KOMPLIKACE VNĚJŠÍ BŘIŠNÍ KÝLY Komplikace zevní břišní kýly: uškrcení, koprostáza, ireducibilita, zánět. Zaškrcená kýla je nejčastější a nejnebezpečnější komplikací kýly, která vyžaduje okamžitou chirurgickou léčbu. Orgány, které se dostaly do kýlního vaku, jsou vystaveny kompresi častěji na úrovni krčku kýlního vaku v kýlním otvoru. Samotné porušení orgánů v kýlním vaku je možné v jedné z komůrek kýlního vaku, v přítomnosti jizevnatých provazců, které stlačují orgány při splynutí orgánů mezi sebou a s kýlním vakem (u neredukovatelných kýl).
1) Elastické porušení. Spazmus svalových aponeurotických struktur -> kýlní obsah je stlačen -> komprese mezenteria -> podvýživa stlačeného střeva -> střevní edém -> ulcerace sliznice -> dysfunkce střeva -> příznaky střevní neprůchodnosti.
Škrtící drážka je místem porušení. Před zaštípnutím se odřízne 20-40 cm, po zaštípnutí až 30 cm. Nejlepší způsob šití je od začátku ke konci.
- 2) Retrográdní uškrcení - uškrcení několika kliček střeva.
- 3) Fekální impakce - oddělení abduktorů komprimuje oddělení adduktorů.
- 4) Boční uškrcení - (Richterovo) - část střevní stěny je uškrcena v 5 % případů;
Trombóza uzlu velké safény v místě, kde ústí do hluboké žíly stehna, může simulovat uškrcení femorální kýly Při trombóze žilního uzlu pacient pociťuje bolest a bolestivé těsnění pod tříselným vazem. Zjištěna je často křečové žíly bérce. V případě uškrcené kýly se eliminuje uškrcení orgánu a provádí se plastická operace v oblasti kýlního otvoru. V případě trombózy žilního uzlu je velká saféna podvázána a zkřížena v místě, kde ústí do hluboké žíly stehna, aby se zabránilo tromboembolii a šíření trombózy do hluboké žíly stehna. Trombovaná žíla je vyříznuta.
Náhlé uškrcení dříve nezjištěných kýl. Na břišní stěně, v oblastech typických pro tvorbu kýl, mohou po porodu zůstat výběžky pobřišnice (existující kýlní váčky). Častěji je takto předem připravený kýlní vak v oblasti třísel zjevný peritoneálně-inguinální proces Příčinou náhlého vzniku kýly a jejího zaškrcení je prudké zvýšení nitrobřišního tlaku (výrazná fyzická zátěž, silný kašel). , napínání). Hlavním příznakem náhle vzniklých strangulovaných kýl je výskyt akutní bolesti v typických místech, kde kýla vystupuje. Kýlní výběžek má malou velikost, což odpovídá malé velikosti již existujícího herniálního vaku. Kýlní výběžek je hustý a bolestivý.
Léčba: První fází je disekce tkáně po vrstvách až k aponeuróze a obnažení kýlního vaku. Druhou fází je otevření kýlního vaku. Třetí fáze - disekce svíracího kroužku se provádí pod vizuální kontrolou. U femorálních kýl se řez vede mediálně od krčku kýlního vaku, aby nedošlo k poškození femorální žíly, která se nachází na laterální straně vaku. U pupeční kýly se škrtící kroužek řeže příčně v obou směrech. Čtvrtou fází je stanovení životaschopnosti zaškrcených orgánů Po disekci zaškrcovacího kroužku a zavedení roztoku novokainu do mezenteria střeva jsou z břišní dutiny odstraněny ty části zaškrcených orgánů, které byly nad zaškrcovacím kroužkem. Pokud nejsou patrné známky nekrózy, zaškrcené střevo se propláchne teplým izotonickým roztokem chloridu sodného. Pátá fáze – je třeba odstranit neživotaschopné střevo. Od hranice nekrózy viditelné ze serózního integumentu musí být resekováno alespoň 30-40 cm aferentního segmentu střeva a 15-20 cm eferentního segmentu. Resekce střeva by měla být provedena s 1 strangulační rýhou, 2 subserózními hematomy, 3 velkými edémy, 4 infiltracemi a 5 hematomy mezenteria střeva. Šestá fáze - zaškrcené omentum je resekováno v samostatných sekcích bez vytvoření velkého společného pahýlu. Sedmou etapou je plastická operace kýlního otvoru. Pro malé tříselné šikmé kýly u mladých lidí je třeba použít metodu Girard-Spasokukotského-Kimbarovského, pro přímé tříselné a komplexní tříselné kýly metody Bassiniho a Posttempského.
