Mezi četnými instrumentálními metodami pro studium kardiaka zaujímá přední místo elektrokardiografie (EKG). Tato metoda je nepostradatelná v každodenní klinické praxi, pomáhá lékaři včas diagnostikovat poruchy srdečního rytmu a vedení, infarkt myokardu a nestabilní anginu pectoris, epizody němé ischemie myokardu, hypertrofii nebo přetížení srdečních a síní, kardiomyopatie a myokarditidy atd. .
Metody záznamu 12svodového elektrokardiogramu a základní principy analýzy tradičního EKG se v poslední době příliš nezměnily a jsou plně použitelné pro hodnocení mnoha moderních metod pro studium elektrické aktivity srdce - dlouhodobé Holterovo monitorování EKG, výsledky funkčních zátěžových testů, automatizovaných systémů pro záznam a analýzu elektrokardiogramů a dalších metod.
Klíčová slova: elektrokardiografie, poruchy rytmu a vedení, ventrikulární a síňová hypertrofie myokardu, ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, poruchy elektrolytů.
ZPŮSOB REGISTRACE ELEKTROKARDIOGRAMU
Elektrokardiografické svody. Elektrokardiogram je záznam oscilací rozdílu potenciálů, které se vyskytují na povrchu excitabilní tkáně nebo vodivého prostředí obklopujícího srdce, když se srdcem šíří excitační vlna. EKG se zaznamenává pomocí elektrokardiografů – přístrojů, které zaznamenávají změny rozdílu potenciálů mezi dvěma body v elektrickém poli srdce (například na povrchu těla) při jeho buzení. Moderní elektrokardiografy se vyznačují vysokou technickou dokonalostí a umožňují jak jednokanálový, tak vícekanálový záznam EKG.
Změny rozdílu potenciálů na povrchu těla, ke kterým dochází při srdeční činnosti, jsou zaznamenávány pomocí různých svodových systémů EKG. Každá elektroda zaznamenává potenciální rozdíl, který existuje mezi dvěma specifickými body v elektrickém poli srdce, ve kterém jsou elektrody instalovány. Ty jsou připojeny ke galvanometru elektrokardiografu: jedna z elektrod je připojena ke kladnému pólu galvanometru (tento pozitivní, nebo aktivní, olověná elektroda), druhá elektroda - k jejímu zápornému pólu (negativní, nebo lhostejný, olověná elektroda).
V současné době se v klinické praxi nejvíce využívá 12 EKG svodů, jejichž záznam je povinný pro každé elektrokardiografické vyšetření pacienta: 3 standardní svody, 3 zesílené unipolární končetinové svody a 6 hrudních svodů.
Standardní vedení
Standardní bipolární svody, navržené v roce 1913 Einthovenem, zaznamenávají rozdíl potenciálů mezi dvěma body elektrického pole, vzdálenými od srdce a umístěnými ve frontální rovině – na končetinách. Pro záznam těchto svodů se elektrody umístí na pravou paži (červené označení), levou paži (žluté označení) a levou nohu (zelené označení) (obr. 3.1). Tyto elektrody jsou připojeny v párech k elektrokardiografu pro záznam každého ze tří standardních svodů. Čtvrtá elektroda je instalována na pravé noze pro připojení
zemnící vodič (černé označení). Standardní svody končetin se zaznamenávají s následujícím párovým připojením elektrod:
Svod I - levá ruka (+) a pravá ruka (-);
Svod II - levá noha (+) a pravá paže (-);
Svod III - levá noha (+) a levá paže (-).
Značky (+) a (-) zde označují odpovídající připojení elektrod ke kladnému nebo zápornému pólu galvanometru, tzn. Jsou označeny kladné a záporné póly každého svodu.
Rýže. 3.1. Schéma tvorby tří standardních elektrokardiografických svodů z končetin.
Níže je Einthovenův trojúhelník, jehož každá strana je osou jednoho nebo druhého standardního vedení
Jak je vidět na Obr. 3.1 tvoří tři standardní svody rovnostranný trojúhelník (Einthovenův trojúhelník), jejichž vrcholy jsou pravá paže, levá paže a levá noha s elektrodami tam instalovanými. Ve středu Einthovenova rovnostranného trojúhelníku je elektrické centrum srdce, neboli jednobodový srdeční dipól, stejně vzdálený od všech tří standardních svodů. Hypotetická čára spojující dvě elektrody podílející se na tvorbě elektrokardiografického svodu se nazývá osa elektrody. Osy standardních svodů jsou strany Einthovenova trojúhelníku. Kolmice vedené ze středu srdce, tzn. z místa jednoho
srdeční dipól, k ose každého standardního svodu, je každá osa rozdělena na dvě stejné části: kladnou, směřující ke kladnému (aktivnímu) elektrodovému (+) svodu, a zápornou, směřující k záporné elektrodě (-).
Vyztužená vedení končetin
Vylepšené svody končetin byly navrženy Goldbergerem v roce 1942. Zaznamenávají rozdíl potenciálu mezi jednou z končetin, na které je aktivní kladná elektroda tohoto svodu nainstalována (pravá paže, levá paže nebo levá noha), a průměrný potenciál ostatních dvou končetin (obr. 3.2) . Tedy tzv kombinovaná Goldbergerova elektroda, který se vytvoří, když se dvě končetiny spojí dalším odporem. Tři vylepšené unipolární končetinové svody jsou označeny takto:
AVR - zesílená abdukce z pravé ruky;
AVL - zesílená abdukce z levé paže;
AVF - zvýšená abdukce z levé nohy.
Označení zesílených končetinových svodů pochází z prvních písmen anglických slov: „a“ - augemented (zesílený); "V" - napětí (potenciál); "R" - vpravo (vpravo); "L" - vlevo (vlevo); "F" - noha (noha).
Rýže. 3.2. Schéma tvorby tří zesílených unipolárních končetinových svodů.
Dole - Einthovenův trojúhelník a umístění os tří zesílených unipolárních končetinových svodů
Jak je vidět na Obr. 3.2, osy zesílených unipolárních svodů z končetin získáme spojením elektrického středu srdce s umístěním aktivní elektrody tohoto svodu, tzn. ve skutečnosti z jednoho z vrcholů Einthovenova trojúhelníku. Elektrické centrum srdce, jak to bylo, rozděluje osy těchto svodů na dvě stejné části: pozitivní, obrácené k aktivní elektrodě, a negativní, obrácené ke kombinované Goldbergerově elektrodě.
Šestiosý souřadnicový systém
Standardní a zesílené unipolární končetinové svody umožňují zaznamenat změny srdeční EMF ve frontální rovině, tzn. v rovině, ve které se nachází Einthovenův trojúhelník. Pro přesnější a vizuální určení různých odchylek EMF srdce v této frontální rovině slouží tzv. šestiosý souřadnicový systém. Získává se spojením os tří standardních a tří zesílených svodů z končetin, tažených přes elektrické centrum srdce. Ten rozděluje osu každého svodu na kladnou a zápornou část, směřující k aktivní (kladné) nebo záporné elektrodě (obr. 3.3).
Rýže. 3.3.Šestiosý souřadnicový systém podle Bayleyho. Vysvětlení v textu
Elektrokardiografické odchylky v různých končetinových svodech lze považovat za různé projekce stejného srdečního EMF na ose těchto svodů. Porovnáním amplitudy a polarity elektrokardiografických komplexů v různých svodech, které jsou součástí šestiosého souřadnicového systému, je tedy možné poměrně přesně určit velikost a směr srdečního EMF vektoru ve frontální rovině.
Směr os vedení se obvykle určuje ve stupních. Referenční bod (0) je konvenčně považován za poloměr nakreslený striktně horizontálně od elektrického středu srdce doleva směrem ke kladnému pólu standardního svodu I. Kladný pól standardního svodu II je umístěn pod úhlem +60°, svod aVF je pod úhlem +90°, standardní svod III je pod úhlem +120°, aVL je pod úhlem -30°, a aVR je v úhlu -150° k horizontále. Osa svodu aVL je kolmá na osu II standardního svodu, osa I standardního svodu je kolmá na osu aVF a osa aVR je kolmá na osu III standardního svodu.
Hrudník vede
Unipolární hrudní svody, navržené Wilsonem v roce 1934, zaznamenávají potenciálový rozdíl mezi aktivní pozitivní elektrodou instalovanou v určitých bodech na povrchu hrudníku (obr. 3.4) a Wilsonovou negativní kombinovanou elektrodou. Ten je tvořen spojením tří končetin (pravá paže, levá paže a levá noha) prostřednictvím přídavných odporů, jejichž kombinovaný potenciál se blíží nule (asi 0,2 mV).
K záznamu EKG se obvykle používá 6 pozic aktivních elektrod na hrudníku:
Svod V1 - ve IV mezižeberním prostoru podél pravého okraje hrudní kosti;
Svod V2 - ve IV mezižeberním prostoru podél levého okraje hrudní kosti;
Svod V3 - mezi druhou a čtvrtou pozicí (viz níže), přibližně ve výši V žebra podél levé parasternální linie;
Svod V4 - v mezižeberním prostoru V podél levé středoklavikulární linie;
Svod V5 - ve stejné horizontální úrovni jako V4, podél levé přední axilární linie;
Svod V6 - podél levé středaxilární linie ve stejné horizontální úrovni jako elektrody svodů V4 a V5.
