Prieiga prie tarpuplaučio navikų. Chirurgija tarpuplaučio dariniams. Gerybiniai tarpuplaučio navikai Tarpuplaučio formavimosi išskyros po operacijos

Dauguma tarpuplaučio navikų operuojami atliekant šoninę torakotomiją arba pilną vidurinę sternotomiją. Vidutinė sternotomija pasirenkama užkrūčio liaukos strumai ir navikams. Tais atvejais, kai tarpuplaučio struma yra prijungta prie gimdos kaklelio, naudojama gimdos kaklelio ir tarpuplaučio prieiga. Chirurginė intervencija pradedama nuo kaklo Kocher pjūviu ir, jei neįmanoma ištraukti ir pašalinti strumos taikant gimdos kaklelio metodą, gimdos kaklelio pjūvis tęsiamas žemyn ir atliekama vidurinė sternotomija. Yra milžiniškų auglių, kurie įauga į abi pleuros ertmes tokiais atvejais būtina atlikti skersinę sternotomiją su abipuse torakotomija. Toks patekimas yra susijęs su reikšmingu kvėpavimo funkcijos sutrikimu, todėl patartina jo vengti.

Navikus ir cistas, esančius vidurinėje ir užpakalinėje tarpuplaučio dalyje, taip pat šalia diafragmos, geriausia operuoti šoniniu būdu, atliekant standartinę torakotomiją. Priklausomai nuo konkretaus darinio vietos, pjūvis daromas iš priekio arba užpakalio. Tai taip pat susiję su tinkamo tarpšonkaulinio tarpo parinkimu. Mažus gerybinius navikus ir cistas galima lengvai pašalinti iš pažasties metodo; tai tausoja krūtinės sienelės raumenis.

Naviko tyrimas ir pašalinimas

Išskyrus tarpuplaučio naviką, jis apčiuopiamas. Jei jaučiami svyravimai, galima daryti prielaidą, kad tai tarpuplaučio cista. Reikia saugotis, kad aneurizma nesupainiotų su kita tarpuplaučio mase. Teratomos, limfangiomos, limfomos ir kai kurių tipų sarkomos kartais būna mišrios struktūros (sudėtyje yra kietų, skystų ir į glaistą panašių dalių). Kai kurių navikų atveju apčiuopiamos tankios kalcifikuoto audinio vietos (dermoidinės cistos, teratomos, limfomos). Jei skystas turinys yra stipriai įtemptas, cista gali sprogti. Dažnai naviko deskvamacija yra sunku dėl jo didelio dydžio. Tokiu atveju cista atsargiai ir kruopščiai izoliuojama, o po to praduriama ir išsiurbiamas skystas turinys. Dūrimo vieta susiuvama arba perrišama. Įtarimas dėl aneurizmos buvimo (panaši vieta, pulsacija) tikrinamas atliekant bandomąją punkciją plona adata. Kraujo nebuvimas punkcijos metu neatmeta aneurizmos galimybės, kuri gali būti užpildyta sluoksniuotu organizuotu trombu!

Prieš pradedant naviko naikinimą, būtina apžiūrėti ir topografiškai suprasti naviko ryšį su aplinkiniais organais (didžiosiomis kraujagyslėmis, perikardu, plaučiais, bronchais, tarpuplaučiu, nervais ir stuburo kanalu). Einant iš viršaus į apačią, atsiskiria naviką supanti tarpuplaučio pleura (cista). Jie dažnai prasiskverbia į sritį, kur praeina trys pagrindiniai nerviniai kamienai (užpakalinėje tarpuplaučio dalyje - simpatinė grandinė, vidurinėje tarpuplaučio dalyje - klajoklis nervas, o priekinėje - freninis nervas). Šių nervų kamienų reikia tausoti. Gerybinius navikus ir cistas supa kapsulė, kuri gerai skiriasi nuo aplinkinių audinių. Juos galima lengvai izoliuoti, paruošti ir išimti. Kai kurie piktybiniai navikai išauga į aplinkinius audinius; Ši aplinkybė iš esmės lemia šio proceso veiksmingumą. Kartu su naviku gali būti pašalinta dalis perikardo, diafragmos ar plaučių. Naviko prasiskverbimas į stambias kraujagysles, širdį ir krūtinės ląstos sienelę onkologiškai reiškia nepagydomumą net tais atvejais, kai techniškai įmanomas naviko pašalinimas. Dėl tarpuplaučio navikų įvairovės reikia ypač atsižvelgti į specialius chirurginės technikos klausimus.

Speciali chirurginė technika

Endotorakalinė tarpuplaučio struma

Maždaug 5% atvejų tarpuplaučio struma randa tikrą endotorakalinę strumą (autonominę struma), kylančią iš embrioninių skydliaukės užuomazgų tarpuplautyje. Daugeliu atvejų tarpuplaučio struma yra skydliaukės gimdos kaklelio dalies retrosterninis tęsinys. Skydliaukė gali būti prijungta prie retrosterninės dalies be jokio specialaus perėjimo monolitinio konglomerato pavidalu. Pasitaiko atvejų, kai kaklinė strumos dalis tik vienu ar kitu laipsniu yra sujungta raišteliu nuo krūtinės ląstos dalies arba net ši raištuota dalis atrodo kaip plonytė virvelė, jungianti sąsmauką (struma endolhoracica falso).

Palyginti dažnai tokiais atvejais po kaklo strumektomijos įvyksta „tarpuplaučio atkrytis“. 7% tarpuplaučio strumų yra piktybiniai (Merlier, Eschapasse, 1973). Piktybiškumas neturi išorinių būdingų apraiškų. Sunkus aplinkinių organų (pavyzdžiui, tuščiosios venos) suspaudimas nėra būdingas, jį gali sukelti ir gerybinis auglys. Didelis gerybinis tarpuplaučio navikas, patvirtintas histologiškai, patekęs į viršutinę krūtinės ląstos angą, sukelia viršutinės tuščiosios venos šakų suspaudimą ir reikšmingą veninio slėgio padidėjimą. Išsiplėtusios venos sukuria būdingą užstato tinklą. Atliekant tuščiosios venos angiografiją, šis įkaito tinklas yra aiškiai matomas.

Norėdami pašalinti endotorakalinę strumą, galite pasirinkti vidurinę sternotomiją arba kombinuotą gimdos kaklelio ir tarpuplaučio metodą. Kartais jie prasideda nuo vidurinės sternotomijos, izoliuoja ir atskiria strumą nuo aplinkinių audinių, o po to, uždarius krūtinkaulio pjūvį, pašalina jį per gimdos kaklelio metodą. Tačiau manome, kad patartina atlikti atvirkštinę chirurginės intervencijos tvarką. Vis dažniau susiduriame su tuo, kad pradedant kaklo operaciją galima ištraukti giliai tarpuplautyje, kartais iki trachėjos bifurkacijos, esančią strumą, kad nereikėtų sternotomijos.

Pagrindinis tokios operacijos pavojus yra didelių venų pažeidimo galimybė. Struma stumia kairiąją brachiocefalinę veną (neįvardyta vena) į priekį ir pakelia ją į veną. Jau atliekant sterotomiją reikėtų galvoti, kad ši vena yra iškart už krūtinkaulio. Dešiniąją brachiocefalinę (bevardę) veną struma stumia į dešinę, o ji stipriai pasilenkia ir sudaro lanką ta pačia kryptimi. Atsipalaidavus strumai, lengvai pažeidžiami išsiplėtę ir vingiuoti venų kolateralės. Apatinė skydliaukės arterija gali išsikišti toli į tarpuplautį išilgai gimdos kaklelio ir tarpuplaučio per tiltą, jungiantį šias dvi strumos dalis.

Struma, nusileidžianti nuo kaklo į tarpuplautį, tęsiasi priešais didelius kraujagysles (prieškraujagysles), retai – už šių kraujagyslių (retrovaskulinė). Paprastai struma yra asimetriškos formos, nes kairėje pusėje aortos lankas riboja jo plitimą. Todėl dažniausiai didžiausia strumos dalis yra krūtinkaulio dešinėje. Jis dažnai apgaubia trachėjos krūtinės dalį žiedu ir plinta tarp trachėjos ir stemplės. Mobilizuojant retrovaskuliariškai išsidėsčiusią strumą, gali būti lengvai pažeistas dešinysis pasikartojantis nervas, einantis aplink poraktinę arteriją jos išėjimo iš brachiocefalinio kamieno vietoje.

Pasibaigus chirurginei intervencijai, lova, kurioje buvo struma, nusausinama prijungiant drenažą prie siurbimo. Atliekant vidurinę sternotomiją, drenažas pašalinamas per epigastriumą. Esant gimdos kaklelio prieigai, drenažas pašalinamas ant kaklo, o atliekant kombinuotą gimdos kaklelio ir tarpuplaučio intervenciją, drenažas atliekamas tiek ant kaklo, tiek į epigastriumą.

Epitelio kūnų adenoma 20% visų atvejų yra lokalizuota priekinėje viršutinėje tarpuplaučio dalyje (Derra, 1961). Tais atvejais, kai chirurgas, nepaisant būdingų simptomų, neranda epitelio kūnelių adenomos kakle, turi jos ieškoti tarpuplautyje ir atlikti medianinę sternotomiją.

