Jellemző tulajdonság traumás sokk a kóros vérlerakódás kialakulása. A patológiás vérlerakódás mechanizmusaival kapcsolatban meg kell jegyezni, hogy ezek már a sokk merevedési fázisában kialakulnak, maximumukat a sokk torz és terminális szakaszában érik el. A kóros vérlerakódás vezető tényezői a vaszkuláris görcs, a keringési hypoxia, a metabolikus acidózis kialakulása, a hízósejtek ezt követő degranulációja, a kallikrein-kinin rendszer aktiválódása, értágító biológiailag aktív vegyületek képződése, mikrokeringési zavar a szervekben és szövetekben. kezdetben elhúzódó érgörcs. A vér kóros lerakódása a vér jelentős részének kiszorulásához vezet az aktív keringésből, súlyosbítja a keringő vér térfogata és az érrendszer kapacitása közötti eltérést, sokkban a keringési zavarok legfontosabb patogenetikai láncszemévé válik.
A traumás sokk patogenezisében fontos szerepet játszik a plazmavesztés, amelyet a savas metabolitok és vazoaktív peptidek hatására megnövekedett vaszkuláris permeabilitás, valamint a vér stagnálása miatti intrakapilláris nyomás emelkedés okoz. A plazmavesztés nemcsak a keringő vértérfogat további csökkenéséhez vezet, hanem a vér reológiai tulajdonságaiban is megváltozik. Ebben az esetben a vérsejtek aggregációja, a hiperkoaguláció és az ezt követő disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma kialakulása, kapilláris mikrotrombusok képződnek, amelyek teljesen megszakítják a véráramlást.
Progresszív keringési hypoxia esetén a sejtek energiaellátásának hiánya, az összes energiafüggő folyamat elnyomása, kifejezett metabolikus acidózis és a biológiai membránok fokozott permeabilitása lép fel. Nincs elegendő energia a sejtfunkciók biztosításához, és mindenekelőtt olyan energiaigényes folyamatokhoz, mint a membránszivattyúk működése. Nátrium és víz rohan be a sejtbe, és kálium szabadul fel belőle. A sejtödéma és az intracelluláris acidózis kialakulása a lizoszóma membránjainak károsodásához, lizoszómális enzimek felszabadulásához vezet, amelyek litikus hatással vannak a különböző intracelluláris struktúrákra.
Ezen túlmenően sokk idején számos biológiailag aktív anyag, amely feleslegben jut be a szervezet belső környezetébe, mérgező hatást fejt ki. Így a sokk előrehaladtával egy másik vezető patogenetikai tényező lép működésbe - az endotoxémia. Ez utóbbit fokozza a mérgező termékek bélből történő bevitele is, mivel a hipoxia csökkenti a bélfal barrier funkcióját. A máj antitoxikus funkciójának megsértése bizonyos jelentőséggel bír az endotoxémia kialakulásában.
Az endotoxémia, valamint a mikrokeringési krízis okozta súlyos celluláris hipoxia, a szöveti anyagcsere anaerob útvonalra való átstrukturálása és az ATP-reszintézis károsodása fontos szerepet játszik az irreverzibilis sokk kialakulásában.
A traumás sokk a különböző szervek és testrészek traumás károsodása következtében alakul ki, amelyet fájdalom, súlyos mechanikai sérüléssel járó vérveszteség, valamint az ischaemiás szövetekből származó bomlástermékek felszívódása miatti mérgezés kísér. A sokk kialakulására hajlamosító és annak lefolyását súlyosbító tényezők a hipotermia vagy túlmelegedés, mérgezés, éhezés és túlterheltség.
A súlyos sérülések a harmadik vezető halálok a felnőtteknél a szív- és érrendszeri betegségek és a rosszindulatú daganatok után. A sérülések okai közé tartoznak a gépjárműbalesetek, az esési sérülések és a vasúti sérülések. Az orvosi statisztikák azt mutatják, hogy az utóbbi időben egyre gyakoribbá váltak a politraumák – több terület károsodásával járó sérülések. Megkülönböztetik őket a szervezet létfontosságú funkcióinak súlyos megsértése, és elsősorban a keringési és légzési rendellenességek.
A traumás sokk patogenezisében fontos helyet foglal el a vér- és plazmaveszteség, amely szinte minden traumás sérüléssel együtt jár. A sérülés következtében érkárosodás lép fel, és megnő az érmembránok permeabilitása, ami nagy mennyiségű vér és plazma felhalmozódásához vezet a sérülés területén. És az áldozat állapotának súlyossága nagyban függ nemcsak az elvesztett vér mennyiségétől, hanem a vérzés sebességétől is. Így a vérnyomás a sérülés előtti értéken marad, ha lassú a vérzés és a vértérfogat 20%-kal csökken. Magas vérzési ráta esetén a keringő vér 30%-os elvesztése az áldozat halálához vezethet. A keringő vér térfogatának csökkenése - hipovolémia - az adrenalin és a noradrenalin termelésének növekedéséhez vezet, amelyek közvetlen hatással vannak a kapilláris keringésre. Hatásuk következtében a prekapilláris záróizmok bezáródnak, a posztkapilláris záróizmok pedig kitágulnak. A károsodott mikrokeringés zavarokat okoz az anyagcsere folyamatában, aminek következtében nagy mennyiségű tejsav szabadul fel és felhalmozódik a vérben. Az aluloxidált termékek jelentősen megnövekedett mennyisége acidózis kialakulásához vezet, ami viszont új keringési zavarok kialakulásához és a keringő vérmennyiség további csökkenéséhez vezet. A kis mennyiségű keringő vér nem képes elegendő vérellátást biztosítani a létfontosságú szerveknek, amelyek közé tartozik elsősorban az agy, a máj, a vesék és az agy. Funkcióik korlátozottak, ami visszafordíthatatlan morfológiai változásokhoz vezet.
