Доста трудно е да се дефинира понятието "обем на циркулираща кръв", тъй като това е динамична величина и постоянно се променя в широк диапазон.

В покой не цялата кръв участва в циркулацията, а само определен обем, който завършва циркулацията за относително кратък период от време, необходим за поддържане на кръвообращението. На тази основа концепцията навлезе в клиничната практика "обем на циркулираща кръв".

При млади мъже кръвният обем е 70 ml/kg. Намалява с възрастта до 65 ml/kg телесно тегло. При млади жени BCC е 65 ml/kg и също има тенденция към намаляване. При двегодишно дете кръвният обем е 75 ml/kg телесно тегло. При възрастен мъж обемът на плазмата е средно 4-5% от телесното тегло.

Така мъж с тегло 80 kg има среден кръвен обем от 5600 ml и плазмен обем от 3500 ml. По-точни стойности на кръвните обеми се получават, като се вземе предвид телесната повърхност, тъй като съотношението на кръвния обем към телесната повърхност не се променя с възрастта. При пациенти със затлъстяване обемът на кръвния обем на 1 kg телесно тегло е по-малък, отколкото при пациенти с нормално тегло. Например при жени със затлъстяване bcc е 55-59 ml/kg телесно тегло. Обикновено 65-75% от кръвта се съдържа във вените, 20% в артериите и 5-7% в капилярите (Таблица 10.3).

Загубата на 200-300 ml артериална кръв при възрастни, равна на приблизително 1/3 от неговия обем, може да причини изразени хемодинамични промени; същата загуба на венозна кръв е само l/10-1/13 от него и не води за всякакви нарушения на кръвообращението.

Разпределение на кръвните обеми в тялото

Намаляването на обема на кръвта по време на кръвозагуба се дължи на загуба на червени кръвни клетки и плазма, по време на дехидратация - поради загуба на вода, по време на анемия - поради загуба на червени кръвни клетки и по време на микседем - намаляване на броя на кръвните клетки. обем на червените кръвни клетки и плазмата. Хиперволемията е характерна за бременност, сърдечна недостатъчност и полиглобулия.

Обем на циркулираща кръв (CBV)

Възможностите за пренос на кислород на тялото зависят от обема на кръвта и съдържанието на хемоглобин в нея.

Обемът на циркулиращата кръв в покой при млади жени е средно 4,3 l, при мъжете - 5,7 l. По време на тренировка BCC първо се увеличава и след това намалява с 0,2-0,3 l поради изтичането на част от плазмата от разширените капиляри в междуклетъчното пространство на работещите мускули. По време на продължително натоварване средната стойност на BCC в при жените е 4 л, при мъжете - 5,2 л. Тренировките за издръжливост водят до увеличаване на кръвния обем. По време на натоварване с максимална аеробна мощност BCC при тренирани мъже е средно 6,42 l

BCC и неговите компоненти: обемът на циркулиращата плазма (CPV) и обемът на циркулиращите еритроцити (CVV) се увеличават по време на тренировка. Увеличаването на кръвния обем е специфичен ефект от тренировките за издръжливост. Не се наблюдава при представителите на скоростно-силовите спортове. Като се вземат предвид телесните размери (тегло), разликата между BCC при спортисти за издръжливост, от една страна, и нетренирани хора и спортисти, трениращи други физически качества, от друга, е средно над 20%. Ако BCC на спортист за издръжливост е 6,4 литра (95,4 ml на 1 kg телесно тегло), то за нетренирани спортисти е 5,5 литра (76,3 ml / kg телесно тегло).

Таблица 9 показва показателите на BCC, GCE, GCP и количеството хемоглобин на 1 kg телесно тегло при спортисти с различни посоки на тренировъчния процес.

Таблица 9

Индикатори за BCC, GCE, GCP и количеството хемоглобин при спортисти с различни посоки на тренировъчния процес

От таблица 9 следва, че с увеличаване на BCC при спортисти за издръжливост, общият брой на червените кръвни клетки и хемоглобинът в кръвта също се увеличават пропорционално. Това значително увеличава общия кислороден капацитет на кръвта и спомага за увеличаване на аеробната издръжливост.

Поради увеличаването на BCC, централния кръвен обем и венозното връщане към сърцето се увеличават, което осигурява голям CO2 в кръвта. Кръвоснабдяването на алвеоларните капиляри се увеличава, което увеличава дифузионния капацитет на белите дробове. Увеличаването на обема на кръвта позволява повече кръв да бъде насочена към кожната мрежа и по този начин увеличава способността на тялото да пренася топлина по време на продължителна работа.

По време на периода на развитие BP, CO, CO, ABP-O2 нарастват по-бавно от сърдечната честота. Причината за това е бавното нарастване (2-3 минути) на обема на циркулиращата кръв поради бавното освобождаване на кръвта от депото. Бързият растеж на BCC може да доведе до травматично натоварване на съдовото легло.

По време на високо аеробно упражнение големи количества кръв се изпомпват през сърцето с висока скорост. Излишната плазма осигурява резерв за избягване на хемоконцентрация и повишен вискозитет. Тоест, при спортисти увеличението на BCC, причинено повече от увеличаване на обема на плазмата, отколкото на обема на червените кръвни клетки, води до намаляване на хематокрита (вискозитета на кръвта) в сравнение с неспортуващите (42,8 срещу 44,6).