Rýže. 3.4. Místa aplikace 6 hrudních elektrod
Na rozdíl od standardních a zesílených končetinových svodů zaznamenávají hrudní svody změny srdeční EMF převážně v horizontální rovině. Jak je znázorněno na Obr. 3.5 je osa každého hrudního svodu tvořena linií spojující elektrické centrum srdce s umístěním aktivní elektrody na hrudníku. Obrázek ukazuje, že osy svodů V1 a V5, jakož i V 2 a V 6 jsou přibližně kolmé
navzájem.
Další vedení
Diagnostické možnosti elektrokardiografického vyšetření lze rozšířit použitím některých přídavných svodů. Jejich použití je vhodné zejména v případech, kdy obvyklý program pro záznam 12 obecně uznávaných EKG svodů neumožňuje spolehlivě diagnostikovat konkrétní elektrokardiografickou patologii nebo vyžaduje objasnění některých kvantitativních parametrů zjištěných změn.
Rýže. 3.5. Umístění os 6 hrudních elektrokardiografických svodů v horizontální rovině
Způsob záznamu dalších hrudních svodů se od způsobu záznamu 6 konvenčních hrudních svodů liší pouze lokalizací aktivní elektrody na povrchu hrudníku. Jako elektroda připojená k zápornému pólu kardiografu se používá kombinovaná Wilsonova elektroda.
Unipolární vedení V7-V9 slouží k přesnější diagnostice fokálních změn myokardu v posterobazálních oblastech LK. Podél zadní axilární (V7), lopatkové (V 8) a paravertebrální (V9) linie v horizontální úrovni jsou instalovány aktivní elektrody, na kterých jsou umístěny elektrody V4-V6 (obr. 3.6).
Rýže. 3.6. Umístění elektrod přídavných hrudních svodů V7-V9 (a) a osy těchto svodů v horizontální rovině (b)
Bipolární svody podle Neb. Pro záznam těchto svodů se používají elektrody pro záznam tří standardních končetinových svodů. Elektroda se obvykle umísťuje na pravou ruku (červené označení drátu), umístěna ve druhém mezižeberním prostoru podél pravého okraje hrudní kosti; elektroda levé nohy (zelené označení) přesunuta do polohy hrudního svodu V 4 (na apexu srdce) a elektroda umístěná na levé paži (žluté označení), umístěna ve stejné horizontální úrovni jako zelená elektroda, ale podél zadní axilární linie (obr. 3.7). Pokud je spínač elektrokardiografu v poloze I standardního svodu, zaznamená se svod „Dorsalis“ (D). Přesunutím přepínače na standardní svody II a III se zaznamenají svody „Inferior“ (I) a „Anterior“ (A). Neb svody se používají k diagnostice fokálních změn v myokardu zadní stěny (Vést D), anterolaterální stěna (vedení A) a horní části přední stěny (vedení I).
Svody V3R-V6R, jejichž aktivní elektrody jsou umístěny na pravé polovině hrudníku (obr. 3.8), slouží k diagnostice hypertrofie pravého srdce a ložiskových změn v PK.
Rýže. 3.7. Umístění elektrod a os přídavných hrudních svodů dle Neb
Rýže. 3.8. Umístění elektrod přídavných hrudních svodů
Technika záznamu elektrokardiogramu
Pro získání kvalitního záznamu EKG musíte striktně dodržovat některá obecná pravidla pro jeho registraci.
Podmínky pro provedení studie. EKG se zaznamenává ve speciální místnosti, vzdálené od možných zdrojů elektrického rušení: fyzioterapeutické a rentgenové místnosti, elektromotory, elektrické rozvodné panely atd. Gauč musí být umístěn ve vzdálenosti nejméně 1,5-2 m od elektrických vodičů. Lehátko je vhodné odstínit umístěním deky pod pacienta s všitou kovovou síťovinou, která musí být uzemněna.
Studie se provádí po 10-15 minutách odpočinku a ne dříve než 2 hodiny po jídle. EKG se obvykle zaznamenává v poloze pacienta na zádech, což umožňuje maximální uvolnění svalů. Předběžně je zaznamenáno příjmení, jméno a patronymie pacienta, jeho věk, datum a čas studie, číslo anamnézy a diagnóza.
Aplikace elektrod. Na vnitřní povrch bérců a předloktí se v dolní třetině přiloží 4 deskové elektrody pomocí gumiček nebo speciálních plastových svorek a jedna nebo více se instalují na hrudník (pokud
vícekanálový záznam) hrudní elektrody pomocí gumové přísavky nebo adhezivní jednorázové hrudní elektrody. Pro zlepšení kontaktu elektrod s pokožkou a snížení rušení a indukovaných proudů v místech aplikace elektrod je nutné nejprve odmastit pokožku alkoholem a pokrýt elektrody vrstvou speciální vodivé pasty, která umožňuje aby se minimalizoval mezielektrodový odpor.
Při aplikaci elektrod byste mezi elektrodu a kůži neměli používat gázové polštářky navlhčené roztokem 5-10% roztoku chloridu sodného, které obvykle během studie rychle vysychají, což prudce zvyšuje elektrický odpor kůže a pokožky. možnost rušení při záznamu EKG.
Připojení vodičů k elektrodám. Každá elektroda, instalovaná na končetinách nebo na povrchu hrudníku, je připojena k drátu vycházejícímu z elektrokardiografu a označena určitou barvou. Obecně je akceptováno následující označení vstupních vodičů: pravá ruka - červená; levá ruka - žlutá; levá noha - zelená; pravá noha (uzemnění pacienta) - černá; hrudní elektroda - bílá.
Pokud máte 6kanálový elektrokardiograf, který umožňuje současně zaznamenávat EKG do 6 hrudních svodů, je k elektrodě V1 připojen drát s červeným označením hrotu; k elektrodě V2 - žlutá, V3 - zelená, V4 - hnědá, V5 - černá a V6 - modrá nebo fialová. Značení zbývajících vodičů je stejné jako u jednokanálových elektrokardiografů.
Výběr zisku elektrokardiografu. Než začnete zaznamenávat EKG, musíte nastavit stejné zesílení elektrického signálu na všech kanálech elektrokardiografu. K tomu má každý elektrokardiograf schopnost dodávat do galvanometru standardní kalibrační napětí 1 mV (obr. 3.9).
Typicky je zisk každého kanálu zvolen tak, že napětí 1 mV způsobí výchylku galvanometru a záznamového systému o 10 mm. Za tímto účelem se v poloze přepínače svodů „0“ nastaví zisk elektrokardiografu a zaznamená se kalibrační milivolt. V případě potřeby můžete zisk změnit: snižte jej, pokud je amplituda EKG vln příliš velká (1 mV = 5 mm), nebo jej zvyšte, pokud je jejich amplituda malá (1 mV se rovná 15 nebo 20 mm).
Rýže. 3.9. EKG zaznamenané na 50 mm? s -1 (a) a 25 mm? s-1 (b).
Referenční milivolt je uveden na začátku každého záznamu EKG.
Moderní elektrokardiografy poskytují automatickou kalibraci zisku.
Záznam elektrokardiogramu. Záznam EKG se provádí při klidném dýchání. Nejprve se EKG zaznamená do standardních svodů (I, II, III), poté do zesílených končetinových svodů (aVR, aVL a aVF) a hrudních svodů (V1-V6). V každém svodu jsou zaznamenány alespoň 4 srdeční cykly. EKG se obvykle zaznamenává při rychlosti papíru 50 mm? s-1. Nižší rychlost (25 mm? s -1) se používá, když jsou nutné delší záznamy EKG, například pro diagnostiku poruch rytmu.
ELEKTROKARDIOGRAMOVÁ ANALÝZA
Aby se předešlo chybám při interpretaci elektrokardiografických změn, při analýze jakéhokoli EKG je nutné přísně dodržovat určité schéma dekódování, které je uvedeno níže.
Obecné schéma (plán) dekódování EKG
já Analýza srdeční frekvence a vedení:
hodnocení pravidelnosti srdeční frekvence;
Počítání počtu tepů;
Určení zdroje buzení;
Hodnocení kondukčních funkcí.
II. Stanovení srdečních rotací kolem předozadní, podélné a příčné osy:
určení polohy elektrické osy srdce ve frontální rovině;
Stanovení rotace srdce kolem podélné osy;
Stanovení rotace srdce kolem příčné osy.
III. Analýza síňové vlny P.
IV. Analýza komorového QRS-T komplexu:
analýza komplexu QRS;
Analýza segmentu RS-T;
T vlnová analýza;
Analýza QT intervalu.
PROTI. Elektrokardiografická zpráva.
Analýza srdeční frekvence a vedení
Pravidelnost srdečních tepů je hodnocena porovnáním trvání R-R intervalů mezi postupně zaznamenanými srdečními cykly. Pravidelné, popř opravit, srdeční rytmus je diagnostikován, pokud je délka naměřených R-R intervalů stejná a rozptyl získaných hodnot nepřesahuje ± 10 % průměrné doby trvání R-R intervalů (obr. 3.10 a). V ostatních případech je diagnostikován nesprávný (nepravidelný) srdeční rytmus (obr. 3.10 b, c).
