A tüdőgyulladás általános jellemzői, osztályozása. Akut tüdőgyulladás Kiegészítő kutatási módszerek

A tüdőgyulladás az egyik leggyakoribb betegség. A tüdőgyulladás incidenciája a felnőttek körében a fejlett országokban évi 3-16‰ (idős betegeknél és gyermekeknél nagyobb). Ugyanakkor a szakértők szerint az esetek hozzávetőleg 60%-ában a betegséget nem ismerik fel. A betegek 20-50%-ánál szükséges a kórházi kezelés. A kórházakba kerülő bármely profilú betegek körülbelül 1%-ánál alakul ki nozokomiális tüdőgyulladás. A tüdőgyulladás okozta halálozási arány Európában 7,1 (Magyarország) és 55,4 (Nagy-Britannia) között mozog 100 ezer lakosra vetítve (az idősek körében 10-15-ször magasabb).

A tüdőgyulladás diagnosztizálása és kezelése során a klinikusok nehézségei a kórokozók és a betegség klinikai változatainak sokféleségéből adódnak, számos új gyógyszer megjelenéséből, a terápia empirikus megközelítésű megkezdésének szükségességéből (a kórokozó azonosítása előtt), a differenciáldiagnózis összetettsége és a betegség klinikai képének az elmúlt években tapasztalt viszonylag gyors változása.

Meghatározás

A tüdőgyulladás az akut fertőző (főleg bakteriális) betegségek csoportja, amelyek etiológiájukban, patogenezisében és morfológiai jellemzőiben eltérőek, és amelyet a tüdő légzőszerveinek fokális károsodása jellemez, kötelező intraalveoláris váladék jelenléte.

A Betegségek, Sérülések és Halálokok Nemzetközi Osztályozásában, 10. revízió (ICD-10, 1992) a tüdőgyulladást egyértelműen megkülönböztetik a tüdő fokális, nem fertőző gyulladásos betegségeitől. Így kódolják a fizikai és kémiai tényezők által okozott betegségeket (sugárzásos tüdőgyulladás, benzines tüdőgyulladás), allergiás eredetű tüdőelváltozásokat (eozinofil tüdőgyulladás), vaszkuláris eredetű (infarktus-tüdőgyulladás a tüdőartéria ágainak thromboemboliájának hátterében), az ICD-10 szerint, a megfelelő szakaszokban. Az obligát fertőző ágensek (Q-láz, kanyaró, rubeola, influenza stb.) által okozott tüdőgyulladásos folyamatok szintén nem tartoznak a „Pneumonia” rovatba. Ezeket a betegségeket a megfelelő nozológiai formák bonyolult lefolyásának tekintik.

Osztályozás

Hagyományosan a hazai tudósok osztályozásai (N. S. Molchanov, 1964; E. V. Gembitsky, O. V. Korovina, 1968; V. P. Silvestrov, 1982) a tüdőgyulladást etiológia, morfológia, lefolyás és szövődmények szerint osztották fel. Összefoglalva, ezek a besorolások a következők:

· Etiológia szerint: bakteriális; vírusos; mikoplazma; mások.

· Klinikai és morfológiai jellemzők szerint: parenchymalis: lobaris és fokális; intersticiális; vegyes.

· Downstream: akut; elhúzódó.

· A szövődmények megléte szerint: szövődménymentes; komplikált: tüdőszövődmények (tályog kialakulása, tüdőszövet pusztulása, mellhártyagyulladás, pleurális empyema stb.), extrapulmonális szövődmények (fertőző toxikus sokk, összeomlás, nephropathia, glomerulonephritis, szívizomgyulladás stb.).

Jelenleg javasolt a tüdőgyulladás olyan osztályozásának alkalmazása, amely figyelembe veszi a betegség kialakulásának körülményeit, a tüdőszövet fertőzésének néhány jellemzőjét, valamint a beteg immunológiai reaktivitásának állapotát (klinikai és epidemiológiai elv). Ennek az osztályozásnak megfelelően a tüdőgyulladás következő típusait különböztetjük meg:

· Közösségben szerzett tüdőgyulladás (CP). Szinonimák: otthon, ambuláns, kórházon kívül.

· Kórházban szerzett tüdőgyulladás (HP). Szinonimák: nosocomialis, intrahospitalis, in-hospital. Akkor diagnosztizálják, ha a tüdőgyulladás klinikai és radiológiai tünetei a beteg kórházi tartózkodása után 48 órával jelentkeznek.

· Aspirációs tüdőgyulladás.

· Tüdőgyulladás súlyos immunhiányos személyeknél (veleszületett immunhiány, HIV-fertőzés, iatrogén immunszuppresszió).

Etiológia

A CAP fő kórokozói a Str. pneumoniae (30—50 %), Mycoplasma pneumoniae (2—30 %), Chlamydophila pneumoniae (2—20 %), Haemophilus influenzae(2-18%). A CAP etiológiájában szerényebb szerepet játszik Moraxella catarrhalis (1—10 %), Staph. aureus (2—10 %), Legionella pneumophila(2-10%), gram-negatív mikroorganizmusok ( Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa- legfeljebb 5%), anaerobok.

A vírusok szerepe a bakteriális felülfertőződést elősegítő tényezőnek tekinthető, de nem zárható ki a „tiszta” vírusos tüdőgyulladás lehetősége sem.

A nozokomiális tüdőgyulladás domináns kórokozói a gram-negatív mikroorganizmusok. Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp..), és Staph. aureusés anaerobok. A kórokozók sajátossága a sok antibakteriális gyógyszerrel szembeni nagy ellenállás.

Az aspirációs tüdőgyulladást szinte mindig az anaerob és/vagy gram-negatív mikroflóra okozza. Az immunhiányos emberek tüdőgyulladásának etiológiájában a standard kórházi flóra (Gram-negatív baktériumok és staphylococcusok) mellett a viszonylag alacsony patogenitású mikroorganizmusok - streptococcusok - szerepe. Viridans, gomba ( Candida spp., Aspergillus spp.) satöbbi.

Szokásos számos olyan klinikai helyzetet azonosítani, amelyekben a tüdőgyulladást gyakrabban okozzák bizonyos szerek. Az egyidejű betegségekkel nem terhelt fiataloknál a tüdőgyulladást gyakran pneumococcusok, mycoplasma és chlamydia okozzák. A 60 év feletti, tüdőgyulladásban szenvedőknél a pneumococcusokat és a Haemophilus influenzae-t általában köpetből izolálják. Korábbi tüdő-szívbetegségek esetén, különösen a krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedőknél, a pneumococcusok, a Haemophilus influenzae és a Moraxella valószínű kórokozói. A tüdőgyulladás kialakulása az akut légúti vírusfertőzés családi kitörése kapcsán aggasztó nemcsak a betegség vírusos természetét tekintve, hanem olyan kórokozókat is, mint a mycoplasma és a chlamydia. A madarakkal való érintkezéskor nagy a valószínűsége a chlamydia fertőzésnek. A felső lebeny tüdőgyulladásának jelenléte megköveteli a tuberkulózisos betegekkel való lehetséges érintkezések tisztázását és ennek a specifikus fertőzésnek a kizárását. Aspirációs szindrómában a tüdőgyulladás oka gyakran anaerob. Az alkoholistáknál gyakran alakul ki Klebsiella és más Gram-negatív bacillusok által okozott tüdőgyulladás. A drogfüggők körében tüdőgümőkór, staphylococcus és anaerob tüdőgyulladás eseteit jelentettek. A HIV-fertőzött embereket Pneumocystis tüdőgyulladás és mycobacteriosis jellemzi. Hosszan tartó immobilizált betegeknél (stroke, csípőtörés) a tüdőgyulladást gyakran streptococcusok, staphylococcusok és gram-negatív bacillusok okozzák.

Néhány tüdőgyulladás-kórokozó esetében szezonális ingadozásokat azonosítottak az előfordulási gyakoriságban. Így a legtöbb esetben a Legionella által okozott tüdőgyulladás a nyári és őszi hónapokban fordul elő, és a fertőzés okozta M. pneumoniae, 3 és 5 év közötti ciklikusságnak van kitéve.

Patogenezis

A tüdőgyulladás kialakulásának négy fő patogenetikai mechanizmusa van:

—oropharyngealis váladék felszívása;

—aeroszolt tartalmazó mikroorganizmusok belélegzése;

—mikroorganizmusok hematogén terjedése extrapulmonális fertőzésforrásból (például fertőző endocarditisben, szeptikus thrombophlebitisben);

—a fertőzés közvetlen terjedése a szomszédos érintett szervekből (például májtályog) vagy a mellkason áthatoló sebek fertőzésének eredményeként.

A fertőzés fő útvonala és a tüdőgyulladás kialakulásának legfontosabb patogenetikai mechanizmusa, amint azt a legújabb vizsgálatok megállapították, az oropharynx tartalmának aspirációja. A tüdőgyulladás kialakulásának ugyanilyen gyakori mechanizmusa a páciens alsó légúti mikroflórájának aktiválása, amely legyengült egyénekben, a csökkent immunitás hátterében, olyan tényezők hatására, amelyek károsítják a légutak hámját. , valamint dysbacteriosisban (beleértve az iatrogént is).

A tüdőgyulladás kialakulásának kockázati tényezői

A CAP kialakulásának legfontosabb kockázati tényezői a dohányzás, az immunrendszeri zavarok (GCS-terápia stb.), az anamnézisben szereplő tüdőgyulladás és néhány foglalkozási tényező. Az intravénás injekciót kapó betegek és az injekciós kábítószer-használók különösen veszélyeztetettek a tüdőgyulladás kialakulásában. Minden kockázati tényező bizonyos potenciálisan jelentős kórokozóknak felel meg.

A nozokomiális tüdőgyulladás kockázati tényezői a 60 év feletti életkor; az állapot súlyossága az APACHE II skálán > 16; traumás agysérülés; kóma; bronchoszkópia; nasogasztrikus szonda; endotracheális intubáció; műtét a felső hasüreg vagy a mellkas szervein; hipoalbuminémia; neuromuszkuláris rendellenességek; krónikus obstruktív tüdőbetegségek (COPD) és légzési elégtelenség jelenléte; intravénás gyógyszerek felírása; a beteg koponyán belüli nyomásmérővel rendelkezik; többszörös szervi elégtelenség; a gyomortartalom nagy mennyiségben történő felszívása; antibiotikumok korábbi alkalmazása; időpont N 2-hisztamin blokkolók; gyomor pH > 4,0; a betegség kialakulása az őszi-téli időszakban. A gépi lélegeztetésben részesülő betegek esetében további kockázati tényezők közé tartozik a reintubáció; több mint 2 napig tartó gépi szellőztetés; tracheostomia; alacsony nyomás az endotracheális tubus mandzsettájában; passzív fejhelyzet; kudarcok a szubglottikus térből való törekvéssel.

Klinikai kép

A tüdőgyulladást a betegség viszonylag akut megjelenése, láz, mérgezés, gennyes vagy nyálkahártya-gennyes köpet (barna-vörös, „rozsdás” színű, gyakrabban lebenygyulladás esetén megfigyelhető) köhögés jellemzi. Köhögéssel és légzéssel társuló mellkasi fájdalom jelentkezhet.

Időseknél, valamint akut cerebrovascularis balesetben szenvedő betegeknél csak tudatzavar vagy az általános közérzet romlása figyelhető meg.

A tüdőgyulladás vizsgálati, tapintási, ütős és auskultációs adatai a tüdő érintett területének méretétől, elhelyezkedésétől és a gyulladásos folyamat fázisától függenek. Az egészségügyi dolgozóknak nemcsak a részletes klinikai kép tüneteit kell ismerniük, hanem a betegség korai jeleit is. A ciklikus lefolyás jellemzőbb a lebenyes tüdőgyulladásra. A betegség első napjaiban az érintett lebeny feletti ütőhangok dobhangosak, a légzés gyengül. Ezt követően az ütőhang gyorsan eltompul, megjelenik a lebenygyulladásra jellemző hörgőlégzés. Ugyanebben az időszakban krepitáció (crepitatio index) hallható. Hangremegés fokozódott. A bronchofónia jelensége pozitív. A feloldás fázisában az intenzív tompaságot fokozatosan felváltja a pulmonalis hang, a hallgatás közbeni légzés hörgőről keményre változtatja a karakterét. Megjelenik a végső krepitáció (crepitatio redux), amely ezt követően hangzatos, nedves finom- és közepes buborékos kiütésekké alakul át. Herpetikus kiütések figyelhetők meg az ajkakon és az orr szárnyain, és jellemző a légzés elmaradása a mellkas egyik oldalán.

A fokális tüdőgyulladást kevésbé súlyos mérgezés jellemzi. A fizikai tünetek gyakran csekélyek. A pulmonalis hang tompasága és a fokozott hangremegés nem minden esetben határozható meg. Auskultáció során a nedveseken kívül elszórtan száraz (zümmögő és sípoló) zihálás is hallható.

A gyér tünetek jellemzőek a kórházi, posztoperatív és traumás tüdőgyulladásra, központi idegrendszeri károsodásban szenvedők tüdőgyulladására. A posztoperatív tüdőgyulladás fő klinikai megnyilvánulásai gyakran a láz, amelyet nem magyaráznak meg a posztoperatív seb helyi folyamatai, általános mérgezés, légszomj és tachycardia. A nozokomiális tüdőgyulladás diagnosztizálása nehézséget okoz, mivel a beteg megfelelő fizikális vizsgálata nem lehetséges, alacsony mobilitása, tudatzavara vagy mély légzési képtelensége miatt.

Szokás megkülönböztetni a tipikus és atípusos tüdőgyulladásokat, amelyek eltérő antibakteriális terápiát igényelnek. Klasszikus tipikus A tüdőgyulladás akut gócos betegség formájában jelentkezik, amelyet hirtelen fellépő, magas láz, hidegrázás, produktív köhögés, mellkasi fájdalom, a tüdőszövet gócos károsodásának auskultatív jelei, neutrofil leukocitózis, röntgenfókusz jelenléte jellemez. sötétedés, és a köpet pozitív citobakteriológiai analízise. A leggyakoribb kórokozók az extracelluláris mikroorganizmusok - Str. pneumoniae vagy (ritkábban) H. influenzae, Staph. aureus, anaerobok. Atipikus a tüdőgyulladást fokozódó megjelenés, hidegrázás nélküli láz, nem produktív köhögés, fejfájás, izomfájdalom, diffúz krepitáns zihálás, enyhe leukocitózis, intersticiális infiltrátumok jelenléte, a köpet negatív bakteriológiai analízise jellemzi; Gyakran megfigyelhető felső légúti fertőzés. Az atípusos tüdőgyulladás etiológiai ágensei intracelluláris kórokozók ( M. pneumoniae, C. pneumoniae stb.) vagy vírusok.

A vírusok vagy intracelluláris kórokozók által okozott tüdőgyulladás azonban klinikai képen a tipikus tüdőgyulladásra hasonlíthat, és fordítva, az extracelluláris ágensekkel összefüggő betegségek az atípusos tüdőgyulladást utánozhatják. Így pusztán a klinikai kép alapján lehetetlen megbízhatóan azonosítani a kórokozó típusát, és a tüdőgyulladás tipikus és atipikus felosztásának nincs különösebb klinikai jelentése. Ezenkívül némi zavart okozott a terminológiában a súlyos akut légúti distressz szindróma (SARS) 2003-ban feljegyzett kitörése, amely a médiában és számos orvosi publikációban az „atipikus tüdőgyulladás” nevet kapta.

Diagnosztikai módszerek

Minden tüdőgyulladás klinikai és fizikai tüneteivel rendelkező betegnek ajánlott átesni A tüdő röntgenfelvétele frontális és oldalirányú vetületekben. A tüdőgyulladás radiológiailag kimutatható infiltrációja a tüdőgyulladás fő diagnosztikai kritériuma.

A radiográfia lehetővé teszi a tüdőgyulladás súlyosságának felmérését (a tüdőszövet károsodásának mértéke, a szövődmények jelenléte alapján), előzetesen javasolja a betegség etiológiáját, differenciáldiagnózist végez, meghatározza a kezelés prognózisát és hatékonyságát. A tüdő röntgenvizsgálata akut légúti vírusfertőzésben szenvedő betegek hosszan tartó (több mint 5 napos) láza esetén is indokolt.

Ugyanakkor a tüdőgyulladás diagnosztizálása nem tekinthető helytelennek, ha ilyen vagy olyan okból nincs rá röntgen igazolás, pl. A tüdőgyulladás diagnózisa csak a betegség klinikai képe és a fizikális vizsgálati adatok alapján állapítható meg.

A módszer magas diagnosztikai értéke ellenére emlékezni kell a röntgen-negatív tüdőgyulladás létezésére. Ez utóbbi olyan esetekben fordulhat elő, amikor a röntgenfelvételt a betegség kezdete utáni első órákban végezték, amikor a tüdőgyulladás klinikai tüneteit már meghatározzák, és a tüdőben még nem alakult ki radiológiailag jelentős infiltráció. E tekintetben és a beteg további sugárterhelésének elkerülése érdekében nem tanácsos a tüdőröntgenet a betegség első 12-24 órájában végezni. Előfordulhat, hogy a röntgenváltozások nem észlelhetők, vagy nem fejeződnek ki vírusos intersticiális tüdőgyulladásban. Ilyen esetekben a számítógépes tomográfia hasznos lehet a diagnózis tisztázásához. A radiográfiához képest kétszer nagyobb érzékenységgel rendelkezik a tüdőgyulladás diagnosztizálásában, és nélkülözhetetlen a daganatok és számos más betegség differenciáldiagnózisában.

