Medzi hlavné ciele liečby akéhokoľvek typu cukrovky patrí udržiavanie normálneho životného štýlu; normalizácia metabolizmu uhľohydrátov, bielkovín a tukov; prevencia hypoglykemických reakcií; prevencia neskorých komplikácií (následkov) cukrovky; psychická adaptácia na život s chronickým ochorením. Tieto ciele je možné u diabetických pacientov dosiahnuť len čiastočne, vzhľadom na nedokonalosť modernej substitučnej liečby. Zároveň je dnes pevne stanovené, že čím je glykémia pacienta bližšie k normálnym hodnotám, tým je menšia pravdepodobnosť vzniku neskorých komplikácií diabetu.
Napriek početným publikáciám venovaným liečbe diabetes mellitus 2. typu veľká väčšina pacientov nedosahuje kompenzáciu metabolizmu sacharidov, hoci ich celkový zdravotný stav môže zostať dobrý. Diabetik si nie vždy uvedomuje dôležitosť sebakontroly a z času na čas študuje glykémiu. Ilúzia relatívnej pohody, vychádzajúcej z normálnej pohody, odďaľuje začiatok medikamentóznej liečby u mnohých pacientov s diabetom 2. typu. Prítomnosť rannej normoglykémie navyše nevylučuje dekompenzáciu diabetes mellitus u takýchto pacientov.
Kľúčom k úspešnej liečbe pacientov s diabetom 2. typu je školenie v diabetologickej škole. Vzdelávanie pacientov o zvládaní a zvládaní cukrovky doma je mimoriadne dôležité.
Diéta na liečbu diabetes mellitus 2. typu
90 % ľudí s cukrovkou 2. typu má určitý stupeň obezity, preto je prioritou chudnutie pomocou nízkokalorických diét a cvičenia. Pacienta je potrebné motivovať k chudnutiu, keďže aj miernym úbytkom hmotnosti (o 5–10 % pôvodnej) možno dosiahnuť výrazné zníženie glykémie, krvných lipidov a krvného tlaku. V niektorých prípadoch sa stav pacientov zlepší natoľko, že nie sú potrebné lieky na zníženie glukózy.
Liečba zvyčajne začína výberom diéty a ak je to možné, rozšírením množstva fyzickej aktivity. Dietoterapia je základom liečby diabetes mellitus 2. typu. Dietoterapia spočíva v predpisovaní vyváženej stravy s obsahom 50% sacharidov, 20% bielkovín a 30% tukov a dodržiavaní pravidelných 5-6 jedál denne - tabuľka č.9. Dôsledné dodržiavanie diéty č.8 s pôstnymi dňami pre obezitu a zvýšenie telesnej aktivita môže výrazne znížiť potrebu hypoglykemických liekov.
Fyzické cvičenie znížením inzulínovej rezistencie pomáha znižovať hyperinzulinémiu a zlepšuje toleranciu sacharidov. Okrem toho sa lipidový profil stáva menej aterogénnym – znižuje sa celkový plazmatický cholesterol a triglyceridy a zvyšuje sa cholesterol lipoproteínov s vysokou hustotou.
Nízkokalorická strava môže byť vyvážená alebo nevyvážená. Pri vyváženej nízkokalorickej strave sa znižuje celkový obsah kalórií v potravinách bez zmeny jej kvalitatívneho zloženia, na rozdiel od nevyváženej stravy s nízkym obsahom sacharidov a tukov. Strava pacientov by mala obsahovať potraviny s vysokým obsahom vlákniny (obilniny, zelenina, ovocie, celozrnný chlieb). Do stravy sa odporúča zaradiť vlákninu, pektín alebo guar-guar v množstve 15 g/deň. Ak je ťažké obmedziť tuky v jedle, je potrebné užívať orlistat, ktorý zabraňuje rozkladu a vstrebávaniu 30% prijatého tuku a podľa niektorých údajov znižuje inzulínovú rezistenciu. Výsledky monoterapie diétou možno očakávať len vtedy, ak sa hmotnosť zníži o 10 % alebo viac oproti pôvodnej. To sa dá dosiahnuť zvýšením fyzickej aktivity spolu s nízkokalorickou, vyváženou stravou.
Dnes sú medzi sladidlami široko používané aspartám (chemická zlúčenina aminokyselín asparágovej a fenylalanínu), sacharit, sladex a sacharín. Akarbózu, antagonistu amylázy a sacharázy, ktorý znižuje absorpciu komplexných sacharidov, možno zaradiť do stravy diabetického pacienta.
Cvičenie na liečbu cukrovky 2. typu
Pri cukrovke 2. typu je nevyhnutné každodenné cvičenie. Súčasne sa zvyšuje absorpcia glukózy svalmi, citlivosť periférnych tkanív na inzulín, zlepšuje sa prekrvenie orgánov a tkanív, čo vedie k zníženiu hypoxie, nevyhnutného spoločníka zle kompenzovaného diabetu v každom veku, najmä starší ľudia. Množstvo fyzickej námahy u starších pacientov, pacientov s hypertenziou a pacientov s infarktom myokardu v anamnéze má určiť lekár. Ak neexistujú žiadne iné pokyny, môžete sa obmedziť na dennú 30-minútovú prechádzku (každá 3-krát 10 minút).
V prípade dekompenzácie diabetes mellitus sú fyzické cvičenia neúčinné. Pri ťažkej fyzickej námahe sa môže vyvinúť hypoglykémia, preto by sa dávka liekov na zníženie glukózy (a najmä inzulínu) mala znížiť o 20%.
Ak diéta a cvičenie nedosiahnu normoglykémiu, ak táto liečba nenormalizuje narušený metabolizmus, mali by ste sa uchýliť k medikamentóznej liečbe diabetes mellitus 2. typu. V tomto prípade sa predpisujú tabletované hypoglykemické lieky, sulfónamidy alebo biguanidy a ak sú neúčinné, kombinácia sulfónamidov s biguanidmi alebo hypoglykemické lieky s inzulínom. Novou skupinou liekov sú sekretagogy (NovoNorm, Starlix) a inzulínové senzibilizátory znižujúce inzulínovú rezistenciu (deriváty tiazolidíndiónu – pioglitazón, Actos). Keď je reziduálna sekrécia inzulínu úplne vyčerpaná, prechádzajú na monoterapiu inzulínom.
Medikamentózna liečba diabetes mellitus 2. typu
Viac ako 60 % pacientov s diabetom 2. typu je liečených perorálnymi liekmi na zníženie glukózy. Už viac ako 40 rokov zostávajú sulfonylmočoviny základom perorálnej liečby na zníženie hladiny glukózy pri diabetes mellitus 2. typu. Hlavným mechanizmom účinku sulfonylmočovinových liečiv je stimulácia sekrécie vlastného inzulínu.
Akékoľvek sulfonylmočovinové liečivo sa po perorálnom podaní viaže na špecifický proteín na membráne β-buniek pankreasu a stimuluje sekréciu inzulínu. Okrem toho niektoré lieky na báze sulfonylmočoviny obnovujú (zvyšujú) citlivosť β-buniek na glukózu.
Liekom na báze sulfonylmočoviny sa pripisuje účinok zvýšenia citlivosti buniek tuku, svalov, pečene a niektorých ďalších tkanivových buniek na pôsobenie inzulínu a zvýšenie transportu glukózy v kostrových svaloch. Pre pacientov s diabetes mellitus 2. typu s dobre zachovanou funkciou sekrécie inzulínu je účinná kombinácia sulfonylmočoviny s biguanidom.
Sulfónamidy (sulfonylmočovinové liečivá) sú deriváty molekuly močoviny, v ktorých je atóm dusíka nahradený rôznymi chemickými skupinami, čo určuje farmakokinetické a farmakodynamické rozdiely týchto liečiv. Ale všetky stimulujú sekréciu inzulínu.
Sulfónamidové lieky sa rýchlo vstrebávajú, aj keď sa užívajú s jedlom, a preto sa môžu užívať s jedlom.
Sufanilamidy na liečbu diabetes mellitus 2
Uveďme stručný popis najbežnejších sulfónamidov.
Tolbutamid (butamid, Orabet), tablety 0,25 a 0,5 g - najmenej účinný medzi sulfónamidmi, má najkratšiu dobu účinku (6-10 hodín), a preto sa môže predpisovať 2-3 krát denne. Hoci ide o jeden z prvých liekov na báze sulfonylmočoviny, používa sa dodnes, pretože má málo vedľajších účinkov.
Chlórpropamid (Diabenez), tablety 0,1 a 0,25 g - majú najdlhší účinok (viac ako 24 hodín), užívajú sa raz denne, ráno. Spôsobuje mnoho vedľajších účinkov, najzávažnejší je dlhodobý a ťažko odstrániteľná hypoglykémia. Pozorovala sa aj závažná hyponatriémia a reakcie podobné antabusu. V súčasnosti sa chlórpropamid používa zriedkavo.
Glibenklamid (Maninil, Betanaz, Daonil, Euglucon), 5 mg tablety, je jedným zo sulfónamidov bežne používaných v Európe. Predpisuje sa spravidla 2-krát denne, ráno a večer. Moderná lieková forma je mikronizovaný maninil 1,75 a 3,5 mg, je lepšie tolerovaný a silnejší.
Glipizid (Diabenez, Minidiab), tablety 5 mg/tableta. Rovnako ako glibenklamid je tento liek 100-krát účinnejší ako tolbutamid, trvanie účinku dosahuje 10 hodín a zvyčajne sa predpisuje 2-krát denne.
Gliklazid (Diabeton, Predian, Glidiab, Glizide), 80 mg tablety – jeho farmakokinetické parametre sú niekde medzi parametrami glibenklamidu a glipizidu. Zvyčajne sa predpisuje 2-krát denne, teraz existuje diabeton s modifikovaným uvoľňovaním, užíva sa 1-krát denne.
Gliquidon (Glurenorm), tablety 30 a 60 mg. Liečivo je úplne metabolizované pečeňou na neaktívnu formu, takže sa môže použiť pri chronickom zlyhaní obličiek. Prakticky nespôsobuje ťažkú hypoglykémiu, preto je indikovaný najmä u starších pacientov.
Moderné sulfónamidy 3. generácie zahŕňajú glimepirid (Amaryl), tablety 1, 2, 3, 4 mg. Má silný, predĺžený hypoglykemický účinok, podobne ako Maninil. Používa sa raz denne, maximálna denná dávka 6 mg.
Vedľajšie účinky sulfónamidov
Počas liečby sulfónamidmi sa zriedkavo vyskytuje ťažká hypoglykémia, najmä u pacientov užívajúcich chlórpropamid alebo glibenklamid. Riziko vzniku hypoglykémie je obzvlášť vysoké u starších pacientov s chronickým zlyhaním obličiek alebo na pozadí akútneho interkurentného ochorenia, keď je znížený príjem potravy. U starších ľudí sa hypoglykémia prejavuje najmä psychickými alebo neurologickými príznakmi, čo sťažuje jej rozpoznanie. V tomto ohľade sa neodporúča predpisovať dlhodobo pôsobiace sulfónamidy starším ľuďom.
