Усложнения на коремната херния. Усложнения на херния. Диагноза, характеристики на тактиката на лечение, усложнения. Какво дава анамнезата?

УСЛОЖНЕНИЯ НА ВЪНШНА КОРЕМНА ХЕРНИЯ Усложнения на външна коремна херния: странгулация, копростаза, нередукция, възпаление. Странгулираната херния е най-честото и опасно усложнение на херния, което изисква незабавно хирургично лечение. Органите, които са влезли в херниалния сак, са подложени на компресия по-често на нивото на шийката на херниалния сак в херниалния отвор. Нарушаването на органите в самия херниален сак е възможно в една от камерите на херниалния сак, при наличие на белези, които притискат органите по време на сливането на органите един с друг и с херниалния сак (при нередуцируеми хернии).

1) Еластично нарушение. Спазъм на мускулните апоневротични структури -> херниалното съдържание се компресира -> компресия на мезентериума -> недохранване на компресираното черво -> чревен оток -> язва на лигавицата -> дисфункция на червата -> симптоми на чревна обструкция.

Странгулационният жлеб е място на нарушение. 20-40 см се отрязват преди прищипване, до 30 см - след прищипване. Най-добрият начин за зашиване е край до край.

2) Ретроградна странгулация - странгулация на няколко бримки на червата.
3) Фекална импекция - абдукторният отдел компресира адукторния отдел.
4) Странична странгулация - (Рихтер) - част от чревната стена е странгулирана; в 5% от случаите може да се появи флегмон на коремната стена.

Тромбозата на възела на голямата сафенозна вена на мястото, където се влива в дълбоката вена на бедрото, може да симулира удушаване на бедрената херния. При тромбоза на венозния възел пациентът изпитва болка и болезнено уплътнение под ингвиналния лигамент. Заедно с това, често има варикозни вени на долната част на крака. При удушена херния удушеният орган се елиминира и се извършва пластика в областта на херниалния отвор. В случай на тромбоза на венозния възел, голямата сафенозна вена се лигира и пресича на мястото, където се влива в дълбоката вена на бедрото, за да се предотврати тромбоемболия и разпространението на тромбозата към дълбоката вена на бедрото. Тромбираната вена се изрязва.

Внезапно удушаване на неоткрити преди това хернии. На коремната стена, в области, типични за образуване на херния, след раждането могат да останат издатини на перитонеума (съществуващи херниални торбички). По-често такъв предварително подготвен херниален сак в областта на слабините е открит перитонеално-ингвинален процес. Причината за внезапната поява на херния и нейното удушаване е рязко повишаване на вътрекоремното налягане (значителен физически стрес, тежка кашлица). , прецеждане). Основният симптом на внезапно възникнала странгулирана херния е появата на остра болка в типичните места, където излизат херниите. Херниалната издатина е с малки размери, което съответства на малкия размер на вече съществуващия херниален сак. Херниалната издатина е плътна и болезнена.

Лечение: Първият етап е послойна дисекция на тъкан до апоневрозата и оголване на херниалния сак. Вторият етап е отваряне на херниалния сак. Третият етап - дисекция на прищипващия пръстен се извършва под визуален контрол. При бедрената херния разрезът се прави медиално от шийката на херниалния сак, за да се избегне увреждане на феморалната вена, разположена от страничната страна на сак. При пъпна херния странгулиращият пръстен се разрязва напречно в двете посоки. Четвъртият етап е определяне на жизнеспособността на удушения пръстен и въвеждане на разтвор на новокаин в мезентериума на червата, онези части от удушения орган, които са били над удушения пръстен, се отстраняват от коремната кухина. Ако няма очевидни признаци на некроза, удушеното черво се напоява с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Петият етап - трябва да се отстрани нежизнеспособното черво. Най-малко 30-40 cm от аферентния сегмент на червата и 15-20 cm от еферентния сегмент трябва да бъдат резецирани от границата на некрозата, видима от серозния интегумент. Резекция на червата трябва да се извърши с 1 странгулационен жлеб, 2 субсерозни хематоми, 3 голям оток, 4 инфилтрация и 5 хематоми на мезентериума на червата. Шестият етап - удушеният оментум се резецира на отделни участъци, без да се образува голям общ пън. Седмият етап е пластична хирургия на херниалния отвор. За малки ингвинални наклонени хернии при млади хора трябва да се използва методът Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky; за директни ингвинални и сложни ингвинални хернии трябва да се използват методите на Bassini и Postempsky.

Копростаза (стагнация на изпражненията) и фекална имприяция. Копростазата е усложнение на херния, когато съдържанието на херниалния сак е дебелото черво. Развива се в резултат на нарушение на чревната двигателна функция, свързано с рязко намаляване на тонуса на чревната стена, което се провокира от нередукция на херния, заседнал начин на живот и изобилие от храна се наблюдава по-често при затлъстяване пациенти в старческа възраст, при мъже с ингвинална херния, при жени с пъпна херния.

Симптоми: поддържащ запек, коремна болка, гадене, рядко повръщане. Херниалната издатина бавно се увеличава, докато дебелото черво се изпълва с изпражнения, почти е

Копростаза Настъпва бавно, постепенно Херниалната изпъкналост е леко болезнена, консистенция на тесто, леко напрегната Открива се импулс за кашлица Затварянето на червата е непълно Повръщане е рядко Общо състояние с умерена тежест Възниква внезапно, бързо

Еластична странгулация на херния Херниалната издатина е много болезнена, много напрегната Кашличен импулс не се открива Пълна чревна непроходимост Често повръщане Общото състояние е тежко, колапс

Лечение: изпразване на дебелото черво от съдържанието му. При редуцируеми хернии трябва да се опитате да запазите хернията в намалено състояние, тогава е по-лесно да възстановите чревната подвижност. Използват се малки клизми с хипертоничен разтвор на натриев хлорид, с глицерин или многократни сифонни клизми с дълбоко поставена сонда към сигмоидното дебело черво. Употребата на лаксативи е противопоказана, тъй като препълването на адукторната верига със съдържание може да предизвика прехода на копростазата към фекална форма на удушена херния.

Копростазата може, поради компресия на еферентната бримка в херниалния отвор, да се превърне във фекална форма на удушена херния. Признаците на обструктивна чревна непроходимост се увеличават. Болките в корема се засилват, стават спазми, повръщането зачестява. Впоследствие, поради препълването на червата, разположено в херниалния сак с изпражнения, се получава компресия на цялата чревна бримка и нейния мезентериум от херниалния отвор. Възниква смесена форма на чревна странгулация. От този момент нататък се появяват признаци на странгулационна чревна непроходимост.

Затварянето на големия оментум причинява постоянна болка в областта на херниалната издатина. Големият оментум обикновено е странгулиран при пъпна и голяма епигастрална херния.

Удушаването на пикочния мехур възниква при плъзгащи се ингвинални и феморални хернии, придружени от често болезнено уриниране, понякога задържане на урина и намалена диуреза поради рефлексно намаляване на бъбречната функция.

Фалшиво удушаване на херния. При остри заболявания на коремните органи (остър апендицит, остър холецистит, перфорация на язва на дванадесетопръстника или стомаха, чревна непроходимост) ексудатът, навлизайки в херниалния сак на неудушена херния, причинява развитието на възпаление в него. Херниалната издатина се увеличава по размер, става болезнена и напрегната. Тези признаци съответстват на признаци на удушена херния.

Хирургичното лечение на гнойния фокус завършва с дрениране на раната.

Необратимостта се дължи на наличието в херниалния сак на сливане на вътрешните органи един с друг, както и с херниалния сак. Развитието на нередукция се причинява от травма на органите, разположени в херниалния сак. В резултат на асептично възпаление възникват плътни сливания на органи помежду си и със стената на херниалния сак. Необратимостта може да бъде частична, когато част от съдържанието на хернията може да се редуцира в коремната кухина, докато другата част остава нередуцируема. При пълна нередукция съдържанието на хернията не се редуцира в коремната кухина. Дългосрочното носене на превръзката допринася за развитието на несводимост. Най-често пъпната, бедрената и постоперативната херния са невместими.

Възпалението на хернията възниква поради инфекция на херниалния сак. Може да възникне отвътре с остро възпаление на апендикса или дивертикула на Мекел, разположен в херниалната торбичка, в резултат на перфорация на коремен тиф или туберкулозни чревни язви в кухината на херниалната торбичка, с перитонеална туберкулоза.

При възпаление на хернията, причинено от инфекция от коремните органи, общото състояние на пациентите се влошава, телесната температура се повишава, втрисане, повръщане, задръжка на газове и изпражнения. Хернията се увеличава в резултат на подуване и тъканна инфилтрация, появява се хиперемия на кожата. Лечение: спешна операция. В случай на остър апендицит се извършва апендектомия в херния; в други случаи източникът на инфекция на херниалния сак се отстранява. Хроничното възпаление на херния при перитонеална туберкулоза се разпознава по време на операция. Лечението се състои от възстановяване на херния и специфична противотуберкулозна терапия.

Профилактика на усложненията: хирургично лечение на всички пациенти с херния по план, преди да се развият усложненията. Идентифицирането на носители на херния е възможно по време на масов медицински преглед на населението. Наличието на херния е индикация за операция.

Усложнения след самоналожени, форсирани и оперирани странгулирани хернии. Пациент със спонтанно намалена удушена херния трябва спешно да бъде хоспитализиран в хирургичния отдел. Опасността от спонтанно намаляване на предварително удушено черво - в резултат на възникнали в него нарушения на кръвообращението може да стане източник на инфекция на перитонеума и интраинтестинално кървене, ако по време на прегледа на пациента по време на приемане в хирургическа болница, диагностициран перитонит или интраинтестинално кървене, пациентът трябва да бъде опериран спешно. Операцията се състои в средномедианна лапаротомия, резекция на променения участък на червата до ниво на запазено достатъчно кръвообращение в аферентните и еферентните чревни бримки перитонит или интраинтестинално кървене - динамично наблюдение. Методите за динамично изследване на пациент със спонтанно намалена удушена херния са следните: Оплаквания: коремна болка, сухота на лигавицата на устната кухина. Инспекция: кожа (бледност); устна кухина (сухи лигавици). Хемодинамични показатели: пулс, кръвно налягане, шоков индекс = пулс / систолично кръвно налягане. Аксиларна и ректална температура. Изследване на корема, палпация (мускулно напрежение и локална болезненост), перкусия, локална болезненост, аускултация, отслабване на чревните звуци Изследване през ректума, болка при натиск върху чревните стени, кръв в съдържанието. Обикновена флуороскопия pneumatosis intestinalis, свободен газ в коремната кухина. Проверка на отделянето: повръщане (примеси на жлъчка), изпражнения (примеси на кръв в изпражненията). Измерване на отделената урина. Лабораторни изследвания, кръвни изследвания (левкоцитоза, хемоглобин, хематокрит). Ранните признаци на перитонит са появата на постоянна коремна болка, усилваща се при кашлица, усещане за сухота в устата, повишен сърдечен ритъм, локална болка при палпация и перкусия на корема, поява на леко локално напрежение в мускулите на коремната стена, левкоцитоза. Ранните признаци на интраинтестинално кървене са слабост, замайване, бледа кожа, ускорен пулс, понижено кръвно налягане, понижен хемоглобин, хематокрит и кръв в изпражненията. Появата на признаци на перитонит и кървене в червата е индикация за спешна операция, включваща средна лапаротомия, резекция на променената част на червата до ниво на поддържане на достатъчно кръвоснабдяване в аферентните и еферентните чревни бримки.

Пациент, чието динамично наблюдение не разкрива признаци на перитонит или интраинтестинално кървене, се подлага на рутинна корекция на херния с пластична хирургия на коремната стена в областта на херниалния отвор. Късните усложнения, наблюдавани след спонтанна редукция на удушени хернии и развити след операции на удушени хернии, се характеризират с признаци на хронична чревна непроходимост (коремна болка, метеоризъм, къркорене, пръски).

