Форма на освобождаване: течни лекарствени форми. Инжектиране.
Основни характеристики. Съединение:
Активна съставка: 5000 единици хепарин в 1 ml разтвор.
Фармакологични свойства:
Фармакодинамика. Хепаринът е антикоагулант с директно действие. Свързва се с антитромбин III, причинява конформационни промени в неговата молекула и ускорява комплексообразуването на антитромбин III със серинови протеази на коагулационната система; в резултат на това тромбинът и ензимната активност на фактори IX, X, XI, XII, плазмин и каликреин се блокират. Хепаринът няма тромболитичен ефект. Въвеждането на лекарството в кръвта в малки дози е придружено от леко и непостоянно повишаване на фибринолитичната активност на кръвта; Големите дози хепарин обикновено предизвикват инхибиране на фибринолизата.
Хепаринът намалява вискозитета на кръвта и предотвратява развитието на стаза. Хепаринът може да се адсорбира върху повърхността на ендотелните мембрани и кръвните клетки, увеличавайки техния отрицателен заряд, което предотвратява адхезията и агрегацията на тромбоцитите, еритроцитите и левкоцитите. Хепариновите молекули, които имат нисък афинитет към антитромбин III, причиняват инхибиране на гладкомускулната хиперплазия и също така потискат активирането на липопротеин липаза, което предотвратява развитието. Хепаринът има антиалергичен ефект: свързва някои компоненти на системата на комплемента, намалявайки неговата активност, предотвратява взаимодействието на лимфоцитите и образуването на имуноглобулини, свързва хистамин и серотонин. Инхибира активността на хиалуронидазата. Има слаб съдоразширяващ ефект.
При пациенти с коронарна артериална болест (в комбинация с ацетилсалицилова киселина) намалява риска от остра коронарна артериална тромбоза, инфаркт на миокарда и внезапна смърт. Намалява честотата на повторните инфаркти и смъртността при пациенти, прекарали инфаркт на миокарда. Във високи дози е ефективен при белодробна емболия и венозна тромбоза, в малки дози - за профилактика на венозна тромбоемболия, вкл. след хирургични операции.
Хепаринът действа бързо, но е относително краткотраен. При интравенозно приложение коагулацията на кръвта се забавя почти веднага, при интрамускулно приложение - след 15-30 минути, при подкожно приложение - след 40-60 минути, след вдишване максималният ефект се наблюдава в рамките на един ден; Продължителността на антикоагулантния ефект съответно е 4-5 часа, 6 часа, 8 часа, 1-2 седмици, терапевтичният ефект (предотвратяване на тромбоза) продължава много по-дълго. I в плазмата или мястото може да ограничи антитромботичния ефект на хепарина.
Фармакокинетика. При подкожно приложение бионаличността е ниска, Cmax се постига след 2 - 4 часа; T1/2 е 1 - 2 часа В плазмата хепаринът е предимно в свързано с протеин състояние; интензивно уловен от ендотелните клетки на мононуклеарно-макрофагалната система, концентриран в черния дроб и далака; когато се прилага чрез вдишване, се абсорбира от алвеоларните макрофаги, ендотела на капилярите, големите кръвоносни и лимфни съдове.
Подлежи на десулфатизация под въздействието на N-десулфамидаза и тромбоцитна хепариназа. Десулфатираните молекули се превръщат във фрагменти с ниско молекулно тегло под въздействието на бъбречна ендогликозидаза. Екскретира се от бъбреците под формата на метаболити и само при прилагане на високи дози е възможна екскреция в непроменен вид. Хепаринът прониква слабо през плацентата поради високото си молекулно тегло. Не се екскретира в кърмата.
Показания за употреба:
Начин на употреба и дозировка:
Хепаринът се прилага интравенозно или мускулно (на всеки 4 часа), подкожно (на всеки 8-12 часа) и като интраартериална инфузия, както и чрез електрофореза. В случай на остър инфаркт на миокарда, на първия ден, първата доза (10 000-15 000 единици) се прилага интравенозно, след което фракционното интравенозно или интрамускулно приложение на лекарството продължава в доза от 40 000 единици на ден, така че кръвосъсирването време е 2,5-3 пъти по-високо от нормалните количества. Започвайки от 2-ия ден, дневната доза е 600 единици / kg тегло на пациента (30 000-60 000 единици), така че времето за съсирване на кръвта да е 1,5-2 пъти по-високо от нормалното. Лечението с хепарин продължава 4-8 дни. 1-2 дни преди спиране на хепарина, дневната доза постепенно се намалява (дневно с 5000-2500 единици за всяка инжекция, без да се увеличават интервалите между тях), докато лекарството бъде напълно прекратено, след което лечението се провежда само с индиректни антикоагуланти ( неодикумарин, фенилин и др.), които се предписват от 3-4 дни от лечението.
