Kirurgisk behandling av mag- och duodenalsår. Kirurgi av magsår. Funktioner av longitudinell kirurgi

Kirurgisk intervention kan vara planerad eller akut. Indikationen för planerade kirurgiska ingrepp på magsäcken och tolvfingertarmen för magsår är misslyckandet med långvarig konservativ behandling och förekomsten av komplikationer: cikatricial förträngning av magsäcksutloppet, cancerös degeneration av såret, penetration (penetration) av såret in i ett intilliggande organ, upprepade blödningar.

Akutkirurgi för magsår är nödvändig för perforerade sår, såväl som för rikliga gastrointestinala blödningar som inte kan stoppas med konservativa åtgärder.

Planerade operationer för magsår består av magsår - se.

Indikationer för kirurgisk behandling av ett magsår, utfört på ett planerat sätt: misslyckande av långvarig konservativ slutenvårdsbehandling, förekomsten av kroniskt pågående komplikationer av ett magsår (penetration av såret i ett intilliggande organ, stenos av pylorus eller tolvfingertarmen, cicatricial deformation av magen, upprepade blödningar), misstanke om malign degeneration av såret . Akut kirurgisk intervention är indicerad för akuta komplikationer som hotar patientens snabba död - perforering av såret och riklig blödning från det.

Planerad operation för magsårssjukdom består i regel av magresektion (se Mage, operationer), vanligen utförd enligt någon av modifikationerna av Billroth II-metoden, oftast enligt Finsterer.

Ibland gör lokaliseringen av såret och dess egenskaper det möjligt att använda Billroth typ I-resektion, som en gång var huvudtypen av operation för magsår, är inte tillräckligt effektiv, orsakar ofta allvarliga långtidskomplikationer och är helt övergiven. vid magsår.

Även med ett sår på tolvfingertarmen som ligger lågt och otillgängligt för borttagning föredrar de så kallad palliativ gastrectomy enligt Billroth typ II, vilket lämnar ett sår kvar i den slutna tolvfingertarmen. De viloförhållanden som skapas i det här fallet är dock ofta otillräckliga för läkning av ett stort hårt sår, särskilt om det tränger in i bukspottkörtelns vävnad. I sådana fall lämnas såret på plats, men isoleras från tarmens lumen och från den fria bukhålan. Vid sådana operationer är stängning av duodenalstumpen särskilt svår; För att uppnå sin största tillförlitlighet har ett antal specialtekniker utvecklats. Yakubovichi-metoden (Fig. 6): efter att ha korsat tolvfingertarmen vid pylorus dissekeras dess främre vägg med ett längsgående snitt över 6-7 cm och slemhinnan från det öppnade området avlägsnas, eventuellt närmare sårets kanter. Båda kanterna av den demukoserade tarmväggen på sidorna av det längsgående snittet är vridna mot varandra till två rullar, berörande med deras serösa hölje, de sys med avbrutna suturer längs kontaktlinjen och vid de fria ändarna så att de bildar en plugg som täcker både tolvfingertarmen och den ulcerösa nischen.

Ris. 6. Gastrisk resektion enligt Yakubovichi (stadier 1-4 av stängning av duodenaltumpen).
Ris. 7. Metoden "snigel" av S. S. Yudin (1-6 - stadier av stängning av duodenalstumpen).
Ris. 8. V.I. Kolesovs metod (1-5 - stadier av att stänga tolvfingertarmen).

"Snigel"-metoden av S. S. Yudin (Fig. 7): tolvfingertarmen korsas snett och försöker lämna den längsta möjliga tungformade fliken av den främre väggen. Om möjligt tas bakväggen runt såret bort, och själva såret behandlas med jodtinktur. Med utgångspunkt från toppen av fliken sys tarmens sidoväggar så att den suturerade stubben tar formen av en konformad stam. Denna stam rullas upp som en snigel, nedsänkt i sårets nisch och fixerad med suturer till pankreaskapseln.

Metoden för V.I Kolesov (Fig. 8) liknar Yakubovichi-metoden, men longitudinell dissektion av tarmen utförs på två ställen med parallella snitt. Efter demukosering rullas den främre delen av de resulterande flikarna av tarmväggen till en rulle med det serösa locket vänt utåt, sårnischen täcks med den och den bakre fliken appliceras och sys ovanpå. Dessa metoder för att stänga tolvfingertarmen, liksom andra, ger inte en fullständig garanti för framgång.

Penetrering av såret i tjocktarmen tvingar resektion av den senare, in i gallblåsan - till kolecystektomi, in i leverparenkymet - till plan resektion av levern. För cicatricial stenos i tolvfingertarmen är valet av operation även gastrektomi enligt Billroth II-typ, och för pylorusstenos - ibland enligt Billroth I. Endast ibland hos patienter som är extremt undernärda och uttorkade är det nödvändigt att begränsa sig till gastroenterostomi. . Om såret som orsakade stenosen har läkt, är en bakre retrointestinal gastroenterostomi med en kort slinga rationell (se Mage, operationer), eftersom anastomos i dessa fall kan vara ett omfattande ingrepp och ytterligare kirurgisk behandling kommer inte att krävas. Vid icke-läkande sår med stenos bör gastroenterostomi övervägas som en preliminär åtgärd, som kommer att följas av resektion efter att patienten återhämtat sig i styrka. Detta gäller särskilt pylorusstenos orsakad av stora kvävda sår som hotar malign degeneration. I sådana fall är det mer fördelaktigt att utföra en gastroenteroanastomos på ett sådant sätt att det skapar minsta svårighet för den kommande gastrectomy - anterior anectointestinal, med en lång slinga. Men eftersom metoderna för preoperativ förberedelse, anestesi och kirurgiska tekniker förbättras, blir fall av stenos som inte tillåter omedelbar resektion av magen mindre vanliga.

På senare år har, tillsammans med gastrectomy, vagotomi med samtidig pyloroplastik eller ekonomisk gastrectomy utförts i allt större utsträckning med stor framgång. Vagotomi - subdiafragmatisk, och ibland transpleural (supradiafragmatisk) - syftar till att kraftigt minska saftens surhet och matsmältningskraft. Vagotomi leder dock till spasm i pylorusringen, som bör elimineras genom pylorotomi, ekonomisk resektion eller gastroenteroanastomos.

Kliniska skillnader i förloppet av magsår och duodenalsår (lägre surhet av magsaft, lugnare kliniskt förlopp av magsår, större benägenhet till malignitet) kräver ett annat tillvägagångssätt för deras kirurgiska behandling.

Att fastställa indikationer för samarbete och välja en metod för kirurgisk behandling av magsår är huvudfrågorna vid kirurgisk behandling av denna sjukdom.

Det finns absoluta och relativa indikationer för kirurgisk behandling.

Absoluta indikatorer inkluderar: perforation, organisk pylorusstenos och cikatriciala deformiteter med försämrad magevakuering, misstänkt malignitet av magsår och ostoppbar blödning.

Relativa indikationer inkluderar: kallösa sår med uttalad perviscerit, penetrerande sår som inte har en tydlig benägenhet att läka, återblödande sår, pylorusår, sår i större krökning och bakvägg, samt cardia som oftare är maligna, misslyckande av konservativ behandling inom 3-5 år, magsår, åtföljd av en kraftig begränsning av arbetsförmågan.

Differentiering av valet av en viss patient kan endast göras på grundval av en grundlig analys av indikatorerna för preoperativa funktionstester.

För magsår (mitten och övre tredjedelen av den mindre krökningen, större krökningen, magsäckens främre och bakre vägg) indikeras en klassisk Billroth-I eller Billroth-II gastrectomy, beroende på anlag för utveckling av dumpningssyndrom.

Valet av kirurgisk metod för lokalisering av pyloro-duodenalsår bestäms beroende på förändringar i de olika faserna av magsekretionen, bestämt med hjälp av insulin- och histamintester.

Om den andra fasen (neuro-humoral) av gastrisk sekretion störs (ökad), indikeras en gastrisk resektion av den vanliga volymen, där pylorusregionen, som producerar ett kraftfullt humoralt utsöndringsmedel - gastrin, ges.

Om den första fasen (komplex reflex eller vagal) av sekretionen, eller den första och sekundära tillsammans, störs, kan inte enbart magresektion korrigera magsekretion. I dessa fall bör antrumektomi kombineras med vagotomi. Denna kombination av ingrepp gör det möjligt att påverka båda faserna av magsekretionen.

Vagotomi introducerades i praktiken att behandla magsår 1943 av Dragstedt, som sedan 1945 började kombinera trunkal vagotomi med gastroenteroanastomi.

I Sovjetunionen gav fascinationen av vagotomi på 50-talet plats för en negativ inställning till den. Detta beror på det faktum att under dessa år utfördes bålvagotomi (nal- eller subdiafragmatisk) utan magdräneringsoperationer, vilket resulterade i att patienternas magmotilitet försämrades kraftigt och försvagande smärta och diarré kvarstod under lång tid.

Idén om selektiv vagotomi föreslogs först 1922 av Letarget.

För närvarande finns det 5 typer av vagotomier:

• 1) dubbelsidig stam;
• 2) främre bålen, bakre selektiv;
• 3) främre selektiv, bakre bål;
• 4) bilateral selektiv;
• 5) selektiv proximal vagotomi.

Under de senaste 10 åren har selektiv proximal vagotomi använts alltmer, där den vagala innerveringen av antrum bevaras och där det inte finns något behov av magdränageoperationer.

Med bål eller selektiv vagotomi i kombination med dräneringsoperationer korrigeras huvudsakligen den första fasen av magsekretionen och i mindre utsträckning den andra fasen.

Resultaten av testet för dumpningssyndrom gör det möjligt att bestämma vilken av resektionsmetoderna som ska användas - Billroth-I eller Billroth-II. Om testet är positivt bör man sträva efter att utföra magresektion enligt Billroth-I.

Preoperativ förberedelse av patienter som genomgår operation för magsjukdomar bör innefatta åtgärder som syftar till att korrigera elektrolyt- och proteinrubbningar, bekämpa anemi, förbereda mag-tarmkanalen, kardiovaskulära systemet och lungorna.

Ett gynnsamt resultat av gastrisk resektion beror också på korrekt behandling av patienten under den postoperativa perioden. En uppsättning terapeutiska åtgärder bör syfta till att korrigera metaboliska störningar och vitala funktioner i kroppen: intravenös droppblodtransfusion, intravenös administrering av en 5%. glukoslösning och en isotonisk lösning av bordssalt, polyglucin, blodersättning och anti-chockvätskor. Modern korrigering av elektrolytbalansen, samt kompensation av proteinbrist, är viktig. Patienten ges årligen kardiotropa och vasotoniska läkemedel, ges befuktat syre och smärtstillande medel.

Alla åtgärder vidtas för att förhindra postoperativ lunginflammation.

De viktigaste komplikationerna efter gastrectomy i den tidiga postoperativa perioden är:

• 1) misslyckande av gastrointestinal anastomos;
• 2) insufficiens av duodenal stump och duodenal fistlar;
• 3) postoperativ blödning;
• 4) brott mot magstumpens motorevakueringsfunktion;
• 5) postoperativ pankreatit;
• 6) peritonit;
• 7) tarmobstruktion;
• 8) infiltrat och bölder i bukhålan.

Det främsta förebyggandet av duodenala fistlar är noggrann suturering av tolvfingertarmens stump och dess dekompression med hjälp av en nasogastrisk sond. Om det under operationen råder tvivel om styrkan av sutureringen av duodenalstumpen, rekommenderas det att fästa en tampong och ett dräneringsrör på den.

När en duodenal fistel bildas, om den inte är avgränsad från den fria bukhålan, indikeras akut relaparotomi.

För att förhindra kränkningar av den motoriska evakueringsfunktionen i mag-tarmkanalen används öppen långvarig novokainblockad av de reflexogena zonerna i bukhålan genom mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen.

