Loni na podzim začala v Moskvě reforma zdravotnictví: úřady hlavního města oznámily rozsáhlou likvidaci nemocnic a snížení počtu lékařů a sester. Lékaři protestovali, ale plány vedení města to neovlivnilo. Již v únoru 2015 informoval odbor sociální ochrany o propuštění více než 8 tisíc zdravotnických pracovníků. V novém a ne zcela tradičním čísle rubriky „Jak všechno funguje“ moskevský lékař anonymně vyprávěl The Village o důsledcích reformy a problémech zdravotnictví.
O reformě zdravotnictví
Podporuji podstatu reformy zdravotnictví, ale její realizace ponechává mnoho přání. Stát chce všechna lůžka rozdělit do dvou kategorií – ta v městských nemocnicích a sociální. První z nich jsou určeny pro léčbu akutních, vážně nemocných pacientů, lidí, kteří potřebují specializovanou péči. Předpokládá se, že v této části by měla být soustředěna veškerá síla medicíny, nejlepší personál a dobré vybavení. Sociální lůžka jsou zase určena k léčbě pacientů s exacerbací chronických onemocnění. Úřady navíc chtějí v Moskvě omezit lůžkové služby, aby bylo ve městě více ambulantní péče. Obojí jsou naprosto správné kroky, takhle funguje medicína ve vyspělých zemích. Jediný problém je, že žádný z těchto odkazů nefunguje v Rusku.
Takový by měl být systém zdravotnictví. První rovinou je ambulance, která se zabývá diagnostikou a léčbou jednoduchých a srozumitelných případů nebo následnou péčí o pacienty z nemocnic. Lékaři na této úrovni musí být vysoce kvalitními odborníky obeznámenými s různými oblastmi znalostí. Kromě toho musí mít technické schopnosti provádět mnoho vyšetření pacienta. Druhou úrovní je stacionární spojení. Je nutné ošetřit oběti v nouzových situacích - například při dopravních nehodách, infarktu myokardu - a zvolit terapii závažných chronických patologií. Na této úrovni by měli pracovat úzcí specialisté, z nichž každý nemusí mít rozsáhlé znalosti, ale spíše vzájemnou pomoc.
V Rusku je všechno vzhůru nohama: ambulance nefunguje, ale zabývá se profanací. Jsou tam brilantní lékaři, ale obecně tato jednotka nabírá specialisty na zbytkové bázi – starší lidi, nevzdělaní nebo nezvyšující si kvalifikaci, lékaře s negativními faktory, zaměstnance, kteří pijí. Není tomu tak všude, ale taková je obecná situace.
Kliniky navíc nemají dostatek diagnostických nástrojů. Magnetická rezonance má v mé specializaci velký význam. Jedná se o levnou studii - 3 tisíce rublů za MRI páteře. Ale když to dělá nemocnice zadarmo, tak můžete měsíc počkat, v těchto řádcích umírají lidé. Starší člověk může mít peníze na výzkum, ale někdy prostě nechápe, že je možné to dělat za úplatu.
Právě na této úrovni se specialisté dopouštějí mnoha diagnostických chyb, které ukazují jak nedbalost, tak nedbalost. Lékaři klinik posílají pacienty dále v řetězci a do nemocnice přijímají nepotřebné. Navíc lékaři mají spoustu hloupé práce, vyplňují tuny papírů. To zahrnuje potvrzení o zdravotním postižení, které zabere spoustu času, a psaní receptů, které by mělo být automatizováno. V důsledku toho mají lékaři na klinikách málo času na pacienty, jsou špatně placeni a nemají motivaci.
Na nemocnice se přitom vynakládá spousta neoprávněných prostředků, protože jsou kategorie pacientů, kterým nelze hospitalizaci odmítnout, ačkoli ji nepotřebují. Například starší lidé. Existuje dokonce takový termín - „jdi spát do koupele“. To by se nemělo stávat, toto není sanatorium. Nemůžete dát člověka do nemocnice, aby si mohl jen lehnout a „vyčistit cévy“, jak říkají babičky.
Pro starší lidi je naopak obecně lepší nebýt v nemocnici. Starý muž, který je prostě držen v nemocnici, může zemřít doslova na cokoliv. Protože záchod je daleko a cestou tam si zlomí nohu. Protože je otevřené okno a nastydne. Senioři jsou přizpůsobeni svému prostředí, je lepší je odtud nevynášet a mikroklima ústavu je infekční. Pokud si 92letý člověk zlomí kyčel, je lepší ho ošetřit doma.