Когато се използва хепарин в комплексна консервативна терапия на остра венозна или артериална обструкция, те започват с непрекъсната интравенозна капкова инфузия на лекарството в продължение на 3-5 дни. Дневната доза хепарин (400-450 единици/kg) се разрежда в 1200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на Ringer-Locke и се налива със скорост 20 капки в минута. След това хепаринът се прилага на дробни дози в доза от 600 единици / kg на ден (100 единици / kg на инжекция). Ако интравенозното приложение на хепарин не е възможно, той се използва интрамускулно или подкожно в доза от 600 единици / kg на ден. Терапията с хепарин продължава 14-16 дни. 3-4 дни преди спиране на хепарина, дневната доза се намалява дневно с 2500-1250 единици за всяка инжекция, без да се увеличават интервалите между тях. След спиране на лекарството лечението се провежда с индиректни антикоагуланти, които се предписват един ден преди първото намаляване на дозата на хепарин.
При хирургично лечение на тези заболявания по време на операция непосредствено преди тромбектомия от главните вени или непосредствено след емболтромбектомия от артериите, хепаринът се прилага в доза от 100 U / kg интравенозно или интраартериално. След това, през първите 3-5 дни от следоперативния период, хепарин се прилага интравенозно със скорост 20 капки в минута регионално във вената, от която е отстранен тромбът, в доза 200-250 единици / kg на ден или интравенозно в общия кръвен поток в доза от 300-400 единици / kg на ден. Започвайки от 4-6 дни след операцията, терапията с хепарин се провежда по същия начин, както при консервативното лечение. След операции, извършени за остра артериална обструкция, лечението с хепарин продължава 10-12 дни, а намаляването на дозата на хепарина започва на 6-7-ия ден от лечението.
В офталмологичната практика хепаринът се използва за всички видове съдова оклузия на ретината, както и за всички ангиосклеротични и дистрофични процеси на съдовия тракт и ретината. В случай на остра обструкция на съдовете на ретината, първата доза хепарин (5000-10000 единици) се прилага интравенозно. След това хепаринът се използва във фракционни интрамускулни дози от 20 000-40 000 единици на ден. Лечението се провежда в съответствие с клиничната картина на заболяването за 2-7 дни. На втория или третия ден е възможно да се използва хепарин в комбинация с индиректни антикоагуланти.
При директно кръвопреливане хепаринът се прилага на донора в доза от 7500-10000 единици интравенозно.
Характеристики на приложението:
Лечението с хепарин трябва да се извършва при внимателно проследяване на състоянието на хемокоагулацията. Изследванията на състоянието на кръвосъсирването се извършват: през първите 7 дни от лечението - поне 1 път на 2 дни, след това 1 път на 3 дни; на първия ден най-малко 2 пъти на ден, на 2-ри и 3-ти ден - най-малко 1 път на ден. При фракционно приложение на хепарин кръвните проби за анализ се вземат непосредствено преди инжектирането на лекарството.
Внезапното спиране на лечението с хепарин може да доведе до бързо активиране на тромботичния процес, така че дозата на хепарин трябва да се намалява постепенно, докато се предписват индиректни антикоагуланти. Изключения са случаите на тежки хеморагични усложнения и индивидуална непоносимост към хепарин.
Хеморагични усложнения могат да възникнат при всяко състояние, включително състояние на хиперкоагулация на кръвосъсирването. Мерките за предотвратяване на хеморагични усложнения включват: използване на хепарин само в болнични условия; ограничаване на броя на инжекциите (подкожни и интрамускулни), с изключение на инжекциите на самия хепарин; внимателно проследяване на коагулационния статус на кръвта; ако се открие заплашваща хипокоагулация, незабавно намалете дозата на хепарин, без да увеличавате интервалите между инжекциите. За да се избегне образуването на хематоми на местата на инжектиране, е по-добре да се използва интравенозният метод за приложение на хепарин.
Странични ефекти:
При използване на хепарин, главоболие, ранни (2-4 дни лечение) и късни (автоимунни), хеморагични усложнения - в стомашно-чревния тракт или в пикочните пътища, ретроперитонеални кръвоизливи в яйчниците, надбъбречните жлези (с развитието на остра надбъбречна недостатъчност ), може да се наблюдава калцификация на меките тъкани, инхибиране на синтеза на алдостерон, повишени нива на трансаминазите в кръвта, алергични реакции (треска, обриви, бронхиална астма, анафилактоидна реакция), локално дразнене, болка при инжектиране.
В случай на индивидуална непоносимост и поява на алергични усложнения, хепаринът се прекратява незабавно и се предписват десенсибилизиращи средства. Ако е необходимо да се продължи антикоагулантната терапия, се използват индиректни антикоагуланти.
В зависимост от тежестта на хеморагичното усложнение, трябва или да намалите дозата на хепарина, или да го спрете. Ако кървенето продължи след спиране на хепарина, венозно се прилага хепаринов антагонист, протамин сулфат (5 ml 1% разтвор). Ако е необходимо, приложението на протамин сулфат може да се повтори.
Взаимодействие с други лекарства:
Ефектите на хепарина се засилват от ацетилсалицилова киселина, декстран, фенилбутазон, ибупрофен, индометацин, варфарин, дикумарин (повишава риска от кървене), отслабени от сърдечни гликозиди, тетрациклини, антихистамини, никотинова киселина, етакринова киселина.