При дългосрочно съществуване на херния, тесни херниални отвори и често излизане на вътрешните органи в херниалния сак се създават условия за травма и асептично възпаление на излизащите органи.

В резултат на това се получава сливане на вътрешната повърхност на херниалния сак с чревните бримки и оментума, както и сливане на херниалното съдържание едно с друго.

Сред нередуцируемите хернии на първо място са феморалните, следвани от пъпната и ингвиналната. Клинични проявления; хернията не се намалява нито спонтанно, нито с помощта на ръце; Запекът, свързан с нарушена двигателна функция на чревните бримки, разположени в херниалния сак, не е необичаен. Редица пациенти изпитват дисфункция на урината. Има постоянна травма на нередуцируемата херния, което води до допълнителни сраствания. Необратимостта също може да доведе до копростаза. Лечението е само хирургично. Трудностите на операцията са свързани с отделянето на слети органи.

Копростаза

Клинично се проявява с болка в корема, в областта на хернията, подуване на чревните бримки, задържане на газове и преди всичко на изпражнения. Пациентите могат да получат гадене и повръщане.

Coprosgas се стимулира от стесняването на херниалния сак, което предотвратява свободното преминаване на чревното съдържание от бримките, разположени в херниалния сак. Червата се препълват с изпражнения, които се уплътняват и пречат на свободното движение на чревното съдържимо. Копростазата може да се развие във фекална странгулация.

Възпаление на херния

Възниква поради навлизане на инфекция в херниалния сак

възпалителен процес в органи, разположени в коремната кухина (кенелит, перитифлит и др.);

възпалителен процес в самия херниален сак (рядко); възпалителен процес, развиващ се в съседство (орхит, лимфаденит, кожни заболявания).
Възпалителният процес включва херниалния сак или неговото съдържание (или всички заедно). В клиниката на възпалението може да се отбележи увеличаване на хернията, болка, зачервяване на кожата, дисфункция на червата (подуване на корема, задържане на газове и изпражнения, гадене, повръщане). Ако възпалението се увеличи (няма ефект от общата и локалната противовъзпалителна терапия), е показана спешна операция - отваряне на абсцеса.

С намаляването на възпалението се образуват сраствания, които впоследствие могат да доведат до непоправимост на хернията.

Най-често се среща при ингвинална, бедрена и пъпна херния. Контузиите на херниалната изпъкналост се появяват, като правило, без да се нарушава целостта на кожата. —

Голяма опасност в случай на натъртване е нарушаването на целостта на органите, включени в херниалния сак. В този случай се развива перитонит и е възможно кървене в коремната кухина. След нараняване на съдържанието на херниалния сак могат да се появят кръвоизливи под серозата на чревните бримки и оментума, последвано от развитие на асептично възпаление. Лапароскопията се използва за диагностициране на увреждане на съдържанието на херниалния сак (особено на чревните бримки). След потвърждаване на диагнозата лечението е само хирургично.

4.Удушена херния

Това е най-опасното усложнение, което винаги изисква спешна операция. Ингвиналната херния е особено често удушена (50-58% от всички удушения). Сред заболелите преобладават мъжете (85%). При жените бедрената и пъпната херния са по-често странгулирани.

Според механизма на нарушението се разграничават еластични и фекални. При еластична странгулация възниква внезапно напрежение на коремната стена с разтягане на херниалния отвор и в същото време се увеличава вътреабдоминалното налягане с освобождаването на съдържанието на коремната кухина в херниалния сак. Последващото свиване на херниалния отвор води до странгулация. В случай на фекална странгулация поради преливане на аферентната бримка, еферентната бримка се „притиска“ към херниалния отвор. Еластичното нарушение се проявява по-остро; в този случай се получава компресия на чревния мезентериум.

Патологични промени в удушения орган:

наличието на чревна странгулационна бразда; промени в увредения орган; промени в аддуктора на дебелото черво; наличие на "херниална вода"; аз
исхемична некроза на удушени органи поради компресия на мезентериума.

Прави се разлика между париетална (Рихтерианска) странгулация, когато чревната стена се странгулира, без да се нарушава преминаването на чревното съдържимо, и ретроградна (или двойна). В последния случай има най-малко 2 бримки на червата в херниалния сак, а бримката, която ги свързва, се намира в коремната кухина и там възникват най-големите исхемични разстройства.

Клиничната картина на удушената херния се основава на субективни и обективни данни. Пациентите съобщават за внезапна болка на мястото на хернията, която е свързана с исхемия на удушения орган. Впоследствие се появява спазматична болка в корема (чревна непроходимост). В същото време херниалната издатина престава да намалява и може да се увеличи по обем. Чести са диспептичните разстройства - гадене и повръщане, а в по-късни случаи и повръщане на фекално съдържимо. Пациентите изпитват задържане на газове и изпражнения. Сред локалните признаци на удушаване може да се отбележи наличието на болка в хернията при палпация, увеличаване на нейния обем и напрежение в херниалната издатина. В по-късните етапи се развива хиперемия, причинена от развитието на фекален флегмон. Ако има удушаване, не можете да поставите пръст в съответния херниален отвор.

Много по-трудно е да се разпознае странгулацията при вече съществуваща нередуцируема херния. Въпреки това, значително увеличаване на болката и увеличаване на издатината, появата на стягане и напрежение, както и диспептични разстройства ни позволяват да подозираме нарушение. В съмнителни случаи е показана спешна операция.

При някои пациенти с остри заболявания на коремните органи ексудатът се влива в херниалния сак, което обикновено се нарича фалшива странгулация (херния на Broca).

Лечението на странгулирана херния винаги е хирургично. По време на операцията първо се изолира и отваря херниалният сак, след това се задържа удушеният орган и едва след това се отрязва удушеният пръстен.

Вторият етап е определяне на жизнеспособността на удушеното черво. Признаци на чревна жизнеспособност: розов цвят, серозен блясък, перисталтика, пулсация на мезентериалните артерии и венозна проходимост. Ако червото не е жизнеспособно, то се резецира, като аферентният участък се резецира на 30-40 cm, а абдукторният - на 10 cm от некротичната бримка. В аферентния контур, със странгулационна чревна обструкция, възникват остри трофични нарушения: изтъняване на стените, недохранване поради разтягане и компресия на субмукозните вени.

След чревна резекция и анастомоза, чревната интубация е показана по различни начини (за предотвратяване на изтичане на анастомоза). При наличие на перитонит е показана резекция на некротичното черво с открити към кожата краища.

В случай на спонтанно намаляване на удушена херния е показана хоспитализация в хирургичния отдел. Лапароскопията е препоръчителна. Ако перитонеалните симптоми се увеличат, е показана лапаротомия.

При насилствено намаляване на удушената херния е възможно така нареченото въображаемо или фалшиво намаляване, когато херниалната изпъкналост се намалява отвъд удушения пръстен и не се определя външно, но удушаването остава в белязаната шийка на херниалния сак.

Странгулация се развива при 8-20% от пациентите с външен абдоминал
хернии. Като се има предвид, че „носителите на херния“ са около 2%
население, тогава общият брой на пациентите с тази патология е достатъчен
чудесен в практиката на спешната хирургия. По-голямата част от пациентите
възрастни и възрастни хора. Смъртността при тях достига 10%.

МКБ-10-K43.0
Концепция: внезапно или постепенно притискане на съдържанието на херния в хилуса.
Сред удушените хернии преобладават ингвиналните и бедрените хернии, по-рядко
пъпна, следоперативна, още по-рядко херния на бялата линия на корема и др
локализации.
При оплаквания от внезапно появила се коремна болка, както и при симптоми
Острата чревна непроходимост винаги трябва да изключва странгулирана херния.
В допълнение към обичайното несистемно изследване на пациента, задължително
изследване на възможни места за херния.
Удушената херния се разпознава по внезапна болка в областта
херния или в целия корем, невъзможността да се намали херниалната издатина в
коремна кухина, липса на предаване на кашличен импулс. Херниална протрузия
увеличава обема си, става напрегнат и болезнен. С ударни инструменти
тъпота се определя над хернията (ако херниалният сак съдържа
течност или оментум) или тимпанит (с подута бримка на червата). Нарушение
хернията често е придружена от повръщане. При удушаване на червата се наблюдават симптоми
остра чревна непроходимост; ако пикочният мехур е удушен, може да е така
често, болезнено уриниране. Определени диагностични затруднения
може да възникне при ретроградно, париетално, интерстициално захващане,
в случай на нарушение
първични хернии, както и в случай на удушаване на редки форми на херния:
вътрешни (особено диафрагмални), хернии на страничните части на корема,
перинеални, лумбални и други хернии с атипична локализация.

Елементи на удушена херния

При пациенти в напреднала възраст, които са страдали от дълги години херния, когато
дългосрочната употреба на превръзката води до известно
привикване към болезнени и други неприятни усещания в
зона на херния. При такива пациенти, ако има съмнение за нарушение
Особено важно е да се идентифицира моментът на интензивна болка и
други необичайни симптоми.
В по-късните етапи от началото на заболяването се развива остра клинична картина.
чревна обструкция, флегмон на херниалния сак,
перитонит.
възможно е удушаване на червата в естествени вътрешни отвори или
патологични дефекти. Може да възникне като удушаване или
запушване;
г) инвагинация - въвеждането на едно черво в друго (тънко в тънко,
тънък към сляп, дебел към дебел). Може да продължи според вида
задушаване или запушване. Един, два, три или повече цилиндъра.
Така: определя се клиниката на удушената херния
състоянието на увредения орган и
продължителност на нарушението.

Странгулирана херния - Инкарцерационна (странгулирана) херния

Ориз. Видове нарушения

а- ретроградна W-образна
b- близо до стената (Richterovskoe)

Ориз. Еластично прихващане
херниално съдържание:
1- херниален сак без херния
съдържание;
2 – интензивно нарастване
интраабдоминално налягане, разширение
херниален отвор, изход на орган
коремна кухина (черва) в херния
чанта;
3 – внезапно намаляване
интраабдоминално налягане, компресия
съдържанието на херниалния сак в областта
херниален отвор поради възстановяване
оригиналните им размери.
Промяна на размера на херниалния отвор
и нарушение в тях

Фекална инкарцерация 1- нередуцируема херния; 2- херниалният отвор не е разширен; задържане на чревно съдържание в част от червата, фиксирана

Фекален удар –
Фекално задържане
1- нередуцируема херния;
2- херниалният отвор не е разширен;
задържане на чревно съдържание в
зона на червата, фиксирана към
херниален сак, уголемяване
размер на херниалното съдържание;
3- херниалният отвор не е разширен, но
съдържанието на херниалния сак
нарушени в тях поради хиперекстензия
фиксирана част от червата.
Херниален отвор
не променяйте размера си

Херния на Рихтер - Париетална (Рихтер) херния

По правило антимезентериалният ръб на червата е нарушен

Херния на Рихтер = париетална странгулация

Особености:
- няма признаци на чревна непроходимост (пасаж според
червата не са нарушени);
- често диагностични грешки (необходими
целенасочено изследване на херниалния отвор);
- трудности при диференциална диагноза
(например с ингвинален лимфаденит)
- малки локални данни (малък размер
херниална протрузия, болката не се изразява)

Ретроградна (W-образна) странгулация = Maydl херния

Характеристики на хернията на Meidl:

-Има най-малко три бримки на червата: две от тях
са в херниалния сак, а третият е в
коремна кухина;
- най-големите промени настъпват в средата
бримка, разположена в коремната кухина;
- именно с нейното състояние се свързва острата клиника
задушаваща чревна непроходимост
(шок, интоксикация, перитонит и др.);
-Две други бримки, разположени в херния
в чантата страдат по-малко и се променят по-малко.
Следователно местните данни не отразяват тежки
общи симптоми.

