Střevní obstrukce (latinsky ileus) je syndrom charakterizovaný částečným nebo úplným narušením pohybu obsahu podél trávicího kanálu a způsobený mechanickou obstrukcí nebo narušením motorické funkce střeva.
Klasifikace
Podle morfofunkčních charakteristik:
Dynamická (funkční) střevní obstrukce - je narušena motorická funkce střevní stěny bez mechanické překážky pohybu střevního obsahu:
Paralytická střevní obstrukce (v důsledku sníženého tonusu střevních myocytů);
Spastická střevní obstrukce (v důsledku zvýšeného tonusu);
Mechanická střevní obstrukce je okluze střevní trubice na jakékoli úrovni, která způsobuje narušení střevního průchodu:
Zaškrcená střevní obstrukce (latinsky strangulatio - „udušení“) - nastává, když je střevní mezenterie stlačeno, což vede k podvýživě. Klasickými příklady strangulované střevní obstrukce jsou volvulus, nodulace a strangulace.
Obstrukční střevní obstrukce (lat. obturatio – „blokáda“) – nastává, když dojde k mechanické obstrukci pohybu střevního obsahu:
intraintestinální bez spojení se střevní stěnou – příčinou mohou být velké žlučové kameny, které se vnitřní biliární píštělí dostaly do střevního lumen, fekální kameny, helminti, cizí tělesa;
intraintestinální, vycházející ze střevní stěny - nádory, jizvivé stenózy;
extraintestinální - nádor, cysty;
Smíšená střevní obstrukce (kombinace uškrcení a obstrukce):
Intususcepce jako výsledek intususcepce;
Adhezivní střevní obstrukce, která se vyvíjí v důsledku stlačení střeva břišními srůsty.
Podle klinického průběhu: akutní a chronický;
Podle úrovně obstrukce: vysoká (tenké střevo, proximálně od Treitzova vazu) a nízké (kolika, distálně od Treitzova vazu);
Podle průchodu chymu: úplné a částečné;
Podle původu: vrozené a získané.
Hlavní příznaky
Bolest břicha je stálým a časným příznakem obstrukce, která se obvykle objevuje náhle, bez ohledu na příjem potravy, kdykoli během dne, bez varování; povahou bolesti jsou křeče. Záchvaty bolesti jsou spojeny s peristaltickou vlnou a opakují se po 10-15 minutách. V období dekompenzace, vyčerpání energetických zásob střevních svalů, začíná být bolest trvalá. Při obstrukci škrcení je bolest okamžitě konstantní, s obdobími zesílení během vlny peristaltiky. S progresí onemocnění akutní bolest obvykle ustoupí 2.–3. den, kdy se zastaví peristaltická činnost střev, což je špatný prognostický znak. Paralytická střevní obstrukce nastává s neustálou tupou vyklenutou bolestí v břiše;
Zadržování stolice a plynů je patognomickým znakem střevní obstrukce. Toto je časný příznak nízké obstrukce. Je-li jeho charakter vysoký, může se na počátku onemocnění, zejména pod vlivem terapeutických opatření, vyskytovat stolice, někdy i vícenásobná v důsledku stolice lokalizované pod překážkou. Při intususcepci se někdy objevuje krvavý výtok z řitního otvoru. To může způsobit diagnostickou chybu, když je akutní střevní obstrukce zaměněna za úplavici;
Nadýmání a asymetrie břicha;
Zvracení – po nevolnosti nebo samovolně, často opakované zvracení. Čím výše je překážka v trávicím traktu, tím dříve zvracení nastává a je výraznější, opakované a nezdolné. Zvracení je zpočátku mechanické (reflexní) a poté centrální (intoxikace).
Specifické příznaky
Valyin symptom je relativně stabilní, nehybné asymetrické nadýmání, patrné okem a zjistitelné pohmatem;
Shlangovo znamení - viditelná peristaltika střev, zejména po palpaci;
Sklyarovův příznak - poslouchání „šplouchání“ přes střevní smyčky;
Spasokukotsky-Wilmsův příznak - „hluk padající kapky“;
Kivulovým příznakem je zvýšený bubínek s kovovým nádechem přes roztaženou smyčku střeva;
Symptom nemocnice Obukhov je známkou nízké obstrukce tlustého střeva: balónovitý otok prázdné ampule konečníku na pozadí zejícího konečníku;
Tsege-Manteuffelův příznak je známkou nízké obstrukce tlustého střeva: nízká kapacita (ne více než 500–700 ml vody) distálního střeva při provádění sifonového klystýru;
Mondorův příznak - zvýšená střevní peristaltika je nahrazena postupným zánikem peristaltiky („Hluk na začátku, ticho na konci“);
„Mrtvé (hrobové) ticho“ - absence peristaltických zvuků; zlověstný příznak střevní obstrukce. V tomto období, při prudkém nafouknutí břicha, nad ním neslyšíte peristaltiku, ale zvuky dýchání a srdeční ozvy, které normálně břichem nevedou;
Schiemannův příznak - s volvulem sigmoidálního tračníku je otok lokalizován blíže k pravému hypochondriu, zatímco v levé ilické oblasti, to znamená tam, kde je obvykle palpován, je zaznamenána retrakce břicha;
Thevenardovým příznakem (s obstrukcí škrcení v důsledku volvulu tenkého střeva) je ostrá bolest při tlaku na dva příčné prsty pod pupkem ve střední čáře, tedy tam, kde se obvykle promítá kořen jeho mezenteria.
Střevní obstrukce může být způsobena následujícími důvody:
Vrozená onemocnění;
Vývojové anomálie;
Hroty;
Vývoj vazivové tkáně (například u Crohnovy choroby);
Nádory.
V případě obstrukce se zaznamenává otok prestenotické části střeva a kolaps poststenotické části.