Противопоказания:
Употребата на хепарин е противопоказана при индивидуална непоносимост и следните състояния: кървене от всякаква локализация, с изключение на кръвоизлив, причинен от емболия (хемоптиза) или бъбрек (хематурия); хеморагична диатеза и други заболявания, придружени от бавно съсирване на кръвта; повишена съдова пропускливост, например при болест на Werlhof; анамнеза за повтарящо се кървене, независимо от местоположението; подостър бактериален ендокардит; тежко увреждане на чернодробната и бъбречната функция; остра и хронична левкемия, апластична и хипопластична анемия; остро развита сърдечна аневризма; венозна гангрена.
Лекарството трябва да се използва с повишено внимание в следните случаи: с язвени и туморни лезии на стомашно-чревния тракт, независимо от неговата етиология, високо кръвно налягане (над 180/90 mmHg), в непосредствения постоперативен и следродилен период през първите 3- 8 дни (с изключение на операции на кръвоносни съдове и в случаите, когато лечението с хепарин е необходимо по здравословни причини).
Рискът от нежелани реакции при бременни жени при използване на хепарин варира от 10,4% до 21%. При нормална бременност е 3,6%. При използване на хепарин рискът от смърт е 2,5% и 6,8% и е подобен на риска при употребата на хепарин по време на бременност, като може да включва: кървене, тромбоцитопения, остеопороза. Рискът от развитие на тромбоемболични усложнения по време на бременност, който може да бъде елиминиран чрез употребата на хепарин, е по-застрашаващ живота, така че употребата на хепарин по време на бременност е възможна, но само при строги показания, под строг медицински контрол. Хепаринът не преминава през плацентата и страничните ефекти върху плода са малко вероятни. Възможна употреба по време на кърмене (кърмене) според показанията.
Условия за почивка:
По лекарско предписание
Пакет:
Инжекционен разтвор 5000 U/ml в бутилки от 5 ml в опаковка № 5
Кръвоизливите и кръвоизливите в различни органи са често срещано усложнение при лечение с антикоагуланти. В терапевтичните отделения кървенето се наблюдава в 5-10% от случаите, а в хирургичните и гинекологичните отделения - много по-рядко (E. Perlik, 1965). Различни локализации на хеморагичните реакции в лечение с антикоагуланти: фатални кръвоизливи в перикардната област (M. I. Teodori et al., 1953), интрамурални, белодробни кръвоизливи, вътречерепни хематоми, стомашно-чревно кървене (G. A. Raevskaya, 1958) и др. V. P. Romashov (1970 ) от 400 пациенти с миокарден инфаркт, стенокардия пекторис, хипертония, тромботичен мозъчен инсулт, емболия на белодробни и периферни съдове, лекувани с хепарин, пелентан, синкумар, неодикумарин, фенилин и фибринолизин, микрохеморагии са наблюдавани при 53 души, изразяващи се с микрохематурия, наличие на скрита кръв в изпражненията, червено кръвни клетки и ивици кръв в храчките, кръвоизливи в склерата, краткотрайно кървене от носа. При 14 пациенти са установени по-тежки усложнения: кървене от белите дробове, бъбреците, стомашно-чревния тракт, кръвоизливи по кожата и мускулите.
Тези усложнения се основават на хипокоагулация и повишена чупливост на капилярите. От голямо значение са съпътстващите заболявания, открити при пациентите по време на приема на антикоагуланти. Например при артериална хипертония резистентността на капилярите намалява и се повишава тяхната чупливост. Освен това, в зависимост от нивото на кръвното налягане, се променят концентрациите на факторите на кръвосъсирването и съответно толерантността към антикоагуланти. Това изисква внимателно коригиране на дозите на използваните лекарства. Тумори и язви на стомашно-чревния тракт, удушени хернии и други заболявания допринасят за появата на интраперитонеално кървене. Според E. Perlik (1965), по време на хронични възпалителни и алергични процеси, толерантността към ендогенния хепарин рязко намалява, но по време на остро възпаление и рецидивираща тромбоемболия не се увеличава. Чернодробните заболявания, придружени от нарушен синтез на коагулационни фактори, също водят до промени в коагулационния статус на кръвта. Опасността от употребата на антикоагуланти на фона на хеморагична диатеза е напълно доказана.
Хеморагични усложнения могат да възникнат и в резултат на допълнително приложение на други лекарства, които имат синергичен или антагонистичен ефект върху кръвосъсирването и променят пропускливостта и резистентността на капилярите. Антикоагулантният ефект на антикоагулантите може да се засили от действието на салицилати, някои широкоспектърни антибиотици и фенотиазинови производни. тъй като те проявяват синергизъм по отношение на кумарини и индандиони.
Все пак основната причина за хеморагични усложнения при лечение с антикоагуланти е тяхното предозиране и недостатъчен контрол върху коагулационния статус на кръвта.