Veľmi zriedkavo sa v prvých týždňoch liečby sulfónamidmi rozvinie dyspepsia, kožná precitlivenosť alebo reakcia hematopoetického systému.
Keďže alkohol potláča glukoneogenézu v pečeni, jeho príjem môže spôsobiť hypoglykémiu u pacienta užívajúceho sulfónamidy.
Reserpín, klonidín a neselektívne betablokátory tiež prispievajú k rozvoju hypoglykémie tlmením protiinzulínových regulačných mechanizmov v tele a navyše môžu maskovať skoré príznaky hypoglykémie.
Diuretiká, glukokortikoidy, sympatomimetiká a kyselina nikotínová znižujú účinok sulfónamidov.
Biguanidy (metformín) na liečbu diabetes mellitus 2
Biguanidy, deriváty guanidínu, zvyšujú príjem glukózy kostrovými svalmi. Biguanidy stimulujú produkciu laktátu vo svaloch a/alebo orgánoch brušnej dutiny, a preto mnohí pacienti užívajúci biguanidy majú zvýšené hladiny laktátu. Laktátová acidóza sa však vyvíja len u pacientov so zníženou elimináciou biguanidov a laktátu alebo so zvýšenou tvorbou laktátu, najmä u pacientov so zníženou funkciou obličiek (sú kontraindikovaní pri zvýšených hladinách kreatinínu v sére), s ochorením pečene, alkoholizmom a kardiopulmonálnym zlyhaním. Laktátová acidóza bola obzvlášť častá pri užívaní fenformínu a buformínu, a preto sa ich podávanie prerušilo.
Len na dnes metformín (Glucophage, Siofor, Diformin, Dianormet) používané v klinickej praxi na liečbu diabetes mellitus 2. typu. Keďže metformín znižuje chuť do jedla a nestimuluje hyperinzulinémiu, jeho použitie je najviac opodstatnené u obéznych pacientov s diabetom, pretože týmto pacientom uľahčuje dodržiavanie diéty a podporuje chudnutie. Metformín tiež zlepšuje metabolizmus lipidov, znižuje hladinu lipoproteínov s nízkou hustotou.
Záujem o metformín sa teraz dramaticky zvýšil. Je to spôsobené zvláštnosťami mechanizmu účinku tohto lieku. Dá sa povedať, že metformín v podstate zvyšuje citlivosť tkanív na inzulín, potláča tvorbu glukózy v pečeni a prirodzene znižuje glykémiu nalačno a spomaľuje vstrebávanie glukózy v gastrointestinálnom trakte. Existujú ďalšie účinky tohto lieku, ktoré majú pozitívny vplyv na metabolizmus tukov, zrážanlivosť krvi a krvný tlak.
Polčas metformínu, ktorý sa úplne absorbuje v čreve a metabolizuje v pečeni, je 1,5-3 hodiny, a preto sa predpisuje 2-3 krát denne počas jedla alebo po jedle. Liečba sa začína minimálnymi dávkami (0,25–0,5 g ráno), aby sa predišlo nežiaducim reakciám vo forme dyspeptických symptómov, ktoré sa pozorujú u 10 % pacientov, ale u väčšiny rýchlo vymiznú. V budúcnosti sa môže dávka v prípade potreby zvýšiť na 0,5–0,75 g na dávku, pričom sa liek predpisuje 3-krát denne. Udržiavacia dávka – 0,25–0,5 g 3-krát denne.
Liečba biguanidmi sa má okamžite prerušiť, keď sa u pacienta rozvinie akútne ochorenie obličiek, ochorenie pečene alebo kardiopulmonálne zlyhanie.
Keďže sulfónamidy stimulujú hlavne sekréciu inzulínu a metformín zlepšuje hlavne jeho pôsobenie, môžu sa vzájomne dopĺňať pri hypoglykemickom účinku. Kombinácia týchto liekov nezvyšuje riziko nežiaducich účinkov, nie je sprevádzaná nežiaducimi interakciami, a preto sa úspešne kombinujú v liečbe diabetes mellitus 2. typu.
Kombinácie liekov pri liečbe diabetes mellitus 2. typu
O vhodnosti použitia sulfonylmočovinových liekov niet pochýb, pretože najdôležitejším článkom v patogenéze diabetes mellitus 2. typu je sekrečný defekt β-buniek. Na druhej strane, inzulínová rezistencia je takmer stálym znakom diabetes mellitus 2. typu, čo si vyžaduje použitie metformínu.
Metformín v kombinácii so sulfonylmočovinami– zložka účinnej liečby, ktorá sa intenzívne používa už mnoho rokov a umožňuje zníženie dávky sulfonylmočovinových liečiv. Podľa vedcov je kombinovaná liečba metformínom a sulfonylmočovinami rovnako účinná ako kombinovaná liečba inzulínom a sulfonylmočovinami.
Potvrdenie pozorovaní, že kombinovaná liečba sulfonylmočovinou a metformínom má významné výhody oproti monoterapii, prispelo k vytvoreniu oficiálnej formy lieku s obsahom oboch zložiek (Glibomet).
Na dosiahnutie hlavných cieľov liečby diabetes mellitus je potrebné zmeniť zaužívaný stereotyp liečby pacientov a prejsť na agresívnejšiu taktiku liečby: včasné začatie kombinovanej liečby perorálnymi hypoglykemickými liekmi, u niektorých pacientov takmer od okamihu diagnózy .
Jednoduchosť, účinnosť a relatívna lacnosť vysvetľujú skutočnosť, že sekretogény úspešne dopĺňajú metformín. Najperspektívnejším predstaviteľom novej formy antidiabetík je kombinovaný liek Glucovance s obsahom metformínu a mikronizovanej formy glibenklamidu v jednej tablete. Ukázalo sa, že vytvorením Glucovance sa jednoznačne zlepšuje nielen compliance pacienta, ale aj znižuje sa celkový počet a intenzita nežiaducich účinkov pri rovnakej alebo lepšej účinnosti.
Výhody Glucovance oproti Glibometu (metformín 400 mg + glibenklamid 2,5 mg): Metformín tvorí rozpustnú matricu, v ktorej sú mikronizované častice glibenklamidu rovnomerne rozložené. To umožňuje glibenklamidu pôsobiť rýchlejšie ako nemikronizovaná forma. Rýchle dosiahnutie maximálnych koncentrácií glibenklamidu vám umožňuje užívať Glucovance s jedlom, čo zase znižuje frekvenciu gastrointestinálnych účinkov, ktoré sa vyskytujú pri užívaní Glibometu. Nepochybnou výhodou Glucovance je prítomnosť 2 dávok (metformín 500 + glibenklamid 2,5, metformín 500 + glibenklamid 5), čo vám umožňuje rýchlo zvoliť účinnú liečbu.
Pridanie bazálneho inzulínu (typ Monotard NM) pri priemernej dávke 0,2 jednotky na 1 kg telesnej hmotnosti sa odporúča začať kombinovanú liečbu ako jednorazovú injekciu na noc (22:00), zvyčajne sa dávka zvyšuje o 2 jednotky každé 3 dni až do dosiahnutia cieľových hodnôt glykémie dosahujú sa 3,9–7,2 mmol /l. Pri vysokej počiatočnej hladine glykémie je možné každé 3 dni zvýšiť dávku o 4 jednotky.
Sekundárna rezistencia na sulfónamidové lieky.
Napriek tomu, že hlavným mechanizmom rozvoja diabetes mellitus 2. typu je tkanivová inzulínová rezistencia, sekrécia inzulínu u týchto pacientov v priebehu rokov tiež klesá, a preto účinnosť liečby sulfónamidmi časom klesá: u 5–10 % pacientov ročne a väčšinou po 12 – 15 rokoch liečby. Táto strata citlivosti sa nazýva sekundárna rezistencia na sulfónamidy, na rozdiel od primárnej rezistencie, keď sú neúčinné od samého začiatku liečby.
Rezistencia na sulfónamidy sa prejavuje progresívnym chudnutím, rozvojom hyperglykémie nalačno, postnutričnej hyperglykémie, zvyšovaním glykozúrie a zvyšovaním hladín HbA1c.
V prípade sekundárnej rezistencie na sulfónamidy sa najskôr predpisuje kombinácia inzulínu (IPD) a sulfónamidov. Pravdepodobnosť pozitívneho účinku kombinovanej liečby je vysoká, ak je predpísaná v najskorších štádiách rozvoja sekundárnej rezistencie, t. j. pri hladine glukózy v krvi nalačno medzi 7,5–9 mmol/l.
Je možné použiť pioglitazón (Actos), liek, ktorý znižuje inzulínovú rezistenciu, čo vám umožňuje znížiť dávku IPD a v niektorých prípadoch ju zrušiť. Užívajte Actos 30 mg raz denne. Môže sa kombinovať s metformínom aj sulfonylmočovinou.
Najbežnejšou schémou kombinovanej liečby je však to, že predtým predpísaná liečba sulfónamidmi je doplnená malými dávkami (8-10 jednotiek) liekov s priemernou dobou účinku (napríklad NPH alebo hotové „zmesy“ - zmesi krátkych - a dlhodobo pôsobiace lieky) 1-2 krát denne (8.00, 21.00). Dávka sa zvyšuje o 2–4 jednotky každé 2–4 dni. V tomto prípade by dávka sulfónamidu mala byť maximálna.
Táto liečba môže byť kombinovaná s nízkokalorickou diétou (1000–1200 kcal/deň) pri diabetes mellitus u obéznych ľudí.
Ak je jednodávkový inzulínový režim neúčinný, podáva sa 2-krát denne s kontrolou glykémie v kritických bodoch: nalačno a o 17:00.
Typicky je požadovaná dávka IPD 10–20 jednotiek/deň. Keď je potreba inzulínu vyššia, naznačuje to úplnú rezistenciu na sulfónamidy a potom je predpísaná monoterapia inzulínom, t.j. sulfónamidové lieky sú úplne zrušené.
Arzenál liekov znižujúcich hladinu glukózy používaných pri liečbe diabetes mellitus 2. typu je pomerne veľký a neustále rastie. Okrem sulfonylmočovín a biguanidov medzi ne patria sekretogény, deriváty aminokyselín, inzulínové senzibilizátory (tiazolidíndióny), inhibítory α-glukozidázy (Glucobay) a inzulíny.
Glykemické regulátory na liečbu diabetes mellitus 2
Na základe dôležitej úlohy aminokyselín v procese sekrécie inzulínu β-bunkami priamo počas jedla vedci študovali hypoglykemickú aktivitu fenylalanínu a analógov kyseliny benzoovej a syntetizovali nateglinid a repaglinid (NovoNorm).
Novonorm je perorálne rýchlo pôsobiace hypoglykemické liečivo. Rýchlo znižuje hladinu glukózy v krvi stimuláciou uvoľňovania inzulínu z fungujúcich β-buniek pankreasu. Mechanizmus účinku je spojený so schopnosťou liečiva uzavrieť ATP-dependentné kanály v β-bunkových membránach v dôsledku jeho účinku na špecifické receptory, čo vedie k depolarizácii buniek a otvoreniu vápnikových kanálov. Výsledný zvýšený prítok vápnika indukuje sekréciu inzulínu z β-buniek.
