Vyskytuje sa fyziologická proteinúria. Proteinúria: typy, príčiny, symptómy, štandardy laboratórnych testov, správna liečba. História objavenia syndrómu

V poslednej dobe sa v domácej literatúre pomerne často diskutuje o otázke: čo sa považuje za proteinúriu? Ak sa skoršia proteinúria jednoducho nazývala detekcia bielkovín v moči konvenčnými kvalitatívnymi alebo kvantitatívnymi metódami, ktorých senzitivita a špecificita nebola príliš vysoká, teraz, vzhľadom na rastúce zavádzanie citlivejších a špecifickejších metód do praxe, sa proteinúria považuje za keď hladina bielkovín v moči prekročí normu . Pojem normálnej bielkoviny v moči sa tiež líši – čo je spôsobené používaním starých aj nových metód na stanovenie bielkovín v moči, ktoré sa líšia citlivosťou a špecifickosťou. Niektorí autori, berúc do úvahy prítomnosť bielkovín v moči zdravého človeka, chápu pod pojmom proteinúria všeobecne vylučovanie bielkovín močom a pre zjednodušenie rozdeľujú proteinúriu na fyziologickú a patologickú, o čom sa teraz tiež diskutuje. Zvyčajne pod pojmom proteinúria znamená zvýšenie obsahu bielkovín v moči.

Vo väčšine laboratórií pri testovaní moču „na bielkoviny“ najskôr používajú kvalitatívne reakcie, ktoré bielkoviny v moči zdravého človeka nezistia. Ak sa proteín v moči zistí kvalitatívnymi reakciami, vykoná sa jeho kvantitatívne (alebo semikvantitatívne) stanovenie. V tomto prípade sú dôležité vlastnosti použitých metód pokrývajúce rôzne spektrum uroproteínov. Pri stanovení bielkovín pomocou 3% kyseliny sulfosalicylovej sa teda množstvo bielkovín do 0,03 g/l považuje za normálne, ale pri použití pyrogalolovej metódy sa hranica normálnych hodnôt bielkovín zvyšuje na 0,1 g/l. V tomto ohľade musí formulár analýzy uvádzať normálnu hodnotu bielkovín pre metódu použitú v laboratóriu.

Pri určovaní minimálnych množstiev bielkovín sa odporúča zopakovať analýzu v pochybných prípadoch je potrebné určiť dennú stratu bielkovín v moči. Normálne denný moč obsahuje bielkoviny v malých množstvách. Za fyziologických podmienok je prefiltrovaný proteín takmer úplne reabsorbovaný epitelom proximálnych tubulov a jeho obsah v dennom množstve moču sa podľa rôznych autorov pohybuje od stôp do 20 - 50, 80 - 100 mg a dokonca až do 150 mg. - 200 mg. Niektorí autori sa domnievajú, že denné vylučovanie bielkovín v množstve 30–50 mg/deň je fyziologickou normou pre dospelého človeka. Iní sa domnievajú, že vylučovanie bielkovín močom by nemalo presiahnuť 60 mg/m2 telesného povrchu za deň, s výnimkou prvého mesiaca života, kedy môže byť množstvo fyziologickej proteinúrie štyrikrát vyššie ako uvedené hodnoty.

Všeobecnou podmienkou pre výskyt bielkovín v moči zdravého človeka je ich dostatočne vysoká koncentrácia v krvi a molekulová hmotnosť nie viac ako 100 - 200 kDa.

U prakticky zdravých ľudí, pod vplyvom rôznych faktorov, prechodná proteinúria. Táto proteinúria sa tiež nazýva fyziologické, funkčné alebo láskavý, pretože na rozdiel od patologického nevyžaduje liečbu.

Fyziologická proteinúria

Marcová proteinúria

Prechodné vylučovanie bielkovín močom u zdravých ľudí sa môže objaviť po ťažkej fyzickej aktivite (dlhé túry, maratónsky beh, kolektívne športy). Ide o tzv pracovná (pochodujúca) proteinúria alebo tenzná proteinúria, pozorované a opísané mnohými výskumníkmi. Práce týchto autorov, ilustrujúce možnosť vzniku proteinúrie pod vplyvom fyzickej aktivity, poukazujú na vysoký stupeň jej závažnosti, ako aj na jej reverzibilitu. Vznik takejto proteinúrie sa vysvetľuje hemolýzou s hemoglobinúriou a stresovou sekréciou katecholamínov s prechodnou poruchou glomerulárneho prekrvenia. V tomto prípade sa proteinúria zistí v prvej časti moču po fyzickej aktivite.

Význam chladiaceho faktora v genéze prechodnej proteinúrie bol zaznamenaný u zdravých ľudí pod vplyvom studených kúpeľov.

Albuminúria solaris

Známy albuminuria solaris ku ktorému dochádza pri výraznej reakcii pokožky na slnečné žiarenie, ako aj pri podráždení pokožky niektorými látkami, napríklad pri lubrikácii jódom.

Proteinúria so zvýšenou hladinou adrenalínu a norepinefrínu v krvi

Bola preukázaná možnosť výskytu proteinúrie so zvýšením hladiny adrenalínu a norepinefrínu v krvi, čo vysvetľuje uvoľňovanie bielkovín v moči počas feochromocytómu a hypertenzných kríz.

Nutričná proteinúria

Zlatý klinec nutričná proteinúria, niekedy sa objaví po zjedení veľkého proteínového jedla.

Centrogénna proteinúria

Možnosť výskytu bola preukázaná centrogénna proteinúria– na epilepsiu, otras mozgu.

Emocionálna proteinúria

Popísané emočná proteinúria počas skúšok.

Hmatateľná proteinúria

Proteinúria funkčného pôvodu zahŕňa aj uvoľňovanie proteínu v moči, popisované niektorými autormi, pri energickom a dlhotrvajúcom palpácii brucha a oblasti obličiek ( hmatateľná proteinúria).

Horúčková proteinúria

Horúčková proteinúria pozorované pri akútnych horúčkovitých stavoch, častejšie u detí a starších ľudí. Jeho mechanizmus je zle pochopený. Tento typ proteinúrie pretrváva v období zvýšenej telesnej teploty a mizne pri jej poklese a normalizácii. Ak proteinúria pretrváva mnoho dní a týždňov po tom, ako sa telesná teplota vrátila do normálu, je potrebné vylúčiť možné organické ochorenie obličiek, nové alebo existujúce.

Kongestívna (srdcová) proteinúria

Pri srdcových ochoreniach sa často zistí stagnujúci, alebo srdcová proteinúria. Keď sa srdcové zlyhanie vyrieši, zvyčajne zmizne.

Proteinúria novorodencov

U novorodencov sa v prvých týždňoch života pozoruje aj fyziologická proteinúria.

Ortostatická (posturálna, lordotická) proteinúria

Ortostatická (posturálna, lordotická) proteinúria pozorované u 12–40 % detí a dospievajúcich, charakterizované detekciou proteínu v moči počas dlhšieho státia alebo chôdze s rýchlym vymiznutím (prechodný variant ortostatickej proteinúrie) alebo jeho poklesom (pretrvávajúci variant) v horizontálnej polohe. Jeho genéza je spojená s poruchami renálnej hemodynamiky, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku lordózy, stláčania dolnej dutej žily v stoji alebo uvoľňovania renínu (angiotenzínu II) v reakcii na zmeny objemu cirkulujúcej plazmy počas ortostázy.

Fyziologická proteinúria je zvyčajne nevýznamná – nie viac ako 1,0 g/deň.

Moderné metódy výskumu umožňujú identifikovať množstvo zmien v mikroštruktúre obličiek, ktorých dôsledkom je takzvaná fyziologická proteinúria. Na základe takýchto úvah mnohí autori pochybujú o platnosti identifikácie „funkčnej“ proteinúrie.

Patologická proteinúria

Patologická proteinúria môže byť renálneho alebo extrarenálneho pôvodu.

Renálna proteinúria

Renálna proteinúria je jedným z najdôležitejších a pretrvávajúcich príznakov ochorenia obličiek a môže byť glomerulárne, alebo glomerulárne, A rúrkový, alebo kanalikulárny. Keď sa tieto dva typy skombinujú, vyvinie sa zmiešaný typ proteinúrie.

Glomerulárna proteinúria

Glomerulárna proteinúria spôsobené poškodením glomerulárneho filtra, vyskytuje sa pri glomerulonefritíde a nefropatiách spojených s metabolickými alebo cievnymi ochoreniami. Súčasne sa plazmatické bielkoviny filtrujú z krvi do moču vo veľkých množstvách.

Základom narušenia glomerulárneho filtra sú rôzne patogenetické mechanizmy:

toxické alebo zápalové zmeny v glomerulárnej bazálnej membráne (ukladanie imunitných komplexov, fibrín, bunková infiltrácia), spôsobujúce štrukturálnu dezorganizáciu filtra;
zmeny glomerulárneho prietoku krvi (vazoaktívne látky - renín, angiotenzín II, katecholamíny), ovplyvňujúce glomerulárny transkapilárny tlak, konvekčné a difúzne procesy;
nedostatok (nedostatok) špecifických glomerulárnych glykoproteínov a proteoglykánov, čo vedie k strate negatívneho náboja filtrom.

Glomerulárna proteinúria sa pozoruje pri akútnej a chronickej glomerulonefritíde, amyloidóze, diabetickej glomeruloskleróze, trombóze obličkových žíl, kongestívnych obličkách, hypertenzii, nefroskleróze.

Glomerulárna proteinúria môže byť selektívna alebo neselektívna v závislosti od závažnosti poškodenia glomerulárneho filtra.

Selektívna proteinúria

Selektívna proteinúria vzniká pri minimálnom (často reverzibilnom) poškodení glomerulárneho filtra (nefrotický syndróm s minimálnymi zmenami), je reprezentovaný proteínmi s molekulovou hmotnosťou nie vyššou ako 68 000 – albumínom a transferínom.

Neselektívna proteinúria

Neselektívna proteinúriačastejšie pri závažnejšom poškodení filtra, charakterizované zvýšeným klírensom stredno- a vysokomolekulárnych plazmatických bielkovín (bielkoviny moču obsahujú aj alfa2-globulíny a gamaglobulíny). Neselektívna proteinúria sa pozoruje u nefrotických a zmiešaných foriem glomerulonefritídy, sekundárnej glomerulonefritídy.

Tubulárna proteinúria (tubulárna proteinúria)

Tubulárna proteinúria je spojená buď s neschopnosťou tubulov reabsorbovať proteíny, ktoré prešli cez nezmenený glomerulárny filter, alebo v dôsledku uvoľnenia proteínu epitelom samotných tubulov.

Tubulárna proteinúria sa pozoruje pri akútnej a chronickej pyelonefritíde, otrave ťažkými kovmi, akútnej tubulárnej nekróze, intersticiálnej nefritíde, chronickej rejekcii transplantátu obličky, kalipenickej nefropatii a genetických tubulopatiách.

