6799 0
Tabuľka 9-1. Empirické antibiotiká na bežné infekcie
Tabuľka 9-2. Skratky pre tabuľku. 9-1 
Určité druhy antibiotík
Lieky označené (H) sa buď prevažne používajú, alebo majú osobitné výhody na použitie u neurochirurgických pacientov.
penicilíny
Väčšina z nich nie je účinná proti Pseudomonas aeruginosa (dokonca aj tie najúčinnejšie penicilíny proti pseudomonám sú slabšie ako cefalosporíny 3. generácie).
Perorálne penicilíny
dikloxacilín
PNC RO je najúčinnejší proti stafylokokom. Pri MUSD použite IV vankomycín.
L Dospelí: 125-500 mg PO každých 6 hodín pred jedlom. deti: 12,5–50 mg/kg/d PO rozdelených každých 6 hodín.
kloxacilín
Menej aktívny ako dikloxacilín. Lacnejšie; prítomnosť potravy v žalúdku nezasahuje do absorpcie.
L 250-500 mg PO alebo IM každých 6 hodín.
H Amoxicilín + kyselina klavulanová (Augmentin®)
Dobrý liek RO. Má dobré antianaeróbne a antistafylokokové účinky. Jedlo neovplyvňuje absorpciu. Dostupné formuláre sú uvedené v tabuľke. 9-3.
L Dospelí: 250 alebo 500 mg PO každých 8 hodín (Poznámka: použite vhodné 250 alebo 500 mg tablety, aby ste sa vyhli dvojnásobnej dávke klavulanátu). deti: 20-40 mg/kg/d amoxicilínu rozdelených každých 8 hodín.
Tabuľka 9-3. Dostupné formy Augmentinu® 
Ampicilín a amoxicilín
Predtým používané namiesto PNC-G pre H. chrípku, v súčasnosti izolované kmene sú však na ne citlivé iba v ~ 65 % prípadov. Môže byť účinný pre kmene Gram(-) pri infekciách močových ciest.
Penicilín G (PNC G)
Liek voľby na liečbu streptokokových infekcií (vrátane β-streptokoka). Nevýhody: 1) rozkladá sa pod vplyvom žalúdočnej šťavy, 2) ničí ho penicilináza, 3) vyvoláva alergické reakcie u ~10 % populácie.
L nízka dávka: 2,4 milióna jednotiek/deň.
L veľká dávka: 24 miliónov jednotiek/deň; ak je funkcia obličiek normálna, môže sa podávať aspoň každé 4 hodiny. Veľká dávka pre deti: 200 000-300 000 jednotiek/kg/deň.
Nafcilín (Unipen®), oxacilín (Bactocil®)
Nafcilín a oxacilín sú podobné. Pri použití oxacilínu sa neutropénia pozoruje menej často.
L Dospelí: 1 g IV každé 4 hodiny (stredná infekcia); do 2 g každé 4 hodiny (závažná infekcia).
Tikarcilín (Ticar®)
L Dospelí: 3 g IV (x2 hodiny) každé 4 hodiny (celkovo 250-300 mg/kg/deň). Poznámka: Obsahuje 5,2-6,5 mEq Na/g. deti (<40 кг): 200-300 мг/кг/д в/в каждые 4-6 ч.
Tikarcilín + kyselina klavulanová (Timentin®)
Nemá žiadne špeciálne výhody. Tikarcilín nie je veľmi silným antipseudomonasovým liekom a klavulanát nie je zvlášť nápomocný pri zvyšovaní antipseudomonasovej aktivity.
Dodávka: ampulky 3 g tikarcilínu + 0,1 g klavulanátu.
L 3 g tikarcilínu + 0,1 g klavulanátu IV každých 4-6 hodín (zvyčajne písané ako „3,1 g IV každé 4 hodiny“) alebo 6 + 0,2 g každých 6 hodín.
Ampicilín + sulbaktám (Unasyn®)
Dobrý liek proti H. chrípke a S. aureus pozitívnym na β-laktamázu. Nemá dostatočnú aktivitu proti Pseudomonas aeruginosa.
L Dospelí: 1-3 g ampicilínu IV každých 6 hodín (vyrobené v pomere 1 g ampicilínu k 0,5 g sulbaktámu).
Tabuľka 9-4. Klasifikácia cefalosporínov 
Cefalosporíny
Skupiny a jednotlivé názvy cefalosporínov sú uvedené v tabuľke. 9-4. Z cefalosporínov 4. generácie je v Spojených štátoch schválený iba cefipim (Maxipime®).
Aktivita liekov nasledujúcich generácií proti streptokokom a Staphylococcus aureus produkujúcim pecicilinázu postupne klesá. Lieky 3. generácie majú zvýšenú aktivitu proti enterobaktériám a najmä rezistentným Pseudomonas aeruginosa.
Ani jeden liek nemá dostatočnú aktivitu proti enterokokom (Strep. faecalis), MIC (minimálna inhibičná koncentrácia ≥2 µg/ml) alebo koaguláza-negatívnym stafylokokom, penicilín-rezistentným S. pneumoniae a Listeria monocytogenes.
Perorálne cefalosporíny
Cefradín (Velocef®) a cefalexín (Keflex®)
Podobné lieky. Slabý účinok proti stafylokokom (namiesto toho je lepšie použiť dikloxacilín).
Cefaclor (Ceclor®), cefixím (Suprax®)
Majú podobnú aktivitu. Účinkujú lepšie proti H. chrípke, slabo proti stafylokokom, ale sú drahšie ako dva predchádzajúce lieky. Indikácie: chronická indolentná sinusitída u pacienta s alergiou na PNC.
Cefpodoxím (Vantin®)
Má dobrú účinnosť proti stafylokokom citlivým na meticilín, S. pneumónii a H. influenza.
L Dospelí: pri kožných infekciách 400 mg PO každých 12 hodín x 7-14 dní Pri nekomplikovaných infekciách močových ciest 100 mg PO každých 12 hodín x 7 dní. deti: pri akútnom zápale stredného ucha 10 mg/kg PO každých 24 hodín x 5-10 dní.
Dodávka: tablety 100 a 200 mg, perorálna suspenzia 50 mg/5 ml a 100 mg/5 ml.
Cefdinir (Omnicef®)
Podobne ako cefpodixim.
L Dospelí: 300 mg PO každých 12 hodín alebo 600 mg PO q.d. deti: 7 mg/kg PO každých 12 hodín alebo 14 mg/kg PO každých 24 hodín.
Dodávka: kapsuly 300 mg a suspenzia 125 mg/5 ml.
cefalosporíny 1. generácie
Dobrá aktivita proti stafylokokom a koaguláza-negatívnym streptokokom. Slabý účinok proti enterokokom, koaguláza-negatívnym stafylokokom (výnimka: možno použiť na koaguláza-negatívne Staph. epidermatis), anaeróbom (výnimka: možno použiť na klostrídie), H. flu, Enterobacter, serrati, Pseudomonas aeruginosa. ~75-85% kmeňov E. coli zostáva citlivých na tieto liečivá.
N Cefazolin (Ancef®, Kefzol®)
Dobrý liek na predoperačnú profylaxiu. Potvrdili sa vysoké hladiny koncentrácie v mozgu. Zle preniká do CSF (preto nie je vhodný pri meningitíde). Výhody v porovnaní s inými cefalosporínmi: dosiahnuté vysoké plazmatické hladiny (80 µg/ml), dlhý polčas (1,8 hodiny) (možno podávať každých 8 hodín).
L Dospelí: 1 g IV každých 8 hodín Deti: 0-7 dní → 40 mg/kg/deň rozdelených každých 12 hodín; dojčatá → 60 mg/kg/d rozdelených každých 8 hodín; deti → 80 mg/kg/deň rozdelených každých 6 hodín.
cefapirín (Cefadyl®), cefalotín (Keflin®), cefradin (Velocef®)
Tieto tri lieky sú v skutočnosti vzájomne zameniteľné.
L Pre bypass: 25 mg/kg (do 1 g) IV pred operáciou a 6 hodín po nej.
L Na všeobecné použitie: 10-20 mg/kg IV každých 6 hodín.
cefalosporíny 2. generácie
Majú o niečo väčšiu aktivitu proti B. fragils a Gram (-) tyčinkám. Nie také dobré proti H. chrípke ako lieky 3. generácie. Slabá aktivita proti Pseudomonas aeruginosa a väčšine enterobacterov. Žiadne z liečiv nepreniká do centrálneho nervového systému v dostatočnom množstve (dokonca aj cefuroxím, ktorý je v tejto skupine najlepší, tam preniká slabo). Žiadny z liekov z tejto skupiny sa už neodporúča na liečbu meningitídy.
Cefuroxím (Zinacef®)
L 75 mg/kg IV každých 8 hodín (až do 1,5 g IV každých 8 hodín).
cefalosporíny 3. generácie
Majú aktivitu rovnajúcu sa aminoglykozidom proti E. coli, Klebsiella a Proteus. Iba ceftazidím má dostatočnú aktivitu proti Pseudomonas aeruginosa. Dobré lieky na „závažné“ infekcie (napr. meningitída, endokarditída alebo osteomyelitída). PD: hnačka (pseudomembranózna kolitída), krvácavá diatéza, rozvoj superinfekcií (Enterobacter, rezistentný Pseudomonas aeruginosa, enterokoky, plesne).
N ceftazidím (Fortaz®)
Účinné pri nemocničných infekciách. Jeden z najlepších liekov na liečbu Pseudomonas aeruginosa (veľké dávky sú dobre tolerované). Nemá dostatočnú aktivitu proti stafylokokom. Dobre preniká do centrálneho nervového systému. PD: pri dlhodobom používaní sa môže vyvinúť neutropénia (napríklad počas liečby osteomyelitídy).
L Dospelí: 1-2 g IV alebo IM každých 6-8 hodín (v prípade život ohrozujúcich infekcií 1 g každých 8 hodín). deti: 0-4 týždne → 60 mg/kg/deň rozdelených každých 12 hodín; deti → 150 mg/kg/deň rozdelených každých 8 hodín (maximálne 6 g/deň).
N Ceftriaxone (Rocefin®)
Dobre preniká do CSF; používa sa na infekcie centrálneho nervového systému, ako aj neskoré štádium lymskej boreliózy. Dlhý polčas umožňuje podávanie každých 12-24 hodín Na rozdiel od väčšiny cefalosporínov je eliminácia do značnej miery závislá od pečene, takže v prípade zlyhania obličiek sa môže použiť v rovnakej dávke. Má synergický účinok s aminoglykozidmi. PD: môže spôsobiť zhrubnutie žlče.
L Dospelí: 1 g IV raz denne (môže sa podávať každých 12 hodín). Celková denná dávka<4 г. deti(na liečbu meningitídy): počiatočná dávka 75 mg/kg/deň, potom 100 mg/kg/deň rozdelená každých 12 hodín.
Cefotaxim (Claforan®)
L Dospelí: od 1 g IV každých 8-12 hodín (pri nekomplikovaných stredne ťažkých infekciách) do 2 g každé 4 hodiny (pri život ohrozujúcich infekciách). deti: na liečbu meningitídy: 50 mg/kg IV každých 6 hodín; všetky ostatné ochorenia: vo veku 0-7 dní, 50 mg/kg IV každých 12 hodín; počas 7 dní: 50 mg/kg každých 12 hodín.
Moxalaktám (Moxam®)
Vynikajúci liek na liečbu anaeróbnych infekcií vrátane centrálneho nervového systému. Všeobecné použitie je obmedzené na problémy súvisiace so zrážaním krvi, ale tieto sa pozorujú len pri veľmi vysokých dávkach; preto sa má liek používať s opatrnosťou pri liečbe závažných anaeróbnych infekcií. PD: Pri nadmerných dávkach moxalaktám potláča tvorbu protrombínu v pečeni (na prevenciu hypotrombinémie predpisujte vitamín K 10 mg/týždeň) a spôsobuje dysfunkciu krvných doštičiek u dospelých v dávke >4 g/d x >3 d (monitorovanie koagulácie parametre sa vyžadujú pri prekročení týchto dávok a termínoch).
