Пролапс на ректалната лигавица. Ректален пролапс при жени, деца, мъже - причини, лечение, степени. Модерен операционен блок

Не всеки знае как да лекува ректален пролапс. В противен случай тази патология се нарича ректален пролапс. Диагнозата му не е трудна. Децата често се сблъскват с този проблем.

Пролапс на ректума

Човешкото черво е дълго. Дължината му е 4 m. В него се образуват изпражненията и се извеждат навън. Обикновено тя е плътно прикрепена и не се движи. Пролапсът на ректалната лигавица е патологично състояние, при което органът частично или напълно излиза извън ануса навън.

Това често се случва по време на изхождане със силно напрежение в коремните мускули. Размерът на пролапса не надвишава 25-30 см. Рисковата група включва деца в предучилищна възраст. Най-често ректумът пролабира при деца на 3-4 години. Сред възрастните са засегнати предимно мъже.

Има 2 основни форми на тази патология: херниална и инвагинация. В първия случай пролапсът е представен от торбичката на Дъглас и предната стена на ректума. В основата на тази патология е повишаването на интраабдоминалното налягане. При тази форма на пролапс сигмоидното и тънките черва могат да се преместят в областта на торбичката на Дъглас.

Има класификация на тази патология. Има 3 степени на ректален пролапс. Леката форма на пролапс се отличава с факта, че изместването на органа се случва само по време на изпразване. При 2 степен се наблюдава пролапс при дефекация и физически стрес. Етап 3 пролапс е най-тежкият. При такива пациенти симптомите на заболяването се появяват при движение в изправено положение.

Основни етиологични фактори

Причините за ректален пролапс и пролапс са различни. Следните фактори са от най-голямо значение:

• удължаване на сигмоидното дебело черво;
• необичайно местоположение на сакрума и опашната кост;
• повишено интраабдоминално налягане;
• удължаване на мезентериума;
• анално зяпване;
• извършване на хирургични интервенции на ректума;
• силни опити;
• интензивна кашлица;
• физически стрес;
• слабост на външния сфинктер;
• промени в тазовите мускули.

При деца и възрастни пролапсът често се свързва с механични наранявания. Това може да са падания, натъртвания или увреждане на гръбначния мозък. В детството причините за ректален пролапс включват респираторни заболявания, които са придружени от кашлица. Тази група включва бронхит, магарешка кашлица, паракоклюш и пневмония. Пролапсът на ректума може да се дължи на развитието на неоплазми.

Те включват кисти, полипи, доброкачествени и злокачествени тумори. При жените тази патология често се диагностицира след раждането. Съществува известен риск от развитие на това заболяване при остри и хронични заболявания на храносмилателната система. Причината е повишаване на вътреабдоминалното налягане на фона на диария, запек и силно подуване на корема.

По-рядко срещани причини за пролапс при възрастни са хемороиди, доброкачествена хиперплазия на простатата, фимоза и уролитиаза. При жените е възможно ректумът да пролабира във влагалището. Тази патология често се комбинира с движение на матката. Подобни промени се откриват по време на гинекологичен преглед.

Клинични прояви на пролапс

За ректалния пролапс симптомите са специфични. Пролапсът настъпва внезапно или постепенно. Провокиращи фактори включват пренапрежение, кихане и тежка кашлица. Възможни са следните симптоми:

• болка в корема;
• газова инконтиненция;
• усещане за наличие на чужд предмет в ануса;
• дискомфорт;
• отделяне на кръв и слуз;
• дизурия (чести и периодични движения);
• Тенезми.

Най-честият симптом е болката. Той може да бъде много груб. Появата на болка е свързана с напрежение в мезентериума на червата. В тежки случаи може да се развие шок и колапс. Кръвното налягане на болните пада. Когато червата се преместят, синдромът на болката изчезва или значително намалява. Може да се засили по време на работа и активни движения. Често от ректума излиза слуз и кръв.

Причината е увреждане на кръвоносните съдове. Червата може да се прищипят, което да доведе до ректално кървене. Често възниква инфекция. В този случай се развива проктит. Понякога по време на изследване на червата се определя язвен дефект. Размерът му е 1–3 см. Частичната загуба е по-малко опасна. В този случай човек постоянно трябва да настрои червата назад. Ако пациентът не се лекува, е възможна тъканна некроза. Движението на червата може да е затруднено. Това показва развитието на обструкция. Сериозно усложнение на пролапса е перитонитът.

План за преглед на пациента

Преди лечението на пациентите е необходимо да се постави правилна диагноза и да се изключат други патологии. Първоначално се извършва ректален преглед. По време на него лекарят оценява състоянието на сфинктера и ректалната лигавица. Възможни са следните промени:

• анално зяпване;
• оток;
• зачервяване;
• наличие на язви;
• кръв;
• голямо количество слуз;
• паднал участък с дължина няколко сантиметра.

Последният има цилиндрична или конична форма. Цветът му е яркочервен. Възможен синкав оттенък. В центъра има дупка, подобна на процеп. Ето как изглежда пролапсът на червата. Изследването се провежда в покой и с напрежение. Наложително е да се изключи пролапс на възли по време на хемороиди. Това ще изисква дигитален преглед.

Възелът може да се напипа. Тя е малка по размер и плътна. Това е разширен участък от хемороидалната вена. Необходими са следните инструментални изследвания:

• сигмоидоскопия;
• колоноскопия;
• биопсия;
• иригоскопия;
• аноректална манометрия.

Ендоскопското изследване може да изключи хемороиди и други заболявания. Това изследване помага за откриване на инвагинация. По време на сигмоидоскопия се оценява състоянието на сигмоида и ректума. Трябва да се подготвите за това изследване. Преди процедурата е необходимо да се почистят червата с клизма и да се избягва хранене.

Лекарят трябва не само да разграничи пролапса от други патологии, но и да установи причините за възникването му. Това ще изисква колоноскопия. Позволява ви да изследвате цялото дебело черво. Често се открива дивертикулит или тумор. Ако се открие язва, се извършва хистологично изследване. За да направите това, се взема парче тъкан. Трябва да се определи степента на пролапс. От това зависи тактиката на лечение.

Терапевтична тактика при пролапс

Всеки опитен хирург и проктолог знае какво да прави при ректален пролапс. Лечението у дома е възможно само при 1 и 2 степен на тази патология. Необходима е медицинска консултация. Консервативното лечение включва:

• въвеждане на склерозиращи вещества;
• електрическа стимулация;
• Гимнастика;
• диета.

