100. Segmenti della testa fetale Al primo grado di estensione della testa (inserimento anterocefalico), la circonferenza della quale la testa passerà attraverso la cavità pelvica corrisponde alla sua dimensione diretta. Questo cerchio è un grande segmento con inserzione cefalica anteriore. Con il secondo grado di estensione (inserzione frontale), la circonferenza maggiore della testa corrisponde ad una grande dimensione obliqua. Questo cerchio è un grande segmento della testa con inserimento frontale. Con il terzo grado di estensione della testa (inserimento facciale), il cerchio più grande è quello corrispondente alla dimensione “verticale”. Questo cerchio corrisponde ad un ampio segmento della testa durante il suo inserimento facciale. Determinazione del grado di inserimento della testa del feto durante il parto La base per determinare l'altezza della testa durante l'esame vaginale è la capacità di determinare la relazione del polo inferiore. la testa alla linea interspinale. La testa si trova sopra l'ingresso del bacino: quando si preme delicatamente verso l'alto con il dito, la testa si allontana e ritorna nella posizione originale. L'intera superficie anteriore del sacro e la superficie posteriore della sinfisi pubica sono accessibili alla palpazione. La testa è un piccolo segmento all'ingresso della piccola pelvi: il polo inferiore della testa è determinato 3-4 cm sopra la linea interspinale o al suo livello, la cavità sacrale è libera per 2/3. La superficie posteriore della sinfisi pubica è palpabile nelle sezioni inferiore e media. La testa è nella cavità pelvica: il polo inferiore della testa è 4-6 cm sotto la linea interspinale, le spine ischiatiche non sono definite, quasi interamente. la cavità sacrale è riempita dalla testa. La superficie posteriore della sinfisi pubica non è accessibile alla palpazione. La testa sul pavimento pelvico: la testa riempie l'intera cavità sacrale, compresa la zona del coccige, si possono palpare solo i tessuti molli; le superfici interne dei punti di identificazione ossea sono di difficile accesso per la ricerca e le misure terapeutiche.
101 Gestione della gravidanza e del parto con cicatrice uterina difettosa Le cause più comuni di cicatrici uterine sono gli interventi chirurgici e le lesioni traumatiche. Le cicatrici nel segmento inferiore dell'utero si formano dopo il taglio cesareo effettuato per interrompere la gravidanza nel secondo trimestre e per il parto per indicazioni ostetriche e somatiche in un secondo momento. Le cicatrici nel fondo e nel corpo dell’utero possono derivare da un danno (perforazione) dell’utero durante un aborto. Le cicatrici sull'utero rimangono dopo la rimozione dei nodi intermuscolari dei fibromi, l'asportazione dei nodi sottomucosi sul gambo o dopo un intervento di chirurgia plastica per difetti nello sviluppo dell'utero. Spesso tra le donne incinte ci sono pazienti che hanno due o anche tre cicatrici sull'utero dopo un taglio cesareo o, ad esempio, un taglio cesareo e una miomectomia, o un taglio cesareo e una perforazione dell'utero. In alcune donne, la completa rigenerazione dell'utero l'incisione avviene con lo sviluppo del tessuto muscolare, altri - il tessuto connettivo predomina con elementi di tessuto muscolare cresciuti al suo interno. Con l'aumentare del periodo di tempo dal momento dell'intervento chirurgico, nell'area della cicatrice e anche a distanza da essa iniziano a svilupparsi processi distrofici pronunciati e fibrosi secondaria di una parte significativa del miometrio, a seguito dei quali la sua funzione contrattile viene ridotta interrotto e il rischio di rottura aumenta. Questo processo richiede molto tempo: i segni morfologici del cedimento della cicatrice diventano più pronunciati 5 o più anni dopo l'intervento. Nel 2-4o anno, la condizione della cicatrice è la più favorevole. Oltre al fattore tempo, la vitalità morfologica e funzionale della cicatrice dipende dalla natura della guarigione. L'infezione del tessuto uterino interferisce con il processo di guarigione e contribuisce alla formazione di una cicatrice inferiore. Decorso della gravidanza. Se c'è una cicatrice sull'utero, la gravidanza può procedere senza intoppi. A causa della ridotta motilità e del tono plastico dei muscoli dell'utero operato, si formano più spesso posizioni errate e presentazioni podaliche del feto. Tuttavia, in qualsiasi momento (soprattutto nelle ultime 2-3 settimane), il decorso della gravidanza può essere complicato dalla rottura dell'utero. La rottura uterina lungo la cicatrice ha un quadro clinico atipico, poiché non presenta sintomi pronunciati di minaccia di rottura uterina. Per molto tempo, le condizioni generali della donna incinta rimangono soddisfacenti. La rottura uterina avviene lentamente, simile al cedimento della cicatrice, alla sua “diffusione”. È particolarmente difficile determinare i segni di cedimento della cicatrice della parete posteriore dell'utero. Una donna incinta può avvertire dolore nella regione epigastrica, in qualsiasi parte dell'addome o nell'area della cicatrice. Il dolore può manifestarsi sotto forma di sensazioni spiacevoli, formicolio, "pelle d'oca" strisciante; a volte si verificano quando il feto si muove, cambia la posizione del corpo, durante l'attività fisica, la minzione o la defecazione. Le sensazioni dolorose possono essere scambiate per una minaccia di aborto spontaneo o un parto prematuro. A causa dell'interruzione della circolazione uteroplacentare, i sintomi dell'ipossia fetale intrauterina compaiono quando la cicatrice si "diffonde". La disfunzione cardiaca fetale è un sintomo estremamente importante che può verificarsi per primo e segnalare l'inizio della rottura. Se la placenta si trova sulla parete anteriore dell'utero e copre l'area dell'incisione precedente, i sintomi dell'imminente rottura dell'utero sono ancora meno evidenti. In alcune donne, la rottura dell'utero può verificarsi all'improvviso, rapidamente ed essere accompagnata un quadro clinico violento. Molto spesso questo si riferisce a rotture nella cicatrice dopo un taglio cesareo corporale o la rimozione di un grande nodo fibroma con apertura della cavità uterina. L'inferiorità delle cicatrici dopo tali operazioni può essere rilevata molto prima della nascita. In questi casi si sviluppano rapidamente sintomi di shock traumatico ed emorragico. Il feto muore. Gestione della gravidanza. Il medico a cui si rivolge una donna con una