Kdybychom měli normální ambulantní péči, mnoho starých lidí by bylo doma a pravděpodobně by přežili lépe. Když čelím takovým pacientům, snažím se pochopit, zda příbuzní pacienta mají možnost zřídit si doma nemocnici a najít placenou sestru. V případě potřeby lze vše udělat doma - dokonce i ultrazvuk a rentgen. A pokud vidím, že to příbuzní dokážou, posílám starší pacienty na léčení domů, kde přežívají častěji než v nemocnici. Ale nemocnice jsou nafouklé, přidělují se jim peníze navíc, které by se daly utratit za dobré vybavení a platy lékařů.
Naopak starší lidé Obecně je lepší nebýt v nemocnici. Starý muž, který je prostě držen v nemocnici, může zemřít doslova na cokoliv
O tom, kam chodí lékaři
V Moskvě je skutečně příliš mnoho lékařů a propouštění během reformy je nevyhnutelné, ale je třeba zachovat ty nejúčinnější. Naši lidé byli propouštěni naprosto bezmyšlenkovitě – například starší specialisté. Tomu člověku bylo zasláno oznámení o propuštění, následně vyplaceno odstupné, někdy i dost velké. Některým byla ze zákona nabídnuta volná místa: například operujícímu gynekologovi se 40letou praxí bylo nabídnuto místo sanitáře márnice. Otázkou je, jak určit efektivitu lékařů, protože v Rusku neexistuje způsob, jak zlepšit jejich kvalifikaci. Školení, které existuje, je fikce. Nic to nedává tolik, že někteří specialisté se ani nepřijdou učit a pošlou kurýra, aby zaplatil úplatek.
Před několika lety jsem vystudoval univerzitu a měl jsem silnou skupinu 32 lidí, ale nyní je na medicíně jen sedm. Když reforma začala, náš ředitel řekl, že k nám přijdou noví zaměstnanci. Uplynulo více než šest měsíců a jeden člověk k nám přišel.
Po reformě někteří opustili medicínu úplně, někteří s velkým potěšením. Lékaři jsou často najímáni jako farmaceutičtí zástupci v komerčních společnostech. Mladí lidé jsou zvláště ochotni opustit profesi. Jsou ale i lidé, pro které se reforma stala životní tragédií. Znám případy sebevražd kvůli propouštění. Někteří celý život pracovali ve velmi úzkém oboru a do nového systému se prostě nevešli.
Jsou tací, kteří chodili na soukromé kliniky. Ale abyste se tam dostali, musíte být vysoce kvalifikovaným specialistou - mnoho nemocnic přijímá pouze kandidáty vědy. Existují výjimky. Měl jsem kolegu, dětského neurochirurga, který pět let pracoval v provinciích a pak se s dítětem a manželkou přestěhoval do Moskvy. Jedna velká soukromá klinika ho pozvala na pohovor. Řekl mi, co umí: provedl tolik operací, odstranil tolik nádorů. Byli připraveni ho zaměstnat, ale řekli, že není místo pro dětského chirurga, a nabídli, že budou pneumologem. Doktor řekl: "Nevím jak, jsem neurochirurg." Na to odpověděli: "Přečtěte si knihy a zítra můžete začít." Do práce si nosil učebnice, a když třeba přišel za dítětem s astmatem, šel si do koupelny umýt ruce, tam otevřel knížku a studoval otázku. Pracoval jsem takto rok, než jsem si našel místo ve své specializaci.
Proč sakra? lékaři by měli být vysoce morální pokud jsou za prvé přetíženi prací kvůli neefektivitě systému a za druhé, dostávají velmi málo?
O protestech
Protesty lékařů průběh reformy nijak neovlivnily, protože ve skutečnosti neexistovaly. Pokud nevyplatíte mzdy v žádném hutnickém závodě ve Francii, dělníci Lamanšského průlivu uzavřou Lamanšský průliv, aby se jim prezident osobně omluvil. Tady nikdo nic takového neudělá, protože lékaři jsou kategorie populace, která je extrémně závislá na úřadech. Lékaři během shromáždění dostávali spoustu výhrůžek - propouštění, fyzické ublížení. Lékaři jsou přitom v mnoha zemích naopak jednou z nejsilnějších protestních skupin, protože jde o respektované lidi ve společnosti, kteří odvádějí srozumitelnou práci. Viděli jste, jak se 10 tisíc lékařů v Rusku demonstrovalo proti podvodným prezidentským volbám? Proč nevyjdou? Protože jsou velmi závislí.