Упражненията не винаги дават желания ефект. Този вид терапия може да бъде ефективен при деца. При ректален пролапс лечението със склерозиращи агенти се използва рядко и се прилага само при хора под 25-годишна възраст. Ако по време на бременност или след раждане се развие лек пролапс, важно е пациентът да се научи на специални позиции по време на изхождане.

Допълнителните методи на лечение включват диета. Позволява ви да нормализирате изпражненията, да предотвратите развитието на диария и запек. Пролапсът, подобно на хемороидите, се лекува по-ефективно хирургично. Консервативната тактика е възможна с развитието на инвагинация и пролапс при млади хора, което се наблюдава за не повече от 3 години.

Ако хемороидите се лекуват чрез склеротерапия, лигиране, коагулация или ектомия, тогава при пролапс списъкът с хирургични интервенции е различен. Най-често се извършват следните операции при ректален пролапс:

• резекция;
• фиксация;
• пластмаса.

Ако е необходимо, част от червата се отстранява до предната коремна стена. Това е необходимо в случай на некроза. Често се извършва резекция. Част от падналия участък се отстранява. Съществуват следните методи за рязане:

• кръгъл;
• пачуърк;
• с шев.

Много често се извършва пластична хирургия на ануса. Позволява ви да укрепите мускулите и да стесните изхода. Използват се синтетични, резорбируеми лавсанови нишки, тел и други пластмасови материали. Напоследък операциите се извършват чрез лапароскопски достъп. При дълго сигмовидно дебело черво или наличие на солитарна язва се извършва резекция на дисталната част на дебелото черво. Ефективен метод за лечение е ретроспекцията (фиксация към връзките).

Прогноза и възможни усложнения

Не всички хора търсят помощ навреме, срамувайки се от болестта си. Ако не се лекува, са възможни следните последствия:

• възпаление (развитие на проктит);
• нарушение;
• тъканна некроза;
• разкъсване на червата;
• кървене;
• образуване на язви или ерозии;
• перитонит;
• хемороиди;
• образуване на тумори.

След операцията също възникват усложнения. Понякога се развива ректално кървене. Други оперативни усложнения включват дехисценция на анастомозата, фекална инконтиненция и запек. При неправилно лечение са възможни рецидиви на пролапс. Най-опасното усложнение е некрозата на чревната тъкан. Развива се в резултат на прищипване и нараняване на орган. В тази ситуация е необходимо отстраняване на мъртвата тъкан. Такива пациенти не могат да имат нормални движения на червата.

Прогнозата за пролапс е най-често благоприятна. Хирургичното лечение е ефективно в 75% от случаите. След това функцията на червата се възстановява. Някои хора изпитват рецидиви. Това се случва, ако основните предразполагащи фактори не са елиминирани. За да се предотвратят рецидиви, е необходимо да се намали физическата активност, да се хранят правилно, да се нормализира движението на червата и да се избягва анален секс.

Мерки за предотвратяване на пролапс

Пролапсът на червата е опасна патология. Тя може да бъде предупредена. За да направите това, трябва да следвате следните препоръки:

• отказват анален секс;
• нормализиране на изпражненията;
• лекува хронични заболявания на червата и стомаха;
• укрепване на коремните мускули;
• не се претоварвайте по време на изхождане;
• изпразвайте червата само когато наистина искате;
• водят активен и здравословен начин на живот.

Необходимо е да се предотврати развитието на респираторни заболявания (магарешка кашлица, бронхит) при деца. Важен аспект е предотвратяването на запек и диария. За да направите това, трябва да обогатите диетата си с храни, които съдържат много фибри (зеленчуци, плодове, плодове), да пиете повече течности и да се откажете от грубите и мазни храни. Храната винаги трябва да е прясна. За предотвратяване на остри чревни инфекции е необходимо да се измиват старателно зеленчуците и плодовете, да се пие само преварена вода и да се избягва консумацията на продукти с изтекъл срок на годност.

Предотвратяването на усложненията при развит чревен пролапс включва навременна консултация с лекар и адекватно лечение. Така пролапсът на ректума се среща както при деца, така и при възрастни. Само хирургичното лечение дава желания ефект. Пренебрегването на болестта може да доведе до сериозни последствия. В случай на некроза хората често стават инвалиди. Ако стриктно спазвате предписанията на лекаря, можете да елиминирате риска от усложнения.

Ректалният пролапс представлява само 0,5% от всички проктологични заболявания при възрастни, така че този проблем се счита за рядък. В медицината се нарича ректален пролапс и се счита за сериозна патология, която изисква комплексна терапия. Това заболяване се изразява в частично или пълно изпадане на ректума от ануса.

Вероятността от ректален пролапс варира. В САЩ, например, засяга предимно жени над 50-годишна възраст, докато в постсъветските страни пролапсът се диагностицира при жените 5 пъти по-рядко, отколкото при мъжете.

Какво е ректален пролапс и защо е опасен?

Ректалният пролапс не е животозастрашаващо състояние, но носи много неудобства в живота на пациента: постоянен физически и психологически дискомфорт, невъзможност за извършване на обичайни дейности и др. Състоянието се характеризира с отслабване и разтягане на крайното черво (сигмоидно и право черво) и повишена подвижност.

Понякога при ректален пролапс има рязко напрежение в мезентериума, свързващ предната и задната коремна стена. В този момент пациентът изпитва силна болка, която може да причини болков шок или колапс. Такива състояния са животозастрашаващи и изискват спешна медицинска намеса.

При възрастни пациенти ректалният пролапс е пряко свързан с инвагинация, когато една част от червата се спуска надолу и прониква в лумена на подлежащото черво.

В този случай дискомфортът е придружен от появата на кръгли образувания в ануса, които лесно могат да бъдат сбъркани с хемороиди, ако не знаете характеристиките, характерни за пролапса. С напредване на заболяването ректалната лигавица изпада от ануса, а с напредване на заболяването субмукозният и мускулният слой изпадат.

Ако лечението на ректалния пролапс не започне навреме, съществува риск от усложнения:

• остра чревна непроходимост;
• перитонит;
• чревна некроза;
• психологически и психични разстройства (те се развиват на фона на постоянен стрес).