A traumás sokk során két fázis követhető nyomon:
Erektilis, amely közvetlenül a sérülés után következik be. Ebben az időszakban az áldozat vagy a beteg tudata megmarad, motoros és beszédizgatottság, valamint az önmagával és a környezettel szembeni kritikus hozzáállás hiánya; a bőr és a nyálkahártya sápadt, fokozott izzadás, a pupillák kitágultak és jól reagálnak a fényre; a vérnyomás normális marad vagy megemelkedhet, és a pulzus felgyorsul. Az erekciós sokk fázisának időtartama 10-20 perc, ezalatt a beteg állapota romlik és a második fázisba lép;
A traumás sokk viharos szakaszának lefolyását a vérnyomás csökkenése és a súlyos letargia kialakulása jellemzi. Az áldozat vagy beteg állapotának változása fokozatosan következik be. A beteg állapotának felméréséhez a sokk viharos szakaszában szokásos a szisztolés vérnyomás mutatóira összpontosítani.
végzettségem- 90-100 mHg. Művészet.; ebben az esetben az áldozat vagy a beteg állapota viszonylag kielégítő marad, és a bőr és a látható nyálkahártyák sápadtsága, izomremegés jellemzi; az áldozat tudata megőrzött vagy enyhén gátolt; pulzus akár 100 ütés / perc, légzések száma legfeljebb 25 / perc.
II fokozat- 85-75 Hgmm. Művészet.; az áldozat állapotát a tudatosság egyértelműen kifejezett retardációja jellemzi; sápadt bőr, hideg ragadós verejték, csökkent testhőmérséklet figyelhető meg; az impulzus megnövekszik - percenként 110-120 ütésig, a légzés sekély - percenként akár 30-szor.
III fokozat- 70 Hgmm alatti nyomás. Art., gyakran több súlyos traumás sérüléssel alakul ki. Az áldozat tudata erősen gátolt, közömbös marad környezete és állapota iránt; nem reagál a fájdalomra; a bőr és a nyálkahártya sápadt, szürkés árnyalatú; hideg verejték; pulzus - akár 150 ütés / perc, a légzés sekély, gyakori vagy fordítva, ritka; a tudat elsötétült, a pulzus és a vérnyomás nem meghatározott, a légzés ritka, felületes, rekeszizom.
Időben történő és szakképzett orvosi ellátás nélkül a torpid szakasz végállapotban ér véget, ami befejezi a súlyos traumás sokk kialakulásának folyamatát, és általában az áldozat halálához vezet.
Fő klinikai tünetek. A traumás sokkot a tudat gátlása jellemzi; sápadt bőrszín kékes árnyalattal; károsodott vérellátás, amelyben a körömágy ujjal megnyomva cianotikussá válik, a véráramlás hosszú ideig nem áll helyre; a nyak és a végtagok vénái nincsenek kitöltve, és néha láthatatlanná válnak; a légzés sebessége növekszik, és percenként több mint 20-szor lesz; a pulzusszám percenként 100 ütésre vagy magasabbra emelkedik; a szisztolés nyomás 100 Hgmm-re csökken. Művészet. és alatta; a végtagok éles lehűlése tapasztalható. Mindezek a tünetek arra utalnak, hogy a szervezetben a véráramlás újraeloszlása megy végbe, ami a homeosztázis megzavarásához és az anyagcsere-változásokhoz vezet, ami veszélyt jelent a beteg vagy a sérült életére. A károsodott funkciók helyreállításának valószínűsége a sokk időtartamától és súlyosságától függ.
A sokk dinamikus folyamat, kezelés nélkül vagy késleltetett orvosi ellátással enyhébb formái visszafordíthatatlan elváltozások kialakulásával súlyossá, sőt rendkívül súlyossá válnak. Ezért az áldozatok traumás sokkjának sikeres kezelésének fő elve az átfogó segítségnyújtás, beleértve az áldozat testének létfontosságú funkcióinak megsértésének azonosítását és az életveszélyes állapotok megszüntetésére irányuló intézkedések végrehajtását.
A prehospital szakaszban a sürgősségi ellátás a következő szakaszokat tartalmazza.
A légutak átjárhatóságának helyreállítása. Az áldozat elsősegélynyújtása során emlékezni kell arra, hogy az áldozat állapotának romlásához vezető leggyakoribb ok a hányás, az idegen testek, a vér és az agy-gerincvelői folyadék aspirációjából eredő akut légzési elégtelenség. A traumás agysérülések szinte mindig aspirációval járnak. Heveny légzési elégtelenség alakul ki többszörös bordatöréssel hemopneumothorax és erős fájdalom következtében. Ebben az esetben az áldozat hypercapnia és hypoxia alakul ki, amelyek súlyosbítják a sokk jelenségét, néha fulladás miatti halált okozva. Ezért a segítséget nyújtó személy első feladata a légutak helyreállítása.
A nyelv visszahúzódása vagy súlyos aspiráció következtében fellépő fulladás következtében fellépő légzési elégtelenséget az áldozat általános szorongása, erős cianózis, izzadás, belégzéskor a mellkasi és nyaki izmok visszahúzódása, rekedt és aritmiás légzés okozza. Ebben az esetben a segítséget nyújtó személynek biztosítania kell a felső légutak átjárhatóságát az áldozat számára. Ebben az esetben hátra kell döntenie az áldozat fejét, előre kell mozgatnia az alsó állkapcsot, és ki kell szívnia a felső légutak tartalmát.
A plazmapótló oldatok intravénás infúzióját lehetőség szerint a tüdő normál szellőzésének helyreállítását célzó intézkedésekkel egyidejűleg végezzük, és a sérülés nagyságától és a vérveszteség mértékétől függően egy vagy két véna szúrását, ill. oldatok intravénás infúziója kezdődik. Az infúziós terápia célja a keringő vérmennyiség hiányának pótlása. A plazmapótló oldatok infúziójának megkezdésének javallata a szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alá csökkentése. Művészet. Ebben az esetben a keringő vér térfogatának pótlására általában a következő térfogatpótló oldatokat használják: szintetikus kolloidok - poliglucin, polidok, zselatinol, reopoliglucin; krisztalloidok - Ringer-oldat, laktazol, izotóniás nátrium-klorid-oldat; sómentes oldatok - 5% -os glükóz oldat.
Ha vérveszteség esetén a prehospitális stádiumban nem lehet infúziós terápiát alkalmazni, az áldozatot fejvégével lefelé helyezzük fekvő helyzetbe; a felső és alsó végtagok sérüléseinek hiányában függőleges helyzetet kapnak, ami segít növelni a keringő vér központi térfogatát. Kritikus helyzetekben, infúziós terápia lehetőségének hiányában érszűkítő szerek alkalmazása javasolt a vérnyomás növelésére.