L Dospelí: od 1 g IV každých 8 hodín do 2 g každé 4 hodiny (pozri PD vyššie). deti: vo veku 0-7 dní 50 mg/kg IV každých 12 hodín; počas 7 dní: 50 mg/kg každých 8 hodín.
Makrolidy, vankomycín, chloramfenikol
N Vancomycin®
Liek voľby pri stafylokokovej infekcii v prípadoch, keď ide o MUZS (ak nie, tak najlepšie výsledky sú pri užívaní PUSP) alebo keď je pacient alergický na PNC alebo jeho deriváty. Pri liečbe infekcie spôsobenej multirezistentným Staphylococcus aureus môže byť potrebný ďalší rifampicín. Slabý účinok proti G(-) organizmom. Dlhý polčas rozpadu.
L Dospelí: pri ťažkej infekcii začnite s 1 g IV každých 8 hodín Zamerajte sa na maximálne koncentrácie 20-40 µg/kg (toxicita >50; ototoxicita a nefrotoxicita, ktoré sú zvyčajne reverzibilné, sa vyskytujú pri maximálnych koncentráciách >200 µg/kg) a a. minimálna koncentrácia 5-10 (toxická, ak >10).
PO dávka pre pseudomembranóznu kolitídu: 125 mg PO qid počas 7-10 dní (niektoré zdroje odporúčajú dlhšiu liečbu, ale nie je to potrebné).
deti: vo veku 0-7 dní 50 mg/kg/deň rozdelených každých 12 hodín; počas 7 dní: → 45 mg/kg/deň rozdelených každých 12 hodín.
Klindamycín (Cleocin®)
Účinný proti Gram(+) kokom (dobre sa vstrebávajú z tráviaceho traktu, možno použiť na liečbu RO, zle preniká do CSF), anaeróbom, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Má bakteriostatický (ale nie baktericídny) účinok proti väčšine patogénov, preto sa zriedka používa samostatne (možno použiť v kombinácii s rifampínom na RO liečbu stafylokokových infekcií rán).
L PO: 150-450 mg každých 6 hodín IV alebo IM: 150-900 mg každých 8 hodín.
Dodávka: kapsuly 75, 160 a 300 mg.
Chloramfenikol (Chloromycetin®)
Účinné proti Gram(+) a Gram(-) kokom. Dobre preniká do CSF (aj s nezapálenými membránami). Formulár RO je ťažké získať v USA.
L Dospelí: PO: 250-750 mg každých 6 hodín (táto forma môže byť veľmi ťažké nájsť na voľnom predaji v USA). IV: 50 mg/kg/deň rozdelených každých 6 hodín. deti: 0-7 d → 25 mg/kg/d PO alebo IV raz denne. Dojčatá → 50 mg/kg/d perorálne alebo IV rozdelených každých 12 hodín Deti (pre meningitídu) → 100 mg/kg/d IV rozdelených každých 6 hodín.
Aminoglykozidy
Pri intravenóznom podaní preniká do CSF iba amikacín v dostatočnom množstve (a potom iba v prítomnosti zápalu membrán). Monoterapia nie je vhodná pre akúkoľvek infekciu. Sú to dobré doplnkové lieky na boj proti stafylokokom a gram (-) bacilom, vrátane citlivých Pseudomonas aeruginosa. Nedostatočná účinnosť proti streptokokom. Všetky lieky majú oto- a nefrotoxické účinky, ktoré sa však zvyčajne pozorujú pri dlhodobom užívaní (>8 dní). Majú rýchlejší účinok ako β-laktámy, takže s nimi môžete začať liečiť sepsu a potom po ∼2-3 dňoch prejsť na cefalosporíny. Aktivita sa zvyšuje v alkalickom prostredí a klesá v kyslom prostredí, ako aj v prítomnosti hnisu a/alebo anaeróbov (preto môžu byť neúčinné na liečbu infekcie rany, na tento účel môžu byť účinnejšie fluorochinolóny).
Dávky sú založené na ideálnej telesnej hmotnosti. Po 3. podaní treba stanoviť hladinu liečiva v krvi a upraviť dávku. V prípade zlyhania obličiek sa MUSIA znížiť dávky všetkých liekov.
Gentamicín (Garamycin®)
L Dospelí: s normálnou funkciou obličiek je počiatočná dávka 2 mg/kg IV, potom udržiavacie dávky 1-1,6 mg/kg každých 8 hodín Monitorujte hladinu lieku (požadovaná maximálna hladina >4 µg/ml, min -.<2). Endolumbálne podávanie: 4 mg každých 12 hodín.
Tobramycín (Nebcin®)
Najlepší aminoglykozid na liečbu Pseudomonas aeruginosa (ale nie taký dobrý ako ceftazidím).
L Dospelí: s normálnou funkciou obličiek je počiatočná dávka 2 mg/kg IV, potom udržiavacie dávky 1-1,6 mg/kg každých 8 hodín pre vek > 60 litrov, rovnaké dávky, ale každých 12 hodín. požadovaná maximálna hladina 7,5-10 µg/ml, min -<2). Дети: 6-7,5 мг/кг/д, разделенные на каждые 6-8 ч.
amikacín
Má väčšiu aktivitu proti Gram (-) tyčinkám ako gentamicín a tobramycín.
L Dospelí: s normálnou funkciou obličiek, 15 mg/kg/d IV, rozdelených každých 8 hodín pre vek >60 litrov, rovnaká dávka, ale každých 12 hodín Monitorovať a upravovať hladinu lieku (požadovaná maximálna hladina 15-30 µg/ml). .
Sulfónamidy
Trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim®, Septra®)
Poznámka: v prípade zlyhania obličiek sa má dávka znížiť (bez ohľadu na spôsob podania). Účinné na dlhodobú terapiu infekcií močových ciest nízkymi dávkami (napr. u pacienta so zavedeným močovým katétrom).
L Dospelí: pri infekcii močových ciest 1 dvojitá dávka (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO každých 12 hodín Suspenzia obsahuje 40 mg TMP + 200 mg SMZ v 5 ml (1 čajová lyžička); preto je ekvivalentná dávka 20 ml každých 12 hodín Maximálna denná dávka: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
L Deti: pri infekcii močových ciest a zápale stredného ucha 8-10 mg/kg/d TMP PO každých 12 hodín.
L IV (nie pre vek<2 мес): každých 5 ml obsahuje 80 mg TMP + 400 mg SMZ; z by mal byť rozmiešaný v 125 ml 5% roztoku glukózy (ak je obmedzený objem vstreknutej tekutiny, potom možno použiť 75 ml, ale podávanie by malo byť x2 hodiny). Dávka je určená obsahom TMP. Pri závažnej infekcii močových ciest: 8 – 10 mg/kg/deň (max. 60 ml/deň), rozdelených každých 6, 8 alebo 12 hodín podľa potreby x 14 dní na zápal pľúc spôsobený Pneumocystis carinii (u pacientov s AIDS je to pentamidín liek voľby): 15-20 mg/kg/d rozdelených každých 6 alebo 8 hodín x ≤14 dní.
karbapenémy
Jediným liekom, ktorý je v súčasnosti dostupný, je tienamycín. Na zníženie nefrotoxicity sa dodáva vo forme imipenému (kombinácia tienamycínu s cilastatínom, inhibítorom renálnych enzýmov).
N Imipeném-cilastatín (Primaxin®)
AB s najširším spektrom pôsobenia. Dobrý liek na všeobecné použitie, ale nepreniká dobre do CSF. Veľmi dobrá aktivita proti anaeróbom. Niektoré problémy pri použití v prípade MUUS, MUX, nepseudomonád alebo korynebaktérií. Kvôli vzniku určitej rezistencie sa odporúča používať len vtedy, keď je to skutočne potrebné, aby sa zabránilo selekcii rezistentných kmeňov.
PD: POZOR: Záchvaty sú známym vedľajším účinkom imipenému-cilastatínu a vyskytli sa v niektorých prípadoch, keď sa u pacientov s poruchou funkcie obličiek použili veľké dávky lieku (kde bolo potrebné zníženie dávky). U pacientov s nižším prahom záchvatov môže byť zvýšené riziko. Môže sa vyskytnúť enterokolitída spôsobená C. difficile. Nesmie sa kombinovať s derivátmi PNC alebo cefalosporínmi.
L Dospelí: 0,5-1 g IV x 30 minút každých 6 hodín (na zníženie rizika záchvatov neprekračujte dávku 500 mg počas 6 hodín, s výnimkou nezvyčajných situácií). Deti: 0-7 dní → 50 mg/kg/deň rozdelených každých 12 hodín<3 лет → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч. Возраст >3 roky → 60 mg/kg/d IV rozdelených každých 6 hodín.
Monobaktámy
Aztreonam (Azactam®)
Výhody sú menšie. Spektrum účinku je podobné gentamicínu, ale toxicita je menšia. Potláča len aeróbne gram(-) druhy, často účinný proti β-laktám-rezistentným enterobaktériám. Priemerný účinok proti Pseudomonas aeruginosa (∼ ako kombinácia β-laktámu AB + aminoglykozid).
Fluorochinolóny
Veľmi dobrá účinnosť proti H. chrípke, Bramhamelle, enterobaktériám, Gram (-) bacilom. Celkom dobré proti Pseudomonas aeruginosa, koaguláza-pozitívnym stafylokokom. Nespoľahlivé proti streptokokom (napr. pneumokoková meningitída), MUZS, MUKS. Neodporúča sa starším ľuďom<14 лет.
Ciprofloxacín (Cipro®)
Hoci má ciprofloxacín proto-pseudomonasový účinok, jeho samotné použitie nestačí na infekcie mäkkých tkanív pseudomonas (napr. infekcia rany). Absorpcia počas podávania PO ↓ pri súbežnom užívaní liekov, ako sú antacidá (napr. Maalox®), sukralfát (Carafate®) alebo vitamíny a minerály. Týmto účinkom sa možno vyhnúť, ak sa tieto lieky podajú 6 hodín pred alebo 2 hodiny po ciprofloxacíne. Ranitidín neovplyvňuje biologickú dostupnosť lieku. Ciproflokazacín zvyšuje polčas teofylínu a môže viesť k zvýšeným hladinám.
L 500 mg PO každých 12 hodín (pri závažnej infekcii: 750 mg PO každých 12 hodín). IV: 400 mg IV každých 12 hodín (podávať x 60 minút). RO je vhodnejšie okrem prípadov, keď sa nedá použiť (účinnosť je rovnaká, ale IV forma je drahšia). Dodávka: tablety 250, 500 a 750 mg.
Ofloxacín (Floxin®)
Podobne ako ciprofloxacín. L 400 mg PO každých 12 hodín.
Greenberg. Neurochirurgia
Empirická antibiotická liečba je založená na údajoch o polymikrobiálnej etiológii abdominálnej infekcie E. coli, iných enterobaktérií a anaeróbnych mikroorganizmov, najmä Bacteroides fragilis. Účinnú kontrolu týchto patogénov možno dosiahnuť použitím dvoch taktík antibakteriálnej terapie: kombinovanej alebo monoterapie.
Široké používanie kombinovaných, t.j. pri použití dvoch alebo viacerých liekov je antibakteriálna liečba v brušnej chirurgii odôvodnená nasledujúcimi predpokladmi:
- spektrum antimikrobiálneho účinku kombinovanej terapie je širšie ako pri použití jednej zo zložiek kombinácie;
- kombinácia antibakteriálnych liečiv vytvára synergický účinok proti slabo citlivým mikroorganizmom;
- kombinácia antibakteriálnych látok blokuje alebo inhibuje vývoj bakteriálnej rezistencie v procese LL
- pri kombinovanej liečbe sa znižuje riziko relapsu ochorenia a superinfekcie.