Extrarenálna proteinúria

Extrarenálna proteinúria sa vyskytuje pri absencii patologického procesu v samotných obličkách a je rozdelená na prerenálne a postrenálne.

Prerenálna proteinúria

Prerenálna proteinúria sa vyvíja v prítomnosti nezvyčajne vysokej plazmatickej koncentrácie proteínu s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktorý je filtrovaný normálnymi glomerulami v množstve presahujúcom fyziologickú kapacitu tubulov pre reabsorpciu. Podobný typ proteinúrie sa pozoruje pri myelóme (nízkomolekulárny proteín Bence Jones a iné paraproteíny sa objavujú v krvi), s ťažkou hemolýzou (v dôsledku hemoglobínu), rabdomyolýzou, myopatiou (v dôsledku myoglobínu), monocytárnou leukémiou (v dôsledku lyzozýmu) .

Postrenálna proteinúria

Postrenálna proteinúria spôsobené uvoľňovaním hlienu a bielkovinového exsudátu v moči v dôsledku zápalu močových ciest alebo krvácania. Choroby, ktoré môžu byť sprevádzané extrarenálnou proteinúriou, sú urolitiáza, tuberkulóza obličiek, nádory obličiek alebo močových ciest, cystitída, pyelitída, prostatitída, uretritída, vulvovaginitída. Postrenálna proteinúria je často veľmi malá a prakticky menej dôležitá.

Závažnosť proteinúrie

V závislosti od závažnosti sa rozlišuje mierna, stredná a ťažká proteinúria.

Mierna proteinúria

Mierna proteinúria(od 300 mg do 1 g / deň) možno pozorovať pri akútnych infekciách močových ciest, obštrukčnej uropatii a vezikoureterálnom refluxe, tubulopatiách, urolitiáze, chronickej intersticiálnej nefritíde, nádoroch obličiek, polycystickej chorobe.

Stredná proteinúria

Stredná proteinúria(od 1 do 3 g/deň) sa pozoruje pri akútnej tubulárnej nekróze, hepatorenálnom syndróme, primárnej a sekundárnej glomerulonefritíde (bez nefrotického syndrómu), proteinurickom štádiu amyloidózy.

Závažná (výrazná) proteinúria

Pod ťažké, alebo ťažká proteinúria definovať stratu bielkovín v moči, ktorá presahuje 3,0 g za deň alebo 0,1 g a viac na kilogram telesnej hmotnosti za 24 hodín. Takáto proteinúria je takmer vždy spojená s dysfunkciou glomerulárnej filtračnej bariéry v zmysle veľkosti proteínu alebo náboja a pozoruje sa pri nefrotickom syndróme.

Detekcia a kvantitatívne posúdenie proteinúrie sú dôležité tak pre diagnostiku, ako aj pre posúdenie priebehu patologického procesu a účinnosti liečby. Na záver je potrebné poznamenať, že diagnostický význam proteinúrie sa hodnotí v spojení s inými zmenami v moči.

Literatúra:

L. V. Kozlovskaja, A. Yu Nikolaev. Učebnica o metódach klinického laboratórneho výskumu. Moskva, Medicína, 1985
A. V. Papayan, N. D. Savenkova "Klinická nefrológia detstva", Petrohrad, SOTIS, 1997
Kurilyak O.A. "Proteín v moči - metódy stanovenia a normálne limity (aktuálny stav problému)"
A. V. Kozlov, „Proteinúria: metódy na jej detekciu“, prednáška, Petrohrad, SPbMAPO, 2000.
V. L. Emanuel, „Laboratórna diagnostika ochorení obličiek. Močový syndróm,“ - Adresár vedúceho klinického laboratória, č.12, december 2006.
O. V. Novoselova, M. B. Pyatigorskaya, Yu E. Mikhailov, „Klinické aspekty identifikácie a hodnotenia proteinúrie“, Príručka vedúceho klinického laboratória, č. 1, január 2007.

Vysoké koncentrácie bielkovín spôsobujú penivý moč. Pri mnohých ochoreniach obličiek sprevádza proteinúria iné abnormality moču (napr. hematúria).

Patogenéza proteinúrie

Hoci je glomerulárna bazálna membrána vysoko selektívnou bariérou pre veľké molekuly (napr. väčšina plazmatických proteínov, vrátane albumínu), malé množstvá proteínu prechádzajú cez kapilárne bazálne membrány do primárneho moču. Časť tohto filtrovaného proteínu sa rozkladá a reabsorbuje proximálnymi tubulmi, ale časť sa vylučuje do moču. Za hornú hranicu normálnej hladiny vylučovania bielkovín močom sa považuje 150 mg/deň, ktorú možno merať denným zberom moču alebo posúdiť pomerom bielkovín/kreatinínu v náhodnom podiele (hodnota menšia ako 0,3 sa považuje za patologickú) ; pre albumín je toto číslo asi 30 mg/deň. Vylučovanie albumínu 30-300 mg/deň sa považuje za mikroalbuminúriu, vyššie hodnoty za makroalbuminúriu. Podľa mechanizmu možno proteinúriu rozdeliť na:

glomerulárny, som tubulárny,
prebíjanie,
funkčné.

Glomerulárna proteinúria je spôsobená glomerulárnou patológiou, ktorá je zvyčajne sprevádzaná zvýšenou glomerulárnou permeabilitou, táto permeabilita umožňuje prechod zvýšeného množstva plazmatických bielkovín (niekedy veľmi veľkého množstva) do primárneho moču.

Tubulárna proteinúria je spôsobená tubulointersticiálnym ochorením obličiek, pri ktorom je narušená reabsorpcia proteínov v proximálnom tubule, čo spôsobuje proteinúriu (hlavne malomolekulárne proteíny, ako sú imunoglobulíny s ľahkým reťazcom, a nie albumín). Počiatočné poruchy sú často sprevádzané ďalšími poruchami tubulárnej funkcie (napríklad strata HC05, glukozúria, aminacidúria) a niekedy glomerulárnou patológiou (ktorá tiež prispieva k rozvoju proteinúrie).

K preťaženiu proteinúriou dochádza, keď nadmerné množstvo malých molekulárnych plazmatických proteínov (napríklad imunoglobulínov s ľahkým reťazcom vylučovaných pri mnohopočetnom myelóme) prekročí reabsorpčnú kapacitu proximálnych tubulov.

Funkčná proteinúria nastáva, keď zvýšený prietok krvi (napr. v dôsledku cvičenia, horúčky, srdcového zlyhania s vysokým výdajom) dodáva zvýšené množstvá bielkovín do obličiek, čo vedie k zvýšeným koncentráciám bielkovín v moči. Funkčná proteinúria zmizne, keď sa prietok krvi obličkami vráti do normálu.

Ortostatická proteinúria je benígny stav (najčastejší u detí a dospievajúcich), pri ktorom sa proteinúria vyskytuje predovšetkým vtedy, keď je pacient vo vzpriamenej polohe. Viac bielkovín v moči sa pozoruje počas dňa (keď ľudia trávia viac času v horizontálnej polohe) ako počas spánku. Jeho prognóza je veľmi dobrá a nevyžaduje špeciálnu liečbu.

Dôsledky. Proteinúria v dôsledku ochorenia obličiek je zvyčajne trvalá (tj pretrváva pri opakovanom testovaní) a keďže je v nefrotickom rozsahu, môže viesť k významnej strate bielkovín). Prítomnosť bielkovín v moči je toxická pre obličky a spôsobuje poškodenie obličiek.

Patofyziologická klasifikácia proteinúrie

Podľa zdroja močového proteínu a definície existujúcej patológie z tohto zdroja sa podľa patogenézy rozdeľuje proteinúria do troch skupín.

Sekrečná proteinúria sa vyskytuje v dôsledku filtrácie abnormálne veľkého množstva proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou cez normálne glomeruly, ktorá presahuje reabsorpčnú kapacitu tubulov. K tomu dochádza pri monoklonálnej gamaglobulinopatii (mnohopočetný myelóm), intravaskulárnej hemolýze (hemoglobinúria) a rabdomyolýze (myoglobinúria). Sekrečnú proteinúriu možno zistiť elektroforézou moču prítomnosťou abnormálnych vrcholov alebo „výčnelkov“. Napríklad "výčnelky" objavujúce sa v oblasti y (alebo menej často v oblasti a2 alebo p) naznačujú monoklonálnu gamapatiu. Ďalší výskum sa uskutočňuje pomocou imunoelektroforézy.

Tubulárna proteinúria sa vyskytuje pri akútnych a chronických léziách tubulointersticiálnej oblasti. Strata bielkovín je zvyčajne nižšia ako 2 g za deň a pochádza z troch zdrojov. Po prvé, poškodené tubuly nemôžu reabsorbovať proteíny s úplne nízkou molekulovou hmotnosťou filtrované cez glomerulus, ako je β2MG a amyláza. Po druhé, poškodené tubuly uvoľňujú zložky kefového lemu a bunkové enzýmy, ako je n-acetiglukózamín a lyzozým, do moču. Nakoniec, pri tubulointersticiálnom poškodení, tubulárne bunky vzostupnej končatiny Henleho slučky a distálneho nefrónu vylučujú do moču viac Tamm-Horsfallovho proteínu. Na diferenciálnu diagnostiku glomerulárnej a tubulárnej proteinúrie možno použiť elektroforézu a imunoelektroforézu. Výrazná prevaha albumínu nad globulínmi poukazuje na glomerulárnu proteinúriu. V tomto prípade môže byť užitočné aj kvantitatívne porovnanie hladín albumínu ir2MG v moči pomocou imunoelektroforézy alebo iných imunologických metód (imunoprecipitácia, imunodifúzia a rádioimunoanalýza). Pomer albumínu k β2MG 10:1 indikuje tubulárnu proteinúriu s glomerulárnou proteinúriou, tento pomer prekročí 1000:1. Normálne sa pomer albumínu a β2MG pohybuje od 50:1 do 200:1.

Glomerulárna proteinúria dochádza pri poškodení glomerulov čiastočne sa zvyšuje klírens sérových proteínov v ultrafiltráte. Pri niektorých formách glomerulonefritídy to vedie k zmene veľkosti pórov v stenách glomerulárnych kapilár, čo umožňuje molekulám s veľkou molekulovou hmotnosťou a dokonca aj bunkám prechádzať cez ne (ako pri rýchlo progresívnej glomerulonefritíde). Pri iných formách dochádza k zmene selektívneho náboja stien glomerulárnych kapilár, čo vedie k zvýšenej filtrácii negatívne nabitého albumínu (nefropatia s minimálnou zmenou). Niektoré glomerulárne lézie sú charakterizované zmenami veľkosti a nábojovej selektivity (diabetická nefropatia). Mesangiálne lézie tiež vedú k proteinúrii, pravdepodobne v dôsledku zmeny normálnych funkcií mezangiálneho klírensu.