Minden tüdőgyulladás etiológiai diagnózist igényel. A klinikai és epidemiológiai adatoknak van némi, bár korlátozott értékük a probléma megoldásában. A vezető szerep azé mikrobiológiai módszerek. A kutatás biológiai anyaga lehet köpet, vér, mellhártyafolyadék, bronchoalveoláris mosófolyadék, tüdő infiltrátum vagy tályog pontja, tüdőszövet (biopszia). A leginkább hozzáférhető anyag a köpet, de mivel könnyen ki van téve a felső légúti mikroflóra általi szennyeződésnek, a mikrobiológiai kutatások eredményeinek értelmezése nem mindig egyértelmű. A köpetgyűjtésre a következő szabályokat kell betartani: az antibakteriális terápia megkezdése előtt, forralt vízzel vagy szódabikarbóna oldattal történő torok- és szájöblítés után a szabadon felköhögött köpet (lehetőleg az első adag reggel, étkezés előtt) össze kell gyűjteni. steril edénybe szorosan záródó fedéllel. A köpet kiürülésének javítása érdekében a beteg éhgyomorra köptetőszert kap, és sóoldat ultrahangjával belélegezzük. A köpet laboratóriumba szállítási ideje nem haladhatja meg az 1,5-2 órát a beérkezéstől számítva (a hűtőszekrényben legfeljebb 6 órán át tárolható).

A kenet Gram-festése a mikrobiológiai vizsgálat előtt meglehetősen informatív és indokolt. Célszerű a sürgősségi osztály expressz laboratóriumában elvégezni. Jelentős számú Gram-pozitív vagy Gram-negatív baktérium kimutatása a kenetben útmutatóul szolgálhat az empirikus terápiához.

Meg kell jegyezni, hogy a bakterioszkópia és a köpettenyésztés eredményeinek értelmezését a klinikai adatok figyelembevételével kell elvégezni. A „tanú mikroba” és a „kórokozó mikroba” megkülönböztetése bizonyos esetekben jelentős nehézségeket okoz.

Bár fontos, hogy az antibiotikumok felírása előtt laboratóriumi anyagot (köpet, vér) szerezzen be, a mikrobiológiai vizsgálatok nem okozhatnak késleltetést az antibiotikum-terápia megkezdésében. Ez különösen vonatkozik a súlyos betegségben szenvedő betegekre.

Véghezvitel invazív eljárások diagnosztikai anyag beszerzése (tűkilégzés, bronchoalveolaris lavage - BAL, biopszia stb.) a legtöbb CAP-ban szenvedő betegnél nem javallt, de súlyos betegség és hatástalan terápia esetén indokolt lehet.

Általános klinikai és biokémiai vérvizsgálatok nem meghatározóak a tüdőgyulladás diagnózisának és etiológiájának megállapításában. A leukocitózis azonban több, mint (10-12)x10 A 9/L a bakteriális fertőzés nagy valószínűségét jelzi, a 3x109/L alatti leukopenia vagy a 25x109/L feletti leukocytosis pedig kedvezőtlen prognosztikai jel. A máj-, vesefunkciós tesztekben és a glikémiás szintek eltérései számos szerv/rendszer károsodására utalhatnak, aminek bizonyos klinikai és prognosztikai jelentősége van.

Az artériás (nem kapilláris!) vér gázösszetételének vizsgálata Széles körben elterjedt tüdőinfiltráció, masszív pleurális folyadékgyülem és krónikus obstruktív tüdőbetegség hátterében kialakuló tüdőgyulladás által okozott légzési elégtelenség tüneteiben szenvedő betegek számára javasolt. Ezek a vizsgálatok segítenek meghatározni a beteg kórházi kezelésének szükségességét és az oxigéninhaláció felírásának indikációit.

szerológiai diagnosztika, legionella, mycoplasma, chlamydia és pneumococcus fertőzésekre fejlesztették ki, retrospektív jellegű, és nem számítanak a kötelező kutatási módszerek közé.

Ígéretes módszer a kórokozók diagnosztizálására, mint pl C. pneumoniaeÉs M. pneumoniae, van polimeráz láncreakció (PCR). A PCR helyét azonban még nem határozták meg, így a módszer nem ajánlható a széles körben elterjedt klinikai gyakorlatban való alkalmazásra.

A diagnózis kritériumai

A tüdőgyulladás diagnózisa a legtöbb esetben nem okoz nehézségeket, ha bizonyos szabályokat betart. A tüdőgyulladás diagnosztizálása során létezik az „arany standard” fogalma; a következő öt jelből áll (A.G. Chuchalin, 1997):

1)a betegség akut megjelenése, lázzal és megnövekedett hőmérséklettel;

2)köhögés és gennyes köpet megjelenése;

3)a tüdő hangjának lerövidülése, a tüdőgyulladás auscultatory jelenségeinek megjelenése a tüdő érintett területén;

4)leukocitózis neutrofil eltolódással vagy ritkábban leukopenia;

5)röntgen módszerrel kimutatott infiltrátum a tüdőben, amelyet korábban nem észleltek.

Az elmúlt években számos külföldi klinikai ajánlás a tüdőgyulladás diagnózisának megbízhatóságától függően javasolja a „határozott”, „bizonytalan”, „nem valószínű” kifejezések használatát.

A tüdőgyulladás diagnózisát figyelembe veszik bizonyos ha a betegnél radiológiailag igazolt tüdőszöveti gócos infiltráció és az alábbiak közül legalább két klinikai tünet van: a) akut láz a betegség kezdetén (t > 38,0 °C); b) köhögés köpettel; c) fizikai jelek (krepitus és/vagy finom hangok, heves hörgőlégzés, az ütőhangok hangjának rövidülése); d) leukocitózis (> 10x10 9/l) és/vagy sáveltolódás (> 10%).

A tüdőben lévő fokális infiltráció radiológiai megerősítésének hiánya vagy hiánya lehetővé teszi a tüdőgyulladás diagnózisát pontatlan/bizonytalan. Ebben az esetben a betegség diagnózisa a járványtörténet, a panaszok és a releváns helyi tünetek figyelembevételén alapul.

Ha lázas, köhögési panaszokkal, légszomjjal, köpet képződő és/vagy mellkasi fájdalommal küzdő beteg vizsgálatakor nem áll rendelkezésre a mellkasi szervek röntgenvizsgálata, és nincsenek ennek megfelelő helyi tünetek (ütőhangok rövidülése/tompulása). hang a tüdő érintett területén, lokálisan hallható hörgőlégzés, hangos, finom bugyborékoló hangok vagy belégzési crepitus, fokozott bronchofónia és hangremegés), akkor tüdőgyulladás feltételezése válik valószínűtlen.

Ugyanúgy etiológiai Az utóbbi években a tüdőgyulladás diagnózisát határozott, valószínű és lehetséges diagnózisra osztották. Ról ről bizonyos diagnózist az elbocsátás jelzi Staph. aureus, Str. pneumoniae, N. influenzae, M. catarrhalis, enterobaktériumok, Ps. aeruginosa vérből vagy pleurális folyadékból, pl. olyan környezetből, ahol a mikroorganizmusok általi szennyeződés lehetetlen. Más esetek, amikor a diagnózis határozottnak tűnik, az antitest-titer négyszeres növekedése L. pneumophila (>1:128), M. pneumoniae (>1:64), C. pneumoniae; jelentős influenzavírus-titer kimutatása (>1:32); kiosztás Legionella spp.. légúti váladékból és pozitív antigén teszteredményekből L. pneumophila vizeletben (enzim immunoassay módszer). RÓL RŐL valószínű izolálással állítható fel a diagnózis Staph. aureus, Str. pneumoniae, N. influenzae, M. catarrhalis, enterobaktériumok ill Ps.aeruginosa mérsékelt vagy jelentős számú neutrofilt tartalmazó gennyes köpetből a Gram-festéken. Ebben az esetben bakterioszkópos úton mérsékelt vagy jelentős számú kórokozót mutatnak ki. Végül kb lehetséges A diagnózist általában akkor állítják fel, ha a tüdőgyulladás lehetséges kórokozóját a gennyes köpetből izolálják (de nem Legionella spp..), és a Gram-festett köpetkenet bakterioszkópiája közepes számú morfológiailag hasonló mikroorganizmust tárt fel. Magas titerű antitestek egyszeri meghatározása a L. pneumophila (>1:1024), M. pneumoniae(>1:64) és C. pneumoniae(IgG>1:512 vagy IgM>1:16) is egy lehetséges diagnózis kritériuma.

A nozokomiális tüdőgyulladásra diagnosztikai kritériumokat dolgoztak ki, amelyeket a táblázat mutat be. 1.

Megbízható diagnózis	A tályog röntgenjelei A kórokozó tenyészetének beszerzése a tüdő tűbiopsziája során · A diagnózis szövettani megerősítése a tüdőszövet nyílt biopsziáján (beleértve a boncolást is) a tüdőszövet mikrobiológiai vizsgálatának pozitív eredményeivel kombinálva (>104 CFU 1 g tüdőszövetben)
Valószínű diagnózis	· A kórokozó meghatározása köpetben, BAL (a légúti mikroorganizmusok kívülről történő szennyeződésének minimális kockázata mellett, azaz általában védett kefével mintavételezéssel az anyagból) · Pozitív eredmények a vértenyészetek vizsgálata során két egymást követő mintában, amelyeket 48 órás időközönként és 48 óra elteltével a légúti tünetek megjelenésétől kaptak. Kórokozó tenyészet izolálása pleurális folyadékban · A tüdőgyulladás szövettani képének jelenléte nyílt tüdőbiopsziás anyagokban vagy boncolási anyagokban, a tüdőszövet mikrobiológiai vizsgálatának negatív eredményeivel kombinálva (<104 КОЕ в 1 г легочной ткани)
A diagnózis megbízható kizárása	· A tüdőgyulladás feltételezett diagnózisának felállításától számított 3 napon belül végzett boncolási anyagok nem mutatnak gyulladásos képet a tüdőben Alternatív etiológiák azonosítása negatív mikrobiológiai leletekkel kombinálva · Patológiás folyamat citológiai kimutatása a tüdőgyulladástól eltérő tüdőszövetben, negatív mikrobiológiai adatokkal kombinálva
A diagnózis lehetséges kizárása	· A beteg gyógyulása antibiotikum terápia hiányában következett be, és létezik alternatív diagnosztikai koncepció · Létezik egy alternatív diagnózis, amely megmagyarázza a láz fennmaradását és a tüdő infiltratív elváltozásait

Asztal 1. A nozokomiális tüdőgyulladás diagnózisának kritériumai

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni, hogy a nehezen kezelhető tüdőgyulladás maszkja alatt az onkológiai (bronchogén vagy bronchoalveolaris rák, limfóma), immunológiai (vasculitis, alveolitis, eosinophil pneumonia, alveolaris proteinosis) betegségek, ill. mint kardiovaszkuláris patológia - a pangásos szívelégtelenség és a tüdőembólia rejtőzhet.

A röntgen-tomográfiát és a tüdő CT-jét további objektív kritériumként használják a diagnózis tisztázására; vér-, köpet-, vizeletkultúrák; pleurális folyadék tenyésztése és citológiai vizsgálata; szerológiai vizsgálatok (mikoplazma, chlamydia, legionella, citomegalovírus elleni antitestek meghatározása) atipikus esetekben és immunhiányos esetekben, időseknél, alkoholistáknál, drogosoknál; biokémiai vérvizsgálat súlyos tüdőgyulladásra, kísérő betegségekre, veseelégtelenségre, cukorbetegségre, májelégtelenségre. A köpet citológiai vizsgálatát idősebb korosztályú dohányzóknál végzik, akiknek a családjában előfordult daganatos betegség. A bronchoszkópia akkor javasolt, ha a kezelésnek nincs hatása, ha tüdőrák, idegentest vagy aspiráció gyanúja merül fel. A szepszis és az endocarditis differenciáldiagnosztikájában a szív és a hasi szervek ultrahangos vizsgálata történik. A tüdő izotópos vizsgálata és angiopulmonográfiája javasolt a tüdőembólia kizárására.

Súlyosság értékelése és prognózisa

A tüdőgyulladás súlyossága szerint célszerű enyhe, közepes és súlyos kategóriákra osztani. Egy ilyen csoport célja a betegség prognózisának meghatározása, a racionális kezelési taktika kiválasztása, a rehabilitációs intézkedések köre, valamint a szakértői kérdések megoldása. A tüdőgyulladásban szenvedő betegek állapotának súlyosságát az általános mérgezés súlyossága, a légzési elégtelenség jelenléte és mértéke, a kardiovaszkuláris rendszer szövődményei (sokk, összeomlás), helyi szövődmények (mellhártyagyulladás, tüdőszövet pusztulása, pneumothorax stb.) alapján értékelik. .), más szervek és rendszerek fertőző-allergiás szövődményei (glomerulonephritis, myocarditis, endocarditis stb.).

Nehéz a tüdőgyulladást súlyos mérgezés, hipertermia, adynamia, akut ér- és kardiovaszkuláris elégtelenség (összeomlás, sokk, pre-ödéma és tüdőödéma) és súlyos légzési elégtelenség kíséri. Lehetséges, hogy a tüdőben destruktív folyamatok, fertőző és allergiás szövődmények alakulhatnak ki különböző szervekből és rendszerekből.

Tüdőgyulladás közepes súlyosságú lázas láz, fejfájás, gyengeség és a mérsékelt mérgezés egyéb megnyilvánulásai jellemzik. A légzési elégtelenséget nem fejezik ki, és műszeres vizsgálat és fizikai aktivitás során észlelik.

Fény a tüdőgyulladást a kifejezett mérgezési tünetek hiánya és a szív- és érrendszertől való kisebb eltérések jellemzik. A légzési elégtelenség általában hiányzik.

Világszerte elterjedt az a algoritmus, amely a páciens állapotának súlyosságát CAP-val objektiválja, M. Fine és munkatársai által 1997-ben kidolgozott, és amely szerint a beteg állapotának súlyosságát öt osztályba osztják. Ezt a skálát a betegek súlyosságának és prognózisának értékelésére számos elismert klinikai gyakorlat ajánlja. Az M.Fine skálát használó vizsgálat kimutatta, hogy az I-II. kockázati osztályba sorolt betegek mortalitási aránya 0,1-0,6%, a IV. kockázati osztály pedig 8,2%. A maximális halálozási arány (29,2%) az V. kockázati osztályban volt megfigyelhető. Az eredménypontszámot, a kockázati osztályokat és a CAP lefolyásának prognózisát értékelő algoritmust a táblázat tartalmazza. 2, 3 és az ábrán.

A beteg jellemzői	Pontszám pontban
Demográfiai tényezők
Kor
	Életkor (év)
	Életkor (év)-10
Egy idősek otthonának lakói
Kísérő betegségek
Rosszindulatú daganatok
Májbetegségek
Pangásos szívelégtelenség
Cerebrovaszkuláris betegségek
A vese patológiája
Fizikai jelek
Károsodott tudat
Tachypnea > 30 perc
Hipotenzió (BP rendszer)<90 мм рт. ст.
Hipotermia (< 35o C) vagy hipertermia ( > 40 o C)
Tachycardia > 125/perc
Laboratóriumi jelek

A vér karbamid-nitrogéntartalma >10,7 mmol/l
Na+<130 мэкв/л
Glükóz > 13,9 mmol/l
Hematokrit<30%
RaO 2<60 мм рт. ст.
Mellkasi folyadékgyülem

2. táblázat. A közösségben szerzett tüdőgyulladás kimenetelének értékelése (M. Fine et al., 1997)

3. táblázat. A közösségben szerzett tüdőgyulladás kockázati osztályai (M. Fine et al., 1997)

Fehéroroszországban egyre gyakrabban alkalmazzák a tüdőgyulladás súlyossági foka szerinti meglehetősen egyszerű és hozzáférhető fokozatait, amelyet N. F. javasolt. Soroka és M.A. Savchenko 2001-ben (4. táblázat).

Mutatók		Fény	Átlagos	Nehéz
Láz
	Légzések száma percenként
	Pulzusszám percenként
	Szisztolés vérnyomás, Hgmm.
	Leukociták, x10 9 /l			>20 ill<4
Általános vérvizsgálat	Sáv neutrofilek, %
	A neutrofilek toxogén szemcsézettsége
A tüdő röntgenfelvétele (elváltozások mennyisége)		1-2 szegmens	> 2 szegmens vagy poliszegmentális	Poliszegmentális, lebenyes, kétoldali (a lézió térfogata > 2 szegmens)

4. táblázat. A tüdőgyulladás súlyossági fokai (N. F. Soroka, M. A. Savchenko, 2001)

Elhúzódó (lassan oldódó/nem oldódó) tüdőgyulladás

A legtöbb tüdőgyulladásban szenvedő betegnél a potenciálisan hatékony antibakteriális terápia kezdetétől számított 3-5. nap végére a testhőmérséklet normalizálódik, és a betegség egyéb klinikai megnyilvánulásai visszafejlődnek. Ebben az esetben a radiológiai gyógyulás általában elmarad a klinikai állapottól. Azokban az esetekben, amikor a klinikai kép javulása mellett a betegség kezdetétől számított 4. hét végére nem lehet elérni a tüdő fokális infiltratív elváltozásainak teljes radiológiai feloldását, beszélnünk kell nem oldódó (lassan oldódó) vagy elhúzódó tüdőgyulladás.