Нека изброим опциите за „въображаемо намаление“:

1. При многокамерен херниален сак е възможно
движение на прищипани вътрешности от една камера
към друга, лежаща по-дълбоко, най-често в преперитонеалната
фибри.
2. Възможно е отделяне на целия херниален сак от
околните тъкани и го изправете заедно със задържания
вътрешностите в коремната кухина или преперитонеално
фибри.
3. Известни са случаи на откъсване на шийката и от тялото на херния
сак и от париеталния перитонеум. При което
задържаните органи се „намаляват“ в коремната кухина или
преперитонеална тъкан.
4. Последствието от грубо намаляване може да бъде разкъсване
удушено черво.

Ориз. Разновидности на „въображаема редукция“.

Въображаема редукция при странгулирана херния

изчезване на херниалната издатина
+ запазване на прищипващия пръстен

Чревна некроза

Удушените коремни хернии заемат специално място в
диференциална диагноза на OKN. От една страна, нарушение
вътрешната и външната херния са форма на странгулация на червата
запушване.
От друга страна, тактиките за лечение на удушена херния са различни
от тактика за ОКН до установяване на нарушението
херния доведе до развитие на илеус при пациента.
Диагнозата на странгулирана херния се основава на преглед
възможен херниален отвор и характерни особености на удушения
херния - несвиваемост, болка, липса на кашличен импулс.
В случай на нарушение е препоръчително да се направи изследване на пациента
Рентгенова снимка на коремната кухина. Откриване на сигурност
Рентгенови признаци на остра чревна непроходимост - купи
Знакът на Kloiber и Casey - ще покаже присъствието
обструкция, причинена от удушена херния и изисква корекция
програма за лечение.

Какво разкрива анамнезата?

1
2
Моментът на нарушение обикновено се предхожда от силен
физическо натоварване: вдигане на тежести, бягане, скачане или изпълнение
дефекация.

Странгулираната херния се характеризира с 4 локални признака + симптоми на странгулационна чревна непроходимост:

1. Остра болка в областта на херния или навсякъде
стомаха.
2. Необратима херния.
3. Напрежение и болка на хернията
издатини. Увеличаването му поради
херниална вода и др.
4. Липса на предаване на кашличен импулс.

Ориз. Необратима херния. Характеристики: няма пръстен за прищипване, няма болка, няма симптом на импулс за кашлица, има сливане на херния

Ориз. Необратима херния.
Особености:
без прищипващ пръстен,
без болка
без симптом на импулс за кашлица,
има херниална фузия
чанта със съдържанието му.
няма компресия.

Инкарцерация на дивертикула на Мекел в херниалния сак (херния на Littre-Littre)

особеност:
Поради най-лошото
кръвоснабдяване
некроза на дивертикула
става по-бързо
отколкото червата

Критерии
диагноза остър
странгулационна чревна непроходимост:
- бързо, внезапно, дори бурно начало на заболяването
фон на пълно благополучие;
- спазми в корема;
- задържане на изпражнения и газове;
- неконтролируемо повръщане;
- наличие на белези по предната коремна стена;
- радиологични знаци (хоризонтални нива
течности).

Изпитни протоколи:
1. Основната задача на диференциалната диагноза при наличие на признаци на OKN
е да се идентифицират пациенти със странгулационни форми на механично
обструкция, при която е показано спешно оперативно лечение и това
категория пациенти след извършване на ЕКГ се изпраща консултация с терапевт
операционна.
2. Специално се изследват местата на типична локализация на коремните хернии
стени. Дигиталното ректално изследване е задължително.
3. Оценява се степента на дехидратация - тургор на кожата, сух език, наличие на жажда,
Интензивността на повръщането, неговата честота, обем и характер на повръщането се записват.
4. Извършва се термометрия.
5. Лабораторни изследвания: клиничен кръвен тест, общ тест на урината,
кръвна захар, кръвна група, Rh фактор, RW, коагулограма, киселинно-базов баланс, AST, ALT, алкална фосфатаза,
креатинин, урея, средни молекули, хемилуминесценция, глутатиопироксидаза
и супероксид дисмутаза.
6. Инструментални изследвания: обикновена рентгенография на коремната кухина,
обща рентгенография на гръдния кош, ултразвук на коремни органи, ЕКГ.

Протоколи за организиране на диагностика и лечение
доболнична помощ:
1. Болката в корема изисква насочени
преглед за наличие на херниални образувания.
2. При странгулирана херния или съмнение за нея
нарушение, дори ако е спонтанно
намаляване, пациентът подлежи на спешно лечение
хоспитализация в хирургическа болница.
3. Опитите за насилие са опасни и недопустими.
намаляване на удушената херния
4. Използването на болкоуспокояващи, вани,
топлина или студ за пациенти със странгулирана херния
противопоказан.
5. Пациентът се отвежда в болницата на носилка и
щит, докато лежите по гръб.

ПРОТОКОЛИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧНА ТАКТИКА В
ХИРУРГИЧНО ОТДЕЛЕНИЕ
1. Установената диагноза на удушаване OKN служи като индикация за спешност
операция след кратка предоперативна подготовка в рамките на не повече от 2 часа след това
пристигане на пациента.
2. Задължителни компоненти на предоперативната подготовка, заедно с
Хигиенната подготовка на кожата в областта на хирургичното поле е:
- изпразване и декомпресия на горния стомашно-чревен тракт чрез
стомашна сонда, която се съхранява през периода на въвеждане в анестезия в операционната зала
за предотвратяване на регургитация;
- изпразване на пикочния мехур;
- превантивно парентерално приложение на антибиотици (препоръчително
използване на аминогликозиди II-III, трето поколение цефалоспорини и метронидозол
100 ml 30-40 минути преди операцията.
3. Наличието на изразени клинични признаци на обща дехидратация и
ендотоксикозата е индикация за интензивна предоперативна подготовка с
поставяне на катетър в магистралната вена и провеждане на инфузионна терапия
(интравенозно 1,5 литра кристалоидни разтвори, реамберин 400 ml, цитофлавин 10
ml, разреден с 400 ml 5% разтвор на глюкоза. Антибиотици в този случай
прилага се интравенозно 30 минути преди операцията.

Етапи на операция за удушена херния:

- дисекция на кожата, подкожната мастна тъкан и
външни херниални мембрани;
- отваряне на херниалния сак без дисекция на херниалния отвор;
- фиксиране на удушения орган в раната с цел оценка
жизненост;
- дисекция на странгулиращия херниален пръстен;
- възстановяване на кръвоснабдяването на удушения орган
(затопляне, новокаинови блокади) и неговата оценка
жизненост;
- когато се определи жизнеспособността на удушения орган, намаляването му в коремната кухина, ако има признаци
некроза на орган - неговата резекция в рамките на здрави тъкани;
- възстановяване на херния с пластика на херниалния отвор по един от
съществуващи методи.

Веднага след отваряне на херниалния сак асистентът взема удушения орган
(например примка от тънките черва) и го държи в раната. След това можете
продължете операцията и изрежете прищипващия пръстен, тоест херниалния отвор,
като по този начин елиминира недостатъка. Това се прави в най-безопасната посока според
връзка с околните органи и тъкани. Възможно е освобождаване на удушен орган
два начина. Дисекцията на апоневрозата обикновено започва директно от
страни на херниалния отвор (фиг. 49-3). Възможен е и друг вариант, при който хирургът
разрязва апоневрозата в обратна посока: от непроменената апоневроза към
Белег на пръстена за прищипване. И в двата случая, за да се избегнат щети
на подлежащия орган, трябва да се извърши дисекция на апоневрозата под
има набраздена сонда.
След освобождаване на удушеното черво се оценява неговата жизнеспособност
Първичната пластика на коремната стена не може да се извърши с флегмон на херния
сак и перитонит (поради тежестта на състоянието на пациента и опасността от гнойни усложнения),
големи вентрални хернии, които са съществували при пациенти в продължение на много години (възможно
развитие на компартмент синдром и тежка дихателна недостатъчност). При което
херниалният сак е частично изрязан, не се извършва корекция на херниалния отвор,
върху перитонеума и кожата се поставят конци.

Основните точки на хирургическата интервенция за
Чревна непроходимост може да се счита за следното:
1. Управление на анестезията.
2. Хирургичен подход.
3. Инспекция на коремната кухина за откриване на причината за механични
запушване.
4. Възстановяване на пасажа на чревното съдържимо или отклоняването му навън.
5. Оценка на чревната жизнеспособност.
6. Чревна резекция по показания.
7. Междучревна анастомоза.
8. Дрениране (интубация) на червата.
9. Саниране и дренаж на коремната кухина.
10. Затваряне на оперативната рана.

Общи правила за операции при удушени хернии

Дисекция на прищипващия пръстен

За феморална херния -
медиално и нагоре
За ингвинална херния -
странично и нагоре

Безусловни признаци на чревна нежизнеспособност

Тъмен цвят.
Тъпост на серозната лигавица на червата.
Липса на перисталтика.
Липса на пулсация на мезентериалните съдове.
Явления на некроза в областта на удушаване
бразди.
Резекция на червата – проксимална 30-50
cm, дистално 10-20 cm.

Основни критерии за жизнеспособност на тънките черва

1 – възстановяване на нормалния розов цвят;
2- липса на странгулационна бразда и тъмни петна,
полупрозрачен през серозата;
3 – запазване на пулсацията на мезентериалните съдове;
4- наличие на перисталтика.

Жизнеспособността на червата се оценява клинично чрез
въз основа на следните симптоми
(основните са пулсацията на мезентериалните артерии и състоянието на перисталтиката):
1- Цвят на червата (синкаво, тъмно лилаво или черно оцветяване на чревната стена
показва дълбоки и, като правило, необратими исхемични промени в
черво).
2- Състоянието на серозната мембрана на червата (обикновено перитонеума, покриващ тънките черва
и лъскава; с чревна некроза, тя става подута, тъпа, скучна).
3- Състояние на перисталтиката (исхемичното черво не се свива; палпация и
потискането не инициира перисталтична вълна).
4- Пулсация на мезентериалните артерии, отчетлива нормално, липсва при съдова тромбоза,
развиващи се при продължително удушаване.
Важна е и динамиката на тези признаци след въвеждането на топла вода в мезентериума на червата.
разтвор) на локален анестетик.
Ако има съмнения относно жизнеспособността на червата в голяма степен, това е допустимо
отложете решението за резекция чрез програмирана релапаротомия
след 12 часа или лапароскопия.

Операциите за OKN включват
последователно решаване на следните задачи:
- установяване на причината и нивото на обструкцията;
- елиминиране на морфологичния субстрат на OKN;
- определяне на чревната жизнеспособност в областта
препятствия и определяне на индикации за резекцията му;
- установяване на границите на резекция на промененото черво и неговото
производителност;
- определяне на показанията и метода на чревния дренаж;
- саниране и дренаж на коремната кухина, ако има такава
перитонит.

При вземане на решение за границите на резекция
човек трябва да се оттегли от видимите граници на нарушението
кръвоснабдяване на чревната стена към адуктора
отдел с 35-40 см, а към изходния отдел 20-25 см.
Изключение е резекцията близо до лигамента
Treitz или илеоцекален ъгъл, където е позволено
ограничаване на тези изисквания при благоприятни условия
визуални характеристики на червата в областта
очаквано пресичане. В този случай е необходимо
използвани показатели: кървене от
съдове на стената на нейното пресичане и състоянието на лигавицата
области. Също така е възможно да се използва
трансилюминация, LACC или друга цел
методи за оценка на кръвоснабдяването.