Külső vérzés leállítása, amelyet szoros kötéssel, vérzéscsillapító bilinccsel vagy érszorítóval, sebtömítéssel stb. végeznek. A vérzés leállítása hozzájárul a hatékonyabb infúziós kezeléshez. Azonnali kórházi kezelésre van szükség, ha az áldozat belső vérzése van, melynek jelei a hideg verejtékkel borított sápadt bőr: szapora pulzus és alacsony vérnyomás.
Az érzéstelenítést az áldozat nehéz tárgyak alól történő kiemelése, hordágyra helyezése, szállítási immobilizáció alkalmazása előtt kell elvégezni, és csak a létfontosságú funkciók helyreállítására irányuló összes intézkedés megtétele után, beleértve a légutak higiéniáját, oldatok beadását. nagy vérveszteség és vérzés leállítása esetén.
Gyors (maximum 1 órás) szállítás esetén maszkos érzéstelenítést alkalmaznak AP-1, Trintal eszközökkel és metoxiflurán alkalmazásával, valamint helyi érzéstelenítést novokainnal és trimekainnal.
A hosszú távú (1 óránál hosszabb) szállítás során kábító és nem kábító fájdalomcsillapítókat alkalmaznak, illetve pontos diagnózis (például végtag amputáció) esetén is. Mivel a súlyos trauma akut periódusában a szövetekből való felszívódás romlik, a fájdalomcsillapító gyógyszereket intravénásan, lassan, a légzés és a hemodinamika ellenőrzése mellett adják be.
Mozgásképtelenítés: a sértett elszállítása és elszállítása (elszállítása) a helyszínről, és lehetőség szerint gyors kórházi kezelés.
A sérült végtagok rögzítése megakadályozza a sokkot fokozó fájdalom megjelenését, és minden szükséges esetben indokolt, függetlenül az áldozat állapotától. A szabványos szállító gumiabroncsok felszerelése folyamatban van.
Az áldozat hordágyra helyezése szállításhoz hasonlóan fontos szerepet játszik a mentésében. Ebben az esetben az áldozatot úgy kell elhelyezni, hogy elkerülje a légutak aspirációját hányással, vérrel stb. Az eszméleténél lévő áldozatot a hátára kell helyezni. Eszméletlen beteg ne tegyen párnát a feje alá, mert ilyen helyzetben a nyelv csökkentett izomtónussal elzárhatja a légutakat. Ha a beteg vagy az áldozat eszméleténél van, a hátára kell helyezni. Ellenkező esetben emlékeznie kell arra, hogy csökkent izomtónus esetén a nyelv lezárja a légutakat, ezért ne tegyen párnát vagy más tárgyakat az áldozat feje alá. Ráadásul ebben a helyzetben a hajlított nyak a légutak meghajlását okozhatja, és hányás esetén a hányás könnyen a légutakba kerül. Ha a hanyatt fekvő áldozat orrából vagy szájából vérzik, a kiáramló vér és gyomortartalom szabadon bejut a légutakba, és elzárja azok lumenét. Ez nagyon fontos pont az áldozat szállításában, mivel a statisztikák szerint a balesetek áldozatainak hozzávetőleg negyede az első percekben meghal a légutak aspirációja és a szállítás közbeni helytelen helyzet miatt. És ha ebben az esetben az áldozat az első órákban túléli, akkor a legtöbb esetben később alakul ki aspirációs tüdőgyulladás, amelyet nehéz kezelni. Ezért az ilyen szövődmények elkerülése érdekében ilyen esetekben ajánlatos az áldozatot hasra fektetni, és gondoskodni arról, hogy a fejét oldalra fordítsák. Ez a pozíció megkönnyíti a vér kiáramlását az orrból és a szájból, emellett a nyelv nem zavarja az áldozat szabad légzését.
Ha az áldozatot oldalra fekteti, fejét oldalra fordítva, az is segít elkerülni a légutak aspirációját és a nyelv visszahúzódását. De annak elkerülése érdekében, hogy az áldozat a hátára vagy arccal lefelé forduljon, a lábát, amelyen fekszik, térdízületben kell hajlítani: ebben a helyzetben támasztékul szolgál az áldozat számára. Az áldozat szállítása során szem előtt kell tartani, hogy ha a mellkas megsérül, a légzés megkönnyítése érdekében jobb, ha lefektetjük az áldozatot, felemelve a test felső részét; ha a bordák eltörtek, a sérültet a sérült oldalára kell fektetni, majd a testsúly sínként fog működni, megakadályozva a bordák fájdalmas mozgását légzéskor.
A sértett baleseti helyszínről történő elszállítása során a segítséget nyújtó személynek emlékeznie kell arra, hogy feladata a sokk elmélyülésének megakadályozása, a sértett életére legnagyobb veszélyt jelentő hemodinamikai és légzési zavarok súlyosságának csökkentése.
Elsősegély sokk esetén
A sokk a szervezet általános reakciója vészhelyzetre (trauma, allergia). Klinikai megnyilvánulások: akut kardiovaszkuláris elégtelenség és szükségszerűen többszörös szervi elégtelenség.
A traumás sokk patogenezisében a fő láncszem a szöveti véráramlás sérülése által okozott rendellenességek. A trauma az erek integritásának megzavarásához és vérveszteséghez vezet, ami sokk kiváltó oka. A keringő vérmennyiség (CBV) hiánya, a szervek vérzése (ischaemia) jelentkezik. Ugyanakkor a létfontosságú szervek (agy, szív, tüdő, vese, máj) vérkeringésének mások (bőr, belek stb.) rovására történő fenntartása érdekében aktiválódnak a kompenzációs mechanizmusok, pl. a véráramlás újraeloszlik. Ezt a vérkeringés központosításának nevezik, aminek köszönhetően a létfontosságú szervek működése egy ideig fennmarad.
A következő kompenzációs mechanizmus a tachycardia, amely növeli a vér áthaladását a szerveken.
De egy idő után a kompenzációs reakciók kóros jelleget öltenek. A mikrocirkuláció szintjén (arteriolák, venulák, kapillárisok) a kapillárisok és venulák tónusa csökken (kórosan lerakódik) a venulákban, ami megegyezik az ismételt vérveszteséggel, mivel a venulák területe hatalmas; . Ekkor a hajszálerek is veszítenek tónusukból, nem nyúlnak meg, megtelnek vérrel, az stagnál, amitől masszív mikrotrombusok keletkeznek - a véralvadási zavarok alapja. Megsértik a kapilláris fal átjárhatóságát, plazma szivárog, és e plazma helyett ismét vér folyik. Ez a sokk visszafordíthatatlan, terminális fázisa, a kapilláris tónus nem áll helyre, és a szív- és érrendszeri elégtelenség előrehalad.