Ilyen klinikai helyzetben mindenekelőtt a betegség elhúzódó lefolyásának lehetséges rizikófaktorait kell megállapítani: a) 55 év feletti életkor; b) krónikus alkoholizmus; c) a belső szervek egyidejű rokkant betegségeinek jelenléte (COPD, pangásos szívelégtelenség, veseelégtelenség, rosszindulatú daganatok, diabetes mellitus stb.); d) súlyos tüdőgyulladás; e) a tüdőgyulladás multilobar prevalenciája; f) virulens kórokozók ( L. pneumophila, Staph. aureus, gram-negatív enterobaktériumok); g) dohányzás; h) a terápia klinikai hatástalansága (tartós leukocitózis és láz); i) másodlagos bakteriémia.

A tüdőgyulladás lassú megszűnésének lehetséges okai között szerepelhet a betegség kórokozója által szerzett antibiotikum-rezisztencia. Ebben a tekintetben figyelembe kell venni a vezető kórokozók rezisztenciájának ismert kockázati tényezőit. Kiemelkedő jelentőségű a fokális infiltratív tüdőtuberkulózissal járó elhúzódó tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa. Ezenkívül szem előtt kell tartani a nem fertőző betegségek széles körét, amelyek néha nagyon hasonlítanak a tüdőgyulladáshoz (5. táblázat).

Neoplazmák

- Elsődleges tüdőrák (különösen a bronchiolo-alveolaris rák ún. pneumoniás formája)

- Endobronchiális áttétek

- Hörgő adenoma

— Limfóma

Tüdőembólia és tüdőinfarktus

Immunpatológiai betegségek

- Szisztémás vasculitis

- Lupus pneumonitis

- Allergiás bronchopulmonalis aspergillosis

— Bronchiolitis obliterans tüdőgyulladás szerveződésével

— Idiopátiás tüdőfibrózis

- Eozinofil tüdőgyulladás

- Bronchocentrikus granulomatózis

Egyéb betegségek/kóros állapotok

- Pangásos szívelégtelenség

— Gyógyszer okozta (toxikus) pneumopathia

— Idegentest aspiráció

— Szarkoidózis

— Pulmonalis alveoláris proteinózis

- Lipoid tüdőgyulladás

- Lekerekített atelektázia

5. táblázat. A tüdő fokális infiltratív elváltozásainak nem fertőző okai

A diagnózis megfogalmazása

A diagnózis felállításakor fel kell tüntetni a tüdőgyulladás klinikai és morfológiai változatát (lebenyes, fokális, intersticiális), a betegség etiológiáját (ha megállapítható), a gyulladásos folyamat lokalizációját (szegmensek, lebeny, a lézió oldala) ), súlyossága, szövődményei. Tekintettel arra, hogy a tüdőgyulladás elvileg és a fenti definícióval összhangban akut fertőző folyamat, és a „krónikus tüdőgyulladás” diagnózis gyakorlatilag kiesett, jelenleg az „akut tüdőgyulladás” kombináció alkalmazása nem megfelelő jobb helyettesíteni a „tüdőgyulladás” kifejezéssel. A tüdőgyulladás diagnózisának megfogalmazásakor a „közösségben szerzett”, „háztartási” és „szerzett” kifejezések is elhagyhatók.

Példák a klinikai diagnózis megfogalmazására:

Lobar pneumococcus tüdőgyulladás C 8, C9, C10 a jobb tüdő alsó lebenyének súlyos elhúzódó lefolyása, fertőző-toxikus sokkkal, jobb oldali parapneumoniás exudatív mellhártyagyulladással szövődött.

· Fokális tüdőgyulladás C-ben 4, C5 a bal tüdő felső lebenyének közepes súlyosságú.

Kezelés

Enyhe, szövődménymentes tüdőgyulladás esetén a betegek ambulánsan, vagy egészségügyi intézmény nappali kórházában kezelhetők.

A kórházi kezelés indikációi:

—60 év feletti életkor;

—légzésszám - 30 vagy több percenként;

—tudatzavar;

—súlyos kísérő betegségek (COPD, diabetes mellitus, krónikus veseelégtelenség, alkoholizmus, kábítószer-függőség, táplálkozási disztrófia, hepatitis, májcirrhosis, osteomyelitis, szívelégtelenség, lépeltávolítás anamnézisében, cerebrovaszkuláris betegségek stb.);

—közepes (a legtöbb esetben) és súlyos tüdőgyulladás;

—lebenyes és poliszegmentális tüdőgyulladás;

—a folyamat gyors előrehaladása (a beszivárgás növekedése 2 nap alatt több mint 50%-kal);

—szisztolés vérnyomás< 90 мм рт.ст., диастолическое АД < 60 мм рт.ст., температура тела < 35°С или >40°C, a vér hemoglobinszintje kevesebb, mint 90 g/l;

—leukopenia (leukocitaszám kevesebb, mint 4x109/l) vagy leukocitózis (leukocitaszám több mint 25x109/l);

—tinédzserek, hajléktalanok, magányos idősek és szállón élők;

—a differenciáldiagnózis nehézségei esetén;

—ha a járóbeteg-kezelés 3-5 napig hatástalan;

—képtelenség megfelelő otthoni ellátást és kezelést biztosítani;

—a beteg vagy családja preferenciája.

A betegeket intenzív osztályra és újraélesztésre kell helyezni, ha a következő tünetek jelentkeznek:

—tudatzavar;

—RR több mint 30 percenként;

—mesterséges szellőztetés szükségessége;

—sokkos állapot (szisztolés vérnyomás< 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.);

- diurézis< 20 мл/ч;

—Az artériás vér PaO 2 -értéke kevesebb, mint 50-60 Hgmm. Art., PaCO2 > 50 Hgmm;

—vazopresszorok szükségessége > 4 óra;

—a tüdőszöveti infiltráció megbízható terjedése a befogadástól számított 48 órán belül.

A tüdőgyulladás kezelésének alapja az antibakteriális szerek felírása. Az etiotróp terápiának meg kell felelnie a következő feltételeknek (E.N. Gaidar, 2000):

1.Empirikus megközelítés az optimális antibakteriális szer kiválasztásához.

2.Kétféle tüdőgyulladás azonosítása az előfordulás körülményei szerint (közösségi és kórházi) és további tényezők (életkor, a betegség súlyossága, egyidejű patológia) figyelembevételével.

3.A fekvőbetegek antibakteriális terápiájának felírása előtt köpetet (és lehetőleg vért) kell gyűjteni bakteriális vizsgálat céljából.

4.A tüdőgyulladásban szenvedő betegek kórházi kezelését bakteriológiai kontroll mellett kell végezni az antibakteriális terápia alatt és után.

5.A bakteriológiai vizsgálat eredményeinek kézhezvétele után lehetőség nyílik a kezelés célzottabb antibakteriális terápiára történő beállítására, figyelembe véve az izolált mikroorganizmusok érzékenységét.

6.A modern, rendkívül hatékony, széles spektrumú antibakteriális szerek elérhetősége lehetővé teszi a tüdőgyulladás monoterápiás kezelését, kivéve a betegség különösen súlyos formáit (újraélesztés, immunhiány, bakterémia, multirezisztens mikroorganizmus-törzsek jelenléte vagy okozott fertőzés). Pseudomonas aeruginosa).

7.Az aminoglikozid antibiotikumok nem alkalmazhatók közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére; kórházban szerzett tüdőgyulladás esetén aminoglikozidok csak más antibakteriális szerekkel kombinálva írhatók fel.

8.Ha két alternatív gyógyszer létezik, amelyek antibakteriális aktivitása és tolerálhatósága azonos, akkor előnyben kell részesíteni az alacsonyabb költségű gyógyszert, és ha ez a paraméter azonos, akkor a kényelmesebb adagolási rendet.

9.A tüdőgyulladás antibakteriális terápia hatékonyságának kezdeti értékelését a kezelés kezdetétől számított 48-72 órával kell elvégezni, amikor a láz csökken és a mérgezés csökken. Ha ezen időszakon belül nincs klinikai hatás, az antibakteriális gyógyszert ki kell cserélni.

10. Az antibakteriális terápia optimális időtartama a legtöbb esetben 5-7 nap közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén (kivéve az atípusos és komplex tüdőgyulladást), illetve 7-10 nap kórházi tüdőgyulladás esetén. A hosszú ideig tartó antibiotikum-terápia növeli a felülfertőződés kockázatát és jelentősen megnöveli a kezelés költségeit.

11. A tüdőgyulladásban szenvedő betegek kórházi kezelésének költségeit az antibakteriális szerek szekvenciális (parenterális - orális) alkalmazásával lehet elérni.

A tüdőgyulladás szerkezetében a vezető helyet a közösségben szerzett tüdőgyulladás, az egészségügyi intézményen kívül szerzett.

A racionális empirikus antibiotikum-terápia szempontjából a CAP-okat három alcsoportra osztják:

1)Nem súlyos tüdőgyulladás 60 év alatti betegeknél, kísérő betegségek nélkül. Választható gyógyszerek: penicillin, aminopenicillinek, makrolidok (ampicillin, amoxicillin, eritromicin, azitromicin, klaritromicin). A doxiciklin tartalék antibiotikumként használható.

2)Tüdőgyulladás 60 év feletti és/vagy kísérő betegségben szenvedő betegeknél (diabetes mellitus, szívelégtelenség, krónikus májbetegség, krónikus veseelégtelenség, alkoholizmus, alacsony táplálkozás, mentális betegség, lépeltávolítás utáni állapot, aspiráció gyanúja, kórházi kezelés az elmúlt egy éven belül tüdőgyulladás) . A kezelést „védett” orális aminopenicillinekkel (ampicillin/szulbaktám, amoxicillin/klavulanát) vagy második generációs cefalosporinokkal, szintén orális formában (cefuroxim) javasolt kezdeni. Figyelembe véve a CAP chlamydia és legionella etiológiájának valószínűségét ebben a csoportban, indokolt ezen β-laktámok kombinálása makrolid antibiotikumokkal.

3)Klinikailag súlyos tüdőgyulladás életkortól függetlenül. Választható gyógyszerek: harmadik generációs parenterális cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon) makrolidokkal kombinálva parenterális beadásra (eritromicin, spiramicin).

A gentamicin monoterápiaként történő alkalmazása tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél nem megfelelő az aminoglikozid antibiotikumok pneumococcusokkal szembeni inaktivitása miatt.

Empirikus antibiotikum terápia nozokomiális tüdőgyulladás a kórházi fertőzések etiológiai szerkezetére és kórokozóik körében az antibiotikum-rezisztencia gyakoriságára vonatkozó helyi adatok figyelembevételével kell elvégezni.

A kórházban szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb formája a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás (VAP), amely gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél fordul elő.

A racionális antibakteriális terápia lefolytatása érdekében a kórházban szerzett tüdőgyulladást két alcsoportra osztják:

1) Pneumonia, amely az általános osztályokon, kockázati tényezők nélkül, valamint a korai VAP-ban (kevesebb, mint 5-7 napos gépi lélegeztetéssel) alakul ki, amely intenzív osztályokon és újraélesztési osztályokon alakult ki. Az empirikus terápia választott gyógyszerei a harmadik generációs parenterális cefalosporinok (cefotaxim vagy ceftriaxon) maximális dózisban. Alternatív megoldásként fluorokinolonok (ciprofloxacin, ofloxacin stb.) alkalmazhatók. A HP pseudomonas etiológiájának nagy valószínűsége esetén tanácsos III-IV generációs antipseudomonális cefalosporinokat (ceftazidim, cefoperazon, cefpirom, cefepim) aminoglikozidokkal (amikacin, tobramycin, netilmicin) kombinálva felírni.

2) Késői VAP intenzív osztályokon és tüdőgyulladás az általános osztályokon kockázati tényezők (korábbi antibiotikum terápia vagy antibiotikum profilaxis) jelenlétében. Ebben az alcsoportban különösen nagy a valószínűsége a pseudomonas és a multirezisztens mikroorganizmustörzsek etiológiai szerepének. Az empirikus terápia következő lehetőségei alkalmazhatók: intravénás karbapenemek (imipenem, meropenem), III-IV generációs antipszeudomonális cefalosporinok (ceftazidim, cefepim) + aminoglikozidok, antipszeudomonális penicillinek (azlocillin, mezlocillin, fl aminoglikozidok + aminoglikozidok) (monoterápiaként vagy aminoglikozidokkal kombinálva); Legionella fertőzés gyanúja esetén makrolidok (eritromicin, azitromicin, klaritromicin stb.); a meticillin-rezisztens staphylococcusok és enterococcusok - glikopeptidek (vankomicin) etiológiai szerepének nagy valószínűséggel vagy megerősítésével; ha a korábbi terápia, beleértve a glikopeptideket is, hatástalan, gombaellenes szereket (amfotericin B, flukonazol) alkalmaznak.

Aspirációs tüdőgyulladás lehet közösségi vagy kórházi. Kezelésükben védett β-laktámokat, karbapenemeket, cefamicineket (cefoxitin, cefotetán, cefmetazol) metronidazollal, linkozamidokkal kombinálva alkalmaznak.

Tüdőgyulladás immunhiányos egyéneknél gyakrabban kórházban szerezték be. Az empirikus antibiotikum-terápiát a HP kezelési rendjei szerint végezzük kockázati tényezők jelenlétében (2. alcsoport).

Ftiziátriai éberség okán és a Mycobacterium tuberculosis antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájának megelőzése érdekében a tüdőgyulladás kezelésében irracionális a tuberkulózis elleni hatású gyógyszerek (sztreptomicin, kanamicin, rifampicin) alkalmazása.

Választott gyógyszerek a kezeléshez ismert etiológiájú tüdőgyulladás táblázatban mutatjuk be. 6. Az ismert etiológiájú tüdőgyulladás kezelésében bizonyított klinikai hatékonyságú gyógyszerek listája azonban nem korlátozódik az ebben a táblázatban megadottakra. A táblázatban szereplő gyógyszerek kiválasztása a publikált klinikai vizsgálatok eredményeinek szakértői áttekintésén alapul.

Etiológiai ágensek

Kábítószer

Str. pneumoniae

Érzékeny

Penicillin rezisztens

Benzilpenicillin, amoxicillin, harmadik generációs parenterális cefalosporinok, negyedik generációs cefalosporinok, karbapenemek, vankomicin

H. influenzae

Érzékeny

β-laktamázokat termel

Aminopenicillinek

M. catarrhalis

Érzékeny

β-laktamázokat termel

Aminopenicillinek

Védett aminopenicillinek, II-III generációs orális cefalosporinok, II-III generációs parenterális cefalosporinok

Staph. aureus

Érzékeny

β-laktamázokat termel

Benzilpenicillin, aminopenicillinek

Oxicillin, védett aminopenicillinek, I-II generációs parenterális cefalosporinok

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Legionella spp.

Meticillin rezisztens

Vankomicin, fuzidinsav

Makrolidok, doxiciklin

Eritromicin ± rifampicin

Enterobacteriaceae

Érzékeny

Multidrog rezisztens

Harmadik generációs parenterális cefalosporinok

IV generációs cefalosporinok, védett aminopenicillinek, aztreonám, karbapenem, aminoglikozidok, fluorokinolonok

Ps. aeruginosa

Érzékeny

Multidrog rezisztens

Ceftazidim + tobramicin

III generációs antipseudomonális cefalosporinok + aminoglikozidok, antipseudomonas penicillinek + aminoglikozidok, IV generációs cefalosporinok, aztreonam, karbapenemek, ciprofloxacin

6. táblázat. Választható gyógyszerek ismert etiológiájú tüdőgyulladás kezelésére

Az antibakteriális terápia hatékonyságának kritériumai elsősorban klinikai tünetek: a testhőmérséklet csökkenése, a mérgezés csökkenése, az általános állapot javulása, a leukocitaszám, a genny mennyiségének csökkenése a köpetben, az auskultációs és radiológiai adatok pozitív dinamikája. A hatásosságot 24-72 óra elteltével értékelik. A kezelés nem változik, hacsak nem romlik.

A láz és a leukocitózis 2-4 napig, a fizikális lelet - több mint egy hétig, a beszűrődés radiológiai jelei - a betegség kezdetétől számított 2-4 hétig is fennállhat. A radiológiai leletek gyakran romlanak a kezelés kezdeti időszakában, ami súlyos prognosztikai jel a súlyos betegségben szenvedő betegeknél.

Az antibiotikumok beadásának módjai . A tüdő tüdőgyulladása és a fiatal betegek - közepes súlyosságú - esetén tabletta formájú gyógyszereket használnak. A parenterális és orális antibiotikum-terápia biztonságossága és klinikai hatékonysága összehasonlítható. A gyógyszereket parenterálisan adják be az alábbi esetekben: 1) ha kétség merül fel a beteg gyógyszerszedés szabályosságával kapcsolatban; 2) ha kétség merül fel az orális forma teljes felszívódásával kapcsolatban; 3) ha a beteg több okból nem tudja bevenni a tablettát; 4) ha olyan antibiotikumot használnak, amely csak parenterális adagolásra alkalmas formában kapható.

Az antibiotikumok használatának modern taktikái az antimikrobiális terápia két alapvetően eltérő megközelítését (sémáját) biztosítják:

—Az eszkalációs (növelési) sémát ambuláns, nem súlyos betegek kezelésében alkalmazzák. Ha a választott antibiotikummal végzett kezdeti terápia nem hat, át kell térni egy szélesebb hatásspektrumú antibakteriális gyógyszer (vagy antibiotikumok kombinációja) alkalmazására.