Rentgenové metody pro detekci střevní obstrukce:
Prohlédněte si skiaskopii s pacientem ve vzpřímené poloze;
Baryový kontrast (orální nebo s kontrastním klystýrem), pokud je podezření na částečnou obstrukci, k objasnění jeho přítomnosti, úrovně a povahy.
Hlavním radiologickým příznakem je přítomnost mnoha patologických hladin tekutiny s plynem nad nimi v břišní dutině, které se nazývají „Kloiberovy poháry“.
Zde je nutné odlišit neprůchodnost tenkého střeva od obstrukce tlustého střeva umístění Kloiberových pohárků a jejich charakteristika.
Pro obstrukci tenkého střeva:
Patologické úrovně se nacházejí především v centrálních částech dutiny břišní;
Průměr úrovní přesahuje výšku, protože tenké střevo je schopné protažení;
V oteklých smyčkách střeva nad úrovněmi jsou viditelné příčné záhyby sliznice;
Smyčky střev, nafouknuté vzduchem, mohou vyvolat příznak „oblouků“ nad úrovněmi.
Pro neprůchodnost tlustého střeva:
Kloiberovy misky jsou obvykle umístěny podél periferie;
Průměr úrovní je menší než jejich výška, protože tlusté střevo není schopno expandovat tolik jako tenké střevo kvůli haustře;
V naběhlých smyčkách nad úrovněmi jsou podél vrstevnic vidět haustrální retrakce.
Obstrukce tenkého střeva (vysoká obstrukce) je patologický stav, při kterém je narušena evakuace obsahu tenkým střevem. Tento stav je u pacientů diagnostikován poměrně často. Zablokování střev může vyvolat mnoho nepříznivých faktorů, jak vnějších, tak vnitřních. Obstrukce tohoto typu je havarijní stav. To naznačuje, že pomoc by měla být pacientovi poskytnuta co nejrychleji, jinak se mohou vyvinout závažné komplikace nebo dokonce smrt.
Neprůchodnost tenkého střeva je vyjádřena příznaky, jako je nadýmání, zhoršený průchod stolice, nevolnost a zvracení. Ve zvratcích tohoto onemocnění jsou částečky jídla snědeného den předem (fekální zvracení je obvykle pozorováno při obstrukci tlustého střeva). Pokud jsou takové známky vyjádřeny, pacient by měl být okamžitě převezen do zdravotnického zařízení pro komplexní diagnostiku a stanovení další taktiky léčby.
Diagnóza „akutní obstrukce tenkého střeva“ je stanovena na základě vizuálního vyšetření pacienta a také na základě výsledků laboratorní a instrumentální diagnostiky. Instrumentální vyšetření mají největší diagnostickou hodnotu, protože umožňují nejen potvrdit diagnózu, ale také přesně identifikovat místo ucpání tenkého střeva. Obvykle je předepsána radiografie břicha, ultrazvuk a počítačová tomografie.
Léčba obstrukce tenkého střeva je ve většině klinických situací pouze chirurgická. Konzervativní metody nemají žádný účinek. Provádí se laparotomie, při které chirurgové obnoví průchodnost tenkého střeva.
Důvody vývoje a typy
Lékaři rozdělují obstrukci tenkého střeva do tří typů v závislosti na důvodech, které vyvolaly její projev u nemocného člověka. Na základě toho dochází k obstrukci:
- intraluminální. V tomto případě příčina střevní blokády spočívá přímo v jejím lumen. Tento stav může být vyprovokován tím, že se do střev přes horní části trávicího traktu dostanou cizí tělesa, žlučové kameny, které se u člověka tvoří, když jeho cholelitiáza postupuje. Stojí za zmínku, že tento typ onemocnění je diagnostikován nejen u lidí ze střední a vyšší věkové skupiny, ale také u malých dětí (neopatrné polykání předmětů);
- intramurální. V tomto případě je příčinou obstrukce tenkého střeva tvorba novotvarů benigní nebo maligní povahy ve stěnách orgánů. Kromě toho jsou jako příčinný faktor identifikovány také zánětlivé striktury a hematomy. Pokud se objeví benigní novotvar, pak léčba patologie nebude obtížná. Při diagnostice obstrukce tenkého střeva způsobené rakovinným nádorem je nutná resekce úseku tenkého střeva a další ozařování a chemoterapie;
- venkovní. Tento typ patologie se bude lišit v tom, že důvod jeho vývoje nespočívá v samotném lidském střevě, ale mimo něj. Mezi hlavní faktory přispívající k progresi onemocnění patří tvorba kýl, srůsty po dříve provedených chirurgických zákrocích a karcinomatóza. Taktika léčby přímo závisí na tom, co přesně způsobilo střevní zablokování.
Vývojový mechanismus
Při částečném nebo úplném uzávěru tenkého střeva se v lumen orgánu začnou postupně hromadit kapaliny a plyny, které jsou lokalizovány proximálně od místa jeho anatomického zúžení. Ve střevech se může hromadit poměrně hodně vzduchu – část přichází s jídlem a část je produkována samotným orgánem. To způsobuje jeden z příznaků obstrukce – nadýmání. Tím se postupně natahují střevní stěny a zvyšuje se v ní tlak. Během tohoto období začíná epitel, který lemuje střevní lumen zevnitř, intenzivně absorbovat tekutinu. Všechny tyto procesy vedou k narušení přirozeného procesu krevního oběhu v orgánu, čímž vyvolávají ischemii a nekrózu určité oblasti.
Na rozdíl od částečné obstrukce je úplná obstrukce velmi nebezpečný a nouzový stav. Nekróza tkáně se vyvine v krátkém časovém úseku, proto by měla být postiženému poskytnuta pomoc co nejdříve. Diferenciace se provádí s atakou akutní apendicitidy, akutní pankreatitidy, renální koliky a mimoděložního těhotenství.
