-ефективното лечение за тежка комбинирана ID. Стволовите клетки се вземат от тъкани на близки или подходящи донори.
• Трансплантация на стволови клеткиот кръв от пъпна връв или плацента.
• Елиминиране на генни мутациипроведено на експериментално ниво. Генната терапия за X-свързан тежък комбиниран имунодефицит показва положителни резултати. Но този метод все още не е широко използван.

Прогнозата за пациенти с тежка комбинирана имунна недостатъчност е положителна само ако се намери HLA-съвместим донор и трансплантацията на костен мозък се извърши навреме.

Превантивна мярка при подготовката за операция е да се държи пациентът в затворена кутия, средата трябва да е стерилна и контактът трябва да бъде изключен. Деца с SCID не трябва да се ваксинират. Препоръчва се прием на антибиотици, за да се изключи Pneumocystis pneumonia; развива се само при тежки комбинирани имунодефицити.

Заключение. SCID е опасен от първия месец на раждането. Да му помогнат да оцелее е задача на неговите родители и лекари. Трябва да потърсите помощ навреме, да следвате всички препоръки на лекарите, всички в семейството трябва да са готови да станат донори на костен мозък за бебето.

Тежкият комбиниран имунодефицит (SCID) е състояние, известно като синдром на момчето в балона, тъй като засегнатите индивиди са силно уязвими към инфекциозни заболявания и трябва да останат в стерилна среда. Това заболяване е резултат от тежко увреждане на имунната система, така че последната се счита за практически отсъстваща.

Това е заболяване, което се категоризира като причинено от множество молекулярни дефекти, които водят до дисфункция на Т клетки и В клетки. Понякога функциите на клетките убийци са нарушени. В повечето случаи диагнозата на заболяването се поставя преди навършване на 3 месеца от раждането. И без помощта на лекарите такова дете много рядко ще живее повече от две години.

За болестта

На всеки две години експерти от Световната здравна организация много внимателно преразглеждат класификацията на това заболяване и се съобразяват със съвременните методи за контрол на нарушенията на имунната система и имунодефицитните състояния. През последните няколко десетилетия те са идентифицирали осем класификации на болестта.

Тежкият комбиниран имунодефицит е доста добре проучен в света и все пак преживяемостта на болните деца не е много висока. Тук е важна точната и специфична диагноза, която ще вземе предвид хетерогенността на патогенезата на имунните нарушения. Често обаче то се извършва или непълно, или ненавременно, с голямо закъснение.

Типичните инфекции и кожни заболявания са най-честите признаци на тежък комбиниран имунен дефицит. Ще разгледаме причините по-долу. Те са тези, които помагат при поставянето на диагнозата при децата.

С напредъка в генната терапия и възможностите за трансплантация на костен мозък през последните години пациентите с SCID имат добри шансове да развият здрава имунна система и в резултат на това да се надяват да оцелеят. Но все пак, ако сериозна инфекция се развие бързо, прогнозата често е неблагоприятна.

Причини за заболяването

Основната причина за тежък комбиниран имунодефицит са мутации на генетично ниво, както и синдром на голи лимфоцити и дефицит на молекули на тирозин киназа.

Тези причини включват инфекции като хепатит, пневмония, парагрип, цитомегаловирус, респираторен синцитиален вирус, ротавирус, ентеровирус, аденовирус, вирус на херпес симплекс, варицела, Staphylococcus aureus, ентерококи и стрептококи също причиняват предразположение: жлъчна и бъбречна кандидоза, Candida Албиканс, легионела, мораксела, листерия.

Много от тези патогенни фактори присъстват в тялото на абсолютно здрав човек, но при развитие на неблагоприятни условия може да възникне ситуация, при която защитните свойства на тялото намаляват, което от своя страна провокира развитието на имунодефицитни състояния.

Утежняващи фактори

Какво може да причини тежък комбиниран имунен дефицит? Наличие на майчини Т-клетки при болни деца. Това обстоятелство може да причини зачервяване на кожата с Т-клетъчна инфилтрация и увеличаване на количеството на чернодробния ензим. Тялото може също да реагира неадекватно на неподходяща трансплантация на костен мозък или кръвопреливане, което се различава по параметри. Признаците на отхвърляне включват: разрушаване на жлъчния епител, некротизираща еритродермия върху чревната лигавица.