Glomerulárna proteinúria je reprezentovaná prevažne albumínom a pri veľkých stratách (t.j. viac ako 3,0-3,5 g denne alebo viac ako 2 g/m2 denne) hovoríme o nefrotickom syndróme. Nefrotický syndróm má päť zložiek: nefrotická proteinúria, hypoalbuminémia, hyperlipidémia, lipidúria a edém. S výnimkou glomerulopatie s minimálnymi zmenami je zvýšené riziko zlyhania obličiek spojené so závažnou proteinúriou v glomerulárnych léziách.

Iné typy proteinúrie. Tieto dve formy proteinúrie nezapadajú do vyššie uvedenej klasifikácie. Toto je benígna ortostatická proteinúria u vysokých adolescentov v stoji. Proteín sa nachádza v moči odobratom po odpočinku a ráno po prebudení, ale vo vzorkách odobratých bezprostredne po nočnom spánku a vstávaní z postele nie je žiadny proteín. V tomto prípade by nemalo dôjsť k patologickým zmenám v močovom sedimente a proteinúria by nemala presiahnuť 1 g denne. U polovice týchto pacientov proteinúria v priebehu ochorenia vymizne, ale u malého počtu sa následne rozvinie zjavné ochorenie obličiek. Nakoniec, funkčná prechodná proteinúria môže byť spojená s inými príčinami: zlyhaním srdca, horúčkou alebo ťažkou fyzickou prácou. Proteinúria u bežcov po absolvovaní maratónskej vzdialenosti môže byť viac ako 5 g/l.

Klasifikácia proteinúrie

Prvým a najdôležitejším krokom pre diferenciálnu diagnostiku proteinúrie je určiť, do ktorej sekcie klasifikácie patrí.

Sekrečná proteinúria

Podozrenie na sekrečnú proteinúriu vzniká pri nezrovnalosti medzi malým množstvom proteinúrie zisteným testovacími tyčinkami a neúmerne veľkým množstvom bielkovín v moči zachytených za 24 hodín. Najčastejšie sa to vyskytuje pri zvýšenom vylučovaní monoklonálnych ľahkých reťazcov, čo možno potvrdiť o imunoelektroforéza. Ak sa v moči zistí monoklonálny imunoglobulín, je potrebné vykonať vyšetrenie na mnohopočetný myelóm, amyloidózu alebo lymfoproliferatívne ochorenia. Hemoglobinúria a myoglobinúria môžu tiež spôsobiť sekrečnú proteinúriu. Tieto stavy sa však dajú ľahko diagnostikovať, pretože test na krv v moči je intenzívne pozitívny, zatiaľ čo mikroskopické vyšetrenie moču neodhalí žiadne alebo len veľmi málo červených krviniek. S takýmito výsledkami výskumu musíte hľadať hemolýzu alebo rabdomyolýzu.

Tubulárna proteinúria

Tubulointersticiálne lézie môžu spôsobiť širokú škálu stavov. Vyšetrenie tubulárnej proteinúrie by sa malo začať dôkladným odberom anamnézy od ostatných členov rodiny (aby sa vylúčila polycystická choroba obličiek), získaním informácií o užívaní liekov podľa predpisu alebo bez lekárskeho predpisu (nefropatia po užití analgetík), frekvencii UTI ( reflux), bolesti krížov, výtoky z obličkových kameňov, kožné vyrážky, artralgia, artritída (precitlivenosť na lieky, cievne ochorenie kolagénu), sucho v ústach a očiach (Sjögrenov syndróm), pracovné alebo náhodné vystavenie potenciálnym jedom a prejavy systémových ochorení. Fyzikálne nálezy naznačujúce ochorenie v diferenciálnej diagnóze môžu zahŕňať výrazné zväčšenie obličiek (polycystická choroba), prstencovú keratopatiu (hyperkalcémia, hyperparatyreóza), kožné vyrážky (systémový lupus erythematosus, precitlivenosť na lieky), artritídu (dnu, lupus), tvorbu olovnatého lemu na sliznici ústnej dutiny (otrava olovom). Laboratórne vyšetrenie zahŕňa vykonanie podrobného krvného testu s mikroskopickým náterom, stanovenie hladiny kreatinínu, BUN, glukózy, vápnika, kyseliny močovej, fosforu, draslíka v krvnom sére. Bakteriologické vyšetrenie moču poskytuje dodatočné informácie k anamnéze, fyzikálnemu vyšetreniu, všeobecnému rozboru moču a kvantitatívnemu rozboru moču (t. j. používa sa na diferenciálnu diagnostiku). Pozitívne alebo negatívne výsledky týchto vyšetrení môžu naznačovať potrebu ďalších vyšetrení: ultrazvuk obličiek (polycystická choroba, obličkové kamene a obštrukcia), elektroforéza moču, séra alebo hemoglobínu (monoklonálna gamapatia, kosáčikovitá anémia), bakteriologické vyšetrenie moču so stanovením citlivosť na antibiotiká (pyelonefritída, renálna tuberkulóza), hladina angiotenzín-konvertujúceho enzýmu v sére (sarkoidóza), vylučovacia urografia (špongiová oblička), stanovenie hladiny olova v sére (otrava olovom). Niektoré tubulointersticiálne poruchy majú charakteristické histologické znaky (hubovitá oblička, amyloidóza, renálny myelóm, hypokaliémia), ale histologické rozdiely väčšiny tubulointersticiálnych porúch je ťažké rozlíšiť. Preto sa biopsia zriedka používa na diagnostiku tubulointersticiálneho ochorenia obličiek. Liečba závisí od príčiny ochorenia.

Glomerulárna proteinúria

Pri glomerulárnej proteinúrii sa objavuje neúmerné množstvo albumínu. Stredne ťažká prechodná proteinúria, najmä pri akútnych ochoreniach s úplným uzdravením, nemá prakticky žiadne dlhodobé následky. Závažná a dlhotrvajúca proteinúria však naznačuje vážnejšie ochorenie. Na počiatočnú diagnostiku a liečbu je potrebná konzultácia s nefrológom, pretože zoznam chorôb na diferenciálnu diagnostiku je rozsiahly a mnohé z porúch sú zriedkavé.

Pacienti s pretrvávajúcou ťažkou proteinúriou vyžadujú starostlivé diagnostické vyšetrenie. V tejto skupine jedincov je glomerulárna proteinúria definovaná ako nefrotická (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 g denne na 1,73 m 2 povrchu tela). Toto trochu svojvoľné rozdelenie je spôsobené dvoma hlavnými pozorovaniami. Po prvé, pacienti s nefrotickou proteinúriou majú lepšiu renálnu prognózu ako pacienti so závažnejšou proteinúriou. Preto by ste nemali začínať s agresívnymi metódami liečby. Po zistení základných príčin prostredníctvom anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a sérológie liečba zahŕňa látky, ktoré ovplyvňujú funkciu obličiek, ako sú ACE inhibítory, samotné alebo v kombinácii s biliárnymi inhibítormi, s následným stanovením funkcie obličiek a stupňa proteinúrie, ktorá môže byť indikované u vybraných pacientov pred vykonaním biopsií obličiek a použitím potenciálne nebezpečných imunosupresívnych terapeutických režimov. Po druhé, priebeh a prognózu pacientov s ťažkou proteinúriou určujú nielen výsledky testov funkcie obličiek, ale aj patofyziologické dôsledky ťažkej proteinúrie (nefrotický syndróm).

Diagnóza nefrotického syndrómu je stanovená, keď je strata bielkovín vyššia ako 3,5 g na 1,73 m2 povrchu tela za deň, hypoalbuminémia, hyperlipidémia, lipidúria a edém. Ťažká proteinúria spôsobuje zvýšenú tubulárnu reabsorpciu a metabolizmus proteínov vstupujúcich do glomerulárneho ultrafiltrátu, čo prispieva k hypoproteinémii. K retencii sodíka a vody s výskytom edémov dochádza u niektorých pacientov sekundárne v dôsledku hypoproteinémie, u iných primárne v dôsledku poškodenia glomerulov. Hypoproteinémia a zníženie plazmatického onkotického tlaku môžu stimulovať syntézu apolipoproteínu v pečeni, čo vedie k hyperlipidémii a lipidúrii. Zistilo sa, že v prípade dlhodobých nefrotických porúch (membranózna nefropatia) môže hyperlipidémia viesť k zrýchlenému rozvoju aterosklerózy. Závažná proteinúria tiež predisponuje k hyperkoagulácii a u niektorých pacientov boli opísané prechodné straty antitrombínu III, proteínu S a proteínu C. U niektorých pacientov s nefrotickým syndrómom môže strata proteínov v moči viesť k jemným abnormalitám, ako je strata imunoglobulínov a komplementu. (predisponuje k infekciám), globulín viažuci štítnu žľazu (pokles celkového tyroxínu, normálneho hormónu stimulujúceho štítnu žľazu) a vitamín D (hypovitaminóza, hypokalciémia a sekundárna hyperparatyreóza). Ulice s ťažkou proteinúriou sa v závislosti od straty bielkovín, príjmu potravy a genetickej predispozície vyskytujú rôzne komplikácie nefrotického syndrómu.

Príčiny proteinúrie

Príčiny môžu byť klasifikované podľa mechanizmu. Najčastejšou príčinou proteinúrie sú glomerulárne patológie, zvyčajne klinicky manifestované ako nefrotický syndróm.

Najčastejšie príčiny u dospelých sú:

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza.
Membranózna glomerulonefritída.
Diabetická nefropatia.

Najčastejšie príčiny u detí sú:

Choroba s minimálnymi zmenami (u malých detí).
Fokálna segmentálna glomeruloskleróza (u starších detí).

