Atlanto ašies nestabilumas šunims. Atlanto ašies nestabilumas. Šiuolaikinis problemos vaizdas: atlanto ašies nestabilumo simptomai

– įgimta nykštukinių šunų veislių stuburo patologija, kuriai būdingas pirmojo kaklo slankstelio (atlaso) poslinkis antrojo atžvilgiu (epistrofija).

Šia liga dažniausiai serga nykštukinių šunų veislės, tokios kaip Jorkšyro terjeras, Čihuahua, Miniatiūrinis pudelis, Toiterjeras, Pamario terjeras ir Pekinas. Nustatomas paveldimas veiksnys.

1 pav. Jorkšyro terjero rentgeno nuotrauka. Rodyklė rodo padidėjusį atstumą tarp atlaso ir ašinio slankstelio odontoidinio proceso.

Atlanto ašinis sąnarys užtikrina kaukolės sukimąsi. Tokiu atveju pirmasis kaklo slankstelis sukasi aplink antrojo kaklo slankstelio odontoidinį ataugą. Tarp pirmojo ir antrojo kaklo slankstelių nėra tarpslankstelinio disko, todėl šių slankstelių sąveika daugiausia vyksta dėl raiščių aparato.

Atlantoaksialinis nestabilumas išsivysto šunims, kurių odontoidinis procesas nėra arba jis nėra išvystytas, taip pat kai jis lūžta ir kai plyšta raiščių aparatas. Nepakankamas išsivystymas pasireiškia maždaug 46% atvejų, raiščių plyšimas - maždaug 24%. Šios anomalijos yra įgimtos, tačiau šios srities sužalojimai gali priversti atsirasti klinikinių ligos simptomų.

Klinikiniai atlanto ašies nestabilumo požymiai

Dažnai 4 mėnesių ir vyresniems pacientams, kuriems yra atlanto ašies nestabilumas, lieka plačiai atviras „fontanelis“ - tai rodo padidėjusį intrakranijinį spaudimą. Čia bus naudinga atlikti smegenų ultragarsinį tyrimą ir įvertinti smegenų skystį, kad būtų išvengta susijusių problemų. Susijusios problemos gali būti uždegiminiai procesai meningoencefalito forma.

Pagrindiniai klinikiniai požymiai yra šie:

ūmaus skausmo simptomas, pasireiškiantis garsiu gyvūno čiulbėjimu sukant ar pakėlus galvą;
ventrofleksija – priverstinė galvos ir kaklo padėtis ne aukštesnė už keteros lygį;
krūtinės ląstos galūnių proprioceptinis trūkumas;
tetraparezė/tetraplegija.

Atlanto ašies nestabilumo simptomai

Taip pat pažymima simptomai smegenų pažeidimas, kuris gali būti sutrikusios smegenų skysčio cirkuliacijos ir hidrocefalijos išsivystymo ar progresavimo, kurią kartais lydi siringomielija, pasekmė.

Kitas galimas priekinių smegenų simptomų paaiškinimas šunims, turintiems atlantoaksialinį nestabilumą, yra kepenų encefalopatija, atsirandanti dėl portosisteminių šuntų. Ši patologija pastebėta dviem iš šešių šunų, operuotų dėl atlantoaksialinio nestabilumo.

Basiliarinės arterijos suspaudimas odontoidiniu procesu gali sukelti tokius simptomus kaip dezorientacija, elgesio pokyčiai ir vestibuliarinis nepakankamumas.

Diferencinė diagnozė:

PS ir nugaros smegenų navikai;
Tarpslankstelinių diskų išvarža;
diskospondilitas;
Stuburo lūžiai;
Hansen 1 tipo tarpslankstelinio disko išvarža;
Hipoglikemija yra dažna patologinė Jorkšyro terjerų šuniukų ir kitų miniatiūrinių šunų būklė.

Diagnozė

„Atlanto ašies nestabilumo“ diagnozė nustatoma remiantis kaklo stuburo rentgeno tyrimo rezultatais šoninėje projekcijoje. Kai kuriais atvejais gali prireikti šiek tiek sulenkti gyvūno kaklą, kad pamatytumėte nuokrypį nuo ašies.

Mielografija diagnozei nebūtina. Be to, kontrastinės medžiagos įvedimas į smegenėlių ir kauliukų cisterną gali sukelti mirtį. Jei po apklausos rentgeno nuotraukos vis dar kyla abejonių dėl diagnozės teisingumo, rekomenduojama atlikti kaklo stuburo kontrastinę spondilografiją per juosmeninę punkciją.

Taikant stuburo kaklinės dalies KT ar MRT, liga yra diferencijuojama nuo disko išvaržos, diskospondilito, stuburo ir nugaros smegenų naviko, taip pat gaunama išsamesnė informacija apie nugaros smegenų edemą, mielomaliaciją ar siringomieliją.

Šunų atrlanto-ašinio nestabilumo gydymas

Yra konservatyvūs ir chirurginiai atlantoaksialinio nestabilumo gydymo metodai.

Visų pirma būtina pasidaryti kaklo korsetą, apriboti galvos ir kaklo sukimąsi. Taip pat naudojami priešuždegiminiai vaistai.

Konservatyvios terapijos tikslas – suteikti laikiną anatominį stabilumą, kad stuburo sąnarių srityje susidarytų randinis jungiamasis audinys.

Chirurginis metodas bus pagrindinis, nes jis turi didesnį palankių rezultatų procentą ir gerus rezultatus iškart po operacijos.

Pagrindinis chirurginio gydymo tikslas – įvairiais metodais ir dizainais fiksuoti slankstelius anatomiškai teisingoje padėtyje. Yra nugaros ir ventralinio stabilizavimo metodas.

Klinikoje, norint nustatyti atlantoaksialinio nestabilumo diagnozę, renkama anamnezė, stuburo kaklo rentgenografija, kaklo stuburo kontrastinė spondilografija.

Sąnarys tarp pirmojo (atlaso) ir antrojo (ašinio) kaklo slankstelių yra svarbiausia judanti stuburo dalis, tačiau ji turi mažai būdingo stabilumo, palyginti su kitomis stuburo dalimis.

Atlanto ašies nestabilumą šunims sukelia trauminis ar reumatinis odontoidinį procesą laikančių raiščių sunaikinimas.