Príklady takýchto kombinácií:
- aminoglykozid + ampicilín;
- aminoglykozid + piperacilín alebo azlocilín;
- aminoglykozid + cefalosporín I, II;
- aminoglykozid + linkomycín (kombinácie 1, 3, 4 sú kombinované s antianaeróbnym liekom imidazolovej série);
- aminoglykozid + klindamycín.
- polymikrobiálna etiológia patologického procesu;
- rozšírená peritonitída;
- ťažká sepsa a septický šok (STS);
- prítomnosť imunodeficiencie u chirurgického pacienta;
- izolácia multirezistentných patogénov;
|
26. |
0 |
7.2006 |
|
|
|
) |
Princípy antibakteriálnej terapie
- výskyt sekundárnych extraabdominálnych ložísk infekcie spojených s nozokomiálnou infekciou.
Všetky aminoglykozidy majú výrazný nefrotoxický potenciál a ich použitie u starších pacientov so sprievodným ochorením obličiek a dysfunkciou viacerých orgánov charakteristickou pre abdominálnu sepsu je spojené s rizikom zhoršenia zlyhania obličiek. Praktici často zabúdajú na úpravu dávok podľa ukazovateľov renálnych funkcií a monitorovanie koncentrácií aminoglykozidov nie je pre zdravotnícke zariadenia ľahko dostupné (čo je nevyhnutné pre jednorazovú dennú dávku).
Bola navrhnutá technika jednorazového podania aminoglykozidov, ktorej klinický význam je založený na znížení akumulácie aminoglykozidov v tkanive obličiek a vo vnútornom uchu, čo znižuje riziko nefro- a ototoxicity týchto liečiv. Ukázala to metaanalýza dostupných údajov
LC je jednorazové podanie dennej dávky aminoglykozidov / 1 l
rovnako účinný ako konvenčné podávanie, pričom výskyt vedľajších účinkov antibiotík je výrazne znížený (údaje z roku 2002).
Odolnosť nemocničných baktérií voči aminoglykozidom sa každým rokom zvyšuje, vr. v našej krajine, aj keď citlivosť Escherichia, dokonca aj na gentamicín, zostáva na dosť vysokej úrovni. Úroveň rezistencie E. coli voči gentamicínu v Rusku je podľa multicentrickej štúdie 13 % a v Európe nepresahuje 7 % – dokonca aj v krajinách, ktoré nemajú prísne pravidlá používania antibiotík (Portugalsko, Španielsko). Horšia situácia je s Klebsiellou a ešte viac s Pseudomonas aeruginosa. V Rusku je úroveň rezistencie Klebsiella na gentamicín 58%, v Belgicku - 2%, v Portugalsku - 30%, vo Švédsku - 1%. Okrem toho aminoglykozidové antibiotiká nedosahujú účinné koncentrácie v tkanive pankreasu, čo robí ich použitie pri infikovanej pankreatickej nekróze takmer bezpredmetným. Štandardné použitie kombinovanej liečby s aminoglykozidmi môže byť v niektorých klinických situáciách nahradené monoterapiou.
Výhody antibakteriálnej monoterapie sú významné:
49
Chirurgická infekcia brucha
- zníženie rizika neočakávaného antibiotického antagonizmu;
- zníženie rizika interakcie s inými liekmi;
- zníženie rizika toxického poškodenia orgánov;
- zníženie zaťaženia zdravotníckeho personálu.
chirurgia bola možná vďaka zavedeniu nových širokospektrálnych antibakteriálnych liečiv: chránené antipseudomonas penicilíny (piperacilín/tazobaktám, tikarcilín/klavulanát), cefalosporíny
- generácie (cefoperazón/sulbaktám) a karbapenémov (imipeném/cilastatín, meropeném) (S. V. Sidorenko, 1998).
Antimikrobiálna aktivita antibakteriálnych látok v závislosti od pH prostredia:
- aktívne v kyslom prostredí (pH < 6):
- nitrofurány;
- tetracyklíny;
- aktívne v alkalickom prostredí (pH gt; 7):
- sulfónamidy;
- aminoglykozidy;
- erytromycín;
- linkomycín;
- klindamycín.
Podobné údaje boli získané v štúdiách uskutočnených na Fakultnej chirurgickej klinike Ruskej štátnej lekárskej univerzity pri liečbe abdominálnej sepsy: pri liečbe piperacilínom/tazobaktámom sa dosiahol pozitívny účinok u 80 % pacientov; Cefepim v kombinácii s metronidazolom je účinný u 83 % a meropeném u 85 % pacientov.
Tiež sme zaznamenali vysokú účinnosť pri použití imipenému/cilastatínu pri liečbe infekčných komplikácií pankreatickej nekrózy.
Klasifikácia brušnej chirurgickej infekcie
Cefalosporíny prvej generácie, penicilín, kloxacilín, antistafylokokové penicilíny, ampicilín, erytromycín, vankomycín, aminoglykozidy, aztreonam, polymyxín, cefuroxím, cefamandol, klindamycín, karbenicilín by sa nemali používať ako intraabdominálna empirická monoterapia.
Abstraktná recenzia
Antimikrobiálna terapia (AT) je typ terapie, ktorý zahŕňa použitie antimikrobiálnych liekov (AMP), skupiny liekov, ktorých účinok je selektívne zameraný na potlačenie aktivity patogénov infekčných chorôb, ako sú baktérie, huby, prvoky a vírusy. . Selektívnym pôsobením sa rozumie pôsobenie len proti infekčným agens pri zachovaní životaschopnosti hostiteľských buniek a pôsobenie nie na všetky, ale na určité rody a typy mikroorganizmov.
Všetky AMP, napriek rozdielom v chemickej štruktúre a mechanizme účinku, majú množstvo špecifických vlastností: cieľ ich pôsobenia nie je v ľudskom tkanive, ale v bunke mikroorganizmu; Aktivita tejto skupiny liečiv nie je konštantná, ale časom klesá, čo je spôsobené vývojom liekovej rezistencie mikroorganizmov.
Pokrok v oblasti klinickej mikrobiológie, ktorý výrazne rozšíril chápanie patogénov infekčných chorôb, ako aj neustála potreba nových tried AMP, spôsobená šírením patogénov rezistentných na antibiotiká a rastúcimi požiadavkami na bezpečnosť farmakoterapie, zmenili AMP na najväčšiu skupinu liekov. V Ruskej federácii sa teda v súčasnosti používa viac ako 30 skupín AMP a celkový počet liekov (okrem generík) presahuje 200.
AMP, podobne ako iné lieky, sú rozdelené do skupín a tried (penicilíny, cefalosporíny, makrolidy atď.). Toto rozdelenie má veľký význam z hľadiska pochopenia spoločných mechanizmov účinku, spektra účinku, farmakokinetických vlastností a povahy nežiaducich reakcií (AR).
Je potrebné poznamenať, že medzi AMP rovnakej generácie alebo triedy, ktoré sa mierne líšia chemickou štruktúrou, môžu existovať významné rozdiely vo farmakodynamike a farmakokinetike. Preto je nesprávne považovať ich za vzájomne zameniteľné.
Typy antimikrobiálnej terapie a kritériá výberu antimikrobiálnych látok
AT môže byť etiotropný a empirický. Etiotropná AT je cielené použitie AMP, ktoré sú aktívne proti zavedenému infekčnému agens. Tento typ AT je najracionálnejší, pretože umožňuje vybrať úzkospektrálny liek (lieky) s najoptimálnejším pomerom účinnosť/bezpečnosť.
Empirická AT je použitie AMP pred získaním informácií o pôvodcovi infekčného procesu a jeho citlivosti na AMP. Tvorí základ modernej terapie komunitných infekcií. Empirická AT sa vykonáva s prihliadnutím na najpravdepodobnejších pôvodcov tejto infekcie a ich očakávanú citlivosť na dostupné AMP. V tomto prípade by sa vždy, keď je to možné, mali brať do úvahy miestne údaje o antibiotickej rezistencii potenciálnych patogénov. Existuje niekoľko všeobecných zásad pre predpisovanie systémových AMP, ktoré zabezpečujú ich najefektívnejšie použitie v klinickej praxi:
- Presná diagnóza, čo umožňuje určiť na jednej strane lokalizáciu infekčného procesu a na druhej strane podozrivý patogén.
- Odôvodnenie používania AMP. Niektoré bakteriálne a mnohé vírusové infekcie nevyžadujú špecifickú liečbu. Ich použitie zároveň podporuje selekciu kmeňov mikroorganizmov rezistentných na antibiotiká a vytvára potenciálne riziko vzniku AR.
- Výber optimálneho AMP/kombinácie AMP berúc do úvahy povahu infekcie, jej lokalizáciu a závažnosť, ako aj individuálne charakteristiky pacienta a farmakologické vlastnosti lieku. Je známe, že väčšinu infekčných chorôb dnes možno úspešne liečiť jedným liekom (monoterapia), ale v určitých prípadoch by sa mali použiť dva alebo viac AMP súčasne (kombinovaná liečba).
Kombináciou niekoľkých AMP je možné získať in vitro rôzne účinky vo vzťahu ku konkrétnemu mikroorganizmu: aditívny účinok, synergizmus, antagonizmus. Existuje niekoľko indikácií na použitie kombinácií AMP:
- Prevencia tvorby rezistencie mikroorganizmov na AMP. Napriek tomu, že táto indikácia je jednou z najčastejších pri predpisovaní kombinovaných AT, výhody tohto prístupu sa preukázali len v určitých klinických situáciách – tuberkulóza, invazívne infekcie Pseudomonas aeruginosa. Rovnaká indikácia je základom použitia rifampicínu v kombinácii s inými AMP na liečbu stafylokokových infekcií.
- Liečba infekcií polymikrobiálnej etiológie. Pri rade polymikrobiálnych infekcií postačuje použitie monoterapie AMP. Zároveň v niektorých prípadoch (napríklad pri intraabdominálnych infekciách spôsobených zmiešanou aeróbnou a anaeróbnou mikroflórou) je potrebné použiť kombinácie liekov. Zároveň je potrebné poznamenať, že existujú alternatívy tohto prístupu v podobe predpisovania karbapenémov, penicilínov chránených inhibítormi alebo antianaeróbnych fluorochinolónov (moxifloxacín).
- Empirická liečba u pacientov s neutropéniou alebo nevysvetliteľnými infekciami. Ak je potrebné začať liečbu pred získaním výsledkov mikrobiologickej štúdie, odporúča sa predpísať kombináciu antimikrobiálnych látok, ktorá umožní pokryť čo najširšie spektrum podozrivých patogénov. Následne po obdržaní výsledkov mikrobiologickej štúdie je možné previesť pacienta na monoterapiu.
- Spolupráca. Použitie kombinácií AMP, ktoré majú synergizmus in vitro na liečbu infekcií spôsobených mikroorganizmami so zníženou citlivosťou je mimoriadne atraktívny prístup. Avšak v podmienkach in vivo Len pri obmedzenom počte infekcií sa kombinovaná AT javila ako účinnejšia ako monoterapia. Jedným z najnázornejších príkladov je liečba enterokokovej endokarditídy. Liečba tohto ochorenia monoterapiou penicilínom vedie k vysokej miere neúčinnosti v dôsledku skutočnosti, že enterokoky majú zníženú prirodzenú citlivosť na tento liek. Pridanie gentamicínu alebo streptomycínu k penicilínu vedie k in vitro, A in vivo k synergii s dosiahnutím klinickej účinnosti podobnej ako pri streptokokovej endokarditíde. Vyššia klinická účinnosť kombinácií AMP so synergizmom in vitro v porovnaní s monoterapiou bola preukázaná u pacientov s imunokompromitovanými stavmi.