cicatrice sull'utero durante la prima visita in clinica prenatale deve risolvere diverse domande: è possibile portare avanti la gravidanza con una cicatrice sull'utero, quali sono le tattiche per gestire la gravidanza e il parto, le possibile esito per la madre e il feto La prima cosa da fare è: stabilire la causa della comparsa di una cicatrice sull'utero: se è correlata alla gravidanza o meno; dove, quando e da chi è stata fornita l'assistenza; che tipo di intervento è stato eseguito? Se una donna incinta ha un estratto della sua storia medica, le risposte alle domande possono essere trovate nei documenti. In alcuni casi è necessario richiedere dati aggiuntivi ad altre istituzioni mediche, estratti dai registri operativi. Le voci nella tabella della gravidanza come "cicatrice sull'utero" non danno un'idea reale della natura del danno all'utero e quindi rendono difficile prevedere la gravidanza imminente. Per valutare le condizioni della cicatrice, è necessario conoscere le indicazioni per il precedente taglio cesareo, eseguito su base programmata o di emergenza, la natura delle possibili complicanze postpartum (postoperatorio): caratteristiche della guarigione della ferita, presenza di temperatura, subinvoluzione dell'utero, endometrite. Specificare la durata della degenza in ospedale dopo l'intervento chirurgico, la natura del trattamento: somministrazione di antibiotici, terapia infusionale. È necessario conoscere la situazione di vita nella famiglia della donna incinta: la presenza di bambini vivi, il desiderio o la riluttanza a continuare l'intervento. gravidanza. Se le risposte a tutte queste domande sono favorevoli, la gravidanza può continuare sotto l'attenta supervisione di un medico e il monitoraggio ecografico dello stato della cicatrice: dopo 32 settimane viene effettuata ogni 7-10 giorni per la caratterizzazione ecografica dello stato dell'area della rottura precedente, criteri ecografici come la forma del segmento inferiore, il suo spessore, la continuità del contorno, la presenza di difetti in esso, caratteristiche della struttura ecografica. Il segmento inferiore si considera completo se lo spessore delle sue pareti è superiore a 3-4 mm e le componenti muscolari prevalgono su quelle connettivali. Un assottigliamento dell'area della precedente incisione sull'utero a 3 mm o meno, una struttura eterogenea del miometrio con molte compattazioni o un forte assottigliamento locale, la discontinuità del contorno sono segni di un segmento inferiore inferiore solo nel 70% dei casi esaminato; altri hanno sia falsi positivi che falsi negativi. Pertanto, l'ecografia del segmento inferiore è un metodo ausiliario. Se compaiono i minimi disturbi o cambiamenti nelle condizioni del segmento inferiore (secondo i risultati degli ultrasuoni), è indicato il ricovero urgente in un ospedale ostetrico altamente qualificato. Il ricovero programmato nel reparto prenatale avviene a 36-37 settimane. gravidanza, dove la donna incinta rimane fino al parto. Dopo un esame approfondito, vengono selezionati il metodo e i tempi di consegna. Fino a poco tempo fa la convinzione prevalente era: “un taglio cesareo, sempre un taglio cesareo”. Attualmente, in tutto il mondo è stata accumulata una significativa esperienza nella gestione del travaglio con cicatrice uterina attraverso il canale del parto naturale. Il parto attraverso il canale del parto è possibile se sono presenti le seguenti condizioni: un decorso senza complicazioni del periodo postoperatorio in passato, l'assenza di complicazioni di questa gravidanza, dimensioni pelviche sufficienti, canale del parto preparato, feto di medie dimensioni, nessun segno di interruzione delle sue funzioni vitali. Ciò che conta è da quanto tempo esiste la cicatrice sull'utero. Il momento più favorevole per la gravidanza successiva dopo un precedente intervento è considerato un intervallo da 2 a 4 anni. In tutte le altre situazioni è indicato un taglio cesareo programmato, che viene eseguito alla 38a settimana di gravidanza. Se nel corpo della donna incinta compaiono i più piccoli disturbi e cambiamenti che possono essere interpretati come segni di rottura uterina, è indicato un taglio cesareo d'urgenza. L'operazione deve essere eseguita da un medico esperto, poiché potrebbero sorgere difficoltà a causa di aderenze nella cavità addominale. Se vengono rilevate deviazioni dal normale corso del travaglio, si procede al parto chirurgico. In caso di esito favorevole del parto attraverso il canale del parto naturale, è necessario eseguire un esame manuale della cavità uterina per escludere danni alle sue pareti. Se viene stabilita una rottura uterina, è indicata un'operazione urgente: rimozione dell'utero. Al fine di evitare rotture uterine lungo la cicatrice, la prevenzione dovrebbe iniziare durante l'operazione precedente durante il ripristino dell'integrità della parete uterina. A questo scopo, i metodi di sutura dell'incisione sull'utero vengono costantemente migliorati, viene utilizzato materiale di sutura biologicamente inerte. Il corso e la gestione del travaglio. Il parto vaginale viene effettuato in una struttura ostetrica qualificata. Le condizioni della madre e del feto e la natura del travaglio vengono monitorate (mediante cardiotocografia). Monitorare le condizioni del segmento inferiore dell'utero.
102 Metodi di rianimazione di un neonato. Asfissia del neonato può verificarsi a seguito di varie complicazioni perinatali ed è caratterizzata da ipossiemia e ipercapnia. In molti neonati si osservano anomalie cardiache e respiratorie (in particolare frequenza cardiaca inferiore a 100 min–1, ipotensione arteriosa, ipoventilazione o apnea). Tuttavia, la vera asfissia neonatale si verifica solo nell'1,0-1,5% delle nascite. Tra i neonati prematuri, il rischio di asfissia aumenta al 9%, tra i neonati a termine non supera lo 0,5%. L’asfissia è responsabile del 20% dei decessi neonatali. I. Lo scopo della RCP è eliminare l'ipossiemia, l'ipercapnia e normalizzare la microcircolazione il prima possibile. Questo aiuta a prevenire danni ipossici al cervello e ad altri organi. Le misure di rianimazione vengono eseguite nel seguente ordine: 1) per ridurre la necessità di ossigeno, il bambino viene rapidamente asciugato e posto su un tavolo riscaldato; 2) ripristinare la pervietà delle vie aeree - aspirarne il contenuto (muco, meconio); 3) fornire supporto respiratorio; 4) fornire supporto alla circolazione sanguigna.