Při částečné obstrukci se ucpe pouze určitá část lumen, což umožňuje postupný pohyb plynů i střevního obsahu. V tomto případě se symptomy vyvíjejí postupně a ve vyjádření charakteristických znaků není taková intenzita. Za zmínku také stojí, že zhoršená mikrocirkulace krve v orgánu není vždy pozorována.
Příznaky
U člověka s obstrukcí mohou být příznaky velmi výrazné, ale jejich intenzita se může také postupně zvyšovat. Vše závisí na tom, co přesně vyvolalo patologii a jak moc je zablokován lumen ve střevech. Bez ohledu na typ obstrukce má pacient následující příznaky:
- syndrom intenzivní bolesti. Bolest je velmi silná a nutí člověka zaujmout vynucenou pozici, aby se jí ulevilo. Zpravidla má křečovitý charakter. Při záchvatu člověk sténá a jeho tvář je zkreslená nesnesitelnou bolestí. V tomto období může pociťovat některé příznaky svědčící o postupném rozvoji šoku. Patří mezi ně hypotenze, zrychlený tep, vydatný studený pot a bledá kůže. Po nějaké době může bolest ustoupit a pak se znovu objevit. Alarmujícím příznakem je, že syndrom bolesti zmizel po dlouhou dobu - to může znamenat porušení mikrocirkulace krve ve střevě a rozvoj nekrózy. Pokud není poskytnuta pomoc, dojde k zánětu pobřišnice;
- nevolnost a zvracení. Při neprůchodnosti tenkého střeva je zvracení hojné a ve zvratcích jsou viditelné částečky jídla, které osoba zkonzumovala den předtím. Někdy se může objevit zvracení žluči. U tohoto typu patologie není pozorováno fekální zvracení, protože jsou postiženy horní části střeva;
- zhoršené vylučování výkalů a plynů. Stojí za zmínku, že při obstrukci tenkého střeva se tento příznak nemusí objevit, pokud je střevo ucpané pouze částečně. Ale ve většině případů má pacient přetrvávající zácpu. Střevní motilita je narušena.
Pokud jsou takové známky vyjádřeny, pacient je okamžitě hospitalizován ve zdravotnickém zařízení pro diagnostiku a předepisování nejúčinnější taktiky léčby.
Diagnostická opatření
Lékař nejprve pacienta vyšetří a vyslechne. Mezi důležité detaily, na základě kterých může lékař podezřívat obstrukci tenkého střeva, patří předchozí operace na orgánech lokalizovaných v dutině břišní a také přítomnost základního onemocnění (například zánětlivé onemocnění střev nebo novotvary benigní či maligní povahy). Dále lékař podepíše diagnostický plán, který obvykle zahrnuje:
Léčba
Léčba střevní obstrukce se skládá z několika fází. První je doplnění vodní bilance. Vzhledem k tomu, že s obstrukcí klesá intravaskulární objem tekutiny, je nutné ji doplňovat. Izotonické roztoky se podávají žilou. Navíc v této době mohou být do léčebného plánu zahrnuty antibakteriální léky, které pomohou snížit riziko vzniku infekčních komplikací s tímto onemocněním.
Druhým stupněm je odstranění nahromaděného obsahu z trávicího traktu pomocí nazogastrické sondy. A třetí etapou je přímá chirurgická intervence, reprezentovaná laparotomií. Blokáda je odstraněna a funkce střev je normalizována. Pokud existují oblasti nekrózy, pak se provádí jejich resekce.
Podobné materiály
Dynamická střevní obstrukce (funkční střevní obstrukce) je onemocnění, které spočívá ve výrazném snížení nebo úplném zastavení činnosti postiženého orgánu bez mechanické překážky progrese. Během vývoje onemocnění je často pozorována stagnace střevního obsahu. Kromě jiných forem střevní obstrukce se tato vyskytuje u každého desátého pacienta. Postihuje lidi jakékoli věkové skupiny, proto je často diagnostikována u dětí.
Střevní obstrukce (intestinální obstrukce) je patologický stav, který je charakterizován narušením pohybu obsahu střevem, vyvolaným selháním procesu inervace, křečemi, obstrukcí nebo kompresí. Stojí za zmínku, že toto onemocnění není nezávislou nosologií - obvykle postupuje na pozadí jiných gastrointestinálních patologií. Příčiny střevní obstrukce jsou velmi rozmanité.
Paralytická střevní obstrukce je patologický stav, který je charakterizován postupným snižováním tonusu a peristaltiky lidských střevních svalů. Tento stav je extrémně nebezpečný, protože bez včasné diagnózy a řádné léčby může dojít k úplné paralýze orgánu. Paralytická střevní obstrukce je častěji diagnostikována u lidí ze střední a vyšší věkové kategorie. Nemoc nemá žádná omezení ohledně pohlaví ani věkové kategorie.
Obstrukční střevní obstrukce je patologický stav, který je charakterizován zhoršeným pohybem obsahu střevem v důsledku stlačení mezenteria. Vyvíjí se v důsledku částečného nebo úplného zablokování střevního lumen. Faktory, které přispívají k rozvoji obstrukční obstrukce, mohou být vnitřní i vnější. Za zmínku také stojí, že v závislosti na hlavní příčině bude předepsán nejúčinnější plán léčby. Obstrukční střevní obstrukce se zpravidla odstraňuje chirurgicky.
Zaškrcená střevní obstrukce je dysfunkce gastrointestinálního traktu, která je charakterizována nejen ucpáním střeva, ale také kompresí nervových vláken a cév mezenteria. Tento patologický stav je velmi nebezpečný, protože akutní forma onemocnění v krátké době může být komplikována nekrózou určitých částí orgánu v důsledku narušení krevního oběhu v nich. V medicíně existují případy, kdy člověk zemřel do dvanácti hodin od počátečního projevu klinických příznaků.
