E.A. MARUSCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, az orvostudományok doktora, professzor, A.K. DEMIDOVA
Orosz Kutató Orvostudományi Egyetem névadója. N.I. Pirogov, Moszkva
A vénás trombózis ultrahangos vizsgálatának módszertana
A cikk bemutatja a vénás véráramlás ultrahangvizsgálatának elvégzésében szerzett négy éves tapasztalatot (12 394 járó- és fekvőbeteg akut vénás patológiás beteg az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórházában). Nagy klinikai anyag alapján körvonalazódik a betegek primer és dinamikus ultrahangvizsgálatának módszertana a vénás trombózis konzervatív kezelése során, valamint a tüdőembólia sebészeti megelőzésének különböző módszerei során. Különös figyelmet fordítanak az ultrahang eredmények értelmezésére a tüdőembólia valószínűsége szempontjából. Elemezzük a javasolt ultrahang kutatási módszertan alkalmazásának eredményeit a multidiszciplináris sürgősségi kórház és diagnosztikai és kezelőközpont gyakorlatában.
Kulcsszavak: ultrahangos angioscanning, véna, akut vénás trombózis, mélyvénás trombózis, tüdőembólia, tüdőembólia műtéti megelőzése
A Bevezetésről
Az akut vénás trombózis (AVT) epidemiológiáját kiábrándító adatok jellemzik: ennek a patológiának az előfordulása a világon évente eléri a 160 embert 100 ezer lakosra, az Orosz Föderációban pedig nem kevesebb, mint 250 ezer embert. M.T. Severinsen (2010) és L.M. Lapie1 (2012) szerint a phlebothrombosis (PT) incidenciája Európában évente 1:1000, és eléri az 5:1000-et a csontváz traumás betegeknél. A mélyvénás trombózis (DVT) előfordulásának az Egyesült Államokban 2012-ben végzett nagyszabású elemzése kimutatta, hogy évente 300-600 ezer amerikainál diagnosztizálják ezt a patológiát, és közülük 60-100 ezren halnak meg tüdőembóliában (PE). . Ezek a mutatók annak a ténynek köszönhető, hogy az OVT sokféle patológiában szenvedő betegeknél fordul elő, és gyakran másodlagosak, megnehezítve bármely betegséget vagy sebészeti beavatkozást.
Például a vénás thromboemboliás szövődmények (VTEC) gyakorisága fekvőbeteg (beleértve a műtéti) betegeket eléri a 10-40%-ot. V.E. Barinov et al. idézzen adatokat a légi utazók tüdőembóliájának előfordulási gyakoriságáról, ami 0,5-4,8 eset/1 millió utas, és a halálos tüdőembólia a repülőgépeken és repülőtereken elhunytak 18%-át okozza. A PE a kórházi betegek 5-10%-ának okozza a halálozást, és ez a szám folyamatosan növekszik. Az OVT egyetlen, első és utolsó megnyilvánulása a masszív és ennek következtében egyes betegeknél halálos kimenetelű tüdőembólia. Egy tanulmányban L.A. Laberko és munkatársai, akik a sebészeti betegek tüdőembóliájának vizsgálatával foglalkoztak, adatokat szolgáltatnak a VTEC miatti mortalitásról Európában: számuk meghaladja az emlőrákból, szerzett immunhiányos szindrómából és autóbalesetekből eredő teljes mortalitást, és több mint 25-ször magasabb, mint a Staphylococcus aureus okozta fertőzések okozta halálozás.
Érdekes tény, hogy a tüdőembólia okozta halálesetek 27-68%-a potenciálisan megelőzhető. Az ultrahangos módszer magas értéke az OVT diagnosztizálásában non-invazivitásának és a 100%-ot megközelítő szenzitivitásának és specificitásának köszönhető. Az OVT-gyanús betegek fizikális vizsgálati módszerei csak a betegség tipikus eseteiben teszik lehetővé a helyes diagnózis felállítását, a diagnosztikai hibák gyakorisága eléri az 50%-ot. Így az ultrahang diagnosztikusnak 50/50 esélye van az OVT igazolására vagy kizárására.
Az OVT műszeres diagnosztikája a betegség szubsztrátjának vizuális felmérése szempontjából az egyik sürgős feladat, mivel a kapott adatoktól függ az angiosebészeti taktika meghatározása, illetve ha a tüdőembólia műtéti megelőzése szükséges, a módszer megválasztása. attól függ. A dinamikus végrehajtása
Ultrahang szükséges mind az OVT konzervatív kezelése során az érintett vénás ágyban kialakuló változások felméréséhez, mind a posztoperatív időszakban.
A szonográfusok élen járnak az OVT vizuális értékelésében. Ebben a betegcsoportban az ultrahang a választott módszer, amely nemcsak az OVT kimutatását, hanem a kóros állapot összes lehetséges jellemzőjének helyes leírását és értelmezését is megköveteli. Jelen munka célja az volt, hogy egységesítse az OVT során végzett ultrahangos vizsgálat módszertanát, melynek célja az esetleges diagnosztikai hibák minimalizálása és a kezelési taktikát meghatározó klinikusok igényeihez való maximális alkalmazkodás.
Az anyagokról
A 2011 októbere és 2015 októbere közötti időszakban az Orosz Akadémia Központi Klinikai Kórházában 12 068 elsődleges ultrahangos vizsgálatot végeztek a vena cava inferior rendszer véráramlásáról és 326 a felső vena cava rendszerről (összesen 12 394 ultrahang vizsgálat). of Sciences (CDB RAS, Moszkva). Fontos hangsúlyozni, hogy az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórháza nem fogadja el az akut vénás patológiát célirányosan a „mentő” csatornán keresztül. A 12 394 vizsgálatból 3 181 diagnosztikai és kezelőközpont járóbeteg betegein, 9 213 fekvőbeteg akut vénás patológia gyanúja miatt, illetve profilaktikus célból a vénás thromboemboliás szövődmények kockázatának kitett betegeknél, valamint preoperatív felkészülés indikációi alapján történt. OVT-t 652 fekvőbetegnél (7%) és 86 járóbetegnél (2,7%) diagnosztizáltak
(összesen 738 fő, azaz 6%). Ebből OVT lokalizációját a vena cava inferior ágyában 706 (95%), a vena cava superior ágyában - 32 betegnél (5%) mutatták ki. A vaszkuláris ultrahangot a következő készülékeken végeztük: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) többfrekvenciás konvex (2,0-5,5 MHz) és lineáris (5-13 MHz) érzékelőkkel a következő üzemmódokban: B-mód, színes Doppler leképezés , teljesítmény Doppler leképezés, impulzushullám mód és a sub-ppler véráramlás képalkotás módja (B-áramlás); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) hasonló érzékelőkkel és programokkal, valamint kiváló minőségű ultrahang elasztográfiai móddal.
A módszertanról
Az ultrahang elvégzésekor az első feladat a betegség szubsztrátjának - maga a vénás trombózis - kimutatása. Az OVT-t egyéni és gyakran mozaikos anatómiai lokalizáció jellemzi a vena cava ágyában. Éppen ezért nem csak mindkét alsó (vagy felső) végtag felszíni és mélyágyát kell részletesen és többpozíciósan megvizsgálni, hanem az iliocaval szegmentumot, ezen belül a vesevénákat is. Az ultrahang elvégzése előtt meg kell ismerkedni a páciens kórtörténetéből rendelkezésre álló adatokkal, amelyek bizonyos esetekben segítik a keresés pontosítását és az OVT kialakulásának atipikus forrásainak javaslatát. Mindig emlékeznie kell a kétoldali és/vagy multifokális trombózis fennálló valószínűségére a vénás ágy mentén. Az ultrahang informativitása és értéke az angiosebészek számára nem annyira az OVT verifikációjának tényével, hanem a kapott eredmények értelmezésével és azok lebontásával függ össze.
Talizálás. Így a „közös femorális véna nem elzáródásos trombózisaként” bemutatott ultrahangos következtetés alapján az angiosebész az OVT tényének megerősítése mellett semmilyen egyéb információt nem kap, és ennek megfelelően további taktikát nem tud részletesen meghatározni. . Ezért az ultrahang protokollban az azonosított OVT-hez feltétlenül mellékelni kell annak összes jellemzőjét (határ, jelleg, forrás, kiterjedés, flotációs hossz, kapcsolat az anatómiai tereptárgyakkal stb.). Az ultrahang végén az eredményeket értelmezni kell, hogy a klinikus tovább határozza meg a taktikát. Az „iliocaval” és „iliofemoral” kifejezések szintén klinikai, nem ultrahangosak.