Nykštukinių veislių šunims AAN yra įgimta patologija, kurios išskirtinis bruožas yra atlaso nestabilumas ašies atžvilgiu. Tai sukelia nenormalų lenkimą tarp dviejų kaulų ir dėl to nugaros smegenų suspaudimą.

Daugeliu atvejų įgimtas atlantoaksialinis nestabilumas šunims jaučiasi iki vienerių metų amžiaus, tačiau yra ir vyresnių nei 5 metų gyvūnų su šia patologija.

Trauminė sąnario subluksacija galima bet kurios veislės atstovams ir nepriklauso nuo amžiaus. Nugaros smegenų pažeidimo laipsnis skiriasi priklausomai nuo suspaudimo sunkumo ir būklės trukmės.

Simptomai

Atlanto ašies nestabilumo simptomai šunims skiriasi, o jų progresavimas gali palaipsniui didėti arba greitai pablogėti.

Kaklo skausmas yra labiausiai paplitęs simptomas. Dažnai tai yra vienintelis patologijos požymis. Skausmo stiprumas gali būti gana stiprus.
Koordinacijos praradimas.
Silpnumas.
Kaklas nukaręs.
Sutrikusi visų galūnių palaikymas iki visiško paralyžiaus, dėl kurio taip pat gali paralyžiuoti diafragma, dėl ko gyvūnas negali kvėpuoti.
Trumpas alpimas (retas)

Diagnostika

Diagnozė nustatoma remiantis veislės polinkiu, ligos istorija, klinikiniais simptomais ir neurologinio tyrimo rezultatais, taip pat rentgeno arba MRT/KT diagnostikos rezultatais (priklausomai nuo klinikos patalpų).

Kuo skiriasi šie diagnostikos metodai? Esant nedideliam nestabilumui, rentgeno tyrimas gali būti neefektyvus ir dažnai tik netiesiogiai rodo šią patologiją. MRT diagnostika leidžia aiškiausiai vizualizuoti nugaros smegenis, jų suspaudimo laipsnį ir patinimą. KT diagnostika leidžia tiksliausiai vizualizuoti kaulų struktūras ir yra efektyvesnė įtarus atlantoaksialinį nestabilumą dėl trauminio lūžio.

Gydymas

Konservatyvus šunų atlantoaksialinio nestabilumo gydymas taikomas retai, bet gali būti paskirtas, jei simptomai ir suspaudimas yra nedideli arba jei yra medicininių kontraindikacijų operacijai. Konservatyvus gydymas susideda iš:

Stiprus mobilumo apribojimas
Steroidų ir skausmą malšinančių vaistų vartojimas

Taikant konservatyvų gydymą, visada yra rizika, kad simptomai išliks arba jie progresuos iki staigaus paralyžiaus ir gyvūno mirties. Dėl šios priežasties dažniausiai rekomenduojama operacija, siekiant palengvinti nugaros smegenų suspaudimą ir stabilizuoti sąnarį. Technikos pasirinkimas priklauso nuo gyvūno dydžio ir susijusių lūžių buvimo.

Prognozė

Prognozė priklauso nuo nugaros smegenų pažeidimo sunkumo ir neurologinių sutrikimų rezultatų. Gyvūnams, kuriems būdingi lengvi simptomai, prognozė yra palanki. Kai yra paralyžius, prognozė paprastai yra apsaugota, tačiau galimas reikšmingas pasveikimas, jei atliekama greita chirurginė intervencija. Žymiai didesnės operacijos sėkmė pastebima jaunesniems šunims (jaunesniems nei 2 metų), šunims, turintiems ūmesnių problemų (simptomų mažiau nei 10 mėnesių), ir šunims, turintiems ne tokių sunkių neurologinių problemų.

Straipsnį parengė E.Yu Filippova.

veterinarijos gydytojas neurologas "MEDVET"
© 2018 SEC "MEDVET"

(Atlanto ašies nestabilumas / C1-C2 nestabilumas žaislinių veislių šunims)

Veterinarijos mokslų daktaras Kozlovas N.A.

Gorškovas S.S.

Pyatnitsa S.A.

Santrumpos: AAN – atlanto-aksialinis nestabilumas, AAS – atlanto-aksialinis sąnarys, AO ASIF – tarptautinė medicinos traumatologų ir ortopedų asociacija, C1 – pirmasis kaklo slankstelis (atlas), C2 – antrasis kaklo slankstelis (epistrofija), Malformacija – vystymosi defektas, ZOE – epistrofijos odontoidinis procesas (mėlynas antrojo kaklo slankstelio dantis), KT – kompiuterinė tomografija MRT – magnetinio rezonanso tomografija, PS – stuburo kolonėlė, KPS – nykštukinių šunų veislių OA – bendroji anestezija, PMM – polimetilmetakrilatas.

Įvadas

Atlanto ašies nestabilumas- (sin. atlanto-aksialinė subluksacija (subluksacija), dislokacija (liuksacija)) - reiškia per didelį atlanto-ašinio sąnario judrumą tarp C1 - pirmojo ir C2 - antrojo kaklo slankstelių, dėl kurio suspaudžiamos nugaros smegenys plotą ir kaip pasekmė pasireiškia įvairaus laipsnio neurologiniu deficitu. AAN yra viena iš stuburo anomalijų (apsigimimų) (R. Bagley, 2006) Ši patologija būdinga nykštukinių šunų veislėms (DeLachunta.2009), tačiau pasitaiko ir didelėms veislėms (R. Bagley, 2006).

Anatominės savybės

Atlanto ašinis sąnarys užtikrina kaukolės sukimąsi. Šiuo atveju slankstelis CI sukasi aplink CII odontoidinį procesą. Tarp CI ir CII nėra tarpslankstelinio disko, todėl šių slankstelių sąveika daugiausia vyksta dėl raiščių aparato. Nykštukinių veislių šunų įgimtas pirmojo ir antrojo kaklo slankstelių jungties nestabilumas paaiškinamas šiomis priežastimis (DeLachunta.2009):

Nepakankamas raiščių, laikančių epistrofinį dantį, išsivystymas.

Danties nebuvimas antrajame kaklo slankstelyje, susijęs su jo postnataline degeneracija, apsigimimais ar aplazija.

Pasak gydytojos DeLachuntos ir daugelio kolegų, pirmaisiais gyvūno gyvenimo mėnesiais epistrofinis dantis išgyvena degeneraciją. Šis degeneracijos procesas panašus į tokios patologijos, kaip šlaunikaulio galvos avaskulinė nekrozė (Legg-Calvé-Perthes liga), kuri būdinga ir nykštukinėms šunų veislėms, vystymosi mechanizmą (De Lachunta, 2009).