—A deeszkalációs (süllyesztő) séma alkalmazható súlyosan beteg betegek kórházi, intenzív osztályokon és újraélesztési osztályokon történő kezelésében. A deeszkalációs terápia során a kezelés azonnal megkezdődik egy széles spektrumú antibiotikummal (például karbapenem), majd a beteg állapotának javulásával és a kórokozó antibiotikum-érzékenységére vonatkozó eredményekkel egy szűkebb spektrumú antibiotikummal kezdik. intézkedést írnak elő.

Az a törekvés, hogy biztosítsák a kezelés magas hatékonyságát a költségcsökkentés és az injekciók számának csökkentése mellett, a fokozatos antibakteriális terápia megalkotásához vezetett, amely a deeszkalációs kúra egyik lehetőségének tekinthető. Ennek a technikának a alkalmazásakor a kezelés egy antibiotikum parenterális adagolásával kezdődik, majd korai átállás következik az orális adagolásra. Az átmenet kritériumai a köhögés intenzitásának csökkenése, a köpet mennyisége, a légszomj; a testhőmérséklet stabil normalizálása, az antibiotikum orális formájának magas biohasznosulása. Általában az orális antibiotikumokra való átállás lehetősége a kezelés megkezdése után 2-3 nappal jelentkezik. Az Egyesült Államokban a lépésterápiát az FDA hagyta jóvá, és a szervezet általános iránymutatásai a klinikai vizsgálatokhoz (1992) ismerteti.

Patogenetikai terápia. Az antibakteriális gyógyszerekkel együtt a tüdőgyulladás kezelésében más irányokat is alkalmaznak. Minden esetben köptetőt kell felírni (3%-os kálium-jodid oldat, mályvacukor gyógynövény infúzió, termopszis stb.). Mucolitikumok (brómhexin, acetilcisztein, ambroxol stb.) Felírása javallott, a bronchospasmus klinikai tüneteinek jelenlétében - hörgőtágítók.

A betegség súlyos eseteiben és a mérgezés súlyosságában méregtelenítő terápiát végeznek (sóoldatok, reopoliglucin, 5% -os glükózoldat) - legfeljebb 1,5-2,0 liter folyadékot a központi vénás nyomás és a diurézis szabályozása alatt.

Az antihisztaminok rutinszerű alkalmazása ellenjavallt a köpet fokozott viszkozitása miatt.

A tüdőgyulladás fizioterápiás kezelését a testhőmérséklet normalizálása után és hemoptysis hiányában végezzük. A felszívódó gyógyszerek termikus eljárásait, inhalációját és elektroforézisét alkalmazzák.

A helyreállítás feltételei:

· A páciens jólétének és állapotának normalizálása

· A tüdőgyulladás jeleinek eltűnése ütőhangszerek és tüdőhallgatás során

· A tüdőszöveti infiltráció radiológiai jeleinek eltűnése

· Gyulladásos vérreakció laboratóriumi jeleinek eltűnése.

Hibák a tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelésében

Jelenleg nincs releváns bizonyíték a különböző biogén stimulánsok, antihisztaminok, vitaminok, nystatin, immunmodulátorok (kivéve a granulocita kolónia-stimuláló faktort és az intravénás beadásra szánt IgG-készítményeket), valamint a nem szteroid ellenes szerek hosszú távú alkalmazását. -gyulladásos gyógyszerek és nem kábító fájdalomcsillapítók tüdőgyulladás esetén. Ezeknek a gyógyszereknek a hatékonyságát és biztonságosságát nem erősítették meg randomizált, kontrollos vizsgálatok eredményei, amelyek további vizsgálatokat igényelnek, és nem adnak okot a tüdőgyulladás kezelésére történő ajánlásra.

Hibák a tüdőgyulladás antibakteriális terápiájában a következőképpen csoportosíthatók:

—az antibiotikum helytelen kiválasztása az empirikus antibakteriális terápiához;

—az antibiotikum nem megfelelő dózisa;

—az antibiotikumok nem megfelelő beadási módja;

—az antibakteriális terápia indokolatlan időtartama;

—az egyik antibiotikum helytelen helyettesítése egy másikkal;

—az antibiotikumok indokolatlan kombinációja;

—az antibiotikumok toxicitásának és tolerálhatóságának alulbecslése;

—az antibiotikum-rezisztencia alulbecslése.

Hangsúlyozni kell, hogy közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén az alábbi helyzetek nem indokolják az antibiotikum cseréjét vagy az antibiotikum-terápia folytatását:

—alacsony fokú láz (37,0-37,5 ° C) megőrzése a bakteriális gyulladás egyéb jeleinek hiányában;

—a maradék elváltozások megőrzése (infiltráció, fokozott pulmonális mintázat) a röntgenfelvételen;

—tartós száraz köhögés vagy nem gennyes köpet termelése;

—a sípoló légzés fennmaradása az auskultáció során;

—fokozott ESR;

—tartós gyengeség, izzadás.

Ez azzal magyarázható, hogy magának a tüdőszövetnek a nem bakteriális gyulladásos reakciója, amely különböző klinikai és radiológiai tünetekben nyilvánul meg, lassabban regresszálódik, és nem igényel további antibakteriális kezelést. Ezenkívül a tüdőgyulladást követő egyes klinikai tüneteket (alacsony láz, gyengeség, izzadás, csökkent teljesítmény) általában vegetatív diszfunkció (fertőzést követő asthenia) okozza, és több hétig is fennállhat.

A tüdőgyulladás megelőzése

A tüdőgyulladás megelőzésének első és fő módja az akut légúti vírusos megbetegedések járványkitöréseinek előrejelzése és terjedése, a betegek időben történő és megbízható elkülönítése, valamint az immunprofilaxis végrehajtása.

A második módszer a szervezet nem specifikus ellenállásának növelése, valamint a hidegtényező hatásának megakadályozása.

Minden megelőző intézkedést alkalmazni kell a tüdőgyulladás úgynevezett „kockázati csoportjaira”:

· évente háromszor vagy többször szenved ARVI-ben;

· fertőzési gócok a felső légutakban (krónikus mandulagyulladás, arcüreggyulladás, szuvas fogak);

· krónikus hörghurutban szenvedők;

· kedvezőtlen körülmények között dolgozó személyek.

Jelenleg pneumococcus és influenza elleni vakcinákat alkalmaznak a tüdőgyulladás megelőzésére. A pneumococcus elleni vakcina alkalmazásának célszerűségét elsősorban az magyarázza, hogy Str. pneumoniae továbbra is a felnőttkori tüdőgyulladás vezető kórokozója, és a hatékony antibakteriális terápia elérhetősége ellenére jelentős morbiditást és mortalitást okoz. A pneumococcus fertőzések specifikus megelőzésére 23 szerotípusú, tisztított kapszuláris poliszacharid antigéneket tartalmazó 23-valens, nem konjugált vakcinát használnak. Str. pneumoniae Mivel a pneumococcus elleni vakcinát igénylő betegek gyakran influenza elleni védőoltást is igényelnek, ne feledje, hogy mindkét vakcina beadható egyidejűleg (különböző karokban), anélkül, hogy növelné a nemkívánatos események előfordulását vagy csökkentené az immunválaszt.

Irodalom

1. Bartlett JJ Légúti fertőzések. - M.; Szentpétervár, 2000.

2.Bova A.A., Metelsky S.M. . A tüdőgyulladásban szenvedő betegek diagnosztizálásának és kezelésének szabványai a Fehérorosz Köztársaság fegyveres erőinél. - Mn., 2001.

3. Khveshchuk P.F., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., Rudakova A.V. // Katonaorvosi magazin. - 1999. - N 1. - P. 25 - 36.

4. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Yakovlev S.V.és mások közösségben szerzett tüdőgyulladás felnőtteknél: gyakorlati ajánlások a diagnózishoz, a kezeléshez és a megelőzéshez / Kézikönyv orvosoknak. - Szmolenszk, 2003.

5. Yushon J.// Pulmonológia. - 1997. - N 1. - P. 56 - 60.

6.BartlettJ.G. et al. // Clin. Megfertőzni. Dis. — 2000. — V. 31. — P. 347-382.

7.A British Thoracic Society irányelvei a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére felnőtteknél // Thorax. - 2001. - V. 56, Melléklet. 4. - P. 1-64.

8. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al.// New Engl. J. Med. – 1997. –V. 336. - P. 243-250.

9.Útmutató a felnőttkori közösségben szerzett alsó légúti fertőzések kezeléséhez /Szerk. G. Huchon, M. Woodhead // Eur. Respira. J. -1998. - V. 11. - P. 986-991.

10. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al.// Amer. J. Respira. Crit. Care Med. - 2001. - V. 163. - P. 1730-1754.

11.Pneumoniae. Európai légúti monográfia / A. Torres, M. Woodhead szerk. – 1997.

Orvosi hírek. - 2005. - 6. sz. - P. 23-35.

Figyelem! A cikk szakorvosoknak szól. A cikk vagy töredékeinek újranyomtatása az interneten a forrásra mutató hivatkozás nélkül a szerzői jogok megsértésének minősül.

A tüdőgyulladás okai.

A tüdőgyulladás okai külső és belső, valamint kezelhető és ellenőrizhetetlen okokra oszthatók.

A tüdőgyulladás külső oka- ezek azok a kórokozók, amelyek ezt a betegséget okozzák - baktériumok, vírusok, protozoonok, gombák, helminták. Ezekről a kórokozókról az alábbiakban olvashat bővebben.

A tüdőgyulladás fő belső oka az emberi immunrendszer állapota. Talán ez a tüdőgyulladás legfontosabb oka. Egy személy tüdőgyulladást kap, ha az immunrendszere valamilyen okból legyengül.

vírusos (influenza, ARVI stb.) vagy bakteriális (szamárköhögés, mandulagyulladás stb.);
a légzőrendszer krónikus betegségei (krónikus hörghurut, emfizéma);
HIV-fertőzések, szisztémás kötőszöveti betegségek, rák stb.

A tüdőgyulladás oka gyakran az, hogy az embernek „nincs ideje” betegnek lenni. Ha influenzában vagy akut légúti vírusfertőzésben szenved, a beteg testhőmérséklete 38 fok fölé emelkedik. Ebben az esetben a személy lázcsillapító gyógyszereket kezd szedni, és továbbra is dolgozik.
A hőmérséklet csökkenése az immunrendszer hibás működéséhez vezet, ami különféle szövődményeket okoz, beleértve a tüdőgyulladás kialakulását. A helyzetet tovább nehezíti, hogy a beteg ágynyugalom betartása nélkül „lábon” szenvedi el a betegséget.
A szövődmények kialakulása esetén gyakran már túl késő orvoshoz fordulni. A betegség kezelése sokkal bonyolultabbá válik, és a beteg élete veszélyben van.

életkor - a 2 év alatti gyermekek és a 60 év feletti felnőttek gyakrabban betegszenek meg, mint mások;
emberi életmód - rossz szokások (dohányzás, alkohol),
inaktív életmód,
kiegyensúlyozatlan vagy elégtelen táplálkozás,
negatív szociális és életkörülmények;
egy személy hosszan tartó fekvésben tartózkodása valamilyen betegség miatt.

A tüdőgyulladás következő oka egy emberi állapot, amely eszméletvesztéssel jár(traumás agysérülés, epilepszia, súlyos alkoholmérgezés stb.). Ilyen körülmények között a nyelési reflex károsodik, és a szájüreg tartalma bejuthat a tüdőbe, ami tüdőgyulladás kialakulásához vezet.

A tüdőgyulladás felsorolt okainak többségét személy nem tudja befolyásolni, ezért ezek az okok ellenőrizhetetlenek. A befolyásolható okok az egyén életmódja - rossz szokások feladása, elegendő fizikai aktivitás, kiegyensúlyozott étrend, HIV-fertőzés megelőzése.

A tüdőgyulladás típusai.

az előfordulás formái és időpontja;
kórokozó;
súlyossági fok;
lokalizáció.

A tüdőgyulladás osztályozása a formák és az előfordulás időpontja szerint. Közösségben szerzett (közösségben szerzett) tüdőgyulladás– itthon vagy egészségügyi intézményben, de az első 48 órában előforduló tüdőgyulladásról van szó. Az ilyen típusú tüdőgyulladás viszonylag jóindulatú lefolyású, és a halálozási arány körülbelül 10-12%.

Kórházban szerzett (nosokomiális) tüdőgyulladás- ez olyan tüdőgyulladás, amely a beteg kórházi tartózkodása 48 órája után jelentkezett, vagy ha a beteget az elmúlt 3 hónapban 2 vagy több napig kórházban kezelték. Ebbe a fajta tüdőgyulladásba beletartozik az is, amely az idősek otthonában tartott betegeknél alakult ki. Az ilyen tüdőgyulladás halálozási aránya akár 40%.

A kórházban szerzett tüdőgyulladás 2 formára oszlik - korai és késői. Korai tüdőgyulladás a kórházi tartózkodást követő első 4-5 napban alakul ki. Az ilyen tüdőgyulladás kezelésének prognózisa a legtöbb esetben optimista, mivel a kórokozó gyakran érzékeny az antibakteriális gyógyszerekre.
Késői tüdőgyulladás 6 napos kórházi tartózkodás után alakul ki. Az ilyen tüdőgyulladás kezelésének prognózisa kevésbé optimista, mivel a kórokozók gyakran nem érzékenyek az antibiotikumokra.

Aspirációs tüdőgyulladás a tüdőgyulladás, amely akkor fordul elő, amikor élelmiszer, folyadék, gyomortartalom vagy más idegen test bejut a tüdőbe. Ez a jelenség általában akkor fordul elő, ha az ember eszméletlen, nyelése károsodott és köhögési reflexe legyengül.
Ez lehetséges epilepszia, súlyos alkoholmérgezés, agyvérzés, traumás agysérülés stb. esetén. Ha a gyomornedv bejut a tüdőbe, ez gyakran a hörgők nyálkahártyájának sósavval történő kémiai égéséhez és kémiai tüdőgyulladás kialakulásához vezet.

Immunhiány okozta tüdőgyulladás. Ez a fajta tüdőgyulladás akkor alakul ki, ha az immunrendszer nagyon legyengült. Ez HIV-fertőzés, csecsemőmirigy-aplázia, Bruton-szindróma és onkohematológiai betegségek esetén lehetséges.

A tüdőgyulladás osztályozása kórokozó szerint.
Bakteriális tüdőgyulladás Ez a tüdőgyulladás leggyakoribb típusa.

patogén - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;
feltételesen patogén - Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus haemolyticus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp. Escherichia coli és mások;
nem patogén - Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans és mások.

Vírusos tüdőgyulladás- vírusok által okozott tüdőgyulladás (leggyakrabban influenza, ritkábban parainfluenza, adenovírusok, pikornavírusok, myxovírusok, reovírusok is).

Gombás tüdőgyulladás- ez a gombák által okozott tüdőgyulladás (leggyakrabban - Candida nemzetség - candidiasis, ritkábban Histoplasma capsulatum - hisztoplazmózis, Coccidioides immitis - kokcidioidózis, Aspergillus nemzetség - aspergillosis).

Mycoplasma tüdőgyulladás- a Mycoplasma pneumoniae protozoon baktérium által okozott tüdőgyulladás egy fajtája.

Rickettsialis tüdőgyulladás- ez speciális mikroorganizmusok által okozott tüdőgyulladás - rickettsia (Ricketsia) / Ezek a mikroorganizmusok köztes kapcsolatot foglalnak el a vírusok és baktériumok között.

Helminthusok által okozott tüdőgyulladás. Tüdőgyulladást okozhat az Ascaris lumbricoides féreg (ascariasis) vagy a Strongyloides nemzetségbe tartozó orsóférgek (strongyloidiasis) fertőzése.

Vegyes tüdőgyulladás. Az ilyen tüdőgyulladás természete vegyes, például bakteriális-vírusos.

A tüdőgyulladás osztályozása lokalizáció szerint.
Fokális tüdőgyulladás- ez egy tüdőgyulladás, amelyben a gyulladásos folyamat az acinusban és a lebenyben található.
Szegmentális tüdőgyulladás a tüdőgyulladás egy fajtája, amelyben a gyulladásos folyamat egy vagy több szegmenst fed le.
Lebenyes tüdőgyulladás. Az ilyen típusú tüdőgyulladásnál a gyulladásos folyamat egy lebenyen belül van. Ezt a típust lobaris tüdőgyulladásnak is nevezik.
Teljes és részösszeg tüdőgyulladás. Az ilyen típusú tüdőgyulladás esetén a gyulladás az egész tüdőt lefedheti.

A tüdőgyulladás osztályozása súlyosság szerint:

könnyű forma;
közepes alakú;
súlyos forma;
rendkívül súlyos formája.

A tüdőgyulladás osztályozása a gyulladásos folyamat hatóköre szerint:

egyoldalú tüdőgyulladás;
kétoldali tüdőgyulladás.

(N.S. Molchanov, 1965; E. V. Gembitsky, 1983)

Etiológia szerint:

Bakteriális (a kórokozót jelzi)

Vírusos (a kórokozót jelzi)

Mycoplasma

Rickettsialis (a Q-láz tüdőformája)

Ornithosis

Gombás

Vegyes (vírus-bakteriális)

Ismeretlen etiológia

Patogenezis szerint:

Elsődleges

Másodlagos (stagnáló-hiposztatikus, infarktus-tüdőgyulladás, posztoperatív, égési, szeptikus-metasztatikus stb.)