O Elsődleges ultrahang
Az OVT ultrahang alatti ellenőrzésének fő technikája a vizsgált zóna (a látható ér egy töredéke) érzékelő általi összenyomása. Meg kell jegyezni, hogy a kompressziós erőnek elegendőnek kell lennie, különösen mélyágy vizsgálatakor, hogy elkerülhető legyen a hamis pozitív információ a trombózisos tömegek jelenlétéről ott, ahol ilyen nincs. Egy tiszta, kóros intravénás zárványokkal nem rendelkező, csak folyékony vért tartalmazó edény összenyomásakor teljes összenyomáson esik át, lumenje „eltűnik”. Ha a lumenben trombózisos tömegek vannak (ez utóbbiak különböző szerkezetűek és sűrűségűek lehetnek), a lumen teljes összenyomása nem lehetséges, amit a változatlan kontralaterális véna hasonló szintű összenyomásával igazolhatunk. A trombózisos ér átmérője nagyobb a szabad ellenoldalihoz képest, és színmódban festődik
a kereskedelmi Doppler-leképezés (DCM) legalább egyenetlen lesz, vagy teljesen hiányzik.
Az iliocaval szegmens vizsgálata alacsony frekvenciájú konvex szenzorral történik, azonban bizonyos esetekben alacsony testtömegű betegeknél lehetőség van nagyfrekvenciás lineáris érzékelők alkalmazására. Súlyos puffadásban szenvedő elhízott betegeknél, valamint sebészeti beavatkozások után tapadó betegség esetén az iliocaval szegmens vizualizálása nagyon nehéz lesz. A gázképződés megnyilvánulásait elnyomó és csökkentő gyógyszerek, valamint a tisztító beöntések alkalmazása csak kismértékben javítja a vizualizációs feltételeket, ráadásul további időt igényel, vagy teljesen ellenjavallt nem okkluzív természetű OVT-gyanús betegeknél. A segédmódok, például a színáramlás használata ezekben az esetekben nem csökkenti a diagnosztikai hibák kockázatát. Például elhízott betegnél a külső csípővéna nem elzáródó lokális trombózisa esetén az ér lumenje CD módban teljesen elfestődhet, és nem lehetséges a véna összenyomása. A medence vénáinak és a csípővénák egyes töredékeinek vizsgálatához rossz láthatóság esetén a transzabdominális megközelítésből intracavitaris érzékelők (transvaginális vagy transzrektális ultrahang) használhatók. Az alsó végtagok mélyvénás ágyának tanulmányozásakor elhízott betegeknél, valamint limfosztázis jelenlétében, amikor a lineáris nagyfrekvenciás szenzor ultrahangnyalábjának behatolási mélysége nem elegendő, alacsony érzékelőt kell használni. frekvencia konvex egy. Ebben az esetben meg lehet határozni
a trombózis határán, de a thrombus tényleges csúcsának megjelenítésének minősége B-módban nem lesz fontos. Ha rosszul látható a felső határ és a trombózis vagy a vénás szegmens természete, akkor nem szükséges ezeket a jellemzőket befejezésképpen megadni, emlékezve az ultrahangos orvos fő szabályára: ne írja le, amit nem látott. vagy rosszul látott. Ebben az esetben érdemes megjegyezni, hogy ezen információk ultrahanggal történő megszerzése a vizsgálat időpontjában technikai okok miatt nem lehetséges. Meg kell érteni, hogy az ultrahangnak mint technikának megvannak a korlátai, és a felső határ és a trombózis természetének egyértelmű vizualizálásának hiánya okot ad más kutatási módszerek alkalmazására.
Egyes esetekben a felső határ és a trombózis jellegének megjelenítését segíti a Valsalvi-teszt (a páciens megerőltetése, hogy a vizsgált érben retrográd véráramlás jöjjön létre, melynek során a véna átmérője megnő, és esetleg látható lesz a thrombus flotációja) és a distalis kompressziós teszt (a véna lumenének a trombózis szintje fölé szorítása, amelynél az ér átmérője is megnő, ami javítja a vizuális értékelést). Az 1. ábra a Valsalvi-manőver során az agyi vénában a retrográd véráramlás fellépésének pillanatát mutatja be, melynek eredményeként a lebegő trombus, amelyet a véráramlás minden oldalról mosott, az ér tengelyéhez képest középpontba került. . A Valsalvi manővert, valamint a disztális kompressziós tesztet óvatosan kell alkalmazni, mivel embóliás trombózis esetén PE-t provokálhatnak. Az OVT-vel kapcsolatban a B-módnak van a legnagyobb diagnosztikai értéke. Jó vizualizációval egy se-
skála mód az OHT összes jellemzőjének részletes leírásához. A fennmaradó módok (CDC, energiatérképezés (EC), B-A^, elasztográfia) segédeszközök. Ezenkívül bizonyos mértékig további módok rejlenek a műtermékekben, amelyek félrevezethetik az orvost. Ilyen műtermékek közé tartozik a lumen „elárasztásának” jelensége CD üzemmódban nem elzáródásos trombózissal, vagy fordítva, a szabadalmaztatott ér lumenének festődésének teljes hiánya. Csekély az esély a B-módban nem felismert trombózis diagnosztizálására csak segédeszközökkel. Ezenkívül az ultrahangjelentés elkészítésekor ne hagyatkozzon teljesen a további módok által kapott adatokra.
Fentebb említettük, hogy az ultrahangos következtetés kompetens megalkotásához nem elegendő a trombotikus tömegek észlelésének ténye a véna lumenében. A következtetésnek tartalmaznia kell a trombózis természetéről, forrásáról, az ultrahanggal és az anatómiai tereptárgyakkal kapcsolatos határvonalról, valamint - lebegő trombózis esetén - a lehetséges embologenitás egyedi jellemzőiről. A felsorolt paraméterek részletes értékelése lehetővé teszi, hogy meghatározzuk a tüdőembólia konzervatív kezelésének vagy sebészeti megelőzésének indikációit, beleértve a típusának megválasztását.
Az okkluzív OVT és a nem okkluzív parietális OVT, amelyek az ér falához teljesen vagy egy oldalon vannak rögzítve, alacsony fokú embologenitást mutatnak, és általában konzervatív módon kezelik. A lebegő trombus olyan thrombus, amelynek egyetlen rögzítési pontja van, és minden oldalról véráramlás veszi körül. Ez
1. ÁBRA A Valsalvi manőver használata a lebegő thrombus fej jobb láthatóságának javítására B-módban (közös femorális véna a saphenofemoralis junction vetületében)
1 - retrográd véráramlás a közös combi vénában feszítés közben „spontán kontraszt” hatására; 2 - a közös combi véna lumen; 3 - lebegő trombus; 4 - sapheno-femoralis anasztomózis
2. ÁBRA. Lebegő trombusok különböző fokú embologenitással (felső - thrombus alacsony PE kockázatával, alul - thrombus magas PE kockázatával)
az FT klasszikus meghatározása. Különböző lebegő trombózisban szenvedő betegeknél azonban, még azonos hosszúságú lebegés mellett is, az embologenitás mértéke eltérő lesz, ezért azt valós időben egyedileg kell meghatározni. Így egy rövid testhosszúságú lebegő trombusban, amely a felületes femorális vénában helyezkedik el, az embologenitás meglehetősen alacsony lesz. Nagyobb az embólia kockázata a hosszú lebegő trombusnál, amely „féregszerű” megjelenésű, és a közös combi véna lumenében és felette helyezkedik el (2. ábra). Az alábbiakban részletesebben megvizsgáljuk a trombus lebegő fejének jellemzőit az embóliás veszélyének meghatározása szempontjából.
A flotációs hossz mérésének szükségessége általában kétségtelen, mint ahogy az is, hogy minél nagyobb a kapott érték, annál rosszabb a prognózis a trombus esetleges fragmentálódása szempontjából. A thrombus nyakának vastagsága és aránya a lebegő fej hosszához, valamint a fej oszcilláló (lebegő) mozgásának amplitúdója és típusa a véna lumenében jellemzi a thrombusra ható rugalmas deformációs erőket. , ami elválasztáshoz vezet. Visszhang-
A thrombus geneitása és szerkezete is információt ad a fragmentáció valószínűségéről: minél kisebb az echogenitás és minél kevésbé homogén a thrombus szerkezete, annál nagyobb a fragmentáció valószínűsége. A lebegő thrombus csúcsának jellemzői mellett a trombus felső határa (az a zóna, ahol az ér kezd teljesen összenyomódni, és már nem tartalmaz trombózisos tömegeket) és forrása fontos a potenciális embologenitás mértékének meghatározásához. Minél magasabb a trombózis küszöbértéke, annál nagyobb a véráramlás sebessége. Minél több vénás szegmens van az anasztomózisban, annál inkább „elmosó” turbulens áramlások vannak. Minél közelebb van a trombusfej helye a végtag természetes hajlataihoz (ágyék, térd), annál nagyobb a valószínűsége a trombust tartalmazó lumen tartós összenyomódásának. A trombózis forrásának jellemzésekor emlékezni kell arra, hogy a tipikus OVT kis izomágakból „ered ki”, amelyek a suralis vénák mediális csoportját eredményezik, és alulról felfelé haladva továbbterjed a poplitealisba (PF), majd a felületes femorális (SFE), közös femorális véna (CFV) és magasabb. Tipikus
thrombophlebitis a kitágult nagy saphena (GSV) és a kis saphena (SSV) vénákban alakul ki.
