Diferenciálna diagnostika kŕčových žíl. Diferenciálna diagnostika kŕčových žíl. Duplexné skenovanie žíl

Moderná flebológia nie je len výsledkom klinických skúseností mnohých generácií výskumníkov, ale predovšetkým výsledkom rýchleho rozvoja medicínskych diagnostických technológií. Mnohé otázky etiológie a patogenézy venóznych ochorení a problémov ich liečby by sa totiž nikdy nepodarilo vyriešiť bez použitia špeciálnych inštrumentálnych metód výskumu. V tejto kapitole predstavíme najinformatívnejšie a v súčasnosti bezpečné metódy, ktoré umožňujú flebológovi získať údaje o objeme a povahe poškodenia žilového systému a získať odpovede na nasledujúce otázky:

čo je príčinou kŕčových žíl (sú postihnuté hlboké žily)?

Existuje reflux cez safenofemorálnu a safenopopliteálnu anastomózu?

Kde sa nachádza safenopopliteálna anastomóza?

v akom stave sú chlopne veľkej a malej safény?

Existuje perforujúci reflux a kde sa nachádza?

Odpoveď na všetky tieto otázky určuje výber liečebnej metódy (konzervatívnej alebo chirurgickej), určenie rozsahu možnej operácie alebo spôsobu skleroobliterácie žíl, ako aj do značnej miery predikciu účinnosti liečby a možnej progresie ochorenia. choroba. V súčasnosti sú hlavnými metódami diagnostiky kŕčových žíl ultrazvukové a rádionuklidové testy.

Dopplerovský ultrazvuk. Táto technicky jednoduchá metóda umožňuje posúdiť priechodnosť žíl a stav ich chlopňového aparátu.

Dopplerov senzor sa na začiatku inštaluje do výbežku femorálnej žily na hranici hornej a strednej tretiny stehna, 7-8 cm distálne od inguinálneho záhybu (pod ústím hlbokej žily stehna). Ak je zaznamenaná retrográdna krvná vlna vo výške Valsalvovho manévru, znamená to, že pacient má chlopňovú insuficienciu povrchovej femorálnej žily. Potom sa senzor zariadenia posunie o 3-4 cm viac mediálne, aby sa lokalizoval úsek ústia veľkej safény. Ak nie je možné okamžite detekovať žilu, je potrebné vykonať ľahký poklep na projekciu kmeňa veľkej safény distálne od snímača a súčasne mierne zmeniť uhol jej sklonu. Vďaka tejto technike je prietok krvi cez veľkú safénu zosilnený a prístrojom zaznamenaný vo forme vlnovitých výbuchov. Pacient potom vykoná Valsalvov manéver, ktorého auskultácia indikuje regurgitáciu krvi a indikuje inkompetenciu ústnych a kmeňových chlopní veľkej safény.

Ďalším štádiom dopplerovskej sonografie je vyšetrenie popliteálnych a malých safénových žíl, ktoré sa vykonáva s pacientom v polohe na bruchu. V tejto zóne je optimálnym funkčným testom, ktorý stimuluje retrográdny prietok krvi, proximálna kompresia stehenných svalov v dolnej tretine, čo umožňuje identifikovať chlopňovú insuficienciu malej safény. Koincidencia projekcií estuarínovej časti malých safénových, surových a popliteálnych žíl môže spôsobiť diagnostické chyby. Na ich vylúčenie je potrebné auskultovať malú safénu nielen v podkolennej jamke, ale aj v hornej tretine nohy v strednej línii. Najväčšie ťažkosti vznikajú pri kombinácii chlopňovej insuficiencie surových a malých safénových žíl. V týchto prípadoch sa môžete uchýliť k nasledujúcej technike: upnite časť ústia malej safény (senzorom alebo gumičkou) a zopakujte test proximálnej kompresie. Oslabenie retrográdnej krvnej vlny naznačuje kombinovanú léziu povrchových a hlbokých žíl. Ak existujú pochybnosti o správnosti získaných údajov, vyšetrenie sa opakuje s pacientom vo vzpriamenej polohe. Zároveň presná identifikácia refluxu v podkolennej jamke pomocou dopplerovskej sonografie je možná len v rukách veľmi skúseného výskumníka, preto pri zistení retrográdneho prietoku v tejto cievnej oblasti je vhodné vykonať duplexný angioscanning.

Použitie dopplerografie na vyhľadávanie a lokalizáciu perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou sa odporúča v prípadoch výrazných zmien v trofizme kože a podkožného tkaniva, kedy je palpačná identifikácia týchto žíl neúčinná. Okrem toho je možné v počiatočných štádiách ochorenia vykonať vyhľadávanie perforujúcich žíl, aby sa zistila príčina kŕčových žíl.

Technika lokalizácie perforujúcich žíl je nasledovná: na hornú tretinu nohy sa aplikuje gumený turniket alebo elastický obväz, aby sa zablokoval prietok krvi cez safény. V oblasti s podozrením na perforujúci výtok (oblasti hyperpigmentácie, indurácie, lokálnych kŕčových žíl a pod.) sa kolmo na kožu inštaluje ultrazvukový senzor. Voľnou rukou výskumník aplikuje striedavé stláčanie na lýtkové svaly. Perforujúce žily s chlopňovou insuficienciou sú determinované charakteristickým vysokofrekvenčným, kyvadlovým a striedavým signálom. Pravdepodobnosť chýb pri hľadaní perforujúcich žíl pomocou Dopplerovho ultrazvuku je pomerne vysoká, pretože vám neumožňujú „vidieť“ cievy. Často sa zvukový signál z kŕčovej žily považuje za príznak perforujúcej žily. Preto by sa pri diagnostike nízkeho venovenózneho výtoku malo uprednostniť angioscanning.

Povinnou fázou dopplerovského vyšetrenia by malo byť stanovenie členkovo-brachiálneho indexu. Jeho pokles na 0,8 a nižšie je znakom ťažkej aterosklerózy tepien dolných končatín, ktorej prítomnosť radikálne mení taktiku a metódy liečby pacientov s kŕčovými žilami.

Ultrazvukové duplexné angioscanning s farebným kódovaním krvných tokov umožňuje spoľahlivo určiť anatomické a morfologické zmeny v žilovom riečisku a podľa toho zvoliť adekvátnu liečbu kŕčových žíl.

U väčšiny pacientov s týmto ochorením ultrazvukové vyšetrenie hlbokých žíl odhalí ich neporušenosť, čo sa prejavuje prítomnosťou fázového prietoku krvi v nich, zachovaním lúmenu, stlačiteľnosťou ciev a absenciou refluxu. Súčasne je možné zaznamenať fyziologický reflux krvi v stehennej žile až po úroveň chlopne umiestnenej pri ústí hlbokej žily stehna. Normálne trvanie refluxu sa podľa rôznych výskumníkov pohybuje od 0,5 do 1,7 sekundy. Výsledky našich štúdií ukázali, že čas retrográdneho pohybu krvi cez chlopňu v stehennej žile nepresahuje 0,7 s vo vertikálnej polohe a 1,7 s v horizontálnej polohe. Patologický (dlhší) reflux zisťujeme len u 10 % pacientov s kŕčovými žilami.

Fyziologický reflux krvi možno pozorovať aj v podkolennej žile s kŕčovými žilami. Najúspešnejším testom na jeho posúdenie je stanovenie indexu refluxu, ktorý navrhli A. Nicolaides et al. Valvulárna inkompetencia podkolennej žily sa považuje za hemodynamicky významnú, keď je hodnota indexu vyššia ako 0,40. Frekvencia chlopňovej insuficiencie podkolennej žily pri kŕčových žilách je podľa našich údajov 3,5 %.

Čo sa týka hlbokých žíl nohy, názor, že ich chlopňová insuficiencia je v podstate prejavom posttrombotického poškodenia, v súčasnosti prakticky nepoznáme. Reflux krvi cez tibiálne žily pri kŕčových žilách sa považuje za kazuistiku. Podľa našej štúdie vykonanej na 5000 pacientoch bola insuficiencia chlopní tibiálnych žíl v kŕčových žilách zistená len u 2 (0,04 %) pacientov.

Zvlášť dôležité sú údaje ultrazvukového angioscanningu vo vzťahu k surovému refluxu, čo vedie k rozvoju nočných kŕčov v lýtkových svaloch u pacientov s kŕčovými žilami. Potreba ultrazvukového mapovania surových žíl je spôsobená tým, že projekcie ústia surových a malých safénových žíl sa zhodujú. Malá saféna, keď sú chlopne zdravé, má veľmi malý priemer (0,2-0,3 cm) a prietok krvi cez ňu sa dá určiť len pomocou farebného mapovania. Aby ste to dosiahli, musíte silne stlačiť holeň v hornej tretine, po ktorej sa objaví pomerne slabý signál modrej farby. Povrchové umiestnenie malej saphenóznej žily vedie k tomu, že aj mierne stlačenie senzorom blokuje jej lúmen. V tomto ohľade môže byť jedna z surových žíl zamenená za malú safénu. Medzitým sú tieto žily vždy sprevádzané tepnou s rovnakým názvom, ktorej umiestnenie umožňuje ich spoľahlivé rozlíšenie. Keď sú stehenné svaly stlačené cez nekompetentné surálne žily, zaznamená sa retrográdna krvná vlna.

Pri echolokácii veľkej safény umožňuje ultrazvukové skenovanie nielen spoľahlivo identifikovať neprítomnosť alebo prítomnosť refluxu, ale aj určiť jeho rozsah. Celkový reflux (od slabín po členok) sa zistí len u 12 % pacientov s kŕčovými žilami. V 25 % prípadov zasahuje do strednej tretiny nohy a v 65 % postihuje iba stehno. Vo výške Valsalvovho manévru v prípade nedostatočnosti ostiálnej chlopne sa priemer ústia veľkej safény zväčší 2-krát. Dôvodom je zníženie tolerancie postihnutej žily na hypertenziu v dôsledku straty hladkej svaloviny a elastických vlákien jej stenou. Je pravdepodobné, že takýto dilatačný test možno použiť na predpovedanie pravdepodobnosti vzniku kŕčových žíl u rizikových jedincov.

Echografický obraz má svoje vlastné charakteristiky u pacientov s predtým prekonanou tromboflebitídou veľkej safény. V závislosti od trvania ochorenia možno zistiť známky segmentálnej oklúzie a rôzneho stupňa rekanalizácie. Vo väčšine prípadov po 6-8 mesiacoch dochádza k takmer úplnej obnove priechodnosti kmeňa veľkej safény na stehne. Prítomnosť trombózy je indikovaná nerovnomerným zhrubnutím stien ciev a jej úplnou avalváciou.

