Хранопроводът е тясна, дълга, активна тръба, разположена между фаринкса и стомаха, която помага за придвижването на храната в стомаха.
При новородените хранопроводът започва високо - на нивото на междупрешленния диск между трети и четвърти шиен прешлен. При деца на 2 години началото на хранопровода се намира между четвъртия и петия шийни прешлени, до 10-12 години се премества до нивото на петия и шестия, а до 15 години - до нивото на шестия и седмия. шийни прешлени. Средната дължина на хранопровода при новородени е 10 cm, при деца на 1 година - 12 cm, 5 години - 16 cm, 10 години - 18 cm, 15 години - 19 cm.
Хранопроводът е разделен на цервикална, гръдна и коремна част. Шийната част на хранопровода се проектира от VI шиен до II гръден прешлен. Трахеята лежи пред нея, рецидивиращите нерви и общите каротидни артерии преминават отстрани.
Топографията на гръдната част на хранопровода е различна на различните му нива: в началния участък хранопроводът е разположен строго по средната линия, но скоро се отклонява наляво и на ниво CIII-CIV се намира в по-голямата си част до вляво от трахеята. В средната част на гръдния кош (V гръден прешлен) хранопроводът отново се намира в средната линия и след това се избутва надясно от аортата, непосредствено съседна на хранопровода. Под ниво TVVIII на хранопровода, хранопроводът отново се премества в лявата страна, разположен тук на 2-3 cm вляво от средната линия.
Отпред гръдният хранопровод е в съседство с трахеята. Между тези органи има множество съединителнотъканни мостове, някои от които придобиват мускулен характер.
В средната трета аортната дъга е в съседство с хранопровода отпред и отляво на нивото на четвъртия гръден прешлен, малко по-ниско - бифуркацията на трахеята и левия бронх; зад хранопровода лежи гръдният канал; Отляво и малко назад низходящата част на аортата граничи с хранопровода, отдясно е десният блуждаещ нерв, а отдясно и отзад е азигосната вена.
В долната трета на гръдния хранопровод, зад и вдясно от него се намира аортата, отпред - перикардът и левият блуждаещ нерв, отдясно - десният блуждаещ нерв, който е изместен отдолу към задната повърхност; азигосната вена лежи малко по-назад; вляво – лява медиастинална плевра.
Коремната част на хранопровода е покрита с перитонеум отпред и отстрани; левият лоб на черния дроб е в съседство с него отпред и отдясно, горният полюс на далака е отляво, а група лимфни възли е разположена на кръстопътя на хранопровода и стомаха.
На напречен разрез луменът на хранопровода изглежда като напречна цепка в цервикалната част (поради натиск от трахеята), в гръдната част луменът има кръгла или звездовидна форма. Стената на хранопровода се състои от три слоя: вътрешен (лигавица), среден (мускулна мембрана) и външен (мембрана на съединителната тъкан).
Лигавицата съдържа лигавични жлези, които със своя секрет улесняват плъзгането на храната по хранопровода при преглъщане. В неразтегнато състояние лигавицата се събира в надлъжни гънки. Надлъжното сгъване на хранопровода е функционално устройство, което насърчава движението на течност по хранопровода по жлебовете между гънките и разтягането му по време на преминаването на плътни бучки храна. Това се улеснява от разхлабена субмукоза, поради което лигавицата придобива по-голяма подвижност.
Мускулният слой е разположен в два слоя - външен, надлъжен (разширяващ хранопровода) и вътрешен, циркулярен (свиващ). В горната трета на хранопровода и двата слоя се състоят от набраздени влакна; отдолу те постепенно се заменят с гладки влакна.
Мембраната на съединителната тъкан, обграждаща външната страна на хранопровода, се състои от хлабава съединителна тъкан, която позволява на хранопровода да променя диаметъра си, докато храната преминава през него.
Луменът на хранопровода има редица стеснения, които са важни при диагностицирането на патологичните процеси: 1) фарингеално (в началото на хранопровода), 2) бронхиално (на нивото на бифуркацията на трахеята) и 3) диафрагмено (когато хранопроводът преминава през диафрагмата). Освен това се разграничават аортни (в началото на аортата) и сърдечни (на прехода на хранопровода към стомаха) стеснения.
Хранопроводът се захранва от няколко източника, а захранващите го артерии образуват обилни анастомози помежду си. Артериите на горната трета на хранопровода са клонове на долните тироидни артерии, гръдният хранопровод получава храна директно от гръдната аорта, коремната част се кръвоснабдява от клонове от долната диафрагмална и лявата стомашна артерия.
Изтичането на венозна кръв от хранопровода се осъществява в системата на азигосните и полуциганските вени и чрез анастомози с вените на стомаха - в системата на порталната вена.
Хранопроводът се инервира от блуждаещите нерви и клоновете на симпатиковия ствол. Усещането за болка се предава през клоните на симпатиковия ствол; симпатиковата инервация намалява перисталтиката на хранопровода. Парасимпатиковата инервация засилва перисталтиката и секрецията на жлезите.
Лимфата от хранопровода се влива в параезофагеалните, паратрахеалните, трахеобронхиалните, бифуркационните и други лимфни възли на медиастинума. Някои лимфни съдове, заобикаляйки възлите, могат директно да се влеят в гръдния канал.
По време на езофагоскопия входът на хранопровода изглежда като напречна цепка. Луменът на началната част на цервикалния му участък също има процеповидна форма, малко по-ниска с форма на фуния. Надлъжните гънки на лигавицата се събират към центъра на тази област. При надуване с въздух стените на хранопровода се изправят и луменът му зее. На ниво второ физиологично стеснение се вижда леко изпъкване на стената, причинено от натиск върху нея от левия главен бронх. При диафрагмалния отвор луменът на хранопровода отново се стеснява и има цепковидна или звездовидна форма. След преминаване през късия диафрагмен сегмент и коремната част на хранопровода, кардиалният сфинктер се вижда под формата на „розетка“.
Лигавицата на хранопровода е лека, тънка и фибровлакнеста. Съдовете на субмукозния слой обикновено не се виждат. Гънките се увеличават в дистална посока и образуват "розетка" на кардията. Обикновено дихателните движения на диафрагмата са ясно видими, ясно се вижда границата между бледата лигавица на хранопровода и оранжево-червената лигавица на стомаха.
ЕТИОПАТОГЕНЕЗА НА ХИМИЧНО ИЗГАРЯНЕ НА ХРАНОВОДА.
Химическият хранопровод при деца възниква при случайно поглъщане на концентрирани разтвори на киселини или основи. Най-често страдат деца на възраст от 1 до 3 години, които поради недоглеждане на възрастни опитват всичко ново. За разлика от възрастните, децата рядко поглъщат големи количества каутеризиращи вещества, така че отравянето е рядкост сред тях. При по-големи деца химическият хранопровод може да бъде причинен от опити за самоубийство.
Течовете от хранопровода могат да бъдат причинени от множество вещества, но само някои от тях водят до цикатрициална стеноза. В момента най-тежките изгаряния на хранопровода са свързани с поглъщане на концентрирана оцетна киселина (70% разтвор). На второ място по честота са техническите киселини и амонякът. При тежки увреждания с преобладаваща локализация в устната кухина и фаринкса се образуват кристали от калиев перманганат. Ако детето поеме вряла вода в устата си, изгарянето се локализира само в устната кухина и не настъпва увреждане на хранопровода. Широкото използване на алкални разтвори за различни цели в ежедневието води до факта, че алкалите постепенно заемат водеща позиция като причина за химическо увреждане на хранопровода при деца.
Като цяло може да се счита, че киселините причиняват по-леко увреждане на хранопровода, отколкото основите. Киселинните изгаряния най-често се локализират на входа на стомаха, където възниква некроза на лигавицата и интрамурално възпаление, което води до развитие на антрална стеноза.