Eziologia. Le cause di asfissia in un neonato possono includere gli effetti di farmaci e farmaci, traumi, emorragie, malformazioni, infezioni e interventi diagnostici (vedere Tabella 32.1). B. La patogenesi dell'asfissia neonatale è stata studiata sperimentalmente inducendo asfissia nei mammiferi (vedi Fig. 32.1). Con una mancanza di ossigeno si verifica inizialmente un aumento a breve termine della pressione sanguigna e mancanza di respiro. Se l'ipossia aumenta, si sviluppa l'apnea primaria con singoli respiri agonali. Quindi, se la mancanza di ossigeno non viene compensata, si sviluppa l'apnea secondaria. Un'ulteriore diminuzione della frequenza cardiaca con un calo della pressione sanguigna è accompagnata da danni ipossici al cervello e ad altri organi. Se le misure di rianimazione non vengono avviate in questa fase, il bambino morirà. La diminuzione del flusso sanguigno cerebrale e l'ipossiemia portano all'edema cerebrale e all'encefalopatia ipossica. Può svilupparsi un'infiltrazione emorragica del tessuto cerebrale ischemico. III. RCP. Questa sezione riassume le linee guida per la RCP neonatale sviluppate dall'American Heart Association e dall'American Academy of Pediatrics. A. Principi di base 1. Preparazione. Sono importanti la valutazione preliminare della situazione clinica e la preparazione anticipata del personale medico. 2. Nel reparto maternità dovrebbe sempre essere presente un neonatologo con competenze in RCP per i neonati. 3. Le attrezzature e i farmaci necessari per la rianimazione devono essere sempre pronti (vedere Tabella 32.2). 4. Le misure di rianimazione vengono eseguite in un ordine rigorosamente definito. UN. Garantire la pervietà delle vie aeree. Il bambino viene posizionato in modo tale da facilitare il movimento dell'aria durante la respirazione. Il contenuto del rinofaringe e dell'orofaringe viene aspirato. In alcuni casi possono essere necessari l’intubazione e lo sbrigliamento tracheale. B. La respirazione viene stimolata mediante stimolazione tattile. In assenza di respirazione, la ventilazione meccanica viene avviata con un pallone respiratorio attraverso una maschera o un tubo endotracheale. V. Il massaggio cardiaco indiretto viene utilizzato per mantenere la circolazione sanguigna. Si inizia la terapia infusionale. B. Prima di iniziare la RCP, il bambino viene posto su un tavolo riscaldato e asciugato. 1. Le condizioni del bambino vengono valutate durante i primi secondi della sua vita. Nel determinare le indicazioni per la RCP, vengono presi in considerazione principalmente la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca e il colore della pelle. Se, utilizzando questi parametri, viene diagnosticata l’asfissia entro il primo minuto di vita del bambino, si inizia immediatamente la RCP, prima di valutare le condizioni del bambino sulla scala di Apgar (vedi Tabella 32. 3). Se il punteggio Apgar del bambino è inferiore a 7 minuti a 5 minuti, la valutazione viene ripetuta ogni 5 minuti per 20 minuti o fino a quando il punteggio Apgar del bambino è pari o superiore a 7. Valutare le condizioni del bambino utilizzando la scala di Apgar al 5° e 10° minuto di vita aiuta a giudicare il rischio di insufficienza acuta multiorgano. 2. Le prime attività non dovrebbero durare più di qualche secondo. UN. Il bambino viene posto su un tavolo riscaldato e asciugato con pannolini preriscaldati. Non è consigliabile posizionare il bambino nella posizione Trendelenburg. B. Il bambino viene posizionato sulla schiena o su un fianco. La testa è leggermente inclinata all'indietro. Il contenuto del rinofaringe e dell'orofaringe viene aspirato. Per evitare che il contenuto delle vie respiratorie superiori penetri nelle vie respiratorie inferiori, pulire prima la bocca con un bulbo di gomma. Per facilitare il movimento dell’aria attraverso le vie respiratorie, posizionare un asciugamano piegato più volte sotto le spalle del bambino. V. Se è presente una grande quantità di contenuto nell'orofaringe, la testa del bambino viene girata di lato per evitare l'aspirazione. d. Strofinare il corpo e disinfettare le vie respiratorie stimola di riflesso la respirazione. Se dopo queste manipolazioni il bambino non inizia a respirare, tamponagli leggermente i piedi e massaggiagli la schiena con un asciugamano caldo. Non devono essere utilizzati altri metodi di stimolazione respiratoria a causa del rischio di complicanze. Se la respirazione non appare entro 10-15 secondi, viene avviata la ventilazione meccanica. B. Ulteriori fasi della RCP 1. Valutare la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca e il colore della pelle. Viene effettuata la registrazione costante della frequenza cardiaca e del ritmo cardiaco. 2. Se la frequenza e il ritmo della respirazione sono disturbati, viene avviata la ventilazione meccanica con ossigeno al 100% utilizzando un pallone respiratorio e una maschera. Durante la normale escursione del torace, viene valutata la frequenza cardiaca. 3. Se la frequenza cardiaca del bambino è superiore a 100 min–1, valutare il colore della pelle. Se la frequenza cardiaca è inferiore a 100 min–1, viene avviata la ventilazione meccanica. 4. La cianosi centrale con una frequenza cardiaca superiore a 100 min–1 è un'indicazione per un aumento del contenuto di ossigeno (oltre l'80%) nella miscela inalata. 