За да не доведете състоянието до критично ниво, ако подозирате ректален пролапс, не трябва да очаквате заболяването да изчезне от само себе си. Още по-опасно е да използвате нетрадиционно лечение у дома. Единственият начин да се отървете от ректалния пролапс е да се консултирате с проктолог и да се подложите на комплексна терапия за заболяването.

Симптоми на пролапс и неговите етапи

Основните симптоми на ректален пролапс варират в зависимост от стадия на заболяването. Общи за всички етапи на прогресия на заболяването са:

• затруднено изхождане или спонтанно изхождане;
• усещане за чужд предмет в ректума или ануса;
• тъпа болка в долната част на корема, ануса, долната част на гърба и слабините;
• кървене от ануса с различна интензивност.

Интензивността на тези симптоми варира в зависимост от стадия на заболяването. Колкото по-дълбоки са промените, толкова по-силно се проявяват.

Има и други признаци, по които лекарят може да определи колко е напреднал ректалния пролапс:

1. На първия етап ректалната лигавица пролабира с 1-2 см, а анусът остава в нормално състояние. По време на изхождането се получава пролапс, лигавицата на ректума сама се връща в нормалното си положение, но гореописаният дискомфорт продължава няколко часа.

Във втория стадий пролапсът е по-изразен, освен лигавицата се спуска и субмукозният слой на ректума. Намаляването настъпва независимо, но по-бавно, отколкото в първия етап. Анусът остава в нормално състояние и запазва способността си да се свива. Дискомфортът в ректума се допълва от периодично оскъдно кървене.

1. На третия етап патологичният процес включва отслабване на сфинктера, поради което той не може да задържи ректума. Тя се оказва доста 10-15 см, включително при кашлица, и не може самостоятелно да се върне в физиологичното си положение. На обърнатата лигавица се виждат огнища на некроза и повърхностно увреждане (ерозия). В допълнение към повишеното кървене, пациентите са загрижени за инконтиненция на газове и изпражнения.
2. На четвъртия етап симптомите на заболяването стават още по-тежки. В допълнение към ректума, анусът и части от сигмоидното дебело черво са обърнати. Пролабиращата част достига 20-25 см. Това се случва дори в покой. По лигавицата се виждат големи участъци от некроза, пациентът страда от постоянен сърбеж и болка. Много е трудно да се изправи ректума.

Симптомите на това заболяване са подобни на тези на хемороидите, така че често се бъркат. Единственият начин да разграничите ректалния пролапс от хемороидите е внимателно да огледате образуванието, което е пролабирало от ануса. Снимката по-долу ще ви помогне да разгледате по-отблизо как изглежда ректалния пролапс и хемороидите и как се различават.

Ако гънките по него са разположени надлъжно и цветът им е телесен или бледорозов, това е хемороид, а напречните гънки и яркочервеният цвят на образуванието говорят за ректален пролапс.

Причини за патология

Основната причина за ректален пролапс е инвагинацията. но не само той играе роля в развитието на болестта. Установено е, че основните провокатори на заболяването са анатомичните или генетични характеристики на тялото:

• слаби мускули, разположени в тазовото дъно, които не могат да се справят с натоварването по време на движение на червата и постепенно се разтягат;
• необичайно местоположение на матката спрямо ректума, при което дълбочината на париеталния перитонеум се увеличава;
• удължен мезентериум (лигамент, свързващ задната и предната стена на перитонеума);
• удължено сигмоидно дебело черво;
• аномалии в структурата на сакрума и опашната кост, когато са разположени вертикално;
• слаб анален сфинктер.

Изброените причини се отнасят до вродени патологии, но могат да бъдат и от травматичен характер. По този начин, отслабване на мускулите на тазовото дъно и аналния сфинктер може да настъпи след раждането (само естествено раждане) при жените. Хирургически интервенции, наранявания на предната коремна стена, перинеума, ректума или ануса могат да повлияят на способността за задържане на мускулите и връзките.

Отслабването на сфинктера и връзките, които държат ректума, също може да възникне при редовен анален секс.

Според статистиката при мъжете загубата на коса се появява по-често поради анатомичните особености на тялото и поради прекомерно физическо натоварване. Сред женското население причините за ректалния пролапс са свързани с повишено натоварване на мускулите на тазовото дъно по време на бременност и тяхното разтягане по време на раждане. Освен това патологичните промени не се забелязват веднага, а след няколко години или дори десетилетия, тъй като повечето пациенти с тази диагноза са на възраст над 50 години.

Диагностика на заболяването

Диагностиката на ректалния пролапс включва първоначален преглед, по време на който лекар (обикновено проктолог) визуално оценява състоянието на ануса и ректума. Освен това се провежда прост тест: пациентът е помолен да клекне и да се напрегне малко, както по време на движение на червата. Ако сфинктерът се отвори и ректумът излезе, преминете към цялостен инструментален преглед, който включва:

• дефектография - рентгеново изследване, което може да се използва за оценка на анатомичните структури в областта на таза и тонуса на мускулите на тазовото дъно при стимулация на изхождането;

• сигмоидоскопия и колоноскопия - визуално изследване на ректума и червата с помощта на инструмент, оборудван с камера и източник на светлина, по време на който можете да вземете тъкан за анализ или да направите снимки на отделни участъци от храносмилателния тракт;

• манометрия - измерване на тонуса на аналния сфинктер.

Въз основа на резултатите от изследването и медицинската история проктологът ще може да установи причините за ректалния пролапс и да избере лечение.

Как да се лекува ректален пролапс при възрастни

За да се елиминира ректалния пролапс, се използва консервативно и хирургично лечение. На пациентите се препоръчва да следват диета за нормализиране на изпражненията и да изпълняват набор от упражнения за укрепване на мускулите на тазовото дъно, аналния сфинктер и перинеума. За да се избегне прогресирането на заболяването, упражненията трябва да се избягват напълно.

Лекарствена терапия

Консервативното лечение е ефективно в първите етапи на ректален пролапс, когато ректумът се прибира сам и заболяването е възникнало не повече от 3 години преди да се свържете с проктолог. Цели на терапията:

• намаляване на неприятните симптоми;
• елиминиране на запек и диария;
• възстановяване на тонуса на аналния сфинктер и ректума.

Списъкът с лекарства за това заболяване е малък. В повечето случаи се предписват лекарства за регулиране на изпражненията, като слабителни супозитории или перорални лекарства (таблетки, напитки на прах). При силна болка могат да се използват болкоуспокояващи. Препоръчително е да обсъдите този въпрос с проктолог.

