Ligering av axillärartären
Artärens projektionslinje löper vid gränsen mellan den främre och mellersta tredjedelen av armhålans bredd eller längs den främre gränsen för hårväxt (enligt N.I. Pirogov) eller är en fortsättning uppåt av axelns mediala skåra (enligt N.I. Pirogov) till Langenbeck). Armen är i abduktionsläge. Ett hudsnitt 8-10 cm långt görs ovanför coracobrachialis-muskeln, 1-2 cm utåt från projektionslinjen. Subkutan vävnad och ytlig fascia dissekeras.
Den korrekta fascian skärs längs en räfflad sond. Coracobrachialis-muskeln flyttas utåt med en krok och den mediala väggen av muskelns fascialhölje skärs genom sonden. Artären ligger bakom medianusnerven eller i gaffeln som bildas av nervens mediala och laterala ben. Utanför är n. musculocutaneus, medialt - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, rygg - n. radialis. Den axillära venen, vars skada är farlig på grund av risken för luftemboli, bör förbli medialt i förhållande till operationssåret. Artären är ligerad.
Kollateral cirkulation efter ligering av axillärartären utförs av grenarna av artären subclavia (aa. transversa colli, suprascapularis) och axillärartären (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).
Brachial artär ligering
Artärens projektionslinje motsvarar det mediala spåret i axeln, men för att närma sig kärlet rekommenderas att man använder en rondellinriktning för att undvika skada eller involvering av medianusnerven i ärret. Armen är i abduktionsläge. Ett 5-6 cm långt snitt görs längs den mediala kanten av biceps brachii-muskeln, 1-1,5 cm utåt och framför projektionslinjen. Huden, subkutan vävnad, ytliga och inre fascia dissekeras lager för lager. Bicepsmuskeln som dyker upp i såret dras utåt med en krok. Efter dissekering av den bakre väggen av bicepsvaginan, belägen ovanför artären, trycks medianusnerven inåt med en trubbig krok, armartären isoleras från de medföljande venerna och ligeras.
Kollateral cirkulation utförs av grenarna av den djupa brachialisartären med de återkommande grenarna av ulnar och radiella artärer.
Radiell artär ligering
Den radiella artärens projektionslinje förbinder mitten av armbågen med pulspunkten. Handen är i supinerad position. Ett hudsnitt 6-8 cm långt görs längs kärlets projektion. Den korrekta fascian öppnas med hjälp av en räfflad sond och den radiella artären med åtföljande vener hittas. I övre halvan av underarmen går den mellan m. brachioradialis (utanför) och m. pronator teres (inuti) åtföljd av den ytliga grenen av radialnerven, i den nedre halvan av underarmen - i spåret mellan rn. brachioradialis och rn. flexor carpi radialis. En ligatur appliceras på den isolerade artären.
Ulnar artär ligering
Projektionslinjen går från överarmsbenets inre kondyl till det pisiformade benet. Denna linje motsvarar förloppet av ulnarartären endast i den mellersta och nedre tredjedelen av underarmen. I den övre tredjedelen av underarmen motsvarar ulnarartärens placering linjen som förbinder mitten av armbågen med en punkt som ligger på gränsen till den övre och mellersta tredjedelen av underarmens mediala kant. Handen är i supinerad position.
Ett hudsnitt 7-8 cm långt görs längs projektionslinjen. Efter dissekering av underarmens egen fascia dras flexor carpi ulnaris-muskeln inåt med en krok och går in i gapet mellan denna muskel och den ytliga flexor digitorum-muskeln. Artären ligger bakom det djupa lagret av underarmens egen fascia. Den åtföljs av två vener, och ulnarnerven är belägen utanför artären. Artären isoleras och ligeras.
Ligering av lårbensartären
Projektionslinjen med lemmen roterad utåt och lätt böjd i knä- och höftlederna löper från mitten av inguinalligamentet till den mediala lårbenskondylen. Ligering av artären kan utföras under inguinalligamentet, i femurtriangeln och femoropolitealkanalen.
Ligering av lårbensartären i femurtriangeln. Med hjälp av ett 8-9 cm långt snitt längs projektionslinjen dissekeras huden, subkutan vävnad, ytliga och lata fascia på låret lager för lager. I toppen av triangeln dras sartoriusmuskeln utåt med en trubbig krok. Genom att skära av den bakre väggen av sartoriusmuskelvaginan med hjälp av en räfflad sond, exponeras lårbenskärlen. Med hjälp av en ligaturnål läggs en tråd under artären, som ligger ovanpå lårbensvenen, och kärlet ligeras. Kollateral cirkulation vid ligering av lårbensartären under ursprunget för den djupa lårbensartären utförs av den senares grenar.
Ligering av poplitealartären
Patientens position är på magen. Projektionslinjen dras genom mitten av popliteal fossa. Ett 8-10 cm långt snitt används för att dissekera huden, subkutan vävnad, ytliga och inre fascia. Under fascian i fibern passerar n. tibialis, som försiktigt dras utåt med en trubbig krok. Poplitealvenen finns under den, och ännu djupare och något inåt i vävnaden nära lårbenet isoleras och ligeras poplitealartären. Kollateral cirkulation utförs av grenar av det arteriella nätverket i knäleden.
Ligering av den främre tibiala artären
Artärens projektionslinje förbinder mitten av avståndet mellan fibulahuvudet och tuberositas tibiae med mitten av avståndet mellan anklarna. Ett hudsnitt 7-8 cm långt görs längs projektionslinjen. Efter dissektion av den subkutana vävnaden, ytlig och inneboende fascia, dras m in medialt med krokar. tibialis anterior och lateralt - m. extensor digitorum longus. I den nedre tredjedelen av benet måste du penetrera mellan m. tibialis anterior och m. extensor hallucis longus. Artären med åtföljande vener ligger på det interosseösa membranet. Utanför den ligger den djupa peronealnerven. Den isolerade artären ligeras.
Ligering av den bakre tibiala artären
Artärens projektionslinje går från en punkt 1 cm posteriort till den inre kanten av tibia (överst) till mittpunkten av avståndet mellan den mediala malleolen och hälsenan (nederst).
Ligering av den bakre tibiala artären i mitten av benet. Ett hudsnitt 7-8 cm långt görs längs projektionslinjen. Den subkutana vävnaden, ytliga och inre fascia av benet dissekeras lager för lager. Den mediala kanten av gastrocnemius-muskeln dras tillbaka bakåt med en krok. Soleusmuskeln skärs längs fibrerna, 2-3 cm bort från linjen för dess fäste till benet, och kanten på muskeln dras tillbaka med en krok. Artären finns bakom det djupa lagret av benets rätta fascia, som dissekeras längs en räfflad sond. Artären separeras från de medföljande venerna och tibialisnerven som går utåt och ligeras enligt de allmänna reglerna.
Vid ligering av artären subclavia under nyckelbenet görs snittet 2 cm under och parallellt med det senare. Huden, subkutan vävnad och ytlig fascia snittas. Bröstmuskeln (m.pectoralis major) skärs tillsammans med den täckande fascian från nyckelbenet snett nedåt och utåt. Därefter öppnas den sternoclavikulära fascian (f.clavipectoralis) försiktigt och pectoralis minor-muskeln (m. pectoralis minor) exponeras. Längs den senares övre kant finns artären subclavia, varav medialt ligger venen och lateralt plexus brachialis (fig. 9).
Fig 9. Exponering av artären subclavia under nyckelbenet. 1 - hud med subkutant fett; 2 - bröstmuskeln; 3 - pectoralis minor muskel; 4 - subklavian ven; 5 - subklavian artär; 6 - stammar av plexus brachialis
Kollateral cirkulation under ligering av artären subclavia utvecklas genom anastomoser. transversae colli och en. transversae scapulae, ca aa. circumflexae humeri anterior et posterior och en. circumflexa scapulae, samt anastomoser av grenarna av en. thoracica interna c a. thoracica lateralis och en. thoracica suprema.
Ligering av axillärartären (a. axillaris).
Ligering av axillärartären utförs på två ställen: vid utgången från under nyckelbenet och i axillär fossa. Graden av artärligation beror på syftet med operationen. Om ligering utförs på grund av en artärskada, bör man, för att bevara näringen av extremiteten, sträva efter att ligera den ovanför ursprunget till den subscapulara artären (a. subscapularis), eftersom en kollateral bana skapas genom anastomossystemet för att fylla artären brachialis (a. brachialis).
Ligering av axillärartären vid utgången under nyckelbenet.
Patienten läggs på en kudde; hans arm tas bort från bröstet och sträcks något ut så att spåret mellan deltoid- och pectoralis major-musklerna (sulcus deltoideopectoralis) är tydligare. Med utgångspunkt från nyckelbenet görs ett snett snitt 8-20 cm långt längs det angivna spåret. Efter öppning av huden och subkutan vävnad exponeras den laterala saphenösa venen i armen (v. cephalica). Venen böjs uppåt, penetrerar trubbigt genom vävnaden mellan deltoideus (m. deltoideus) och pectoralis major (m. pectoralis major) muskler och når den hårt sträckta fascian - f.deltoideopectoralis, under vilken kärlen är belägna. Den thoracoacromial artären (a.thoraco-acromialis) kommer fram genom denna fascia, som korsas mellan ligaturerna. Fascian är trubbigt delad, under vilken ligger bröstmuskeln (m. pectoralis minor). Längs den mediala kanten av denna muskel trycks det djupare skiktet av fascia dumt isär, axillärvenen (v.axillaris) hittas medialt, som dras nedåt, och djupare, baktill, ligger artären.
Ligering av axillärartären i axillär fossa.