Клинично хеморагичните усложнения често се проявяват като бъбречен синдром - хематурия, придружена от бъбречна колика поради блокиране на уретерите от кръвни съсиреци. Жените често изпитват кървене от матката. При наличие на язвен процес в стомашно-чревния тракт може да се появи кървене с подходяща локализация с кърваво повръщане и катранени изпражнения. Субсерозното кървене и кръвоизлив понякога симулират остър корем и водят до ненужни хирургични интервенции. Следователно, в зависимост от местоположението и тежестта на кръвоизливите или кървенето, хеморагичните усложнения на антикоагулантната терапия могат да се проявят в различни клинични синдроми.
Неалергични усложнения на фармакотерапията, причинени от действителните странични ефекти на лекарствата.
Действителните странични ефекти на лекарствените вещества, които не са свързани с техния фармакологичен (терапевтичен) ефект, могат да се наблюдават веднага (от няколко минути до няколко часа) след първото приложение на лекарството в тялото - незабавни прояви и след дълго време ( седмици, месеци, години) след многократно приложение на лекарства - дългосрочни прояви.
Първата група включва остра интоксикация, патологични рефлексни реакции (сърдечен арест, респираторен арест), дразнещ ефект на лекарствата на мястото на тяхното приложение и др. Дългосрочните прояви на действителните странични ефекти на лекарствата се изразяват в хронична интоксикация, тератогенност, туморен растеж, повечето усложнения на хормоналната терапия, появата на тромбоемболизъм по време на лечение с антикоагуланти, аспиринови язви (въпреки че в редки случаи те могат да се развият като непосредствено усложнение), лезии на VIII двойка черепни нерви с определени антибиотици и др.
Клиничната картина, диагностиката и лечението на остри лекарствени отравяния са описани подробно в ръководствата по клинична токсикология, а непосредствените нежелани реакции на много лекарства са изброени във фармакологичните справочници и анотациите към лекарствата, така че не се спираме на тях. Дългосрочните прояви на действителните странични ефекти на основните групи лекарства, използвани в клиниката, заслужават по-подробно разглеждане.
По същата тема
2011-06-01Медицината е отделна и много важна област на човешката дейност, която е насочена към изучаване на различни процеси в човешкото тяло, лечение и профилактика на различни заболявания. Медицината изучава както стари, така и нови заболявания и разработва нови методи за лечение, лекарства и процедури.
Той винаги е заемал най-високо място в човешкия живот, още от древни времена. Единствената разлика е, че древните лекари се основават или на малки лични познания, или на собствената си интуиция при лечението на болести, а съвременните лекари се основават на постижения и нови изобретения.
Въпреки че през вековната история на медицината вече са направени много открития, открити са методи за лечение на болести, които преди са се считали за нелечими, всичко се развива - намират се нови методи за лечение, болестите прогресират и така нататък до безкрайност. Колкото и нови лекарства да открие човечеството, колкото и начини да измисли за лечение на едно и също заболяване, никой не може да гарантира, че след няколко години няма да видим същото заболяване, но в съвсем различна, нова форма. Следователно човечеството винаги ще има към какво да се стреми и дейности, които могат все повече да се подобряват.
Медицината помага на хората да се възстановят от ежедневните заболявания, помага за предотвратяването на различни инфекции, но също така не може да бъде всемогъща. Все още има доста различни неизвестни болести, неточни диагнози и неправилни подходи за лечение на болестта. Медицината не може да осигури 100% надеждна защита и помощ на хората. Но не става въпрос само за недостатъчно познати заболявания. Напоследък се появиха много алтернативни методи за лечение, термините корекция на чакрите и възстановяване на енергийния баланс вече не са изненадващи. Такава човешка способност като ясновидство може да се използва и за диагностика, прогнозиране на хода на развитието на определени заболявания и усложнения.
Хеморагичен синдром, причинен от хепарин
Хепаринът, ако се използва неправилно и недостатъчно контролиран, може да причини както хеморагични, така и тромботични усложнения.
Кървенето, причинено от хепарин, може да бъде разделено на локално, възникващо на местата на приложение на лекарството, и генерализирано, свързано с неговия ефект върху цялата хемостатична система.
Локални кръвоизливи се образуват само при подкожно или интрамускулно приложение на лекарството, а при интравенозно приложение не се образуват (с изключение на случаите на пункция на вената).
При интрамускулни инжекции на лекарството, получените кръвоизливи поради по-голямо кръвоснабдяване (васкуларизация) на тъканта са много по-големи (макар и по-малко забележими), отколкото при подкожно приложение.
Абсорбцията на хепарин от мускулите става 2 пъти по-бързо, отколкото от подкожната тъкан, но когато се образува хематом в областта на инжектиране, тя рязко се забавя. Много е трудно да се дозира лекарството и да се създаде контролирана хипокоагулация при интрамускулно приложение.
Подкожното приложение на хепарин е доста често срещано при лечението на тромбоза, както и при лечението на синдроми на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
Има индивидуална непоносимост към хепарин: подкожното приложение на лекарството е придружено от остра болка, развитие на кръвоизливи и дори некроза на кожата над тях.
Генерализираният хеморагичен ефект на хепарина се дължи или на предозирането му, или на неразпознати фонови нарушения на хемостазата, при които приложението на хепарин е противопоказано.