Tepová frekvence, min | Doba trvání R-R intervalu, s | Tepová frekvence, min |
|
Na špatný rytmus spočítat počet QRS komplexů zaznamenaných za určité časové období (například 3 s). Vynásobením tohoto výsledku v tomto případě 20 (60 s: 3 s = 20) se vypočítá srdeční frekvence. Pokud je rytmus nesprávný, můžete se omezit i na stanovení minimální a maximální tepové frekvence. Minimální srdeční frekvence je určena délkou nejdelšího intervalu R-R a maximální nejkratší interval R-R.
Pro určení zdroje buzení, nebo tzv. pacemakeru, je nutné zhodnotit průběh vzruchu v síních a stanovit poměr R vln ke komorovým QRS komplexům (obr. 3.11). V tomto případě byste se měli zaměřit na následující příznaky:
1. Sinusový rytmus(Obr. 3.11 a):
a) vlny PII jsou pozitivní a předcházejí každému komorovému komplexu QRS;
b) tvar všech P vln ve stejném svodu je stejný.
2. Síňové rytmy(ze spodních částí) (obr. 3.11 b):
a) vlny PII a PIII jsou negativní;
b) po každé P vlně následují nezměněné QRS komplexy.
3. Rytmy z AV připojení(Obr. 3.11 c, d):
Rýže. 3.11. EKG pro sinusové a nesinusové rytmy:
a - sinusový rytmus; b - nižší síňový rytmus; c, d - rytmy z AV spojení; d - komorový (idioventrikulární) rytmus
a) pokud se ektopický impuls dostane současně do síní a komor, nejsou na EKG vlny P, které splývají s obvyklými nezměněnými komplexy QRS;
b) pokud se ektopický impuls dostane nejprve do komor a teprve poté do síní, jsou na EKG zaznamenány negativní RP a RS, které se nacházejí po obvyklých nezměněných komplexech QRS.
4. Komorový (idioventrikulární) rytmus(Obr. 3.11 d):
a) všechny komplexy QRS jsou rozšířeny a deformovány;
b) neexistuje žádné pravidelné spojení mezi QRS komplexy a P vlnami;
c) počet srdečních kontrakcí nepřesahuje 40-60 tepů. za minutu). Hodnocení kondukčních funkcí. Pro předběžné posouzení
funkce vodivosti (obr. 3.12) je nutné měřit dobu trvání:
1) vlna P, která charakterizuje rychlost přenosu elektrického impulsu přes síně (normálně ne více než 0,1 s);
2) intervaly P-Q(R) ve standardním svodu II, odrážející celkovou rychlost vedení v síních, AV junkci a His systému (normálně od 0,12 do 0,2 s);
3) komorové QRS komplexy (vedení vzruchu komorami), které se běžně pohybuje od 0,08 do 0,09 s.
Prodloužení trvání těchto vln a intervalů ukazuje na zpomalení vedení v odpovídající části převodního systému srdce.
Rýže. 3.12. Posouzení převodní funkce pomocí EKG. Vysvětlení v textu
Poté změří interval vnitřní odchylky v hrudních svodech V1 a V6, nepřímo charakterizujících rychlost šíření vzruchové vlny z endokardu do epikardu pravé a levé komory, resp. Interval vnitřní odchylky se měří od začátku QRS komplexu v daném svodu k vrcholu R vlny.
STANOVENÍ ROTACE SRDCE KOLEM PŘEDOZDNÍ, PODÉLNÉ A PŘÍČNÉ OSY
Určení polohy elektrické osy srdce
Rotace srdce kolem předozadní osy jsou doprovázeny odchylkou elektrické osy srdce (průměrný výsledný vektor A QRS) ve frontální rovině a výraznou změnou konfigurace komplexu QRS u standardních a zesílených unipolárních končetinových svodů. .
Pro polohu elektrické osy srdce existují následující možnosti (obr. 3.13):
Rýže. 3.13. Různé možnosti polohy elektrické osy srdce
1) normální poloha, kdy úhel α je od +30° do +69°;
2) vertikální poloha - úhel α od +70° do +90°;
3) horizontální - úhel α od 0° do +29°;
4) odchylka osy doprava - úhel α od +91° do ±180°;
5) odchylka osy doleva - úhel α od 0° do -90°.
K přesnému určení polohy elektrické osy srdce grafická metoda stačí vypočítat algebraický součet amplitud komplexních vln QRS v libovolných dvou svodech z končetin, jejichž osy jsou umístěny ve frontální rovině. Obvykle se pro tento účel používají standardní vodiče I a III. Kladná nebo záporná hodnota algebraického součtu komplexních vln QRS na libovolně zvolené stupnici je vynesena na kladnou nebo zápornou část osy odpovídajícího svodu v Bayleyově šestiosém souřadnicovém systému. Obvykle se pro tento účel používají grafy a tabulky uvedené ve speciálních příručkách o elektrokardiografii.
Jednodušší, i když méně přesný způsob posouzení polohy elektrické osy srdce je určení úhlu pohleduα. Metoda je založena na dvou principech:
1. Maximální kladné (nebo záporné) hodnota algebraického součtu zubů komplexu QRS se zaznamená do elektrokardiografického svodu, jehož osa se přibližně shoduje s umístěním elektrické osy srdce a průměrný výsledný vektor QRS je uložen na kladném (resp. podle toho negativní) část osy tohoto svodu.
2. komplexní typ RS, kde algebraický součet zubů je roven nule (R = S nebo R = Q + S), je zapsáno ve svodu, jehož osa je kolmá k elektrické ose srdce.
Tabulka 3.2 ukazuje svody, ve kterých je v závislosti na poloze elektrické osy srdce maximální kladný, maximální záporný algebraický součet zubů komplexu QRS a algebraický součet zubů rovný nule.
Tabulka 3.2
Konfigurace komplexu QRS v závislosti na poloze elektrické osy srdce
Jako příklad jsou na obrázcích 3.14-3.21 znázorněny EKG v různých polohách elektrické osy srdce. Z tabulky a obrázků je zřejmé, že když:
1) normální poloha elektrické osy srdce (úhel α od +30° do +69°), amplituda Rh > Ri > Rm a ve svodech III a/nebo aVL jsou zuby R a S přibližně stejné;
2) horizontální poloha elektrické osy srdce (úhel α od 0° do +29°), amplituda Ri > Rh > Riii a ve svodech aVF a/nebo III je zaznamenán komplex typu RS;
3) vertikální poloha elektrické osy srdce (úhel α od +70° do +90°), amplituda Rn > Rm > Ri a ve svodech I a/nebo aVL je zaznamenán komplex typu RS;
4) odchylka elektrické osy srdce doleva(úhel α od 0° do -90°) maximální kladný součet vln je zaznamenán ve svodech I a/nebo aVL (případně aVL a aVR), ve svodech aVR, aVF a/nebo II nebo I se zaznamenává komplex typu RS a ve svodech III a/nebo aVF je hluboká vlna S;
5) kdy odchylka elektrické osy srdce doprava(úhel α od 91° do ±180°) maximální vlna R je fixována ve svodech aVF a/nebo III (nebo aVR), komplex typu RS je ve svodech I a/nebo II (nebo aVR) a hluboký S vlna je ve svodech aVL a/nebo I.
Rýže. 3.14. Normální poloha elektrické osy srdce. Úhel α +60°
Rýže. 3.15. Normální poloha elektrické osy srdce. Úhel α +30°
Rýže. 3.16. Vertikální poloha elektrické osy srdce. Úhel α +90°
Rýže. 3.17. Horizontální poloha elektrické osy srdce. Úhel α 0°
Rýže. 3.18. Horizontální poloha elektrické osy srdce. Úhel α +15°
Rýže. 3.19. Odchylka elektrické osy srdce doleva. Úhel α -30°
Rýže. 3.20. Prudká odchylka elektrické osy srdce doleva. Úhel α -60°
Rýže. 3.21. Odchylka elektrické osy srdce doprava. Úhel α +120°
Rýže. 3.22. Tvar komorového QRS komplexu v hrudníku vede při rotaci srdce kolem podélné osy (úprava diagramu A.3. Chernov a M.I. Kechker, 1979)
Stanovení rotace srdce kolem podélné osy
Rotace srdce kolem podélné osy, konvenčně vedená přes apex a bazi srdce, jsou určeny konfigurací komplexu QRS v hrudních svodech, jejichž osy jsou umístěny v horizontální rovině. K tomu je obvykle nutné určit lokalizaci přechodové zóny a také vyhodnotit tvar QRS komplexu ve vedení
Na normální poloha srdce v horizontální rovině (obr. 3.22a) se přechodová zóna nachází nejčastěji ve svodu V3. V tomto svodu jsou zaznamenány vlny R a S stejné amplitudy. Ve svodu V 6 má komorový komplex obvykle tvar qR nebo qRs.
Když se srdce otáčí kolem své podélné osy ve směru hodinových ručiček(pokud sledujete rotaci srdce zespodu od apexu), přechodová zóna se posouvá mírně doleva, do oblasti svodu V4 a ve svodu V 6 má komplex podobu RS (obr. 3.22b ). Když se srdce otáčí kolem své podélné osy proti směru hodinových ručiček, přechodová zóna se může posunout doprava do vedení V2. Ve svodech V6, V5 je zaznamenána prohloubená (ale ne patologická) vlna Q a komplex QRS má podobu qR (obr. 3.22c).