Az áramlással:

Elhúzódó (több mint 4 hét)

Lokalizáció szerint:

Egy- és kétoldalas

Klinikai és morfológiai jellemzők szerint:

Parenchimás:

a) lobaris, szegmentális (lobar)

b) fokális (bronchopneumonia)

Közbeiktatott

Súlyosság szerint:

Enyhe fokozat

A külső légzési funkció állapotától függően:

Nincs funkcionális károsodás

Légzési elégtelenség I, II, III fok.

A tüdőgyulladás diagnózisának mintaformálása:

Alapvető: A jobb tüdő alsó lebenyének közösségben szerzett pneumococcus tüdőgyulladása, közepesen súlyos

Komplikáció: DN – II Art. Exudatív mellhártyagyulladás a jobb oldalon

Sok szerző vitatja az „intersticiális tüdőgyulladás” független diagnózisának érvényességét, mivel az intersticiális szövetben reaktív változásokat figyelnek meg számos tüdő- és extrapulmonális betegségben. A tüdőgyulladás ezen formáját gyakrabban diagnosztizálják vírusos vagy psittacosis fertőzéssel.

Klinikai kép. A tüdőgyulladás klinikai megnyilvánulásai az epidemiológiai körülményektől, a betegség klinikai és morfológiai formájától, a kórokozó típusától és a makroorganizmus állapotától függenek.

Minden esetben meg lehet különböztetni Fő klinikai szindrómák:

1) részegítő(gyengeség, gyengeség, fej- és izomfájdalom, sápadtság);

2) általános gyulladásos változások(hidegrázás, megnövekedett testhőmérséklet, neutrofil leukocitózis a leukocita képlet balra tolódásával, megnövekedett ESR, szeromukoidok szintje, fibrinogén, C-reaktív fehérje megjelenése);

3) gyulladásos változások a tüdőszövetben(köhögés köpettel, mellkasi fájdalom, fokozott hangremegés, az ütőhangszerek hangjának tompulása, a légzési minták megváltozása, crepitus vagy nedves finom rales megjelenése, a tüdőszövet infiltrációjának radiológiai jelei);

4) más szervek és rendszerek érintettsége(szív- és érrendszer, idegrendszer, emésztőrendszer, vese, vérrendszer).

A legjellemzőbb klinikai kép a közösségben szerzett pneumococcus (lobar) tüdőgyulladás, amely gyakrabban alakul ki fiatal és középkorú férfiaknál.

Akutan kezdődik a teljes egészség hátterében, általában hipotermia után. A betegnél erős hidegrázás, erős gyengeség, fej- és izomfájdalmak lépnek fel, a testhőmérséklet 39-40°-ra emelkedik. A légszomj aggodalomra ad okot enyhe terhelés esetén vagy akár nyugalomban is. Az érintett oldalon fájdalom jelentkezik a mellkasban, amely mély légzéssel vagy köhögéssel fokozódik, és a mellhártya kóros folyamatban való részvételével jár. A tüdőgyulladás alsó lebenyben történő lokalizációjával a diafragmatikus pleura károsodása miatt a fájdalom a hasfalba sugárzik, szimulálva az akut has képét. A köhögés először száraznak tűnik, a 2-3. naptól pedig - kis mennyiségű viszkózus, vérrel csíkozott köpet távozásával - „rozsdás”. Ezt követően a köpet gennyessé vagy nyálkahártya-gennyessé válik.

A páciens vizsgálatakor sápadt bőrt, a nasolabialis háromszög cianózisát, valamint az ajkakon és az orrszárnyakon (a tartós herpeszfertőzés súlyosbodása miatt) herpetikus kiütéseket észlelnek. A betegség súlyos esetekben tudatzavar és delírium lehetséges. A testhelyzet gyakran kénytelen - az érintett oldalon fekve - csökkenteni az érintett tüdő légzési mozgását. A légzés felületes, percenként 30-40-re emelkedik. Megfigyelhető az orrszárnyak és más segédlégzési izmok légzésében való részvétel, valamint a mellkas beteg felének lemaradása. A bordaközi terek tapintása a tüdő érintett lebenyének területén fájdalmas. Hangremegés fokozódott. A tüdő ütése az ütőhangok rövidülését, majd kifejezett tompaságát mutatja.

A tüdőgyulladás kezdeti stádiumában az auskultáció során némileg legyengült hólyagos légzés hallható, amelyet a tüdőszövet gyulladásos tömörödésével (a betegség 2-3. napján) bronchiális légzés vált fel. A betegség első napjaitól (a kipirulási szakaszban) hallható crepitus– jellegzetes recsegő hang, amikor a duzzadt alveolusok feloldódnak a belégzés magasságában (crepitatio indux). Ez a lebenyes tüdőgyulladás patognomonikus jele. A tüdőgyulladás csúcspontján, amikor az alveolusok megtelnek gyulladásos váladékkal (vörös és szürke májstádium), a crepitus eltűnik. Gyakran észlelik a pleurális súrlódási dörzsölést. A köpet ürítésével szétszórtan száraz és hangos, finom-buborékos, nedves orkolás jelenik meg, melyet helyi hörghurut okoz.

A szív- és érrendszerből általában tachycardiát és hipotenziót észlelnek, egészen az összeomlásig.

Ha a tüdőgyulladás megfelelő kezelését időben elkezdik, a beteg testhőmérséklete gyorsan csökken, és a mérgezés jelei csökkennek. Ahogy a gyulladás forrása megszűnik, az ütőhangszerek tompasága korlátozott, a légzés hólyagossá és keménysé válik. A nedves rales mennyisége csökken, és újra megjelenik a crepitatio redux. A szövődménymentes lebenyes tüdőgyulladás a 2-3. hét végére megszűnik.

A közösségben szerzett gócos pneumococcus tüdőgyulladást az összes tüdőgyulladás 80-85%-ában diagnosztizálják. A patogenezis szempontjából általában másodlagos - akut légúti fertőzés, krónikus bronchitis súlyosbodása vagy más szomatikus patológia hátterében alakul ki. Gyakoribb gyermekeknél és időseknél, akiket legyengítenek a gyakori megfázás vagy egyéb tüdőgyulladásra hajlamosító tényezők. A betegség klinikai képe kórokozóinak sokfélesége miatt (baktériumok, köztük pneumococcusok, mycoplasma pneumoniae, vírusok, rickettsia) változó. A betegség ciklikus jellege, amely a lobaris tüdőgyulladásra jellemző, hiányzik. Az állapot súlyossága és a fizikai leletek a folyamat mértékétől függenek.

A betegség akut módon kezdődhet, hipotermia után, a testhőmérséklet 38-39 °C-ra emelkedésével, vagy fokozatosan a prodromális jelenségek hátterében. Legyengült betegeknél a testhőmérséklet alacsony fokú lehet. Száraz köhögés vagy nyálkahártya-gennyes köpet, légszomj, általános gyengeség, izzadás és fejfájás jelentkezik. Ha a tüdőgyulladás a krónikus hörghurut súlyosbodásával jár, a „bronchitis” köhögés fokozódása vagy a nyálkahártya-gennyes köpet folyásának növekedése figyelhető meg. A fokális tüdőgyulladással járó mellkasi fájdalom általában hiányzik, mivel a gyulladásos folyamat nem érinti a mellhártyát. Az izzadás gyakori kis fizikai aktivitás mellett.

Az objektív adatok ritkábban állnak rendelkezésre, mint a lebenyes tüdőgyulladás esetében. A vizsgálat során a bőr sápadtsága figyelhető meg, és a légzőrendszer vagy a szív-érrendszer egyidejű krónikus betegségei esetén - cianózis, fokozott légzés. Légzéskor van némi elmaradás a mellkas beteg felében. Az infiltrációs területek felett a vokális remegés fokozódása és az ütőhangszerek rövidülése határozható meg. Az auskultáció során a kemény hólyagos légzés hátterében száraz és hangos finom-buborékos, nedves hangok hallhatók. A tüdőszövet nagyfokális (konfluens) infiltrációja a fizikai adatok szerint lobaris tüdőgyulladásra hasonlít, de a crepitus nem jellemző fokális tüdőgyulladásra. Kis gyulladásos gócok esetén „mozaik” kép lehetséges - az ütőhangszerek tompa területei váltakoznak normál vagy dobozos, nehéz légzéssel, gyengült légzéssel.

A pneumococcus okozta tüdőgyulladást, mind a lebenyes, mind a fokális tüdőgyulladást nem jellemzi a tüdőszövet pusztulása, mivel a pneumococcusok nem termelnek exotoxinokat. Ez magyarázza a tüdőszövet szerkezetének és a külső légzés működésének szinte teljes helyreállítását is.

Az egyéb fertőző ágensek által okozott, közösségben szerzett tüdőgyulladásnak saját klinikai jellemzői vannak.

Mycoplasma tüdőgyulladás egy „atipikus” intracelluláris kórokozó okozza, amely mentes a sejtmembrántól és megközelíti a vírusok méretét. Leggyakrabban a fiatalokat érinti, és szervezett csoportokban terjedő járványkitörések jellemzik, amelyek gyakorisága eléri a 30%-ot. Általában akut légúti fertőzés képével kezdődik, majd fájdalmas, gyakran rohamos köhögés jelentkezik kevés nyálkahártya-gennyes köpettel és zavaró „fájdalom” érzéssel a torokban. A gyulladás túlnyomórészt intersticiális lokalizációja miatt kevés fizikai adat áll rendelkezésre. A nehéz légzés hátterében néhány száraz zörgés hallható a tüdő alsó részeiben. Lehetséges, hogy a tüdőszövet gócos infiltrációja léphet fel, az ütőhangok tompa hangja és az érintett területen nedves finom hangok megjelenésével. Jellemző a betegség klinikai megnyilvánulásainak (súlyos mérgezés, hosszan tartó alacsony láz, erős izzadás), röntgenkép (csak fokozott pulmonális mintázat és intersticiális változások) és laboratóriumi adatok (leukocitózis és neutrofil eltolódás hiánya) disszociációja. Gyakran észlelik a mycoplasma fertőzés extrapulmonális megnyilvánulásait - myalgia, arthralgia, myocarditis. A mycoplasma pneumonia feloldódása késik, és az aszténiás szindróma hosszú ideig fennáll.

Rickettsial a tüdőgyulladás (Q-láz) akut kezdetű, 39-40 o-os hőmérséklettel és 10-12 napig ismétlődő hidegrázással. Súlyos mérgezés, izomfájdalom, különösen deréktáji és vádli fájdalom, álmatlanság és dyspepsia figyelhető meg. Aggaszt a köhögés kis mennyiségű köpet, mellkasi fájdalom miatt. A nyaki nyirokcsomók gyakran megnagyobbodnak. Enyhe sárgaság és hepatolienalis szindróma jellemzi. A fizikai adatok szűkösek. A diagnózist a pozitív epidemiológiai anamnézis (haszonállatokkal való érintkezés) és a Qui-rickettsia antigénekkel végzett komplementkötési reakció segíti.

Legionella tüdőgyulladás(légiós betegség ) rendszerint járványos egyedeknél alakul ki , klímával felszerelt helyiségekben való tartózkodás, amelyek vízrendszerében kedvező feltételeket teremtenek a virulens gram-negatív bacilus - Legionella - életéhez. A gyulladásos gócok összeolvadása és a betegek magas mortalitása (15-30%) jellemzi. A betegség klinikai képét hosszan tartó láz (15 nap vagy több), gyakori extrapulmonális elváltozások, elhúzódó lefolyás, leukocitózis és limfopénia kombinációja jellemzi.

Ornithosis tüdőgyulladás chlamydia psittacosis okozta a fertőzött madarakkal való érintkezés következtében. Gyakrabban intersticiális tüdőgyulladásként fordul elő rossz fizikai adatokkal. A klinikai képet a fertőzés általános toxikus jelei uralják - fej- és izomfájdalom, láz, hányás, alvászavarok. Bradycardia, hipotenzió, nyelvszárazság, flatulencia, máj- és lép-megnagyobbodás jellemzi. A diagnózist járványügyi anamnézis (madarakkal való érintkezés) és bőrallergia teszt igazolja.

Légúti vírusfertőzések okozta tüdőgyulladás vírus-bakteriális társulások hatására alakulnak ki. Gyakrabban diagnosztizálják őket vírusfertőzések járványai során. A légúti vírusok fő szerepe a hörgőhám károsodása, valamint az általános és helyi immunitás elnyomása, ami az opportunista mikroorganizmusok aktiválódásához és a fertőzések (leggyakrabban pneumococcus és Haemophilus influenzae) behatolásához vezet a tüdő légzőszervi szakaszaiba. A vírusos-bakteriális tüdőgyulladás diagnózisa általában a betegség epidemiológiai körülményeinek felmérésén alapul. Klinikailag a vírus-bakteriális tüdőgyulladás fokális vagy fokális konfluens formájában fordul elő, a tüdő intersticiális szövetének észrevehető reakciójával. Különféle vírusfertőzések esetén a tüdőgyulladásnak saját klinikai jellemzői vannak. A vírusok kimutatására és azonosítására szerológiai módszereket, enzimkapcsolt immunszorbens vizsgálatot és polimeráz láncreakciót (PCR) alkalmaznak.

Influenzafertőzés okozta tüdőgyulladásáltalában a betegség kezdetétől számított első három napban alakulnak ki, és súlyos mérgezés és vérzéses hörghurut tünetei jellemzik. A kéthullámú láz jellemző - az első hullám vírusfertőzést, a második pedig bakteriális fertőzést tükröz.

Adenovírus fertőzés okozta tüdőgyulladás adenovírus fertőzésre jellemző tünetek kísérik - kötőhártya-gyulladás, pharyngitis, megnagyobbodott perifériás nyirokcsomók.

Légúti syncytia vírus okozta tüdőgyulladás a fertőzést bronchiolitis és obstruktív bronchitis kialakulása jellemzi mérgezéssel és súlyos broncho-obstruktív szindrómával.

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a legtöbb esetben a nozokomiális tüdőgyulladás okai.

Staphylococcus tüdőgyulladás a gennyes destruktív szövődmények súlyos lefolyása és gyors fejlődése - tüdőtályogok, pleurális empyema. Gyakran influenza után alakul ki az általános és helyi bronchopulmonalis védőmechanizmusok csökkenésével. Hevenyen kezdődik, hidegrázás és magas láz, gennyes köpet köhögés, légszomj, mellkasi fájdalom, amely a lebenyes tüdőgyulladáshoz hasonlít. Az állapot súlyossága nem mindig felel meg a fizikai adatoknak. Jellemzője a lézió egyértelmű szegmentációja, amely a tüdő több szegmensét érinti, és hajlamos a gyors tályogképződésre, több vékonyfalú üreg kialakulásával. Amikor a tályogok a pleurális üregbe nyílnak, pyopneumothorax lép fel.

Friedlander-féle tüdőgyulladás Gram-negatív endotoxint termelő Friedlander-bacillus vagy Klebsiella pneumoniae okozza. Gyakran érinti az alkohollal visszaélő embereket, az időseket, a cukorbetegeket és az injekciós kábítószer-függőket. A férfiak 5-7-szer gyakrabban betegszenek meg. A súlyos mérgezéssel járó akut kezdet, a testhőmérséklet 38-39 °C-ra emelkedése, a mellkasi fájdalom megjelenése légzéskor és a fájdalmas köhögés súlyos pneumococcus tüdőgyulladásra emlékeztet. Az első naptól kezdve bőséges, viszkózus, véres köpet jelenik meg égett hús szagával. Az alveolusok és hörgők lumenét eltömítő nagy mennyiségű váladék miatt kismértékű sípoló légzés hallható. A tüdőszövet korai többszörös pusztulásának megjelenése (az első két napban) meggyőző bizonyíték a Klebsiella által okozott tüdőgyulladás mellett. A tüdő felső lebenyének gyakori érintettsége a tuberkulózis téves diagnózisát okozhatja. A Friedlander-tüdőgyulladást az elhúzódó lefolyás jellemzi, melynek eredménye az érintett lebeny pneumofibrosisa.

Pseudomonas aeruginosa által okozott tüdőgyulladás bot általában a posztoperatív időszakban, gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél alakul ki (lélegeztetőgépes tüdőgyulladás). Hevenyen kezdődik magas lázzal, hidegrázással, súlyos mérgezéssel és légzési elégtelenséggel. A fizikális vizsgálat fokális tüdőkárosodás jeleit tárja fel. Jellemzőek a mellhártya szövődményei és a tályogképződés. A betegséget különösen súlyos lefolyás és magas mortalitás jellemzi, amely idős, legyengült betegeknél eléri az 50-70%-ot.

A tüdőgyulladás laboratóriumi és műszeres diagnosztikája:

Általános vérvizsgálat neutrofil leukocitózist mutat ki, a leukocita képlet balra eltolódásával, az ESR növekedésével. Ezeknek a változásoknak a mértéke meghatározza a folyamat prevalenciáját és súlyosságát: lobaris tüdőgyulladás esetén a leukocitózis eléri a 20-30 ezret, a leukocita képlet balra tolódásával a juvenilis formák felé. A neutrofilek toxikus granularitása (++++), aneosinophilia kimutatható. Fokális bakteriális tüdőgyulladás esetén a változások kevésbé hangsúlyosak - leukocitózis 10-12 ezer tartományban, balra tolódás a szúrások 10% -áig, a neutrofilek toxikus granularitása (++). A vírusos tüdőgyulladást alacsony ESR-értékkel járó leukopenia jellemzi. Mycoplasma és psittacosis fertőzések esetén a normál leukocitaszám vagy leukopenia kombinálható magas ESR-rel.