Egy tipikus OVT meghatározása és leírása ultrahang segítségével nem okoz nehézséget. Az atipikus forrású trombus esetenként diagnosztizálatlan marad, és az atipikus trombózisok a legembóliásabbak. Az atípusos MVT forrásai lehetnek: mély femorális vénák (DFE), kismedencei vénák, kábítószerek injekció beadásának helyei (ún. bőr vaszkuláris fistula), a vénás katéter helye és maga a katéter, vesevénák, tumor invázió, ivarmirigy vénák , májvénák , valamint a trombózis átmenete a mélyvénákba az érintett saphena vénák anasztomózisán és kommunikánsain keresztül (3. ábra). Leggyakrabban az atipikus trombózisok lebegő jellegűek, gyenge rögzítéssel a nyakban, és a combcsont és az iliocaval szegmensében helyezkednek el. Az ér károsodásának (elváltozásának) helyén intervenciós OVT (post-injekciós és utókatéteres) jön létre, amely egyben a vérrög egyetlen rögzítési pontja is. Az intervenciós trombózis gyakran lokális
nális, vagy szegmentális, azaz csak egy vénás szegmensben (általában a vénás szegmensben) határozódnak meg, míg a thrombus feletti és alatti mélyvénák átjárhatók. Az atipikus OVT-k másik csoportja a kombinált mély- és felületi vénás trombózis. Közülük az ultrahangos kép alapján 3 lehetőség különböztethető meg: 1. Ascendens thrombophlebitis a GSV-medencében és a suralis vénák mediális csoportjának (leggyakrabban) trombózisa (a felületes vénákból a vénákon keresztül thrombus áthaladása révén alakul ki. trombózisos perforáló vénák).
2 Felszálló thrombophlebitis a GSV és/vagy SVC medencéjében a mélyvénák rendszerébe való átmenettel a törzsek anasztomózisának helyén (saphen-femoralis, sapheno-poplitealis phlebothrombosis).
3 A fenti lehetőségek különféle kombinációi, egészen az OBV trombózisáig több lebegő fejjel. Például felszálló thrombophlebitis a GSV-medencében, az SVV-re való átmenettel a saphenofemoralis junction (SFJ) helyén plusz SVV-trombózis a trombózis előrehaladásával a láb mélyvénáiból a felületes vénákból a trombus áthaladása révén. trombózisos perforátorok (4. ábra). A kombináció kialakulásának valószínűsége
A felületes és mélyvénás rendszer trombózisának jelenléte, valamint a kétoldali FT ismételten megerősíti az inferior vena cava rendszer vénás véráramlásának teljes ultrahangvizsgálatának szükségességét mind az elsődleges, mind a dinamikus vizsgálatok során.
Az atípusos trombózis magában foglalja az OVT-t is, amely bonyolítja az onkológiai betegségek lefolyását (nem ritka a vesevénák trombózisa az inferior vena cava-ba való átmenettel). Egy másik atipikus forrás a mély combvénák, amelyek leggyakrabban a csípőízületi műtétek során érintettek, valamint a kismedencei vénák, amelyekben e régió szerveinek számos betegségében trombózis lép fel. Az atípusos trombózis legálomosabb változata az in situ trombózis. Ez a helyi szegmentális trombózis egy nyilvánvaló forrás nélküli változata. Általában ezekben az esetekben a trombusképződés helye az ezen a területen alacsony véráramlási sebességű melléküregek. Gyakran előfordul, hogy a trombusok in situ a csípővénákban vagy a vénás vénákban fordulnak elő, és a legtöbb esetben a tüdőembólia tényét követően, másodrendű képalkotó módszerekkel (számítógépes tomográfia) diagnosztizálják.
fizikális flebográfia, angiográfia) vagy egyáltalán nem diagnosztizálják, ezáltal a „forrás nélküli PE” forrása, teljesen leválik az érfalról, és nem hagy szubsztrátot a véna lumenében.
A mozaik vagy kétoldali OVT leírásának részletes információkat kell tartalmaznia mindkét alsó végtagról és a lézió minden szegmenséről külön-külön. A lebegő trombus potenciális embóliás veszélyének értékelése jellemzőinek kumulatív elemzésével történik. Ennek a folyamatnak a megkönnyítése érdekében a lebegő trombusfej minden kritériumához 1 vagy 0 feltételes pontot rendelünk az alábbiakban ismertetett séma szerint (1. táblázat). Az így kapott összpontszám pontosabban jelzi a potenciális PE-t. Az e séma szerinti munka lehetővé teszi, hogy elkerülje egy vagy több kritérium értékelésénél a kihagyásokat, és ezáltal nemcsak szabványosítsa az ultrahangtechnikát, hanem javítja annak hatékonyságát is. A PE magas kockázatával rendelkező OVT-ben szenvedő beteg diagnosztizálása során meg kell érteni, hogy valószínűleg e szövődmény egyik vagy másik típusú sebészeti megelőzésére javallott. Az OVT fő művelete on
3. ÁBRA Az atipikus trombózis különböző forrásai (a közös femorális véna saphenofemoralis junctiójának vetülete)
1 - forrás - combcsont katéter; 2 - forrás - bőr vaszkuláris fisztula (kábítószerfüggők); 3 - forrás - nagy saphena véna; 4 - forrás - mély combi véna; 5 - forrás - felületes femorális véna
1. TÁBLÁZAT A lebegő phlebothrombosis embologenitásának lehetséges mértékének meghatározása
Amerikai kritériumok Az Egyesült Államok kritériumainak értelmezése Pontok
Flebohemodinamika a lebegő fej lokalizációs zónájában Aktív 1
Thrombus „outcome” zóna Atípusos trombózis 1
Tipikus trombózis 0
A nyak szélességének és a flotációs hossznak az aránya (mm-ben, együttható) Kevesebb, mint 1,0 1
Nagyobb vagy egyenlő, mint 1,0 0
Lebegés csendes légzéssel Igen 1
Rugóhatás a Valsalva manőver során Igen 1
Flotációs hossz Több mint 30 mm 1
Kevesebb, mint 30 mm 0
Az úszófej felépítése Heterogén, alacsony echogenitású, kontúrhibás vagy szakadt csúcs 1
Homogén, fokozott echogenitás 0
A trombózis dinamikája növekszik Negatív 1
Hiányzik vagy minimális 0
Jegyzet. A kapott adatok értékelése. 0-1 pont - a potenciális embologenitás alacsony foka. 2 pont – a potenciális embologenitás átlagos mértéke. 3-4 pont - magas fokú potenciális embologenitás. Több mint 4 pont – rendkívül magas fokú potenciális embologenitás.
maga az alsó végtagok szintjén van a PBB lekötése. A beavatkozás elvégzésének szükséges feltétele a mélyvénás véna átjárhatóságának ténye, valamint a trombózis felső határának megállapítása. Így, ha az úszófej az SPV-ből az SBV-be kerül, akkor az SBV-ből trombectomiára lesz szükség. Ebben az esetben nagyon fontosak lesznek a flotáció hosszára vonatkozó információk és a trombus csúcsának helyének anatómiai mérföldköve (például a lágyékredőhöz, SPS-hez, az SPV anasztomózisához a distalis GV-vel) kapcsolatban. Abban az esetben, ha a trombózis jelentősen a inguinalis redő szintje fölé megy át, valószínűleg a külső csípővéna (Eiliac vein) lekötésére kerül sor, amelyhez a felső határ anatómiai határpontjáról is információ beszerzése szükséges.
trombózis (például kapcsolata az anasztomózissal a belső csípővénával (SVC) vagy távolsága az inguinalis redőtől) és az SVC átjárhatósága. Mindezeket az információkat az ultrahang protokoll leíró részének kell tartalmaznia.