Po užití lieku sa do 30 minút pozoruje inzulínotropná odpoveď na príjem potravy, čo vedie k zníženiu hladiny glukózy v krvi. V obdobiach medzi jedlami nedochádza k zvýšeniu koncentrácie inzulínu. U pacientov s diabetes mellitus nezávislým od inzulínu typu 2 sa pri užívaní lieku v dávkach 0,5 až 4 mg pozoruje od dávky závislý pokles hladín glukózy v krvi.
Sekrécia inzulínu stimulovaná nateglinidom a repaglinidom je blízka fyziologickej skorej fáze postprandiálnej sekrécie hormónov u zdravých jedincov, čo vedie k účinnému zníženiu postprandiálnych vrcholov glukózy. Pôsobia rýchlo a krátkodobo na sekréciu inzulínu, čím zabraňujú prudkému zvýšeniu glykémie po jedle. Ak vynecháte jedlo, tieto lieky sa nepoužívajú.
Nateglinid (Starlix)– derivát fenylalanínu. Liek obnovuje včasnú sekréciu inzulínu, čo vedie k zníženiu postprandiálnej koncentrácie glukózy v krvi a hladiny glykozylovaného hemoglobínu (HbA1c).
Pod vplyvom nateglinidu užívaného pred jedlom sa obnoví skorá (alebo prvá) fáza sekrécie inzulínu. Mechanizmom tohto javu je rýchla a reverzibilná interakcia liečiva s K+ATP-dependentnými kanálmi pankreatických β-buniek.
Selektivita nateglinidu pre kanály pankreatických β-buniek závislé od K+ATP je 300-krát väčšia ako pre kanály srdca a krvných ciev.
Nateglinid, na rozdiel od iných perorálnych hypoglykemík, spôsobuje výraznú sekréciu inzulínu počas prvých 15 minút po jedle, čím vyrovnáva postprandiálne výkyvy („vrcholy“) koncentrácie glukózy v krvi. Počas nasledujúcich 3-4 hodín sa hladiny inzulínu vrátia na pôvodné hodnoty. Týmto spôsobom sa zabráni postprandiálnej hyperinzulinémii, ktorá môže viesť k oneskorenej hypoglykémii.
Starlix sa má užívať pred jedlom. Časový interval medzi užitím lieku a jedlom by nemal presiahnuť 30 minút. Pri použití Starlixu v monoterapii je odporúčaná dávka 120 mg 3-krát denne (pred raňajkami, obedom a večerou). Ak tento dávkovací režim nedosiahne požadovaný účinok, jednorazová dávka sa môže zvýšiť na 180 mg.
Ďalším prandiálnym regulátorom glykémie je akarbóza (Glucobay). K jeho pôsobeniu dochádza v hornej časti tenkého čreva, kde reverzibilne blokuje α-glukozidázy (glukoamyláza, sacharáza, maltáza) a zabraňuje enzymatickému rozkladu poly- a oligosacharidov. To zabraňuje vstrebávaniu monosacharidov (glukózy) a znižuje prudký nárast hladiny cukru v krvi po jedle.
Inhibícia α-glukozidázy akarbózou prebieha na princípe kompetície o aktívne miesto enzýmu umiestneného na povrchu mikroklkov tenkého čreva. Zabránením vzostupu glykémie po jedle akarbóza výrazne znižuje hladinu inzulínu v krvi, čo pomáha zlepšiť kvalitu metabolickej kompenzácie. Potvrdzuje to pokles hladiny glykovaného hemoglobínu (HbA1c).
Použitie akarbózy ako jediného perorálneho antidiabetika je dostatočné na výrazné zníženie metabolických porúch u pacientov s diabetes mellitus 2. typu, ktoré nie sú kompenzované samotnou diétou. V prípadoch, keď takáto taktika nevedie k požadovaným výsledkom, vedie podávanie akarbózy so sulfonylmočovinovými liekmi (Glyurenorm) k výraznému zlepšeniu metabolických parametrov. Je to dôležité najmä pre starších pacientov, ktorí nie sú vždy pripravení prejsť na inzulínovú terapiu.
U pacientov s diabetes mellitus 2. typu, ktorí dostávali inzulínovú terapiu a akarbózu, sa denná dávka inzulínu znížila v priemere o 10 jednotiek, zatiaľ čo u pacientov, ktorí dostávali placebo, sa dávka inzulínu zvýšila o 0,7 jednotky.
Použitie akarbózy výrazne znižuje dávku liekov na báze sulfonylmočoviny. Výhodou akarbózy je, že ak sa používa samostatne, nespôsobuje hypoglykémiu.
Moderné podmienky diktujú potrebu vytvárať nové lieky, ktoré nielen eliminujú metabolické poruchy, ale aj udržujú funkčnú aktivitu pankreatických buniek, stimulujú a aktivujú fyziologické mechanizmy regulujúce sekréciu inzulínu a hladinu glukózy v krvi. V posledných rokoch sa ukázalo, že na regulácii hladín glukózy v tele sa okrem inzulínu a glukagónu podieľajú aj inkretínové hormóny produkované v črevách ako odpoveď na príjem potravy. Až 70 % postprandiálnej sekrécie inzulínu u zdravých jedincov vzniká vplyvom inkretínov.
Inkretíny v liečbe diabetes mellitus 2. typu
Hlavnými predstaviteľmi inkretínov sú glukózo-dependentný inzulínotropný polypeptid (GIP) a glukagónu podobný peptid-1 (GPP-1).
Vstup potravy do tráviaceho traktu rýchlo stimuluje uvoľňovanie GIP a GLP-1. Inkretíny môžu tiež znižovať glykemické hladiny prostredníctvom neinzulínových mechanizmov spomalením vyprázdňovania žalúdka a znížením príjmu potravy. Pri cukrovke 2. typu sa znižuje obsah inkretínov a ich účinok, zvyšuje sa hladina glukózy v krvi.
Schopnosť GLP-1 spôsobiť zlepšenie glykemickej kontroly je predmetom záujmu pri liečbe diabetes mellitus 2. typu (objavenie sa triedy inkretínových mimetík). GLP-1 má viacero účinkov na endokrinný pankreas, ale jeho hlavným účinkom je zosilnenie sekrécie inzulínu závislej od glukózy.
Zvýšené hladiny intracelulárneho cAMP stimulujú receptory GLP-1 (rGLP-1), čo vedie k exocytóze inzulínových granúl z β-buniek. Zvýšené hladiny cAMP teda slúžia ako primárny mediátor GLP-1-indukovanej sekrécie inzulínu. GLP-1 zvyšuje transkripciu inzulínového génu, biosyntézu inzulínu a podporuje proliferáciu β-buniek prostredníctvom aktivácie rGLP-1. GLP-1 tiež zosilňuje sekréciu inzulínu závislú od glukózy prostredníctvom intracelulárnych ciest. V štúdii C. Orskova a kol. In vivo sa ukázalo, že GLP-1, keď pôsobí na a-bunky, spôsobuje zníženie sekrécie glukagónu.
Zlepšenie glykemických parametrov po podaní GLP-1 môže byť výsledkom obnovenia normálnej funkcie β-buniek. Štúdia in vitro naznačuje, že β-bunky rezistentné na glukózu sa po podaní GLP-1 stanú kompetentnými pre glukózu.
Termín „glukózová kompetencia“ sa používa na opis funkčného stavu β-buniek, ktoré snímajú glukózu a vylučujú inzulín. GLP-1 má ďalší hypoglykemický účinok, ktorý nie je spojený s účinkom na pankreas a žalúdok. V pečeni GLP-1 inhibuje produkciu glukózy a podporuje príjem glukózy do tukového a svalového tkaniva, ale tieto účinky sú sekundárne k regulácii sekrécie inzulínu a glukagónu.
Zvýšenie hmotnosti β-buniek a zníženie ich apoptózy je cennou kvalitou GLP-1 a je obzvlášť zaujímavé pri liečbe diabetes mellitus 2. typu, pretože hlavným patofyziologickým mechanizmom tohto ochorenia je progresívna β-bunka dysfunkcia. Inkretínové mimetiká používané na liečbu diabetes mellitus 2. typu zahŕňajú 2 triedy liekov: Agonisty GLP-1 (exenatid, liraglutid) a inhibítory dipeptidylpeptidázy-4 (DPP-4), ktoré ničia GLP-1 (sitagliptín, vildagliptín).
Exenatid (Bayeta) izolovaný zo slín obrovskej jašterice Gila monster. Aminokyselinová sekvencia exenatidu je na 50 % identická s ľudským GLP-1. Pri subkutánnom podaní exenatidu nastáva jeho maximálna plazmatická koncentrácia po 2–3 hodinách a polčas je 2–6 hodín, čo umožňuje podávať exenatid vo forme 2 subkutánnych injekcií denne pred raňajkami a večerou. Bol vytvorený exenatid s dlhodobým účinkom, ktorý však ešte nie je registrovaný v Rusku - Exenatide LAR, podávaný raz týždenne.
Liraglutid je nový liek, analóg ľudského GLP-1, jeho štruktúra je na 97 % podobná ľudskej. Liraglutid udržiava stabilnú koncentráciu GLP-1 počas 24 hodín pri podávaní raz denne.
Inhibítory DPP-4 na liečbu diabetes mellitus 2. typu
Doteraz vyvinuté lieky GLP-1 nemajú perorálnu formu a vyžadujú si povinné subkutánne podávanie. Lieky zo skupiny inhibítorov DPP-4 túto nevýhodu nemajú. Inhibíciou účinku tohto enzýmu zvyšujú inhibítory DPP-4 hladinu a životnosť endogénneho GIP a GLP-1, čím pomáhajú zvyšovať ich fyziologický inzulinotropný účinok. Lieky sú dostupné vo forme tabliet a predpisujú sa zvyčajne raz denne, čo výrazne zvyšuje adherenciu pacienta k terapii. DPP-4 je membránová serínová proteáza zo skupiny prolyl oligopeptidáz, jej hlavným substrátom sú krátke peptidy ako GIP a GLP-1. Enzymatická aktivita DPP-4 proti inkretínom, najmä GLP-1, naznačuje možnosť použitia inhibítorov DPP-4 v liečbe pacientov s diabetes mellitus 2. typu.
Zvláštnosťou tohto prístupu k liečbe je predĺženie trvania účinku endogénnych inkretínov (GLP-1), t. j. mobilizácia vlastných rezerv tela na boj s hyperglykémiou.
Inhibítory DPP-4 zahŕňajú sitagliptín (Januvia) a vildagliptín (Galvus), odporúčaný FDA (USA) a Európskou úniou na liečbu diabetes mellitus 2. typu, ako v monoterapii, tak aj v kombinácii s metformínom alebo tiazolidíndiónmi.
Najperspektívnejšia je kombinácia inhibítorov DPP-4 a metformínu, ktorá umožňuje ovplyvňovať všetky hlavné patogenetické mechanizmy diabetes mellitus 2. typu – inzulínovú rezistenciu, sekrečnú odpoveď β-buniek a hyperprodukciu glukózy pečeňou.