Danties epistrofijos kaulėjimo procesas baigiasi sulaukus 7-9 mėnesių. (DeLachunta.2009).

Odontoidinio proceso nebuvimas ir (arba) nepakankamas išsivystymas pasireiškia 46% atvejų. Raiščių aparato plyšimas – 24% atvejų (Jeffery N.D, 1996.) Šios stuburo raidos anomalijos yra įgimtos, tačiau šios srities sužalojimai gali priversti atsirasti klinikinių ligos simptomų (Ellison, 1998; Gibsonas K.L., 1995).

Polinkis

Jorkšyro terjeras, Čihuahua, Miniatiūrinis pudelis, Toiterjeras, Pomeranijos, Pekinas.

Etiologija. Patogenezė

Buvo pasiūlyta išskirti 2 pagrindines AAN formas (H. Denny, 1998):

- Įgimtas atlantoaksialinis išnirimas (pirminis).

Patologija būdinga nykštukinių šunų veislėms. Pagrindas – nedidelė trauma, šuolis iš rankų, sofa ir kt.

- Įgytas atlantoaksialinis išnirimas(tiesiogiai traumuojantis).

Atsiranda staiga dėl sunkios traumos, pavyzdžiui, eismo įvykio ar kritimo metu. Tai gali pasireikšti bet kuriam gyvūnui, nepriklausomai nuo veislės ir amžiaus. Dažniau įgyti atlantoaksialiniai išnirimai būna labai sunkūs, kurie siejami su staigiu vienu metu ir masiniu stuburo smegenų suspaudimu epistrofiniu dantimi bei pasislinkusiais slankstelių lankais.

Dažnai gyvūnai, patyrę nedidelę traumą, turi sunkesnį neurologinio deficito laipsnį nei tie, kurie buvo patyrę vidutinio sunkumo ar reikšmingą traumą.

Tai priklauso nuo to, kiek laiko skersinis epistrofinio danties raištis gali atlaikyti ir atsispirti antrojo kaklo slankstelio danties nugariniam poslinkiui link stuburo kanalo tiesiogiai traumos metu (DeLachunta.2009).

Be to, atlantoaksialinis išnirimas gali būti ūmus arba lėtinis.

Ūmus– dažnai išprovokuojamas traumos (nukritimas iš rankų, šokinėjimas nuo sofos). Lėtinis- vystosi nepastebimai, palaipsniui, be akivaizdžių motyvuojančių priežasčių, esant minimaliam neurologinio deficito laipsniui. Jei įvyksta atkrytis, po panašios eigos AAN gydymo, klinikiniai simptomai yra ryškesni, o gydymas sunkesnis.

Kartais dėl lėtinio dislokacijos dėl nuolatinio slėgio palaipsniui išsivysto atlaso nugaros (viršutinės) lanko atrofija, kuri aiškiai matoma rentgeno nuotraukoje, nes nėra nugaros dalies.

Klinikiniai simptomai

Klinikiniai šios patologijos požymiai gali skirtis nuo lengvos kaklo skausmo reakcijos iki galūnių tetraparezės. Simptomai taip pat gali būti tokie:

Skausmo sindromas gimdos kaklelio srityje. Šuo negali šokinėti ant kėdės ar sofos nuleistas galvos sukimas, lenkimas ir kaklo ištiesimas, o šuo gali rėkti, jei judesys yra nepatogus; Dažnai savininkai tiesiog pastebi tik neaiškios kilmės skausmą. Šuo reaguoja į prisilietimą, spaudimą skrandyje, kėlimą į rankas. Tokiais atvejais, operatyviai kreipdamasis į gydytoją, kuris nesispecializuoja neurologinių ligų srityje, pastarasis pagal savininkų pasakojimą padaro neteisingas išvadas, nustato neteisingą diagnozę ir atlieka gydymą ar tolesnę diagnostiką, dėl ko prarandamas laikas ir diagnozuojama pavėluota. (Sotnikovas V.V. .2010)
Parezė arba paralyžius. Motoriniai sutrikimai gali pasireikšti tiek dubens srityje, tiek visose keturiose galūnėse. Dažnai stebima galūnių tetraparezė. Neurologiniai sutrikimai gali skirtis. Siekiant objektyviau įvertinti nugaros smegenų pažeidimo sunkumą ir prognozę, buvo pasiūlyta daug gradacijų. Dažniausiai veterinarinėje praktikoje nugaros smegenų pažeidimo sunkumo vertinimo sistema naudojama pagal Griffits, 1989. Paprastai, laiku gydant, pastebimi 1, 2 ir 3 neurologinio deficito laipsniai. Tinkamo „šviežio“ išnirimo gydymo prognozė yra gana palanki.
Neurologiniai sindromai, susiję su intrakranijinės hipertenzijos sindromo pasireiškimu, atsirandančiu dėl smegenų skysčio bloko antrojo slankstelio danties. Tai pasireiškia kaip įvairūs neurologiniai simptomai. Šuo negali stovėti ant letenų, krenta ant šono, atsitiktinai plaka letenas, staigiai pasuka galvą į šoną ir, vadovaudamasis galva, pasisuka 360 laipsnių kampu ir gali taip vartyti tol, kol sustabdomas. Mažų veislių šunims būdinga hidrocefalija, kuri dažnai būna besimptomė, o jei šuo serga hidrocefalija, ji gali labai pablogėti, blokuojant smegenų skysčio kelius ir padidėjus slėgiui smegenų skilveliuose. Staigus slėgio padidėjimas smegenyse sukelia intrakranijinės hipertenzijos sindromo vystymąsi.

Dažniausi klinikiniai patologijos požymiai:

1) ūminis skausmo sindromas- kuris pasireiškia sukant ar pakėlus galvą kaip garsus „čirksmas“;

2) ventrofleksija– priverstinė galvos ir kaklo padėtis ne aukštesnė nei keteros lygis;

3) proprioceptinis deficitas krūtinės ląstos galūnės;

4) tetraparezė/tetraplegija.