важно! Лаксативите трябва да се използват с изключително внимание и само с разрешение на лекуващия лекар. Опитът да се смекчат изпражненията с тях без хроничен запек може да доведе до повишен стрес върху ректума и ректалния сфинктер.

Ако една жена изпитва ректален пролапс по време на бременност, изборът на лекарства трябва да се подхожда изключително внимателно. Повечето лекарства са противопоказани за тази категория пациенти. За възстановяване на изпражненията на бъдещите майки се препоръчва използването на маслени клизми или микроклизми Microlax и лекарства за нормализиране на функцията на дебелото черво (Duphalac, Fitomucil). За избор на терапия се препоръчва консултация със специалист.

Също така, за ректален пролапс се използва ректална склероза. Методът е консервативен и се използва предимно за лечение на млади хора и деца. По време на процедурата лекарят инжектира склерозиращо лекарство на базата на 70% етилов алкохол в периректалната тъкан, в резултат на което тя е частично белязана и по-добре задържа тази част на червата.

Освен това на пациентите се предписва комплекс от витамини с желязо. Това помага за възстановяване на цялостното благосъстояние и укрепване на имунната система.

Хирургическа интервенция

Хирургичното лечение се използва на етапи 3 и 4 на ректален пролапс, както и когато консервативната терапия е неефективна. Има няколко метода за закрепване на ректума във физиологично правилна позиция и нито един лекар не може да каже коя операция е най-ефективна. Всички те са разделени на няколко групи и се различават по принципа на въздействие върху органите.

Методи за хирургично лечение на тотален ректален пролапс:

1. Методи за стесняване на ануса или изкуствено укрепване на външния сфинктер
2. Операции на ректопексия или прикрепване на дисталния ректум към фиксирани части на таза
3. Методи за колопексия, т.е. трансперитонеална фиксация на дисталния сигмоиден колон към фиксирани образувания на таза или коремната стена
4. Операции, насочени към укрепване на тазовото дъно и перинеума
5. Методи за частична или пълна резекция на пролапс на червата

От многото хирургични методи за лечение, предложени от различни автори, само няколко са издържали проверката на времето, поради високия процент на рецидиви в някои случаи, висока заболеваемост и много усложнения в други. Днес най-честите процедури за ректален пролапс са:

Операция Kümmel-Zerenin

Извършва се лапаротомия (т.е. разрез на предната коремна стена). Ректумът, опънат нагоре, се зашива с прекъснати серомускулни конци към надлъжния лигамент на сакралния промонтор.

Ректопексия на задната бримка по Walles

Ректопексията на задната бримка с помощта на мрежа е предложена от E.H Wells през 1959 г. Операцията може да се извърши по обичайния начин, т.е. с лапаротомия и лапароскопски. След мобилизиране на ректума и неговото затягане, задната стена на червата се фиксира към сакрума с помощта на полипропиленова мрежа. Според различни автори броят на рецидивите след операция варира от 2% до 8%.

Операция Микулич

Представлява перинеална ексцизия на пролабиращата част на ректума. Операцията на Микулич е сравнително проста в техническото изпълнение, ниско травматична, оперативният риск по време на нейното изпълнение е минимален, но води до голям брой рецидиви, според различни автори, до 60%. Като се вземат предвид предимствата и недостатъците, тя се извършва предимно от пациенти в напреднала възраст.

Операция Delorme (Sklifosovsky-Juvarra-Ren-Delorme-Bier)

Основава се на принципа на отстраняване на лигавицата на пролапсиралия ректум и последващо напластяване на откритата чревна стена, за да се образува един вид мускулно свързване, което предотвратява последващ пролапс. Тази операция също е ниско травматична, оперативният риск при нейното изпълнение е минимален и може да се извърши под местна анестезия. Недостатъкът му е същият като този на предишната операция - предизвиква голям брой рецидиви (според различни автори до 40%), макар и значително по-малко от операцията на Микулич. Извършва се също предимно при пациенти в напреднала възраст.

След операцията се използват локални анестетици и перорални аналгетици за намаляване на болката, противовъзпалителни и лечебни лекарства (супозитории, мехлеми или гелове).

По време на следоперативния период е важно пациентът да спазва строга диета, за да предотврати запек или диария.

В рамките на една година след операцията пациентът трябва редовно да посещава проктолог.

Диета

Диетата на пациента включва храни с груби растителни влакна: плодове и зеленчуци, зърнени храни, пълнозърнест хляб (за предпочитане сушен), млечни продукти. Те трябва да станат основата на диетата. Храната трябва да е редовна, без преяждане. Трябва да има поне 5 хранения на ден.

Не е желателно да включвате в диетата си храни и ястия, които дразнят червата и причиняват запек:

• маринати и туршии;
• пушени меса;
• мазни меса;
• бобови растения;
• гъби;
• прясно мляко;
• храни, пържени в големи количества мазнина или масло;
• цитрусови плодове;
• подправки, особено люти.

Също така трябва да се откажете от алкохола, кафето и газираните напитки. Те дразнят червата не по-малко от изброените по-горе продукти. По-добре е да се пият натурални ягодоплодни напитки и компоти, желе, билков чай ​​и вода. Минималният обем течност, който трябва да се консумира на ден, е 2 литра.

Народни средства

Традиционната медицина не е особено ефективна при ректален пролапс. Те помагат за премахване на неприятните симптоми и избягване на необратими промени в ректума. Седящи бани с билкови отвари ще ви помогнат да подобрите състоянието си:

• ливадна трева, смесена с градински чай и плетиво;
• кестен и дъбова кора;
• лайка с корен от аир.

Ще бъдат полезни лосиони от изпарен сок от дюля, тинктура от манта или овчарска торбичка. Също така, лечението у дома включва приемане на билкови препарати през устата. По правило тези продукти имат свойства за регулиране на изпражненията. Добър ефект имат отвари от корени на аир и издънки на манта.

важно! Традиционната медицина не е алтернатива на стандартните терапевтични методи. Посочените продукти могат да се използват само с разрешение на лекуващия лекар!

Упражняваща терапия и други методи

Ако причината за пролапс на ректума е слабост на аналния сфинктер или мускулите на тазовото дъно, проктолозите препоръчват ежедневно да изпълнявате набор от специални упражнения:

• бързо или бавно стиснете и отпуснете ануса;
• повдигнете таза от легнало положение, като същевременно изтегляте стомаха;
• „разходка“ по задните части.