O platech
Velmi rádi odsuzujeme lékaře za to, že se o člověka nestarají. Proč by proboha měli být vysoce morální, když jsou za prvé přepracovaní kvůli neefektivitě systému a za druhé dostávají velmi málo? Člověk vydělává 30 tisíc rublů poměrně obtížnou, někdy fyzickou prací, a proto o těchto penězích neustále přemýšlí.
Po reformě se mzdy nezpožďují, ale snížily se. Průměrný plat v Moskvě je 35–40 tisíc rublů se všemi bonusy. Najdete lékaře, kteří vydělávají 7–9 tisíc rublů. Anesteziolog v moskevské nemocnici vydělává 60–65 tisíc rublů se třemi směnami týdně. Ale víte, co je to povinnost? V tento den vůbec nežijete. Pokud jste ve službě, cítíte se ten den a další den špatně. V každém okamžiku mohou provést složitou operaci. Ze sedmi dnů v týdnu je šest s tímto rozvrhem ponorem do pekla. Někteří moji kolegové pracují v lékařské překladatelské agentuře a pro většinu z nich je to hlavní zdroj příjmů.
Navíc může dojít k neočekávanému snížení platů. Nedávno mi řekli tuto historku: v nemocnici byla komise ministerstva zdravotnictví, po chodbě šli úředníci a seděla tam babička. Zeptali se jí: "Jak se s tebou zachází, babičko?" Odpověděla, že je všechno špatně, doktor za ní nepřijde a včera její sestra na matku nadávala. Oddělení dostalo pokutu 1 milion rublů a každému lékaři bylo účtováno 15 tisíc. Lékařští ředitelé přitom vydělávají mnohonásobně více než lékaři a sestry.
Kolega mi řekl, že jim náměstek ředitele nemocnice jednou nechal telefon na operačním sále. V tuto chvíli dostali všichni výplatu a začaly chodit SMS s částkami na účet. Nedaleko byla telefonní čísla řadových zaměstnanců a zástupce ředitele nemocnice a zprávy byly následující: 22, 23, 31 a 770 tisíc rublů.
O levý příjem
Když pod Semashko (Nikolaj Aleksandrovič Semashko - lidový komisař zdravotnictví RSFSR od roku 1918. - Ed.) Platy lékařů byly sníženy 15krát, Lenin se zeptal, zda zemřou hlady. Lidový komisař mu odpověděl: dobrý lékař se uživí sám. A tak se také stalo. Nemusíme platit, ti, kdo jsou chytří, je porazí, ti, kteří nejsou chytří – ať tam tak sedí.
Ve zdravotnictví se totiž vyvinul systém, ve kterém si lékař na svém pracovišti může organizovat své vlastní podnikání. Pronajímá si kancelář, operační sál, přístroje a výměnou za to vede recepci. Své podnikání zařizuje v souladu se svými představami o dobru a zlu. Na tom podle mě není nic špatného, v mnoha zemích to tak funguje. Problém je v tom, že lidé mají různé představy o dobru a zlu.
Slušní lékaři neberou úplatky, přijímají vděčnost po léčbě, bez cenovek. Pokud se vás zeptají, kolik dlužíte, odpovíte: „Tolik, kolik si myslíte, že je nutné. S každým by se mělo zacházet stejně, bez ohledu na to, zda člověk může platit nebo ne. Ale jsou tací, kteří věří, že jim to dluží každý. Zpravidla platí, že čím výše je člověk ve společenské hierarchii, tím pravděpodobněji takto uvažuje. Většina úředníků, vrcholových manažerů, vysokých bezpečnostních úředníků a členů strany Jednotné Rusko je přesvědčena, že by se jim mělo dělat vše na nejvyšší úrovni, pokud si nikde nestěžují. No, musíte k nim překonat přirozený odpor, protože pacienti by se měli rovnat lékaři.
Můžete to udělat naopak a udělat si z léčby velký nelegální byznys. Většinou to vypadá takto: člověk přijde na operaci, bez které zemře. Řeknou mu: "Dobře, zaregistrujeme tě na bezplatnou operaci, ale ty to chápeš." A ten člověk pochopí, řekne: "Ano, ano, kolik dlužím?" Jiný způsob je těžší. Člověk musí být uveden do stavu šíleného strachu. Řeknou mu: "Dobře, budeš mít operaci zdarma." Pacient odchází, ale není povolán k operaci. Po měsíci a půl začíná pociťovat paralýzu. Zavolá a oni mu řeknou: "Počkej." Uběhnou dva týdny, jeho nohy jsou ochrnuté, říkají mu: "Počkej." Když je pak pacient paralyzován na všechno kromě prstů, kterými lze vytočit telefonní číslo, odpoví mu: „Co chceš, máme pořadník do roku 2025.“ Je zoufalý, uvědomuje si, že brzy zemře, a ptá se, co má dělat. V tuto chvíli mu můžete dát jakoukoli cenovku. Pacient bojuje o svou existenci a je připraven prodat svůj byt, auto, ledvinu a zůstat bezdomovcem jen žít.