Концентрираните алкални препарати, попаднали в устата, бързо проникват в хранопровода. Контактът на химически агент с лигавицата на хранопровода причинява неговия постоянен спазъм, което насърчава ефекта на разтвора по цялата обиколка на хранопровода. Резултатът е стопяване и некроза на стената. Ако дозата на лекарството е значителна, тогава се засягат лигавичните, субмукозните и мускулните слоеве на хранопровода.
Линейните изгаряния на хранопровода като правило нямат значимо клинично значение, тъй като останалата непокътната стена напълно замества изгорената област и не възниква стеноза. В местата на физиологично стесняване на хранопровода (областта на крикофарингеалните мускули, аортната дъга и сърдечния сфинктер) дори малко количество химикал може да причини изгаряне по цялата обиколка, което впоследствие води до образуването на концентрични кръгови цикатрициални стенози на хранопровода.
КЛАСИФИКАЦИЯ
В зависимост от дълбочината на увреждане на стената на хранопровода се разграничават четири степени на изгаряне.
I степен е придружена от катарално възпаление на лигавицата, проявяващо се с оток и хиперемия с увреждане на повърхностните слоеве на епитела. Отокът спада в рамките на 3-4 дни, а епителизацията на изгорената повърхност завършва 7-8 дни след нараняването. В този случай белези не се появяват.
Стадий II се характеризира с по-дълбоко увреждане на лигавицата, некроза на нейната епителна обвивка и образуване на лесноотстраними, негруби фибринозни налепи. По правило заздравяването настъпва в рамките на 1,5-3 седмици чрез пълна епителизация или образуване на леки белези, които не стесняват лумена на хранопровода.
III степен се проявява с некроза на лигавицата, субмукозния слой и понякога на мускулната стена на хранопровода с образуването на груби фибринозни отлагания, които не се отделят дълго време. Тъй като те се отхвърлят, се появяват язви, които след 3-4 седмици се изпълват с гранули и впоследствие се заменят с белег, стесняващ лумена на хранопровода.
IY степен се състои от разпространение на некроза в параезофагеалната тъкан, плеврата, понякога в перикарда и други органи, съседни на хранопровода.
Трябва да се отбележи, че стесняване на хранопровода може да възникне при изгаряния от 11 степен при нелекувани или неправилно лекувани деца.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
В първите часове след нараняване клиничната картина е причинена от болка и остър възпалителен процес. Децата стават неспокойни, телесната им температура се повишава и се развива силно слюнка, тъй като детето не може да преглъща слюнка поради болка. При изгаряне на фаринкса, епиглотиса и входа на ларинкса или при аспириране на каутеризираща течност се развива дихателна недостатъчност поради оток на ларинкса. В тези случаи се развива стридорно дишане и смесен задух. В острия период могат да се появят признаци на отравяне, изразяващи се в сърдечно-съдова недостатъчност, потискане на съзнанието, хематурия и остра бъбречна недостатъчност. Често усложнение в острия период е развитието на аспирационна пневмония.
На 5-6-ия ден след нараняването състоянието на пациента се подобрява: телесната температура намалява, слюноотделянето изчезва, дисфагията намалява или напълно изчезва. При изгаряния от 1-11 градуса клиничното подобрение, като правило, съвпада с възстановяването на нормалната структура на хранопровода, което се потвърждава от ендоскопско изследване. При изгаряния от 111-та степен това подобрение е временно - започва период на въображаемо благополучие. Започвайки от 4-6 седмици, тези пациенти отново показват признаци на запушване на хранопровода, свързани с продължаващи белези и образуване на стеснение на хранопровода. При прием на твърда и след това полутечна храна се появяват дисфагия и езофагеално повръщане. В напреднали случаи детето не може дори да преглъща слюнка. Постепенно се развива дехидратация и изтощение.
В редки случаи, при тежки изгаряния на хранопровода от концентрирани киселини или алкали, няма период на въображаемо благополучие, което е свързано с увреждане на всички слоеве на хранопровода и разпространение на деструктивни процеси в околните тъкани. В тази ситуация пациентите развиват симптоми на медиастинит, понякога се появява хранопровода.
Въз основа само на клиничните симптоми не може да се предположи или изключи изгаряне на хранопровода. Често родителите не могат недвусмислено да кажат дали детето е погълнало каутеризиращо вещество или не. При изолирани изгаряния на устната кухина или хранопровода се появяват същите клинични симптоми и при липса на изгаряне на устната кухина не може да се изключи увреждане на хранопровода. Най-надеждната информация за естеството на увреждането на горния стомашно-чревен тракт може да бъде предоставена само чрез диагностичен FEGDS, който трябва да се извършва при всички пациенти със съмнение за химически изгаряния на хранопровода.
Сега е общоприето, че първото ендоскопско изследване трябва да се извърши на първия ден след нараняването. В този случай можете уверено да изключите химическо изгаряне на хранопровода или да определите неговата степен. В този случай изгаряне от 1-ва степен се диагностицира доста уверено, но е почти невъзможно да се разграничи 11-та степен от 111-та. Разграничаването им става реално едва 3 седмици след нараняването при контролно изследване. Ендоскопските симптоми за различни степени на изгаряния на хранопровода са представени в таблица 1 (според S.Y. Doletsky).
Маса 1.
Ендоскопски симптоми на химически изгаряния на хранопровода
При изгаряне на хранопровода от 1-ва степен, проявяващо се с хиперемия и подуване на лигавицата, острите възпалителни явления изчезват в рамките на една седмица, епителът се възстановява и не се образуват белези.
При изгаряния от 11 и 111 градуса ендоскопската картина в ранните стадии е една и съща. В този случай лигавицата на хранопровода е подложена на разрушаване и бързо се развиват ерозии и язви. След 24 часа повърхностните некротични филми започват да се отлепват. По това време може да се появи кървене от съдовете на субмукозния слой. Отокът започва да спада след 3-ия ден, въпреки че язвите се увеличават по размер и стават по-дълбоки. Некротичните процеси отшумяват до 5-ия ден и в рамките на 2 седмици се появяват свежи гранули. На 3-та седмица възстановителните процеси започват да преобладават.
При изгаряния от 11-та степен, при адекватно лечение, след 3 седмици настъпва пълна епителизация на лезиите без тенденция към цикатрициална стеноза.
При изгаряния от 111 градуса улцеративният процес с наличие на участъци от фибрин и некротични филми остава след 3 седмици. Резултатът от изгаряне от 111-та степен без подходящо лечение е цикатрично стесняване на хранопровода.
Ендоскопски с цикатрициално стеснение се установява супрастенотична дилатация на хранопровода и централно или ексцентрично разположен кръгъл или овален отвор. Лигавицата в областта на супрастенотичното разширение е гладка, бледорозова. В областта на стеснението е белезникав, има мозаечна структура, повърхността му е матова, тъпа и могат да се видят деформирани съдове на субмукозния слой.
ЛЕЧЕНИЕ НА ХИМИЧЕСКО ИЗГАРЯНЕ НА ХРАНОВОДА ПРИ ДЕЦА.
Традиционният подход към лечението на химически изгаряния на хранопровода се свежда до стомашна промивка, диагностична FEGDS 6-8 дни след нараняване и ранно превантивно бужиране на хранопровода. Употребата на антибиотици и стероидни хормони не се счита за задължителна и се използва при развитие на усложнения. Практически не се използват лекарства, които стимулират възстановителните процеси на увредените тъкани. В тази връзка честотата на цикатрициалната стеноза остава висока и резултатите от лечението не винаги са задоволителни.
Наскоро се появиха произведения, базирани на експериментален и клиничен материал, които преразглеждат традиционните подходи към диагностиката и лечението на химически изгаряния на хранопровода при деца. Използването на подобна схема в нашата клиника през последните 3 години ни позволи да сведем до минимум риска от усложнения при лечението на тази патология.