Нежизнеспособните черва трябва да бъдат резецирани в рамките на здрава тъкан

Като се има предвид, че некротичните промени се появяват първо в лигавицата,
а серозните обвивки са засегнати последни и могат да бъдат малко променени
с обширна некроза на чревната лигавица, резекцията се извършва задължително
премахване на най-малко 30-40 cm от аддуктиращите и 15-20 cm от еферентните бримки
черва (от странгулационни бразди, зони на обструкция или от границите на очевидното
гангренозни промени). При дълготрайна обструкция може да се наложи
по-обширна резекция, но областта на адукторния участък, която винаги се отстранява, трябва
да бъде два пъти по-дълъг от изхода. Всякакви съмнения относно жизнеспособността
чревна обструкция трябва да убеди хирурга да предприеме активни действия, тогава
има резекция на червата. Ако такива съмнения се отнасят до широк отдел
черво, чиято резекция пациентът може да не понесе, може да се ограничи до
отстраняване на очевидно некротична част от червата, не извършвайте анастомоза,
Привеждащият и еферентният край на червата се зашиват плътно. Предна коремна рана
стените са зашити с редки конци през всички слоеве. Чревно съдържание в
в следоперативния период те се евакуират с помощта на назоинтестинална тръба. В 24
часа след стабилизиране на състоянието на пациента по време на интензивно лечение
се извършва релапаротомия за повторно изследване на съмнителната област.
След като се увери в неговата жизнеспособност (при необходимост се извършва резекция)
черва), анастомозират проксималния и дисталния край на червата.

Принципи на хирургията
за специални видове странгулирана херния.
Специално внимание трябва да се обърне на принципите на хирургическа интервенция при
специални видове удушена херния. След откриване на нарушението на плъзгането
херния, хирургът трябва да бъде особено внимателен при оценката на жизнеспособността
удушен орган в тази част, която няма серозно покритие. По-често
Цекументът и пикочният мехур се „плъзгат“ и се притискат. С некроза
на чревната стена се извършва средна лапаротомия и резекция на дясната половина
колон с илеотрансверзна анастомоза. След като това приключи
етап от операцията, започва пластично затваряне на херниалния отвор. При
некроза на стената на пикочния мехур, операцията е не по-малко трудна,
тъй като този орган трябва да бъде резециран с епицистостомия.
В случай на удушена херния на Littre, дивертикулът на Meckel трябва да бъде изрязан във всеки случай,
независимо дали жизнеспособността му е възстановена или не. Необходимост
отстраняването на дивертикула се дължи на факта, че този рудимент е лишен от собствен мезентериум,
идва от свободния ръб на тънките черва и е слабо кръвоснабден. Поради това
дори краткотрайното нарушение е свързано с опасност от некроза. За премахване
дивертикул с помощта на метода на лигатурата, подобен на апендектомия,
или извършване на клиновидна резекция на червата, включително основата на дивертикула.

Ако е необходимо, например, за извършване на резекция на тънките черва или
голям оментум, извършете херниолапаротомия: дисекция на задната стена
ингвинален канал и пресичат сухожилната част с вътрешна коса и напречна
мускули. При повечето пациенти този достъп е достатъчен за отстраняване
навън с цел проверка и резекция на достатъчна част от тънките черва и дебелото черво
семеринг.
Необходимо е да се направи допълнителен среден разрез на коремната стена:
- с изразен адхезивен процес в коремната кухина, който пречи на екскрецията
необходимо за резекция на части от червата чрез достъп в областта на слабините;
- необходимостта от резекция на терминалния илеум с налагането
илеотрансверсална анастомоза;
- некроза на цекума или сигмоидното дебело черво;
- флегмон на херниалния сак;
- дифузен перитонит и/или остра чревна непроходимост.
Не трябва да режете херниалния сак близо до мястото на задържане, тъй като това е мястото, където е
може да се слее с херниално съдържание.

Пластична част от операцията за странгулирана херния (национални указания)

Независимо от вида на инкарцерираната ингвинална херния (коса или директна)
По-добре е да се извърши пластична хирургия на задната стена на ингвиналния канал.
При спешна хирургия трябва да се използват най-простите и надеждни методи.
Методи за пластична хирургия на херниалния отвор. Методът на Bassini отговаря на тези условия.
В случай на значително "разрушаване" на задната стена на ингвиналния канал е оправдано
използването на модифицирана операция на Bassini - техниката на Postempsky.
При удушаване на рецидивиращи хернии и структурна „слабост” на естествените
мускулно-фасциално-апоневротични тъкани с цел укрепване на задната стена
пластир от синтетична мрежа се зашива в ингвиналния канал
Пластиката на ингвиналния канал при жените се извършва по същите техники.
Укрепване на задната стена под кръглия лигамент на матката или чрез улавяне в конци.
Външният отвор на ингвиналния канал се затваря плътно.

Характеристики на клиниката на флегмона на херниалния сак

Късно представяне на пациента. Голям
продължителност на заболяването.
Локални признаци на възпаление в областта
херния: - хиперемия на кожата над херния
издатина, инфилтратът е осезаем
(няма ясни граници - възпалението надхвърля
границите на херниалния сак).
Признаци на чревна обструкция.
Признаци на интоксикация.
Изместване на левкоцитната формула наляво.

Флегмон на херниалния сак. Тактика на лечение.

Флегмонна херния (флегмон на херниалния сак) Тази патология
изисква спешна операция.
Етапи на работа:
Първият етап на операцията (коремна):
1. Лапаротомия.
2. Резекция на аферентната и еферентната бримки на странгулираното черво съгл.
правила за резекция при чревна непроходимост (40 cm адуктор
и 20 см от еферентната бримка на червата).IV. Протоколи за диференцирана хирургична тактика
1. Единственият метод за лечение на пациенти със странгулирана херния е
спешна операция. Няма противопоказания за операция на удушена херния.
2. Операцията трябва да започне не по-късно от първите 2 часа след това
хоспитализация. Забавяне на операцията поради разширяване на обхвата на изследването
пациентът е неприемлив.
3. При спонтанна редукция на странгулирани хернии преди хоспитализация, ако
фактът на нарушението е извън съмнение, а продължителността на нарушението е 2 и
повече от часове пациентите подлежат на спешна операция, както при удушена херния,
или спешна лапароскопия.
4. Ако има съмнение относно автентичността на удушена херния, с добро
състоянието на пациентите и липсата на симптоми на перитонеално дразнене по време на
динамично наблюдение през деня, извършват се планови операции
за херния.
5. При спонтанна редукция на странгулирани хернии в болница е необходимо
извършване на спешни операции в сроковете, определени за удушени хернии.
6. Прави се разрез с достатъчен размер в съответствие с местоположението
хернии Извършва се одит, оценява се жизнеспособността на увредения орган и
адекватността на кръвоснабдяването му. Операцията може да се извърши под местно
анестезия и при разширяване на обхвата на хирургическата интервенция под
анестезия. Дисекция на странгулиращия пръстен преди отваряне на херниалния сак
неприемливо.
7. При спонтанно преждевременно намаляване в коремната кухина
на увредения орган, той трябва да бъде отстранен за проверка и оценка

разширяване на раната (херниолапаротомия) с ревизия на органи (или медиан
лапаротомия) (лапароскопия е възможна).
8. За удушени следоперативни вентрални хернии,
задълбочена ревизия на херниалния сак, като се вземе предвид неговата многокамерна природа
структури, елиминиране на адхезивния процес.
9. Жизнеспособното черво бързо придобива нормален вид, неговия цвят
става розово, серозната мембрана е лъскава, перисталтиката е ясна,
мезентериумът му не е подут, съдовете пулсират. Преди повторно позициониране на червата в
разтвор на локален анестетик трябва да се инжектира в коремната кухина в нейния мезентериум.
10. Безспорни признаци на чревна нежизнеспособност и безусловни показания за
неговата резекция: тъмен цвят, тъпа серозна мембрана, отпусната стена,
липса на перисталтика и пулсация на мезентериалните съдове. Разрушителен
промените само в чревната лигавица се определят под формата на малки
тъмни петна, видими през серозната мембрана.
11. Ако има съмнение относно жизнеспособността на червата, е необходимо да се въведе
локален анестетичен разтвор. Ако има съмнение относно жизнеспособността на червата
остане, показана е неговата резекция. Потапяне на променената област в лумена
червата са опасни и не трябва да се извършват. С дълбоки промени в областта
странгулационната бразда също изисква резекция на червата.
12. Подлежи на премахване, с изключение на ограничителния контур, всички макроскопски
изменена част от червата, допълнителни 40 см от непроменената част на адуктора
и 20 cm непроменен сегмент от еферентната бримка на червата. По време на резекция на червата,
когато нивото на анастомозата е в най-дисталната част

илеум - на по-малко от 15-20 см от сляпото черво, трябва да прибягвате до
прилагане на илео-коло анастомоза.
13. Ако има голяма разлика в диаметрите на лумените на чревните сегменти, които се зашиват
Трябва да се използва анастомоза от страна до страна. При извършване на анастомоза
Отново се оценява жизнеспособността на червата.
14. При флегмон на херниалния сак операцията се извършва на 2 етапа. Първо
лапаротомия. В случай на странгулация на тънкочревни бримки, резекция с приложение
анастомоза.
Въпросът как да завършите резекцията на дебелото черво се решава индивидуално.
Краищата на чревната примка, която трябва да се отстрани, се зашиват плътно. Тогава
върху перитонеума около вътрешния пръстен се поставя кисетичен шев. По-нататък
извършва се херниотомия. Отстранява се удушената част от червата
чрез едновременно затягане на ремъчния шев, поставен около вътрешния
пръстени. Средната лапаротомна рана се зашива, херниотомичната рана се дренира.
15. За синдром на фалшиво прихващане, причинен от други остри хирургични интервенции
заболяване на коремните органи при пациенти с херния, се извършва
необходима операция и след това херниопластика.
16. При флегмон не може да се извърши първична пластика на коремната стена
херниален сак, перитонит, големи хернии, които са съществували при пациенти
много години. След зашиване на перитонеалната рана, само частично
зашийте коремната стена.
17. Хирургия на удушена голяма мултилокуларна вентрална
хернии на коремната стена при хора със затлъстяване и възрастни хора се завършват чрез дисекция
всички фиброзни междукамерни мостове и зашиване само на кожата с подкожието

Усложнения на външната коремна херния: странгулация, копростаза, нередукция,

възпаление.

Странгулираната херния е най-честото и опасно усложнение на херния, изискващо

незабавно хирургично лечение.

Органите, освободени в херниалния сак, са подложени на компресия по-често на нивото на шийката на матката

херниален сак в херниалния отвор. Нарушение на органите в самия херниален сак

вероятно в една от камерите на херниалния сак, при наличие на белези,

компресиране на органи по време на сливане на органи един с друг и с херниалния сак

(при нередуцируеми хернии).

Удушената херния се среща по-често при хора на средна възраст и възрастни хора.

Феморалните хернии се удушават 5 пъти по-често от ингвиналните и пъпните. Малки хернии

с тясна и модифицирана в белег шийка на херниалния сак се удушават по-често от

редуцируеми големи хернии. Странгулацията не е ограничена до херния, за дълго време

съществуващ. Когато се появи херния, тя може веднага да се прояви като удушаване.

Честота на някои видове хернии при възрастни пациенти със странгулирани хернии: ингвинална

хернии - 43,5%, следоперативни хернии - 19,2%, пъпни хернии - 16,9%, феморални

хернии - 16%, хернии на бялата линия на корема - 4,4%. Всеки орган може да бъде прищипан, най-често

тънките черва и големият оментум са удушени.

Според механизма на възникване те разграничават еластични, фекални и смесени или

комбинирано, нарушение.