Допълнително може да се използва пръстов масаж на ректума. Извършва се само от специалист и спомага за повишаване на тонуса на мускулите на ректума и мускулите и връзките, които го държат.

По време на лечението пациентът трябва да поддържа внимателна хигиена на перинеума. След дефекация е препоръчително да използвате мека, леко навлажнена хартия. Идеалният вариант е измиване с леко хладка вода.

Последици и профилактика на ректален пролапс

При липса на своевременно лечение ректалният пролапс може да бъде усложнен от тъканна некроза, исхемичен колит, трофични язви, проктит и дори гангрена. Такива заболявания се наблюдават при дълъг ход на заболяването с чести ректални пролапси. В някои случаи на фона на сложен пролапс се образуват полипи, които след това могат да се дегенерират в раков тумор.

Единственият начин да избегнете подобни проблеми е да предотвратите появата на пролапс. Включва елиминиране на фактори, водещи до пренапрежение на предната коремна стена и повишено вътреабдоминално налягане:

• продължителна кашлица;
• запек;
• носене на тежки товари;
• дълги периоди на изправено или седнало положение.

Ако не е възможно да се избегне заболяването, е необходимо да се лекува под наблюдението на проктолог и да се следват всички негови препоръки.

За основна информация относно ректалния пролапс, риска от възникването му и методите на лечение вижте видеото.

Една от най-редките патологии, свързани с ректума, е ректалният пролапс. По-често това състояние се нарича ректален пролапс. Това заболяване, дори и с доста тежко протичане, не застрашава живота на пациента, но е придружено от много неприятни, инвалидизиращи симптоми, които влияят негативно на психическото състояние на пациента.

Физиология

От всички проктологични пациенти ректалният пролапс се регистрира само при 0,5%. Заболяването може да се развие при хора от всички възрастови групи. При жените се среща два пъти по-рядко, отколкото при мъжете. Специалистите обясняват това с факта, че представителите на силния пол много по-често са изложени на тежко физическо натоварване.

Ректалният пролапс е патология, при която ректумът напълно или частично излиза извън ануса.

При ректален пролапс термичният, долен сегмент на червата става подвижен, постепенно се разтяга и в крайна сметка започва да пада от ануса. Пролапсът може да има различна дължина, обикновено варира от 1 до 20 см.

Причини за ректален пролапс

Не винаги има една конкретна причина за пролапс на червата; комбинация от различни фактори може да допринесе за това. Тази патология може да бъде причинена от:

• постоянно силно напрежение по време на движение на червата, обикновено това се случва при запек;
• диария, в повечето случаи това причинява ректален пролапс при деца, като правило, те са придружени от чревни инфекции (салмонелоза, дизентерия), дисбактериоза, ентероколит или диспепсия;
• – тумори, полипи;
• предишни ранни операции, наранявания на тазовите органи, систематичен нетрадиционен секс също могат да доведат до тази патология;
• ректален пролапс при жените може да бъде следствие от трудно раждане, усложнения по време на него, например нараняване на мускулите на ануса, разкъсване на перинеума;
• повдигане на тежки предмети, поради което такова нарушение е типично за спортисти и хора, занимаващи се с тежък физически труд;
• невралгични разстройства - възпаление, пареза, парализа, мозъчни тумори, наранявания, могат да причинят нарушаване на инервацията на мускулите на ректалния сфинктер и таза.

Причините за пролапса на чревния тракт могат да се крият в индивидуалните анатомични особености на таза и червата. Те включват:

• вертикално положение на сакрума и опашната кост;
• удължен мезентериум и сигмоидно дебело черво;
• разтягане на мускулите, които държат ректума;
• повишено интраабдоминално налягане;
• необичайни промени в мускулите на тазовото дъно;
• намален мускулен тонус на сфинктера.

Симптоми на ректален пролапс

Патологията може да се развие внезапно или постепенно. Внезапният пролапс обикновено се причинява от рязко повишаване на интраабдоминалното налягане. Това може да се дължи на прекомерна физическа активност, напъване, дори кашляне или кихане. В този случай пролапсът е придружен от толкова силна болка, че може да постави човек в състояние на шок.

Най-често ректалният пролапс се развива постепенно. Първоначално пролапсът на лигавицата се появява само по време на акта на дефекация и се намалява от само себе си. След известно време червата спират да се настройват и пациентът трябва да го направи ръчно.

Симптомите на ректален пролапс са както следва:

• постоянно усещане за чуждо тяло в червата, фалшиво желание за дефекация;
• чувство на дискомфорт, болка, която се засилва при изхождане, тежко натоварване, ходене и при внезапен пролапс, силна болка в долната част на корема;
• инконтиненция на газове, изпражнения, те са свързани със слабост на сфинктера;
• лигавичен или кървав секрет от ануса, възникват поради нарушаване на целостта на кръвоносните съдове;
• подуване, зачервяване и язви могат да се образуват по чревната стена.

При дълъг ход на заболяването и липса на лечение възникват проблеми с функционирането на отделителната система - периодично, затруднено уриниране, чести позиви. При неправилно или ненавременно регулиране на червата може да се стигне до удушаване. В такива случаи кръвообращението се нарушава, отокът бързо се увеличава, което може да причини некроза на тъканите.

Каква е разликата между хемороиди и ректален пролапс?

Струва си да се отбележи, че хемороидите и ректалния пролапс имат подобни симптоми. И двете заболявания се характеризират с кървене и загуба на тъкан от ануса. Разликата между тях обаче е значителна:

• с хемороиди на ректума, които се образуват близо до ануса;
• с пролапс излиза част от ректума, разположена над аналния канал.

Една патология може да се разграничи от друга по разположението на лигавичните гънки. При пролапс на червата те са напречни, докато при хемороиди се наблюдават надлъжни гънки.

Ректалният пролапс значително влошава качеството на живот на човека. В допълнение към локалните прояви, заболяването води до намаляване на имунитета, което прави пациента уязвим към други заболявания, той става раздразнителен, нервен и може да загуби интерес към живота.