Metody výzkumu Rentgen hrudních orgánů RTG dutiny břišní (vertikální a horizontální poloha na levé straně) Ultrazvuk Kontrastní vyšetření gastrointestinálního traktu Kontrastní látky rozpustné ve vodě CT 2
Klasifikace akutní střevní obstrukce mechanické tenké střevo funkční tlusté střevo obstrukční škrcení peritonitida ledvinová kolika porušení mezenterického průtoku krve 3
4
Příčiny obstrukce škrcení: sevření kličky srůsty, vnitřní a vnější kýla, volvulus, intususcepce Patogeneze obstrukce škrcení porucha prokrvení a podráždění nervového systému v důsledku zapojení mezenteria do procesu se vznikem ischemie, nekróza střevní stěny a výskyt peritonitidy Střevní gangréna je doprovázena uvolňováním endo- a exotoxinů, což vede k toxickému šoku 6
Příčiny obstrukční obstrukce srůstů: zjizvené striktury nádoru Prokrvení střeva při obstrukční obstrukci netrpí. Jak se proximální části roztahují, dochází ke zvracení, které zhoršuje ztrátu tekutin Bez léčby se rozvíjí hypovolemický šok s vysokou mortalitou 7
Hlavní radiologické příznaky mechanické střevní obstrukce 1. Kloiberovy pohárky 2. Oblouky 3. Transfuze tekutiny z jednoho střeva do druhého 4. Poststenotický kolaps střeva 8
Nepřímé příznaky: deformace a posunutí žaludku a tlustého střeva tenkými kličkami obsahujícími plyn a kapalinu přítomnost tekutiny v dutině břišní, detekovaná ultrazvukem 9
Na základě přehledových P-gramů je nutné zodpovědět následující otázky: 1) existují známky OKN nebo ne? 2) jsou zjištěné změny známkami obstrukce tenkého střeva nebo tlustého střeva? 10
P-obrázek neprůchodnosti tenkého střeva 1) hladiny kapaliny a plynu tvoří charakteristické oblouky 2) horizontální hladiny jsou široké s nízkou bublinkou plynu 3) je charakteristický příznak transfuze tekutiny z jedné smyčky do druhé 4) nepřítomnost plynu v tlustém střevě 11
Charakteristické radiologické známky obstrukční obstrukce tenkého střeva lze stanovit pouze u poloviny pacientů V. I. Petrov 15
Zaškrcená obstrukce tenkého střeva Radiologicky se stadia rozvoje STS rozlišují podle stupně střevní distenze, tvaru močového měchýře, jejich velikosti a lokalizace 16
Fáze 1 - izolované střevní nadýmání bez horizontálních úrovní Fáze 2 - p - známky se zvyšují, dochází ke zvýšení střevního nadýmání s výskytem horizontálních úrovní tekutiny, pohyb tekutiny z jedné smyčky do druhé se změnou umístění úrovní Fáze 3 - ostré nadýmání tenkého střeva, více horizontálních úrovní 17
Fáze 4 - dochází k nekróze všech vrstev zaškrcené části střeva, jeho tonus prudce klesá - projevuje se snížením výšky plynové bubliny a prudce se zvyšuje délka hladin kapalin, nacházejí se na stejný řádek. Plyn v tlustém střevě není detekován ve stadiu 1 a 2 je přípustné dynamické sledování vývoje procesu a kontrastní studie, pokud jsou detekovány stadia 3 a 4 onemocnění, je nutné pouze jedno rentgenové vyšetření operace je indikována 18
Zvýšení nadýmání tenkého střeva, snížení plynatosti v tlustém střevě, zvýšení počtu horizontálních hladin tekutin, i přes zjevné zlepšení klinických příznaků z konzervativní terapie, ukazují na přítomnost mechanické CI a jsou důležitými kritérii při určování indikace k chirurgickému zákroku 19
20
Stejné pozorování, 3 hodiny po užití 50,0 omnipaque, kontrast vyplnil počáteční části tlustého střeva 23
Časná (4. den) adhezivní obstrukce tenkého střeva, 25.12.2002 - opakovaná relaparotomie - disekce srůstů 24
P-obrázek neprůchodnosti tlustého střeva, šířka Kloiberových košíčků je menší než výška plynové bubliny nad nimi, výrazné otoky tlustého střeva a hromadění stolice nad překážkou s pomalu se rozvíjející neprůchodností tlustého střeva, zejména v jeho pravých částech, známky rozvinout obstrukce tenkého střeva Stanovení přetrvávajícího zpoždění kontrastu má rozhodující význam pro stanovení správné diagnózy látky nad překážkou při zachování hladiny tekutiny v tenkém střevě 25.