Más szervekben a sokk során a csökkent vérellátás (hipoperfúzió) miatti változások másodlagosak. A központi idegrendszer funkcionális aktivitása megmarad, de a komplex funkciók károsodnak, mivel az agy ischaemiás.
A sokkot légzési elégtelenség kíséri, mivel a tüdőben a vér hipoperfúziója van. A tachypnea és a hyperpnoe a hipoxia következtében kezdődik. A tüdő úgynevezett nem légzési funkciói (szűrés, méregtelenítés, hematopoietikus) megsérülnek az alveolusokban, és az úgynevezett „sokktüdő” lép fel - intersticiális ödéma. A vesékben kezdetben a diurézis csökkenése figyelhető meg, majd akut veseelégtelenség lép fel, „sokkvese”, mivel a vese nagyon érzékeny a hipoxiára.
Így gyorsan kialakul a többszörös szervi elégtelenség, és sürgős sokkellenes intézkedések megtétele nélkül halál következik be.
Shock klinika. A kezdeti időszakban gyakran izgalom figyelhető meg, a beteg eufórikus, nem veszi észre állapota súlyosságát. Ez az erekciós fázis, és általában rövid. Aztán jön a viharos szakasz: az áldozat gátlásossá, letargikussá és apatikussá válik. A tudat a terminális szakaszig megmarad. A bőr sápadt és hideg verejték borítja. A mentős mentősök számára a vérveszteség durván meghatározásának legkényelmesebb módja a szisztolés vérnyomás (SBP).
1. Ha az SBP 100 Hgmm, a vérveszteség nem haladja meg az 500 ml-t.
2. Ha az SBP 90-100 Hgmm. Művészet. - 1 l-ig.
3. Ha az SBP 70-80 Hgmm. Művészet. - 2 l-ig.
4. Ha az SBP kisebb, mint 70 Hgmm. Művészet. - több mint 2 l.
Első fokú sokk - előfordulhat, hogy nincsenek nyilvánvaló hemodinamikai zavarok, a vérnyomás nem csökken, a pulzus nem emelkedik.
Másodfokú sokk - a szisztolés nyomás 90-100 Hgmm-re csökken. Art., a pulzus gyors, a bőr sápadt lesz, a perifériás vénák összeesnek.
A III fokú sokk súlyos állapot. SBP 60-70 Hgmm. Art., pulzus percenként 120-ra emelkedett, gyenge töltés. A bőr súlyos sápadtsága, hideg verejték.
A IV fokú sokk rendkívül súlyos állapot. A tudat először összezavarodik, majd elhalványul. A sápadt bőr hátterében cianózis és foltos mintázat lép fel. SBP 60 Hgmm. A tachycardia percenként 140-160, az impulzust csak nagy erekben határozzák meg.
A sokkkezelés általános elvei:
1. Korai kezelés, mivel a sokk 12-24 óráig tart.
2. Etiopatogenetikai kezelés, i.e. kezelés a sokk okától, súlyosságától, lefolyásától függően.
3. Komplex kezelés.
4. Differenciált kezelés.
Sürgősségi ellátás
1. A légutak átjárhatóságának biztosítása:
A fej enyhén hátradöntése;
Nyálka, kóros váladék vagy idegen test eltávolítása az oropharynxből;
A felső légutak átjárhatóságának fenntartása légutak segítségével.
2. Légzésszabályozás. Végezzen kirándulást a mellkason és a hason. Ha nincs légzés, sürgős mesterséges lélegeztetés „szájból szájba”, „szájból orrba” vagy hordozható légzőkészülékkel.
3. A vérkeringés szabályozása. Ellenőrizze a pulzust a nagy artériákban (carotis, femoralis, brachialis). Ha nincs pulzus, sürgősen végezzen közvetett szívmasszázst.
4. Vénás hozzáférés biztosítása és infúziós terápia megkezdése.
Hipovolémiás sokk esetén izotóniás nátrium-klorid-oldatot vagy Ringer-oldatot adnak be. Ha a hemodinamika nem stabilizálódik, akkor folyamatos vérzés feltételezhető (hemothorax, parenchymalis szervek repedése, medencecsontok törése).
5. Külső vérzés leállítása.
6. Fájdalomcsillapítás (promedol).
7. Immobilizáció a végtagok és a gerinc sérülései esetén.
8. Az allergén bevitelének leállítása anafilaxiás sokk idején.
Traumatikus sokk esetén mindenekelőtt meg kell állítani a vérzést (lehetőség szerint) érszorítóval, szoros kötéssel, tamponáddal, bilincsekkel a vérző érre stb.
I-II fokú sokk esetén 400-800 ml poliglucin intravénás infúziója javasolt, mely különösen alkalmas a sokk elmélyülésének megelőzésére, ha nagy távolságra van szükség.
I-III fokú sokk esetén 400 ml poliglucin transzfúziót követően 500 ml Ringer-oldatot vagy 5%-os glükózoldatot kell transzfundálni, majd a poliglucin infúziót folytatni. Adjunk az oldatokhoz 60–120 ml prednizolont vagy 125–250 ml hidrokortizont. Súlyos sérülés esetén két vénába történő infúzió javasolt.
Az infúziókkal együtt a fájdalomcsillapítást helyi érzéstelenítés formájában kell végrehajtani 0,25-0,5% -os novokain oldattal a törések területén; Ha nincs belső szervi károsodás vagy koponyasérülés, a promedol 2% - 1,0-2,0, az omnopon 2% - 1-2 ml vagy a morfin 1% - 1-2 ml oldatát intravénásan kell beadni.
III-IV fokú sokk esetén az érzéstelenítést csak 400-800 ml poliglucin vagy reopoliglucin transzfúziója után szabad elvégezni. Hormonokat is beadnak: prednizolon (90-180 ml), dexametazon (6-8 ml), hidrokortizon (250 ml).
Ne próbálja meg gyorsan emelni a vérnyomást. A nyomást kiváltó aminok (mezaton, noradrenalin stb.) alkalmazása ellenjavallt.