Еластичното захващане възниква в момента на внезапно увеличаване на интраабдоминалната

напрежение по време на физическа активност, кашлица, напъване и др. В този случай,

преразтягане на херниалния отвор, в резултат на което повече излиза в херниалния сак

отколкото обичайните вътрешни органи. Връщане на херниалния отвор в предишното му състояние

води до удушаване на съдържанието на херния. С еластично прихващане, компресия

тези, които излязоха. органи навлизат в херниалния сак отвън.

Ударът на изпражненията възниква, когато чревната подвижност е отслабена, по-често

наблюдавани при възрастни хора. В резултат на натрупването на голям брой

възниква чревно съдържимо в червата, разположено в херниалния сак

компресия на изходящия контур на това черво, тогава налягането на херниалния отвор се увеличава

еластичен е прикрепен към съдържанието на херния и фекална странгулация, т.н

Така възниква смесена форма на нарушение.

Патологична анатомия: основната причина за развитието на патологични

промени в задържания орган е нарушение на циркулацията на кръвта и лимфата. При

чревна странгулация поради венозен застой, настъпва трансудация в стената

червата, в неговия лумен и в кухината на херниалния сак. Течност в херниалния сак

наречена "херния вода". С бързо едновременно притискане чрез прищипване

пръстен от вени и артерии на мезентериума на червата, разположен в херниалния сак, "херниален

вода" не се образува, се развива "суха гангрена" на удушеното черво.

В началото на удушаването червата придобиват цианотичен цвят, "херниална вода"

прозрачен. Некротичните изменения на чревната стена започват от лигавицата

черупки. Най-големите щети настъпват предимно в района

странгулационен жлеб на мястото на компресия на червата от пръстен за притискане.

С течение на времето патоморфологичните промени прогресират.

В неравностойно положение

червата са синьо-черни, серозната му мембрана е матова, множествена

субсерозни кръвоизливи. Червата са отпуснати, не перисталтират, мезентериалните съдове не

пулсираща. "Херниалната вода" е мътна, с хеморагичен характер, има фекалии

миризма. Некротичните промени са придружени от гангрена на чревната стена,

перфорация, развитие на така наречения фекален флегмон и перитонит.

При удушаване на червата циркулацията на кръвта и лимфата е значително нарушена не само в

странгулирано черво, но и в аферентното черво. Поради чревни

обструкция, интраинтестиналното налягане се повишава, чревните стени се разтягат,

вътрестенните вени се притискат, лимфната циркулация е нарушена. Клъстер

трансудат в стената и в чревната кухина, препълването му с чревно съдържимо е все още

повече влошават нарушенията на кръвообращението поради компресия на интрамуралния

артериите. На първо място, лигавицата се уврежда в значителна степен

навсякъде. От външно видимата граница на променената чревна стена проксимално

увреждането на лигавицата се простира с още 20-30 cm

да се вземе предвид при определяне на нивото на резекция на аферентната верига. Поради

увреждане на лигавицата, чревната стена става пропусклива за

микроби, което води до развитие на перитонит. Може да възникне перфорация

адукторна бримка в областта на странгулационния жлеб.

В еферентната бримка на удушеното черво се появяват нарушения в кръвообращението и лимфната циркулация при

над 10--15 см.

Видове странгулирани хернии и тяхното разпознаване

Клиничните прояви на удушената херния зависят от формата на удушаване, удушена

орган, време, изминало от момента на нарушение Основни симптоми на нарушение

хернията е болка в областта на хернията и несвиваемост на хернията, преди това свободна

пренастроени.

Интензивността на болката варира. Острата болка може да причини припадък, шок

състояние Местни признаци на удушена херния, херниална изпъкналост рязко

болезнено при палпация, плътно, напрегнато. Идентифицирайте симптома на импулс за кашлица

не успява. При перкусия се определя тъпотата, ако херниалният сак съдържа

оментум мехур, "херниална вода". Перкусионният звук е тимпаничен,

ако в херниалния сак има черва, съдържащи газ.

Еластично захващане. Появата на усложнения е свързана с увеличаване на интраабдоминалната

налягане (физическа работа, кашлица, дефекация и др.) Внезапно се появява

силна постоянна болка в областта на херниалната изпъкналост, преди това нередуцируема

редуцируема херния, уголемяване, рязко напрежение и болка на хернията

издатина Трябва да се има предвид, че прищипването може да бъде първата проява

получената херния.

Чревната странгулация е форма на странгулирана чревна непроходимост.

В тези случаи на фона се добавят признаци на чревна непроходимост

постоянна остра болка в корема, причинена от компресия на кръвоносните съдове и нервите

мезентериума на странгулираното черво, възниква спазматична болка, свързана с повишена

перисталтика, задържане на изпражнения и газове, възможно е повръщане. По време на аускултация на корема

Чуват се непрекъснати шумове в червата. С обикновена флуороскопия на корема

се разкриват разтегнати чревни бримки с хоризонтални нива на течности и

газ над тях („Клойберови купи“). По-късно се развива перитонит.

При чревна странгулация клиничният ход на усложнението може да бъде разделен на три периода.

Първият период е болка или шок, вторият период е въображаемо благополучие,

трети период - дифузен перитонит. Първият период се характеризира с остър

болка, която причинява шок. Слаб и учестен пулс, кръвно налягане

намалява, дишането става често и повърхностно. Този период може да бъде изразен

с еластична форма на нарушение. По време на периода на въображаемо благополучие се случва

намаляване на болката, която преди е била много интензивна. Това може да въведе

погрешно схващане на лекаря и пациента, които приемат намаляването или изчезването на болката като

подобряване на хода на заболяването. Намалената болка може да се обясни с некроза

удушена бримка на червата.

Въпреки това остават локални прояви на удушаване на херния. Ако пациентът не е опериран,

състоянието му бързо се влошава и започва третият период на дифузен перитонит.

Телесната температура се повишава, пулсът се ускорява. Повишено подуване на корема

появява се фекалоидно повръщане. Подуване в областта на херниалната издатина

се увеличава, появява се хиперемия на кожата и се развива флегмон.

Диагноза: в типичните случаи не е трудна. Основни признаци: остър

произтичащата от това болка и невъзможност за редуциране на предишна редуцирана херния. Обикновено нарушение

възниква във външния отвор на ингвиналния канал. При преглед на пациент

открийте болезнена, напрегната, нередуцируема херния в областта на слабините

издатина. Ако червата са удушени

бримка, се добавят симптоми на чревна странгулационна обструкция.

Възможно нарушение на вътрешния отвор на ингвиналния канал (париетален

удушаване) Ето защо, при липса на херниална издатина, е необходимо да се извърши

дигитален преглед на ингвиналния канал и не само преглед

външен ингвинален пръстен С пръст, вкаран в ингвиналния канал, можете да усетите

малка болезнена бучка на нивото на вътрешния отвор на ингвиналния канал

Ретроградно нарушение. Ретроградно тънките черва често са удушени

ретроградна странгулация на дебелото черво на големия оментум и др. Ретроградна

удушаване възниква, когато няколко чревни бримки са разположени в херниалния сак

(два или повече), а междинните бримки, които ги свързват, са разположени в коремната кухина

Свързващите чревни бримки са засегнати в по-голяма степен

започва по-рано в тези чревни бримки, разположени над странгулиращия пръстен.

По това време чревните бримки, разположени в херниалния сак, все още могат да бъдат

жизнеспособен.

Невъзможно е да се постави диагноза преди операцията По време на операцията хирургът, след като откри

има две чревни бримки в херниалния сак, след дисекция на странгулиращия пръстен

отстранете свързващата чревна бримка от коремната кухина и определете естеството

промени, настъпили в цялата удушена чревна бримка.

Ако ретроградното захващане не се разпознае по време на операцията, защото хирургът не го прави

изследва съединителната чревна бримка, разположена в коремната кухина на пациента

ще се развие перитонит. Източникът на перитонит ще бъде некротичното свързващо вещество

бримка на червата.

Париеталното прищипване се получава в тесен прищипващ пръстен, когато е прищипан

само частта от чревната стена срещу линията на прикрепване на мезентериума.

Наблюдава се париетална странгулация на тънките черва, по-често в бедрената и ингвиналната област.

хернията се среща по-рядко при пъпната херния. Нарушение на кръвообращението и лимфообращението в удушения

областта на червата води до развитие на деструктивни промени, водещи до некроза и перфорация

Диагнозата е много трудна. Според клиничните прояви париетални

странгулацията на червата се различава от странгулацията на червата с неговия мезентериум. Няма шокови явления.

Симптомите на чревна непроходимост може да липсват след преминаването

съдържание се появява свободно в дистална посока Понякога се наблюдава

диария. Появява се постоянна болка на мястото, където чревната стена е прищипана в херния, където

можете да напипате малко, болезнено, плътно образувание. Болката е лека

тъй като мезентериумът, съответстващ на удушената област на червата, е свободен. Особено

трудно е да се разпознае париеталното прихващане, когато е първото клинично

проява на херния. При жените със затлъстяване е особено трудно да се палпира малко

подуване под ингвиналния лигамент.

Общото състояние на пациента може първоначално да остане задоволително и след това

прогресивно се влошава поради развитието на перитонит, тъканен флегмон

около херниалния сак

При пациенти с напреднала форма на париетална странгулация в бедрената херния, развитието

възпаление в тъканите около херниалния сак може да симулира ингвинална и остра

лимфаденит или аденофлегмон.

Изследване на кожата на долната половина на коремната стена, краката, седалището и

перинеума, т.е. областите, за които са ингвиналните лимфни възли

регионалните ще идентифицират входните врати на инфекцията (циреи, драскотини по рани,

пукнатини между пръстите на краката) Ако диагнозата е неясна от последния диагностичен тест

методът е операция По време на разрез на тъкан под ингвиналния лигамент

откриване или на удушена херния, или на разширени възпалени лимфни възли

възли. Така по време на операцията е възможно да се диагностицира

опасно усложнение на париеталното нарушение и го елиминирайте.

Тромбозата на възела на голямата сафена може да симулира удушаване на феморална херния

на мястото, където се влива в дълбоката вена на бедрото с тромбоза на венозен възел при пациент

възниква болка и се определя болезнено уплътнение под ингвиналния лигамент

с това често има разширени вени на долната част на крака Показано е спешно лечение

хирургия както при странгулирана херния, така и при тромбоза на венозния възел. При

при удушена херния се елиминира удушаването на органа и се извършва пластика в областта

херниален отвор. В случай на тромбоза на венозния възел, голямата сафенозна вена се лигира

и се пресичат на мястото, където се влива в дълбоката вена на бедрото, за да се предотврати

тромбоемболия и разпространение на тромбоза в дълбоките вени на бедрото. Тромбизиран

вената се изрязва.

Внезапно удушаване на неоткрити преди това хернии. На коремната стена в типичен

за образуване на херния, области могат да останат след раждането, издатини

перитонеум (съществуващи херниални торбички). По-често с такава предварително подготвена херния

торбичката в областта на слабините е неслетият перитонеоингвинален процес

Причината за внезапната поява на херния и нейното удушаване е рязко увеличаване на

интраабдоминално налягане (значителен физически стрес, силна кашлица,

прецеждане). Медицинската история на пациента не показва признаци на по-рано

съществуващи хернии: издатини, болезнени усещания на места, характерни за

локализация на херния.

Основният симптом на внезапно възникнала странгулирана херния е появата на остра болка в

типични места за възникване на херния. Ако има внезапна поява на остра болка в

областта на слабините, в областта на бедрения канал, в областта на пъпа е необходимо за

преглед на пациента, определяне чрез палпация на най-болезнените области,

съответстваща на херниалния отвор. Херниалната издатина е малка по размер,

което съответства на малкия размер на вече съществуващия херниален сак.

Херниалната издатина е плътна и болезнена.

Копростаза (стагнация на изпражненията) и фекална имприяция. Копростазата е усложнение

херния, когато съдържанието на херниалния сак е дебелото черво. Развива се в

в резултат на нарушение на двигателната функция на червата, свързано с остър

намален тонус на чревната стена.