Дозировката на хепарин в единици на килограм телесно тегло е чисто ориентировъчна, подходяща само за изчисляване на първоначалната тестова доза.
В някои случаи е полезно допълнително да се въведат в тялото кръвни продукти, съдържащи антитромбин III (например замразена плазма), или да се отстранят протеини от острата фаза и парапротеини от кръвта на пациента (плазмафереза). Тези ефекти възстановяват чувствителността на хемостатичната система към хепарин и вече не е възможно да се увеличи дозата на лекарството.
При продължително интравенозно приложение на хепарин е по-лесно да се контролира неговият хипокоагулантен ефект. При добро наблюдение този метод на приложение дава най-малко хеморагични усложнения. Интравенозното приложение на хепарин на всеки 4 часа е много по-малко ефективно и по-опасно, когато настъпят големи промени в хемокоагулацията - от почти пълна кръвосъсирване до хиперкоагулация (полуживотът на хепарина от кръвообращението е 70-100 минути, а до края на на 3-4-ия час почти го няма в кръвта). Хеморагични и тромботични усложнения при такова интермитентно приложение се срещат 7 пъти по-често, отколкото при продължително приложение. За да се смекчат тези различия, се използват комбинирани методи на приложение на лекарства (подкожно и интравенозно).
Адекватността на проследяване на ефекта на хепарина чрез глобални (време на съсирване на цялата кръв, тромбоеластография, активирано частично тромбопластиново време, тест за автокоагулация) и частични методи е критична.
Клиника
Хеморагичният синдром по време на лечение с хепарин се появява много по-рядко и като правило е много по-лек, отколкото при лечение с индиректни антикоагуланти. Това се обяснява с факта, че хепаринът не нарушава синтеза на коагулационните фактори, а само блокира техните активирани форми, има краткотраен ефект и бързо се отстранява от кръвния поток.
Това лекарство представлява сериозна опасност при пациенти със съществуващо, макар и неоткрито, кървене или с други процеси (съдови, деструктивни), които лесно се усложняват от кървене. Например, може да предизвика тежко кървене при пептична язва, ерозивен гастрит, остри ерозии и язви.
Доста често употребата на хепарин провокира белодробни кръвоизливи при пациенти с бронхиектазии, в случай на застой в белодробната циркулация, кървене от вените на хранопровода с цироза на черния дроб и мозъчни кръвоизливи при пациенти с хипертония.
Обширни и множествени кръвоизливи се наблюдават главно при много значително предозиране на хепарин или при вторично намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта на пациента (някои пациенти развиват така наречената хепаринова тромбоцитопения).
Лечение
Намаляването на дозата на хепарина или спирането му бързо нормализира хемостазата; Освен това можете да приложите малка доза протамин сулфат, лекарство, което инхибира хепарина. За всеки 100 единици хепарин, приложени през последните 4 часа, 0,5-1 mg протамин сулфат в 1% разтвор се прилага интравенозно. Ако ефектът е недостатъчен, тогава се прилагат допълнително 0,25 mg от лекарството. Предозирането на протамин сулфат трябва да се избягва, тъй като когато се прилага в излишък, той самият причинява хипокоагулация, която лекарите често погрешно тълкуват като хепарин.
Този текст е въвеждащ фрагмент.От книгата Обща и клинична имунология от Н. В. Анохин От книгата Анестезиология и реанимация автор Марина Александровна Колесникова От книгата Болнична педиатрия: бележки от лекции от Н. В. Павлова От книгата Урология от О. В. Осипова От книгата Факултетна терапия автор Ю. В. Кузнецова От книгата Болести на кръвта от М. В. Дроздов От книгата Хомеопатия. Част II. Практически препоръки за избор на лекарства от Герхард Кьолер От книгата The Complete Guide to Nursing автор Елена Юриевна Храмова От книгата Енциклопедия по клинично акушерство автор Марина Генадиевна Дрангой От книгата Детско сърце автор Тамара Владимировна Парийская От книгата Шипка, глог, калина за почистване и възстановяване на организма автор Алла Валериановна Нестерова От книгата Пълно ръководство за медицинска диагностика от П. Вяткин От книгата Официална и традиционна медицина. Най-подробната енциклопедия автор Генрих Николаевич Ужегов От книгата Хомеопатичен наръчник автор Сергей Александрович Никитин От книгата Мъжко здраве. Продължаване на пълноценен живот от Борис Гуревич От книгата Модерен домашен медицински справочник. Профилактика, лечение, спешна помощ автор Виктор Борисович Зайцев
Усложнения на антитромботичната терапия при остър коронарен синдром.
Почетен лекар на Руската федерация, анестезиолог-реаниматор на интензивното отделение Държавна бюджетна здравна институция "Брянск областен кардиологичен диспансер"
В основата на лечението на ACS (остър коронарен синдром) без елевация на ST сегмента е активната антитромботична терапия, която се състои от употребата на антиагреганти аспирин и клопидогрел в комбинация с антикоагулант - хепарин (нефракциониран или с ниско молекулно тегло) или синтетичен фактор Ха инхибитор (фондапаринукс). Най-важният компонент на антитромботичната терапия при лечението на ОКС с елевация на ST-сегмента е тромболитичната терапия. След това ще бъдат представени усложненията на антитромботичната терапия.