Zároveň je potrebné pripomenúť, že kombinovaná liečba je zvyčajne drahšou terapeutickou alternatívou. Okrem toho kombinované použitie viacerých AMP zvyšuje pravdepodobnosť vzniku nežiaducich reakcií a ak sa vyskytnú, je mimoriadne ťažké určiť, ktorý konkrétny liek je spojený s nežiaducimi reakciami. Treba sa vyhnúť použitiu nepreskúmaných kombinácií antimikrobiálnych látok, pretože môžu navzájom oslabiť účinky a zhoršiť výsledok liečby pacienta.
- Výber optimálneho dávkovacieho režimu(jednorazová dávka, frekvencia použitia) a spôsob podania, indikácie na sledovanie jeho koncentrácie v krvnom sére.
- Stanovenie trvania AT. Až na niektoré výnimky zostáva optimálne trvanie AT neúplne určené z dôvodu nedostatku klinických štúdií zameraných na štúdium tejto problematiky. Odporúčaná dĺžka trvania AT je založená predovšetkým na analýze klinických skúseností s liečbou pacientov s konkrétnou infekciou a môže závisieť od mnohých faktorov – patogénu, lokalizácie infekcie, stavu imunitného systému, prítomnosti významných sprievodných ochorení a komplikácie. U pacientov s nezávažnými infekciami dĺžka užívania AMP zvyčajne nepresahuje 7-14 dní, v literatúre sa čoraz častejšie objavujú štúdie poukazujúce na možnosť ďalšieho skrátenia dĺžky užívania AMP pri respiračných infekciách; a užívanie jednej dávky fosfamycínu je vysoko účinnou terapeutickou alternatívou na liečbu akútnej nekomplikovanej cystitídy. Pacienti s imunosupresiou, niektorými bakteriálnymi (osteomyelitída, endokarditída, chronická prostatitída) a vírusovými infekciami (chronická hepatitída, infekcia HIV) vyžadujú dlhé cykly AT.
Najvýznamnejšie charakteristiky AMP a faktory pacienta, ktoré určujú výber AMP, sú uvedené v tabuľke. Racionálna antimikrobiálna liečba by mala poskytovať najvyššiu pravdepodobnosť klinického vyliečenia (taktický cieľ) a minimálne riziko rozvoja a šírenia rezistencie na antibiotiká (strategický cieľ). Keďže na liečbu tej istej infekcie je na trhu zvyčajne niekoľko terapeutických alternatív s podobnými mikrobiologickými a klinickými charakteristikami, pri výbere AMP hrá dôležitú úlohu cena terapie a jednoduchosť použitia.
Tabuľka. Faktory významné pri výbere AMP pre empirickú AT
| № | Pacient | AMP |
|---|---|---|
| 1 | Vek, genetické vlastnosti | Údaje o výkone |
| 2 | Epidemiologické údaje | Údaje bezpečnostného profilu |
| 3 | Typ nákazy podľa miesta výskytu – komunitná, spojená s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (vrátane nozokomiálnej) | Spektrum a úroveň prirodzenej aktivity |
| 4 | Miesto a závažnosť infekcie | Údaje o prevalencii sekundárnej rezistencie |
| 5 | Predchádzajúce AT | Povaha účinku v terapeutických koncentráciách („cídny“ alebo „statický“) |
| 6 | Známa precitlivenosť na AMP | Prenikanie do ťažko dostupných lézií a cez prirodzené bariéry (krvno-mozog, kapsula prostaty) |
| 7 | Sprievodné choroby | |
| 8 | Funkcia eliminačných orgánov | |
| 9 | Tehotenstvo, dojčenie |
Vek pacient je jedným z významných faktorov pri výbere AMP. U malých detí a starších pacientov teda existujú určité znaky v etiológii infekcií, ktoré sú v prvom prípade spôsobené vnútromaternicovou infekciou a nedostatočnou zrelosťou imunitného systému, v druhom prípade prítomnosťou chronických sprievodných ochorení a fyziologického oslabenia. protiinfekčných obranných faktorov. Pravdepodobnosť infekcie mikroorganizmami s určitými mechanizmami sekundárnej rezistencie môže závisieť aj od veku. Teda známy rizikový faktor pre detekciu rezistentných na penicilín S. pneumoniae je vek mladší ako 2 a starší ako 65 rokov.
Farmakokinetika AMP sa môže meniť aj s vekom. Teda pH žalúdočnej šťavy u detí do 3 rokov a u osôb nad 60 rokov je v porovnaní s inými vekovými skupinami vyššie. To u nich spôsobuje najmä zvýšenie absorpcie perorálnych penicilínov. Ďalším príkladom je funkcia obličiek, ktorá je u novorodencov a starších pacientov znížená. V dôsledku toho sa musí dávka AMP, ktoré sa vylučujú primárne obličkami, prispôsobiť úmerne stupňu poklesu glomerulárnej filtrácie. Pre novorodencov je charakteristická aj nezrelosť systémov pečeňových enzýmov, zmeny v distribúcii AMP v dôsledku väčšieho objemu extracelulárnej tekutiny a nižší obsah albumínu v krvnej plazme. Starší ľudia často pre prítomnosť chronických sprievodných ochorení dostávajú iné lieky, preto sú viac ohrození liekovými interakciami a výrazne častejšie sú u nich registrované nežiaduce reakcie na AMP. Niektoré AMP (napríklad fluorochinolóny) nie sú schválené na použitie u detí, iné majú vekové obmedzenia (najmä tetracyklíny sa nepoužívajú u detí mladších ako 8 rokov). Pri výbere antimikrobiálnych látok u detí aj starších pacientov je potrebné venovať osobitnú pozornosť vhodnosti predpísaného antimikrobiálneho režimu. Pre deti je pri perorálnom užívaní dôležité používať špeciálne detské dávkové formy, u starších pacientov sa treba snažiť predpisovať AMP 1-2 krát denne, čo zvyšuje komplianciu s liečbou.
Genetické a metabolické vlastnosti. Genetické a metabolické vlastnosti môžu mať tiež významný vplyv na použitie alebo znášanlivosť určitých AMP. Napríklad rýchlosť konjugácie a biologickej inaktivácie izoniazidu je určená geneticky. Takzvané „rýchle acetylátory“ sa najčastejšie vyskytujú medzi ázijskou populáciou, „pomalé“ - v USA a severnej Európe. Sulfónamidy, chloramfenikol a niektoré ďalšie lieky môžu spôsobiť hemolýzu u jedincov s deficitom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy.
Analýza predchádzajúce používanie AMP umožňuje posúdiť ich znášanlivosť vrátane prítomnosti a povahy alergických reakcií. Okrem toho je z hľadiska hodnotenia štruktúry potenciálnych patogénov a profilu ich antibiotickej rezistencie významný fakt nedávneho používania antimikrobiálnych látok (1-3 mesiace pred rozvojom tejto epizódy infekcie).
Miesto infekcie hrá kľúčovú úlohu pri výbere empirického AT režimu, pretože určuje štruktúru patogénov a ich citlivosť na AMP. Infekcie získané v komunite sa vyvíjajú u pacientov mimo nemocnice. Medzi nozokomiálne nákazy patria tie, ktoré sa u pacienta rozvinuli nie skôr ako 48 hodín po hospitalizácii za predpokladu, že pri prijatí do nemocnice neboli žiadne známky infekcie a pacient nebol v inkubačnej dobe infekčného ochorenia. Do tejto kategórie patria aj infekcie vyplývajúce z predchádzajúcej hospitalizácie (≤90 dní) a infekčné choroby u zdravotníckych pracovníkov. Spolu s tradičným pojmom „nozokomiálna infekcia“ sa v posledných rokoch používa aj pojem „infekcie spojené s poskytovaním zdravotnej starostlivosti“, čo plnšie odráža skutočnosť, že infekcia je spojená s pobytom pacienta v nemocnici. Do tejto kategórie patria najmä infekcie, ktoré sa vyvíjajú u ľudí v ústavoch dlhodobej starostlivosti (domy dôchodcov, osoby so zdravotným postihnutím, hospice atď.). Štruktúra patogénov infekcií získaných v komunite a profil ich citlivosti na antimikrobiálne látky je spravidla ľahko predvídateľný a nevyžaduje si ďalší výskum. Etiológia nozokomiálnych infekcií závisí od mnohých faktorov – profilu nemocnice, populácie pacientov a politiky používania antimikrobiálnych látok. Nozokomiálne nákazy môžu byť spôsobené takzvanými „oportúnnymi“ patogénmi s relatívne nízkou virulenciou, ktoré sú rozšírené v prostredí, sú odolné voči mnohým vonkajším faktorom a rýchlo získavajú odolnosť voči antimikrobiálnym látkam.
Výber antimikrobiálnych látok na empirickú liečbu nozokomiálnych infekcií je náročná úloha. Ide o pravidelné sledovanie štruktúry patogénov a antibiotickej rezistencie v konkrétnom zdravotníckom zariadení a jeho štruktúrnych členeniach, ktoré by malo zahŕňať hodnotenie prevalencie kmeňov enterobaktérií produkujúcich β-laktamázy s rozšíreným spektrom (ESBL), MRSA, hladinu metalobetalaktamázy. výroba medzi P. aeruginosa A Acinetobacter spp., odolnosť patogénov nozokomiálnych infekcií voči fluorochinolónom, aminoglykozidom a penicilínom chráneným inhibítormi.
Lokalizácia infekcie je mimoriadne dôležitým bodom nielen pri výbere konkrétneho AMP, ale aj spôsobu jeho podávania a dávkovacieho režimu. Na zabezpečenie účinnej eliminácie patogénu musí koncentrácia AMP v mieste infekcie dosiahnuť primeranú úroveň (aspoň nie nižšiu ako MIC pre patogén). Koncentrácie AMP niekoľkonásobne vyššie ako MIC spravidla poskytujú vyššiu klinickú účinnosť, ale v niektorých léziách môže byť ťažké ich dosiahnuť. Najväčším problémom pre dosiahnutie terapeutických koncentrácií a účinnú elimináciu patogénov sú infekcie v tzv. „bariérových“ orgánoch (infekcie centrálneho nervového systému, prostaty, očnej buľvy), ložiská s narušeným prekrvením (abscesy), v prítomnosti cudzích telieska (shunty, umelý kĺb atď.) Sérové koncentrácie AMP sa najčastejšie používajú na predpovedanie klinickej účinnosti. Ich prognostická hodnota je však vo väčšine prípadov (s výnimkou bakteriémie) relatívna, pretože sa môže výrazne líšiť od tkanivových koncentrácií AMP.
Závažnosť infekcie hrá rozhodujúcu úlohu pri určovaní načasovania začatia AT a spôsobu podania AMP. Je známe, že u pacientov so závažnými infekciami je vhodné predpísať antimikrobiálne látky čo najskôr od okamihu diagnózy, pretože to výrazne zlepšuje prognózu. Časový interval na rozhodnutie o začatí AT v prípade sepsy by teda nemal presiahnuť 60 minút a v prípade komunitnej pneumónie u hospitalizovaných pacientov - 4 hodiny. Voľba optimálnej cesty podania AMP je daná závažnosťou klinických prejavov infekcie a možnosťou perorálneho podania liekov, ktoré zase závisia od celkového stavu pacienta a sprievodných ochorení. U pacientov s miernymi infekciami sa AMP predpisujú perorálne, pričom prednosť treba dať liekom s vysokou a predvídateľnou biologickou dostupnosťou, ktorá nezávisí od príjmu potravy a iných liekov. V prípade závažných, najmä život ohrozujúcich infekcií (sepsa, meningitída a pod.) by sa AT malo začať intravenóznym podaním AMP. V budúcnosti, s klinickým zlepšením, je možné previesť pacienta na perorálne podávanie rovnakého alebo podobného spektra AMP. Tento liečebný režim je známy ako „stupňová“ terapia a hoci je rovnako účinný ako parenterálne podávanie, poskytuje významné úspory nákladov a skoršie prepustenie pacienta z nemocnice. Je potrebné poznamenať, že liečba pacientov v nemocnici by nemala vždy začínať parenterálnym podávaním antimikrobiálnych látok u osôb s miernou infekciou a priaznivým premorbidným pozadím, antimikrobiálna liečba môže byť zahájená okamžite perorálnymi liekovými formami.