Поради големия обем на плазмата, концентрацията на тъканни метаболитни продукти, като млечна киселина, в кръвта намалява. Следователно концентрацията на лактат се увеличава по-бавно по време на анаеробно упражнение.

Механизмът на нарастване на BCC е следният: работна мускулна хипертрофия => повишена телесна нужда от протеини => повишено производство на протеини от черния дроб => повишено освобождаване на протеини от черния дроб в кръвта => повишено колоидно-осмотично налягане и вискозитет на кръвта = > повишена абсорбция на вода от тъканната течност навътре в съдовете и също така има задържане на вода, влизаща в тялото => обемът на плазмата се увеличава (основата на плазмата са протеини и вода) => растеж на bcc.

„Обемът на циркулиращата кръв е доминиращият фактор за добре балансираната циркулация.“ Намаляването на BCC, натрупването на кръв в депото (в черния дроб, в далака, в мрежата на порталната вена) е придружено от намаляване на обема на кръвта, която пристига в сърцето и се изхвърля с всяка систола. Внезапното намаляване на обема на кръвта води до остра сърдечна недостатъчност. Намаляването на обема на кръвта, разбира се, винаги е последвано от сериозна тъканна и клетъчна хипоксия.

BCC (по отношение на телесното тегло) зависи от възрастта: при деца под 1 година - 11%, при възрастни - 7%. На 1 kg телесно тегло при деца 7-12 години - 70 ml, при възрастни - 50-60 ml.

Хиповолемията е патологично състояние, проявяващо се с намаляване на обема на циркулиращата кръв, в някои случаи придружено от нарушение на съотношението между плазмата и формираните елементи (еритроцити, тромбоцити, левкоцити).

За информация, нормално при възрастни жени общият кръвен обем е 58–64 ml на 1 kg телесно тегло, при мъжете – 65–75 ml/kg.

причини

Развитието на хиповолемия се причинява от:

• остра загуба на кръв;
• значителна загуба на течност от тялото (с големи изгаряния, диария, неконтролируемо повръщане, полиурия);
• вазодилатационен колапс (рязко разширяване на кръвоносните съдове, в резултат на което техният обем вече не съответства на обема на циркулиращата кръв);
• състояния на шок;
• недостатъчен прием на течности в тялото с повишени загуби на течности (например при високи температури на околната среда).

На фона на намаляване на обема на циркулиращата кръв може да възникне функционална недостатъчност на редица вътрешни органи (мозък, бъбреци, черен дроб).

Видове

В зависимост от хематокрита (индикатор за съотношението на формираните елементи на кръвта и плазмата) се разграничават следните видове хиповолемия:

1. Нормоцитемичен. Характеризира се с общо намаляване на кръвния обем при запазване на съотношението на плазмата и формираните елементи (хематокрит в нормални граници).
2. Олигоцитемичен. Съдържанието на кръвни клетки намалява предимно (стойността на хематокрита намалява).
3. Полицитемия. Има по-голямо намаление на плазмения обем (хематокритът е по-висок от нормалното).

Най-тежката проява на хиповолемия се нарича хиповолемичен шок.

Знаци

Клиничните прояви на хиповолемията се определят от нейния тип.

Основните симптоми на нормоцитемична хиповолемия:

• слабост;
• световъртеж;
• понижено кръвно налягане;
• тахикардия;
• слаб импулсен импулс;
• намалена диуреза;
• цианоза на лигавиците и кожата;
• намаляване на телесната температура;
• припадък;
• мускулни спазми на долните крайници.

Олигоцитемичната хиповолемия се характеризира с признаци на нарушено кръвоснабдяване на органи и тъкани, намаляване на кислородния капацитет на кръвта и нарастваща хипоксия.

Признаци на полицитемична хиповолемия:

• значително повишаване на вискозитета на кръвта;
• тежки нарушения на микроциркулацията;
• дисеминирана микротромбоза; и т.н.

Хиповолемичният шок се проявява с изразена клинична картина и бързо нарастване на симптомите.

Диагностика

Диагнозата и степента на хиповолемия се поставя въз основа на клиничните симптоми.

Обикновено при възрастни жени общият кръвен обем е 58–64 ml на 1 kg телесно тегло, при мъжете – 65–75 ml/kg.

Обхватът на лабораторните и инструменталните изследвания зависи от естеството на патологията, довела до намаляване на обема на циркулиращата кръв. Задължителният минимум включва:

• определяне на хематокрит;
• общ кръвен анализ;
• биохимия на кръвта;
• общ анализ на урината;
• определяне на кръвна група и Rh фактор.

Ако се подозира хиповолемия, причинена от кървене в коремната кухина, се извършва диагностична лапароскопия.

Лечение

Целта на терапията е възможно най-скоро да възстанови нормалния обем на циркулиращата кръв. За да направите това, се извършва инфузия на разтвори на декстроза, физиологичен разтвор и полийонни разтвори. При липса на траен ефект е показано интравенозно приложение на изкуствени плазмени заместители (разтвори на хидроксиетил нишесте, желатин, декстран).

В същото време се провежда лечение на основната патология, за да се предотврати увеличаване на тежестта на хиповолемията. Така че, ако има източник на кървене, се извършва хирургична хемостаза. Ако намаляването на обема на циркулиращата кръв се дължи на шоково състояние, се предписва подходяща противошокова терапия.