Vznikol liek GalvusMet (50 mg vildagliptín + metformín 500, 850 alebo 100 mg), ktorý bol zaregistrovaný v roku 2009.
Inzulínová terapia pre diabetes mellitus 2. typu.
Napriek definícii diabetes mellitus 2. typu ako „nezávislého od inzulínu“ sa u veľkého počtu pacientov s týmto typom cukrovky nakoniec vyvinie absolútny nedostatok inzulínu, ktorý si vyžaduje predpisovanie inzulínu (diabetes mellitus závislý od inzulínu).
Liečba inzulínom vo forme monoterapie je indikovaná predovšetkým pri primárnej rezistencii na sulfónamidy, keď liečba diétou a sulfónamidmi nevedie k optimálnym hladinám glykémie do 4 týždňov, ako aj na sekundárnu rezistenciu na sulfónamidy na pozadí deplécie endogénneho inzulínu. rezervy, kedy je potrebné kompenzovať metabolizmus, je dávka inzulínu predpísaná v kombinácii so sulfónamidmi vysoká (viac ako 20 jednotiek/deň). Princípy liečby diabetes mellitus vyžadujúceho inzulín a diabetes mellitus 1. typu inzulínom sú takmer rovnaké.
Podľa American Diabetes Association bude po 15 rokoch väčšina ľudí s cukrovkou 2. typu potrebovať inzulín. Priamou indikáciou na monoinzulínovú terapiu u diabetes mellitus 2. typu je však progresívny pokles sekrécie inzulínu pankreatickými β-bunkami. Prax ukazuje, že približne 40 % pacientov s diabetom 2. typu vyžaduje inzulínovú terapiu, no v skutočnosti je toto percento oveľa nižšie, často kvôli rezistencii pacientov. U zvyšných 60 % pacientov, u ktorých nie je indikovaná monoinzulínová liečba, žiaľ, liečba derivátmi sulfonylurey tiež nevedie ku kompenzácii diabetes mellitus.
Aj keď je možné znížiť glykémiu počas denného svetla, potom si takmer každý udrží rannú hyperglykémiu, ktorá je spôsobená nočnou produkciou glukózy v pečeni. Použitie inzulínu u tejto skupiny pacientov vedie k zvýšeniu telesnej hmotnosti, čo zhoršuje inzulínovú rezistenciu a zvyšuje potrebu exogénneho inzulínu, okrem toho by mala byť nepríjemnosť spôsobená pacientovi častým dávkovaním inzulínu a niekoľkými injekciami denne vziať do úvahy. Nadbytok inzulínu v tele vyvoláva obavy aj medzi endokrinológmi, pretože súvisí s rozvojom a progresiou aterosklerózy a arteriálnej hypertenzie.
Inzulínová terapia diabetes mellitus 2. typu by sa podľa odborníkov WHO nemala začať ani príliš skoro, ani príliš neskoro. Existujú minimálne 2 spôsoby, ako obmedziť dávky inzulínu u pacientov, ktorí nie sú kompenzovaní derivátmi sulfonylmočoviny: kombinácia sulfonylmočoviny s dlhodobo pôsobiacim inzulínom (najmä v noci) a kombinácia sulfonylmočoviny s metformínom.
Kombinovaná liečba derivátmi sulfonylmočoviny a inzulínom má významné výhody a je založená na komplementárnych mechanizmoch účinku. Vysoké hladiny glukózy v krvi majú toxický účinok na β-bunky, čím znižujú sekréciu inzulínu a podávanie inzulínu znížením glykémie môže obnoviť pankreatickú odpoveď na sulfonylmočoviny. Inzulín potláča produkciu glukózy v pečeni v noci, čo vedie k zníženiu hladín glukózy v krvi nalačno, a sulfonylmočovina spôsobuje zvýšenie sekrécie inzulínu po jedle, čím kontroluje hladinu glukózy v krvi počas dňa.
Množstvo štúdií porovnávalo dve skupiny pacientov s diabetom 2. typu, jednu skupinu dostávajúcu samotnú inzulínovú terapiu a druhú kombinovanú s nočným inzulínom a sulfonylmočovinou. Ukázalo sa, že po 3 a 6 mesiacoch sa ukazovatele glykémie a glykovaného hemoglobínu výrazne znížili v oboch skupinách, ale priemerná denná dávka inzulínu v skupine pacientov s kombinovanou liečbou bola 14 IU a v skupine s monoinzulínovou terapiou - 57 IU za deň.
Priemerná denná dávka inzulínu s predĺženým uvoľňovaním pred spaním na potlačenie nočnej produkcie glukózy v pečeni je zvyčajne 0,16 U/kg/deň. Pri tejto kombinácii došlo k zlepšeniu glykemických ukazovateľov, k výraznému zníženiu dennej dávky inzulínu a tým aj k zníženiu inzulinémie. Pacienti zaznamenali pohodlie takejto liečby a vyjadrili želanie presnejšie dodržiavať predpísaný režim.
Inzulínová monoterapia pre diabetes mellitus 2. typu, t. j. nekombinovaná so sulfónamidmi, je nevyhnutne predpísaná pre závažnú metabolickú dekompenzáciu, ktorá sa vyvinula počas liečby sulfónamidmi, ako aj pre bolestivú periférnu neuropatiu, amyotrofiu alebo diabetickú nohu, gangrénu (len ICD terapia alebo „bolus -bazálny").
Každý pacient by sa mal snažiť dosiahnuť dobrú kompenzáciu cukrovky už od prvých dní choroby, k čomu mu napomáha vzdelávanie v „diabetologických školách“. A tam, kde školy tohto druhu nie sú organizované, by mali byť pacientom poskytnuté aspoň špeciálne edukačné materiály a diabetologické denníky. Nezávislá a účinná liečba zahŕňa aj poskytovanie prenosných prostriedkov na rýchle testovanie glykémie, glukozúrie a ketonúrie doma všetkým diabetickým pacientom, ako aj ampuliek s glukagónom na odstránenie ťažkej hypoglykémie (súprava hypokit).
Diabetes mellitus nezávislý od inzulínu je autoimunitné ochorenie charakterizované poruchou absorpcie glukózy s jej akumuláciou v krvi.
Nové techniky
Moderné technológie na liečbu choroby umožňujú odstrániť príčinu cukrovky a zmierniť stav pacienta. Ich pôsobenie je zamerané na správne fungovanie spojenia glukóza-inzulín.
Náplasť proti hyperglykémii
Tento spôsob riešenia vysokej hladiny glukózy je populárny medzi používateľmi internetu. Náplasť je napustená špeciálnym hormonálnym roztokom a nie je prostriedkom v boji proti cukrovke, ale preventívnym opatrením.
Podľa recenzií náplasť pomáha spaľovať podkožné tukové tkanivo, čo primárne narúša fungovanie pankreasu. Nápad patrí čínskym vývojárom.
Lieky
Najnovší vývoj lekárov umožnil získať lieky proti zvýšenej glukóze a jej nútenej distribúcii. Tieto lieky zahŕňajú pioglitazóny a rosiglitazóny. Hlavný účinok liekov: podráždenie inzulínových receptorov, aby sa zabránilo usadzovaniu cukru v krvi.
Najpopulárnejšie prostriedky sú:
- Aktos;
- Roglit;
- Pioglar;
- Amaryl.
Maximálna denná dávka nie je väčšia ako 45 mg a priemerná norma je 30 mg. Prijatie sa uskutoční raz.
Kontraindikácie na použitie sú:
- tehotenstvo;
- inzulín-dependentná forma patológie;
- akútne zlyhanie pečene;
- vek menej ako 18 rokov.
Lieky nie sú náhradou inzulínu, len stimulujú jeho tvorbu. Nemožno vylúčiť nežiaduce účinky antidiabetickej liečby modernými liekmi.
Mitochondriálne odpojenie
Podstata liečby: zničenie mastných kyselín a cukru zvýšením mitochondriálnej energie. Na zlepšenie spaľovania sa používa umelo vyrobený liek schválený All-Russian Health Organization. Odbúravanie tuku prebieha intracelulárnym spôsobom.
Užívanie upraveného lieku vám umožní spáliť kalórie a udržať váhu pod kontrolou, čo následne spustí proces produkcie normálneho hormónu pankreasu.
Nový trend v endokrinológii. V Rusku schválenie takejto liečby cukrovky ešte nebolo prijaté, ale v zahraničí sa táto metóda praktizuje už dlho. Technika využívajúca kmeňové bunky je zameraná nielen na stimuláciu syntézy inzulínu, ale aj na odstránenie patológií vo fungovaní pankreasu.
Kmeňové bunky sú univerzálnou pomôckou na obnovu orgánu alebo systému, ktorý stratil svoje základné funkcie. Terapia sa vykonáva v niekoľkých fázach:
Na účinnú liečbu cukrovky doma odborníci radia Dialife. Toto je jedinečný nástroj:
- Normalizuje hladinu glukózy v krvi
- Reguluje funkciu pankreasu
- Zmierňuje opuchy, reguluje metabolizmus vody
- Zlepšuje videnie
- Vhodné pre dospelých aj deti
- Nemá žiadne kontraindikácie
Znížená cena pre diabetikov!
Nakupujte so zľavou na oficiálnych stránkach- Vyhľadanie lekárskej pomoci a odber biologického materiálu.
- Príprava získaného materiálu: laboratórny výskum, genetická reprodukcia.
- Implantácia kmeňových buniek (vlastných, ale s implantovaným genómom a nových kmeňových buniek na regeneráciu tkaniva).
Postup je sprevádzaný minimálnym rizikom, ktoré je spojené s individuálnymi charakteristikami tela pacienta.
Použitie magnetu pomáha nasýtiť telo pacienta kyslíkom. Zosilňuje sa práca endokrinného systému a aktivuje sa uvoľňovanie hormónov nadobličiek (adrenalín a tyroxín). Postup je účinný iba pri cukrovke 2. typu, pretože sa zlepšuje fungovanie biochemických metabolických procesov v tele.
Metóda nie je schválená na použitie u tehotných žien a dojčiacich matiek, ako aj u osôb s diagnózou tuberkulózy. Dočasnými kontraindikáciami sú nízky krvný tlak a zvýšená teplota.
Celulóza
Použitie vlákniny nie je ani tak nový spôsob boja proti cukrovke, ako udržiavacia terapia. Konzumácia vlákniny ovplyvňuje zrýchlenie metabolizmu uhľohydrátov, počas ktorého dochádza k absorpcii glukózy, odstráneniu produktov rozpadu a toxínov z čriev, normalizácii hmotnosti a absorpcii prebytočnej tekutiny. Vláknina obsahuje rastlinnú celulózu.
Tradičná liečba alebo nové metódy?
Výber terapie by mal byť zverený odborníkovi. Endokrinológovia odporúčajú pred použitím tradičných aj moderných metód liečby podstúpiť úplné vyšetrenie, identifikovať príčinu patológie a potom ju liečiť.
Konvenčná liečba diabetu 2. typu je nasledovná:
- zmena stravy a zavedenie fyzickej aktivity;
- lieková hypoglykemická terapia;
- inzulínová terapia.