Основните усложнения на тромболизата:
1. кървене(включително най-опасните - вътречерепни) - се развиват поради инхибиране на процесите на коагулация на кръвта и лизиране на кръвни съсиреци. Честотата на сериозно кървене е не повече от 3%. Рискът от инсулт по време на системна тромболиза е 0,5-1,5% от случаите; инсулт обикновено се развива на първия ден след тромболизата. Възрастта на пациента над 65 години, телесно тегло под 70 kg, анамнеза за артериална хипертония, както и употребата на tPA (тъканен плазминогенен активатор) като тромболитик могат да се считат за рискови фактори за хеморагичен инсулт. Несъмнено важен въпрос в профилактиката на хеморагичните усложнения е адекватното прилагане на съпътстваща антикоагулантна и антитромбоцитна терапия. Това е особено вярно за предписването на хепарин, тъй като удължаването на APTT (активираното частично тромбопластиново време) с повече от 90 s корелира с повишен риск от мозъчни кръвоизливи. За спиране на леко кървене (от мястото на убождане, от устата, носа) е достатъчно да се притисне мястото на кървене.
При по-значително кървене (стомашно-чревно, интракраниално) е необходима интравенозна инфузия на аминокапронова киселина - 100 ml 5% разтвор се прилага за 30 минути и след това 1 g/час до спиране на кървенето или транексамова киселина 1-1,5 g 3 -4 веднъж на ден интравенозно, в допълнение, трансфузията на прясна замразена плазма е ефективна. Трябва да се помни, че когато се използват антифибринолитични лекарства, рискът от реоклузия и повторен инфаркт на коронарната артерия се увеличава, така че те трябва да се използват само при животозастрашаващо кървене.
2. аритмии,възникнали след възстановяване на коронарната циркулация (реперфузия) са „потенциално доброкачествени“ и не изискват интензивни грижи.
Това се отнася за бавен нодален или камерен ритъм (със сърдечна честота под 120 на минута и стабилна хемодинамика); суправентрикуларен и камерен екстрасистол (включително алоритмичен); атриовентрикуларен блок I и II (Mobitz тип I) степен.
Необходимо е спешно лечение: - камерно мъждене (необходими са дефибрилация и набор от стандартни реанимационни мерки); - двупосочна фузиформна камерна тахикардия от типа "пирует" (показани са дефибрилация, интравенозно болус приложение на магнезиев сулфат); - други видове камерна тахикардия (използвайте приложение на лидокаин или извършвайте кардиоверсия); - персистираща суправентрикуларна тахикардия (спряна чрез интравенозно струйно приложение на верапамил или новокаинамид); - атриовентрикуларен блок II (Mobitz тип II) и III степен, синоатриален блок (атропин се инжектира интравенозно в доза до 2,5 mg, ако е необходимо, се извършва спешна сърдечна стимулация).
3. Алергични реакции.
Честотата на анафилактичен шок при използване на tPA е по-малка от 0,1%. Обрив, сърбеж, периорбитален оток се появяват в 4,4% от случаите, тежки реакции (оток на Quincke, анафилактичен шок) - в 1,7% от случаите. Ако се подозира анафилактоидна реакция, инфузията на стрептокиназа трябва незабавно да се спре и да се приложи болус от 150 mg преднизолон интравенозно. В случай на тежка хемодинамична депресия и признаци на анафилактичен шок, 0,5 - 1 ml 1% разтвор на адреналин се прилага интравенозно, като продължава интравенозното приложение на стероидни хормони. При треска се предписва аспирин или парацетамол.
4. Повтаряне на болката след тромболизасе облекчава чрез интравенозно фракционно приложение на наркотични аналгетици. Ако исхемичните промени в ЕКГ се увеличат, е показано интравенозно капково приложение на нитроглицерин или ако инфузията вече е установена, увеличаване на скоростта на нейното приложение.
5. За артериална хипотонияв повечето случаи е достатъчно временно да се спре тромболитичната инфузия и да се повдигнат краката на пациента; ако е необходимо, нивото на кръвното налягане се коригира чрез прилагане на течности и вазопресори (допамин или норепинефрин интравенозно, докато систоличното кръвно налягане се стабилизира на 90-100 mm Hg).
Тромболитичните лекарства не саизползва се за ACS без елевация на ST сегмента на ЕКГ. Данните от големи проучвания и мета-анализи не разкриват ползите от тромболизата при пациенти с нестабилна стенокардия и инфаркт без Q зъбец, напротив, приложението на тромболитични лекарства е свързано с повишен риск от смърт и миокарден инфаркт.
Усложнения на лечението с хепарин:
- кървене, включително хеморагичен инсулт, особено при възрастни хора (от 0,5 до 2,8%); кръвоизливи на местата на инжектиране; тромбоцитопения; алергични реакции; остеопороза (рядко, само при продължителна употреба).