V extrémne zriedkavých prípadoch je pri liečbe meningitídy spôsobenej multirezistentnými kmeňmi patogénov možné intratekálne alebo intraventrikulárne podanie určitých AMP, ktoré slabo prenikajú cez hematoencefalickú bariéru. Intravenózne podávanie AMP zároveň umožňuje dosiahnuť terapeutické koncentrácie v pleurálnej, perikardiálnej, peritoneálnej alebo synoviálnej dutine, v dôsledku čoho sa ich podávanie priamo do vyššie uvedených oblastí neodporúča.
Funkcia pečene a obličiek je jedným z najdôležitejších faktorov pri rozhodovaní o výbere AMP, najmä ak sú vysoké koncentrácie lieku v sére alebo tkanivách potenciálne toxické. Keďže väčšina AMP sa čiastočne alebo úplne vylučuje obličkami, v prípade poškodenia ich funkcie si mnohé z nich vyžadujú úpravu dávkovacieho režimu (dávky a/alebo frekvencie užívania). Podľa stupňa vplyvu zlyhania obličiek na vylučovanie AMP ich možno rozdeliť do 3 skupín:
- Lieky, ktoré sa používajú v obvyklej dávke. Patria sem napríklad väčšina makrolidov, ceftriaxón, cefoperazón, fenoxymetylpenicilín, klindamycín.
- Lieky, ktoré sú kontraindikované pri zlyhaní obličiek, pretože sa vylučujú močom v aktívnej forme a vyznačujú sa obzvlášť výraznou akumuláciou v prípade poruchy funkcie obličiek. Do tejto skupiny patria nefluórované chinolóny, nitrofurantoín, sulfónamidy, tetracyklín.
- Lieky, ktorých dávkovací režim sa mení v závislosti od stupňa zlyhania obličiek.
Inaktivácia niektorých AMP (makrolidov, linkozamidov, tetracyklínov atď.) sa môže výrazne spomaliť pri poruche funkcie pečene. Treba poznamenať, že v podmienkach zlyhania pečene pri užívaní takýchto AMP sa v dôsledku zvyšujúceho sa „zaťaženia“ na hepatocyty zvyšuje riziko vzniku hepatálnej kómy. Preto pri klinických a/alebo laboratórnych príznakoch zlyhania pečene je potrebné upraviť dávkovací režim, prípadne prestať užívať AMP, ktoré sa intenzívne metabolizujú v pečeni. Neexistujú jednoznačné odporúčania na úpravu dávky AMP pri zlyhaní pečene, zvyčajne sa v prípade závažných ochorení pečene denná dávka znižuje o 50 %.
Tehotenstvo a laktácia. Určité ťažkosti predstavuje aj výber AMP u tehotných a dojčiacich žien. Predpokladá sa, že všetky AMP sú v tej či onej miere schopné preniknúť do placenty, v dôsledku čoho ich podávanie tehotným ženám môže mať priamy vplyv na plod. Stupeň penetrácie AMP a „následky“ pre plod sa však môžu výrazne líšiť. V súčasnosti sa na určenie bezpečnosti používania AMP u tehotných žien používa niekoľko klasifikácií. Kategórie rizika vyvinuté FDA (US Food and Drug Administration) sa v Ruskej federácii rozšírili. V súlade s kritériami uvedenými nižšie sú všetky AMP rozdelené do 5 kategórií podľa rizika použitia u plodu:
A- v kontrolovaných štúdiách u tehotných žien sa nezistilo žiadne riziko nežiaducich účinkov na plod. Škodlivé účinky na plod sú nepravdepodobné.
IN- štúdie na zvieratách neodhalili žiadne riziko pre plod; Štúdie na zvieratách poskytli dôkazy o nežiaducich účinkoch na plod, ale tieto údaje neboli potvrdené v kontrolovaných štúdiách u tehotných žien.
S- štúdie na zvieratách odhalili nežiaduci účinok na plod, neuskutočnili sa žiadne kontrolované štúdie u tehotných žien, potenciálne prínosy spojené s užívaním lieku u tehotnej ženy môžu ospravedlniť jeho použitie napriek možnému riziku alebo štúdie na zvieratách a tehotné ženy neboli vykonané.
D- existujú dôkazy o riziku nežiaducich účinkov lieku na ľudský plod, ale potenciálne prínosy spojené s užívaním lieku u tehotných žien môžu jeho použitie odôvodniť aj napriek možnému riziku (situácia, ktorá ohrozuje život žena, u ktorej sú iné lieky neúčinné alebo ich nemožno použiť).
X- štúdie na zvieratách a klinické skúšky odhalili poruchy vo vývoji plodu a/alebo existujú dôkazy o riziku nežiaducich účinkov lieku na ľudský plod, získané na základe skúseností s použitím lieku u ľudí; riziko spojené s užívaním liekov u tehotnej ženy prevažuje nad potenciálnym prínosom. Táto skupina liekov je kontraindikovaná pre tehotné ženy a ženy v reprodukčnom veku, ktoré nepoužívajú adekvátne metódy antikoncepcie.
Napriek takmer úplnému nedostatku klinicky potvrdených údajov o teratogénnom potenciáli AMP u ľudí môžu byť zdrojom informácií štúdie na zvieratách, ako aj analýza praktických skúseností v rámci epidemiologických štúdií. Dnes je teda známe, že väčšina penicilínov a cefalosporínov je pri použití u tehotných žien pre plod bezpečná. Zároveň napríklad metronidazol mal u hlodavcov teratogénny účinok, preto sa neodporúča tehotným ženám v prvom trimestri.
Takmer všetky AMP prechádzajú do materského mlieka. Množstvo liečiva, ktoré prenikne do mlieka, závisí od stupňa jeho ionizácie, molekulovej hmotnosti, rozpustnosti vo vode a lipidoch. Vo väčšine prípadov je koncentrácia AMP v materskom mlieku dosť nízka. Avšak aj nízke koncentrácie niektorých liekov môžu viesť k nepriaznivým následkom pre dieťa. Napríklad aj nízke koncentrácie sulfónamidov v materskom mlieku môžu u predčasne narodených novorodencov viesť k zvýšeniu hladiny nekonjugovaného bilirubínu v krvi (vytesnenie z albumínu).
Je potrebné zdôrazniť, že pri absencii spoľahlivých údajov o bezpečnosti konkrétneho AMP u tehotných a/alebo dojčiacich žien je lepšie zdržať sa ich používania. Okrem toho je potrebné starostlivo sledovať predpisovanie akéhokoľvek antimikrobiálneho lieku u tejto kategórie pacientov z dôvodu nedostatku liekov s preukázanou bezpečnosťou pre plod v kontrolovaných štúdiách (kategória A).
Hodnotenie účinnosti antimikrobiálnej terapie
Hlavnou metódou hodnotenia účinnosti AT u konkrétneho pacienta je sledovanie klinických príznakov a prejavov ochorenia, ako aj výsledkov paraklinických vyšetrovacích metód. Pri niektorých AMP (napríklad aminoglykozidy, vankomycín) sa môžu monitorovať ich sérové koncentrácie, aby sa zabránilo rozvoju toxických účinkov, najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek.
Ďalšou metódou sledovania účinnosti terapie je stanovenie baktericídneho titra séra (používa sa u pacientov s osteomyelitídou, bakteriémiou a infekčnou endokarditídou). Princíp metódy je založený na inkubácii sériových riedení pacientovho séra s bakteriálnou suspenziou patogénu za účelom stanovenia maximálneho riedenia, pri ktorom je potlačený rast mikroorganizmu izolovaného z pacienta alebo nastane smrť. Podľa výsledkov multicentrickej štúdie vrcholové a reziduálne titre najmenej 1:64 a 1:32 predpovedajú účinnosť liečby infekčnej endokarditídy. Vzhľadom na relatívne nízku štandardizáciu metódy však nenašla široké uplatnenie v klinickej praxi.
Účinnosť empiricky predpísanej AT sa hodnotí do 48-72 hodín od začiatku liečby, ak je dostatočná klinická odpoveď, v AT sa pokračuje, ak nie je požadovaný účinok, je revidovaná; Zmena AT režimu sa vykonáva v prípade preukázanej klinickej neúčinnosti, vzniku zdravotných alebo život ohrozujúcich nežiaducich účinkov spôsobených AMP, pri použití liekov, ktoré majú obmedzenie dĺžky užívania z dôvodu kumulatívnej toxicity (napr. aminoglykozidy, chloramfenikol).
K zmene AMP v prípade neúčinnosti by sa malo pristupovať inteligentne, berúc do úvahy charakteristiky klinického obrazu choroby a vlastnosti lieku. Zlyhania AT môžu byť spôsobené mnohými dôvodmi. V tomto prípade je v prvom rade potrebné posúdiť správnosť diagnózy, keďže mnohé neinfekčné ochorenia spôsobujú klinické príznaky podobné infekciám. Nedostatok účinku podanej AT môže byť spôsobený nesprávnou voľbou AMP, ktorá bola vykonaná bez zohľadnenia jej prirodzenej aktivity a úrovne antibiotickej rezistencie kľúčových patogénov, neskorým začiatkom liečby, použitím nízkych dávok, iracionálnym spôsob podávania a nedostatočné trvanie AT kurzu.
Účinnosť AMP môže byť znížená pri súčasnom podávaní iných liekov, ktoré majú antagonizmus alebo ovplyvňujú metabolizmus a vylučovanie AMP. Aj pri správnej citlivosti patogénu na AMP sú možné neuspokojivé výsledky liečby v dôsledku zlého prenikania lieku do zdroja infekcie v dôsledku jeho fyzikálno-chemických vlastností, nedostatočného prekrvenia, tvorby biologickej bariéry okolo miesta infekcie, ako aj neuspokojivého prenikania liečiva do zdroja infekcie. pridanie superinfekcie.
Treba poznamenať, že počas užívania AMP sa môže vyvinúť aj horúčka, ktorá je jedným z kľúčových klinických prejavov infekcie. Užívanie etiotropných liekov by malo byť doplnené adekvátnou detoxikačnou terapiou, ako aj užívaním liekov alebo prostriedkov patogenetickej terapie, ktoré zlepšujú prognózu (vazopresory, oxygenoterapia, dexametazón, aktivovaný proteín C atď.). Rovnako dôležité je brať do úvahy súlad s terapiou.
Kedy je vhodná antibiotická profylaxia
Operácie a stavy
| Operácie na srdci a cievach | Operácia bypassu koronárnej artérie, transplantácia srdca |
| Ortopedické operácie | Náhrada bedrového kĺbu |
| Pôrodnícke a gynekologické operácie | Cisársky rez, hysterektómia |
| Operácie na žlčových cestách | Vek nad 70 rokov, choledocholitotómia, obštrukčná žltačka, akútna cholecystitída |
| Operácie na gastrointestinálnom trakte | Operácia hrubého čreva, resekcia žalúdka, operácia orofaryngu |
| Urologické operácie | Akékoľvek zásahy |
| Prevencia hnisavých procesov | Na rany po uhryznutí, hlboké, prenikajúce rany najneskôr 1-2 hodiny po poranení |
Operácie s rizikom mikrobiálnej kontaminácie sú tie, ktoré sa vykonávajú s otvorením lúmenu alebo kontaktom s dutými orgánmi dýchacieho, močového alebo gastrointestinálneho traktu. Šok a/alebo slabé prekrvenie tkanív v operačnej oblasti zvyšuje riziko infekčných komplikácií.