Етапи и форми на ректален пролапс

На първо място, заболяването обикновено се разделя според механизма на развитие. Експертите разграничават 4 степени:

1. Пролапсът на ректалната лигавица се появява само по време на изхождане, но веднага се връща на мястото си.
2. Лигавицата излиза по време на дефекация, връща се сама, но много бавно. При това състояние се появява леко кървене.
3. Загубата се наблюдава не само при изхождане, но и при физическа активност. Самото черво вече не може да бъде намалено. В този случай състоянието обикновено е придружено от често кървене, инконтиненция на газове и изпражнения.
4. Червата могат да пролабират, когато човек просто ходи или стои изправен. На лигавицата се забелязват некротични процеси, появява се сърбеж на ануса и се нарушава чувствителността му.

Има и 4 етапа на ректален пролапс:

• само чревната лигавица изпада, малка част от нейната мембрана се извива по време на изхождане;
• настъпва загуба на всички слоеве на аналното черво;
• червата изпада напълно;
• Заедно с червата изпада и анусът.

Почти всички хора, страдащи от ректален пролапс, развиват ректална сфинктерна недостатъчност. Тази патология първоначално се проявява само като газова инконтиненция. Постепенно сфинктерът губи способността си да задържа течни изпражнения, а в напреднали случаи дори плътни изпражнения.

Диагностика

Ректалният пролапс обикновено се диагностицира лесно. Често е възможно да се установи диагноза след изследване на аноректалната област. Ако заболяването е в начален стадий, при който червата не се виждат, лекарят моли пациента да се напъне, симулирайки движение на червата. Ако червата се появи от ануса, диагнозата се потвърждава. Освен това, за да се оцени релефа и еластичността на лигавицата, мускулния тонус и състоянието на сфинктера, се извършва дигитален преглед.

За изясняване на диагнозата може да са необходими инструментални изследвания. Най-често се използва за ректален пролапс:

• рентгеново изследване . Позволява да се оцени функционирането на ректума и неговите анатомични характеристики, тонуса и състоянието на мускулите на органа;
• . С негова помощ визуално се оценява състоянието на лигавицата и се определя наличието на усложнения;
• Аноректална манометрия. Позволява ви да определите качеството на аналния сфинктер;
• Колоноскопия. Обикновено се прави за откриване на заболявания, които могат да доведат до пролапс на червата.

: Как протича процедурата и как да се подготвим за нея?

Методи за лечение

За лечение на ректален пролапс се използват както консервативни, така и хирургични методи. Консервативната терапия може да даде положителен резултат само в началните стадии на заболяването. Хирургично лечение на ректален пролапс се препоръчва при наличие на външна изпъкналост или когато консервативната терапия е неуспешна.

• Консервативна терапия. Тя е насочена преди всичко към елиминиране на причините за заболяването - проблеми с изпражненията, заболявания на дебелото черво, нетрадиционен секс, прекомерна физическа активност. Втората цел на терапията е укрепване на мускулите на перинеума и тазовото дъно. Това става с помощта на специални упражнения. На пациента може да се предпише и физиотерапия за стимулиране на необходимите мускули с електрически ток и ректален масаж. Възможни са инжекции в тъканта около ректума. Няма специфични лекарства за лечение на пролапс на червата.
• хирургия. В момента има много различни операции и техните модификации, които се използват за лечение на ректален пролапс. Те включват ректално окачване, отстраняване на част от червата, отстраняване на пролапсиралия участък, пластика на ректалния канал или мускулите на тазовото дъно и др. Хирургията може да се извърши чрез разрез на корема или през ануса. Изборът на един или друг метод на лечение зависи от индивидуалните характеристики на пациента, степента на заболяването, наличието на усложнения и др.

Версия: Директория на заболяванията на MedElement

Ректален пролапс (K62.3)

Гастроентерология

Главна информация

Кратко описание

Ректален пролапс- прогресивно заболяване, характеризиращо се с изместване на дисталните стени дистален - (лат. distalis) - разположен по-далеч от центъра или средната линия
участъци на дебелото черво и пролабирането им (еверинг) през ануса. Продължителният пролапс води до изразени морфологични и функционални промени в чревната стена и затварящия й апарат.

Забележка.„Анален пролапс“ (K62.2) е изключен от тази подкатегория.

Класификация

Има много класификации на ректалния пролапс, но те не могат напълно да отразят тази патология.

азФедоров В.Д. et al. (1984) разграничава 3 етапа на загуба:

1. Ректален пролапс само по време на изхождане.
2. Загуба при физическа активност.
3. Пролапс при ходене и придвижване на тялото до вертикално положение.

Важен клиничен критерий е способността за самостоятелно намаляване на пролапсната част на червата, което индиректно показва степента на компенсация на мускулите на тазовото дъно. Ако мускулите са в състояние не само да се свиват, но и да поддържат тонус, тогава това състояние се характеризира като компенсирано и обратно.
По този начин, ако червата са намалени самостоятелно, тогава мускулите на тазовото дъно (предимно повдигачите) са в етап на компенсация. Необходимостта от мануална помощ за намаляване на ректума показва декомпенсация на мускулите на тазовото дъно, което трябва да се вземе предвид при избора на метод на лечение. Необходимо е също така да се определи степента на недостатъчност на аналния сфинктер, която е характерна за повечето пациенти с ректален пролапс.

II.Други класификации по същество не съответстват на МКБ-10. Основните са изброени по-долу.

Има 2 основни вариант за развитиеректален пролапс:
- според вида на плъзгащата се херния (според ICD-10 този тип принадлежи към друга подпозиция - „Анален пролапс“ - K62.2);

Според вида на инвагинацията.

По разпространениеРазграничават се следните видове процеси:
- засяга само лигавицата на ануса;

Засяга всички слоеве на стената на аналното черво;
- засяга ректума без пролапс на ануса;
- засяга ануса и ректума.
Първите два вида не отговарят на тази подпозиция, а на "Анален пролапс" - K62.2.

В западната медицинска практика понякога е обичайно да се комбинира терминът ректален пролапс. 3 различни нозологични форми:
- пълна загуба на цялата ректална лигавица;

Пролапс само на лигавицата;

Вътрешен пролапс (вътрешна инвагинация).
Най-често всички слоеве на ректалната стена изпадат през ануса (този подраздел); във втория случай пада само лигавицата му ("Пролапс на ануса" - K62.2); в третия случай, инвагинираната чревна стена не се простира отвъд аналния канал ().

Етиология и патогенеза

Всички случаи на ректален пролапс не могат да бъдат приписани на една причина. Почти винаги има комбинация от неблагоприятни обстоятелства, които допринасят за развитието на болестта. Въпреки това, при повечето пациенти все още е възможно да се идентифицира водещият етиологичен фактор, което е много важно за избора на адекватен метод на лечение.
Различни обстоятелства могат само да предразположат към развитието на патологичен процес или директно да причинят ректален пролапс.