Rýže. 3.23. Kombinace rotace srdce kolem podélné osy ve směru hodinových ručiček s rotací elektrické osy srdce doprava (úhel α +120°)
Rýže. 3.24. Kombinace rotace srdce kolem podélné osy proti směru hodinových ručiček s horizontální polohou elektrické osy srdce (úhel α +15°)
Je třeba mít na paměti, že rotace srdce kolem podélné osy ve směru hodinových ručičekčasto v kombinaci s vertikální polohou elektrické osy srdce nebo odchylkou srdeční osy doprava (obr. 3.23) a otáčením proti směru hodinových ručiček s horizontální polohou nebo odchylkou elektrické osy doleva (obr. 3.24).
Stanovení rotace srdce kolem příčné osy
Rotace srdce kolem příčné osy jsou obvykle spojeny s odchylkou srdečního hrotu dopředu nebo dozadu vzhledem k jeho normální poloze. Při rotaci srdce kolem transverzální osy s vrcholem dopředu (obr. 3.25 b) nabývá komorový QRS komplex ve standardních svodech tvar qRi, qRn, qRm. Naopak při rotaci srdce kolem transverzální osy s vrcholem dozadu má komorový komplex ve standardních svodech tvar RS I, RSn, RSiii (obr. 3.25 c).
Rýže. 3.25. Tvar EKG ve třech standardních svodech je normální (a) a když se srdce otáčí kolem příčné osy s vrcholem dopředu (b) a vrcholem dozadu (c)
Analýza síňové vlny P
Analýza vlny P zahrnuje:
Měření amplitudy vlny P (normálně ne více než 2,5 mm);
Měření doby trvání vlny P (normálně ne více než 0,1 s);
Určení polarity vlny P ve svodech I, II, III;
Určení tvaru vlny P.
1. Kdy normální ve směru pohybu budící vlny po síních (shora dolů a mírně doleva) jsou vlny P ve svodech I, II a III pozitivní.
2. Když je pohyb excitační vlny směrován podél síní dolů nahoru(pokud je kardiostimulátor umístěn ve spodních částech síní nebo v horní části AB uzlu) jsou P vlny v těchto svodech negativní.
3. Rozdělit se dvěma vrcholy, vlna P ve svodech I, aVL, V5, V6 je charakteristická pro těžkou hypertrofii levé síně, např. u pacientů s mitrálními srdečními vadami (P-mitrální). Špičková vysoká amplituda P vlny ve svodech II, III, aVF (P-ri1topa1e) se objevují s hypertrofií pravé síně, např. u pacientů s cor pulmonale (viz níže).
Analýza komorového QRST komplexu Analýza QRS komplexu zahrnuje.
1. Posouzení poměru vln Q, R, S ve 12 svodech, což umožňuje určit rotaci srdce kolem tří os.
2. Měření amplitudy a trvání vlny Q Takzvaná patologická vlna Q je charakterizována zvýšením její doby trvání o více než 0,03 s a zvýšením amplitudy o více než Y4 amplitudy R vlny v. stejné vedení.
3. Posouzení R vln s měřením jejich amplitudy, trvání intervalu vnitřní odchylky (ve svodech V 1 a V 6) a stanovení možného rozdělení R vlny nebo výskytu druhé dodatečné R vlny (γ) v stejné vedení.
4. Posouzení S vln s měřením jejich amplitudy, stejně jako stanovení možného rozšíření, zubatosti nebo rozštěpení S vlny.
Analýza segmentu RS-T. Při analýze stavu segmentu RS-T musíte:
Změřte kladnou (+) nebo zápornou (-) odchylku spojovací body(j) z izoelektrického vedení;
Změřte velikost toho, co je možné Ofsety segmentu RS-T ve vzdálenosti 0,08 s vpravo od přípojného bodu j;
Definovat formulář možné posunutí segmentu RS-T: horizontální, šikmo-dolů nebo šikmo-vzestupné posunutí.
Na Analýza vlny T by měla:
Určete polaritu vlny T;
Posuďte tvar vlny T;
Změřte amplitudu T vlny.
Normálně je ve většině svodů, kromě V1, V2 a aVR, vlna T pozitivní, asymetrická (má plochý vzestupný oblouk a mírně strmější sestupný oblouk). Ve svodu aVR je vlna T vždy negativní ve svodech V1-V2, III a aVF může být pozitivní, bifázická nebo slabě negativní.
Analýza QT intervalu zahrnuje jeho měření od začátku QRS komplexu (Q nebo R vlna) do konce T vlny a porovnání s vlastní hodnotou tohoto ukazatele, vypočítanou pomocí Bazettova vzorce:
kde K je koeficient rovný 0,37 pro muže a 0,40 pro ženy; R-R - trvání jednoho srdečního cyklu.
Elektrokardiografická zpráva
Elektrokardiografická zpráva uvádí:
1) hlavní kardiostimulátor: sinusový nebo nesinusový (který) rytmus;
2) pravidelnost srdečního rytmu: správný nebo nesprávný rytmus;
3) počet tepů (HR);
4) poloha elektrické osy srdce;
5) přítomnost čtyř elektrokardiografických syndromů: a) poruchy srdečního rytmu;
6) poruchy vedení;
c) hypertrofie myokardu komor a/nebo síní, jakož i jejich akutní přetížení;
d) poškození myokardu (ischémie, dystrofie, nekróza, jizvy atd.).
DLOUHODOBÉ SLEDOVÁNÍ EKG HOLTEREM
V posledních letech se v klinické praxi rozšířilo dlouhodobé Holterovo monitorování EKG. Metoda se používá především pro diagnostiku přechodné poruchy srdečního rytmu, identifikace ischemické změny EKG u pacientů s onemocněním koronárních tepen, jakož i pro posouzení variabilita srdeční frekvence. Významnou výhodou metody je možnost dlouhodobého (do 1-2 dnů) záznamu EKG za podmínek pacientovi známých.
Zařízení pro dlouhodobé Holterovo monitorování EKG se skládá ze svodového systému, speciálního zařízení, které zaznamenává EKG na magnetickou pásku, a stacionárního elektrokardiálního analyzátoru. Na těle pacienta je připevněno miniaturní záznamové zařízení a elektrody. Obvykle se používají dva až čtyři prekordiální bipolární svody, které odpovídají například standardním pozicím hrudních elektrod V1 a V5. Záznam EKG se provádí na magnetickou pásku při velmi nízké rychlosti (25-100 mm? min -1). Během studie si pacient vede deník, do kterého se zapisují údaje o charakteru zátěže prováděné pacientem a o subjektivních nepříjemných pocitech pacienta (bolest v srdci, dušnost, přerušení, bušení srdce atd.) indikující přesný čas jejich výskytu.
Po ukončení studie je kazeta s magnetickým záznamem EKG umístěna do elektrokardiálního analyzátoru, který automaticky analyzuje srdeční rytmus a změny v poslední části komorového komplexu, zejména v segmentu RS-T. Současně se provádí automatický tisk 24hodinových epizod EKG identifikovaných přístrojem jako poruchy rytmu nebo změny v procesu komorové repolarizace.
Moderní systémy pro dlouhodobé Holterovo monitorování EKG poskytují prezentaci dat na speciální papírové pásce v komprimované kompaktní formě, která umožňuje získat vizuální znázornění nejvýznamnějších epizod poruch srdečního rytmu a posunů segmentu RS-T. Informace mohou být také prezentovány v digitální podobě a ve formě histogramů odrážejících rozložení různých srdečních frekvencí, trvání QT intervalů a/nebo epizod arytmií během dne.
Detekce arytmií
Používání dlouhodobého Holterova monitorování EKG je součástí povinného programu pro vyšetření pacientů se srdečními arytmiemi nebo s podezřením na takové poruchy. Tato metoda je nejdůležitější u pacientů s paroxysmální arytmie. Metoda umožňuje:
1) zjistit skutečnost výskytu paroxysmálních srdečních arytmií a určit jejich povahu a trvání, protože mnoho pacientů zachovává relativně krátké epizody paroxysmálních arytmií, které nelze zaznamenat po dlouhou dobu pomocí klasické studie EKG.
2) studovat korelaci mezi záchvatovitými poruchami rytmu a subjektivními a objektivními klinickými projevy onemocnění (interrupce srdce, bušení srdce, epizody ztráty vědomí, nemotivovaná slabost, závratě atd.).
3) vytvořit si přibližnou představu o základních elektrofyziologických mechanismech paroxysmálních srdečních arytmií, protože vždy je možné zaregistrovat začátek a konec záchvatu arytmií.
4) objektivně zhodnotit účinnost antiarytmické terapie.
Diagnóza ischemické choroby srdeční
Dlouhodobé Holterovo monitorování EKG u pacientů s onemocněním koronárních tepen se používá k záznamu přechodných změn komorové repolarizace a srdečních arytmií. U většiny pacientů s onemocněním koronárních tepen umožňuje Holterova metoda monitorování EKG získat další objektivní potvrzení dočasná přechodná ischemie myokardu ve formě deprese a/nebo elevace segmentu RS-T, často doprovázené změnami srdeční frekvence a krevního tlaku. Je důležité, aby kontinuální záznam EKG byl prováděn za normálních podmínek aktivity pacienta. Ve většině případů to umožňuje studovat vztah mezi epizodami ischemických změn EKG a různými klinickými projevy onemocnění, včetně atypických.