Ако състоянието на пациента е тежко и се появят признаци на дихателна недостатъчност, се решава въпросът за целесъобразността на трахеалната интубация и прехвърлянето на пациента на изкуствена вентилация.

При липса на спешно лечение тежката хиповолемия завършва с развитие на хиповолемичен шок, животозастрашаващо състояние.

Предотвратяване

Предотвратяването на хиповолемия включва:

• предотвратяване на наранявания;
• своевременно лечение на остри чревни инфекции;
• достатъчно количество вода на тялото, корекция на водния режим при променящи се условия на околната среда;
• отказ от самолечение с диуретици.

Последици и усложнения

При липса на спешно лечение тежката хиповолемия завършва с развитие на хиповолемичен шок, животозастрашаващо състояние. Освен това, на фона на намаляване на обема на циркулиращата кръв, може да възникне функционална недостатъчност на редица вътрешни органи (мозък, бъбреци, черен дроб).

Количеството циркулираща кръв в тялото е доста стабилна стойност и обхватът на нейните промени е доста тесен. Ако стойността на сърдечния дебит може да се промени с фактор 5 или повече, както нормално, така и при патологични състояния, тогава колебанията в обема на кръвта са по-малко значими и обикновено се наблюдават само при патологични състояния (например при загуба на кръв). Относителното постоянство на обема на циркулиращата кръв показва, от една страна, безусловното му значение за хомеостазата, а от друга, наличието на доста чувствителни и надеждни механизми за регулиране на този параметър. Последното се доказва и от относителната стабилност на BCC на фона на интензивен обмен на течности между кръвта и екстраваскуларното пространство. Според Pappenheimer (1953), обемът на течността, дифундираща от кръвния поток в тъканите и обратно в рамките на 1 минута, надвишава сърдечния дебит 45 пъти.

Механизмите на регулиране на общия обем на циркулиращата кръв все още са по-слабо проучени от други показатели на системната хемодинамика. Известно е само, че механизмите за регулиране на обема на кръвта се активират в отговор на промени в налягането в различни части на кръвоносната система и в по-малка степен на промени в химичните свойства на кръвта, по-специално нейното осмотично налягане. Липсата на специфични механизми, които реагират на промените в обема на кръвта (т.нар. „рецептори за обем“ са барорецептори), както и наличието на индиректни, правят регулацията на BCC изключително сложна и многоетапна. В крайна сметка се свежда до два основни изпълнителни физиологични процеса - движението на течността между кръвта и извънсъдовото пространство и промените в отстраняването на течността от тялото. Трябва да се има предвид, че в регулирането на кръвния обем по-голяма роля принадлежи на промените в плазменото съдържание, отколкото на глобуларния обем. В допълнение, "силата" на регулаторните и компенсаторни механизми, активирани в отговор на хиповолемия, надвишава тази по време на хиперволемия, което е разбираемо от гледна точка на тяхното формиране в процеса на еволюция.

Обемът на циркулиращата кръв е много информативен показател, характеризиращ системната хемодинамика. Това се дължи преди всичко на факта, че той определя количеството на венозното връщане към сърцето и, следователно, неговата производителност. При условия на хиповолемия, минутният обем на кръвообращението е в пряка линейна зависимост (до определени граници) от степента на намаляване на кръвния обем (Shien, Billig, 1961; S. A. Seleznev, 1971a). Въпреки това, изучаването на механизмите на промени в обема на кръвта и, на първо място, генезиса на хиповолемията може да бъде успешно само в случай на цялостно изследване на обема на кръвта, от една страна, и баланса на екстраваскуларната екстра- и вътреклетъчна течност , от друга; В този случай е необходимо да се вземе предвид обмяната на течности в секцията „съд-тъкан“.

Тази глава е посветена на анализа на принципите и методите за определяне само на обема на циркулиращата кръв. Поради факта, че методите за определяне на BCC са широко засегнати в литературата от последните години (G. M. Solovyov, G. G. Radzivil, 1973), включително в ръководствата за клинични изследвания, ни се стори уместно да обърнем повече внимание на редица спорни теоретични въпроси, пропускайки някои специфични методологични техники. Известно е, че обемът на кръвта може да се определи както чрез директни, така и чрез индиректни методи. Директните методи, които засега представляват само исторически интерес, се основават на пълна загуба на кръв, последвано от измиване на трупа от останалата кръв и определяне на обема му чрез съдържание на хемоглобин. Естествено, тези методи не отговарят на изискванията за физиологичен експеримент днес и практически не се използват. Понякога те се използват за определяне на регионални фракции на BCC, които ще бъдат обсъдени в глава IV.

А.П. Ястребов, А.В. Осипенко, А.И. Воложин, Г.В. Порядин, Г.П. Щелкунов

Глава 2. Патофизиология на кръвоносната система.

Кръвта е най-важният компонент на тялото, осигуряващ неговата хомеостаза. Той пренася кислород от белите дробове към тъканите и премахва въглеродния диоксид от тъканите (дихателна функция), доставя на клетките различни вещества, необходими за живота (транспортна функция), участва в терморегулацията, поддържа водния баланс и премахва токсичните вещества (детоксикационна функция), и в регулиране на основното състояние. Количеството кръв определя количеството кръвно налягане и работата на сърцето, функцията на бъбреците и други органи и системи. Левкоцитите осигуряват клетъчен и хуморален имунитет. Тромбоцитите, заедно с плазмените фактори на кръвосъсирването, спират кървенето.