Vérkémia feltárja az α 2 - globulinok, sziálsavak, szeromukoidok növekedését és a C-reaktív fehérje megjelenését. Súlyos tüdőgyulladás esetén a vér hiperkoagulációjának jelei mutatkoznak - a fibrinogén szintje 2-3-szorosára nő, a vérlemezkeszám csökken. Amikor a gyulladásos folyamat megszűnik, a vér fibrinolitikus aktivitása élesen megnő.

Köpetelemzés kimutatja a leukocitákat, eritrocitákat (lobar, Friedlander, influenza utáni tüdőgyulladással), rugalmas rostokat (tályog képződéssel). Bakteriológiai vizsgálata során meghatározzák a kórokozó típusát és antibiotikumokkal szembeni érzékenységét.

A tüdő röntgenfelvétele a leginformatívabb diagnosztikai módszer. Lebenyes tüdőgyulladás esetén intenzív, egyenletes sötétedés alakul ki egy lebenyen vagy szegmensen belül, amely a kezelés hatására 2-3 héten belül teljesen megszűnik. A lebenyes elváltozások (általában a felső lebeny) a Friedlander-tüdőgyulladásra, a szegmentális elváltozások a staphylococcus tüdőgyulladásra jellemzőek. A tüdőgyulladás utolsó két változatát a tüdőszövet többszörös pusztulásának gyors fejlődése jellemzi.

Fokális tüdőgyulladás esetén különböző méretű és intenzitású infiltrációs gócokat észlelnek, leggyakrabban a tüdő alsó részein. Megfelelő kezelés mellett a tüdőinfiltrátumok 7-10 napon belül megszűnnek. A vírusos, rickettsialis és mycoplasma tüdőgyulladást a gyulladás intersticiális komponense miatt súlyos tüdőmintázat jellemzi.

Spirográfiaérzékeli a restrikciós típusú külső légzés működésének zavarait, ami a légzési perctérfogat (MVR), a vitálkapacitás (VC) és a maximális pulmonalis lélegeztetés (MVL) csökkenésében nyilvánul meg. Krónikus obstruktív bronchitis hátterében kialakult fokális tüdőgyulladás esetén obstruktív típusú külső légzési zavarok észlelhetők, amit a kényszerkilégzési térfogat 1 másodperc alatti csökkenése (FEV 1) és a Votchal bizonyít. -Tiffen teszt (FEV 1 / VC).

Szerológiai vérvizsgálatok segít a mycoplasma, rickettsia, legionellosis, ornithosis és vírusos tüdőgyulladás diagnosztizálásában. A kórokozó elleni antitestek titerét párosított szérum módszerével határozzák meg (a titer 4-szeres vagy annál nagyobb növekedése megbízható).

Néha súlyos vagy atipikus tüdőgyulladás esetén bonyolultabb vizsgálati módszerek alkalmazása válik szükségessé, mint pl bronchoscopia biopsziával, tüdő komputertomográfiája, pleurális folyadék vizsgálata, szív és hasi szervek ultrahangja.

A fenti adatokat összegezve megállapíthatjuk „arany” diagnosztikai szabvány(A.G. Chuchalin, 2000) a tüdőgyulladás korai diagnosztizálására már a járóbeteg stádiumban:

1. A betegség akut kezdete lázzal és mérgezéssel.

2. Száraz köhögés vagy váladék, mellkasi fájdalom megjelenése.

3. Az ütőhangszerek hangjának tompulása és a tüdőgyulladás auskultációs jelenségeinek megjelenése (krepitus, finom nedves rales).

4. Leukocitózis vagy ritkábban leukopenia balra tolódással.

5. Infiltrátum kimutatása a tüdőben röntgenvizsgálat során.

Súlyosság szerint minden tüdőgyulladást feltételesen három csoportra osztanak:

1. Tüdőgyulladás könnyű árammal, nem igényel kórházi kezelést. Ez a csoport az összes tüdőgyulladás 80%-át teszi ki. A betegek ambuláns ellátása orvosi felügyelet mellett, vagy egy klinika nappali kórházában történhet. A mortalitás ebben a csoportban nem haladja meg az 1-5%-ot.

2. Közepes fokú tüdőgyulladás, kórházi kezelést igényel betegek a kórházba. Ebbe a csoportba tartozik az összes tüdőgyulladás körülbelül 20% -a, amelyek általában a belső szervek krónikus betegségeinek hátterében fordulnak elő, és kifejezett klinikai tünetekkel rendelkeznek. A kórházi betegek halálozási aránya eléri a 12%-ot.

A tüdőgyulladás miatti kórházi kezelés közvetlen indikációi a következők: 70 év feletti betegek életkora, obstruktív légúti betegségek, krónikus belső szervek és idegrendszeri betegségek, diabetes mellitus, mellhártya fájdalom, tudatzavarok, tachycardia (több mint 125 ütés percenként), tachypnea (több mint 30 légzés percenként) ), cianózis, artériás hipotenzió (90/60 Hgmm és ez alatt), a hatékony ambuláns ellátás képtelensége vagy a kezelés három napon belüli hatástalansága, a betegség szövődményeinek megjelenése, mint pl. exudatív mellhártyagyulladás, tályog képződés, fertőző metasztázisok.

3. Súlyos tüdőgyulladás, kórházi kezelést igényel beteg intenzív osztályokon és újraélesztési osztályokon. A halálozási kockázat ebben a csoportban magas - körülbelül 40-50%.

Az intenzív terápia kritériumai a következők: akut légzési elégtelenség (hipoxémia, légzőizom fáradtság jelei, mesterséges lélegeztetés szükségessége), instabil hemodinamika (sokk, több mint 4 órán át tartó vazopresszor szükségessége, 20 ml/óra alatti vizeletürítés), hemodialízist igénylő akut veseelégtelenség, disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma, agyhártyagyulladás, kóma.

A tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa tartott:

Infarctusos tüdőgyulladással a tüdőartéria (PE) thromboemboliájával, főleg kis és közepes ágaival. Jellemzője a légszomj és a száraz köhögés hirtelen, gyakran paroxizmális megjelenése éles mellkasi fájdalommal, és 2-3 nap múlva - a testhőmérséklet emelkedése és a hemoptysis megjelenése súlyos mérgezés hiányában. A fizikai adatok szűkösek. Felfedik a jobb szív akut túlterhelésének klinikai és EKG jeleit (P-pulmonale, T-hullám inverzió a jobb precordialis vezetékekben, jobb oldali köteg elágazás blokkja). A diagnózisban fontos szerepet játszik a röntgenkép - a tüdőkúp kidudorodása és a tüdőmintázat regionális eltűnése, majd a tüdőszövet sötétedésének megjelenése háromszög, körte vagy rakéta formájában a csúcsgal. a gyökér felé irányul. Az általános vérvizsgálat nem specifikus. A diagnózist a tüdőembólia kockázati tényezőinek azonosítása segíti: perifériás phlebothrombosis, hosszan tartó immobilizáció, hasi műtétek, csonttörések, intravénás droghasználat stb.

Perifériás és központi tüdőrák. A rák perifériás formáját a tüdőszövet polidiagonális alakú gócos elsötétülése jellemzi, a centrális formát pedig a tüdőlebeny atelektázisának kialakulása a növekvő daganat által a lebeny hörgőjének elzáródása miatt. A tüdőszövet azon területein, amely a daganat miatt hipoventillált, gyakran másodlagos tüdőgyulladás alakul ki. A differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni a rák kockázati tényezőinek jelenlétét a betegben (hosszú ideig tartó dohányzás, családi anamnézis, kedvezőtlen környezeti és szakmai feltételek), a vízszintes helyzetben súlyosbodó száraz köhögés korai megjelenését. , hemoptysis, mellkasi fájdalom és fogyás. A diagnózis tisztázása érdekében fibrobronchoszkópiát alkalmaznak biopsziával és a tüdő számítógépes tomográfiájával.

Infiltratív tuberkulózissal tüdőgyulladás, amelyet a fokozatos fellépés, a súlyos láz és mérgezés hiánya, a fizikai adatok hiánya, a hagyományos antibakteriális terápia hatásának hiánya és a beteg bizonyos társadalmi státusza jellemez. A bomlási szakaszban hemoptysis, néha tüdővérzés jelentkezik. Az általános vérvizsgálat neutrofil leukocitózist mutat balra eltolódással, limfopéniát és monocitózist. A röntgenfelvétel során a tüdőszövet nagy gócú inhomogén infiltrációját mutatják ki, általában a rosszul szellőző felső lebenyekben, a gyökérhez vezető „útvonallal” (nyirokgyulladás miatt), valamint szűrési gócokat a tüdő infiltrátummal szomszédos részein. A meszesedés gyakran észlelhető az érintett területen vagy a tüdő gyökereiben. VK kimutatható a köpetben. Caseous specifikus tüdőgyulladás klinikailag a lobaris tüdőgyulladáshoz hasonlít, de a köpet gyorsan zöldes-gennyessé válik, hektikus láz és éjszakai izzadás figyelhető meg. A tüdőszövet bomlásának korai jelei a VK felszabadulásával jelennek meg a köpetben. A pozitív tuberkulin tesztek segítenek a tuberkulózis diagnosztizálásában.

Exudatív mellhártyagyulladással. A mellkas érintett oldalának alsó részein gyengült hangremegés, ütőhangszerek tompasága, a Demoiseau vonal mentén ferde felső szegéllyel és a légzési hangok hiánya észlelhető. A mediastinalis szervek az egészséges oldalra tolódnak el. A röntgenvizsgálat homogén sötétedést mutat, jellegzetes ferde felső szegéllyel. A pleura punkció eredménye döntő jelentőségű a diagnózisban.

A tüdőgyulladás (pulmonális és extrapulmonalis) szövődményei:

1. Akut légzési elégtelenség.

2. Akut respirációs distressz szindróma- nem kardiogén tüdőödéma, amely az alveolo-kapilláris membrán megnövekedett permeabilitásával jár a fertőző mikroorganizmusok toxinjai és az endogén gyulladásos mediátorok hatására.

3.Parapneumoniás pleurális folyadékgyülem és sokkal ritkábban–a mellhártya empyémája.

4. Tüdőtályog.

5 . Bronchospasticus szindróma.

6. Fertőző-toxikus sokk akut vaszkuláris, bal kamrai és veseelégtelenség tüneteivel, az emésztőrendszer nyálkahártyájának fekélyesedésével és vérzéssel, disszeminált intravaszkuláris koaguláció kialakulásával.

7. Akut cor pulmonale teljes tüdőgyulladással.

8. Fertőző-allergiás szívizomgyulladás.

9. Mérgezési pszichózisok.

10. Mérgező hepatitis.

A tüdőgyulladás hátterében fertőző endocarditis, pericarditis, agyhártyagyulladás és szepszis is kialakulhat.

Kezelés tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél korai, racionális és átfogónak kell lennie, befolyásolva a fertőzést, a patogenezis különböző részeit és a betegség egyéni megnyilvánulásait (etiotróp, patogenetikai és tüneti).

A terápiás intézkedések közé tartozik a terápiás rend és a fehérjékben és vitaminokban gazdag kiegyensúlyozott étrend, a gyógyszeres terápia és a fizioterápia.

Antibakteriális terápia az orosz terápiás protokoll szerint a tüdőgyulladás epidemiológiai jellemzőit figyelembe véve írják fel. A kezelés első szakaszában, a tüdőgyulladás etiológiájának tisztázása előtt, az antibakteriális gyógyszerek kiválasztása empirikus megközelítésen alapul, mivel az antibakteriális terápia több órás késleltetése szövődmények kialakulásához és a mortalitás növekedéséhez vezet.

I. Közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén Figyelembe véve a betegség legvalószínűbb etiológiáját, a választott gyógyszerek az aminopenicillinek, köztük a klavulonsavval „védett”, a modern makrolidok és a II-III generációs cefalosporinok. Az adagolás módja és a gyógyszerek adagja a tüdőgyulladás súlyosságától függ.

Enyhe tüdőgyulladás esetén amelyek nem igényelnek kórházi kezelést, orális monoterápiát írnak elő amoxicillin 0,5-1,0 g naponta háromszor vagy modern makrolidok klaritromicin 0,25-0,5 g naponta kétszer, azitromicin 0,5-1 g naponta egyszer 3 napon keresztül, roxitromicin 0,15 g naponta kétszer. Meg kell jegyezni, hogy az azitromicin ( sumamed) az egyetlen orális antibiotikum, amelyet naponta egyszer kell bevenni, mindössze három napig tüdőgyulladás esetén. Az átlagos kezelési idő más antibiotikumokkal 7-10 nap.

Ambuláns betegeknél, akiknél fennáll az antibiotikum-rezisztens pneumococcusok, gram-negatív baktériumok és atipikus mikroorganizmusok tüdőgyulladás kórokozójaként való megjelenésének kockázata (65 év felett, β-laktám kezelés az elmúlt három hónapban, alkoholizmus, immunhiányos állapotok, szisztémás terápia kortikoszteroidok), kombinált orális terápiát írnak elő. A következő sémák a leghatékonyabbak:

1) amoxicillin/klavulonát ( amoxiclav, augmentin) 0,625 g naponta háromszor makrolidokkal vagy doxiciklinnel kombinálva ( vibramicin) 0,1 g naponta kétszer;

2) második generációs cefalosporin cefuroxim ( zinacef, ketocef) 0,5 g naponta kétszer makrolidokkal vagy doxiciklinnel kombinálva;

3) lehetséges monoterápia „légzési” fluorokinolonokkal – levofloxacinnal (tavanik) 0,5 g naponta egyszer vagy moxifloxacin (avelox) 0,4 g naponta 1 alkalommal.

Egyes esetekben, ha parenterális terápia szükséges, harmadik generációs cefalosporint írnak elő ceftriaxon (lendacin), mely pneumococcus elleni nagy aktivitású és hosszú felezési idejű, melynek köszönhetően intramuszkulárisan naponta egyszer, 1-2 g.

Atípusos intracelluláris kórokozókkal (mycoplasma, chlamydia, legionella) járó tüdőgyulladás esetén a makrolidok és a doxiciklin a választandó gyógyszerek, amelyeket 14-21 napig alkalmaznak.

Antibakteriális terápia súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás magában foglalja a következő gyógyszerek parenterális alkalmazását:

1) III-IV generációs cefalosporinok ( cefotaxim 1-2 g naponta 3-szor ill ceftriaxon 1-2g naponta 1 alkalommal ill cefepim 1 g naponta kétszer) makrolidokkal kombinálva ( klaritromicin intravénásan 0,5 g naponta 1 alkalommal);

2) amoxiciklin/klavonát 1,2 g intravénásan naponta háromszor makrolidokkal kombinálva;

3) monoterápia modern fluorokinolonokkal – levofloxacinnal (tavanik) 0,5 g intravénásan naponta 1 alkalommal, moxifloxacin (avelox) 0,4 naponta egyszer) és kevésbé hatékony ciprofloxacin (tsiprolet, tsiprobay) 0,2-0,4 g intravénásan naponta kétszer.

A szulfametoxazol/trimetoprim alkalmazása nem javasolt ( biszeptol)és más szulfonamid gyógyszerek a tüdőgyulladás kórokozóinak magas rezisztenciája (akár 52%) és gyakori allergiás bőrreakciók miatt. Hiba az aminoglikozidokat és a linkomicint közösségben szerzett tüdőgyulladásra felírni, mivel ezek nagyon alacsony aktivitást mutatnak pneumococcusok, Haemophilus influenzae, intracelluláris kórokozók és a közösségben szerzett tüdőgyulladás egyéb leggyakoribb etiológiai tényezői ellen. Az első generációs cefalosporinokra ( cefazolin), melynek hatásspektruma alig tér el a benzilpenicillintől, a tüdőgyulladás kórokozóinak számos törzse rezisztens, ami meghatározza a gyógyszer alacsony aktivitását.

Régi antibakteriális gyógyszerek - ampicillinés kombinált gyógyszer ampiox vagy oksapm(ampicillin + oxacillin) enyhén mérgezőek, és néha használják a klinikai gyakorlatban, de inaktívak számos gram-pozitív és gram-negatív mikroorganizmus ellen, és inaktívak az intracelluláris kórokozókkal szemben. „Védett” ampicillin alkalmazása esetén ( ampicillin/szulbaktám) a gyógyszer hatásspektruma bővül a penicillinrezisztens mikroorganizmus-törzsek kapcsán. RÓL RŐL xacillin a megengedett maximális dózisban alkalmazható staphylococcus tüdőgyulladás kezelésében.

A megfelelő antibakteriális terápia hátterében 2-3 nap elteltével a testhőmérséklet csökken, és a mérgezés csökken, ha nincs hatás, a gyógyszereket kicserélik. Az antibakteriális kezelés átlagos időtartama 7-10 nap.

Az antibiotikum kezelés abbahagyásának fő kritériuma a klinikai tünetek visszafejlődése az egyéni laboratóriumi vagy radiológiai változások esetleges fennmaradásával.