Използваният режим на лечение е изграден, като се вземат предвид три основни задачи, които трябва да бъдат решени: първо, активно да се повлияе на хода на химическо изгаряне възможно най-рано; второ, предписва адекватна терапия за поддържане на оптимални нива на оксигенация, микроциркулация и хранене на тъканите в зоната на изгаряне; трето, контролират и, ако е необходимо, активно повлияват протичането на възпалителни и репаративни процеси в засегнатата област.
При решаване на първия проблем стомашната промивка се извършва възможно най-рано (оптималният период е първите 3 часа след изгарянето). Тази манипулация позволява да се намали резорбцията на токсичното вещество и да се намали концентрацията му в стомаха, което позволява да се повлияе на степента на изгаряне и неговата дължина. Трябва да се подчертае, че даването на голямо количество вода на детето и изкуственото предизвикване на повръщане е не само много по-малко ефективно в сравнение със стомашната промивка, но също така може да причини второ изгаряне на хранопровода, когато химическият агент тече обратно по време на повръщане. Ако естеството на каутеризиращото вещество е точно известно, тогава измиването се извършва или със слаб 0,1% разтвор на солна или оцетна киселина (за алкално изгаряне) или 2% разтвор на сода бикарбонат (за киселинно изгаряне).
Кристалите на калиев перманганат, които могат да бъдат плътно фиксирани в кухината на орофаринкса, се отстраняват механично с помощта на тампони, навлажнени с разтвор на аскорбинова киселина.
За да се предотврати оток на ларинкса, е показана интраназална новокаинова блокада.
Първият диагностичен FEGDS се извършва на първия ден след получаване на изгаряне, което позволява ранно откриване на тежки лезии и съответно предписване на по-интензивно лечение.
Втората задача за лечение на пациенти с изгаряния на хранопровода се решава чрез предписване на правилно облекчаване на болката (включително наркотични аналгетици), възстановяване и поддържане на централната и локална хемодинамика, предотвратяване на тромбохеморагичен синдром директно в зоната на химическо изгаряне (), подобряване на окислителните процеси в областта на възпаление (хипербарна оксигенация), ранна профилактика на цикатрициална стеноза (хормони), профилактика на вторична инфекция (широк спектър на действие) и стимулиране на оздравителните процеси (солкосерил).
През първите 5-6 дни след химическо изгаряне, при тежка дисфагия, се прилага парентерално хранене или на детето се предписва само течна храна. В същото време се предписва локална терапия, насочена към намаляване на болката, намаляване на киселинността и стимулиране на репаративните процеси (езофагеална смес, алмагел, ранитидин, масло от морски зърнастец и др.).
Дозите на предписаните лекарства зависят от степента на изгаряне на хранопровода. При изгаряния I-II степен дозата на хепарин е 100 IU/kg на ден, дозата на кортикостероидите е 1-2 mg/kg на ден. От антибиотиците за предпочитане са цефалоспорините от 3 поколение. Изгарянията на III-IY степен изискват увеличаване на дозата на хормоните до 3-5 mg/kg на ден.
Проследяването на напредъка на лечението на химическо изгаряне на хранопровода (третата задача) се извършва с помощта на многократни ендоскопски изследвания, извършвани веднъж на всеки 7-10 дни, т.е. на 7-10, 14-20 и 27-30 дни от лечение. В същото време се оценява динамиката на възпалително-некротичния процес и интензивността на възстановяване на увреждането на стената на хранопровода.
Идентифицирането на положителната динамика по време на първата контролна ендоскопия позволява да се намали дозата на хормоните с премахването им до 20-ия ден от лечението. Положителната динамика на локалния процес по време на втория или третия контролен FEGDS дава основание за прехвърляне на пациента в дневна болница или изписване у дома.
Информация за основните подходи за лечение на химически изгаряния на хранопровода в острия период е представена в алгоритъма на лечение, което позволява своевременно да се направят необходимите корекции в хода на терапията.
Основната причина за развитието на цикатрициално стесняване на хранопровода при деца е химическото изгаряне с концентрирани разтвори на киселини и основи.
Доскоро изгаряния най-често се причиняваха от концентрирани разтвори на сода каустик. Значителното намаляване на употребата на сода каустик в ежедневието също допринесе за намаляване на процента на изгаряния на хранопровода. В момента в повечето случаи изгарянията се причиняват от оцетна есенция.
Според EA Stepanov (1968), GA Gadzhimirzaev (1973), AP Biezin, JK Gauen и EA Saugable (1973), както и други изследователи, в 73,3-88,7% от случаите на изгаряния се срещат при деца под 5-годишна възраст, което е свързано с естественото им любопитство и желание да опознаят всеки непознат за тях предмет. Тежестта на изгаряне на хранопровода и степента на неговите патологични промени зависят от количеството и естеството на химичното вещество.
При излагане на киселини дълбочината на увреждане на стената на хранопровода е по-малка, отколкото при излагане на основи. Това се обяснява с факта, че киселините, неутрализиращи тъканните алкали, коагулират клетъчния протеин и в същото време премахват водата от тях. В резултат на това се образува суха краста, която пречи на киселините да проникнат по-дълбоко. Въздействието на алкали върху тъканите е придружено от втечняваща некроза, а липсата на краста води до дълбоко проникване на разяждащото вещество в тъканите и тяхното увреждане.
С. Д. Терновски и др. (1963) разграничават три степени на изгаряне на хранопровода: лека, умерена и тежка. Леката степен се характеризира с увреждане на лигавицата като десквамативен еофалит с хиперемия, оток и области на повърхностна некроза. Възпалителният процес отшумява и настъпва епителизация в рамките на 7-10 дни; получените белези са повърхностни, еластични, не стесняват лумена на хранопровода и не засягат неговата функция.
При средна степен лезиите са по-дълбоки. Некрозата се разпространява във всички слоеве на органа, това е придружено от изразена реакция на тъканта на задния медиастинум. След 3-6 седмици, когато некротичните маси се отхвърлят, повърхността на раната се покрива с гранули и след това с белези. Дълбочината и разпространението на промените в белега зависят от тежестта на увреждането на стената на хранопровода. В тежки случаи се наблюдава дълбоко, обширно увреждане на цялата дълбочина на хранопровода.
В развитието на възпалителния процес, според естеството на патологичните промени в стената на хранопровода, се разграничават четири периода (B.K. Волков, P.M. Rasudov, 1945; A.P. Biezin, 1966 и др.). Първият период (остър или начален стадий) се характеризира с гранули, които са много неясни и лесно кървят. След това (през втория и третия период) гранулационната тъкан постепенно се заменя със съединителна тъкан. В четвъртия период (стадий на белези) съединителната тъкан се заменя с фиброзна тъкан и се появяват белези.
Клиника
Проявите на изгаряне на хранопровода зависят от естеството на веществото, което е причинило изгарянето, и степента на увреждане на хранопровода. От първите часове след изгарянето състоянието на децата е тежко поради развиващия се шок, подуване на ларинкса и белите дробове, както и нарастващите явления на токсикоза и ексикоза. В резултат на бързо нарастващо възпаление се наблюдава обилно слюноотделяне и често повтарящо се болезнено повръщане. От момента, в който разяждащото вещество навлезе в устната кухина, се появява пареща болка в устата, фаринкса, зад гръдната кост и в епигастралната област. Засилва се при преглъщане, кашлица и повръщане, поради което децата упорито отказват храна и напитки. Възпалителният процес е придружен от повишаване на температурата до високи стойности. Феноменът на дисфагия може да се обясни както с болка, така и с подуване на лигавицата на хранопровода.Клиничното протичане на заболяването се разделя на три периода. Първият период се характеризира с остро възпаление на лигавицата на устата, фаринкса и хранопровода, като в следващите часове отокът и болката се увеличават, детето отказва да се храни, наблюдава се висока температура. Тази картина често продължава до 10 дни, след което състоянието се подобрява, болката изчезва, подуването намалява, температурата се нормализира, проходимостта на хранопровода се възстановява и децата започват да ядат всякаква храна.