5. Se la frequenza respiratoria diminuisce, si verificano atti respiratori agonali individuali e vi è una completa assenza di respirazione, oppure se la frequenza cardiaca scende al di sotto di 100 min–1, viene avviata la ventilazione meccanica. Utilizzando l'inalazione di ossigeno e sperando di stimolare la respirazione spontanea, si potrebbe perdere tempo per una rianimazione efficace (vedere Fig. 32.2), con conseguenti danni ipossici al cervello e ad altri organi. D. Ventilazione con pallone respiratorio attraverso una maschera. La sala parto dovrebbe essere dotata di tutta l'attrezzatura per la RCP neonatale (vedere Tabella 32.2). Un pallone respiratorio con una maschera di dimensioni adeguate collegata a una fonte di ossigeno dovrebbe essere sempre disponibile e in buone condizioni. Se la frequenza respiratoria diminuisce, si verificano respiri agonici isolati, vi è una completa assenza di respirazione o se la frequenza cardiaca è inferiore a 100 min–1, viene avviata la ventilazione meccanica utilizzando un pallone respiratorio e una maschera. Prima che inizi la ventilazione, la testa del bambino viene leggermente inclinata all'indietro. La maschera dovrebbe coprire il naso e la bocca del bambino. Premendo più volte il pallone di respirazione, verificare la tenuta della maschera. L'efficacia della ventilazione viene valutata mediante l'escursione del torace. Se l'ampiezza di movimento del torace è insufficiente è necessario: 1) modificare la posizione della maschera; 2) cambiare la posizione della testa del bambino; 3) verificare la pervietà delle vie aeree, eventualmente provvedere alla loro igienizzazione; 4) assicurarsi che la bocca del bambino sia leggermente aperta; 5) aumentare la pressione inspiratoria. Se non si osserva l'escursione del torace, è indicata l'immediata intubazione tracheale. La frequenza cardiaca viene determinata dopo la ventilazione con ossigeno al 100% per 15-30 s. La frequenza cardiaca viene registrata per 6 s e il numero risultante viene moltiplicato per 10. Se la frequenza cardiaca è superiore a 100 min–1, vengono eseguite le misure descritte nella tabella. 32.4. D. Il massaggio cardiaco indiretto inizia quando, dopo 15-30 minuti con ventilazione meccanica con ossigeno al 100%, la frequenza cardiaca rimane al di sotto di 60 min–1 o rimane costantemente entro 60-80 min–1. Il massaggio cardiaco viene eseguito contemporaneamente alla ventilazione meccanica con ossigeno al 100%. Il bambino viene posto su un lettino riscaldato su una superficie dura e si esegue un massaggio premendo sullo sterno con una frequenza di almeno 90 min–1, spostandolo ad una profondità di 1-2 cm se si effettua la ventilazione meccanica da uno dei rianimatori, poi si prosegue con una frequenza di 30 min–1. Il rapporto tra la frequenza della pressione e quella del soffiaggio dovrebbe essere 3:1. Il rianimatore che esegue il massaggio cardiaco deve contare le pressioni ad alta voce in modo che il rianimatore che esegue la ventilazione meccanica sappia in quali momenti inspirare. Si consiglia il seguente ritmo: “e - uno, e - due, e - tre, e - inspira...”. Se dopo 30 s la frequenza cardiaca diventa superiore a 80 min–1, il massaggio cardiaco indiretto viene interrotto e viene proseguita solo la ventilazione meccanica, se la frequenza cardiaca è inferiore a 80 min–1, vengono proseguiti entrambi; Nella fig. La Figura 32.3 mostra diversi metodi di compressioni toraciche. E. Intubazione tracheale 1. Indicazioni. L'intubazione tracheale può essere necessaria se la ventilazione meccanica con pallone respiratorio è inefficace (nessun aumento della frequenza cardiaca o escursione toracica insufficiente), se è necessario lo sbrigliamento tracheale, le compressioni toraciche, l'ostruzione delle vie aeree con lingua allargata (ad esempio, nella sindrome di Beckwith-Wiedemann ), così come con l'ernia di Bochdalek. 2. Preparazione a. La dimensione del tubo endotracheale viene scelta in base all'età gestazionale o al peso del bambino (vedere Tabella 32.5). Il tubo viene tagliato a 13 cm e su di esso viene inserito un adattatore. Per facilitare l'intubazione viene utilizzata una guida per tubo endotracheale. B. Il bambino viene adagiato sulla schiena su un tavolo riscaldato, con la testa leggermente inclinata all'indietro. V. Il laringoscopio si tiene con la mano sinistra e la testa con la destra. La lama del laringoscopio viene fatta passare dietro la radice della lingua e posizionata sotto l'epiglottide, spostandola verso l'alto in modo che la glottide sia visibile. d. Il tubo endotracheale viene fatto avanzare lungo la lama e inserito tra le corde vocali. La profondità di inserimento del tubo (dalla sua estremità distale alle labbra del bambino) si calcola come segue: aggiungi 6 al peso del bambino in chilogrammi. Il risultato è espresso in centimetri. d. L'estremità prossimale del tubo inserito viene trattenuta e il laringoscopio e il filo guida vengono rimossi. e. Un pallone respiratorio viene collegato al tubo endotracheale e viene avviata la ventilazione meccanica. E. Assicurarsi che la respirazione sia ben effettuata e che l'escursione del torace sia sufficiente. H. Il tubo è fissato con nastro adesivo. E. La posizione del tubo viene controllata mediante radiografia. G. Il trattamento farmacologico comprende sostituti del sangue e inotropi. Migliorano l'attività cardiaca e l'afflusso di sangue ai tessuti, ripristinano l'equilibrio acido-base. Il trattamento farmacologico è prescritto nei casi in cui l'effetto della ventilazione meccanica con ossigeno al 100% e delle compressioni toraciche non si osserva entro 30 s (non si notano battiti cardiaci o la frequenza cardiaca rimane inferiore a 80 min–1). 1. È più conveniente somministrare farmaci nella vena ombelicale, poiché è più facile installarvi un catetere. L’adrenalina può essere somministrata attraverso un tubo endotracheale. Particolare attenzione, soprattutto nei neonati prematuri, viene posta alla velocità di somministrazione del farmaco, poiché improvvisi cambiamenti della pressione arteriosa e dell'osmolalità del sangue possono causare in loro accidenti cerebrovascolari. Nella tabella 32.6 fornisce le caratteristiche dei singoli farmaci utilizzati per la RCP nei neonati. 