Minden típusú sokk esetén oxigént lélegeznek be. Ha a beteg állapota rendkívül súlyos, és nagy távolságra kell szállítani, különösen vidéken, nem kell sietni. Célszerű legalább részben kompenzálni a vérveszteséget (BCB), megbízható immobilizációt végezni, és lehetőség szerint stabilizálni a hemodinamikát.
olyan kóros állapot, amely vérveszteség és sérülés következtében fellépő fájdalom következtében jelentkezik, és komoly veszélyt jelent a beteg életére. A fejlődés okától függetlenül mindig ugyanazokkal a tünetekkel jelentkezik. A patológiát a klinikai tünetek alapján diagnosztizálják. A vérzés sürgős leállítása, érzéstelenítés és a beteg azonnali kórházba szállítása szükséges. A traumás sokk kezelését intenzív osztályon végzik, és magában foglalja az ebből eredő rendellenességek kompenzálására szolgáló intézkedések sorozatát. A prognózis a sokk súlyosságától és fázisától, valamint az azt okozó sérülés súlyosságától függ.
ICD-10
T79.4
Általános információ
A traumás sokk olyan súlyos állapot, amely a szervezet reakciója az akut sérülésre, amelyet súlyos vérveszteség és intenzív fájdalom kísér. Általában közvetlenül a sérülés után alakul ki, és azonnali reakció a károsodásra, de bizonyos körülmények között (további trauma) egy idő után (4-36 óra) is előfordulhat. Ez egy olyan állapot, amely veszélyt jelent a beteg életére, és sürgős kezelést igényel az intenzív osztályon.
Okoz
A traumás sokk minden típusú súlyos sérülésnél kialakul, függetlenül azok okától, helyétől és a sérülés mechanizmusától. Okai lehetnek késes és lőtt sebek, magasból zuhanások, autóbalesetek, ember okozta és természeti katasztrófák, ipari balesetek, stb. A kiterjedt, lágyrész- és érsérüléssel járó sebek, valamint a nyálkahártya nyílt és zárt törései mellett nagy csontok (különösen többszörös, és az artériák károsodásával járnak), a traumás sokk kiterjedt égési sérüléseket és fagyási sérüléseket okozhat, amelyek jelentős plazmaveszteséggel járnak.
A traumás sokk kialakulása nagymértékű vérveszteségen, súlyos fájdalomon, a létfontosságú szervek működési zavarán és az akut sérülés okozta mentális stresszen alapul. Ebben az esetben a vérveszteség játszik vezető szerepet, és más tényezők hatása jelentősen változhat. Így az érzékeny területek (perineum és nyak) károsodása esetén a fájdalomfaktor hatása fokozódik, a mellkas sérülése esetén pedig a beteg állapotát súlyosbítja a légzési funkció és a szervezet oxigénellátása.
Patogenezis
A traumás sokk kiváltó mechanizmusa nagyrészt a vérkeringés központosításával függ össze – olyan állapottal, amikor a szervezet a vért a létfontosságú szervekbe (tüdő, szív, máj, agy stb.) irányítja, elvezetve azt a kevésbé fontos szervektől és szövetektől (izmok, bőr, zsírszövet). Az agy jeleket kap a vérhiányról, és reagál rájuk úgy, hogy serkenti a mellékveséket, hogy adrenalint és noradrenalint szabadítsanak fel. Ezek a hormonok a perifériás erekre hatnak, és azok összehúzódását okozzák. Emiatt a végtagokból elfolyik a vér, és van belőle elegendő a létfontosságú szervek működéséhez.
Egy idő után a mechanizmus hibásan kezd működni. Az oxigénhiány miatt a perifériás erek kitágulnak, aminek következtében a vér kifolyik a létfontosságú szervekből. Ugyanakkor a szöveti anyagcsere zavarai miatt a perifériás erek fala nem reagál az idegrendszer jelzéseire és a hormonok működésére, így az erek újbóli szűkülése nem következik be, a „periféria” vérraktár. Az elégtelen vértérfogat miatt a szív működése károsodik, ami tovább súlyosbítja a keringési problémákat. A vérnyomás csökken. A vérnyomás jelentős csökkenésével a vesék normális működése megszakad, és egy kicsit később - a máj és a bélfal. A bélfalból toxinok szabadulnak fel a vérbe. A helyzetet súlyosbítja az oxigén nélküli elhalt szövetek számos góca és súlyos anyagcserezavarok.
A görcs és a fokozott véralvadás miatt egyes kis erek eltömődnek vérrögökkel. Ez okozza a DIC szindróma (disszeminált intravascularis koagulációs szindróma) kialakulását, amelyben a véralvadás először lelassul, majd gyakorlatilag megszűnik. DIC esetén a vérzés a sérülés helyén kiújulhat, kóros vérzés lép fel, a bőrben és a belső szervekben többszörös kis vérzések jelennek meg. A fentiek mindegyike a beteg állapotának fokozatos romlásához vezet, és halált okoz.
Osztályozás
A traumás sokknak többféle besorolása van a kialakulásának okaitól függően. Így sok orosz traumatológiai és ortopédiai kézikönyvben megkülönböztetik a sebészeti sokkot, az endotoxin sokkot, a zúzás okozta sokkot, az égéseket, a lökéslevegő-hullám hatását és az érszorító alkalmazását. A V.K. osztályozást széles körben használják. Kulagin, amely szerint a traumás sokk következő típusai vannak:
- Seb traumás sokk (mechanikai trauma következtében keletkezik). A sérülés helyétől függően zsigeri, pulmonalis, agyi, végtag traumás, többszörös traumás, lágyrészek összenyomódású.
- Operatív traumás sokk.
- Hemorrhagiás traumás sokk (belső és külső vérzéssel fejlődik).
- Vegyes traumás sokk.
Az előfordulás okától függetlenül a traumás sokk két fázisban fordul elő: merevedési (a szervezet megpróbálja kompenzálni a felmerült jogsértéseket) és topid (a kompenzációs képességek kimerültek). Figyelembe véve a beteg állapotának súlyosságát a viharos fázisban, a sokk 4 fokát különböztetjük meg:
- én (fény). A beteg sápadt és néha kissé letargikus. A tudat tiszta. A reflexek csökkennek. Légszomj, pulzus akár 100 ütés/perc.
- II (közepes). A beteg letargikus és letargikus. A pulzus körülbelül 140 ütés/perc.