Senzitivita a specificita diagnostiky ischemické choroby srdeční pomocí 24hodinové Holterovy monitorovací metody EKG závisí především na
celkem z vybraných kritérií pro ischemické změny v konečné části komorového komplexu. Obvykle se používají stejné objektivní kritéria pro přechodnou ischemii myokardu, jako při zátěžových testech, jmenovitě: posunutí segmentu RS-T pod nebo nad izoelektrickou čáru o 1,0 mm nebo více, za předpokladu, že toto posunutí bude udržováno po dobu 80 ms od bodu připojení (j). Doba trvání diagnosticky významného ischemického posunu segmentu RS-T by měla přesáhnout 1 minutu.
Ještě spolehlivějším a vysoce specifickým znakem ischemie myokardu je horizontální nebo šikmá deprese segmentu RS-T o 2 mm a více, detekovaná do 80 ms od začátku segmentu. V těchto případech je diagnóza ICHS prakticky nepochybná, a to i v případě, že v daném okamžiku neexistuje záchvat anginy.
Dlouhodobé Holterovo monitorování EKG je nepostradatelnou výzkumnou metodou pro identifikaci epizod tzv asymptomatická ischemie myokardu, které se vyskytují u většiny pacientů s onemocněním koronárních tepen a nejsou doprovázeny záchvaty anginy pectoris. Kromě toho je třeba připomenout, že u některých pacientů s verifikovanou ischemickou chorobou srdeční k posunu segmentu RS-T při každodenních činnostech dochází vždy asymptomaticky. Podle výsledků některých studií je převaha asymptomatických epizod ischemie myokardu u pacientů s prokázanou ischemickou chorobou srdeční velmi nepříznivým prognostickým znakem, svědčícím o vysokém riziku akutních opakovaných poruch koronárního prokrvení (nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu, nenadálá smrt).
Holterova metoda monitorování EKG je důležitá zejména při diagnostice tzv varianta Prinzmetalova angina(vazospastická angina), která je založena na spasmu a krátkodobém zvýšení tonu koronární tepny. Zastavení nebo prudké snížení koronárního průtoku krve obvykle vede k hluboké, často transmurální, ischemii myokardu, snížení kontraktility srdečního svalu, kontrakční asynergie a výrazné elektrické nestabilitě myokardu, projevující se poruchami rytmu a vedení. Na EKG je při atakách variantní Prinzmetalovy anginy nejčastěji pozorován náhlý vzestup RS-T segmentu nad izolinii (transmurální ischemie), i když v některých případech může
může se objevit i deprese (subendokardiální ischémie). Je důležité, aby se tyto změny v segmentu RS-T, stejně jako ataky anginy pectoris, rozvíjely v klidu, častěji v noci a nebyly provázeny (alespoň na začátku ataky) zvýšením srdeční frekvence o tzv. více než 5 tepů za minutu. To zásadně odlišuje vazospastickou anginu pectoris od námahových anginózních záchvatů způsobených zvýšenou potřebou kyslíku myokardu. Navíc záchvat vazospastické anginy pectoris a známky ischemie myokardu na EKG mohou vymizet i přes zrychlení srdeční frekvence způsobené reflexní reakcí na bolest, probuzením a/nebo užíváním nitroglycerinu (fenomén „procházení bolesti“).
Kontinuální záznam EKG nám umožňuje identifikovat další důležitý rozlišovací znak Prinzmetalovy anginy: posun RS-T segmentu na začátku ataky nastává velmi rychle, křečovitě a také rychle mizí po skončení spastické reakce. Angina pectoris se naopak vyznačuje plynulým pozvolným posunem RS-T segmentu se zvýšením potřeby myokardu po kyslíku (zvýšení srdeční frekvence) a stejně pomalým návratem na původní úroveň po zastavení záchvatu.
Je třeba zmínit ještě jednu oblast použití Holterova monitorování EKG, jejíž výsledky lze použít k posouzení účinnost antianginózní terapie u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. To bere v úvahu počet a celkovou dobu trvání zaznamenaných epizod ischemie myokardu, poměr počtu bolestivých a nebolestivých epizod ischemie, počet poruch rytmu a vedení, které se vyskytují během dne, a také denní výkyvy srdeční frekvence a další příznaky. Zvláštní pozornost by měla být věnována přítomnosti paroxyzmů asymptomatické ischemie myokardu, protože je známo, že u některých pacientů, kteří podstoupili léčbu, dochází ke snížení nebo dokonce vymizení záchvatů anginy pectoris, ale přetrvávají známky tiché ischémie srdečního svalu. Opakované studie využívající Holterovo monitorování EKG jsou zvláště vhodné při předepisování a volbě dávky blokátorů β-adrenergních receptorů, o kterých je známo, že ovlivňují srdeční frekvenci a vodivost, protože individuální odpověď na tyto léky je obtížné předvídat a není vždy snadné ji identifikovat pomocí tradičních klinických a elektrokardiografických výzkumných metod .
Informace o společnosti "VECTOR EDS"
Podle kódu právnické osoby, nazývaného číslo registračního certifikátu, můžete zjistit, ve kterém městě tato společnost sídlí - pro "VECTOR EDS" je to Dnipro, v našem katalogu s písmenem . Sídlo společnosti je 49000, DNIPRO CITY, BATUMSKA STREET, BUILDING 11, stejně jako podrobnější dokumentaci naleznete v plné verzi našich nástrojů. Naše databáze obsahuje podle podnikového kódu údaje o zakladatelích a těch, kdo mají právo podepisovat, příjmení, křestní jména a rodokmeny těchto osob. Klíčovými osobnostmi této společnosti jsou ředitel Tsvirkun Viktor Grigorovich a také zakladatelé Tsvirkun Viktor Grigorovich, Totska Nadiya Ivanivna. Plná verze systému obsahuje soudní rozhodnutí o této společnosti, údaje z daňového rejstříku a výši základního kapitálu společnosti. Forma vlastnictví společnosti je TOVARISTVO Z OBMEZHENOYU VIDPOVIDALNISTYU. Podívejte se na další společnosti vAbychom pochopili, jak elektrokardiograf funguje, jaké procesy v těle zaznamenává a co ukazuje elektrokardiogram, je nutné popsat podstatu fyzikálních procesů, ke kterým dochází při kontrakci srdečního svalu.
Připomeňme si elementární znalosti ze školního kurzu fyziky a algebry.
Práce srdečního svalu je elektrický proces, který v těle neustále proudí. Prostor, ve kterém je pozorováno působení elektrických sil, se nazývá elektrické pole. Elektrické pole znamená existenci dvou nábojů - kladného a záporného. Takový tandem nábojů se nazývá elektrický dipól. Obrázek ukazuje elektrické pole dipólu pomocí siločar. Mezi záporným a kladným nábojem je nulová čára, na které je velikost náboje nulová. V bodě A, který se nachází ve vzdálenosti R od středu dipólu (vzdálenost R je mnohem větší než vzdálenost mezi náboji), se pole E (směrované tečně k siločar) rozloží na dvě složky: E1 - rovnoběžné k ose dipólu a E2 - kolmo k ní.
Elektrický dipól vytváří potenciálový rozdíl. Obecně platí, že k tomu, aby v jakémkoli elektrickém obvodu začal protékat proud, je nutná nějaká externí energie neelektrostatické povahy. Například elektrický proud, který v běžném životě odebíráme z elektrické zásuvky, je přirozeně energie padající vody ve vodní elektrárně nebo energie štěpného atomu v jaderné elektrárně nebo tepelná energie uhlí v tepelné elektrárně. Elektrický proud vyrobený v autě je energií chemických přeměn v baterii, nebo energií spáleného benzínu v motoru. Elektrický proud, který nutí naše srdce pracovat, je získáván jako výsledek biochemických procesů, které vždy proudí v těle. To bylo velmi přesně zaznamenáno v jedné z písní kdysi populární rockové skupiny „Cruise“: „Že naše existence je metabolismem přírody.
Ale vraťme se k našim „beranům“. Velikost charakterizující zdroj energie neelektrostatické povahy v elektrickém obvodu, nutné k udržení elektrického proudu v něm, se nazývá elektromotorická síla (EMF). EMF vektor dipólu je znázorněn přímým segmentem spojujícím oba jeho póly a směřuje od záporného k kladnému náboji.
Právě jsme použili pojem „vektor“. Připomeňme si krátce, co to je. V exaktních vědách se rozlišuje mezi skalárními a vektorovými veličinami. Skalární veličiny nemají směr v prostoru: hmotnost, plocha, objem. Vektory mají kromě své absolutní hodnoty i průběh v prostoru. Vektory lze sčítat a odečítat. Více podrobností o tom je napsáno na stránce Vector is simple.
Vraťme se k našemu dipólu. EMF je vektorová veličina, protože charakterizované velikostí a směrem v prostoru. EMF je zobrazen jako přímka se šipkou na konci. Délka této přímky charakterizuje velikost EMF a umístění v prostoru charakterizuje kurz.
Nulová izopotenciální čára (izopotenciální znamená spojující body se stejným potenciálem) rozděluje dipólové pole na dvě poloviny - kladné a záporné pole. Izopotenciální čáry umístěné v kladném poli se nazývají pozitivní; v negativním poli - negativní. Na obrázku jsou izopotenciální čáry znázorněny jako soustředné elipsy umístěné kolem kladných a záporných nábojů. Největší záporný náboj se nachází vedle nulové čáry na straně záporného pole, maximální kladný náboj je umístěn na straně kladného pole. Síla náboje klesá nepřímo úměrně druhé mocnině vzdálenosti od něj.