31
Volvulus sigmoidálního tlustého střeva je nejběžnějším typem uškrcení tlustého střeva. Hlavním znakem P je prudké prodloužení a expanze sigmoidního tlustého střeva, které z něj udělá „pneumatiku auta“ nebo „dvouhlavňovou pistoli“. střevo se obtáčí kolem osy 36
Volvulus sigmoidálního tračníku Klasické příznaky se projevují pouze ve výšce onemocnění. Při malé akumulaci plynu v esovitém tračníku a výrazně vyšším obsahu v ostatních částech tračníku není rentgenový obraz typický. Rozhodující roli v diagnostice hraje kontrastní studie – irrigoskopie. Kontrastní hmota těsně vyplňuje ampulku rekta a distální část sigmatu až k torzi, kde je odhaleno zúžení v podobě „zobáku“. 37
39
Funkční (dynamická) střevní obstrukce Příčiny purulentně-zánětlivých procesů v dutině břišní (peritonitida), otravy v důsledku oběhových poruch v mezenteriu, léze reflexogenních zón retroperitoneálního prostoru (renální kolika, trauma retroperitoneálního prostoru atd. ) 40
Peritonitida je hnisavý nebo jiný zánět pobřišnice v reakci na její přímé podráždění. Příčinou jsou ischemické, zánětlivé infekční léze Nejsou žádné specifické a nepochybné radiologické známky peritonitidy
Obyčejná radiografie břicha Peritonitida je doprovázena reaktivní paralytickou střevní obstrukcí, zatímco plyn v lumen střeva s prodlouženými horizontálními úrovněmi zvětšuje průměr tenkého střeva na 4-5 cm nebo více, záhyby sliznice v tenkém střevě jsou často nejasně odlišené, u některých kliček mohou být ztluštělé, nerovnoměrné rozpínání a ztmavnutí prostorů mezi kličkami (poškození pobřišnice a přítomnost tekutiny v dutině břišní) 43
Rentgen. Kličky tenkého střeva jsou rozšířené, záhyby a stěny ztluštělé, nerovnoměrné rozšíření a ztmavnutí prostorů mezi kličkami. Zánět pobřišnice. 45
Peritoneografická technika Jako kontrastní látka se používá 30% roztok ve vodě rozpustné kontrastní látky (urografin 76%), který se vstříkne do dutiny břišní drenážní trubicí v množství 50,0. První rentgenový snímek se provede ihned po dokončení podání, kontrola - po 30 minutách, 60 minutách. a 120 min. - ihned po podání přitahuje pozornost povaha jeho distribuce v břišní dutině - po 30 minutách, pokud není peritonitida, zůstávají na rentgenovém snímku stopy kontrastu nebo není vůbec detekován, ale je pozorováno jeho uvolňování do MVP - po 60 minutách. při absenci peritonitidy nejsou v břišní dutině detekovány žádné stopy kontrastu. - při peritonitidě se obraz na kontrolních rentgenových snímcích nemění 48
Ultrazvukové známky peritonitidy nemají žádnou diagnostickou hodnotu; patří sem: střevní kličky naplněné tekutinou, volná tekutina v břišní dutině, která se může hromadit v určitých oblastech (v perikolickém, perihepatickém, perihepatickém prostoru, Morissonově burze a malé pánvi. 49
PŘÍTOMNÁ ÚNAHA V BŘIŠNÍ DUTINĚ V MNOŽSTVÍ DO 100 ml NENÍ PŘI ULTRAZVUKU URČENA ULTRAZVUK NEMŮŽE ROZLIŠIT ASCIT, KREV, ŽLUČ, HNEZ A MOČ 50
V praxi se navrhuje stanovit množství volné tekutiny ve třech stupních: - nevýznamné (malé) množství, které odpovídá objemu do 200 ml, přičemž tekutina je vizualizována v blízkosti zdroje peritonitidy a v mezismyčce prostory; - mírné množství, které odpovídá objemu 200500 ml, exsudát se stanovuje ve šikmých oblastech dutiny břišní (subfrenické, v pánvi, laterální kanály); sonografické stanovení významného množství výpotku více než 500 ml je zaznamenáno v případech, kdy střevní kličky „plavou“ v kapalině. 51
Nejvíce informací o stavu střeva lze získat pomocí ultrazvukové metody identifikací příznaku ukládání intraluminální tekutiny 53
Při akumulaci tekutiny v lumen střeva lze stanovit následující echografické parametry: průměr střeva, tloušťku jeho stěny, stavbu stěny a vnitřní obsah střeva, charakter peristaltiky, akumulaci tekutiny ve střevě. v mezismyčkovém prostoru a v dutině břišní je kombinace těchto změn interpretována jako ultrazvukový syndrom střevní insuficience (USI) 54
Ultrazvukové známky strukturálních změn v tenkém střevě jsou: expanze lumen smyček o průměru více než 2,5 cm ztluštění stěn více než 1-2 mm; 55
Funkční změny v tenkém střevě jsou charakterizovány zpomalením nebo úplným zastavením peristaltických kontrakcí, snížením hustoty a postupným vymizením echogenních inkluzí v lumen dilatovaného střeva a hromaděním tekutiny v lumen střeva. 56
Nejvyšší stupeň strukturálních a funkčních změn v tenkém střevě neboli „syndrom selhání střev“ je: expanze lumen na 4-4,5 cm nebo více, jeho naplnění tekutinou, která neobsahuje echogenní inkluze, omezení pohyblivosti smyček obklopených vrstva tekutiny. v pleurálních dutinách může být reaktivní výpotek. 57
Dynamické ultrazvukové pozorování umožňuje stanovit kritéria pro hodnocení progrese peritonitidy: dynamika množství volné tekutiny v dutině břišní, dynamika strukturálních a funkčních změn v tenkém střevě, identifikace abscesů mimoorgánových orgánů. lokalizace - orgán nebo 58
Řešení peritonitidy je charakterizováno: snížením množství tekutiny ve volné břišní dutině, zmenšením průměru a postupnou obnovou střevní motility, výskytem echogenních inkluzí v kličkách tenkého střeva a postupným zvýšením jejich hustoty 59
Počítačová tomografie CT příznaky peritonitidy jsou ascites, infiltrace omenta, mezenterie a ztluštění parietálního peritonea. Tyto příznaky jsou nespecifické a jsou interpretovány v závislosti na klinickém obrazu. Podobné příznaky jsou detekovány u karcinomatózy a peritoneální myxomatózy, u kterých jsou klinické příznaky méně výrazné. 65