Použitie antibiotík na profylaxiu by sa malo začať dostatočne skoro, aby sa počas operácie zabezpečili terapeutické koncentrácie liečiva v tkanivách a v tele. Opakované intraoperačné podávanie antibiotika je nevyhnutné na udržanie jeho primeranej koncentrácie v tkanivách. Pri profylaxii treba brať do úvahy trvanie operácie a polčas antibiotík. V pooperačnom období sa antibiotiká predpisujú do 48 hodín, aby sa znížilo riziko pooperačných infekčných komplikácií a vzniku antibiotickej rezistencie mikroorganizmov, ktoré ich spôsobujú.
Pri výbere antibiotika je vždy potrebné usilovať sa o bakteriologické potvrdenie diagnózy pred začatím liečby. Predbežné výsledky bakteriologického vyšetrenia sa zvyčajne objavia do 12 hodín. V praxi však často vznikajú situácie, keď je potrebné predpísať antibakteriálnu terapiu, kým sa neobjasní etiológia ochorenia a nezistí sa citlivosť na antibiotiká.
V takýchto prípadoch sa využíva princíp empirickej alebo počiatočnej antimikrobiálnej terapie. Pri empirickej antibiotickej terapii sú predpísané širokospektrálne antibiotiká. V tomto prípade by sa mali vylúčiť varianty prirodzenej rezistencie patogénu na antibiotiká:
– mikroorganizmu chýba cieľ pre pôsobenie antibiotika (pri mykoplazmóze sú akékoľvek b-laktámy neúčinné);
– enzymatická inaktivácia antibiotika (pri infekciách spôsobených kmeňmi produkujúcimi β-laktamázu je potrebné použiť antibiotiká chránené inhibítormi).
Potrebné je zjednotiť empirickú antibiotickú terapiu založenú na identifikácii základných liekov, obmedziť používanie a jednoznačné začlenenie rezervných liekov a plošné používanie „stupňovanej“ antibiotickej terapie.
Odporúča sa používať empirické formuláre pre chemoterapiu, ktoré sú pripravené na základe údajov z periodických skríningových štúdií citlivosti na antibiotiká najrelevantnejších patogénov. Pri nemocničných infekciách je však dôležité len sledovanie mikrobiologickej situácie v konkrétnej inštitúcii.
V prípade závažných infekčných ochorení a nemožnosti určiť citlivosť na antibiotiká sa používajú rezervné antibiotiká.
Pri empirickom predpisovaní antibiotík je obzvlášť dôležité sledovanie účinnosti použitých antibakteriálnych látok. Spolu s klinickým monitorovaním dynamiky infekčného procesu sa používa bakteriologická izolácia patogénu a stanovenie jeho citlivosti na antibiotiká. Pri objasňovaní bakteriologickej diagnózy sa počiatočná terapia upraví s prihliadnutím na vlastnosti antibiotík a antibiogram izolovaného patogénu.
2. Klinický princíp predpokladá:
a) presná klinická diagnóza;
b) s prihliadnutím na vek pacienta, sprievodné ochorenia (na minimalizáciu toxického účinku predpísaného antibiotika), alergickú anamnézu, premorbidný pôvod, imunitný stav, individuálne charakteristiky pacienta (novorodenci môžu byť „nevedomými“ príjemcami antibiotík predpísaných dojčiaca matka);
c) odstránenie príčin brániacich liečbe (drenáž abscesov, odstránenie prekážok v močových a dýchacích cestách).
V praxi je hlavná kontrola antibiotickej terapie klinická, kedy sa sleduje dynamika priebehu infekčného ochorenia. Hlavným kritériom účinnosti antibakteriálnej liečby a vysadenia antibiotík je regresia klinických príznakov: zníženie stupňa intoxikácie so znížením telesnej teploty. Účinnosť predpísaného antibiotika sa hodnotí do 3–4 dní. Pretrvávanie individuálnych laboratórnych a/alebo rádiologických zmien nie je dôvodom na pokračovanie antibiotickej liečby.
Ak nie je klinický efekt, treba sa zamyslieť, či ide o bakteriálnu infekciu, či je správna diagnóza a zvolený liek, či nenastala superinfekcia, či sa nevytvoril absces, či horúčku nespôsobuje samotné antibiotikum?
3. Farmakologický princíp zahŕňa podávanie optimálnych dávok liečiva s optimálnou frekvenciou a najvhodnejšími metódami.
Jednorazové a denné dávky antibiotík sa vyberajú s prihliadnutím na vek a telesnú hmotnosť, lokalizáciu a závažnosť infekčného procesu.
Dosiahnutie terapeutickej koncentrácie liečiva v krvi a tkanivách a jej udržanie na konštantnej úrovni počas celého priebehu liečby je dôležité pre elimináciu patogénu, zníženie rizika vzniku rezistencie u baktérií a dosiahnutie úplného vyliečenia bez recidív alebo komplikácií .
Táto okolnosť tiež určuje frekvenciu predpisovania antibiotík: 4-6 krát denne. Je vhodné používať moderné prolongované lieky užívané 1-2 krát denne.
Treba pamätať na to, že u novorodencov (v dôsledku nezrelosti vylučovacej funkcie pečene a obličiek) a pri ťažkých infekčných ochoreniach (sprevádzaných poruchami látkovej premeny - hypoxia, acidóza) sa zvyšuje kumulácia antibiotík, takže frekvencia ich podávania sa znižuje na 2 krát denne. Kritériom správnej liečby je sledovanie koncentrácie antibiotika v plazme.
Efektívne koncentrácie antibiotika v mieste infekcie sú zabezpečené nielen jeho použitím v potrebnej dávke, ale aj spôsobom podania (perorálne, parenterálne, lokálne). Počas terapie je možná postupná zmena spôsobu podávania, napríklad intravenózne a potom enterálne, ako aj kombinácia lokálnych a celkových antibiotík. V závažných prípadoch ochorenia sa antibiotiká predpisujú parenterálne, čo zabezpečuje rýchlu penetráciu lieku do krvi a tkanív.
Trvanie antibiotickej terapie sa určuje individuálne v závislosti od jej účinnosti (hodnotí sa klinickými a laboratórnymi parametrami). Antibiotická terapia musí pokračovať, kým sa nedosiahne stabilný terapeutický účinok (zrejmé zotavenie pacienta), potom ďalšie 3 dni, aby sa zabránilo relapsu. Ak je antibiotikum účinné proti etiologickému agens, prejaví sa to 5 dní po vysadení (výnimky: brušný týfus, tuberkulóza, infekčná endokarditída).
Antibiotikum sa zmení na inú skupinu, ak nie je klinický účinok a nie je možné posúdiť citlivosť patogénu na antibiotiká: pri akútnych hnisavých zápalových ochoreniach - po 5–7 dňoch; v prípade exacerbácie chronických procesov - po 10-12 dňoch.
Pri výbere antibiotika sa berie do úvahy proces interakcie antibiotika s „cieľmi“, ktorý je rozdelený do 3 chronologických fáz: farmakoceutická, farmakokinetická a farmakodynamická.
Vo farmakoceutickej fázeúčinná látka sa uvoľňuje a stáva sa dostupnou pre absorpciu. V dôsledku interakcie so zložkami potravy a tráviacimi šťavami môžu niektoré antibiotiká zmeniť svoju aktivitu:
– tetracyklínové antibiotiká sa viažu na vápnik v mliečnych výrobkoch, preto pri užívaní tetracyklínu treba obmedziť ich používanie;
– tetracyklíny tvoria cheláty s kovmi, preto v prítomnosti vápnika, horčíka, železa alebo potravín bohatých na tieto minerály, ako aj antacíd obsahujúcich hliník v čreve, môže byť absorpcia tetracyklínov znížená o 50 % alebo viac;
– vplyvom potravy sa znižuje vstrebávanie penicilínov, tetracyklínov, chloramfenikolu, makrolidov, rifamycínov; naopak, vplyvom kyslého obsahu žalúdka sa zvyšuje vstrebávanie benzylpenicilínu, makrolidov, linkozamidov.
Vo farmakokinetickej fáze(od momentu, keď sa liek objaví v krvi, kým z nej nezmizne), sa pozoruje absorpcia, distribúcia, metabolizmus a vylučovanie lieku.
Predpokladom dobrého terapeutického účinku je dostatočné vstrebávanie. Pri intravaskulárnom podaní antibiotika dochádza k priamemu kontaktu s patogénom cirkulujúcim v krvi a rýchlejšiemu prenikaniu do zdroja infekcie. Pri subkutánnom alebo intramuskulárnom podaní je rýchlosť absorpcie antibiotika priamo úmerná jeho rozpustnosti vo vode a lipidoch.
Keď sa antibiotiká podávajú parenterálne, ich biologická dostupnosť závisí aj od rýchlosti prechodu cez BBB. Erytromycín, chloramfenikol, rifampicín a pefloxacín ľahko prenikajú do centrálneho nervového systému. Priepustnosť BBB pre penicilín, cefalosporíny a tetracyklín je obmedzená. Priepustnosť BBB sa zvyšuje s rozvojom infekčného procesu. S postupujúcim zotavovaním sa priepustnosť BBB znižuje, a preto predčasné vysadenie antibiotika môže viesť k relapsu.
Do úvahy sa berú aj zóny maximálnej akumulácie a cesty eliminácie antibiotík. Napríklad tetracyklíny sú z hľadiska akumulácie a ciest eliminácie najúčinnejšie na liečbu ochorení pečene a žlčových ciest, aminoglykozidy – na liečbu hnisavej osteomyelitídy, chloramfenikol – na liečbu lokálnych hnisavo-zápalových procesov a na liečbu črevných infekcií.
Klinická účinnosť antibiotika je do značnej miery určená jeho distribúciou v orgánoch a tkanivách a jeho schopnosťou prenikať cez fyziologické a patologické bariéry tela. Môže sa meniť pri zlyhaní pečene alebo pri poruche vylučovacej funkcie obličiek. Antibiotiká môžu byť inaktivované enzýmovými systémami tela a viazané krvou a tkanivovými proteínmi.
Koncentrácia antibiotík sa môže znížiť v ložiskách infekcie (sinusitída, abscesy) v dôsledku zníženia ich penetrácie cez zápalové bariéry. Preto je efektívnejšie podávať antibiotiká priamo na miesto infekcie (napríklad vo forme aerosólov pri ochoreniach dýchacích ciest). Zlé prenikanie lieku do zdroja infekcie možno pozorovať v dôsledku nedostatočného prekrvenia, tvorby biologickej bariéry (granulačná šachta, prítomnosť fibrinóznych usadenín, nekróza tkaniva) okolo miesta infekcie.
Antibiotiká sa v tele metabolizujú, čo vedie k tvorbe neaktívnych a niekedy toxických produktov. Preto je vhodné zvoliť pre pacienta najaktívnejšie a najmenej toxické antibiotikum.
Vo farmakodynamickej fáze(od niekoľkých hodín do niekoľkých dní) dochádza k interakcii antibiotika s mikroorganizmom. Farmakodynamika liečiva závisí od veku pacienta, hmotnosti, výšky, funkcie obličiek, stavu výživy a súčasného podávania iných liečiv.
Niektoré zložky potravín (vyprážané mäso, ružičkový kel, alkohol, potraviny s vysokým obsahom bielkovín a nízkym obsahom sacharidov) môžu zvýšiť rýchlosť metabolizmu antibiotík aktiváciou pečeňových enzýmov. Naopak, pri konzumácii potravín bohatých na sacharidy a chudobných na bielkoviny sa rýchlosť metabolizmu antibiotík znižuje.
Pri užívaní antibiotík sa môže znížiť účinnosť perorálnych kontraceptív v dôsledku zníženej reaktivácie konjugovaných steroidov vylučovaných žlčou.
Sila antibiotík je určená:
– lieková forma, ktorá poskytuje potrebnú koncentráciu antibiotika v mieste infekcie a dostupnosť antibiotika;
- optimálna dávka antibiotika;
– dodržiavanie časových intervalov podávania antibiotík, čo je dôležité pre udržanie konštantnej koncentrácie antibiotika v makroorganizme;
– včasné začatie liečby a dostatočné trvanie liečby;
– integrita antibiotika v mieste infekcie, ktorá je určená rýchlosťou jeho metabolizmu a eliminácie;
- interakcia antibiotík s inými liekmi pri súčasnom užívaní. Zvýšené riziko vedľajších účinkov z kombinácie liekov s antibiotikami existuje u starších ľudí, ako aj u tých, ktorí trpia nedostatočnou funkciou obličiek a pečene.