Takhle systém produkuje slušné a nepoctivé lékaře. Vedení nad tím zpravidla přivírá oči. Lékaři se o tento systém nezajímají: činí je zranitelnými – každý má za co vězet. Kdybych byl správcem zdravotnictví, registroval bych každého lékaře jako samostatného podnikatele, abych legalizoval levicové peníze.
O nesprávném používání sanitek
Před dvěma lety jsem byl na ostrově Kunashir, sporném území mezi Ruskem a Japonskem. Ostrov obývá 6 tisíc lidí. Stalo se, že jeden z mých přátel potřeboval lékařskou pomoc. Vzal jsem ho do místní nemocnice a promluvil s lékaři. Žijí velmi dobře, mají obrovské severské příspěvky a dobře vybavené nemocnice.
Pravda, existují problémy. Například sněhové tajfuny v zimě – kvůli nim se nedá nikam létat. Někdy také používají leteckou záchrannou službu k falešným voláním z jednoho bodu do druhého. Jejich letadlo se tedy zřítilo a zemřel celý tým: porodník, sestra, anesteziolog, pilot, navigátor. Neletěli, aby odpověděli na výzvu - nějaký opilý guvernér se potřeboval vrátit domů z lovu.
V Moskvě se někdy jako taxi používá sanitka. Nejčastěji za účelem dostat se na letiště. Je vydán falešný hovor, stojí 3 tisíce rublů. 30 minut v protijedoucím provozu s blikajícími světly – a jste tam. Nevím, jak je to teď, ale dříve to byl pro některé týmy jediný způsob, jak vydělat peníze. Po směnách dělali tento druh jízdy.
O vzdělání
Hodně mluvíme o negativních stránkách ruské medicíny, ale jsou tu i pozitivní stránky a vzdělání je jen jednou z nich. Ruských lékařů si v zahraničí váží a jsou pacienti, kteří do Ruska přijíždějí na operaci ze západních zemí. Pravda, v některých zemích jsou vůči nám zaujatí. Například v USA jsou ruští lékaři méněcenní, horší než Indové.
Faktem je, že v západní medicíně dostávají lékaři úplně jiné vzdělání. Tam univerzity produkují ultraspecialisty, kteří jsou šití na míru velmi úzkému zacházení v rámci protokolu. A v Rusku existuje tradiční vzdělávací škola, která je inspirována historií vojenského i sociálního lékařství. Snažíme se, aby z lékařů nebyli vysoce specializovaní specialisté – na ně jsou přesměrovány božské funkce. Mají právo na všechno, a proto nemají prostor pro chyby. Nedostatky jsou i ve výchově. Myslím, že hodně času se věnuje klasickým principům. Měly by existovat, ale také je potřeba člověku vysvětlit, že medicína je neustále se rozvíjející obor, který vyžaduje aktuální data.
Velkým problémem ve školství je i korupce. Učil jsem se dobře a nikdy jsem nedával úplatky, považoval jsem to pro sebe za ponižující. Ale byli lidé, kteří studovali jen za úplatky a klidně dostali diplom. Jejich úroveň lékařské gramotnosti se rovná průměrné úrovni Rusa. Víte, že játra jsou vpravo - takže vědí. Už ale nevědí, že se dělí na pravý a levý lalok. Z takových lidí se stali lékaři, někteří z nich vedli oddělení.
Když jsem studoval, tři čtvrtiny univerzitního území byly pronajaty. Byl tam autobazar a kulečník s pivem. Nějakou dobu byl v jídelně neustále nepříjemný zápach - ukázalo se, že v horních patrech Vietnamci uzili ryby v průmyslovém měřítku.