Přesnost metod radiační diagnostiky Při zjišťování difuzních zánětů pobřišnice: CT - 95%, ultrazvuk - 94%, RTG vyšetření - 41%, Pro omezený zánět pobřišnice, resp.: CT - 93%, ultrazvuk - 86%, RTG vyšetření - 57 %. 66
Rozborem výhod a nevýhod metod instrumentální diagnostiky akutních chirurgických onemocnění dutiny břišní a jejich komplikací můžeme konstatovat, že žádná z metod není absolutně přesná. Nejlepších diagnostických výsledků se dosáhne, když se použijí v kombinaci v určitém pořadí. 67
Porucha mezenterické cirkulace Spektrum klinických projevů uzávěru mezenterické tepny nebo žíly je široké – od drobných dyskomfortů (angina břicha) až po život ohrožující střevní infarkt. 68
Zdrojem arteriální embolie jsou tromby vzniklé v poinfarktovém aneuryzmatu levé komory, tromby v levé síni u pacientů s mitrální stenózou nebo insuficiencí fibrilace síní Trombóza mezenterické žíly může být idiopatická nebo se mohou objevit patologie: portální hypertenze, sepse , různé koagulopatie, traumata, paraneoplastické procesy, erytrémie 69
Na klinice se rozlišují tři stadia: iniciální, latentní a terminální Počáteční stadium embolie mezenterické tepny je charakterizováno akutním nástupem bolesti, nesnesitelným, bez jasné lokalizace, typicky nesouladem mezi tíží bolesti a měkkou břišní stěnou. , průjem bez krve, zvracení, zvýšená peristaltika a později se objeví ve stolici progredující příznaky šoku 70
Latentní stadium Bolest nastává po 6-12 hodinách, slábne Plyn se hromadí v lumen střeva a dochází k pocitu plnosti při palpaci, bolesti a svalovému napětí bolesti a projevuje se klasickým obrazem akutního břicha se známkami difuzní peritonitidy 71
Prostý rentgen břicha Studie se provádí v poloze na zádech, na levé straně a ve stoje Nepřímé známky mezenterické trombózy 1) příznak „bezplynného břicha“ - když není žádný nebo velmi malý plyn v malém a velkém. střevo a difúzní matné ztmavnutí 72
Prostý rentgen břicha 2) izolovaná distenze tenkého střeva (y2/3), které se jinak říká nepravá obstrukce tenkého střeva Je způsobena distenzí střeva plyny vznikajícími aktivací mikroflóry při ischemii střeva stěna Pozorováno v latentním stádiu 73
Přímými známkami poruchy mezenterické cirkulace je ztluštění střevní stěny (v důsledku jejího otoku a krvácení) Téměř vždy je doprovázeno expanzí střeva, přičemž jeho průsvit je zúžený a kličky jsou od sebe vzdálené Střevní stěna ztuhne 74
Při RTG vleže na zádech a na levém boku se poloha kliček nemění charakteristickým přímým znakem terminálního stadia jsou bublinky plynu ve stěně střeva a v cévách, které jsou téměř vždy kombinovány s dilatace tenkého a tlustého střeva 75
Počítačová tomografie Dilatace kliček tenkého střeva a ztluštění jeho stěn, ascites a infiltrace mezenteria, které jsou charakteristické pro zánět pobřišnice, jsou na CT jasně viditelné Někdy je krevní sraženina vizualizována v tepně nebo žíle Plyn je velmi jasně patrné v cévách a ve střevní stěně Pokud je nekróza významná, je detekován plyn v celém mezenteriu kořene, portální žíle a jejích větvích Konečná diagnóza poruch mezenterické cirkulace se provádí pomocí angiografie 81.
VSTUPENKA 12
Exsudativní pleurisy
Jedná se o onemocnění charakterizované poškozením pohrudnice s následnou tvorbou tekutiny různé povahy v její dutině. Nejčastěji toto onemocnění působí jako sekundární faktor jakýchkoli patologických změn.
Etiologie:
Většina infekční exsudativní pleurisy je komplikací patologických plicních procesů. Navíc asi 80 % případů hydrothoraxu je detekováno u pacientů s plicní tuberkulózou.
-Neinfekční exsudativní pleurisy se vyvíjí na pozadí různých plicních a mimoplicních patologických stavů.
Chronické selhání ledvin;
Trauma hrudníku, při kterém začalo krvácení v pleurální dutině;
Krevní nádory jsou převážně maligní;
Chronické oběhové selhání;
Plicní infarkt;
Cirhóza jater (častá příčina pravostranného hydrothoraxu);
Autoimunitní onemocnění pojivové tkáně. Patří sem kolagenóza, revmatismus atd.;
Karcinomatóza, mezoteliom a další maligní nádorové formace v plicích;
Při zánětu slinivky břišní se může vyvinout levostranný hydrotorax.
Klasifikace:
Exsudativní pleurisy se podle etiologie dělí na infekční a aseptické.
S přihlédnutím k povaze exsudace může být zánět pohrudnice serózní, serózně-fibrinózní, hemoragické, eozinofilní, cholesterolové, chylózní (chylothorax), hnisavé (pleurální empyém), hnilobné, smíšené.
Podle průtoku rozlišují akutní, subakutní a chronické exsudativní pleurisy.
V závislosti na umístění exsudátu může být zánět pohrudnice difúzní nebo encystované (omezené). Uzavřená exsudativní pohrudnice se zase dělí na apikální (apikální), parietální (parakostální), kostně-brániční, diafragmatickou (bazální), interlobární (interlobární), paramediastinální.
Rentgenová semitika:
Rentgenový obraz exsudativní pleurisy závisí na tom, kolik exsudátu se vytvořilo a neprošlo resorpcí (reabsorpcí) pleurálními vrstvami. Při výskytu nepřímých projevů lze mít podezření na minimální výpotek. Tyto zahrnují:
- Vysoká poloha clony.
- Omezení nebo zhoršení její pohyblivosti.
- Prudké zvýšení vzdálenosti mezi plicním polem a bublinou plynu (více než 1,5 cm, zatímco normální hodnota nepřesahuje 0,5 cm).
2stranná supradiafragmatická pleuristika
První věc, které lidé věnují pozornost, jsou dutiny. Jedná se o jakési kapsy tvořené pohrudnicí ve frenicko-kostální oblasti. Při absenci patologie jsou sinusy volné a představují rohy směřující dolů (mezi okraji žeber laterálně a bránicí mediálně). Nebo existuje jiné onemocnění doprovázené zvýšenou syntézou tekutin.