Liečba tradičnými prostriedkami sa používa už dlho. Liek obsahuje metformín vo forme hydrochloridu. Terapeutický účinok je spôsobený znížením koncentrácie glukózy v sére a plazme, zatiaľ čo metformín nemá žiadny vplyv na inzulín.
Hlavným cieľom hypoglykemických liekov je udržať prijateľnú hladinu cukru. Na zlepšenie stavu pankreasu sa odoberajú odvary liečivých rastlín, ako aj enzýmová terapia.
V porovnaní s novými technológiami a liekmi sú tradičné metódy menej účinné, pretože pri liečbe cukrovky vyžadujú periodické opakovania. Vo väčšine prípadov sa však stále používa tradičná terapia.
Výhodou nových metód je eliminácia ochorenia na dlhú dobu. Niektorí pacienti, ktorí dostávali kmeňovú terapiu, zaznamenali absenciu príznakov cukrovky niekoľko rokov, ale dodržiavali odporúčanú diétu a pravidelne cvičili.
Nie všetky moderné metódy sa v Ruskej federácii používajú, niektoré z nich, napríklad bunková terapia, sa v krajine oficiálne nevykonávajú. Iné metódy nemusia byť účinné pri diagnostike cukrovky závislej od inzulínu. Nevýhodou sú premrštené náklady, ktoré sú pre bežných občanov nedostupné.
Preventívne opatrenia zahŕňajú dodržiavanie diéty a udržiavanie potrebnej fyzickej aktivity. Diabetes mellitus 2. typu sa vyskytuje u ľudí v strednom a staršom veku. Pre túto kategóriu občanov sa vyvíja súbor fyzických cvičení a špeciálna strava s minimálnym množstvom uhľohydrátov.
Na preventívne účely sa používajú aj lieky a bylinné infúzie.
Pacienti s diagnostikovanou cukrovkou vedia, že toto ochorenie je v súčasnosti nevyliečiteľné. Existujú dva typy cukrovky – inzulín-dependentný (typ 1) a nezávislý od inzulínu (typ 2).
Adekvátna terapia len pomáha kontrolovať cukor a predchádzať rozvoju komplikácií, ako je retinopatia, polyneuropatia, nefropatia, neuropatia, trofické vredy a diabetická noha.
Preto ľudia neustále sledujú, či sa neobjavili nové metódy liečby cukrovky. Dnes už na celom svete existujú dôkazy o tom, že ochorenie sa dá úplne vyliečiť pomocou operácie na transplantáciu pankreasu alebo beta buniek. Konzervatívne metódy umožňujú iba účinnú kontrolu choroby.
Liečba diabetes mellitus 2. typu
Čo sa týka účinnosti liečby cukrovky, je dokázané, že ak budete starostlivo kontrolovať cukor v tele, môžete znížiť pravdepodobnosť vzniku komplikácií.
Na základe týchto informácií môžeme konštatovať, že hlavným cieľom terapie patológie je úplná kompenzácia porúch metabolizmu uhľohydrátov.
V modernom svete nie je možné pacienta úplne zbaviť choroby, no ak je dobre zvládnutá, dá sa žiť plnohodnotný život.
Predtým, ako vám povieme, aké najnovšie lieky sa objavili na liečbu cukrovky 2. typu, musíte zvážiť vlastnosti tradičnej terapie:
- Po prvé, konzervatívna liečba závisí od individuálnych charakteristík pacienta a klinického obrazu patológie. Ošetrujúci lekár skúma stav pacienta a odporúča diagnostické opatrenia.
- Po druhé, tradičná terapia je vždy komplexná a zahŕňa nielen lieky, ale aj diétu, fyzickú aktivitu, šport, kontrolu cukru v tele a pravidelné návštevy lekára.
- Po tretie, pri cukrovke 2. typu je potrebné odstrániť príznaky dekompenzácie. A na tento účel sa odporúčajú lieky na diabetes, ktoré znižujú koncentráciu glukózy v tele, čo zase umožňuje dosiahnuť kompenzáciu metabolizmu uhľohydrátov.
- V situácii, keď nie je terapeutický účinok, alebo je nedostatočný, sa dávka zvýši a potom sa môžu kombinovať s inými liekmi podobného účinku.
- Po štvrté, tento spôsob liečby cukrovky 2. typu je pomerne zdĺhavý a môže trvať niekoľko mesiacov až niekoľko rokov.
Moderné metódy liečby
Novinkou v liečbe patológie je, že sa mení režim liečby diabetes mellitus. Inými slovami, dochádza k transformácii spôsobov kombinovania už známych spôsobov terapie. Zásadný rozdiel medzi liečbou cukrovky 2. typu novými metódami je v tom, že lekári si kladú za cieľ dosiahnuť kompenzáciu cukrovky v čo najkratšom čase a normalizovať cukor v organizme na požadovanú úroveň bez obáv z jeho výkyvov.
Liečba cukrovky modernými metódami zahŕňa tri hlavné fázy:
- Použitie metformínu. Dobre sa kombinuje s inzulínom a derivátmi sulfonylmočoviny. Metformín je cenovo dostupný liek, ktorý stojí len 60-80 rubľov. Tablety nemôže užívať pacient, ktorý je závislý od inzulínu (týka sa to cukrovky 1. typu).
- Predpisovanie niekoľkých typov hypoglykemických liekov. Táto technika môže výrazne zvýšiť účinnosť liečby.
- Podávanie inzulínu. Pre pohodlie sa používajú inzulínové pumpy. Stojí za zmienku, že indikáciami inzulínovej terapie sú inzulín-dependentný diabetes 1. typu a dekompenzovaný diabetes 2. typu.
Hemoterapia (transfúzia krvi) môže byť použitá ako doplnok. Predpokladá sa, že táto nekonvenčná metóda pomôže znížiť pravdepodobnosť progresie vaskulárnych komplikácií.
Pri cukrovke 2. typu pomáha metformín znižovať cukor v tele pacienta, zvyšuje citlivosť mäkkých tkanív na hormón, zvyšuje periférne vychytávanie cukru, zvyšuje oxidačné procesy v tele a pomáha znižovať absorpciu glukózy v gastrointestinálnom trakte.
Koncepcia liečby týmto liekom spočíva v tom, že všetky vyššie uvedené terapeutické účinky možno dosiahnuť iba vtedy, ak sa dávka metformínu zvýši o 50 alebo dokonca 100%.
Pokiaľ ide o druhý bod, cieľom týchto akcií je zvýšiť produkciu hormónu v tele a zároveň znížiť imunitu tela pacienta voči inzulínu.
Je známe, že základom liečby diabetu 1. typu je podávanie inzulínu. Práve injekcie sú predpísané pacientom ihneď po diagnostikovaní ochorenia. Ako ukazuje prax, druhý typ patológie tiež často vyžaduje inzulínovú terapiu.
Vlastnosti inzulínovej terapie pre diabetes typu 2:
- Predpísané iba vtedy, keď nové lieky a ich kombinácie nepriniesli požadovaný terapeutický účinok.
- Inzulín sa podáva na pozadí prísnej kontroly cukru v tele pacienta.
- Typicky sa inzulín podáva, kým sa hladiny cukru nestabilizujú. Ak sa u diabetika rozvinie dekompenzácia diabetu, potom je indikovaná celoživotná inzulínová terapia.
Inhibítor dipeptidylpeptidázy – IV
Len pred dvoma rokmi sa na svetovom trhu objavil nový perspektívny liek – inhibítor dipeptidyl peptidázy – IV. Prvým liekom, ktorý zastupuje túto skupinu, je látka sitagliptín (obchodný názov Januvia).
Princíp účinku tohto lieku úzko súvisí s biologickou aktivitou gastrointestinálnych hormónov. Početné štúdie lieku ukázali, že liek rýchlo znižuje hladinu cukru v krvi na prázdny žalúdok.
Okrem toho klesá počet výkyvov cukru v tele po jedle a pozoruje sa výrazný pokles obsahu glykovaného hemoglobínu. A čo je najdôležitejšie, liek pomáha zlepšiť funkčnosť buniek pankreasu.
Vlastnosti lieku:
- Liek žiadnym spôsobom neovplyvňuje telesnú hmotnosť pacienta, preto ho možno predpísať pacientom s nadváhou alebo obezitou v akomkoľvek štádiu.
- Charakteristickým znakom je trvanie účinku aplikácie. Trvanie účinku je 24 hodín, čo vám umožňuje užívať liek raz denne.
Transplantácia pankreasu
Ak vezmeme do úvahy najnovšie metódy liečby diabetes mellitus, môžeme spomenúť transplantáciu pankreasu. Stáva sa, že operácia nie je radikálna. Napríklad pacient môže dostať len Langerhansove ostrovčeky alebo beta bunky. V Izraeli sa aktívne praktizuje technológia, ktorá zahŕňa transplantáciu modifikovaných kmeňových buniek, ktoré sa premenia na beta bunky.
Tieto nové metódy liečby cukrovky nemožno nazvať jednoduchými, preto sú veľmi drahé. V priemere bude cena progresívneho postupu 100-200 tisíc amerických dolárov (vrátane nákladov na darcovský orgán). Pred operáciou musí pacient podstúpiť komplexnú diagnostiku. Mimochodom, ak dôjde k akútnej dekompenzácii diabetu, transplantácia je kontraindikovaná, pretože pacient sa nemusí zotaviť z anestézie. Navyše s dekompenzáciou sa pooperačné rany hoja zle.
Väčšina ľudí s cukrovkou upadne do čiernej diery bezmocnosti bez poňatia, ako tento stav zvrátiť. Najväčšie znepokojenie vyvoláva skutočnosť, že viac ako polovica ľudí s cukrovkou 2. typu NEVIE, že majú cukrovku, rovnako ako 90 percent ľudí s prediabetom.
Diabetes typu 1, tiež nazývaný „diabetes mellitus“, je chronický stav tradične charakterizovaný zvýšenou hladinou glukózy v krvi, často jednoducho označovaný ako „vysoká hladina cukru v krvi“. Diabetes typu 1 alebo „juvenilný diabetes“ je relatívne zriedkavý. Vyskytuje sa u ľudí mladších ako 20 rokov a nie je známy žiadny liek. Najznepokojivejšie je, že výskyt cukrovky s nástupom u mladistvých neustále rastie, rovnako ako výskyt cukrovky 2. typu: za posledných niekoľko desaťročí sa jej výskyt zvýšil. medzi nehispánskymi bielymi deťmi vo veku 10-14 rokov vzrástol o 24 percent, ale u čiernych detí je tento problém oveľa väčší: nárast bol 200 percent! A podľa najnovšieho výskumu sa do roku 2020 tieto čísla u všetkých mladých ľudí zdvojnásobia. Pri cukrovke 1. typu imunitný systém ničí bunky v pankrease produkujúce inzulín. Výsledkom je strata hormónu inzulínu. Diabetici 1. typu potrebujú inzulín navyše do konca života, pretože jeho nedostatok rýchlo vedie k smrti. V súčasnosti nie je známy žiadny liek na diabetes 1. typu, s výnimkou transplantácie pankreasu.