Stále existuje korupce. Nedávno jsem dělal zkoušku z angličtiny pro zahraniční studenty čtvrtého ročníku a potkal jsem studenta, který neovládal žádný z jazyků, které jsem znal. Byl to Afričan z anglicky mluvící skupiny, neuměl ani rusky, ani anglicky, ve kterých se oficiálně vyučovalo. Snažil jsem se s ním neúspěšně mluvit francouzsky. Upřímně jsem se snažil pochopit, odkud je, otevřel jsem mapy Google a požádal, abych ukázal zemi, ale nemohl. Nechápu, jak se dostal do čtvrtého ročníku. V jeho knize rekordů byly C a B. Zároveň máme samozřejmě skvělé učitele. Často vzpomínám na své učitele – občas se mi objeví v očích, když něco dělám v práci.
Existují také studenti, kteří studují na lékařské univerzitě v Rusku, aby mohli odejít. Ale jak jsem řekl, není to tak jednoduché: kvůli rozdílu ve vzdělání je třeba potvrdit diplom a někdy je třeba specializaci znovu naučit. Já sám neplánuji odejít, líbí se mi tu všechno: noir, vchody, devítipatrové budovy. Jsem připraven odejít, pouze pokud budu v nebezpečí. Pokud získáte dobrou práci v Rusku, můžete dosáhnout hodně v chirurgických specializacích, ale musíte se hodně makat.
Když jsem studoval tři čtvrtiny areálu univerzity byly pronajaty. V horních patrech byl autosalon, kulečník s pivem Vietnamci uzili ryby v průmyslovém měřítku
O nedostatku standardů v medicíně
V Rusku je do očí bijící nedostatek standardů: v jedné nemocnici se léčí jako v Evropě a v jiné - jako v 18. století. Můžeme mít skvělé a hrozné oddělení na různých patrech stejné nemocnice. V jednom už desítky let provádějí stejnou vadnou operaci – všichni umírají, ale lékaři věří, že to tak má být. A druhé oddělení se někam snaží. Vše záleží na každém jednotlivci, na jedinečných vlastnostech týmu, na silném vůdci, který nastavuje standardy, na studentech, kteří se sami učí a jsou motivovaní.
Dobří specialisté chápou: čím více toho umí, tím dražší jsou. Mnozí se proto snaží zvýšit svou kvalifikaci sami, i když existují omezení. První je monstrózní znalost cizích jazyků. Bez dobré angličtiny nemůžete pracovat jako lékař, protože například medicína v mé specializaci je díky technologickému pokroku každé dva roky radikálně aktualizována. Pokud nečtete literaturu a nechodíte na kongresy, můžete za čtyři až šest let ztratit kvalifikaci. Provedete vadnou operaci, aniž byste si uvědomovali, že je vadná. Druhým omezením je, že zlepšení vašich znalostí je drahé. Předplatné neurochirurgických časopisů stojí 200–300 eur, což je měsíční plat některých lékařů. Cesty na konference a školicí programy jsou investicí v řádu tisíců eur. Pokud tedy lékař dobře vydělává, nekoupí si pět drahých aut, ale zvýší si kvalifikaci a stane se špičkovým profesionálem.
O nákladu
Existují normy – počet pacientů, které musí lékař obsloužit za pracovní den. Mnoho specialistů má opravdu jen 15–20 minut na osobu a většinu tohoto času zabere vyplňování papírů, protože většina klinik nemá elektronický systém. Lékař se ocitá v hloupé pozici: nemůže splnit normu a nemůže ji nesplnit. Zub nevyplníte za 15 minut, ale musíte. Pokud to uděláte rychle, budete to dělat špatně a lidé si na vás budou stěžovat. Když to budeš dělat pomalu, nebudeš mít čas.
Pracuji na elektivní chirurgii, moje pracovní vytížení je velké, ale líbí se mi to. V urgentní chirurgii může být pracovní zátěž docela vážná. Po sérii výpovědí nastaly situace, kdy si lékaři museli vybrat, koho zachrání. Ve službě byli například dva anesteziologové, ale zůstal jen jeden. Jsou hlášena čtyři zranění, která vyžadují operaci. Anesteziolog může provést dvě anestezie: dva stoly lze stále sledovat, ale tři stoly již monitorovat nelze. A tak si vybírá, kdo zůstane čekat na operaci do rána a s velkou pravděpodobností zemře, a kdo by měl žít.
Myslím, že lékaři si jsou této situace vědomi, ale s největší pravděpodobností je to to nejlepší, co se v tuto chvíli může stát. Tím nechci říct, že nedělají vůbec nic, prostě vycházejí z reality a reality jsou dramatické.