Копростазата се насърчава от нередуцируема херния, заседнал начин на живот,

обилна храна. Копростазата се наблюдава по-често при пациенти със затлъстяване в напреднала възраст,

при мъже с ингвинална херния, при жени с пъпна херния.

Симптоми: поддържащ запек, коремна болка, гадене, рядко повръщане. Херниална

издатината бавно се увеличава, докато дебелото черво се изпълва с изпражнения

в масите, това е почти

Таблица 6: Диференциално диагностични признаци на копростаза и еластична

форми на удушена херния.

Копростаза Еластично удушаване на херния

Възниква бавно, постепенно

Херниалната издатина не е болезнена, има консистенция на тесто,

леко напрегнат

Определя се импулсът за кашлица

Затварянето на червата е непълно

Повръщането е рядко

Общо състояние със средна тежест Настъпва внезапно, бързо

Херниалната издатина е много болезнена, силно напрегната

Импулсът за кашлица не се открива

Пълна чревна обструкция

Повръщането е често

Общото състояние е тежко, колапс

безболезнена, леко напрегната, тестообразна консистенция, симптом на кашлица

тласък се определя. Отличителни признаци на копростаза от еластична

нарушенията са дадени в таблица 6.

Лечение: изпразване на дебелото черво от съдържанието му. За редуцируеми хернии е необходимо

опитайте се да запазите хернията в намалено състояние, тогава е по-лесно да се постигне

възстановяване на чревната подвижност. Използвайте малки клизми с

хипертоничен разтвор на натриев хлорид, с глицерин или повторен сифон

клизми с дълбоко поставена сонда към сигмоидното дебело черво. Противопоказан

употребата на лаксативи, тъй като аферентната верига е препълнена

съдържанието може да причини прехода на копростазата към фекална форма на удушена херния.

Копростазата може, поради компресия на еферентната бримка в херниалния отвор, да отиде

във фекална форма на удушена херния. Признаците на обструктивния чревен тракт се увеличават

запушване. Болката в корема се засилва, става спазма,

повръщането става по-често. Впоследствие, поради препълване на червата с изпражнения,

разположен в херниалния сак, цялата бримка се притиска от херниалния отвор

червата и неговите мезентериуми. Възниква смесена форма на чревна странгулация. От сега нататък

появяват се признаци на странгулационна чревна непроходимост.

Захващането на големия оментум причинява постоянна болка в херниалната област.

издатини. Големият оментум обикновено е прищипан в пъпната и голяма

епигастрални хернии.

Удушаване на пикочния мехур възниква при плъзгащи се ингвинални и бедрени хернии,

придружено от често болезнено уриниране, понякога задържане

уриниране, намалена диуреза поради рефлексно намаляване на функцията

Фалшиво удушаване на херния. При остри заболявания на коремните органи (остри

апендицит, остър холецистит, перфорация на дуоденална язва или

стомах, чревна обструкция) ексудат, навлизащ в херниалния сак

неудушена херния, причинява развитието на възпаление в нея. Херниална протрузия

увеличава размера си, става болезнено и напрегнато. Тези знаци

съответстват на признаци на странгулирана херния.

Диагноза: поставяне на правилна диагноза на остри заболявания на коремните органи

и внимателно събрана история на тях

заболявания и целенасочено проведено обективно изследване на пациента.

На първо място, е необходимо да се установи времето на възникване на болка в корема и в областта

херния, поява на болка (внезапна, постепенна). Първична локализация на болката в

корема, а след това е типична по-късна поява на болка в областта на редуцируемата херния

повече за остри заболявания на коремните органи, отколкото за удушени

Внезапна поява на остра болка в епигастричния регион с развитие

типичен е перитонит при пациент с пептична язва

да перфорира язва. Първична локализация на болката в десния хипохондриум с

ирадиираща под дясната лопатка, в десния раменен пояс, най-силната болка и

мускулно напрежение в десния хипохондриум, положителни симптоми на Греков-Ортнер,

Murphy са характерни за остър холецистит.

Появата на болка е предимно в епигастричния регион или около пъпа, последвано от

движеща се болка в дясната илиачна област, най-голямата болка и

мускулното напрежение в тази област е характерно за острия апендицит

Последователна поява на признаци на чревна непроходимост първо, след това

перитонит и по-късни промени в областта на хернията позволяват да се интерпретира болката в

херния област, увеличаване на размера и напрежението на хернията като прояви на фалшива

нарушение.

Ако не се разпознае фалшиво удушаване и се извърши операция за херния,

На този диагностичен етап е важно правилно да се оцени съдържанието на херниалния сак

(състояние на чревни бримки, естество на излив). При най-малкото съмнение за остър

заболяване на коремните органи (има леко променена бримка в херниалния сак

черва, гноен или хеморагичен ексудат) медиана

лапаротомия за идентифициране на източника на перитонит.

Лечение: удушената херния е индикация за спешна операция. Необходимо

отстраняване на нарушението и определяне на жизнеспособността на увредените органи. Операция

извършва на няколко етапа

Първият етап е послойна дисекция на тъкан до апоневрозата и излагане на херния

Вторият етап - отварянето на херниалния сак се извършва внимателно, за да не се

увреждане на подутите чревни бримки, които прилягат плътно към стената на херниалния сак.

При плъзгащи се ингвинални и бедрени хернии съществува риск от увреждане на стената

дебелото черво или пикочния мехур. След отваряне на херниалния сак, херниалният сак се отстранява

вода." За да предотвратите изплъзване на удушени органи в коремната кухина

Асистентът на хирурга ги държи на място с марля. неприемливо

дисекция на странгулиращия пръстен преди отваряне на херниалния сак, тъй като

неизследвани увредени органи ще се преместят в коремната кухина заедно с

заразени с херния вода.

Третият етап - дисекция на прищипващия пръстен се извършва под визуален контрол,

за да не се повредят запоените към него отвътре органи. При феморални хернии, разрез

извършва се медиално от шийката на херниалния сак, за да се избегне увреждане на бедрената кост

вена, разположена от страничната страна на торбичката. С пъпна херния, странгулираща

халката се разрязва напречно в двете посоки.

Четвъртият етап - определяне на жизнеспособността на удушените органи е

най-критичният етап от операцията е след дисекция на прищипващия пръстен и

инжектиране на разтвор на новокаин в мезентериума на червата, тези части се отстраняват от коремната кухина

задържани органи, които са били над ограничителния пръстен Невъзможно е силно

стегнете червата, тъй като може да се спука (откъсне) в областта

странгулационен жлеб.

Ако няма видими признаци на некроза, удушеното черво се напоява с топла изотонична вода.

разтвор на натриев хлорид. Важно е да запомните, че чревната некроза започва с

лигавица и промени в чревната стена, видими от перитонеума

корица, появяват се по-късно. Основни критерии за жизнеспособността на тънките черва:

възстановяване на нормалния розов цвят на червата, липса на удушаване

бразди и субсерозни хематоми, запазване на пулсацията на малките съдове на мезентериума и

перисталтични контракции на червата. Безспорни признаци на нежизнеспособност

черва: тъмно оцветяване на червата, матова серозна мембрана, отпусната чревна стена,

липса на пулсация на мезентериалните съдове, липса на чревна перисталтика.

Петият етап - трябва да се отстрани нежизнеспособното черво. От видимата страна

Серозната тъкан на границата на некрозата трябва да бъде резецирана най-малко 30-40 cm

аддуктиращия сегмент на червата и 15-20 cm от еферентния сегмент.

При откриване в чревната стена трябва да се извърши резекция на червата

странгулационен жлеб, субсерозни хематоми, голям оток, инфилтрация и

хематоми на чревния мезентериум.

При възникване на удушена плъзгаща се херния е необходимо да се оцени жизнеспособността

тази част от органа, която не е покрита с перитонеум. Ако се открие некроза, слепите

черва се извършва средна лапаротомия и се извършва резекция на дясната половина

колон с илеотрансверзна анастомоза. Операцията е в процес на приключване

пластична хирургия на херниалния отвор. Резекция е необходима при некроза на стената на пикочния мехур

пикочен мехур с епицистостомия. В тежки случаи паравезикална

тъканта се тампонира и се прилага епицистостомия.

Шести етап - удушеният оментум се резецира на отделни участъци без образуване

голям обикновен пън. Възможно е подхлъзване от масивното оментално пънче

лигатури и произтичащото от това кървене от съдовете на оментума.

коремна кухина.

Седмият етап - при избора на метод за пластична хирургия на херниалния отвор, трябва да дадете

предпочитание към най-простите. Например, с малки ингвинални наклонени хернии в

младите хора трябва да използват метода Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky, с

директни ингвинални и комплексни ингвинални хернии - методи на Bassini и Postempsky.

При удушена херния, усложнена от флегмон на херниалния сак, е необходима операция

започнете със средна лапаротомия (първи етап), за да намалите риска

инфекция на коремната кухина със съдържанието на херниалния сак. По време на лапаротомия

Резекция на червата се извършва в границите на жизнеспособна тъкан. завършва

резецираната част на червата се зашива. Между аферентните и еферентните бримки

извършване на анастомоза от край до край На този етап от операцията може

перитонеалната кухина трябва да бъде изолирана от кухината на херниалния сак. С тази

с цел около устието на херниалния сак, париеталният перитонеум се дисектира и

разчленете го настрани с 1,5-2 cm

резецираното черво в близост до херниалния отвор се зашива с два реда механични

конци (или превързани с две лигатури). След това между шевовете (лигатури)

пресечете примките на резецираното черво и ги отстранете заедно с част от техния мезентериум

Удушеното черво, разположено в херниалния сак, се зашива върху слепите краища

париетален перитонеум. Краищата на подготвения париетален перитонеум се зашиват. Така

По този начин перитонеалната кухина се изолира от кухината на херниалния сак. Коремна рана

стените са зашити плътно на слоеве.

Вторият етап е хирургично лечение на гнойния фокус (херниален флегмон).

Радикалното хирургично лечение на гноен фокус се състои в ексцизия

нежизнеспособни, некротични, инфилтрирани тъкани. Цианоза, остра

кожната хиперемия е предвестник на нейната последваща некроза. Надежден знак

жизнеспособността на тъканите е обилно капилярно кървене. Разрез

трябва да се извършва, като се вземат предвид анатомичните и топографските характеристики на локализацията

херниален флегмон. Тъканта се изрязва слой по слой върху хернията. Херниален сак

отворете, отстранете гноен ексудат. Херниалният отвор се разрязва внимателно

достатъчно, за да отстраните удушеното черво и неговите слепи краища на адуктора и

изходни сегменти. След отстраняване на удушеното черво се отделят устата и шията

херниален сак от херниалния отвор. Не се извършва корекция на херниалния отвор. На

ръбовете на херниалния отвор се поставят с няколко шева за предотвратяване

променени тъкани (при пъпна и епигастрална херния това може да се направи

като единичен блок).

Хирургичното лечение на гнойния фокус завършва с дрениране на раната.

На дъното на раната се поставя перфориран дренаж, краищата на дренажа се отстраняват от раната

през здрава тъкан. Водещият край на дренажа е свързан към системата от

кръвопреливане с антибактериални лекарства, изходният край е свързан към

с тръба, спусната в буркан с антисептик, се извършва дълъг период от време през дренажа.

постоянен "поток" измиване на раната с антибактериални лекарства.

Основната задача на дренажния метод "поток" е да осигури достатъчно

изтичане на изхвърляне от раната Използване на мощни съвременни антисептици

(диоксидин, калиев фурагин) ви позволява да постигнете пълно унищожаване на раната

микрофлора Доста ефективно е измиването на рани с разтвори на фурацилин, бор

киселина, натриев бикарбонат. Предимства на този метод на дренаж:

техническа простота и достъпност.