ДА СЕ предразполагащи причиниотнасям се:
- наследствен фактор;
- особености на конституцията на тялото и структурата на ректума;
- придобити дегенеративни промени в мускулите на обтураторния апарат и в стената на ректума.

Непосредствени причиниректален пролапс може да бъде:
- остри и хронични стомашно-чревни заболявания;
- тежък физически труд;
- изтощение;
- тъпи коремни наранявания;
- трудно раждане;
- в 12-13% от случаите се установяват сравнително редки причини за заболяването: самонараняване, хомосексуализъм, хирургия на тазовите органи и др.

Възраст: предимно зрели и възрастни хора

Признак на разпространение: рядък

Полово съотношение (м/ж): 0,6

възраст.Пикове на заболеваемост се наблюдават през четвъртото и седмото десетилетие (след 60 години). Децата страдат много по-рядко. Тяхната честота достига пик на 1 година с диапазон от 9-36 месеца.

Етаж.По-голямата част (80-90%) от възрастните пациенти са жени. Въпреки че в детска възраст честотата на разпространение на болестта между мъжките и женските бебета е еднаква. При децата преобладава пролапсът на ануса, а не на ректума (вероятно поради лоша фиксация на субмукозата към лигавицата).

Разпространение. Ректалният пролапс не е често срещано заболяване, но честотата му се подценява в практиката, особено при по-възрастното население. Годишната честота на ректален пролапс във Финландия се отчита като 2,5 случая на 100 000 души население.

Рискови фактори и групи

Причини за производство:
- повишено интраабдоминално налягане: тежък физически труд, продължително раждане, упорит запек;
- дистрофия;
- наранявания с увреждане на суспензорния или фиксиращия апарат на ректума.

Предразполагащи състояния:
- сплескване на сакрокопцигеалната кривина;
- удължаване на сигмоидното дебело черво и неговия мезентериум;
- увеличаване на дълбочината на торбичката на Дъглас Rectumuterine recess (син. торбичка на Дъглас, торбичка на Дъглас) - вдлъбнатина в париеталния перитонеум, разположена между матката и ректума, ограничена отстрани от ректуматочните гънки на перитонеума
;
- вродена или придобита слабост на мускулите на тазовото дъно;
- вродена слабост на лигаментния апарат, дълбок тазов перитонеален джоб.

Фактори като чревна дисфункция (особено запек), женски пол, безплодие и неврологични промени (нараняване на гръбначния мозък, увреждане на cauda equina, сенилни промени) също допринасят за развитието на заболяването.

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Пролапс на ректума при напрежение; появата на цилиндричен или сферичен конгломерат в аналната област; болка; кървене от ректума; изтичане на изпражнения; безболезнена изпъкналост на ректума извън ануса; усещане за непълна евакуация след дефекация; инконтиненция на газове и изпражнения; сърбеж и мацерация на кожата в ануса

Симптоми, курс

1.Ректален пролапс.Появата на заболяването се проявява по два основни начина:

1.1 Внезапно начало, най-често след рязко повишаване на интраабдоминалното налягане в резултат на тежко физическо натоварване, раждане или при отслабване на мускулите на тазовото дъно и аналния сфинктер след рязка кашлица, кихане и др. Непосредствено след или по време на такъв епизод ректумът пролабира върху значителна площ (8-10 cm или повече). В този случай често се появява силна коремна болка, която е свързана с напрежение в перитонеума и мезентериума Мезентериумът е гънка на перитонеума, чрез която интраперитонеалните органи са прикрепени към стените на коремната кухина.
дебело черво. Болката може да бъде толкова силна, че да постави пациента в състояние на шок или колапс.

1.2 Постепенно, бавно увеличаване на затрудненията при дефекация, ставащи хронични, когато лаксативите и почистващите клизми стават все по-малко ефективни. По-често срещан вариант на курса. По правило пациентите първо забелязват пролапс на ректума едва след дефекация, когато се изправят, той се изправя сам. С напредването на заболяването пролапсът се появява все по-често, особено при напъване, кашляне и кихане. В бъдеще загубата се наблюдава по време на ежедневна активност и в крайна сметка в покой, постоянно. Червата вече не могат да бъдат намалени спонтанно; пациентът трябва да го направи сам. Впоследствие червата изпадат отново, веднага след редукцията. Понякога червото е притиснато в аналния канал и пациентът не може да го намали.

2. болка.Синдромът на болката при пациенти, като правило, не се изразява; болката често се появява при внезапен пролапс на ректума. Въпреки това, около 50% от пациентите съобщават за болка в долната част на корема, която се засилва при изхождане, значителна физическа активност и дори при ходене. Когато червата се изправят, болката в корема или намалява, или изчезва напълно.

3. Пролапс на други органи. От 10 до 25% от пациентите изпитват пролапс на матката или пикочния мехур, 35% имат цистоцеле Цистоцеле - изместване надолу на триъгълника на пикочния мехур и шийката на пикочния мехур при жени в резултат на пролапс на предната вагинална стена
. Проявява се с дизурични разстройства (чести позиви, периодично уриниране).

4. Фекална инконтиненция(в около 50% от случаите) Освен пролапс на червата, пациентите се оплакват от фекална инконтиненция (28-88%). Това се дължи на две причини. Първо, анусът се разширява Дилатацията е постоянно дифузно разширяване на лумена на кух орган.
и опъната от пролапсираната част на червата, функция на сфинктера Сфинктер (син. сфинктер) - кръгъл мускул, който притиска кух орган или затваря всеки отвор
счупен. Второ, лигавицата постоянно произвежда слуз при контакт с околната среда, което симулира фекална инконтиненция. Сфинктерна недостатъчност Сфинктер (син. сфинктер) - кръгъл мускул, който притиска кух орган или затваря всеки отвор
определя се според степента на нарушението:

I степен - газова инконтиненция;
- II степен - инконтиненция на газове и течни изпражнения;
- III степен - инконтиненция на плътни изпражнения.

5. запексе среща в 15-65% от случаите.

6. кървенесе появява изключително рядко.

7. Патологично изпускане от анусаса типични оплаквания. Регистрират се по-често под формата на слуз.