Taip pat gali būti pastebėti smegenų pažeidimo simptomai, kurie gali būti sutrikusios smegenų skysčio cirkuliacijos ir hidrocefalijos išsivystymo ar progresavimo pasekmė, kuri dažnai būna 95% žaislinių šunų veislių (Braun, 1996), bet be klinikinių požymių. Gyvūnams hidrocefaliją taip pat gali lydėti siringo(hidro)mielija.

Basiliarinės arterijos suspaudimas dėl epistrofijos odontoidinio proceso gali sukelti tokius simptomus kaip dezorientacija, elgesio pokyčiai ir vestibuliarinis nepakankamumas.

Diagnostika

Šios patologijos diferencinė diagnostika apima (H. Denny):

PS ir nugaros smegenų navikai

Išvaržos diskai

Diskospondilitas

Panašus klinikinis vaizdas gali apimti:

Stuburo lūžiai

Hansen 1 tipo disko išvarža

Hipoglikemija yra dažna patologinė Jorkšyro terjerų šuniukų ir kitų miniatiūrinių šunų būklė.

Vizualinė diagnostika apima šių tyrimų duomenis:

Kaklo stuburo rentgeno tyrimas šoninėje projekcijoje
Rentgeno kontrastinis tyrimas (mielografija). Norėdami pašalinti kitas patologijas - Kompiuterinė tomografija
Magnetinio rezonanso tomografija
Atlanto-ašinio sąnario ultragarsas

Rentgeno nuotrauka leidžia gana aiškiai vizualizuoti AA sąnario plotą, daugiausia nykštukinių šunų veislių, dėl labai mažo slankstelių storio (vidutinis atlaso nugaros lanko storis laikotarpiu nuo 1 m. -3 mėnesiai yra 1-1,2 mm (McCarthy R.J., Lewis D.D., 1995)). Be to, naudojant rentgeno vaizdą, galite įvertinti atstumo tarp C1 ir C2 slankstelių padidėjimą.

Rekomenduojama fotografuoti be bendrosios nejautros, nes atsipalaidavimas ir skausmo malšinimas (jei toks yra) sustiprins nugaros smegenų pažeidimus, kurie dėl kylančios edemos gali sukelti kvėpavimo centro paralyžių ir mirtį.

Tačiau stuburo smegenų suspaudimo jokiu būdu negalima vertinti remiantis rentgeno nuotrauka. (Sotnikovas V.V., 2010.) Norėdami tai padaryti, turite atlikti KT arba MRT.

Šie metodai nėra prieinami visiems ir dažnai ne visada prieinami dėl gyvūno savininkų finansinės padėties nemokumo, taip pat dėl to, kad įprastose Rusijos Federacijos veterinarijos klinikose nėra KT ir MRT aparatų.

Šiuo atveju, kaip papildomą metodą diagnozuojant AAN nykštukinių šunų veislėms, galite pasinaudoti AA sąnario ultragarsu. Šis metodas yra įmanomas ir naudojamas (Sotnikovas V.V., Konferencijos medžiaga: smulkių naminių gyvūnų neurologija // Sankt Peterburgas, 2010).

MRT duomenys suteikia išsamesnės informacijos apie nugaros smegenų edemą, mielomaliaciją ar siringohidromieliją (Yagnikov, 2008).

Šiuo metu chirurginiu būdu problemai išspręsti naudojame šiuos metodus: chirurginiai stabilizavimo metodai(jei yra indikacijų operacijai):

Ventrinis stabilizavimas;
Stabilizavimas naudojant – 2 stipinai (2 mini varžtai);

Ryžiai. 1 ir 2. Intraoperacinė nuotrauka

Nugaros stabilizavimas. Kaip galimą problemos sprendimą, kaip fiksaciją galima naudoti nugaros kaklaraištį (Kishigami).

Atlanto ašinis nestabilumas, neteisinga pirmojo (atlaso) ir antrojo (ašies) kaklo slankstelių padėtis vienas kito atžvilgiu. Dažniau diagnozuojama nykštukiniams šunims, turintiems didelį giminingumo procentą, ypač jorkams, čihuahua, toiterjerams, pekinams ir žaisliniams pudeliams, tai diagnozuojama kaip įgimta patologija. Nestabilumas išsivysto per 1–2 augintinio gyvenimo metus ir jam būdingas trauminis raiščių, palaikančių odontoidinį procesą, sunaikinimas.

Atlanto ašinis nestabilumas: priežastys ir aprašymas

Nestabilumas atlantoaksialiniame sąnaryje išsivysto tarp C1 ir C2 kaklo stuburo srityje. Raiščių grupė, kuri suteikia tvirtą ryšį tarp epistrofijos, atlaso ir pakaušio kaulo, gali deformuotis dėl:

Atlantoaksialinis nestabilumas ir nugaros smegenų suspaudimas (MRT)

sužalojimai;
reumatiniai pokyčiai;
netinkamas vystymasis.

Jorkių, toiterjerų ir kitų mažų, dirbtinai išvestų „kišeninio formato“ veislių Atlanto ašies nestabilumas pasižymi nenormaliu šių dviejų kaulų lenkimu. Tiesioginis pavojus yra nugaros smegenų suspaudimas, jutimo praradimas, paralyžius ir mirtis.

Dėl traumos subluksacija gali išsivystyti bet kokios veislės ir amžiaus šunims. Patologijos sudėtingumas ir prognozė priklauso nuo stuburo struktūrų suspaudimo laipsnio ir spaudimo nugaros smegenims trukmės.

Ligos priežastys:

įgimtas atlaso sutrumpėjimas;
raiščių hipoplazija, danties ir ašies korpuso nesusiliejimas;
sąnario deformacija.

Dėl tokių pakitimų susilpnėja kaklo stuburas, o net ir nedidelė trauma gali sukelti atlantoaksialinio sąnario deformaciją.

Kaip liga pasireiškia: būdingi požymiai ir simptomai

Pirmuosius ligos pasireiškimus galima įtarti pirmaisiais šuns gyvenimo metais. Atlanto ašinio sąnario nestabilumo požymiai iš pradžių gali būti vos pastebimi arba ūmūs (po traumos). Toliau skiriasi:

nuo nepakeliamo skausmo iki vidutinio skausmo palpuojant kaklą;
diskomfortas priverstinai sukant galvą tyrimo metu;
abiejų 1-2 kojų ir viso kūno su 4 galūnėmis paralyžius ir parezė.

Sunkiais atvejais, kai suspaudžiamos ar pažeidžiamos nugaros smegenys, išsivysto kvėpavimo nepakankamumas, prarandamos plaučių sistemos funkcijos ir gyvūnas miršta nuo uždusimo.