2. Le misure primarie mirano a migliorare la funzione miocardica, l'afflusso di sangue ai tessuti e l'eliminazione dell'acidosi. Se dopo 30 secondi di compressioni toraciche e ventilazione meccanica con ossigeno al 100%, la frequenza cardiaca rimane inferiore a 80 min–1, si prescrive adrenalina, 0,1-0,3 ml di soluzione 1:10.000. Se necessario, ripetere la somministrazione ogni 3-. 5 minuti. In alcuni casi, la dose specificata di adrenalina viene somministrata per via endotracheale. A causa del fatto che l'assorbimento del farmaco dalla mucosa della trachea e dei bronchi avviene in modo non uniforme, viene installato un catetere venoso il prima possibile (soprattutto se le misure di rianimazione sono inefficaci). Gli integratori di atropina e calcio sono controindicati in questa fase della rianimazione neonatale. 3. L'introduzione di sostituti del sangue aiuta ad eliminare l'ipovolemia e a migliorare l'apporto di ossigeno ai tessuti. La perdita acuta di sangue può svilupparsi a causa della trasfusione feto-materna prima della nascita. L'ipovolemia deve essere sospettata nei casi in cui le misure di rianimazione sono inefficaci o si osserva ipotensione arteriosa. In genere vengono utilizzate soluzione salina, soluzione di Ringer lattato, soluzione di albumina al 5% o un altro sostituto del sangue. Somministrare 10 ml/kg IV in 5-10 minuti. 4. Disturbi dell'equilibrio acido-base. L'acidosi metabolica deve essere sospettata se la RCP, l'epinefrina e gli emoderivati sono inefficaci. Se si sospetta un'acidosi metabolica, viene somministrato bicarbonato di sodio (vedere Tabella 32.6). Questo farmaco viene utilizzato solo in assenza di acidosi respiratoria. Con una ventilazione polmonare insufficiente, l'anidride carbonica non viene completamente rimossa e si sviluppa un'acidosi mista. L’aggiunta di bicarbonato di sodio in questa situazione può aumentare l’acidosi mista nel sangue venoso ed esacerbare la diminuzione del pH tissutale.
Sto programmando un progetto per un microprocessore con memoria molto limitata e devo utilizzare "molta" memoria in diverse funzioni. Non posso avere un segmento di stack grande, un segmento di heap, un segmento di dati, devo scegliere cosa rendere grande e cosa rendere piccolo. Ho circa 32 KB,
Utilizzo circa 20 KB per il segmento di testo, il che mi dà 12 KB per il resto. E ho bisogno di un buffer da 4 KB per accedere a varie funzioni (dimensione del settore Flash SPI). Dove dovrebbe essere inizializzato questo buffer di grandi dimensioni?
Quindi le mie scelte:
1) Se dichiaro un buffer all'inizio di una funzione, lo stack deve essere ingrandito
Spiflash_read(...) ( buffer u8; // allocato sullo stack syscall_read_spi(buffer,...) )
2) Assegna dinamicamente, l'heap dovrebbe essere ingrandito
Spiflash_read(...) ( u8 *buffer = (u8*) malloc(4096); // allocato nell'heap syscall_read_spi(buffer,...) )
3) Selezionare staticamente, un enorme lato negativo che non può essere utilizzato al di fuori della "Libreria SPI".
Buffer statico u8; // allocato nella sezione dati. spiflash_read(...) ( syscall_read_spi(buffer,...) )
La mia domanda è: qual è il modo migliore per implementare questo progetto? Qualcuno può spiegare le spiegazioni?
4 risposte
L'allocazione statica è sempre sicura in fase di esecuzione, poiché se esaurisci la memoria, il tuo linker ti dirà il tempo di compilazione anziché bloccare il codice in fase di esecuzione. Tuttavia, se la memoria non è costantemente necessaria in fase di esecuzione, può essere uno spreco poiché la memoria allocata non può essere riutilizzata per più scopi a meno che non venga codificata esplicitamente in questo modo.
L'allocazione dinamica della memoria viene controllata dal runtime: se esaurisci l'heap, malloc() restituisce un puntatore null. Tuttavia, è necessario controllare il valore restituito e liberare la memoria secondo necessità. I blocchi di memoria dinamica sono in genere allineati a 4 o 8 byte e comportano un sovraccarico dei dati di gestione dell'heap che li rende inefficaci per allocazioni molto piccole. Inoltre, l'allocazione e la deallocazione frequente di dimensioni di blocchi molto variabili possono portare alla frammentazione dell'heap e allo spreco di memoria: ciò può essere disastroso per le applicazioni "sempre attive". Se non rilascerai mai memoria e verrà sempre allocata e sai quanta ne hai bisogno, allora potresti stare meglio con l'allocazione statica. Se si dispone dell'origine della libreria, è possibile modificare malloc per interrompere immediatamente gli errori di allocazione della memoria ed evitare di dover controllare ciascuna allocazione. Se le dimensioni delle allocazioni tendono ad avere diverse dimensioni comuni, può essere preferibile un allocatore di blocchi fisso piuttosto che lo standard malloc(). Questo sarebbe più deterministico e potresti implementare il monitoraggio dell'utilizzo per ottimizzare le dimensioni dei blocchi e il numero di ciascuna dimensione.
L'allocazione dello stack è la più efficiente perché acquisisce e recupera automaticamente la memoria secondo necessità. Tuttavia, ha anche poco o nessun supporto per il controllo del runtime. In genere, quando si verifica un overflow dello stack, il codice non sarà deterministico e non necessariamente vicino alla causa principale. Alcuni linker possono generare risultati di analisi dello stack che calcoleranno l'utilizzo dello stack nel caso peggiore nell'albero delle chiamate; dovresti usarlo se disponi di questa funzionalità, ma ricorda che se hai un sistema multi-thread, ci saranno molti stack e dovrai controllare il caso peggiore per ciascun punto di ingresso. Inoltre, lonker non analizzerà l'utilizzo dello stack di interruzioni e il tuo sistema potrebbe avere uno stack di interruzioni separato o condividere lo stack di sistema.