Острият стадий постепенно преминава във втория безсимптомен период. Привидното благополучие понякога продължава до 4 седмици. Някои автори наричат този период период на „външно благополучие“ (А. С. Терновски, 1957), „свободен интервал“ (И. В. Данилов, 1962), период на „въображаемо благополучие“ (А. И. Фелдман, 1949).
3-6 седмици след изгарянето започва третият период - белези. Характеризира се с постепенно нарастване на явленията на обструкция; Децата повръщат и изпитват болка в гърдите.
Лечение
Поради естеството и тежестта на заболяването, химическите изгаряния на хранопровода изискват спешна хоспитализация. В острия стадий е необходимо да се предприемат мерки за извеждане на детето от състояние на шок и енергична детоксикационна терапия, насочена към предотвратяване или намаляване на местните и общите ефекти на отровата. За тази цел на жертвата се прилагат болкоуспокояващи и сърдечни лекарства, стомахът се промива.В зависимост от естеството на разяждащото вещество, изплакването се извършва или с 0,1% разтвор на солна киселина (при алкално изгаряне) или 2-3% разтвор на сода бикарбонат (при киселинно изгаряне) в обем 2- 3 литра. Според С. Д. Терновски, И. М. Расудов не е имало усложнения след поставянето на стомашна сонда. Очевидно страхът от перфорация на хранопровода по време на тази манипулация трябва да се счита за силно преувеличен.
Комплексът от противошокови мерки, в допълнение към прилагането на сърдечни лекарства, включва интравенозни инфузии на плазма, глюкоза, физиологичен разтвор и ваго-симпатикова цервикална новокаинова блокада. За предотвратяване на белодробни усложнения се препоръчва упорита и продължителна дехидратираща терапия, постоянно подаване на кислород и повдигнато положение. Възможността за вторична инфекция налага ранното прилагане на антибактериална терапия и трябва да се предписват широкоспектърни антибиотици в дозировка, подходяща за възрастта.
Препоръчително е да изплакнете стомаха не само по време на спешна помощ, но и 12-24 часа след изгаряне. Това премахва всички останали химикали в стомаха.
Важен терапевтичен фактор за изгаряния на хранопровода е използването на хормони, витаминна терапия и установяване на балансирана диета. В тежки случаи, когато децата отказват да пият и ядат, протеинови препарати и течност се прилагат интравенозно в продължение на 2-4 дни за облекчаване на интоксикацията и за целите на парентералното хранене. След подобряване на общото състояние на пациента се предписва орално хранене с висококалорична, охладена храна: първо течна (бульон, яйце, мляко), а след това добре пасирана (зеленчукови супи, извара, каша). От първите дни след нараняване децата трябва да получават през устата растително масло и вазелин (S. O. Dulitsky) - има омекотяващ ефект и подобрява преминаването на болуса от храна през хранопровода.
При лечението на изгаряне на хранопровода е от голямо значение своевременното прехвърляне на пациента на твърда храна. Обикновено може да се предпише обща таблица от 2-ра седмица, но трябва да има индивидуален подход за разширяване на диетата. Храненето с твърда храна е вид естествено бужиране на засегнатия хранопровод.
До последните години основният метод за лечение на изгаряния на хранопровода се считаше за ранен метод на бужиране (S. D. Ternoisky et al., 1957; Bremond, 1933; Davis, 1956). Има ранно, или превантивно, бужиране и по-късно, терапевтично, за цикатрична стеноза на хранопровода.
Правилността на тактиката на лечение се определя от степента на увреждане на устната кухина, фаринкса и хранопровода. За идентифициране и оценка на естеството на лезията и нейното разпространение е препоръчително да се използва ранна диагностична езофагоскопия (I. X. Tagirov, 1966). Най-ефективен е 4-8 дни след изгарянето. Ранната езофагоскопия позволява в някои случаи да откаже бужирането, в други дава точни указания за времето на лечението, което позволява да се предотврати прекомерното бужиране в болницата и амбулаторията.
Ранното бужиране помага за предотвратяване на белези по хранопровода. Започва се от 3-8-ия ден след изгарянето. По това време острите възпалителни промени в стената на хранопровода отшумяват, общото състояние на детето се подобрява и температурата се нормализира. Според A.P. Biezin ранното бужиране е препоръчително да се прилага в края на 1-вата - началото на 2-рата седмица, тъй като твърде ранното и енергично бужиране дава обратен ефект.
За бужиране се използват само меки бужи. Бужирането се извършва без анестезия в продължение на 1 1/2-2 месеца 3 пъти седмично. През този период детето е в болницата. След това се изписва за амбулаторно лечение с бужиране веднъж седмично за 2-3 месеца, а след това още 6 месеца 2 пъти и 1 път месечно.
Ако бужирането не е извършено в ранния период, то трябва да започне след 7 седмици от момента на изгаряне, тъй като през 2-6-та седмица рискът от перфорация на хранопровода се увеличава (P.M. Rassudov, S.D. Ternovsky, 1957).
Прилагането на гастростомия при химически изгаряния на хранопровода се прибягва, за да се създаде пълна почивка на органа, което има благоприятен ефект върху процеса на затихване на възпалението и регенерацията, а също така насърчава възстановяването на храненето в резултат на при което реактивните сили на детския организъм не се подкопават. Въпреки това гастростомията трябва да се използва при определени показания. Те включват, на първо място, общото тежко състояние на пациента и невъзможността да се яде през устата, необходимостта от ретроградно бужиране, изключване на хранопровода по време на неговата перфорация и стомашна декомпенсация в следоперативния период при извършване на пластична хирургия на хранопровода.
Необходимо условие при прилагането на гастростомия е техническата простота на нейното изпълнение, осигуряването на дългосрочно запечатване на фистула с широк лумен без белези (G. A. Gadzhimirzaev, 1973). Методът Witzel-Yudin отговаря на тези изисквания: на предната стена на стомаха се оформя гастростомна тръба, вътрешният й отвор е разположен над външния, което предотвратява изтичането на стомашно съдържимо. Храненето през гастростомна тръба започва на 2-ия ден след прилагането му на малки порции на всеки 2-3 часа.
През първите 2-3 дни от следоперативния период 50-70 g хранителна смес (200 ml 5% разтвор на глюкоза, 30 ml 96 ° алкохол, 300 ml физиологичен разтвор) се инжектират в гастростомната тръба за всяко хранене. На следващия ден (4-6 дни) се прилагат желе, мляко, кефир, бульон, 5% грис, яйчен жълтък, сокове, сметана, пюрирани плодове, зеленчуци и др масата на хранопровода се предписва с витамини.
В допълнение към директното бужиране с помощта на езофагоскоп или на сляпо, се използват и други методи за предотвратяване или премахване на цикатрициалното стесняване на хранопровода. Така редица автори използват бужиране „на нишка“ (С. Д. Терновски, О. В. Благовещенская, А. П. Биезин и Е. Я. Сунгайле и др.) И ретроградно бужиране (Ф. Н. Доронин, Н. В. Захаров и Г. М. Славкина) (фиг. 164). При навременно и правилно бужиране добри дългосрочни резултати са получени в почти 90% от случаите (S. D. Ternovsky).
Г.А. Баиров, А.Г. Пугачов
Изгаряне на хранопроводаИма два вида: термични и химични. Термичният се причинява от поглъщане на гореща храна. Но в повечето случаи се получава химическо изгаряне - увреждане на стените на хранопровода от агресивни и разяждащи химикали. Това може да се случи, ако тези течности бъдат случайно погълнати, ако ви липсва самоконтрол, докато сте в нетрезво състояние или ако направите опит за самоубийство.