Patientens arm tas bort från kroppen i en vinkel större än en rak linje och placeras i en position mellan pronation och supination. Coracobrachialis-muskeln (m.coracobrachialis), som samtidigt spänns, känns, som kan tjäna som ledare, eftersom axillärartären ligger strax under denna muskel. Den mediala kanten av denna muskel motsvarar den främre gränsen för den håriga delen av axillen. Ett longitudinellt snitt görs längs gränsen för den mellersta och främre tredjedelen av axillen, den mediala kanten av coracobrachialis-muskeln exponeras och dess fascia dissekeras. Den tjocka axillära venen exponeras, som upptar hela operationsfältet. Under den är det lätt att upptäcka den tjocka radialnerven (n. radialis), som försvinner i djupet. När du letar efter en artär måste du komma ihåg att medianusnerven (n. medianus) är nära den mediala kanten av coracobrachialis-muskeln. För att skilja en nerv från en artär måste du spåra den uppåt; då kommer det att ses hur det bildas från de mediala och laterala trunkerna av plexus brachialis. Bakom den laterala kanten av denna nerv finns en tunnare musculocutaneus nerv (n. musculocutaneus.). Ulnarnerven (n. ulnaris) upptäcks genom att medianusnerven dras utåt. Om du samtidigt drar ulnarusnerven inåt kommer axillärartären att exponeras (Figur 10).
Ris. 10. Exponering av axillärartären i axillär fossa 1- coracobrachialis muskel; 2- axillär artär; 3- median nerv; 4-ulnar nerv; 5- axillär ven.
Kollateral cirkulation vid ligering av axillärartären i dess övre sektion, d.v.s. central för ursprunget till en. subscapularis, samt aa. circumflexae humeri anterior et posterior, återställs genom avlägsna sidobågar, av vilka de viktigaste:
1) r. härstammar a. transversae colli - a. subscapularis (genom sin gren – a. circumflexa scapulae);
2) a. transversa scapulae (från a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae och humeri posterior;
3) interkostala grenar a. thoracica interna – en. thoracica lateralis, ibland en. thoraco-acromialis, såväl som genom lokala bågar som finns i de intilliggande musklerna.
Vid ligering av axillärartären till periferin från dess huvudgrenar som nämnts ovan är chanserna för fullständig återställande av blodcirkulationen mindre, eftersom endast kollateraler mellan a. profunda brachii och aa. circumflexae humeri ant. och posta. och lokala muskelkollateraler, relativt mindre utvecklade.
Ligering av artären brachialis (a. brachialis).
Ligering av brachialisartären utförs under ursprunget för den djupa brachialisartären (a. profunda brachii), som är den huvudsakliga kollaterala vägen.
Patientens arm dras in på samma sätt som vid ligering av axillärartären. En typisk plats för arteriell ligering är den mellersta tredjedelen av axeln.
Ligering av brachialartären i den mellersta tredjedelen av axeln.
För att exponera brachialisartären görs ett snitt längs den mediala gränsen av biceps brachii-muskeln. Huden, subkutan vävnad, den ytliga fascian och den egentliga fascian på axeln snittas. Biceps brachii-muskeln (m.biceps brachii) dras utåt, artären isoleras från närliggande nerver och vener och ligeras (fig. 11).
Kollateral cirkulation är väl återställd med hjälp av anastomoser i den djupa brachialisartären med en. återkommande radialis; aa. collaterales ulnares sup. och inf., c a. recurrens ulnaris och grenar av intramuskulära kärl.
Fig. 11. Exponering av brachialartären i axelområdet. 1- biceps brachii muskel; 2- median nerv; 3- brachialis artär; 4-ulnar nerv; 5- brachialisven; 6- mediala kutan nerv i underarmen.
Ligering av artären brachialis i cubital fossa.
Armen tas bort från kroppen och placeras i en stark supinationsposition. Bicepssenan känns. Ett snitt görs längs ulnarkanten av denna sena. Medianvenen i armbågen (v. mediana cubiti) går in i snittet i den subkutana vävnaden, som korsas mellan två ligaturer.
Att försiktigt dissekera det tunna lagret av fascia exponerar bicepssenan; då blir lacertus fibrosus synlig, löpande snett uppifrån och ned. Denna sensträckning trimmas försiktigt i riktning mot hudsnittet.
Direkt under den ligger en artär åtföljd av en ven. När du letar efter en artär måste du komma ihåg att kärlet är ganska nära under huden, och därför bör du gå långsamt, försiktigt och strikt i lager.
Ligation av brachialisartären i cubital fossa är säker, eftersom rondellcirkulation kan utvecklas genom flera anastomotiska vägar som utgör armbågens arteriella nätverk (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. I det här fallet anastomoseras kollateralartärerna med motsvarande retur.
Ligering av de radiella och ulnarära artärerna
(a.radialis, a.ulnaris)
Ligering av ulnar och radiella artärer utförs på olika nivåer av underarmen.
Ligering av den radiella artären i muskelsektionen.
Med handen i supinerad position görs ett snitt längs den mediala kanten av brachioradialis-muskeln vid gränsen till den övre och mellersta tredjedelen av underarmen; skär genom underarmens täta fascia. Brachioradialismuskeln dras till den radiella sidan, samtidigt som gruppen av flexorer (m. flexor carpi radialis och på djupet m. flexor digitorum superficialis) flyttas till ulnarsidan. Här, under ett mycket tunt fasciallager, är artären och dess vener lätt att hitta.
En tunn ytlig gren af nervnerven radialis (ramus superficialis n. radialis) passerar här med radialisartären, dock ej direkt intill kärlen, utan något längre bort till radialsidan, gömd under brachioradialismuskeln (fig. 12).
Ligering av den radiella artären i senesektionen.
Ett kort longitudinellt snitt görs mellan ulnarflexorns senor och brachioradialismuskelns sena, den täta fascian dissekeras och den radiella artären och venerna identifieras; Den radiella nerven följer inte längre med artären här.
Ris. 12. Exponering av den radiella artären i den mellersta tredjedelen av underarmen. 1- radiell artär; 2-radial ven; 3- ytlig gren av radialnerven; 4- brachioradialis muskel.
Ligering av ulnarartären i muskelsektionen.
För att ligera ulnarartären i muskelsektionen görs ett snitt i den övre tredjedelen av underarmen längs projektionslinjen. Snittet måste göras ganska långt, eftersom artären ligger djupt. Underarmens fascia dissekeras, senan i flexor carpi ulnaris, liggande
ganska långt till ulnarsidan. I det här fallet gör de ofta misstaget att gå för nära underarmens mittlinje mellan muskelknippena i den ytliga flexor digitorum. När kanten av flexor ulnaris hittas, sprider vävnaderna, går de in mellan flexor ulnaris och flexor digitorum superficialis och hittar artären som ligger på flexor digitorum profundus och täcks av den ömtåliga djupa fascian. Längs ulnarkanten ligger den tjocka ulnarnerven.
Ligering av ulnarartären i senesektionen.
Ett kort hudsnitt görs vid den radiella kanten av ulnarböjsenan, ulnarartären hittas och bredvid på ulnarsidan finns ulnarusnerven (fig. 13).
Ris. 13. Exponering av ulnarartären i nedre tredjedelen av underarmen. 1 - ulnar artär; 2 - ulnar nerv; 3 - ytlig flexor av fingrarna; 4 - flexor carpi ulnaris.
Ligationer av ulnar och radiella artärer i betydelsen att återställa kollateral cirkulation hotar inte några komplikationer.
Ligering av den ytliga palmarbågen
(arcus palmaris superficalis).
Den ytliga palmarbågen exponeras av ett snitt som görs inom den mellersta tredjedelen av linjen som förbinder det pisiformade benet med den laterala änden av pekfingrets palmar digitala veck. Huden, subkutan vävnad och palmar aponeuros dissekeras, under vilka den ytliga palmarbågen avslöjas (fig. 14).
Ris. 14. Exponering av den ytliga handflatan.
EXPONERING AV NERVER I DEN ÖVRE LEMMET
Exponering av medianusnerven (n.medianus)
Medianusnerven i axeln löper bredvid artären brachialis. Därför exponeras den inom axeln enligt samma regler som artären.
På underarmen exponeras den genom ett snitt som gjorts mitt på den främre ytan, 3-4 cm lång, som slutar vid det distala radiokarpala vecket. Huden, subkutan fettvävnad och fascia dissekeras. Genom att dissekera fascian hittas nerven liggande mellan den ytliga digitala flexorns senor (m. flexor digitorum superficialis) och senorna i den djupa digitala flexorn (m. flexor digitorum profundus) (Fig. 16).
Exponering av nerven radialis (n. radialis)
Eftersom den på sin väg runt överarmsbenet ligger intill den ganska nära, skadas den ofta när detta ben skadas.
Patientens arm böjs i armbågsleden och placeras på magen. Sedan, under deltoideusmuskeln (m. deltoideus), sonderar de det långa huvudet av triceps brachii-muskeln (m. tricipitis), gör ett snitt längs den laterala kanten av denna muskel, går in i gapet mellan de långa och laterala huvudena på muskeln. muskel upp till benet, och här finns radialnerven. I nedre axelhalvan görs ett snitt i skåran mellan biceps brachii-muskelns sena och brachioradialis-muskeln (m. brachioradialis) I sårets bakre hörn dras tricepsmuskeln tillbaka och sedan två muskler blir synliga i djupet, vars riktning av fibrerna ungefär sammanfaller med riktningen för det slutliga snittet - detta är brachioradialis och brachialis muskler. Båda musklerna trycks isär rakt på sak, och nerven som ligger nära benet exponeras.
I armbågsböjningen exponeras den radiella nerven bäst av ett snitt som görs längs kanten av brachioradialis-muskeln. Genom att dra denna muskel i sidled hittas radialnerven på ytan av m. supinatoris. Det är just på denna plats som den delar sig i sina djupa och ytliga grenar (ramus profundus och ramus superficialis) (bild 15).