Il modo in cui lo farei ovviamente non è posizionare array o oggetti di grandi dimensioni sullo stack, ma seguendo il processo:
- Usa una mappa dei collegamenti per determinare quanta memoria è rimasta, allocala quasi tutta nell'heap (il tuo linker o script del linker potrebbe farlo automaticamente, ma se hai bisogno di specificare esplicitamente la dimensione dell'heap, lasciane un po' inutilizzato, altrimenti ogni volta aggiungi un nuovo oggetto statico o estendi lo stack, dovrai modificare la dimensione dell'heap). Allocare tutti gli oggetti temporanei di grandi dimensioni dall'heap e prestare attenzione nel liberare la memoria allocata.
Utilizza l'analisi dello stack del linker per calcolare l'utilizzo dello stack nel caso peggiore, aggiungendo ulteriore stack per ISR, se necessario. Assegna così tanto stack.
Seleziona tutti gli oggetti che devono essere statici.
Se la tua libreria include funzioni di diagnostica dell'heap, puoi utilizzarle nel tuo codice per monitorare l'utilizzo dell'heap e verificare quanto sei vicino all'esaurimento.
Un'analisi del linker "caso peggiore" significa che sarà più grande di quello che vedi in pratica: percorsi nel caso peggiore che non verranno mai eseguiti. È possibile precompilare lo stack con un byte o un pattern specifico (ad esempio 0xEE) o un pattern e quindi, dopo un attento test e lavoro, controllare il segno di marea e ottimizzare lo stack in questo modo. Utilizzare questo metodo con cautela; i tuoi test potrebbero non coprire tutte le contingenze.
dipende se è necessario bufferizzare costantemente. Se il 90% del tuo lavoro verrà impiegato lavorando con questo buffer, lo inserirei nel segmento dati
Se è necessario solo temporaneamente per una determinata funzione, mettilo in pila. Costa poco e puoi riutilizzare lo spazio. Ciò significa che devi avere uno stack grande
Altrimenti mettilo in una pila.
Infatti, se sei limitato da questa memoria, dovresti analizzare in dettaglio qual è il consumo di memoria. Una volta che lo diventi così piccolo, non puoi trattarlo come "normale", gettarlo nel sistema operativo/runtime, nello sviluppo. Ho visto negozi di sviluppo integrati a cui non è consentito eseguire l'allocazione dinamica della memoria; tutte le cose sono precalcolate e allocate staticamente. Sebbene possano avere aree di memoria multiuso (ad esempio, un normale buffer I/O). Ai tempi del COBOL, era l'unico modo in cui potevi lavorare (i giovani di oggi..., brontolano, brontolano...)
IL FETO COME OGGETTO DI NASCITA
Oltre alle dimensioni dei piani pelvici, per una corretta comprensione del meccanismo del travaglio e della proporzionalità tra bacino e feto, è necessario conoscere le dimensioni della testa e del tronco del feto a termine, nonché le dimensioni dei piani pelvici. caratteristiche topografiche della testa del feto. Durante un esame vaginale durante il parto, il medico deve concentrarsi su alcuni punti identificativi (suture e fontanelle).
Il cranio fetale è costituito da due ossa frontali, due parietali, due temporali, occipitale, sfenoide ed etmoide.
Nella pratica ostetrica sono importanti le seguenti suture:
Sagittale (sagittale); collega le ossa parietali destra e sinistra, davanti passa nella grande fontanella (anteriore), dietro nella piccola (posteriore);
Sutura frontale; collega le ossa frontali (nel feto e nel neonato le ossa frontali non si sono ancora fuse insieme);
Sutura coronarica; collega le ossa frontali con le ossa parietali, situate perpendicolarmente alle suture sagittale e frontale;
Sutura occipitale (lambdoidea); collega l'osso occipitale con le ossa parietali.
All'incrocio delle suture si trovano le fontanelle, di cui la grande e la piccola sono di importanza pratica.
Fontanella grande (anteriore). situato alla giunzione delle suture sagittale, frontale e coronale. La fontanella ha una forma a diamante.
Fontanella piccola (posteriore). rappresenta una piccola depressione alla giunzione delle suture sagittale e occipitale. La fontanella ha una forma triangolare. A differenza della fontanella grande, la fontanella piccola è ricoperta da una placca fibrosa nel feto maturo, è già piena di osso;
Da un punto di vista ostetrico, durante la palpazione è molto importante distinguere tra fontanelle grandi (anteriori) e piccole (posteriori). Nella fontanella grande si incontrano quattro suture, nella fontanella piccola ci sono tre suture e la sutura sagittale termina nella fontanella più piccola.
Grazie alle suture e alle fontanelle, le ossa del cranio fetale possono spostarsi e sovrapporsi. La plasticità della testa del feto gioca un ruolo importante in varie difficoltà spaziali per il movimento del bacino.
Le dimensioni della testa del feto sono della massima importanza nella pratica ostetrica: ogni variante di presentazione e momento del meccanismo del travaglio corrisponde ad una certa dimensione della testa del feto con la quale attraversa il canale del parto (Fig. 5.5).
Riso. 5.5. Cranio di un neonato.1 - sutura lambdoidea; 2 - sutura coronale; 3 - sutura sagittale; 4 - fontanella più grande; 5 - piccola fontanella; 6 - taglia dritta; 7 - grande dimensione obliqua; 8 - piccola dimensione obliqua; 9 - dimensione verticale; 10 - grande dimensione trasversale; 11 - piccola dimensione trasversale
Piccole dimensioni oblique- dalla fossa suboccipitale all'angolo anteriore della fontanella grande; pari a 9,5 cm. La circonferenza della testa corrispondente a questa taglia è la più piccola ed è di 32 cm.
Di media dimensione obliqua- dalla fossa suboccipitale al cuoio capelluto della fronte; pari a 10,5 cm. La circonferenza della testa secondo questa taglia è di 33 cm.