Príčiny glomerulárnej proteinúrie

Primárna lézia: Minimálne zmeny, mezangiálne proliferatívna (IgA, IgM), fokálna a segmentálna glomeruloskleróza, membranózna, membranoproliferatívna, rýchlo progresívna
Dedičné: Alportov syndróm, Fabryho choroba, dedičná onychoartróza
Infekcie: Bakteriálne, vírusové, plesňové, protozoálne a helmintické, vrátane bakteriálnej endokarditídy, poststreptokokovej glomerulonefritídy, viscerálnych abscesov, sekundárneho syfilisu, hepatitídy B a C, vírusu ľudskej imunodeficiencie, malárie
Metabolické: Diabetes mellitus
Imunologické: systémový lupus erythematosus, zmiešaná kolagenóza, Sjögrenov syndróm, Henochova-Schönleinova choroba, Wegenerova granulomatóza, mikronodulárna polyartritída, Goodpastureov syndróm, kryoglobulinémia
Lieky: Penicilamín, lieky obsahujúce zlato alebo ortuť, lítium, NSAID, ACE inhibítory, heroín
Nádory: mnohopočetný myelóm; karcinóm pľúc, hrubého čreva alebo prsníka; lymfóm; leukémia
Iné príčiny: Kosáčikovitá anémia, alergie, imunizácia, cirhóza, imunoanafylaktická glomerulopatia, amyloidóza, refluxná nefropatia, vrodený nefrotický syndróm

Príčiny tubulárnej proteinúrie

Vrodené: Polycystická choroba obličiek, hubovitá oblička
Infekcie: Pyelonefritída, tuberkulóza
Metabolické: Diabetes mellitus, hyperurikémia, urikozúria, hyperkalcémia, hyperkalciúria, hypokaliémia, oxalúria, cystinóza
Imunologické: Sjögrenov syndróm, odmietnutie transplantátu obličky, alergie na lieky, sarkoidóza
Toxické: predávkovanie analgetikami, radiačná nefritída, intoxikácia lítiom, ťažkými kovmi (olovo, kadmium, ortuť), balkánska nefritída, otrava cyklosporínom, cisplatinou, aminoglykozidmi
Anatomické: Obštrukcia, vezikoureterálny reflux, hubovitá oblička
Zmiešané: mnohopočetný myelóm, amyloidóza, kosáčikovitá anémia, hubovité obličky

Testovanie proteinúrie

Samotná proteinúria sa zvyčajne určuje iba analýzou moču alebo použitím rýchlych dip testov. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie niekedy poskytujú cenné informácie o možnej etiológii.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Pri vyšetrovaní orgánov a systémov je potrebné venovať pozornosť symptómom poukazujúcim na príčinu proteinúrie, vr. červené alebo hnedé sfarbenie obličiek (glomerulonefritída) alebo bolesť kostí (myelóm).

Pacienti sa pýtajú na existujúce zdravotné ťažkosti, ktoré môžu spôsobiť proteinúriu, vrátane nedávneho závažného ochorenia (najmä sprevádzaného horúčkou), intenzívnej fyzickej aktivity, známeho ochorenia obličiek, cukrovky, tehotenstva, kosáčikovitej anémie, SLE a malignít (najmä myelóm a súvisiace ochorenia .

Fyzikálne vyšetrenie má obmedzenú hodnotu, ale mali by sa posúdiť vitálne funkcie na hypertenziu, ktorá poukazuje na glomerulonefritídu. Počas vyšetrenia by sa mali určiť známky periférneho edému a ascitu, ktoré poukazujú na preťaženie tekutinou a možno aj glomerulárnu patológiu.

Laboratórna diagnostika

Imerzné testy určujú najmä prítomnosť albumínu. Zrážacie techniky, ako je teplo a testovacie prúžky s kyselinou sulfosalicylovou, určujú prítomnosť všetkých proteínov. Náhodne zistená izolovaná proteinúria je teda zvyčajne albuminúria. Dip testy sú relatívne necitlivé na diagnostiku mikroalbuminúrie, takže pozitívny dip test zvyčajne indikuje zjavnú proteinúriu. Pri použití ponorných testov je tiež nepravdepodobné, že by sa stanovilo vylučovanie malomolekulárnych proteínov, čo je typické pre tubulárnu proteinúriu alebo proteinúriu z preťaženia.

U pacientov s pozitívnym dip testom (na prítomnosť proteínu alebo inej patologickej zložky) je potrebné vykonať rutinné mikroskopické vyšetrenie (analýzu) moču. Abnormálne výsledky analýzy moču (napr. odliatky a abnormálne červené krvinky, čo naznačuje glomerulonefritídu; glukóza a/alebo ketolátky, čo naznačuje diabetes mellitus) alebo ochorenia, ktoré môžu byť podozrivé na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia (napr. periférny edém, čo naznačuje glomerulárnu patológiu) ďalšie vyšetrenie.

Ak sú ostatné parametre analýzy moču v norme, ďalšie testy sa môžu odložiť, kým sa znovu nezistí prítomnosť bielkovín v moči. Ak sa proteinúria nezistí počas opakovaného testovania, najmä u pacientov, ktorí mali krátko pred štúdiou intenzívnu fyzickú aktivitu, horúčku alebo dekompenzované srdcové zlyhanie, je pravdepodobné, že bude funkčná. Pretrvávajúca proteinúria je znakom glomerulárnej patológie a vyžaduje ďalšie vyšetrenie a odoslanie pacienta k nefrológovi. Ďalšie testovanie zahŕňa OAK, meranie sérových elektrolytov, BUN, kreatinínu a hladín glukózy; stanovenie GFR; odhad množstva vylúčeného proteínu (denným zberom alebo stanovením pomeru proteín/kreatinín v náhodnej časti); hodnotenie veľkosti obličiek (pomocou ultrazvuku alebo CT) U väčšiny pacientov s glomerulárnou patológiou je hladina proteinúrie v nefrotickom rozsahu.

Bežne sa vykonávajú ďalšie testy na určenie príčiny glomerulárnych lézií, vrátane lipidových profilov, hladín komplementovej zložky a kryoglobínu, sérológie hepatitídy B a C, testov na antinukleárne protilátky a elektroforézy moču a sérových bielkovín. Ak tieto neinvazívne testy zostanú diagnosticky nepresvedčivé (ako sa často stáva), vyžaduje sa biopsia obličky. Idiopatická proteinúria a zlyhanie obličiek, najmä u starších pacientov, môžu byť spôsobené myelodysplastickými poruchami (napr. mnohopočetný myelóm) alebo amyloidózou.

U pacientov mladších ako 30 rokov treba mať na pamäti možnú ortostatickú povahu proteinúrie. Diagnóza vyžaduje odber dvoch vzoriek moču, jednu od 7:00 do 23:00 (denná vzorka) a druhú od 23:00 do 7:00 (nočná vzorka). Diagnóza je potvrdená, ak je hladina bielkovín v moči nad normálnymi hodnotami v dennej vzorke (alebo ak je pomer bielkovín/kreatinínu viac ako 0,3) a zostáva normálna v nočnej vzorke.

Biochemický výskum

Hoci to nie je špecifické pre postihnutie glomerulov, abnormálne vylučovanie proteínov močom je hlavným prejavom ochorenia prakticky u všetkých pacientov s glomerulonefritídou. Horúčka, fyzická aktivita, hyperglykémia a závažná hypertenzia môžu prechodne zvýšiť proteinúriu.

Pre presnejšiu kvalitatívnu a kvantitatívnu analýzu proteinúrie je zvyčajne potrebné vykonať 24-hodinový test moču. Robí sa to takto: prvá ranná časť moču sa vyleje, potom sa všetok moč počas dňa starostlivo zhromažďuje. Do rozboru sa započítava aj posledná denná porcia. Ak sa moč počas odberu uchováva v chladničke, nie sú potrebné žiadne konzervačné látky. Ak to nie je možné, potom sa do nádoby na zber moču musí pridať kyselina octová.

V moči odobratom do 24 hodín by sa mal stanoviť denný obsah kreatinínu. U žien so stabilnou funkciou obličiek by malo byť denné vylučovanie kreatinínu približne 15-20 mg na kilogram ideálnej telesnej hmotnosti, u mužov by toto číslo malo byť 18-25 mg/kg. Presné kvantitatívne metódy na stanovenie bielkovín v moči zrážaním: precipitačná reakcia s kyselinou sulfosalicylovou, Kjeldahlova mikrometóda, Esbachovo činidlo (kombinácia kyseliny pikrovej a citrónovej) a biuretový test. Výsledok je vyjadrený v gramoch za 24 hodín alebo ako pomer obsahu bielkovín k vylučovaniu kreatinínu.

U pacientov s ťažkou proteinúriou (na posúdenie účinnosti liečby) je namiesto opakovania 24-hodinovej metódy zberu moču lepšie určiť pomer koncentrácie bielkovín ku koncentrácii kreatinínu. Normálne denné vylučovanie bielkovín u dospelých sa pohybuje od 30 do 130 mg. U detí a dospievajúcich môže byť vylučovanie 2-krát vyššie. Normálne je pomer proteín/kreatinín v náhodnej vzorke nižší ako 0,2. Hodnota nad 3 indikuje proteinúriu nefrotického pôvodu.

Kvalitatívne hodnotenie zloženia bielkovín v moči je cenným doplnkom kvantitatívneho výskumu. Pomocou elektroforézy sa proteín v moči rozdelí podľa molekulovej hmotnosti na 5 píkov: albumín, α 1, α 2, β a γ-globulíny. Normálny močový proteín pozostáva z proteínu filtrovaného z krvnej plazmy (50 %) a proteínov vylučovaných do moču bunkami močového traktu (50 %). Z filtrovaných bielkovín tvorí väčšinu albumín, ktorý predstavuje približne 15 % celkového množstva bielkovín v moči. Rovnako ako imunoglobulíny (5 %), ľahké reťazce (5 %), β 2 -mikroglobulín ((32MG<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

Elektroforéza a imunoelektroforéza sú cenné techniky používané na určenie pôvodu bielkovín v moči. Imunofixačná metóda je citlivejšia ako obe predchádzajúce. Vyšetrenie moču na obsah proteínu Ben-Jones, ktorý sa zráža pri 45 – 55 °C a pri zahriatí na vyššiu teplotu sa opäť rozpúšťa, je na zistenie sekrečnej proteinúrie menej citlivou metódou ako elektroforéza a imunoelektroforéza.