- III (súlyos). A tudat megmarad, a környező világ észlelésének képessége elvész. A bőr földszürke, az ajkak, az orr és az ujjbegyek kékesek. Ragadós izzadság. A pulzus körülbelül 160 ütés/perc.
- IV (preagonia és agónia). Nincs tudat, a pulzus nem észlelhető.
A traumás sokk tünetei
Az erekciós szakaszban a páciens izgatott, fájdalomra panaszkodik, sikoltozhat vagy nyöghet. Szorong és fél. Gyakran megfigyelhető agresszió és ellenállás a vizsgálattal és kezeléssel szemben. A bőr sápadt, a vérnyomás enyhén emelkedett. Tachycardia, tachypnea (fokozott légzés), a végtagok remegése vagy az egyes izmok kis rángatózása figyelhető meg. A szemek fényesek, a pupillák kitágottak, a tekintet nyugtalan. A bőrt hideg, ragacsos verejték borítja. A pulzus ritmikus, a testhőmérséklet normális vagy enyhén emelkedett. Ebben a szakaszban a szervezet még kompenzálja a felmerült zavarokat. Nincsenek durva zavarok a belső szervek működésében, nincs DIC-szindróma.
A traumás sokk viharos fázisának kezdetével a páciens apatikussá, letargikussá, álmossá és depresszióssá válik. Annak ellenére, hogy a fájdalom ebben az időszakban nem csökken, a beteg abbahagyja, vagy szinte abbahagyja ennek jelzését. Már nem sikoltoz, nem panaszkodik, némán, halkan nyögve tud hazudni, sőt eszméletét is elveszti. Még a sérülés területén végzett manipulációk sem reagálnak. A vérnyomás fokozatosan csökken, és a pulzusszám fokozódik. A perifériás artériákban a pulzus gyengül, fonalszerűvé válik, majd észlelhetetlenné válik.
A beteg szeme fénytelen, beesett, a pupillák kitágultak, a tekintet mozdulatlan, a szemek alatt árnyékok vannak. A bőr, a cianotikus nyálkahártyák, az ajkak, az orr és az ujjbegyek kifejezett sápadtsága látható. A bőr száraz és hideg, a szövetek rugalmassága csökken. Az arcvonások kiélesednek, a nasolabialis redők kisimulnak. A testhőmérséklet normális vagy alacsony (a hőmérséklet a sebfertőzés miatt is emelkedhet). A beteg még meleg szobában is hidegrázást kap. Gyakran megfigyelhetők görcsök, valamint a széklet és a vizelet akaratlan felszabadulása.
Felfedik a mérgezés tüneteit. A beteg szomjúságtól szenved, nyelve bevonatos, ajkai kiszáradtak, kiszáradtak. Hányinger, súlyos esetekben akár hányás is előfordulhat. A veseműködés progresszív károsodása miatt a vizelet mennyisége még erős ivás mellett is csökken. A vizelet sötét, koncentrált, súlyos sokk esetén anuria (a vizelet teljes hiánya) lehetséges.
Diagnosztika
A traumás sokkot akkor diagnosztizálják, ha megfelelő tüneteket azonosítanak, egy közelmúltbeli sérülés jelenléte vagy a patológia más lehetséges oka. Az áldozat állapotának felmérése érdekében időszakos pulzus- és vérnyomásmérést végeznek, és laboratóriumi vizsgálatokat írnak elő. A diagnosztikai eljárások listáját a traumás sokk kialakulását okozó kóros állapot határozza meg.
Traumatikus sokk kezelése
Az elsősegélynyújtás szakaszában ideiglenesen meg kell állítani a vérzést (szorítószorító, szoros kötszer), helyreállítani a légutak átjárhatóságát, érzéstelenítést és immobilizálást kell végezni, valamint megelőzni a hipotermia. A beteget nagyon óvatosan kell mozgatni, hogy elkerüljük az újbóli traumát.
A kórházban a kezdeti szakaszban az újraélesztést végző aneszteziológusok sóoldatot (laktazol, Ringer oldat) és kolloid (reopoliglucin, poliglucin, zselatinol stb.) oldatokat adnak át. A rhesus és a vércsoport meghatározása után ezeknek az oldatoknak a transzfúzióját vérrel és plazmával kombinálva folytatjuk. Biztosítson megfelelő légzést légutak, oxigénterápia, légcső intubáció vagy gépi lélegeztetés segítségével. A fájdalomcsillapítás folytatódik. A vizelet mennyiségének pontos meghatározása érdekében hólyagkatéterezést végeznek.
A sebészeti beavatkozásokat létfontosságú indikációk szerint hajtják végre az életfunkciók megőrzéséhez és a sokk további súlyosbodásának megakadályozásához szükséges mennyiségben. Megállítják a vérzést és kezelik a sebeket, blokkolják és rögzítik a töréseket, megszüntetik a pneumothoraxot stb. Hormonterápiát és kiszáradást írnak fel, gyógyszereket használnak az agyi hipoxia leküzdésére, és javítják az anyagcserezavarokat.
Traumás sokk - a szervezet reakciója a súlyos mechanikai sérülésekre, amelyet a szervezet összes funkciójának megzavarása kísér.
Járványtan.
A sebesültek traumás sokkjának gyakorisága modern harci körülmények között növekszik, elérve a 25% -ot. A halmozottan és kombinált sérülésekkel járó sokk az áldozatok 11-86%-ánál fordul elő, ami átlagosan az összes baleset 25-30%-át teszi ki. Etiológia. A traumás sokk leggyakoribb okai: - a medence, a mellkas, az alsó végtagok károsodása; - a belső szervek károsodása; - nyílt sérülések a lágyrészek kiterjedt zúzódásával, amikor végtagok leszakadnak. A sokk a sérülések változatos kombinációjával, sőt többszörös súlyos zúzódásokkal is előfordulhat.
Patogenezis.
Súlyos seb vagy trauma következtében a sebesülten egy vagy több (többszörös vagy kombinált sérülés esetén) szövet- vagy szervkárosodás góc alakul ki. Ebben az esetben a különböző méretű edények megsérülnek - vérzés lép fel , nagy receptormező irritációja következik be - masszív afferens hatás lép fel a központi idegrendszerre, többé-kevésbé kiterjedt mennyiségű szövet sérül, bomlástermékeik felszívódnak a vérben - endotoxikózis lép fel.