Grandi dimensioni oblique- dal mento al punto più distante della nuca; pari a 13,5 cm circonferenza della testa lungo la grande dimensione obliqua -
il più grande di tutti i cerchi ed è 40 cm.
Taglia dritta- dal ponte del naso alla protuberanza occipitale; pari a 12 cm. La circonferenza della testa in taglia intera è di 34 cm.
Dimensione verticale- dalla sommità della corona (corona) all'osso ioide; pari a 9,5 cm. La circonferenza corrispondente a questa taglia è di 32 cm.
Croce di grandi dimensioni- la distanza massima tra i tubercoli parietali è di 9,5 cm.
Piccola dimensione trasversale- la distanza tra i punti più distanti della sutura coronale è di 8 cm.
In ostetricia è anche comune dividere convenzionalmente la testa in segmenti grandi e piccoli.
Segmento ampio La testa del feto è chiamata la sua circonferenza maggiore, con la quale passa attraverso il piano del bacino. A seconda del tipo di presentazione cefalica del feto, la circonferenza maggiore della testa, con la quale il feto passa attraverso i piani della piccola pelvi, è diversa. Con una presentazione occipitale (posizione piegata della testa), il suo segmento grande è un cerchio nel piano di piccola dimensione obliqua; con presentazione cefalica anteriore (moderata estensione della testa) - un cerchio nel piano di dimensioni diritte; con presentazione frontale (estensione pronunciata della testa) - nel piano di grande dimensione obliqua; con presentazione facciale (massima estensione della testa) - nel piano della dimensione verticale.
Piccolo segmento una testa è qualsiasi diametro inferiore a quello grande.
Sul corpo fetale si distinguono le seguenti dimensioni:
- dimensione trasversale del gancio; pari a 12 cm, circonferenza 35 cm;
- dimensione trasversale dei glutei; pari a 9-9,5 cm, circonferenza 27-28 cm.
Di grande importanza per l'ostetricia pratica è la conoscenza accurata della posizione del feto, della posizione del feto nell'utero, della sua posizione, tipo e presentazione.
Articolazione del feto (abitudini) - il rapporto dei suoi arti e della testa con il corpo. Con l'articolazione normale, il busto è piegato, la testa è inclinata verso il petto, le gambe sono piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio e premute sullo stomaco, le braccia sono incrociate sul petto. Il feto ha la forma di un ovoide, la cui lunghezza durante la gravidanza a termine è in media di 25-26 cm. La parte larga dell'ovoide (estremità pelvica del feto) si trova nel fondo dell'utero, quella stretta. parte (occipite) è rivolta verso l'ingresso del bacino. I movimenti fetali portano ad un cambiamento a breve termine nella posizione degli arti, ma non interrompono la posizione tipica degli arti. La violazione dell'articolazione tipica (estensione della testa) si verifica in 1-2 % parto e ne complica il decorso.
Posizione fetale (sito) - il rapporto tra l'asse longitudinale del feto e l'asse longitudinale (lunghezza) dell'utero.
Si distinguono le seguenti posizioni fetali:
Longitudinale ( sito longitudinale; riso. 5.6) - l'asse longitudinale del feto (una linea che va dalla parte posteriore della testa ai glutei) e l'asse longitudinale dell'utero coincidono;
Trasversale ( sito trasverso; riso. 5.7, a) - l'asse longitudinale del feto interseca l'asse longitudinale dell'utero con un angolo vicino ad una linea retta;
Obliquo ( sito obliquo) (Fig. 5.7, b) - l'asse longitudinale del feto forma un angolo acuto con l'asse longitudinale dell'utero.
Riso. 5.6. Posizione longitudinale del feto A - testa longitudinale; B - pelvico longitudinale
Riso. 5.7. Posizione fetale. Posizione trasversale e obliqua del feto A - posizione trasversale del feto, seconda posizione, vista anteriore; B - posizione obliqua del feto, prima posizione, vista posteriore
La differenza tra la posizione obliqua e la posizione trasversale è la posizione di una delle parti più grandi del feto (bacino o testa) rispetto alle creste delle ossa iliache. Con una posizione obliqua del feto, una delle sue parti grandi si trova sotto la cresta iliaca.
La posizione longitudinale normale del feto è osservata a 99,5 % di tutti i generi. Le posizioni trasversali e oblique sono considerate patologiche; si verificano nello 0,5% dei nati.
Posizione fetale (posizione) - il rapporto tra la parte posteriore del feto e il lato destro o sinistro dell'utero. Ci sono la prima e la seconda posizione. A prima posizione la parte posteriore del feto è rivolta verso il lato sinistro dell'utero, con secondo- a destra (Fig. 5.8). La prima posizione è più comune della seconda, il che si spiega con la rotazione dell'utero con il lato sinistro anteriore. La parte posteriore del feto non solo è rivolta a destra o a sinistra, ma è anche leggermente ruotata anteriormente o posteriormente, a seconda del tipo di posizione.
Riso. 5.8. Posizione fetale. A - prima posizione, vista frontale; B - prima posizione, vista posteriore
Tipo di posizione (visus) - la relazione del feto con la parete anteriore o posteriore dell'utero. Se la schiena è rivolta in avanti, dicono posizione di vista frontale, se all'indietro - o retrovisore(vedi Fig. 5.8) .
Presentazione fetale (presentatio) - il rapporto tra la maggior parte del feto (testa o glutei) e l'ingresso nel bacino. Se la testa del feto si trova sopra l'ingresso del bacino materno: presentazione cefalica (vedi Fig. 5.6, a), se l'estremità pelvica, allora presentazione podalica (vedi Fig. 5.6, b).
Nelle posizioni trasversali e oblique del feto, la posizione non è determinata dalla schiena, ma dalla testa: la testa a sinistra è la prima posizione, a destra la seconda posizione.
Parte di presentazione(pars praevia) è la parte più bassa del feto che attraversa per prima il canale del parto.
La presentazione della testa può essere occipitale, cefalica anteriore, frontale o facciale. Tipica è la posizione occipitale (tipo flessione). Nelle presentazioni anterocefaliche, frontali e facciali, la testa ha vari gradi di estensione.