Cukrovka 2. typu sa dá vyliečiť
Oveľa častejšou formou cukrovky je 2. typ, ktorý postihuje 90 – 95 % diabetikov. Pri tomto type telo produkuje inzulín, no nedokáže ho rozpoznať a správne využiť. Toto sa považuje za pokročilé štádium inzulínovej rezistencie. V dôsledku inzulínovej rezistencie sa v tele zvyšuje hladina glukózy, čo vedie k mnohým komplikáciám. Hoci môžu byť prítomné všetky príznaky cukrovky, často sa prehliada skutočnosť, že cukrovke 2. typu možno úplne predísť a takmer na 100 percent sa dá vyliečiť. Príznaky, že môžete mať cukrovku, zahŕňajú:
Ako sa cukrovka zle chápe
Cukrovka NIE JE porucha krvného cukru, ale skôr porucha signalizácie inzulínu a leptínu. vyvíjať sa počas dlhého časového obdobia, spočiatku zo štádia prediabetu a potom do plne rozvinutého diabetu, ak sa nelieči.
Jedným z dôvodov, prečo tradičné inzulínové injekcie alebo tabletky nielenže nedokážu cukrovku vyliečiť, ale niekedy ju dokonca zhoršiť, je práve odmietanie konať na základný problém choroby.
Kľúčom k tejto otázke je citlivosť na inzulín.
Úlohou pankreasu je produkovať hormón inzulín a uvoľňovať ho do krvi, čím reguluje hladinu glukózy potrebnej pre život.
Funkciou inzulínu je byť zdrojom energie pre bunky. Inými slovami, inzulín je POTREBNÝ, aby vás udržal nažive, a pankreas zvyčajne produkuje toľko inzulínu, koľko vaše telo potrebuje. Ale určité rizikové faktory a iné okolnosti môžu spôsobiť, že pankreas prestane správne vykonávať svoju prácu.
Rizikové faktory pre diabetes 2. typu (Zdroj: Národný vzdelávací program v oblasti diabetu)
Je pravdepodobné, že ak máte jeden alebo viacero z týchto rizikových faktorov alebo máte zvýšenú hladinu glukózy v krvi, budú vám testovaní na cukrovku a predpísaný inzulín – buď tabletkou alebo injekciou, alebo niekedy oboje.
Váš lekár vám povie, že účelom týchto injekcií alebo tabliet je znížiť hladinu cukru v krvi. Môže vám dokonca vysvetliť, že je to nevyhnutné, pretože regulácia inzulínu je neoddeliteľnou súčasťou vášho zdravia a dlhovekosti.
Mohol dodať, že zvýšená hladina glukózy je symptómom nielen cukrovky, ale aj srdcových chorôb, periférnych ciev, mŕtvice, hypertenzie, rakoviny a obezity. A samozrejme, doktor bude mať úplnú pravdu.
Ale prekročí toto vysvetlenie? Povedia vám o úlohe leptínu v tomto procese? Alebo že ak si vaše telo vyvinulo leptínovú rezistenciu, ste na správnej ceste k cukrovke, ak tam ešte nie je? Pravdepodobne nie.
Cukrovka, leptínová a inzulínová rezistencia
Leptín je hormón produkované v tukových bunkách. Jednou z jeho hlavných funkcií je regulácia chuti do jedla a telesnej hmotnosti. Hovorí mozgu, kedy jesť, koľko zjesť a kedy prestať jesť – preto sa nazýva „hormón sýtosti“. Okrem toho hovorí mozgu, ako využiť dostupnú energiu.
Nedávno sa zistilo, že myši bez leptínu veľmi tučnia. Rovnako je to aj u ľudí – keď sa objaví leptínová rezistencia, ktorá napodobňuje nedostatok leptínu, je veľmi ľahké rýchlo pribrať.
Objav leptínu a jeho úlohy v tele by sa mal pripísať Jeffrey M. Friedmanovi a Douglasovi Colemanovi, dvom výskumníkom, ktorí tento hormón objavili v roku 1994. Je zaujímavé, že Friedman pomenoval leptín z gréckeho slova „leptos“, čo znamená „tenký“, keď zistil, že myši, ktorým bol podávaný syntetický leptín, sa stali aktívnejšími a schudli.
Keď však Friedman objavil aj veľmi vysoké hladiny leptínu v krvi obéznych ľudí, rozhodol sa, že sa musí diať niečo iné. Ukázalo sa, že toto „niečo“ je schopnosť obezity spôsobiť rezistenciu na leptín- inými slovami, u obéznych ľudí je signálna dráha leptínu posunutá, čo spôsobuje, že telo produkuje nadbytok leptínu, rovnakým spôsobom ako glukóza, ak sa vyvinie inzulínová rezistencia.
Friedman a Coleman tiež zistili, že leptín je zodpovedný za presnosť inzulínovej signalizácie a inzulínovej rezistencie.
teda Hlavnou úlohou inzulínu je NIE JE to o znižovaní hladiny cukru v krvi, ale o je uchovávať dodatočnú energiu (glykogén, škrob) pre súčasnú a budúcu spotrebu. Jeho schopnosť znižovať hladinu cukru v krvi je len „vedľajším účinkom“ tohto procesu šetrenia energie. V konečnom dôsledku to znamená diabetes je ochorenie inzulínu aj porucha signalizácie leptínu.
To je dôvod, prečo „liečba“ cukrovky jednoduchým znížením hladiny cukru v krvi nemusí byť bezpečná. Takáto liečba jednoducho nerieši skutočný problém narušenia metabolickej komunikácie, ku ktorému dochádza v každej bunke tela, ak sú hladiny leptínu a inzulínu narušené a už spolu nefungujú tak, ako by mali.
Užívanie inzulínu môže dokonca zhoršiť stav u niektorých ľudí s cukrovkou 2. typu., pretože to časom zhoršuje ich leptínovú a inzulínovú rezistenciu. Jediným známym spôsobom, ako obnoviť správnu signalizáciu leptínu (a inzulínu), je strava. A sľubujem: bude to mať hlbší vplyv na vaše zdravie ako akýkoľvek známy liek alebo liečba. .
Fruktóza: Riadenie epidémie diabetu a obezity
Odborníkom na leptínovú rezistenciu a jej úlohu pri cukrovke je doktor Richard Johnson, vedúci nefrológie na University of Colorado. Jeho kniha TheFatSwitch vyvracia mnohé zastarané mýty o diétach a chudnutí.
Dr Johnson vysvetľuje ako Konzumácia fruktózy aktivuje silný biologický spínač, ktorý spôsobuje, že priberáme. Metabolicky ide o veľmi užitočnú schopnosť, ktorá umožňuje mnohým druhom vrátane človeka prežiť v období nedostatku potravy.
Bohužiaľ, ak žijete vo vyspelej krajine, kde je dostatok a ľahko dostupné jedlo, tento prepínač tuku stráca svoju biologickú výhodu a namiesto toho, aby pomáhal ľuďom žiť dlhšie, stáva sa nevýhodou, ktorá ich predčasne zabíja.
Možno vás bude zaujímať, že „smrť cukrom“ nie je prehnané. Prevažné množstvo fruktózy v strave priemerného človeka je hlavným faktorom zvyšujúceho sa výskytu cukrovky v krajine. Kým glukóza je určená na to, aby ju telo využívalo na energiu (bežný cukor je 50 percent glukózy), fruktóza sa rozkladá na množstvo toxínov, ktoré môžu ničiť zdravie.
Lieky na cukrovku NIE SÚ riešením
Väčšina konvenčných spôsobov liečby cukrovky 2. typu používa lieky, ktoré zvyšujú hladinu inzulínu alebo znižujú hladinu cukru v krvi. Ako som už povedal, problém je v tom, že cukrovka NIE JE ochorenie cukru v krvi. Zameranie sa na symptóm cukrovky (čo je vysoká hladina cukru v krvi) a nie na riešenie základnej príčiny je opičím biznisom a niekedy môže byť vyslovene nebezpečné. Takmer 100 percent diabetikov 2. typu sa dá úspešne liečiť bez liekov. Možno vás to prekvapí, ale môžete sa zlepšiť, ak budete jesť, cvičiť a žiť správne.
Tipy na efektívnu výživu a životný štýl pri cukrovke
Rozoberal som rôzne účinné spôsoby na zlepšenie citlivosti na inzulín a leptín a prevenciu alebo zvrátenie cukrovky do šiestich jednoduchých, ľahko pochopiteľných krokov.
Vykonávajte fyzickú aktivitu: Na rozdiel od existujúcich odporúčaní dávať si pozor a necvičiť pri chorobe, udržiavanie fyzickej kondície hrá veľmi dôležitú úlohu pri kontrole situácie s cukrovkou a inými chorobami. V skutočnosti je to jeden z najrýchlejších a najefektívnejších spôsobov zníženia inzulínovej a leptínovej rezistencie. Začnite ešte dnes čítaním o Peak Fitness a vysokointenzívnom intervalovom tréningu – Menej času v posilňovni, viac výhod.
Vyhnite sa obilninám a cukru a VŠETKÝM spracovaným potravinám, najmä tie, ktoré obsahujú fruktózu a kukuričný sirup s vysokým obsahom fruktózy. Konvenčná liečba cukrovky za posledných 50 rokov zlyhala, čiastočne kvôli vážnym nedostatkom v presadzovaných výživových princípoch.
Odstráňte VŠETKY cukry a obilniny, dokonca aj tie „zdravé“, ako sú celé, organické alebo naklíčené zrná z vašej stravy. Vyhnite sa chlebu, cestovinám, obilninám, ryži, zemiakom a kukurici (tiež obilninám). Kým sa hladina cukru v krvi stabilizuje, môžete obmedziť aj ovocie.
Je obzvlášť dôležité vyhnúť sa spracovanému mäsu. V prevratnej štúdii, ktorá po prvýkrát porovnávala spracované a nespracované mäso, vedci z Harvard School of Public Health zistili, že konzumácia spracovaného mäsa je spojená so 42-percentným zvýšeným rizikom srdcových chorôb a 19-percentným zvýšeným rizikom cukrovky 2. typu. Je zaujímavé, že u ľudí, ktorí konzumovali nespracované červené mäso, ako je hovädzie, bravčové alebo jahňacie, nebolo zistené riziko srdcových chorôb alebo cukrovky.
Okrem fruktózy vylúčte transmastné kyseliny, ktoré zasahovaním do inzulínových receptorov zvyšujú riziko cukrovky a zápalu.
Jedzte dostatok omega-3 tukov z kvalitných živočíšnych zdrojov.
Sledujte hladinu inzulínu. Rovnako dôležitá ako hladina cukru v krvi nalačno je aj hladina inzulínu nalačno alebo A1-C – mala by byť medzi 2 a 4. Čím vyššia je hladina, tým horšia je vaša citlivosť na inzulín.
Užívajte probiotiká. Vaše črevo je živým ekosystémom mnohých baktérií. Čím viac prospešných baktérií obsahuje, tým máte silnejšiu imunitu a tým lepšiu celkovú funkčnosť. Optimalizujte svoju črevnú flóru konzumáciou fermentovaných potravín, ako je natto, miso, kefír, surový organický syr a kultivovaná zelenina. Môžete si vziať aj kvalitný probiotický doplnok.