Existuje koncept „chemoterapeutickej rezistencie makroorganizmu“, keď nedostatok výsledkov liečby nie je spojený s antibiotikom, ale je určený znížením reaktivity tela pacienta. Antibiotiká často nemajú definitívny sanitačný účinok pri infekčných ochoreniach vyskytujúcich sa pri užívaní glukokortikosteroidov, cytostatík a pri sprievodnej chorobe z ožiarenia. Preto sa použitie etiotropných liekov musí nevyhnutne kombinovať s aktívnou patogenetickou terapiou zameranou na posilnenie obranyschopnosti makroorganizmu.
4. Epidemiologický princíp je zameraný na prevenciu selekcie mutantov patogénu rezistentných na antibiotiká.
Rozšírené a neadekvátne používanie antibiotík, selekcia rezistentných kmeňov a ich epidemické šírenie sú hlavnými dôvodmi nárastu rezistencie patogénov infekčných chorôb (tab. 54).
Tabuľka 9-1. Empirické antibiotiká na bežné infekcie
Tabuľka 9-2. Skratky pre tabuľku. 9-1
Určité druhy antibiotík
Lieky označené (H) sa buď prevažne používajú, alebo majú osobitné výhody na použitie u neurochirurgických pacientov.
penicilíny
Väčšina z nich nie je účinná proti Pseudomonas aeruginosa (dokonca aj tie najúčinnejšie penicilíny proti pseudomonám sú slabšie ako cefalosporíny 3. generácie).
Perorálne penicilíny
dikloxacilín
PNC RO je najúčinnejší proti stafylokokom. Pri MUSD použite IV vankomycín.
L Dospelí: 125-500 mg PO každých 6 hodín pred jedlom. deti: 12,5–50 mg/kg/d PO rozdelených každých 6 hodín.
kloxacilín
Menej aktívny ako dikloxacilín. Lacnejšie; prítomnosť potravy v žalúdku nezasahuje do absorpcie.
L 250-500 mg PO alebo IM každých 6 hodín.
H Amoxicilín + kyselina klavulanová (Augmentin®)
Dobrý liek RO. Má dobré antianaeróbne a antistafylokokové účinky. Jedlo neovplyvňuje absorpciu. Dostupné formuláre sú uvedené v tabuľke. 9-3.
L Dospelí: 250 alebo 500 mg PO každých 8 hodín (Poznámka: použite vhodné 250 alebo 500 mg tablety, aby ste sa vyhli dvojnásobnej dávke klavulanátu). deti: 20-40 mg/kg/d amoxicilínu rozdelených každých 8 hodín.
Tabuľka 9-3. Dostupné formy Augmentinu®
Ampicilín a amoxicilín
Predtým používané namiesto PNC-G pre H. chrípku, v súčasnosti izolované kmene sú však na ne citlivé iba v ~ 65 % prípadov. Môže byť účinný pre kmene Gram(-) pri infekciách močových ciest.
Penicilín G (PNC G)
Liek voľby na liečbu streptokokových infekcií (vrátane β-streptokoka). Nevýhody: 1) rozkladá sa pod vplyvom žalúdočnej šťavy, 2) ničí ho penicilináza, 3) vyvoláva alergické reakcie u ~10 % populácie.
L nízka dávka: 2,4 milióna jednotiek/deň.
L veľká dávka: 24 miliónov jednotiek/deň; ak je funkcia obličiek normálna, môže sa podávať aspoň každé 4 hodiny. Veľká dávka pre deti: 200 000-300 000 jednotiek/kg/deň.
Nafcilín (Unipen®), oxacilín (Bactocil®)
Nafcilín a oxacilín sú podobné. Pri použití oxacilínu sa neutropénia pozoruje menej často.
L Dospelí: 1 g IV každé 4 hodiny (stredná infekcia); do 2 g každé 4 hodiny (závažná infekcia).
Tikarcilín (Ticar®)
L Dospelí: 3 g IV (x2 hodiny) každé 4 hodiny (celkovo 250-300 mg/kg/deň). Poznámka: Obsahuje 5,2-6,5 mEq Na/g. deti (
Tikarcilín + kyselina klavulanová (Timentin®)
Nemá žiadne špeciálne výhody. Tikarcilín nie je veľmi silným antipseudomonasovým liekom a klavulanát nie je zvlášť nápomocný pri zvyšovaní antipseudomonasovej aktivity.
Dodávka: ampulky 3 g tikarcilínu + 0,1 g klavulanátu.
L 3 g tikarcilínu + 0,1 g klavulanátu IV každých 4-6 hodín (zvyčajne písané ako „3,1 g IV každé 4 hodiny“) alebo 6 + 0,2 g každých 6 hodín.
Ampicilín + sulbaktám (Unasyn®)
Dobrý liek proti H. chrípke a S. aureus pozitívnym na β-laktamázu. Nemá dostatočnú aktivitu proti Pseudomonas aeruginosa.
L Dospelí: 1-3 g ampicilínu IV každých 6 hodín (vyrobené v pomere 1 g ampicilínu k 0,5 g sulbaktámu).
Tabuľka 9-4. Klasifikácia cefalosporínov
Cefalosporíny
Skupiny a jednotlivé názvy cefalosporínov sú uvedené v tabuľke. 9-4. Z cefalosporínov 4. generácie je v Spojených štátoch schválený iba cefipim (Maxipime®).
Aktivita liekov nasledujúcich generácií proti streptokokom a Staphylococcus aureus produkujúcim pecicilinázu postupne klesá. Lieky 3. generácie majú zvýšenú aktivitu proti enterobaktériám a najmä rezistentným Pseudomonas aeruginosa.
Ani jeden liek nemá dostatočnú aktivitu proti enterokokom (Strep. faecalis), MIC (minimálna inhibičná koncentrácia ≥2 µg/ml) alebo koaguláza-negatívnym stafylokokom, penicilín-rezistentným S. pneumoniae a Listeria monocytogenes.
Perorálne cefalosporíny
Cefradín (Velocef®) a cefalexín (Keflex®)
Podobné lieky. Slabý účinok proti stafylokokom (namiesto toho je lepšie použiť dikloxacilín).
Cefaclor (Ceclor®), cefixím (Suprax®)
Majú podobnú aktivitu. Účinkujú lepšie proti H. chrípke, slabo proti stafylokokom, ale sú drahšie ako dva predchádzajúce lieky. Indikácie: chronická indolentná sinusitída u pacienta s alergiou na PNC.
Cefpodoxím (Vantin®)
Má dobrú účinnosť proti stafylokokom citlivým na meticilín, S. pneumónii a H. influenza.
L Dospelí: pri kožných infekciách 400 mg PO každých 12 hodín x 7-14 dní Pri nekomplikovaných infekciách močových ciest 100 mg PO každých 12 hodín x 7 dní. deti: pri akútnom zápale stredného ucha 10 mg/kg PO každých 24 hodín x 5-10 dní.
Dodávka: tablety 100 a 200 mg, perorálna suspenzia 50 mg/5 ml a 100 mg/5 ml.
Cefdinir (Omnicef®)
Podobne ako cefpodixim.
L Dospelí: 300 mg PO každých 12 hodín alebo 600 mg PO q.d. deti: 7 mg/kg PO každých 12 hodín alebo 14 mg/kg PO každých 24 hodín.
Dodávka: kapsuly 300 mg a suspenzia 125 mg/5 ml.
cefalosporíny 1. generácie
Dobrá aktivita proti stafylokokom a koaguláza-negatívnym streptokokom. Slabý účinok proti enterokokom, koaguláza-negatívnym stafylokokom (výnimka: možno použiť na koaguláza-negatívne Staph. epidermatis), anaeróbom (výnimka: možno použiť na klostrídie), H. flu, Enterobacter, serrati, Pseudomonas aeruginosa. ~75-85% kmeňov E. coli zostáva citlivých na tieto liečivá.
N Cefazolin (Ancef®, Kefzol®)
Dobrý liek na predoperačnú profylaxiu. Potvrdili sa vysoké hladiny koncentrácie v mozgu. Zle preniká do CSF (preto nie je vhodný pri meningitíde). Výhody v porovnaní s inými cefalosporínmi: dosiahnuté vysoké plazmatické hladiny (80 µg/ml), dlhý polčas (1,8 hodiny) (možno podávať každých 8 hodín).
L Dospelí: 1 g IV každých 8 hodín Deti: 0-7 dní → 40 mg/kg/deň rozdelených každých 12 hodín; dojčatá → 60 mg/kg/d rozdelených každých 8 hodín; deti → 80 mg/kg/deň rozdelených každých 6 hodín.
cefapirín (Cefadyl®), cefalotín (Keflin®), cefradin (Velocef®)
Tieto tri lieky sú v skutočnosti vzájomne zameniteľné.
L Pre bypass: 25 mg/kg (do 1 g) IV pred operáciou a 6 hodín po nej.
L Na všeobecné použitie: 10-20 mg/kg IV každých 6 hodín.
cefalosporíny 2. generácie
Majú o niečo väčšiu aktivitu proti B. fragils a Gram (-) tyčinkám. Nie také dobré proti H. chrípke ako lieky 3. generácie. Slabá aktivita proti Pseudomonas aeruginosa a väčšine enterobacterov. Žiadne z liečiv nepreniká do centrálneho nervového systému v dostatočnom množstve (dokonca aj cefuroxím, ktorý je v tejto skupine najlepší, tam preniká slabo). Žiadny z liekov z tejto skupiny sa už neodporúča na liečbu meningitídy.
Cefuroxím (Zinacef®)
L 75 mg/kg IV každých 8 hodín (až do 1,5 g IV každých 8 hodín).
cefalosporíny 3. generácie
Majú aktivitu rovnajúcu sa aminoglykozidom proti E. coli, Klebsiella a Proteus. Iba ceftazidím má dostatočnú aktivitu proti Pseudomonas aeruginosa. Dobré lieky na „závažné“ infekcie (napr. meningitída, endokarditída alebo osteomyelitída). PD: hnačka (pseudomembranózna kolitída), krvácavá diatéza, rozvoj superinfekcií (Enterobacter, rezistentný Pseudomonas aeruginosa, enterokoky, plesne).
N ceftazidím (Fortaz®)
Účinné pri nemocničných infekciách. Jeden z najlepších liekov na liečbu Pseudomonas aeruginosa (veľké dávky sú dobre tolerované). Nemá dostatočnú aktivitu proti stafylokokom. Dobre preniká do centrálneho nervového systému. PD: pri dlhodobom používaní sa môže vyvinúť neutropénia (napríklad počas liečby osteomyelitídy).
L Dospelí: 1-2 g IV alebo IM každých 6-8 hodín (v prípade život ohrozujúcich infekcií 1 g každých 8 hodín). deti: 0-4 týždne → 60 mg/kg/deň rozdelených každých 12 hodín; deti → 150 mg/kg/deň rozdelených každých 8 hodín (maximálne 6 g/deň).
N Ceftriaxone (Rocefin®)
Dobre preniká do CSF; používa sa na infekcie centrálneho nervového systému, ako aj neskoré štádium lymskej boreliózy. Dlhý polčas umožňuje podávanie každých 12-24 hodín Na rozdiel od väčšiny cefalosporínov je eliminácia do značnej miery závislá od pečene, takže v prípade zlyhania obličiek sa môže použiť v rovnakej dávke. Má synergický účinok s aminoglykozidmi. PD: môže spôsobiť zhrubnutie žlče.