Diagnostinės priemonės

Gyvūnų atlantoaksialinio nestabilumo diagnozė leidžia įvertinti pavojaus laipsnį kiekvienu konkrečiu atveju. Pirmajame etape subluksacija tiriama šoninėje projekcijoje rentgeno spinduliu sulenkta galva. Jie dažnai griebiasi sedacijos, nes retai kada augintinis „sutiks“ ramiai gulėti.

Prieštaringais atvejais į tyrimą įtraukiamas neurologas, atliekama KT ir MRT diferencijavimas nuo panašių simptomų.

Kokių medicininių procedūrų reikia?

Atlanto ašinio sąnario nestabilumas gydomas konservatyviai arba chirurginiu būdu. Gydymas vaistais reikalingas esant nedideliam skausmui ar bet kokio sunkumo neurologiniam trūkumui.

WOLMAR

ŠUNIMS

Šunų atlantoaksialinis nestabilumas yra įgimtas sutrikimas, pažeidžiantis stuburą. Šiai ligai būdingas pirmojo kaklo slankstelio vietos pažeidimas antrojo slankstelio atžvilgiu. Paprastai šia liga serga nykštukinių šunų veislės (Jorkšyro terjerai). , miniatiūriniai pudeliai ir kt.). Kai kuriais atvejais patologija pasireiškia ir didelėms veislėms.Atlanto ašinis sąnarys yra būtinas normaliam kaukolės sukimuisi. Šį procesą lydi pirmojo kaklo slankstelio sukimasis aplink antrojo kaklo slankstelio odontoidinį ataugą. Verta paminėti, kad šie du slanksteliai nėra sujungti tarpslanksteliniu disku. Šių struktūrų sąveikai yra tik raiščių aparatas. Šunų atlantoaksialinio nestabilumo vystymąsi palengvina odontoidinio proceso nebuvimas, nepakankamas išsivystymas arba traumos. Taip pat šios patologijos priežastis yra raiščių aparato plyšimas pirmojo ir antrojo kaklo slankstelių lygyje.Klinikinis vaizdas:Visų pirma, šunų atlantoaksiiniam nestabilumui būdingas ūmus skausmo sindromas, kurio išsivystymą palengvina galvos pasukimas ar pakėlimas. Skausmo pasireiškimas yra garsus gyvūno cypimas. Be to, šuns galva ir kaklas gali būti priverstinai priverčiami į priverstinę padėtį. Kai kuriais atvejais ligos požymis yra visiškas gyvūno galūnių paralyžius.Su šia patologija galima pažeisti smegenų audinį. Tai paaiškinama smegenų skysčio cirkuliacijos sutrikimu su atlantoaksiiniu nestabilumu. Be išvardytų simptomų, patologiją gali lydėti estrogeninis kepenų pažeidimas. Jei odontoidinis procesas suspaudžia slankstelinę arteriją, gali išsivystyti dezorientacija, elgesio pokyčiai, vestibulinio aparato sutrikimas.

Ligos diagnozė

Norint nustatyti šią diagnozę šunims, atliekamas rentgeno tyrimas kaklo stuburo šoninėje projekcijoje. Kartais, norint nustatyti nukrypimą nuo ašies, reikia šiek tiek sulenkti gyvūno kaklą. Verta paminėti, kad mielografija praktiškai nenaudojama diagnozuojant atlantoaksialinį nestabilumą. Taip yra dėl pavojaus, kad į smegenis gali patekti kontrastinė medžiaga. Diagnozei patvirtinti nurodomas kaklo stuburo kontrastinis tyrimas per juosmeninę punkciją. Šunų Atlanto ašies nestabilumas turi būti atskirtas nuo patologijų, tokių kaip disko išvarža, stuburo navikas, nugaros smegenų suminkštėjimas ir kt. Tam naudojama kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija.Ligos ir rekomendacijos buldogui

(Atlanto ašies nestabilumas / C1-C2 nestabilumas žaislinių veislių šunims)

Veterinarijos mokslų daktaras Kozlovas N.A.

Gorškovas S.S.

Pyatnitsa S.A.

Įvadas

Atlanto ašies nestabilumas- (sin. atlanto-aksialinė subluksacija (subluksacija), dislokacija (liuksacija)) – tai per didelis atlanto-ašinio sąnario judrumas tarp C1 – pirmojo ir C2 – antrojo kaklo slankstelių, dėl kurio suspaudžiamos nugaros smegenys ši sritis ir kaip pasekmės pasireiškia įvairaus laipsnio neurologiniu deficitu. AAN yra viena iš stuburo anomalijų (apsigimimų) (R. Bagley, 2006) Ši patologija būdinga nykštukinių šunų veislėms (DeLachunta.2009), tačiau pasitaiko ir didelėms veislėms (R. Bagley, 2006).

Anatominės savybės

— Nepakankamas epistrofinį dantį laikančių raiščių išsivystymas.

— danties nebuvimas antrajame kaklo slankstelyje, susijęs su jo postnataline degeneracija, apsigimimu ar aplazija.

Danties epistrofijos kaulėjimo procesas baigiasi sulaukus 7-9 mėnesių. (DeLachunta.2009).

Polinkis

Jorkšyro terjeras, Čihuahua, Miniatiūrinis pudelis, Toiterjeras, Pomeranijos, Pekinas.

Etiologija. Patogenezė

Buvo pasiūlyta išskirti 2 pagrindines AAN formas (H. Denny, 1998):

— Įgimtas atlantoaksialinis išnirimas (pirminis).

Patologija būdinga nykštukinių šunų veislėms. Pagrindas – nedidelė trauma, šuolis iš rankų, sofa ir kt.

— Įgytas atlantoaksialinis išnirimas(tiesiogiai traumuojantis).

Dažnai gyvūnai, patyrę nedidelę traumą, turi sunkesnį neurologinio deficito laipsnį nei tie, kurie buvo patyrę vidutinio sunkumo ar reikšmingą traumą.

Be to, atlantoaksialinis išnirimas gali būti ūmus arba lėtinis.

Kartais dėl lėtinio dislokacijos dėl nuolatinio slėgio palaipsniui išsivysto atlaso nugaros (viršutinės) lanko atrofija, kuri aiškiai matoma rentgeno nuotraukoje, nes nėra nugaros dalies.

