По показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению .
Определение, данное американским Управлением по контролю качества продуктов и лекарств (FDA) в 1997 году более широкое и включает «применение по показанию, в лекарственной форме , режиме дозирования , для популяции (например, возрастной группы) или по иным параметрам применения, не упомянутым в утверждённой инструкции».
Критерии допустимости использования препаратов «офф-лейбл» в мировой практике
Проблема off-label-use продолжает оставаться актуальной для многих нозологических групп. Поэтому в 2007 году врачебное сообщество совместно с представителями производителей лекарственных средств выработали критерии, в соответствии с которыми могут применяться препараты вне инструкции . Эти критерии должны применяться, как сказано в преамбуле к публикации, чрезвычайно ответственно и непременно кумулятивно, то есть в комплексе.
- Критерий 1: «Наличие у пациента тяжелого (угрожающего жизни или серьёзно на длительное время нарушающего качество жизни) заболевания».
- Критерий 2: «Отсутствие специфических средств лечения».
- Критерий 3: «Анализ научных данных дает основание предположить, что данным препаратом может быть достигнут эффект (куративный или паллиативный) у данного пациента».
Примеры примененения препаратов офф-лейбл
- Бевацизумаб (Авастин) показан для лечение рака толстого кишечника и прямой кишки . Применение офф-лейбл: бевацизумаб в лечении распространенного заболевания сетчатой оболочки глаз у лиц старше 40 - 50 лет - возрастной макулярной дегенерации. Инъекция бевацизумаба проводится в полость стекловидного тела (интравитреальный путь введения). По инструкции - внутривенно. Побочные явления: Согласно данным Росздравнадзора , компания Ф. Хоффман - Ля Рош , производитель Авастина, располагает информацией о нежелательных явлениях (воспалительных заболеваниях, эндофтальмитах , симптомах затуманнености зрения, образования хлопьевидных помутнений в стекловидном теле), отмеченных в Канаде после инъекций Авастина в стекловидное тело в целях лечения глазных болезней у пациентов . Компания-производитель, не занимаясь продвижением препарата в офтальмологии, тем не менее не принимает активных попыток остановить его использование. Хотя препарат и частично останавливает рост сосудов сетчатки, среди побочных эффектов отмечались увеличение риска целого ряда заболеваний .
- Метформин . Показания: Сахарный диабет типа 1 (инсулинзависимый) - c целью снижения потребности в инсулине и предотвращения увеличения массы тела (в качестве дополнения к инсулинотерапии). Сахарный диабет типа 2 (инсулиннезависимый) в случае неэффективности диетотерапии (особенно при ожирении). Применение офф-лейбл: Снижение веса.
- Мизопростол показан при эрозии ЖКТ , язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки , эрозивно-язвенных поражених ЖКТ на фоне терапии лекарственными средствами, в том числе НПВС -гастропатии (профилактика и лечение). С начала 1990-х годов применяется для самостоятельного прерывания беременности. С 2010 года применяется [
Чтобы понять, что такое «офф-лейбл», для начала попробуем разобраться в самом определении. Дословный его перевод означает «вне этикетки», однако более прикладное определение было дано в 1997 году Американским управлением по контролю качества продуктов и лекарств. Согласно этому определению, офф-лейбл – это применение препарата по параметрам, не упомянутым в официальной инструкции (по показаниям, лекарственной форме, возрастной группе, режиму дозирования или иным).
Россия долгие годы отставала от Америки: официальное определение «офф-лейбл» у нас появилось только в 2016 году. Оно закреплено в решении совета Евразийской экономической комиссии за номером 87 и по своей смысловой нагрузке оно в целом совпадает с американским, однако акцент сделан на намеренности такого применения лекарственного препарата, сообщает Полина Габай в видеолекции на Youtube-канале «Факультета медицинского права».
Глобальная проблема, связанная с офф-лейбл, заключается в том, что как медицинское, так и правовое профессиональное сообщество разделилось на два лагеря с противоположными точками зрения. Одни искренне считают, что офф-лейбл запрещен в России, другие также искренне уверены, что ни один закон не запрещает врачам назначать или выписывать препараты подобным образом. Так что стоит разобраться, как же обстоит дело на самом деле.
Нормативные документы, регулирующие назначение и выписывание лекарственных препаратов.
Нормативных документов (или групп документов), которые непосредственно касаются этого вопроса, на сегодняшний день три.
1) Приказ Министерства здравоохранения №1175н от 20.12.2012 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов…». Основным его положением, которое можно применять к понятию «офф-лейбл», является пункт 6. В нём прямо говорится о запрете выписывания рецептов на лекарственные препараты при отсутствии медицинских показаний (на мой взгляд, эту формулировку можно было бы дополнить фразой «и вразрез с противопоказаниями», а также, по аналогии норм права, наряду с запретом на выписывание говорить и о запрете на назначение).
2) Стандарты медицинской помощи. В каждом из них в примечании указано, что лекарственные препараты назначаются в соответствии с инструкцией. Дебаты о том, обязательно ли их соблюдение (и если да, то для всех или только для частных либо государственных учреждений), я опускаю. Мы исходим из того, что стандарты обязательны – как и та их часть, которая говорит об обязательности применения лекарств исходя из указанных в инструкции данных.
3) Приказ Минздрава 203н от 10.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Там тоже указано, что лекарственные препараты применяются с учетом инструкции. Конечно, формулировка «с учётом» оставляет некоторое поле для размышлений, но не будем придираться.
В контексте нормативных документов важно упомянуть и о правовом статусе инструкции к лекарственному средству. О на не является нормативно-правовым актом, однако её нормативная природа не вызывает сомнения. Инструкция входит в состав регистрационного досье препарата, согласовывается с Минздравом в рамках процедуры государственной регистрации, выдается одновременно с регистрационным удостоверением с указанием на ней даты государственной регистрации и регистрационного номера. Поэтому именно инструкция является единственным официальным источником информации о лекарственном препарате, его показаниях, противопоказаниях и иных свойствах, связанных с его применением, и требование назначать и выписывать лекарственные препараты в соответствии с положениями официальной инструкции полностью оправданно.
Правомерность и неправомерность назначения и выписывания лекарств «офф-лейбл» с точки зрения некоторых характеристик медицинской помощи
Чтобы оценить правомерность или неправомерность назначения и выписывания лекарств «офф-лейбл», обратимся к трём важнейшим понятиям: 1) качество медицинской помощи; 2) безопасность медицинской помощи; 3) недостаток медицинской услуги.
Легальное определение понятию «качество медицинской помощи» дано в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №61-ФЗ. Согласно его положениям, качество медпомощи – это её соответствие таким характеристикам, как а) своевременность оказания, б) правильность выбора метода лечения (профилактики, диагностики, реабилитации) и в) степень достижения запланированного результата. Таким образом, очевидно, что применение лекарственных препаратов в соответствии с инструкцией гораздо более соответствует указанным принципам, нежели назначение лекарственного препарата на основе информации из каких-то других неофициальных источников, которые не имеют под собой доказательной базы. Поэтому вполне можно считать, что нарушения официальной инструкции производителя при назначении или выписывании лекарственных препаратов следует квалифицировать как оказание некачественной медицинской помощи .
Перейдём ко второму понятию – безопасности медицинской помощи. В свете последних событий (имею ввиду дело Елены Мисюриной) особенно актуальным стало понятие «безопасность медицинской помощи». Его определение дано в приказе Минздрава номер 12 от 22.01.2001 г. и гласит, что безопасность медпомощи – это отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба. В свою очередь, под безопасностью лекарственного средства законодательство и упомянутый выше Закон 61-ФЗ подразумевают характеристику, которая получается на основании сравнительного анализа эффективности и риска причинения вреда здоровью. Поэтому мы полагаем, что, назначая лекарственный препарат «офф-лейбл», медицинский работник оказывает небезопасную медицинскую помощь. Это нарушает права пациента, потому что при таком назначении лекарства врач никак не может гарантировать отсутствие дополнительных рисков – тех, которые не обозначены производителем официально.
В заключение рассмотрим понятие «недостаток медицинской услуги». Его определение дано в статье 4 Закона о защите прав потребителей и звучит как «несоответствие услуги каким-либо обязательным нормам или требованиям, установленным законом». Таким образом, мы считаем возможным сказать, что применение лекарственных препаратов «офф-лейбл» является недостатком медицинской услуги, поскольку оказываемая медицинская помощь не соответствует требованиям качества и безопасности.
Таким образом, мы видим, что назначение и выписывание препаратов «офф-лейбл» в целом не отвечает критериям качества и безопасности медицинских услуг, а также может быть отнесено к недостаткам данной услуги.
Ответственность за назначение и выписывание препаратов «офф-лейбл»
Как показал анализ судебной практики (приведён ниже), суды в Российской федерации в целом оказались согласны с тем, что «офф-лейбл» в нашей стране запрещён. В таком случае медицинская организация может быть привлечена к гражданско-правовой или административной ответственности, а медицинский работник – к материальной или уголовной.
Граждснко-правовая (имущественная) ответственность может наступить по одной из двух статей. Это статья 1095 Гражданского Кодекса РФ («Основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товара, работы или услуги») и с татья 1079 ГК РФ («Ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих» ). Соответственно, пациент, жизни и здоровью которого был причинён вред путём применения препаратов офф-лейбл, имеет право претендовать на получение возмещения причинённого имущественного или морального вреда (в случае нанесения вреда жизни за возмещением могут обратиться родственники). Кроме того, пациент, в зависимости от конкретных обстоятельств дела, вправе потребовать возмездного устранения недостатков услуги, снижения её цены и так далее.
Отметим, что, в соответствии с нормами Гражданского Кодекса гражданско-правовую ответственность несёт медицинская организация, несмотря на то, что фактическим причинителем вреда являлся какой-то определённый врач. Тем не менее, многих работодателей интересует возможность воспользоваться так называемым правом обратного регресса (ст. 1081 ГК РФ). Оно подразумевает возможность потребовать полное возмещение убытка, который понесла организация, непосредственно от работника – приничнителя вреда. К сожалению для организаций, данная норма на сегодняшний день фактически неприменима. Нормы гражданского законодательства в данном случае «перекрываются» более щадящими для работника нормами законодательства трудового. А в их рамках имущественная ответственность ограничена прописанной в трудовом договоре материальной ответственностью, которая зачастую укладывается в размер среднемесячного заработка.
Тем не менее, для обычного врача материальная ответственность — это лишь меньшая из бед, так как он рискует быть привлечённым к уголовной ответственности. Возможные статьи, под которые могут подпасть действия врача в связи нанесением вреда жизни и здоровью после с назначения или выписывания препаратов «офф-лейбл» — это ст. 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности), статья 118 УК РФ («Причинение тяжкого вреда») либо статья 238 УК РФ («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»). К сожалению, статья 238 – точней, одна из её частей – стала до боли знакома в последнее время, наверное, уже почти всем гражданам Российской Федерации из-за громкого дела Елены Николаевны Мисюриной которая была обвинена именно по данной статье.
Судебная практика по делам, связанным с назначением и выписыванием препаратов «офф-лейбл»
1) Приговор Октябрьского районного суда г. Улан-Удэ, 2014 год. Осуждена фельдшер, сделавшая пациенту инъекцию антибиотика Цефтриаксон, разбавив препарат раствором для инъекций «Лидокаин-буфус». После инъекции пациент скончался. В ходе разбирательства было выяснено, что, согласно официальным документам на Цефтриаксон его разведение лидокаином не предусмотрено. Фельдшер была приговорена к лишению свободы за преступление, предусмотренное частью 2 статьи 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей»).
2) Решение Преображенского районного суда города Москвы, 2012 год. Подследственной оказалась врач-уролог, чья пациентка скончалась от анафилактического шока после проведения МСКТ почек с применением рентген-контрастного препарата «Ультравист». Как выяснило следствие, врач не не указала в направлении сведений о наличии у больной аллергических реакций в виде бронхиальной астмы атопического типа, вазомоторного аллергического ринита и иных подобных жалоб. Врач была признана виновной по части 2 статьи 109 УК РФ за назначение препарата ультравист без учёта противопоказаний.
3) Административное решение Арбитражного суда Новосибирской области, 2014 год. Истцом в данном процессе выступило Министерство Здравоохранения Новосибирской области. Ведомство обратилось в суд обратилось с заявлением о привлечении к ответственности медицинской организации за грубое нарушение лицензионных требований (ч. 4 статьи 14.1 КоАП РФ). то есть за нарушение лицензионных требований (но этого я коснусь чуть дальше). Было выявлено, что в организации, которая в числе прочего оказывала косметологические услуги, инъекции ботокса пациентам делала медсестра – тогда как, согласно официальным документам, подобные манипуляции может осуществлять только квалифицированный врач, прошедший соответствующее обучение.
4) Решение Арбитражного суда Тюменской области, 2015 год. В данной ситуации инициатором разбирательства стала страховая медицинская организация, проводившая экспертизу качества медицинской помощи по случаю пациентки «гинекологического» профиля. Было выявлено, что врач назначил беременной пациентке препарат «Дицинон» и траву пастушьей сумки, тогда как беременность и период лактации для них, согласно инструкции, являются противопоказаниями к применению. Соответственно, налицо было назначение лекарства «офф-лейбл». Страховщики обозначили этот случай как дефект оформления первичной медицинской документации (не найдя оснований квалифицировать это как-то иначе), указав на отсутствие протокола врачебной комиссии. Суд поддержал страховщиков, посчитав подобное назначение дефектом медицинской помощи.
5) Решение Избербашского городского суда республики Дагестан, 2016 год. В суд за возмещением морального вреда обратились родители пациентки, которая скончалась в гинекологическом отделении. Как выяснилось в ходе разбирательства, смерть наступила в результате применения «офф-лейбл» препарата Сайтотек (Мизопростол). Суд требования истцов удовлетворил, посчитав, что недостатки оказания медицинской помощи действительно были, сайтотек был назначен «офф-лейбл», причём (и это явилось ключевым основанием) без соответствующего заключения врачебной комиссии. Медицинская организации была привлечена к гражданско-правовой ответственности.
На минуту вернёмся к официальному определению «офф-лейбл» принятому в нашей стране. Как мы помним, там был сделан акцент на намеренном назначении или выписывании препарата подобным образом. Но одновременно с этим, после рассмотрения судебной практики, можно говорить и о том, что суды в целом трактуют «офф-лейбл» шире, чем это указано в официальном определении: под ним понимается не только намеренное применение, но и неосторожное нарушение официальных документов, включая даже выполнение манипуляции не тем медицинским работником.
Отметим, что все рассмотренные выше случаи были связаны с летальными исходами или с тяжким причинением вреда здоровью. Однако уголовная ответственность при выписывании и применении препаратов «офф-лейбл» может возникнуть даже тогда, когда причинения тяжкого вреда здоровью или жизни не было. Я уже говорила о том, что статья 238 УК РФ («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»), точней, её первая часть, имеет формальный состав и подразумевает ответственность даже в том случае, когда неблагоприятные последствия не наступили. Единственное, что здесь требуется от суда и государственного обвинения – доказать умышленную форму вины, которую данная статья подразумевает. Правда, истории тут бывают разные – например, историю с «доказыванием» деле Елены Николаевны Мисюриной лучшее вообще опустить.
Законные механизмы для назначения и выписывания лекарств «офф-лейбл»
Как было сказано ранее, по мнению некоторых экспертов и страховых компаний (а также судов), назначение и выписывание лекарственных препаратов «офф-лейбл» может быть признано законным, если оформляется через решение врачебной комиссии (хотя, по моему мнению, это ближе к полномочиям консилиума врачей). Логически и эмоционально с этим очень хочется согласиться. Действительно, заключение врачебной комиссии с обязательным участием клинического фармаколога вкупе с добровольным информированным согласием пациента могли бы решить этот вопрос достаточно легко и быстро.
Казалось бы, что все пути для законного назначения препаратов «офф-лейбл» открыты. Однако стоит обратить внимание, что юридически врачебная комиссия не обладает таким полномочием ни в рамках приказа Минздрава 1175н о порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, ни в рамках приказа Минздравсоцпразвития 502н об организации деятельности врачебной комиссии. При этом в июле 2017 года на федеральном портале проектов нормативно-правовых актов был опубликован проект изменений в приказ 1175. Там предлагалось разрешить врачебным комиссиям назначать и выписывать лекарственные препараты «офф-лейбл» по жизненным показаниям, отличным о тех, что содержатся в инструкции. Условий для такого назначения было предложено три: 1) отсутствие в обращении на территории РФ зарегистрированных препаратов с аналогичным МНН; 2) неэффективность лечения другими препаратами; 3) наличие опубликованных в официальных источниках, как отечественных, так и зарубежных, данных об эффективном применении препарата (в том числе сведения о клинических исследованиях или успешном опыте применения данного лекарственного препарата). Однако обсуждение проекта закончилось еще в начале августа 2017 года, после чего он исчез и так и не был принят.
Таким образом, назначение лекарственных препаратов офф-лейбл через врачебную комиссию законодательно не предусмотрено. Поэтому, на наш взгляд, действующее законодательство нуждается в доработке в части конкретизации полномочий врачебных комиссий по назначению лекарственных препаратов «офф-лейбл» (в частности, необходим единый подробный перечень условий, при соблюдении которых через ВК можно было бы назначать лекарства без учета инструкций).
Освобождение от ответственности при назначении и выписывании препаратов «офф-лейбл»
Сначала озвучу главное, от чего надо отталкиваться, говоря о возможном освобождении от ответственности при применении лекарств «офф-лейбл». Согласно положениям гражданского законодательства, вред, который причиняется гражданину (в нашем случае пациенту), можно условно поделить на правомерный и противоправный. Основанием для получения компенсаций является только противоправный вред. Если нанесённый вред квалифицирован как правомерный, освобождение от ответственности становится возможным. Соответственно, надо разобраться, в каких же случаях вред таковым является.
Для сферы медицины тема разделения правомерного и противоправного вреда особенно актуальна. Очевидно, что медицинская деятельность сопровождается определенными рисками, совершенно естественно сопутствующими тем или иным вмешательствам. Например, при проведении сердечно-легочной реанимации, как известно, у пациента могут быть сломаны ребра. Однако очевидно, что нанесение такого вреда происходит ввиду обоснованного медицинского риска в ситуации крайней необходимости (экстренной медицинской помощи с целью спасения жизни). И именно это даёт основание назвать его правомерным. Применительно к «офф-лейбл» нередко происходит то же самое. Врач формально не имеет права назначать препарат пациенту вразрез с требованиями инструкции (то есть теоретически наносит ему вред, делая это), но идёт на риск, если полагает, что польза такого назначения перевесит возможные негативные последствия.
В целом мы полагаем, что назначение лекарственных препаратов «офф-лейбл» может быть квалифицировано как правомерное при наличии следующих пяти условий:
1) Информирование пациента и его письменное согласие на назначение лекарства «офф-лейбл»;
2) Веская причина назначения лекарства «офф-лейбл» (например, отсутствует необходимое зарегистрированное лекарство с аналогичным МНН, которое показано в данной ситуации);
3) Неэффективность лечения препаратами иными данного конкретного пациента и доказательные сведения об эффективности лекарства, которое назначается «офф-лейбл», и обоснованность риска, когда риск причинения вреда здоровью пациента при назначении «офф-лейбл» не превышает эффективность применения данного препарата;
4) Крайняя необходимость;
5) Принятие решения от применении препарата «офф-лейбл» через врачебную комиссию или консилиум врачей.
Подводя итог, надо сказать, что пока что в России назначение лекарств «офф-лейбл» находится в зоне своеобразного «законодательного пробела». По этой причине квалификация действий, связанных с «офф-лейбл», квалификация офф-лейбл скорее возможна с точки зрения неправомерности действий, нежели наоборот. Безусловно, перечисленные мною условия того, что назначение «офф-лейбл» нее будет истолковано как противоправный вред пациенту, вполне могут подстраховать врача и медицинскую организацию. Однако в реалиях сегодняшнего дня, с с учетом всей сложности ситуации с медицинскими делами, известными всему профессиональному сообществу, лично я бы порекомендовала вообще не связываться с назначением препаратов «офф-лейбл».
Итоговые выводы. Резюме.
1) Согласно порядку 1175 н «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов», запрещено выписывать лекарственные препараты при отсутствии медицинских показаний и без учёта противопоказаний.
2) Официальным источником информации о показаниях и противопоказаниях является официальная инструкция по применению, а также действующие нормативно-правовые акты, например стандарты медицинской помощи и некоторые порядки.
3) Назначение лекарственных препаратов «офф-лейбл» не допускается действующими стандартами медпомощи и свидетельствует об оказании некачественной и небезопасной услуги.
4) Запрет «офф-лейбл» может содержаться не только в стандартах, порядках и нормативных актах, но и, к примеру, в клинических рекомендациях или протоколах лечения. Несмотря на то, что они не являются обязательными к исполнению, упомянутые документы выступают как источник сложившейся клинической практики, и суды довольно часто учитывают их положения при вынесении решений.
5) В случае нарушения данных норм и требований, связанных с назначением лекарств «офф-лейбл», если действия медицинского работника причинили вред пациенту, суд может обязать медицинскую организацию возместить этот вред.
6) Медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответ на основании статей 109, 118 или 238 УК РФ.
7) По мнению некоторых судов, страховых компаний и судебно-медицинских экспертов, назначение лекарственных препаратов «офф-лейбл» возможно при наличии заключения врачебной комиссии. Однако исходя из анализа норм, врачебная комиссия пока не обладает именно такими полномочиями, а попытка внести изменения в нормативную базу пока оказалась безуспешной. Тем не менее, периодически суды признают превомерным назначение препарата «офф-лейбл» через врачебную комиссию.
8) Освобождение от ответственности возможно при наличии обстоятельств которые свидетельствуют о правомерности причинённого вреда.
9) Административный кодекс не содержит подходящих составов для квалификации действий связанных с назначение препаратов офф-лейбл, хотя есть и редкие исключения.
Минздрав России подготовил проект приказа о внесении изменений в Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов. Проект предусматривают возможность назначения и выписывания лекарств конкретному пациенту по жизненным показаниям, отличающимся от показаний для применения, которые указаны в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата (off label).
В то время как закон требует применять любые лекарства исключительно в соответствии с утвержденной инструкцией, это на первый взгляд кажется странным. Однако проблема неоднозначна.
В клинике нередко возникают ситуации, когда надо спасать жизнь пациенту. Приведу недавний пример: у больного тяжелая пневмония, он находится в реанимации, и у него устойчивость ко всем имеющимся в нашем распоряжении антибиотикам. Она может быть преодолена назначением очень высоких доз этих препаратов, но такие режимы никто не изучал, и в инструкции их нет. Тогда мне как клиническому фармакологу приходится брать ответственность на себя и вводить ему высокие дозы препарата, потому что иначе он умрет. Безусловно, ситуация очень рискованная, потому что в конечном итоге мы можем получить и нежелательные эффекты, и не спасти жизнь человека. Иными словами, режим off label используется только от безысходности.
У абсолютного большинства лекарств нет указания на возможность их применения в педиатрии
Еще сложнее ситуация в педиатрии, причем не только у нас, а и во всем мире. Специальных препаратов и лекарственных форм для лечения детей в арсенале врачей очень мало. Производители лекарств не проводят клинические исследования таких форм, потому что организовать их очень сложно, а исследовать в клинике препараты для новорожденных, например, вообще невозможно. В инструкции абсолютного большинства лекарств нет указания на возможность их применения у детей, исследования на этих категориях пациентов проводят крайне редко.
В составе нашей клиники есть перинатальный центр. Нередко в нем мы лечим недоношенных детей с пневмонией, которых надо лечить соответствующими антибиотиками, а их просто нет.
Но спасать ребенка надо - и врачи берут риск на себя, применяя лекарства на основе известных им научных данных или результатов ограниченных исследований на небольших группах пациентов. Мы спасаем ребенка, но при этом нарушаем инструкции, что грозит не только финансовым наказанием, но и вполне реальным риском юридических последствий.
Согласно исследованиям наших же ученых, в педиатрии до 75 процентов назначений, а в неонатологии (лечении детей первого месяца жизни) и до 90 процентов - это препараты off label.
Дальше возникает коллизия - приходит эксперт Фонда обязательного медицинского страхования и проводит проверку качества оказания медицинской помощи и, в частности, лекарственной помощи. Основным критерием качества для него является соответствие инструкции по применению лекарственного препарата. Объяснить ему, что мы нарушили инструкцию, потому что спасали жизнь, практически невозможно.
В результате с клиники снимают деньги за некачественное оказание лекарственной помощи, и суммы могут быть немалые - до 30 процентов от того, что было заработано. Это тем более обидно, что врачи тратят массу усилий и страховых денег, пациент выздоравливает и выписывается, а клинику за это наказывают. А вот если бы больной умер, клиника получила бы полный тариф, потому что ничего не нарушила. Эта ситуация абсурдна.
Решение о назначении препарата по показанию, не обозначенному в инструкции, должна принимать только врачебная комиссия
Конечно, как руководитель и клинический фармаколог, я ратую за то, чтобы требования инструкции всегда были выполнены. У нас есть нормативные документы - терапевтические и педиатрические протоколы, клинические рекомендации. Но вот в Великобритании была опубликована работа и показано, что в педиатрии половина клинических рекомендаций содержала примеры применения препаратов за рамками инструкции. Так что это проблема существует не только в нашей стране.
Новый приказ даст нам, врачам, возможность в подобных ситуациях действовать законно и официально. Причем в проекте указано, что решение о применении лекарства за рамками инструкции должна принимать врачебная комиссия, и не просто исходя из чьих-то мнений, а на основании литературных данных или, может быть, небольших обсервационных исследований, накопленного опыта применения и т.д.
Однако есть и еще один аспект. Нередко на практике отступления от требований инструкции врач делает, потому что просто не знает или забыл их. Есть научные данные и о том, что до 30 процентов назначений не по инструкции - это ошибки врача. Вот почему мне нравится подход, который предлагает минздрав: не волюнтаристское решение лечащего врача, а вердикт врачебной комиссии. Коллективный разум может уберечь нас от непродуманных и избыточных назначений.
Однако, если приказ о применении лекарств за рамками инструкции будет принят, возникнет еще один вопрос. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" является для нас главенствующим. В нем четко написано, что лечение должно назначаться в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата. Не исключено, что потребуется поправка, которая устранит противоречие между этой нормой закона и подзаконным актом, которым является приказ минздрава.
Некоторые препараты, применяемые офф-лейбл:
- Сайтотек
- Метотрексат
- Авастин
- Тегретол
- Габапентин
- Метформин
- САЙТОТЕК (мизопростол)
Показания
1. Эрозии ЖКТ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ на фоне терапии ЛС, в т.ч. НПВС-гастропатия (профилактика и лечение).
2. С 2010 года прерывание беременности ранних сроков (до 42 дней аменореи) — только в сочетании с мифепристоном.
Применение офф-лейбл: Проведение прерывания беременности на любых стадиях, в частности, для родовозбуждения и стимуляции родов путем введения интравагинально.
Использование мизопростола для индукции родов в родовспомогательных учреждениях
Индукция родов простагландинами
АБРАМЧЕНКОВ.В.,АБРАМЯНС.Р., НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, г. Санкт-Петербург, 1998 год.
Цель исследования: Применение мизопростола (сайтотека) для подготовки беременных к родам.
Заключение Необходимо отметить, что, согласно нашим данным, применение мизопростола в дозе 50 мкг интравагинально оказывает в большинстве случаев положительный эффект в плане подготовки к родам и одновременно у 2 / 3 пациенток на фоне созревания шейки матки приводит к индукции родов.
Осложнения
· возможны язвенный стоматит, анорексия, гингивит, фарингит, тошнота; редко — диарея, мелена, энтерит, панкреатит; в отдельных случаях (при длительном ежедневном применении) — некроз печени, цирроз, жировая атрофия, перипортальный фиброз печени.
· лейкопения, анемия, тромбоцитопения.
· чувство усталости, головокружение; редко — головная боль, афазия, сонливость, судороги.
· нарушения оогенеза и сперматогенеза, олигоспермия, нарушения менструального цикла, снижение либидо, импотенция.
· гематурия, цистит, выраженные нарушения функции почек.
· озноб, снижение сопротивляемости к инфекции; редко — крапивница, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона.
· кожная сыпь, фотосенсибилизация, нарушения пигментации, телеангиэктазии, акне, фурункулёз.
АВАСТИН
препарат для лечения рака толстого кишечника и прямой кишки.
Применение офф-лейбл
Авастин в лечении распространенного заболевания сетчатой оболочки глаз у лиц старше 40 - 50 лет- возрастной макулярной дегенерации.
Инъекция Авастина проводится в полость стекловидного тела (интравитреальный путь введения). По инструкции — внутривенно.
б . Согласно письму Росздравнадзора компания Ф.Хоффман - Ля Рош (производитель Авастина) располагает информацией о нежелательных явлениях (воспалительных заболеваниях, эндофальмитах, симптомах затуманнености зрения, образования хлопьевидных помутнений в стекловидном теле), отмеченных в Канаде после инъекций Авастина в стекловидное тело в целях лечения глазных болезней у пациентов.
детский офтальмолог | 03.ru - медицинские консультации онлайн
Здраствуйте! Моему ребенку (недоношенность 27 недель) поставили диагноз ретинопатия 2-3 ст. В возрасте 1,5 -2 месяца провели 2 операции (лазеркауголяцию+крио и только лазер) месяц назад врач сказал, что сосуды успокоились и вал присел. В настоящеевремя нам 5 месяцев и на приеме у врача оказалось, что вленка-вал появилась снова и достаточно высокая. Возможно речь идет о формировании складки. Отслойки пока нет. Нам сделан укол и назначены капли. Может ли данная ситуация привести к потере зрения? И поможет ли укол? И какие возможны еще варианты решения проблемы?
Ответы
Может привести к потере зрения, учитывая, что рубцовый период не завершен. Не зная какой препарат вводился ребенку, нельзя ответить поможет ли он (просто укол не влияет на РН). Если у ребенка развилась отслойка (складка) сетчатки, то требуется неотложная витреальная операция по расправлению сетчатки.
Спасибо за ответы! Лазеркоагуляцию проводить больше нельза, поскольку покрыта максимальная область. А преперат, которыйввели, называется Авастин. Слышала, что достаточно эффективное лекарство, но поможет ли он в нашей ситуации?
Что же тогда отслаивается, если покрыта коагулятами максимальная область - неужели центральная вулканообразная отслойка? Почему не вводили раньше Авастин - до коагуляции или во время нее?
Побочные действия Авастина
Наиболее серьезные побочные реакции: перфорация ЖКТ, кровоизлияние, включая легочные кровотечения/кровохарканье (чаще встречаются у пациентов с немелкоклеточным неплоскоклеточным раком легкого), артериальная тромбоэмболия.
Повышение АД и развитие протеинурии, вероятно, имеют дозозависимый характер.
У пациентов, получавших только Авастин ®, наиболее часто наблюдаются: повышение АД, слабость или астения, диарея, тошнота и боли в животе.
· артериальная гипертензия, артериальная тромбоэмболия (включая инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическуюатаку и другие артериальные эмболии),тромбоз глубоких вен, хроническая сердечная недостаточность, суправентрикулярная тахикардия, кровотечение.
· лейкопения, нейтропения, фебрильная нейтропения, анемия, тромбоцитопения.
· извращение вкуса, боль в животе, диарея, запор, ректальное кровотечение, стоматит, кровоточивость десен, перфорация ЖКТ, непроходимость кишечника, тошнота, рвота.
· легочная тромбоэмболия, гипоксия, носовое кровотечение, одышка, ринит.
· ладонно-подошвенный синдром, сухость кожи, эксфолиативный дерматит, изменение цвета кожи.
· анорексия, синкопе, инсульт, головная боль, сонливость, периферическая сенсорная невропатия.
· нарушение зрительной функции.
· инфекция мочевыводящих путей, протеинурия.
ТЕГРЕТОЛ
Показания. Эпилепсия (исключая абсансы, миоклонические или вялые припадки) - парциальные приступы со сложной и простой симптоматикой, первично и вторично генерализованные формы приступов с тонико-клоническими судорогами, смешанные формы приступов (монотерапия или в сочетании с др. противосудорожными ЛС). Идиопатическая невралгия тройничного нерва, невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе (типичная и нетипичная), идиопатическая невралгия языкоглоточного нерва. Острые маниакальные состояния (монотерапия и в сочетании с препаратами Li+ и др. антипсихотическими ЛС). Фазнопротекающие аффективные расстройства (в т.ч. биполярные) профилактика обострений, ослабление клинических проявлений при обострении. Синдром алкогольной абстиненции (тревожность, судороги, гипервозбудимость, нарушения сна). Диабетическая невропатия с болевым синдромом. Несахарный диабет центрального генеза. Полиурия и полидипсия нейрогормональной природы.
Применение офф-лейбл
http://talagy.msa.ru/library/psypsy_04.html
Возможно применение (показания основаны на клиническом опыте, контролируемых исследований не проводилось): при психотических расстройствах (при аффективных и шизоаффективных расстройствах, психозах, панических расстройствах, резистентной к терапии шизофрении, нарушении функции лимбической системы), при агрессивном поведении пациентов с органическими поражениями головного мозга, депрессии, хорее; при тревоге, дисфории, соматизации, шуме в ушах, сенильной деменции, синдроме Клювера-Бьюси (билатеральная деструкция миндалевидного комплекса), обсессивно-компульсивных расстройствах, отмене бензодиазепина, кокаина; при болевом синдроме нейрогенного генеза: при спинной сухотке, рассеянном склерозе, остром идиопатическом неврите (синдром Гийена-Барре), диабетической полиневропатии, фантомных болях, синдроме "усталых ног" (синдром Экбома), гемифациальном спазме, посттравматической невропатии и невралгии, постгерпетической невралгии; для профилактики мигрени.
Побочные эффекты
· очень часто - головокружение, атаксия, сонливость, общая слабость; часто - головная боль, диплопия, нарушения аккомодации зрения (например, затуманивание зрения); иногда - аномальные непроизвольные движения (например, тремор, "порхающий" тремор /asterixis/, дистония, тики); нистагм; редко - орофациальная дискинезия, глазодвигательные нарушения, нарушения речи (например, дизартрия или невнятная речь), хореоатетоидные расстройства, периферический неврит, парестезии, мышечная слабость и симптомы пареза.
· очень часто - аллергические кожные реакции, крапивница, которая может быть значительно выраженной; иногда - эксфолиативный дерматит, эритродермия; редко - волчаночноподобный синдром, зуд; очень редко - синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
· очень часто - лейкопения; часто - тромбоцитопения, эозинофилия; редко - лейкоцитоз, лимфаденопатия, дефицит фолиевой кислоты; очень редко - агранулоцитоз, апластическая анемия, истинная эритроцитарная аплазия, мегалобластная анемия, острая перемежающаяся порфирия, ретикулоцитоз, гемолитическая анемия.
· очень часто - повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (вследствие индукции этого фермента в печени), что обычно не имеет клинического значения; часто - повышение уровня ЩФ; иногда - повышение уровня трансаминаз; редко - гепатит холестатического, паренхиматозного (гепатоцеллюлярного) или смешанного типа, желтуха; очень редко - гранулематозный гепатит, печеночная недостаточность.
· очень часто - тошнота, рвота; часто - сухость во рту; иногда - диарея или запор, боли в животе; очень редко - глоссит, стоматит, панкреатит.
ГАБАПЕНТИН
Показания - противоэпилептический препарат. Лечение нейропатической боли у взрослых в возрасте старше 18 лет; монотерапия парциальных судорог со вторичной генерализацией и без нее у взрослых и детей старше 12 лет; в качестве дополнительного средства при лечении парциальных судорог со вторичной генерализацией и без нее у взрослых и детей в возрасте 3 года и старше.
Применение офф-лейбл
При острой послеоперационной боли у взрослых, для уменьшения нейропатических раковых болей. Лечение сосудистой деменции у пациентов, у которых выявляли выраженную ажитацию, агрессию, эмоциональную лабильность и сексуальные нарушения. Терапия фибромиалгии и коморбидных психических расстройств.
Побочное действие
· амнезия, атаксия, спутанность сознания, нарушение координации движений, депрессия, головокружение, дизартрия, повышенная нервная возбудимость, нистагм, сонливость, нарушение мышления, тремор, судороги, амблиопия, диплопия, гиперкинезия, усиление, ослабление или отсутствие рефлексов, парестезии, тревога, враждебность, нарушение походки.
· изменение окрашивания зубов, диарея, повышение аппетита, сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, анорексия, гингивит, боли в животе, панкреатит, изменения функциональных проб печени.
· лейкопения, снижение числа лейкоцитов, тромбоцитопеническая пурпура.
· ринит, фарингит, кашель, пневмония.
· миалгия, артралгия, переломы костей.
· артериальная гипертензия, проявления вазодилатации.
· инфекции мочевых путей, недержание мочи.
· многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона.
· мацерация кожи, акне, зуд, сыпь.
· боли в спине, усталость, периферические отеки, импотенция, астения, недомогание, отечность лица, увеличение массы тела, случайная травма, астения, гриппоподобный синдром, колебания содержания глюкозы в крови, у детей - вирусная инфекция, средний отит.
МЕТФОРМИН
Показания
Сахарный диабет типа 1 (инсулинзависимый) - c целью снижения потребности в инсулине и предотвращения увеличения массы тела (в качестве дополнения к инсулинотерапии). Сахарный диабет типа 2 (инсулиннезависимый) в случае неэффективности диетотерапии (особенно при ожирении).
Применение офф-лейбл
Побочное действие
Со стороны органов ЖКТ: в начале курса лечения — анорексия, диарея, тошнота, рвота, метеоризм, абдоминальная боль (уменьшаются при приеме во время еды); металлический привкус во рту (3%).
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): в единичных случаях — мегалобластная анемия (результат нарушения всасывания витамина B12 и фолиевой кислоты).
Со стороны обмена веществ: гипогликемия; в редких случаях — лактатный ацидоз (слабость, сонливость, гипотензия, резистентная брадиаритмия, респираторные нарушения, боль в животе, миалгия, гипотермия).
Со стороны кожных покровов: сыпь, дерматит.
По показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению.
Определение, данное американским Управлением по контролю качества продуктов и лекарств (FDA) в 1997 году более широкое и включает «применение по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции (например, возрастной группы) или по иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной инструкции».
Критерии допустимости использования препаратов «офф-лейбл» в мировой практике
Проблема off-label-use продолжает оставаться актуальной для многих нозологий. Поэтому в 2007 году врачебное сообщество совместно с представителями производителей лекарственных средств выработали критерии, в соответствии с которыми могут применяться препараты вне инструкции . Эти критерии должны применяться, как сказано в преамбуле к публикации, чрезвычайно ответственно и непременно кумулятивно, то есть в комплексе.
- Критерий 1: «Наличие у пациента тяжелого (угрожающего жизни или серьёзно на длительное время нарушающего качество жизни) заболевания».
- Критерий 2: «Отсутствие специфических средств лечения».
- Критерий 3: «Анализ научных данных дает основание предположить, что данным препаратом может быть достигнут эффект (куративный или паллиативный) у данного пациента».
Примеры примененения препаратов офф-лейбл
Мизопростол
Применение офф-лейбл: Проведение прерывания беременности на любых стадиях, в частности, для родовозбуждения и стимуляции родов путем введения интравагинально.
Побочные явления: многократные сообщения о возросшем числе кровотечений, разрывах матки, эмболии околоплодными водами; имеются летальные исходы.
АВАСТИН (бевацизумаб)
Показания: лечение рака толстого кишечника и прямой кишки.
Применение офф-лейбл: Авастин в лечении распространенного заболевания сетчатой оболочки глаз у лиц старше 40 - 50 лет - возрастной макулярной дегенерации. Инъекция Авастина проводится в полость стекловидного тела (интравитреальный путь введения). По инструкции - внутривенно.
Побочные явления: Согласно письму Росздравнадзора компания Ф.Хоффман - Ля Рош (производитель Авастина) располагает информацией о нежелательных явлениях (воспалительных заболеваниях, эндофальмитах, симптомах затуманнености зрения, образования хлопьевидных помутнений в стекловидном теле), отмеченных в Канаде после инъекций Авастина в стекловидное тело в целях лечения глазных болезней у пациентов. Кроме того, системное действие препарата приводит к следующим побочным эффектам: артериальная гипертензия, артериальная тромбоэмболия (включая инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическую атаку и другие артериальные эмболии), тромбоз глубоких вен, хроническая сердечная недостаточность, суправентрикулярная тахикардия, кровотечения, увеличение риска смерти.
МЕТФОРМИН
Показания: Сахарный диабет типа 1 (инсулинзависимый) - c целью снижения потребности в инсулине и предотвращения увеличения массы тела (в качестве дополнения к инсулинотерапии). Сахарный диабет типа 2 (инсулиннезависимый) в случае неэффективности диетотерапии (особенно при ожирении).
Применение офф-лейбл: Снижение веса
Побочные действия: Со стороны органов ЖКТ: в начале курса лечения - анорексия, диарея, тошнота, рвота, метеоризм, абдоминальная боль (уменьшаются при приеме во время еды); металлический привкус во рту (3 %). Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): в единичных случаях - мегалобластная анемия (результат нарушения всасывания витамина B12 и фолиевой кислоты). Со стороны обмена веществ: гипогликемия; в редких случаях - лактатный ацидоз (слабость, сонливость, гипотензия, резистентная брадиаритмия, респираторные нарушения, боль в животе, миалгия, гипотермия). Со стороны кожных покровов: сыпь, дерматит.
Примечания
Wikimedia Foundation . 2010 .
Смотреть что такое "Офф-лейбл" в других словарях:
- (торговое наименование Луцентис) является препаратом для лечения возрастной макулодистрофии (ВМД) и пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Ранибизумаб был разработан компанией Genentech. В США он распространяется компанией Genentech, в… … Википедия