Koprostáza (stagnace stolice) a fekální impakce. Koprostáza je komplikace kýly, kdy obsahem kýlního vaku je tlusté střevo. Vzniká v důsledku poruchy motorické funkce střeva spojené s prudkým poklesem tonusu střevní stěny Koprostáza je podporována neredukovatelností kýly, sedavým způsobem života, u obézních je častěji pozorována hojná strava pacientů senilního věku, u mužů s tříselnou kýlou, u žen s pupeční kýlou.
Příznaky: podpůrná zácpa, bolesti břicha, nevolnost, vzácně zvracení. Kýlní výběžek se pomalu zvětšuje, jak se tlusté střevo plní výkaly, je to téměř
Koprostáza Vyskytuje se pomalu, postupně Kýlní výběžek je mírně bolestivý, těstovitá konzistence, mírně napjatý Je detekován impuls ke kašli Uzavření střev je neúplné Zvracení je vzácné Celkový stav střední závažnosti Vzniká náhle, rychle
Elastické zaškrcení kýly Kýlní výběžek je velmi bolestivý, velmi napjatý Impuls ke kašli není detekován Úplná střevní neprůchodnost Časté zvracení Celkový stav je těžký, kolaps
Léčba: vyprázdnění obsahu tlustého střeva. U redukovatelných kýl se musíte snažit udržet kýlu ve zmenšeném stavu, pak je snadnější obnovit střevní motilitu. Používají se malé klystýry s hypertonickým roztokem chloridu sodného, s glycerinem nebo opakované sifonové klystýry s hluboko zavedenou sondou do sigmoidea. Použití laxativ je kontraindikováno, protože přeplnění adduktorové kličky obsahem může způsobit přechod koprostázy do fekální formy strangulované kýly.
Koprostáza může v důsledku stlačení eferentní kličky v kýlním otvoru přejít do fekální formy strangulované kýly. Známky obstrukční střevní obstrukce přibývají. Bolesti břicha zesilují, stávají se křečemi a zvracení je častější. Následně v důsledku přetečení střeva umístěného v kýlním vaku fekáliemi dochází ke stlačení celé střevní kličky a jejího mezenteria kýlním ústím. Dochází ke smíšené formě střevního uškrcení. Od této chvíle se objevují známky uškrcení střevní obstrukce.
Inkarcerace většího omenta způsobuje neustálou bolest v oblasti herniálního výběžku. Větší omentum bývá u umbilikálních a velkých epigastrických kýl zaškrceno.
K uškrcení močového měchýře dochází při klouzavé tříselné a stehenní kýle, doprovázené častým bolestivým močením, někdy zadržováním moči a sníženou diurézou v důsledku reflexního snížení funkce ledvin.
Falešné uškrcení kýly. Při akutních onemocněních břišních orgánů (akutní apendicitida, akutní cholecystitida, perforace duodenálního nebo žaludečního vředu, střevní obstrukce) způsobuje exsudát vstupující do kýlního vaku nezaškrcené kýly rozvoj zánětu. Herniální výčnělek se zvětšuje, stává se bolestivým a napjatým. Tyto příznaky odpovídají příznakům uškrcené kýly.
Chirurgická léčba hnisavého ohniska je dokončena drenáží rány.
Nevratnost je způsobena přítomností v herniálním vaku fúze vnitřních orgánů mezi sebou navzájem, stejně jako s herniálním vakem. Vývoj neredukovatelnosti je způsoben traumatem orgánů umístěných v herniálním vaku. V důsledku aseptického zánětu dochází k hustým srůstům orgánů mezi sebou a se stěnou kýlního vaku. Neredukovatelnost může být částečná, kdy část obsahu kýly může být redukována do dutiny břišní, zatímco druhá část zůstává neredukovatelná. Při úplné neredukovatelnosti se obsah kýly neredukuje do dutiny břišní. Dlouhodobé nošení bandáže přispívá k rozvoji neredukovatelnosti. Nejčastěji jsou pupeční, femorální a pooperační kýly neredukovatelné.
K zánětu kýly dochází v důsledku infekce kýlního vaku. Může vzniknout zevnitř při akutním zánětu apendixu nebo Meckelova divertiklu lokalizovaného v kýlním vaku, následkem perforace břišního tyfu nebo tuberkulózních střevních vředů do dutiny kýlního vaku, s tuberkulózou pobřišnice.