През последните години новородените бебета бяха ваксинирани с вируса на кравешка шарка. В тази връзка са починали деца с тежки имунодефицитни състояния. Днес ваксината BCG, която съдържа бацила на Calmette-Guerin, се използва по целия свят, но също така често е причина за смърт при деца с това заболяване. Ето защо е много важно да запомните, че живите ваксини (BCG, варицела) са строго забранени за пациенти с SCID.

Основни форми

Тежкият комбиниран имунодефицит при деца е заболяване, характеризиращо се с дисбаланс на Т и В клетките, което води до ретикуларна дисгенезия.

Това е доста рядка патология на костния мозък, която се характеризира с намаляване на броя на лимфоцитите и пълна липса на гранулоцити. Не засяга производството на червени кръвни клетки и мегакариоцити. Това заболяване се характеризира с недоразвитие на вторичните лимфоидни органи и също е много тежка форма на SCID.

Причината за тази дисгенезия е неспособността на гранулоцитните прекурсори да образуват здрави стволови клетки. Поради това функциите на хемопоезата и костния мозък са нарушени, кръвните клетки не могат да се справят с функцията си и съответно имунната система не може да защити организма от инфекции.

Други форми

Други форми на SCID включват:

• Дефицит на алфа-1 антитрипсин. Липса на Т клетки и, като резултат, липса на активност в В клетките.
• Дефицит на аденозин дезаминаза. Дефицитът на този ензим може да доведе до прекомерно натрупване на токсични метаболитни продукти в лимфоцитите, което причинява клетъчна смърт.

• Дефицит на гама верига на Т-клетъчен рецептор. Причинява се от генна мутация на X хромозомата.
• Дефицит на Janus киназа 3, дефицит на CD45, дефицит на CD3 верига (комбиниран имунен дефицит, при който възникват мутации в гените).

Сред лекарите съществува мнение, че има определена група неразпознати имунодефицитни състояния.

Причините и симптомите на тежък комбиниран имунен дефицит често са взаимно свързани.

Съществуват обаче и редица редки генетични заболявания на имунната система. Това са комбинирани имунодефицити. Те имат по-леки клинични прояви.

Пациентите с тази форма на дефицит се възползват от трансплантации на костен мозък както от роднини, така и от донори от трети страни.

Прояви на заболяването

Тези състояния се характеризират със следните прояви:

• Тежки инфекции (менингит, пневмония, сепсис). Освен това за дете със здрава имунна система те може да не представляват сериозна заплаха, докато за дете с тежка комбинирана ID (SCID) те представляват смъртна опасност.
• Прояви на възпаление на лигавицата, увеличени лимфни възли, респираторни симптоми, кашлица, хрипове.
• Нарушена бъбречна и чернодробна функция, кожни лезии (зачервяване, обрив, язви).
• Млечница (гъбични инфекции на гениталиите и устата); прояви на алергични реакции; ензимни нарушения; повръщане, диария; лоши резултати от кръвни изследвания.

Диагностицирането на тежък имунен дефицит в момента става все по-трудно, тъй като употребата на антибиотици е много разпространена, което от своя страна, като страничен ефект, има тенденция да променя естеството на заболяването.

Лечението на тежък комбиниран имунодефицит е представено по-долу.

Терапевтични методи

Тъй като методът за лечение на такива тежки имунодефицити се основава на трансплантация на костен мозък, други методи на лечение са практически неефективни. Тук е необходимо да се вземе предвид възрастта на пациентите (от раждането до две години). На децата определено трябва да се обърне внимание, да им се покаже любов, обич и грижа, да се създаде комфорт и положителен психологически климат.

Членовете на семейството и всички роднини трябва не само да подкрепят такова дете, но и да поддържат приятелски, искрени и топли отношения в семейството. Изолирането на болни деца е недопустимо. Те трябва да са у дома, в семейството, докато получават необходимото поддържащо лечение.