Užkrūčio liaukos navikai

Operuojant priekinį tarpuplautį, svarbų vaidmenį atlieka užkrūčio liauka. Užkrūčio liauka sukelia įvairių gerybinių, piktybinių ir cistinių navikų vystymąsi. Maždaug 70% atvejų užkrūčio liaukos navikai yra susiję su myasthenia gravis. Tačiau daug dažniau stebima myasthenia gravis be užkrūčio liaukos naviko. Šiuo atveju myasthenia gravis atsiranda užkrūčio liaukos hiperplazijos fone. Šiais atvejais taip pat atliekama timektomija, jei gydymas vaistais neduoda rezultatų.

Užkrūčio liauka tęsiasi nuo krūtinkaulio įpjovos iki viršutinių perikardo kraštų. Horizontalioje kryptyje ši liauka pasiekia freninių nervų praėjimo linijas. Abi liaukos skiltys yra gana simetriškai už krūtinkaulio. Sėkmingiausia prieiga – vidurinė sternotomija, neatsižvelgiant į timektomijos indikacijas (užkrūčio liaukos navikas ar jo hiperplazija, myasthenia gravis). Kraujagyslės iš vidinės pieno arterijos ir venos pereina į priekinį užkrūčio liaukos paviršių. Šie indai yra padalinami po to, kai jie yra perrišti. Tada pleura stumiama atgal į abi puses, pakeliamas apatinis liaukos polius ir liauka žingsnis po žingsnio mobilizuojama iš apačios į viršų. Iš užkrūčio liaukos užpakalinio paviršiaus yra vienas ar du galingi veniniai kamienai, kurie iš kiekvienos pusės teka į atitinkamas brachiocefalines venas. Po jų perrišimo ir susikirtimo be ypatingų sunkumų įvyksta tolesnė hiperplazinės liaukos ar gerybinės timomos izoliacija ir pašalinimas. Limfosarkoma arba karcinoma, atsirandanti iš užkrūčio liaukos, dažniausiai neveikia. Jokiu tokiu atveju negalima ignoruoti spindulinės terapijos, nepaisant to, ar užkrūčio liauka pašalinta, ar ne.

Neurogeniniai navikai

Neurogeniniai navikai dažniausiai aptinkami užpakalinėje tarpuplaučio dalyje. Pagal lokalizaciją jie tęsiasi nuo pleuros kupolo iki diafragmos. Navikai, atsirandantys iš nugaros smegenų ir tarpšonkaulinio nervo šaknų, dažniausiai yra kostovertebraliniame kampe ir, priklausomai nuo jų struktūros, yra neurinomos arba neurofibromos. Nugaros smegenų šaknų navikai iš dalies auga stuburo kanalo viduje, o iš dalies plinta į tarpuplautį. todėl jie vadinami smėlio laikrodžio augliais. Ganglioneuromos ir simpatikoblastomos, kylančios iš simpatinės grandinės ir klajoklio nervo, yra šiek tiek į išorę nuo tokių navikų vietos.

Paprastai operacija atliekama iš šono (standartinė torakotomija), tačiau galima ir pažasties prieiga. Liečiant navikas yra tankus ir susiliejęs su jo pagrindu. Atidarius virš naviko esančią tarpuplaučio pleuros, šis auglys išpjaustomas ir bukais ir aštriai apeinamas iš visų pusių iki pat pagrindo, kur randamas naviko kotelis. Šioje kojoje yra nervas, iš kurio atsiranda navikas ir tiekiantys indai. Perrišus naviko stiebelį, jis perpjaunamas ir navikas pašalinamas.

Norint pašalinti smėlio laikrodžio formos naviką, būtina kauliniu instrumentu praplatinti tarpslankstelinę angą, kad priartėtų prie auglio dalies, esančios šalia stuburo kanalo. Jei prieš operaciją, remiantis simptomatologija ir atitinkamais tyrimais (mielografija), diagnozuojamas smėlio laikrodžio formos navikas, tuomet operaciją galima atlikti pacientui gulint ant skrandžio. Atliekama hemilaminektomija, atidaromas stuburo kanalas ir ekstrapleurališkai pašalinamas visas auglys, pailginant pjūvį link tarpuplaučio.

Tarpuplaučio cistos

Cistos, kilusios iš priekinės žarnos

Pirmosiomis embriono gyvenimo savaitėmis iš priekinės žarnos atsiranda cistos. Šios cistos yra susijusios su trachėja arba bronchu ir yra aprūpintos blakstieniniu epiteliu (trachėjos arba bronchų cistomis). Kitos šių cistų grupės audiniai primena žarnyno sienelę (gastroenterogeninės cistos). Jie yra vidurinėje viršutinės tarpuplaučio dalyje, rečiau - vidurinėje apatinės tarpuplaučio dalyje. Atidarius cistą, išsiurbiamas sūrus gleivinis jos turinys ir tiriamas. Jei cista visiškai atskirta nuo kvėpavimo takų, jos pašalinimas nesukelia ypatingų sunkumų. Jei ši cista su kvėpavimo takais jungiasi tik per ploną kotelį, tai prieš pašalinant cistą, kotelis izoliuojamas ir sutvarstomas. Tačiau dažnai trachėja ar bronchas yra prijungtas prie cistos plačiu pagrindu. Cistos ertmę nuo trachėjos ar broncho spindžio skiria tik plona perforuota membrana. Suspaudus tokio tipo cistą, membrana stipriai išsikiša į priekį, pro ją gali išeiti oras. Tokiais atvejais iš cistos sienelės suformuojamas atvartas, prisiuvamas prie membranos, o po to dažnais siūlais tvirtinamas prie nepažeisto trachėjos krašto.

Mezotelinės kilmės cistos. Mezotelinės kilmės cistos yra dažni dariniai, lokalizuoti apatinėje tarpuplaučio dalyje ir kilę iš perikardo. Visiškai suvarstytas arba 2-3 cm skersmens kanalas jungia šią cistą su perikardo ertme (divertikulu). Abiem atvejais cistos yra užpildytos perikardo skysčiu. Kadangi šios cistos dažniausiai yra silpnai sujungtos su aplinkiniais audiniais, jų pašalinimas nesukelia ypatingų sunkumų. Jei kalbame apie vadinamuosius. divertikulas, tada jo koja tik tvarstoma.

Perikardo lipomos

Perikardo lipomos gali būti bet kurioje apatinės tarpuplaučio dalyje. Dažniausiai jie atsiranda iš perikardo riebalinio audinio. Antrasis šio naviko tipas yra susijęs su diafragmos išvaržomis; pagal kilmę ir vietą juos sunku atskirti nuo krūtinkaulio tarpo išvaržų. Perikardo lipomos gali pasiekti itin didelius dydžius ir net ištikti sarkominę degeneraciją. Jei lipoma tvirtai prigludusi prie perikardo, reikia atidaryti perikardo ertmę ir apžiūrėti iš vidaus. Jei reikia, kartu su naviku pašalinama ir atitinkama perikardo dalis. Izoliuojant naviką, visų pirma reikia pasirūpinti, kad nebūtų pažeistas freninis nervas ir kartu esanti perikardo-freninė arterija ir vena.

Tarpuplaučio limfomos (tuberkuliomos)

Būdinga ir būdinga tarpuplaučio limfomų lokalizacija ir jų pašalinimo sunkumai. Šie navikai yra tarp trachėjos, azygos venos ir viršutinės tuščiosios venos. Sutrauktas naviko turinys šviečia per tarpuplaučio pleuros ir yra savotiškos geltonos spalvos. Auglys yra sujungtas su aplinkiniais audiniais stuburo sąaugomis. Pašalinus ekstrakapsulinį (radikalų) naviką, gali būti pažeista trachėja, pagrindinis bronchas, azygos vena ir net viršutinė tuščioji vena. Siekiant išvengti tokių komplikacijų, tuberkuliozės kapsulė atidaroma, sutraukęs jos turinys pašalinamas Volkmanno šaukštu, po to žingsnis po žingsnio pašalinama tuberkuliozės sienelė tiek, kad nepažeistų šalia esančių organų.

Turėtumėte laikytis šios taisyklės ir ypač apsaugoti didelius indus nuo pažeidimų, ypač viršutinę tuščiąją veną, susiliejusią su naviku (tuberkuloma, chondroma, sarkoma ir kt.). Šiuo tikslu, naudojant Safinsky arba Derra spaustuką, sulydyta indo dalis išjungiama nuo kraujotakos. Jei tai neįmanoma, kraujagyslė izoliuojama už naviko ribų, o ant jo centrinės (intraperikardo) ir periferinės dalys uždedami turniketo laikikliai. Naudodami turniketus, atliekamas laikinas kraujagyslės užspaudimas, o jei, pašalinus naviką, pažeidžiama jo sienelė, pažeista dalis susiuvama. Kad tuščiosios venos nesusiaurėtų, galima naudoti pleistrą. Jei naviko procesas lėmė viršutinės tuščiosios venos suspaudimą, gali kilti „aplenkimo“ šunto klausimas: šunto išdėstymas tarp viršutinės tuščiosios venos periferinio segmento ir dešiniojo širdies priedo. Tokiam šuntui naudojama autoveninė šlaunies juosmens venos pjūvis arba sintetinis kraujagyslių protezas.