Ако се развият усложнения, е необходимо да се приложи хепаринов антидот - протамин сулфат, който неутрализира анти-IIa активността на нефракционирания хепарин в доза от 1 mg от лекарството на 100 единици хепарин. В същото време спирането на хепарина и употребата на протамин сулфат повишават риска от тромбоза. Развитието на усложнения при употребата на хепарин до голяма степен е свързано с характеристиките на неговата фармакокинетика. Хепаринът се елиминира от тялото в две фази: фаза на бързо елиминиране, в резултат на свързването на лекарството с мембранните рецептори на кръвните клетки, ендотела и макрофагите, и фаза на бавно елиминиране, главно през бъбреците. Непредсказуемостта на активността на рецепторно поглъщане и следователно свързването на хепарин с протеини и скоростта на неговата деполимеризация определя втората "страна на монетата" - невъзможността за прогнозиране на терапевтични (антитромботични) и странични (хеморагични) ефекти. Следователно, ако не е възможно да се контролира aPTT, е невъзможно да се говори за необходимата доза от лекарството и следователно за полезността и безопасността на терапията с хепарин. Дори ако се определи aPTT, дозата на хепарин може да се контролира само с интравенозно приложение, тъй като при подкожно приложение има твърде голяма вариабилност в бионаличността на лекарството.
Освен това трябва да се отбележи, че кървенето, причинено от приложението на хепарин, е свързано не само с ефекта на лекарството върху системата за коагулация на кръвта, но и върху тромбоцитите. Тромбоцитопенията е доста често срещано усложнение при прилагане на хепарин. Лекарството трябва незабавно да се прекрати, ако пациентът открие червени кръвни клетки в урината, петехиални обриви по кожата, необичайно кървене от венците, назално, чревно или друго кървене, както и ако броят на тромбоцитите в хемограмата спадне наполовина. в сравнение с първоначалната стойност. След 5-7 дни от началото на лечението с хепарин, активността на аминотрансферазите (особено аланин) рязко се повишава при редица пациенти, което най-често погрешно се тълкува като признак на текущ хепатит. Използването на хепарин за повече от 10-15 дни увеличава риска от възможно развитие на остеопороза. Производните на хепарин с ниско молекулно тегло причиняват тромбоцитопения много по-рядко. По-продължителното инхибиране на активността на тромбина и по-високата в сравнение с хепарина бионаличност на тези антикоагуланти позволяват да се предписват в ниски дози и по-лесно да се контролира терапевтичният ефект.
Комбинация на клопидогрел с аспирин, усложнения.
Въз основа на данните от проучването CURE, комбинацията от клопидогрел с аспирин се препоръчва при всички пациенти с ОКС без елевация на ST сегмента в ЕКГ, както в случай на CBA (коронарна балонна ангиопластика), така и без планирана интервенция на коронарните артерии. Дозата на аспирин в комбинация с клопидогрел не трябва да надвишава 100 mg/ден. Препоръчителната продължителност на приложение на клопидогрел при пациенти, претърпели ОКС, е до 9 месеца, ако лекарството се понася добре и няма риск от кървене. В случай на операция за байпас на коронарната артерия, клопидогрел се спира 5-7 дни преди операцията.
Комбинираната терапия е свързана с увеличаване на броя на сериозните усложнения, свързани с кървене: 3,7% срещу 2,7%, p = 0,001, но няма статистическа разлика в животозастрашаващите усложнения с кървене (2,2% срещу 1,8%). Отбелязана е връзка между увеличаването на кървенето и дозата на аспирин, когато се комбинира с клопидогрел. Рискът от кървене е почти 2 пъти по-висок при прием на аспирин >200 mg/ден, отколкото при прием на<100 мг/сут.
Инхибитори на тромбоцитния рецептор IIb/IIIa, усложнения.
Инхибиторите на IIb/IIIa тромбоцитните рецептори са по същество универсални антитромбоцитни лекарства, които блокират крайния етап на тромбоцитната агрегация, а именно взаимодействието между активираните рецептори и адхезивните протеини (фибриноген, фактор на von Willebrand, фибронектин).
Най-честите усложнения при употребата на инхибитори на тромбоцитния рецептор IIb/IIIa са кървене и тромбоцитопения. Тромбоцитопенията е рядка и спирането на инфузията на IIb/IIIa рецепторни инхибитори обикновено води до нормализиране на броя на тромбоцитите. По-рядко може да се наложи трансфузия на тромбоцити, когато се използва абсиксимаб. Има съобщения за намален риск от усложнения, когато хепарини с ниско молекулно тегло се използват в комбинация с инхибитори на тромбоцитния рецептор IIb/IIIa вместо нефракционирани хепарини.
Литература
2. Ангина на Кириченко. Урок. Москва, 1998 г.
3. Крижановски и лечение на миокарден инфаркт. Киев: Феникс, 2 стр.
4. Остър коронарен синдром без персистираща елевация на ST сегмента на ЕКГ. Препоръки на работната група на Европейското дружество по кардиология (ESC). Приложение към списание "Кардиология", 2001 г., № 4. -28s.