Най-често химическото изгаряне на хранопровода се причинява от:
- Концентрирани киселини (оцетна есенция, сярна солна киселина)
- Алкали (сода каустик, сода каустик, натриев хидроксид)
- Други вещества: фенол, лизол, етилов алкохол, тинктура от йод, сублимат, амоняк, силикатно лепило, разтвор на калиев перманганат, ацетон, водороден прекис, електролитни разтвори.
70% от жертвите са деца на възраст от една до десет години. Тази статистика се дължи на естественото любопитство на бебетата и навика им да опитват всичко на вкус. Останалите са възрастни, които случайно или умишлено са пили разяждащи течности. Сред онези, които се опитаха да се самоубият с помощта на химикали, мнозинството бяха жени.
Смята се, че изгарянето на хранопровода с киселина се понася по-лесно, отколкото с алкали. Това се обяснява с факта, че в първите секунди, когато киселината навлезе, върху лигавицата се образува вид филм (краста), който предотвратява по-нататъшното проникване на веществото в по-дълбоките слоеве. В допълнение, концентрацията на киселина се намалява поради водата, която се отделя от засегнатите тъкани.
Изгарянията, причинени от алкали, често имат по-тежки последствия. Това се дължи на особеностите на химичната реакция, протичаща в тъканите. Протеините се разрушават, мазнините се осапуняват и от клетките се образува желатинова маса. Алкалите лесно преминават през него, причинявайки некроза (некроза) на по-дълбоките слоеве на хранопровода. Дори при поглъщане на малки количества (20-50 ml) може да се образува дупка в стената на хранопровода.
Най-често случайното поглъщане на течност е причинено от неправилно съхранение. Контейнерите се поставят на места, достъпни за деца. Ярките етикети на битовата химия привличат вниманието на децата и предизвикват интерес. Случва се химикалите да се изсипват в контейнери, които не са предназначени за тяхното съхранение: стъклени буркани, пластмасови бутилки. Липсата на етикети и предупреждения, че течността е отровна може да доведе до случайното й използване за други цели.
Анатомия на хранопровода
Хранопроводът е част от стомашно-чревния тракт. Представлява мускулна тръба с дължина 25-30 cm, чиято функция е да осигури преминаването на сдъвканата храна от фаринкса към стомаха.В напречен разрез хранопроводът има звездовиден вид поради гънки и бразди. Тази структура помага на течността да се движи по-бързо. В случай, че е необходимо да се погълне част от твърда храна, гънките се изглаждат и луменът на хранопровода се разширява.
Стената на хранопровода се състои от три мембрани:
- лигавицаочертава вътрешността на хранопровода. Неговите жлези произвеждат слуз, която улеснява преминаването на храната.
- Muscularisизгражда средния слой на хранопровода. Има два слоя гладка мускулатура. Някои вървят по хранопровода, други го опасват с пръстени. Тяхната задача е да осигурят движението на погълнатата храна от фаринкса към стомаха.
- Съединителнотъканна мембрана (адвентиция)ограничава хранопровода и дава възможност за промяна на ширината на неговия лумен.
Симптоми на изгаряне на хранопровода
Локални симптоми на изгаряне на хранопровода
Тъканите на хранопровода са проникнати от нервни окончания. Следователно изгарянето им причинява силна болка. Усеща се във врата, зад гръдната кост и в горната част на корема. По устните и в устната кухина се забелязват следи от изгаряне и подуване.
В резултат на увреждане на гласните струни от химикали се наблюдава дрезгав глас.
Бързо се появява подуване на тъканите. В резултат на това луменът на хранопровода се блокира и процесът на преглъщане се нарушава.
Веднага след поглъщането на агресивна течност настъпва увреждане първо на лигавицата, а след това и на други мембрани на хранопровода. Химическите съединения разрушават клетките и причиняват смърт на тъканите. Най-засегнати са зоните, където хранопроводът има физиологични стеснения. Обгарящите течности се задържат там и причиняват тежки изгаряния.
Изгаряне от 3-та степен може да създаде дупка в стената на хранопровода. В тежки случаи се разрушава и бронхиалната стена и възниква езофагеално-трахеална фистула.
Общи симптоми на увреждане на тялото
Развива се обща интоксикация на тялото. Причинява се от отравяне, което възниква поради натрупването на токсини - продукти от разпадането на тъканите. Неговите признаци са треска, силна слабост, гадене и сърдечна дисфункция.Бъбречно-чернодробна недостатъчност може да бъде резултат от увреждане на тялото от токсини. Бъбреците и черният дроб, които отговарят за изчистването на кръвта от отпадъчни продукти, не могат да се справят със задачата си.
Тежестта на увреждането на вътрешните органи зависи от концентрацията на химикала и количеството погълната течност.
Има три степени на изгаряне на хранопровода:
- I степен, най-лесният. Лезията засяга само горните слоеве на епитела, който покрива лигавицата на хранопровода. Има зачервяване, подуване и повишена уязвимост. Всички явления изчезват в рамките на 10-14 дни.
- II степен, средно аритметично. Лигавицата и субмукозният слой на мускулните клетки се разрушават. В този случай възниква силно подуване, което може напълно да блокира лумена на хранопровода. Лезиите имат вид на улцерации, които постепенно се покриват със слой фибринови влакна, протеин на кръвната плазма. Ако не възникнат усложнения, повърхността на хранопровода заздравява до края на 3-4 седмици.
- III степен– тежък. Лезията обхваща всички слоеве на хранопровода и може да се разпространи в околната тъкан и близките органи. В този случай възникват общи явления - интоксикация и шок. По време на лечебния процес се развиват белези. Възможно е стесняване и скъсяване на този орган. Ако спешната помощ се извършва правилно, лечението продължава от три месеца до две години.
Лечение на изгаряне на хранопровода
Лечението на изгаряне на хранопровода от II-III степен се извършва в болница. Това е необходимо, за да се предотвратят сериозни усложнения (кървене, разкъсване на хранопровода, сепсис). Невъзможно е самостоятелно да се определи степента на изгаряне. Ето защо, ако поглъщате обгарящи течности, обадете се на линейка възможно най-скоро.В зависимост от степента на увреждане, пациентът се хоспитализира в интензивно отделение или интензивно отделение.
Лечението се провежда от токсиколог.
Първа помощ на жертвата
Първото нещо, което трябва да направите, е стомашна промивка. На пострадалия се дава да изпие литър вода и се повръща, за да се отстранят химичните съединения.Следващата стъпка е неутрализиране на веществото. За да се осигури правилно първа помощ, е необходимо да се определи какво е причинило изгарянето на хранопровода. Често е невъзможно да се интервюира жертвата: състояние на шок, детство. След това трябва да се опитате да определите това по миризмата на дъха си или да намерите контейнера, в който се намират химикалите.
Ако се установи, че изгарянето е причинено от киселина, тогава за неутрализиране на нейния ефект е необходимо да се изплакне стомаха с алкали. За да направите това, използвайте 2% разтвор на натриев бикарбонат (2 g на литър вода). У дома трябва да разредите половин чаена лъжичка сода за хляб в литър хладка преварена вода и да я пиете на малки глътки. След това се опитайте да предизвикате повръщане.
Като първа помощ при изгаряне на хранопровода с алкали се използва стомашна промивка със слаб разтвор на оцетна, лимонена киселина или растително масло.
Ако изгарянето е причинено от калиев перманганат KMnO4, след това измийте с 1% разтвор на аскорбинова киселина.
Ако не може да се установи причината за изгарянето, действието на химическото съединение може да се неутрализира с мляко. Дайте 2 чаши мляко на малки глътки, топло, но не горещо.
Важно е да изплакнете през първите 6 часа след изпиването на течността.