Tarpuplaučio chirurgija, viena iš jauniausių chirurgijos šakų, smarkiai išaugo dėl anestezijos, chirurginės technikos, įvairių tarpuplaučio procesų ir navikų diagnostikos problemų. Nauji diagnostikos metodai leidžia ne tik tiksliai nustatyti patologinio darinio lokalizaciją, bet ir įvertinti patologinio židinio struktūrą bei struktūrą, gauti medžiagos patomorfologinei diagnostikai. Pastarieji metai pasižymėjo tarpuplaučio ligų chirurginio gydymo indikacijų plėtra, naujų itin efektyvių, mažai traumuojančių gydymo metodų kūrimu, kurių įdiegimas pagerino chirurginių intervencijų rezultatus.

Tarpuplaučio ligų klasifikacija.

tarpuplaučio pažeidimai:

1. Uždara trauma ir tarpuplaučio žaizdos.

2. Krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimas.

Specifiniai ir nespecifiniai uždegiminiai procesai tarpuplautyje:

1. Tuberkuliozinis tarpuplaučio adenitas.

2. Nespecifinis mediastinitas:

A) priekinis mediastinitas;

B) užpakalinis mediastinitas.

Pagal klinikinę eigą:

A) ūminis nepūlingas mediastinitas;

B) ūminis pūlingas mediastinitas;

B) lėtinis mediastinitas.

Tarpuplaučio cistos.

1. Įgimtas:

A) celominės perikardo cistos;

B) cistinis limfangitas;

B) bronchogeninės cistos;

D) teratomos

D) iš priekinės žarnos embriono.

2. Nusipirkta:

A) cistos po hematomos perikarde;

B) cistos, susidariusios dėl perikardo naviko irimo;

D) tarpuplaučio cistos, atsirandančios iš pasienio sričių.

Tarpuplaučio navikai:

1. Navikai, atsirandantys iš tarpuplaučio organų (stemplės, trachėjos, didelių bronchų, širdies, užkrūčio liaukos ir kt.);

2. Navikai, atsirandantys iš tarpuplaučio sienelių (krūtinės ląstos, diafragmos, pleuros navikai);

3. Augliai, atsirandantys iš tarpuplaučio audinių ir išsidėstę tarp organų (ekstraorganiniai navikai). Trečiosios grupės navikai yra tikri tarpuplaučio navikai. Pagal histogenezę jie skirstomi į nervinio audinio, jungiamojo audinio, kraujagyslių, lygiųjų raumenų audinio, limfoidinio audinio ir mezenchimo navikus.

A. Neurogeniniai navikai (15% šios vietos).

I. Navikai, atsirandantys iš nervinio audinio:

A) simpatoneuroma;

B) ganglioneuroma;

B) feochromocitoma;

D) chemodektoma.

II. Navikai, atsirandantys iš nervų apvalkalų.

A) neuroma;

B) neurofibroma;

B) neurogeninė sarkoma.

D) švanomos.

D) ganglioneuromos

E) neurilemmos

B. Jungiamojo audinio navikai:

A) fibroma;

B) chondroma;

B) tarpuplaučio osteochondroma;

D) lipoma ir liposarkoma;

D) navikai, atsirandantys iš kraujagyslių (gerybiniai ir piktybiniai);

E) miksomos;

G) hibernomos;

E) navikai iš raumenų audinio.

B. Užkrūčio liaukos navikai:

A) timoma;

B) užkrūčio liaukos cistos.

D. Navikai iš tinklinio audinio:

A) limfogranulomatozė;

B) limfosarkoma ir retikulosarkoma.

E. Augliai iš negimdinių audinių.

A) po krūtinkaulio struma;

B) intratorakalinė struma;

B) prieskydinės liaukos adenoma.

Tarpuplauis yra sudėtingas anatominis darinys, esantis krūtinės ertmės viduryje, uždarytas tarp parietalinių sluoksnių, stuburo, krūtinkaulio ir apatinės diafragmos, kuriame yra skaidulų ir organų. Anatominiai organų ryšiai tarpuplautyje yra gana sudėtingi, tačiau jų išmanymas yra privalomas ir būtinas atsižvelgiant į šios pacientų grupės chirurginės pagalbos teikimo reikalavimus.

Tarpuplauis yra padalintas į priekinę ir užpakalinę. Įprasta riba tarp jų yra priekinė plokštuma, nubrėžta per plaučių šaknis. Priekinėje tarpuplaučio dalyje yra: užkrūčio liauka, dalis aortos lanko su šakomis, viršutinė tuščioji vena su jos šaltiniais (brachiocefalinėmis venomis), širdis ir perikardas, krūtinės ląstos dalis klajoklio nervai, freniniai nervai, trachėja. ir pradiniai bronchų skyriai, nervų rezginiai, limfmazgiai. Užpakalinėje tarpuplaučio dalyje yra: nusileidžianti aorta, azygos ir pusiau čigoninės venos, stemplė, krūtinės ląstos dalis, esanti žemiau plaučių šaknų, krūtinės ląstos limfinis latakas (krūtinės ląstos sritis), ribinis simpatinis kamienas su splanchniniai nervai, nervų rezginiai, limfmazgiai.

Norint nustatyti ligos diagnozę, proceso lokalizaciją, ryšį su kaimyniniais organais, pacientams, sergantiems tarpuplaučio patologija, pirmiausia reikia atlikti pilną klinikinį tyrimą. Reikėtų pažymėti, kad liga pradinėse stadijose yra besimptomė, o patologinės formacijos yra atsitiktinis radinys fluoroskopijos ar fluorografijos metu.

Klinikinis vaizdas priklauso nuo patologinio proceso vietos, dydžio ir morfologijos. Paprastai pacientai skundžiasi skausmu krūtinės ar širdies srityje, tarpmenčių srityje. Prieš skausmą dažnai atsiranda diskomforto jausmas, išreiškiamas sunkumo jausmu ar svetimkūniu krūtinėje. Dažnai stebimas dusulys ir pasunkėjęs kvėpavimas. Suspaudus viršutinę tuščiąją veną, gali būti stebima veido ir viršutinės kūno dalies odos cianozė ir jų patinimas.

Tiriant tarpuplaučio organus, būtina atlikti kruopščią perkusiją ir auskultaciją bei nustatyti išorinio kvėpavimo funkciją. Tyrimo metu svarbūs elektro- ir fonokardiografiniai tyrimai, EKG duomenys, rentgeno tyrimai. Radiografija ir fluoroskopija atliekami dviem projekcijomis (tiesiogine ir šonine). Nustačius patologinį židinį, atliekama tomografija. Tyrimas, jei reikia, papildomas pneumomediastinografija. Įtarus, kad yra po krūtinkaulio gūžys arba skydliaukės sutrikimas, atliekamas ultragarsinis tyrimas ir scintigrafija su I-131 ir Tc-99.

Pastaraisiais metais tiriant pacientus plačiai taikomi instrumentiniai tyrimo metodai: torakoskopija ir mediastinoskopija su biopsija. Jie leidžia vizualiai įvertinti tarpuplaučio pleuros, iš dalies tarpuplaučio organus, ir surinkti medžiagą morfologiniam tyrimui.

Šiuo metu pagrindiniai tarpuplaučio ligų diagnozavimo metodai kartu su rentgenografija yra kompiuterinė tomografija ir branduolinis magnetinis rezonansas.

Atskirų tarpuplaučio organų ligų eigos ypatybės:

Tarpuplaučio pažeidimas.

Dažnis – 0,5% visų prasiskverbiančių krūtinės žaizdų. Žala skirstoma į atvirą ir uždarą. Klinikinės eigos ypatybes sukelia kraujavimas su hematomos susidarymu ir organų, kraujagyslių ir nervų suspaudimu.

Tarpudurinės hematomos požymiai: lengvas dusulys, lengva cianozė, kaklo venų patinimas. Rentgeno nuotrauka rodo tarpuplaučio patamsėjimą hematomos srityje. Dažnai hematoma išsivysto poodinės emfizemos fone.

Kai klajokliai nervai yra prisotinti krauju, išsivysto makšties sindromas: kvėpavimo nepakankamumas, bradikardija, kraujotakos pablogėjimas, susiliejanti pneumonija.

Gydymas: tinkamas skausmo malšinimas, širdies veiklos palaikymas, antibakterinis ir simptominis gydymas. Sergant progresuojančia tarpuplaučio emfizema, nurodoma krūtinės ir kaklo pleuros ir poodinio audinio punkcija trumpomis ir storomis adatomis orui pašalinti.

Pažeidus tarpuplautį, klinikinį vaizdą papildo hemotorakso ir hemotorakso išsivystymas.

Esant progresuojančiam išorinio kvėpavimo funkcijos sutrikimui ir besitęsiančiam kraujavimui, nurodoma aktyvi chirurginė taktika.

Krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimas gali atsirasti dėl:

1. uždara krūtinės trauma;
2. peilio ir šautinės žaizdos;
3. intratorakalinių operacijų metu.

Paprastai juos lydi sunki ir pavojinga komplikacija: chilotoraksas. Jei konservatyvi terapija nesėkminga, per 10-25 dienas būtinas chirurginis gydymas: krūtinės ląstos limfinio latako perrišimas virš ir po pažeidimu, retais atvejais latako žaizdos parietalinis susiuvimas, implantacija į azygos veną.