Diferenciálna diagnostika závažnej proteinúrie

Ak je proteinúria výsledkom poškodenia glomerulov, treba pátrať po základnej patológii. Zdravotná anamnéza by mala odrážať tieto dôležité detaily: prítomnosť cukrovky, hluchota u iných členov rodiny (Alportov syndróm a iné familiárne nefropatie); etnicita (IgA nefropatia sa často vyskytuje u Ázijcov a zriedkavo u Afroameričanov); horúčka; záľuba v cestovaní; užívanie liekov; krvné transfúzie; užívanie drog; sexuálna orientácia a partneri (na identifikáciu HIV, hepatitídy, syfilisu); prítomnosť artritídy; artralgia; vyrážky na lícach a koži; vredy v ústach; alopécia (systémový lupus erythematosus a iné imunitné a alergické poruchy); hemoptýza (Goodpastureov syndróm, Wegenerova granulomatóza); zápal prínosových dutín; sterilná otitída (Wegenerova granulomatóza); parestézia; angiokeratómy; dyshidróza; lokálny neurologický deficit (Fabryho choroba); strata váhy; kašeľ; novotvary v mliečnych žľazách (rakovina a sekundárna membránová nefropatia), alergie, UTI u detí a dospievajúcich (fokálna skleróza v dôsledku refluxnej nefropatie), epizódy závažnej alebo pretrvávajúcej mikrohematúrie (IgA nefropatia, ochorenie tenkej bazálnej membrány). Fyzikálne vyšetrenie by malo byť zamerané na vyhľadávanie systémového ochorenia a detekciu nefrotického syndrómu alebo jeho komplikácií. Minimálny zoznam vyšetrení pre dospelých: RTG hrudníka, kompletný krvný obraz, elektroforéza sérových a močových bielkovín, biochemické krvné testy vrátane hodnotenia funkcie obličiek a pečene, stanovenie sérového albumínu, celkového proteínu, celkového cholesterolu a lipoproteínov s vysokou hustotou triglyceridy, glukóza a vápnik. Pre osoby nad 40 rokov: guajakový test na prítomnosť krvi v stolici u mužov a žien a mamografia u žien. Ľudia starší ako 50 rokov by mali mať skríningovú kolonoskopiu, ak ju predtým neabsolvovali. Ďalšie sérologické testy sa uskutočňujú v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti hematúrie a výsledkov vyššie uvedených štúdií. Možné ďalšie štúdie zahŕňajú: stanovenie antinukleárnych protilátok a protilátok proti dvojvláknovej DNA (systémový lupus erythematosus), antineutrofilných cytoplazmatických protilátok, antiproteínových a antimyeloperoxidázových protilátok (Wegenerova granulomatóza a iná vaskulitída), S3, C4 (môže byť znížená pri endokarditíde, po streptokoková glomerulonefritída, lupus, membranoproliferatívna glomerulonefritída - MPGN, kryoglobulinémia), antihyaluronidáza a anti-DNáza B, O-antistreptolyzín (poststreptokoková glomerulonefritída), protilátky proti tenkým bazálnym membránam (syndróm rheumatumatoidnej artritídy), itis), sérum kryoglobulíny, APF (sarkoidóza), glykozylovaný hemoglobín; sérologická reakcia na syfilis; stanovenie protilátok a antigénu proti hepatitíde B; rekombinantný imunobloting a vírusová záťaž pre hepatitídu C a imunoadsorbčný test s imobilizovanými enzýmami/Western blotting pre HIV. Tieto testy by nemali byť povinné pre všetkých pacientov s glomerulárnou proteinúriou vzhľadom na ich cenu. Kľúčom k výberu vhodných testov uvedených a neuvedených v tomto zozname by malo byť starostlivé preskúmanie anamnézy a nálezov fyzikálneho vyšetrenia.

Pri absencii akéhokoľvek dôvodu na glomerulárnu proteinúriu po kompletnom vyšetrení vzniká otázka biopsie obličiek. Okrem toho je renálna biopsia indikovaná v prípadoch, keď je zistená sekundárna príčina, pri ktorej bude histologické vyšetrenie usmerňovať liečbu (napr. systémový lupus erythematosus).

Liečba proteinúrie

Liečba je zameraná na príčinu proteinúrie.

Liečba závažnej proteinúrie vykonávané v mnohých smeroch. Štúdie ukázali, že NSAID znižujú proteinúriu u niektorých pacientov spolu s malým poklesom GFR. Táto liečba pomáha len malej časti pacientov, celkové zníženie proteinúrie je u väčšiny pacientov mimoriadne nevýznamné. ACE inhibítory a blokátory angiotenzínových receptorov sa tiež predpisujú na zníženie proteinúrie, tieto lieky sa ukázali ako účinné pri liečbe pacientov s diabetickou nefropatiou a idiopatickým nefrotickým syndrómom. Kombinácia týchto liekov môže ďalej znižovať proteinúriu. Po začatí liečby ACE inhibítormi a/alebo blokátormi receptorov angiotenzínu môže trvať mnoho mesiacov, kým sa dosiahne maximálne zníženie proteinúrie pri užívaní fixnej dávky; tento jav naznačuje ďalší mechanizmus účinku iný ako hemodynamické zmeny. Zníženie proteinúrie možno dosiahnuť aj znížením priemerného krvného tlaku pod 92 mmHg, bez ohľadu na skupinu užívaných antihypertenzív. Nakoniec, ako ďalšie opatrenia na zníženie proteinúrie, bolo navrhnuté zníženie množstva bielkovín v potrave na 0,6-0,8 g/kg za deň, čo znižuje zaťaženie obličiek. V posledných rokoch lekári menej často predpisujú diétu s obmedzením bielkovín kvôli účinnosti bipolárnej terapie, protichodným údajom o účinnosti diét s nízkym obsahom bielkovín a problémom bezpečnosti potravín u pacientov s ťažkou proteinúriou (viac ako 10 g/ deň). Pacientom so závažnou proteinúriou však treba odporučiť, aby dodržiavali diétu s denným obsahom bielkovín blízkym normálu (0,8 g bielkovín na kilogram telesnej hmotnosti).

Termín „proteinúria“ označuje výskyt akéhokoľvek typu proteínu v moči v množstvách presahujúcich fyziologické (normálne) hodnoty.

Detekcia zvýšenej hladiny bielkovín v moči je najštudovanejším a najvýznamnejším patologickým príznakom v praxi lekára, ktorý poukazuje na poruchu funkcie močového systému.

Závažnosť proteinúrie sa môže medzi pacientmi výrazne líšiť v závislosti od základného ochorenia. Okrem toho môže byť detekcia proteínu v moči pozorovaná izolovane alebo v kombinácii s inými zmenami v TAM (hematúria, leukocytúria, bakteriúria).

Ukázať všetko

1. História objavenia syndrómu

Prvé informácie o zmenách chemického zloženia moču pri určitých chorobách boli získané už v 17. storočí. Tak v roku 1694 vynikajúci leidenský lekár F. Dekker prvýkrát objavil bielkovinu v moči pacientov s preukázanou patológiou obličiek.

Vo svojom výskume sa mu podarilo preukázať, že moč obsahuje látku, ktorá sa pri zahrievaní zráža a zráža, čo následne vedie k tvorbe „zákalu“.

Na základe uskutočnených experimentov F. Dekker navrhol špecifické metódy detekcie tejto nečistoty pomocou kyseliny octovej.

Ako patologický syndróm opísal proteinúriu D. Cotugno v roku 1764, pričom ju identifikoval u pacienta s akútnou pyelonefritídou. Proteinúria a renálna patológia sú nakoniec spojené s R. Brightom.

Na identifikáciu proteínu použil celkom jednoduchú a špecifickú techniku – zahrievanie malého množstva moču v lyžičke nad plameňom (bielkovina sa vyzrážala po denaturácii). V mnohých experimentoch bola na detekciu proteínov použitá kyselina dusičná.

R. Bright spoľahlivo zistil spojenie medzi proteinúriou a chronickou nefritídou, ktorá na nejaký čas dostala názov „Brightova choroba“.

2. Hranice normality a patológie

Často na otázku o prítomnosti bielkovín v moči zdravých jedincov možno získať nejednoznačnú odpoveď. Čo sa považuje za normálny rozsah na diagnostiku patologickej proteinúrie? V lekárskej literatúre sú dosť protichodné údaje.

Pri koncentrácii bielkovín v jednej porcii moču je všetko celkom jednoduché, normálne by nemala prekročiť 0,03 g/l (u detí mladších ako jeden rok do 0,002 g/l, u detí starších ako 0,036 g/l). ).
Úroveň dennej straty bielkovín v moči by normálne nemala presiahnuť 0,15 g/deň (do 100 mg/deň Pushkarev I.A. 1985; 150 mg/deň Bergstein J., 1999; 200 mg/deň B.M. Brenner, 2007).

Zároveň vypočítané koncentrácie hladiny dennej proteinúrie na základe daných noriem u zdravého človeka (s prihliadnutím na diurézu do 1,5 l/deň) ukazujú na možnosť vylučovania až 0,1 gramu bielkovín.

Takéto nezrovnalosti sa vysvetľujú individuálnymi a rasovými charakteristikami vylučovania bielkovín v moči.

Prevažná väčšina ľudí má miernu proteinúriu (asi 40-50 mg denne). U 10-15% populácie dosahuje denné vylučovanie bielkovín močom 0,150 g/deň bez potvrdenia patológie močového systému.

Zvolená diagnostická metóda má veľký význam pri hodnotení stupňa dennej straty bielkovín v moči.

Všeobecne akceptovanými metódami, ako je test na kyselinu sulfosalicylovú alebo biuretová reakcia, sa bielkoviny v moči zdravej populácie nezistia. Často sú predpísaní pacienti, ktorí zistia jednorazové zvýšenie hladiny bielkovín v moči.

3. Proteínové zloženie moču

Ak chcete správne posúdiť proteinúriu, musíte mať predstavu o kvalitatívnom a kvantitatívnom zložení normálneho moču.

V časti moču zdravého človeka možno identifikovať až 200 rôznych proteínov, ktoré sú odfiltrované z krvi alebo vylučované epitelovými bunkami močového systému.

Približne 50 – 70 % bielkovín v moči tvorí uroromukoid (uromodulín), produkt syntézy obličkového tkaniva. V lúmene obličkových tubulov tvorí uromodulín špecifickú gélovitú štruktúru, nepriepustnú pre vodu, ale priepustnú pre ióny.

Uromodulín sa deteguje v tkanive obličiek od 16. dňa embryogenézy. V dennom moči sa ho zisťuje v množstve 20 - 100 mg a jeho syntéza stúpa pri vysokom príjme soli a užívaní kľučkových diuretík (furasemid, torsemid).

Vzhľad tkanivových proteínov môže byť výsledkom normálneho vylučovania obličkami a neustáleho obnovovania tkaniva obličiek.

Plazmatické proteíny sú druhé z hľadiska špecifickej hmotnosti.. Pri použití kvalitných diagnostických systémov možno v moči detegovať asi 30 plazmatických bielkovín, medzi ktorými je na poprednom mieste albumín.

V moči možno detegovať proteíny z tkanív srdca, pankreasu, pečene a transplantátové antigény. Poškodenie srdcového tkaniva u pacientov sprevádza myoglobinúria a niektoré nádory vedú k zvýšenému vylučovaniu proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Takmer všetky známe ľudské hormóny sa vylučujú močom. U tehotných žien možno v moči zistiť proteíny vylučované tkanivom placenty.

4. Mechanizmus výskytu bielkovín v moči

Tvorba moču sa vyskytuje v hlavnom štrukturálnom prvku obličiek - renálnom glomerulus (sieť arteriálnych kapilár uzavretých v kapsule).

Krv vstupujúca do glomerulárnych kapilár sa filtruje cez špeciálnu glomerulárnu membránu za vzniku primárneho moču. Glomerulárna filtračná membrána má pomerne zložitú štruktúru a zahŕňa:

1 Vnútornú vrstvu predstavuje endotel, ktorého väčšina je pokrytá pórmi s priemerom 40 nm. Póry sú pokryté membránou, takže filtrácia proteínov v tomto štádiu je určená veľkosťou pórov a stavom tejto membrány;
2 Trojvrstvová membrána (bazálna), umiestnená mimo vnútornej vrstvy. Jeho priepustnosť pre proteínové molekuly je určená jeho elektrickým nábojom a usporiadaním kolagénových vlákien;
3 Epitelová výstelka (podocytárny aparát), umiestnená na močovej strane bazálnej membrány. Táto vrstva je zodpovedná za aktívny proces filtrácie pomocou mikrofilamentov.