Zakladatel elektrokardiografie William Einthoven považoval srdce za zdroj elektrického proudu (při jeho buzení vzniká v těle elektrické pole), který se nachází ve středu trojúhelníku ohraničeného pravou a levou paží a levou noha (Einthovenův trojúhelník). Vycházel z předpokladu, že lidské tělo je proudový vodič s konstantním elektrickým odporem ve všech oblastech. Záda, pravou ruku a levou nohu považoval za tři stejně vzdálené body od sebe a od středu (kde se nachází srdce) ležící ve stejné frontální rovině. Einthoven navrhl, že při buzení srdce se vektor EMF také posunul pouze ve frontální rovině. Následně byla tato teorie doplněna a revidována, protože různé části lidského těla mají různý odpor a elektrické pole srdce se vždy mění ve velikosti a směru a mění se nejen ve frontální projekci. Četné další studie potvrdily použitelnost dipólové teorie v klinické elektrokardiografii.
Pro měření hodnoty potenciálu v různých bodech pole se používají galvanometry - hlavní jednotka elektrokardiografu. EMF se měří pomocí dvou elektrod, které jsou připojeny ke kladnému a zápornému pólu galvanometru.
Galvanometr má dva typy elektrod: aktivní (jinou) elektrodu a neaktivní (indiferentní) elektrodu. Neaktivní elektroda má náboj blízký nule (můžeme říci, že se jedná o elektrickou „hmotu“, analogicky s autobaterií) a je připojena k zápornému pólu galvanometru. Aktivní elektroda je připojena ke kladnému pólu galvanometru a udává potenciál bodu v elektrickém poli, ve kterém se nachází. Je-li aktivní elektroda v oblasti kladného pole, pak galvanometr registruje vzestup zakřivený od izočáry (kladný zub); pokud v oblasti negativního pole je zaznamenán pokles zakřivené (negativní vlny).
Měli byste vědět, že galvanometr registruje potenciální rozdíly. To znamená, že zařízení zaznamená zakřivenou změnu, pokud je na obě elektrody aplikován náboj stejného znaménka, ale různé velikosti.
Tenox (Tenox, Amlodipin) - normální krevní tlak » Kardiologie
Abychom pochopili, jak elektrokardiograf funguje, jaké procesy v těle zaznamenává a co ukazuje elektrokardiogram, je nutné popsat podstatu fyzikálních procesů, ke kterým dochází při kontrakci srdečního svalu.
Připomeňme si elementární znalosti ze školního kurzu fyziky a algebry.
Práce srdečního svalu je elektrický proces, který neustále proudí v těle. Prostor, ve kterém je pozorováno působení elektrických sil, se nazývá elektrické pole. Elektrické pole znamená existenci dvou nábojů - kladného a záporného. Takový tandem poplatků se nazývá elektrický dipól. Obrázek ukazuje elektrické pole dipólu pomocí siločar. Mezi záporným a kladným nábojem je nulová čára, na které je velikost náboje nulová. V bodě A, který se nachází ve vzdálenosti R od středu dipólu (vzdálenost R je mnohem větší než vzdálenost mezi náboji), se pole E (směrované tečně k siločar) rozloží na dvě složky: E1 - rovnoběžné k ose dipólu a E2 - kolmo k ní.
Vytvoří se elektrický dipól potenciální rozdíl. Obecně platí, že k tomu, aby v jakémkoli elektrickém obvodu začal protékat proud, je nutná nějaká vnější síla neelektrostatické povahy. Například elektrický proud, který v běžném životě odebíráme z elektrické zásuvky, je přirozeně energie padající vody ve vodní elektrárně nebo energie štěpného atomu v jaderné elektrárně nebo tepelná energie uhlí v tepelné elektrárně. Elektrický proud vyrobený v autě je energií chemických přeměn v baterii, nebo energií spáleného benzínu v motoru. Elektrický proud, který nutí naše srdce pracovat, je získáván jako výsledek biochemických procesů, které neustále proudí v těle. To bylo velmi přesně zaznamenáno v jedné z písní kdysi populární rockové skupiny „Cruise“: „Že náš život je metabolismus přírody.
Ale, vraťme se k našim "beranům". Veličina charakterizující zdroj energie neelektrostatické povahy v elektrickém obvodu, nutná k udržení elektrického proudu v něm, se nazývá elektromotorická síla(EMF). Vektor emf dipólu je reprezentován přímkou spojující oba jeho póly a směřuje od záporného ke kladnému náboji.
Vraťme se k našemu dipólu. EMF je vektorová veličina, protože charakterizované velikostí a směrem v prostoru. EMF je zobrazen jako přímka se šipkou na konci. Délka této přímky charakterizuje velikost EMF a umístění v prostoru charakterizuje směr.
Nulová izopotenciální čára (izopotenciální znamená spojující body se stejným potenciálem) rozděluje dipólové pole na dvě poloviny - kladné a záporné pole. Izopotenciální čáry umístěné v kladném poli se nazývají pozitivní; v negativním poli - negativní. Na obrázku jsou izopotenciální čáry znázorněny jako soustředné elipsy umístěné kolem kladných a záporných nábojů. Největší záporný náboj se nachází poblíž nulové čáry na straně negativního pole, největší kladný náboj je umístěn na straně kladného pole. Síla náboje klesá nepřímo úměrně druhé mocnině vzdálenosti od něj.
Zakladatel elektrokardiografie William Einthoven považoval srdce za zdroj elektrického proudu (při jeho buzení vzniká v těle elektrické pole), který se nachází ve středu trojúhelníku ohraničeného pravou a levou paží a levou noha ( Einthovenův trojúhelník). Vycházel z předpokladu, že lidské tělo je vodičem proudu s konstantním elektrickým odporem ve všech oblastech. Levou, pravou ruku a levou nohu vzal tak, aby byly tři body stejně vzdálené od sebe navzájem a od středu (kde se nachází srdce), ležící ve stejné frontální rovině. Einthoven navrhl, že při buzení srdce se vektor EMF také posunul pouze ve frontální rovině. Následně byla tato teorie doplněna a revidována, protože různé části lidského těla mají různý odpor a elektrické pole srdce se neustále mění ve velikosti a směru a mění se nejen ve frontální projekci. Četné další studie potvrdily použitelnost dipólové teorie v klinické elektrokardiografii.
Pro měření potenciální hodnoty v různých bodech v terénu použijte galvanometry- hlavní jednotka elektrokardiografu. EMF se měří pomocí dvou elektrod, které jsou připojeny ke kladnému a zápornému pólu galvanometru.
Galvanometr má dva typy elektrod: aktivní (jinou) elektrodu a neaktivní (indiferentní) elektrodu. Neaktivní elektroda má náboj blízký nule (můžeme říci, že se jedná o elektrickou „hmotu“, analogicky s autobaterií) a je připojena k zápornému pólu galvanometru. Aktivní elektroda je připojena ke kladnému pólu galvanometru a udává potenciál bodu v elektrickém poli, ve kterém se nachází. Pokud je aktivní elektroda v oblasti kladného pole, pak galvanometr zaznamenává vzestup křivky od izočáry (kladný zub); pokud v oblasti negativního pole je zaznamenán pokles křivky (negativní vlna).
Měli byste vědět, že galvanometr registruje potenciální rozdíly. To znamená, že zařízení zaznamená změnu křivky, pokud je na obě elektrody aplikován náboj stejného znaménka, ale různé velikosti.
POZORNOST! Informace poskytované na místě webová stránka slouží pouze pro informaci. Správa stránek nenese odpovědnost za případné negativní důsledky, pokud užíváte jakékoli léky nebo procedury bez lékařského předpisu!
Elektrokardiografie je metoda grafického záznamu rozdílu potenciálů v elektrickém poli srdce, který vzniká při jeho činnosti. Registrace se provádí pomocí zařízení - elektrokardiografu. Skládá se ze zesilovače, který umožňuje zachytit proudy velmi nízkého napětí; galvanometr, který měří napětí; energetické systémy; nahrávací zařízení; elektrody a dráty spojující pacienta s přístrojem. Zaznamenaný průběh se nazývá elektrokardiogram (EKG). Registrace rozdílu potenciálů v elektrickém poli srdce ze dvou bodů na povrchu těla se nazývá olovo. EKG se zpravidla zaznamenává ve dvanácti svodech: třech bipolárních (tři standardní svody) a devíti unipolárních (tři unipolární zesílené končetinové svody a 6 unipolárních hrudních svodů). U bipolárních svodů jsou k elektrokardiografu připojeny dvě elektrody s unipolárními svody, jedna elektroda (indiferentní) je kombinována a druhá (jiná, aktivní) je umístěna na zvoleném místě těla. Pokud je aktivní elektroda umístěna na končetině, elektroda se nazývá unipolární, zesílená končetinou; pokud je tato elektroda umístěna na hrudníku - s unipolárním hrudním svodem.