Лечение на изгаряне на хранопровода в лечебно заведение
Ако пациентът има спазъм и не може да преглъща, тогава в болницата се извършва стомашна промивка през сонда. Преди това се намазва обилно с масло. Предварително се прилагат аналгетици за облекчаване на болката по време на процедурата - промедол 1 мл. 2% разтвор или атропин сулфат. Освен това се извършва локална анестезия на устата и фаринкса. Комплексно лечение на химически изгаряния на хранопровода:
- За облекчаване на болката се използват промедол, морфин и аналгин.
- За облекчаване на спазъм на хранопровода се предписва атропин 0,5-0,6 ml.
- Relanium се използва като успокоително средство за облекчаване на възбудата.
- За облекчаване на шока - преднизолон, разтвор на натриев бикарбонат, реополиглюкин, интравенозни физиологични разтвори.
- За да се предотврати образуването на белези по стените на хранопровода, се прилагат препарати от надбъбречната кора.
- За предотвратяване на инфекциозни усложнения се използват широкоспектърни антибиотици - цефамезин, ампиокс.
- При необходимост се предписват лекарства за нормализиране на дейността на сърцето и бъбреците
В тежки случаи пациентът се подлага на гастростомия. Това е отвор в стомашната кухина през предната стена. Това е необходимо за хранене през първите седмици след изгаряне.
В първите дни при изгаряне от II-III степен не се предписват рентгенови лъчи и ендоскопско изследване, за да не се нарани допълнително хранопровода.
За да се предотврати стесняване на хранопровода, се предписва бужиране. Това е процедура за постепенно разширяване на хранопровода с помощта на еластични сонди с различен диаметър. Такива манипулации започват от 5-7 дни и се повтарят няколко месеца след заздравяването на лигавицата.
Прогнозата зависи от:
- вида на разтвора, причинил изгарянето, и неговото количество.
- степен на увреждане, при степен 1-2 е благоприятно
- Ниво на рН на каутеризиращата течност – течности с рН под 2 и повече от 12 причиняват сериозни увреждания
- правилност и навременност на първа помощ и по-нататъшно лечение
- усложнения, които възникват след изгаряне
Предотвратяване на изгаряния на хранопровода
Основните мерки за предотвратяване на изгаряния на хранопровода включват правилното съхранение на домакински химикали. Веществата, които са каутеризиращи течности, трябва да се съхраняват отделно от хранителните продукти.Съхранявайте домакинските химикали на място, недостъпно за деца. Ако всеки се вслушваше в това предупреждение, написано на всеки етикет, щеше да има много по-малко инциденти.
Особено опасно е изливането на химикали в съдове за храна: кутии, бутилки. Тези течности погрешно се приемат за вода и се пият, което води до изгаряне на фаринкса и хранопровода.
Около 70% от изгарянията са причинени от поглъщане на оцетна есенция. Въз основа на това трябва да спрете да го използвате и да го замените с оцет.
Содата каустик, която се използва за почистване на тенджери и лули, не трябва да се съхранява в кухнята. Няма остра специфична миризма и погрешно се приема за сода бикарбонат.
В предишни години до 10% от жертвите са получавали изгаряния след пиене на силен разтвор на калиев перманганат, който се използва като дезинфектант. Ето защо, ако все още имате запаси от това лекарство, не го разреждайте в чаши и не оставяйте приготвения разтвор там, където могат да го получат деца или други членове на семейството.
Разговорите с деца по темата за безопасността играят важна роля в превенцията на изгаряния на хранопровода. Необходимо е незабавно да кажете на детето си какви опасности представляват домакинските химикали и защо не трябва да се използват за други цели.
Отговори на често задавани въпроси:
Какво причинява изгаряния на хранопровода при деца?
По-голямата част от жертвите - до 45% - са деца под 7 години. Колкото по-голямо е детето, толкова по-малък е рискът то да поеме неподходяща течност в устата си. Според статистиката на специализираните отделения на детските болници, основната причина за изгаряния на хранопровода при деца е оцетната есенция (около 60%). На второ и трето място са почистващите препарати и амонякът. През последните години количеството домакински химикали на основата на концентрирани киселини и основи рязко се увеличи. Всеки апартамент разполага с разнообразие от течности в цветни опаковки. „Мистър Мускул“, „Къртицата“, препаратите за почистване на плочки и тоалетни и петна причиняват тежки последствия и инвалидност.
Какви са характерните симптоми на изгаряне на хранопровода?
Първите симптоми на изгаряне на хранопровода се появяват веднага след като каутеризиращата течност навлезе в тялото.Признаци на изгаряне на хранопровода:
- Силна болка и парене зад гръдната кост.
- Поради подуване на ларинкса има липса на въздух и задушаване.
- По устните и устата се виждат следи от изгаряне и некроза - тъканна смърт.
- Спазъм на хранопровода причинява затруднено преглъщане.
- Появява се силно слюноотделяне.
- Повръщане, често примесено с кръв. Така организмът се опитва да се отърве от попадналите в него химични съединения.
Ако се появят тези симптоми, трябва незабавно да се обадите на линейка.
Как да окажем първа помощ при изгаряне на хранопровода?
Прогнозата за хода на заболяването и скоростта на възстановяване зависи от това дали първата помощ е предоставена правилно.На първо място е необходимо да се почисти тялото от веществото, което е причинило изгарянето. За да направите това, те ви дават вода или мляко за пиене и след това предизвикват повръщане.
След като останалите химикали бъдат отмити, можете да започнете да неутрализирате ефектите им. Не можете да започнете от тази стъпка. Тъй като реакцията на киселина и основа отделя голямо количество въглероден диоксид. Това може да причини задушаване.
Ако жертвата е пила киселина, тогава трябва да му дадете слаб разтвор на сода за хляб (2 грама на литър вода). Ако изгарянето е причинено от алкали, тогава неутрализирайте ефекта му със слаб разтвор на оцет във вода или лимонена киселина (3-4 грама на литър).
Екипът на Бърза помощ извършва стомашна промивка през сонда. Преди това на пациента се дава да пие 100 мл. разтвор на новокаин за анестезия на лигавицата на фаринкса и хранопровода. За облекчаване на болковия шок се прилагат подкожно аналгетици. За промиване на стомаха се използват около 10 литра вода.
След почистване на стомаха болничното отделение започва комплексно лечение, съответстващо на състоянието на пациента. Те приемат лекарства, които подобряват работата на сърцето, бъбреците и белите дробове, хормони, болкоуспокояващи и лекарства за венозно хранене.
Ако жертвата може да преглъща, тогава в първите дни се предписва 5% разтвор на новокаин - 100 ml на малки глътки през целия ден. Също така се препоръчва да се пие растително масло с добавяне на антибиотик.
Какво се случва, когато хранопроводът е изгорен от алкохол (алкохол)?
Алкохолните изгаряния възникват при поглъщане на силни алкохолни напитки. Това може да се случи при консумация на медицински алкохол 70 или 96% и различни тинктури на негова основа. При изгаряне на хранопровода от алкохол се появяват загуба на вкус, световъртеж и слабост, болка във врата, гърдите и стомаха.При изгаряне на хранопровода с алкохол върху повърхността на лигавицата се образува бяло покритие от фибрин, което наподобява белтъка на варено яйце. Това е тъкан, която е мъртва в резултат на изгаряне с алкохол.
96% алкохол загаря клетките на лигавицата. Образува се тънък филм, който забавя проникването в по-дълбоките слоеве. Следователно, при пиене на алкохол не се получават тежки изгаряния. Ако стомахът не е напълнен, може да се получи изгаряне на стомашната лигавица. Но по-опасно е алкохолното отравяне, което се случва при прием на големи дози алкохол.
Какво се случва, когато хранопроводът се изгори с оцет?