A létfontosságú szervek károsodása esetén a megfelelő létfontosságú funkciók megszakadnak: a szív károsodása a szívizom összehúzódási funkciójának csökkenésével jár; tüdőkárosodás - a tüdő szellőzésének csökkent térfogata; a garat, a gége, a légcső károsodása - fulladás.
Ezeknek a patogenetikai tényezőknek az extenzív afferens receptor apparátusra és közvetlenül a szervekre és szövetekre gyakorolt hatásának eredményeként egy nem specifikus adaptációs program indul a szervezet védelmére. Ennek következménye az adaptációs hormonok felszabadulása a vérbe: actg, kortizol, adrenalin, noradrenalin.
A kapacitív erek (vénák) általános görcse lép fel, amely biztosítja a vértartalékok felszabadulását a raktárból - a térfogat 20% -áig; az arteriolák generalizált görcse a vérkeringés központosításához vezet, és elősegíti a vérzés spontán megszűnését; a tachycardia biztosítja a megfelelő vérkeringési mennyiség fenntartását. Ha a sérülés súlyossága és a vérveszteség mértéke meghaladja a szervezet védekezőképességét, és az orvosi ellátás késik, akkor hipotenzió és szöveti hipoperfúzió alakul ki. , amelyek a III. fokozatú traumás sokk klinikai és patogenetikai jellemzői.
Így a traumás sokk kialakulásának mechanizmusa monoetiológiai (trauma), de polipatogenetikus (vérzés, endotoxémia, létfontosságú szervek károsodása, afferens hatások a központi idegrendszerre), ellentétben a hemorrhagiás sokkkal (például károsodással járó szúrt sebekkel). nagy erekre), ahol csak egyetlen patogenetikai tényező van - akut vérveszteség.
A traumás sokk diagnózisa és osztályozása.
A traumás sokk során két fázis van: erekciós és torpid.
- Erekciós fázis viszonylag rövid. Időtartama néhány perctől több óráig terjed. A beteg eszméleténél van és nyugtalan. A motor és a beszéd gerjesztése figyelhető meg. Sérül a saját állapotfelméréssel kapcsolatos kritika. Sápadt. A pupillák normál méretűek, élénk a fényreakció. A pulzus jó minőségű és gyors. A vérnyomás a normál határokon belül van. Fokozott fájdalomérzékenység és a vázizomzat tónusa.
- Torpid fázis a sokkot a szervezet létfontosságú funkcióinak gátlása jellemzi, és a lefolyás súlyosságától függően három fokozatra oszlik:
— elsőfokú sokk. A tudat megmarad, enyhe gátlás és a reakció lassúsága figyelhető meg. A fájdalomreakció gyengül. A bőr sápadt, acrocyanosis. Jó minőségű pulzus, 90-100 percenként, szisztolés vérnyomás 100-90 Hgmm. Enyhe tachypnea. A vázizomzat tónusa csökken. A diurézis nem károsodik.
— sokk 2. fokozat. A klinikai kép hasonló az I. fokozatú sokkhoz, de kifejezettebb tudatdepresszió, csökkent fájdalomérzékenység és izomtónus, valamint jelentős hemodinamikai zavarok jellemzik. Gyenge töltés és feszültség impulzusa - 110-120 percenként, maximális vérnyomás 90-70 Hgmm.
— harmadfokú sokk. A tudat elsötétül, a páciens élesen gátolt, a külső ingerekre adott reakció észrevehetően gyengül. A bőr halványszürke, kékes árnyalattal. A pulzus gyenge és feszült, percenként 130 vagy több. A szisztolés vérnyomás 70 Hgmm. És lent. A légzés felületes és gyakori. Izom hipotónia, hyporeflexia, csökkent diurézis az anuriáig. A sokk mértékének meghatározásában nagy diagnosztikai szerepet játszik az algover index: a pulzusszám és a szisztolés vérnyomás aránya. Használatával nagyjából meghatározható a sokk mértéke és a vérveszteség mértéke (3. táblázat).
Shock index
A traumás sokkot támogató és mélyítő okok idő előtti megszüntetése megakadályozza a szervezet létfontosságú funkcióinak helyreállítását, a III-as fokú sokk pedig terminális állapotba fejlődhet, ami az életfunkciók extrém mértékű depressziója, ami klinikai halálhoz vezet.
Az orvosi ellátás alapelvei:
- az orvosi ellátás sürgőssége traumás sokk esetén az életfunkciók kritikus zavarai és mindenekelőtt a keringési zavarok, a mély hipoxia visszafordíthatatlan következményeinek veszélye miatt.
— a differenciált megközelítés megvalósíthatósága
traumás sokkos állapotban lévő sebesültek kezelésekor. A sokkot nem szabad úgy kezelni
ilyen, nem „tipikus folyamat” vagy „specifikus patofiziológiai reakció”. Az anti-sokk ellátást egy meghatározott, súlyos traumán (a sokk „morfológiai szubsztrátumán”) és rendszerint akut vérveszteségen alapuló, veszélyes életzavarokkal küzdő sérültnek nyújtják. A vérkeringés, a légzés és más létfontosságú funkciók súlyos zavarait a létfontosságú szervek és rendszerek súlyos morfológiai károsodása okozza. Súlyos sérülések esetén ez a pozíció axióma jelentését veszi fel, és az orvost a traumás sokk konkrét okának sürgős felkutatására irányítja. A sokk sebészeti ellátása csak a károsodás helyének, jellegének és súlyosságának gyors és pontos diagnózisával hatékony.
— a sebészeti kezelés vezető fontossága és sürgőssége traumás sokkkal. Az anti-sokk ellátást egyszerre látja el aneszteziológus-újjáélesztő és sebész. Az első hatékony intézkedései meghatározzák a légutak átjárhatóságának gyors helyreállítását és fenntartását, általában a gázcserét, az infúziós terápia megkezdését, a fájdalomcsillapítást, a szívműködés gyógyszeres támogatását és egyéb funkciókat. A patogenetikai jelentése azonban sürgős műtéti kezelés, amely megszünteti a traumás sokk okát - vérzés leállítása, feszültség vagy nyitott pneumothorax megszüntetése, szívtamponád megszüntetése stb.
Így a súlyos sebesültek aktív sebészi kezelésének modern taktikája központi helyet foglal el a sokkellenes intézkedések programjában, és nem hagy teret az elavult tézisnek - „először ki kell lépni a sokkból, majd operálni”. Ez a megközelítés azon tévhiteken alapult, hogy a traumás sokk tisztán funkcionális folyamat, amely túlnyomórészt a központi idegrendszerben lokalizálódik.