U zdravého človeka môže glomerulárny filter prepustiť proteíny určitej veľkosti (nie viac ako 4 nm, vážiace nie viac ako 70 kDa). Voľne sa filtrujú bielkoviny ako sérový albumín, myoglobín, prealbumíny, lyzozým, mikroglobulíny atď.

Okrem veľkosti hrá v procese filtrácie dôležitú úlohu náboj molekuly proteínu. Bazálna membrána je normálne negatívne nabitá a neumožňuje aktívnu filtráciu plazmatických proteínov, ktoré majú rovnaký náboj.

Obrázok 1 - Štruktúra nefrónu

Ak sa malým plazmatickým proteínom podarí prejsť obličkovým filtrom, sú takmer úplne absorbované v obličkových tubuloch.

Ak zhrnieme vyššie uvedené, fyziologické vylučovanie proteínov je výsledkom interakcie glomerulárnych a tubulárnych mechanizmov a poškodenie ktorejkoľvek časti nefrónu môže viesť k proteinúrii.

Detekcia prechodnej alebo trvalej proteinúrie u osoby vyžaduje dôkladné vyšetrenie. Ďalej prejdime k štúdiu hlavných dôvodov zvýšenia hladín bielkovín v moči.

5. Funkčná proteinúria

Funkčná proteinúria nie je spojená s poškodením obličkového tkaniva. Je založená na prechodnej poruche filtrácie bielkovín. Tento stav môže nastať, keď:

1 Ťažký psycho-emocionálny stres;
2 Jesť veľké množstvo bielkovín;
3 Dehydratácia, poruchy elektrolytov;
4 Chronické srdcové zlyhanie, hypertenzia;
5 horúčka;
6 Na pozadí vyčerpávajúceho fyzického cvičenia (pochodujúca proteinúria);
7 Na pozadí hypotermie.

U dojčiat sa často vyskytuje dehydratačná proteinúria, ktorá je založená na poruchách kŕmenia, toxikóze, hnačke a vracaní. Po odstránení provokujúceho faktora sa takáto proteinúria zastaví.

U dospievajúcich sa dá zistiť takzvaná ortostatická proteinúria – zvýšené vylučovanie bielkovín močom pri prechode do stoja. U detí s predispozíciou na ortostatickú proteinúriu je diagnostikovaný aktívny rast, nízka svalová hmota, kyfóza, lumbálna lordóza, nízky krvný tlak a absolútne normálna funkcia obličiek.

Proteinúria nastáva, keď teenager stojí. Lordóza chrbtice vedie k tomu, že predný povrch pečene sa pohybuje nadol a trochu tlačí na dolnú dutú žilu. Stagnácia krvi v obličkových žilách vyvoláva uvoľňovanie bielkovín v moči.

Pri fyziologickej proteinúrii tvoria najväčší podiel nízkomolekulové bielkoviny (do 20 kDa), napríklad Ig, 40 % tvoria vysokohmotné bielkoviny (65 kDa), 40 % uromodulín.

6. Patologická proteinúria

Patologická proteinúria sa vyvíja, keď sú poškodené obličkové glomeruly, kde dochádza k filtrácii, alebo obličkové tubuly, kde sú molekuly proteínov reabsorbované.

V závislosti od úrovne poškodenia možno rozlíšiť tri typy patologickej proteinúrie:

1 Prerenálne alebo preťaženie spojené so zvýšeným rozkladom bielkovín a objavením sa zvýšených koncentrácií bielkovín s nízkou molekulovou hmotnosťou v krvnej plazme.
2 Renálna, spojená s poškodením filtračného aparátu obličkového glomerulu a/alebo obličkových tubulov, kde dochádza k reabsorpcii molekúl bielkovín.
3 Postrenálne, spôsobené patológiou základného močového traktu. Najčastejšie spôsobené zápalovou exsudáciou.

6.1. Prerenálna

Základom prerenálnej proteinúrie je objavenie sa v krvnej plazme pacienta proteínov s malou veľkosťou molekúl, ktoré môžu prejsť cez filter zdravých obličiek a dostať sa do moču vo veľkých množstvách.

Výskyt takýchto proteínov v plazme je spojený buď s ich zvýšenou syntézou, alebo s rozpadom tkanivových štruktúr a buniek. Tento stav môže nastať, keď:

1 Plazmablastická leukémia;
2 Mnohopočetný myelóm;
3 Choroby spojivového tkaniva;
4 Rabdomyolýza;
5 Lymfóm s paraproteinémiou;
6 Hemolytická anémia;
7 Makroglobulinémia.

Najčastejšie je tento typ proteinúrie spôsobený zvýšením krvi Ig ľahkých reťazcov (Bence Jones proteín), myoglobínu, hemoglobínu a lyzozýmu.

Sú možné kongestívne formy prerenálnej proteinúrie, ktoré sa vyskytujú pri dekompenzovanom srdcovom ochorení, metastázach a brušných nádoroch.

Neurogénna prerenálna proteinúria môže byť klasifikovaná ako samostatná kategória, ktorá môže byť vyvolaná epileptickým záchvatom, traumatickým poranením mozgu, krvácaním alebo vegetatívnou krízou.

6.2. Renálna

V tomto prípade je zvýšenie hladín bielkovín v moči spojené s poškodením renálneho parenchýmu alebo renálneho interstícia. To je typické pre nasledujúce podmienky:

1 Glomerulonefritída (akútna alebo chronická);
2 Nefropatia pri cukrovke;
3 Nefropatia tehotenstva;
4 amyloidóza;
5 Nádory obličiek;
6 Hypertenzná nefroskleróza;
7 Dna.

V závislosti od miesta poškodenia sa mení zloženie a objem bielkovín vylučovaných močom, čo umožňuje rozlíšiť:

1 Renálna glomerulárna (glomerulárna) proteinúria, ktorá vzniká pri poškodení obličkovej kôry, v ktorej sa nachádzajú nefróny.
2 Renálna tubulárna proteinúria, ktorá sa vyvíja na pozadí problémov s reabsorpciou proteínov v proximálnych tubuloch.

6.2.1. Poškodenie obličkových glomerulov

Pri poškodení obličkových glomerulov sa v moči zaznamenávajú zmeny glomerulárneho typu:

1 So stratou negatívneho náboja bazálnej membrány začínajú v moči prevládať molekuly proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (albumín a transferín).
2 Ak je poškodená celistvosť pórov v membránach, v moči sa zisťujú vysokomolekulárne zlúčeniny (imunoglobulín G).

Povaha poškodenia obličkového filtra teda ovplyvňuje schopnosť prechádzať proteínovými molekulami rôznych veľkostí a hmotností.

Preto sa podľa zloženia uroproteínov rozlišuje proteinúria:

1 Vysoko selektívne - vylučovanie nízkomolekulárnych bielkovín s hmotnosťou do 70 kDa (hlavne albumín);
2 Selektívne - vylučovanie nízkomolekulárnych aj proteínov s hmotnosťou do 150 kDa;
3 Neselektívne - izolácia proteínu s hmotnosťou od 830 do 930 kDa.

Na určenie stupňa selektivity sa používa špeciálny index, čo je pomer izolácie proteínov s vysokou hmotnosťou k nízkej molekulovej hmotnosti (zvyčajne pomer IgG/albumín).

Pomer do 0,1 (selektívny) označuje filtračný defekt spojený s narušením schopnosti zadržiavať záporne nabité molekuly. Zvýšenie indexu o viac ako 0,1 indikuje neselektivitu a priepustnosť pórov filtra pre makromolekuly.

Stanovenie stupňa selektivity glomerulárnej proteinúrie je dôležité pre rozvoj taktiky manažmentu pacienta.

Selektívna povaha straty bielkovín v moči naznačuje minimálne poškodenie, takže účinnosť glukokortikosteroidov je u takýchto pacientov vysoká.

Neselektivita je spojená so závažnejšími zmenami v obličkovom filtri (membranózna nefropatia, glomeruloskleróza, proliferatívna glomerulonefritída pri liečbe, spravidla sa pozoruje rezistencia na steroidy);

Zvýšený hydrostatický tlak v glomerulách môže viesť aj k zvýšenej filtrácii proteínov, čo je variant glomerulárnej proteinúrie.

6.2.2. Strata tubulárneho proteínu

Vyvíja sa na pozadí zhoršenej reabsorpcie proteínov v obličkových tubuloch a prejavuje sa uvoľňovaním proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (hmotnosť pod 40 kDa), ktoré sú za normálnych okolností úplne reabsorbované.

Tubulárna proteinúria spravidla nepresahuje 2 g/1,73 mx2/deň.

Patológie sprevádzané stratou tubulárneho proteínu zahŕňajú:

1 intersticiálna nefritída;
2 Infekcie močových ciest;
3 Urolitiáza;
4 Toxické účinky;
5 Wilsonova choroba;
6 Fanconiho syndróm.

Indikátory tubulárnej proteinúrie sú B2-mikroglobulín, proteín viažuci retinol a/alebo alfa1-mikroglobulín.

Najväčšiu diagnostickú hodnotu má hladina vylučovania B2-mikroglobulínu. Zvýšenie hladiny albumínu v moči s normálnym obsahom B2-mikroglobulínu naznačuje poškodenie glomerulov, zatiaľ čo prevaha B2-mikroglobulínu naznačuje tubulárnu patológiu. Zároveň by sme nemali zabúdať na možnosť chybných výsledkov analýzy.

6.3. Postrenálny

Postrenálna proteinúria je spôsobená uvoľňovaním zápalového exsudátu bohatého na bielkoviny do moču a je spojená s poškodením základných častí močového traktu. Tento stav môže nastať, keď:

1 Zápalová patológia močového traktu (cystitída, uretritída, prostatitída);
2 Krvácanie z močových ciest;
3 polypy močového mechúra;
4 Nádory močových ciest.

Obr. 1 - Diferenciálna diagnostika proteinúrie. Zdroj -V.L. Emanuel. Problémy patológie urogenitálneho systému // Časopis laboratórnej medicíny. č. 7, 2015.

7. Gradácie proteinúrie

Na základe množstva vylučovaných bielkovín je vhodné rozlišovať medzi variabilitou proteinúrie, ktorá sa pohybuje od mikroproteinúrie až po vysoký, nefrotický stupeň (nad 3 g/deň).

Termín MAU (mikroalbuminúria) označuje vylučovanie albumínu močom v množstve nad fyziologickú normu, ale pod citlivosťou štandardných testovacích systémov.

Je zvykom hovoriť o UIA, keď je denná strata od 10 mg do 300 mg albumínu. MAU môže byť jediným skorým príznakom poškodenia glomerulov, napríklad pri diabetickej nefropatii.

MAU sa objavuje dlho predtým, ako začne pokles GFR (glomerulárna filtrácia). Mikroalbuminúria sa vyskytuje aj pri hypertenzii a odmietnutí transplantátu obličky.