5. Федерално ръководство за лекари относно употребата на лекарства (система от формуляри) Издание III. - М.: "ЕХО", 20 с.
6. Явелов на остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента. Сърце: списание за практикуващи лекари. 2002, том 1, № 6, стр. 269-274.
7. Явелов аспекти на тромболитичната терапия при остър миокарден инфаркт. Фарматека. 2003 г.; No6: 14-24
Анестезиолог-реаниматор, интензивно отделение
Главен лекар, заслужил лекар на Руската федерация
Хепаринът, ако се използва неправилно и недостатъчно контролиран, може да причини както хеморагични, така и тромботични усложнения.
Кървенето, причинено от хепарин, може да бъде разделено на локално, възникващо на местата на приложение на лекарството, и генерализирано, свързано с неговия ефект върху цялата хемостатична система.
Локални кръвоизливи се образуват само при подкожно или интрамускулно приложение на лекарството, а при интравенозно приложение не се образуват (с изключение на случаите на пункция на вената).
При интрамускулни инжекции на лекарството, получените кръвоизливи поради по-голямо кръвоснабдяване (васкуларизация) на тъканта са много по-големи (макар и по-малко забележими), отколкото при подкожно приложение.
Абсорбцията на хепарин от мускулите става 2 пъти по-бързо, отколкото от подкожната тъкан, но когато се образува хематом в областта на инжектиране, тя рязко се забавя. Много е трудно да се дозира лекарството и да се създаде контролирана хипокоагулация при интрамускулно приложение.
Подкожното приложение на хепарин е доста често срещано при лечението на тромбоза, както и при лечението на синдроми на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
Има индивидуална непоносимост към хепарин: подкожното приложение на лекарството е придружено от остра болка, развитие на кръвоизливи и дори некроза на кожата над тях.
Генерализираният хеморагичен ефект на хепарина се дължи или на предозирането му, или на неразпознати фонови нарушения на хемостазата, при които приложението на хепарин е противопоказано.
Дозировката на хепарин в единици на килограм телесно тегло е чисто ориентировъчна, подходяща само за изчисляване на първоначалната тестова доза.
В някои случаи е полезно допълнително да се въведат в тялото кръвни продукти, съдържащи антитромбин III (например замразена плазма), или да се отстранят протеини от острата фаза и парапротеини от кръвта на пациента (плазмафереза). Тези ефекти възстановяват чувствителността на хемостатичната система към хепарин и вече не е възможно да се увеличи дозата на лекарството.
При продължително интравенозно приложение на хепарин е по-лесно да се контролира неговият хипокоагулантен ефект. При добро наблюдение този метод на приложение дава най-малко хеморагични усложнения. Интравенозното приложение на хепарин на всеки 4 часа е много по-малко ефективно и по-опасно, когато настъпят големи промени в хемокоагулацията - от почти пълна кръвосъсирване до хиперкоагулация (полуживотът на хепарина от кръвообращението е 70-100 минути, а до края на на 3-4-ия час почти го няма в кръвта). Хеморагични и тромботични усложнения при такова интермитентно приложение се срещат 7 пъти по-често, отколкото при продължително приложение. За да се смекчат тези различия, се използват комбинирани методи на приложение на лекарства (подкожно и интравенозно).
Адекватността на проследяване на ефекта на хепарина чрез глобални (време на съсирване на цялата кръв, тромбоеластография, активирано частично тромбопластиново време, тест за автокоагулация) и частични методи е критична.
Хеморагичният синдром по време на лечение с хепарин се появява много по-рядко и като правило е много по-лек, отколкото при лечение с индиректни антикоагуланти. Това се обяснява с факта, че хепаринът не нарушава синтеза на коагулационните фактори, а само блокира техните активирани форми, има краткотраен ефект и бързо се отстранява от кръвния поток.
Това лекарство представлява сериозна опасност при пациенти със съществуващо, макар и неоткрито, кървене или с други процеси (съдови, деструктивни), които лесно се усложняват от кървене. Например, може да предизвика тежко кървене при пептична язва, ерозивен гастрит, остри ерозии и язви.
Доста често употребата на хепарин провокира белодробни кръвоизливи при пациенти с бронхиектазии, в случай на застой в белодробната циркулация, кървене от вените на хранопровода с цироза на черния дроб и мозъчни кръвоизливи при пациенти с хипертония.
Обширни и множествени кръвоизливи се наблюдават главно при много значително предозиране на хепарин или при вторично намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта на пациента (някои пациенти развиват така наречената хепаринова тромбоцитопения).
Намаляването на дозата на хепарина или спирането му бързо нормализира хемостазата; Освен това можете да приложите малка доза протамин сулфат, лекарство, което инхибира хепарина. За всеки 100 единици хепарин, приложени през последните 4 часа, 0,5-1 mg протамин сулфат в 1% разтвор се прилага интравенозно. Ако ефектът е бил недостатъчен, тогава
се прилагат допълнително 0,25 mg от лекарството. Предозирането на протамин сулфат трябва да се избягва, тъй като когато се прилага в излишък, той самият причинява хипокоагулация, която лекарите често погрешно тълкуват като хепарин.