Dalším možným radiologickým příznakem výskytu tekutiny v pleurálních trhlinách je plášťové ztmavnutí. Tento výraz odráží vzhled stínu, který pokrývá celý povrch plic jako plášť. Ztmavnutí je vidět na laterální straně hrudníku a také podél interlobární pleurální rýhy (rozděluje plíce na laloky). S nárůstem objemu akumulované kapaliny se horní hranice tmavé oblasti na rentgenovém snímku vyhlazuje. Úroveň této hranice podél žeber určuje stupeň hydrothoraxu – stav charakterizovaný masivním výpotkem do pleurální štěrbiny různé etiologie a patogeneze. Ale exsudativní pohrudnice zřídka dosahuje takových rozměrů a je omezena na dutiny.
Zadní kostofrenický sinus není viditelný
Hromadění velkého množství pleurální tekutiny, bez ohledu na příčinu, vede k fenoménu, jako je posun mediastina (střední stín) v opačném směru než je postižený (to platí pro jednostrannou pleuristiku). Rozsah tohoto posunu závisí na řadě faktorů:
- Objem exsudátu.
- Úroveň bránice.
- Stupeň pohyblivosti mediastinálních struktur.
- Funkční stav plicních útvarů
Při vyšetření pacienta v horizontální poloze se v bočních oblastech hrudníku objeví intenzivnější stín. Tento symptom nese jméno autora – fenomén Lenk. Hraje se v horizontální poloze nebo v Trendelenburgově poloze. Pro tuto situaci je také typické snížení takového ukazatele, jako je průhlednost plicní tkáně. Je homogenní a difúzní.
Volná tekutina se šíří podél hrudní stěny ve vrstvě 3,2 cm
Pleuréza zahrnující mediastinální (mediastinální) pleuru není tak často detekována. Jeho vlastnosti:
- Dodatečné ztmavení v oblasti středního stínu.
- Jasnost obrysů těchto útvarů.
- Různé tvary stínů: trojúhelníkový, vřetenovitý nebo páskový (stužkovitý).
Když je výpotek lokalizován v interlobární pleuře, má rentgenový snímek svou vlastní zvláštnost. Spočívá ve skutečnosti, že ztmavnutí se nachází podél hranice mezi laloky plic. V tomto případě se stíny podobají čočkám: mají formu symetrických útvarů s bikonkávními nebo bikonvexními obrysy. Mediastinum se u této formy zánětu pohrudnice obvykle nikam neporuší.
. 
interlobární pleurisy
Pokud není exsudát včas reabsorbován, zvyšuje se riziko takového výsledku, jako jsou pleurální srůsty a úvazy, což omezí respirační exkurzi plic.
Ensakulovaná pleuristika malé interlobární štěrbiny.
Rentgenové příznaky střevní obstrukce
Diagnostika střevní obstrukce je obvykle zaměřena na určení a objasnění jejího charakteru, odlišení mechanické obstrukce od paralytické, stanovení úrovně obstrukce a stavu prokrvení postižené oblasti.
Dochází k mechanické a dynamické střevní obstrukci.
Dynamická (funkční nebo paralytická) obstrukce vzniká reflexně u různých kritických stavů: peritonitida, pankreatitida, abscesy dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru, perforace dutých orgánů, ataky urolitiázy, poruchy mezenterického oběhu, otravy různými léky, po chirurgických úrazech.
Vedoucím znakem paralytické obstrukce je snížení tonusu, otok tenkého a tlustého střeva. Kloiberovy pohárky obvykle chybí v případech paralytické obstrukce.
V případě paralytické střevní obstrukce lze použít kontrastní látky rozpustné ve vodě, protože mají laxativní vlastnosti a mohou urychlit pohyb střevního obsahu, čímž poskytují terapeutický účinek.
Mechanická obstrukce tenkého střeva. Příčinou mechanické obstrukce tenkého střeva je nejčastěji uškrcení (volvulus, nodulace), uškrcení, intususcepce, méně často - obturace.
Klasické radiologické příznaky mechanické obstrukce tenkého střeva, detekované prostým rentgenem břicha, jsou:
1) přetažené kličky tenkého střeva nad místem obstrukce s přítomností příčných rýh v důsledku kerkringových záhybů;
2) přítomnost hladin kapaliny a plynu v lumen tenkého střeva (Kloiberův pohár);
3) vzduchové oblouky;
4) nepřítomnost plynu v tlustém střevě.
Normálně tenké střevo na rozdíl od tlustého střeva neobsahuje plyny. Při těžké střevní obstrukci však plyn opouští tlusté střevo přirozeně, a proto nemusí být detekován na rentgenových snímcích. Absence plynu v tlustém střevě ukazuje na úplnou obstrukci tenkého střeva. Při vysoké obstrukci tenkého střeva je v jejunu detekováno malé množství plynu, protože obsah jejuna, který se nachází proximálně od místa obstrukce, je vržen do žaludku.
Relativně časným příznakem obstrukce tenkého střeva je izolovaná distenze tenkého střeva bez hladiny tekutin (příznak „izolované smyčky“). Ve vertikální poloze pacienta vypadá obloukovitě zakřivená klička tenkého střeva nafouknutá plynem jako oblouk. Poté se objeví hladiny kapaliny, které zpočátku vypadají jako písmeno „J“ s bublinou plynu nad dvěma hladinami kapaliny umístěnými v různých výškách. Někdy můžete vidět proudění tekutiny z jedné smyčky do druhé. Jak se kapalina hromadí, obě úrovně se propojí, což má za následek vzhled obrácené mísy (Kloiberova mísa).
Kloiberovy pohárky jsou nejcharakterističtějším radiologickým příznakem obstrukce tenkého střeva. Jsou to kapalné hladiny s polooválnými nahromaděnými plyny umístěnými nad nimi.
Jak přibývá obstrukce s přibývajícím množstvím tekutiny, mohou se oblouky proměnit v misky a při poklesu množství tekutiny nastává opačný obraz – misky se mění v oblouky.