Sokk elleni intézkedések az orvosi evakuálás szakaszában.
Az első és az orvos előtti segítség a következőket tartalmazza:
- A külső vérzés ideiglenes módszerekkel történő megállításához aszeptikus kötszert kell alkalmazni a sebekre.
- Fájdalomcsillapítók befecskendezése fecskendős csövekkel.
- Törések és kiterjedt sérülések immobilizálása szállító gumiabroncsokkal.
- Mechanikus fulladás megszüntetése (a felső légutak felszabadulása, nyitott pneumothorax esetén okkluzív kötszer alkalmazása).
- A vérpótló infúziók korai megkezdése a helyszínen eldobható műanyag infúziós rendszerekkel.
- A sebesültek kiemelt gondos szállítása a következő szakaszba.
Első orvosi segítség.
A traumás sokkos állapotban lévő sérültet először az öltözőbe kell küldeni.
Az anti-sokk ellátást a szükséges minimális sürgősségi intézkedésekre kell korlátozni, hogy ne késlekedjen az evakuálás olyan egészségügyi intézménybe, ahol sebészeti és újraélesztési ellátást lehet nyújtani. Meg kell érteni, hogy ezen intézkedések célja nem a sokkból való felépülés (ami egészségügyi körülmények között lehetetlen), hanem a sebesültek állapotának stabilizálása a további kiemelt evakuálás érdekében.
Az öltözőben azonosítják a sebesültek súlyos állapotának okait, és intézkedéseket tesznek azok megszüntetésére. Akut légzési problémák esetén — A fulladás megszűnik, a külső légzés helyreáll, nyitott légmell esetén a mellhártya üreget lezárjuk, tenziós pneumothorax esetén a pleurális üreget drénáljuk, oxigént lélegeznek be. Külső vérzés esetén átmenetileg leállítjuk, vérzéscsillapító érszorító jelenlétében pedig az érszorítót szabályozzuk.
800-1200 ml kristályos oldat (mafuszol, laktazol, 0,9%-os nátrium-klorid oldat stb.) intravénás infúzióját, nagymértékű vérveszteség (2 liter vagy több) esetén pedig további kolloid infúziót adunk. oldat (poliglucin stb.) 400-800 ml térfogatban javasolt. Az infúzió az orvosi intézkedések végrehajtásával párhuzamosan, sőt az azt követő evakuálás során is folytatódik.
A sokk elleni elsősegélynyújtás kötelező intézkedése a fájdalomcsillapítás. Minden traumás sokk által megsebesültnek kábító fájdalomcsillapítót adnak be. A fájdalomcsillapítás legjobb módja azonban a novokain blokád. A szállítás immobilizálását figyelik. Belső vérzés esetén az elsősegélynyújtás fő feladata a sérült azonnali evakuálásának megszervezése a szakképzett vagy szakorvosi ellátás biztosításának szakaszába, ahol sürgősségi műtéten esik át a vérzésforrás megszüntetése érdekében.
Szakképzett és szakosított segítség.
A sokk jeleivel rendelkező sebesülteket mindenekelőtt a műtőbe kell küldeni sürgősségi indikációk (fulladás, szívtamponád, feszültség vagy nyitott légmell, folyamatos belső vérzés stb.) műtétre, vagy a sebesültek intenzív osztályára. sürgősségi műtéti indikációk hiányában (a létfontosságú funkciók zavarainak kiküszöbölése, sürgősségi műtét vagy evakuálás előkészítése).
A sürgősségi műtétet igénylő sebesülteknél az anti-sokk terápiát a sürgősségi osztályon kell elkezdeni, és a műtéti beavatkozással egyidejűleg aneszteziológus-resuscitator irányítása alatt kell folytatni. Ezt követően a műtét után az anti-sokk terápia befejeződik az intenzív osztályon. Átlagosan 8-12 óra alatt felépül egy sebesült a háborús sokkos állapotból. A szakellátás szakaszában, a sokkból való felépülés után a 60 napot meg nem haladó kezelési időtartamú sebesültek teljes körű kezelést kapnak. A megmaradt sebesülteket a hátsó kórházakba szállítják.
A traumás sokk a súlyos mechanikai sérülésekre adott általános válasz. Mivel az ilyen sérüléseket szinte mindig nagymértékű vérveszteség kíséri, a traumás sokkot hagyományosan bonyolult vérzéses sokknak nevezik.
A traumás sokk patogenezise
A traumás sokk kialakulásának fő kiváltó tényezői a súlyos többszörös, kombinált és kombinált traumás sérülések nagymértékű vérvesztéssel és kifejezett fájdalommal kombinálva, amelyek a szervezetben az alapvető funkciók, köztük a létfontosságú funkciók kompenzálását és fenntartását célzó változások sorozatát idézik elő. A szervezet elsődleges válasza a fenti tényezőkre a katekolaminok (adrenalin, noradrenalin stb.) tömeges felszabadulása. Ezeknek az anyagoknak a biológiai hatása annyira kifejezett, hogy hatásuk alatt sokkos állapotban a vérkeringés radikális újraelosztása következik be. A vérveszteség következtében lecsökkent keringő vértérfogat (CBV) nem képes megfelelően biztosítani a perifériás szövetek oxigénellátását a létfontosságú szervek megőrzött mennyiségű vérellátása mellett, ezért szisztémás vérnyomásesés figyelhető meg. A katekolaminok hatására perifériás vasospasmus lép fel, ami lehetetlenné teszi a vérkeringést a perifériás kapillárisokban. Az alacsony vérnyomás tovább súlyosbítja a perifériás metabolikus acidózis jelenségét. A bcc túlnyomó része a nagy erekben található, és ez kompenzálja a létfontosságú szervek (szív, agy, tüdő) véráramlását. Ezt a jelenséget „a vérkeringés központosításának” nevezik. Hosszú távú kompenzációt nem tud biztosítani. Ha nem gondoskodnak kellő időben a sokk elleni intézkedésekről, a perifériás metabolikus acidózis jelenségei fokozatosan általánossá válnak, többszörös szervi elégtelenség szindrómát okozva, amely kezelés nélkül gyorsan előrehalad, és végül halálhoz vezet.