II. Nozokomiális tüdőgyulladás esetén A legjellemzőbb kórokozók figyelembevételével a gram-negatív mikroflóra, a staphylococcus és az anaerob baktériumok ellen nagy aktivitású parenterális antibakteriális gyógyszereket írnak fel - amoxicillin / klavulanát, III-IV generációs cefalosporinok, modern aminoglikozidok, „légzési” fluorokinolonok, karbapenemek, metronidazolok, . Általában két, vagy ritkábban három antibakteriális szer kombinációját alkalmazzák:

1) amoxiciklin/klavonát ( amoxiclav 1,2 g intravénásan naponta háromszor) + aminoglikozidok ( gentamicin intramuszkulárisan 80 mg naponta 3-szor ill amikacin 0,5 g naponta 2-3 alkalommal);

2) III-IV generációs cefalosporinok ( cefotaxim, ceftriaxon. klaforan, fortum)+ aminoglikozidok;

3) „légzési” fluorokinolonok + aminoglikozidok;

4) „védett” antipseudomonas ureidopenicillinek (azlocillin)+ aminoglikozidok.

Ha nincs hatás, karbapenem monoterápia javasolt. Kombinációjuk aminoglikozidokkal lehetséges.

Lehetséges anaerob fertőzés esetén a cefalosporinok makrolidokkal vagy metronidazollal, vagy a „légzési” fluorokinolonok és aminoglikozidok kombinációja javasolt.

Különösen súlyos Pseudomonas aeruginosa fertőzés esetén, amelynek valószínűsége magas a gépi lélegeztetésben szenvedő betegeknél kialakult tüdőgyulladásban, magas Pseudomonas aeruginosa aktivitású antibiotikumokat írnak fel - ceftazidim (fortum), azlocillin, karbapinemek fluorokinolonokkal vagy aminoglikozidokkal kombinálva.

A staphylococcus okozta tüdőgyulladás kezelési rendje magában foglalja klindamicin és vankomicin.

Emlékeztetni kell arra, hogy minél szélesebb az antibiotikum hatásspektruma, annál több mellékhatása van. A széles spektrumú antibakteriális gyógyszerek és a tartalék gyógyszerek felírását szigorúan indokolni kell.

III. Immunhiányos állapotok miatti tüdőgyulladás széles spektrumú antibiotikumokkal, gombaellenes és vírusellenes gyógyszerekkel kezelik immunhelyettesítő vagy immunmoduláló terápia hátterében. A választott gombaellenes gyógyszer a flukonazol (mycocyst mycoflucan) 0,1-0,2 g naponta

III. Aspirációs tüdőgyulladás,általában anaerob és gram-negatív mikroflórával társulnak, III-IV generációs cefalosporinok és aminoglikozidok metronidazollal kombinációban történő adását teszik szükségessé. metrogil 0,5 g intravénásan csepegtetve naponta 2-3 alkalommal) vagy klindamicin ( dalacin 0,3-0,6 g intravénásan naponta kétszer). A karbapenemek nagyon aktívak ( tienam intravénásan vagy intramuszkulárisan 0,5-1 g 8 óránként).

Patogenetikai terápia. A hörgők átjárhatóságának helyreállítása érdekében hörgőtágítókat alkalmaznak ( aminofillin, teopec, broncholitin) és nyálkaoldó szerek ( brómhexin, ambroxol, ambrobén, mukaltin, acetilcisztein). Hörgőgörcsös szindróma esetén β 2 -adrenerg agonistákat írnak fel ( Berotek), M-antikolinerg atrovent, kombinált gyógyszer berodual.

Fertőző-toxikus sokk vagy súlyos obstruktív szindróma kialakulása esetén kortikoszteroidokat alkalmaznak (60-90 mg prednizolon intravénásan), refortan(HES 10%) és egyéb plazmapótló anyagok.

Méregtelenítés céljából sóoldatokat (legfeljebb napi 1-2 liter), 5%-os glükózoldatot (0,4-0,8 liter naponta), reopoliglucint (400 ml), 20%-os albumint (100 ml) adnak be intravénásan.

A mikrokeringés javítása érdekében heparint vagy alacsony molekulatömegű heparint írnak fel ( fraxiparine, klexán), szétszedők ( harangjáték, trental, acetilszalicilsav).

A legyengült betegek immunpótló terápiában részesülnek - donor immunglobulin, normál intramuszkulárisan 1,5-3,0 ml naponta a betegség első 5-7 napjában ill. immunovenin intravénásan, staphylococcus tüdőgyulladás esetén - anti-staphylococcus immunglobulin vagy hiperimmun plazma. Súlyos esetekben natív vagy frissen fagyasztott plazma (150-200 ml) intravénás infúziója lehetséges. immunglobulinhoz 5,0 ml.

Indolens tüdőgyulladás esetén immunmodulátorokat használnak ( Timalin, bronchomunális, immunológiai). Stimulálja a leukopoiesist a leukopénia során metil-uracil.

Tüneti terápia. Nem produktív száraz köhögés esetén köhögéscsillapítót írnak fel a betegség első napjaiban. (codelac, libexin, broncholitin), köpetürítési nehézségek esetén köptetők (termopszis gyógynövény infúziója, mályvacukor gyökér, édesgyökér).

Láz és fájdalom esetén lázcsillapítót és fájdalomcsillapítót írnak fel ( acetilszalicilsav, paracetamol, diklofenak (ortofen, voltaren).

Idős betegek és a szív- és érrendszer egyidejű betegségei esetén néha kámfor vagy szulfokamfokain injekciókat, szívelégtelenség esetén pedig szívglikozidokat alkalmaznak. (korglukon).

Hemptysis esetén adjuk hozzá a kezeléshez ascorutin vagy dicynone. Légzési elégtelenség esetén oxigénterápiát végeznek.

Fizioterápiás kezelés Akkor írják fel, ha a hőmérséklet 38 o alatt van, nincs vérzés, szívelégtelenség és súlyos mérgezés. A tüdőgyulladás akut periódusában alacsony termikus dózisú UHF-terápiát írnak elő a mikrocirkuláció javítása és a gyulladásos váladék csökkentése érdekében. A hörgők átjárhatóságának helyreállítását lúgosító, nyálkaoldó és hörgőtágító szerekkel vagy antibakteriális gyógyszerrel - bioparoxszal történő belélegzés segíti elő. A tüdőgyulladás felszívódását elősegíti az induktotermia, mikrohullámú (deci- és centiméterhullámú) terápia, elektroforézis kálium-jodiddal, kalcium-kloriddal, hidrokortizonnal stb. A gyulladásforrásra gyakorolt hatás mellett a mellékvesék deciméteres terápiáját alkalmazzák aktiválják glükokortikoid funkciójukat. A test hiposzenzitizálása érdekében a mellkas ultraibolya besugárzását külön mezőkkel végezzük. A tüdőgyulladás gyógyulását a mellkasmasszázs és a korai gyógytorna, elsősorban légzőgyakorlatok segítik.

A gyulladásos elváltozások felszívódásának felgyorsítására termikus eljárásokat is alkalmaznak: paraffin és ozokerit alkalmazása a mellkason, besugárzás Sollux lámpával.

A gyógyulás után a tüdőgyulladásban szenvedő betegek a rehabilitáció ambulanciájára és poliklinikai szakaszába kerülnek, amelynek legalább 6 hónapig kell tartania. A betegség fennmaradó klinikai és radiológiai jelenségei vagy a test tartós aszténiája esetén szanatóriumi-üdülőhelyi kezelés javasolt mind a helyi szanatóriumokban (Yumatovo, Green Grove), mind az éghajlati üdülőhelyeken (Anapa, Gelendzhik, Kislovodsk, a Krím déli partja, stb.).

Megelőzés.Általános egészségügyi és higiéniai intézkedésekből és személyes megelőző intézkedésekből áll (a test keményítése, testnevelés, fertőzési gócok fertőtlenítése, rossz szokások feladása stb.). Nagyon fontos az akut légúti megbetegedések megelőzése és időben történő kezelése, beleértve az éves influenza elleni védőoltást.

Előadó – ass. E.A. Kournikova

PNEUMÓNIA - akut csoport
fertőző
betegségek,
uralkodó jellemzi
vereség
légúti
osztályok
tüdő és intraalveoláris jelenléte
izzadás
A tüdőgyulladás prevalenciája Oroszországban
3,86/1000 felnőtt
népesség

A PNEUMÓNIÁK OSZTÁLYOZÁSA

1. Fejlesztési feltételek szerint:
Közösségi alapú (otthoni, járóbeteg)
Intrakórházi (kórházi,
nozokomiális)
Aspiráció (epilepszia, alkoholizmus,
nyelési zavarok, hányás stb.)
Tüdőgyulladás immunhiányos személyeknél (a
veleszületett immunhiány, HIV-fertőzés, kábítószer-függőség, alkoholizmus,
daganatos betegségek, agranulocitózis,
immunszuppresszív terápia alkalmazása)

2. Etiológia szerint:
Bakteriális
Vírusos
Mycoplasma
Chlamydia
Rickettsial
Gombás
Vegyes
Meghatározatlan etiológia

A PNEUMÓNIÁK OSZTÁLYOZÁSA (N. S. Molchanov, 1962; módosított)

3. Patogenezis szerint
Elsődleges
Másodlagos
3. Klinikai és morfológiai jellemzők szerint
Pleuropneumonia (lobar, lobar)
Bronchopneumonia (gócos)

4. Lokalizáció szerint
Egyoldalú
(alszegmentális, szegmentális, lobáris)
Kétoldalú
5. Súlyosság szerint
Fény
Mérsékelt
Nehéz

A PNEUMÓNIÁK OSZTÁLYOZÁSA (N.S. Molchanov, 1962; módosítva)

6. A szövődmények jelenléte szerint
fertőző pusztítás
exudatív mellhártyagyulladás
akut légzési elégtelenség
fertőző-toxikus sokk
distressz szindróma
szívburokgyulladás

A PNEUMÓNIÁS ETIOLÓGIÁJA

KÓRHÁZBÓL
KÓRHÁZ
Pneumococcus
Mycoplasma
Haemophilus influenzae
Legionella
Chlamydia
Egyéb (influenza vírusok
A, gramm negatív
flóra, staphylococcus)
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella
Escherichia coli,
Proteus,
Egyéb (staphylococcus
anaerobok, gombák)

A PNEUMÓNIÁS KIALAKULÁSÁNAK KOCKÁZATI TÉNYEZŐI

Életkor (gyerekek és idősek)
Dohányzó
Krónikus tüdő-, szív- és
egyéb szervek
Immunhiányos állapotok
Érintkezés madarakkal, rágcsálókkal
Utazások
Hűtés

A PNEUMÓNIÁS KOCKÁZATI TÉNYEZŐI ÉS ETIOLÓGIÁJA

RIZIKÓ FAKTOR
LEHETSÉGES OK
Alkoholizmus
Pneumococcusok, anaerobok, Enterobacter, Klebsiella
Krónikus obstruktív betegség
tüdő
Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Moraxella,
legionella
Cukorbetegség
Pneumococcus, Staphylococcus aureus
Nem fertőtlenített szájüreg
anaerobok
Törekvés
Anaerobok, vegyes aerob flóra
Bronchiectasis, cisztás fibrózis
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Injekciós kábítószer-függőség
Staphylococcus aureus, anaerobok, pneumococcusok
Helyi bronchiális obstrukció
Anaerobok
Kapcsolatok a klímaberendezésekkel
Legionella
Idősotthonokban való tartózkodás
Pneumococcus, Haemophilus influenzae, aureus
staphylococcusok, enterobacterek, anaerobok
A betegség kitörése közel
interakcióba lépő csapatok
(iskolások, katonaság)
Pneumococcus, mycoplasma, chlamydia

A TÜDŐBE TÖRTÉNŐ FERTŐZÉS MÓDJA

Bronchogén – fő
A fertőzés bronchogén terjedése
Segít csökkenteni a védekező mechanizmusokat
a légutak nyálkahártyája
Hematogén és limfogén van
másodlagos tüdőgyulladás értéke (val
szepszis, mellkasi sérülések stb.)

A LOUPIC PNEUMÓNIÁK PATHogenezise

A pneumococcusok tapadása a hámsejtek felszínéhez
bronchiális traktus és kolonizáció a felületükön
A pneumococcusok aspirációja a tüdő légzőrendszerébe
Patogenitási tényezők hatása: kapszula (fagocitózis elleni védelem) ill
C anyag (sejtfal teikhoinsav)
Kölcsönhatás a C anyag és a C-reaktív fehérje között
A kiegészítő kaszkád aktiválása mediátorok felszabadulásával
a gyulladás akut fázisa
Megnövekedett membrán permeabilitás savós ödéma kialakulásával, in
ezt követően – a plazmafehérjék tömeges felszabadulása a szövetbe,
fibrinogén, vörösvértestek és fibrinos váladék képződése
A pneumococcus terjedése az ödéma perifériáján érintkezés útján
szomszédos területeken az érintett terület növekedésével

A LOUPIC PNEUMÓNIÁK PATOMORFOLÓGIAI SZAKASZAI

Árapály szakasz - hiperémia és tüdőödéma
szövetek (1-3 nap);
A hepatizáció szakasza - a forma diapedézise
elemeket
vér,
fő-
út,
neutrofilek és néha vörösvértestek, folyadékgyülem
fibrinogént az alveolusokba és a kis hörgőkbe
az érintett terület tömörítése (legfeljebb 9 nap);
A felbontás szakasza a fibrin oldódása és
váladék felszívódása (legfeljebb 4 hét).

A PNEUMÓNIÁS PATHogenezise

Staphylococcusok, streptococcusok, Pseudomonas aeruginosa
coli exotoxint termel, ami a
gennyes olvadás és tüdőnekrózis
tályogképződéssel járó szövet
Klebsiella (Friedlander p.) provokál
kis erek trombózisa kicsik kialakulásával
a tüdőszövet nekrózisa
Kifejezett váladékozás van és
duzzanat a folyamat vízelvezető jellegével

FŐ PNEUMÓNIÁS SZINDROMÁK

Mérgezés szindróma
Tüdő tömörülési szindróma
(fokális vagy lobáris)
Mellhártyagyulladás szindróma
Bronchitis szindróma
Gyulladásos szindróma

TÖMÖRÖTT TÜDŐSZINDRÓMA

1.
Fokális - a tüdő érintett oldalának lemaradása belégzéskor (val
a fókusz lokalizációja az alsó lebenyben), a pulmonalis csökkent mobilitás
élek az érintett oldalon, tompa ütős hang, kemény
légzés és nedves finom bugyborékolás a tömörítési területen.
2.
Lobar – a lobaris tüdőgyulladás stádiumától függően változik:
- árapály szakasz - a mellkas érintett oldalának lemaradása, amikor
lélegző; a tüdő szélének csökkent mobilitása; tompa dobhang az érintett lebenyen belül; behallgatáskor
az első órák legyengültek; majd kemény légzés; crepitus,
lehetséges pleurális súrlódási zaj; fokozott hangremegés
- hepatizációs stádium - az érintett lebeny felett - tompa ütőhang,
hörgő légzés, pleurális súrlódási zaj hallható,
hangremegés fokozódott
- felbontási stádium - az alsó pulmonalis szél mozgékonysága nő,
ütőhangszeres hang dobbanássá válik, lélegzik
kemény, majd hólyagos, crepitus és nedves
finom zihálás

Pneumococcus tüdőgyulladás (lobar)
Gyakran előfordul influenzajárványok idején
Akut kezdet és súlyos mérgezés
„Rozsdás köpet” a 2-4. napon
Herpetikus kiütések az ajkakon
A tüdőlebeny bevonása a folyamatba
Súlyos lefolyás
Fertőző toxikus sokk lehetséges kialakulása

A PNEUMÓNIÁS JELLEMZŐI ETIOLÓGIÁTÓL FÜGGŐ

Klebsiella tüdőgyulladás

diabetes mellitus, posztoperatív időszakban)
Akut kezdet
Légszomj és köhögés viszkózus zselészerűséggel
gennyes vagy véres köpet
Az elváltozás összefolyó jellege
Gyakori lokalizáció a felső lebenyben -val
tályog kialakulása
Elhúzódó áram

A PNEUMÓNIÁS JELLEMZŐI ETIOLÓGIÁTÓL FÜGGŐ

Pneumococcus tüdőgyulladás (gócos)
A bronchitis szindróma dominál
1-2 szegmens bevonásával
Enyhe vagy közepes lefolyású

A PNEUMÓNIÁS JELLEMZŐI ETIOLÓGIÁTÓL FÜGGŐ

Staphylococcus tüdőgyulladás
Gyakran másodlagos (alkoholizmusban szenvedő betegek,
diabetes mellitus, vírusfertőzések után,
injekciós drogosoknál)
Súlyos lefolyás
Gennyes mellhártyagyulladás és tályogok kialakulása
Szepszis lehetséges kialakulása

A PNEUMÓNIÁS JELLEMZŐI ETIOLÓGIÁTÓL FÜGGŐ

Streptococcus tüdőgyulladás
Fiataloknál fordul elő azután
mandulagyulladás
Súlyos lefolyás
Kisebb roncsolások kialakulása
tüdőszövet és mellhártyagyulladás
Az extrapulmonális szövődmények gyakoriak
(szívizomgyulladás, szívburokgyulladás, glomerulonephritis)

A PNEUMÓNIÁS JELLEMZŐI ETIOLÓGIÁTÓL FÜGGŐ

Mycoplasma tüdőgyulladás
Fiataloknál fordul elő
Fokozatos kezdés
Fájdalmas száraz köhögés
Kis fokális kétoldali elváltozás be
alsó lebenyek
Extrapulmonalis
vereségeket
(myalgia,
kötőhártya-gyulladás,
szívizomgyulladás,
szívburokgyulladás,
hemolitikus anémia)

A PNEUMÓNIÁS SZÖVŐDÉSE

Fertőző-toxikus sokk
Exudatív mellhártyagyulladás; pleurális empyema
Szívburokgyulladás
Fertőző pusztítás
Akut légzési elégtelenség
Akut cor pulmonale