Uždegiminės ligos.

Ūminis nespecifinis mediastinitas- tarpuplaučio audinio uždegimas, sukeltas pūlingos nespecifinės infekcijos.

Ūminį mediastinitą gali sukelti šios priežastys.

Atviri tarpuplaučio pažeidimai.
1. Tarpuplaučio organų operacijų komplikacijos.
2. Kontaktinis infekcijos plitimas iš gretimų organų ir ertmių.
3. Metastazavęs infekcijos plitimas (hematogeninis, limfogeninis).
4. Trachėjos ir bronchų perforacija.
5. Stemplės perforacija (trauminis ir savaiminis plyšimas, instrumentinis pažeidimas, svetimkūnių pažeidimas, naviko irimas).

Klinikinis ūminio mediastinito vaizdas susideda iš trijų pagrindinių simptomų kompleksų, kurių įvairus sunkumas lemia įvairius jo klinikinius pasireiškimus. Pirmasis simptomų kompleksas atspindi sunkios ūminės pūlingos infekcijos pasireiškimus. Antrasis yra susijęs su vietiniu pūlingo židinio pasireiškimu. Trečiajam simptomų kompleksui būdingas klinikinis pažeidimo ar ligos vaizdas, kuris buvo prieš mediastinito išsivystymą arba buvo jo priežastis.

Bendros mediastinito apraiškos: karščiavimas, tachikardija (pulsas – iki 140 dūžių per minutę), šaltkrėtis, sumažėjęs kraujospūdis, troškulys, burnos džiūvimas, dusulys iki 30 – 40 per minutę, akrocianozė, susijaudinimas, euforija, pereinanti į apatiją. .

Esant ribotam užpakaliniam tarpuplaučio abscesui, dažniausiai pasireiškiantis simptomas yra disfagija. Gali būti sausas lojantis kosulys iki uždusimo (trachėjos įsitraukimas), užkimimas (pasireiškiantis nervas), taip pat Hornerio sindromas – jei procesas išplinta į simpatinio nervo kamieną. Paciento padėtis priverstinė, pusiau sėdima. Gali būti kaklo ir viršutinės krūtinės dalies patinimas. Palpuojant gali atsirasti krepitas dėl poodinės emfizemos, dėl stemplės, broncho ar trachėjos pažeidimo.

Vietiniai požymiai: krūtinės skausmas yra ankstyviausias ir nuolatinis mediastinito požymis. Skausmas sustiprėja ryjant ir atmetant galvą atgal (Romanovo simptomas). Skausmo lokalizacija daugiausia atspindi absceso lokalizaciją.

Vietiniai simptomai priklauso nuo proceso vietos.

Priekinis mediastinitas	Užpakalinis mediastinitas
Krūtinės skausmas	Krūtinės skausmas, plintantis į tarpkapulinę erdvę
Padidėjęs skausmas bakstelėjus į krūtinkaulį	Padidėjęs skausmas spaudžiant stuburo procesus
Padidėjęs skausmas pakreipus galvą – Gehrke simptomas	Padidėjęs skausmas ryjant
Pastumas krūtinkaulio srityje	Pastosiškumas krūtinės ląstos slankstelių srityje
Viršutinės tuščiosios venos suspaudimo simptomai: galvos skausmas, spengimas ausyse, veido cianozė, kaklo venų patinimas	Porinių ir pusiau čigoninių venų suspaudimo simptomai: tarpšonkaulinių venų išsiplėtimas, efuzija pleuros ir perikardo srityje
Su CT ir BMR - patamsėjusi zona priekinio tarpuplaučio projekcijoje	Su KT ir BMR – patamsėjusi zona užpakalinio tarpuplaučio projekcijoje
Rentgeno spinduliai - šešėlis priekinėje tarpuplaučio dalyje, oro buvimas	Rentgeno spinduliai - šešėlis užpakalinėje tarpuplaučio dalyje, oro buvimas

Gydant mediastinitą, taikoma aktyvi chirurginė taktika, po to intensyvi detoksikacija, antibakterinė ir imunostimuliuojanti terapija. Chirurginis gydymas susideda iš optimalios prieigos suteikimo, sužeistos vietos atidengimo, plyšimo susiuvimo, tarpuplaučio ir pleuros ertmės nusausinimo (jei reikia) ir gastrostominio vamzdelio uždėjimo. Mirtingumas nuo ūminio pūlingo mediastinito siekia 20–40 proc. Drenuojant tarpuplautį geriausia naudoti N. N. Kanšino (1973) metodą: tarpuplaučio drenavimas vamzdiniais drenažais, po to atliekamas dalinis skalavimas antiseptiniais tirpalais ir aktyvioji aspiracija.

Lėtinis mediastinitas skirstomi į aseptinius ir mikrobinius. Aseptiniai apima idiopatinį, pohemoraginį, koniotinį, reumatinį, dismetabolinį. Mikrobinės ligos skirstomos į nespecifines ir specifines (sifilines, tuberkuliozines, mikotines).

Tai, kas būdinga lėtiniam mediastinitui, yra produktyvus uždegimo pobūdis, kai išsivysto tarpuplaučio audinio sklerozė.

Didžiausią chirurginę reikšmę turi idiopatinis mediastinitas (fibrozinis mediastinitas, tarpuplaučio fibrozė). Lokalizuota forma šis mediastinito tipas primena naviką arba tarpuplaučio cistą. Apibendrinta forma tarpuplaučio fibrozė derinama su retroperitonine fibroze, fibroziniu tiroiditu ir orbitiniu pseudotumoru.

Klinikinį vaizdą lemia tarpuplaučio organų suspaudimo laipsnis. Nustatyti šie skyrių sindromai:

Viršutinės tuščiosios venos sindromas
Plaučių venų suspaudimo sindromas
Tracheobronchinis sindromas
Stemplės sindromas
Skausmo sindromas
Nervų suspaudimo sindromas

Lėtinio mediastinito gydymas daugiausia yra konservatyvus ir simptominis. Nustačius mediastinito priežastį, ją pašalinus galima išgydyti.

Tarpuplaučio navikai. Visi įvairių tarpuplaučio masių klinikiniai simptomai paprastai skirstomi į tris pagrindines grupes:

1. Simptomai iš tarpuplaučio organų, suspaustų naviko;

2. Kraujagyslių simptomai, atsirandantys dėl kraujagyslių suspaudimo;

3. Neurogeniniai simptomai, atsirandantys dėl nervinių kamienų suspaudimo ar dygimo

Suspaudimo sindromas pasireiškia tarpuplaučio organų suspaudimu. Pirmiausia suspaudžiamos brachiocefalinės ir viršutinės tuščiosios venos – viršutinės tuščiosios venos sindromas. Toliau augant, pastebimas trachėjos ir bronchų suspaudimas. Tai pasireiškia kosuliu ir dusuliu. Suspaudus stemplę, sutrinka rijimas ir maisto pratekėjimas. Suspaudus pasikartojančio nervo auglį, sutrinka fonacija, atitinkamos pusės balso stygų paralyžius. Kai suspaudžiamas freninis nervas, paralyžiuota diafragmos pusė atsistoja aukštai.

Suspaudus ribinį simpatinį kamieną, Hornerio sindromas sukelia viršutinio voko nusvirimą, vyzdžio susiaurėjimą ir akies obuolio atsitraukimą.

Neuroendokrininiai sutrikimai pasireiškia sąnarių pažeidimais, širdies ritmo sutrikimais, emocinės-valinės sferos sutrikimais.

Navikų simptomai yra įvairūs. Pagrindinis vaidmuo diagnozuojant, ypač ankstyvosiose stadijose iki klinikinių simptomų atsiradimo, priklauso kompiuterinės tomografijos ir rentgeno metodams.

Pačių tarpuplaučio navikų diferencinė diagnostika.

		Vieta		Turinys		Piktybinis navikas	Tankis
Teratoma	Dažniausias tarpuplaučio navikas	Priekinė tarpuplaučio dalis	Reikšmingas	Gleivinė, riebalai, plaukai, organų užuomazgos	Lėtas		Elastingas
Neurogeninis	Antras pagal dažnumą	Užpakalinė tarpuplaučio dalis	Reikšmingas	Homogeniškas	Lėtas			Neryškus
Jungiamasis audinys	Trečias pagal dažnumą	Įvairūs, dažniausiai priekiniai tarpuplaučiai	Įvairūs	Homogeniškas	Lėtas
Lipoma, hibernoma		Įvairūs	Įvairūs	Mišri struktūra	Lėtas			Neryškus
Hemangioma, limfangioma		Įvairūs						Neryškus

Pačios timomos (užkrūčio liaukos navikai) nėra priskiriamos tarpuplaučio navikams, nors dėl lokalizacijos ypatumų vertinamos kartu su jais. Jie gali elgtis tiek su gerybiniais, tiek su piktybiniais navikais, suteikdami metastazių. Jie išsivysto iš liaukos epitelio arba limfoidinio audinio. Dažnai kartu su myasthenia gravis išsivystymu. Piktybinis variantas pasireiškia 2 kartus dažniau, dažniausiai būna labai sunkus ir greitai baigiasi paciento mirtimi.