Методът за активно хирургично лечение на остри гнойни заболявания включва

ранното затваряне на повърхността на раната е възможно с помощта на първичен, първичен

забавени, ранни вторични конци.

Основното условие за зашиване на гнойна рана е да

пълно хирургично лечение на гнойна рана или нейното почистване

химиотерапевтични средства. Редовен прекъснат шев, зашит през всички

слоеве на раната, осигурява добра адаптация на ръбовете и стените на раната.

Необходим компонент на комплексното лечение на пациентите трябва да бъде

антибиотична терапия (обща и местна). Изборът на антибиотик трябва да се направи с

като се вземе предвид чувствителността на патогена към него.

Следоперативна смъртност. Опасността от удушена херния за живота на пациента

нараства с изтичането на времето от момента на нарушението до

операции. Смъртност след операции, извършени след началото на удушаване в

първите 6 часа е 1,1%, от 6 до 24 часа - 2,1%, след 24 часа - 8,2%. След

операции, по време на които е извършена резекция на червата, смъртността е

16%. За флегмон на херниалния сак, когато е извършена чревна резекция от

лапа-ротомия, смъртността достига 24%.

Усложнения след саморедукция, принудителна редукция и

оперирани удушени хернии. Пациент със странгулирана херния, спонтанно

възстановен, трябва спешно да бъде хоспитализиран в хирургичния отдел.

Опасността от спонтанно намаляване на предварително удушено черво е това

в резултат на нарушения на кръвообращението, които възникват в него, той може да стане източник

инфекция на перитонеума и интраинтестинален кръвоизлив Ако по време на прегледа

пациентът се диагностицира при постъпване в хирургическа болница

перитонит или интраинтестинално кървене, пациентът трябва да бъде опериран спешно.

Операцията се състои в средномедианна лапаротомия, резекция на променената

участък на червата до ниво на запазено достатъчно кръвообращение в адуктора и

еферентни чревни бримки

Пациент, който не е имал симптоми при постъпване в спешното отделение

перитонит, интраинтестинално кървене, трябва да бъдат хоспитализирани в

хирургична болница за динамично наблюдение. Изпратете болния у дома

опасно. Динамичното наблюдение на пациента трябва да бъде насочено към рано

идентифициране на признаци на перитонит и чревно кървене.

Методи за динамично изследване на пациент със спонтанна редукция

удушена херния следното:

Оплаквания: коремна болка, сухота на лигавицата на устната кухина.

Инспекция: кожа (бледност); устна кухина (сухи лигавици).

Хемодинамични показатели: пулс, кръвно налягане, шоков индекс = пулс / систолично кръвно налягане.

Аксиларна и ректална температура.

Палпация при изследване на корема (мускулно напрежение и локална болезненост),

перкусия локална болка, аускултация отслабване на чревните звуци

Изследване през ректума поради натиск върху чревните стени;

кръв в съдържанието.

Обикновена флуороскопия pneumatosis intestinalis, свободен газ в коремната кухина.

Проверка на изхвърлянето: повръщане (примеси на жлъчка), изпражнения (примеси на кръв в изпражненията)

Измерване на отделената урина.

Лабораторни изследвания, кръвни изследвания (левкоцитоза, хемоглобин, хематокрит).

Ранните признаци на перитонит са появата на постоянна коремна болка, утежнена от

кашлица, усещане за сухота в устата, повишен сърдечен ритъм, локална болезненост

при палпация и перкусия на корема, появата на леко локално мускулно напрежение

коремна стена, левкоцитоза.

Ранни признаци на интраинтестинално кървене: слабост, замаяност, бледност

кожата, ускорен пулс, понижено кръвно налягане, намалена

хемоглобин, хематокрит, кръв в изпражненията.

Появата на признаци на перитонит, кървене в червата е индикация за

спешна хирургия Операцията се състои от средна средна лапаротомия, резекция

изменен отдел на червата до ниво на запазено достатъчно кръвоснабдяване в

аферентни и еферентни чревни бримки.

Пациент, чието проследяване не разкрива никакви признаци на

перитонит, интраинтестинално кървене, показано по план

възстановяване на херния с пластика на коремната стена в областта на херниалния отвор.

Принудително намаляване на удушена херния, извършено от самия пациент,

рядко се наблюдава. В лечебни заведения принудително намаляване на херния

забранено При насилствено намаляване на удушена херния,

увреждане на херниалния сак и херниалното съдържание до разкъсване на червата и неговото

мезентериума с развитие на перитонит и интраабдоминално кървене. перитонит,

интраабдоминално кървене е индикация за спешна операция Цел

операции - ревизия на коремни органи, спиране на кървене, отстраняване

източник на перитонит, дренаж на коремната кухина (виж "Перитонит").

При принудително намаляване херниалният сак може да бъде изместен в преперитонеалния

пространство заедно със съдържанието, задържано в шийката на херниалния сак.

При разкъсване на париеталния перитонеум в областта на шийката на херниалния сак,

потапяне на инкарцерираната чревна бримка заедно с инкарцерирания пръстен в коремната кухина

или в преперитонеалното пространство.

Важно е своевременно да се разпознае въображаема херния, тъй като пациентът може

бързо се развиват явленията на чревна обструкция и перитонит. Типичен знак

няма странгулация на хернията, няма напрегната херниална изпъкналост Въпреки това

анамнестични данни (принудително намаляване на херния), коремна болка, остра

болка при палпация на меките тъкани в областта на херниалния отвор, подкожно

кръвоизливите предполагат въображаемо намаляване на хернията и спешност

оперират пациента.

Късни усложнения, наблюдавани след спонтанно намаляване на удушения

хернии и развити след операции за удушени хернии се характеризират с

признаци на хронична чревна непроходимост (коремна болка, метеоризъм, къркорене

звук, пръскащ шум) Те възникват в резултат на образуването на сраствания на чревни бримки

помежду си, с други органи, с париеталния перитонеум и белези,

стесняване на чревния лумен, възниква образуването на белези на чревни стриктури

място от разкъсване на некротичната лигавица с последващо развитие

съединителната тъкан и нейните белези.

Необратимостта се причинява от наличието на сливания на вътрешни органи в херниалния сак

помежду си, както и с херниалния сак. Развитието на несводимостта се дължи

травматизиране на органи, разположени в херниалния сак. В резултат на това асептично

възпаление, възникват плътни сливания на органи един с друг и със стената

херниален сак. Необратимостта може да е частична, когато е част от съдържанието

хернията може да бъде намалена в коремната кухина, докато другата част остава

нередуцируем. В случай на пълна нередукция, съдържанието на хернията не се редуцира в коремната кухина.

кухина. Развитието на нередуцируемост се улеснява от продължителното носене на превръзката.

Най-често пъпната, бедрената и постоперативната херния са невместими. Достатъчно

често нередуцируемите хернии са многокамерни (пъпна, постоперативна).

Поради развитието на множество сраствания и камери в херниалния сак, нередуцируем

хернията често се усложнява от удушаване на органи в една от камерите на херниалния сак или

развитие на адхезивна чревна обструкция в херниалния сак.

Възпалението на хернията възниква поради инфекция на херниалния сак. То може

възникват отвътре по време на остро възпаление на апендикса или дивертикула

Meckel локализиран в херниалния сак в резултат на перфорация на коремен тиф

или туберкулозни чревни язви в кухината на херниалния сак, с туберкулоза

При възпаление на херния, причинено от инфекция от коремните органи

кухини, общото състояние на пациентите се влошава, телесната температура се повишава, втрисане,

повръщане, задържане на газове и изпражнения. Хернията се увеличава по размер в резултат на подуване

и тъканна инфилтрация, появява се хиперемия на кожата.

Лечение: спешна операция. При остър апендицит хернията е

апендектомия; в други случаи източникът на инфекция на херниалния сак се отстранява.

Хроничното възпаление на хернията при перитонеална туберкулоза се разпознава по време на

операции. Лечението се състои от възстановяване на херния, специфични противотуберкулозни средства

Източникът на инфекция на херния може да бъде възпалителни процеси на кожата

Странгулираната херния е най-честото и опасно усложнение, изискващо незабавно хирургично лечение. Органите, попаднали в херниалния сак, се подлагат на компресия (обикновено на нивото на шийката на херниалния сак) в херниалния отвор. Нарушаването на органите в самия херниален сак е възможно в една от камерите на херниалния сак, при наличие на белези, които притискат органите, докато се сливат помежду си и с херниалния сак (при нередуцируеми хернии).

Нарушението се среща по-често при хора на средна и напреднала възраст. Малките хернии с тясна и белязана шийка на херниалния сак са удушени по-често от големите, редуцируеми. Странгулацията се появява не само при отдавна съществуваща херния, но и при нововъзникнала. Всеки орган може да бъде прищипан, най-често тънките черва и големия оментум.

Етиология и патогенеза. Според механизма на възникване се разграничават еластични, фекални, смесени или комбинирани нарушения.

Еластичното прихващане възниква, когато има внезапно повишаване на вътреабдоминалното налягане по време на физическа активност, кашлица или напрежение.

В този случай се получава преразтягане на херниалния отвор, в резултат на което в херниалния сак излизат повече вътрешни органи от обикновено. Връщането на херниалния отвор в предишното му състояние води до удушаване на съдържанието на хернията. При еластична странгулация се получава компресия на органите, освободени в херниалния сак, отвън.

Фекално удряне се наблюдава по-често при възрастни хора. Поради натрупването на голямо количество чревно съдържимо в аферентната бримка на червата, разположена в херниалния сак, възниква компресия на еферентната бримка на това черво, налягането на фекалния отвор върху съдържанието на хернията се увеличава и еластичното налягане се присъединява към фекалното удушаване. Така възниква смесена форма на нарушение.

Патологична картина.В удушения орган кръвообращението и лимфата се нарушават поради венозен застой, течността се транссудира в чревната стена, нейния лумен и кухината на херниалния сак (херниална вода). Червата придобиват цианотичен цвят, херниалната вода остава чиста. Некротичните промени в чревната стена започват от лигавицата. Най-голямото увреждане настъпва в областта на странгулационния жлеб на мястото на компресия на червата от прищипващия пръстен.

С течение на времето патоморфологичните промени прогресират и възниква гангрена на удушеното черво. Червата придобиват синьо-черна киста и се появяват множество субсерозни кръвоизливи. Червата на Fiablay не перисталтират, мезентериалните съдове не пулсират. Херниалният йод става мътен, хеморагичен с фекален мирис. Чревната стена може да претърпи перфорация с развитието на фекален флегмон и перитонит.

Чревната странгулация в херниалния сак е типичен пример за странгулационна чревна непроходимост.

Клинична картина и диагноза.Клиничните прояви зависят от вида на удушаването, удушения орган и времето, изминало от началото на развитието на това усложнение. Основните симптоми на странгулирана херния са болка в областта на хернията и нередукция на предварително свободно редуцирана херния.

Интензивността на болката варира; острата болка може да причини шок. Местните признаци на удушена херния са силна болка при палпация, изпотяване и напрежение в херниалната издатина. Симптомът на кашлица шок е отрицателен. При перкусия се определя тъпотата в случаите, когато херниалният сак съдържа оментума, пикочния мехур и херниалната вода. Ако в херниалния сак има черва, съдържащи газ, тогава се определя тимпаничен перкусионен звук.

Еластично захващане.Появата на усложнения е свързана с повишаване на вътреабдоминалното налягане (физическа работа, кашлица, дефекация). При удушаване на червата се появяват признаци на чревна непроходимост. На фона на постоянна остра болка в корема, причинена от компресия на съдовете и нервите на мезентериума на удушеното черво, възниква спазматична болка, свързана с повишена перисталтика, има забавяне на изпражненията и газовете и повръщане. възможен. Без спешно хирургично лечение състоянието на пациента бързо се влошава, симптомите на чревна обструкция, дехидратация и интоксикация се увеличават. По-късно се появява подуване и хиперемия на кожата в областта на херниалната издатина и се развива флегмон.