Ris. 15. Exponering av radialnerven på axeln. 1 - deltoidmuskel; 2 - radiell nerv; 3 - brachialismuskel; 4 - yttre huvudet av triceps brachii-muskeln; 5 - posterior kutan nerv i underarmen.
Ris. 16. Exponering av median- och ulnarnerverna i underarmen. 1 - ytlig flexor av fingrarna; 2 - ulnar nerv; 3 - ulnar artär; 4 - median nerv; 5 - djup flexor av handen; 6 - dorsal gren av ulnarnerven; 7 - flexor carpi ulnaris.
Exponering av ulnarnerven (n. ulnaris)
På axeln exponeras ulnarnerven genom att ett snitt passerar något baktill i spåret mellan biceps brachii-muskeln (m. biceps) och det mediala huvudet av triceps brachii-muskeln (m. tricipitis). Efter dissektion av huden och subkutan vävnad exponeras en vitaktig remsa av intermuskulär fascia, baktill mot vilken det mediala huvudet av triceps brachii-muskeln är synligt. Dumt när de rör sig djupare hittar de ulnarnerven på den främre ytan av denna muskel.
Vid armbågen görs ett snitt mellan olecranonprocessen i ulna (Olecranon) och den mediala epikondylen av humerus. Genom att dissekera den inhemska fascian exponeras ulnarnerven, som lätt kan palperas genom huden.
På underarmen exponeras ulnarnerven med samma snitt som ulnarartären (fig. 16).
TOPOGRAFISK-ANATOMISK RATIONAL OCH TEKNIK FÖR IMPLEMENTERING AV NOVOKAINBLOCK
Brachial plexus block enligt Kulenkapf.
Indikationer: obehandlad neuralgi under operationer på den övre extremiteten och axelleden.
Metod: Brachial plexus blockering kan utföras med patienten liggande eller sittande. Handen på injektionssidan dras ned, nålen, efter preliminär bedövning av huden, sticks in 1,5 cm ovanför mitten av nyckelbenets övre kant mot den ryggradsformiga tredje bröstkotan till ett djup av 3 cm och 20 ml av en 2% novokainlösning injiceras (fig. 17). Lösningen kommer in i det djupa cellulära utrymmet i den yttre cervikala triangeln under halsens V fascia in i fascialhöljena av plexus brachialis-buntarna och in i manteln av den subklavian artären. Novokain penetrerar endast nedåt till nyckelbenets nedre kant, där topografin på plexus brachialis stammar förändras i förhållande till artären subclavia. Anestesi sker inom 30 minuter och varar i 1,5 – 2 timmar. När lösningen injiceras direkt i plexus, vilket framgår av bestrålningen av smärta i extremiteten, uppstår smärtlindring omedelbart. När plexus brachialis är blockerad, är skador på kupolen av lungsäcken, förlamning av lem och diafragma möjliga.
Ris. 17. Tillförselpunkter för novokain för vagosympatisk blockad enligt A.V. Vishnevsky (A); plexus brachialis enligt Kulenkanpf (B). Linjen indikerar projektionen av den yttre halsvenen.
Ledningsanestesi av handen enligt Brown-Usoltseva.
Indikationer: kirurgisk behandling av sår i handen, öppning av ytliga flegmoner i handen.
Metod: på handryggen i nivå med gränsen för den mellersta och proximala tredjedelen av metakarpalbenen, de interosseösa utrymmena, görs en intradermal injektion av en 0,25 % novokainlösning med en tunn nål (Fig. 18). . Ta sedan en tjockare nål och för den långsamt genom det interosseösa utrymmet till den subkutana vävnaden i handflatan, utfällning av en 0,5 % novokainlösning för att föra fram nålen. 8–10 ml novokainlösning injiceras sekventiellt i varje interosseöst utrymme, som är fördelat i de cellulära utrymmena: den subgaleala ryggraden på handen, den djupa (subgaleala) och ytliga (subgaleala) mellersta fascialbädden i handflatan, tenera och hypotenera . Grenarna av ulnar, median och radiella nerver som innerverar handen passerar genom dessa cellulära utrymmen.
Ledningsanestesi av fingret
enligt Oberst-Lukashevich .
Indikationer: kirurgisk behandling av fingersår, öppning av brottslingar i området av nageln och mellersta falanger.
Metod: en tourniquet appliceras på basen av fingret, distalt till vilken två injektioner görs på sidorna av den dorsala ytan av huvudfalangen (fig. 18). En 1-procentig lösning av novokain (1-2 ml) injiceras i injektionsområdet och detta blockerar fingrets dorsala nerver, och sedan förs nålen mot palmarytan och palmarnerverna blockeras. Anestesi sker inom 5-10 minuter. Blockad av fingrets nervstammar kan utföras utan att applicera en tourniquet, men dess applicering förhindrar blödning från operationssåret, vilket gör att det kirurgiska ingreppet kan utföras under mer gynnsamma förhållanden.
Ris. 18. Administrationsställen för novokain under blockader enligt Oberst-Lukashevich (a); Braun-Usoltseva (b).
PROJEKTIONER AV ARTÄRER OCH NERVER
NEDRE EXTREMITET
BUTTAL REGION
(regio glutea)
Överlägsna gluteala kärl och nerv(a., v. et n.glutealis superiorеs) projiceras på gränsen av den mellersta och mediala tredjedelen av den linje som förbinder den övre bakre höftryggraden med spetsen av den större trochantern. Denna punkt sammanfaller med positionen för de supragiriforma foramen (fig. 19).
Inferior gluteal kärl och nerv(a., v. et v. glutealis inferiorеs) projiceras vid en punkt belägen något under mitten av linjen som förbinder den övre bakre höftbensryggraden med den laterala kanten av ischialknölen. Denna punkt sammanfaller med positionen för de infrapiriforma foramen (fig. 19).
Ris. 19. Projektionspunkt för de övre säteskärlen och nerven (a) och de nedre säteskärlen och nerven (b).
Vid samma punkt projiceras utgången till sätesregionen av ischiasnerven, den bakre kutannerven på låret, pudendalkärlen och nerven.
Ovanstående projektioner av blodkärl och nerver identifierar områden som bör undvikas under intramuskulära injektioner. Den övre laterala kvadraten av glutealregionen är säker för intramuskulära injektioner.
LÅR OMRÅDE
(region femoris)
Femoral artär och ven(a.v.femorales) projiceras längs en linje som förbinder punkten på gränsen mellan den mellersta och mediala tredjedelen av inguinalvecket med den bakre kanten av lårbenets mediala kondyl.
Vid bestämning av denna projektion måste lemmen vara lätt böjd i knä- och höftlederna och roteras utåt (bild 20).
Femoral nerv(n.femoralis) projiceras på den främre ytan av låret vid gränsen till den yttre och mellersta tredjedelen av inguinalvecket.
Utsprång ischiasnerven (n.ischiaticus) löper längs en vertikal linje från en punkt som ligger i mitten av avståndet mellan bakkanten av större trochanter och ischialknölen till en punkt i mitten av popliteal fossas bredd (Fig. 21). .
Utsprång stor saphenös ven i låret (v.savena magna) löper längs en linje som löper från den bakre kanten av den mediala lårbenskondylen uppåt till en punkt som ligger på gränsen till den mediala och mellersta tredjedelen av inguinalvecket.
Utgångspunkt yttre kutan nerv i låren (n.cutaneus femoris lateralis) är lokaliserad medialt och under den främre övre höftryggraden. Detta motsvarar spåret mellan sartoriusmuskeln och tensor fascia lata-muskeln.
Utgångspunkt under huden bakre kutan nerv av låret (n.cutaneus femoris posterior) projiceras i mitten av sätesvecket.
Fig.20. Projektion av lårbensartären och venen (a); lårbensnerven
Fig. 21. Projektion av ischiasnerven.
KNÄOMRÅDE
(region släkte)
Projektion av det neurovaskulära knippet av poplitealregionen ( popliteal artär, ven och tibialnerv ) (a.v. poplitеa et n. tibialis) bestäms av linjen som förbinder de övre och nedre hörnen av popliteal fossa.
Indelningsplatsen för poplitealartären är belägen vid den nedre vinkeln av popliteal fossa, vilket motsvarar skenbenets tuberositet (fig. 22).
Utsprång gemensam peronealnerv (n.peroneus communis) motsvarar längden på bicepssenans bakre innerkant. I området för fibulahuvudet avviker nerven något från senan och ligger på den posteroinferior ytan av fibulahuvudet. Vid denna tidpunkt palperas nerven i form av en sladd som löper snett bakifrån nedåt och framåt.
Ris. 22. Projektion av popliteala kärl (a); tibianerv (b).
(v.savena magna et n.savenus) projiceras vid en punkt bakom lårbenets mediala kondyl.
Liten saphenös ven(v.savena parva) projiceras längs en linje som förbinder det nedre hörnet av popliteal fossa med en punkt belägen i mitten av popliteal fossa bredd, vilket motsvarar urtaget som bildas av gastrocnemius muskelns huvuden.
SHIN OMRÅDE
(regio cruris)
Främre tibialisartär och djup peronealnerv(a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) projiceras längs en linje tecknad från den punkt som förbinder mitten av avståndet mellan skenbenets tuberositet och fibulahuvudet till punkten i mitten av avståndet mellan anklarna (Fig. 23).
Ris. 23. Projektion av den främre tibialisartären, djupa peronealnerven (a) och dorsalis pedisartären (b).
Utgångspunkt ytlig peronealnerv (n.peroneus superficialis) under huden ligger på gränsen av benets mellersta och nedre tredjedel mellan fingrarnas långa sträckare och peronealmusklerna.