Sena komplikationer efter resektion för magsår kallas post-gastroresektionssyndrom, eller sjukdomar i den opererade magen. De är indelade i:

• 1) funktionella störningar;
• 2) organiska lesioner;
• 3) blandade störningar.

Dumpning är ett syndrom relaterat till funktionella störningar i

översatt betyder droppsyndrom. Dess frekvens är 10-30 procent. Dumpningssyndrom utvecklas som ett resultat av den snabba evakueringen i tarmarna av mat som inte har bearbetats tillräckligt av magsaft.

Baserat på svårighetsgraden av förloppet delas dumpningssyndrom konventionellt in i tre grader - mild, måttlig och svår.

I milda fall, strax efter att ha ätit, finns en känsla av svaghet, illamående, yrsel, svettning, blek hud och dåsighet. Hemodynamiska parametrar förblir stabila.

Kliniska symtom på måttligt dumpningssyndrom är mycket mer uttalade, attacker uppträder 2-4 gånger i veckan. Patienterna är underviktiga och den exokrina bukspottkörtelns funktion är nedsatt.

I allvarliga fall av dumpningssyndrom uppstår störningar efter varje måltid ofta efter att ha ätit finns det ett halvsvimningstillstånd, komplikationen är malign;

Behandling av dumpningssyndrom ger betydande svårigheter. Om konservativ behandling misslyckas finns behov av kirurgisk behandling, vars syfte är att förbättra magsäckens reservoarfunktion och säkerställa portionsupptag av matmassor i tarmarna, eller att inkludera tolvfingertarmen i matsmältningen.

De allra flesta som genomgått och erbjuds kirurgisk behandling försöker skjuta upp en så spännande händelse. Till slutet försöker patienter förbättra sitt tillstånd med hjälp av konservativ läkemedelsbehandling och alternativ medicin. Det är dock inte känt om konservativ behandling kommer att vara fördelaktig eller om det är bättre att inte slösa tid genom att äntligen lösa problemet.

I vissa fall leder ett försök att fördröja operationen till en försämring av tillståndet hos organets slemhinna, inte längre från sjukdomen, utan från den oändliga användningen av mediciner. Som ett resultat krävs operation för magsår.

Mot bakgrund av kroniska mag- och duodenalsår utvecklas ofta samtidiga sjukdomar i matsmältningssystemet. Patienter frågar ofta hur länge det är tillåtet att skjuta upp kirurgisk behandling. Naturligtvis tycker patienter att möjligheten att gå under kirurgens kniv är obehaglig när de vet möjligheten att fortsätta behandlingen med konservativa medel. Vi kommer att se över kirurgiska ingrepp och eventuella komplikationer.

Indikationer för kirurgisk behandling av magsår är relativa och absoluta. Komplikationer orsakade av magsår blir absoluta indikationer för akut radikal intervention. I ett sådant fall är kirurgisk behandling av ett magsår det enda sättet att rädda patientens liv.

Absoluta läsningar

1. Pylorisk stenos eller stenos av tolvfingertarmen.
2. Penetrering - groning av ett duodenalsår i närliggande organ.
3. Perforering av magväggen.

Relativa avläsningar

Andra indikationer för kirurgisk behandling av duodenalsår inkluderar följande omständigheter:

• Brist på resultat från läkemedelsbehandling under lång tid. Kirurgi kommer till undsättning.
• Betydande försämring av patientens tillstånd mot bakgrund av ett befintligt sår.

Nästan hälften av fallen av magsår hos patienter visar indikationer för kirurgiskt ingrepp. Vissa kirurgiska ingrepp görs under de kommande timmarna av akuta skäl, då patienter läggs in på sjukhuset i riktning mot jourstationen.

Övriga ingrepp vid diagnos utförs som planerat. När de kommer in på sjukhuset är patienterna fullt förberedda och undersökta.

Magresektion

Organresektion för magsår har ett litet antal indikationer. Ofta utförs operation när ett sår i matsmältningsorganet börjar bli malignt. Denna typ av intervention anses vara den mest traumatiska, men i vissa fall blir den den enda möjliga. Den behandlande läkaren avgör om en mindre traumatisk behandling är möjlig. Resektion kan ha en negativ inverkan på patientens hälsa och har ett antal kontraindikationer.

Kirurgi för mag- och duodenalsår är det inledande stadiet av behandlingen. För att postoperativ rehabilitering ska bli framgångsrik måste du i slutet av interventionen utföra ett antal återställande åtgärder och följa en strikt diet. Du kommer att behöva rådgöra med nutritionister för att ta reda på om det är tillåtet att konsumera en viss produkt efter operationen.

Resektion för magsår är känd i flera typer av det vanliga är att en del av matsmältningskanalens vägg avlägsnas och den efterföljande anslutningen av den återstående delen och tunntarmen utförs.

Typer och metoder för operation

Det finns följande typer av kirurgisk excision:

1. Med en longitudinell typ av resektion utförs en operation som syftar till att ta bort magsäckens sidovägg.
2. Under en anthrumektomioperation skärs den pyloriska delen av organet ut.
3. Nästan fullständigt avlägsnande av magkroppen kallas gastrectomi.
4. Om surhetsgraden i organhålan ökar, avlägsnas två tredjedelar av magsäcken kirurgiskt.
5. För sår som är resistenta mot läkemedelsbehandling utförs subtotal resektion.

Funktioner av operationen

Om den kirurgiska behandlingen av ett magsår var tillfredsställande, kommer patienten efter en vecka att få sitta upp i sängen och efter tio dagar - att sakta komma på fötter igen. Rehabiliteringstiden efter operationen tar cirka ett år. I vissa fall varar dispensobservation upp till tre till fem år.

Funktioner av longitudinell kirurgi

Den nämnda resektionen kallas vertikal eller sleeve. Magsäckens volym minskas genom att sidoväggen tas bort.

Denna typ av kirurgiska ingrepp är relativt ny. Interventionen började snabbt vinna popularitet runt om i världen. Kirurgi används ofta som en sista utväg för att bekämpa fetma. En ny behandling för övervikt anses vara den mest effektiva.

När man tar bort en stor del av organets kropp måste ventilerna och slutmusklerna i magen lämnas. Som ett resultat kommer operationen att förvandla den utbredda magsäcken till ett rör med ett smalt tvärsnitt. När organets volym är ofullständig sker snabb mättnad. Den opererade magen kan ta mycket mindre mat, vilket snabbt leder till en minskning av patientens kroppsvikt.

En användbar och viktig detalj i resektionen är det faktum att när magväggen avlägsnas, avlägsnas området där produktionen av ett speciellt ämne, ghrelin, som styr hungerkänslan, samtidigt. Patienten slutar ständigt känna sig hungrig.

Laparoskopisk resektion

Denna typ av kirurgiskt ingrepp tillhör innovativa metoder som kallas minimal borttagningskirurgi. Ingreppet kräver inte ett omfattande snitt. För att behandla sjukdomar i mag-tarmkanalen använder kirurger en speciell enhet - ett laparoskop. Genom smala öppningar sätts de nödvändiga instrumenten in i bukhålan, och en del av magen avlägsnas manipulativt.

Nackdelen med denna intervention i vissa fall är den höga kostnaden.

Suturering av såret

En suturoperation utförs. Oftast utförs suturering av ett perforerat magsår under generell anestesi, mindre ofta - under kombinerad anestesi. Kirurgiska ingrepp ingår i organbevarande operationer för magsår.

Operationsteknik

En mittlinjeöppning av bukhålan utförs. Innehållet i magen, hällt i hålrummet, dräneras med hjälp av en aspirator eller förbandsmaterial. Därefter görs en visuell bedömning av tillståndet i magen och tolvfingertarmen. Perforeringsområdet separeras med gasbindor. Hålet är sytt.

För att förhindra att stenos utvecklas i området för att suturera ett perforerat sår, placeras suturen vinkelrätt mot magsäckens längdaxel. Ett ark av omentum sys till platsen för det perforerade magsåret. Om pylorusdelen av magsäcken är kraftigt förträngd, utförs en gastrisk anastomos mellan tunntarmen och magkroppen.

Plastikkirurgi för perforering

I den kallösa formen kan suturering av såret vara otillgängligt eller tekniskt svårt i detta fall utförs plastikkirurgi av magväggen med hjälp av ett ark av omentum. En del av omentum sys till väggen av magen och täcker den, isolerar maghålan och tamponger. Serösa suturer placeras på magväggen. Sådan behandling av magsår är svår med ett stort antal sammanväxningar.

Magborttagning

Fullständigt avlägsnande av magen eller gastrectomy utförs när det inträffar. För att ta bort ett sår öppnas bukhålan och tumörens placering bedöms.

Om den övre delen av magsäcken och matstrupen påverkas görs ett ytterligare diafragmatiskt snitt. Tillsammans med magen avlägsnas ligamentapparaten, en del av omentalskiktet och en del av retroperitonealt fett. Magsäcken skärs av vid korsningen mellan matstrupen och tolvfingertarmen. Efter excision av magkroppen sys lumen i matstrupen och tolvfingertarmen.

Operationen för att helt ta bort magsäcken klassas som komplex. Det handlar om patientens hälsotillstånd, tekniska förmågor och kunskap hos den kirurg som ska utföra operationen. Kirurgisk behandling ger ofta många komplikationer. Detta på grund av de tekniska svårigheter som uppstår vid utförande av sådan behandling. Slutligt avlägsnande är mycket traumatiskt för kroppen.

Patienten förlorar förmågan att smälta mat fysiologiskt. Förutom matsmältningsproblem upplever en patient som opereras på detta sätt en komplikation i samband med det hematopoetiska systemet. Magen producerar speciella biologiskt aktiva substanser som normalt stimulerar processerna för erytropoes. Dessutom börjar patienter bli besvärade av komplikationen av återflöde av matmassa från tunntarmen in i matstrupen.

Om fusionen av suturer mellan de återstående delarna av matsmältningssystemet försenas och störs, anses processen vara en extremt allvarlig komplikation. Med denna utveckling av händelser har patienten nästan ingen chans att återhämta sig. Om resultatet av operationen är gynnsamt skrivs patienten ut från sjukhuset efter två veckor.

Hur man beter sig efter operationen

Efter att kirurgisk behandling av ett magsår har utförts, kräver patienten noggrann vård, en strikt diet och en lång rehabiliteringskurs. Behandling av magsår kommer att kräva en speciell diet och mediciner som minskar surheten i magsaften och främjar regenereringsprocesser. Den opererade magsäcken kräver att patienten registreras på en dispens och långtidsobservation. Endast den behandlande läkaren kommer att avgöra om patienten får ta önskad mat eller vissa mediciner.

Näring efter magkirurgi måste vara skonsam. Under de första dagarna får patienten inget vatten eller matning sker intravenöst. Sedan introduceras gradvis livsmedel som inte irriterar väggarna i matsmältningskanalen. Du måste följa en strikt diet i minst ett år.

Indikationer för kirurgisk behandling av mag- och tolvfingertarmssår genom magkirurgins historia har alltid förblivit en akut fråga. Absoluta indikationer inkluderade vanligtvis komplikationer av magsår, såsom perforering av såret, dess degeneration till cancer, kraftig förträngning av pylorus eller den initiala delen av tolvfingertarmen, såväl som cardia. Komplikationer av magsårssjukdom - blödning, penetration av såret etc. - utgjorde en grupp relativa indikationer, som innefattade fall med svår smärta som inte var mottaglig för konservativ behandling (Mikulich, 1897).

Senare diskuterades frågor om indikationer för kirurgisk behandling av magsår upprepade gånger vid kirurgerkongresser, såväl som i tidskrifter, både i inhemsk och utländsk litteratur. S. I. Spasokukotsky, A. V. Melnikov, S. S. Yudin, E. L. Berezov, B. S. Rozanov och andra ägnade mycket uppmärksamhet åt frågorna om att utveckla indikationer för kirurgisk behandling av magsår, såväl som till valet av kirurgisk metod med en eller annan komplikation.

För närvarande följer de flesta kirurger följande schema med indikationer för kirurgisk behandling av mag- och duodenalsår.