Кръвта се състои от плазма и оформени елементи - червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити. В 1 литър кръв делът на формените елементи (предимно еритроцити) при мъжете е 0,41 - 0,53 литра (хематокрит = 41 - 53%), а при жените - 0,36 - 0,48 литра (хематокрит = 36 - 48%). Количеството кръв в човек е 7–8% от телесното му тегло, т.е. за човек с тегло около 70 кг – около 5 литра.

При всяка анемия броят на червените кръвни клетки в кръвта намалява (хематокрит-Ht е под нормата), но обемът на циркулиращата кръв (CBV) остава нормален поради плазмата. Това състояние се нарича олигоцитемична нормоволемия.В този случай, поради дефицит на хемоглобин (Hb), кислородният капацитет на кръвта намалява и се развива хипоксия от хемичен (кръвен) тип.

С увеличаване на броя на еритроцитите в кръвта (еритроцитоза) на фона на нормален BCC, полицитемична нормоволемия(Ht е по-високо от нормалното). В повечето случаи еритроцитозата, с изключение на някои патологични форми (виж по-долу), компенсира хипоксия от различен произход чрез увеличаване на кислородния капацитет на кръвта. При значително повишаване на хематокрита вискозитетът на кръвта може да се увеличи и да бъде придружен от нарушения на микроциркулацията.

Промени в обема на циркулиращата кръв (CBV)

Намаляването на BCC се нарича хиповолемия.Има 3 форми на хиповолемия:

Проста хиповолемиянастъпва в първите минути (часове) след масивна остра загуба на кръв, когато на фона на намаляване на кръвния обем хематокритът остава нормален (латентна анемия). В този случай, в зависимост от степента на намаляване на кръвния обем, спад на кръвното налягане (BP), намаляване на сърдечния дебит (SV, MOS), тахикардия, преразпределение на кръвния поток, освобождаване на депозирана кръв, намаляване на диурезата могат да се наблюдават мозъчно-съдови инциденти до загуба на съзнание и други последствия. Поради отслабването на микроциркулацията и намаляването на общото количество Hb се развива хипоксия от циркулаторен и хемичен тип.

Олигоцитемична хиповолемияхарактеризиращ се с намаляване на кръвния обем и намаляване на хематокрита. Това състояние може да се развие при пациенти, страдащи от тежка анемия, усложнена от остро кървене или дехидратация, например с левкемия, апластична анемия, лъчева болест, злокачествени тумори, някои бъбречни заболявания и др. В този случай се развива много тежка хипоксия от смесен тип, причинена както от дефицит на HB, така и от нарушено централно и периферно кръвообращение.

Най-добрият начин за коригиране на проста и олигоцитемична хиповолемия е кръвопреливане или кръвозаместители.

Полицитемична хиповолемияхарактеризиращ се с намаляване на BCC и повишаване на Ht. Неговата причина е главно хипохидратация, когато поради липса на вода в тялото, обемът на кръвната плазма намалява. И въпреки че кислородният капацитет на кръвта остава нормален (Hb е нормален), се развива хипоксия от циркулаторен тип, тъй като в зависимост от степента на дехидратация (вижте патофизиологията на водно-електролитния метаболизъм), намаляването на обема на кръвта води до спад кръвно налягане, намаляване на сърдечния дебит, нарушение на централното и периферното кръвообращение, намалена филтрация в гломерулите на бъбреците и развитие на ацидоза. Важна последица е повишаването на вискозитета на кръвта, което усложнява вече отслабената микроциркулация, увеличавайки риска от образуване на кръвни съсиреци.

За да се възстанови bcc, е необходимо да се вливат течности, да се прилагат лекарства, които намаляват вискозитета на кръвта и подобряват нейните реологични свойства, дезагреганти и антикоагуланти.

Увеличаването на BCC се нарича хиперволемия. Има и 3 форми на хиперволемия: прости, олигоцитемични и полицитемични.

Проста хиперволемияможе да се наблюдава след масивни кръвопреливания и е придружено от повишаване на кръвното налягане и MOS. Обикновено това е временно, тъй като благодарение на включването на регулаторни механизми BCC се връща към нормалното.

Олигоцитемична хиперволемияхарактеризиращ се с увеличаване на кръвния обем и намаляване на хематокрита. Обикновено се развива на фона на свръххидратация, когато увеличаването на водата в тялото е придружено от увеличаване на обема на кръвната плазма. Това състояние е особено опасно при пациенти с бъбречна недостатъчност и хронична, застойна сърдечна недостатъчност, т.к В същото време се повишава кръвното налягане, развива се сърдечно претоварване и хипертрофия, възникват отоци, включително животозастрашаващи отоци. Хиперволемията и свръххидратацията при тези пациенти обикновено се поддържат от активиране на RAAS и развитие на вторичен алдостеронизъм.

За възстановяване на BCC трябва да се използват диуретици и блокери на RAAS (главно ACE блокери - вижте патофизиологията на водно-електролитния метаболизъм).

На фона на бъбречна недостатъчност пациентите обикновено развиват анемия, което от своя страна допълнително намалява хематокрита и състоянието на пациента се влошава от развитието на хипоксия от хемичен тип.