Klinikiniai simptomai

Klinikiniai šios patologijos požymiai gali skirtis nuo lengvos kaklo skausmo reakcijos iki galūnių tetraparezės. Simptomai taip pat gali būti tokie:

Skausmo sindromas gimdos kaklelio srityje. Šuo negali šokinėti ant kėdės ar sofos nuleistas galvos sukimas, lenkimas ir kaklo ištiesimas, o šuo gali rėkti, jei judesys yra nepatogus; Dažnai savininkai tiesiog pastebi tik neaiškios kilmės skausmą. Šuo reaguoja į prisilietimą, spaudimą skrandyje, kėlimą į rankas. Tokiais atvejais, operatyviai kreipdamasis į gydytoją, kuris nesispecializuoja neurologinių ligų srityje, pastarasis pagal savininkų pasakojimą padaro neteisingas išvadas, nustato neteisingą diagnozę ir atlieka gydymą ar tolesnę diagnostiką, dėl ko prarandamas laikas ir diagnozuojama pavėluota. (Sotnikovas V.V. .2010)
Parezė arba paralyžius. Motoriniai sutrikimai gali pasireikšti tiek dubens srityje, tiek visose keturiose galūnėse. Dažnai stebima galūnių tetraparezė. Neurologiniai sutrikimai gali skirtis. Siekiant objektyviau įvertinti nugaros smegenų pažeidimo sunkumą ir prognozę, buvo pasiūlyta daug gradacijų. Dažniausiai veterinarinėje praktikoje nugaros smegenų pažeidimo sunkumo vertinimo sistema naudojama pagal Griffits, 1989. Paprastai, laiku gydant, pastebimi 1, 2 ir 3 neurologinio deficito laipsniai. Tinkamo „šviežio“ išnirimo gydymo prognozė yra gana palanki.
Neurologiniai sindromai, susiję su intrakranijinės hipertenzijos sindromo pasireiškimu, atsirandančiu dėl smegenų skysčio bloko antrojo slankstelio danties. Tai pasireiškia kaip įvairūs neurologiniai simptomai. Šuo negali stovėti ant letenų, krenta ant šono, atsitiktinai plaka letenas, staigiai pasuka galvą į šoną ir, vadovaudamasis galva, pasisuka 360 laipsnių kampu ir gali taip vartyti tol, kol sustabdomas. Mažų veislių šunims būdinga hidrocefalija, kuri dažnai būna besimptomė, o jei šuo serga hidrocefalija, ji gali labai pablogėti, blokuojant smegenų skysčio kelius ir padidėjus slėgiui smegenų skilveliuose. Staigus slėgio padidėjimas smegenyse sukelia intrakranijinės hipertenzijos sindromo vystymąsi.

Dažniausi klinikiniai patologijos požymiai:

1) ūminis skausmo sindromas- kuris pasireiškia sukant ar pakėlus galvą kaip garsus „čirksmas“;

2) ventrofleksija– priverstinė galvos ir kaklo padėtis ne aukštesnė nei keteros lygis;

3) proprioceptinis deficitas krūtinės ląstos galūnės;

4) tetraparezė/tetraplegija.

Basiliarinės arterijos suspaudimas dėl epistrofijos odontoidinio proceso gali sukelti tokius simptomus kaip dezorientacija, elgesio pokyčiai ir vestibuliarinis nepakankamumas.

Diagnostika

Šios patologijos diferencinė diagnostika apima (H. Denny):

PS ir nugaros smegenų navikai

Išvaržos diskai

Diskospondilitas

Panašus klinikinis vaizdas gali apimti:

Stuburo lūžiai

Hansen 1 tipo disko išvarža

Hipoglikemija yra dažna patologinė Jorkšyro terjerų šuniukų ir kitų miniatiūrinių šunų būklė.

Vizualinė diagnostika apima šių tyrimų duomenis:

Kaklo stuburo rentgeno tyrimas šoninėje projekcijoje
Rentgeno kontrastinis tyrimas (mielografija). Norėdami pašalinti kitas patologijas - Kompiuterinė tomografija
Magnetinio rezonanso tomografija
Atlanto-ašinio sąnario ultragarsas

Tačiau stuburo smegenų suspaudimo jokiu būdu negalima vertinti remiantis rentgeno nuotrauka. (Sotnikovas V.V., 2010.) Norėdami tai padaryti, turite atlikti KT arba MRT.

MRT duomenys suteikia išsamesnės informacijos apie nugaros smegenų edemą, mielomaliaciją ar siringohidromieliją (Yagnikov, 2008).

Šiuo metu chirurginiu būdu problemai išspręsti naudojame šiuos metodus: chirurginiai stabilizavimo metodai(jei yra indikacijų operacijai):

Ventrinis stabilizavimas;
Stabilizavimas naudojant – 2 stipinai (2 mini varžtai);

Ryžiai. 1 ir 2. Intraoperacinė nuotrauka

Nugaros stabilizavimas. Kaip galimą problemos sprendimą, kaip fiksaciją galima naudoti nugaros kaklaraištį (Kishigami).

Portugeis A. A., veterinarijos klinika "Exvet", Odesa.

Santrumpų sąrašas: C1–C2 – atlantoaksialinis sąnarys; AAN – atlantoaksialinis nestabilumas; C1 – atlasas (pirmasis kaklo slankstelis); C2 – epistrofija (antrasis kaklo slankstelis); NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; GCS – gliukokortikosteroidai.

AAN šunims pirmą kartą buvo aprašytas 1967 m. Ši patologija dažniausiai pasireiškia jauniems nykštukinių veislių šunims (čihuahua, jorkis, toiterjeras, špicas), bet gali pasireikšti ir didesnėms veislėms ir net katėms 1. Įprastas šios ligos pradžios amžiaus intervalas yra nuo 4 mėnesių iki 2 metų. metų. Ši patologija dažniausiai atsiranda dėl įgimto C1, C2 slankstelių ir juos jungiančių raiščių apsigimimo.
Epistrofėjos ontogenezėje yra septyni osifikacijos centrai, o jo dantis susideda iš dviejų tokių centrų. Kaukolinis centras atsiranda atlase, o uodeginis centras - epistrofe. Kaulėjimo centrų susiliejimas įvyksta sulaukus 4 mėnesių amžiaus. Pagrindinės AAN priežastys yra epistrofinio danties displazija, hipoplazija arba aplazija (32 proc.), taip pat vidinių raiščių C1–C2 (daugiausia skersinio atlaso raiščio) neišsivystymas (1 pav.) 2. Trauma taip pat gali būti šios patologijos priežastimi.

Klinikiniai požymiai

Pagrindinis klinikinis AAN požymis – įvairaus intensyvumo kaklo skausmas – pasireiškia 55–73 % atvejų (Cerda-Gonzalez ir Dewey, 2010; Parent, 2010). Skausmas gali būti periodiškas, nestiprus, pasireiškiantis bet kokių specifinių judesių laikotarpiais, arba didelio intensyvumo, lydimas akivaizdaus vokalizavimo, galvos nuleidimas, atsargūs ir minimalūs kūno judesiai. Neurologiniai sutrikimai taip pat gali būti įvairaus sunkumo – nuo lengvos judesių ataksijos, kuri gali pasireikšti kaip priekinių ir užpakalinių galūnių silpnumas, iki vidutinio sunkumo ir retais atvejais – sunkios tetraparezės. Išimtiniais atvejais gali pasireikšti ikikominė ir kominė būsena (3 pav.). Gali pasireikšti asimetriniai nugaros smegenų pažeidimo simptomai (epistrofija gali pasislinkti ne tik dorsoventraline, bet ir šonine kryptimi). Simptomų vystymasis gali būti ūmus arba chroniškai progresuojantis. Nykštukinių veislių šunims, turintiems C1–C2 sąnario vystymosi defektų, ūmūs ligos simptomai gali atsirasti dėl nedidelių sužalojimų (šokimas nuo sofos, staigus iššokimas iš šeimininko rankų ir kt.). mini veislės, turinčios šią patologiją, patenka į kliniką iki pusantrų metų amžiaus

Vizualinė diagnostika

AAN turėtų būti įtariamas visoms žaislinių šunų veislėms, turinčioms skausmą, gimdos kaklelio sustingimą ir ataksiją net sulaukus 2 metų amžiaus. Šių pacientų diferencinė diagnozė gali apimti į Chiari būdingą apsigimimą, atlanto pakaušio persidengimą, nugarinį C1–C2 (Dewey ertmės) suspaudimą, siringomieliją, voratinklinę cistą, traumą, tarpslankstelinę išvaržą (mažai tikėtina iki 1,5 metų 3).
Paprastos šoninės rentgenogramos gali parodyti C1–C2 nestabilumą (4 pav.). Kartais rentgeno tyrimo metu reikia švelniai palenkti paciento galvą. Radiografinio metodo jautrumas siekia 56 % (Plessas & Volk, 2014). Neturėtumėte pamiršti šio paprasto ir prieinamo tyrimo, ypač jei jau pirminio tyrimo metu daroma prielaida apie AAN buvimą, be to, tai padės išvengti atsitiktinio paciento būklės pablogėjimo dėl neatsargaus elgesio ateityje; . Sedacija prieš Rg tyrimą turėtų būti atliekama labai atsargiai. Atpalaidavus kaklo raumenis, gali pablogėti nugaros smegenų suspaudimas, tačiau, jei to reikia, geriau naudoti tikslesnius diagnostikos metodus, tokius kaip KT ar MRT. KT turi didelį jautrumą įvairioms kaulų patologijoms nustatyti. Taip pat šis metodas puikiai tinka nustatyti kaulų struktūrų/implantų vietos pokyčius (atlanto ir pakaušio persidengimą, AAN, apsigimimus ir nepilną slankstelių osifikaciją). Metodo jautrumas yra 94%. (Rylander ir Robles, 2007; Cerda-Gonzalez ir Dewey, 2010; Parry, Upjohn ir kt., 2010) (5 pav.).
Pirmenybė teikiama MRT metodui, kuris yra auksinis nervų sistemos tyrimo standartas (6 pav.). Jis gali parodyti ne tik suspaudimo vietą, bet ir antrinius nervinio audinio pokyčius (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann ir kt., 2012).

Gydymas

AAN gydymo tikslas yra stabilizuoti C1–C2 slankstelius. Yra konservatyvus ir chirurginis gydymas. Pirmenybė teikiama pastarajam. Buvo tiesioginis ryšys tarp neurologinių funkcijų atkūrimo greičio ir išsamumo bei susisiekimo su klinika greičio su AAN 4 kūrimu.

Konservatyvus gydymas yra priimtinas labai mažiems pacientams (iki 4 mėn.), kai savininkas atsisako operacijos, taip pat gali būti svarstoma tokia gydymo galimybė esant silpniems ir protarpiais skausmo simptomams. Konservatyvus gydymas skirtas griežtai apriboti galvos judrumą (korseto taikymas, kuris turi prasidėti nuo galvos vidurio ir baigtis uodegine krūtinės ląstos trečdaliu) 1,5–2 mėn.“ (7 pav.). NVNU/steroidai. taip pat būtini.
Šio metodo esmė ta, kad per 1,5–2 mėnesius nestabiliame C1–C2 sąnaryje susidaro randinis audinys, kuris gali dar labiau palaikyti šį ryšį ir užkirsti kelią nugaros smegenų suspaudimui. Ištyrus 19 šunų (stebėjimo laikotarpis – 12 mėnesių), šis metodas parodė 62% teigiamų rezultatų. Šunys, kurie nereagavo į gydymą, mirė arba buvo nužudyti. Taigi mirtingumas siekė 38% 5. Galimos komplikacijos taikant šią techniką: ragenos opa, pragulos korseto sąlyčio su oda vietose, šlapias dermatitas po korsetu (prasta ventiliacija, maistas patenka už korseto), otitas. išorinė, aspiracinė pneumonija (susijusi su rijimo pasunkėjimu, kai galva ir kaklas yra nuolat fiksuotos, taip pat gali būti gerklų ir ryklės silpnumas). Havig ir Cornell atliktame tyrime komplikacijų dažnis buvo 44 % (Havig, Cornell ir kt., 2005). Šios technikos trūkumas yra didelis atkryčio dažnis.
Chirurginis gydymas yra skirtas atkryčiui po konservatyvaus gydymo ir vidutinio sunkumo ar sunkiems ligos simptomams.
Yra du C1–C2 fiksacijos tipai: nugarinis ir ventralinis.
Nugarinis metodas susideda iš nugarinės prieigos prie C1–C2 ir sumažinimo bei fiksavimo naudojant ortopedinę vielą/polipropileno siūlą virš C1 lanko ir C2 keteros (8 pav.). Po to 1–1,5 mėnesio taikomas tas pats korsetas, kaip ir konservatyviam gydymui. Šį metodą 1967 m. aprašė daktaras Geary (Geary, Oliver ir kt., 1967).