Absoluta indikationer till gastrisk resektion är allvarliga komplikationer av magsår:

1. perforerade sår; ett tillstånd nära perforering (förperforeringstillstånd); täckta perforerade sår;
2. degeneration av ett magsår till cancer;
3. stenos av pylorus och tolvfingertarmen, såväl som allvarlig deformation av magen med en betydande grad av störning av evakueringen.

Villkorligt genom absoluta indikationer följande komplikationer är:

1. gastroduodenal riklig blödning och
2. känslomässiga och penetrerande sår.

Relativa avläsningar- långvarigt förlopp av magsår (minst 2 år), åtföljd av svåra smärtsamma attacker, såväl som sår som är svåra att svara på konservativ terapi i kvalificerade medicinska institutioner och behandling på sanatoriumresort.

Nästan hundra år har gått sedan den första gastrektomin 1879 av Pean för pylorusstenos (patienten dog efter operationen) och den första framgångsrika operationen som utfördes 1882 av S:t Petersburg-läkaren Eck. Magkirurgi har utvecklats mycket under denna tid. Framgångsrika operationer för magsår har blivit en stor mängd kirurgers egendom, vilket i sin tur kraftigt har utökat inte bara de absoluta indikationerna för magkirurgi, utan i ett mycket stort antal fall även relativa. Långsiktiga resultat var dock inte alltid vad de opererande kirurgerna skulle vilja att de skulle vara. I detta avseende är det användbart att citera Duchois och Haberers välkända åsikt att ju mer uttalade de patologiska förändringarna i ett magsår, desto bättre resultat av operationen, och ju värre de är, desto färre störningar fanns det tidigare operationen. Alla operationer som utförs utan lämpliga indikationer är faktiskt ineffektiva och kan inte ge patienten lättnad. Vissa patienter efter sådana operationer återvänder till sjukhus och kliniker med olika komplikationer och så kallade sjukdomar i den opererade magen.

Vi bör inte heller glömma att borttagning av 2/3 av magsäcken, som vanligtvis sker vid resektion, stör magsmältningen i en eller annan grad och är därmed ett antifysiologiskt ingrepp. Avlägsnande av pylorus leder till störningar av passagen av matmassor genom tolvfingertarmen, vilket också stör deras förbindelse med levern och bukspottkörteln. Under Billroth II-operationer och dess modifieringar (Hofmeister - Finsterer, Reichel - Polya, etc.) kommer mat från magen direkt in i jejunum, vilket skapar en otillräcklig och otidig reflex till tolvfingertarmen. Ibland uppstår ett återflöde av galla i magen, snabb tömning av magstumpen från matmassor, särskilt efter Reichel-Polya-operationen etc. Därför bör man instämma i åsikterna från terapeuterna V. M. Kogan-Yasny, O. L. Gordon, som samt V. Ya och andra kirurger att magresektion i sig inte botar patienten. Operationen bör endast betraktas som ett av stadierna av långvarig och systematisk behandling av magsår.

Perforering av såret- en av de farligaste komplikationerna av magsår. Det är inte möjligt att beräkna andelen perforeringar i förhållande till antalet patienter med magsår, men vi kan med tillförsikt säga att det inte finns en enda kirurgisk institution - en klinik eller ett distriktssjukhus - där kirurger inte opererar patienter med perforationer av gastroduodenalsår. Denna komplikation kräver brådskande kirurgiskt ingrepp. Försening av operationen försämrar kraftigt prognosen efter operationen, eftersom även enkel suturering av perforeringen vid tillstånd av peritonit ofta inte kan förhindra patientens död.

Många kirurger (Cherny, Taylor, Mikulich, etc.) behandlade ett perforerat sår med suturering och tamponad, men dessa försök slutade i misslyckande. År 1892 återhämtade Czeisner i Bremen för första gången en patient efter att ha suturerat ett perforerat magsår. I Ryssland utfördes den första framgångsrika operationen den 25 februari 1897 av St. Petersburg-läkaren R. Vanach.

Den kliniska bilden av perforerade sår beskrivs i många manualer. Akut smärta ("ett dolkslag"), muskelspänningar i den främre bukväggen ("magen är som en bräda"), enligt S.S. Yudin, är obligatoriska symtom på denna komplikation.

Patient D., 38 år, förlöstes med ambulans med klagomål på svår smärta i epigastriska regionen. I 6 år har han lidit av smärta i den epigastriska regionen i samband med måltider. En röntgenundersökning på poliklinisk basis visade inga sår. För två dagar sedan åtföljdes ytterligare en förvärring av smärta, åtföljd av kräkningar, av svart avföring. 2 timmar före intagningen till kliniken uppstod svår smärta i epigastriska regionen. Vid undersökningen uttalades en skarp spänning i musklerna i den främre bukväggen i buken, frånvaron av levermatthet och Shchetkin-Blumberg-symptomet. Med vanlig fluoroskopi av bukhålan kan fri gas inte bestämmas. Leukocytantal 10 500. Diagnos: perforerat magsår. Operation 3 timmar 30 minuter efter sjukdomsdebut. När bukhålan öppnades upptäcktes en stor mängd grönaktigt grumlig effusion och en stor mage. På tolvfingertarmens främre vägg hittades ett perforeringshål med måtten 1X1 cm med håriga kanter och fibrinösa överlägg. Det perforerade hålet sys. Med hänsyn till patientens allmänt tillfredsställande tillstånd, hans unga ålder och frånvaron av symtom på diffus bukhinneinflammation (det serösa membranet är glänsande), utfördes en gastrisk resektion enligt Hoffmeister-Finsterer. Det postoperativa förloppet är jämnt. Utskriven 21 dagar efter operationen.

Nyligen, på grund av den utbredda användningen av glukokortikoidbehandling för olika terapeutiska sjukdomar (ateroskleros, hypertoni, hjärtinfarkt), såväl som efter allvarliga kirurgiska operationer på hjärtat, blodkärlen och tjocktarmen, uppstår perforerade sår, som ofta inte har klassiska symtom och skapar betydande svårigheter att känna igen denna komplikation. Vi talar om perforering av akuta sår som har uppstått till följd av olika orsaker som ännu inte är tillräckligt studerade.

Patient L, 8 år, opererades för en ventrikulär septumdefekt under konstgjord cirkulation. Den ventrikulära septumdefekten suturerades. På den tredje dagen av den jämna postoperativa perioden utvecklade patienten smärta i epigastriska regionen, illamående och en enda kräkning av kaffesump. Den 4:e dagen intensifierades smärtan och tecken på irritation av bukhinnan uppträdde, mer i den högra höftbensregionen. En bukkatastrof misstänktes. Förmodad diagnos: akut blindtarmsinflammation, trombos av mesenteriska kärl. Akut operation under narkos. I bukhålan finns en måttlig mängd maginnehåll blandat med blod. På den främre väggen av den horisontella delen av tolvfingertarmen hittades ett ovalt perforerat hål med mjuka kanter i storleken av ett 5-kopekmynt och ett arroserat kärl längs kanten av slemhinnan. Kärlet ligerades och det perforerade såret suturerades. Återhämtningen har kommit. Patient P., 19 år, flyttades från den terapeutiska avdelningen, där hon behandlades för systemisk lupus erythematosus. Hon behandlades med prednisolon under lång tid, och under sin vistelse på kliniken fick hon 1650 mg av läkemedlet. Daglig dos är från 30 till 90 mg. Dagen före intagningen till kliniken uppträdde smärta i epigastriska regionen och illamående. Kirurgen som undersökte patienten diagnostiserade gastrit. Vid förnyad undersökning nästa dag noterades lätt stelhet i rectus abdominis-musklerna och svår smärta i epigastriska regionen. Matt levern bevaras. Det fanns inga symtom på peritoneal irritation. Puls 120 slag per minut, leukocyter 1600. En vanlig röntgenbild av bukhålan avslöjade fri gas under diafragmans kupoler. En diagnos av perforering av ett akut "hormonellt" sår gjordes. Vid en akut operation upptäcktes ett perforerat sår i storleken av ett tvåkopekmynt med släta kanter och inga tecken på infiltration på magsäckens bakre vägg. Såret sys med en dubbelradssutur. Återhämtning. Denna observation uppmärksammar bristen på symtom på ett perforerat sår i deras klassiska manifestation; Endast med hjälp av radiografi avslöjades ett av symptomen på perforering av ett ihåligt organ.

För närvarande har rätten till medborgarskap för perforerade sår i magsäcken och tolvfingertarmen två operationer: palliativ - suturering av perforeringen och radikal - primär resektion av magen. Efter en lång diskussion kom kirurgerna fram till att båda dessa ingrepp är lika, men för att utföra dem måste de styras av strikta indikationer. Indikationer för suturering är avancerad bukhinneinflammation som har utvecklats som ett resultat av perforering av såret, akuta perforerade sår (perforeringshålet är som om det "stansades med en stans", kanterna på såret är mjuka, utan tecken på infiltration), patientens höga ålder, bristen på nödvändig teknisk utbildning av kirurgen och erfarna läkare. I alla andra fall är primär gastrectomi indicerat för patienter med perforering av kroniska sår.

När akuta sår perforeras rekommenderas enkel suturering av såret med tvåskiktssutur i tvärriktningen. Sömmen kan förstärkas med en oljetätning. För stora förhårda sår lokaliserade i infiltratet, när suturerna skärs, kan vi rekommendera tekniken att suturera ett perforerat sår som modifierats av Polikarpov (Fig. 57).

Pylorisk stenos och den initiala delen av tolvfingertarmen är en av de frekventa komplikationerna av magsår när sår är lokaliserade i dessa delar. Stenos kan utvecklas under läkningsprocessen, ärrbildning och rynkor av såret, såväl som när utloppsdelen av magen eller den första delen av tolvfingertarmen komprimeras av det inflammatoriska infiltratet och ödem runt såret. När såret ärr och förvandlas till stenos, störs evakueringen av mat från magen, den senare stagnerar och fermenteringsprocesser börjar i den; Patienten upplever rapningar, illamående och kräkningar. Kräkningar av mat som äts för 2-3 dagar sedan är särskilt typiskt. Ofta, för att eliminera smärtsamma känslor i magen orsakade av stagnation av mat, framkallar patienter artificiellt kräkningar. Trots detta sträcker sig magen gradvis och tappar tonen. Som ett resultat av matsmältningsstörningar upplever patienter en nedgång i näring, de går ner i vikt och med långvarig stenos blir de kraftigt utmattade.

Vid en objektiv undersökning hos patienter som har lidit av pylorusstenos under lång tid, är den framfallna magen tydligt utformad genom den främre bukväggen och ett symptom som kallas "stänkljud" är tydligt definierat. En röntgenundersökning visar en framfallen, kraftigt utspänd mage, med en nedre kant i bäckenet; efter 24 och 48 timmar finns en del av bariumet i magen.

Under operationen identifieras tät ärrvävnad i området av pylorus, som cirkulärt täcker utloppet av magen. Den pyloriska lumen är kraftigt smalare, och ibland nästan helt frånvarande. Efter resektion i dessa fall är det ofta omöjligt att passera ens en tunn sond genom pylorus. Operationen ger ofta betydande tekniska svårigheter, särskilt vid mobilisering av pylorus och den initiala delen av tolvfingertarmen (perigastrit, periduodenit, sammanväxningar). Ventrikelns vägg med stenos är kraftigt förtunnad.

I början av 1881 utförde Billroth gastrisk resektion för pylorusstenos av cancerös ursprung hos 3 patienter; Av dessa överlevde en patient. Efter 5,5 månader upprepades Billroths operation av S:t Petersburg-kirurgen Kitaevsky. Vid den X:e kongressen för tyska kirurger i Berlin (1881) uttryckte Riediger tanken att gastrisk resektion kan vara nödvändig vid behandling av magsårssjukdom, och i november 1881 utförde han det för första gången för ulcerös stenos. Samma år gjorde Billroths assistent Wölfler en framgångsrik gastroenterostomi. Efter 5 år utförde Heinicke framgångsrikt pyloroplastik. 1881 föreslog Richter digital sträckning av pylorusförträngningen genom ett litet hål i magens främre vägg, och ett år senare utförde den franska kirurgen Loreta denna operation framgångsrikt.

För närvarande är valet av operation för stenos av pylorus och den initiala delen av tolvfingertarmen gastrisk resektion. Det är dock inte alltid möjligt och inte för alla patienter. I vissa fall tillgriper kirurger fortfarande gastroenteroanastomos (oftare är det indicerat för cancerförträngningar, när det inte är möjligt att utföra gastrisk resektion på grund av försummelse av processen). Hos äldre och svårt undernärda patienter har gastrojejunostomi visat sig vara mindre traumatisk, enklare i tekniken och snabbare att utföra.

På kliniken, i fall av gastroenteroanastomos, är det vanligt att applicera en anastomos på en lång slinga av jejunum, passerad framför tjocktarmen med tillägg av en intercervikal anastomos (modifiering av Wölfler och Brown) (Fig. 58). I de fall där pylorusstenos har utvecklats med ett aktivt magsår (med hög surhet av magsaft) och det av någon anledning är omöjligt att utföra magresektion, rekommenderas det att applicera en bakre gastrojejunostomi som utförs bakom den tvärgående tjocktarmen på en kort slinga ( enligt Peterson).

Här är en fallhistoria som illustrerar denna situation.

Patient L., 57 år, lades in med en misstänkt magtumör. Klagomål om smärta och tyngd i den epigastriska regionen, kräkningar, varefter lättnad kommer. Hon har lidit av magsår under de senaste 13 åren för ungefär 5 år sedan började hon rapa med en obehaglig lukt, och de senaste två åren har hon kräkts. Inom 8 månader blev kräkningar dagligen. En röntgenundersökning på tom mage visar en stor mängd vätska i magen efter att ha pumpat ut den, magen har formen av en långsträckt krok med en nedre kant i nivå med ingången till bäckenet, dess konturer är; slät, peristaltiken är livlig, ibland djup, stenoserande, antiperistaltik är synlig. Pylorus öppnar sig inte på länge. 20 minuter efter att ha legat på höger sida, i området för den kraftigt deformerade tolvfingertarmen, avslöjas en nisch som är skarpt smärtsam vid palpation. Efter 4 timmar finns det mer än 2/3 barium i magen, efter 24 timmar finns det ca 1/3 barium. Total surhet 72, fritt 46, bundet 21. Efter lämplig förberedelse (magsköljning, blodtransfusion) opererades patienten. Under operationen upptäcktes en utspänd mage, vars utloppsdel ​​var kraftigt avsmalnad. Det finns starka ärr på tolvfingertarmens främre vägg (efter ett läkt sår). Det andra såret är lokaliserat i tolvfingertarmen, det är lågt beläget och tränger in i bukspottkörtelns huvud. På grund av omöjligheten att utföra gastrisk resektion gjordes en bakre gastroenterostomi. Det postoperativa förloppet var händelselöst och han skrevs ut 24 dagar efter operationen.

Degeneration av ett sår till cancer. Man tror att magsår i magen och tolvfingertarmen är karakteristiska för unga människor, därför varnar ett kroniskt, länge existerande magsår hos patienter under 40 år alltid kirurgen om dess cancerdegeneration. Olika författare, baserat på stort statistiskt material, har kommit till slutsatsen att kroniska sår lokaliserade på den mindre krökningen kan orsaka cancerdegeneration från 7 (S.S. Yudin) till 22 % (Meingot). I de flesta fall gäller detta långvariga förhårda sår. Radiologiskt har ett sådant sår en bred tefatformad botten, dess kanter är kraterformade, calloused, omgivna av ett tätt inflammatoriskt skaft. Deras lokalisering är som regel den pyloriska zonen, den mindre krökningen och mindre ofta de subkardiella och hjärtsektionerna.

Ett av de första tecknen på degeneration av ett sår är en förändring i den vanliga smärtan som uppstår efter att ha ätit. Vanligtvis vänjer sig patienten vid uppkomsten av smärta efter en viss tid efter att ha ätit, vilket uppstår i samband med årstiderna. Uppkomsten av konstant tråkig smärta, oavsett måltider, en känsla av mättnad i magen, aptitlöshet är ett av de första tecknen som hjälper till att misstänka degenerationen av ett sår till cancer.

Patient G., 29 år, intogs den 6/X 1966 med besvär av svaghet och kräkningar av kaffesump. Han har varit sjuk sedan 1961, då magsmärtor och kräkningar först dök upp. 1962 upptäcktes ett magsår genom röntgen. Under de följande 3 åren behandlades han flera gånger på terapeutiska sjukhus, varefter han noterade en förbättring. Den 20/IX 1966 uppträdde kräkningsblod och svart avföring. En röntgenundersökning avslöjade en förträngning av antrum en stor nisch identifierades i mitten av det avsmalnande området längs den mindre krökningen (Fig. 59). 3/XI opererades patienten. Vid öppning av bukhålan hittades ett sår lokaliserat på den mindre krökningen i antrum av magen, penetrerande in i den mindre omentum. Resektion av 2/3 av magsäcken utfördes enligt Hofmeister-Finsterer. Det postoperativa förloppet är jämnt. Utskriven efter 22 dagar. Histologisk undersökning avslöjade cancerös degeneration av såret.

Gastroduodenal blödning är en av de allvarligaste komplikationerna av mag- och duodenalsår. Under lång tid, både i vårt land och utomlands, diskuterades kirurgens och terapeutens taktik vid gastroduodenal blödning. Denna diskussion föranleddes av flera omständigheter. För det första kanske förekomsten av blödning inte är associerad med ett magsår. Sådan blödning är inte så sällsynt, från 16,6% (O. D. Ochkin) till 24% (B. S. Rozanov). Dessa inkluderar blödningar från åderbråck i matstrupen på grund av nedsatt portalcirkulation, cancer, magpolyper, matstrupstumörer och ett antal terapeutiska sjukdomar (Bantis sjukdom, leukemi, trombopeni, etc.). För det andra, med kroniska sår i magen och tolvfingertarmen, observeras ofta upprepade mindre blödningar, vilket är lätt mottagligt för konservativ terapi. Därför talade vissa terapeuter, baserat på effektiviteten av sådan behandling för denna patientgrupp, mot radikal kirurgi. Den tredje omständigheten som motverkade operationen var de misslyckade resultaten av kirurgiska ingrepp på svårt försvagade och extremt anemiska patienter, som förmedlades av terapeuter när långvarig konservativ terapi utförd för pågående blödning var hopplös.

Hittills har en viss åsikt utvecklats bland kirurger och terapeuter, som är följande: patienter med gastroduodenal blödning, som regel, är inlagda på kirurgiska sjukhus, där de är under överinseende av en kirurg och terapeut. För varje blödning av både ulcerös och icke-ulcerös natur utförs först konservativ behandling [droppblodtransfusion, administrering av hemostatiska läkemedel - Vicasol (vitamin K), kalciumklorid, gelatin, etc.]. Om behandlingen är ineffektiv (upprepade kollapser, minskning av hemoglobinnivån) genomförs kirurgisk behandling. Den valda operationen är gastrisk resektion.

S. S. Yudin och B. S. Rozanov, baserat på en analys av ett stort antal observationer vid Sklifosovsky-institutet, delar in operationer hos patienter med gastroduodenal blödning i tre grupper. Den första gruppen inkluderar operationer som utförs när blödningen har avtagit; de är de säkraste för patienterna. Den andra gruppen inkluderar operationer som utförs i höjd med blödning, när konservativa åtgärder inte var effektiva; I denna grupp var resultaten av interventionen något sämre än i den första gruppen. Den tredje gruppen inkluderar patienter som genomgick en "desperat" operation, när långvarig och ineffektiv konservativ terapi inte levde upp till dess förhoppningar, och patienterna fördes till operationsbordet utan puls, ibland medvetslös, med svår anemi. Det är naturligtvis svårt att hoppas på goda resultat av verksamheten i denna grupp.

Palliativa operationer för blödningar från kroniska sår är vanligtvis ineffektiva. Ett antal kirurgiska ingrepp har föreslagits, såsom tamponad av ett blödande sår genom en gastrostomi eller duodenostomi med avlägsnande av tamponger och applicering av en jejunostomi för att mata patienten; bränna ut såret, punktera kärlet i botten av såret och till och med ligera de viktigaste gastroduodenala trunkarna hela tiden.

Oftare uppstår vaskulär arrosion i ett långvarigt sår som tränger in i bukspottkörteln eller det hepatoduodenala ligamentet som ligger på tolvfingertarmens bakre vägg. I dessa fall, under gastrisk resektion, stöter kirurger på betydande tekniska svårigheter. Vid Sklifosovsky-institutet utvecklade S. S. Yudin och B. S. Rozanov två metoder för kirurgiska hjälpmedel för sådan lokalisering av sår: "snigel" -metoden och "huv" -metoden (fig. 60 och 61). Utöver dessa metoder används även den så kallade öppna tekniken för behandling av sådana sår (fig. 62).

Blödning kan också observeras med akuta sår, såväl som med erosioner. I dessa fall, hos svårt sjuka patienter (efter större operationer, hjärtinfarkt, åderförkalkning eller efter långvarig användning av hormoner), kan palliativa operationer ibland utföras.

Patienten G., 64 år, togs in på terapeutisk avdelning med diagnosen lungblödning på grund av pneumoskleros den 7 december 1965. Vid inläggningen var patientens tillstånd tillfredsställande, förekomsten av fuktiga raser i de nedre delarna av lungorna. och viss förstoring av levern noterades. Diagnos: pneumoskleros, vänster lungcancer. Konservativ terapi (kalciumklorid, Vicasol) ordinerades. 8/XII vid 20-tiden började patienten kräkas rikligt av blod och ofrivillig passage av tjärhaltig avföring. Tillståndet förvärrades: puls 100 slag per minut, svag fyllning, blodtryck 100/80 mm Hg. Konst. 150 ml färskt blod transfunderades. Den 9/XII observerades kräkningar av blod igen, hemoglobin minskade till 24 enheter, röda blodkroppar - 1 460 000 En upprepad blodtransfusion utfördes. På morgonen den 10 december återkom kraftiga kräkningar av blod (hemoglobin 18 enheter), blodtryck 80 mm Hg. Konst. Patienten överfördes till kirurgisk avdelning. På grund av ineffektiviteten av konservativ terapi och pågående blödning: laparotomi utfördes för att fastställa källan till blödning. Granskningen avslöjade närvaron av blod i den övre delen av tunntarmen och täta lymfkörtlar i storleken av en hasselnöt i området för det gastrokoliska ligamentet. Vid undersökning av mage och tolvfingertarmen hittades ingen synlig patologi. En gastrotomi gjordes, varefter två ytliga vitaktiga sår upptäcktes på magsäckens bakre vägg i dess subkardiella sektion. En av dem mäter 2x2 cm och blöder. Såren skars ut genom alla lager. Magsåret suturerades med en dubbelradssutur. Efter operationen återkom inte kräkningar. Hb 38 enheter, röda blodkroppar 2 500 000 Blodtryck 95/40 mm Hg. Art., puls 100-108 slag per minut, tillfredsställande fyllning. Histologisk undersökning avslöjar ett akut sår i magsäckens vägg, i mitten av vilket det finns ett arrosivt kärl. Efter operationen förblev patientens tillstånd allvarligt på grund av högersidig lunginflammation. Hemodynamiska parametrar fortsatte att förbättras: blodtryck 120/40 mmHg. Art., Hb 44 enheter, röda blodkroppar 2 700 000 13/XII, på grund av ökande lunginsufficiens, utfördes en trakeostomi, genom vilken en betydande mängd purulent sputum evakuerades. En dag senare dog patienten. Det kirurgiska ingreppet som utfördes av patienten gjorde det möjligt att upptäcka källan till blödning och stoppa den genom excision av såret med ett arrozen kärl. Patienten dog 4 dagar senare av lunginflammation, och det kliniska förloppet (inga kräkningar med blod, förhöjt blodtryck och hemoglobin), obduktionsdata (brist på blod i magsäcken och övre tarmen) tydde på att blödningen stoppades, trots palliativ natur av de kirurgiska ingreppen.

Av stort intresse är den andra iakttagelsen, som visar de svårigheter som ibland kan uppstå när det gäller att fastställa lokaliseringen av akuta sår komplicerade av blödning.

Patient S., 9 år, opererades för förträngning av den nedåtgående aorta (koarktation). Excision av en förträngd del av aortan med ersättning av defekten med en plastprotes. Den 5:e dagen efter operationen uppträdde smärta i den epigastriska regionen och den 7:e dagen upptäcktes tjärartad avföring. 250 ml blod transfunderades. Nästa dag återkom tjärartad avföring två gånger och hemoglobinet sjönk till 42 enheter. Smärta i den epigastriska regionen av samma intensitet. Takykardi uppträdde (puls upp till 120-130 slag per minut), blodtryck 110/60 mm Hg. Konst. 1750 ml blod transfunderades. På den 9:e dagen, på grund av fortsatt blödning och misslyckande av konservativ behandling, utfördes en laparotomi. Under en inspektion av bukorganen upptäcktes att från mitten av tunntarmen fylls lumen av den senare med flytande blod de överliggande delarna av jejunum inte innehåller blod. Eftersom möjligheten att blöda från tunntarmen inte kunde uteslutas öppnades den på två ställen där det var störst blodansamling. Källan till blödningen hittades inte. Tarmsåren sys ihop. Därefter fortsatte patienten att blöda. Blodtransfusioner utfördes dagligen. På den 15:e dagen efter den första operationen hade totalt 16 000 ml blod transfunderats till patienten. På grund av fortsatta blödningar beslöts att operera igen. En laparotomi, en bred gastrotomi, gjordes, varefter det konstaterades att blod strömmade från tolvfingertarmen in i magen. En duodenotomi utfördes, varefter ett akut sår som mätte 0,5 X 0,7 cm med ett arrozerat kärl upptäcktes på den bakre väggen av tolvfingertarmen, i dess initiala sektion, med en fontän av blod. Gastrisk resektion utfördes i Finsterers modifikation. Därefter återkom inte blödningen och patienten skrevs ut i tillfredsställande tillstånd (hemoglobin 78 enheter).

Okomplicerade sår. Det finns en bestämd uppfattning, baserad på tusentals observationer av sårpatienter, att för magsår bör varaktigheten av den terapeutiska behandlingen minskas ju mer självförtroende, ju större såret är, desto djupare nisch, ju äldre patienten och ju lägre. surheten i magsaften. För magsår måste man leta efter kontraindikationer för operation.

För duodenalsår gäller att ju yngre patienten är och ju kortare sårhistorien är, desto mer uttalade är kontraindikationerna för operation. Men även med dessa sår bör misslyckandet med konservativ behandling identifieras under de första 2-3 åren, särskilt om surheten i magsaften inte tenderar att minska efter behandling på ett sjukhus och på en resort. Varaktigheten av konservativ behandling bör minskas om det finns indikationer på att såret penetrerar djupt in i närliggande organ och är kallt till sin natur. Ineffektiviteten av konservativ behandling ökar risken för riklig blödning. Och slutligen, absolut obestridliga indikationer för operation är grova deformationer av tolvfingertarmen eller dess glödlampa, närvaron av divertikula och utvecklingen av cicatricial förträngningar.

Kirurgisk behandling av kroniska mag- och duodenalsår bör övervägas separat. En av de mycket övertygande anledningarna till att utföra gastrisk resektion för kroniska sår är risken för cancerös degeneration av såret. Medan duodenalsår vanligtvis inte blir maligna, är risken för cancerdegeneration hos personer över 40-50 år en reell möjlighet med kroniska magsår.

Vid kroniska duodenalsår hotar inte risken för cancerdegeneration av såret patienten, men andra komplikationer av magsårssjukdom uppstår, som i första hand innefattar cikatriciala deformiteter, veck och förträngning av den initiala delen av tolvfingertarmen, vilket kraftigt försämrar evakueringen genom det. Naturen hos duodenalsår och deras placering kan till stor del avgöra taktiken och prognosen för konservativ behandling. Såren är platta och läker lättare i rörliga områden än sår med stor diameter som tränger djupt in i bukspottkörteln eller hepatoduodenala ligamentet. Med långvariga kroniska sår i pylorus och tolvfingertarmen uppstår cicatriciala förändringar i angränsande organ och omgivande vävnader. Oftast genomgår bukspottkörteln dessa förändringar. Ett förhårt sår tränger först in i körtelns kapsel, och sedan, med ytterligare fortskridande av processen, tränger det djupt in i körtelns vävnad. Bukspottkörteln förvandlas till tät ärrvävnad, som bildar botten av såret. Det inflammatoriska infiltratet kan involvera både gallblåsan och den nedre ytan av levern. Därefter utvecklas täta ärr på platsen för infiltrationen, vilket drar åt och krymper gallblåsan, den nedre ytan av levern tillsammans med hepatoduodenalligamentet.

I dessa fall kan kirurgen stöta på betydande tekniska svårigheter under operationen. Passion för teknikism - att ta bort såret till varje pris - kan leda till allvarliga konsekvenser: skada på den gemensamma gallgången, vena cava, leverartären. Därför, om det är omöjligt att ta bort ett sår som ligger lågt i tolvfingertarmen, omgivet av betydande infiltration, utförs en operation för att stänga av såret, vilket innebär att såret lämnas på plats. När man studerade de långsiktiga resultaten av denna intervention, identifierades magsår i 10-15% av fallen.

Genom att studera orsakerna till misslyckade resultat efter operation för att utesluta ett sår, kom olika författare till slutsatsen att de är beroende av att lämna pyloruszonen. Studier av E. Ya Pevzner och L. Ya Gordon visade att produktionen av magsekret inte är en exklusiv egenskap hos den pyloriska delen av magen, utan kan förekomma i dess antrum och i körtlarna som ligger på den mindre krökningen. Därför är en förutsättning för gastrectomy avlägsnandet av den sekretoriska zonen av den mindre krökningen, och under en avstängningsoperation krävs det obligatoriska avlägsnandet av slemhinnan i den återstående pylorusstumpen. Bland de många metoderna för behandling av pylorusstumpen är den mest tillförlitliga modifieringen som föreslagits av franska författare (Vernezhul, Henri, Dewan, Courbier) (Fig. 63).

Sammanfattningsvis bör det sägas att Billroth II-operationen, som modifierad av författaren, för närvarande nästan aldrig används. Kliniken använder sin modifiering enligt Hofmeister-Finsterer. När såret är lokaliserat längs tolvfingertarmens mindre krökning och rörlighet, används Billroth I-operationen.

Litteratur [show]

1. Busalov A. A. Magresektion för magsår. M., 1951.
2. Flervolymsmanual om kirurgi. 1 T. 7, M., 1960.
3. Neimark I. I. Perforerat sår i magen och tolvfingertarmen. L., 1960.
4. Rozanov B. S. Magblödning och deras kirurgiska behandling. M., 1960.
5. Rusanov A. A. Resektion och transperitoneal gastrisk exstirpation. L, 1961.
6. Yudin S.S. Skisser över magkirurgi. M., 1955.

Källa: Petrovsky B.V. Utvalda föreläsningar om klinisk kirurgi. M., Medicin, 1968 (Utbildningslitteratur för medicinska studenter)

St Petersburg State Medical Academy uppkallad efter I.I. Mechnikov.

Institutionen för kirurgiska fakulteten uppkallad efter V.A. Oppel.

på ämnet: Magsår

ORGELANATOMI

Ventriculus , mage, representerar en påseliknande expansion av matsmältningskanalen. Ansamlingen av mat sker i magsäcken efter att den passerat genom matstrupen och de första stadierna av matsmältningen inträffar, när de fasta komponenterna i maten förvandlas till en flytande eller mosig blandning. Magen har främre och bakre väggar. Magsäckens konkava kant, vänd uppåt och till höger, kallas den mindre krökningen, curvatura ventriculi minor, den konvexa kanten, vänd nedåt och till vänster, är den större krökningen, curvatura ventriculi major. På den mindre krökningen, närmare magsäckens utloppsände än inloppet, märks en skåra, där två sektioner av den mindre krökningen konvergerar i en spetsig vinkel, angulus ventriculi.

Följande delar urskiljs i magsäcken: platsen där matstrupen kommer in i magsäcken kallas ostium cardiacum; intilliggande del av magen - pars cardiaca utgångsställe - pylorus, pylorus, intilliggande del av magen - den kupolformade delen av magen till vänster om ostium cardiacum kallas botten eller fornix. Kroppen sträcker sig från magsäcken till paras pu1orica. Pars pylorica är i sin tur uppdelad i antrum pyloricum - sektionen närmast magkroppen och canalis pyloricus - en smalare, rörformad del som gränsar direkt till pylorus.

Topografi av magen. Magen är belägen i epigastrium; det mesta av magen (ca 5/6) är till vänster om medianplanet; den större krökningen av magsäcken, när den är fylld, projiceras in i navelregionen. Med sin långa axel är magen riktad uppifrån och ned, från vänster till höger och bakifrån och fram; i detta fall är inloppet beläget till vänster om ryggraden bakom brosket i VII vänstra revbenet, på ett avstånd av 2,5-3 cm från kanten av bröstbenet; dess bakre projektion motsvarar XI bröstkotan; det avlägsnas avsevärt från den främre väggen av buken. Magvalvet når nedre kanten av 5:e revbenet längs lin. Mamillaris synd. När magsäcken är tom, ligger pylorus längs mittlinjen eller något till höger om den mot höger VIII costal brosket, vilket motsvarar nivån på XII thoracal eller I ländkotan. När magen är full, upptill kommer den i kontakt med den nedre ytan av den vänstra leverloben och den vänstra kupolen på diafragman, bakom - med den övre polen av den vänstra njuren och binjuren, med mjälten, med den främre ytan av bukspottkörteln, längre ner - med mesocolon och kolon transversum, framför - med bukväggen mellan levern till höger och revbenen till vänster. När magen är tom, på grund av sammandragningen av dess väggar, går den djupt och det fria utrymmet upptas av den tvärgående tjocktarmen, så att den kan ligga framför magen direkt under diafragman. Storleken på magen varierar mycket både individuellt och beroende på dess fyllning. Med en genomsnittlig sträckningsgrad är dess längd cirka 21-25 cm.

Strukturera. Magsäckens vägg består av tre membran: 1) slemhinna med en högt utvecklad submukosa; 2) muskelskikt; 3) seröst membran.

Artärer i magen kommer från truncus coeliacus och en. lienalis. Längs den mindre krökningen finns en anastomos mellan a. gastrica sinistra (från truncus coeliacus) och en. gastrica dextra (från a. hepatica communis), stor - aa. gastroepiploica sinistra (från a. lienalis) et gastroepiploica dextra (från a. gastroduodenalis). Aa är lämplig för fornix i magen. gastricae breves från en. lienalis. Artärbågarna som omger magen är en funktionell anpassning som är nödvändig för magen som ett organ som ändrar form och storlek: när magen drar ihop sig vrider sig artärerna, när den sträcker sig rätas artärerna ut.

Wien mage, motsvarande längs artärernas lopp, flyter in i v. portae.

Nerver mage - det här är grenar av n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus förbättrar gastrisk peristaltik och utsöndringen av dess körtlar, slappnar av pylorus-sfinktern. Sympatiska nerver minskar peristaltiken, orsakar sammandragning av pylorus-sfinktern, drar ihop blodkärlen och överför känslan av smärta.

tolvfingertarmen, tolvfingertarmen, kurvor runt bukspottkörtelns huvud i en hästskoform. Det finns fyra huvuddelar i den: 1) pars superior är riktad i nivå med den första ländkotan till höger och bakåt och bildar en nedåtgående böjning, flexura duodeni superior, övergår i 2) pars descendens, som går ner, belägen till höger om ryggraden, till tredje ländkotan; här sker andra vändningen, och tarmen går till vänster och bildar 3) pars horisontalis, löpande på tvären framför inferior vena cava och aorta, och 4) pars ascendens, stigande till nivån för I-II ländkotan på vänster och framför.

Topografi av tolvfingertarmen. På sin väg smälter tolvfingertarmen med bukspottkörtelns huvud längs insidan av sin böj; dessutom är pars superior i kontakt med leverns kvadratlob, pars descendens är i kontakt med höger njure, pars horisontalis passerar mellan övre mesenterialartären och venen framför och aorta och inferior vena cava i tillbaka. Duodenum har inget mesenterium och är endast delvis täckt av bukhinnan, främst framtill. Den främre ytan av pars descendens förblir frilagd av bukhinnan i dess mittparti, där pars descendens skärs fram av mesenteriet. av den tvärgående tjocktarmen; Pars horisontalis är täckt med bukhinna framtill, med undantag för ett litet område där tolvfingertarmen korsas av roten av tunntarmens mesenterium, som innehåller vasa mesenterica superiores. Således kan duodenum klassificeras som extraperitoneala organ.

När pars ascendens passerar in i jejunum på vänster sida av I eller, oftare, II ländkotan, erhålls en skarp böjning av tarmröret, flexura duodenojejunalis, med den initiala delen av jejunum riktad nedåt, framåt och till vänster. Flexura duodenojejunalis, på grund av sin fixering på vänster sida av II ländkotan, fungerar som en identifieringspunkt under operationer för att lokalisera början av jejunum.

Blodtillförsel tolvfingertarmen. Duodenum matar från aa. pancreaticoduodenales inferiores (från A. mesenterica superior). Venöst blod rinner genom venerna med samma namn in i portalvenen.

Fig. 1 Anatomi av magsäcken och tolvfingertarmen.

1- incisura cardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3- corpus ventriculi, 4- curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrum pyloricum, 7- curvatura ventriculi minor, 8- pars cardiaca, 9- incisura an-gularis pylorus, 11- pars superior duodeni, 12- pars descendens duodeni, 13- pars horisontalis duodeni, 14- pars ascendens duodeni, 15- truncus caeliacus, 16- a. lienalis, 17- a. gastro-duodenalis, 18-a. hepatica communis, 19-a. pancreatico-duodenalis superior, 20-a. duodenalis superior, 21-a. gastrica sinistra, 22-a. gastro-epiploica sinistra, 23-a. gastro-epiploica dextra, 24-aa. gastrici breves, 25-a. duodenalis inferior, 26- aorta, 27- a. gastrica dextra.

ETIOLOGI OCH PATOGENES AV Gastrointestinala blödningar

Akut gastrointestinal blödning förekommer i ett antal sjukdomar som skiljer sig från varandra i deras ursprung och utvecklingsmekanism. I detta avseende är gastrointestinal blödning uppdelad i ulcerös och icke-ulcerös.

Ulcerösa blödningar står för cirka 60 % av alla akuta gastrointestinala blödningar. De är massiva till sin natur och stor omsorg har iakttagits. Etiologin och patogenesen av ulcerös blödning har dock ännu inte studerats tillräckligt. Utvecklingsmekanism gastroduodenal blödning är nära relaterad till patogenes mag- och duodenalsår och bör därför övervägas tillsammans.

Många kliniska och experimentella forskning visade att förklara patogenesen av magsår uni containerteori är omöjlig, eftersom en betydande mängd o allmänning och lokala faktorer som har nära kopplingar mellan

Till allmänna faktorer förekomsten och utvecklingen av magsår bör inkludera:

1) störning av nervregleringen

2) störningar av hormonella mekanismer.

Betydelsen av de listade faktorerna i förekomsten av ulcerös b sjukdomar mage och tolvfingertarmen, komplicerade av blödning, och deras patogenetiska roll är inte samma sak.

Akut blödning från tolvfingertarmen står för 24,5 %. De var i fall av kroniskt sår (23,2%), akut sår (0,45%), divertikel (0,25%), tolvfingertarmscancer (0,25%), pankreascancer (0,2%), ruptur aortaaneurysm (0,05%), hemmobili (0,05%) %), hysteri (0,05 %). Blödning har publicerats för: pankreasadenom, omental volvulus, sepsis, blindtarmsinflammation, syringomyeli, kolelithiasis, vitaminbrist, matförgiftning, uremi, strålsjuka, allergier, medicinska sår och kirurgiska ingrepp.

Akut blödning från tunntarmen förekommer hos 1,1 %. För cancer (0,3%), trombos av mesenteriska kärl (0,2%), akut sår (0,2%), ulcerös enterokolit (0,2%), diabetes (0,1%), retroperitoneal lymfosarkom (0,05 %), Rendu-Oslers sjukdom (0,05 %). Blödning har beskrivits i Meckels divertikel, polypos, tyfus och tyfoidfeber, kolera, intussusception, godartade neoplasmer, helminthic angrepp, blodsjukdomar och andra sjukdomar.

Akut blödning från tjocktarmen är 2,55 %: med cancer (1 %), kolit (0,85 %), polypos (0,35 %), dysenteri (0,15 %), divertikel (0,1 %), akut sår (0,1 %). Akut blödning i kolera, tuberkulos, intussusception, trombos av mesenteriska kärl och andra patologier har publicerats.

Akut blödning från ändtarmen och analkanalen observeras hos 4,03%: med hemorrojder (2,93%), cancer (0,4%), analfissurer (0,25%), skador i ändtarmen (0,2%), polyp (0,2%), biopsi (0,05%). Blödning kan uppstå med rektalt framfall, specifika och ospecifika sår, proktit, akut och kronisk paraproktit och andra sjukdomar.

Vid utveckling av en klassificering av akut gastrointestinal blödning ges graden av blodförlust mycket viktig betydelse. Graden av blodförlust avgör ofta patientens tillstånd och tvingar honom att söka medicinsk hjälp). Det finns en mängd olika terminologi i litteraturen, med hjälp av vilken författarna försökte betona svårighetsgraden av blödningen och dess intensitet.

Men alla dessa namn (svår, medel, lätt, stor, måttlig, liten, riklig, massiv, farlig, okontrollerbar, livshotande, etc.) återspeglar endast en subjektiv bedömning av patientens tillstånd och kan inte karakterisera graden av blodförlust .

Vid bestämning av graden av blodförlust använde de flesta författare: 1) rapporter från patienten, släktingar, andra och medicinska arbetare om mängden förlorat blod, beräknat i olika volymetriska enheter (liter, glas, bassänger, etc.); 2) färg på huden och slemhinnorna, andningsfrekvens, puls och nivå av arteriellt och venöst tryck; 3) relativa indikatorer för ett kliniskt blodprov (antal röda blodkroppar, hemoglobin, färgindexvärde); 4) nivå av hematokrittal, specifik vikt av blod och plasma.

Användningen av dessa indikatorer för att bestämma graden av blodförlust kan inte vara kontroversiell. Man bör dock komma ihåg att subjektiv information, objektiva yttre tecken och relativa laboratorieindikatorer (beräknat i % eller mg%) kan endast ge ungefärliga uppgifter om mängden blodförlust. Även hematokrit, den specifika vikten av blod och plasma, undersökt under de första timmarna efter blödningens början, återspeglar inte den verkliga omfattningen av blodförlusten, eftersom blodet som finns kvar i kroppen inte späds ut omedelbart, utan först efter flera timmar och Jämna dagar.

En av de objektiva och mest exakta metoderna för att bestämma blodförlust är studiet av blodvolymen och dess komponenter och beräkningen av underskottet av hematologiska parametrar. Endast bestämningen av bcc och dess komponenter gör det möjligt att bestämma vilken del av blodet som finns kvar i kroppen efter blödning och deltar i cirkulationen.

Baserat på ett flertal kliniska observationer, studier av blodvolymen och dess komponenter och jämförelse av erhållna data har vi kommit till slutsatsen att det är möjligt att med största sannolikhet fastställa graden av blodförlust och korrekt bedöma patientens tillstånd först efter en omfattande studie av kliniska data, indikatorer för laboratorie- och instrumentella diagnostiska metoder.

Beroende på blödningens intensitet bör den delas in i uppenbar blödning, manifesterad av blodiga kräkningar eller tjäraktig avföring, och dolda ockulta blödningar, som endast kan fastställas med hjälp av sid. Gregersen. Uppenbara blödningar kan vara akuta eller kroniska, uppträda för första gången eller upprepade gånger. Akut gastrointestinal blödning kan vara enstaka eller multipla, det vill säga återkommande under en given post-hemorragisk period, när konsekvenserna av anemi ännu inte har eliminerats. Dessa blödningar utgör den största faran för patienten.

Upprepad akut gastrointestinal blödning som uppstår mot bakgrund av normovolemi efter en betydande tidsperiod efter den första episoden av blödning skiljer sig vanligtvis inte från den första blödningen. Situationen är annorlunda med blödningar som återkommer inom kort tid, mätt i timmar och till och med minuter. Dessa blödningar orsakar allvarliga förändringar i homeostassystemet och är extremt livshotande.

Klassificeringar av svårighetsgraden av akuta gastrointestinala blödningar, utvecklade av hushållskirurger (E.L. Berezov, 1955; B.S. Rozanov, 1960; V.I. Struchkov och E.V. Lutsevich, 1961; V.D. Bratus, 1972, etc.), är viktiga för tidig diagnostisering. , välja en behandlingsmetod och förbättra omedelbara resultat.

När patienten är inlagd på sjukhus efter 24 h och senare från början av blödningen, när, på grund av den hydremiska reaktionen, en betydande återställande av massan av cirkulerande blod redan har inträffat, och följaktligen dess utspädning, antalet röda blodkroppar, hemoglobinnivå, hematokrittal, specifik vikt av blod och plasma återspeglar graden av anemi och kan användas för att fastställa graden av blodförlust. Data från dessa studier ger en ungefärlig uppfattning om blödningens svårighetsgrad. Med hjälp av indikatorerna för dessa studier och kliniska data är det vanligt att särskilja tre grader av blodförlust: mild, måttlig och svår.

Mild blodförlust: antalet röda blodkroppar är över 3 500 000, hemoglobinnivån är mer än 60 enheter, hematokrittalet är över 30%, pulsfrekvensen är upp till 80 per minut , blodtryck över 110 mm Hg. Konst.

Genomsnittlig grad av blodförlust: antal röda blodkroppar i intervallet 250 000-3 500 000, hemoglobinnivå från 50 till 60 enheter, hematokrittal från 25 till 30 %, puls från 80 till 100 per minut , systoliskt blodtryck från 100 till 1 10 mm Hg. st .

Allvarlig blodförlust: antalet röda blodkroppar är mindre än 2 500 000, hemoglobinnivån är under 50 enheter, hematokrittalet är under 25 %, pulsen är över 100 per minut , systoliskt blodtryck under 100 mm Hg. Konst.

Denna klassificering av graden av blodförlust ger bara en ungefärlig uppfattning om svårighetsgraden av anemi och patientens tillstånd och återspeglar inte mängden blodförlust och graden av hypovolemi. Hos patienter med svår och snabb blodförlust kan döden inträffa innan den hydremiska reaktionen utvecklas, dvs innan anemi uppträder (S.S. Yudin, 1955). Därför kan endast bestämningen av blodvolymen och dess komponenter indikera graden av blodförlust och graden av hypovolemi. Detta möjliggör en mer objektiv bedömning av patientens tillstånd, vilket är viktigt för valet av kirurgens taktik.

Baserat på våra många studier av BCC och dess komponenter och jämförelse av den identifierade bristen på dessa indikatorer med kliniska tester och laboratorietester, är följande klassificering av svårighetsgraden av akuta gastrointestinala blödningar att rekommendera: mild grad av blodförlust (brist på GO upp till 20) %), måttlig grad av blodförlust (brist på GO från 20 till 30%) och allvarlig blodförlust (HO-brist 30% eller mer). Utan tvekan kan bristen på blodvolym och dess komponenter, och därför graden av blodförlust, variera. Mängden blodförlust kan öka och då blir den milda graden måttlig eller svår.

Undersökning av blodvolymen och dess komponenter gör att man kan fastställa pågående eller identifiera återkommande blödningar. Trots dynamiken i blödningsprocessen gör bestämning av BCC och dess komponenter det möjligt att identifiera mängden kvarvarande cirkulerande blod, vilket inte kan göras med hjälp av andra studier.

Klassificeringen av akut gastrointestinal blödning bör således återspegla orsaken till och patogenesen av blödning, platsen för blödningskällan, graden av blodförlust och faktumet av pågående, stoppad eller återkommande blödning.

Med hjälp av ovanstående klassificering är det möjligt att formulera en klinisk diagnos ganska fullständigt, med hänsyn till orsaken och platsen för källan till blödning, blödningsfrekvensen och graden av blodförlust. Detta uppmärksammar läkaren på den patogenetiska, patomorfologiska och patofysiologiska essensen av sjukdomsförloppet. En detaljerad klinisk diagnos är resultatet av en omfattande differentialdiagnos och bör konstrueras ungefär enligt följande: magsår, magsår, komplicerad av akut återkommande blödning med allvarlig blodförlust. En korrekt detaljerad diagnos gör att du i tid kan skissera och utföra den mest lämpliga behandlingen, bestämma kirurgens taktik och förutse volymen och arten av det kirurgiska ingreppet.

Klassificeringar av akut gastrointestinal blödning, baserad på kliniska tecken på blodförlust och relativa hematologiska parametrar, återspeglar inte alltid objektivt svårighetsgraden av blödningen och tillåter inte att identifiera identiska grupper av patienter som behöver en specifik uppsättning terapeutiska åtgärder.

Att komplettera de allmänt accepterade klassificeringarna av akut gastrointestinal blödning med information om tillståndet för blodvolymen och dess komponenter, omfattningen av bristen på dessa indikatorer och graden av hypovolemi möjliggör den mest tillförlitliga och objektiva bestämningen av svårighetsgraden av blodförlusten och korrekt bedömning av patienternas tillstånd.

Utvecklingen och förbättringen av enkla, men ganska exakta, metoder för att studera blodvolymen och dess komponenter, och deras implementering i vardaglig praktik kommer att bidra till att förbättra diagnosen av graden och hastigheten av blodförlust. De kommer att underlätta valet av den mest effektiva behandlingsmetoden och kommer att ge en möjlighet att mer objektivt jämföra resultaten av behandlingen av identiska grupper av patienter med akut gastrointestinal blödning. För närvarande har metoder för att bestämma blodvolym och dess komponenter förbättrats så att de kan utföras i vilken medicinsk institution som helst och bör bli obligatoriska vid fastställande av indikationer för planerade och akuta kirurgiska ingrepp.

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK

AKUTA SÅR I MATSSLAGSMÅL-KANEN, KOMPLICERADE AV BLÖDNING

Gastrointestinal blödning från ytliga och små magsår beskrevs först av Dieulafoy (1897). På senare år, på grund av användningen av mer aktiv taktik och akut gastrofibroskopi, har små sår i magslemhinnan börjat upptäckas oftare och Delafoys sår har upphört att vara en sällsynthet. Frekvensen av akuta blödande sår varierar, från enstaka observationer till 41,44 % (Bulmer, 1927).

Akuta sår i mag-tarmkanalen, komplicerade av blödning, hittades hos 6,42 % av patienterna som behandlades för akuta gastrointestinala blödningar. Bland patienter med sårblödning uppgick de till 12,19 %.

Akuta sår i matsmältningsorganen observeras i alla åldrar, både hos nyfödda (Lloid, 1969) och hos äldre (N.K. Matveev, N.O. Nikolaev, 1970). Således observerades akuta sår hos 74,56 % bland äldre och senila personer. Samma förhållande hittades av V.P. Melnikova et al. (1970).

Etiologin och patogenesen av akuta magsår i matsmältningsorganen, komplicerade av blödning, har hittills inte studerats tillräckligt. Det finns ett stort antal sjukdomar eller deras komplikationer som orsakar akuta sår (tabell 1). En av de ledande faktorerna som är involverade i bildandet av ett akut sår är en ökning av aktiviteten hos den syra-peptiska faktorn. Detta bekräftas av den vanligaste lokaliseringen av akuta sår i magen, som inträffade hos 84,21% av patienterna. Ett akut sår i matstrupen hittades hos 5,27 % av patienterna, ett akut sår i tolvfingertarmen hos 5,27 %, en tunntarm hos 3,5 % och en tjocktarm hos 1,76 %.

En annan lika viktig patogenetisk faktor är en minskning av motståndet i matsmältningskanalens slemhinna mot effekterna av saltsyra, enzymer, livsmedel, läkemedel och andra medel. Många sjukdomar och komplikationer till följd av cirkulationsrubbningar leder till utvecklingen av hypoxi i mag-tarmslemhinnan.

Akuta sår hos 63,15 % av patienterna var multipla, deras storlekar varierade från 0,1-0,2 mm till 3 cm i diameter. Kanterna på såren var mjuka, deras botten penetrerade till det submukosala lagret, mer sällan muskellagret. Makroskopiskt upptäckt i botten av akuta sår hos 75,44 % arrozed fartyg.

Vid diagnos av orsaken och lokaliseringen av källan till akut blödning är akut röntgenundersökning av matsmältningskanalen viktig.

GOTTARTADE TUMÖRER OCH POLYPER I MATSSLAGSMÅLEGANGSORGAN

Akuta blödningar från godartade tumörer och polyper i mag-tarmkanalen är inte vanligt. Meddelanden berör vanligtvis flera observationer (V. D. Bror, 1972). Den vanligaste orsaken till akut blödning vid benigna lesioner är polyper. Deras kliniska diagnos uppvisar vissa svårigheter, och orsaken till blödning kan endast bestämmas med hjälp av fluoroskopi, gastrofibroskopi Och sigmoidoskopi. Godartade tumörer och polyper, som genomgår inflammation, nekros och förfall, leder till blödningar, som hos vissa patienter kan ta riklig karaktär.

När blödning uppstår kommer kliniska manifestationer att bero på källans plats. 1,93 % av patienterna med godartade tumörer i matstrupen och magen hade blodiga kräkningar och allmänna tecken på blödning. Hos 2,9 % av patienterna var godartade tumörer och polyper lokaliserade i tunn- och tjocktarmen. Hos 0,65 % manifesterades blödningen av melena och hos 2,26 % av patienterna av utsöndring av scharlakansröd blod under tarmrörelser. Buksmärtan var vag. I detta avseende kan det vara mycket svårt att fastställa orsaken till och platsen för blödningskällan, särskilt i en nödsituation.

EROSIV HEMORRAGISK GASTRIT

Akut och kronisk gastrit i det akuta skedet bli mer komplicerad akut blödning och varierar från 5 (C. M. Bova, 1967) till 17,4 % (S.I. Korkhov Med medförfattare, 1957) bland gastrointestinala blödningar av olika etiologier.

Att känna igen orsaken till akut gastrointestinal blödning vid erosiv gastrit ger betydande svårigheter, eftersom det inte finns några absoluta tecken på denna sjukdom. Trots detta är det hos sådana patienter nödvändigt att noggrant studera anamnesen och klagomålen. Vid intagning på kliniken var det huvudsakliga klagomålet hos 61 % av patienterna kräkningar av blod eller kaffemalda massor: hos 43 % var det engångsförsök och hos 18 % upprepades det. Tjärliknande 49 % av patienterna hade avföring. 52,6% hade klagomål av smärta i epigastrisk områden. Vid palpation var buken hos 66,5 % av patienterna smärtsam i den epigastriska regionen.

Utan tvekan är en mer värdefull studie gastrofibroskopi, gör det möjligt att upptäcka direkta objektiva tecken på erosion.

Det diagnostiska värdet av att studera magens sekretoriska och enzymatiska funktioner vid erosiv gastrit är litet, eftersom ökningar och minskningar av dessa indikatorer förekommer lika ofta.

BLÖDNING FRÅN ESOPHAGUS ÅDERBROCK OCH CARDIA

En av manifestationerna av portal hypertoni är akut blödning från åderbråck i matstrupen och magen. Portal hypertoni uppstår som ett resultat intrahepatisk och extrahepatiska venösa lesioner. Orsaken till intrahepatisk blockering är cirros i levern och, sällan, levercancer. Skador på extrahepatiska kärl leder till utvecklingen prehepatisk block, som ett resultat av utplåning av portalvenen och dess stora grenar. Mindre vanligt posthepatisk skada på levervenerna - posthepatisk blockering. Enligt M. D. Paciora Och L. M. Karpman (1967), intrahepatisk en form av portal hypertoni observeras hos 51%, extrahepatisk form - i 49%.

Utveckling av utvidgning av venerna i matstrupen och cardia två huvudfaktorer bidrar vanligtvis - en ökning av portaltrycket och närvaron av atom säkerheter mellan portalen och kavalleri system. Portal hypertoni främjar det omvända blodflödet från portvenen genom ve tarmvenen i magsäcken in i matstrupens vener och den övre hålvenen in i brunnen. En ökning av portaltrycket med otillräckligt utvecklade anastomoser mellan venerna i matstrupen och venerna i superior vena cava-systemet orsakar utvidgning, förlängning, slingrande och bildning av noder.

Om det inte finns några anatomiska kopplingar mellan venerna i magsäcken och matstrupen, vidgas endast magvenerna. Det första alternativet är när, som ett resultat av skada på mjältvenen, utflödet sker genom magvenerna in i portvenen eller dess anastomoser. Det andra alternativet, när utvecklingen av anastomoser sker genom venerna i magen, binjure,öppningar nal Och retroperitoneal vener med kärl kavalleri system.

Utvidgning och störning av venernas integritet observeras oftare i den nedre delen, mindre ofta i den mellersta delen och mycket sällan över hela matstrupens längd. I magsäcken vidgas kransvenen vid den punkt där den passerar in i matstrupens vener och mycket sällan vidgas venerna proximal delar av magen.

Akuta blödningar från åderbråck i matstrupen och cardia fann från 8,9 (B.S. Rozanov, 1960) till 10,43 % (B.A. Petrov, I.I. Kucherenko, 1961). Denna typ av blödning rankas på fjärde plats bland alla blödningar och tredje bland icke-ulcusblödningar. Akut blödning från vidgade vener i matstrupen och cardia börjar plötsligt med blodiga kräkningar (76,91%), svaghet, yrsel och tjärliknande avföring (21,38 %) och svimning (1,71 %). Blodiga kräkningar är som regel rikliga, kännetecknad av frisättning av skarlet blod, och hos 64,95% av patienterna upprepades det från 2 till 14 gånger. På riklig blödning, blod släpps ut i en "fontän" eller "full mun" och koagulerar omedelbart snabbt och förvandlas till en geléliknande massa. Ont i epigastrisk region eller höger hypokondrium noterades av 34,19 % av patienterna, 65,81 hade ingen buksmärta. Mer om detta ämne och innebörden av boken om Ryska federationen - kèøå÷îîão tòðàktà. Om de andra länderna i världen ip.

VÄRMEBRUK

En av komplikationerna av hiatal bråck är blödning och anemi, som först beskrevs av Carman, Fineman, (1924) och Hedbloom (1925). Förekomsten av dessa komplikationer bland hiatalbråck varierar från 11 till 53,2 %. Hiatal bråck stia Vad är orsaken till magblödning? inte en timme Den där.

Akut blödning manifesteras genom att kräkas blod, kräkmassor i färgen "kaffesump", svart st gata

Magblödning observeras vanligtvis med stora blandade bråck, mindre ofta med paraesofageala och glidande bråck (M.P. Gvozdev, 1972). Orsak till magblödning niaär ett brott mot förhållandet mellan slemhinneresistens mot öka intragastrisk tryck, venös hypertoni, mekaniskt trauma orsakat av grov mat och andra tider kitslig agenter. Den minsta skadan på slemhinnan med venös hypertoni och gastrit i hernialsäcken kan ja orsaka magblödning. Vid bristning av slemhinnan, utveckling av akut fel Zy och sår kan blödningen vara massiv.

Akut leukemi uppstår plötsligt och visar sig genom svaghet, yrsel, hög feber, frossa, blekhet i hud och slemhinnor, blödningar i huden, blödningar från tandkött, näsa, livmoder och slemhinnor i mag-tarmkanalen. Ibland uppstår täta och smärtfria lymfkörtlar, hos 25-40% förstoras levern och mjälten, hos 30% finns det nekrotiska förändringar i svalget och i slemhinnan i matsmältningskanalen. Ett konstant symptom är anemi, vilket kan vara normokrom, hyperkrom Och mindre ofta hypokrom karaktär. Antalet vita blodkroppar kan uppnå 100 000-200 000 i 1 ml , och när leukopenisk form, möte Yu nuvarande hos 40-50 % sjunker antalet leukocyter avsevärt. Det mest exakta diagnostiska tecknet är den morfologiska bilden av vitt blod, som kännetecknas av utseendet hemocytoblaster, myeloblaster, lymfoblaster och retikulära leukemi x celler. Ibland kan förändringar i perifert blod börja arbeta obetydlig och diagnosen medför betydande svårigheter. I sådana fall en mycket värdefull diagnostik menande förvärvar sternal punktera och studera myelogram.

Endast på grundval av myelogramdata kunde vi uppdatering orsak till anemi. Vid utveckling av anemi vid akut leukemi är minskning viktig erytropoes i samband med den vassaste hemocytoblastisk metaplasi, ökad tillväxt hemolys Och riklig blödning (I.A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1970).

Rikliga blödningar vid leukemi uppstår inte bara som ett resultat av plötslig blödning av blodkärl, liksom sch Italien V. D. bror(1971), men också som ett resultat ulcerös-nekrotisk lesioner av slemhinnorna i mag-tarmkanalen med bilder vaniyam akuta sår

Kronisk leukemi är vanligare än akuta och kan påverka alla åldrar. Kronisk myeloid leukemi observeras hos vuxna och barn. Den förväntade livslängden varierar från 1 till 10 år eller mer. Kronisk lymfatisk leukemi- sjukdom i medelåldern och ålderdomen. Lymfkörtlarna ligger åtskilda från varandra, täta och smärtfria. Levern och mjälten är förstorade, men når inte samma storlek som vid kronisk myelos. Diagnosen bekräftas genom undersökning av perifert blod och benmärg. Förväntad livslängd med kronisk lymfatisk leukemi mer än vid kroniska myeloid leukemi. Patienterna lever i 20-30 år. Sjukdomsformer med svår anemi, hemorragisk diates (med trombocytopeni) och allmänna dystrofiska störningar är mer maligna (I.A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1970).

Kirurgen har vanligtvis att hantera akuta åt med tunntarmsblödning på grund av abdomyostisk nödsituation gastrofibroskopi, låter dig upptäcka blödningar och erosiva förändringar i magslemhinnan Brådskande fluoroskopi kan vara användbar m.t.t. differentiell diagnostik, eftersom det tillåter att utesluta grovt morpho logiska förändringar i matsmältningsorganen.

Hemofili. En ärftlig sjukdom som manifesteras av blodkoagulationsrubbningar och ökad blödning. Blödarsjuka drabbar män. Sjukdomen kan överföras från blödarsjuk pappa en frisk dotter till ett barnbarn, även om kvinnorna själva, "ledare" av blödarsjuka, sällan har blödningssymtom. Den främsta orsaken till hemofili är otillräcklig plasmaproduktion tromboplastin, vilket är nödvändigt för snabb blodkoagulering vid tidpunkten för skada och blödning. Om det är brist tromboplastinogen plasma eller antihemofil globulin

(VIII faktor) hemofili A observeras, vilket står för 85-90 av alla patienter; om det finns en brist på plasmakomponenten tromboplastin(faktor IX), då utvecklas hemofili B, som står för 10-15% av alla fall av sjukdomen.

Blödning vid hemofili upptäcks vanligtvis i tidig barndom. Blödning uppstår med mekaniskt trauma och även med stress, när gastrointestinal blödning, subkutan, intramuskulär och intraartikulär blödning uppträder.

Akut gastrointestinal blödning på grund av hemofili är sällsynt, dess frekvens är cirka 1:50 000.

Vi observerade 1 patient med hemofili A, som lades in den 3:e dagen från början av tarmblödningen med klagomål på svart avföring. Patienten rapporterade omedelbart att han led av hemofili och övervakades på apoteket. Tarmblödning dök upp för första gången. Vid undersökning upptäcktes en sladd och Konchalovsky. syndromet anses vara en manifestation av endogen B12-vitaminbrist, vilket leder till en störningmitotisk processer i hematopoetiska celler - erytroblaster benmärg. Processerna för hematopoiesis kompenserar inte för processerna för blodförstöring, vilket leder till utvecklingen av anemi (I.A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1970).

På grund av anemi utvecklas det hypoxisk kroppens tillstånd, inklusive matsmältningssystemets organ. Hypoxi har en negativ effekt på atrofisk magslemhinnan, som blir mycket instabil mot effekterna av kryddig mat, mediciner och andra irriterande faktorer. Under perioden med återkommande exacerbation och ökad nedbrytning av röda blodkroppar är bildandet av erosioner av magslemhinnan och utvecklingen av hemorragisk diates, manifesterad av akut gastrointestinal blödning, möjlig.

Patienter upplever svaghet, yrsel, tinnitus, aptitlöshet, diarré, glossit, blek hud med en citrongul nyans, svullnad i ansiktet och svullnad i nedre extremiteterna. På gastrofibroskopi e ellerpå obduktion. Tydligen orsakar spasmer och tromboser i små kärl i magen, observerade vid ateroskleros och högt blodtryck, hypoxi i magslemhinnan och minskar dess motståndskraft mot effekterna av magsaft, mat och medicinska ämnen. Aktivitet syra-peptisk faktor spelar en viktig roll i utvecklingen av akuta sår, eftersom de oftast är lokaliserade i magen.

Vi observerade 74 (4,17%) patienter med akut gastrointestinal blödning orsakad av åderförkalkning och hypertoni. 51 av dem hade ett akut sår komplicerat av blödning. Dessa blödningar är ofta massiva. Högt blodtryck främjar överdriven blödning även från små kärl, vilket kan vara dödligt. Mer än hälften av våra patienter (38 av 74) hade blödningar med allvarlig blodförlust.

Förloppet av magsår vid denna ålder inträffar hos 26,9 % (A.I. Gorbashko, 1967). Därför kan patientens historia och besvär inte alltid hjälpa till att diagnostisera orsaken till blödning. I detta avseende blir fluoroskopi viktig och gastrofibroskopi. Om den första forskningsmetoden gör det möjligt att utesluta eller identifiera betydande organiska förändringar, gör gastrofibroskopi det möjligt att upptäcka strukturella förändringar i slemhinnan, erosion och platta akuta sår.

Divertikula i matsmältningskanalen. Divertikula i matstrupen, magen, tolvfingertarmen, jejunum, ileum och tjocktarmen kan kompliceras av blödning. Orsaken till blödning är inflammation, sårbildning och arrosion i divertikelväggens arteriella eller venösa kärl. Dessa blödningar, enligt S. M. Bova(1967) och V.D. Bratus (1972) återfinns sällan, och författarna tillhandahåller endast isolerade observationer. I sin monografi beskriver A.G. Zemlya oi (1970) ett stort antal divertikler på olika platser, komplicerade av akut blödning.

Den kliniska bilden av esofagus divertikula beror på fenomenen divertikulit och graden av blodförlust. Patienter klagar över smärta bakom bröstbenet eller in epigastrisk områden, kräkningar blod, svaghet och yrsel. Den kliniska bilden av magdivertikula, komplicerad av akut blödning, liknar oftast blödning av ulcerös etiologi. Det är inte lätt att upptäcka magdivertikel även under operation. I detta avseende föreslår A.G. Zemlyanoy (1970) att man under operationen tillgriper att blåsa upp magsäcken med luft och först efter att ha fått negativa resultat att utföra en gastrotomi och undersöka magslemhinnan

Syndrom Mallory -Weiss. Rupturer i slemhinnan i den kardio-esofageala zonen beskrevs först av Mallory och Weiss 1929. För närvarande är denna blödning inte ovanlig. Orsaken till blödning är vanligtvis upprepade kräkningar, vilket leder till ökad intragastrisk tryck och bristning av slemhinnan.

Under vår övervakning levererades 3 patienter till kliniken med akut magblödning med allvarlig blodförlust, hos vilka en bristning av slemhinnan konstaterades hjärt- delen av magen. Dessa var unga, starka män som regelbundet drack vodka. Sjukdomen inträffade dagen efter efter kraftig berusning och började med upprepade smärtsamma kräkningar. Den första driften åtföljdes av frisättning av maginnehåll eller intagen vätska. Efter 2-5 drifter uppträdde rikliga flytningar av oförändrat blod och proppar. Denna blödningsstart är typisk för syndrom Mallory-Weiss. Mallory-Weiss syndrom kan dock kombineras med andra sjukdomar som åtföljs av upprepade kräkningar, och är därför inte ett privilegium för alkoholister. För hiatal bråck (M.P. Gvozdev, Gorbashko, E. N. Levkovets, 1971), tränger in i muskelskiktets tjocklek.

BLÖDNING FRÅN ANDNINGSORGAN OCH LUNGAR, SIMULERER AKUT Gastrointestinal blödning

Akut blödning i sjukdomar i luftvägarna och lungorna kan simulera gastrointestinala blödningar och innebära betydande svårigheter för diagnos, eftersom deras kliniska förlopp inte alltid är typiskt.

Om blod frigörs när man hostar och har en röd skumkaraktär, och det finns en historia av lungsjukdom, ger det inga svårigheter att fastställa en diagnos av karaktäristiska tecken under slagverk och auskultation och en röntgenbild fastställa orsaken till lungblödning: lungtuberkulos, kronisk abscess , cysta, lungcancer och bronkiektasi.

Valet av behandling för lungblödning är mycket svårt. Hittills tror man att blödning från lungorna är föremål för konservativ behandling, där dödligheten varierar från 21,6 (Yu. D. Yatsozhinsky, et al., 1969) till 26,5 % (I. V. Agofonov, 1965; P. N. Fuchs et al., 1965, etc.). Konservativ behandling är ineffektiv, eftersom lungblödningar är massiva och benägna att återfalla. I detta avseende tar ett antal kirurger (Yu. A. Kogosov, 1960; M. Z. Sorkin, 1965; V. A. Popiashvili, 1972, etc.) till lungresektion på ett akut och planerat sätt. Lungresektioner för blödning, utförda akut på en specialiserad institution, ger en dödlighet på 7,52 % (V. A. Popiashvili, 1972).

Därför bör kirurgens taktik för akut lungblödning bestämmas individuellt. Rikliga blödningar med allvarlig blodförlust, särskilt återkommande blödningar, är en indikation för akut kirurgi-resektion av lungorna.

BIBLIOGRAFI.

1. Vinst av M.G. "Human Anatomy", M. "Medicine", 1985

2. Gorbashko A.I. "Akut gastrointestinal blödning", M. "Medicin", 1987

3. "Surgery", 1976, nr 6.

4. "Tadzjikistans hälsovård", 1988, nr 3.

5. "Healthcare of Kazakhstan", 1978, nr 9yu

6. "Surgery", 1974, nr 4.

7. "Klinisk kirurgi", 1983, nr 4.