Полицитемична хиперволемияхарактеризиращ се с увеличаване на кръвния обем и повишаване на хематокрита. Класически пример за такова състояние е хроничното миелопролиферативно заболяване (виж по-долу) - еритремия (болест на Вакес). При пациентите рязко се повишава съдържанието на всички формени елементи в кръвта - особено на червените кръвни клетки, както и на тромбоцитите и левкоцитите. Заболяването е придружено от артериална хипертония, претоварване и хипертрофия на сърцето, нарушения на микроциркулацията и висок риск от тромбоза. Често пациентите умират от инфаркти и инсулти. Вижте по-долу за принципите на терапията.

Регулиране на хемопоезата

Има специфични и неспецифични механизми за регулиране на хемопоезата. Специфичните включват регулаторни механизми на къси и дълги разстояния.

Късо разстояние(локални) механизми на хемопоетична регулация действат в системата на хематопоетичната микросреда (HIM) и се простират главно до класове I и II на хематопоетичните клетки на костния мозък. Морфологично GIM включва три компонента.

1. Плат - представени от клетъчни елементи: костен мозък, фибробласти, ретикуларни, стромални механоцити, мазнини, макрофаги, ендотелни клетки; влакна и основното вещество на съединителната тъкан (колаген, гликозаминогликани и др.). Клетките на съединителната тъкан активно участват в различни междуклетъчни взаимодействия и транспортни метаболити. Фибробластите произвеждат голям брой биологично активни вещества: колониостимулиращ фактор, растежни фактори, фактори, регулиращи остеогенезата и др. Моноцит-макрофагите играят важна роля в регулацията на хемопоезата. Костният мозък се характеризира с наличието на еритробластни острови - структурни и функционални образувания с централно разположен макрофаг, заобиколен от слой еритроидни клетки, една от функциите на които е преносът на желязо към развиващите се еритробласти. Съществуването на острови също е показано за гранулоцитопоезата. В същото време макрофагите произвеждат CSF, интерлевкини, растежни фактори и други биологично активни вещества, а също така имат морфогенетична функция.

Значително влияние върху хематопоетичните клетки оказват лимфоцитите, които произвеждат вещества, които действат върху пролиферацията на хематопоетичните стволови клетки, интерлевкините, които осигуряват цитокинов контрол на пролиферацията, междуклетъчните взаимодействия в хематопоетичната хематопоетична клетка и много други.

Основното вещество на съединителната тъкан на костния мозък е представено от колаген, ретикулин, еластин, които образуват мрежа, в която са разположени хемопоетични клетки. Основното вещество съдържа гликозаминогликани (GAG), които играят важна роля в регулирането на хемопоезата. Те влияят на хематопоезата по различен начин: киселинните GAG поддържат гранулоцитопоезата, неутралните - еритропоезата.

Извънклетъчната течност на костния мозък съдържа различни високоактивни ензими, които практически липсват в кръвната плазма.

2. Микроваскуларен – представени от артериоли, капиляри, венули. Този компонент осигурява оксигенация, както и регулиране на влизането и излизането на клетките в кръвния поток.

3. нервен - комуникира между кръвоносните съдове и стромалните елементи. По-голямата част от нервните влакна и окончания поддържат топографска връзка с кръвоносните съдове, като по този начин регулират клетъчния трофизъм и вазомоторните реакции.

Като цяло локалният контрол на хемопоезата се осъществява чрез взаимодействието на трите му компонента.

Започвайки от ангажираните клетки, механизмите поемат водеща роля в регулирането на хематопоезата. регулиране на дълги разстояния, като има специфични фактори за всеки зародиш.

Регулиране на дълги разстоянияеритропоезата се осъществява главно от две системи: 1) еритропоетин и инхибитор на еритропоезата; 2) Keylon и Anti-Keylon.

Централно място в регулацията на еритропоезата заема еритропоетин, чиято продукция се увеличава, когато тялото е изложено на екстремни фактори (различни видове хипоксия), изискващи мобилизиране на еритроцитите. Еритропоетинът е химически класифициран като гликопротеин. Основното място на образуване са бъбреците. Еритропоетинът действа предимно върху чувствителните към еритропоетин клетки, като ги стимулира към пролиферация и диференциация. Действието му се осъществява чрез система от циклични нуклеотиди (основно чрез сАМР). Наред със стимуланта участва и в регулацията на еритропоезата. инхибитореритропоеза. Образува се в бъбреците, вероятно в лимфната система и далака с полицитемия (увеличаване на броя на червените кръвни клетки в кръвта), с повишаване на парциалното налягане на кислорода във вдишания въздух. Химическата природа е близка до албумина.

Действието е свързано с инхибиране на диференциацията и пролиферацията на еритроидни клетки, или неутрализиране на еритропоетина, или нарушаване на неговия синтез.

Следващата система е „keylon-anti-keylon“. Те обикновено се секретират от зрели клетки и са специфични за всеки тип клетка. Keylon е биологично активно вещество, което инхибира пролиферацията на същата клетка, която го е произвела. Напротив, еритроцитният антикейлон стимулира навлизането на делящите се клетки във фазата на синтеза на ДНК. Предполага се, че тази система регулира пролиферативната активност на еритробластите и когато е изложен на екстремни фактори, еритропоетинът влиза в действие.