Posterior tibialisartär och tibialisnerv(a.tibialis posterior et n.tibialis) projiceras längs den linje som förbinder mitten av fossa poplitealbredden med mitten av avståndet mellan den mediala malleolen och akillessenan (fig. 24).
Ris. 24. Projektion av den bakre tibiaartären och tibialisnerven.
Peroneal artär(a.peronea) projiceras i mitten och nedre tredjedelen av en linje som dras från den nedre vinkeln av popliteal fossa och lateral malleolus.
Stor saphenös ven och saphenös nerv
Liten saphenös ven
Stor saphenös ven och saphenös nerv(v.saphena magna et n. saphenus) projiceras längs en linje som förbinder en punkt belägen ett tvärgående finger anteriort till den mediala malleolen med den bakre ytan av den mediala kondylen av lårbenet.
Liten saphenös ven(v.saphena parva) projiceras längs linjen som förbinder den laterala kanten av akillessenan med den nedre vinkeln på popliteal fossa.
FOTOMRÅDE
(region pedis)
Utsprång dorsalis pedis artär (a.dorsalis pedis) bestäms av linjen som förbinder mitten av avståndet mellan båda anklarna med det första interdigitala utrymmet. Pulsationspunkten för artären bestäms utåt från senan i den långa extensor pollicis (fig. 23).
Djup peroneal nerv(n.peroneus profundus) (terminalgren) projiceras i nivå med det första intermetatarsalrummet.
Division bakre skenbensartären och skenbensnerven (a.tibialis posterior et n.tibialis) projiceras i mitten av avståndet mellan den bakre kanten av den mediala malleolen och calcaneal tuberkeln.
Inre plantarartär och fotnerv med samma namn (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) projiceras längs en linje dragen från mitten av avståndet mellan den bakre kanten av den mediala malleolen och calcaneal tuberkeln till det första interdigitala utrymmet (fig. 25).
Extern plantarartär och fotnerv med samma namn (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) projiceras längs en linje dragen från mitten av avståndet mellan den bakre kanten av den mediala malleolen och calcaneal tuberkeln till det fjärde interdigitala utrymmet (fig. 25).
Ris. 25. Projektion av inre (a) och externa (b) plantarartärer och vener.
EXPONERING AV KÄRL OCH NERVER
NEDRE EXTREMITET
EXPONERING OCH LIGERING AV FARTYG
NEDRE EXTREMITET
Ligering av den externa höftbensartären ( a. iliaca externa)
Ett 12-15 cm långt snitt görs parallellt med Pupart-ligamentet, 1 cm ovanför det, så att mitten av snittet sammanfaller med artärens projektionslinje. För att undvika skador på spermasträngen bör den inre änden av snittet vara på ett avstånd av 3 cm från tuberculum pubicum.
Huden med subkutan vävnad, ytlig fascia och lamina Thompson dissekeras.
Vasa epigastrica superficialis som finns i vävnaden skärs mellan två ligaturer.
Aponeurosen av den yttre sneda muskeln dissekeras med hjälp av den räfflade sonden.
De nedre kanterna på de inre sneda och tvärgående magmusklerna dras uppåt med en trubbig krok, varefter den tvärgående fascian blir synlig.
Den tvärgående fascian dissekeras längs den räfflade sonden och penetreras in i det belägna lösa lagret av fettvävnad (tunica adiposa).
Vävnaden trycks rakt isär och den yttre höftbensartären hittas.
På en Cooper ligaturnål, ovanför ursprunget till en. epigastricae inferior och en. circumflexae ilium profunda, en ligatur placeras under artären, var noga med att inte skada den intilliggande venen med samma namn (fig. 26).
Anastomos mellan a. delta i utvecklingen av sidocirkulationen. epigastrica superior et a. epigastrica inferior, aa. glutea superior et inferior et a. circumflexa femoris lateralis, en. obturatoria et a. circumflexa femoris medialis.
Ligering av lårbensartären ( a. femorales)
Ligering av lårbensartären utförs: 1) under inguinalligamentet ovanför och under ursprunget för den djupa lårbensartären (a. profunda femoris) 2) i adduktorkanalen (Hunters kanal).
Bandage under ljumskligamentet.
Vid borttagning av en lem, för att undvika blödning från grenarna av den djupa lårbensartären, ligeras lårbensartären ovanför den djupa lårbensartärens ursprung.
Fig. 26. Exponering av den externa iliacartären
1 - genital-femoral nerv; 2 - extern iliacartär;
3 - extern höftven; 4 - inferior epigastrisk artär;
5 - extern iliac lymfkörtel; 6 - aponvrosis av den yttre sneda muskeln i buken; 7 - iliac fascia; 8 - inre sned bukmuskel; 9 - tvärgående bukmuskel;
10 - peritoneum; 11- tvärgående fascia; 12 - Thomson tallrik.
Om du vill rädda en lem och ligera en artär på grund av dess skada, måste du ligera lårbensartären under ursprunget till den djupa lårbensartären, som är den huvudsakliga kollaterala vägen för blodtillförseln till den underliggande delen av extremiteten. .
För att göra detta görs ett längsgående snitt 6-8 cm långt, som börjar från mitten av inguinalligamentet och är riktat nedåt längs artärens projektionslinje (fig. 27). Efter att ha klippt huden och den ytliga fascian kommer de i vissa fall omedelbart till fascia lata och exponerar dess halvmåneformade kant, medan det i andra är nödvändigt att försiktigt och gradvis röra sig genom lagret av subkutant fett som innehåller lymfkörtlarna. Därefter skärs lårets fascia lata nedåt i riktning mot hudsåret, samtidigt som manteln på lårbenskärlen, som ligger här mycket ytligt, öppnas.
Ris. 27. Exponering av lårbensartären under inguinalligamentet. 1- lårbensartär; 2- lårbensven.
Kollateral cirkulation återställs genom anastomoser mellan a. glutea inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a pudenda esterna et a. Pudenda interna, en. obturatoria et a. circumflexa femoris medialis, etc.
Ligering av lårbensartären i Scarps triangel.
Ett hudsnitt 8-9 cm långt görs längs projektionslinjen så att dess nedre ände är 13-15 cm under Pupart-ligamentet. Subkutan vävnad dissekeras lager för lager och f. ytlig.
Skär längs den räfflade sonden f. lata. Kant m. sartorii dras utåt med en trubbig krok. Den bakre väggen av sartoriusmuskelvaginan, genom vilken kärlen är synliga, dissekeras noggrant med hjälp av en räfflad sond.
Artären isoleras och en ligatur på en Deschamps-nål placeras på insidan av den, under ursprunget till en. profundae femoris.
Säkerhetscirkulationen återställs på grund av en. profundae femoris.
En ogynnsam nivå för ligering av artärstammar på den övre extremiteten är den sista sektionen av axillärartären efter ursprunget av den subscapulara artären och den initiala sektionen av brachialartären före ursprunget av den djupa brachialisartären (2).
Ligering av axillärartären ovanför nivån för ursprunget för subscapular och brachial (1), såväl som under ursprunget för den djupa brachialisartären och superior collateral ulnarartär (4) är säkra och åtföljs inte av utveckling av akut ischemi i extremiteten. Nivån av brachialisartärligation under ursprunget för den djupa brachialisartären (3) är acceptabel, men den är mindre säker än den fjärde nivån. Isolerad ligering av någon annan huvudartär i armen hotar som regel inte utvecklingen av cirkulationsdekompensation i de distala delarna av den övre extremiteten.
I den nedre extremiteten är allvarliga ischemiska störningar mest sannolikt när lårbensartären ligeras ovanför ursprunget till den djupa lårbensartären (1) och poplitealartären längs hela dess längd (4). Ligering av lårbensartären vid spetsen av femoraltriangeln under ursprunget för den djupa lårbensartären (2) och i den mellersta tredjedelen av segmentet (3) är säker och acceptabel för skador på artärstammen. Isolerad ligering av någon av huvudartärerna i benet och foten hotar vanligtvis inte utvecklingen av allvarliga ischemiska komplikationer.
Hos patienter med okompenserad ischemi i extremiteten, om slutlig återhämtning är omöjlig, bör tillfällig vaskulär protetik utföras. Vid kompenserad ischemi är tillfällig vaskulär ersättning kontraindicerad, eftersom användningen av denna metod kan åtföljas av komplikationer. Om det finns tecken på venös hypertoni under operationen, vilket oftare är fallet vid skada på stora venösa stammar i de nedre extremiteterna, indikeras tillfälliga proteser av inte bara artärer utan även vener. Med tillfällig vaskulär protetik är det också nödvändigt att utföra en subkutan fasciotomi av det distala segmentet av lemmen och immobilisering. Systoliskt blodtryck bör hållas på en nivå som inte är lägre än 100-120 mm Hg. Antispasmodika, trombocythämmande medel och blodersättningsmedel med reologisk verkan (reopolyglucin, reogluman) administreras.
Metod för tillfällig vaskulär ersättning för tvåstegsbehandling:
1. Artären är isolerad, vaskulära klämmor appliceras på den (i deras frånvaro, gummiturniquet), ändarna av artären befrias från överskott av adventitia, utan att skära ut eller utjämna dem.
2. Ta ett silikon- eller polyvinylkloridrör som motsvarar diametern på det skadade kärlet och skär av motsvarande del. Längden på rörsegmentet bestäms av storleken på artärdefekten, lägga till ytterligare 3-4 cm för införande i artärens lumen (cirka 1-2 cm i varje ände). Placera röret i en fysiologisk lösning av natriumklorid med heparin (tillsätt 2 500 enheter heparin per 200 ml lösning).