Rozmanitosť anatomických variantov malej safény si vyžaduje starostlivé ultrazvukové mapovanie jej úst pred operáciou a zmenu chirurgického prístupu s prihliadnutím na získané údaje. Stav chlopňového aparátu malej safény sa hodnotí pomocou kompresných testov. Chlopňová nedostatočnosť sa zistí približne u 20 % pacientov. V tomto prípade je reflux v prevažnej väčšine prípadov obmedzený na hornú tretinu nohy. Je to spôsobené zvláštnosťou umiestnenia cievy pod hustou fasciou. Výnimkou je oblasť podkolennej jamky, v ktorej sa fascia prudko stenčuje. Dodatočný extravazálny rám zabraňuje transformácii kŕčových žíl po zostávajúcej dĺžke.

Duplexné angioscanning sa považuje za optimálny spôsob na presné určenie lokalizácie perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou. Štúdia sa vykonáva v oblastiach ich najbežnejšej lokalizácie: mediálny povrch dolnej tretiny nohy, horná tretina zadného povrchu nohy a stredný povrch stehna v dolnej tretine. Okrem toho je potrebné vykonať echolokáciu vo všetkých oblastiach s podozrením na perforujúci výtok (oblasti s poruchou trofizmu kože, lokálne kŕčové žily v prítokoch safény atď.). Perforujúca žila s chlopňovou insuficienciou je rozpoznaná ako tubulárna štruktúra s priemerom väčším ako 0,3 cm, ktorá prepichuje fascia propria nohy alebo stehna a odteká do hlbokej žily. Dopplerografia so súčasnou variabilnou manuálnou kompresiou lýtkových svalov umožňuje získať charakteristický striedavý signál v tvare kyvadla, ktorý indikuje priečnu flotáciu krvi v perforujúcej žile s chlopňovou insuficienciou. Pri farebnom kódovaní obrazu je modrý signál normálneho prietoku krvi (od povrchových až po hlboké žily) nahradený červeným, charakteristickým pre reverzný prietok krvi.

Frekvencia účasti na patologickom procese kŕčových žíl perforujúcich žíl rôznych lokalizácií podľa výsledkov angioscanningu dolných končatín je uvedená v tabuľke.

Lokalizácia perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou v kŕčových žilách

Pre chirurgov je mimoriadne dôležitá informácia o lokalizácii perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou, ktorá spôsobuje vznik trofických vredov. Nekompetentné perforujúce žily sa spravidla neidentifikujú priamo pod trofickým vredom, zvyčajne sa nachádzajú pozdĺž jeho horného polkruhu.

Rádionuklidová fleboscintigrafia. Pri kŕčových žilách sa táto metóda odporúča použiť v nasledujúcich prípadoch:

pri podozrení na multiperforujúci venovenózny výtok, keď je potrebné vynaložiť veľa času a úsilia na nájdenie perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou pomocou angioscanningu;

s otvoreným trofickým vredom, keď je kontakt ultrazvukového snímača s jeho povrchom nežiaduci;

s výrazným lymfedémom (súbežný lymfedém, hyperplázia lymfatického tkaniva).

Pri kŕčových žilách sú vizualizované všetky hlboké žily, rýchlosť pohybu krvi cez ne je mierne znížená - na 5-7 cm/s (normálne 8-9 cm/s). Príčinou spomalenia venózneho odtoku je dezorganizácia práce svalovo-venóznej pumpy nohy, výrazný výtok z perforátora a niekedy aj nedostatočnosť chlopní hlbokých žíl. Charakteristickým scintigrafickým znakom ochorenia je kontrast perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou, cez ktoré sa plnia povrchové žilové línie a ich prítoky. Okrem toho sa v podmienkach úplnej chlopňovej nedostatočnosti veľkej safény odhaľuje jej plnenie rádiofarmakami zhora nadol. Touto metódou možno zaznamenať aj reflux cez rozšírený otvor malej safény. Lineárna a objemová rýchlosť prietoku krvi klesá 2 krát alebo viac v porovnaní s normou.

Ďalšie metódy inštrumentálneho vyšetrenia. Oklúzna pletyzmografia umožňuje určiť tonoelastické vlastnosti žilovej steny na základe zmien objemu evakuačnej krvi a času jej evakuácie alebo spätného naplnenia krvou (v závislosti od techniky výskumu).

Fotopletyzmografia a reflexná reografia umožňujú posúdiť čas spätného naplnenia krvi, čo naznačuje stupeň stagnácie žíl. Tieto metódy ambulantne môžu pomôcť určiť stav hlbokého žilového systému a vylúčiť posttromboflebitické poškodenie. Opakované opakovanie výkonu navyše umožňuje študovať dynamiku zmien tonoelastických vlastností žilovej steny a parametrov venózneho obehu počas liečby. To platí najmä pre prípady kŕčových žíl s trofickými poruchami, to znamená, keď je pred operáciou potrebný priebeh konzervatívnej terapie.

Za „zlatý štandard“ pri hodnotení funkcie svalovo-venóznej pumpy nohy sa dlhodobo považuje priama flebotonometria s meraním venózneho tlaku v jednej z žíl dorza nohy v statickej polohe a pri fyzickej aktivite. Invazívny charakter štúdie, ako aj vznik metód nepriameho hodnotenia funkčných parametrov viedli k takmer úplnému vytesneniu flebotonometrie z klinickej praxe.

Röntgenová kontrastná venografia bola predtým považovaná za hlavnú metódu inštrumentálnej diagnostiky kŕčových žíl. Jeho údaje umožnili posúdiť stav hlbokého žilového systému, kmeňov safénových žíl a tiež presne lokalizovať nekompetentné perforujúce žily. V súčasnosti sa röntgenová flebografia prakticky nepoužíva na kŕčové žily, pretože podobné informácie možno získať pomocou ultrazvuku bez rizika komplikácií.

Súhrnné údaje o schopnostiach určitých diagnostických techník a indikáciách na ich použitie na kŕčové žily sú uvedené v tabuľke nižšie. Do popredia sa dostávajú rôzne inštrumentálne metódy v závislosti od charakteru diagnostických úloh. Pri posúdení ich celkového diagnostického významu pre kŕčové žily by sa dopplerovský ultrazvuk mal považovať za skríningovú metódu. Hlavnou metódou je najčastejšie ultrazvukové duplexné angioscanning a doplnkovou metódou je rádionuklidová venografia. Rádiokontrastná venografia zostáva v diagnostickej rezerve, ktorej by sa malo zvyčajne vyhnúť.

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí využívajú vedomostnú základňu pri štúdiu a práci, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené na http://www.allbest.ru

Kŕčové žily

Kŕčové žily sú jednou z chorôb, ktoré ľudstvo pozná oddávna. Potvrdzujú to najmä vykopávky pohrebiska Mastaba v Egypte (1595 - 1580 pred n. l.), kde sa našla múmia so známkami intravitálneho ošetrenia venózneho trofického vredu na nohe. Podľa obrazného vyjadrenia J. van der Strichta (1996) boli kŕčové žily „odplatou ľudstva za možnosť chodiť vzpriamene“.

Napriek svojej stáročnej histórii problém diagnostiky a liečby kŕčových žíl nielenže nestratil svoj význam, ale je aj naďalej aktuálny v modernej medicíne. Je to predovšetkým kvôli vysokej prevalencii ochorenia vo vyspelých krajinách. V USA a krajinách západnej Európy dosahuje frekvencia kŕčových žíl 25 %. V Rusku trpí rôznymi formami kŕčových žíl viac ako 30 miliónov ľudí, z ktorých 15 % má trofické poruchy. V dnešnej dobe sa kŕčové žily vyznačujú nielen nárastom počtu prípadov, ale aj tendenciou ku kŕčovým žilám u mladých ľudí. R. Beaglehole (1970-1973), ktorý vykonával epidemiologické štúdie v priemyselných oblastiach Spojených štátov amerických, zistil, že viac ako polovica pacientov s kŕčovými žilami bola staršia ako 55 rokov. Ale už v roku 1991 bol podľa J. Mayberryho vek 43 % pacientov 30-35 rokov. Choroba sa čoraz častejšie objavuje u školákov: povrchový žilový reflux sa zistí u 10-15 % z nich už v 12-13 rokoch.

Vysoká prevalencia, rýchle omladenie, ako aj značný počet recidív si vyžadujú včasnú diagnostiku a adekvátnu liečbu kŕčových žíl, ktoré sú významným medicínskym a spoločenským problémom.

Dôvody rozvoja

Kŕčové žily dolných končatín sú polyetiologické ochorenie, na vzniku ktorého sa podieľa dedičnosť, obezita, hormonálna nerovnováha, životný štýl a tehotenstvo. Pri analýze rizikových faktorov jeho rozvoja vychádzame z údajov získaných z najrozsiahlejších a najreprezentatívnejších epidemiologických štúdií.

Úloha dedičnosti pri výskyte kŕčových žíl nie je jednoznačne potvrdená. Na jednej strane má najmenej 25 % pacientov blízkych príbuzných, ktorí trpeli alebo trpia niektorou z foriem tohto ochorenia. Pravdepodobne je to spôsobené dedičnosťou určitého defektu spojivového tkaniva, čo potvrdzuje častá kombinácia kŕčových žíl s hemoroidmi, herniami prednej brušnej steny, plochými nohami. Na druhej strane, jedným z hlavných protiargumentov na prítomnosť genetickej predispozície je porovnanie výskytu kŕčových žíl u etnických Afričanov a ich spoluobčanov žijúcich v Spojených štátoch amerických alebo v krajinách západnej Európy. Medzi africkými obyvateľmi nepresahuje 0,5% a medzi emigrantmi dosahuje 10-20%. Záver o prevažujúcom význame environmentálnych faktorov, charakteristík životného štýlu a výživy v patogenéze kŕčových žíl možno preto považovať za opodstatnený.

Zároveň nemožno podceňovať význam etnického faktora. Medzi niektorými národnosťami je výskyt ochorenia neuveriteľne nízky. Napríklad v strednej Afrike je to 0,2% a medzi obyvateľmi Novej Guiney - 0,1%. Je nepravdepodobné, že by sa to dalo vysvetliť iba vlastnosťami životného štýlu. Dokonca aj v Indii, ktorá je z hľadiska tejto charakteristiky pomerne homogénna, sú kŕčové žily bežnejšie medzi subpopuláciami na juhu (28 % populácie) a menej časté na severe (6,8 %). Je možné, že medzi rôznymi národmi stále existujú rozdiely v štruktúre žilového systému, najmä preto, že existujú dôkazy, že Afričania majú väčší počet chlopní.

Obezita je dokázaným rizikovým faktorom pre kŕčové žily u žien v reprodukčnom a menopauzálnom veku. Zvýšenie indexu telesnej hmotnosti nad 27 kg/m2 zvyšuje riziko vzniku ochorenia o 33 %. U mužov sa nepreukázal štatisticky významný vplyv obezity na výskyt kŕčových žíl.

Na vzniku a priebehu ochorenia sa významne podieľa životný štýl. Nepriaznivo pôsobí najmä dlhodobé statické zaťaženie spojené so zdvíhaním ťažkých predmetov alebo zotrvaním v nehybnom stave v stoji alebo v sede. Práca v týchto polohách výrazne zvyšuje výskyt kŕčových žíl. U mužov pracujúcich vo vertikálnej polohe je výskyt kŕčových žíl 20,1%, pri absencii dlhotrvajúcich statických zaťažení - iba 8,3%. U žien dosahuje výskyt ochorenia 55,6 a 24,3 %. U žien pracujúcich v sede L. Pirnat identifikoval kŕčové žily v 37,7% a pri práci vo vertikálnej polohe - v 63,1%. Rizikové kategórie tradične zahŕňajú kuchárov, čašníkov, chirurgov, administratívnych pracovníkov a kaderníkov.

V krajinách východnej Ázie viedlo častejšie používanie stoličiek a kresiel medzi europeizovanou časťou populácie k výraznému (3-4 násobnému) zvýšeniu výskytu kŕčových žíl v porovnaní s ľuďmi tradične sediacimi na podložkách.

Priebeh kŕčových žíl nepriaznivo ovplyvňuje tesné spodné prádlo, ktoré stláča žilové línie na úrovni inguinálnych záhybov a rôzne korzety zvyšujúce vnútrobrušný tlak.

Vysoký výskyt kŕčových žíl v priemyselných krajinách je do určitej miery určený stravovacími návykmi. Vysoký stupeň spracovania potravy a úbytok surovej zeleniny a ovocia v strave spôsobuje neustály nedostatok rastlinnej vlákniny potrebnej na prestavbu žilovej steny, ako aj chronickú zápchu vedúcu k dlhodobému zvýšeniu vnútrobrušných tlak. Aj zvýšenie výšky záchodovej misy ovplyvnilo výskyt kŕčových žíl v európskych krajinách. To viedlo k potrebe, aby sa brušné svaly podieľali na procese defekácie, v dôsledku čoho sa zvyšuje vnútrobrušný tlak.

Dyshormonálne stavy môžu prispieť k rozvoju kŕčových žíl. Ich úloha v posledných rokoch postupne narastá, čo súvisí s rozšíreným používaním hormonálnej antikoncepcie, hormonálnej substitučnej liečby v pre- a postmenopauzálnom období na liečbu skorých prejavov menopauzálneho syndrómu, ako aj prevencie neskorých metabolických porúch. . Je dokázané, že estrogény, progesterón a ich analógy znižujú tonus žilovej steny v dôsledku postupnej deštrukcie kolagénových a elastických vlákien. Je pozoruhodné, že u transsexuálov, ktorí dostávajú syntetickú estrogénovú terapiu, sa často vyvinú teleangiektázie a retikulárne žily, ktoré nie sú typické pre mužov. Okrem toho sú kŕčové žily častejšie pozorované u žien s neskorým menštruačným cyklom.

Tehotenstvo sa tradične považuje za jeden z hlavných rizikových faktorov vzniku kŕčových žíl, čo vysvetľuje častejší (3-4 krát) výskyt u žien. Hlavnými provokujúcimi faktormi v tomto období sú zvýšenie objemu krvi, stlačenie retroperitoneálnych žíl tehotnou maternicou a výrazné zvýšenie vnútrobrušného tlaku počas pôrodu. V treťom trimestri gravidity dochádza k výraznému zvýšeniu priemeru femorálnych a veľkých safénových žíl. Po pôrode sa priemer veľkej safény zmenšuje, nie však na pôvodné hodnoty, čo samozrejme časom môže viesť k rozvoju vysokého žilového výtoku. Medzitým výsledky epidemiologických štúdií neodhalili spoľahlivé spojenie medzi kŕčovými žilami a prvým tehotenstvom. Vo veľkej väčšine prípadov rozšírené safény, ktoré sa objavili počas tehotenstva, prechádzajú po pôrode úplnou involúciou a v budúcnosti sa už nijako neobjavia. Až druhé a ďalšie tehotenstvo vedie k rozvoju kŕčových žíl u 20-30% žien. Prvé príznaky ochorenia sa často objavujú už v prvom trimestri tehotenstva, t.j. keď ešte nedošlo k prudkému zvýšeniu objemu krvi alebo zväčšeniu tehotnej maternice. To potvrdzuje hlavnú úlohu hormonálnych vplyvov v patogenéze kŕčových žíl spojených so zmenami koncentrácie pohlavných steroidov alebo zhoršenou citlivosťou na ne.

Patomorfologické znaky žilovej steny

V stene žily sú dve kategórie štruktúr – podporné, reprezentované retikulínovými a kolagénovými vláknami, a elasticko-kontraktilné, kam patria elastické vlákna a bunky hladkého svalstva. Kolagénové vlákna sa nepodieľajú na tvorbe intravaskulárneho tonusu a neovplyvňujú vazomotorické reakcie. Ich hlavnou funkciou je udržiavať normálnu konfiguráciu nádoby za normálnych podmienok a zachovať ju pri extrémnych vplyvoch. Cievny tonus a vazomotorické reakcie sú regulované vláknami hladkého svalstva strednej vrstvy cievnej steny.

Moderné predstavy o mechanizmoch poškodenia žilovej steny počas kŕčových žíl sú založené na fenoméne agresie leukocytov. Podľa tejto teórie sa v prvom štádiu aktivujú leukocyty, po ktorých infiltrujú intimu a médium žily. Lysozomálne enzýmy leukocytov primárne pôsobia na kolagénové vlákna, ktoré sa stávajú hrubšími a rozdeľujú sa na samostatné vlákna, čo vedie k strate integrity kostry žily. Vývoj a progresia kŕčových žíl je teda primárne spojená s rôznymi zmenami vyskytujúcimi sa v žilovej stene. Zapojenie ventilového aparátu do patologického procesu sa vyskytuje v neskorších štádiách.

Teraz sa zistilo, že chlopňu nemožno považovať za pasívnu avaskulárnu štruktúru. Na jej báze sa nachádzajú cievy, ktoré chlopniam dodávajú výživu, čo ich chráni pred degeneratívnymi zmenami. V podmienkach transformácie kŕčových žíl sa vyprázdnia, čo vedie k narušeniu prívodu krvi do chlopne a sklerotickým zmenám v jej letákoch. Zmeny vo ventilovom aparáte začínajú prehlbovaním komizúr a postupným zväčšovaním medzery medzi ventilmi. V tomto štádiu je zaznamenané ich previsnutie s baňatým zhrubnutím voľných okrajov. Vo chlopňových cípoch sa zisťuje hyperplázia kolagénových vlákien, ktorá má sekundárny charakter vo vzťahu k progresívnemu zvyšovaniu vnútrožilového tlaku.

Histologické vyšetrenie kŕčovej žily ukazuje výrazný nárast fibrózneho tkaniva. Rastúci v subintimálnej vrstve ničí vnútorné a vonkajšie elastické membrány, akoby „rozhadzoval“ elastické a hladké svalové vlákna vo všetkých vrstvách žilovej steny. V počiatočných štádiách ochorenia sa takéto zmeny vyskytujú iba v určitých oblastiach steny žíl.

Bunky hladkého svalstva získavajú schopnosť fagocytózy, čo je potvrdené objavením sa fragmentov kolagénových vlákien v ich lúmene detegovaných elektrónovou mikroskopiou. Následne sú bunky hladkého svalstva postupne nahradené vláknitým tkanivom.

Imunochemická analýza steny kŕčových žíl odhaľuje tri typy imunokompetentných buniek. Väčšinu z nich predstavujú tkanivové makrofágy nesúce receptor FCR1. V posledných rokoch bol v endoteliocytoch, makrofágoch a bunkách hladkého svalstva objavený lokus histokompatibilného antigénu typu II, ktorý indukuje produkciu interferónu (IFN-gama) a tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-alfa) v T bunkách. Okrem toho sa vo všetkých troch typoch buniek našli lymfocytové antigény HLA-D/DR a v bunkách hladkého svalstva antigén HLA-D/DQ, ktorý je aktivátorom chronických zápalových reakcií.

V stene kŕčovej žily sa koncentrácia tkanivového aktivátora plazminogénu niekoľkonásobne znižuje, čo vedie k zníženiu lokálnej fibrinolytickej aktivity a zvýšenému riziku spontánnej tvorby trombu s rozvojom akútnej varikotromboflebitídy.

Teória o arteriovenóznom skrate ako základnej príčine zmien žilovej steny pri kŕčových žilách nie je dostatočne potvrdená. Klinické pozorovania zároveň potvrdzujú možnosť výskytu tohto javu v určitých štádiách ochorenia.

Klasifikácia kŕčových žíl

Rozdelenie pacientov s kŕčovými žilami do skupín sa javí ako veľmi náročná úloha. Sú na to dva dôvody. Po prvé, na vzniku ochorenia sa podieľa veľké množstvo faktorov a po druhé, žilový systém dolných končatín je mimoriadne variabilný. Preto u každého pacienta majú kŕčové žily svoje vlastné individuálne charakteristiky, líšia sa časom výskytu, objemom a lokalizáciou poškodenia žíl, rýchlosťou progresie varikóznej transformácie a vývojom komplikácií.

Po celé desaťročia sa flebológovia nevzdali pokusov o klasifikáciu kŕčových žíl. Do polovice 70. rokov mali navrhované klasifikácie etiologický charakter. Jednou z najznámejších bola klasifikácia navrhnutá v roku 1972 F. Martorellom:

kŕčové žily v dôsledku arteriovenózneho posunu;

esenciálne (idiopatické, primárne) kŕčové žily;

postflebitické kŕčové žily;

pooperačné kŕčové žily;

kŕčové žily v dôsledku aplázie alebo úplného uzáveru hlbokých žíl.

Táto klasifikácia odrážala názory na venóznu patológiu, ktorá v tom čase existovala, a kŕčové žily sa nazývali „základné kŕčové žily“. Neskôr, keď bola táto choroba uznaná ako nezávislá nozologická forma, objavili sa nové klasifikácie, z ktorých najúspešnejšia bola klasifikácia vyvinutá v roku 1979 N.J. Leu (1979). Zdôraznil:

intradermálne kŕčové žily (teleangiektázia);

podkožné kŕčové žily (retikulárne žily);

kŕčové žily v systéme veľkých a/alebo malých safénových žíl.

Tento klasifikačný princíp dodržiava v praxi väčšina flebológov. W. Radish a R.N. Pelzer podrobne opísal charakteristiky intradermálnych a retikulárnych kŕčových žíl, pričom zdôraznil:

lineárne žily;

"rozvetvené" žily;

hviezdicové (pavúčie) žily;

papulózne žily.

Podľa nášho názoru ide o pomerne presnú diferenciáciu vyskytujúcich sa odrôd tejto patológie.

Moderná klinická prax zároveň vyžaduje vypracovanie klasifikácie, ktorá by flebológom z rôznych škôl umožnila zjednotiť prístupy k diagnostike a liečbe kŕčových žíl. Skúsenosti ukazujú možnosť identifikovať množstvo foriem ochorenia, ktorých taktika a metódy liečby sa výrazne líšia. Na stretnutí popredných ruských flebológov, ktoré sa konalo v Moskve v roku 2000, bola vyvinutá nová klasifikácia kŕčových žíl. Zohľadňuje formu ochorenia, stupeň CVI a komplikácie spôsobené kŕčovými žilami. To nám umožňuje vizualizovať závažnosť morfologických zmien v žilovom riečisku a dôsledky flebohemodynamických porúch.

Formy kŕčových žíl:

intradermálne a subkutánne segmentové kŕčové žily bez patologického venovenózneho výtoku;

segmentové kŕčové žily s refluxom pozdĺž povrchových a/alebo perforujúcich žíl;

rozšírené kŕčové žily s refluxom pozdĺž povrchových a perforujúcich žíl;

kŕčové žily v prítomnosti refluxu v hlbokých žilách.

Stupeň chronickej venóznej nedostatočnosti:

0 - chýba;

I - syndróm „ťažkých nôh“, prechodný edém;

II - pretrvávajúci edém, hyper- alebo hypopigmentácia, lipodermatoskleróza, ekzém;

III - venózny trofický vred (otvorený alebo zahojený).

Komplikácie: krvácanie, tromboflebitída, trofický vred (s uvedením miesta a štádia procesu rany).

Pomocou navrhovanej klasifikácie je možné formulovať diagnózu. Napríklad 1) kŕčové žily s refluxom pozdĺž veľkej safény na stehne, CVI 0 alebo 2) kŕčové žily s rozšíreným refluxom pozdĺž veľkej safény a perforátormi nohy, CVI II, komplikované akútnou varikotromboflebitídou nohy.

Vo väčšine prípadov objem poškodenia žilového systému koreluje so stupňom CVI.

Klinická diagnostika a diferenciálna diagnostika kŕčových žíl

Počiatočnými príznakmi kŕčových žíl dolných končatín sú spravidla teleangiektázie alebo kŕčové žily safény. V tomto prípade je ochorenie často obmedzené len na tieto príznaky a progresia procesu pozostáva zo zvýšenia počtu telangiektázií a retikulárnych žíl. Až po niekoľkých rokoch či dokonca desaťročiach sa kŕčové žily môžu objaviť v povodí veľkej alebo malej safény.

V prípadoch, keď kŕčové žily začínajú objavením sa typických žilových uzlín (varixov), možno rozlíšiť dve možnosti rozvoja ochorenia. Výskyt kŕčových žíl na dolnej časti nohy, často na jej mediálnom povrchu, naznačuje prevládajúcu léziu perforujúcich žíl, ktorá sa dá zistiť palpáciou alebo pomocou inštrumentálnych vyšetrovacích metód. Prevaha nízkeho venovenózneho výtoku neznamená, že kmene hlavných safénových žíl zostanú neporušené. Reflux možno pozorovať aj pozdĺž nich, ale línie sú spravidla mierne rozšírené, kŕčové žily sa nemenia a výtok krvi cez ne je segmentový.

Výskyt kŕčových žíl spočiatku mimo oblasti obvyklého umiestnenia perforujúcich žíl (stehno, anteromediálny povrch nohy, podkolenná jamka a zadný povrch hornej tretiny nohy) naznačuje vedúcu úlohu vysokého venózneho výtoku v vývoj choroby. Reflux cez veľkú a/alebo malú safénu možno zistiť pomocou funkčných testov alebo ultrazvuku. Samotné hlavné kmene sú rozšírené a dobre prehmatané, najmä u tenkých jedincov. Často môžete pozorovať typickú varikóznu deformáciu podkožných vrások. Vysoký venovenózny výtok nevylučuje prítomnosť nekompetentných perforujúcich žíl, ale ich patogenetická úloha je malá. Časom sa rozdiely v prejavoch kŕčových žíl vyrovnávajú a lekári musia pozorovať pacientov ako s kŕčovými žilami kmeňa, tak aj s výrazným perforujúcim výtokom.

Identifikácia možností rozvoja a priebehu kŕčových žíl je dôležitá pre riešenie praktických problémov, najmä pre stanovenie plánu a objemu chirurgickej liečby.

Počet a veľkosť kŕčových žíl, ktoré sa objavia, sa môže časom zvýšiť, ale niekedy zostáva klinický obraz konštantný po mnoho rokov. Bez ohľadu na prevahu ktorého výtoku sa choroba vyskytuje, pridanie symptómov CVI sa vyskytuje rovnakým spôsobom. Väčšina pacientov po určitom čase (v priemere 3-5 rokov) po objavení sa prvých kŕčových žíl pociťuje funkčné poruchy (sťažnosti na pocit ťažoby, bolesť v nohe, pastovitosť chodidla a dolnej časti nohy, ktorá sa vyskytuje na konci pracovného dňa).

V niektorých prípadoch sa choroba začína týmito príznakmi a až neskôr sa zisťujú kŕčové žily. Toto sa zvyčajne pozoruje u pacientov s nadváhou, keď je počiatočná premena povrchových žíl „maskovaná“ výrazným podkožným tukom.

Veľmi dôležitá je diferenciálna diagnostika rôznych ochorení sprevádzaných vznikom kŕčových žíl. V štádiu zberu anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia sú možné značné ťažkosti v dôsledku spoločných mnohých klinických prejavov rôznych patologických stavov, predovšetkým kŕčových žíl a posttromboflebitických ochorení. V klinickej praxi je často potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi týmito ochoreniami a vrodenou venóznou dyspláziou, pretože všetky sú sprevádzané varixovou transformáciou safény.

Správne určenie typu patológie v štádiu vyšetrenia pacienta vám umožňuje optimalizovať diagnostickú taktiku a vyhnúť sa používaniu nepotrebných vyšetrovacích metód. Hlavné klinické diferenciálne diagnostické kritériá pre príčiny kŕčových žíl sú uvedené v tabuľke.

Diferenciálne diagnostické kritériá pre príčiny kŕčových žíl

Inštrumentálna diagnostika

čo je príčinou kŕčových žíl (sú postihnuté hlboké žily)?

Existuje reflux cez safenofemorálnu a safenopopliteálnu anastomózu?

Kde sa nachádza safenopopliteálna anastomóza?

v akom stave sú chlopne veľkej a malej safény?

Existuje perforujúci reflux a kde sa nachádza?

Dopplerovský ultrazvuk. Táto technicky jednoduchá metóda umožňuje posúdiť priechodnosť žíl a stav ich chlopňového aparátu.

Frekvencia účasti na patologickom procese kŕčových žíl perforujúcich žíl rôznych lokalizácií podľa výsledkov angioscanningu dolných končatín je uvedená v tabuľke.

Lokalizácia perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou v kŕčových žilách

Rádionuklidová fleboscintigrafia. Pri kŕčových žilách sa táto metóda odporúča použiť v nasledujúcich prípadoch:

pri podozrení na multiperforujúci venovenózny výtok, keď je potrebné vynaložiť veľa času a úsilia na nájdenie perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou pomocou angioscanningu;

s otvoreným trofickým vredom, keď je kontakt ultrazvukového snímača s jeho povrchom nežiaduci;

s výrazným lymfedémom (súbežný lymfedém, hyperplázia lymfatického tkaniva).

Inštrumentálna diagnostika kŕčových žíl

angioscanning kŕčových žíl

Taktika liečby

Úspešné riešenie problému liečby kŕčových žíl spočíva v dôslednom vykonávaní nasledujúcich úloh: 1) odstránenie kŕčových žíl; 2) odstránenie príznakov CVI; 3) prevencia progresie a relapsu ochorenia.

Radikálna eliminácia kŕčových žíl je možná len chirurgicky, veľký význam má však funkčný výsledok liečby, ktorý znamená elimináciu alebo minimalizáciu prejavov CVI. To sa dá dosiahnuť iba kombinovaným použitím chirurgických a konzervatívnych metód liečby. Taktika ich použitia je primárne určená formou kŕčových žíl a štádiom CVI. Zároveň v súčasnosti prebiehajú úpravy na vyriešenie tohto problému. V posledných rokoch vzrástla medicínska aktivita obyvateľstva, najmä u mladých pacientov, ktorí sú oddaní liečbe s vysokými kozmetickými výsledkami a minimálnymi stratami pracovného času. Ďalším aspektom problému je rastúci počet starších a senilných pacientov. Aj pri ekvivalentnom klinickom obraze u rôznych pacientov sa algoritmus vyšetrenia a liečby môže radikálne líšiť.

Hlavný význam pri určovaní taktiky liečby má vstupné klinické vyšetrenie pacienta, ktoré zahŕňa dôkladné odobratie anamnézy, identifikáciu sprievodnej somatickej patológie (vrátane aterosklerózy tepien dolných končatín) a fyzikálne vyšetrenie vrátane povinného stanovenia tepnovej pulzácie. v periférnych tepnách. V prevažnej väčšine prípadov nám starostlivé vstupné vyšetrenie umožňuje identifikovať kohortu pacientov, ktorí jednoznačne nemôžu byť liečení taktikou aktívnej liečby, ktorá v súčasnosti alebo po určitom čase znamená flebosklerózu alebo chirurgickú liečbu. Medzi pacientov v tejto kategórii patria:

staroba (nad 75 rokov);

starší ľudia (do 75 rokov) s ťažkou sprievodnou patológiou;

akýkoľvek vek so somatickou patológiou, ktorý je prekážkou akýchkoľvek plánovaných chirurgických zákrokov;

akéhokoľvek veku, z jedného alebo druhého dôvodu, kategoricky odmietajú možnú chirurgickú liečbu.

U všetkých takýchto pacientov nie je potrebné ďalšie vyšetrenie. Je im predpísaná konzervatívna liečba CVI vrátane trvalej elastickej kompresie, kurzu polyvalentných flebotropných liekov a terapeutického a ochranného režimu. Osobitnú skupinu tvoria pacienti s aterosklerotickým ochorením tepien. Na určenie možnosti kompresívnej liečby potrebujú určiť členkovo-brachiálny index pomocou Dopplerovho ultrazvuku. Pre hodnoty indexu menšie ako 0,8 to nie je možné. Pri predpisovaní konzervatívnej liečby je potrebné vziať do úvahy sprievodnú arteriálnu insuficienciu a progresívny charakter aterosklerózy.

U zostávajúcich pacientov sa taktika liečby vyberá s prihliadnutím na model poškodenia žilového lôžka, stanovený na základe údajov z inštrumentálneho vyšetrenia a s prihliadnutím na stupeň CVI. Prvým stupňom liečby je spravidla operácia alebo fleboskleroobliterácia. Pri funkčných poruchách je paralelne alebo na konci aktívnych opatrení predpísaná konzervatívna (kompresná a / alebo farmakologická) liečba. Ak sa ochorenie vyskytne s ťažkými trofickými poruchami alebo ťažkým edematóznym syndrómom, konzervatívna liečba CVI by mala predchádzať chirurgickej intervencii a pokračovať po nej, aby sa urýchlila rehabilitácia pacientov.

Veľký význam má tretia etapa pomoci pacientom s kŕčovými žilami – prevencia progresie alebo relapsu ochorenia. Názor, že na vyliečenie stačí kompetentná a radikálna operácia, nahradil zrelší prístup, podľa ktorého sú kŕčové žily chronickým, progresívnym patologickým stavom, pri ktorom sa príznaky CVI môžu objaviť aj po ideálnom chirurgickom zákroku. Preto musia byť pacienti zaradení do sledovanej skupiny a musia sa im podávať konštantné alebo periodické kompresie alebo predpísané flebotropné lieky; musia kontrolovať telesnú hmotnosť a dodržiavať určitý rozvrh práce a odpočinku.

Samozrejme, taktika liečby pre každého pacienta má svoje vlastné individuálne charakteristiky spojené s konkrétnym priebehom ochorenia. Napriek tomu je možné identifikovať súbor terapeutických opatrení potrebných pre jednu alebo inú formu kŕčových žíl.

Terapeutické opatrenia pre rôzne formy kŕčových žíl

Flebosklerotizujúca liečba

Vznik a vývoj metódy fleboskleróznej terapie prebiehal v priebehu mnohých storočí a bol spojený s množstvom zásadných objavov. W. Benton (1970) našiel v Hippokratových spisoch z roku 370 pred Kristom opis zápalu a obliterácie kŕčovej žily po jej infikovanom prepichnutí tŕňom slávneho Plantus orientalis - Hippokratovho stromu. S. Ubren, J. Major a S. Scotus v rokoch 1656-1658 pomocou intravenózneho podania roztoku ópia prvýkrát opísali fenomén postinjekčnej tromboflebitídy s následnou obliteráciou cievy. V roku 1682 švajčiarsky lekár D. Zollikofer vstrekol do safény stehna roztok kyseliny, aby zastavil krvácanie. M. Loyd v roku 1836 úspešne použil paravazálnu skleroterapiu pri krvácajúcom hemangióme pomocou slabého roztoku kyseliny dusičnej. Následné pokusy už také úspešné neboli a v niektorých prípadoch skončili fatálne.

Zásadne nová etapa vo vývoji fleboskleroobliterácie sa začala po vynáleze injekčnej striekačky Ryndom a Pravazom (1845-1851). Počas jeho vývoja Pravaz (1840) opísal úspešnú obliteráciu cievnej anomálie u psa intraarteriálnym podaním absolútneho alkoholu. Experimenty uskutočnené počas 11 rokov umožnili výskumníkovi prejsť k cielenej obliterácii kŕčových žíl u ľudí podaním roztoku seskvichloridu železnatého.

Od druhej polovice 19. stor. Uskutočnilo sa množstvo štúdií zameraných na vývoj techniky sklerotizačnej liečby kŕčových žíl a hľadanie najefektívnejších liekov na skleroterapiu. Od roku 1840 do roku 1900 boli najpopulárnejšie roztoky zlúčenín jódu a chloridu železitého. Do konca roku 1880 už skúsenosti s injekčnou liečbou kŕčových žíl zahŕňali viac ako 300 pozorovaní. V tom istom období Cassaignac, Debout a Desgranges nezávisle od seba opísali prvé vážne komplikácie skleroterapie – akútnu tromboflebitídu a kožnú nekrózu a Corbiu a Panas – dokonca úmrtia. Medzitým Weinlechner v roku 1876 spolu s negatívnymi výsledkami pozoroval niekoľko prípadov hojenia trofických vredov po injekčnej obliterácii kŕčových žíl. Aby sa predišlo tromboflebitíde po skleroterapii, Soule a Muller v roku 1860 navrhli použitie elastického obväzu. Burroughs, ktorý kombinuje injekčnú liečbu s elastickou kompresiou, dosiahol v roku 1880 dobré výsledky u 60 pacientov. Nedokonalosť techniky a vysoké percento ťažkých komplikácií však viedli k tomu, že na Svetovom chirurgickom kongrese v Lyone (1894) sa odporúčalo nepoužívať skleroterapiu na liečbu kŕčových žíl.

Vývoj modernej technológie fleboskleróznej liečby sa datuje od roku 1916, kedy P. Linser informoval o úspešnej liečbe viac ako 1000 pacientov s kŕčovými žilami. Po zákroku použil roztok perchloridu v dávke maximálne 2 ml na jedno sedenie v kombinácii s dlhou chôdzou. V tom istom období J. Sicard a jeho študent R. Tournay vyvinuli „zostupnú“ techniku na obliteráciu kŕčových žíl, ktorá sa neskôr stala známou ako „francúzska“ technika. Jej podstatou bola primárna skleróza žíl v proximálnych častiach končatiny v bezprostrednej blízkosti safenofemorálnej anastomózy. Ako sklerotizanty použili liek na báze ortuti (luargol), hydrogénuhličitan sodný alebo salicylát sodný. S. McAusland spopularizoval „francúzsku“ techniku v USA av roku 1939 informoval o skúsenostiach s liečbou 10 000 pacientov. Jedným zo základných prístupov francúzskej flebologickej školy, ktorý je platný dodnes, je kategorické popretie potreby elastickej kompresie vyjadrené J. Sicardom.

V 50-tych rokoch nášho storočia K. Sigg a E. Orbach opísali inú techniku, nazývanú „vzostupná“ alebo „švajčiarska“. Rozdiel oproti „francúzskej“ technike spočíval v tom, že injekcie sa najskôr aplikovali do dolnej časti nohy a potom do stehna. Títo výskumníci tiež navrhli najprv uvoľniť kŕčovú žilu z krvi zavedením malého množstva vzduchu do nej - „vzduchového bloku“.

V roku 1967 írsky lekár G. Fegan, zhrňujúci skúsenosti zo 16 000 skleroterapeutických procedúr, navrhol vlastnú liečebnú metódu založenú na vyprázdnení žilového segmentu, ktorý má byť obliterovaný od krvi, dlhodobej elastickej kompresii a vysokej fyzickej aktivite pacientov po zákroku.

Od 60. rokov je fleboskleróza takmer bezpodmienečne uznávaná v Európe a USA ako kompletná a veľmi účinná metóda liečby kŕčových žíl. Zároveň v Rusku táto technika nielenže nedostala dostatočnú distribúciu, ale bola tiež aktívne kritizovaná poprednými chirurgmi. Dokonca aj v špeciálnych pokynoch venovaných kŕčovým žilám je možné vidieť viac ako zdržanlivý postoj k tomuto typu terapie. Situácia sa radikálne zmenila až v 90. rokoch 19. storočia a v súčasnosti možno konštatovať, že fleboskleróza zaujala svoje miesto v terapeutickom arzenáli ruských flebológov.

Punkčná skleróza žíl na kŕčové žily by sa mala používať iba pri absencii patologických žilových výbojov. Na základe toho je potrebné jasne definovať klinické situácie, v ktorých je použitie punkčnej skleroterapie opodstatnené:

dilatácia intradermálnych žíl (retikulárne kŕčové žily) a teleangiektázie;

izolované kŕčové žily prítokov hlavných safénových žíl;

obdobie po venektómii (obliterácia kŕčových žíl, ktoré neboli úmyselne odstránené).

Skleroterapia. Jednou z najrozšírenejších vo svete aj u nás v súčasnosti je technika skleroterapie, ktorú navrhuje G. Fegan. Jeho podstata je nasledovná. Pred zákrokom sú miesta vpichu označené pacientom vo vzpriamenej polohe. Môže sa tiež vykonať pomocou ultrazvukového angioscanningu. Postup sa vykonáva v striktne horizontálnej polohe pacienta. Kŕčová žila sa prepichne v najvzdialenejšom zo zamýšľaných bodov. Poloha ihly v cieve je riadená vstupom tmavej krvi do injekčnej striekačky, po ktorej sa noha pacienta zdvihne pod uhlom 15-20 stupňov, aby sa pasívne uvoľnil segment žily, ktorý sa má odstrániť z krvi. Na umytie ihly krvi najskôr vstreknite 0,1 ml lieku. Potom sa ukazovákom a prsteníkom ľavej ruky uzavrie žila nad a pod miestom vpichu a podá sa celá (0,3 – 0,5 ml) dávka liečiva. Na vykonávanie skleroterapie sa používajú roztoky tetradecylsulfátu sodného (fibro-vein) alebo polidokanolu v koncentrácii 1% až 3% v závislosti od priemeru žily. Po 20-30 sekundovej expozícii asistent pevne stlačí miesto vpichu gázovým tampónom.

Pred podaním skleropreparátu sa segment žily zbaví krvi a upevní sa ukazovákom a prstenníkom

Ďalším najdôležitejším krokom je elastická bandáž. Tento postup vykonáva iba lekár. Upevnením okraja obväzu voľnými prstami ľavej ruky (žilový segment zostáva zovretý asistentom), aplikujte prvé kolo nad miesto vpichu, druhé - pod ním a tretie opäť pokrýva oblasť vpichu. Na cievu tiež fixujú latexovú vložku, ktorá zvyšuje lokálny kompresný efekt a zabraňuje vzniku otlakov na koži. Až potom asistent uvoľní žilu, ktorú zachytil. Postup sa potom opakuje v ďalšom označenom bode, pričom sa pohybuje v proximálnom smere.

Kompresia v oblasti injekcie je zabezpečená pomocou latexových podložiek

Pri aplikácii elastického obväzu sa rovnomerné napätie každého nasledujúceho kola obväzu ovláda prstami ľavej ruky. Dobre obviazaná končatina by mala byť na dotyk tesná, ale pacient by nemal pociťovať žiadne nepohodlie z pevného obväzovania. Posledné kolo obväzu je upevnené lepiacou páskou alebo špeciálnymi konzolami. Aby sa zabránilo skĺznutiu elastického obväzu pri chôdzi po ňom v špirále, aplikuje sa niekoľko kôl lepiaceho obväzu.

Po ukončení procedúry je pacientovi predpísaná hodinová prechádzka. Ak sa nevyskytnú žiadne nežiaduce reakcie, pacient je poslaný domov, kde môže viesť svoj obvyklý životný štýl. Neexistujú žiadne obmedzenia fyzickej aktivity alebo pracovnej aktivity. Po 7-8 dňoch sa vykoná kontrolné vyšetrenie, posúdi sa účinok liečby a rozhodne sa o otázke jej pokračovania alebo ukončenia. V ideálnom prípade je sklerotická žila definovaná ako hustá šnúra, ktorá nie je bolestivá pri palpácii bez toho, aby sa na nej zmenila koža. V prípade potreby sa vykoná ultrazvukové vyšetrenie. Známky spoľahlivej obliterácie sú úplné vymiznutie lúmenu žily po celej jej dĺžke, zmenšenie jej priemeru 2-3 krát v porovnaní s originálom a absencia perivazálnej zápalovej reakcie.

Mikroskleroterapia je punkčné podávanie flebosklerozantov na odstránenie telangiektázie (pavúčie žily) a retikulárnych (intradermálnych) kŕčových žíl. Jednoduché alebo viacnásobné metličkové žilky sa vyskytujú u každej štvrtej ženy vo veku 25-35 rokov. Po pôrode sa takéto cievne zmeny pozorujú u 80% žien.

Intradermálne kŕčové žily

a - telangiektázia; b - retikulárne kŕčové žily

Kľúčom je určenie optimálnych bodov vstrekovania. Štruktúra telangiektázie sa vyznačuje tým, že k dilatácii intradermálnych ciev dochádza v odstredivom smere od takzvanej centrálnej žily, ktorá „vyživuje“ celú pavúčiu žilu. Dosiahnutie optimálnych terapeutických výsledkov je možné len pri spoľahlivom obliterácii centrálnej žily. Na jeho detekciu sa používa niekoľko metód.

Centrálna žila pavúčej žily (označená šípkou)

Pomocou ľahkého manuálneho stlačenia sa celá pavúčia žila vyčistí od krvi. Po dekompresii začína jeho plnenie presne od centrálnej žily. Ďalším spôsobom, ako odhaliť „vyživovaciu cievu“, je stlačenie telangiektázy krycím sklom, a keď sa zanedbávajú sekundárne kolaterály, zreteľne sa objaví centrálna žila. Ultrazvukové mapovanie telangiektázy je informatívnejšie, aj keď je náročné na prácu. V tomto prípade sa používa dopplerovský prevodník s pracovnou frekvenciou 20-25 MHz s možnosťou vizualizácie prietokov krvi na video monitore. Ultrazvukový lúč takejto vysokej frekvencie preniká kožou do hĺbky až 3 mm, čo umožňuje lokalizovať centrálnu žilu na základe vyšších (v porovnaní s malými kolaterálmi) rýchlostných parametrov prietoku krvi.

Na mikroskleroterapiu sa používajú nízko koncentrované roztoky sklerotizujúcich látok - 0,2% alebo 0,5% roztok fibroweinu alebo 0,5% roztok polidokanolu. Prvá injekcia flebosklerotizujúceho lieku sa vykonáva do centrálnej žily. Táto manipulácia je uľahčená skutočnosťou, že v horizontálnej polohe sa telangiektázy prakticky nezrútia. Existujú dva typy mikroinjekčných techník. Pri použití prvej použite 2 ml injekčnú striekačku a 30 g ihlu (priemer 0,3 mm). Pred prepichnutím žily je ihla ohnutá pod uhlom 45 stupňov. Tento jednoduchý manéver umožňuje neustále vizuálne sledovanie plnenia pavúčej žily a vytvára optimálne podmienky na vykonanie injekcie. Vzhľadom na pohyblivosť kože az toho vyplývajúce ťažkosti pri punkcii centrálnej žily sa pavučinová žila fixuje natiahnutím kože palcom a ukazovákom ľavej ruky a malíkom pravej ruky. Účinnosť injekcie sa sleduje postupným vytláčaním krvi flebosklerotizujúcim liekom a objavením sa charakteristickej kožnej reakcie pripomínajúcej žihľavku. To naznačuje začiatok koagulácie vaskulárnych endotelových proteínov a potvrdzuje dosiahnutie požadovaného výsledku.

...

Podobné dokumenty

Anatómia žilového systému dolných končatín. Fyziológia žilového systému. Faktory určujúce prietok krvi v žilách. Kategórie kŕčových žíl v závislosti od patogenézy. Patogenéza kŕčových žíl. Etapy kŕčových žíl.

abstrakt, pridaný 07.04.2010

Príčiny kŕčových žíl sú dedičnosť, obezita, dyshormonálne stavy a tehotenstvo. Etiológia, patogenéza, klinický obraz a diagnostika ochorenia. Metódy prevencie rozvoja a progresie kŕčových žíl.

abstrakt, pridaný 03.01.2014

Pojem kŕčové žily ako komplex organických a funkčných porúch s dystrofickými zmenami svalových a elastických štruktúr žilovej steny. Chirurgické metódy liečby, pooperačné obdobie. Komplikácie a ich prevencia.

abstrakt, pridaný 11.08.2012

Mechanizmy kapilárneho obehu. Vedúce krajiny v prevalencii kŕčových žíl medzi obyvateľstvom. Hlavné príčiny vývoja kŕčových žíl dolných končatín. Príznaky vývoja ochorenia. Podstata skleroterapie, výhody metódy.

prezentácia, pridané 29.06.2016

Kŕčové ochorenie dolných končatín, štádium dekompenzácie s trofickými poruchami vpravo. Operácia Troyanov-Trendelenburg. Stanovenie klinickej diagnózy. Stanovenie funkčného stavu orgánov a orgánových systémov. Predpovedanie rizika.

anamnéza, pridané 11.09.2008

Vyšetrenie pacienta a diagnostika ochorenia. Zdravotný záznam pacienta. História vývoja a priebehu ochorenia. Sťažnosti pacientov a výsledky vyšetrení. Stanovenie diagnózy a jej liečba. Varikózny bežný ekzém dolných končatín.

anamnéza, pridané 03.01.2009

Klasifikácia kŕčových žíl dolných končatín. Stupne chronickej venóznej nedostatočnosti. Mechanizmus účinku elastickej kompresie. Pravidlá pre aplikáciu elastických obväzov. Kompresívna terapia. Príčiny a zdroje tromboflebitídy.

prezentácia, pridané 16.05.2016

Klinické prejavy kŕčových žíl dolných končatín, symptómy. Pigmentácia kože, sekundárna ekzémová dermatitída a trofické vredy. Venózna hypertenzia, nekompetentnosť priamych perforujúcich žíl a dysfunkcia muskulovenóznej pumpy.

abstrakt, pridaný 15.03.2009

Tromboflebitída je patologický zápalový proces žilového systému s upchatím steny žily krvnou zrazeninou (trombusom). Etiológia a patogenéza ochorenia, klinický obraz, diagnostika tromboflebitídy povrchových žíl dolných končatín, liečba.

abstrakt, pridaný 26.06.2013

Štúdium etiológie a klinických znakov kŕčových žíl. Zváženie chirurgických metód na liečbu kŕčových žíl. Štúdia okamžitých výsledkov chirurgickej intervencie u pacientov s kŕčovými žilami dolných končatín.

znamenie	P.trombotické ochorenie	Elefantiáza	Kŕčové žily
Etiologické faktory	akútna hlboká flebotrombóza	Dedičnosť, informačné zabudnutie	Dedičnosť
	Akútny nástup po operáciách, úrazoch	Postupný vývoj	Postupný vývoj
	Konštantná pre trofické poruchy	Neprítomný	pri chôdzi, ku koncu dňa
	mäkký		nevyjadrené
Kŕčové žily na povrchu	Zvyčajne k dispozícii
vredy, ekzémy	väčšina má	Neprítomný	v neskorších fázach
	Zmenené iba v oblasti trofických porúch	Celé zahustené	Zmenené v neskorších fázach
Symetria		Charakteristický

Najčastejšie sa tromboembolizmus pozoruje v systéme dolnej dutej žily. Na vznik trombózy v žile sú potrebné tri podmienky:

Spomalenie prietoku krvi

Zmena jeho zloženia

Poškodenie cievnej steny.

Klasifikácia a štádiá vývoja trombotického procesu

Keďže etiológia, patogenéza, lokalizácia a cesty šírenia trombotického procesu zostávajú v mnohých prípadoch nejasné, presná klasifikácia tromboflebitídy je obtiažna. Podľa klinického priebehu sa rozlišuje akútna, subakútna tromboflebitída a posttrombotická choroba. Najčastejšie používaná klasifikácia je L.I. Klioner (1969), ktorá zohľadňuje niekoľko najdôležitejších znakov:

Najčastejšie lokalizácie primárneho trombotického procesu a cesty jeho šírenia v oboch žilových systémoch,

Hlavné etiologické body,

Najtypickejšie klinické štádiá kurzu,

Stupeň trofických a hemodynamických porúch,

Podľa lokalizácie primárneho trombotického účinku a cesty jeho distribúcie:

1. Systém dolnej dutej žily:

a) žily odvodňujúce svaly nohy,

b) iliofemorálny segment,

c) segmenty dolnej dutej žily,

d) kombinovaná cava-ileofemorálna oblasť,

e) kombinovaná totálna trombóza celého hlbokého žilového systému alebo dolnej končatiny.

2. Systém hornej dutej žily:

a) segmenty,

b) iba kmeň hornej dutej žily,

c) kombinácia kmeňa hornej dutej žily a innominátnych žíl, jednostranná alebo obojstranná,

d) axilárno-podkľúčový segment,

e) kombinovaná totálna trombóza celej hlbokej žilovej siete hornej končatiny

Podľa etiológie:

Trombóza sa vyvíja v dôsledku:

a) infekcie, b) úrazy, c) operácie, d) pôrod, e) kŕčové žily, f) alergické alebo metabolické poruchy, g) intravazálne vrodené alebo získané útvary, h) extravazálne vrodené alebo získané útvary.

Podľa klinického priebehu:

a) akútna tromboflebitída,

b) subakútna tromboflebitída, po 1-2 mesiacoch

c) posttromboflebitické ochorenie,

d) akútna tromboflebitída na pozadí posttromboflebitídovej choroby.

Podľa stupňa trojitých porúch a hemodynamických porúch:

a) ľahké

b) stredná závažnosť

c) ťažký.

Klinika akútnej trombózy hlbokých žíl nohy je dosť zlá, pretože v dôsledku značného počtu z nich sa nevyskytujú výrazné hemodynamické poruchy. Mám obavy z bolesti lýtkových svalov, ktorá sa zintenzívňuje pri pohyboch v členkových kĺboch. Môže dôjsť k miernemu opuchu dolnej časti nohy.

Častým a dôležitým príznakom je zvýšenie teploty kože predkolenia v dôsledku zrýchlenia prietoku krvi povrchovými žilami. Najtypickejším klinickým príznakom je bolesť pri palpácii svalov dolnej časti nohy. Pri kombinovanej trombóze žíl nohy, podkolenných a stehenných žíl sa klinický obraz stáva zreteľnejším, pretože sa objavuje praskavá bolesť, opuch nohy a kolenného kĺbu a dilatácia saphenóznych žíl nohy a stehna.

Klinický obraz akútnej iliofemorálnej trombózy závisí od štádia ochorenia. Počas fázy kompenzácie nedochádza k hemodynamickým poruchám. Zvyčajne dochádza k zdanlivo bezpríčinnému zvýšeniu teploty, bolestiam lumbosakrálnej oblasti, podbruška alebo dolnej končatiny na strane trombózy. Jedným z najnebezpečnejších príznakov je pľúcna embólia. IN

štádiách dekompenzácie sa bolesť prudko zintenzívňuje a je lokalizovaná buď v oblasti slabín alebo na mediálnom povrchu stehna a v lýtkových svaloch. Opuch je výrazný, zahŕňa celú dolnú končatinu až po inguinálny záhyb. Zriedkavo sa na postihnutej končatine zmení farba kože. Safény môžu byť rozšírené.

Liečba akútnej žilovej trombózy hlavných žíl ešte zďaleka nie je úplne definovaná a jednotná. Konzervatívne metódy zvyčajne poskytujú zlé výsledky. Aj keď množstvo liekov má nepochybný pozitívny účinok. Arzenál takejto liečby zahŕňa antikoagulačnú terapiu, novokainové blokády, olejovo-balzamické obväzy, elastické obväzy a lieky, ktoré majú protizápalový účinok.

Reopolyglucín - účinne odstraňuje kŕče periférnych ciev, výrazne zlepšuje mikrocirkuláciu a výrazne zvyšuje fibrinolytickú aktivitu krvi. Predpísané v množstve 10 ml na 1 kg hmotnosti. Z fyzioterapeutických metód liečby má dobrý účinok dlhodobá magnetoterapia. Treba poznamenať, že liečba takýchto komplikácií sa musí vykonávať v nemocničnom prostredí.

Konzervatívna liečba posttrombotického ochorenia je indikovaná:

V počiatočnom štádiu vývoja PTF v prvých 2-3 rokoch po akútnej hlbokej žilovej trombóze,

Závažné zápalové javy v postihnutej končatine,

Pri pomaly progresívnej forme ochorenia, keď kompenzačné a adaptačné mechanizmy dostatočne zabezpečujú venózny odtok z postihnutej končatiny,

Ťažký stav pacientov spojený s porušením vitálnych funkcií, prítomnosťou chronickej hnisavej infekcie, alergiami, pokročilým vekom,

Odmietnutie pacientov z chirurgickej intervencie.

Komplex konzervatívnych liečebno-rehabilitačných opatrení pre pacientov by mal zahŕňať predovšetkým kompenzáciu venóznej nedostatočnosti zlepšením funkcií periférneho srdca a ovplyvnením mechanizmov regulujúcich mikrocirkuláciu v postihnutej končatine. Zahrnuté sú aj lieky, ktoré zmierňujú zápal, alergické reakcie, znižujú hypoxiu tkanív a zlepšujú ich trofizmus. Okrem toho sú predpísané lieky zamerané na normalizáciu metabolických a trofických procesov a venózneho obehu v postihnutej končatine.

Diferenciálna diagnostika kŕčových žíl je primárne zameraná na vylúčenie posttromboflebitidového syndrómu ako diagnózy.

Napriek výraznému pokroku v diagnostike kŕčových žíl dolných končatín mnohí chirurgovia po vyšetrení pacienta s venóznymi léziami často robia symptomatickú diagnostiku kŕčových žíl safény a bez identifikácie ich príčiny vykonávajú chirurgickú liečbu. Takáto liečba nevedie k uzdraveniu a množstvo pacientov po zbytočných operáciách pociťuje ťažké komplikácie, ktoré zhoršujú priebeh ochorenia. Odstránenie rozšírených saphenóznych žíl pri posttromboflebitickom syndróme iliofemorálneho segmentu zbavuje chirurga možnosti vykonať autovenózny bypass.

Kŕčové žily a syndróm posttromboflebitidy majú odlišnú patogenézu. Porovnanie príčinných faktorov umožňuje rozlíšiť spúšťacie mechanizmy chorôb.

Ak je hlavným patogenetickým faktorom pri výskyte posttromboflebitidového syndrómu pretrvávajúca venostáza s dysfunkciou všetkých systémov zabezpečujúcich venóznu hemodynamiku, potom pri kŕčových žilách spočiatku trpí iba funkcia systému safény a následne sú postihnuté komunikujúce a hlboké žily.

Na základe klinického vyšetrenia pacientov pomocou doplnkových metód vytýčili ruskí lekári klinické paralely medzi kŕčovými žilami a posttromboflebitickým syndrómom dolných končatín.

Hlavnými sťažnosťami pacientov s posttromboflebitickým syndrómom sú bolesť v končatine, únava, pocit ťažkosti a plnosti, ktorý sa zintenzívňuje po dlhšej chôdzi a státí a klesá v horizontálnej polohe alebo pri zvýšenej polohe končatiny. Bolesť je zvyčajne lokalizovaná v dolnej časti nôh a členkov. Keď je postihnutý iliofemorálny segment, šíri sa do stehna a niekedy aj do oblasti pyskov ohanbia.

Zároveň sa len 34% pacientov s primárnymi kŕčovými žilami sťažuje na bolesť v postihnutej končatine. U väčšiny žien sa vyskytuje po dlhom pobyte vo vzpriamenej polohe, má segmentový charakter a je lokalizovaný v oblasti nekompetentných komunikujúcich žíl. Bolesť rýchlo prechádza vo vodorovnej polohe alebo po aplikácii kompresného obväzu.

U 86,4 % žien s posttromboflebitickým syndrómom dochádza k rozsiahlemu opuchu končatiny, ktorého lokalizácia závisí od charakteru a rozsahu trombotického procesu. Čím je vaskulárna oklúzia bližšie, tým je opuch masívnejší; zaberajú celú končatinu a pri induratívnom edéme sa šíria do predkolenia. Zvyčajne po tom, čo pacienti zostanú v horizontálnej polohe, opuch o niečo klesne, ale pri chôdzi sa znova objaví a na rozdiel od kŕčových žíl nikdy úplne nezmizne.

Edém sa pozoruje iba u 4,5% žien s kŕčovými žilami. Zvyčajne sú menšie a rýchlo prechádzajú v horizontálnej polohe. U niektorých pacientov s kŕčovými žilami je zhrubnutie končatiny spôsobené atonickým rozšírením saphenóznych žíl, čo sa mylne považuje za edém. Obvod sa meria vo zvýšenej polohe končatiny, keď kŕčové žily ustúpia, tkanivá sa uvoľnia od usadenej krvi a končatina sa vráti do normálnej veľkosti.

U pacientov s posttromboflebitídnym syndrómom sú ťažkosti pretrvávajúce a rovnakého typu, zatiaľ čo v prípade kŕčových žíl sa objavujú s progresiou ochorenia a rozvojom komplikácií.

Viac ako 70 % pacientov s posttromboflebitickým syndrómom indikuje hlbokú žilovú trombózu a len u 27,6 % bola skrytá.

Kŕčové žily sa zvyčajne vyskytujú u mladých žien alebo po pôrode a postupne postupujú; 62 % pacientov indikovalo dilatáciu saphenóznych žíl u svojich rodičov. Starostlivo zozbieraná anamnéza u pacientov s venóznymi léziami pomáha riešiť mnohé otázky diferenciálnej diagnostiky kŕčových žíl a posttromboflebitického syndrómu.

U 90,1 % pacientov s posttromboflebitickým syndrómom sa pozoruje dilatácia safénových žíl s výraznou tortuozitou mnohopočetných anastomóz a malokalibrových ciev a pri lokalizácii oklúzie v iliofemorálnom segmente sa zisťujú kŕčové žily aj v pubickej oblasti, tzv. prednej brušnej steny a iliakálneho krídla.

Pri kŕčových žilách sa najskôr rozšíria hlavné cievy systému veľkých a malých safénových žíl.

Dystrofické zmeny na koži a podložných tkanivách pri posttromboflebitickom syndróme sú charakterizované objavením sa v distálnych častiach nohy, častejšie na mediálnom povrchu, induratívneho edému, zhrubnutia kože a podkožia s výraznou pigmentáciou a objavením sa posttromboflebitický vred v strede.

Klinické pozorovania ukazujú, že posttromboflebitické vredy sa častejšie vyskytujú v oblasti dlhodobej pigmentácie kože, aj keď neexistujú žiadne vonkajšie príznaky kŕčových žíl saphenóznych žíl. Pri posttromboflebitickej chorobe sa pigmentovaná a stvrdnutá koža často pokrýva krustami, objavuje sa hyperkeratóza, celulitída a dermatitída. Posttromboflebitický vred je spočiatku malej veľkosti, 1-2 cm v priemere, hlboký, s ochabnutými granuláciami, hnisavým plakom, pri palpácii prudko bolestivý. Takéto vredy nemajú tendenciu epitelizovať a nie sú prístupné konzervatívnej liečbe. Výskyt vredov závisí od trvania ochorenia, rozsahu trombotického procesu, lokalizácie a stupňa rekanalizácie trombotizovanej cievy. Už 1-3 roky po trombóze sa vyskytujú u 32,5% pacientov na pozadí induratívneho edému, pigmentácie kože a dermatitídy a po 10 rokoch - u 73,2%.

Pri kŕčových žilách sú degeneratívne zmeny tkaniva menej výrazné. Vyskytujú sa neskoro na pozadí kŕčových žíl saphenóznych žíl jednej alebo oboch dolných končatín. Vredy sa pozorujú u 24% pacientov, pigmentácia - u 15%, indurácia - u 19,4%. Stupeň kŕčových žíl nemá zásadný vplyv na ich výskyt. Vzniku vredov predchádza tromboflebitída, erysipel, trauma, perivazálna fleboskleróza, edém a alergie. Pri kŕčovej dilatácii systému veľkej safény sú vredy častejšie lokalizované na strednom členku a pri poškodení systému malej safény - na bočnej a zadnej alebo dolnej tretine nohy. Kŕčové vredy sa zvyčajne vyskytujú pozdĺž rozšírenej žily, najčastejšie v oblasti jej trombózy alebo nekompetentnej komunikácie. Sú málo bolestivé, obklopené nezmenenými tkanivami a zvyčajne sa hoja po tom, čo pacient zostane dlhší čas v horizontálnej polohe.

Často je ťažké rozlíšiť komplikované kŕčové žily od posttromboflebitických kŕčových žíl, najmä ak existujú vrstvy morfologických znakov ochorenia charakteristických pre posttromboflebitický syndróm. V tomto prípade je rozhodujúca anamnéza, flebografia a ďalšie metódy výskumu.

12036 0

Pre lekára je dôležité nielen vylúčiť ochorenia podobné klinickým prejavom ako CVI, ale aj odlíšiť nozologické príčiny vzniku tohto syndrómu.

Dôvody na vykonávanie diferenciálnych diagnostických opatrení:

ochorenia cievneho systému (akútna venózna trombóza, lymfedém, chronická ischémia dolných končatín);
poškodenie muskuloskeletálneho systému (lumbosakrálna osteochondróza, deformujúca sa artróza);
ochorenia vnútorných orgánov sprevádzané zlyhaním obehu alebo nefrotickým syndrómom (ochorenie koronárnych artérií, srdcové chyby, myokarditída, kardiomyopatie, chronická cor pulmonale, akútna a chronická glomerulonefritída, diabetická glomeruloskleróza, systémový lupus erythematosus, tehotenská nefropatia, cirhóza alebo rakovina pečene);
rôzne ochorenia vedúce k rozvoju ulcerózno-nekrotických lézií dolných končatín (periférne polyneuropatie, vaskulitída atď.).

Akútna venózna trombóza. Dominantným príznakom tohto ochorenia je opuch dolnej končatiny. Objavuje sa náhle a zvyšuje sa v priebehu niekoľkých hodín alebo dní, sprevádzaná miernou bolesťou. Bolesť je často lokalizovaná v lýtkových svaloch, zintenzívňuje sa pri chôdzi a má charakter prasknutia. Bolesť sa môže vyskytnúť pozdĺž neurovaskulárneho zväzku na stehne.

Akútna žilová trombóza nie je charakterizovaná kŕčovými žilami. Tento príznak sa objavuje po niekoľkých mesiacoch až rokoch, s tvorbou posttromboflebitického ochorenia a rozvojom syndrómu chronickej žilovej nedostatočnosti. Výnimkou sú prípady trombózy vyskytujúcej sa na pozadí predchádzajúcich kŕčových žíl.

Lymfedém charakterizovaný predovšetkým špecifickým edematóznym syndrómom, ktorý vedie k významným zmenám v konfigurácii končatiny, najmä dolnej časti nohy a chodidla. Objem iba suprafasciálnych tkanív – kože a podkožia – sa zväčšuje a retropalleolárne jamky sa vyhladzujú. Keď zatlačíte na opuchnuté tkanivo, zostane jasný odtlačok prsta. Jedným z najvýraznejších príznakov je „vankúšovitý“ opuch chrbta chodidla. Koža na zadnej strane prstov a chodidiel sa nedá zložiť. Lymfedém nie je charakterizovaný kŕčovými žilami a trofickými poruchami kože nôh.

Chronická arteriálna insuficiencia dolných končatín. Dôvodom diferenciálnej diagnostiky pri CHES býva bolesť dolných končatín. Bolestivý syndróm pri chronických arteriálnych okluzívnych ochoreniach sa najčastejšie vyvíja po prejdení pomerne obmedzenej vzdialenosti. Vzdialenosť „bezbolestnej“ chôdze je niekedy len desiatky metrov. Bolesť sa vyskytuje spravidla v lýtkových svaloch, čo núti pacienta zastaviť sa, aby si oddýchol a počkal na vymiznutie bolesti, ktorá sa však po prekonaní ďalšieho úseku dráhy opäť objaví. Tento príznak sa nazýva „prerušovaná klaudikácia“; jeho identifikácia vyžaduje iba starostlivé vypočúvanie pacienta.

Pri chronickej ischémii sa môže vyvinúť edém dolných končatín. Edém podkožného tkaniva je často dôsledkom revaskularizácie končatiny po operácii a subfasciálny (svalový) edém je charakteristický pre kritickú ischémiu.

Lumbosakrálna osteochondróza. Bolesť v končatine s radikulárnym syndrómom je často spojená s poškodením hlbokých žíl. Medzitým sú lokalizované pozdĺž zadnej strany stehna od zadku po podkolennú jamku, t.j. pozdĺž priebehu sedacieho nervu. Často sa objavujú náhle a môžu obmedziť pohyblivosť pacienta. Ak sa bolesť CVI vyskytne popoludní a zmizne počas nočného odpočinku, potom sa bolesť lumbosakrálnej osteochondrózy často objavuje v noci. Patológia chrbtice nie je charakterizovaná opuchom dolnej končatiny, kŕčovými žilami a trofickými poruchami.

Deformujúca sa artróza, artritída. Patológia kĺbov je sprevádzaná bolesťou a opuchom periartikulárnych tkanív. Bolesť je výrazná a výrazne obmedzuje rozsah pohybu v kĺboch končatiny. Opuch pri zápalovom alebo degeneratívno-dystrofickom poškodení kĺbov má vždy lokálny charakter. Vyskytuje sa v oblasti postihnutého kĺbu v akútnom období a po ukončení liečby zmizne. Často sa v dôsledku opakovaných exacerbácií ochorenia vytvára pretrvávajúci nárast tkaniva v oblasti kĺbu, čo vedie k jeho deformácii (pseudoedém).

Obehové zlyhanie a nefrotický syndróm. Opuchy dolných končatín môžu byť príznakom niektorých ochorení vnútorných orgánov. Navyše sa objavuje kedykoľvek počas dňa, je symetrický na oboch nohách, jeho závažnosť závisí od závažnosti základného ochorenia. Živý prejav symptómov tohto ochorenia spravidla nenecháva žiadne pochybnosti o povahe edémového syndrómu.

Periférne polyneuropatie. Poruchy inervácie dolných končatín (posttraumatické, postinfekčné, toxické) môžu viesť k vzniku trofických vredov. Niekoľko znakov ich odlišuje od vredov vyvíjajúcich sa s CVI. Neurotrofické vredy sú lokalizované v oblastiach blízkeho kontaktu medzi pokožkou a topánkou, napríklad na okraji chodidla. Existujú roky a ťažko sa liečia. Je charakteristické, že v oblasti defektu tkaniva nie je bolesť v dôsledku zhoršenej citlivosti na bolesť.

Diferenciálna diagnostika chorôb spôsobujúcich CVI syndróm. Hlavné diferenciálne diagnostické kritériá sú uvedené v tabuľke. 1.

stôl 1

Diferenciálne diagnostické kritériá pre choroby spôsobujúce CVI

Klinické
príznaky

Kŕčové žily

Post-trombotické
flebitický
choroba

Venózna dysplázia

Štart
choroby

Varikóza
kŕčové žily

Kŕčové žily
nad ohanbia a ďalej
brušnej steny

Trofický
poruchy

Vrodené
pigment
škvrny

Morfologické zmeny
končatiny

Vo veku častejšie
20-40 rokov

Častejšie v bazéne
veľký
saphenózna žila

Nikdy

Zobrazuje sa cez
5-10 rokov, v dist
ných oddelení, do
večer, prechádzanie

Rozvinúť sa
5-10 rokov,
postupovať pomaly
sú lokalizované v
dolná tretina
holene na
mediálny povrch

žiadne

Vo veku častejšie
40-70 rokov

V bazéne
veľký a malý
safény

Často

Prvý príznak
lokalizované na
holeň a stehno,
konštantný

Rozvinúť sa
3-5 rokov potom
nástup choroby
často pred vystúpením
kŕčové žily, rýchlo
profesionálny
často kruhové

žiadne

V detskom veku
Vek

Častejšie na
bočný povrch
stehná a holene

Vyskytuje sa v
dojča
veku alebo neskôr
nosí trvalú
charakter

zriedka,
objaviť sa po 30 rokoch,
sú častejšie lokalizované
na bočnej
povrch dolnej časti nohy

Oslavujte viac
než u 90 % pacientov

Užasnutý
končatina je dlhšia
o 2-5 cm,
charakterizované hypertrichózou