Регулирането на левкопоезата на дълги разстояния разширява ефекта си върху ангажирани клетки, пролифериращи и зреещи клетки на костния мозък и се осъществява чрез различни механизми. От голямо значение за регулирането на левкопоезата е колониостимулиращ фактор(CSF), който действа върху ангажирани миелопоезни прекурсорни клетки и върху по-диференцирани клетки на гранулоцитопоеза, като активира синтеза на ДНК в тях. Образува се в костния мозък, лимфоцитите, макрофагите, съдовите стени, както и редица други клетки и тъкани. Серумните нива на CSF се регулират от бъбреците. CSF е разнороден. Има доказателства, че CSF може да регулира гранулоцитомоноцитопоезата (GM-CSF), моноцитопоезата (M-CSF) и производството на еозинофили (EO-CSF).

Също толкова важна роля в регулирането на левкопоезата играе левкопоетини. В зависимост от вида на клетките, чиято пролиферация се стимулира от левкопоетините, се разграничават няколко разновидности: неутрофилопоетин, моноцитопоетин, еозинофилопоетин, лимфоцитопоетин. Левкопоетините се произвеждат от различни органи: черен дроб, далак, бъбреци, левкоцити. Специално място сред левкопоетините заема факторът, индуциращ левкоцитоза (LIF), който подпомага прехода на отложените гранулоцити от костния мозък в циркулиращата кръв.

Хуморалните регулатори на левкопоезата включват термостабилни и термолабилни левкоцитозни фактори, изолирани от Menkin биохимично от фокуса на възпалението.

Понастоящем следните се считат за регулатори на левкопоезата: интерлевкини(цитокините) са отпадъчни продукти на лимфоцитите и макрофагите, които са един от най-важните механизми за комуникация между имунокомпетентните клетки и регенериращите тъкани. Основното им свойство е способността да регулират растежа и диференциацията на хематопоетичните и имунокомпетентните клетки. Те са включени в сложна мрежа от цитокинов контрол на пролиферацията и диференциацията не само на хематопоетичната, но и на костната тъкан. Има няколко вида интерлевкини. Така IL-2 е специфичен индуктор на образуването на Т-лимфоцити. IL-3 - стимулира пролиферативната активност на различни хематопоетични микроби. IL-4 е продукт на активирани Т-лимфоцити и стимулира производството на В-лимфоцити. В същото време IL-1 служи като един от най-важните системни регулатори на остеогенезата, има активиращ ефект върху пролиферацията и протеиновия синтез на фибробластите и регулира растежа и функционалното състояние на остеобластите.

Наред със стимулантите, регулирането на левкопоезата също включва инхибитори. В допълнение към термостабилните и термолабилните фактори на левкопенията на Menkin има информация за съществуването на инхибитор на гранулоцитопоезата. Основните му източници са гранулоцити и клетки от костен мозък. Изолирани са гранулоцитни Kaylon и Antikeylon.

Контролът на хемопоезата също се извършва на ниво зрели, специализирани клетки, които са загубили способността си за диференциация и е придружено от активното унищожаване на такива клетки. В този случай получените продукти от разпада на кръвните клетки имат стимулиращ ефект върху хемопоезата. По този начин продуктите от разрушаването на еритроцитите са способни да активират еритропоезата, а продуктите от разрушаването на неутрофилите са способни да активират неутрофилопоезата. Механизмът на действие на такива регулатори е свързан с: директен ефект върху костния мозък, медииран чрез образуването на хематопоетини, както и чрез промяна на хемопоетичната микросреда.

Този механизъм за регулиране на хемопоезата се осъществява и при физиологични условия. Свързва се с интрамедуларно разрушаване на кръвни клетки и предполага унищожаване на ниско жизнеспособни клетки от серията еритроиди и гранулоцити в него - концепцията за „неефективна“ еритро- и левкопоеза.

Наред със специфичната регулация на хематопоезата, съществуват редица неспецифични механизми, които влияят върху метаболизма на много клетки на тялото, включително хематопоетичните.

Ендокринна регулация на хемопоезата. Оказва значителен ефект върху кръвта и хемопоезата хипофиза. Експерименти върху животни показват, че хипофизектомията причинява развитие на микроцитна анемия, ретикулоцитопения и намаляване на клетъчността на костния мозък.

Хормонът на предния дял на хипофизата ACTH повишава съдържанието на еритроцити и хемоглобин в периферната кръв, инхибира миграцията на хематопоетичните стволови клетки и намалява ендогенното образуване на колонии, като същевременно инхибира лимфоидната тъкан. STH - потенцира реакцията на чувствителните към еритропоетин клетки към еритропоетин и не засяга прекурсорните клетки на гранулоцитите и макрофагите. Средният и задният дял на хипофизната жлеза нямат забележим ефект върху хемопоезата.

Надбъбречните жлези. Адреналектомията намалява клетъчността на костния мозък. Глюкокортикоидите стимулират хематопоезата на костния мозък, ускоряват узряването и освобождаването на гранулоцити в кръвта, като същевременно намаляват броя на еозинофилите и лимфоцитите.

Полови жлези. Мъжките и женските полови хормони имат различен ефект върху хемопоезата. Естрогениимат способността да инхибират хематопоезата на костния мозък. В експеримента прилагането на естрон води до развитие на остеосклероза и заместване на костния мозък с костна тъкан с намаляване на броя на хематопоетичните стволови клетки. Андрогени- стимулират еритропоезата. Тестостеронът, когато се прилага на животни, стимулира всички части на образуването на гранулоцити.