Нарушение може да възникне във вътрешния отвор на ингвиналния канал. Следователно, при липса на херниална изпъкналост, е необходимо да се извърши цифрово изследване на ингвиналния канал, а не да се ограничава само до изследване на външния му пръстен. С пръст, вкаран в ингвиналния канал, можете да напипате малка, силно болезнена бучка на нивото на вътрешния отвор на ингвиналния канал. Този вид нарушение е рядко.

Ретроградно прихващане. По-често тънките черва се удушават ретроградно, когато две чревни бримки са разположени в херниалния сак, а междинният (свързващ) контур е разположен в коремната кухина. В по-голяма степен е засегната свързващата чревна бримка. Некрозата започва по-рано в чревната бримка, разположена в корема над странгулиращия пръстен. По това време чревните бримки, разположени в херниалния сак, все още могат да бъдат жизнеспособни.

Невъзможно е да се установи диагноза преди операцията. По време на операцията, след откриване на две чревни бримки в херниалния сак, хирургът трябва след дисекция на удушения пръстен да отстрани свързващата чревна бримка от коремната кухина и да определи естеството на промените, настъпили в цялата удушена чревна бримка. Ако ретроградната странгулация остане неразпозната по време на операцията, пациентът ще развие перитонит, чийто източник ще бъде некротична свързваща бримка на червата.

Париетално нарушениевъзниква в тесен прищипващ пръстен, когато се прищипва само частта от чревната стена срещу линията на прикрепване на мезентериума; наблюдава се по-често при феморална и ингвинална херния, по-рядко при пъпна херния. Нарушението на лимфо- и кръвообращението в удушената област на червата води до развитие на деструктивни промени, некроза и перфорация на червата.

Диагнозата е много трудна. Според клиничните прояви париеталното удушаване на червата се различава от удушаването на червата с неговия мезентериум: няма явления на шок, симптомите на чревна обструкция може да отсъстват, тъй като чревното съдържание преминава свободно в дисталната посока. Понякога се развива диария и се появява постоянна болка в областта на херниалната издатина. В областта на херниалния отвор се палпира малко, силно болезнено, плътно образувание. Особено трудно е да се разпознае париеталната странгулация, когато е първата клинична проява на херния. При пълните жени е особено трудно да се напипа малката подутина под ингвиналния лигамент.

Общото състояние на пациента може първоначално да остане задоволително, след което прогресивно се влошава поради развитието на перитонит и флегмон на херния. При напреднала форма на париетална странгулация при феморална херния, възпалителният процес в тъканите около херниалния сак може да симулира остър ингвинален лимфаденит или аденофлегмон.

Диагнозата се потвърждава по време на операция. При дисекция на тъканта под ингвиналния лигамент се открива удушена херния или увеличени възпалени лимфни възли.

Тромбозата на разширения възел на голямата сафенозна вена на мястото, където се влива в бедрената кост, може да симулира удушаване на феморална херния. Когато възникне тромбоза, пациентът изпитва болка и се открива болезнено уплътняване под ингвиналния лигамент. Заедно с това често има разширени вени на долния крак. В случай на тромбоза на варикозен възел, както и в случай на удушена херния, е показана спешна операция.

Внезапно нарушение неоткрити преди това хернии. На коремната стена, в области, типични за образуване на херния, след раждането могат да останат издатини на перитонеума (съществуващи херниални торбички). Най-често такъв херниален сак в областта на слабините е несвързан вагинален процес на перитонеума.

Основният симптом на внезапно възникнала странгулирана херния е появата на болка в типичните места на излизане на хернията. Ако внезапно се появи остра болка в областта на слабините, областта на бедрения канал или пъпа, при преглед на пациента могат да се определят най-болезнените области, съответстващи на херниалния отвор.

Лечение.Ако хернията е удушена, е необходима спешна операция. Извършва се по такъв начин, че да се отвори херниалният сак, без да се срязва удушващият пръстен и да се предотврати изплъзването на удушените органи в коремната кухина.

Операцията се извършва на няколко етапа.

Първи етап- послойна дисекция на тъкан до апоневрозата и оголване на херниалния сак.

Вторият етап е отваряне на херниалния сак и отстраняване на херниалната вода. За да се предотврати плъзгането на удушените органи в коремната кухина, асистентът на хирурга ги държи с марля. Недопустимо е дисекцията на задушаващия пръстен преди отваряне на херниалния сак.

Трети етап- дисекция на прищипващия пръстен под визуален контрол, за да не се повредят споените към него органи отвътре.

Четвърти етап- определяне на жизнеспособността на удушени органи. Това е най-критичният етап от операцията. Основните критерии за жизнеспособността на тънките черва са възстановяването на нормалния цвят на червата, запазването на пулсацията на мезентериалните съдове, липсата на странгулационни бразди и субсерозни хематоми, възстановяването на перисталтичните контракции на червата. Безспорни признаци на чревна нежизнеспособност са тъмно оцветяване, матова серозна мембрана, отпусната стена, липса на пулсация на мезентериалните съдове и чревна перисталтика.

Пети етап- резекция на нежизнеспособна чревна бримка. Най-малко 30-40 cm от аферентния сегмент на червата и 10 cm от еферентния сегмент се резецират от границата на некрозата, видима от страната на серозния интегумент. Резекция на червата се извършва, когато в стената му се открие странгулационен жлеб, субсерозни хематоми, оток, инфилтрация и хематом на чревния мезентериум.

При удушаване на плъзгаща се херния е необходимо да се определи жизнеспособността на частта от органа, непокрита от перитонеума. Ако се открие некроза на цекума, се извършва резекция на дясната половина на дебелото черво с илеотрансверсална анастомоза. При некроза на стената на пикочния мехур е необходима резекция на променената част на пикочния мехур с налагане на епицистостомия.

Шести етап- пластика на херниални отвори. При избора на метод за пластична хирургия трябва да се даде предпочитание на най-простия.

В случай на удушена херния, усложнена от флегмон, операцията започва с средна лапаротомия (първи етап), за да се намали рискът от инфекция на коремната кухина със съдържанието на херниалния сак. По време на лапаротомия се извършва чревна резекция в рамките на жизнеспособната тъкан и се извършва междучревна анастомоза. След това се извършва корекция на херния (втори етап) - отстраняват се странгулираното черво и херниалният сак. Не се извършва пластика на херниалния отвор, но се извършва хирургична обработка на гнойна рана на меките тъкани, която завършва с дрениране.

Необходим компонент на комплексното лечение на пациентите е общата и локална антибиотична терапия.

Прогноза.Следоперативната смъртност нараства с удължаване на времето от момента на удушаване до операцията и е 1,1% през първите 6 часа, 2,1% в периода от 6 до 24 часа, 8,2% след 24 часа; след чревна резекция, смъртността е 16%, с херния флегмон - 24%.

Усложнения на самонамалени и принудително намалени странгулирани хернии. Пациент с удушена спонтанно намалена херния трябва да бъде хоспитализиран в хирургичния отдел. Спонтанно намаленото преди това удушено черво може да стане източник на перитонит или чревно кървене.

Ако по време на прегледа на пациента по време на приемането му в хирургическата болница се диагностицира перитонит или интраинтестинално кървене, тогава пациентът трябва да бъде опериран спешно. Ако при приемане в спешното отделение няма признаци на перитонит или интраинтестинално кървене, тогава пациентът трябва да бъде хоспитализиран в хирургична болница за динамично наблюдение. Пациент, чието проследяване не разкрива признаци на перитонит или интраинтестинално кървене, е показан за рутинна корекция на херния.

Сега рядко се наблюдава принудително намаляване на удушена херния, извършено от самия пациент. В лечебните заведения е забранено принудителното намаляване на херния, тъй като това може да причини увреждане на херниалния сак и съдържанието на херния, включително разкъсване на червата и мезентерията му с развитието на перитонит и интраабдоминално кървене. При принудително намаляване херниалният сак може да бъде изместен в преперитонеалното пространство заедно със съдържанието, удушено в шийката на херниалния сак (въображаемо намаляване). При разкъсване на париеталния перитонеум в областта на шийката на херниалния сак удушената бримка на червата заедно със странгулиращия пръстен може да бъде потопена в коремната кухина или в предперитонеалното пространство.

Важно е своевременно да се разпознае въображаема редукция на херния, тъй като в този случай може бързо да се развие чревна обструкция и перитонит. Анамнестични данни (принудително намаляване на херния), коремна болка, признаци на чревна непроходимост, остра болка при палпация на меките тъкани в областта на херния отвора, подкожни кръвоизливи предполагат въображаемо намаляване на хернията и спешна операция на пациента. Късните усложнения, наблюдавани след спонтанна редукция на удушена херния, се характеризират с признаци на хронична чревна непроходимост (коремна болка, метеоризъм, къркорене, пръски). Те възникват в резултат на образуването на сраствания и цикатрициални стриктури на червата на мястото на отхвърляне на некротичната лигавица.

Необратима херниясе дължи на наличието в херниалния сак на сливания на вътрешните органи един с друг и с херниалния сак, образувани в резултат на тяхната травма и асептично възпаление. Нередуцирането може да бъде частично, когато една част от херниалното съдържание се редуцира в коремната кухина, а другата остава нередуцируема. Дългосрочното носене на превръзката допринася за развитието на несводимост. Най-често пъпната, бедрената и постоперативната херния са невместими. Доста често те са многокамерни. Поради развитието на множество сраствания и камери в херниалния сак, нередуцируемата херния често се усложнява от удушаване на органи в една от камерите на херниалния сак или развитие на адхезивна чревна обструкция.

Копростаза- стагнация на изпражненията в дебелото черво. Това е усложнение на херния, при което съдържанието на херниалния сак е дебелото черво. Копростазата се развива в резултат на нарушение на двигателната функция на червата. Развитието му се улеснява от нередуцирането на хернията, заседналия начин на живот и обилната храна. Копростазата се наблюдава по-често при пациенти със затлъстяване в напреднала възраст, при мъже - с ингвинална херния, при жени - с пъпна херния.

Основните симптоми са постоянен запек, коремна болка, гадене и рядко повръщане. Херниалната изпъкналост бавно се увеличава с изпълването на дебелото черво с изпражнения, тя е почти безболезнена, леко напрегната, с тестена консистенция, симптомът на кашличен импулс е положителен. Общото състояние на пациентите е средно тежко.

Лечение.Необходимо е да се постигне освобождаване на дебелото черво от съдържанието. При редуцируеми хернии трябва да се опитате да запазите хернията в намалено състояние - в този случай е по-лесно да възстановите чревната подвижност. Използват се малки клизми с хипертоничен разтвор на натриев хлорид, глицерин или многократни сифонни клизми. Употребата на лаксативи е противопоказана поради риск от фекална импекция.

Възпалението на хернията може да възникне поради инфекция на херниалния сак отвътре поради удушаване на червата, остър апендицит, дивертикулит на илеума (дивертикул на Мекел и др.). Източникът на инфекция на херния може да бъде възпалителни процеси на кожата (furuncle), нейното увреждане (мацерация, ожулвания, надраскване).

Лечение. В случай на остър апендицит се извършва спешна апендектомия в херния; в други случаи източникът на инфекция на херниалния сак се отстранява. Хроничното възпаление на херния при перитонеална туберкулоза се разпознава по време на операция. Лечението се състои от възстановяване на херния и специфична противотуберкулозна терапия. В случай на възпалителни процеси на кожата в областта на хернията, операцията (лицева част) се извършва само след тяхното отстраняване.

Предотвратяването на усложненията се състои в хирургично лечение на всички пациенти с херния по планиран начин, преди да се развият усложнения. Наличието на херния е индикация за операция.