Proteinúriu nízkeho stupňa (300 mg -1 g/deň) možno zistiť pri akútnych infekciách močových ciest, obštrukcii močových ciest, urolitiáze a nešpecifickej nefritíde.

Stredná strata bielkovín (1 g - 3 g/s) sa vyvíja s akútnou tubulárnou nekrózou, glomerulonefritídou, hepatorenálnym syndrómom, amyloidózou.

Veľká strata bielkovín v moči (viac ako 3 g/s) je takmer vždy spojená s porušením glomerulárneho filtra a zmenou „pomeru veľkosti a náboja“ bielkovín a membrán.

8. Klinické prejavy

Proteinúria, ktorá sa vyskytuje v miernej forme, zvyčajne nemá žiadne klinické prejavy alebo je maskovaná príznakmi základnej patológie.

Pri výraznom zvýšení koncentrácie bielkovín v moči dochádza pri močení k peneniu. Táto „pena“ vydrží pomerne dlho.

Konštantná a významná strata bielkovín v moči môže viesť k rozvoju edému tváre, končatín a brucha.

9. Zlyhanie obličiek

Proteinúria je jedným z najvýznamnejších rizikových faktorov pre vznik a progresiu CKD (chronické ochorenie obličiek). Bola preukázaná súvislosť medzi zvýšenou stratou bielkovín v moči a rýchlosťou poklesu funkcie obličiek.

V jednej z najnovších metaanalýz (Stoycheff, 2011) sa opäť dokázala úloha proteinúrie ako nezávislého rizikového faktora progresie CKD.

Proteinúria (vrátane MAU) sú rizikové faktory pre rozvoj komplikácií kardiovaskulárneho systému.

Medzinárodné odborné odporúčania používajú normogram na určenie rizika nepriaznivej prognózy rozvoja CKD a zlyhania obličiek (obrázok 2). Čím vyššia je hladina proteinúrie, tým vyššie je riziko smrteľných následkov.

Obr. 2. - Rizikový nomogram pre nepriaznivú prognózu KDIGO-2012, 2013: zelená – nízke riziko (ak neexistujú iné markery obličkovej patológie alebo samotnej patológie), žltá – stredné riziko, oranžová – vysoké riziko, červená – veľmi vysoké riziko

10. Taktika liečby

Taktika zvládania pacienta s proteinúriou priamo závisí od príčiny, rizika nepriaznivého výsledku a prognózy, ktorá určuje potrebu dynamického monitorovania terapeutom alebo nefrológom.

Proteinúria- Vylučovanie bielkovín v moči v množstvách presahujúcich normálne hodnoty (50 mg/deň) je najčastejším príznakom poškodenia obličiek, aj keď ho možno niekedy pozorovať aj u zdravých jedincov.

Za fyziologickú normu dospelého človeka sa považuje vylučovanie bielkovín v množstve 30-50 mg/deň. V prítomnosti závažnej leukocytúrie a najmä hematúrie môže byť pozitívna reakcia na bielkovinu dôsledkom rozpadu vytvorených prvkov pri dlhšom státí moču, v tejto situácii je proteinúria nad 0,3 g/deň patologická. Testy sedimentárnych proteínov môžu poskytnúť falošne pozitívne výsledky v prítomnosti jódových kontrastných látok, veľkého množstva penicilínu alebo analógov cefalosporínu a sulfónamidových metabolitov v moči. Proteinúria nad 3 g/deň vedie k rozvoju nefrotického syndrómu.

V moči pri ochoreniach obličiek sa nachádzajú rôzne plazmatické bielkoviny – nízkomolekulárne (albumín, ceruloplazmín, transferín atď.), ako aj vysokomolekulárne (α2-makroglobulín, γ-globulín), a preto by sa termín „albuminúria“ mal nazývať považovaný za archaický. V závislosti od obsahu určitých bielkovín v plazme a moči sa rozlišuje selektívna a neselektívna proteinúria (termín je podmienený, správnejšie je hovoriť o selektivite izolácie funkcií bielkovín, selektivite ich klírensu). Selektívna proteinúria sa nazýva proteinúria, reprezentovaná proteínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou nepresahujúcou 65 000 (hlavne albumín). Neselektívna proteinúria je charakterizovaná zvýšeným klírensom stredne a vysokomolekulových proteínov (a2-makroglobulín, β-lipoproteíny a γ-globulín prevládajú v bielkovinách v moči). Okrem plazmatických bielkovín možno v moči detegovať aj bielkoviny renálneho pôvodu – Tammov-Horsfallov uroproteín, vylučovaný epitelom stočených tubulov.

Glomerulárna proteinúria

Pri patológii obličiek je výskyt bielkovín v moči najčastejšie spojený so zvýšenou filtráciou plazmatických bielkovín cez glomerulárne kapiláry - takzvaná glomerulárna (glomerulárna) proteinúria. Filtrácia plazmatických bielkovín cez stenu glomerulárnych kapilár závisí od štrukturálneho a funkčného stavu steny glomerulárnych kapilár, vlastností proteínových molekúl, tlaku a rýchlosti prietoku krvi, ktoré určujú rýchlosť CF.

Stenu glomerulárnych kapilár tvoria endotelové bunky (so zaoblenými otvormi), trojvrstvová bazálna membrána - hydratovaný gél, ako aj epitelové bunky (podocyty) s plexom stopkových výbežkov. Vďaka tejto komplexnej štruktúre dokáže glomerulárna kapilárna stena „preosiať“ molekuly plazmy z kapilár do priestoru glomerulárnej kapsuly a táto funkcia „molekulárneho sita“ do značnej miery závisí od tlaku a prietoku v kapilárach. Za patologických podmienok sa veľkosť „pórov“ môže zväčšiť a usadeniny imunitných komplexov môžu spôsobiť lokálne zmeny v stene kapilár, čím sa zvýši jej priepustnosť pre makromolekuly.

Okrem mechanických prekážok (veľkosť „pórov“) sú dôležité aj elektrostatické faktory. Glomerulárna bazálna membrána je negatívne nabitá; Nožné procesy podocytov tiež nesú negatívny náboj. Za normálnych podmienok negatívny náboj glomerulárneho filtra odpudzuje anióny - negatívne nabité molekuly (vrátane molekúl albumínu). Strata negatívneho náboja podporuje filtráciu albumínu. Predpokladá sa, že telo pacientov s takzvanou lipoidnou nefrózou („minimálne zmeny v glomeruloch“) produkuje niektoré látky, ktoré menia náboj glomerulárnej bazálnej membrány a výbežky podocytov na nohách. Predpokladá sa, že fúzia stopkových procesov je morfologickým ekvivalentom straty negatívneho náboja.

Glomerulárna proteinúria sa pozoruje pri väčšine ochorení obličiek - pri glomerulonefritíde (primárnej a pri systémových ochoreniach), obličkovej amyloidóze, diabetickej glomeruloskleróze, trombóze obličkových žíl, ako aj pri hypertenzii, aterosklerotickej nefroskleróze, kongestívnych obličkách.

Menej časté sú tubulárna proteinúria, proteinúria z pretečenia a funkčná proteinúria.

Tubulárna proteinúria

Súvisí s neschopnosťou proximálnych tubulov reabsorbovať plazmatické proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou filtrované v normálnych glomeruloch. Množstvo vylučovaného proteínu zriedka presahuje 2 g/deň, proteín predstavuje albumín, ako aj frakcie s ešte nižšou molekulovou hmotnosťou (lyzozým, α2-mikroglobulín, ribonukleáza, voľné ľahké reťazce imunoglobulínov), ktoré u zdravých jedincov chýbajú; a jedinci s glomerulárnou proteinúriou v dôsledku 100 % reabsorpcie epitelom stočených tubulov. Charakteristickým znakom tubulárnej proteinúrie je prevaha α2-mikroglobulínu nad albumínom, ako aj absencia vysokomolekulárnych proteínov. Tubulárna proteinúria sa pozoruje pri poškodení renálnych tubulov a interstícia - s intersticiálnou nefritídou, pyelonefritídou, kalipenickou obličkou, s akútnou tubulárnou nekrózou, chronickou rejekciou obličkového transplantátu, vrodenými tubulopatiami (Fanconiho syndróm).

Proteinúria „pretečenie“ vzniká pri zvýšenej tvorbe plazmatických nízkomolekulových proteínov (ľahké reťazce imunoglobulínov, hemoglobínu, myoglobínu), ktoré sú filtrované normálnymi glomerulami v množstve prevyšujúcom schopnosť tubulov reabsorbovať sa. Toto je mechanizmus pre myelóm (Bence-Jonesova proteinúria), myoglobinúria. Príkladom je aj lyzokýmúria, popisovaná u pacientov s leukémiou.

Rozlíšenie medzi typmi proteinúrie je možné len stanovením proteínových frakcií v moči.

V praktickej práci praktického lekára je dôležitejšie zistiť samotný fakt bielkovín v moči a stupeň závažnosti.

Stupeň proteinúrie

Vysoká proteinúria (viac ako 3 g/deň), často vedúca k rozvoju nefrotického syndrómu, sa pozoruje pri akútnej a chronickej glomerulonefritíde, nefritíde pri systémových ochoreniach (systémový lupus erythematosus, hemoragická vaskulitída), pri renálnej amyloidóze, myelóme, subakútnej bakteriálnej endokarditíde . Závažnú proteinúriu možno pozorovať aj pri trombóze obličkových žíl.

Stredná proteinúria (0,5-3 g/deň) sa pozoruje pri všetkých vyššie uvedených ochoreniach, ako aj pri malígnej hypertenzii, periarteritis nodosa, hypertenzii, aterosklerotickej nefroskleróze a iných ochoreniach.

Pri Brightovej (nesystémovej) a lupus glomerulonefritíde, diabetickej glomeruloskleróze sa výskyt bielkovín v moči zvyčajne kombinuje s erytrocytúriou (proteinurické-hematúrne nefropatie), čisto proteinurické formy sú zriedkavé. Renálna amyloidóza, trombóza obličkových žíl a hypertenzia sú charakterizované izolovanou proteinúriou (alebo kombinovanou s miernou erytrocytúriou). Pri hemoragickej vaskulitíde Schönleive-Henoch, periarteritis nodosa, je zvyčajne menej výrazná ako erytrocytúria.

Funkčná proteinúria - ortostatická

Treba mať na pamäti možnosť funkčnej povahy, ktorej presné mechanizmy patogenézy neboli stanovené. Patria sem ortostatická proteinúria, idiopatická prechodná proteinúria, tenzná proteinúria a febrilná proteinúria.

Pre ortostatická proteinúria Charakteristický je výskyt bielkovín v moči pri dlhšom státí alebo chôdzi s rýchlym vymiznutím v horizontálnej polohe. Proteín v moči zvyčajne nepresahuje 1 g/deň, je glomerulárny a neselektívny, mechanizmus jeho vzniku je nejasný. Častejšie sa pozoruje v dospievaní u polovice pacientov po 5-10 rokoch.

Diagnóza ortostatickej proteinúrie musí spĺňať tieto podmienky:

1. Vek pacienta je 13-20 rokov.

2. Izolovaná povaha, absencia iných príznakov poškodenia obličiek (iné zmeny v moči, zvýšený krvný tlak, zmeny v cievach fundusu).

3. Proteinúria by mala byť výlučne ortostatickej povahy: v testoch moču odobratých po tom, ako je pacient v horizontálnej polohe (aj ráno pred vstávaním z postele), proteín chýba.

Aby sa to dokázalo, musí sa vykonať ortostatický test. Moč sa odoberá ráno – pred vstávaním z postele, potom po 1 – 2 hodinách vo vzpriamenej polohe (chôdza, najlepšie s hyperlordózou, s palicou za chrbtom na narovnanie chrbtice). Test poskytuje ešte presnejšie výsledky, ak sa ranná (nočná) časť moču vyleje (pretože v močovom mechúre môže byť zvyškový moč) a prvá časť sa odoberie po tom, čo je subjekt vo vodorovnej polohe 1-2 hodiny.

V dospievaní to možno pozorovať tiež idiopatická prechodná proteinúria, zistené u inak zdravých jedincov počas lekárskeho vyšetrenia a chýbajúce pri následných testoch moču. V pozorovaniach M. Bondsorft et al (1981) pri vyšetrovaní 36 147 brancov vo veku 20 rokov bola proteinúria zistená u 139 (0,4 %): pri opakovanom vyšetrení sa znížil počet osôb s bielkovinou v moči. až 72 (0,2 %); 26 z nich malo ortostatickú proteinúriu.

Napätie proteinúrie zistené u 20 % zdravých jedincov (vrátane športovcov) po náhlom fyzickom strese. Proteín sa deteguje v prvej odobratej vzorke moču. Má rúrkový charakter. Predpokladá sa, že jeho mechanizmus je spojený s redistribúciou prietoku krvi a relatívnou ischémiou proximálnych tubulov.

Horúčková proteinúria pozorované pri akútnych horúčkovitých stavoch, najmä u detí a starších ľudí. Má prevažne glomerulárny charakter. Mechanizmy tohto typu proteinúrie nie sú dostatočne pochopené; diskutuje sa o možnej úlohe zvýšenej glomerulárnej filtrácie spolu s prechodným poškodením glomerulárneho filtra imunitnými komplexmi.

Okrem toho môže mať extrarenálny pôvod - byť dôsledkom rozpadu buniek pri ochoreniach močových ciest alebo pohlavných orgánov, rozpadu spermií pri dlhšom státí moču (falošná proteinúria).

Proteinúria je vylučovanie bielkovín močom v množstvách presahujúcich normálne hodnoty. Toto je najčastejší príznak poškodenia obličiek. Bežne sa do moču denne nevylúči viac ako 50 mg bielkovín, ktoré pozostávajú z filtrovaných plazmatických nízkomolekulárnych bielkovín.

Poškodenie renálnych tubulov (intersticiálna nefritída, tubulopatie) vedie k narušeniu reabsorpcie filtrovaného proteínu a jeho výskytu v moči.
Pre vznik proteinúrie sú dôležité aj hemodynamické faktory - rýchlosť a objem kapilárneho prietoku krvi, rovnováha hydrostatického a onkotického tlaku. Priepustnosť kapilárnej steny sa zvyšuje, čo prispieva k proteinúrii, a to ako pri znížení rýchlosti prietoku krvi v kapilárach, tak pri glomerulárnej hyperperfúzii a intraglomerulárnej hypertenzii. Pri hodnotení proteinúrie, najmä prechodnej proteinúrie, a u pacientov s obehovým zlyhaním je potrebné vziať do úvahy možnú úlohu hemodynamických zmien.

Príznaky a diagnostika proteinúrie

Typy proteinúrie
v súvislosti s chorobami	podľa zdroja	podľa zloženia	podľa veľkosti alebo závažnosti
1. Funkčné. 2. Patologické.	1. Prerenálna („pretečenie“). 2. Renálna: glomerulárne a tubulárne. 3. Postrenálne.	1. Selektívny. 2. Neselektívne.	1. Mikroalbuminúria. 2. Nízka. 3. Mierne. 4. Vysoká (nefrotická).

V súvislosti s chorobami Proteinúria sa delí na funkčnú a patologickú.

Funkčná proteinúria pozorované u pacientov so zdravými obličkami. Funkčná proteinúria je nízka (do 1 g/deň), zvyčajne prechodná, izolovaná (neexistujú žiadne iné známky poškodenia obličiek), zriedkavo kombinovaná s erytrocytúriou, leukocytúriou, cylindúriou. Existuje niekoľko typov funkčnej proteinúrie:

Ortostatický. Vyskytuje sa u mladých ľudí 13-20 rokov, nepresahuje 1 g/deň, mizne v polohe na chrbte. Tento typ proteinúrie sa diagnostikuje pomocou ortostatického testu – pacient odoberie prvú rannú porciu moču bez toho, aby vstal z postele, potom vykoná malú fyzickú aktivitu (chôdza po schodoch), po ktorej sa odoberie druhá časť moču na analýzu. . Neprítomnosť bielkovín v prvej časti a prítomnosť moču v druhej časti naznačujú ortostatickú proteinúriu.
Horúčka (do 1-2 g/deň). Pozoruje sa pri horúčkovitých stavoch, častejšie u detí a starších ľudí, mizne, keď sa telesná teplota normalizuje, je založená na zvýšení glomerulárnej filtrácie.
Tenzná proteinúria (pochodujúca). Vyskytuje sa po silnom fyzickom strese, je zistený v prvej časti moču a zmizne pri bežnej fyzickej aktivite. Je založená na redistribúcii prietoku krvi s relatívnou ischémiou proximálnych tubulov.
Proteinúria pri obezite. Súvisí s rozvojom intraglomerulárnej hypertenzie a hyperfiltrácie na pozadí zvýšených koncentrácií renínu a angiotenzínu. Pri úbytku hmotnosti a liečbe ACE inhibítormi sa ACE inhibítory môžu znížiť a dokonca vymiznúť.
Fyziologická proteinúria. Tehotenstvo môže viesť k jeho vzhľadu, pretože je sprevádzané zvýšením glomerulárnej filtrácie bez zvýšenia tubulárnej reabsorpcie. Hladina by nemala presiahnuť 0,3 g/deň.
Idiopatický prechodný. U zdravých jedincov sa zistí pri lekárskej prehliadke a chýba pri následných testoch moču.

Patologická proteinúria zistené pri ochoreniach obličiek, močových ciest a tiež pri vystavení extrarenálnym faktorom.

Podľa zdroja Proteinúria môže byť prerenálna, renálna a postrenálna.

Prerenálna, alebo proteinúria "pretečenie" pozorované pri mnohopočetnom myelóme (Bence Jonesova proteinúria), rabdomyolýze, Waldenströmovej makroglobulinémii, masívnej intravaskulárnej hemolýze. Proteinúria z pretečenia sa môže pohybovať od 0,1 do 20 g/deň. Vysoká proteinúria (viac ako 3,5 g/deň) v tomto prípade nie je známkou nefrotického syndrómu, pretože nie je sprevádzaná hypoalbuminémiou a jej ďalšími príznakmi. Na identifikáciu myelómovej nefropatie musí byť pacientovi testovaný moč na Bence-Jonesov proteín.

Renálna proteinúria Podľa mechanizmu výskytu môže byť glomerulárny a tubulárny.

Glomerulárna proteinúria sa pozoruje pri väčšine ochorení obličiek - glomerulonefritída (primárna a pri systémových ochoreniach), renálna amyloidóza, diabetická glomeruloskleróza, ako aj pri hypertenzii, „kongestívnej“ obličke.

Tubulárna proteinúria sa pozoruje pri intersticiálnej nefritíde, pyelonefritíde, vrodených tubulopatiách (Fanconiho syndróm) a iných ochoreniach obličiek s prevládajúcim tubulárnym poškodením.

Glomerulárna a tubulárna proteinúria sa rozlišuje podľa prítomnosti α1-mikroglobulínu a kvantitatívneho porovnania hladiny albumínu a β2-mikroglobulínu v moči, ktorá sa bežne pohybuje od 50:1 do 200:1. Pomer albumínu k β2-mikroglobulínu 10:1 a α1-mikroglobulín indikuje tubulárnu proteinúriu. Pri glomerulárnej proteinúrii tento pomer presiahne 1000:1.

Postrenálna proteinúria má extrarenálny pôvod, vyvíja sa v prítomnosti bakteriálneho zápalového procesu v močovom systéme (pyelonefritída) v dôsledku zvýšenej exsudácie plazmatických bielkovín do moču.

Podľa zloženia Existuje selektívna a neselektívna proteinúria.

Selektívna proteinúria charakterizované uvoľňovaním proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou, najmä albumínu. Prognosticky sa považuje za priaznivejšie ako neselektívne.

O neselektívna proteinúria proteín sa uvoľňuje so strednou a vysokou molekulovou hmotnosťou (α2-makroglobulíny, β-lipoproteíny, γ-globulíny). Široké proteínové spektrum neselektívnej proteinúrie poukazuje na závažné poškodenie obličiek a je charakteristické pre postrenálnu proteinúriu.

Podľa závažnosti (veľkosti) Rozlišujú mikroalbuminúriu, nízku, strednú, vysokú (nefrotickú) proteinúriu.

Mikroalbuminúria- vylučovanie minimálneho albumínu močom, len mierne prekračujúceho fyziologickú normu (od 30 do 300-500 mg/deň). Mikroalbuminúria je prvým skorým príznakom diabetickej nefropatie, poškodenia obličiek v dôsledku arteriálnej hypertenzie a odmietnutia transplantátu obličky. Preto by sa kategóriám pacientov s takýmito indikátormi malo predpísať 24-hodinový test moču na mikroalbuminúriu pri absencii zmien vo všeobecnom teste moču.

Nízka(do 1 g/deň) a mierny(od 1 do 3 g/deň) sa pozorujú pri rôznych ochoreniach obličiek a močových ciest (glomerulonefritída, pyelonefritída, nefrolitiáza, nádory obličiek, tuberkulóza atď.). Množstvo proteinúrie závisí od stupňa poškodenia obličiek a závažnosti zápalového procesu v močovom trakte.

O vysoká (nefrotická) proteinúria strata bielkovín je viac ako 3,5 g/deň. Prítomnosť vysokej proteinúrie v kombinácii s hypoalbuminémiou je znakom nefrotického syndrómu.

Malo by sa pamätať na to, že koncentrácia bielkovín v jednotlivých porciách moču sa počas dňa mení. Pre presnejšiu predstavu o závažnosti proteinúrie sa vyšetruje denný moč (denná proteinúria).