Vystavovanie sa slnku je významným prísľubom pri liečbe a prevencii cukrovky, pričom výskum ukazuje dôležitú súvislosť medzi vysokými hladinami vitamínu D a zníženým rizikom cukrovky 2. typu, kardiovaskulárnych ochorení a metabolického syndrómu
© Joseph Mercola
P.S. A pamätajte, že len zmenou vašej spotreby meníme spoločne svet! © econet
9415 0
Základné princípy liečby diabetes mellitus 2. typu (DM2):
- výcvik a sebakontrola;
- diétna terapia;
- dávkovaná fyzická aktivita;
- tabletované lieky na zníženie glukózy (TSD);
- inzulínová terapia (kombinovaná alebo monoterapia).
Použitie TSP ako hlavného typu hypoglykemickej liečby diabetu 2. typu je kontraindikované pri:
- prítomnosť všetkých akútnych komplikácií cukrovka (SD);
- závažné poškodenie pečene a obličiek akejkoľvek etiológie, vyskytujúce sa pri porušení ich funkcie;
- tehotenstvo;
- pôrod;
- laktácia;
- choroby krvi;
- akútne zápalové ochorenia;
- organické štádium vaskulárnych komplikácií diabetu;
- chirurgické zákroky;
- progresívna strata telesnej hmotnosti.
Farmakoterapia diabetes mellitus 2. typu je založená na vplyve na hlavné patogenetické väzby tohto ochorenia: porucha sekrécie inzulínu, prítomnosť inzulínovej rezistencie, zvýšená tvorba glukózy v pečeni, glukotoxicita. Účinok najbežnejších tabletovaných liekov na zníženie glukózy je založený na zahrnutí mechanizmov, ktoré umožňujú kompenzovať negatívny vplyv týchto patologických faktorov (Algoritmus liečby pre pacientov s diabetom 2. typu je uvedený na obr. 9.1).
Obrázok 9.1. Liečebný algoritmus pre pacientov s T2DM
V súlade s bodmi aplikácie sú akcie TSP rozdelené do troch hlavných skupín:
1) Zvýšenie sekrécie inzulínu: stimulátory syntézy a/alebo uvoľňovania inzulínu B bunkami - sulfonylmočovinové lieky (SMU) nesulfonylmočovinové sekretagogy (glinidy).
2) Zníženie inzulínovej rezistencie (zvýšenie citlivosti na inzulín): potlačenie zvýšenej produkcie glukózy v pečeni a zvýšenie využitia glukózy periférnymi tkanivami. Patria sem biguanidy a tiazolindiony (glitazóny).
3) Potlačenie absorpcie sacharidov v čreve: inhibítory a-glukozidázy (tabuľka 9.1.).
Tabuľka 9.1. Mechanizmus účinku perorálnych liekov znižujúcich hladinu glukózy
V súčasnosti tieto skupiny liekov zahŕňajú:
1. sulfonylmočoviny 2. generácie:
- glibenklamid (maninil 5 mg, maninil 3,5 mg, maninil 1,75 mg)
- Gliklazid (Diabeton MV)
- glimepirid (Amaryl)
- Gliquidon (Glurenorm)
- Glipizid (Glibenez-retard)
- repaglinid (Novonorm)
- nateglinid (Starlix)
- metformín (Glucophage, Siofor, Formin Pliva)
- Rosiglitazón (Avandia)
- pioglitazón (Actos)
- akarbóza (Glucobay)
Sulfonylmočoviny
Mechanizmus hypoglykemického účinku PSM je zvýšenie syntézy a sekrécie inzulínu B-bunkami pankreasu, zníženie neoglukogenézy v pečeni, zníženie uvoľňovania glukózy z pečene a zvýšenie citlivosti inzulínu závislých na inzulíne. tkaniva v dôsledku účinku na receptory.V súčasnosti sa v klinickej praxi používajú PSM druhej generácie, ktoré majú v porovnaní s liekmi na báze sulfonylmočoviny prvej generácie (chlórpropamid, tolbutamid, karbutamid) množstvo výhod: majú vyššiu hypoglykemickú aktivitu, menej vedľajších účinkov, menej často interagujú s inými liekmi, sú dostupné v pohodlnejšej forme. Indikácie a kontraindikácie pre ich použitie sú uvedené v tabuľke. 9.2.
Tabuľka 9.2. Indikácie a kontraindikácie pre užívanie liekov
Terapia PSM začína jednorazovou dávkou pred raňajkami (30 minút pred jedlom) v najmenšej dávke, ak je to potrebné, postupne ju zvyšujte v intervale 5-7 dní, kým sa nedosiahne požadované zníženie glykémie. Liek s rýchlejšou absorpciou (mikronizovaný glibenklamid - maninil 1,75 mg, maninil 3,5 mg) sa užíva 15 minút pred jedlom. Liečbu TSP sa odporúča začať miernejšími liekmi, ako je gliklazid (diabeton MB) a až následne prejsť na silnejšie lieky (Maninil, Amaryl). PSM s krátkym trvaním účinku (glipizid, gliquidón) možno okamžite predpísať 2-3 krát denne (tabuľka 10).
Glibenklamid (Maninil, Betanaz, Daonil, Euglukone) je najčastejšie používaným liekom na báze sulfonylmočoviny. V tele sa úplne metabolizuje za tvorby aktívnych a neaktívnych metabolitov a má dvojitú cestu vylučovania (50 % obličkami a významná časť žlčou). Pri zlyhaní obličiek sa znižuje jeho väzba na bielkoviny (s hypoalbuminúriou) a zvyšuje sa riziko vzniku hypoglykémie.
Tabuľka 10. Charakteristika dávok a podávania PSM
Glipizid (glibenez, glibenez retard) sa metabolizuje v pečeni za vzniku neaktívnych metabolitov, čo znižuje riziko hypoglykémie. Výhodou glipizidu s predĺženým uvoľňovaním je, že uvoľňovanie jeho účinnej látky je konštantné a nezávisí od príjmu potravy. K zvýšeniu sekrécie inzulínu pri užívaní dochádza najmä v reakcii na príjem potravy, čo tiež znižuje riziko hypoglykémie.
Glimepirid (amaryl)- nový tabletovaný liek na zníženie glukózy, ktorý sa niekedy označuje ako tretia generácia. Má 100% biologickú dostupnosť a spôsobuje selektívnu selekciu inzulínu z B buniek iba v reakcii na príjem potravy; neblokuje pokles sekrécie inzulínu počas cvičenia. Tieto vlastnosti účinku glimepiridu znižujú pravdepodobnosť hypoglykémie. Liečivo má dvojitú cestu eliminácie: močom a žlčou.
Gliklazid (diabeton MB) sa tiež vyznačuje absolútnou biologickou dostupnosťou (97 %) a metabolizuje sa v pečeni bez tvorby aktívnych metabolitov. Predĺžená forma gliklazidu – Diabeton MB (nová forma s modifikovaným uvoľňovaním) má schopnosť rýchlo sa reverzibilne viazať na receptory TSP, čo znižuje pravdepodobnosť vzniku sekundárnej rezistencie a znižuje riziko hypoglykémie. V terapeutických dávkach môže tento liek znížiť závažnosť oxidačného stresu. Tieto vlastnosti farmakokinetiky Diabetonu MB umožňujú jeho použitie u pacientov s ochorením srdca, obličiek a starších ľudí.
V každom konkrétnom prípade však treba dávku PSM zvoliť individuálne, pričom treba mať na pamäti vysoké riziko hypoglykemických stavov u starších ľudí.
Gliquidón má dve najcharakteristickejšie vlastnosti: krátkodobé pôsobenie a minimálne vylučovanie obličkami (5 %). 95% liečiva sa vylučuje z tela žlčou. Účinne znižuje hladinu glukózy v krvi nalačno a po jedle a jej krátke trvanie účinku uľahčuje riadenie hladiny glukózy v krvi a znižuje riziko hypoglykémie. Glurenorm je jedným z najbezpečnejších derivátov sulfonylmočoviny a liekom voľby pri liečbe starších pacientov, pacientov so sprievodnými ochoreniami obličiek a ľudí s prevládajúcou postprandiálnou hyperglykémiou.
Vzhľadom na klinické prejavy T2DM vo vyššom veku, najmä na prevládajúce zvýšenie postprandiálnej glykémie, vedúce k vysokej mortalite na kardiovaskulárne komplikácie, je vo všeobecnosti predpisovanie TSP opodstatnené najmä u starších pacientov.
Pri užívaní sulfonylmočovinových liekov sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky. Týka sa to predovšetkým rozvoja hypoglykémie. Okrem toho existuje možnosť gastrointestinálnych porúch (nevoľnosť, vracanie, bolesť v epigastriu, menej často - výskyt žltačky, cholestáza), alergické alebo toxické reakcie (svrbenie kože, žihľavka, Quinckeho edém, leuko- a trombocytopénia, agranulocytóza, hemolytická anémia, vaskulitída). Existujú nepriame dôkazy o možnej kardiotoxicite PSM.
V niektorých prípadoch sa počas liečby tabletovanými liekmi na zníženie glukózy môže pozorovať rezistencia na zástupcov tejto skupiny. V prípade, keď sa od prvých dní liečby pozoruje absencia očakávaného hypoglykemizujúceho účinku, napriek zmene liekov a zvýšeniu dennej dávky na maximum, hovoríme o primárnej rezistencii na TSP. Jeho výskyt je spravidla spôsobený znížením zvyškovej sekrécie vlastného inzulínu, čo diktuje potrebu previesť pacienta na inzulínovú terapiu.
Dlhodobé užívanie TSP (viac ako 5 rokov) môže spôsobiť zníženie citlivosti na ne (sekundárna rezistencia), čo je spôsobené znížením väzby týchto liekov na receptory v tkanivách citlivých na inzulín. U niektorých z týchto pacientov môže krátkodobá liečba inzulínom obnoviť citlivosť glukoreceptorov a umožniť návrat k užívaniu PSM.
Sekundárna rezistencia na tabletované lieky znižujúce hladinu glukózy vo všeobecnosti a najmä na lieky na báze sulfonylmočoviny môže vzniknúť z viacerých dôvodov: T1DM (autoimunitný) je mylne diagnostikovaný ako diabetes mellitus 2. typu, nepoužíva sa nefarmakologická liečba T2DM (diéta terapia, dávkovaná fyzická záťaž), používajú sa lieky s hyperglykemickým účinkom (glukokortikoidy, estrogény, tiazidové diuretiká vo veľkých dávkach, l-tyroxín).
Exacerbácia sprievodných alebo pridanie interkurentných ochorení môže tiež viesť k zníženiu citlivosti na TSP. Po zmiernení týchto stavov je možné obnoviť účinnosť PSM. V niektorých prípadoch, s rozvojom skutočnej rezistencie na PSM, sa pozitívny účinok dosiahne kombinovanou terapiou s inzulínom a TSP alebo kombináciou rôznych skupín tabletovaných liekov na zníženie glukózy.
Nesulfonylmočovinové sekretagogy (glinidy)
Ide o novú skupinu TSP, ktoré stimulujú sekréciu endogénneho inzulínu, ale nepatria do skupiny derivátov sulfonylmočoviny. Iným názvom pre tieto lieky sú „prandiálne regulátory“, ktoré dostali vďaka extrémne rýchlemu nástupu a krátkemu trvaniu ich účinku, čo im umožňuje účinne regulovať hyperglykémiu po jedle (postprandiálnu hyperglykémiu). Farmakokinetika týchto liekov si vyžaduje ich použitie bezprostredne pred jedlom alebo počas jedla a frekvencia ich príjmu sa rovná frekvencii hlavných jedál (tabuľka 11).Tabuľka 11. Použitie sekretagogov
Indikácie na použitie sekretagogov:
- novodiagnostikovaný diabetes 2. typu s príznakmi nedostatočnej sekrécie inzulínu (bez nadmernej telesnej hmotnosti);
- DM-2 s ťažkou postprandiálnou hyperglykémiou;
- SD-2 u starších a senilných ľudí;
- SD-2 s neznášanlivosťou na iné TSP.
Repaglinid sa vylučuje z tela primárne cez gastrointestinálny trakt (90 %) a len 10 % močom, takže liek nie je kontraindikovaný v počiatočných štádiách zlyhania obličiek. Nateglinid sa metabolizuje v pečeni a vylučuje sa močom (80 %), preto je jeho použitie u osôb s hepatálnou a renálnou insuficienciou nežiaduce.
Spektrum vedľajších účinkov sekretagogov je podobné ako u sulfonylmočovinových liekov, pretože obe stimulujú sekréciu endogénneho inzulínu.
biguanidy
V súčasnosti sa zo všetkých liekov skupiny biguanidov používa iba metformín (Glucophage, Siofor, Formin Pliva). Účinok metformínu na zníženie glukózy je spôsobený niekoľkými extrapankreatickými mechanizmami (to znamená, že nesúvisí so sekréciou inzulínu B bunkami pankreasu). Po prvé, metformín znižuje zvýšenú produkciu glukózy v pečeni potlačením glukoneogenézy, po druhé zvyšuje citlivosť periférnych tkanív (svalov a v menšej miere aj tukov) na inzulín, po tretie, metformín má slabý anorexigénny účinok, po štvrté, - spomaľuje vstrebávanie sacharidov v črevách.U pacientov s cukrovkou zlepšuje metformín miernym znížením metabolizmus lipidov triglyceridy (TG), lipoproteíny s nízkou hustotou (LDL) celkový cholesterol a LDL cholesterol v plazme. Okrem toho má tento liek fibrinolytický účinok vďaka svojej schopnosti urýchliť trombolýzu a znížiť koncentráciu fibrinogénu v krvi.
Hlavnou indikáciou na použitie metformínu je diabetes 2. typu s obezitou a/alebo hyperlipidémiou. U týchto pacientov je metformín liekom voľby vzhľadom na skutočnosť, že pomáha znižovať telesnú hmotnosť a nezvyšuje hyperinzulinémiu charakteristickú pre obezitu. Jeho jednotlivá dávka je 500-1000 mg, denná dávka je 2,5-3 g; efektívna priemerná denná dávka u väčšiny pacientov nepresahuje 2-2,25 g.
Liečba sa zvyčajne začína dávkou 500 – 850 mg denne, v prípade potreby sa dávka zvyšuje o 500 mg v intervaloch 1 týždňa, užíva sa 1 – 3-krát denne. Výhodou metformínu je jeho schopnosť potláčať nočnú hyperprodukciu glukózy v pečeni. Ak to vezmeme do úvahy, je lepšie začať s užívaním raz denne večer, aby sa predišlo zvýšeniu glykémie v skorých ranných hodinách.
Metformín možno použiť ako monoterapiu s diétou u ľudí s diabetom 2. typu a obezitou, tak aj v kombinácii s PSM alebo inzulínom. Táto kombinovaná liečba je predpísaná, ak sa požadovaný terapeutický účinok nedosiahne monoterapiou. V súčasnosti existuje liek s názvom glibomet, čo je kombinácia glibenklamidu (2,5 mg/tab.) a metformínu (400 mg/tab.).
Najzávažnejšou potenciálnou komplikáciou liečby biguanidom je laktátová acidóza. Možné zvýšenie hladín laktátu je v tomto prípade spojené po prvé so stimuláciou jeho tvorby vo svaloch a po druhé so skutočnosťou, že laktát a alanín sú hlavnými substrátmi potlačenej glukoneogenézy pri užívaní metformínu. Treba však predpokladať, že metformín, predpísaný podľa indikácií a berúc do úvahy kontraindikácie, nespôsobuje laktátovú acidózu.
S prihliadnutím na farmakokinetiku metformínu je potrebné jeho dočasné vysadenie pri podávaní rádiokontrastných látok s obsahom jódu, pred nadchádzajúcou celkovou anestézou (najmenej 72 hodín), v perioperačnom období (pred operáciou a niekoľko dní po nej) s prídavkom akútnych infekčných ochorení a exacerbácie chronických.
Metformín je vo všeobecnosti dobre tolerovaný. Vedľajšie účinky, ak sa vyvinú, sa vyskytujú na samom začiatku liečby a rýchlo vymiznú. Patria sem: plynatosť, nevoľnosť, hnačka, nepohodlie v epigastrickej oblasti, znížená chuť do jedla a kovová chuť v ústach. Dyspeptické symptómy sú spojené najmä s pomalším vstrebávaním glukózy v čreve a zvýšenými fermentačnými procesmi.
V zriedkavých prípadoch je črevná absorpcia vitamínu B12 narušená. Môže sa vyskytnúť alergická reakcia. Vzhľadom na nedostatok stimulačného účinku na sekréciu inzulínu metformín extrémne zriedkavo spôsobuje rozvoj hypoglykémie, dokonca aj pri predávkovaní a vynechávaní jedál.
Kontraindikácie pri užívaní metformínu sú: hypoxické stavy a acidóza akejkoľvek etiológie, srdcové zlyhanie, ťažká dysfunkcia pečene, obličiek, pľúc, vysoký vek, abúzus alkoholu.
Pri liečbe metformínom je potrebné sledovať množstvo ukazovateľov: hemoglobínu (raz za 6 mesiacov), hladinu kreatinínu a sérových transamináz (raz ročne), a ak je to možné, hladinu laktátu v krvi (raz za 6 mesiacov). Ak sa objaví bolesť svalov, je potrebný núdzový krvný test na laktát; Bežne je jeho hladina 1,3-3 mmol/l.
Tiazolidíndióny (glitazóny) alebo senzibilizátory
Tiazolidíndióny sú nové tabletované lieky na zníženie glukózy. Mechanizmom ich pôsobenia je schopnosť eliminovať inzulínovú rezistenciu, ktorá je jednou z hlavných príčin rozvoja T2DM. Ďalšou výhodou tiazolidíndiónov oproti všetkým ostatným TSP je ich účinok na zníženie lipidov. Najväčší hypolipidemický účinok má actos (pioglitazón), ktorý dokáže eliminovať hypertriglyceridémiu a zvýšiť obsah antiaterogénnych lipoproteíny s vysokou hustotou (HDL).Použitie tiazolidíndiónov u pacientov s diabetom 2. typu otvára vyhliadky na prevenciu kardiovaskulárnych komplikácií, ktorých mechanizmus rozvoja je do značnej miery spôsobený existujúcou inzulínovou rezistenciou a poruchami metabolizmu lipidov. Inými slovami, tieto lieky zvyšujú citlivosť periférnych tkanív na fyziologické pôsobenie vlastného endogénneho inzulínu a zároveň znižujú jeho koncentráciu v krvi.
Pri absencii sekrécie endogénneho inzulínu (DM-1) alebo pri poklese jeho sekrécie (predĺžený priebeh diabetes mellitus 2. typu, sprevádzaný neuspokojivou kompenzáciou pri maximálnej dávke TSP), tieto lieky nemôžu mať hypoglykemickú účinok.
V súčasnosti sa používajú dve liečivá z tejto skupiny: rosiglitazón (Avandia) a pioglitazón (Actos) (tabuľka 12).
Tabuľka 12. Použitie tiazolidíndiónov
80 % liekov z tejto skupiny sa metabolizuje v pečeni a len 20 % sa vylučuje obličkami.
Tiazolidíndióny nestimulujú sekréciu inzulínu pankreasom, preto nespôsobujú hypoglykemické stavy a pomáhajú znižovať hyperglykémiu nalačno.
Počas liečby glitazónmi sa vyžaduje povinné monitorovanie funkcie pečene (sérové transaminázy) raz ročne. Ďalšie možné vedľajšie účinky môžu zahŕňať opuch a prírastok hmotnosti.
Indikácie pre použitie glitazónov sú:
- novodiagnostikovaný T2DM so známkami inzulínovej rezistencie (len diétna terapia a fyzická aktivita sú neúčinné);
- SD-2 s neúčinnosťou priemerných terapeutických dávok PSM alebo biguanidov;
- CD-2 s neznášanlivosťou iných liekov znižujúcich hladinu glukózy.
Lieky tejto triedy sa môžu použiť v kombinácii so sulfonylmočovinami, metformínom a inzulínom.
inhibítory a-glukozidázy
Do tejto skupiny liekov patria lieky, ktoré inhibujú gastrointestinálne enzýmy podieľajúce sa na rozklade a absorpcii sacharidov v tenkom čreve. Nestrávené sacharidy sa dostávajú do hrubého čreva, kde sú štiepené črevnou flórou na CO 2 a vodu. Súčasne sa znižuje schopnosť resorpcie glukózy a vstupu do pečene. Prevencia rýchleho vychytávania v čreve a zlepšenie využitia glukózy v pečeni má za následok zníženie postprandiálnej hyperglykémie, zníženie záťaže B-buniek pankreasu a zníženie hyperinzulinémie.V súčasnosti je registrovaný jediný liek z tejto skupiny - akarbóza (Glucobay). Jeho užívanie je účinné pri vysokej hladine glykémie po jedle a pri normálnej hladine nalačno. Hlavnou indikáciou na použitie glukobaya je mierny diabetes mellitus 2. typu. Liečba sa začína malou dávkou (50 mg s večerou), ktorá sa postupne zvyšuje na 100 mg 3-krát denne (optimálna dávka).
Pri monoterapii glukobayom sa hypoglykemické reakcie nevyvíjajú. Možnosť použitia lieku v kombinácii s inými tabletovanými liekmi na zníženie glukózy, najmä s tými, ktoré stimulujú sekréciu inzulínu, môže vyvolať rozvoj hypoglykemickej reakcie.
Vedľajšie účinky akarbózy zahŕňajú plynatosť, nadúvanie, hnačku; je možná alergická reakcia. Pri pokračujúcej liečbe a diéte (okrem nadmernej konzumácie sacharidov) gastrointestinálne ťažkosti vymiznú.
Kontraindikácie použitia akarbózy:
- črevné ochorenia sprevádzané malabsorpciou;
- prítomnosť divertikulov, vredov, stenóz, trhlín gastrointestinálneho traktu;
- gastrokardiálny syndróm;
- precitlivenosť na akarbózu.