Amikor az embóliára veszélyes VVT az iliocavalis szegmensben lokalizálódik, leggyakrabban vena cava szűrő beültetésére vagy inferior vena cava (IVC) beültetésére kerül sor. A vena cava szűrőt vagy a szövődményt a vese nyílásai alatt kell elhelyezni
5. ÁBRA A nagy vena saphena felszálló thrombophlebitisének felső határa
1 - a közös combcsont lumenje
2 - trombus a nagy saphena véna lumenében; nyíl - távolság a safeno-femoralis anasztomózistól
vénák, hogy kizárják a vese vénákon keresztüli vénás kiáramlási zavarokat az IVC lumen e területtől távolabbi záródása esetén. Ezenkívül fel kell mérni maguknak a vesevénák átjárhatóságát, valamint az ellenoldali oldal mélyágyát és a felső vena cava rendszer vénáit, mivel ezeken a vénákon keresztül, ha az átjárhatóság, a beavatkozáshoz való hozzáférés biztosított. . A trombus csúcsától a hozzá legközelebb eső vesevénáig terjedő távolságot is fel kell tüntetni, mivel a vena cava szűrők különböző típusúak, és legalább méretükben különböznek egymástól. Ugyanebből a célból fel kell tüntetni az IVC átmérőjét belégzéskor és kilégzéskor. Ha a thrombus lebegő feje a vesevénák szája felett helyezkedik el, meg kell jelölni, hogy a trombózis pontosan a vesevénák szájához képest hol változtatja meg a karakterét okkluzívról vagy parietálisról ténylegesen lebegővé, és meg kell mérni a hosszát. a lebegés. Ha a flotáció a vesevénák nyílásai alatt kezdődik, lehetséges az endovaszkuláris thrombectomia az IVC-ből. Aszcendáló thrombophlebitis esetén az anatómiai tereptárgyak (például az SPS-től való távolság, 5. ábra), valamint a GSV felső mellékfolyóinak jelenlétét és átmérőjét jelezni kell a trombózis felső határát. (bizonyos esetekben a felső mellékfolyók kifejezett varikózus átalakulása esetén átmérőjük nagyobb, mint a törzs GSV átmérője, ami rossz ér lekötéséhez vezethet). Fontos megjegyezni azt a tényt is, hogy a mélyerek (BV, GV, PBB) lumene ép, kizárva a kombinált trombózis lehetőségét. Általában a sebészeti beavatkozásra utalnak, ha a trombózis a combra költözik. Emlékeztetni kell arra, hogy felszálló thrombophlebitis esetén a trombózis valódi határa gyakorlatilag
technikailag mindig a hyperemia klinikai zónája felett van! GSV thrombophlebitis esetén a trombusnak az SVV lumenébe történő átmenetével (kombinált sapheno-femoralis phlebothrombosis) emlékezni kell arra, hogy az SVV-ből venotomiát és thrombectomiát kell végezni, amihez információra van szükség a vérrög hosszáról. a thrombus lebegő feje az SVV lumenében és csúcsa mélyágyban történő lokalizációjának anatómiai mérföldköve . Egyes esetekben, egyidejű trombózis jelenlétében, szükség lesz az SSV és a GSV egyidejű lekötésére, esetleg trombectomiával kombinálva. Ezekben az esetekben külön-külön kell részletesen tájékoztatni a mély és a felületes ágyakat: a thrombophlebitisről (a felületes vénák trombózisa mélyágyba való átmenettel vagy anélkül, valamint az anatómiai tereptárgyak vonatkozásában) és a phlebothrombosisról (mélyvénás trombózis, továbbá anatómiai tereptárgyak vonatkozásában) a fent leírt algoritmusok szerint.
Az ismételt ultrahangokról
Az OVT ultrahang dinamikája a konzervatív kezelés során pozitívnak tekinthető, ha a trombózis flotációs hossza és/vagy szintje csökken, valamint a rekanalizáció jelei megjelennek. Egy másik pozitív szempont a trombózisos tömegek megnövekedett echogenitása és homogenitása, valamint a lebegő mozgások hiánya. A negatív dinamika a fordított folyamatok regisztrálása. Az OVT ultrahang dinamikáját a posztoperatív időszakban pozitívnak kell értelmezni a mélyvénás ligálás szintje feletti trombotikus tömegek hiányában és a kötési hely alatti trombotikus tömegek rekanalizációjának jelei jelenlétében; tartósított vérrel
átáramlik a vénákon a lekötés szintje felett. Az ultrahang dinamikáját negatívnak kell értelmezni a mélyvéna lekötési helye feletti trombózisos tömegek jelenlétében, a mélyvéna károsodása vagy kétoldali phlebothrombosis megjelenése esetén.
A dinamikus ultrahangos adatok alapján, beleértve a thromboticus tömegek rekanalizációjának mértékét a posztoperatív időszakban (valamint a konzervatív kezelés során), felmérik az antikoaguláns terápia hatékonyságát, és módosítják a gyógyszeradagokat. A műtét utáni ultrahang elvégzésekor emlékezni kell a trombózis progressziójának lehetőségére. Ennek a szövődménynek a legnagyobb kockázata olyan helyzetben jelentkezik, amikor az SPV lekötése mellett az SPV-ből trombectomiát is végeztek. A trombózis előrehaladtával „friss” trombózisos tömegek helyezkednek el a vénák elkötésének helye felett. A forrás lehet a GBV, maga a lekötés helye vagy a trombektómia helye. A trombózis előrehaladásának oka lehet a nem megfelelő antikoaguláns terápia és/vagy a sebészeti beavatkozás technikai hibái (például az anasztomózis feletti véna GBV-vel történő lekötésekor - ez a helyzet nem az SBV lekötéseként értelmezhető, hanem a az SBV).
A GSV ascendens thrombophlebitise esetén az anasztomózisnál a GSV lekötése a GSV-vel vagy a GSV ostialis reszekciója végezhető. A művelet végrehajtása során fellépő technikai hibák lehetséges leletei a GSV visszamaradt csonkja lehet, gyakran felső mellékfolyók nyílásával, vagy csonktrombózis jelenléte. Ha van maradék csonk, akkor az ún. „Mickey Mouse’s second fül”, azaz a keresztirányú szkennelés során 3 rést határozunk meg az ágyéki vetületben
2. TÁBLÁZAT A tüdőembóliából eredő mortalitás csökkenése
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Kezelt 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Meghalt: 119 132 110 128 143 105 61
Tüdőembóliában halt meg b 12 11 0 4 3 3
ér: közös femorális artéria, GSV és az abba nyíló GSV csonk. A GSV csonkja, különösen, ha a belefolyó felső mellékfolyók megmaradnak, a trombózis progressziójának forrásaként szolgálhat az SV-re való átmenettel. Egy másik megállapítás lehet a művelet tényleges elmulasztásának megállapítása. Ez nem magának a GSV-törzsnek, hanem annak egyik nagy, varikózusan átalakult mellékfolyójának lekötése vagy reszekciója esetén lehetséges. Ezt az ultrahangképet meg kell különböztetni a GSV-be áramló különálló felső mellékfolyótól vagy a GSV törzsének megkettőződésétől. Ha egyidejűleg végezzük a GSV ostialis reszekcióját és az SSV lekötését (az SSV-ből thrombectomiával vagy anélkül) kombinált trombózis esetén, a posztoperatív ultrahang során az SSV mentén a véráramlás található, amely csak a GSV-ből származik. A további áramlások jelenléte ebben az esetben a működés technikai hibáit jelezheti.
A vena cava szűrő tiszta hyperechoic jelek formájában helyezkedik el, különböző alakúak, a szűrő típusától függően: esernyő vagy spirál. A tiszta véráramlás jelenléte a vena cava szűrő vetületében, amely a véna teljes lumenét elfoglalja a színkeringés során, jelzi annak teljes átjárhatóságát. B-módban a szűrő teljes átjárhatóságát az jellemzi, hogy nincsenek benne trombózisos tömegek, amelyek visszhang-pozitív fragmensek megjelenését mutatják.
A vena cava szűrő trombózisos elváltozásainak 3 típusa van. 1. A thrombus lebegő fejének leválása miatt kialakuló szűrőembólia (az elzáró fej méretétől függően lehet teljes vagy hiányos, a lumen teljes zárásával vagy parietális véráramlás jelenlétével).
2. Szűrőcsírázás az iliofemoralis trombózis progressziója miatt. Ebben az esetben a vena cava inferior véráramlásának biztonságát vagy hiányát is értékelni kell.
3. A szűrőtrombózis, mint a trombusképződés új forrása (a vena cava szűrő egy idegen test, és maga is intravénás mátrixként szolgálhat a trombusképződéshez).
Rendkívül ritka, elszigetelt megfigyelések az esetek, amikor a vena cava szűrő a megállapított helyzet fölé vándorol, és a trombózis progressziója a vesevénák szintje felett a szűrőn keresztül történik (ez utóbbit a vesevénákból való véráramlás akadályozza). Ez utóbbi esetben a trombózis felső határának anatómiai mérföldköveit már a szűrőszint felett meg kell határozni, meg kell állapítani annak jellegét, a flotáció jelenlétét vagy hiányát és meg kell mérni a hosszát, azaz le kell írni mindazokat a jellemzőket, amelyeket a vizsgálat során leírtunk. a kezdeti tanulmány.
Implantált vena cava szűrővel vagy IVC-plikációval rendelkező betegeknél figyelni kell a retroperitoneális hematóma jelenlétére vagy hiányára, valamint a hasüregben lévő szabad folyadékra.
Ha a betegbe eltávolítható vena cava szűrőt ültettek be, akkor annak eltávolításának szükséges feltétele az ultrahang által meghatározott két tényező kombinációja: a thromboticus tömegek töredékeinek hiánya a szűrőben és az embóliaveszélyes hiánya. trombusok az inferior vena cava ágyban. Lehet nekem-
a lebegő PT lefolyásának száz változata, amikor embólia nem fordul elő a szűrőben: a fej nem válik le, hanem több napig a szintjén marad, fenntartva a szétválás veszélyét; Sőt, idővel az antikoaguláns terápia hatására lízise „in situ” történik. Ugyanez az eset áll fenn, ha a vena cava szűrőt a rendeltetésének teljesítése nélkül távolítják el.