AKUT TÜDŐSZÍV

A nyaki vénák duzzanata
Légszomj, cianózis
Pulzáció a II – III bordaközben a bal oldalon
A második hang hangsúlya a pulmonalis artéria felett
Akut májduzzanat
Az EKG szerint az EOS jobbra való eltérése, növekedése
jobb kamra, jobb köteg ágblokk
A csomagja (teljes vagy hiányos)
Az ECHO-CG szerint a jobb kamra megnagyobbodása és
jobb pitvar
A szívkoszorúér keringésének romlása
ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek

A PNEUMÓNIÁS SÚLYOSSÁGÁNAK KRITÉRIUMAI

Jel
Fény
Átlagos
Nehéz
tºС
38-ig
38 - 39
39 felett
BH
25-ig
25 - 30
30 felett
Impulzus
90-ig
90 - 100
100 felett
POKOL
Norma
Hipotenzió
KERT<90, ДАД<60
Cianózis
Nem
Mérsékelt
Kifejezve
Bonyolult
Nem
Vypotnoy
mellhártyagyulladás
Empyema, tályogok,
fertőző-toxikus sokk
Elemzés
vér
Mérsékelt
leukocitózis
Leukocitózis -val
váltás
fiatalos formák
Leukocitózis eltolódással, néha
- leukopenia, toxogén
a neutrofilek szemcsézettsége,
anémia

VIZSGÁLATI TERV PNEUMÓNIÁS BETEGNEK

Klinikai vérvizsgálat
Általános vizelet elemzés
Vérkémia:
proteinogram, fibrinogén, CRP, glükóz
A tüdő röntgenfelvétele két vetületben
Köpetmikroszkópia Gram-festéssel
Általános köpetelemzés
Köpet vizsgálata CD-re
Köpettenyésztés CFU/ml meghatározásával és
antibiotikumokra való érzékenység

A PNEUMÓNIÁK KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI

Az antibiotikum kiválasztása empirikusan történik
figyelembe véve a:
Epidemiológiai adatok és állapotok
tüdőgyulladás előfordulása
A beteg életkora és egyidejű jelenléte
patológia
Klinikai kép és súlyosság
tüdőgyulladás
Dózis
antibiotikum
helyes
nál nél
nincs hatása a 2-3. napon vagy azt követően
a kórokozó kiválasztása

A PNEUMÓNIÁK KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI

A kezelést a legtöbb esetben egyedül végzik
antibiotikum
Kombinált terápiát írnak elő:
súlyos esetekben és ismeretlen kórokozó
immunhiányos betegeknél
nál nél
idős
beteg
Val vel
kísérő
betegségek
mikroorganizmusok társulásának jelenlétében
A tanfolyam időtartama általában 7-10 óra
nap, de akár 21 napig is meghosszabbítható

A PNEUMÓNIÁK KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI

1. Közösségben szerzett tüdőgyulladás:
- 60 év alatti járóbetegek nélkül
kapcsolódó betegségek:
Választható antibiotikumok: β-laktámok (amoxicillin) vagy makrolidok

(levofloxacin), doxiciklin szájon át
- 60 év feletti vagy azzal járó járóbetegek
kapcsolódó betegségek:
antibiotikumok
választás:
inhibitor védett
aminopenicillinek (amoxiclav), makrolidok (klaritromicin,
azitromicin) vagy cefalosporinok
II generáció (cefuroxim
axetil) belsőleg;
alternatív antibiotikumok: légúti fluorokinolonok
(levofloxacin) szájon át

A PNEUMÓNIÁK KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI

1. Nozokomiális tüdőgyulladás:
- Enyhe tüdőgyulladásban szenvedő kórházi betegek
áramlatok:
antibiotikumok
választás:
inhibitor védett
aminopenicillinek (amoxiclav) IV vagy cefalosporinok II-III
generációs (cefotaxim, ceftriaxon) IM vagy IV + makrolidok
(klaritromicin, azitromicin) szájon át;
alternatív antibiotikumok: légúti fluorokinolonok
(levofloxacin) i.v.
- Súlyos tüdőgyulladásban szenvedő kórházi betegek
antibiotikumok
választás:
inhibitor védett
aminopenicillinek (amoxiclav) vagy cefalosporinok
III
generációs (cefotaxim, ceftriaxon) IV vagy IV + makrolidok
i.v.;
alternatív antibiotikumok: légúti fluorokinolonok
(levofloxacin)
IV
vagy
korai
fluorokinolonok
(ciprofloxacin) IV + III generációs cefalosporinok

A PNEUMÓNIÁK KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI

A sókat méregtelenítésre használják
oldatok, 5%-os glükóz oldat
Immunkorrekcióhoz – frissen fagyasztva
plazma, immunglobulinok
A mikrokeringés javítására - heparin
Gyulladáscsökkentő gyógyszerek
Oxigén,
vitaminok,
Mucolitikumok,
A felbontás szakaszában - fizioterápia
kezelés

A következő előadás témája

"BRONCHIÁLIS ASZTMA"
Előadó – ass. E.A. Kournikova
Az előadásra kerül sor

AZ ANYAGÉRTÉS ELLENŐRZÉSE

Vegyünk EGY PAPÍRlapot, ÉS ÍRJ RÁ
AZ ÖN VEZETÉKNEVE, KICSŐBEVEZETE ÉS CSOPORTSZÁMA
A SZÁMOT ÉS EGYES SZÁMOT JELÖLJE MEG
HELYES VÁLASZ

1. számú KÉRDÉS

1. számú KÉRDÉS
Melyik kórokozó ritka

1. Klebsiella
2. Pneumococcus
3. Proteus
4. Pseudomonas aeruginosa

2. KÉRDÉS

ADJA MEG A KÉRDÉS SZÁMÁT ÉS EGY HELYES VÁLASZ SZÁMÁT
2. KÉRDÉS
Mi a fertőzés útja?
jellegzetes
Mert
staphylococcus
tüdőgyulladás injekciós kábítószer-függőben:
1.
2.
3.
4.
Bronchogén
Hematogén
Limfogén
Minden elnevezett útvonal

3. KÉRDÉS

ADJA MEG A KÉRDÉS SZÁMÁT ÉS EGY HELYES VÁLASZ SZÁMÁT
3. KÉRDÉS
Az alábbi szindrómák közül melyik
a lebenyes tüdőgyulladás szövődményei:
1.
2.
3.
4.
Súlyos mérgezés
Fertőző-toxikus sokk
Fibrines mellhártyagyulladás
Minden megnevezett szindróma

4. KÉRDÉS

ADJA MEG A KÉRDÉS SZÁMÁT ÉS EGY HELYES VÁLASZ SZÁMÁT
4. KÉRDÉS

van
1.
2.
3.
4.
Súlyos leukocitózis balra tolódással
Láz 38,0°C
Mérsékelt cianózis
A mellhártya empyémája

5. KÉRDÉS

ADJA MEG A KÉRDÉS SZÁMÁT ÉS EGY HELYES VÁLASZ SZÁMÁT
5. KÉRDÉS
A közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére
enyhe lefolyás egy fiatal férfiban, igaz?
kijelölt:
1.
2.
3.
4.
Amoxiclav és gentamicin
Gentamicin
Levofloxacin
Amoxicillin

1. számú KÉRDÉS

ADJA MEG A KÉRDÉS SZÁMÁT ÉS EGY HELYES VÁLASZ SZÁMÁT
1. számú KÉRDÉS
Melyik
kórokozó
tól től
a következők gyakoribbak
nozokomiális tüdőgyulladás esetén:
1. Influenza A vírus
2. Klebsiella tüdőgyulladás
3. Mycoplasma pneumoniae
4. Pneumococcus

2. KÉRDÉS

ADJA MEG A KÉRDÉS SZÁMÁT ÉS EGY HELYES VÁLASZ SZÁMÁT
2. KÉRDÉS
Mert
mycoplasma
jellegzetes:
1.
2.
3.
4.
Hirtelen fellépő
Oszd meg a vereséget
Száraz fájdalmas köhögés
Minden megnevezett tünet
tüdőgyulladás

3. KÉRDÉS

ADJA MEG A KÉRDÉS SZÁMÁT ÉS EGY HELYES VÁLASZ SZÁMÁT
3. KÉRDÉS
Fertőző-toxikus sokk kialakulása
gyakrabban fordul elő:
1.
2.
3.
4.
Mycoplasma tüdőgyulladás
Pneumococcus (lobar) tüdőgyulladás
Streptococcus tüdőgyulladás
Chlamydia tüdőgyulladás

4. KÉRDÉS

ADJA MEG A KÉRDÉS SZÁMÁT ÉS EGY HELYES VÁLASZ SZÁMÁT
4. KÉRDÉS
Súlyos tüdőgyulladás jele
ez:
1.
2.
3.
4.
Anémia
Leukopénia
Súlyos cianózis
Minden megnevezett tünet

5. KÉRDÉS

ADJA MEG A KÉRDÉS SZÁMÁT ÉS EGY HELYES VÁLASZ SZÁMÁT
5. KÉRDÉS
Súlyos nozokomiális betegségek kezelésére
ismeretlen etiológiájú tüdőgyulladás Szeretné
kijelölt:
1.
2.
3.
4.
Amoxiclav és gentamicin
Amoxiclav és penicillin
Amoxicillin és gentamicin
Amoxicillin és roxitromicin

A modern orvosok gyakorlatukban gyakran találkoztak a tüdőgyulladás különböző formáival. A gyulladásos folyamatok típusainak különbségét a légzőrendszer gyulladásos betegségeit okozó mikroorganizmusok sokfélesége, valamint a szervezet egyéni reakciója a kórokozók bejuttatására magyarázza. Ezért a kórokozó etiológiája, súlyossága, időtartama, lokalizációja és természete alapján létrehozták a tüdőgyulladás osztályozását.

A patológia kialakulásának fő oka a patogén mikroorganizmusok hatása. Általában a szervezet könnyen megbirkózik az ilyen támadásokkal, de néha védő funkciói gyengülnek, ami hozzájárul a gyulladásos folyamat kialakulásához. A provokáló tényezők a következők:

az immunrendszer tökéletlensége csecsemőknél;
depresszió 65 év feletti időseknél;
a dohányfüst hatása a légzőrendszerre;
a beteg hosszú ideig fekvő helyzetben marad;
immunitást csökkentő betegségek.

A tüdőgyulladás osztályozása

Az orvosi gyakorlatban sokáig előnyben részesítették a klinikai és morfológiai elvek szerinti felosztást lobarra és, amelyek eredetében és klinikai képében jelentősen különböznek. A modern kutatások kimutatták, hogy ez a besorolás nem tükrözi a tüdőgyulladás minden lehetséges változatát, és kevés információt ad a betegség okának megszüntetésére irányuló optimális kezelési módszer kiválasztásakor.

Napjainkban a tüdőgyulladásnak több fajtája ismeretes, amelyek osztályozása az elváltozás helye alapján történik, az előfordulás időpontjától és formáitól, a betegség súlyosságától és a kórokozó jellegétől függően.

A WHO szerint a megnyilvánulás időtartamától és formáitól függően a tüdőgyulladás következő típusai vannak:

a közösség által szerzett otthon, a kórházon kívül fordul elő, alacsony a halálozási aránya, és ez a leggyakoribb forma;
, amelyet a tünetek kialakulása jellemez a páciens egészségügyi intézménybe történő felvétele után 3 nappal;
nagy mennyiségű oropharyngealis tartalom lenyelése során nyilvánul meg;
gyulladásos folyamat a tüdőben immunhiányos állapotokban.

A tüdőgyulladás fenti formája leggyakrabban HIV-fertőzött, kábítószer-függő és immunszuppresszánsokat szedő betegeknél figyelhető meg. A tüdőgyulladás aspirációs típusát ágyhoz kötött betegeknél, eszméletleneknél, központi idegrendszeri betegeknél, alkoholistáknál, károsodott nyelési funkcióval vagy legyengült köhögési reflexszel rendelkező betegeknél rögzítik. A gyomortartalom aspirációja kémiai égést okozhat a légúti nyálkahártyán.

A betegség osztályozása kórokozó szerint

Ebbe a csoportba tartozik a tüdőszövet gyulladása, amelyet különféle típusú kórokozók okoznak: vírusok, baktériumok, helminták. Bakteriális tüdőgyulladás. E fajta kórokozói baktériumok (staphylococcusok, legionella, pneumococcus fertőzés). A betegség tipikus lefolyását a következő tünetek jellemzik:

hipertermia;
produktív köhögés megjelenése gennyes vagy „rozsdás” köpettel;
fejfájás;
nehézlégzés;
étvágytalanság.

A betegség ezen formájának kezelése antibakteriális terápiát foglal magában.

A tüdőgyulladás vírusos típusát influenzavírusok, ritkábban parainfluenza, adenovírusok, myxovírusok, pikornavírusok és rhinovírusok provokálják. A betegnek a következő tünetei vannak:

hőmérséklet emelkedés;
hidegrázás;
, izmok, ízületek;
gennyes köpet elválasztása, néha vérszennyeződésekkel.

Candida, penészgombák, cryptococcusok, pneumocystis okozza. Először a beteg lázas, majd száraz köhögés lép fel. Gyakran előfordulnak olyan szövődmények, mint a tüdővérzés és a hidrothorax. Helminth fertőzéssel fertőzött általános tünetek közé tartozik az alsó hasi fájdalom, hányinger, hányással és általános mérgezés.

Az ilyen típusú betegségek terápiája a férgek eltávolítására és a légzőrendszer funkcióinak normalizálására irányul. A „vegyes tüdőgyulladás” diagnózisa bakteriális-vírusos formával történik. A fertőzés módja szerint külön kategóriába kell tartozni, amelyek kórokozói a mikoplazmák, az Escherichia coli és a Klebsiella.

Mind a szerv teljes felületét, mind annak egyes részeit érinti. E kritérium alapján a tüdőgyulladást külön osztályozzák:

egy- vagy kétoldali gyulladás - az egyik vagy mindkét tüdő károsodása;
- egy jellegzetes szerv kis területének gyulladása;
- a patológia terjedése egy vagy többre;
megragadja egy jellegzetes szerv egy vagy több lebenyét;
lefolyó - több kicsi összevonása egy nagyba;
teljes vereség - a gyulladásos folyamat elterjedése a tüdő teljes felületén.

Osztályozás a betegség súlyossága szerint

A WHO szerint a tüdőgyulladást súlyosságuk szerint a következőképpen osztályozzák:

fény;
átlagos;
nehéz.

Az enyhe fokozatot enyhe tünetek jellemzik. Vannak mérgezési jelek. Ebben a szakaszban a beteg ritkán igényel kórházi kezelést.

A mérsékelten sérült emberek kórházi kezelést igényelnek. Orvosi jelzések alapján a beteget a pulmonológiai osztályra küldik. A mérsékelt súlyosságot közepesen súlyos mérgezés jellemzi, amelyben a testhőmérséklet meghaladja a 38 °C-ot és a vérnyomás enyhén csökken.

A súlyos tüdőgyulladásnak kifejezett tünetei vannak. A hőmérséklet 39 °C fölé emelkedik, időnként tudatzavar, leukocitózis, jelentős vérnyomásesés jelentkezik. Egy személynek intenzív ellátásra van szüksége kórházi környezetben. A prognózis általában rossz. A szakaszt magas halálozási arány jellemzi.

Osztályozás az áramlás időtartama szerint

A WHO a tanfolyam időtartamától és jellegétől függően a tüdőgyulladás alábbi osztályozását javasolja: , . Az akut betegséget kifejezett tünetek jellemzik. Ezek közé tartozik az intenzív köhögés és a hipertermia. Gyakran a betegség cukorbetegség vagy szívroham hátterében fordul elő. Komplikációk és sokkal ritkábban halál kíséri.

A krónikus forma az akut gyulladás hiányos kezelésének eredménye. Remissziós és exacerbációs időszakok jellemzik. A betegség ismételt visszaesésében nyilvánul meg. A látens, vagy lomha forma a legveszélyesebb, mivel hosszú ideig tünetmentes lehet, ugyanakkor a tüdőszövetet is érinti. Enyhe tünetek figyelhetők meg:

étvágytalanság;
letargia;
a bőr sápadtsága;
szomjúság;
erős izzadás.

Megfontolandó, ha gyulladásos és reaktív folyamatok kialakulása kíséri a bronchopulmonalis rendszerben és más szervekben. A szövődmények jelenléte meghatározza a betegség természetét és kimenetelét.

A betegségnek pulmonális és extrapulmonális szövődményei vannak. Az első csoportba olyan patológiák tartoznak, mint egy jellegzetes szerv tályogja, gangréna, légzési elégtelenség stb. Az extrapulmonalis tüdőgyulladás szövődményei a szívizomgyulladás, szívelégtelenség, fertőző-toxikus sokk, légúti ödéma, szepszis, agyhártyagyulladás, vérszegénység.

Megelőző intézkedések

A tüdőgyulladás megelőzésére szolgáló intézkedések közé tartozik az immunrendszer erősítése, a test keményítése, a megfázás időben történő kezelése, a krónikus fertőzési gócok fertőtlenítése a nasopharynxben és a rossz szokások feladása. Kerülni kell a hipotermiát, és ellenőrizni kell a port. A pneumococcus fertőzés megelőzése érdekében a felnőttek beoltása javasolt. A WHO szerint az oltással történő megelőzés az egészségügyi ellátás legsikeresebb formája.