L Dospelí: 1 g IV raz denne (môže sa podávať každých 12 hodín). Celková denná dávka Deti (na liečbu meningitídy): Počiatočná dávka je 75 mg/kg/deň, potom 100 mg/kg/deň rozdelená každých 12 hodín.
Cefotaxim (Claforan®)
L Dospelí: od 1 g IV každých 8-12 hodín (pri nekomplikovaných stredne ťažkých infekciách) do 2 g každé 4 hodiny (pri život ohrozujúcich infekciách). deti: na liečbu meningitídy: 50 mg/kg IV každých 6 hodín; všetky ostatné ochorenia: vo veku 0-7 dní, 50 mg/kg IV každých 12 hodín; počas 7 dní: 50 mg/kg každých 12 hodín.
Moxalaktám (Moxam®)
Vynikajúci liek na liečbu anaeróbnych infekcií vrátane centrálneho nervového systému. Všeobecné použitie je obmedzené na problémy súvisiace so zrážaním krvi, ale tieto sa pozorujú len pri veľmi vysokých dávkach; preto sa má liek používať s opatrnosťou pri liečbe závažných anaeróbnych infekcií. PD: Pri nadmerných dávkach moxalaktám potláča tvorbu protrombínu v pečeni (na prevenciu hypotrombinémie predpisujte vitamín K 10 mg/týždeň) a spôsobuje dysfunkciu krvných doštičiek u dospelých v dávke >4 g/d x >3 d (monitorovanie koagulácie parametre sa vyžadujú pri prekročení týchto dávok a termínoch).
L Dospelí: od 1 g IV každých 8 hodín do 2 g každé 4 hodiny (pozri PD vyššie). deti: vo veku 0-7 dní 50 mg/kg IV každých 12 hodín; počas 7 dní: 50 mg/kg každých 8 hodín.
Makrolidy, vankomycín, chloramfenikol
N Vancomycin®
Liek voľby pri stafylokokovej infekcii v prípadoch, keď ide o MUZS (ak nie, tak najlepšie výsledky sú pri užívaní PUSP) alebo keď je pacient alergický na PNC alebo jeho deriváty. Pri liečbe infekcie spôsobenej multirezistentným Staphylococcus aureus môže byť potrebný ďalší rifampicín. Slabý účinok proti G(-) organizmom. Dlhý polčas rozpadu.
L Dospelí: pri ťažkej infekcii začnite s 1 g IV každých 8 hodín Zamerajte sa na maximálne koncentrácie 20-40 µg/kg (toxicita >50; ototoxicita a nefrotoxicita, ktoré sú zvyčajne reverzibilné, sa vyskytujú pri maximálnych koncentráciách >200 µg/kg) a a. minimálna koncentrácia 5-10 (toxická, ak >10).
PO dávka pre pseudomembranóznu kolitídu: 125 mg PO qid počas 7-10 dní (niektoré zdroje odporúčajú dlhšiu liečbu, ale nie je to potrebné).
deti: vo veku 0-7 dní 50 mg/kg/deň rozdelených každých 12 hodín; počas 7 dní: → 45 mg/kg/deň rozdelených každých 12 hodín.
Klindamycín (Cleocin®)
Účinný proti Gram(+) kokom (dobre sa vstrebávajú z tráviaceho traktu, možno použiť na liečbu RO, zle preniká do CSF), anaeróbom, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Má bakteriostatický (ale nie baktericídny) účinok proti väčšine patogénov, preto sa zriedka používa samostatne (možno použiť v kombinácii s rifampínom na RO liečbu stafylokokových infekcií rán).
L PO: 150-450 mg každých 6 hodín IV alebo IM: 150-900 mg každých 8 hodín.
Dodávka: kapsuly 75, 160 a 300 mg.
Chloramfenikol (Chloromycetin®)
Účinné proti Gram(+) a Gram(-) kokom. Dobre preniká do CSF (aj s nezapálenými membránami). Formulár RO je ťažké získať v USA.
L Dospelí: PO: 250-750 mg každých 6 hodín (táto forma môže byť veľmi ťažké nájsť na voľnom predaji v USA). IV: 50 mg/kg/deň rozdelených každých 6 hodín. deti: 0-7 d → 25 mg/kg/d PO alebo IV raz denne. Dojčatá → 50 mg/kg/d perorálne alebo IV rozdelených každých 12 hodín Deti (pre meningitídu) → 100 mg/kg/d IV rozdelených každých 6 hodín.
Aminoglykozidy
Pri intravenóznom podaní preniká do CSF iba amikacín v dostatočnom množstve (a potom iba v prítomnosti zápalu membrán). Monoterapia nie je vhodná pre akúkoľvek infekciu. Sú to dobré doplnkové lieky na boj proti stafylokokom a gram (-) bacilom, vrátane citlivých Pseudomonas aeruginosa. Nedostatočná účinnosť proti streptokokom. Všetky lieky majú oto- a nefrotoxické účinky, ktoré sa však zvyčajne pozorujú pri dlhodobom užívaní (>8 dní). Majú rýchlejší účinok ako β-laktámy, takže s nimi môžete začať liečiť sepsu a potom po ∼2-3 dňoch prejsť na cefalosporíny. Aktivita sa zvyšuje v alkalickom prostredí a klesá v kyslom prostredí, ako aj v prítomnosti hnisu a/alebo anaeróbov (preto môžu byť neúčinné na liečbu infekcie rany, na tento účel môžu byť účinnejšie fluorochinolóny).
Dávky sú založené na ideálnej telesnej hmotnosti. Po 3. podaní treba stanoviť hladinu liečiva v krvi a upraviť dávku. V prípade zlyhania obličiek sa MUSIA znížiť dávky všetkých liekov.
Gentamicín (Garamycin®)
L Dospelí: s normálnou funkciou obličiek je počiatočná dávka 2 mg/kg IV, potom udržiavacie dávky 1-1,6 mg/kg každých 8 hodín Monitorujte hladinu liečiva (požadovaná maximálna hladina > 4 µg/ml, min - Endolumbálne podanie: 4 mg. každých 12 hodín
Tobramycín (Nebcin®)
Najlepší aminoglykozid na liečbu Pseudomonas aeruginosa (ale nie taký dobrý ako ceftazidím).
L Dospelí: s normálnou funkciou obličiek je počiatočná dávka 2 mg/kg IV, potom udržiavacie dávky 1-1,6 mg/kg každých 8 hodín pre vek > 60 litrov, rovnaké dávky, ale každých 12 hodín. požadovaná maximálna hladina 7,5-10 µg/ml, min -
amikacín
Má väčšiu aktivitu proti Gram (-) tyčinkám ako gentamicín a tobramycín.
L Dospelí: s normálnou funkciou obličiek, 15 mg/kg/d IV, rozdelených každých 8 hodín pre vek >60 litrov, rovnaká dávka, ale každých 12 hodín Monitorovať a upravovať hladinu lieku (požadovaná maximálna hladina 15-30 µg/ml). .
Sulfónamidy
Trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim®, Septra®)
Poznámka: v prípade zlyhania obličiek sa má dávka znížiť (bez ohľadu na spôsob podania). Účinné na dlhodobú terapiu infekcií močových ciest nízkymi dávkami (napr. u pacienta so zavedeným močovým katétrom).
L Dospelí: pri infekcii močových ciest 1 dvojitá dávka (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO každých 12 hodín Suspenzia obsahuje 40 mg TMP + 200 mg SMZ v 5 ml (1 čajová lyžička); preto je ekvivalentná dávka 20 ml každých 12 hodín Maximálna denná dávka: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
L Deti: pri infekcii močových ciest a zápale stredného ucha 8-10 mg/kg/d TMP PO každých 12 hodín.
L IV (nie pre vek, každých 5 ml obsahuje 80 mg TMP + 400 mg SMZ; treba rozmiešať v 125 ml 5 % roztoku glukózy (ak je limitovaný objem vstrekovanej tekutiny, tak možno použiť 75 ml) , ale zároveň úvod má byť x2 hod. Dávka sa určuje podľa obsahu TMP Pri ťažkej infekcii močových ciest: 8-10 mg/kg/d (max 60 ml/d), rozdelených po 6, 8. alebo 12 hodín podľa vášho výberu x 14 dní spôsobených Pneumocystis carinii (pentamidín je liekom voľby u pacientov s AIDS): 15-20 mg/kg/d rozdelených každých 6 alebo 8 hodín x ≤14 dní.
karbapenémy
Jediným liekom, ktorý je v súčasnosti dostupný, je tienamycín. Na zníženie nefrotoxicity sa dodáva vo forme imipenému (kombinácia tienamycínu s cilastatínom, inhibítorom renálnych enzýmov).
N Imipeném-cilastatín (Primaxin®)
AB s najširším spektrom pôsobenia. Dobrý liek na všeobecné použitie, ale nepreniká dobre do CSF. Veľmi dobrá aktivita proti anaeróbom. Niektoré problémy pri použití v prípade MUUS, MUX, nepseudomonád alebo korynebaktérií. Kvôli vzniku určitej rezistencie sa odporúča používať len vtedy, keď je to skutočne potrebné, aby sa zabránilo selekcii rezistentných kmeňov.
PD: POZOR: Záchvaty sú známym vedľajším účinkom imipenému-cilastatínu a vyskytli sa v niektorých prípadoch, keď sa u pacientov s poruchou funkcie obličiek použili veľké dávky lieku (kde bolo potrebné zníženie dávky). U pacientov s nižším prahom záchvatov môže byť zvýšené riziko. Môže sa vyskytnúť enterokolitída spôsobená C. difficile. Nesmie sa kombinovať s derivátmi PNC alebo cefalosporínmi.
L Dospelí: 0,5-1 g IV x 30 minút každých 6 hodín (na zníženie rizika záchvatov neprekračujte dávku 500 mg počas 6 hodín, s výnimkou nezvyčajných situácií). Deti: 0-7 dní → 50 mg/kg/d rozdelených každých 12 hodín Vek 3 roky → 60 mg/kg/d IV rozdelených každých 6 hodín.
Monobaktámy
Aztreonam (Azactam®)
Výhody sú menšie. Spektrum účinku je podobné gentamicínu, ale toxicita je menšia. Potláča len aeróbne gram(-) druhy, často účinný proti β-laktám-rezistentným enterobaktériám. Priemerný účinok proti Pseudomonas aeruginosa (∼ ako kombinácia β-laktámu AB + aminoglykozid).
Fluorochinolóny
Veľmi dobrá účinnosť proti H. chrípke, Bramhamelle, enterobaktériám, Gram (-) bacilom. Celkom dobré proti Pseudomonas aeruginosa, koaguláza-pozitívnym stafylokokom. Nespoľahlivé proti streptokokom (napr. pneumokoková meningitída), MUZS, MUKS. Neodporúča sa starším ľuďom
Ciprofloxacín (Cipro®)
Hoci má ciprofloxacín proto-pseudomonasový účinok, jeho samotné použitie nestačí na infekcie mäkkých tkanív pseudomonas (napr. infekcia rany). Absorpcia počas podávania PO ↓ pri súbežnom užívaní liekov, ako sú antacidá (napr. Maalox®), sukralfát (Carafate®) alebo vitamíny a minerály. Týmto účinkom sa možno vyhnúť, ak sa tieto lieky podajú 6 hodín pred alebo 2 hodiny po ciprofloxacíne. Ranitidín neovplyvňuje biologickú dostupnosť lieku. Ciproflokazacín zvyšuje polčas teofylínu a môže viesť k zvýšeným hladinám.
L 500 mg PO každých 12 hodín (pri závažnej infekcii: 750 mg PO každých 12 hodín). IV: 400 mg IV každých 12 hodín (podávať x 60 minút). RO je vhodnejšie okrem prípadov, keď sa nedá použiť (účinnosť je rovnaká, ale IV forma je drahšia). Dodávka: tablety 250, 500 a 750 mg.
Ofloxacín (Floxin®)
Podobne ako ciprofloxacín. L 400 mg PO každých 12 hodín.
Greenberg. Neurochirurgia