Šios technikos pranašumas yra santykinis jos įgyvendinimo paprastumas, tačiau implantai dažnai yra daug tankesni už atlaso kaulo lanką, todėl atsiranda daug atkryčių. Taip pat dėl specifinės paciento padėties ant chirurginio stalo (krūtinkaulio padėtis su atrama po ventraline kaklo dalimi ir galvos lenkimas) susidaro jatrogeninis nugaros smegenų suspaudimas, kuris gali gerokai pabloginti paciento gyvybines funkcijas. dirba iki mirties. Šis metodas nepanaikina sukimosi judesių ir šlyties jėgų, kurios ir toliau veikia C1–C2 sankryžoje. 8. Komplikacijos, susijusios su implantų ar kaulo migracija / lūžimu naudojant nugaros techniką, yra 35–57% 6, 7. metodo svyruoja nuo 29 iki 75%. Mirtingumas gali būti vidutiniškai 25%. (Beaver, Ellison ir kt., 2000).
Ventrinis metodas turi dvi modifikacijas. Pirmoji technika – transartikulinių implantų (laidelių/varžtų) montavimas su cementu arba be jo (geriau naudoti cementą su antibiotiku). Šį metodą aprašė Dr. Sorjonen ir Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Teigiami rezultatai užfiksuoti 71% atvejų (44–90%) (Beaver, Ellison ir kt., 2000) (9 pav.).
Antrasis metodas yra kelių implantų (laidų / varžtų) įdėjimas į C1–C2, įskaitant transartikulinį įdėjimą ir kaulinio cemento įdėjimą (Schulz, Waldron ir kt., 1997). Teigiami rezultatai buvo pasiekti vidutiniškai 87–90% pacientų (10 pav.). Tuo pačiu metu mirtingumas siekė iki 10% atvejų (Aikawa, Shibata ir kt., 2014).

Privalomas bet kurio ventralinio metodo elementas yra kremzlės pašalinimas iš C1–C2 sąnarinių paviršių ir akytojo kaulo perkėlimas, siekiant sukurti šio lygio artrodezę. Kremzlės pašalinamos skalpeliu, kiurete ar kapomis. Naudojant kapą reikia būti atsargiems, kad nebūtų pašalinta per daug kaulo. Ląstelinis kaulas dažniausiai paimamas iš proksimalinio žastikaulio, nes šią sritį galima lengvai įtraukti į operacijos vietą. Dantų akrilas gali būti naudojamas kaip cementas, tačiau reikia įsitikinti, kad operacija yra labai sterili (11 pav.).

C1–C2 ventralinio stabilizavimo etapai naudojant daugialypės fiksacijos techniką parodyti Fig. 13-17.

Metodo privalumai: didelis stabilumas ir funkcinė fiksacija, visiškas visų jėgų, veikiančių C1–C2 sąnaryje, neutralizavimas, papildomai nefiksuojama kaklo stuburo korsetu (išskyrus vidutinių ir didelių veislių pacientus). Teigiamo rezultato tikimybė yra 60–92% 9. Sėkmės rodiklis susijęs su chirurgo patirtimi atliekant šią operaciją.
Metodo trūkumai: chirurginė technika yra daug sudėtingesnė, palyginti su dorsaliniu metodu, neteisingai įdėjus implantus galima pažeisti stuburo smegenis, dažniausios pooperacinės komplikacijos – gerklų paralyžius (pasikartojančio gerklų nervo pažeidimas per prieiga), rijimo sutrikimai (gali atsirasti dėl per didelio cemento kiekio), aspiracinė pneumonija, infekcija. Pooperacinių komplikacijų dažnis gali būti apie 30% 9.

Išvada

Patologijos, tokios kaip AAN, gydymo pasirinkimas šiandien yra priekinė fiksacija naudojant kelis implantus ir kaulinį cementą. Esant tam tikram šios operacijos techninio atlikimo pasirengimo lygiui, galima pasiekti labai gerų statistinių rodiklių. Tai suteikia didelę C1–C2 saugos ribą. Dėl artrodezės implantų apkrova išliks neilgai (2–4 mėn.). Nereikia papildomų veiksmų (korsetas). Dėl tam tikros paciento padėties pasiekiama gera C1–C2 repozicija, kurią ne visada įmanoma pasiekti naudojant nugaros metodą.

Literatūra:

Shelton S. B., Bellah, Chrisman C. ir kt.: Odontoidinio proceso hipoplazija ir antrinė atlantoaksialinė luksacija Siamo katėje. Prog Vet Neurol, 2(3):209–211, 1991.
Watson A. G., de Lahunta A.: Atlantoaksialinė subluksacija ir skersinio atlaso raiščio nebuvimas šuniui. J Am Vet Med Assoc, 195(2):235–237, 1989.
Veterinarinė chirurgija: mažas gyvūnas / Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
Beaver D. P., Ellison G. W., Lewis D. D. ir kt.: Rizikos veiksniai, turintys įtakos šunų atlantoaksialinės subluksacijos operacijos rezultatams: 46 atvejai (1978–1998). J Am Vet Med Assoc, 216(7):1104–1109, 2000.
Havig ir kt.: Šunų atlantoaksialinės subluksacijos nechirurginio gydymo įvertinimas: 19 atvejų (1992–2001 m.) JAVMA, t. 227, Nr. 2 d., 2005 m. liepos 15 d.
McCarthy R. J., Lewis D. D., Hosgood G.: Atlantoaksialinė subluksacija šunims. Compend Contin Educ Pract Vet, 17:215, 1995.
Thomas W. B., Sorjonen D. C., Simpson S. T.: Chirurginis atlantoaksialinės subluksacijos valdymas 23 šunims. Vet Surg, 20: 409, 1991.
Van Ee R. T., Pechman R., van Ee R. M.: Atlanto ašinės įtempimo juostos gedimas dviem šunims. J Am Anim Hosp Assos, 25(6): 707–712, 1989.
Lorenz, Michael D. Veterinarinės neurologijos vadovas / Michael D. Lorenz, Joan R. Coates, Marc Kent. – 5-asis leidimas.