Chirurginis gydymas nurodomas:

su nustatyta diagnoze ir įtariant naviką ar tarpuplaučio cistą;
sergant ūminiu pūlingu tarpuplaučio uždegimu, svetimkūniais tarpuplautyje, sukeliančiais skausmą, hemoptizę ar pūlinį kapsulėje.

Operacija draudžiama šiais atvejais:

nustatytos tolimos metastazės į kitus organus arba gimdos kaklelio ir pažasties limfmazgius;
viršutinės tuščiosios venos suspaudimas su perėjimu į tarpuplautį;
nuolatinis balso stygų paralyžius, esant piktybiniam augliui, pasireiškiantis užkimimu;
piktybinio naviko išplitimas su hemoraginio pleurito atsiradimu;
bendra sunki paciento būklė, pasireiškianti kacheksijos, kepenų ir inkstų nepakankamumo, plaučių ir širdies nepakankamumo simptomais.

Pažymėtina, kad renkantis vėžiu sergančių pacientų chirurginės intervencijos apimtį, reikia atsižvelgti ne tik į naviko augimo pobūdį ir mastą, bet ir į bendrą paciento būklę, amžių, gyvybiškai svarbių organų būklę.

Piktybinių tarpuplaučio navikų chirurginis gydymas duoda prastų rezultatų. Hodžkino liga ir retikulosarkoma gerai reaguoja į spindulinį gydymą. Tikriesiems tarpuplaučio navikams (teratoblastomoms, neuromoms, jungiamojo audinio navikams) spindulinis gydymas yra neveiksmingas. Chemoterapijos metodai piktybiniams tikriesiems tarpuplaučio navikams gydyti taip pat neveiksmingi.

Dėl pūlingo mediastinito reikia skubios chirurginės intervencijos, nes vienintelis būdas išgelbėti pacientą, neatsižvelgiant į jo būklės sunkumą.

Priekiniam ir užpakaliniam tarpuplaučiui bei jame esantiems organams apnuoginti taikomi įvairūs chirurginiai metodai: a) pilnas arba dalinis išilginis krūtinkaulio disekavimas; b) skersinė krūtinkaulio disekacija, kurios metu atidaromos abi pleuros ertmės; c) per kairę ir dešinę pleuros ertmę galima atidaryti tiek priekinį, tiek užpakalinį tarpuplautį; d) diafragmotomija su pilvo ertmės atidarymu ir be jos; e) tarpuplaučio atidarymas per pjūvį kakle; f) užpakalinė tarpuplaučio dalis gali būti prasiskverbta ekstrapleurališkai iš užpakalio palei šoninį stuburo paviršių, rezekuojant kelių šonkaulių galvutes; g) tarpuplautį galima įvesti ekstrapleurališkai po šonkaulių kremzlių rezekcijos ties krūtinkaulio, o kartais ir dalinai krūtinkaulio rezekcija.

Reabilitacija. Darbingumo patikrinimas.

Klinikinis pacientų ištyrimas

Norint nustatyti pacientų darbingumą, naudojami bendrieji klinikiniai duomenys, privalomai priartinant prie kiekvieno tiriamo asmens. Pirminio tyrimo metu būtina atsižvelgti į klinikinius duomenis, patologinio proceso pobūdį – ligą ar naviką, amžių, gydymo komplikacijas, o esant navikui – galimas metastazes. Įprasta, kad neįgalumas nustatomas prieš grįžtant į profesinį darbą. Dėl gerybinių navikų po radikalaus gydymo prognozė yra palanki. Piktybinių navikų prognozė yra prasta. Mezenchiminės kilmės navikai yra linkę į atkryčius, po kurių atsiranda piktybiniai navikai.

Vėliau svarbus gydymo radikalumas ir komplikacijos po gydymo. Tokios komplikacijos yra galūnių limfostazė, trofinės opos po spindulinio gydymo, plaučių ventiliacijos funkcijos sutrikimai.

Kontroliniai klausimai

1. Tarpuplaučio ligų klasifikacija.
2. Klinikiniai tarpuplaučio navikų simptomai.
3. Tarpuplaučio navikų diagnostikos metodai.
4. Indikacijos ir kontraindikacijos chirurginiam navikų ir tarpuplaučio cistų gydymui.
5. Priekinio ir užpakalinio tarpuplaučio operatyviniai priartėjimai.
6. Pūlinio mediastinito priežastys.
7. Pūlinio mediastinito klinika.
8. Opų, sergančių mediastinitu, atidarymo metodai.
9. Stemplės plyšimo simptomai.

10. Stemplės plyšimų gydymo principai.

11. Krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimo priežastys.

12. Chilotorakso klinika.

13. Lėtinio mediastinito priežastys.

14. Tarpuplaučio navikų klasifikacija.

Situacinės užduotys

1. 24 metų pacientas buvo paguldytas skundėsi dirglumu, prakaitavimu, silpnumu ir širdies plakimu. Serga 2 metus. Skydliaukė nėra padidėjusi. Baziniai mainai +30%. Atlikus fizinę paciento apžiūrą, patologija nenustatyta. Rentgeno tyrimas atskleidžia suapvalintą 5x5 cm darinį su aiškiomis ribomis priekinėje tarpuplaučio dalyje antrojo šonkaulio lygyje dešinėje, plaučių audinys skaidrus.

Kokių papildomų tyrimų reikia diagnozei patikslinti? Kokia jūsų taktika gydant pacientą?

2. Pacientas, 32 m. Prieš trejus metus staiga pajutau skausmą dešinėje rankoje. Ji buvo gydoma kineziterapija – skausmas sumažėjo, bet visiškai nepraėjo. Vėliau dešinėje kaklo pusėje supraclavicular srityje pastebėjau tankų, gumbuotą darinį. Kartu sustiprėjo dešinės veido ir kaklo pusės skausmai. Tuo pat metu pastebėjau, kad susiaurėjo dešiniojo voko plyšys ir prakaitavimas trūko dešinėje veido pusėje.

Apžiūrėjus dešinėje raktikaulio srityje buvo aptiktas tankus, gumbuotas, nejudrus navikas ir priekyje esančios viršutinės kūno dalies paviršinės veninės dalies išsiplėtimas. Nedidelė atrofija ir sumažėjusi raumenų jėga dešinėje pečių juostoje ir viršutinėje galūnėje. Perkusijos garso blankumas virš dešiniojo plaučio viršūnės.

Apie kokį auglį galite pagalvoti? Kokių papildomų tyrimų reikia? Kokia tavo taktika?

3. Pacientas, 21 m. Ji skundėsi spaudimo jausmu krūtinėje. Radiologiškai dešinėje papildomas šešėlis yra greta viršutinės tarpuplaučio šešėlio dalies priekyje. Išorinis šio šešėlio kontūras aiškus, vidinis susilieja su tarpuplaučio šešėliu.

Apie kokią ligą galite galvoti? Kokia jūsų taktika gydant pacientą?

4. Per pastaruosius 4 mėnesius pacientui atsirado neryškus skausmas dešinėje hipochondrijoje, kartu su didėjančiais disfaginiais pokyčiais. Atlikus rentgeno tyrimą dešinėje, dešiniajame plautyje, esančiame už širdies, buvo ryškus apie 10 cm skersmens šešėlis. Šiame lygyje esanti stemplė yra suspausta, tačiau jos gleivinė nepakinta. Virš suspaudimo yra ilgas stemplės delsimas.

Kokia jūsų numanoma diagnozė ir taktika?

5. 72 metų pacientui iš karto po fibrogastroskopijos atsirado po krūtinkaulio skausmas ir patinimas kaklo srityje dešinėje.

Kokią komplikaciją galite galvoti? Kokius papildomus tyrimus atliksite diagnozei patikslinti? Kokia jūsų taktika ir gydymas?

6. Serga 60 metų. Prieš dieną ligoninėje buvo pašalintas žuvies kaulas C 7. Po to atsirado patinimas kaklo srityje, temperatūra iki 38°, gausus seilėtekis, palpuojant dešinėje pradėjo aptikti 5x2 cm infiltratą, skausminga. Kaklo flegmonos ir tarpuplaučio kūno išsiplėtimo iš viršaus rentgeno požymiai.

Kokia jūsų diagnozė ir taktika?

1. Intratorakalinio strumos diagnozei patikslinti būtina atlikti šiuos papildomus tyrimo metodus: pneumomediastinografiją – siekiant išsiaiškinti vietinę navikų vietą ir dydį. Kontrastinis stemplės tyrimas – tarpuplaučio organų dislokacijai ir navikų pasislinkimui nustatyti rijimo metu. Tomografinis tyrimas - siekiant nustatyti neoplazmo susiaurėjimą ar venos nustūmimą; skydliaukės funkcijos skenavimas ir radioizotopinis tyrimas radioaktyviuoju jodu. Klinikinės tirotoksikozės apraiškos lemia chirurginio gydymo indikacijas. Retrosterninio strumos pašalinimas šioje vietoje yra mažiau trauminis, kai naudojamas gimdos kaklelio metodas, vadovaujantis V. G. Nikolajevo rekomendacijomis kirsti krūtinkaulio, krūtinkaulio ir krūtinkaulio raumenis. Jei yra įtarimas, kad gūžys susilieja su aplinkiniais audiniais, galima transtorakalinė prieiga.