V Rusku někteří lékaři držet svou pozici déle než je nutné, protože není normální důchod a potřebují vydělávat peníze
O operacích prováděných staršími lékaři
V Rusku někteří lékaři drží své pozice déle, než je nutné, protože není normální důchod a potřebují vydělávat peníze. I když motivací chirurga samozřejmě není jen toto, ale také získání „božských“ funkcí během operace.
Na světě není mnoho řekněme neurochirurgů, kteří pracují po 65 letech. V tomto věku s velkým potěšením přestávají operovat, protože chápou, že to dělají hůř než mladší lidé: jejich ruce nejsou stejné. A klidně jdou pít „Sex na pláži“ do své vily. Naši lékaři takové vily nemají. Znám chirurgy, které doslova nosí na operační sál, protože už nemohou chodit.
O pacientech, kteří se léčí sami
Pacient v našem zdravotnictví má několik možností. První je vzdát se všeho a zemřít. Například přijde k lékaři s Parkinsonovou nemocí a léčí se špatným lékem. V určitém okamžiku se pacient znehybní a zemře. Nebo má člověk infarkt myokardu, ale jeho lékař neví, že je potřeba sekundární prevence aspirinem. U nás umírá obrovské množství lidí na opakované infarkty, protože lékař neví, že by se měla předepisovat kyselina acetylsalicylová.
Druhé východisko pro ty, kteří přežijí, je hledat alternativní cesty. Pokud má člověk peníze, jde na soukromou kliniku. A ačkoliv neexistují žádné záruky, člověku bude poskytnuto alespoň minimum. Další možností je jít do nemocnice. Právě tam pracují ti nejkvalifikovanější lékaři, kteří se potýkají se složitými případy a jsou nuceni řešit složitou diferenciální diagnostiku.
Nedávno jsem měl pacienta s hnisavou spondylodiscitidou. Hrozná nemoc, úmrtnost je 30–40 %. Vše začalo, když měl pacient horečku. Sanitka přijela, lékaři mi změřili teplotu a poslali mě na kliniku. Muž je staršího věku, žije se svou ženou a nemohl se dostavit na kliniku. Druhý den měl teplotu 42, znovu volali záchranku, ale poradili mu, aby si zavolal lékaře domů. Terapeut přišel a navrhl, že pacient má pravděpodobně zápal plic nebo pyelonefritidu, předepsal antibiotika a antipyretika a řekl, že ho nemůže hospitalizovat, protože má jen horečku. Muž byl měsíc a půl nemocný a nezemřel.
V důsledku toho si babička jednoduše vygooglila příznaky a uvědomila si, že její manžel má spondylodiscitidu. Pak si na internetu našla léčebné metody, v lékárně si koupila antibiotika, která pronikají do kosti, a začala se samoléčbou. Poté pacientka trpěla hlubokou žilní trombózou nohy, ale začala znovu googlit a našla potřebný lék. Babička tedy svého manžela šest měsíců léčila a co je legrační, vyléčila ho. Přišla se za mnou zeptat, kam jít na rehabilitaci. Ve skutečnosti člověk nahradil celý systém, který byl pro něj postaven.
Z této situace můžeme vyvodit následující závěr: na pohotovosti by měli být dobří diagnostici a neměl by tam být formální přístup. To znamená, že lékař by neměl pracovat v rozporu s tím.
O státní politice
Samozřejmě si nemyslím, že jsou u moci krvežízniví maniaci, ale někdy se mi zdá, že úředníci sázejí na nemoci, ze kterých se mohou uzdravit. Například v Rusku je možné založit systém cévních center. Kvalita péče o pacienty s infarktem myokardu nebo cévní mozkovou příhodou v Moskvě zaostává za ostatními městy světa, ale v posledních letech se dramaticky snížila. Proč? Dva až tři měsíce po infarktu může člověk pracovat, platit daně a volit. S tím souvisí i silniční asistenční systém: země vytvořila síť decentralizovaných nemocnic, které rychle evakuují oběti. Jinak vykrvácí k smrti, ale vy jste je vyléčili a dál platí daně.
Přitom máme lidi, pro které se nic nemění – nevyléčitelně nemocné, pacienty, kteří potřebují paliativní péči, i onkologické pacienty, kteří potřebují úlevu od bolesti. To znamená, že úřady se tváří, že teď se všechno zlepší, protože jiný generál se vystřelil z rakoviny, ale nikdo na něj nechtěl dávat pozor. Ze stejného důvodu nedělají nic pro to, aby se děti s postižením přizpůsobily, systém se k nim obrací zády. Na základě toho lze předpokládat, že vláda rozdělila lidi na ty, které potřebuje, a ty, které nepotřebuje.