Физически данни
Ректалният пролапс е диагноза, която клиницистът трябва да може да постави в амбулаторни условия. Пациентът е помолен да седне, сякаш е на тоалетната, и да натисне, след което трябва да се появи ректален пролапс. Ако не се случи, тогава се извършва фосфатна клизма, която провокира пролапс. При изследване на малки деца за тази цел се използват супозитории с глицерин.

Маса, която излиза навън от ануса, трябва да има концентрични гънки на лигавицата, което е класически признак на ректален пролапс.
Ако пролапс Пролапсът е изместване надолу на орган или тъкан от нормалното му положение; Причината за такова изместване обикновено е отслабване на заобикалящите и поддържащи го тъкани.
е слабо изразен (само малка част от ректума пада), след което се диференцира пролапс Пролапсът е изместване надолу на орган или тъкан от нормалното му положение; Причината за такова изместване обикновено е отслабване на заобикалящите и поддържащи го тъкани.
само лигавицата (“Пролапс на ануса” - K62.2) от загубата на всички слоеве на стената на ректума може да бъде тежка. Като правило, при пролапс само на лигавицата, върху нея няма концентрични гънки, а радиални. От анамнезата трябва да се изяснят подробно проявите на фекална инконтиненция и запек - това е важно за избор на метода на оперативна намеса.

Диагностика

По правило диагнозата се извършва амбулаторно и се основава на клинично изследване. Използването на образни методи се извършва или при съмнителна етиология, или за изясняване на анатомията преди операция.

1.Сигмоидоскопия Сигмоидоскопията е метод за изследване на ректума и сигмоидното дебело черво чрез изследване на повърхността на тяхната лигавица с помощта на сигмоидоскоп, поставен в чревния лумен
/ колоноскопия Колоноскопията е метод за изследване на вътрешната повърхност на дебелото черво, базиран на изследването му с помощта на колоноскоп.
извършва се за изключване на съпътстващи чревни заболявания. На първо място, това са полипи и ректални язви. Последните са налице при пациентите в 10-25% от случаите. При всички съмнителни случаи се прави биопсия.

2. Иригоскопия Иригоскопия - рентгеново изследване на дебелото черво с ретроградно запълване с контрастна суспензия
(особено при деца). В приблизително 2% от случаите, въз основа на резултатите от иригоскопия при деца, е взето решение за резекция Резекцията е хирургична операция за отстраняване на част от орган или анатомично образувание, обикновено със съединяване на запазените му части.
сигмоидно дебело черво.

3. Откриване на дефекти във видеосе счита за ненужен за ректален пролапс и се използва главно за анален пролапс за целите на диференциалната диагноза, а именно за идентифициране на инвагинация Инвагинация - инвагинация на слой от клетки по време на всеки процес на формиране
дебело черво, проксимална тазова обструкция, ентероцеле Ентероцеле е херния на торбичката на Дъглас, която се образува в ректуматочната кухина. Може също да съдържа бримки от тънките черва
, ректоцеле Ректоцеле - 1) Сферичен подкожен пролапс на предната стена на ректума чрез дефект в перинеалните мускули, в резултат на нараняване или недостатъчност на тези мускули. 2) Коремна херния, излизаща през ануса; херниалният сак се образува от предната стена на ректума и съседния сегмент на сигмоидното дебело черво
.

4. Рентгенографияна тазовите кости и опашната кост в 2 проекции се извършва според показанията.

5. Сфинктометрия Сфинктерометрията е набор от методи за измерване на тонуса на сфинктера
(аноректална манометрия Манометрия - измерване на налягането вътре в органите в човешкото тяло
) се използва по показания, предимно в детската хирургия. Определят се максималното налягане в покой и налягането на компресия.

6. ЯМР MRI - ядрено-магнитен резонанс
се счита за златен стандарт за диагноза за деца.

7. Sitz тест(поглъщане на 24 рентгеноконтрастни пръстена и последваща обикновена рентгенография на коремната кухина след 5 дни) се извършва по показания само при възрастни, за да се определи евакуационният капацитет на червата.

8. По показания се извършват неврологични електрофизиологични изследвания (измерване на латентността на двигателните окончания на пудендалния нерв - PNTML).

Лабораторна диагностика

Няма специфични тестове за потвърждаване на тази диагноза.
Изборът на изследвания се определя от възрастта на пациента, необходимостта от предоперативна оценка и съпътстващите заболявания.

При деца се препоръчва изследване за кистозна фиброза Кистозната фиброза е наследствено заболяване, характеризиращо се с кистозна дегенерация на панкреаса, чревните жлези и дихателните пътища поради запушване на отделителните им канали с вискозен секрет.
, който дебютира на възраст 6-36 месеца и се усложнява от ректален пролапс в приблизително 20% (11-23%) от случаите. За диагностициране на кистозна фиброза се определя концентрацията на хлориди в потната течност, която се извършва най-малко 3 пъти. При кистозна фиброза концентрацията на хлориди в потната течност надвишава 60 mmol/l. При получаване на гранични стойности на концентрацията на хлорид в потта (40-60 mmol/l) е необходимо да се направи ДНК анализ.

Изпражненията при деца трябва да се изследват за клостридиален токсин и култури от Escherichia coli 0157:H7, Entamoeba histolytica, Giardia, Salmonella, Shigella, Trichuris. Може също да има връзка с диария, свързана с антибиотици.

Диференциална диагноза

Ректалният пролапс се диференцира от следните заболявания:
1. Пролапс на ануса. При преглед няма характерен радиален рисунък на ректалната лигавица.
2. Инвагинация на дебелото черво. Дигиталното изследване може да разкрие гънка между два слоя пролабираща лигавица.
3. Хемороиди.
4. Остър проктит с различна етиология (рядко).
5. Вродени малформации.

При деца трябва да се установи етиологията на заболяването. Лечението варира в зависимост от етиологията.

Усложнения

Най-важното усложнение на ректалния пролапс е странгулацията на пролабиращата част на ректума. Може да се появи при почти всеки пациент, ако пролабиращата част не се нулира навреме или ако опитът за намаляване е направен грубо. Бързо нарастващият оток не само предотвратява намаляването, но и нарушава кръвоснабдяването на червата, което води до развитие на некротични зони и язви.

Особено опасно е удушаването с едновременно пролапс на бримките на тънките черва в перитонеалния джоб между стените на ректума. В тези случаи може да се развие остра чревна непроходимост и перитонит. Перитонитът е възпаление на перитонеума.
.

Лечение в чужбина