2. Galite galvoti apie neurogeninį tarpuplaučio naviką. Kartu su klinikiniu ir neurologiniu tyrimu būtina atlikti rentgenografiją tiesioginėje ir šoninėje projekcijoje, tomografiją, pneumomediastinografiją, diagnostinę pneumotoraksą, angiokardiopulmografiją. Simpatinės nervų sistemos sutrikimams nustatyti naudojamas Linara diagnostinis testas, pagrįstas jodo ir krakmolo vartojimu. Testas teigiamas, jei prakaituojant krakmolas ir jodas reaguoja, įgauna rudą spalvą.

Nervų galūnėlių suspaudimą sukeliančio naviko gydymas yra chirurginis.

3. Galite galvoti apie neurogeninį užpakalinės tarpuplaučio naviką. Pagrindinis dalykas diagnozuojant naviką yra nustatyti tikslią jo vietą. Gydymas susideda iš chirurginio naviko pašalinimo.

4. Pacientas turi užpakalinės tarpuplaučio naviką. Labiausiai tikėtinas neurogeninis pobūdis. Diagnozę galima patikslinti atlikus įvairiapusį rentgeno tyrimą. Kartu galima nustatyti ir kaimyninių valdžios institucijų interesą. Atsižvelgiant į skausmo vietą, labiausiai tikėtina priežastis yra freninių ir klajoklių nervų suspaudimas. Gydymas yra chirurginis, nesant kontraindikacijų.

5. Galima galvoti apie jatrogeninį stemplės plyšimą, susiformavus kaklo mediastinitui. Atlikus rentgeno tyrimą ir rentgeno kontrastinį stemplės tyrimą, nurodoma skubi operacija - plyšimo zonos atidarymas ir drenavimas, o po to - žaizdos sanitarija.

6. Pacientui perforuota stemplė, vėliau susidaro kaklo flegmona ir pūlingas mediastinitas. Gydymas – chirurginis kaklo flegmonos atvėrimas ir drenavimas, pūlinga mediastinotomija, po to atliekama žaizdos valymas.

Tarpuplaučio naviko rezekcija

apibūdinimas

Tai operacija, kurios metu pašalinamas navikas krūtinės srityje, skiriantis plaučius nuo kitų organų.

Tarpuplaučio naviko pašalinimo priežastys

Piktybinis (vėžinis) navikas turi būti pašalintas, kad vėžys neplistų. Be pašalinimo ar gydymo vėžys gali išplisti į kitas kūno dalis. Vėžys taip pat gali pradėti spausti krūtinės organus, tokius kaip širdis, plaučiai ar stemplė.

Pacientų, kuriems atliekama tarpuplaučio naviko pašalinimo operacija, prognozė dažnai yra geresnė nei tiems, kuriems taikoma spinduliuotė ar chemoterapija.

Galimos tarpuplaučio naviko pašalinimo komplikacijos

Komplikacijos yra retos, tačiau negarantuojama, kad procedūra bus nerizikinga. Jei planuojate pašalinti tarpuplaučio naviką, turite žinoti apie galimas komplikacijas, kurios gali apimti:

Organų, esančių šalia naviko, pažeidimas, įskaitant širdį, plaučius ir nugaros smegenis;
Skysčio kaupimasis tarp plaučių audinio dangos ir krūtinės ertmės sienelės;
Drenažas, infekcija ar kraujavimas.

Veiksniai, galintys padidinti nėštumo riziką:

Rūkymas.

Kaip pašalinamas tarpuplaučio navikas?

Pasiruošimas procedūrai

Prieš operaciją gydytojas gali atlikti arba paskirti:

Medicininė apžiūra;
Kraujo tyrimai;
Rentgeno spinduliuotė – tai testas, kurio metu spinduliuotės pagalba daromos kūno viduje esančios struktūros nuotraukos;
MRT yra tyrimas, kurio metu magnetinės bangos daromos kūno viduje esančių struktūrų nuotraukos;
Pilvo kompiuterinė tomografija – rentgeno spindulių tipas, kurio metu kompiuteris fotografuoja kūno organus;
Pozitronų emisijos tomografija – tai tyrimas, kurio metu naudojami radiacijos žymekliai, rodantys organizmo audinių aktyvumą.

Laukiant operacijos:

Pasitarkite su gydytoju apie bet kokius vaistus, kuriuos vartojate. Likus savaitei iki operacijos, jūsų gali būti paprašyta nutraukti tam tikrų vaistų vartojimą:

vaistai nuo uždegimo (pvz., aspirinas);
kraują skystinančių vaistų (pavyzdžiui, klopidogrelio);
Antitrombocitiniai vaistai (pvz., varfarinas);

Vakare prieš operaciją galite valgyti lengvą maistą. Nieko nevalgykite ir negerkite naktį;
Turime susitarti dėl grįžimo namo iš ligoninės. Be to, jums reikia organizuoti pagalbą namuose.

Anestezija

Bendroji anestezija naudojama skausmui blokuoti ir pacientui užmigti operacijos metu.

Tarpuplaučio naviko pašalinimo procedūros aprašymas

Prieš pradedant operaciją, pacientui suteikiamas kvėpavimo vamzdelis ir intraveninis kateteris. Kateteris naudojamas vaistams ir skysčiams leisti operacijos metu.

Norėdami pašalinti naviką, gydytojas padaro vieną didelį pjūvį centrinėje krūtinės dalyje arba kelis mažus pjūvius. Jei padarysite kelis nedidelius pjūvius, į vieną iš jų bus įkišama kamera. Kamera leidžia gydytojui monitoriuje matyti chirurginę sritį. Chirurginiai instrumentai bus įterpiami per kitus pjūvius. Bus pašalintas navikas ir, jei reikia, aplinkiniai audiniai.

Gydytojas gali įkišti drenažo vamzdelius į krūtinę, kad pašalintų skystį ir orą iš krūtinės ertmės. Pjūvis bus uždarytas kabėmis arba dygsniais.

Iškart pašalinus tarpuplaučio naviką

Kvėpavimo vamzdelis bus pašalintas. Būsite nukreipti į atkūrimo kambarį stebėjimui.

Kiek laiko užtruks tarpuplaučio naviko pašalinimas?

Apie 1-4 valandas (priklausomai nuo operacijos tipo).

Pašalinti tarpuplaučio naviką – ar skaudės?

Anestezija palengvins diskomfortą po operacijos. Chirurginės zonos jautrumas gali būti padidėjęs. Gydytojas paskirs skausmą malšinančius vaistus, kad sumažintų diskomfortą.

Vidutinis buvimas ligoninėje po tarpuplaučio naviko pašalinimo

Ši operacija atliekama ligoninės sąlygomis. Paprastai viešnagės trukmė yra keturios dienos. Gydytojas gali pratęsti buvimą, jei atsiranda komplikacijų.

Priežiūros procedūros po tarpuplaučio naviko pašalinimo

Po operacijos gali prireikti papildomos chemoterapijos ir (arba) spindulinės terapijos.

Ligoninėje valgysite skystą maistą. Kad plaučiai atsigautų, reikia praktikuoti gilų kvėpavimą ir kosulį.

Kai esate namuose, būtinai laikykitės gydytojo nurodymų, įskaitant:

Venkite kelti sunkesnių nei 3 kg daiktų;
Nevairuoti 4-6 savaites;
Atlikite paprastus pratimus. Tai padės jums atsigauti.

Turėtumėte pasitarti su gydytoju, kada saugu maudytis po dušu, maudytis arba paveikti operacijos vietą vandeniu.

Kreiptis į gydytoją po tarpuplaučio naviko pašalinimo

Išėjus iš ligoninės reikia kreiptis į gydytoją, jei atsiranda šie simptomai:

Infekcijos požymiai, įskaitant karščiavimą ir šaltkrėtį;
Paraudimas, patinimas, padidėjęs skausmas, kraujavimas arba bet kokios išskyros iš chirurginio pjūvio;
Skausmas, kuris nepraeina išgėrus paskirtų vaistų nuo skausmo;
kosulys, pasunkėjęs kvėpavimas arba krūtinės skausmas;
Skausmas, deginimas, dažnas šlapinimasis arba nuolatinis kraujas šlapime;
Nuolatinis pykinimas ir (arba) vėmimas;
Apetito praradimas;
Skausmas ir (arba) patinimas kojose, blauzdose ir pėdose;
Bet kokie kiti skausmingi simptomai.

Chirurginės intervencijos esant įvairioms traumoms ir ligoms tarpuplaučio dažnai yra labai sudėtingi ir atsakingi dėl jų atsiradimo gylio ir daugybės gyvybiškai svarbių organų, kraujagyslių ir nervų. Todėl prieš kiekvieną tokią operaciją reikia atlikti išsamų paciento tyrimą, aptarti indikacijas ir kontraindikacijas chirurginiam gydymui bei būtiną pasirengimą prieš operaciją.
Dėl trauminių traumų ir įvairių ligų tarpuplaučio Chirurginio gydymo indikacijos nustatomos individualiai.