0 Ultrahang a superior vena cava rendszer OVT-éhez
A legtöbb esetben a felső végtagok OVT-je okkluzív jellegű, és nem emboliás. A szerzők egyetlen betegnél sem találkoztak a vena cava superior ágy FT lebegő természetével. A felső vena cava ágya jól megközelíthető ultrahanggal, csak a szubklavia vénák egyes töredékeinek vizualizálása során merülhetnek fel nehézségek. Itt is, mint az iliocaval szegmens vizsgálatánál, lehetőség van konvex alacsony frekvenciájú érzékelő használatára, valamint segédüzemmódok használatára. Az ultrahang diagnosztikus orvostól szükséges legfontosabb információ a felületes vagy mélyágy OVT, illetve ezek együttes elváltozásának igazolása, valamint a trombózis okkluzív vagy parietális jellegének leírása, mivel a felszíni és mélyágy trombózisa. eltérő konzervatív kezeléssel rendelkezik. Az ultrahang különösen fontossá válik
ha fennáll a vena cava ágy felső részének OVT gyanúja intravénás katéterek (cubitalis, subclavian) jelenlétében. A katétert hordozó vénás szegmens okklúziós trombózisa esetén annak eltávolítása indokolt, atípusos, nem okklúziós katéteres trombózis esetén, amikor a katéteren lokalizált thromboticus tömegek lebegnek a lumenben, akkor valószínű venotómia elvégzése. trombectomiával és a katéter eltávolításával. Már maga a tény, hogy a katéteres trombózist az angiosepsis valószínű forrásaként diagnosztizálják, további információkkal szolgálhat a
figyelembe véve a beteg állapotának súlyosságát és kezelésének további taktikáját.
A következtetésről
A vénás véráramlás ultrahangvizsgálata kötelező vizsgálat mind az OVT elsődleges diagnosztizálása céljából, mind a betegkezelés teljes kórházi szakaszában. A megelőző célú ultrahang szélesebb körű alkalmazása, figyelembe véve a vénás thromboemboliás szövődmények kockázatát a betegek megfelelő kategóriáiban, minimalizálja mindkét betegség kialakulását.
tüdőembóliám, és ennek megfelelően a halál. A cikkben bemutatott vénás véráramlás ultrahangos vizsgálatának módszertana magával a vizsgálat magas gyakoriságával, valamint a PE sebészeti megelőzésének endovaszkuláris módszereinek aktív végrehajtásával (az Orosz Akadémia Központi Klinikai Kórházában használatos) Tudományok 2012 óta), a PE miatti halálozás jelentős csökkenéséhez vezetett, amit a 2. táblázat tükröz (2015 - a cikk szerkesztőhöz való benyújtásának időpontjában érvényes adatok október elején).
FORRÁSOK
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. A fő vénák akut trombózisa. Irányelvek. M.: RGMU, 2005. 23 p.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Testmagasság és nemhez kapcsolódó különbségek a vénás thromboembolia előfordulási gyakoriságában: dán követési vizsgálat. Eur. J. Gyakornok. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Tüneti kórházi mélyvénás trombózis és tüdőembólia csípő- és térdízületi műtétet követően az ajánlott profilaxisban részesülő betegek körében: szisztematikus áttekintés. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Mélyvénás trombózis/tüdőembólia (DVT/PE). Betegségmegelőzési és Járványügyi Központok. 2012. június 8. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznyecov N.A. Légi utazók trombózisa: kockázati tényezők, az elváltozás jellemzői és a megelőzés módjai. Phlebology, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. A vénás thromboembolia epidemiológiája nagy kockázatú sebészeti betegekben és a sinus suralis szerepe a thromboticus folyamat beindításában. Sebészet, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az inferior vena cava rendszer intervenciós phlebothrombosisának ultrahang diagnosztikája. Ultrahang és funkcionális diagnosztika, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az akut vénás trombózis ultrahang-diagnosztikájának jellemzői egy multidiszciplináris kórházban. Ultrahang és funkcionális diagnosztika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klinikai angiológia. M.: Orvostudomány. 2, 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. A vénás thromboembolia profilaxis irányelveinek való megfelelés: kísérleti tanulmány a kiterjesztett gyógyszeres diagramokról. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. A vénás trombózis, mint a halál független előrejelzője. Az 5. szentpétervári vénás fórum anyagai. Szentpétervár, 2012. december 7.: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az inferior vena cava rendszer vénás trombózisának ultrahangos diagnózisának modern módszerei. Ambuláns Sebészet, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. A vénás thromboemboliás szövődmények kialakulásának előrejelzői magas kockázatú csoportba tartozó operált betegeknél. Phlebology, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. A tüdőembólia endovaszkuláris megelőzése. Értekezés absztraktja. Ph.D. édesem. Sci. Szentpétervár, Katonaorvosi Akadémia névadója. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Érrendszeri betegségek ultrahang diagnosztikája. M.: Strom, 2007. 512 p.
16. Harcsenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrahangos flebológia. M.: Eniki, 2005. 176 p.
17. Eftychiou V. Mélyvénás thromboemboliában és akut tüdőembóliában szenvedő betegek klinikai diagnózisa és kezelése. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. A diagnosztikai stratégia optimalizálása a mélyvénás trombózis gyanúja esetén az alapellátásban. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrahang vizsgálat, mint az angiosebészeti taktika meghatározásának alapja a sürgősségi flebológiában. Ambuláns sebészet, az Orosz Föderáció járóbeteg-sebészeinek IV. Kongresszusának anyagai (2011. november 24-25., Moszkva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. A vénás véráramlás állapotának ultrahangos monitorozása a tüdőembólia műtéti megelőzése során. Általános Orvostudomány, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultrahang dinamika az inferior vena cava rendszer akut vénás trombózisa során. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. A mélyvénás trombózis ultrahang-diagnosztikájának alapelvei. Phlebology, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az inferior vena cava rendszer atipikus vénás trombózisának ultrahangos diagnosztikája, mint tisztázatlan forrásból származó tüdőembólia differenciáldiagnosztikájának egyik módszere. Orosz Orvosi Lap, 2013, 3: 33-36.
PARKINA M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
AZ AKUT VÉNÁS TROMBÓZIS ULTRAHANGOS DIAGNOSZTIKÁJA
ALSÓ VÉGTAG Absztrakt. A cikk az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahangos diagnózisának eredményeit tárgyalja 334 betegnél. A betegek 32%-ánál a vena cava szűrőn annak beültetése után masszív vérrögöket észleltek, a betegek 17%-ánál lebegő vérrögöket találtak a vénás szövődmény helye alatt, ami megerősíti a tüdőembólia sürgős műtéti megelőzésének szükségességét, ill. magas hatékonysága.
Kulcsszavak: ultrahang, dopplerográfia, vénás trombózis, trombus, vena cava filter, alsó végtagok vénái.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDJASKINA O. S.
AZ ALSÓ VÉGTAGOK AKUT VÉNÁS TROMBÓZISÁNAK ULTRAHANG DIAGNÓZISJA
Absztrakt. A cikk az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahangos diagnózisának eredményeit veszi figyelembe 334 betegnél. A betegek 32%-ánál hatalmas vérrögök keletkeztek a cava szűrőn a beültetés után. A betegek 17%-ánál lebegő vérrögök mutatkoztak a vénaplakáció alatt. Az ultrahangos diagnózis megerősíti a tüdőembólia sürgős műtéti megelőzésének szükségességét és annak nagy hatékonyságát.
Kulcsszavak: ultrahang, Doppler, vérrög, vénás trombózis, cava-szűrő, alsó végtagok vénái.
Bevezetés. Az alsó végtagok akut vénás trombózisa a klinikai flebológia egyik legfontosabb problémája gyakorlati és tudományos jelentőséggel bír. A phlebothrombosis rendkívül gyakori a lakosság körében, a konzervatív kezelés nem elég hatékony, az átmeneti és tartós rokkantság mértéke magas. Gyakran a klinikai kép törlődik, és a vénás trombózis első tünete a tüdőembólia (PE), amely a posztoperatív mortalitás egyik vezető oka. Ebben a tekintetben nagyon fontos az embológiai állapotok időben történő diagnosztizálása hozzáférhető és nem invazív módszerekkel. Az alsó végtagok CDS-je megfelel ezeknek a kritériumoknak, bár nem sok munka foglalkozik a lebegő trombusok echoszemiotikájával. Még mindig nincs közös álláspont az embológiai trombusok ultrahangkritériumainak meghatározásában. A lebegő trombusok embológiai tulajdonságairól szóló információ elégtelensége magyarázza ezek hiányát.
A vizsgálat célja az alsó végtagok akut vénás trombózisában szenvedő betegek diagnózisának és kezelési eredményeinek javítása.
Anyag és kutatási módszerek. Az alsó végtagok akut vénás trombózisának klinikai és ultrahangos diagnosztikájának eredményei 334 betegnél 2011-2012-ben, akik a Mordvin Köztársaság állami költségvetési egészségügyi intézményének „4. számú köztársasági klinikai kórház” érsebészeti osztályán kerültek kórházba. elemezték.
A betegek életkora 20 és 81 év között volt; 52,4% nő, 47,6% férfi; 57%-uk munkaképes, 19,5%-uk fiatal volt. A betegek nem és életkor szerinti megoszlására vonatkozó alapvető információkat az 1. táblázat tartalmazza.
Asztal 1
A betegek megoszlása nem és életkor szerint_
45 éves korig 45-60 éves korig 60 éves korig
Abs. mennyiség % Absz. mennyiség % Absz. mennyiség % Absz. Mennyiség %
Férfi 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Nők 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Összesen 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
A legnagyobb betegcsoport a 60 éves és idősebb korosztály volt (143 fő, a 45-60 évesek 66 fő (52,3%), a 60 éves és idősebb nők körében 89 fő (62 fő). %) emberek.
Az akut vénás trombózis gyakrabban fordul elő 45 év alatti férfiaknál, ami az intravénás szerekkel való visszaéléshez kapcsolódik, és 60 éves kor felett a nőbetegek száma kezd túlsúlyba kerülni a férfi betegekkel szemben. Ez azzal magyarázható, hogy a nőknél más kockázati tényezők kezdenek túlsúlyba kerülni: nőgyógyászati betegségek, koszorúér-betegség, elhízás, trauma, visszér stb. A 60 éves vagy annál idősebb férfiak előfordulásának csökkenése az általános populációban. arányuk csökkenésével a megfelelő korcsoportokban, rövid várható élettartammal, magas tüdőembóliás halálozással, krónikus vénás elégtelenség és post-trofboflebitis szindróma kialakulásával.
Ultrahangos diagnosztikát és dinamikus echoszkópiát végeztünk
ultrahangos készülékek SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japán), valós időben működő 7 és 3,5 MHz-es érzékelőkkel. A vizsgálat az ágyéki területtel kezdődött kereszt- és hosszanti metszetben az érköteghez viszonyítva. Felmértük a szomszédos artéria véráramlását. A vénákról készült kép készítésekor a következő paramétereket értékeltük: átmérő, összenyomhatóság (szenzor általi kompresszió a vénában a véráramlás leállásáig, miközben a véráramlás megmarad az artériában), lefutási jellemzők, a belső lumen állapota, Felmérték a billentyűkészülék biztonságát, a falak változásait, a környező szövetek állapotát, valamint a szomszédos artéria véráramlását. A vénás hemodinamika állapotát funkcionális tesztekkel is értékelték: légzési és köhögési tesztekkel vagy feszítési teszttel. Ezzel egyidejűleg felmérték a comb vénák, a poplitealis vénák, a lábszár vénái, valamint a nagy- és kis vénák állapotát. Az IVC, a vena iliacus, a nagy vena saphena, a femoralis vénák és a lábszár vénáinak vizsgálatakor a distalis alsó végtagokban a beteg fekvő helyzetben volt. A poplitealis vénák, a lábszár felső harmadának vénái és a kis vena saphena vizsgálatát a beteg hason fekve, a bokaízületek alá helyezett párnával végeztük. A fő vénák vizsgálatához és a vizsgálat során felmerülő nehézségek esetén konvex érzékelőket, egyébként lineáris érzékelőket használtunk.
A szkennelést keresztmetszetben kezdtük meg, hogy kizárjuk a trombus lebegő csúcsának jelenlétét, amit a vénás falak teljes érintkezése bizonyít az érzékelővel való könnyű összenyomás során. A vizsgálat során meghatároztuk a vénás thrombus jellegét: parietális, okkluzív és lebegő trombusok.
Akut phlebothrombosisban a tüdőembólia sebészi megelőzésére 3 műtéti módszert alkalmaztak: vena cava szűrő felszerelését, vénás szegmens plicitációját, valamint crossectomiát és/vagy phlebectomiát. A posztoperatív időszakban az ultrahangos diagnosztika célja a vénás hemodinamika állapotának felmérése, a vénás rendszer trombózisos folyamatának rekanalizációjának vagy felerősödésének mértéke, a thrombus fragmentáció megléte vagy hiánya, a flotáció jelenléte, a vénák trombózisa. Az ellenoldali végtagot, a szövődményi zóna vagy a vena cava szűrő trombózisát, valamint a lineáris és volumetrikus véráramlási sebességet és a kollaterális véráramlást határoztuk meg. A kapott digitális adatok statisztikai feldolgozása a Microsoft Office 2007 szoftvercsomag segítségével történt.
Kutatási eredmények. A trombózis fő jelei között szerepelt az echo-pozitív thromboticus tömegek jelenléte az ér lumenében, amelyek visszhangsűrűsége a thrombus életkorának növekedésével nőtt. Ezzel párhuzamosan a szeleplapkák megszűntek differenciálódni, megszűnt az átvivő artériás pulzáció, és megnőtt az átmérő
trombózisos véna 2-2,5-szer az ellenoldali érhez képest, ha az érzékelő összenyomja, nem tömörül. A betegség első napjaiban különösen fontosnak tartjuk a kompressziós ultrahangvizsgálatot, amikor a thrombus vizuálisan nem különbözik a véna normál lumenétől. A betegség 3-4. napján a vénafalak kondenzációja és megvastagodása következett be a phlebitis következtében, a perivasalis struktúrák „elmosódottá” váltak.
A fali trombózis jeleinek tekintették a szabad véráramlású trombus jelenlétét a kompressziós ultrahangvizsgálat során a falak teljes összeomlásának hiányában, a duplex szkennelés során a töltési hiba jelenlétét, valamint a spektrális Doppler ultrahang során a spontán véráramlást.
A lebegő trombus kritériumai a véna lumenében lévő trombus megjelenítése szabad tér jelenlétével, a thrombus fejének oszcilláló mozgásai, a véna falainak érintkezésének hiánya az érzékelővel való összenyomás során, szabad tér jelenléte. légúti vizsgálatok elvégzése során, cirkumflex típusú véráramlás és spontán véráramlás jelenléte a spektrális dopplerográfia során. A trombus természetének végleges meghatározására a Valsalva manővert alkalmazták, amely a trombus további flotációja miatt veszélyt jelent.
Így az ultrahangdiagnosztikai adatok szerint 118 (35,3%) betegnél észleltek lebegő trombust (1. ábra).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
1. ábra Lebegő trombusok gyakorisága a végtagok felületes és mélyvénák rendszerében
Megállapítást nyert, hogy a színes duplex szkennelés szerint leggyakrabban lebegő trombusok a mélyvénás rendszerben (különösen az ileofemoralis szegmensben - 42,0%), ritkábban a láb mélyvénás rendszerében és a nagyvénákban észlelhetők.
ileofemoralis szegmens
a comb mély vénái
poplitealis véna és a láb vénái
comb saphena vénája
a comb saphena vénája. Nem volt különbség a mélyrendszerben lebegő trombusok gyakoriságában a férfiak és a nők között.
2011-ben a lebegő trombózis előfordulása az összes vizsgált 29,1%-a volt, ami 1,5-szer kevesebb, mint 2012-ben (2. táblázat). Ennek oka az ultrahang diagnosztika minden klinikára kerülő betegnél, valamint a vénás rendszer akut patológiájának gyanúja esetén. Ezt a tényt igazolja, hogy 2012-ben jelentősen megnőtt azoknak a betegeknek az aránya, akiknél a felszínes rendszerben lebegő trombusokat csak CDS adatok alapján azonosították. Ebben a tekintetben a felületes varicothrombophlebitis jelenléte a világos klinikai kép ellenére szükségessé teszi a CDS elvégzését a felületes és a mélyvénák szubklinikai lebegő trombózisának kimutatására.
2. táblázat
A lebegő trombusok eloszlása az alsó végtagok mélyvénás rendszerében
Lokalizáció 2011 2012 Összesen
Amikor- lebegek- mikor- lebegek- mikor- lebegek-
A vérrögök tiszteletben tartása A vérrögök tiszteletben tartása A vérrögök tiszteletben tartása
Ileofemoralis 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)
A comb mélyvénák 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Poplitealis véna és 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
vádli erek
Comb saphena vénái 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Összesen 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)
Mint ismeretes, a koagulációs folyamatokat a fibrinolitikus rendszer aktiválása kíséri, ezek a folyamatok párhuzamosan mennek végbe. A klinikai gyakorlat szempontjából nagyon fontos, hogy ne csak a thrombus flotációját, hanem a thrombus vénában való terjedésének jellegét, a rekanalizációs folyamat során feldarabolódásának lehetőségét is megállapítsuk.
Az alsó végtagok CDS során nem lebegő trombust 216 betegnél (64,7%) azonosítottak: okkluzív trombózist 183 betegnél (54,8%), nem elzáródásos fali trombózist 33 betegnél (9,9%) észleltek.
A parietális trombusok leggyakrabban a véna falához rögzítették hosszuk mentén, és a trombózisos tömegek és a vénás fal között lumen fenntartása jellemezte őket. Azonban töredezhetnek és bevándorolhatnak a tüdőkeringésbe. Ha a lebegő trombusok csak az érintett véna disztális részén fuzionálódnak az érfalhoz, akkor a tüdőembólia valódi nagy kockázata keletkezik.
A trombózis nem okkluzív formái között megkülönböztethető egy kupola alakú forma
thrombus, amelynek morfológiai jellemzői széles bázis egyenlő
véna átmérője, oszcilláló mozgások hiánya a véráramlásban és hossza legfeljebb 4 cm.
Kontroll színes duplex szkennelést végeztünk minden betegnél mindaddig, amíg a thrombus lebegő farkát a véna falához rögzítették, majd ezt követően 4-7 napos kezelés után és a beteg elbocsátása előtt.
Lebegő trombusban szenvedő betegeknél az alsó végtagok vénáinak ultrahangos angioscanningje kötelező volt a műtét előtt, valamint 48 órával a vena cava szűrő beültetése vagy a vénaplakáció beültetése után (2. ábra). Normális esetben a longitudinális szkennelés során a vena cava szűrő az inferior vena cava lumenében jelenik meg hiperechoikus struktúra formájában, amelynek alakja a szűrő módosításától függ. A vena cava szűrő legjellemzőbb helyzete a vesevénák nyílásai szintjén vagy éppen távolabbi, illetve az 1. vagy 2. ágyéki csigolya szintjén van. Általában a véna lumenének kitágulása van a szűrő területén.
2. ábra Inferior vena cava beépített érzékelővel. Színes véráramlás látható (kék áramlik az érzékelőhöz, piros az érzékelőből). A köztük lévő határon egy normálisan működő vena cava szűrő található.
A színes duplex szkennelés adatai szerint a vena cava szűrők felszerelése után 25 betegből 8 (32%) volt masszív trombusrögzítés a szűrőn. 35 betegből 29 (82,9%) vénás szegmentum volt átjárható, 4 esetben (11,4%) a szövődményes trombózist észleltek a szövődmény helye alatt, 2 esetben (5,7%) nem volt véráramlás a szövődmény területén. egyáltalán vizualizálni.
Meg kell jegyezni, hogy a trombózisos folyamat előrehaladásának és a trombózis kiújulásának üteme a legnagyobb azoknál a betegeknél, akiknél cava-szelep beültetésen estek át.
szűrő, ami egy idegen test jelenlétével magyarázható az IVC lumenében, megváltoztatva a véráramlás jellegét a szegmensben. A recidív thrombosis gyakorisága a plicáción átesett vagy csak konzervatív módon kezelt betegeknél közel azonos, és szignifikánsan alacsonyabb az endovaszkuláris beavatkozások utáni azonos indikátorhoz képest.
Következtetések. A férfiak trombózisának vezető kockázati tényezői közé tartoznak a sérülések és a kombinált sebészeti beavatkozások, a súlyos szív- és érrendszeri betegségek; nőknél - szív- és érrendszeri betegségek és a női nemi szervek betegségei. A színes duplex szkennelés lehetővé teszi a trombózisos folyamat jelenlétének és szintjének meghatározását a vénában, a vérrögök flotációját, a gyógyszeres terápia hatékonyságának értékelését, valamint a tüdőembólia műtéti megelőzését követően a flebotrombózis lefolyásának nyomon követését. Az endovaszkuláris beültetést követően a vena cava szűrőn a betegek 32%-ánál észleltek masszív trombust, a műtéti hely alatt a betegek 17%-ánál találtak lebegő trombust, ami megerősíti a halálos kimenetelű sürgős műtéti megelőzés megvalósíthatóságát és nagy hatékonyságát; tüdőembólia.
IRODALOM
1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Az alsó végtagok vénáinak betegségeinek ultrahangos diagnózisa. - M: Vidar, 1999. - 256 p.
2. Kulikov V.P. Érrendszeri betegségek ultrahang diagnosztikája / Szerk. V. P. Kulikova. - 1. kiadás - M.: LLC STROM, 2007. - 512 p.
4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. stb. Flebológia. Útmutató orvosoknak / Szerk. V. S. Saveljeva. - M: Orvostudomány, 2001. - 664 p.
5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. A műtét utáni vénás thromboemboliás szövődmények megelőzése orosz kórházakban (a „Biztonsági terület” projekt előzetes eredményei) // Phlebology. - 2010. - 3. szám - P. 3-8.
6. Saveljev V. S., Kirijenko A. I. Klinikai sebészet: országos kézikönyv: 3 kötetben - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 p.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu G. Ultrahangkritériumok a vénás trombózis embologenitására // Angiol és vascularis műtét. -2005. - 1. sz. - P. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Új antikoagulánsok // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - 20. évf. 6. - 619-623.
9. Michiels C. et al. Az endotélium és a vérpangás szerepe a varikózus vénák megjelenésében // Int. Angiol. - 2006. - 20. évf. 21. - pp. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. A vénás thromboembolia kezelése: az American College of Physicians és az American Academy of Family Physicians klinikai gyakorlati útmutatója // Ann. Fam. Med. - 2007. - pp. 74-80.
Akut vénás trombózis ultrahang diagnosztikája
Az inferior vena cava rendszer akut vénás trombózisa embologenikus (lebegő vagy nem okkluzív) és okkluzív thrombosisra oszlik. A nem elzáródásos trombózis a tüdőembólia forrása. A felső vena cava rendszer a tüdőembóliának csak 0,4%-át, a szív jobb oldala 10,4%-át teszi ki, míg a vena cava inferior a fő forrása ennek a súlyos szövődménynek (84,5%).
Az akut vénás trombózis élethosszig tartó diagnózisa csak a tüdőembóliában elhunyt betegek 19,2%-ánál állapítható meg. Más szerzők adatai azt mutatják, hogy a vénás trombózis helyes diagnózisának gyakorisága a halálos tüdőembólia kialakulása előtt alacsony, és 12,2 és 25% között mozog.
A posztoperatív vénás trombózis nagyon komoly probléma. A Kr. e. Saveljev, posztoperatív vénás trombózis általános sebészeti beavatkozások után átlagosan a betegek 29%-ában, az esetek 19%-ában nőgyógyászati beavatkozások után, 38%-ában pedig transvesicalis adenomectomiák után alakul ki. A traumatológiában és az ortopédiában ez az arány még magasabb, és eléri az 53-59%-ot. Különös szerepet kap az akut vénás trombózis korai posztoperatív diagnózisa. Ezért minden posztoperatív vénás trombózis kockázatának kitett betegnek legalább kétszer el kell végeznie a vena cava inferior rendszerének teljes vizsgálatát: műtét előtt és után.
Alapvetően fontosnak tartják a fő vénák átjárhatóságának megsértését az alsó végtagok artériás elégtelenségében szenvedő betegeknél. Ez különösen szükséges olyan betegeknél, akiknél a végtag artériás keringésének helyreállítása érdekében sebészeti beavatkozást javasolnak, a fő vénák különböző formáinak elzáródása esetén az ilyen műtéti beavatkozás hatékonysága csökken. Ezért minden végtag ischaemiás betegnél meg kell vizsgálni az artériás és a vénás ereket.
Annak ellenére, hogy az elmúlt években jelentős előrelépés történt a vena cava inferior és perifériás vénáinak akut vénás trombózisának diagnosztizálásában és kezelésében, az érdeklődés e probléma iránt az elmúlt években nemhogy nem csökkent, hanem folyamatosan növekszik. Továbbra is kiemelt szerepet kap az akut vénás trombózis korai diagnózisa.
Az akut vénás trombózis lokalizációja szerint az ilicavalis szegmens trombózisára, a femoralis-poplitealis szegmensre és a láb vénáinak trombózisára oszlik. Ezenkívül a nagy és a kis saphena vénák érzékenyek lehetnek a trombózisos károsodásra.
Az akut vénás trombózis proximális határa a vena cava inferior, suprarenalis infrarenális részében lehet, elérve a jobb pitvart, és annak üregében található (echocardiographia látható). Ezért az inferior vena cava vizsgálatát javasolt a jobb pitvar területével kezdeni, majd fokozatosan lemenni annak infravese szakaszára és arra a helyre, ahol a csípővénák az alsó vena cavaba áramlanak. Megjegyzendő, hogy a legnagyobb figyelmet nem csak a vena cava alsó törzsének, hanem az abba beáramló vénáknak a vizsgálatára kell fordítani. Mindenekelőtt ezek közé tartoznak a vesevénák. A vesevénák trombózisos elváltozásait jellemzően a vesében kialakuló tömegképződés okozza. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az inferior vena cava trombózisának oka lehet a petefészek- vagy herevénák. Elméletileg úgy gondolják, hogy ezek a vénák kis átmérőjük miatt nem vezethetnek tüdőembóliához, különösen amiatt, hogy a thrombus a bal vesevénába és a vena cava inferior a bal petefészek vagy here véna mentén oszlik el a véna kanyargóssága miatt. ez utóbbi kazuisztikusnak tűnik. Azonban mindig törekedni kell ezen vénák, legalább a szájuk vizsgálatára. Trombózisos elzáródás esetén ezek a vénák kissé megnövekednek, a lumen heterogénné válik, anatómiai területükön jól elhelyezkednek.
Az ultrahangos triplex szkenneléssel a vénás trombózist az ér lumenéhez viszonyítva parietális, okkluzív és lebegő trombusokra osztják.
A parietális trombózis ultrahangos jelei közé tartozik a trombus megjelenítése szabad véráramlás jelenlétében a véna megváltozott lumenének ezen a részén, a falak teljes összeomlásának hiánya, amikor a vénát egy érzékelő összenyomja, töltési hiba a színkeringés során, és spontán véráramlás jelenléte spektrális dopplerográfia során.
A trombózist okkluzívnak tekintik, amelynek jelei a falak összeomlásának hiánya, amikor a vénát egy érzékelő összenyomja, valamint a véna lumenében lévő különböző echogenitású zárványok megjelenítése, a véráramlás hiánya és a festődés. a véna spektrális Doppler és Color Doppler módban. A lebegő trombusok ultrahang kritériumai a következők: a thrombus mint a véna lumenében elhelyezkedő echogén struktúra megjelenítése szabad tér jelenlétével, a trombus csúcsának oszcilláló mozgásai, a véna falainak érintkezésének hiánya az érzékelővel való összenyomás során , szabad hely jelenléte légzési vizsgálatok elvégzésekor, burok típusú véráramlás az áramlás színkódolásával, spontán véráramlás jelenléte spektrális Doppler-szonográfia során.
Az ultrahangos technológiák lehetőségei a trombózisos tömegek korának diagnosztizálásában állandó érdeklődésre tartanak számot. A lebegő trombusok jeleinek azonosítása a trombózis szerveződésének minden szakaszában lehetővé teszi a diagnózis hatékonyságának növelését. Különösen értékes a friss trombózis legkorábbi diagnózisa, amely lehetővé teszi a korai intézkedések meghozatalát a tüdőembólia megelőzésére.
A lebegő trombusok ultrahangos adatait a morfológiai vizsgálatok eredményeivel összevetve a következő következtetésekre jutottunk.
A vörös thrombus ultrahangos jelei a hypoechoiás, homályos körvonal, a visszhangtalan trombus a csúcsban és a hypoechoiás disztális rész egyedi echogén zárványokkal. A kevert thrombus jelei a thrombus heterogén szerkezete, hiperechoikus világos körvonallal. A thrombus szerkezetét a disztális szakaszokban heteroechoikus zárványok uralják, a proximális szakaszokban - túlnyomórészt hipoechoikus zárványok. A fehér trombus jelei egy lebegő trombus, világos kontúrokkal, vegyes szerkezetű, túlnyomórészt hiperechoikus zárványokkal, és CDK-val a trombózisos tömegeken áthaladó töredékes áramlásokat rögzítik.
Az alsó végtagok vénás ágyának, elsősorban a mélyvénák trombózisos károsodása akut állapot, amely számos tényező összetett hatásának eredményeként alakul ki. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának statisztikai jelentései szerint hazánkban évente 80 000 új betegséget regisztrálnak. Idős és szenilis korban a mélyvénás trombózis előfordulása többszörösére nő. A nyugat-európai országokban ez a patológia a lakosság 3,13% -ánál fordul elő. A vénás trombózis a tüdőembólia fő oka. Masszív tüdőembólia az alsó végtagok akut mélyvénás trombózisában szenvedő betegek 32-45%-ánál alakul ki, és a hirtelen halálozás általános szerkezetében a harmadik helyen áll.
Mélyvénás trombózis vérrög képződése az edényben. Amikor vérrögök képződnek, akadályozzák a vér kiáramlását. Vénás trombózis fordulhat elő rossz keringés (vérpangás), az ér belső falának károsodása, a vér megnövekedett vérrögképző képessége vagy ezen okok kombinációja esetén. A vérrög kialakulása a vénás rendszer bármely részében megindulhat, de leggyakrabban a láb mélyvénáiban.
Az ultrahangos kompressziós duplex angioscanning a fő vizsgálati módszer a vénás trombózis gyanúja esetén. A fő feladatok a vérrög azonosítása, sűrűségének leírása (ez a jel a trombózis időtartamának diagnosztizálásához fontos), a véna falaihoz való rögzítés, hossza, lebegő szakaszok jelenléte (az érfalról leválódni, ill. a véráramlással együtt mozog), és az elzáródás mértéke.
Az ultrahangos vizsgálat a vérrög állapotának dinamikus nyomon követését is lehetővé teszi a kezelés során. A mélyvénás trombózis aktív keresése duplex szkenneléssel megfelelőnek tűnik a preoperatív időszakban, valamint daganatos betegeknél. Az ultrahangos módszerek jelentősége a trombózis diagnosztizálásában meglehetősen magas: az érzékenység 64-93%, a specificitás pedig 83-95%.
Az alsó végtagok vénáinak ultrahangos vizsgálatát 7 és 3,5 MHz-es lineáris érzékelőkkel végzik. A vizsgálat az ágyéki területtel kezdődik kereszt- és hosszanti metszetben az érköteghez képest. A vizsgálat kötelező hatóköre mindkét alsó végtag bőr alatti és mélyvénáinak vizsgálata. A vénák képének készítése során a következő paramétereket értékelik: átmérő, összenyomhatóság (az érzékelő általi kompresszió a vénában a véráramlás leállásáig, miközben fenntartja a véráramlást az artériában), az ér lefolyásának jellemzői, az ér állapota belső lumen, a szelepberendezés biztonsága, a falak változásai, a környező szövetek állapota. Fel kell mérni a szomszédos artériában a véráramlást. A vénás hemodinamika állapotát speciális funkcionális tesztekkel is értékelik: légzési és köhögési tesztek vagy feszítési tesztek (Valsalva manőver). Elsősorban a mély- és saphena vénák billentyűinek állapotának felmérésére szolgálnak. Ezenkívül a funkcionális tesztek használata megkönnyíti a vénás átjárhatóság vizualizálását és értékelését az alacsony véráramlású területeken. Néhány funkcionális teszt hasznos lehet a vénás trombózis proximális határának tisztázására. A trombózis jelenlétének fő jelei közé tartozik az echo-pozitív thromboticus tömegek jelenléte az ér lumenében, amelyek visszhangsűrűsége a trombus életkorának növekedésével nő. Ebben az esetben a billentyűlepedékek megszűnnek differenciálódni, megszűnik a továbbító artériás pulzáció, a trombózisos véna átmérője 2-2,5-szeresére nő az ellenoldali érhez képest, és a szenzor általi kompresszió során nem préselődik össze.
A vénás trombózisnak 3 típusa van: lebegő trombózis, okkluzív trombózis, parietális (nem okkluzív) trombózis.
Az okkluzív trombózist a trombustömegek teljes rögzítése a vénás veremhez jellemzi, ami megakadályozza a trombus embólussá való átalakulását. A parietális trombózis jelei közé tartozik a szabad véráramlással járó trombus jelenléte, a vénás falak teljes összeomlásának hiányában a kompressziós teszt során. A lebegő thrombus kritériumai a thrombus vizualizálása a véna lumenében szabad tér jelenlétével, a thrombus fejének oszcilláló mozgásai, a véna falainak érintkezésének hiánya az érzékelővel való összenyomás során, valamint szabad hely a légzési tesztek elvégzésekor. A trombus természetének végleges meghatározásához speciális Valsalva manővert alkalmaznak, amelyet óvatosan kell végrehajtani a trombus további flotációja miatt.
Az ultrahang az első vonalbeli diagnosztikai módszer az alsó végtagok mélyvénás trombózisának gyanúja esetén. Ezt elősegíti a technika viszonylag alacsony költsége, elérhetősége és biztonsága. A V.D.-ről elnevezett Tambov Regionális Klinikai Kórházban Babenko" ultrahangos duplex angioscanning perifériás vénák vizsgálatát 2010 óta végzik. Évente körülbelül 2000 vizsgálatot végeznek. A kiváló minőségű diagnosztika lehetővé teszi nagyszámú ember életének megmentését. Intézményünk a régióban egyedüliként rendelkezik érsebészeti részleggel, amely lehetővé teszi a diagnózis felállítását követően azonnali kezelési taktika meghatározását. A magasan képzett orvosok sikeresen alkalmazzák a vénás trombózis kezelésének modern módszereit.