Il cranio fetale è costituito da due ossa frontali, due parietali, due temporali, una occipitale, uno sfenoide e un etmoide. Le seguenti suture sono di massima importanza nella pratica ostetrica:
▲ la sutura sagittale (sagittale) collega le ossa parietali destra e sinistra; davanti la cucitura passa nella fontanella anteriore (grande), dietro nella piccola (posteriore);
▲ la sutura frontale si trova tra le ossa frontali (nel neonato
▲ le ossa frontali non si sono ancora fuse insieme);
▲ La sutura coronale collega le ossa frontali con le ossa parietali e si trova perpendicolare alle suture sagittale e frontale. La sutura coronale collega le ossa frontali con le ossa parietali e corre perpendicolare alle suture sagittale e frontale;
▲ La sutura lambdoidea (occipitale) collega l'osso occipitale con le ossa parietali.
All'incrocio delle suture ci sono le fontanelle. Le fontanelle anteriore e posteriore sono di importanza pratica.
La fontanella anteriore (grande) si trova all'incrocio delle suture sagittale, frontale e coronale. Ha una forma a diamante e da esso si estendono quattro suture: anteriormente - frontale, posteriormente - sagittale, a destra e a sinistra - suture coronali.
La fontanella posteriore (piccola) è una piccola depressione in cui convergono le suture sagittale e lambdoidea. Ha una forma triangolare. Tre suture si estendono dalla fontanella posteriore: anteriormente - sagittale, a destra e a sinistra - le sezioni corrispondenti della sutura lambdoidea.
Per l'ostetricia pratica è importante conoscere anche i tubercoli che si trovano sulla testa: occipitali, due parietali e due frontali.
La conoscenza delle caratteristiche topografiche e anatomiche della testa ossea del feto è molto importante per l'ostetricia pratica, poiché il medico è guidato da questi punti di identificazione quando esegue un esame vaginale durante il parto.
Non meno importanti delle suture e delle fontanelle sono le dimensioni della testa di un feto maturo e a termine: ogni momento del meccanismo del parto corrisponde a una certa dimensione della testa del feto alla quale passa attraverso il canale del parto.
La piccola dimensione obliqua va dalla fossa suboccipitale (questa fossa si trova sotto la protuberanza occipitale) all'angolo anteriore della grande fontanella ed è pari a 9,5 cm. La circonferenza della testa corrispondente a questa dimensione è la più piccola di tutte le circonferenze della testa - 32 cm.
La dimensione obliqua media - dalla fossa suboccipitale al bordo anteriore del cuoio capelluto - è di 10,5 cm, la circonferenza della testa lungo questa dimensione è di 33 cm.
La misura dritta - dal ponte del naso alla protuberanza occipitale - è di 12 cm, la circonferenza della testa lungo la misura dritta è di 34 cm.
La grande dimensione obliqua - dal mento alla parte più sporgente della testa nella parte posteriore della testa - è di 13-13,5 cm, la circonferenza della testa lungo la grande dimensione obliqua è di 38-42 cm.
La dimensione verticale - dalla sommità della corona (corona) all'osso ioide - è di 9,5 cm. La circonferenza corrispondente a questa dimensione è di 32 cm.
La grande dimensione trasversale - la distanza maggiore tra i tubercoli parietali - è di 9,25 cm.
La piccola dimensione trasversale - la distanza tra i punti più distanti della sutura coronale - è di 8 cm.
Di solito, dopo la nascita di un bambino, insieme alla dimensione della testa, viene misurata anche la dimensione del cingolo scapolare. In media, la dimensione delle spalle (il diametro del cingolo scapolare) è di 12 cm e la loro circonferenza è di 35 cm.
Segmenti della testa. In ostetricia è consuetudine distinguere tra segmenti della testa: grandi e piccoli.
Il segmento grande della testa è la circonferenza più grande della testa, che attraversa vari piani della piccola pelvi durante il parto. Il concetto stesso di “ampio segmento” è condizionale e relativo. La sua convenzione è dovuta al fatto che la circonferenza maggiore della testa, in senso stretto, non è un segmento, ma la circonferenza di un piano che taglia condizionatamente la testa in due segmenti (grande e piccolo). La relatività del concetto sta nel fatto che, a seconda della presentazione del feto, la circonferenza maggiore della testa che passa attraverso i piani della piccola pelvi è diversa. Pertanto, quando la testa è in posizione piegata (presentazione occipitale), il suo segmento più grande è un cerchio che passa nel piano di piccola dimensione obliqua. Con estensione moderata (presentazione cefalica anteriore), la circonferenza della testa passa nel piano della dimensione diritta, con estensione massima (presentazione facciale) - nel piano della dimensione verticale.
Qualsiasi segmento della testa di volume inferiore a quello maggiore è un segmento della testa minore.
A. Letteratura di base:
1. Ostetricia /Ed. G.M. Savelyeva - M., 2001.
2. Aylamazyan E.K. "Ostetricia". 1997;
3. Ostetricia. Laboratorio / A cura di V.E. Radzinsky. M., 2002.
b.) Letture aggiuntive:
1. Abramchenko V.V. Ostetricia classica – San Pietroburgo: “Elbi-SPb” - 2007. 808 p.
2. Ostetricia: Guida nazionale./ Ed. E.K.Aylamazyan, V.I.Kulakov, V.E.Radzinsky, G.M.Savelyeva - M.: GEOTAR-Media, 2007 - 1200 p.
3. Ostetricia da dieci registri. Tradotto dall'inglese / A cura di S. Campbell, K. Lisa - M.: Med. Agenzia d'informazione, 2004. -464 p.
4. Guida alle cure ambulatoriali in ostetricia e ginecologia - M.: GEOTAR-Media, 2007 - 1072 p.
5. Serov V.I. Ostetricia: libro di testo. M.: Medpress.-2010
6. Guida alle cure ambulatoriali in ostetricia e ginecologia / Ed. V.I. Kulakova V.I., Prilepskoy V.N., V.E. M., GOETAR-Media. 2006, 1056 pag.
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