Esant tarpuplaučio pažeidimui ir jo pasekmes Gali būti labai skubių indikacijų operacijai: didėjanti tarpuplaučio emfizema, hematoma, tarpuplaučio organų suspaudimas fragmentu ar kulka, abipusis pneumotoraksas. Mažiau skubios indikacijos yra daugumos aklųjų tarpuplaučio žaizdų, neužkrėsto svetimkūnio buvimas tarpuplaučio audinyje, krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimo ir kt. Indikacijos chirurginei operacijai dėl uždegiminių procesų tarpuplautyje taip pat skiriasi skubos pobūdžiu. . Ūminis pūlingas ir ypač pūlingas mediastinitas reikalauja skubios intervencijos, o poūmis ir lėtinis mediastinitas dažniausiai baigiasi konservatyviu gydymu.

Piktybiniai navikai tarpuplaučio Jie retai veikia dėl spartaus naviko augimo ir jo invazijos į aplinkinius gyvybiškai svarbius organus. Taigi iš 26 pacientų, kuriems buvo pirminiai piktybiniai tarpuplaučio navikai, mums pavyko operuoti tik 9, o radikali operacija atlikta 7 pacientams. Maždaug tokie patys duomenys pateikti ir kitų autorių darbuose [Seybold (1949); B.K. Osipovas, 1953 ir kt.].
Dažniau galima užbaigti chirurgija pradinėse gerybinių navikų ir tarpuplaučio cistų piktybiškumo fazėse.

Literatūra pateikia daugybę istorijos ligos, kurias išanalizavus galima daryti išvadą apie dažnas komplikacijas, pastebėtas esant gerybiniams tarpuplaučio navikams ir cistoms. Jie pirmiausia priklauso nuo naviko augimo ir jo kraujagyslių, trachėjos, širdies suspaudimo, taip pat nuo cistos turinio infekcijos [Yu. Yu Dzhanelidze, 1929 m. Goyer and Andrus (Goyer, Andrus, 1940); Raktas (Key, 1954) ir kt.]. Pasak G. B. Bykhovsky (1899), konservatyviai gydant dermoidines tarpuplaučio cistas, 100% atvejų prognozė yra prasta (stebėti 24 pacientai).

Panašūs duomenys apie fibromą tarpuplaučio pranešė Goyeris ir Endras (1940). Reikėtų pažymėti, kad gerybinėse cistose ir navikuose yra didelis piktybinių navikų procentas. Taigi, pasak Kento (Kentas, 1944), tai yra 37–41 proc.

Taigi patirtis dauguma Chirurgai kalba apie tiesiogines operacijos indikacijas visiems pacientams, sergantiems gerybiniais navikais ir tarpuplaučio cistomis.

Panašios indikacijos taip pat priimami dėl retrosterninės gumos, kurios pavojai ypač aiškiai atsiskleidžia viršutinėje krūtinės ląstos angoje, kur navikas yra smaugiamas. Tokiais atvejais trachėja dažniausiai pasislenka į šoną arba ją išstumia augantis navikas.

Tuo pačiu ir sėkmės chirurgija pastaraisiais metais žymiai sumažino chirurginės intervencijos riziką dėl svetimkūnių, navikų ir tarpuplaučio cistų. Mirtingumas po tokių operacijų 1956 metais siekė 7-10%, o dabar dar labiau sumažėjo.
Visa tai, kas išdėstyta, taip pat patvirtina būtinybę plėsti tarpuplaučio ligų chirurginio gydymo indikacijas.

Kuri yra centrinė krūtinės dalis, esanti tarp dešinės ir kairės pleuros ertmių ir besitęsianti nuo krūtinkaulio priekyje iki stuburo gale. Šioje erdvėje yra visi krūtinės ertmės organai, išskyrus plaučius. Kadangi daugelis tarpuplaučio navikų ir cistų turi būdingą vietą, tarpuplautį galima dirbtinai suskirstyti į skirtingas dalis, kad būtų lengviau lokalizuoti specifinius patologinius darinius. Dauguma autorių tarpuplautį skirsto į 3 dalis: priekinę, vidurinę ir užpakalinę. Priekinė tarpuplaučio dalis yra sritis, esanti už krūtinkaulio, priešais širdį ir didelius kraujagysles ir kurioje yra užkrūčio liauka, tarpuplaučio limfmazgiai ir riebalinis audinys. Vidurinėje tarpuplaučio dalyje yra širdis, perikardas, plaučių arterija ir venos, kylanti dalis ir aortos lankas, brachiocefalinės kraujagyslės, tuščiosios venos, trachėja, bronchai ir limfmazgiai. Užpakalinė tarpuplaučio dalis yra už širdies ir jame yra stemplė, nusileidžianti aorta, azygos vena, autonominės nervų sistemos ganglijos ir nervai, krūtinės ląstos latakas, limfmazgiai ir riebalinis audinys.

Tarpuplaučio dariniai turi skirtingą pobūdį: nuo lėtai augančių gerybinių darinių su minimaliais simptomais iki agresyvių invazinių navikų, kurie gali aktyviai metastazuoti. Tarpuplaučio dariniai dažniausiai stebimi priekinėje tarpuplaučio dalyje (56%), rečiau - užpakalinėje (25%) ir dar rečiau - vidurinėje (19%) tarpuplaučio dalyje. Nors kai kurios serijos rodo santykinio tarpuplaučio navikų ir cistų paplitimo skirtumus, dažniausiai pasitaikantys navikai yra nerviniai navikai (20 %), timomos (19 %), pirminės cistos (18 %), limfomos (13 %) ir lytinių ląstelių navikai. (10 proc.).

Pacientai, sergantys tarpuplaučio navikais, gali neturėti jokių klinikinių ligos simptomų, o diagnozė nustatoma atsitiktinai atliekant įprastinę krūtinės ląstos rentgenogramą. Ir atvirkščiai, pacientai gali jausti simptomus, kurie yra sisteminiai arba susiję su mechaniniu invazijos ar suspaudimo poveikiu. Dažniausi simptomai yra krūtinės skausmas, karščiavimas, kosulys ir dusulys. Simptomai, susiję su tarpuplaučio organų suspaudimu ar invazija, tokie kaip viršutinės tuščiosios venos sindromas, Hornerio sindromas, užkimimas ar stiprus skausmas, dažniausiai labiau būdingi piktybinei patologijai, nors gali pasireikšti ir gerybinėmis ligomis sergantiems pacientams.

Pagrindinis pacientų, turinčių tarpuplaučio masę, diagnostinio vertinimo tikslas – nustatyti tikslią diagnozę, kuri leis parinkti optimalų gydymą. Histologinei diagnostikai galima atlikti perkutaninę adatinę biopsiją, ypač pacientams, turintiems priekinę tarpuplaučio masę. Tačiau prastai diferencijuoti piktybiniai priekinės tarpuplaučio navikai, ypač timomos, limfomos, lytinių ląstelių navikai ir pirminis vėžys, gali turėti labai panašių citologinių ir morfologinių savybių. Jei adatos biopsija yra kontraindikuotina arba nepateikiama pakankamai audinių histologinei diagnozei nustatyti, dažnai gali prireikti daugiau invazinių procedūrų – ir. Mediastinoskopija yra naudingas būdas įvertinti ir atlikti tarpuplaučio masių biopsijas. Torakoskopiniai metodai naudojami biopsijai ir įvairių tarpuplaučio pažeidimų rezekcijai kruopščiai atrinktiems pacientams. Nors daugumai pacientų galima saugiai atlikti operaciją, pacientams, kurių tarpuplaučio masė yra vidutinė ir didelė, ypač vaikams, bendrosios anestezijos metu yra didesnė sunkių kardiorespiracinių komplikacijų rizika. Didesnė rizika yra pacientams, kuriems yra laikysenos dusulys ir viršutinės tuščiosios venos sindromas. Pacientams, kuriems yra kvėpavimo takų ar viršutinės tuščiosios venos obstrukcija, bendrosios anestezijos rizika gerokai padidėja, todėl histologiškai diagnozę patikrinti reikėtų tik adatos biopsijomis arba atvira operacija taikant vietinę nejautrą. Dauguma šių pažeidimų yra piktybiniai ir neoperuotini.

Priekinė tarpuplaučio dalis

Videotorakoskopija yra naudingas diagnostikos ir gydymo metodas, naudojamas dirbant su priekiniais tarpuplaučio dariniais. Remiantis vien citologija, sunku nustatyti diferencinę limfomos, timomos ar lytinių ląstelių naviko diagnozę. Atsižvelgiant į tai, kad priekinės tarpuplaučio masių smulkiaadatinė aspiracinė biopsija dažnai yra neinformatyvi, vaizdo torakoskopija gali atlikti lemiamą vaidmenį paimant reikiamą audinių kiekį, kad būtų galima tiksliai histologiškai diagnozuoti. Be to, vaizdo torakoskopija leidžia diagnozuoti naviko invaziją ar metastazavusią išplitimą, kuris nebuvo nustatytas priešoperacinio tyrimo metu, ir leidžia tiesiogiai pašalinti navikus, turinčius ryškią kapsulę. Pacientams, sergantiems invaziniais navikais, kuriems reikalinga rezekcija, vaizdo torakoskopija padeda nustatyti, kuris metodas yra optimaliausias konversijai: torakotomija ar sternotomija.