3. Se till att den distala änden av artären är framkomlig och sätt in en tillfällig protes i den, för vilken det är nödvändigt att sträcka ut kärlets väggar med två tunna klämmor. Om insättningen är svår, tvinga den inte (risk för lossning av det inre membranet!), utan skär av protesens ände snett, vilket i hög grad kommer att underlätta dess införande; fixera den tillfälliga protesen i artären med två ligaturer.
4. Efter kontroll av den retrograda fyllningen av protesen med blod, appliceras klämman på artären igen. Klämmor kan inte appliceras på själva protesen. Därefter tvättas den temporära protesen med koksaltlösning med heparin, protesen sätts in i den centrala (proximala) änden av artären och fixeras med en ligatur. Klämmorna lossas först på den perifera, sedan på den centrala änden av artären, vilket säkerställer att det är bra blodflöde genom den tillfälliga protesen. En andra ligatur placeras på den proximala änden av artären runt röret, de inre ligaturerna från båda ändarna av protesen knyts ihop och förs ut i såret. Musklerna sys över den tillfälliga protesen med sällsynta suturer huden är inte suturerad.
5. Vid upprepade ingrepp skärs den temporära protesen ut tillsammans med sektioner av båda ändarna av artären under införandet av protesen.
Vid användning av tillfälliga proteser, efter återhämtning från chock, måste den skadade personen omedelbart evakueras, helst med flyg, till en specialiserad avdelning.
Specialiserad sjukvård. Följande grupper av sårade särskiljs:
1) Sårad med tillfälligt stoppad eller spontant stoppad primär blödning, vars kärl inte återställdes vid kvalificerad vård.
2) Sårad med sekundär blödning.
3) Sårad med pulserande hematom och aneurysm.
4) Sårad med döda lemmar.
5) Sårad med återställda eller ligerade kärl.
Först och främst opererar de sårade patienter med blödning, med tillfälliga artärproteser, såväl som efter misslyckad restaurering eller ligering av kärl i händelse av ökande ischemi i extremiteten. Rekonstruktiva operationer på blodkärl är kontraindicerade i det allmänna allvarliga tillståndet hos den sårade, med utvecklingen av en sårinfektion eller under höjden av strålningssjuka. De sårade med aneurysm och arteriovenösa fistlar med ett läkt sår, med kronisk arteriell och venös insufficiens skickas till vaskulära centra.
Operationer för kärlskador kan utföras under allmän och lokalbedövning. När man använder en elastisk hemostatisk tourniquet för att förhindra intraoperativ blödning, exponeras kärlen omedelbart med bred typisk åtkomst, oavsett sårkanalens förlopp och de snitt som kommer att göras för kirurgisk behandling av såret. Om en turniquet inte används ska artären exponeras först ovanför såret. En gummistämpel placeras på artären. Detsamma görs med artären distalt till såret. Först efter detta exponeras kärlen i nivå med såret.
Återställande av kärlet utförs genom att applicera en lateral eller cirkulär sutur. Det är lämpligt att applicera en lateral sutur för tvärgående sår som inte utgör mer än hälften av kärlets omkrets, och för längsgående sår som inte är längre än 1-1,5 cm. I andra fall är det tillrådligt att korsa artären, till och med om skadan är ofullständig, och återställ den med en cirkulär sutur.
Innan man applicerar en vaskulär sutur för skottsår skärs endast tydligt makroskopiskt skadade områden av artärväggen ut. Det är också nödvändigt att ta bort överskott av adventitia från ändarna av kärlet som sys så att det under sutur inte faller in i artärens lumen, fukta sedan ändarna av kärlet med heparin. Om det är dåligt blodflöde från artärens perifera ände rensas lumen först från blodproppar med hjälp av en ballongsond.
Cirkulär sömsteknik. Två eller tre U-formade suturer placeras på kärlet med en atraumatisk tråd på lika avstånd från varandra. Att dra åt dessa suturer för kärlets ändar närmare varandra, och när de knyts, anpassar sig intiman. Regelbundna suturer placeras mellan dem. Efter avslappning av tourniquets (först perifert, sedan centralt), uppstår blödning från suturlinjen, så kärlet ska lindas in i en servett fuktad med saltlösning och vänta 4-5 minuter. Användningen av en vaskulär suturanordning underlättar appliceringen av en cirkulär sutur av blodkärl och förbättrar dess resultat. I slutet av operationen är området av den vaskulära suturen täckt med muskelvävnad.
Det är möjligt att applicera en ände-till-ände vaskulär sutur för defekter i artärväggen som inte är mer än 2-3 cm långa, i detta fall är det nödvändigt att mobilisera kärlet till mitten och till sårets periferi med 10 cm, och böj lemmen vid leden. Vid mer omfattande defekter utförs autoplastik av artärerna med en omvänd sektion av den stora saphenösa venen i den intakta nedre extremiteten (venens perifera ände sys till den centrala änden av artären så att venklaffarna gör det inte störa blodflödet).
Indikationer för återställande av skadade huvudvener är tecken på venös hypertoni, som oftare uppstår med skador på stora vener i de nedre extremiteterna. Om venen är ligerad i denna situation bör en fasciotomi utföras. Om reparation är nödvändig, repareras både artärer och vener först. Den omvända sekvensen av åtgärder kan leda till tromboembolism i lungartärerna med blodproppar som ackumuleras i lumen i den skadade venen.
Om en kärlskada kombineras med en benfraktur, utförs först osteosyntes och sedan återställs kärlet. För att undvika att öka varaktigheten av ischemi under osteosyntes hos sårade patienter med tecken på okompenserad ischemi, är det lämpligt att påbörja operationen med en tillfällig återställning av blodflödet. Tekniken för intraoperativ temporär protetik har vissa skillnader från den som beskrivits ovan. Efter införandet i lumen fästs ett rör med lämplig diameter för kärlet med gummistämplar som inte skadar kärlväggen. Dessutom används inte linjära, utan långa, ögleformade proteser, vilket möjliggör säker osteosyntes och andra manipulationer.
Primär kirurgisk behandling av ett skottskada i muskuloskeletala sår bör utföras mer noggrant. Enligt indikationer är resektion av ändarna av fragment tillåten. I detta skede föredras extern osteosyntes. För omfattande sår utförs extern osteosyntes med hjälp av enheter.
Under operationer mot bakgrund av överhängande ischemi utförs en subkutan bred dissektion av alla fascialhöljen i det ischemiska segmentet med hjälp av långa saxar. Profylaktisk fasciotomi vid återställande av extremiteternas artärer utförs enligt följande indikationer: sena (mer än 4 timmar) perioder av återställande av blodflödet i händelse av okompenserad ischemi i extremiteten; lång (1,5-2 timmar) stanna på lemmen med en hemostatisk turniquet; skada på den medföljande huvudvenen; omfattande mjukvävnadsskada och betydande svullnad av extremiteten; allvarligt tillstånd för den skadade personen med en tidigare lång period av arteriell hypotoni.
Fasciotomi används oftast på underbenet på grund av de strukturella egenskaperna hos de osteofasciala höljena. Dess teknik består av att öppna de främre och yttre höljena från ett längsgående snitt på den främre yttre ytan av den mellersta tredjedelen av skenbenet, 8-10 cm lång, och öppna de ytliga och djupa bakre höljena från samma andra snitt på den inre ytan av den mellersta och nedre tredjedelen av skenbenet. Snittarna stängs med sällsynta suturer för att eliminera infektionen.
Under den postoperativa perioden fortsätter infusions-transfusionsterapi med lågmolekylära dextraner, disaggreganter och antispasmodika för att eliminera arteriell spasm. Antikoagulantbehandling för vaskulär restaurering under stegvis behandling utförs vanligtvis inte.
Evakuering av sårade efter restaurering eller ligering av blodkärl, om allmäntillståndet tillåter, är möjlig efter 6-12 timmar. efter operationen. Från 3-4 till 10 dagar är evakuering farlig på grund av möjligheten till sekundär blödning. Före evakuering får alla skadade personer, oavsett arten av kärlinterventionen, sina lemmar immobiliserade med transportskenor och en provisorisk turniquet appliceras.
Tillsammans med arteriella och venösa kärl kan nerver skadas. De vanligaste skadade nerverna är radial-, ulnar-, median- och ischiasnerverna. Vid skottfrakturer i axeln observerades nervskador hos 35,6% av de sårade, underarmens ben - hos 30,5%, höften - hos 10,6% och benens ben - hos 22,2% (K.A. Grigorovich) .
Närvaron av ett brott i nervledaren bestäms av bristen på känslighet i zonen för dess innervation och motsvarande funktion. Om den radiella nerven är skadad i nivå med axeln, försämras dorsalflexion av handen och det är omöjligt att abducera tummen. När medianusnerven är skadad i nivå med axeln eller övre tredjedelen av underarmen, sker ingen aktiv pronation av underarmen, abduktion av handen till den radiella sidan, opposition och böjning av tummen, adduktion och abduktion av fingrar II –III och böjning av mellanfalangerna på alla fingrar. När ulnarnerven är skadad försämras adduktionen och abduktionen av den uträtade tummen, och fjärde och femte fingret intar en kloliknande position.
När plexus brachialis är skadad, särskiljs lesioner i den övre och nedre stammen mindre ofta, total skada på hela plexus observeras. När den övre bålen är skadad (C5–C6) begränsas förmågan att abducera axeln och böja underarmen och när den nedre bålen är skadad (C5–Th1), funktionen att böja hand och fingrar, samt små muskler i handen, förloras.
Skador på tibialisnerven i popliteal fossa åtföljs av oförmågan att plantar flexa foten och tårna. Om peronealnerven är skadad faller foten och dorsalflexion är omöjlig. En fullständig brytning av ischiasnerven åtföljs av en kränkning av aktiv rörlighet i foten och fingrarna.
Första hjälpen går ut på att stoppa blödningen, applicera ett aseptiskt förband och immobilisering. Immobilisering av lemmen utförs i en position där nerven upplever minst spänning, vilket förhindrar häng av lemmen och sträckning av förlamade muskler (Tabell...).
Behandling. Vid frakturer komplicerade av nervskador säkerställer de först och främst jämförelse av fragment och deras starka fixering. Fixering utförs ofta genom intern osteosyntes eller användning avgar. I vissa fall, särskilt med sönderdelade frakturer i de övre extremiteterna, i intresse av stark fixering av fragmenten och sutur av nerven utan spänning, utförs ekonomisk resektion av fragmentens ändar. Under gynnsamma förhållanden, och särskilt när kirurgen behärskar nervsuturtekniken, appliceras en primär sutur.
Bord …
Rationell immobilisering av lemmen vid nervskada
[enligt K. A. Grigorovich]
| Nerver | Position i lederna |
| Brachial plexus, samt stammar i armhålan | Axeladducerad, armbåge böjd och något framåt |
| Radialnerv vid axeln | Axeln är adducerad. Armbågen är böjd i en mindre vinkel än rak: underarmen är i mittläget, handen är i dorsalflexion |
| Mediannerv i axel och underarm | Axeln är adducerad. Armbågen är böjd i en mindre vinkel än rak, underarmen är supinerad, handen och fingrarna är lätt böjda |
| Ulnarnerven i axeln och underarmen | Axeln är adducerad. Armbågsleden förlängs, underarmen supineras, handen är böjd till ulnarsidan |
| Femoral nerv | Höftböjning |
| Ischiasnerven | Extension i höftleden, böjning i knät till rät vinkel, fot i rät vinkel |
| Peronealnerven i nivå med popliteal fossa | Höftförlängning, knäböjning, fot i förlängning |
| Tibialnerv i nivå med popliteal fossa | Knäböjning, fotböjning |
Om det inte finns några gynnsamma förhållanden behandlas frakturen; Efter att såret har läkt och frakturen har konsoliderats, påbörjas reparativ kirurgi på nerverna.
Primär nervsutur kan utföras under vissa förhållanden.
1. Det ska inte finnas några tecken på purulent infektion, och efter kirurgisk behandling kan stygn placeras på såret.
2. Kirurgen måste vara flytande i tekniken för nervsutur.
3. Den kirurgiska metoden bör säkerställa att ändarna på den skadade nerven exponeras och mobiliseras för att lindra spänningar.
Med hjälp av en vass rakkniv resekeras de skadade områdena sparsamt ("uppfriskande") och epineurala suturer appliceras på ett sådant sätt att nervändarna inte vrids, och det finns ingen kompression, böjning eller böjning av buntarna. När suturerna är korrekt placerade kontrasteras de tvärgående sektionerna av båda ändarna med största noggrannhet.
För att suturera nerven, använd en tunn (8-9/0) lavsan tråd med en skärnål. Suturer placeras genom epineurium i de centrala och perifera segmenten av nerverna.
Fördröjd nervsutur. Nerven är isolerad från ärren som bildas runt den. Sedan öppnas dess bädd utan att störa blodtillförseln upp och ner till det avstånd som krävs för att mobilisera ändarna på den skadade nerven. Ändarna av nerven resekeras och epineurala suturer appliceras.
Efter osteosyntes och suturering av nerven utförs gipsimmobilisering och den skadade rehabiliteras. För närvarande, för en mer effektiv sutur av nerver, används mikrokirurgiska tekniker, som gör det möjligt att ansluta individuella nervknippen med mikrosuturer. Detta är särskilt viktigt på grund av det faktum att varje stor multifascikulär nerv på ett tvärsnitt representeras av bindväv till 30-70 %. Detta är en av anledningarna till de ofta otillfredsställande resultaten av traditionell epineural sutur. Den andra egenskapen hos den mikrokirurgiska suturen av nerver bör övervägas möjligheten att suturera buntar som motsvarar varandra efter deras identifiering, vilket avsevärt minskar andelen heterogen regenerering av nervfibrer.
Den bakre tibiala artären, belägen i 3kanal på den inre fotleden:
1 kanal (direkt bakom den mediala malleolen) - sena i den bakre tibialis muskel;
Kanal 2 (baktill kanal 1) - lång böjsena fingrar;
Kanal 3 (posterior till kanal 2) - bakre tibiala kärl ochtibialnerven liggande baktill dem;
4 kanal (posterior och utåt från den 3: e kanalen) - sena av den långa flexor stortån.
1.10. Närmar sig den främre tibiala artären
Projektionslinjen för den främre tibiala artären dras från punkter i mitten av avståndet mellan huvudet fibula och tibial tuberositet till en punkt mitt emellan den yttre och inre malleolen.
A. Tillgång till den övre halvan av benet
Hudsnitt längs projektionslinjen från tibial tuberositet ben ner 8-10 cm långa;
Den subkutana fettvävnaden och den ytliga fascian dissekeras lager för lager. Den korrekta fascia av benet undersöks noggrant för att upptäcka
bindvävsskikt mellan tibialis anterior muskel och extensor digitorum longus muskel. Musklerna separeras och dras med hjälp av trubbiga krokar framåt och åt sidorna;
Den främre tibiala artären är belägen på det interosseösa membranet, med den djupa peronealnerven liggande lateralt.
b. Tillgång till nedre halvan av benet
Ett hudsnitt längs projektionslinjen är 6-7 cm långt, vars nedre kant av ligamentet ska sluta 1-2 cm ovanför anklarna;
Efter dissekering av den subkutana fettvävnaden separeras benets ytliga och inneboende fascia, senor i tibialis anterior muskel och extensor hallucis longus med krokar;
Den främre skenbensartären och den djupa peronealnerven som ligger medialt från den finns på den främre yttre ytan av skenbenet.
P. GRUNDLÄGGANDE FUNKTIONER
PÅ BLODKÄRL
Operationer för kärlskador och sjukdomar accepteras uppdelad i 4 grupper (efter):
1. Operationer som eliminerar lumen i blodkärlen.
2. Operationer som återställer vaskulär öppenhet.
3. Palliativ operation.
4. Operationer på autonoma nerver som innerverar blodkärlen.
2.1. Ligering av blodkärl (allmänna bestämmelser)
Vaskulär ligering kan användas för tillfällig eller sista stopp för blödningen. Uppmärksamma omfattande implementering i vårdcentraler patienter med vaskulär patologi som genomgår kirurgiska ingreppåterställande av vaskulär patency, ligering av huvudet kärl för att slutligen stoppa blödning kan endast göras som en sista utväg (svår kombinerad skada, omöjlighet att tillhandahålla kvalificerad angiologisk vård när det finns ett stort flöde av offer eller frånvaronödvändig för att genomföra operativa interventioner
verktyg). Man bör komma ihåg att vid ligering av ett huvudkärl utvecklas alltid kronisk insufficiens av blodflödet i en eller annan grad, vilket leder till utvecklingen av funktionella störningar av varierande svårighetsgrad, eller i värsta fall kallbrand. När du utför en operation - ligering av ett kärl - bör du strikt följa ett antal allmänna bestämmelser.
Online tillgång. Operativ åtkomst bör ge en bra undersökning av inte bara det skadade kärlet, utan även andra komponenter i den neurovaskulära bunten, med minimalt trauma. Det är bäst att använda typiska snitt längs projektionslinjer för att komma åt de stora kärlen. Om såret är beläget i projektionen av den neurovaskulära bunten, kan åtkomst uppnås genom den. Den kirurgiska behandlingen av såret som utförs i detta fall reduceras till excision av förorenad och icke-livsduglig vävnad, såväl som till avlägsnande av skadade områden av kärlet. Efter att den neurovaskulära bunten, tillsammans med den omgivande fascialhöljet, har exponerats i tillräcklig utsträckning, är det nödvändigt att "isolera" det skadade kärlet, d.v.s. separera det från andra komponenter i det neurovaskulära buntet. Detta stadium av kirurgisk åtkomst utförs enligt följande: efter att ha tagit tag i fascian med en anatomisk pincett, frigör kirurgen den från de omgivande vävnaderna genom att lätt stryka den räfflade sonden längs kärlet. En annan teknik kan användas: en klämma av myggtyp med slutna käftar installeras så nära kärlets vägg som möjligt. Försiktigt (för att undvika skador på kärlväggen eller bristning av kärlet) genom att flytta käkarna längs den ena eller andra väggen, befrias kärlet från den omgivande fascian. För att framgångsrikt utföra en kirurgisk teknik är det nödvändigt att isolera ett kärl 1-1,5 cm över och under skadeplatsen.
Operativ mottagning. Vid ligering av stora och medelstora artärer bör 3 ligaturer av icke-absorberbart suturmaterial appliceras (Fig. 2.1).
color:black;bokstavsmellanrum: .05pt">Fig. 2.1
1:a ligatur - ligatur utan sömmar. Suturtråden placeras under kärlet ovanför (i förhållande till blodflödets riktning) det skadade området. För att underlätta denna procedur används en Deschampsnål för ett ytligt liggande kärl eller en Coopernål om det ligerade kärlet är djupt.
För att undvika att nerven fastnar i ligaturen eller skada på venen, bör nålen föras in från sidan av nerven (venen). Tråden knyts med en kirurgisk knut;
2:a ligatur - ligatur med sömmar. Den appliceras under ligaturen utan sömmar, men ovanför skadeplatsen. Med hjälp av en piercingnål, ungefär halvvägs genom sin tjocklek, sticks kärlet igenom och bandageras på båda sidor. Denna ligatur kommer att förhindra att den överliggande ligaturen glider av utan att sy;
3:e ligatur - ligatur utan sömmar. Det appliceras nedanför platsen för kärlskada för att förhindra blödning när blod kommer in i det skadade kärlet genom kollateraler.
Efter ligering av det skadade kärlet, för den snabbaste utvecklingen av kollateralt blodflöde, rekommenderas att korsa det mellan 2:a och 3:e ligaturen. Ligering av venen som följer med huvudartären är olämplig, eftersom det bara kommer att försämra blodcirkulationen distalt till ligationsplatsen.
Det kirurgiska ingreppet avslutas med en grundlig undersökning av de återstående delarna av det neurovaskulära knippet för att identifiera eventuell skada.
Suturering av operationssåret. Om såret är grunt och det inte råder någon tvekan om kvaliteten på den kirurgiska behandlingen, sys det tätt i lager. Annars sys såret med sällsynta suturer, vilket lämnar en dränering gjord av gummihandskar.
2.2. Vägar för kollateralt blodflöde
vid ligering av stora kärl
2.2.1. Kollateralt blodflöde
vid ligering av den gemensamma halspulsådern
Cirkulär cirkulation i regionen som tillhandahålls av den ligerade artären utförs:
Genom grenarna av den yttre halspulsådern från den friska sidan, anastomosering med grenarna av den yttre halspulsådern på den opererade sidan;
Längs grenarna av den subclavia artären (schilo-cervikal trunk - inferior thyroid artär) på den opererade sidan, anastomoserande med grenarna av den externa halspulsådern (supior thyroid artär) även på den opererade sidan;
Genom de främre och bakre kommunicerande artärerna i den inre halspulsådern. För att bedöma möjligheten av att blodflödet runt omkring genom dessa kärl, är det lämpligt att bestämma kranialindexet
(CI), eftersom i dolichocefal (CI är mindre än eller lika med 74,9) oftare,
än i brachycephals (CI lika med eller större än 80,0) en eller båda
Det finns inga förbindande artärer:
CHI = Bx100/D
där W är avståndet mellan parietalknölarna, D är avståndet mellan glabellan och det yttre occipitala utsprånget.
Genom grenarna av den oftalmiska artären på den opererade sidan med de terminala grenarna av den yttre halspulsådern (maxillära och ytliga temporala artärerna).
2.2.2.
yttre halspulsådern
Vägarna för utvecklingen av kollateralt blodflöde är desamma som iligering av den gemensamma halspulsådern, förutom grenarna av subclaviaartärer från sidan av operationen. För att förebygga trombosinre halspulsådern, om möjligt,det är tillrådligt att ligera den yttre halspulsådern i intervalletmellan uppkomsten av den övre sköldkörteln och lingualartärerna.
2.2.3.
Kollateralt blodflöde under ligering
subclavia och axillära artärer
Sätt för utveckling av cirkulerande blodflöde under ligeringsubclavia artären i sitt första segment (innan man går in i interscalenespace) tills ursprunget för den tvärgående artären av scapula ochDet finns praktiskt taget ingen inre bröstartär. Endastmöjlig väg för blodtillförsel är anastomoser mellaninterkostala artärer och bröstkorgsgrenar i axillenartärer (artären som omger skulderbladet och den dorsala bröstartärenceller). Ligering i det andra segmentet av artären subclavia (imellanrum) gör att du kan delta i rondellen blodcirkulationen längs den ovan beskrivna banan för den tvärgående artärenscapula och inre bröstartär. Subklavian ligering artärer
i 3:e segmentet (till kanten av 1:a revbenet) eller dressingaxillär artär i 1:a eller 2:a segmentet (respektive upp till pectoralis minor muskel eller under den) lägger till rondellenden sista källan till blodflödet är den djupa grenen av tvärgåendeartärer i halsen. Ligering av axillärartären i det tredje segmentet (frånnedre kant av pectoralis minor till nedre kant av pectoralis major muskler) Nedan ursprunget till den subscapulara artären lämnar ingen vägför cirkulerande blodflöde.
2.2.4. Kollateralt blodflöde under ligering
brachialis artär
Ligering av brachialisartären ovanför ursprunget till den djupa brachialisartären är oacceptabelt på grund av bristen på möjligheter för utveckling av bypass-cirkulation.
Vid ligering av brachialisartären under ursprunget för den djupa brachialisartären och den överlägsna kommunicerande ulnarartären, fram till dess uppdelning i ulnarartärerna och brachialisartärerna, sker blodcirkulationen distalt till ligationsstället längs två huvudvägar:
1. Djup brachialisartär → mellersta kollateralartär →
nätverk av armbågsleden → radiell återkommande artär → radiell
artär;
2. Brachialis artär (beroende på graden av ligering) →
superior eller inferior ulnar kollateral artär →
nätverk av armbågsleden → främre och bakre ulnar återkommande
artär -" ulnar artär.
2.2.5. Kollateralt blodflöde under ligering
ulnar och radiella artärer
Återställande av blodflödet vid ligering av de radiella eller ulnarära artärerna utförs på grund av de ytliga och djupa palmarbågarna, såväl som ett stort antal muskelgrenar.
2.2.6. Kollateralt blodflöde under ligering
lårbensartären
Vid ligering av lårbensartären vid basen av lårbenstriangeln ovanför ursprunget för den ytliga epigastriska artären och den ytliga artären som omger ilium, är utvecklingen av cirkulerande cirkulation möjlig genom de namngivna kärlen, anastomoserande, respektive med grenarna av den överlägsna epigastriska artären och de perforerande grenarna av lumbalartärerna. Emellertid kommer huvudvägen för utvecklingen av kretslopp blodflöde att vara associerad med de djupa artärerna i lårbenet:
Inre iliacartär - obturatorartär -
ytlig gren av mediala artären som omger lårbenet
ben - djup lårbensartär;
Intern iliaca artär - överlägsen och underlägsen
gluteal artär - stigande gren av laterala artären
som omger lårbenet - den djupa lårbensartären.
Vid ligering av lårbensartären inom lårbenstriangeln under ursprunget till den djupa lårbensartären, inom den främre femorala kanalen, kommer utvecklingen av den cirkulerande cirkulationen att vara associerad med den nedåtgående grenen av den yttre artären som omger lårbenet och anastomosering med den främre och bakre återkommande tibiala artärer som härrör från den främre tibiala artären.
Vid ligering av lårbensartären i adduktorkanalen nedanför utgångspunkten för den nedåtgående artären i knäet, tillsammans med rondellcirkulationen som utvecklas längs den väg som beskrivs ovan (vid ligering av lårbensartären under utgångspunkten för den djupa artären i lårbenet), kollateral blodflödet utförs också genom anastomoser mellan knäets nedåtgående artär och den främre tibiala recidivartären, som härrör från den främre tibialisartären.
2.2.7. Kollateralt blodflöde under ligering av poplitealartären
Sätt att utveckla rondellens cirkulation under påklädningpopliteal artär liknar banorna vid ligering av lårbenet artärer i adduktorkanalen under ursprungetnedåtgående artär i knäet.
2.2.8. Kollateralt blodflöde under ligering av den främre delen och bakre tibiala artärer
Återställer blodflödet när man klär på fram- eller baksidan tibiala artärer uppstår på grund av båda muskelgrenarna,och artärer som deltar i bildandet av det vaskulära nätverket av de yttre och inre anklarna.
2.3. OPERATIONER ÅTERSTÄLLNING AV VASKULÄR patency
2.3.1. Tillfälligt återställande av kärlets öppenhet (tillfällig extern bypass)
Fartygsbypass - detta är återställandet av blodflödesbypasshuvudmatningskärl. Främst bypassoperationeranvänds för att eliminera ischemi i organ eller segmentextremiteter med betydande (mer än 80%) förträngning eller fullständig obstruktion av huvudfartyget, samt i syfte att bevara blodtillförsel till vävnader under operationer på ett stort kärl. Extern shunting ger återupptagandet av blodflödetkringgå det drabbade området.
Om ett stort fartyg är skadat och det är omöjligt att tillhandahållakvalificerad angiologisk vård inom en snar framtid, i syfte att tillfälligt stoppa blödning och förebyggaischemisk vävnadsskada (särskilt i de regioner där det inte finns någoneller att vägarna för bypass-blodflöde är otillräckligt representerade), kan tillfällig extern bypass-operation användas.
Operationsstadier:
1. Online tillgång.
2. Operativ procedur:
A. Tillfällig extern bypass
Stoppa blödning från ett skadat kärl genom
applicering av ligaturer proximalt och distalt till skadeplatsen
eller vändkors;
Injektion först i den proximala delen av kärletshuntnålar, sedan, efter att ha fyllt shunten med blod, inproximal (fig. 2.2).
color:black;letter-spacing:.15pt">Fig. 2.2
b. Om ett fartyg av stor kaliber är skadat är det lämpligt
för tillfällig extern bypass-användning
silikoniserat plaströr:
- applicering av tourniquets proximalt och distalt till platsen skada;
- införande av ett rör som är lämpligt för kärlets diameter genom defekten ikärlväggen i proximal riktning och fixera den tillkärlvägg med en ligatur. Därefter lossas vändkorset tillfylla röret med blod. Nu sätts den fria änden av röret inin i kärlet i den distala riktningen och fixerad med en ligatur (Fig.2.3). För visuell övervakning av rörets tillstånd och införingmediciner, en del av röret exponeras för huden.
I alla fall av tillfällig extern bypass inpatienten bör genomgå reparativ behandling inom de närmaste timmarnakärlkirurgi.
2.3.2. Sista stopp för blödning
(återställningsoperationer)
Kirurgisk ingrepp för att återställa integriteten kärlet består
1. Snabb åtkomst.
2. Kirurgiskt ingrepp:
font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing: .1pt">Fig. 2.3
Applicering av tourniquet över och under skadeplatsen;
Grundlig undersökning av blodkärl, nerver, skelett och mjukdelaratt identifiera skadans art och omfattning;
För att eliminera vasospasm, infiltration av paravasala vävnader med en varm 0,25% novokainlösning, intravaskuläradministrering av vasodilatorer;
Återställa fartygets integritet genom att använda manualeneller mekanisk vaskulär sutur.