Трапезният оцет не причинява тежки изгаряния на хранопровода. По-тежки последствия настъпват, когато оцетът се абсорбира в кръвта. Оцетът разрушава червените кръвни телца и настъпва бъбречна недостатъчност. При поглъщане на оцетна есенция може да настъпи сериозно киселинно увреждане на хранопровода. Има каутеризиращ ефект. Водата напуска клетките на хранопровода и те се превръщат в суха кора - краста.
Въпреки че оцетната киселина, за разлика от алкалите, не причинява перфорация (разкъсване) на хранопровода, тя може да причини тежък болезнен шок и увреждане на вътрешните органи: черен дроб, бъбреци, сърце.
Как да се лекува изгаряне на хранопровода с народни средства?
Химическото изгаряне на хранопровода от първа степен, след преглед от лекар, може да се лекува у дома с народни средства.Като първа помощ при изгаряне на хранопровода традиционната медицина съветва да се пие литър мляко или чаша растително масло или 5 сурови яйчни белтъка. Тези продукти спомагат за неутрализиране на въздействието на химикалите.
За бързо възстановяване можете да използвате една от рецептите
- Разбъркайте белтъка на прясно яйце в чаша вода. Протеинът образува филм върху изгорената повърхност и подпомага нейното заздравяване.
- Чаят от лайка предотвратява развитието на усложнения, успокоява и облекчава възпалението. Варете чай в размер на 2 супени лъжици цветя на чаша вряща вода. Оставете за 15-20 минути. Пийте топло през целия ден.
- Отвара от ленено семе се използва като обгръщащо средство, което насърчава заздравяването на лигавицата и облекчаването на болката. За да направите това, вземете 12 супени лъжици семена, добавете литър вода и оставете да ври на слаб огън за 10 минути. След това оставете да изстине и филтрирайте. Пийте на малки глътки през целия ден.
- Чаена лъжичка семена от дюля се залива с чаша вряла вода, оставя се за 30 минути, след което се прецежда. Приема се 4-5 пъти на ден по 1 супена лъжица преди хранене.
- Супена лъжица коренище от бяла ружа се залива с 200 мл вряща вода. Оставете за 30 минути, прецедете. Приемайте по няколко глътки 3-4 пъти на ден.
- Билка трицветна теменуга - 1 супена лъжица, залейте с чаша вряща вода. Оставете на топло място за 2 часа. Прецежда се и се пие през целия ден.
Какви храни могат да причинят изгаряне на хранопровода?
Като ядете гореща храна, можете да получите термично изгаряне на хранопровода, което ще доведе до типичните симптоми, описани по-горе в статията. Оптималната температура на храната е не повече от 40°C. Опасно е да се консумират неохладени храни, особено за деца. В допълнение, постоянната консумация на гореща храна може да доведе до спазми на хранопровода, възпалителни процеси и рак. Какви са възможните последствия от изгаряне на хранопровода?
Следните състояния могат да се развият в резултат на изгаряне на хранопровода::- Езофагит– възпалителен процес в лигавицата на хранопровода.
- Белег на стесняване на хранопровода. Стеснението, причинено от химически изгаряния, най-често се намира в долната част на хранопровода. Може да има много области на стесняване на белег, понякога те се простират по цялата дължина на органа. Понякога тъканта на белег също расте в околната мастна тъкан, което кара хранопровода да се премести настрани. Белегът на стесняване на хранопровода след изгаряния се елиминира с помощта на бужиране(постепенно разширяване на лумена) или хирургична интервенция.
- Цикатрициално скъсяване на хранопровода.
- Перфорация на хранопровода. В стената на органа се образува дупка. Най-често това се случва при алкални изгаряния. От своя страна перфорацията може да доведе до други, по-тежки усложнения.
- Медиастинит- възпаление на пространството, което се намира вътре в гърдите между белите дробове и е изпълнено с вътрешни органи ( медиастинум). Възпалителният процес се развива в резултат на проникване на съдържанието на хранопровода в медиастинума на фона на перфорация.
- Езофагеално-бронхиални и езофагеално-трахеални фистули. При перфорация и развитие на възпалителния процес могат да възникнат патологични комуникации между хранопровода и бронхите и трахеята.
- Аспирационна пневмония. Термичните и химически изгаряния на хранопровода обикновено се комбинират с лезии епиглотис– хрущял на ларинкса, който покрива дихателните пътища при преглъщане. Той престава да се справя с функциите си; храната и слюнката, влизащи в белите дробове, водят до развитие на пневмония.
- Плеврит. Възпаление на плеврата - тънък слой от съединителна тъкан, който покрива външната страна на белите дробове и покрива вътрешността на гръдната кухина. Може да възникне като усложнение на аспирационна пневмония или перфорация на хранопровода.
- Карцином на хранопровода. След изгаряне рискът от рак се увеличава 10-1000 пъти. Диагнозата често може да бъде много трудна за поставяне в ранните етапи.
Може ли стомашен сок да изгори хранопровода?
Стомашният сок е кисел и ако попадне в хранопровода, може да увреди лигавицата му. Това се случва, когато гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Ефектът на стомашния сок върху лигавицата на хранопровода може да доведе до някои усложнения: - ерозии и язви на хранопровода;
- кървене от хранопровода;
- стеснение на хранопровода;
- Хранопровод на Барет– предраково заболяване, при което в лигавицата на хранопровода се появяват клетки, различни от нормалните;
- карцином на хранопровода.
Какво представлява радиационното изгаряне на хранопровода?
Радиационните изгаряния на хранопровода са редки. Те се причиняват от ефекта на йонизиращото лъчение върху органа и възникват, като правило, като усложнение на лъчевата терапия при лечението на тумори на медиастинума и млечните жлези. Обикновено такива радиационни изгаряния на хранопровода се проявяват под формата на възпаление на неговата лигавица - езофагит. Гълтането е нарушено, болката и дискомфортът се появяват в гърдите.Как се кодира изгарянето на хранопровода в МКБ?
В зависимост от причината за изгарянето, то се обозначава с един от двата кода:- Т28.1– термично изгаряне на хранопровода;
- Т28.6– химическо изгаряне на хранопровода.
Какво се случва, когато хранопроводът е изгорен от сода?
В миналото, в края на 19 век, отравянията и изгарянията на хранопровода със сода са били доста разпространени. Но това не беше храна, позната на всички съвременни хора ( сода бикарбонат), А сода каустик – натриев хидроксид. Това много агресивно вещество, способно да причини тежки изгаряния на кожата и лигавиците, преди това беше широко използвано за производството на различни хигиенни продукти. В момента изгарянията на хранопровода със сода каустик са изключително редки. Изгарянията на хранопровода, причинени от друга основа, са много по-чести - амоняк. Това вещество често се използва необмислено за изтрезняване по време на алкохолна интоксикация.
Какви вещества най-често причиняват химически изгаряния на хранопровода?
- Киселини: оцетна, сярна, солна.
- Алкали: сода каустик, калий каустик, сода каустик, амоняк.
- Соли на тежки метали: меден сулфат, сублимат.
- Силен разтвор или кристали от калиев перманганат.
- Фенол.
- Алкохол.
Химическо изгаряне на хранопровода.Химикалите, които децата понякога поглъщат, бъркайки ги с храна (най-често разтвори на киселини и основи, по-специално оцетна киселина и сода каустик), причиняват изгаряния на хранопровода. Тежестта на локалните лезии зависи от химическата природа и концентрацията на изпитата течност.
Киселините причиняват по-малки лезии, основите причиняват по-груби лезии. Има различни степени на изгаряния: леки, средни и тежки. Леката степен се характеризира с ограничено изгаряне на лигавицата без увреждане на мускулните слоеве. След заздравяване (7-10 дни) остават тънки и еластични белези, които не засягат функцията на хранопровода. Средната степен възниква в резултат на по-дълбоко проникване на химикала в стената на хранопровода. В този случай заздравяването преминава през три етапа: некротичен (първите 3 седмици от момента на нараняване), гранулиране (3-6-та седмица) и цикатрициален. В стадия на белези настъпва бавно стесняване на лумена на хранопровода и се развива неговата обструкция. В тежки случаи некрозата на стената на хранопровода е още по-дълбока и обширна, което понякога води до спонтанна перфорация и кървене. Белезите са груби, наподобяват хрущял и често причиняват пълно заличаване на лумена на хранопровода.