Pro záznam EKG ve standardních svodech (I, II a III) se na končetiny položí látkové ubrousky navlhčené fyziologickým roztokem, na které se umístí kovové elektrodové desky. Jedna elektroda s červeným drátem a jedním zvýšeným kroužkem je umístěna vpravo, druhá - se žlutým drátem a dvěma zvýšenými kroužky - na levém předloktí a třetí - se zeleným drátem a třemi zvýšenými kroužky - na levé holeni . Pro záznam svodů jsou k elektrokardiografu postupně připojeny dvě elektrody. Pro záznam svodu I se připojí elektrody pravé a levé ruky, svod II - elektrody pravé ruky a levé nohy, svod III - elektrody levé ruky a levé nohy. Přepínání vodičů se provádí otáčením knoflíku. Kromě standardních jsou z končetin odstraněny unipolární zesílené vývody. Pokud je aktivní elektroda umístěna na pravé paži, je elektroda označena jako aVR nebo UP, pokud je na levé paži - aVL nebo UL, a pokud je na levé noze - aVF nebo UL.
Rýže. 1. Umístění elektrod při registraci předních hrudních svodů (označeno čísly odpovídajícími jejich sériovým číslům). Vertikální pruhy protínající čísla odpovídají anatomickým liniím: 1 - pravá hrudní kost; 2 - levá sterna; 3 - levá parasternální; 4-levá střední klíční kost; 5-levý přední axilární; 6 - levá střední axilární.
Při záznamu unipolárních hrudních svodů je aktivní elektroda umístěna na hrudník. EKG se zaznamenává v následujících šesti pozicích elektrod: 1) na pravém okraji hrudní kosti v IV mezižeberním prostoru; 2) na levém okraji hrudní kosti v IV mezižeberním prostoru; 3) podél levé parasternální linie mezi IV a V interkostálním prostorem; 4) podél střední klavikulární linie v 5. mezižebří; 5) podél přední axilární linie v 5. mezižebří a 6) podél střední axilární linie v 5. mezižebří (obr. 1). Unipolární hrudní svody jsou označeny latinským písmenem V nebo v ruštině - GO. Méně často se zaznamenávají bipolární hrudní svody, u kterých je jedna elektroda umístěna na hrudníku a druhá na pravé paži nebo levé noze. Pokud byla druhá elektroda umístěna na pravé paži, hrudní svody byly označeny latinskými písmeny CR nebo ruskými - GP; když byla druhá elektroda umístěna na levé noze, hrudní svody byly označeny latinskými písmeny CF nebo ruskými - GN.
EKG zdravých lidí je variabilní. Záleží na věku, tělesné konstituci atd. Normálně je však na něm vždy možné rozlišit určité zuby a intervaly odrážející sled buzení srdečního svalu (obr. 2). Podle dostupného časového razítka (na fotografickém papíře je vzdálenost mezi dvěma svislými pruhy 0,05 s, na milimetrovém papíru při rychlosti protahování 50 mm/sec je 1 mm 0,02 s, při rychlosti 25 mm/s - 0,04 s. ) můžete vypočítat dobu trvání EKG vln a intervalů (segmentů). Výška zubů se porovnává se standardní značkou (při přivedení napěťového impulsu 1 mV na zařízení by se zaznamenaná čára měla odchýlit od původní polohy o 1 cm). Excitace myokardu začíná ze síní a na EKG se objeví síňová vlna P. Normálně je malá: 1-2 mm vysoká a trvá 0,08-0,1 sekundy. Vzdálenost od začátku vlny P k vlně Q (interval P-Q) odpovídá době šíření vzruchu ze síní do komor a je rovna 0,12-0,2 sekundy. Během excitace komor je zaznamenáván komplex QRS a velikost jeho vln v různých svodech je vyjádřena odlišně: doba trvání komplexu QRS je 0,06-0,1 sekundy. Vzdálenost od vlny S k začátku vlny T - segmentu S-T, je normálně umístěna na stejné úrovni s intervalem P-Q a její posunutí by nemělo přesáhnout 1 mm. Když excitace v komorách odezní, je zaznamenána vlna T Interval od začátku vlny Q do konce vlny T odráží proces buzení komor (elektrická systola). Jeho trvání závisí na tepové frekvenci: při zvýšení rytmu se zkracuje, při zpomalení se prodlužuje (v průměru je to 0,24-0,55 sekundy). Srdeční frekvenci lze snadno vypočítat z EKG, když víme, jak dlouho trvá jeden srdeční cyklus (vzdálenost mezi dvěma vlnami R) a kolik takových cyklů je obsaženo za minutu. Interval T-P odpovídá diastole srdce v této době přístroj zaznamenává přímou (tzv. izoelektrickou) čáru. Někdy je po vlně T zaznamenána vlna U, jejíž původ není zcela jasný.
Rýže. 2. Elektrokardiogram zdravého člověka.
V patologii se velikost vln, jejich trvání a směr, jakož i trvání a umístění EKG intervalů (segmentů), mohou výrazně lišit, což vede k použití elektrokardiografie v diagnostice mnoha srdečních onemocnění. Pomocí elektrokardiografie se diagnostikují různé poruchy srdečního rytmu (viz), na EKG se projeví zánětlivé a dystrofické léze myokardu. Elektrokardiografie hraje zvláště důležitou roli v diagnostice koronární insuficience a infarktu myokardu.
Pomocí EKG můžete určit nejen přítomnost infarktu, ale také zjistit, která stěna srdce je postižena. V posledních letech se ke studiu potenciálního rozdílu v elektrickém poli srdce používá metoda teleelektrokardiografie (radioelektrokardiografie), založená na principu bezdrátového přenosu elektrického pole srdce pomocí radiového vysílače. Tato metoda umožňuje registrovat EKG při fyzické aktivitě, v pohybu (pro sportovce, piloty, astronauty).
Elektrokardiografie (řecky kardia - srdce, grafo - zápis, záznam) je metoda záznamu elektrických jevů probíhajících v srdci při jeho kontrakci.
Historie elektrofyziologie, potažmo elektrokardiografie, začíná pokusem Galvaniho (L. Galvani), který v roce 1791 objevil elektrické jevy ve svalech zvířat. Matteucci (S. Matteucci, 1843) prokázal přítomnost elektrických jevů ve vyříznutém srdci. Dubois-Reymond (E. Dubois-Reymond, 1848) dokázal, že jak v nervech, tak ve svalech je excitovaná část elektronegativní vzhledem k části klidové. Kolliker a Muller (A. Kolliker, N. Muller, 1855), kteří aplikovali žabí neuromuskulární přípravek sestávající z ischiatického nervu spojeného s m. gastrocnemius do stahujícího se srdce, dosáhli při srdeční kontrakci dvojité kontrakce: jedné na začátku systoly a druhý (nekonstantní ) na začátku diastoly. Tak byla poprvé zaznamenána elektromotorická síla (EMF) nahého srdce. Waller (A. D. Waller, 1887) jako první zaznamenal EMP srdce z povrchu lidského těla pomocí kapilárního elektrometru. Waller věřil, že lidské tělo je dirigentem obklopujícím zdroj EMF – srdce; různé body lidského těla mají potenciály různé velikosti (obr. 1). Záznam srdečního EMF získaný kapilárním elektrometrem však přesně nereprodukoval jeho fluktuace.
Rýže. 1. Schéma rozložení izopotenciálních čar na povrchu lidského těla, způsobených elektromotorickou silou srdce. Čísla udávají potenciální hodnoty.
Přesný záznam EMP srdce z povrchu lidského těla - elektrokardiogram (EKG) - provedl Einthoven (W. Einthoven, 1903) pomocí strunového galvanometru, postaveného na principu zařízení pro příjem transatlantických telegramů.
Podle moderních koncepcí jsou buňky dráždivých tkání, zejména buňky myokardu, pokryty semipermeabilní membránou (membránou), propustnou pro ionty draslíku a nepropustnou pro anionty. Kladně nabité draselné ionty, kterých je v buňkách ve srovnání s okolním prostředím přebytek, jsou zadržovány na vnějším povrchu membrány záporně nabitými anionty umístěnými na jejím vnitřním povrchu, pro ně neproniknutelnými.
Na obalu živé buňky se tak objeví dvojitá elektrická vrstva - obal je polarizován a jeho vnější povrch je nabit kladně ve vztahu k vnitřnímu obsahu, který je nabitý záporně.
Tento příčný potenciálový rozdíl je klidový potenciál. Pokud jsou mikroelektrody aplikovány na vnější a vnitřní stranu polarizované membrány, vzniká ve vnějším obvodu proud. Zaznamenáním výsledného rozdílu potenciálu se získá monofázická křivka. Při excitaci ztrácí membrána excitované oblasti svou semipermeabilitu, depolarizuje se a její povrch se stává elektronegativním. Registrace potenciálů vnějšího a vnitřního obalu depolarizované membrány dvěma mikroelektrodami také dává jednofázovou křivku.
Vlivem rozdílu potenciálů mezi povrchem excitované depolarizované oblasti a povrchem polarizované, která je v klidu, vzniká akční proud - akční potenciál. Když vzruch pokryje celé svalové vlákno, jeho povrch se stane elektronegativním. Zastavení excitace vyvolá vlnu repolarizace a obnoví se klidový potenciál svalového vlákna (obr. 2).
Rýže. 2. Schematické znázornění polarizace, depolarizace a repolarizace buňky.
Pokud je článek v klidu (1), je na obou stranách buněčné membrány elektrostatická rovnováha, spočívající v tom, že povrch článku je elektropozitivní (+) vzhledem k jeho vnitřní straně (-).