3. Suturering av såretefter sanering (avlägsnande av blodproppar, icke-viabla vävnader och antibiotikasköljning).
Det mest avgörande och svåra ögonblicket i operationenmottagning är att återställa fartygets integritet, eftersom från kirurgen måste välja inte bara den optimala taktiska möjlighet att stänga en defekt i ett kärl för att undvika att det förträngs, men också tillämpa den mest lämpliga av mer än 60 (, 1955) modifieringar av vaskulär sutur.
2. 3.3. Teknik och grundläggande anslutningsmetoder
blodkärl
Stadier av applicering av en vaskulär sutur:
1. Mobilisering av fartyget: använd en böjd klämma för att isolera denfram-, sidoytor och sist bak- Kärlet tas på en hållare, bandage och grenarna sträcker sig från dess grenar.
Mobiliseringen slutar när den tar slutdet är möjligt att föra det skadade kärlet närmare varandra utan betydande spänning.
2. Föra kärlets ändar närmare varandra: kärlets ändar greppasvaskulära klämmor applicerade i sagittalplanetför att underlätta deras rotation, på ett avstånd av 1,5-2,0 cm från kanterna.Graden av kompression av kärlväggarna med klämmor bör vara sådan att kärlet inte glider ut, men intima skadas inte.
3. Förbereda kärlets ändar för suturering: kärlet tvättasantikoagulerande lösning och utskuren förändrad eller ojämnväggens kanter, överskott av adventitia.
4. Applicering av en vaskulär sutur: en eller annan metod användsapplicering av manuell eller mekanisk sutur. Stygn behövsapplicera på ett avstånd av 1-2 mm från kärlets kant och observera detsammaavståndet mellan dem. Innan du drar åt den sista sömmendet är nödvändigt att avlägsna luft från kärlets lumen. För detta tar de borttourniquet (vanligtvis från ett perifert område) och fyll kärletblodförträngande luft eller en spruta används för att fylla kärletsaltlösning genom gapet på den lösa sista suturen.
5. Låta blod flöda genom kärlet: först ta bort det distala och först efter det de proximala tourniquets.
Krav för en vaskulär sutur:
Den vaskulära suturen måste förseglas;
Bör inte orsaka förträngning av de suturerade kärlen;
De sydda områdena måste anslutas interntmembran (intima);
Det ska vara i kontakt med blod som passerar genom kärlet somanvänd så lite suturmaterial som möjligt.
Klassificering av vaskulär sutur:
Vaskulär sutur
Manuell Mekanisk
Regional
- intussusception
Nodal
Kontinuerlig
De vanligaste vaskulära suturerna är:
A. Carrel kant kontinuerlig söm:
- applicering av stagsuturer: kärlets ändar genomborras genom hela tjockleken på väggarna så att knuten är på sidanadventitia. Överlagrade på lika avstånd ytterligare två stagsömmar. Vid sträckning av sömmarna, väggen kärlet tar formen av en triangel, vilket eliminerarytterligare sömnad av den motsatta väggen (fig. 2.4 a);
- använd en av trådarna på stagsuturerna, applicera kontinuerlig vriden söm med en stygnstigning på 0,5-1,0 mm (fig. 2.4 b). Efter att ha sytt ena sidan av triangeln, trä används för sutur, knuten till en av suturtrådarna - hållare. Sy de återstående sidorna på samma sätt. triangel, roterar kärlet med handtag.
Ris. 2.4.
b. Separat söm av Briand och Jaboulei:
U-formadstanna suturer, vars noder ligger på sidan av adventitia skal;
Rotera kärlet med hjälp av stagsuturer, separera P-formade suturer med en stigning på 1 mm längs hela omkretsen av anastomosen (Fig. 2.5).
Denna sutur förhindrar inte tillväxten av kärlet, så dess användninghelst hos barn.
color:black;bokstavsmellanrum: .1pt">Fig. 2.5
V. Intussusceptionsutur med dubbel Solovyov-manschett:
- applicering av 4 invaginerande stagsuturer likaavstånd från varandra på följande sätt: i centralenänden av kärlet, som avgår från dess kant med 1,5 delar av diametern, två gångerdess adventitiella membran sys på ett litet område. Sedanmed samma tråd, på ett avstånd av 1 mm från kärlets kant, sys denvägg genom alla lager. Det perifera segmentet av kärlet sys medsidor av intima genom alla lager (fig. 2.6 a);
- när man knyter stanna suturer i intima av det centrala segmentetvänder sig utåt och invaginerar in i lumen av den periferasegment (Fig. 2.6 b).
Ris. 2.6
Om sömmen inte är tätt försluten, separeraavbrutna suturer i manschettområdet.
d. Bakväggens sutur, applicerad när
omöjlighet för fartygsrotation, Blalock:
Applicering av en kontinuerlig U-formad sutur på bakväggenkärl: nålen sätts in från sidan av adventitia, och petade ut från sidan
intim På en annan sektion av kärlet injiceras samma nål och tråd från intimasidan och sedan genom hela väggen från utsidan till insidan (fig. 2.7).
color:black;bokstavsmellanrum: .1pt">Fig. 2.7
Genom att jämnt dra trådarna i motsatta riktningar, sömmendra åt tills de inre skalen är i tät kontaktsydda kärlsegment;
Applicering av suturer på framväggen av en kontinuerlig sutur ochbinda trådar från sömmarna på bak- och framväggarna.
2.3.4. Taktiska tekniker för att återställa fartygets integritet
1. Vid fullständigt tvärgående sår på kärlet, efter excision av de förändrade ändarna, bildas en "ände till ände" anastomos. Dettamöjligt med en kärlvävnadsdefekt på upp till 3-4 cm, men kräver merdess omfattande mobilisering.
2. Om defekten i kärlets vävnad är mer än 4 cm, är artärens öppenhetåterställd med autovenös tagen från den stora saphenösa venenlår eller yttre ven i axeln. Autovenös transplantatlängdbör vara 3-4 cm större än defekten som byts ut. På grund avnärvaron av en ventilapparat, den distala änden av autovenasys in i det proximala (centrala) segmentet av artären och vice versa.
3. Vid betydande defekter i artärkärlen hos den storakaliber i restaureringsoperationen är det tillrådligt att användasyntetiska kärlproteser.
4. Vid tvärgående sår på kärlväggen, en marginell sömmen.
5. Kärlets längsgående sår sys med med ett autovenöst plåster (fig. 2.8) eller ett plåster
Ligering av brachialisartären utförs under ursprunget för den djupa brachialisartären (a. profunda brachii), som är den huvudsakliga kollaterala vägen.
Patientens arm dras in på samma sätt som vid ligering av axillärartären. En typisk plats för arteriell ligering är den mellersta tredjedelen av axeln.
Ligering av brachialartären i den mellersta tredjedelen av axeln.
För att exponera brachialisartären görs ett snitt längs den mediala gränsen av biceps brachii-muskeln. Huden, subkutan vävnad, den ytliga fascian och den egentliga fascian på axeln snittas. Biceps brachii-muskeln (m.biceps brachii) dras utåt, artären isoleras från närliggande nerver och vener och ligeras (fig. 11).
Kollateral cirkulation är väl återställd med hjälp av anastomoser i den djupa brachialisartären med en. återkommande radialis; aa. collaterales ulnares sup. och inf., c a. recurrens ulnaris och grenar av intramuskulära kärl.
Fig. 11. Exponering av brachialartären i axelområdet. 1- biceps brachii muskel; 2- median nerv; 3- brachialis artär; 4-ulnar nerv; 5- brachialisven; 6- mediala kutan nerv i underarmen.
Ligering av artären brachialis i cubital fossa.
Armen tas bort från kroppen och placeras i en stark supinationsposition. Bicepssenan känns. Ett snitt görs längs ulnarkanten av denna sena. Medianvenen i armbågen (v. mediana cubiti) går in i snittet i den subkutana vävnaden, som korsas mellan två ligaturer.
Att försiktigt dissekera det tunna lagret av fascia exponerar bicepssenan; då blir lacertus fibrosus synlig, löpande snett uppifrån och ned. Denna sensträckning trimmas försiktigt i riktning mot hudsnittet.
Direkt under den ligger en artär åtföljd av en ven. När du letar efter en artär måste du komma ihåg att kärlet är ganska nära under huden, och därför bör du gå långsamt, försiktigt och strikt i lager.
Ligation av brachialisartären i cubital fossa är säker, eftersom rondellcirkulation kan utvecklas genom flera anastomotiska vägar som utgör armbågens arteriella nätverk (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. I det här fallet anastomoseras kollateralartärerna med motsvarande retur.
Ligering av de radiella och ulnära artärerna (a. Radialis, a. Ulnaris)
Ligering av ulnar och radiella artärer utförs på olika nivåer av underarmen.
Ligering av den radiella artären i muskelsektionen.
Med handen i supinerad position görs ett snitt längs den mediala kanten av brachioradialis-muskeln vid gränsen till den övre och mellersta tredjedelen av underarmen; skär genom underarmens täta fascia. Brachioradialismuskeln dras till den radiella sidan, samtidigt som gruppen av flexorer (m. flexor carpi radialis och på djupet m. flexor digitorum superficialis) flyttas till ulnarsidan. Här, under ett mycket tunt fasciallager, är artären och dess vener lätt att hitta.
En tunn ytlig gren af nervnerven radialis (ramus superficialis n. radialis) passerar här med radialisartären, dock ej direkt intill kärlen, utan något längre bort till radialsidan, gömd under brachioradialismuskeln (fig. 12).