Симптоматика и клиника на химически изгаряния на хранопровода.Веднага след поглъщане на разяждаща течност детето изпитва болка в устата и зад гръдната кост, дисфагия и многократно повръщане. Развива се подуване и хиперемия на лигавицата на устата и устните и слюноотделяне. Няколко часа по-късно детето отказва да се храни и е неспокойно. Подуването на входа на ларинкса понякога достига нивото на стеноза, в резултат на което се развива тежък задух. Потокът от болкови импулси от увредената повърхност и токсикозата от абсорбцията на продукти от разграждането на протеините често причиняват развитието на шок. До края на 2 дни се откриват области на некроза на лигавицата на устата и устните в местата на контакт на отровата с тъканите. Започва отхвърляне на лигавицата. Настъпват промени в кръвта (левкоцитоза, ускорена ROE, анемия) и урината (наличие на кръв и белтък). Постепенно, до 5-8-ия ден от момента на нараняване, острите явления отшумяват. Пациентът започва да преглъща без болка. Некротичните зони се епителизират. До края на 2-та седмица започва период на въображаемо благополучие: детето се чувства напълно здраво. Въпреки това, в края на 3-та - началото на 4-та седмица започва най-трудният период на заболяването - периодът на усложнения (прогресивно белези на хранопровода). Пациентът започва да изпитва затруднения, първо при преглъщане на твърда и след това течна храна. Острата обструкция на хранопровода често възниква в резултат на засядане на чуждо тяло в стеснено място, което може да бъде плодови семки, кори от хляб и др. Хроничното гладуване води до постепенно обезводняване и изтощение на организма, до кахексия.
Диагностика на химически изгаряния на хранопровода. Известни трудности при диагностицирането могат да възникнат при малки деца, от които не винаги е възможно да се получи информация за естеството на изпитата течност. В острия период диагнозата се основава на клинични симптоми. Винаги трябва да имате предвид възможността значително количество разяждащо вещество да навлезе в стомаха, което води до неговата перфорация.
Диагнозата на цикатрициалното стесняване на хранопровода се основава на анамнеза, рентгеново изследване и езофагоскопия. При съмнение за чуждо тяло като контрастно вещество се дава йодолипол. Езофагоскопията се извършва с голямо внимание поради опасност от увреждане на стената на хранопровода.
Лечение на химически изгаряния на хранопровода. В първите часове след нараняването те се опитват да неутрализират ефекта на отровата чрез обилно изплакване на устата, хранопровода и стомаха с антидот. Амонякът и содата каустик се неутрализират с 0,5-1% разтвор на солна, лимонена или оцетна киселина. В случай на изгаряне с оцетна есенция, изплакнете с чиста вода. Сярната и солната киселина се неутрализират с 2-3% разтвор на сода бикарбонат. Измиването трябва да се извършва през първите 6 часа, след това не е препоръчително.
В същото време те водят енергична борба с шока: предписват успокоителни и болкоуспокояващи, венозни капкови и струйни преливания на кръв, глюкоза, физиологичен разтвор, стимулират сърдечно-съдовата дейност. Добър ефект има цервикалната вагосимпатикова блокада.
При подуване на ларинкса се предписват разсейващи лекарства, интравенозно се прилагат хипертонични разтвори на глюкоза, готварска сол и калциев хлорид. Добър терапевтичен ефект имат антихистамини (пиполфен, супрастин) и новокаинова блокада на долната турбината. Нарастващата стеноза на глотиса може да изисква спешна трахеостомия.
За да се предотврати развитието на вторична инфекция в параезофагеалната тъкан, пневмония и други усложнения, трябва да се предписват широкоспектърни антибиотици.
Важна е балансираната диета, богата на витамини. През първите 3-4 дни се осигурява парентерално хранене, след което се предписва висококалорична течна храна: бульон, сурово яйце, мляко, масло, желе. По-късно, когато болката намалее, на детето се дава пасирана супа, пюре и каша от грис. Веднага след преминаване на болката се предписва обща маса според възрастта.
За предотвратяване на цикатрициално стесняване на хранопровода се използва методът на ранното бужиране, което дава добри незабавни и дългосрочни резултати. Лечението започва на 3-8-ия ден от заболяването (не по-късно от 15-ия ден), първоначално за 1/2 месеца три пъти седмично, след това за 2-3 месеца веднъж седмично и след това за 6 месеца 2 пъти месечно . Общо пациентът се лекува 8-10 месеца, от които 6-8 месеца са амбулаторни.
Ако не се използва ранно бужиране, 75-90% от пациентите развиват цикатрициално стеснение. Има индикации за добър ефект от хормоналната терапия (кортизон), предотвратяваща рецидиви на стесняване на белега.
Лечението на развито стесняване на белега може да бъде консервативно и хирургично. Ако не е извършено ранно бужиране, тогава бужирането не може да започне преди 7-та седмица от момента на нараняване, тъй като тъканта на белега може лесно да бъде перфорирана. След 7-та седмица се извършва бужиране. При умерена степен на стеноза пациентът се бужира през устата. Ако дупката е разположена ексцентрично и има опасност от перфорация на хранопровода при извършване на сляпо бужиране, препоръчително е бужиране да се извърши под контрола на езофагоскоп. При резки степени на стеснение се използва така нареченият метод на бужиране без край с помощта на конец, прекаран през хранопровода и предварително поставена гастростомна тръба. Гастростомията е показана при изтощение и невъзможност за преминаване на твърда храна. Консервативното лечение се провежда дълго време, поне 1 година. В повечето случаи е успешно. Пълната анатомична обструкция на хранопровода, която не подлежи на консервативно лечение, е индикация за хирургична интервенция. През последните години при деца успешно се извършва интраторакална езофагеална пластика от дебелото черво.
Наръчник по клинична хирургия, редактиран от V.A. Сахаров
Съдържанието на статията
Химически изгаряния на хранопровода- развитие на възпалителния процес в хранопровода под въздействието на дразнещи химикали.Разпространение на химически изгаряния на хранопровода
Изгарянията на хранопровода са по-чести при деца на възраст от 1 до 3 години, съчетани с изгаряния на устната кухина и дихателните пътища.Патогенеза на химически изгаряния на хранопровода
Тежестта на изгаряне на хранопровода и степента на патологични и морфологични промени зависят от количеството и състава на химичното вещество. При излагане на киселини дълбочината на увреждане на стената на хранопровода е по-малка (образуване на кора), отколкото при излагане на основи. Ефектът на алкалите върху тъканта е придружен от втечняваща некроза, а липсата на краста води до дълбоко проникване на разяждащото вещество и увреждане на тъканите.Класификация на химически изгаряния на хранопровода
Има 3 степени на изгаряне на хранопровода:1-ва степен (лека) - десквамативен езофагит. Откриват се хиперемия и подуване на лигавицата. В рамките на 7 дни острите възпалителни явления отзвучават, епителът се възстановява, белези и контракции не се появяват.
2-ра степен (умерена) - увреждане на лигавицата и субмукозния слой. Започвайки от втората седмица, язвите и ерозиите се изчистват от фибрин, епителизацията настъпва до края на третата седмица и не се появяват груби белези.
Степен 3 (тежка) се характеризира с увреждане на всички слоеве на хранопровода. От третата седмица язвите се изпълват с гранулации, които от 4-5-та седмица се заместват от съединителна тъкан. Белезите се образуват за 6-8 седмици.