Daugumai pacientų, sergančių priekiniais tarpuplaučio navikais, vaizdo torakoskopija pirmiausia naudojama diagnozei nustatyti. Nors jis gali būti naudojamas kai kuriems priekinio tarpuplaučio navikams (pvz., mažoms timomoms) rezekuoti, dabartinis priežiūros standartas tokiose situacijose yra atvira rezekcija. Pacientams, kuriems yra priekinės tarpuplaučio cistos arba generalizuota miastenija be timomos, visa pažeidimo rezekcija gali būti atliekama naudojant videotorakoskopiją.

Torakoskopinės tarpuplaučio operacijos technika

Chirurginis pacientų, turinčių priekinės tarpuplaučio darinių, gydymas dažniausiai atliekamas šoninėje padėtyje. Bendroji anestezija atliekama per dvigubo spindžio endotrachėjinį vamzdelį, kad pažeistos pusės plaučiai žlugtų. Pirmasis 10 mm prievadas dedamas į vidurinę pažasties liniją šeštoje arba aštuntoje tarpšonkaulinėje erdvėje. Pleuros ertmė tiriama naudojant 30 laipsnių optiką. Likę prievadai naudojami priklausomai nuo to, kokių instrumentų reikia atitraukimui ir išpjaustymui. Šie prievadai yra šiek tiek arčiau priekio, kad būtų sukurta trikampio forma su fotoaparato prievadu. Išpjaustius pleuros viršūnę virš naviko, atliekama biopsija arba pašalinamas darinys. Jei įtariama, kad masė yra kraujagyslinės kilmės, galima atlikti aspiracinę biopsiją. Po kruopštaus hemostazės įkišamas drenažo vamzdelis trumpalaikiam sekreto kontrolei.

VIDEOTORAKOSKOPINĖ TIKOMEKTOMIJA, DĖL GENERALINĖS MIASTENIJOS

Pacientams, sergantiems ne timomine generalizuota miastenija, vaizdo torakoskopija vis dažniau naudojama kaip veiksminga gydymo priemonė. Šis metodas suteikia simptominį pagerėjimą daugeliui pacientų, kurių perioperacinis mirtingumas ir pooperacinių komplikacijų dažnis yra minimalus. Vaizdo pagalba torakoskopinė timektomija gali būti atliekama kairiuoju, dešiniuoju ar dvišaliu būdu. Kairysis vaizdo torakoskopinis metodas užtikrina puikų kairiojo freninio nervo matomumą, kuris dažniau pažeidžiamas nei dešinysis, ir leidžia plačiai pašalinti peritimoidinį audinį iš aortopulmoninio lango ir kairiojo perikardiofreninio kampo. Dešiniojo požiūrio šalininkai atliekant videotorakoskopiją teigia, kad svarbus šio metodo privalumas yra išplėstas chirurginis laukas platesnėje pleuros ertmėje. Be to, dešinėje geriau matomas dviejų brachiocefalinių venų, sudarančių viršutinę tuščiąją veną, susiliejimas. Dešinės ir kairės pusės metodai turi labai panašius intervencijos rezultatus.

Dešinioji torakoskopinė timektomija su vaizdo pagalba atliekama pacientui gulint ant šono, 45° kampu horizontalios plokštumos atžvilgiu, po dešine krūtinės ląstos puse padėjus pagalvėlę arba porolono guminę pagalvę. Pirminis 10 mm prievadas dedamas į vidurinę raktikaulio liniją
septintoje tarpšonkaulinėje erdvėje. Kiti du prievadai naudojami darbo instrumentams įdėti. Šie 5 mm prievadai yra trečioje ir penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai priekinės pažasties linijos. Tada dešinysis apatinis užkrūčio liaukos polius mobilizuojamas kaukolės kryptimi naudojant elektrokoaguliatorių ir išpjaustomas aštriais ir bukais takais. Naudojant švelnų traukimą, audinį, jungiantį užkrūčio liauką su skydliauke, galima atidengti ir perpjauti žirklėmis. Užkrūčio liaukos arterijos, patenkančios į viršutinius polius, yra vidinių pieno arterijų šakos, kurios susikerta ir perkertamos. Aiškiai identifikuojama bevardė vena, taip pat nukirpti ir padalinti veniniai intakai iš užkrūčio liaukos. Tada dešinysis gimdos kaklelio ragas yra išpjaustomas kartu su peritiminiu audiniu šalia nekaltosios ir viršutinės tuščiosios venos. Po to kairysis užkrūčio liaukos kraštas atpažįstamas nuo užpakalinio liaukos paviršiaus ir atskiriamas nuo parietalinės pleuros kairėje. Reikia pasirūpinti, kad nepažeistumėte kairiojo freninio nervo. Kairysis apatinis polius dabar yra visiškai mobilizuotas ir krūtinkaulio skrodimas baigtas. Užkrūčio liauka dedama į apsauginį indą ir pašalinama per priekinę angą. Po to patikrinama hemostazė tarpuplautyje ir likęs priekinio tarpuplaučio riebalinis audinys. Trumpalaikiam naudojimui įrengiamas vienas pleuros vamzdelis.

Vidurinis tarpuplaučio

Vidurinio tarpuplaučio formacijos dažniausiai yra gerybinės cistos ir limfadenopatija. Limfmazgių biopsija, siekiant pašalinti piktybinį naviką, paprastai gali būti atliekama naudojant gimdos kaklelio arba priekinę mediastinoskopiją, tačiau sudėtingesniais atvejais gali prireikti vaizdo torakoskopijos. Tarpuplaučio cistos yra bronchogeninės, žarnyno (dubliacinės) ir perikardo cistos, kurios gali sukelti tokius simptomus kaip krūtinės skausmas, dusulys, kosulys ir stridoras. Bronchogeninės cistos atrodo kaip lygūs, kieti mazgeliai stemplės lygyje, galintys suspausti stemplę, kaip nustatyta bario rijimo testu. Dvigubos tarpuplaučio cistos atsiranda iš užpakalinės pirminės gaubtinės žarnos dalies, kuri sudaro viršutinę virškinamojo trakto dalį. Šios cistos yra retesnės nei bronchogeninės ar perikardo cistos ir dažniausiai turi ryšį su stemple. Siekiant išvengti galimų komplikacijų, būtina pašalinti bronchogenines ir dubliuojančias cistas. Perikardo cistos, kurios paprastai yra priekiniame kostofrenijos kampe, yra rezekuojamos, jei simptomai rodo piktybinį naviką arba jei cistos atsinaujina po aspiracijos.

Operacijos technika

Vidurinės tarpuplaučio dalies darinių torakoskopinės operacijos atliekamos pacientui esant šoninėje padėtyje. Bendroji anestezija atliekama naudojant dvigubo liumeno endotrachėjinį vamzdelį, kad vienašališkai sutrauktų plaučius. Aštuntoje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės ašies linijos įrengiamas 10 mm prievadas, o krūtinė apžiūrima naudojant 30 laipsnių optiką. Antrasis pjūvis (maždaug 3 cm ilgio) daromas ketvirtoje arba penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje priekyje. Plaučiai atitraukiami nuo cistos, kuri dažniausiai būna paratrahėjinės ar subkarinalinės lokalizacijos. Cista mobilizuojama iš aplinkinių struktūrų, naudojant bukas ir aštrus išpjaustymas. Cistos aspiracija gali palengvinti jos mobilizaciją. Kartais tvirtas cistos prigludimas prie gyvybiškai svarbių organų gali užkirsti kelią jos visiškam pašalinimui. Tokiais sunkiais atvejais likusios cistos sienelės gleivinės elektrokoaguliacija turėtų sumažinti pasikartojimo riziką.

Užpakalinė tarpuplaučio dalis

Dažniausiai pasitaikantys ekstrapulmoniniai patologiniai užpakalinio tarpuplaučio dariniai yra neurogeniniai navikai [simpatinės nervų grandinės arba tarpšonkaulinio nervo neurolemomos arba neurofibromos]. Šie navikai gali būti būdingi radikuliniu skausmu arba tiesiog nenormaliais pokyčiais krūtinės ląstos rentgenogramoje. Įrodyta, kad videotorakoskopija yra efektyvus chirurginis metodas gerybiniams neurogeniniams navikams šalinti, kuriam būdingas greitesnis paciento atsigavimas po operacijos (lyginant su atvira rezekcija). Mažiau nei 5 cm skersmens navikus dažniausiai galima rezekuoti torakoskopiškai.

Operacijos technika

Užpakalinės tarpuplaučio navikų operacijos atliekamos paciento šoninėje padėtyje. Bendroji anestezija atliekama naudojant dvigubo liumenų endotrachėjinį vamzdelį, kad vienašalis būtų sutrauktas plaučiai. Dešimties milimetrų prievadas įterpiamas išilgai vidurinės pažasties linijos šeštoje arba aštuntoje tarpšonkaulinėje erdvėje, priklausomai nuo naviko vietos. Krūtinė apžiūrima 30 laipsnių kampu. Ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje daromas priekinis pjūvis. Išpjaustymas prasideda pleuros pjūviu aplink naviką. Navikas mobilizuojamas, jo kraujagyslės surandamos, nukerpamos ir padalinamos. Nervai, atsirandantys iš naviko, taip pat nustatomi, nukirpti ir padalinti. Tada navikas dedamas į endoskopinį indą ir pašalinamas per torakotomiją. Patikrinamas hemostazės patikimumas ir per angos angą įrengiamas pleuros drenažas trumpalaikiam drenavimui.

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas