Ako liečiť trofické vredy a nekrózu prstov.

Ahoj. Po vyšetrení v Doneckom inštitúte núdzovej a rekonštrukčnej chirurgie pomenovaný po. V K. Gusaku (DPR) môjmu manželovi diagnostikovali ischemickú chorobu srdca: aterosklerotickú kardiosklerózu. CH2a. GB 2st. riziko 3. Trombus ľavej komory. ...

odpoveď: Dobrý deň. Ľavá noha trpí ischémiou, t.j. nedostatok prietoku krvi. Aby vás to neobťažovalo, musíte obnoviť prietok krvi. Potrebujete operáciu. Vykonajte CT angiografiu brušnej aorty a tepien dolných končatín (do chodidiel)....

Červené miesta.

Dobrý deň, v septembri som si zlomil nohu, ale po 4 mesiacoch sa mi na nohe objavili červené fľaky vo forme modrín, ktoré jednoducho nezmiznú. ČO MÔŽE BYŤ?

odpoveď: Dobrý deň. Bez vyšetrenia nie je možné stanoviť diagnózu. Navštívte traumatológa.

Mokrá gangréna

Ahoj! Môj otec (70 rokov) má vlhkú gangrénu nohy, žijeme spolu v jednom byte s malým dieťaťom (2 roky), je táto situácia nebezpečná pre dieťa? Ďakujem!

odpoveď: Dobrý deň. Gangréna je nebezpečná, ak je sprevádzaná infekciou. Ukážte pacienta chirurgovi.

Ateroskleróza dolných končatín.

Dobrý deň, môj otec je chorý, má 81 rokov. ateroskleróza, kalcifikácia krvných ciev dolných končatín. V Perme robili lekári všetko, čo mohli (vrátane angioplastiky, ktorá nepriniesla výsledky). Na Teraz...

odpoveď: S najväčšou pravdepodobnosťou je to možné, ale musíte pacienta vidieť osobne. Korešpondenciu nie je možné vytvoriť.

Upchatie hornej končatiny

Mama má 68 rokov, od augusta 2019 sa prvýkrát objavili veľmi silné bolesti v lakti vpravo Postupne sa bolesti zintenzívňovali a šírili sa nižšie po ramene bez účinku. Konzultované s neurochirurgom z Federálneho centra...

odpoveď: Vykonajte CT angiografiu tepien horných končatín. Pošlite odkaz na štúdiu poštou [e-mail chránený]

ateroskleróza dolných končatín

Je potrebná operácia alebo lekárske ošetrenie?

odpoveď: Všetko závisí od konkrétnej situácie. Po prvé, klinické prejavy. Navštívte svojho cievneho chirurga a dohodnite si osobné stretnutie.

Ateroskleróza

Dobrý deň Prosím, povedzte mi, môj otec mal operáciu nôh, operáciu bypassu. Aký bol správny spôsob vykonania operácie na oboch nohách naraz alebo po jednej?

odpoveď: Dobrý deň. Všetko závisí od konkrétnej situácie.

Obliterujúca endarteritída (ateroskleróza) n/c

Dobrý deň. Môj otec má 80 rokov, má modro-červené nohy, takmer nechodí a samozrejme má problémy so srdcom. Minulý rok ponúkli amputáciu (naše obvyklé lieky), ale odmietol. Po noci...

odpoveď: Potrebujete osobnú konzultáciu s naším cievnym chirurgom

Suchá gangréna

Pred 3 mesiacmi mojej mame amputovali prsty na nohách kvôli suchej gangréne, nožička sa nehojí, ale naopak lezie a kosti trčia, mäso hnije, natierame masťou Višnevského ale nepomáha, Čo by sme mali urobiť?

odpoveď: Príďte na konzultáciu. Nohy v takýchto prípadoch väčšinou šetríme.

Chronická panvová bolesť

Už 2 roky ma trápia bolesti panvy, ktoré sa zintenzívňujú pri fyzickej aktivite a na konci pracovného dňa. Mám v anamnéze kŕčové žily n/a bola som na vyšetrení u gynekológa, vraj som zdravá.

odpoveď: Vykonávame nádhernú operáciu - embolizáciu panvovej žily. Môže sa vykonávať v rámci povinného zdravotného poistenia, to znamená pre pacienta bezplatne. Najprv sa však musíte objednať na plánovanú konzultáciu v našom centre...

Pri stenóze viac ako 90 % (kritickej) sa typ prietoku krvi približuje ku kolaterálnemu - s vyhladeným nízkym systolickým vrcholom a striktne antegrádnym smerom prietoku krvi do diastoly (obr. 3, c). Pod úrovňou kritickej stenózy alebo oklúzie je prietok krvi úplne určený kolaterálami a je zaznamenané spektrum nízkorýchlostného kolaterálneho (parenchýmového) typu s antegrádnym smerom, prítomnosťou plató a pomalým poklesom, nízkou amplitúdou a pozitívnou diastolická zložka, čo naznačuje nízky periférny odpor. Pri upchatí hlavnej tepny sa signál nezaznamenáva (obr. 3, d). V dôsledku prenosovej pulzácie okolitých tkanív sa niekedy objaví „oblak“ distálne od oklúznej zóny, pozostávajúci z malých modrých a červených bodiek.

Ultrazvukové údaje teda zvyčajne naznačujú pokles regionálneho tlaku a lineárnej rýchlosti prietoku krvi v distálnych segmentoch postihnutej končatiny, zmenu krivky rýchlosti prietoku krvi, ako aj pokles indexu systolického krvného tlaku (BP) v členku, ktorý je odvodený od pomeru systolického krvného tlaku v členku ku krvnému tlaku v ramene

https://pandia.ru/text/78/061/images/image008_43.jpg" width="284" height="243">

Bicykel" href="/text/category/velosiped/" rel="bookmark">bicykel, lyže atď.

Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov s CAN dolných končatín IIB - IV stupňa. Kontraindikácie chirurgickej rekonštrukcie ciev: mokrá gangréna so septickým stavom a MODS; celková kalcifikácia tepien, nedostatočná priechodnosť distálneho kanála; infarkt myokardu, mŕtvica utrpená počas predchádzajúcich 3 mesiacov; srdcové zlyhanie štádium III. Vek a prítomnosť sprievodných ochorení v štádiu kompenzácie (vrátane cukrovky) nie sú kontraindikáciou operácie. Obnovenie prietoku krvi v tepnách dolných končatín sa dosahuje pomocou rôznych chirurgických technológií:

●Klasické rekonštrukčné zákroky - bypass, profundoplastika, protetika hlavných tepien;

●Rôzne možnosti endarterektómie;

●Intervenčné rádiologické (röntgenové endovaskulárne) intervencie – perkutánna balóniková angioplastika, inštalácia stentu, endoprotetika, laserová angioplastika;

●Operácie nepriamej revaskularizácie končatiny;

●Operácie na sympatickom nervovom systéme.

Zmyslom bypassových operácií (anatomických alebo extraanatomických) je obnoviť prietok krvi obchádzajúci postihnutú oblasť hlavnej tepny. Anastomózy sa tvoria s relatívne intaktnými segmentmi arteriálneho riečiska – proximálne a distálne od stenózy (oklúzie) typu „koniec skratu na stranu artérie“. Pri aterosklerotických léziách BA a iliakálnych artérií sa vykonáva aortofemorálny bypass alebo resekcia bifurkácie aorty a protetika bifurkačnou syntetickou protézou. V prípade potreby môže byť operácia ukončená excíziou nekrotického tkaniva postihnutej končatiny. Pri poškodení hlavných tepien vo femoropopliteálnom segmente sa najčastejšie vykonáva femoropopliteálny alebo femoro-tibiálny bypass. Pri shuntových operáciách pod úrovňou Pupartovho väzu sa ako plastický materiál používa autovenózny štep aj aloštep. Uprednostňuje sa autovenózny štep ako taký; Sú známe dva spôsoby jeho použitia: odber žily s jej prevrátením a použitie žily in situ s deštrukciou chlopní pomocou špeciálneho nástroja (valpanotómia). Malý priemer GSV (<4мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала ряд авторов предлагали использовать вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Как показывает практика последние не получили на сегодняшний день широкого практического применения. Синтетические протезы находят несколько ограниченное применение, так как чаще тромбируются в ближайшие сроки после пособия. В бедренно-подколенной позиции наилучшим образом зарекомендовали себя протезы из политетрафторэтилена и дакрона.

U pacientov so segmentálnymi oklúziami hlavných tepien, ktoré nepresahujú dĺžku 7-9 cm, je indikovaná endarterektómia. Operácia pozostáva z arteriotómie a odstránenia zmenenej intimy spolu s ATB a trombom. Operácia môže byť vykonaná buď uzavretá (z priečneho rezu tepny) alebo otvorená (z pozdĺžneho arteriotomického prístupu cez ABT). Aby sa predišlo zúženiu, môže byť lúmen vypreparovanej artérie rozšírený našitím náplasti zo steny GSV alebo polytetrafluóretylénu. Endarterektómia je kontraindikovaná v prípadoch značnej dĺžky oklúzie a závažnej kalcifikácie cievnej steny. V týchto prípadoch je indikovaný bypass alebo protetika (resekcia postihnutej oblasti tepny a jej nahradenie syntetickou alebo biologickou protézou).

V posledných rokoch sa v liečbe aterosklerotických arteriálnych lézií rozšírila technika röntgenovej endovaskulárnej balónikovej dilatácie a retencie lúmenu rozšírenej cievy pomocou špeciálneho kovového stentu alebo endoprotézy. Podstatou laserovej angioplastiky je rekanalizácia hlavnej tepny odparovaním ATB. Tieto metódy sú pomerne účinné pri liečbe segmentálnych aterosklerotických stenóz femorálno-popliteálneho segmentu a iliakálnych artérií - až do dĺžky 10 cm, s veľkým priemerom artérií (viac ako 5-6 mm) a dobrým distálnym lôžkom. Úspešne sa používajú ako doplnok pri rekonštrukčných operáciách, najmä u jedincov s „viacposchodovými“ aterosklerotickými léziami, pri liečbe komplikácií, ako je restenóza po predtým vykonanej klasickej operácii a arteriálnej disekcii.

Pre izolované oklúzie distálneho lôžka (tepny nohy a chodidla) boli v súčasnosti vyvinuté metódy takzvanej nepriamej revaskularizácie končatiny. Patria sem typy chirurgických zákrokov, ako je arterializácia venózneho systému a revaskularizačná osteotrepanácia.

V prípade difúznych aterosklerotických lézií hlavných tepien, ak nie je možné vykonať rekonštrukčnú operáciu pre ťažký celkový stav pacienta s OA, ako aj pri distálnych formách lézie, sa eliminuje spazmus periférnych artérií, vykonáva sa lumbálna sympatektómia (LS), v dôsledku čoho sa zlepšuje kolaterálna cirkulácia. V súčasnosti je väčšina chirurgov obmedzená na resekciu 2-3 bedrových ganglií. Vykonáva sa buď jednostranný alebo obojstranný PS. Na izoláciu lumbálnych ganglií sa používa extraperitoneálny alebo intraperitoneálny prístup. Moderné vybavenie umožňuje vykonávať endoskopické PS pomocou presnej video technológie. Efektívnosť operácie je najvyššia u pacientov so stredným stupňom ischémie postihnutej končatiny (II. stupeň CA), ako aj v prípadoch poškodenia tepien umiestnených pod inguinálnym väzom.

Pri nekróze alebo gangréne vznikajú indikácie na amputáciu dolnej končatiny. Rozsah operácie zmrzačenia musí byť prísne individualizovaný a vykonávaný na základe úrovne a stupňa poškodenia hlavných tepien, ako aj pohodlia následnej protetiky. Pri izolovanej nekróze prstov s jasnou demarkačnou čiarou sa vykonáva disartikulácia falangov s resekciou hlavy tarzálnej kosti alebo nekrektómia. Pri bežnejších léziách sa vykonávajú amputácie prstov, transmetatarzálne amputácie a amputácia nohy na priečnom chopardovom kĺbe. Šírenie nekrotického procesu z prstov na nohe, rozvoj vlhkej gangrény tam, nárast symptómov celkovej intoxikácie, SIRS a rozvoj MODS sú indikáciou pre „veľkú“ amputáciu. V niektorých prípadoch sa môže vykonávať na úrovni hornej tretiny nohy, v iných - v dolnej alebo strednej tretine stehna.

Problematika liečby a rehabilitácie pacientov s OA dolných končatín je neoddeliteľne spojená s problematikou komplexnej liečby celkovej aterosklerózy. Progresia aterosklerotického procesu niekedy výrazne znižuje účinok rekonštrukčných cievnych operácií. Pri liečbe tohto druhu metabolických porúch sa spolu s medikamentóznou terapiou používa hemosorpcia a plazmaferéza.

Predpoveď do značnej miery závisí od kvality preventívnej starostlivosti poskytovanej pacientovi s CHOCHP. Všetky musia byť pod klinickým dohľadom (kontrolné vyšetrenia raz za 3-6 mesiacov, ultrazvukové vyšetrenie tepien - raz ročne). Kurzy preventívnej liečby v nemocničnom prostredí by sa mali vykonávať najmenej 2-krát ročne (po celý život). To umožňuje udržiavať postihnutú končatinu vo funkčne uspokojivom stave.

1.2. Tromboangiitis obliterans

Tromboangiitis obliterans (obliterujúca endarteritída, Winivarter-Buergerova choroba, juvenilná gangréna) je chronické zápalové ochorenie malých a stredne veľkých tepien, žíl s prevažne postihnutím distálnych častí ciev dolných a horných končatín (zriedkavo mozgových a viscerálnych) s následným rozšírením patologického procesu do proximálnych zón cievneho riečiska . Choroba sa vyskytuje u 2,6-6,7% pacientov s vaskulárnou patológiou dolných končatín: častejšie sú postihnutí ľudia žijúci na Blízkom východe, juhovýchodnej Ázii a východnej Európe.

Etiológia a patogenéza. Príčiny tromboangiitis obliterans (OT) zostávajú doteraz neznáme. Väčšina autorov považuje dedičnú predispozíciu za primárny článok vo vývoji ochorenia, ktorý sa však nemusí realizovať bez provokovania environmentálnych faktorov. Nesporná je ich úloha v podobe ochladzovania, omrzlín, opakovaných drobných poranení, fyzického preťaženia, fajčenia, psychogénneho stresu či rôznych druhov intoxikácií, pri ktorých dochádza k dlhotrvajúcemu spazmu tepien so zhoršeným prietokom krvi pozdĺž vasa vasorum. Viac ako 98 % pacientov s OT sú silní fajčiari a samotná choroba je v anglickej literatúre definovaná ako „choroba mladých fajčiarov tabaku“.

Analýza literatúry z posledných rokov naznačuje, že mnohí autori uznávajú autoimunitnú genézu OT. Patologický proces začína vo forme viacnásobných ruptúr vnútornej elastickej membrány malých a stredne veľkých tepien. Antigény (zmenené endotelové bunky) vytvorené v dôsledku poškodenia cievnej steny aktivujú T- a B-bunkové zložky imunitného systému. Na cievnu stenu pôsobia senzibilizované T-lymfocyty, biologicky aktívne amíny, antivaskulárne protilátky, cirkulujúce imunitné komplexy a anafylotoxíny, čo vedie k jej proliferatívnemu zápalu, zvýšenej permeabilite, agregácii krvných doštičiek a neutrofilov a pretrvávajúcej vazokonstrikcii. Imunitné komplexy uložené v tkanivách boli nájdené v 100% prípadov, autoprotilátky proti cievnej stene - v 86%. V priebehu času sú OT nevyhnutne ovplyvnené nielen tepny, ale aj žily, ako aj mikrovaskulatúrne cievy (arterioly, kapiláry, venuly). Dlhodobý autoimunitný proces vedie k mukoidnému opuchu intimy a adventície, fibrinoidnej nekróze; tvorba granulómov (obsahujúcich obrovské bunky, imunitné komplexy); dystrofia a deštrukcia endotelu, zápalová infiltrácia stien. A v dôsledku toho degeneratívne zmeny vo vlastnom nervovom systéme cievnej steny, fibróza adventície s ukladaním vápenatých solí.

Na pozadí lokálneho poškodenia cievnej steny a ireverzibilnej regionálnej ischémie dochádza k výraznému zvýšeniu hladiny von Willebrandovho faktora, zvýšeniu koagulačných vlastností krvi, vyčerpaniu a úplnej inhibícii prirodzených antikoagulačných a plazmínových mechanizmov (zníženie hladiny antitrombínu III, prudké spomalenie Hageman-dependentnej fibrinolýzy atď.); v cievach postihnutej končatiny vzniká pretrvávajúca pretrombotická situácia. Hyperkoagulácia krvi hrá síce sekundárnu, ale veľmi dôležitú úlohu v konečných štádiách vývoja OT, podieľajúc sa na vzniku trombózy v postihnutej cieve.

Primárne sú teda autoimunitné reakcie vedúce k ireverzibilnému poškodeniu cievneho endotelu (obr. 4). Na pozadí zmenenej intimy vzniká parietálny trombus, dochádza k zúženiu a obliterácii lúmenu postihnutej cievy, čo často končí gangrénou distálnej časti končatiny.

Atrofia" href="/text/category/atrofiya/" rel="bookmark">atrofia kože, podkožného tkaniva, svalov chodidla a predkolenia. Trofické poruchy postihujú aj kostné štruktúry chodidla. Ako OT postupuje, nevratné zmeny rozvíjať: prvý povrchné, a potom a hlboké TU Posledné sú ťažké liečiť konzervatívne, sú ľahko infikované, sú sprevádzané konštantnou bolesťou v pokoji, a viesť k nútenej polohe končatiny vyskytujú sa kapiláry, lymfangitída a flebitída sprevádzaná teplotnou reakciou, cyanózou chodidla, predkolenia a rozvojom štádia vlhkej gangrény OT spolu s príznakmi ťažkej regionálnej ischémie, symptómami celkovej intoxikácie, SIRS a sepsy. rozvíjať;

Na charakterizáciu poškodenia cievneho riečiska pri OT sa používa aj štandardná klasifikácia CAN dolnej končatiny podľa R. Fontainea (1964) v modifikovanej podobe (1979, 2004). Pri postihnutí povrchových žíl (zvyčajne v II. štádiu ochorenia) sa proces začína akútne, často po ťažkej únave, traume, infekčných ochoreniach (chrípka, angína a pod.), ako aj po lokálnej infekcii. Jeho prvými príznakmi sú boľavé bolesti pozdĺž saphenóznych žíl nohy a chodidla, menej často horných končatín. Postihnuté oblasti môžu byť obmedzené (hrachovité) alebo značne rozšírené (dlhé až 15-20 cm). Žily zhrubnú, objaví sa erytém a bolestivá infiltrácia kože. Pacient sa sťažuje na pocit ťažkosti, svrbenia, pálenia a „plnosti“ končatiny; súčasne sa zaznamenáva horúčka nízkeho stupňa, zvýšená ESR a leukocytóza. Tromboflebitída na pozadí OT má migračnú, recidivujúcu (100%) povahu.

Inštrumentálna a laboratórna diagnostika. Na posúdenie regionálnej makrohemodynamiky sa používa komplexné ultrazvukové vyšetrenie (USDG, USDAS), stanovenie segmentálneho krvného tlaku na úrovni hornej a dolnej tretiny stehna a predkolenia s výpočtom ABI. Je potrebné poznamenať, že výsledky získané pri meraní krvného tlaku v členku a hodnoty ABI v OT sú vyššie ako u jedincov s príslušnými štádiami CA na pozadí OA. Je to spôsobené zvýšenou tuhosťou cievnej steny, ktorá odoláva vonkajšiemu stlačeniu manžetou. Ultrazvukový ultrazvuk je jednou z najviac informatívnych, dostupných a bezpečných metód na štúdium priechodnosti arteriálneho segmentu. Používa sa okrem iného pri posudzovaní možnosti použitia GSV ako autoštepu v predoperačnom období; v pooperačnom období - kontrolovať priechodnosť a fungovanie arteriálneho štepu. V počiatočných štádiách v režime šedej stupnice možno pozorovať výrazné zhrubnutie a uvoľnenie intimy. V štádiu trombózy zostáva lumen postihnutej tepny echo-negatívny, prietok krvi nie je lokalizovaný a sú viditeľné kalcifikácie. Konečnou metódou hodnotenia lézií distálneho arteriálneho riečiska je selektívna RCAG, vykonávaná transfemorálnym (kontralaterálna končatina) alebo transaxiálnym prístupom pomocou Seldingerovej techniky, ako aj MRA a CTA s technológiou trojrozmernej (3D) rekonštrukcie obrazu.

Keď OT angiogramy ukazujú dobrú priechodnosť aorty, iliakálnych a femorálnych artérií, kužeľovité zúženie distálneho segmentu RCA alebo proximálnych segmentov tibiálnych artérií, obliteráciu artérií dolnej končatiny po zostávajúcej dĺžke so sieťou viacerých, malé kľukaté kolaterály. OBA aj SFA, ak sú zapojené do patologického procesu, sa zdajú byť rovnomerne zúžené. Je charakteristické, že obrysy postihnutých ciev sú zvyčajne hladké. Ak u pacienta s OT nie je indikovaná operácia, angiografia sa nevykonáva.

Chronická arteriálna insuficiencia (CAI) dolných končatín je patologický stav sprevádzaný znížením prietoku krvi do svalov a iných tkanív dolných končatín a rozvojom ich ischémie s nárastom práce vykonávanej ňou alebo v pokoji.

Klasifikácia

Štádiá chronickej vaskulárnej ischémie dolných končatín ( podľa Fontaina - Pokrovského):

ja sv. - Pacient dokáže prejsť cca 1000 m bez bolesti lýtkových svalov.

II A čl. - Prerušovaná klaudikácia sa objavuje pri chôdzi 200 - 500 m.

II B sv. - Bolesť sa objavuje pri chôdzi menšej ako 200 m.

III čl. - Bolesť sa pozoruje pri chôdzi 20 - 50 metrov alebo v pokoji.

chronické zápalové ochorenia tepien s prevahou autoimunitnej zložky (nešpecifická aortoarteritída, obliterujúca tromboangitída, vaskulitída),

ochorenia s poruchou inervácie tepien ( Raynaudova choroba, Raynaudov syndróm),

· kompresia tepien zvonku.

Arteriálna insuficiencia dolných končatín je vo veľkej väčšine prípadov spôsobená aterosklerotickými léziami brušnej aorty a/alebo hlavných tepien (80-82 %). Nešpecifická aortoarteritída sa pozoruje u približne 10 % pacientov, väčšinou žien, v mladom veku. Diabetes mellitus spôsobuje rozvoj mikroangiopatie u 6% pacientov. Tromboangitis obliterans predstavuje menej ako 2 %, postihuje najmä mužov vo veku 20 až 40 rokov a má zvlnený priebeh s obdobiami exacerbácií a remisií. Iné cievne ochorenia (postembolické a traumatické oklúzie, hypoplázia brušnej aorty a iliakálnych artérií) tvoria najviac 6 %.

Rizikovými faktormi pre vznik CAN sú: fajčenie, poruchy metabolizmu lipidov, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, obezita, fyzická nečinnosť, abúzus alkoholu, psychosociálne faktory, genetické faktory, infekčné agens atď.

Sťažnosti. Hlavnými sťažnosťami sú chlad, necitlivosť a bolesť v postihnutej končatine pri chôdzi alebo v pokoji. Veľmi typické pre túto patológiu príznak "prerušovanej klaudikácie"- objavenie sa bolesti svalov dolnej časti nohy, menej často stehien alebo zadku pri chôdzi na určitú vzdialenosť, v dôsledku čoho pacient najskôr začne krívať a potom sa zastaví. Po krátkom odpočinku môže opäť chodiť - až do ďalšieho obnovenia bolesti končatiny (ako prejav ischémie na pozadí zvýšenej potreby prekrvenia na pozadí cvičenia).

Vyšetrenie pacienta. Pri vyšetrení končatiny sa zistí hypotrofia svalov, podkožia, kože, dystrofické zmeny nechtov a vlasov. Pri palpácii tepien sa prítomnosť (normálna, oslabená) alebo neprítomnosť pulzácie zisťuje v 4 štandardných bodoch (na stehennej, popliteálnej, zadnej tibiálnej tepne a dorsalis pedis tepnách). Pokles teploty kože dolných končatín a tepelná asymetria na nich sa zisťujú palpáciou. Auskultácia veľkých tepien odhalí prítomnosť systolického šelestu nad oblasťami stenózy.

Diagnostika

1. Špeciálne metódy výskumu sa delia na neinvazívne a invazívne. Najdostupnejšia neinvazívna metóda je segmentová manometria s definíciou Členkovo-brachiálny index (ABI). Metóda umožňuje pomocou Korotkoffovej manžety a ultrazvukového senzora merať krvný tlak v rôznych segmentoch končatiny a porovnávať ho s tlakom v horných končatinách. Normálny ABI je 1,2-1,3. S HAN je ABI menej ako 1,0.

2. Vedúce postavenie medzi neinvazívnymi metódami je ultrasonografia. Táto metóda sa používa v rôznych variáciách. Obojstranné skenovanie- najmodernejšia výskumná metóda, ktorá umožňuje posúdiť stav lúmenu tepny, prietok krvi, určiť rýchlosť a smer prietoku krvi.

3. Aortoarteriografia napriek svojej invazívnosti zostáva hlavnou metódou hodnotenia stavu arteriálneho riečiska na určenie taktiky a charakteru chirurgického zákroku.

4. Môže sa použiť aj röntgenová počítačová tomografia s kontrastom, magnetická rezonancia alebo elektrónová emisná angiografia.

Liečba

V štádiách I a II A je indikovaná konzervatívna liečba, ktorá zahŕňa nasledujúce opatrenia:

1. Eliminácia (alebo redukcia) rizikových faktorov,

2. Inhibícia zvýšenej aktivity krvných doštičiek (aspirín, tiklid, plavix),

3. Liečba na zníženie hladiny lipidov (diéta, statíny atď.),

4. Vazoaktívne lieky (pentoxifylín, reopolyglucín, vazoprostan),

5. Antioxidačná terapia (vitamíny E, A, C atď.),

6. Zlepšenie a aktivácia metabolických procesov (vitamíny, enzýmová terapia, Actovegin, mikroelementy).

Indikácie pre operáciu vyplývajú z čl. so zlyhaním konzervatívnej liečby, ako aj v štádiách III a IV ischémie.

Druhy chirurgických zákrokov:

Aorto-femorálny alebo aorto-bifemorálny alloshunting,

· Femoropopliteálny allo- alebo autovenózny bypass,

· Femorálno-tibiálny autovenózny skrat,

· Endarterektómia – pre lokálny uzáver.

V posledných rokoch sa čoraz viac využívajú endovaskulárne technológie (dilatácia, stentovanie, endoprotetika), ktoré sa vyznačujú nízkou traumatizáciou.

V pooperačnom období sa na prevenciu trombotických komplikácií predpisujú protidoštičkové lieky (aspirín, tiklid, klopidogrel), vazoaktívne látky (pentoxifylín, reopolyglucín atď.), Antikoagulanciá (heparín, fraxiparín, clexane atď.). Po prepustení z nemocnice by pacienti mali užívať protidoštičkové a protidoštičkové lieky.

Na zlepšenie dlhodobých výsledkov je potrebné sledovanie, vrátane:

· sledovanie stavu periférnej cirkulácie (ABI, ultrazvuk),

· kontrola zmien v reologických vlastnostiach krvi,

· kontrola ukazovateľov metabolizmu lipidov.

Spravidla je potrebná aj konzervatívna liečba najmenej 2-krát ročne v dennej alebo stálej nemocnici.

Vzniká v dôsledku poruchy prietoku krvi cez arteriálne cievy veľkého kalibru. Veľký význam má príčinný faktor vo vývoji patologického procesu, jeho štádium a stupeň poruchy krvného zásobovania.

Klasifikácia

Klasifikácia ischemických lézií dolných končatín s tvorbou náhleho poklesu vaskulárneho lumenu (oklúzia) poskytuje úroveň blokády.

1. Abdominoaortálna obštrukcia:
   • vysoká (nad tepnami obličiek).
   • priemer;
   • nízke (za mezenterickou tepnou, ktorá vychádza z aorty).
2. Blokovanie arteriálnych ciev dolných končatín:
   • vysoký;
   • nízka.

S prihliadnutím na intenzitu prejavov upchávania sa poskytujú tieto formy:

• akútna;
• chronické;
• kritický.

Veľký význam má rozdelenie patologického procesu podľa stupňa hypoxie - I-IV stupne.

Inscenovaný kurz

• Počiatočné štádium je charakterizované minimom príznakov: bezdôvodný výskyt únavy nôh pri malej fyzickej aktivite (chôdza do 1 km), objavenie sa pocitov bodania a chladu v chodidlách, pokožka je studená a bledá. dotyk.
• V nasledujúcich štádiách sa vyskytujú intenzívnejšie prejavy:
  1. bolesť v nohách s neschopnosťou pohybovať sa obvyklou rýchlosťou („“), ku ktorej dochádza po prekonaní vzdialenosti 200 m;
  2. objavuje sa bledosť kože nôh, vypadávanie vlasov, znížená elasticita kože a trofické lézie.

Chronická ischémia s ťažkou vaskulárnou oklúziou vedie k:

• bolesť v pokoji alebo pri minimálnej fyzickej aktivite (neschopnosť prekonať 25 m);
• svalové premeny (a slabosť);
• výskyt trhlín v dôsledku drobných poranení, vredov, v nechtových platniach prstov - zápalové procesy (zločinci).

Pri zablokovaní lúmenu v horných častiach brušnej aorty sú nevyhnutne príznaky ischémie panvových orgánov (porucha stolice, močenia, dysfunkcia pohlavných orgánov).

HAN

Chronická arteriálna insuficiencia (CAI) nôh označuje patologické stavy, ktoré sú sprevádzané znížením prietoku krvi do svalových vlákien a iných tkanív a jej ischémiou počas zvýšenej funkcie alebo v pokoji.

Etapy HAN (podľa Pokrovského-Fontaina):

• I – pacient je schopný bez problémov prekonať až 1000 metrov.
• II A – prerušovaná klaudikácia pri prekonaní 200–500 metrov.
• II B – bolesť pri prekonaní vzdialenosti menšej ako 200 metrov.
• III – bolesť pri prekonaní vzdialenosti 20–50 metrov alebo v pokoji.
• IV – tvoria sa trofické ulceratívne javy alebo gangréna prstov.

Posledné dva stupne sú definované ako kritická ischémia.

Etiologické faktory a patogenetický mechanizmus

Hlavnými dôvodmi sú všetky patologické stavy a procesy, ktoré vedú k narušeniu priechodnosti ciev:

• aterosklerotické ochorenie;
• cukrovka;
• dlhodobé fajčenie;
• zápalový proces v stene cievy;
• vrodené vaskulárne anomálie;
• a arteriálnych ciev nôh.

HAN môže vyvolať štyri skupiny patológií:

• patologické procesy prejavujúce sa metabolickými poruchami (aterosklerotické lézie, diabetes mellitus);
• dlhotrvajúci zápal v tepnách s prítomnosťou autoimunitnej zložky (nešpecifická aortoarteritída, tromboangitída obliterans, vaskulitída);
• patológie s poruchou inervácie arteriálnych ciev (Raynaudova choroba a syndróm);
• exokompresia arteriálnych ciev.

Arteriálna nedostatočnosť nôh je väčšinou spôsobená poškodením brušného segmentu aorty alebo veľkých ciev v dôsledku aterosklerózy (80 %). Nešpecifická aortoarteritída je zaznamenaná asi u 10 % pacientov, najmä u mladých žien.

Diabetes mellitus vyvoláva mikroangiopatie u 5 % pacientov. Tromboangiitis obliterans predstavuje menej ako 2 %, postihuje najmä mužov vo veku 20 – 40 rokov a vyznačuje sa zvlneným priebehom s exacerbáciami a remisiami.

Hlavnými rizikovými faktormi CA sú: fajčenie, dyslipidový metabolizmus, vysoký krvný tlak, diabetes mellitus, nadmerná telesná hmotnosť, fyzická nečinnosť, zneužívanie alkoholu, psycho-emocionálne faktory, genetická predispozícia, infekcie atď.

Diagnóza

1. Špeciálne vyšetrovacie techniky sú neinvazívne a invazívne. Najčastejšou neinvazívnou metódou je segmentálna manometria s hodnotením členkovo-brachiálneho indexu. Umožňuje vám merať krvný tlak v rôznych častiach nôh v porovnaní s tlakom v rukách. Normálny index je 1,2-1,3, v prípade patológie je menej ako 1,0.
2. Ultrazvuk. Vrátane obojstranného skenovania. Pomáha pri hodnotení arteriálneho lumenu, rýchlosti a smeru prietoku krvi.
3. Aortoarteriografia je hlavnou metódou diagnostiky a určovania taktiky liečby.
4. Röntgenové CT s kontrastom, MRI alebo elektrónovou emisnou angiografiou.

Článok uvádza klasifikáciu obliterujúcich ochorení tepien nôh, ktoré tvoria 16 % všetkých cievnych ochorení človeka a sú najčastejšou príčinou amputácií končatín a invalidity. Podrobne sú načrtnuté zásady komplexnej liečby a rehabilitácie s prihliadnutím na štádium ochorenia, vyzdvihnuté otázky prevencie a odporúčania na zmenu životného štýlu pacientov.

Ateroskleróza obliterujúca dolných končatín v praxi ambulantnej chirurgie

Článok uvádza klasifikáciu obliterujúcich ochorení tepien nôh, ktoré predstavujú 16 % všetkých cievnych ochorení človeka a sú najčastejšou príčinou amputácií a invalidity. Podrobne o zásadách integrovanej liečby a rehabilitácie, berúc do úvahy štádium ochorenia, zahŕňa aspekty prevencie a dáva odporúčania na zmenu životného štýlu pacientov.

Obliterujúca ateroskleróza (OAS) s prevažujúcim poškodením tepien dolných končatín je systémové chronické ochorenie tepien metabolicko-dystrofického charakteru, jedno z varianty všeobecnej aterosklerózy. OSA sa vyznačuje špecifickým poškodením artérií elastického a svalovo-elastického typu vo forme fokálnej proliferácie spojivového tkaniva v ich stenách v kombinácii s lipidovou infiltráciou vnútornej výstelky (prestavba steny artérie), čo vedie k vzniku orgánových, resp. (alebo) všeobecné poruchy krvného obehu. Najčastejšie OSA postihuje iliakálne a veľké tepny dolných končatín, ako aj srdce, mozog a aortu súčasne.

Patológia môže byť jednostranná alebo obojstranná. Podľa literatúry tvorí OSA asi 16,0 % všetkých cievnych ochorení a je na prvom mieste vo frekvencii medzi obliterujúcimi ochoreniami periférnych tepien (v 66,7 % je príčinou uzáveru tepien dolných končatín OSA). Medzi pacientmi s OSA prevládajú postihnutí II. a I. skupiny. Miera amputácie dolnej končatiny pre OSA je 24,0 % a po rekonštrukčnej operácii dosahuje miera amputácie 10,0 %.

OSA má postupný nástup a chronický, pomaly progresívny priebeh. Exacerbácie sa konvenčne delia na krátkodobé (do 15 dní), stredne dlhé (2-4 týždne) a dlhodobé (viac ako 4 týždne). Podľa frekvencie exacerbácií sú charakterizované ako zriedkavé (raz za 1-2 roky), stredná frekvencia (2-3-krát do roka) a časté (viac ako trikrát do roka).

Priťažujúce faktory (rizikové faktory) sú: pohlavie (muži ochorejú 10-krát častejšie), vek (nad 40 rokov), zlá výživa, fajčenie, hypokinéza, hypofunkcia štítnej žľazy a pohlavných žliaz, dedičnosť, niektoré sprievodné ochorenia (predovšetkým diabetes mellitus, ako aj ochorenie koronárnych artérií, poruchy srdcového rytmu, hypertenzia), vystavenie nepriaznivým faktorom životného prostredia (pobyt na Ďalekom severe s pridruženou hypotermiou), vojenská trauma v jej rôznych variantoch, najmä mínovo-výbušné a všeobecné.

Hlavnou príčinou úmrtnosti pacientov s OSA dolných končatín je ochorenie koronárnych artérií. Podľa literárnych údajov 5, 10 a 15 rokov po rekonštrukčnej operácii zomiera na infarkt myokardu 47,0 ľudí; 62,0 a 82,0 % operovaných.

Neexistuje jednotná pracovná klasifikácia OSA dolných končatín (je navrhnutých viac ako 80 klasifikácií). Najvhodnejšia je súhrnná klinická odborná klasifikácia OSA podľa štyroch štádií ochorenia a stupňov rozvoja chronickej arteriálnej insuficiencie (CAI).

jastupeň - kompenzácia (bez HAN alebo HAN 0 stupňov)

Pacient nemá žiadne alebo minimálne sťažnosti. Pulz v jednej z tepien chodidiel je oslabený alebo chýba a pulzácia vo femorálnych a popliteálnych tepnách je oslabená. Oppelov test na plantárnu ischémiu 35-40 sekúnd, na reaktívnu hyperémiu 15-20 sekúnd. Trvanie statického zaťaženia m. gastrocnemius (SLIM) je 2-3 minúty. Pozitívny príznak bielej škvrny na podrážke ihneď po ukončení testu REMOVE.

— Reovasografia (RVG): reografický index (RI) je blízky normálu a predstavuje 80,0 – 90,0 %, zuby sú zmenšené o menej ako polovicu. Po nadávkovanej fyzickej aktivite (200 kgm/min.) RI klesá na 70,0-80,0 %. Po užití nitroglycerínu sa zuby dostanú do normálu.

— Termografia: potlačenie infračerveného žiarenia na úrovni distálnych častí chodidiel. Termometria: rozdiel teplôt kože medzi strednou tretinou stehna a prstami na nohe je 2,7-2,8 0 C. Členkový tlakový index (API) je 0,5 a viac.

— Oscilografia: pokles oscilografického indexu (OI), ktorý však nedosahuje nulu.

— Bicyklová ergometria: 160-200 W (pri rýchlosti šliapania 60 ot./min. a záťaži 60 W/min.), bolesť sa objavuje v lýtkach a iných svaloch nôh.

IIštádium - nestabilná kompenzácia (prípjastupeň HAN)

Bolesť v lýtkových svaloch len po výraznej fyzickej aktivite, rýchla únava pri chôdzi a státí, kŕče v lýtkových svaloch, chlad nôh. Prerušovaná klaudikácia po 300-400 m chôdze alebo viac. Rednutie, bledosť a studená pokožka chodidiel, rednutie vlasov (škvrnitá plešatosť) dolnej tretiny nohy a chodidiel. Stredné zmeny nechtov (deformované, zhrubnuté alebo atrofické, žltkasté). Stredne závažné javy ischemickej neuritídy. Pulz v jednej z tepien nohy nie je detekovaný, alebo je zachovaný v zadnej tibiálnej tepne. Pulz je oslabený vo femorálnych a popliteálnych artériách. Pozitívne symptómy Oppel, Panchenko, Goldflam, Samuelsov test, indikátor SNIM od 1 do 2-3 minút, test plantárnej ischémie 25-30 sekúnd, test reaktívnej hyperémie 30-60 sekúnd.

- RVG: zníženie RI na 60,0-70,0% (na nohách - 70,0%, na nohách - 80,0%), po fyzickej aktivite - 50,0-60,0%. Zuby sú znížené o viac ako polovicu a po užití nitroglycerínu nedosahujú normálnu úroveň.

— Termografia: potlačenie infračerveného žiarenia na úrovni celého chodidla, mierna tepelná asymetria.

— Termometria: zníženie teploty kože v strednej tretine nohy o 1-2 0 C, po dávkovanej fyzickej aktivite - o ďalších 0,2-0,7 0 C (normálne sa zvýši o 3,0 0 C). Teplotný rozdiel medzi kožou prstov a strednou tretinou stehna je 3,5 ± 0,1 0 C.

— Oscilografia: pokles RO (výsledok ako v štádiu I).

— Bicyklová ergometria: 80-40 wattov.

— Elektromyografia (EMG): pri maximálnom svalovom napätí prevláda amplitúda kolísania bioelektrickej aktivity svalov postihnutej strany.

— Arteriografia: segmentálny uzáver povrchovej stehennej tepny alebo jej stenóza, kolaterálna sieť je dostatočne vyvinutá.

Štádium II OSA niektorí autori delia na štádium II A - prerušovaná klaudikácia sa vyskytuje po viac ako 200 m chôdze a II B - po menej ako 200 m Okrem toho závažnosť trofických zmien na koži a nechtoch nôh je ľahšie odlíšiť s týmto delením tohto štádia ochorenia. V štádiu PB sa spravidla spája epidermofytóza a trichofytóza v dôsledku výrazného zníženia ochranných síl kože a nechtov nohy.

IIIetapa - subkompenzácia (prípIIstupeň HAN).

Konštantná mierna bolesť v dolných končatinách, zadku alebo bedrovej oblasti. Prerušované krívanie po 100 m chôdze, studené nohy aj v teplom počasí, závažné príznaky ischemickej neuritídy. Stredné trofické zmeny v koži. Koža chodidiel a nôh je stenčená, bledá alebo mramorovaná a cyanóza sa objavuje, keď je pacient vo vzpriamenej polohe. Stredná hypotrofia a pigmentácia, tvorba trhlín a erózií, plesňová infekcia nechtov. Pulz v popliteálnej artérii chýba alebo je prudko oslabený v stehenných artériách. Test na plantárnu ischémiu po dobu 10-25 sekúnd, na reaktívnu hyperémiu - 60-90 sekúnd, REM na menej ako 1 minútu.

- RVG: reografická krivka sa blíži k priamke, reakcia na nitroglycerín chýba alebo je výrazne oslabená, RI je 40,0-60,0% (na nohách - 70,0-40,0%, na nohách - 80,0-50, 0%), po dávke fyzická aktivita, RI je 40,0-50,0% normy.

— Termografia: výrazná tepelná asymetria, potlačenie infračerveného žiarenia na úrovni strednej tretiny nohy.

— Termometria: teplota kože strednej tretiny nohy sa zníži o 2,1 0 C, po dávkovanej fyzickej aktivite sa zníži o ďalších 0,5-1,0 0 C. Rozdiel v teplote kože strednej tretiny stehna a prstov je 4,3 -5,30 C.

— Oscilografia: zníženie ROI na nulu.

— EMG: v pokoji sa zaznamenávajú oscilácie s nízkou amplitúdou, ako sú fascikulácie, a pri maximálnom svalovom napätí sa zaznamenáva zníženie frekvencie biopotenciálnych oscilácií.

— Arteriografia: uzáver povrchovej stehennej tepny po celej dĺžke, končatina je zásobovaná krvou cez hlbokú stehennú tepnu. "Kritická stenóza" alebo segmentácia oklúzie iliakálnej artérie.

IVštádium - dekompenzácia (prípIII, menej často -IVstupeň HAN).

Sťažnosti na neustálu intenzívnu bolesť v nohách v pokoji, kvôli ktorej pacienti často spia v nútenej polohe s nohami dole. Bolesť klesá po ohraničení nekrózy. Prerušovaná klaudikácia po 10-50 m chôdze. Výrazne sa prejavujú javy ischemickej neuritídy, nekrózy, vredov, prasklín, cyanózy kože nôh a chodidiel a ich opuch. Pulz v tepnách dolných končatín nie je detekovaný. Systolický šelest vo femorálnych alebo popliteálnych artériách (v 40,0 % prípadov) je patognomickým príznakom OSA. Test na plantárnu ischémiu po dobu 5-10 sekúnd, na reaktívnu hyperémiu - nepozorovaná ani po piatich minútach pozorovania.

— RVG je priamka, nemení sa po dávkovanej fyzickej aktivite. RI na nohách so stupňom III CAH je menej ako 40,0%, na nohe - menej ako 50,0%.

- Termografia: prudké stmavnutie termogramov celej dolnej časti nohy, výskyt špinenia - objaví sa obraz tepelnej amputácie prstov alebo dokonca chodidla a dolnej tretiny dolnej časti nohy. Termometria: rozdiel teplôt medzi pokožkou prstov a strednou tretinou stehna je viac ako 60 C.

— EMG: ako v štádiu III.

— Arteriogramy ukazujú oklúziu bifurkácie aorty, iliakálnych a femorálnych artérií, ako aj poškodenie tepien nohy. Röntgenové snímky ukazujú osteoporózu kostí chodidiel, ktorých zväčšenie je nepriaznivým prognostickým faktorom. Vývoj gangrény alebo nekrózy končatín rôzneho rozsahu je definovaný ako HAN IV.

Pri formulovaní diagnózy sa uvádza stupeň CAH (zvlášť pre pravú a ľavú končatinu, ak sa líšia), v sprievodnej diagnóze sú zahrnuté ďalšie aterosklerotické zmeny v cievach mozgu a srdca a stupeň ich závažnosti. Napríklad hlavná diagnóza je formulovaná:

„Obliterujúca ateroskleróza tepien pravej dolnej končatiny, chronická arteriálna insuficiencia 2. stupňa. Amputačný pahýľ strednej tretiny ľavého stehna, nie protetický (operácia v decembri 2009).

Sprievodná diagnóza: „aterosklerotická skleróza koronárnych artérií s výraznými zmenami v myokarde. Chronická koronárna insuficiencia I-II stupňa. Cerebrálna ateroskleróza, symptomatická hypertenzia."

Technológia liečby a rehabilitácie pacientov s obliterujúcimi ochoreniami tepien končatín (podľa štádií vývoja patológie).

1. fáza

Medikamentózna liečba:

1. Kyseliny nikotínové 1% - 1ml. Predpis podľa schémy od 1,0 do 5,0-7,0 intramuskulárne a potom v klesajúcej dávke. Po ukončení kurzu injekcií -

2. Enduracin (Endur-Acin) - 500 mg (1 tableta). Predpis podľa schémy: 500 mg/deň. počas prvého týždňa liečby, najlepšie počas ranného jedla; potom 1 g/deň. (500 mg 2-krát denne) počas druhého týždňa a 1,5 g / deň. (500 mg 3-krát denne) od tretieho týždňa. Pokračujte až 2 mesiace. Priebeh liečby môžete zopakovať po 1,5-2 mesiacoch.

3. Antioxidanty, vitamínový a minerálny komplex „Abeceda“, bylinné prípravky, najmä prípravky zo zázvorových extraktov – „Zinaxin“ s Omega-3, morské plody na získanie hypolipotropného účinku;

4. Lieky na normalizáciu autonómnej rovnováhy a normalizáciu spánku.

Fyzioterapia:

1. Magnetoterapia na prístrojoch „Alimp-1“, „Polyus“, „Magniter“, „Mavr“ pre dolné končatiny, kurz č. 10-15 na 10-15 minút.

2. Darsonvalizácia končatín hubovitou elektródou na prístroji Iskra - 1 7-10 minút, kurz č.10.

3. Perličkové kúpele alebo masážny kurz podvodnej sprchy č. 8-10 po dobu 10-15 minút. Teplota vody 39-37 o C.

4. Aplikácie sírovodíkového bahna typu „pančuchy“ alebo „nohavice“, kurz č. 8-10 každý druhý deň.

1. DMV - terapia na prístroji „Volna“ pre driekovú oblasť a oblasť lýtkových svalov, kurz č. 10-12, 10-15 minút každé pole.

2. Perličkové alebo sírovodíkové kúpele, kurz č. 8-10 po dobu 10-15 minút.

3. Podvodná sprchová masáž č.8-10 každý druhý deň, striedavo s kúpeľmi.

Laserová terapia pri obliterujúcich ochoreniach tepien dolných končatín. V prvých 3 sedeniach sa infračervené žiarenie nízkej intenzity pomocou prístroja Uzor-2K aplikuje na popliteálne a inguinálne oblasti povrchovej lokalizácie veľkých ciev. Pri frekvencii 80 Hz a pulznom výkone 4-6 W sú oba žiariče súčasne fixované v určených zónach na 128 sekúnd. Od 4. postupu sa pridáva ďalšia dvojica polí - projekčné zóny nadobličiek, paravertebrálne. Od 7. do 13. procedúry sa exponujú oblasti podkolennej kosti a slabín na 256 sekúnd pri frekvencii 1500 Hz a účinok na oblasť nadobličiek pri frekvencii 1500 Hz po dobu 128 sekúnd sa strieda (každý druhý deň) s vplyv infračerveného žiarenia na projekčné zóny krčných tepien s rovnakými parametrami ako na zóny nadobličiek.

Počas 14. procedúry sú všetky expozície 128 sekúnd. 15. procedúra: expozícia sa vykonáva len v oblasti podkolennej kosti a slabín s frekvenciou 80 Hz počas 256 sekúnd.

Druhý kurz sa uskutoční po mesiaci, tretí kurz - po 6 týždňoch.

Po laserovej terapii by mal pacient odpočívať 2 hodiny. Liečba je najúčinnejšia v lôžkových zariadeniach. Predávkovanie laserom je určené stupňom zvýšenia hemolýzy erytrocytov a výskytom monocytovej reakcie (zvýšenie ich počtu v periférnej krvi).

Fyzioterapia. Už v počiatočných štádiách vývoja ochorenia dochádza v dôsledku nedostatočného prekrvenia svalov k ich hypotrofii a atrofii s postupným rozvojom pozdĺžnych a (alebo) priečnych plochých nôh, následne k rozvoju hallux valgus, deformácii ostatných prstov, až po stratu nosnej funkcie chodidla. Pre cvičebnú terapiu je potrebné posilniť svaly dolnej časti nohy a chodidla. Odporúčajú sa techniky na zmiernenie konvulzívneho syndrómu. Aby ste to dosiahli, je potrebné, keď sa objavia príznaky prerušovanej klaudikácie, úplne nezastaviť pri chôdzi, ale spomaliť, ale pokračovať v pohybe: takáto záťaž sa nazýva tréningový režim. To núti cievny systém zásobovať pracujúce svaly krvou.

Druhým dôležitým bodom je fyzická aktivita (chôdza) po užití cievnych liekov (30 minút po injekciách a 1 hodinu po užití tabliet). Lieky uplatňujú svoj liečivý účinok v tých častiach tela, ktoré fungujú. Použitý princíp je: „pohyb je život“.

Chirurg musí jasne rozumieť metódam ortopedickej korekcie tejto patológie: vykladanie opierok priehlavku, gélových podložiek na priečnu klenbu, medziprstovej rozpery – rozpery a iné, aby sa predišlo vzniku deformít chodidla a vzniku odrenín, kurieho oka a vredov.

Proti fajčeniu: liečba pacientov zo závislosti od tabaku (nikotínu) sa vykonáva pomocou EHF terapeutického zariadenia „Stella-1“ v režime rezonančného žiarenia na pozadí. Podstatou metódy je vytvorenie frekvenčného vlnového analyzátora žiarenia východiskovej látky (nikotínu) na špeciálnom aplikátore so zahrnutím EHF frekvencií. Následne sa aplikátor pripevní na kožu v oblasti projekcie veľkých ciev pomocou lepiacej pásky.

Rovnakým spôsobom sa informácie získavajú z biologicky aktívnych bodov - bodov závislosti od nikotínu, bodov, ktoré nesú informácie o stave autonómneho nervového systému, bronchopulmonálneho systému, pečene, teda z tých orgánov a systémov, ktoré „trpia“ nikotínová závislosť.

Mechanizmus účinku je spôsobený skutočnosťou, že endogénne opiáty uvoľnené pod vplyvom punkcie EHF nahrádzajú podobný účinok nikotínu. To vám umožňuje zmierniť abstinenčné príznaky a pomáha telu postupne sa reštrukturalizovať pri odvykaní od fajčenia. Najväčší účinok pri liečbe fajčenia sa pozoruje u pacientov s dlhou históriou fajčenia a rozvinutým abstinenčným syndrómom v štádiu návyku a závislosti. Naopak nevhodná je liečba pacientov v počiatočnom štádiu tabakovej závislosti, teda keď prevláda psychická závislosť od fajčenia.

Akupunktúra. Schopnosť IRT spôsobiť korekciu imunitných, hormonálnych, bioenergetických, enzymatických a iných porúch v tele pacienta, stimulovať procesy regenerácie tkanív a fagocytózy, zlepšiť mikrocirkuláciu a regionálny krvný obeh, poskytnúť protizápalové a analgetické účinky umožňuje tejto metóde široko používaný pri komplexnej liečbe obliterujúcich ochorení ciev a dolných končatín.

Jasne vyjadrený terapeutický účinok sa pozoruje, keď sú kolaterálne obehové cesty zachované cez systémy vnútorných iliakálnych a hlbokých femorálnych artérií v prítomnosti obmedzených kritických zón tkanivovej ischémie na distálnych končatinách.

Najčastejšie používané body: E-36; Gi-4; F-2; F-3; V-60; R-3; R-5; М-ХI: 34, 55, 29, 30, 31, 38, 39, 40, 41; M-VII: 40, 56, 57, 58, 60; M-VIII: 1, 2, 4, 6; M-III: 36, 40, 41, 42; VM: 85, 13, 14, 15 atď.

V prítomnosti trofických porúch vo forme nekrózy, trofických vredov, rán, s výnimkou akupunktúrnych bodov, môže byť účinok vykonaný lokálne na léziu počas 10-15 minút.

Hlavným kritériom na určenie dĺžky liečby a počtu sedení je úľava od bolesti a nástup klinickej remisie ochorenia. Spravidla by však počet sedení nemal presiahnuť 10-12.

Terapeutický účinok (najmä v angiospastických štádiách endarteritídy) je pomerne dobre vyjadrený: bolesť sa rýchlo odstraňuje, spánok sa zlepšuje, intermitentná klaudikácia sa znižuje, zvyšuje sa odolnosť voči fyzickej aktivite, zlepšuje sa periférny krvný obeh a mikrocirkulácia s výrazným znížením trofických kožných porúch.

Opakované liečebné cykly by sa mali vykonávať, keď sa objavia prvé príznaky relapsu ochorenia (v jeho neprítomnosti - na účely prevencie) raz ročne počas 6-7 sedení. Liečba pacientov v počiatočných štádiách ochorenia a včasná implementácia liečby proti relapsu pomáha udržiavať pracovnú kapacitu a skracuje čas rehabilitácie.

Zmena životného štýlu pacienta.

Pre úspešnosť terapie a chirurgie cievnych ochorení má veľký význam formovanie určitých postojov a zásad. Fajčenie je najdôležitejším faktorom v progresii vaskulárnych lézií. Odvykanie od fajčenia vedie k zvýšeniu vzdialenosti bezbolestnej chôdze o 1,5-2 krát, a to aj bez liečby drogami. To je dôležité najmä pre pacientov s tromboangiitídou – amputácie sa musia vykonávať u fajčiarov 4-krát častejšie ako u tých, ktorí prestali fajčiť. Je dôležité používať tréningovú každodennú chôdzu - podporuje rozvoj laterálnych bypassových obehových ciest a znižuje potrebu cievnych operácií. Je potrebné vyhýbať sa prehrievaniu na slnku a vo vani, vyhýbať sa dehydratácii, používať diétu obmedzujúcu potraviny s obsahom cholesterolu. Aplikácia týchto jednoduchých pravidiel môže výrazne zlepšiť kvalitu a dĺžku života cievnych ochorení.

2. fáza

Medikamentózna liečba:

1. Trental (Pentoxifylín) - (Trental, Pentoxifylín). Každý deň, po dobu 10 dní, 5 ml na 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózne, kvapkať, pomaly. Pokračujte v kurze vo forme tabliet (pentoxifylín 100 mg, v závažných prípadoch 400 mg) počas 20 dní, 1 tableta trikrát denne. Kurz sa môže opakovať po troch mesiacoch. Pokračovať ďalej:

2. Actovegin (Actovegin) 10% (20%) roztok 10 ml na 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózne, kvapkať, pomaly, po dobu 10 dní.

3. Súbežne s prvým Acidi nikotinici 1% - 1 ml. Predpis podľa schémy od 1,0 do 5,0-7,0 intramuskulárne a potom v klesajúcej dávke. Po ukončení kurzu injekcií -

4. Enduracin (Endur-Acin) - 500 mg (1 tableta). Užívajte podľa vyššie uvedeného režimu.

5. Trombo ASS. 50 mg denne, bez žuvania, s malým množstvom vody počas 1 mesiaca (kontrola koagulačného systému).

6. Antioxidanty, vitamín-minerálne komplexy a rastlinné prípravky.

7. V tomto štádiu pri progresívnom type ochorenia je vhodné zaradiť do liečebného programu liek Wessel Due F (sulodexid). Najprv sa odporúča intramuskulárne podanie lieku 600 LE/2 ml č. 10. Potom 1-2 kapsuly (250-500 LE) v závislosti od štádia ochorenia počas 1-2 mesiacov. (LE - lipoprotein lipase releasing units. Lipoprotein lipase - fyziologický lipolytický enzým).

Fyzioterapia

2. Magnetoterapia na prístrojoch „Alimp - 1“, „Polyus“, „Magniter“, „Mavr“ pre dolné končatiny, kurz č. 10-15 na 10-15 minút.

4. Perličkové alebo sírovodíkové kúpele, kurz č. 8-10 10-15 minút každý druhý deň.

Vykonáva sa laserová terapia, odvykanie od fajčenia, cvičebná terapia a IRT.

3. fáza V 3. a najmä 4. štádiu ochorenia by sa liečba mala vykonávať v nemocničnom prostredí. Ale napriek tomu musí mať ambulantný chirurg informácie o súbore opatrení pre tieto pokročilé štádiá ochorení.

Medikamentózna liečba:

1. Vazaprostan - suchá látka v ampulkách. Na získanie roztoku na intravenózne podanie 40 mcg (obsah dvoch ampuliek) sušiny sa má rozpustiť v 50-250 ml fyziologického roztoku a výsledný roztok sa má podávať intravenózne 2 hodiny 2-krát denne.

2. Derinat - injekčný roztok 1,5% v ampulkách 2 ml - 10 ks. v krabičke, 5 ml - 5 ks. box. Podávajte 5 ml intramuskulárne, pomaly počas 2 minút. Opakované podanie po 24-72 hodinách.

3. Actovegin (Actovegin) 10% (20%) roztok 10 ml na 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózne, kvapkať, pomaly, po dobu 10 dní.

4. Súbežne s prvým Acidi nikotinici 1% - 1 ml. Predpis podľa schémy od 1,0 do 5,0-7,0 intramuskulárne a potom v klesajúcej dávke. Po dokončení kurzu injekcií

5. Enduracin (Endur-Acin) - 500 mg (1 tableta). Účel podľa schémy opísanej vyššie.

6. Wessel Due F (sulodexid). Intramuskulárne podanie lieku v množstve 600 LE/2 ml č. 10. Potom 2 kapsuly (500 LE) počas 2 mesiacov.

7. Zocor (Zocor, Simvastatín). 5 mg 1-krát denne, večer.

8. Detralex (Diosmin) v tabletách po 500 mg. Každé ráno 1-2 tablety (v závislosti od kliniky) po dobu 2-3 mesiacov. Opakujte kurz po troch mesiacoch.

9. Trombo ASS. 50 mg denne, bez žuvania, s malým množstvom vody počas 1 mesiaca (kontrola koagulačného systému).

10. Symptomatická liečba: analgetiká, obväzy s Actoveginom (masť, gél) atď., v závislosti od sprievodnej patológie a existujúcich komplikácií základného ochorenia.

Fyzioterapia

1. Intersticiálna DDT - foréza trentalu (pentoxifylínu) č.10 denne.

2. Magnetoterapia na prístrojoch „Alimp - 1“, „Polyus“, „Magniter“, „Mavr“ na dolné končatiny v priebehu 10-15 sedení po 10-15 minútach.

3. Darsonvalizácia končatín hubovitou elektródou na prístroji Iskra - 1 7-10 minút, kurz č.10.

4. Perličkové alebo sírovodíkové kúpele, kurz č. 8-10 10-15 minút každý druhý deň.

5. Aplikácia bahna „pančuchy“ alebo „nohavice“ v kurze č. 8-10 každý druhý deň.

6. Podvodná sprcha-masáž č. 8-10 každý druhý deň.

Laserová terapia, cvičebná terapia, odvykanie od fajčenia, IRT.

4. fáza

Štádium gangrény. Spolu s chirurgickou liečbou použite režim navrhnutý pre lézie 3. štádia. Posilniť kontrolu stavu koagulačného systému. Na liečbu hnisavého zápalového procesu a prevenciu sepsy je predpísané:

1. Claforan (cefotaxim) 1 g lieku 4x denne po dobu 8-10 dní, intramuskulárne (sledovať nežiaduce účinky, ak sa objavia, liek vysadiť).

Fyzioterapia:

1. Brómová elektroforéza v oblasti goliera, 15 minút alebo celková brómová elektroforéza podľa Vermeule (elektródy na medzilopatkovej oblasti a 2 na lýtkové svaly) 20 minút každý druhý deň, kurz č.10.

2. UHF v oblasti slabín a subgluteálnej oblasti boľavej nohy, netepelná dávka, 10 minút, denne alebo každý druhý deň, 8 procedúr.

3. Parafínovo-ozokeritové aplikácie na driekovú oblasť (39-37 0 C)

4. Čerstvé kúpele (39-37 0 C) 10 minút každý druhý deň, kurz č.8.

Lokálne ošetrenie rán.

Po čerstvom kúpeli aplikujte obväz s:

1. Derinat - 0,25% roztok vo fľašiach z tmavého skla. Navlhčite gázový tampón roztokom derinátu a aplikujte ho na ulcerovanú alebo gangrenóznu oblasť kože. Zakryte tenkou vrstvou vaty a obväzom. Obklad vymieňajte 3-4 krát denne. Súčasne kvapkajte rovnaký roztok do nosa 3-4 krát denne, 3 kvapky do každej nosovej dierky.

Použitie obkladov nemôžete kombinovať s derinátom a obkladmi na báze tuku!

1. Prevencia omrzlín a ochladzovania. Topánky by mali byť mäkké, teplé a nemali by spôsobovať potenie nôh. Špička topánky by mala byť široká (štvorcová). Keď sa objavia čo i len prvé príznaky plochých nôh, topánky by mali byť o 1-2 čísla väčšie, aby sa predišlo Hallux valgus. Nízke podpätky pomáhajú predchádzať plochým nohám.

2. Osobná hygiena, každodenné umývanie nôh a ponožiek. Nechty treba strihať tak, aby sa okraje nezarezávali (nerastali) do kože prstov a nezranili priľahlé prsty.

3. Odvykanie od fajčenia – odstránenie intoxikácie nikotínom.

4. Prevencia mechanických poranení.

5. Prevencia duševnej traumy, najmä dlhodobej a ťažkej.

6. Diéta – hypocholesterol s veľkým množstvom rastlinnej stravy (zelenina, ovocie miestnej produkcie a pestovateľských oblastí).

7. Aktívny životný štýl, ale bez preťažovania nôh s prihliadnutím na stupeň poškodenia.

Intervencie a lieky, ktoré eliminujú (znižujú) vaskulárnu endotelovú dysfunkciu:

- prestať fajčiť,

- lieky na zníženie lipidov.

- ACE inhibítory,

- antagonisty vápnika,

- hormonálne substitučné lieky (v postmenopauze),

— nové smery: L-arginín, b-blokátory, antioxidanty, kyselina listová, vitamín C, čaj, suché červené víno, termálna vazodilatačná terapia (klinické štúdie preukázali zníženie kardiovaskulárnych komplikácií a úmrtnosti).

V.V. Fattakhov

Fattakhov Vasil Valievich - doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia klinickej anatómie a ambulantnej chirurgie