Budicí vlna (2) tuto rovnováhu okamžitě naruší a povrch článku se stane elektronegativním vzhledem k jeho nitru; Tento jev se nazývá depolarizace nebo správněji inverzní polarizace. Po průchodu vzruchu celým svalovým vláknem dochází k jeho úplné depolarizaci (3); celý jeho povrch má stejný negativní potenciál. Tato nová rovnováha netrvá dlouho, protože po excitační vlně následuje vlna repolarizační (4), která obnoví polarizaci klidového stavu (5).
Proces excitace v normálním lidském srdci – depolarizace – probíhá následovně. Budicí vlna, která vzniká v sinusovém uzlu v pravé síni, se šíří rychlostí 800-1000 mm za 1 sekundu. radiálně podél svalových snopců nejprve pravé a poté levé síně. Doba trvání excitačního pokrytí obou síní je 0,08-0,11 sekund.
Prvních 0,02 - 0,03 sec. Je excitována pouze pravá síň, dále 0,04 - 0,06 sekundy - obě síně a poslední 0,02 - 0,03 sekundy - pouze levá síň.
Po dosažení atrioventrikulárního uzlu se šíření vzruchu zpomaluje. Potom vysokou a postupně se zvyšující rychlostí (od 1400 do 4000 mm za 1 sekundu) je směrován podél svazku His, jeho nohou, jejich větví a větví a dosahuje konečných konců převodního systému. Po dosažení kontraktilního myokardu se excitace šíří oběma komorami výrazně sníženou rychlostí (300-400 mm za 1 sekundu). Vzhledem k tomu, že periferní větve převodního systému jsou rozptýleny hlavně pod endokardem, je vnitřní povrch srdečního svalu první, který se excituje. Další průběh vzruchu komor nesouvisí s anatomickým umístěním svalových vláken, ale směřuje od vnitřního povrchu srdce k vnějšímu. Dobu vzruchu ve svalových snopcích umístěných na povrchu srdce (subepikardiálním) určují dva faktory: doba vzruchu větví převodního systému nejblíže těmto snopcům a tloušťka svalové vrstvy oddělující subepikardiální sval. svazky z periferních větví převodního systému.
Jako první je excitována mezikomorová přepážka a pravý papilární sval. V pravé komoře pokrývá vzruch nejprve povrch její centrální části, protože svalová stěna v tomto místě je tenká a její svalové vrstvy jsou v těsném kontaktu s periferními větvemi pravé nohy převodního systému. V levé komoře je jako první excitován vrchol, protože stěna oddělující jej od periferních větví levé nohy je tenká. Pro různé body na povrchu pravé a levé komory normálního srdce začíná období buzení v přesně definovaný čas a většina vláken na povrchu tenkostěnné pravé komory a jen malý počet vláken na povrchu levé komory se nejprve excitují v důsledku jejich blízkosti k periferním větvím převodního systému (obr. .3).
Rýže. 3. Schematické znázornění normálního vzruchu mezikomorového septa a zevních stěn komor (podle Sodi-Pallares et al.). Excitace komor začíná na levé straně septa v jeho střední části (0,00-0,01 sec.) a poté může dosáhnout spodiny pravého papilárního svalu (0,02 s). Poté jsou excitovány subendokardiální svalové vrstvy vnější stěny levé (0,03 s) a pravé (0,04 s) komory. Jako poslední jsou excitovány bazální části zevních stěn komor (0,05-0,09 sec.).
Proces zastavení excitace svalových vláken srdce - repolarizace - nelze považovat za plně prostudovaný. Proces repolarizace síní se z větší části shoduje s procesem depolarizace komor a částečně s procesem jejich repolarizace.
Proces komorové repolarizace je mnohem pomalejší a v mírně odlišném sledu než proces depolarizace. To je vysvětleno skutečností, že doba trvání excitace svalových svazků povrchových vrstev myokardu je kratší než doba trvání excitace subendokardiálních vláken a papilárních svalů. Záznam procesu depolarizace a repolarizace síní a komor z povrchu lidského těla dává charakteristickou křivku - EKG, odrážející elektrickou systolu srdce.
EMP srdce je v současné době zaznamenáváno pomocí mírně odlišných metod, než jsou metody zaznamenané Einthovenem. Einthoven zaznamenal proud vzniklý spojením dvou bodů na povrchu lidského těla. Moderní přístroje – elektrokardiografy – přímo zaznamenávají napětí způsobené elektromotorickou silou srdce.
Napětí vyvolané srdcem, rovné 1-2 mV, je zesíleno radiovými trubicemi, polovodiči nebo katodovou trubicí na 3-6 V, v závislosti na zesilovači a záznamovém zařízení.
Citlivost měřícího systému je nastavena tak, že rozdíl potenciálů 1 mV dává odchylku 1 cm Záznam se provádí na fotografický papír nebo film nebo přímo na papír (inkoust, termozáznam, inkoustový záznam). Nejpřesnějších výsledků se dosáhne záznamem na fotografický papír nebo film a inkoustovým záznamem.
Pro vysvětlení zvláštního tvaru EKG byly navrženy různé teorie jeho geneze.
A.F. Samoilov považoval EKG za výsledek interakce dvou monofázických křivek.
Vzhledem k tomu, že když dvě mikroelektrody zaznamenávají vnější a vnitřní povrch membrány ve stavech klidu, excitace a poškození, získá se monofázická křivka, M. T. Udelnov se domnívá, že monofázická křivka odráží hlavní formu bioelektrické aktivity myokardu. Algebraický součet dvou monofázických křivek dává EKG.
Patologické změny EKG jsou způsobeny posuny monofázických křivek. Tato teorie vzniku EKG se nazývá diferenciální.
Vnější povrch buněčné membrány během periody excitace lze schematicky znázornit jako sestávající ze dvou pólů: negativního a pozitivního.
Bezprostředně před excitační vlnou v kterémkoli bodě jejího šíření je povrch buňky elektropozitivní (klidový stav polarizace) a bezprostředně po excitační vlně je povrch buňky elektronegativní (stav depolarizace; obr. 4). Tyto elektrické náboje opačných znamének, seskupené do dvojic na jedné a druhé straně každého místa pokrytého budicí vlnou, tvoří elektrické dipóly (a). Repolarizace také vytváří nespočetné množství dipólů, ale na rozdíl od výše uvedených dipólů je záporný pól vepředu a kladný pól je ve vztahu ke směru šíření vlny (b). Pokud je depolarizace nebo repolarizace dokončena, má povrch všech buněk stejný potenciál (negativní nebo pozitivní); dipóly zcela chybí (viz obr. 2, 3 a 5).
Rýže. 4. Schematické znázornění elektrických dipólů při depolarizaci (a) a repolarizaci (b), vznikajících na obou stranách budicí vlny a repolarizační vlny v důsledku změn elektrického potenciálu na povrchu vláken myokardu.
Rýže. 5. Schéma rovnostranného trojúhelníku podle Einthovena, Fara a Wartha.
Svalové vlákno je malý bipolární generátor, který produkuje malé (elementární) EMF - elementární dipól.
V každém okamžiku srdeční systoly dochází k depolarizaci a repolarizaci velkého množství myokardiálních vláken umístěných v různých částech srdce. Součet výsledných elementárních dipólů vytváří odpovídající hodnotu EMF srdce v každém okamžiku systoly. Srdce tedy představuje jakoby jeden celkový dipól, který během srdečního cyklu mění svou velikost a směr, ale nemění polohu svého středu. Potenciál na různých místech na povrchu lidského těla má různé hodnoty v závislosti na umístění celkového dipólu. Znaménko potenciálu závisí na tom, na které straně přímky kolmé k ose dipólu a vedené jejím středem se daný bod nachází: na straně kladného pólu má potenciál znaménko + a na opačné straně má - podepsat.
Většinu času je srdce buzeno, povrch pravé poloviny trupu, pravé paže, hlavy a krku má negativní potenciál a povrch levé poloviny trupu, obou nohou a levé paže má pozitivní potenciál (Obr. 1). Toto je schematické vysvětlení geneze EKG podle dipólové teorie.
EMF srdce během elektrické systoly mění nejen svou velikost, ale také směr; jde tedy o vektorovou veličinu. Vektor je znázorněn jako přímkový segment určité délky, jehož velikost, daná určitými údaji ze záznamového zařízení, udává absolutní hodnotu vektoru.
Šipka na konci vektoru ukazuje směr srdečního EMF.
EMF vektory jednotlivých srdečních vláken, které vznikají současně, se sečtou podle pravidla sčítání vektorů.
Celkový (integrální) vektor dvou vektorů umístěných rovnoběžně a nasměrovaných v jednom směru je v absolutní hodnotě roven součtu vektorů, z nichž se skládá, a směřuje stejným směrem.
Celkový vektor dvou vektorů stejné velikosti, umístěných rovnoběžně a nasměrovaných v opačných směrech, je roven 0. Celkový vektor dvou vektorů nasměrovaných k sobě pod úhlem je roven úhlopříčce rovnoběžníku sestrojeného z vektorů, z nichž se skládá. . Pokud oba vektory svírají ostrý úhel, pak jejich celkový vektor směřuje k vektorům, z nichž se skládá, a je větší než kterýkoli z nich. Pokud oba vektory svírají tupý úhel, a proto jsou nasměrovány v opačných směrech, pak jejich celkový vektor směřuje k největšímu vektoru a je kratší než on. Vektorová analýza EKG spočívá v určení z EKG vln prostorového směru a velikosti celkového EMP srdce v kterémkoli okamžiku jeho buzení.