Kloiberovy misky pro tenké střevo se v typických případech liší od tlustých střev tím, že šířka hladiny tekutiny v této misce je větší než výška plynové bubliny nad ní. U obstrukce tlustého střeva je poměr opačný – výška plynové bubliny je větší než šířka hladiny kapaliny.
Obstrukce tenkého střeva je charakterizována přítomností více jamek ve středu břišní dutiny, kde jsou umístěny kličky tenkého střeva. Jak překážka postupuje, šířka hladin kapaliny se zvětšuje a výška vzduchového sloupce se zmenšuje.
Při obstrukci v distálnějších částech tenkého střeva jsou jeho dilatované smyčky umístěny paralelně k sobě a na rentgenových snímcích tvoří charakteristický „žebřík“. Natažené kličky tenkého střeva jsou obvykle orientovány šikmým směrem od pravého dolního k levému hornímu kvadrantu břicha. V tomto případě je oblast ucpání obvykle umístěna pod nejnižší hladinou kapaliny. Středně roztažené kličky tenkého střeva lze na rentgenových snímcích snadno odlišit od kliček tlustého střeva obsahujících plyn.
Obstrukce tenkého střeva je charakterizována příčnými pruhy střeva, způsobenými zobrazením kruhově umístěných kerkringových záhybů, rozprostírajících se přes celý průměr střeva. V tomto případě se objeví obrázek, který připomíná prodloužený pramen. Příčné pruhování je viditelné pouze v jejunu, chybí v ileu, protože tam jsou Kerckringovy záhyby méně výrazné. Jak se tenké střevo natahuje, složený vzor se rozmazává a pak může být obtížné odlišit kličky tenkého střeva od tlustého střeva.
Reliéf tlustého střeva při jeho otoku představují silnější a řídké poloměsíčité záhyby oddělující haustrae, které neprotínají celý průměr střeva.
Při obstrukci uškrcení lze identifikovat příznak „otisku prstu“.
Mechanická obstrukce tlustého střeva obvykle se vyskytuje v důsledku obstrukce lumen nádorem; Nejčastější příčinou obstrukce tlustého střeva je kolorektální karcinom. Hlavními klinickými příznaky obstrukce tlustého střeva jsou retence stolice, plynatost a nadýmání. Klinické příznaky se objevují později než u obstrukce tenkého střeva.
Při obstrukci tlustého střeva jsou Kloiberovy pohárky pozorovány méně často; častěji dochází k ostrému suprastenotickému nadýmání střeva.
S retrográdní injekcí suspenze vody a barya nebo vzduchu je možné stanovit úroveň obstrukce a také určit povahu obstrukčního nádoru s nerovnými obrysy nebo jeho stínem na pozadí vstřikovaného vzduchu; často zjištěno.
Intususcepce tzv. zavedení proximální části střeva do distální. Existují enterokolické, enterokoliické (ileocekální) a tračníkové intususcepce. Nejběžnější je ileocekální intususcepce.
Jednoduché rentgenové snímky břicha v akutním stadiu proximální nebo distální obstrukce tenkého střeva odhalují roztažené kličky s hladinami tekutin. Při ileocekální intususcepci dochází k nepřítomnosti plynu v céku a vzestupném tračníku. Cennou metodou pro diagnostiku intususcepce tlustého střeva je kontrastní klystýr, který může být i léčebným postupem Po podání kontrastní látky může dojít k narovnání intususcepce. Irrigoskopie může odhalit následující příznaky: defekt plomby půlkruhového tvaru, jehož morfologickým odrazem je invaginovaný tračník, příznak bidenta a trojzubce, příznak 
kokardy.
Inverze.
Když se objeví volvulus, segment střeva (malý, cékum nebo sigmoid) se otočí kolem své vlastní osy a krevní oběh střeva je narušen. Úplné zastavení přívodu krve do střeva rychle vede k rozvoji gangrény s následnou perforací a rozvojem peritonitidy. Nejčastější příčinou nadýmání je požití velkého množství těžko stravitelného jídla po půstu. Predisponujícím faktorem vedoucím k volvulu je dlouhé mezenterium s úzkým kořenem. Včasná diagnostika volvulu je rozhodující pro prognózu onemocnění. Celkový obraz závisí na úrovni volvulu: volvulus tenkého střeva se projevuje obrazem vysoké obstrukce a ileocekální volvulus se projevuje obrazem nízké obstrukce.
Při vysokém volvulu ukazuje prostý rentgenový snímek otok žaludku a duodena. Tenké střevo obsahuje hodně tekutiny a málo plynu. Na fotografiích pořízených s pacientem ve vzpřímené poloze a v pozdější poloze jsou viditelné hladiny tekutin. V subakutních případech obstrukce se ke stanovení úrovně obstrukce používá ve vodě rozpustná kontrastní látka. Kontrastní hmota se zastaví na úrovni střevní obstrukce. Podle kontrastních studií však lze míru obstrukce určit nejvýše v 50 % případů.
Při torzi céka dochází k výraznému rozšíření segmentu nad torzi. V tomto případě se natažený segment posouvá do levé mezogastrické a epigastrické oblasti.
Sigmoid colon volvulus je charakterizován symptomem „pneumatiky auta“. Objevuje se s výrazným rozšířením střevních kliček nad torzí. Střevo přitom prudce bobtná a nabývá vzhledu naběhlé komory rozdělené středovou přepážkou. Někteří badatelé srovnávají tento obrázek s tvarem kávového zrna, rozděleného přepážkou na dva laloky. Když dojde k retrográdnímu plnění střeva pomocí kontrastního klystýru, oblast střeva pod obstrukcí nabývá vzhledu ptačího zobáku. Při otáčení ve směru hodinových ručiček směřuje zobák doprava, při otáčení střeva proti směru hodinových ručiček směřuje doleva.