По принцип хормоните имат пряк ефект върху пролиферацията и диференциацията на хематопоетичните клетки, променят тяхната чувствителност към специфични регулатори и формират хематологични промени, характерни за реакцията на стрес.

Нервна регулация на хемопоезата. Cortexима регулаторен ефект върху хемопоезата. При експериментални неврози се развиват анемия и ретикулоцитопения. Различни отдели хипоталамусможе да има различни ефекти върху кръвта. По този начин, стимулирането на задния хипоталамус стимулира еритропоезата, докато стимулирането на предния хипоталамус инхибира еритропоезата. При изтриване малък мозъкможе да се развие макроцитна анемия.

Влиянието на нервната система върху хемопоезата се осъществява и чрез промени в хемодинамиката. Симпатиковите и парасимпатиковите отдели на нервната система играят определена роля в промяната на състава на кръвта: дразненето на симпатиковия отдел и неговите медиатори увеличава броя на кръвните клетки, докато парасимпатиковият отдел го намалява.

Наред с посочената специфична и неспецифична регулация съществуват механизми на имунологична и метаболитна регулация на хематопоезата. И така, регулаторното влияние имунна системана хематопоезата се основава на общността на тези системи и критичната роля на лимфоцитите в хематопоезата, както и наличието на морфогенетична функция в лимфоцитите, което осигурява постоянството на клетъчния състав на тялото.

Метаболитен контролосъществява се чрез пряко (метаболитите действат като индуктори на клетъчната пролиферация) и индиректно (метаболитите променят клетъчния метаболизъм и по този начин влияят на пролиферацията - циклични нуклеотиди) влияние върху хематопоезата.

Патофизиология на еритрон.

Еритронът е съвкупност от зрели и незрели червени кръвни клетки – еритроцити. Червените кръвни клетки се раждат в червения костен мозък от стволова клетка, както всички останали формирани елементи. Монопотентни клетки, от които могат да се развият само червени кръвни клетки, са BFUer (burst-forming units erythroid), които под въздействието на бъбречния еритропоетин (EPO), интерлевкин-3 (IL-3) и колониостимулиращи фактори (CSF) се превръщат в CFUer (еритроидна единица, образуваща колония), също реагираща на EPO, и след това в еритробластите. Еритробластите, пролифериращи едновременно, се диференцират в пронормоцити, след това в базофилни нормоцити, полихроматофилни нормоцити и оксифилни нормоцити. Нормоцитите (по-рано известни като нормобласти) са клас зреещи ядрени прекурсори на червените кръвни клетки. Последната клетка, способна да се дели, е полихроматофилният нормоцит. На етапа на нормоцитите се извършва синтеза на хемоглобин. Оксифилните нормоцити, губейки своите ядра, се трансформират през ретикулоцитния стадий в зрели безядрени оксифилни еритроцити. 10–15% от прекурсорите на червените кръвни клетки умират в костния мозък, което се нарича „ неефективна еритропоеза».

В периферната кръв на здрав човек не трябва да има ядрени прекурсори на еритроцитите. От незрелите клетки на червения кълн в кръвта обикновено се откриват само ретикулоцити (или полихроматофилни еритроцити) от два до десет на хиляда (2-10% o или 0,2 - 1%). Ретикулоцитите (клетки, съдържащи мрежовидна грануларност в цитоплазмата - остатъци от полирибозоми) се откриват само със специално суправитално оцветяване с брилянтно крезил синьо. Същите тези клетки, когато се оцветяват според Райт или Романовски-Гимза, възприемат както киселинни, така и основни багрила, имат лилав цвят на цитоплазмата без грануларност.

По-голямата част от периферните кръвни клетки са зрели безядрени оксифилни еритроцити. Количеството им при мъжете е 4–5 ´ 10 12/l, при жените – 3,7–4,7 ´ 10 12/l. Следователно хематокритът при мъжете е 41–53%, а при жените – 36–48%. Съдържанието на общ хемоглобин (Hb) е 130–160 g/l при мъжете и 120–140 g/l при жените. Средното съдържание на хемоглобин (SSG = Hb g/l: Er/l число) е 25,4 – 34,6 pg/клетка. Средната концентрация на хемоглобин (SCG = Hb g/l:Ht l/l) е 310 – 360 g/l концентрат на червени кръвни клетки. Средна концентрация на клетъчен хемоглобин (MCHC) = 32 – 36%. Средният диаметър на еритроцитите е 6-8 µm, а средният клетъчен обем (MCV) е 80-95 µm 3. Скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) при мъжете е 1 – 10 mm/час, а при жените – 2 – 15 mm/час. Осмотична резистентност на еритроцитите (ОРЕ), т.е. устойчивостта им към хипотонични разтвори на NaCl: минимум – 0,48 – 0,44%, а максимум – 0,32 – 0,28% NaCl. Поради своята двойновдлъбната форма, нормалните червени кръвни клетки имат резерв от сила, когато са изложени на хипотонична среда. Тяхната хемолиза се предшества от движението на вода в клетките и превръщането им в лесно разрушаеми сфероцити.

Максималната продължителност на живота на червените кръвни клетки в кръвта е 100-120 дни. Остарелите червени кръвни клетки се унищожават в ретикулоендотелната система, главно в далака („гробище на червените кръвни клетки“). Когато червените кръвни клетки се разрушат чрез последователни трансформации, се образува пигментът билирубин.