O situaci v regionech
V posledních letech proběhlo několik programů modernizace zařízení. Vdechli něco nového do regionální medicíny, ale teď je to pryč. V provinciích platí málo peněz, práce je těžká. Často je nedostatek léků a lékařů. Jediný chirurg může pokrýt obrovskou oblast. Doktor přišel do rodné vesnice po vysoké škole, má 10 učebnic a dělá všechno: porody, císařské řezy, trepanace, zánět slepého střeva, nádory. Operuje i zvířata. Například kráva měla střevní volvulus - otevřel jsem knihu a četl, kde všechno měla. Když podřeže člověka, proč nepodřeže krávu?
Nikomu se nechce za prací do odlehlých krajů: peněz je málo, leváci nejsou, lékaři se často musí živit samozásobitelským hospodařením. Proč pracovat, lidé tam obecně nechtějí bydlet. Několik mých přátel se stalo obětí projektu posílat lékaře do vzdálených míst. Doktor odešel do malého města a dostal příspěvek na živobytí, 3 miliony rublů. Výměnou za to tam musel pět nebo sedm let pracovat. Mnoho lidí si to koupilo a později toho litovali.
O infarktu jako hlavní příčině smrti
Srdeční infarkt je hlavní příčinou úmrtí v Rusku a ve světě. Lidé musí na něco zemřít. Například želvy hynou na hepatorenální syndrom, selhávají jim zároveň ledviny a játra. A sloni umírají hlady, protože mají dlouhou očekávanou délku života, během níž se jim opotřebovávají řezáky. Zvířata jednoduše ztrácejí schopnost efektivně převíjet potravu. A výhřezy plotének, které operuji, se u lidí vyskytují stejně často jako u klokanů a jezevčíků a u žádného jiného zvířete se nevyskytují. Lidský kardiovaskulární systém je slabým článkem a slábne, protože se lidé méně hýbou a jedí více nekvalitních potravin.
Pokud mluvíme o zdravotních důvodech vysoké úmrtnosti na srdeční infarkty, stojí za zmínku nesprávná péče po záchvatu. Lidé, kteří přežili infarkt, nedostávají jednoduché léky, které snižují riziko dalšího záchvatu. Je to škoda říkat, protože v zahraničí desítky tisíc lékařů a pacientů riskovaly zavedení nového způsobu léčby a v Rusku je člověku propuštěnému z nemocnice podáván nitroglycerin jako v šedesátých letech.
Dalším problémem jsou včasné operace. V obrovském množství případů lze provést preventivní operaci, stentování koronárních tepen. Člověk má například záchvaty anginy – poté, co ujde dlouhou vzdálenost, má bolesti na hrudi. Osoba dostane EKG a diagnostikuje anginu pectoris. Co dělá ruský terapeut poté? Dá pacientovi do zubů nitroglycerin a říká: „Ty, dědečku, nos ty prášky s sebou a pij, až ti bude špatně. A posaď se, moc nechoď." Nitroglycerin skutečně rozšiřuje cévy. Pacient tak učiní a v určitém okamžiku zemře.
Jak byste to měli udělat? Člověk si musí udělat krevní test a podívat se na svůj cholesterol a index aterogenity. Podívejte se na stupnici a zjistěte, do které rizikové kategorie patří. Příslušnost k určité rizikové skupině jsou spolu s bolestí na hrudi indikací ke koronarografii. Člověku je nitrožilně píchnuta kontrastní látka a sleduje, jak se cévy plní, a dělají i ultrazvuk krčních cév. V koronárních tepnách se nacházejí pláty a provádí se stentování – v lokální anestezii se přes stehno zavede expandující stent, který tepnu rozšíří a plát stabilizuje. Po takové operaci pacient neprodělá infarkt myokardu ani cévní mozkovou příhodu a bude žít o 15 let déle. Navíc to nebudou roky přežití, ale roky normálního života. Dělají to všude kromě Ruska.
O lékařské prohlídce a rakovině prsu
Znám případ, kdy neurolog při lékařském vyšetření našel nádor v hlavě dítěte. Začal se dívat na chlapcovy reflexy, viděl, že něco není v pořádku, poradil mu, aby udělal magnetickou rezonanci, a při vyšetření byl objeven nádor. Nepamatuji si žádné další příběhy, kdy by lékařské vyšetření nějak pomohlo. Vůbec nevím, jaký by měl mít charakter lékařské prohlídky, aby nebyla formální (V roce 2013 zahájilo ministerstvo zdravotnictví program lékařských prohlídek, na který je ročně vyčleněno asi 80 miliard rublů. - Ed.).