Хоспитализация

Хоспитализацията в болница е необходима при наличие на тежки инфекции или ако състоянието на детето е нестабилно. В този случай е необходимо да се изключи контакт с роднини, които наскоро са имали варицела или други вирусни заболявания.

Също така е необходимо стриктно да се спазват правилата за лична хигиена на всички членове на семейството, близки до детето.

Стволовите клетки за трансплантация се получават главно от костен мозък, но в някои случаи дори периферни стволови клетки от родствени донори могат да бъдат подходящи за тази цел.

Идеалният вариант е брат или сестра на болно дете. Но трансплантациите от „родствени“ донори, тоест майката или бащата, също могат да бъдат успешни.

Какво казва статистиката?

Според статистиката (през последните 30 години) общата преживяемост на пациентите след операция е 60-70. Има по-голям шанс за успех, ако трансплантацията се извърши в ранните стадии на заболяването.

Операциите от този вид трябва да се извършват в специализирани лечебни заведения.

И така, статията изследва тежък комбиниран имунодефицит при дете.

Тежък комбиниран имунен дефицит, (английски SCID, също алимфоцитоза, синдром на Glyantsman-Riniker, синдром на тежка комбинирана имунна недостатъчност и тимусна алимфоплазия) е генетично заболяване, при което в резултат на дефект в един от гените функционирането на компонентите на адаптивния имунен системата от В- и Т-лимфоцити е нарушена. Тежкият комбиниран имунодефицит е тежка форма на наследствен имунен дефицит, известен още като синдром на момче в балон, тъй като пациентите са изключително уязвими към инфекциозни заболявания и са принудени да останат в стерилна среда. Един от тези пациенти беше Дейвид Ветер. Тежкият комбиниран имунодефицит е резултат от толкова тежки увреждания на имунната система, че се счита за практически несъществуващ.

Симптомите на тежък комбиниран имунен дефицит могат да включват хронична диария, ушни инфекции, рецидивираща пневмоцистоза и профузна орална кандидоза. Без лечение, освен ако не е извършена успешна трансплантация на хематопоетични стволови клетки, децата обикновено умират през първата година от живота си от тежки повтарящи се инфекции.

Енциклопедичен YouTube

1 / 2

„ЦЕЛИЯТ ЖИВОТ Е ВЪТРЕ В БАЛОН“ Дейвид Ветер

9 СТРАШНИ МУТАЦИИ НА ЧОВЕКА

субтитри

През 2001 г. американският комедиен филм, режисиран от Блеър Хейс, Bubble Boy или Bubble Boy, излезе по целия свят. Разказва се за човек на име Джими Ливингстън, който е роден без имунитет към външния свят; за да спасят живота на нещастното дете, лекарите са били принудени да го поставят в пластмасов балон, който може да дезинфекцира всичко. Малко хора знаят, но в реалния живот наистина имаше човек като главния герой на този филм. Но животът не е филм и щастливите „щастливи краища“ се случват много по-рядко в него, отколкото в посредствените американски комедии. Името на този човек е Дейвид Ветър и е роден с тежък комбиниран имунодефицит (SCID). Поради тази причина въздействието върху тялото му на абсолютно всякакви бактерии, дори и най-безобидните за обикновен човек, може да стане фатално. По-големият брат на Дейвид почина на седем месеца от същото генетично заболяване. Лекарите обяснили на родителите, че вероятността да имат следващо дете със същата вродена аномалия е около 50 процента. Лекарите обаче успели да ги убедят, че след време детето ще претърпи трансплантация на костен мозък от донор, който ще бъде по-голямата му сестра Катрин. И след това той ще може да живее абсолютно нормален живот без стерилен изолационен балон. Тъй като родителите наистина искаха да имат син-наследник, на 21 септември 1971 г. се роди момче на име Дейвид Филип Ветер. Веднага след раждането бебето е поставено в стерилизирано легло-пашкул. В такава пластмасова среда, както по-късно се оказа, той беше принуден да прекара целия си живот. След известно време всички планове за трансплантация на костен мозък се сринаха, тъй като тъканите на по-голямата сестра се оказаха несъвместими с тъканите на брат й. Дейвид е кръстен като католик, използвайки дезинфекцирана светена вода. Абсолютно всичко, което влезе в стерилизираната къща, а това е въздух, храна, вода и други необходими неща, беше подложено на специална санитарна обработка. Родителите и медицинският екип се стремят да създадат максимално естествени условия за живот на детето. Дейвид следваше редовната училищна програма, гледаше преносим телевизор и дори имаше стая за игри, създадена точно в неговата стерилна килия. Когато беше на 3 години, в къщата на родителите му беше построен специален домашен балон, в който момчето можеше да остане няколко седмици. По този начин той успя да общува със сестра си и приятелите си. Отношенията му със сестра му често прераствали в истински кавги и битки. Катрин непрекъснато заплашваше да изключи камерата на Дейвид от захранването и веднъж го направи, след което той беше принуден да се качи в резервното отделение и да моли сестра си да включи отново пашкула към захранването. През 1977 г. специалисти от НАСА изработват за него специален костюм, с помощта на който за първи път успява да изследва външния свят. С течение на времето момчето започва да се смята за психологически нестабилно поради неспособността му да общува пълноценно с хората. С възрастта депресията и гневът започват да се проявяват все по-силно в него, а веднъж в пристъп на гняв той дори намазва пикочния си мехур с екскременти. Дейвид се страхуваше ужасно от микроби, страхуваше се да не получи инфекция и страдаше от кошмари, в които много страшен „цар на микробите“ идваше при него. 1 милион 300 хиляди долара бяха похарчени за грижите за момчето от балона, но необходимият донор така и не беше намерен. Лекарите, страхувайки се, че Дейвид ще стане напълно неконтролируем като тийнейджър, все пак се решиха на крайната стъпка и трансплантираха костен материал от Катрин чрез специални интравенозни тръби. След успешната операция всички смятаха, че човекът скоро ще се възстанови и ще напусне пашкула си. След един месец обаче Дейвид се почувствал зле за първи път. Започва да страда от редовна диария, постоянна температура, силно повръщане и чревно кървене. През февруари 1984 г. Дейвид изпада в кома. В този момент, малко преди смъртта му, майката успя да докосне сина си за първи път в живота си, без да използва стерилни ръкавици. Петнадесет дни по-късно 12-годишният Дейвид Ветър умира от лимфома на Бъркит. Оказало се, че в костния мозък на Катрин има вирус, причинил стотици ракови тумори при брат й, което довело до ранната смърт на момчето. След смъртта на сина си родителите не можаха да преживеят нова загуба и се разведоха. Надписът на надгробната плоча на Давид гласи: „Той никога не е докосвал света, но светът беше докоснат от него“.

Разпространение

Най-често цитираният процент на разпространение на тежка комбинирана имунна недостатъчност е приблизително 1 на 100 000 раждания, въпреки че това се счита от някои за подценяване на истинското разпространение. В Австралия докладваната честота е 1 на 65 000 раждания.

Скорошни проучвания показват, че в популацията на навахо 1 на всеки 2500 деца ще наследи тежък комбиниран имунен дефицит. Това е причината за значителен процент заболеваемост и смъртност сред децата от тази националност. Настоящите изследвания разкриват подобен модел сред племената на апачите.

Видове

Тип	Описание
X-свързан тежък имунен дефицит	Най-често срещаният тип тежък комбиниран имунодефицит, резултат от мутации в гена, кодиращ общите гама вериги, чийто протеин е общ за интерлевкиновите рецептори IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 и IL-21. Изброените интерлевкини и техните рецептори участват в развитието на Т- и В-лимфоцитите. В резултат на мутации възниква дисфункция на общата гама верига и в резултат на това дефектът се простира до процеса на сигнализиране на интерлевкин. Налице е почти пълна недостатъчност на имунната система, както в развитието, така и във функционално отношение, с липсващи или много малко Т-лимфоцити, NK клетки и нефункционални В-лимфоцити. Общата гама верига е кодирана от IL-2 гама рецепторния ген, който се намира на X хромозомата. Унаследява се като рецесивен белег.
Дефицит на аденозин дезаминаза	Вторият най-често срещан тип тежък комбиниран имунодефицит. Причинява се от дефект в ензима аденозин деамиаза, който е необходим за разграждането на пурините. Дефицитът на аденозин деаминаза провокира натрупването на dATP. Този метаболит инхибира активността на ензима рибонуклеотид редуктаза, който участва в превръщането на рибонуклеотидите в дезоксирибонуклеотиди. Ефективността на имунната система зависи от пролиферацията на лимфоцитите и следователно от синтеза на dNTP. Ако рибонуклеотид редуктазата не е в състояние да функционира нормално, лимфоцитната пролиферация се блокира и имунната система е компрометирана.
Синдром на Омен	Производството на имуноглобулини изисква участието на рекомбинантен ензим, получен от рекомбинацията на гени, които активират RAG-1 и RAG-2. Тези ензими участват в първата стъпка на V(D)J рекомбинация, при която сегменти от В клетки или Т клетъчна ДНК се пренареждат, за да създадат нови Т или В клетъчни рецептори. Някои мутации в RAG-1 или RAG-2 предотвратяват процеса на V(D)J рекомбинация, като по този начин водят до появата на TCTD.
Синдром на голи лимфоцити	МНС клас II не се експресира на повърхността на антиген-представящите клетки. Автозомно-рецесивен тип наследяване.
Дефицит на JAK3	JAK3 е ензим, който медиира трансдукцията през общата гама верига. Мутацията на гена JAK3 също причинява тежък комбиниран имунодефицит.
Дефицит на DCLRE1C/Artemis	Въпреки че изследователите са идентифицирали около дузина гени, които причиняват SCID, популациите на навахо и апачи страдат от най-тежката форма на болестта. Това се дължи на липсата на гена DCLRE1C/Artemis. Без този ген тялото на детето не е в състояние да поправи ДНК или да произведе антитела.

Диагностика

Няколко американски щата провеждат пилотни проучвания за диагностициране на тежък комбиниран имунодефицит при новородени с помощта на рекомбинантна ексцизия на Т-лимфоцити. От 1 февруари 2009 г. в Уисконсин и Масачузетс се провежда скрининг на новородени за тази патология. Мичиган започна скрининг за тежък комбиниран имунодефицит през октомври 2011 г. Стандартизираните тестове за това заболяване обаче понастоящем не са налични поради разнообразието на генетичния дефект при новородените. Някои форми на тежък комбиниран имунодефицит могат да бъдат открити чрез секвениране на фетална ДНК, ако има съмнение за заболяването. В противен случай наследственото заболяване не се диагностицира до приблизително 6 месеца. По правило присъствието му може да бъде показано чрез повтарящи се инфекции. Забавянето на откриването на тежък комбиниран имунодефицит се дължи на факта, че антителата на майката присъстват в новородените през първите няколко седмици от живота и децата с такъв имунен дефицит изглеждат здрави.

Лечение

Най-често срещаното лечение на тежък комбиниран имунодефицит е трансплантацията на хемопоетични стволови клетки, която е успешна или с участието на несвързан донор, или с участието на полусъвпадащ донор, който може да бъде единият от родителите. Най-новият тип трансплантация се нарича „хаплоидентична“ и е подобрена в Memorial Cancer Center. Sloan-Kettering в Ню Йорк, както и в Duke University Medical Center, където в момента се извършват най-много подобни трансплантации. При хаплоидентична трансплантация на костен мозък е необходим донорен костен мозък, за да се избегне хомоложна реакция, когато се използват всички зрели Т клетки. Следователно функционалността на имунната система отнема повече време, за да се развие при пациент, получаващ костен мозък. Дейвид Ветер, един от първите, подложили се на такава операция, в крайна сметка почина от вируса на Епщайн-Бар, който зарази костния мозък, трансплантиран от сестра му. Днес трансплантациите, извършени през първите три месеца от живота на детето, имат висока успеваемост. Лекарите също са извършили успешно вътрематочни трансплантации, направени преди раждането на бебето, като са използвали кръв от пъпна връв, богата на стволови клетки. Вътрематочната трансплантация позволява на феталната имунна система да се развие в стерилна среда на матката. Въпреки това, такова усложнение като хомоложно заболяване е доста трудно да се открие. Съвсем наскоро генната терапия беше предложена като алтернатива на трансплантацията на костен мозък. През 1990 г. 4-годишната Ашанти де Силва става първият пациент, който успешно се подлага на генна терапия. Изследователите са събрали кръвни проби от Ашанти, изолирали са някои лимфоцити и след това са използвали вирус, за да вмъкнат гени за аденозин деаминаза от див тип в генома. След това тези клетки бяха въведени отново в тялото и започнаха да синтезират нормалния ензим. Дефицитът на аденозин деаминаза се компенсира чрез допълнителни седмични инжекции.

Тестовете обаче бяха прекратени. През 2000 г. беше открито, че 2 от 10 пациенти с генна терапия развиват левкемия в резултат на въвеждането на ген, носещ ретровирус близо до онкоген. През 2007 г. 4 от 10 пациенти също са били диагностицирани с левкемия. Понастоящем работата в областта на генната терапия е насочена към промяна на вирусния вектор, за да се намали вероятността от туморогенеза.

Има и някои нелечебни лечения за тежък комбиниран имунен дефицит. Обратната изолация включва използването на ламинарен въздушен поток и механични бариери (за избягване на физически контакт с други хора), за да се изолира пациентът от всякакви вредни патогени, присъстващи във външната среда.

Фенотип: Няма придобит имунитет; рудиментарен тимус; малко тимоцити и тела на Hassell.

Клинични прояви: Кожни инфекции, сепсис, пневмония и диария, започващи от 3-месечна възраст; забавяне на растежа; тежки опортюнистични инфекции (напр. Pneumocystis, Candida); хипоплазия на лимфоидна тъкан; хондродисплазия; смъртта е вероятна до 2-годишна възраст (без лечение).

имунодефицитно заболяване

Частични комбинирани имунодефицити

Синдром на Wiskott-Aldrich

Фенотип: Ускорен синтез и катаболизъм на всички Igs; вроден дефект на тромбоцитите.

Клинични прояви: Екзема; тромбоцитопения; повтарящи се инфекции; Пневмоцистоза и херпетични инфекции в юношеска възраст; злокачествени тумори в 10-12% от случаите.

Атаксия-телеангиектазия (синдром на Liu-Bar).

Фенотип: Хипоплазия на тимуса; няколко тела на Hassell; вродени дефекти на Т- и В-лимфоцитите.

Клинични прояви: Прогресивна церебеларна атаксия; телеангиектазия; повтарящи се инфекции; злокачествените новообразувания са чести.

Дефекти на мононуклеарната фагоцитна и гранулоцитна система.

Представянето на антигенни вещества на лимфоцитите може да бъде нарушено от недостатъчна активност на спомагателни А-клетки - макрофаги и биологично активни вещества, където комплементът е от първостепенно значение.

Дефицитът на мононуклеарната фагоцитна система се определя от нарушение в способността на спомагателните клетки да лизират бактерии, да обработват и представят антигени на Т- и В-лимфоцитите. Една форма на дефицит на фагоцитна система е описана като синдром на Chediak-Higashi. Проявява се чрез дефекти в структурата на лизозомите, забавено образуване на фаголизозоми и неефективен лизис на бактерии. При болни се наблюдава развитие на хронични бактериални инфекции, албинизъм поради дефекти в пигментните клетки на ретината и кожата, фотофобия. В ранния постнатален период смъртността е висока.

Дефекти на системата на комплемента

Описани са генетични дефекти в почти всичките 9 компонента на системата на комплемента и 5 инхибитора. Най-честият наследствен дефект на комплемента е дефицитът на С1 инхибитор, унаследен по автозомно-доминантен начин. Този дефицит е свързан с развитието на ангиоедем или болестта на Quincke.

Недостатъчността на отделните компоненти на системата на комплемента води до загуба или отслабване на основните му биологични ефекти:

регулиране и индукция на имунния отговор;

стимулиране на хемотаксиса на неутрофилите;

имунна адхезия - началната фагоцитоза;

имунна цитолиза;

опсонизация на бактерии;

реакции на конглютинация;

активиране на кининовата коагулационна система;

Диагностика на първични имунодефицити

Тъй като имунодефицитите често се наследяват, важно е да се идентифицира фамилна анамнеза за други деца с подобни заболявания, както и да се определи дали родителите са свързани помежду си, тъй като много от тези заболявания се предават като рецесивен признак. Конкретната диагноза на имунодефицита се определя от неговата природа, т.е. коя част от имунната система е нарушена: системата от Т-, В-лимфоцити, макрофаги, други клетки на имунната система или биосинтезата на антитела.

За тази цел се провеждат следните изследвания:

• 1. Пълна кръвна картина с преброяване на общия брой лимфоцити. Ако има по-малко от 2000 в 1 ml, тогава можем да приемем наличието на имунна недостатъчност. Също така е важно да се установи общият брой на отделните В- и Т-лимфоцити и качественият състав на последните. Броят на тромбоцитите може да открие тромбоцитопения, която често се наблюдава при тези заболявания.
• 2. Определяне на общото ниво на имуноглобулините и тяхното количествено и качествено съотношение в кръвния серум. Съдържанието на имуноглобулини под 400 mg% или IgG под 200 mg% в 100 ml кръв дава основание да се подозира имунодефицит.
• 3. Рентгеново изследване на назофаринкса и шията в странична проекция. Липсата на сянка на тимуса и лимфоидната тъкан показва клетъчен имунен дефицит.
• 4. Тест за свръхчувствителност от забавен тип. Липсата му е доказателство за дефект в броя или функциите на Т-лимфоцитите.
• 5. Определяне на митогенния ефект на фитохемаглутинина върху лимфоцитите или определяне на ефекта от бластната трансформация. Тяхната липса или слаба проява също показва дефицит на Т клетки.
• 6. Определяне на фагоцитна активност и активност на системата на комплемента при опити с живи бактерии. При пациенти, страдащи от първичен имунен дефицит, функциите на тези системи често са потиснати, така че те са податливи на различни инфекциозни процеси.
• 7. Използване на други, по-специализирани тестове, използвани за изследване на имунния статус.

Лечение на първичен имунен дефицит

В зависимост от тежестта на имунодефицита и неговия тип, лечението може да има свои собствени характеристики.

Важни моменти са оценката на осъществимостта на използването на живи ваксини, спиране на тютюнопушенето и пиенето на алкохол, предписване на широкоспектърни антибиотици за бактериални инфекции или съвременни антивирусни лекарства за заболявания, причинени от вируси.

Възможна е имунокорекция:

използване на трансплантация на костен мозък (важен орган на имунната система);

попълване на отделни елементи на имунната система, например имуноглобулини;

Вторична (придобита). Те са следствие от нарушена имунорегулация, която е свързана с наранявания, инфекции, терапевтични ефекти и други причини.

Вторичните имунодефицити са придобити заболявания на имунната система, както и първични имунодефицити, свързани с отслабен имунитет и повишена честота на инфекциозни заболявания. Може би най-известният вторичен имунодефицит е СПИН в резултат на HIV инфекция.

Вторичните имунодефицити могат да бъдат свързани с инфекции (HIV, тежки гнойни инфекции...), лекарства (преднизолон, цитостатици), радиация и някои хронични заболявания (захарен диабет).

Тоест всяко действие, насочено към отслабване на имунната ни система, може да доведе до вторичен имунен дефицит. Въпреки това, скоростта на развитие на имунодефицит и неговата неизбежност могат да варират значително, например при ХИВ инфекция развитието на имунодефицит е неизбежно, докато не всички хора с диабет могат да имат състояние на имунна недостатъчност дори години след началото на заболяването.

Вторични имунодефицити, свързани с ХИВ.

СПИН - известно е, че неговият причинител ХИВ е способен селективно да инфектира и деактивира само една от списъка субпопулации на Т-лимфоцитите, а именно Т-хелперите. Но дори и при такъв селективен дефект се отбелязват промени както в хуморалните защитни механизми на организма, така и в клетъчните, тъй като Т-хелперите принадлежат към имунорегулаторните субпопулации на Т-лимфоцитите. По правило пациентите умират от тежки инфекции, причинени от различни патогенни и опортюнистични микроорганизми.

Вторични имунодефицити, свързани с антибиотична терапия.

Трябва да се помни, че имунните нарушения могат да възникнат след всяка, дори рационална, антибиотична терапия. Тази група пациенти се характеризира с висок риск от развитие на инфекции, причинени както от патогенни, така и от опортюнистични и опортюнистични микроорганизми, които живеят в околната среда или са част от резидентната микрофлора.

Вторични имунодефицити, свързани с изгаряния и тумори.

Кожните изгаряния водят до свободно проникване на микроорганизми в тялото и също така нарушават водно-електролитния баланс. Изгарянията от втора и трета степен значително намаляват тежестта на клетъчните реакции. При изгаряния, покриващи повече от 20% от повърхността на тялото, често се развива намаляване на способността на фагоцитите за хемотаксис. Пациентите с тежки изгаряния и сепсис се характеризират с увеличаване на броя на Т-супресорните клетки в периферната кръв. Нарушенията във функцията на далака или спленектомията водят до намаляване на синтеза на IgM.

Значителна част от IgM се образува в лимфоидната тъкан на далака; Основната функция на AT от този клас е опсонизирането на микроорганизми, които имат капсула. Пациентите са с повишен риск от развитие на пневмония, бактериемия и менингит. Хематопоетичните нарушения са придружени от бързо намаляване на броя на циркулиращите сегментирани неутрофили, които имат кратък живот. Левкопенията може да прогресира до пълна липса на сегментирани неутрофили в кръвта (агранулоцитоза). Пациентите са податливи на различни инфекции - пневмония, бактериемия и инфекции на пикочните пътища са най-често срещаните. Злокачествените новообразувания от всякакъв вид са придружени от нарушения в имунния статус на пациента. Потискане на клетъчните имунни отговори се наблюдава при пациенти със солидни епителни тумори и хронични лимфопролиферативни заболявания. Този принцип на систематизиране на имунодефицитните състояния се основава на анализ на непосредствените причини за тяхното възникване. Генетично обусловените имунодефицитни състояния се откриват главно при деца в първите месеци от живота им и такива деца не оцеляват, най-често до една година, освен ако не се провежда активно лечение, по-специално заместване на откритите дефекти.

Диагностика на вторични имунодефицити.

Предпоставка за идентифициране на имунодефицит е хронична (често рецидивираща) инфекция.

В повечето случаи най-простите тестове могат да разкрият сериозно увреждане на имунната система: общият (абсолютен) брой левкоцити, както и техните подтипове неутрофили, лимфоцити и моноцити, нивото на серумните имуноглобулини IgG, IgA, IgM, тестове за човешки имунодефицитен вирус (HIV).

Много по-рядко е необходимо да се диагностицират по-фини елементи на имунната система: фагоцитна активност на макрофагите, подтипове В и Т лимфоцити (определяне на така наречените CD маркери) и тяхната способност да се делят, производство на възпалителни фактори (цитокини ), определяне на елементи от системата на комплемента и др.

Лечение на вторичен имунен дефицит

Лечението на вторичен имунен дефицит се основава на следните общи принципи:

контрол на инфекциите;

ваксинация (ако е посочена);

заместителна терапия, например имуноглобулини;

използване на имуномодулатори.

Профилактика на имунодефицити

Поради наследствения характер на първичните имунодефицити не съществува профилактика на тази група заболявания.

Предотвратяването на вторични имунодефицити се свежда главно до избягване на ХИВ инфекция (защитен секс, използване на стерилни медицински инструменти и др.).