Еритронната патология може да се изрази както в промени в броя на червените кръвни клетки, така и в промени в техните морфологични и функционални свойства. Нарушенията могат да възникнат на етапа на тяхното раждане в костния мозък, на етапа на циркулацията им в периферната кръв и на етапа на смъртта им в RES.

Еритроцитоза

Еритроцитоза– състояние, характеризиращо се с повишаване на съдържанието на червени кръвни клетки и хемоглобин на единица обем кръв и повишаване на хематокрита, без признаци на системна хиперплазия на тъканта на костния мозък. Еритроцитозата може да бъде относителна и абсолютна, придобита и наследствена.

Относителна еритроцитозае следствие от намаляване на обема на кръвната плазма главно поради хипохидратация (виж по-горе полицитемична хиповолемия). Поради намаляване на плазмения обем на единица обем кръв, съдържанието на червени кръвни клетки и хемоглобин се увеличава и Ht се увеличава, вискозитетът на кръвта се увеличава и микроциркулацията се нарушава. И въпреки че кислородният капацитет на кръвта не се променя, тъканите могат да изпитват кислороден глад поради лошо кръвообращение.

Придобита абсолютна еритроцитоза (вторична)обикновено са адекватен отговор на тялото към тъканна хипоксия. С недостиг на кислород във въздуха (например сред жителите на високите планини), с хронична дихателна и сърдечна недостатъчност, с повишаване на афинитета на Hb към O 2 и отслабване на дисоциацията на оксихемоглобина в тъканите, с потискане на тъканното дишане и др. активира се универсален компенсаторен механизъм: в бъбреците (главно) се произвеждат еритропоетини (ЕРО), под въздействието на които чувствителните към тях клетки (виж по-горе) увеличават своята пролиферация и по-голям брой еритроцити навлизат в кръвта от костния мозък ( така нареченият физиологичен, хипоксична, компенсаторна еритроцитоза). Това е придружено от увеличаване на кислородния капацитет на кръвта и повишаване на нейната дихателна функция.

Абсолютна наследствена еритроцитоза (първична)може да бъде от няколко вида:

· Автозомно рецесивен дефект в аминокиселинните области на Hb, отговорни за неговата деоксигенация, води до повишаване на афинитета на Hb към кислорода и затруднява дисоциацията на оксихемоглобина в тъкани, които получават по-малко кислород. В отговор на хипоксията се развива еритроцитоза.

· Намаляването на 2,3-дифосфоглицерат в еритроцитите (може да намалее със 70%) също води до повишаване на афинитета на HB към кислорода и затруднено дисоцииране на оксихемоглобина. Резултатът е подобен - в отговор на хипоксията се произвежда ЕПО и се повишава еритропоезата.

· Постоянно повишено производство на еритропоетин от бъбреците, които поради автозомно-рецесивен генетичен дефект престават да реагират адекватно на нивото на тъканна оксигенация.

· Генетично обусловена повишена пролиферация на еритроидни клетки в костния мозък без повишаване на ЕРО.

Наследствените еритроцитози са патологични, се характеризират с повишаване на Ht, вискозитет на кръвта и нарушена микроциркулация, тъканна хипоксия (особено с повишаване на афинитета на Hb към O2), увеличен далак (работна хипертрофия) и могат да бъдат придружени от главоболие, повишена умора, разширени вени вени, тромбоза и други усложнения.

анемия

анемия(дословно – анемия или обща анемия) – това е клинично-хематологичен синдром, характеризиращ се с намаляване на съдържанието на хемоглобин и (с редки изключения) броя на червените кръвни клетки на единица обем кръв.

В резултат на намаляване на броя на червените кръвни клетки, показателят за хематокрит също намалява.

Тъй като всички анемии се характеризират с ниско ниво на хемоглобина, което означава, че кислородният капацитет на кръвта е намален и нейната дихателна функция е нарушена, тогава всички пациенти, страдащи от анемия, се развиват хипоксичен синдром от хемичен тип. Неговите клинични прояви: бледност на кожата и лигавиците, слабост, повишена умора, замаяност, може да има главоболие, задух, сърцебиене с тахикардия или аритмия, болка в сърцето и понякога промени в ЕКГ. Тъй като вискозитетът на кръвта намалява на фона на нисък хематокрит, последствието от това обикновено е ускоряване на ESR (колкото по-малко червени кръвни клетки, толкова по-бързо се утаяват), както и симптоми като шум в ушите, систоличен шум на върха на сърцето и въртящият се шум на югуларните вени

Класификации на анемията.

Има няколко подхода за класификация на анемията: по патогенеза, по тип еритропоеза, по цветен индекс (CI), по BMSC (виж по-горе), по диаметър на еритроцитите и по SOC (виж по-горе), по функционално състояние на костния мозък (неговата регенеративна способност).

Според патогенезата всички анемии се разделят на три групи:

Анемия, дължаща се на нарушено кръвообразуване (хематопоеза).Тази група включва всички дефицитни анемии: желязодефицитна анемия (ЖДА), В12 и фолиеводефицитна анемия, сидеробластна анемия (СБА), анемия поради дефицит на протеини, микроелементи и други витамини, както и анемия, причинена от нарушения на самия костен мозък. - хипо- и апластична анемия. През последните години анемията при хронични заболявания (ХБ) се разглежда отделно.

Анализ на собствения капитал според отчета за промените в собствения капитал.