V Japonsku existují monstrózní rizika rakoviny; Tam je kolorektální karcinom 17krát častější než u Evropanů. Mají proto velmi přísná opatření a vyšetření Japonci podstupují každých šest měsíců. Pacient je ponořen do lehké narkózy a zhruba na 20 minut lékaři pomocí endoskopu lezou do všech možných otvorů. Osoba podstoupí gastroskopii, kolonoskopii, bronchoskopii a ženy podstoupí hysteroskopii a provedou se všechna vyšetření. To je drsná praxe: když se ministr dopravy nepodrobil lékařskému vyšetření včas, byl okamžitě propuštěn. Tomu nemůže uniknout žádný schopný Japonec.
V Rusku je lékařská prohlídka podobná požadavku přinést do bazénu certifikát. Kdysi jsem si je kupoval, ale teď si je předepisuji sám. I když přijdou dobré časy a bude možné normálně provádět lékařské prohlídky, bude zapotřebí obrovské propagandistické úsilí. Musíme lidem vysvětlit, že je to opravdu důležité: ne pro show, ale proto, abyste nezemřeli. Obvykle pacient přichází na schůzku, když už se cítí špatně. Pokud bude preventivní kontrola v Rusku povinná, systém to nebude tolerovat. Pokud se náhle zvýší zatížení biochemické laboratoře nemocnice 25 nebo 250krát, bude to pekelná větev.
Při své každodenní práci nevidím žádné výsledky lékařské prohlídky. Ptám se všech svých pacientů, jaké měli nemoci a operace. Nepamatuji si, že by ten člověk po vyšetření při klinickém vyšetření řekl, že mu bylo něco operováno. Provádím preventivní opatření na své úrovni. Každému pacientovi vysvětlím jednoduché rizikové faktory. Pokud člověk prodělal infarkt, ptám se, jestli bere nějaké léky. Nenuceně položím ženám otázku: "Je vám 53 let, byla jste u mamologa?" Pokud ne, vysvětluji, že by bylo dobré nechat vyšetřit mléčnou žlázu. Mnoho lidí se o tom dozvídá poprvé.
Před nedávnem za mnou přišla žena, které diagnostikovali metastázu v obratli. Toto je oblíbené místo metastáz rakoviny prsu. Mladá žena, 45–47 let, dobře oblečená. Zeptal jsem se jí: "Zhubla jsi?" Odpověděla: "Ano, deset kilogramů za tři měsíce." - "Máš nějakou slabost?" - "Ano, únava, horečka, sotva můžu chodit do práce." - "Nemáš něco na hrudi?" - "No, jen nějaký pupínek." Sundá si bundu a tam má hrozný rakovinový nádor s hnilobou, vytékající hnis, krev, páchnoucí hnilobou. Omezil jsem svou agresi, ale chtěl jsem říct: "Co je s tebou?" A ona odpověděla: "No, to je pupínek, namazala jsem ho levomekolem, ale neměla jsem čas jít k lékaři."
Toto je typický příběh o rakovině prsu. Vysvětluje zajímavou statistiku: metastatická rakovina je čtyřikrát častěji diagnostikována u neprovdaných žen, protože jim nikdo nevidí prsa. Člověk si prostě na vlastní defekt zvykne.
Taky jsem jednou seděl s kamarádkou v baru a všiml jsem si, že po druhé láhvi vodky jí zežloutly oči. Zeptal jsem se, jak dlouho se to děje. Odpověděla, že už je to deset let. Ukázalo se, že měla chronickou hepatitidu s fibrózou jater. Člověk si své vady prostě nevšimne, nechce myslet na to, že je nezdravý.
O práci ve stylu Dr. House
Měl jsem pacienta, zástupce ředitele velmi velké společnosti. Přišel za mnou, když se léčil už druhým rokem. Prošel všemi kruhy pekla a utratil všechny peníze za léčbu. Až po čtyřech měsících léčby mi najednou došlo, že ho jeho žena otrávila arsenem. Pak to potvrdily testy. Existují situace, kdy potřebujete sedět s člověkem a dlouho přemýšlet - takový je „Doctor House“. Ale to se stává zřídka a velká část práce spočívá v dodržování protokolů a pravidel.
V Rusku je lékařské vyšetření podobné požadavek přinést do bazénu certifikát. Kdysi jsem je kupoval, ale teď Předepisuji si to sám
Ilustrace: Nasťa Grigorieva