Při zánětu kýly způsobené infekcí z břišních orgánů se celkový stav pacientů zhoršuje, tělesná teplota je vysoká, zimnice, zvracení, zadržování plynů a stolice. Kýla se v důsledku otoku a infiltrace tkání zvětšuje a objevuje se kožní hyperémie. Léčba: urgentní operace. Při akutní apendicitidě se provádí apendektomie v kýle, v ostatních případech se odstraňuje zdroj infekce kýlního vaku. Chronický zánět kýly u peritoneální tuberkulózy je rozpoznán během operace. Léčba spočívá v reparaci kýly a specifické antituberkulózní terapii.
Prevence komplikací: plánovaná chirurgická léčba všech pacientů s kýlou před rozvojem jejich komplikací. Identifikace nosičů kýly je možná při hromadném lékařském vyšetření populace. Přítomnost kýly je indikací k operaci.
Komplikace po seberedukovaných, násilně redukovaných a operovaných strangulovaných kýlách. Pacient se zaškrcenou kýlou, která se spontánně zmenší, musí být urgentně hospitalizován na chirurgickém oddělení. Nebezpečí spontánního zmenšení dříve zaškrceného střeva - v důsledku oběhových poruch, které v něm vznikly, se může stát zdrojem infekce pobřišnice a intraintestinálního krvácení, pokud se při vyšetření pacienta v době přijetí do chirurgické nemocnice, je diagnostikován zánět pobřišnice nebo intraintestinální krvácení, musí být pacient urgentně operován. Operace spočívá ve střední střední laparotomii, resekci změněného úseku střeva na úroveň zachovaného dostatečného krevního oběhu v aferentních a eferentních střevních kličkách Pacient, který při příjmu na urgentní příjem nejevil známky zánět pobřišnice nebo intraintestinální krvácení – dynamické pozorování. Metody dynamického vyšetření pacienta se spontánně redukovanou strangulovanou kýlou jsou následující: Stížnosti: bolesti břicha, suchost sliznic dutiny ústní. Kontrola: kůže (bledost); dutina ústní (suché sliznice). Hemodynamické ukazatele: puls, krevní tlak, šokový index = puls / systolický krevní tlak. Axilární a rektální teplota. Vyšetření břicha, palpace (svalové napětí a lokální bolestivost), poklep, lokální bolestivost, auskultace, oslabení střevních ozvů Vyšetření přes konečník, bolest s tlakem na střevní stěny, krev v obsahu. Obyčejná skiaskopie pneumatosis střevní, volný plyn v dutině břišní. Kontrola výtoku: zvratky (příměs žluči), stolice (příměs krve ve stolici). Měření výdeje moči. Laboratorní testy, krevní testy (leukocytóza, hemoglobin, hematokrit). Časné příznaky peritonitidy jsou výskyt neustálé bolesti břicha, zhoršené kašlem, pocit sucha v ústech, zrychlená srdeční frekvence, místní bolestivost při palpaci a poklepu břicha, výskyt mírného místního napětí ve svalech břišní stěna, leukocytóza. Časné příznaky intraintestinálního krvácení jsou slabost, závratě, bledá kůže, zrychlená srdeční frekvence, snížený krevní tlak, snížený hemoglobin, hematokrit a krev ve stolici. Výskyt známek zánětu pobřišnice a krvácení do střev je indikací k urgentní operaci Operace spočívá ve středočárové laparotomii, resekci změněného úseku střeva do úrovně udržení dostatečného prokrvení aferentních a eferentních střevních kliček.
Pacient, jehož dynamické pozorování neodhalí známky zánětu pobřišnice nebo intraintestinálního krvácení, podstupuje rutinní opravu kýly plastickou operací břišní stěny v oblasti kýlního otvoru. Pozdní komplikace pozorované po spontánní redukci zaškrcených kýl a vzniklé po operacích zaškrcených kýl jsou charakterizovány známkami chronické střevní obstrukce (bolesti břicha, plynatost, kručení, šplouchání).
Při dlouhodobé existenci kýly, úzkých kýlních otvorech a častém výstupu vnitřních orgánů do kýlního vaku se vytvářejí podmínky pro traumatizaci a aseptický zánět výstupních orgánů.
V důsledku toho dochází k fúzi vnitřního povrchu kýlního vaku se střevními kličkami a omentem a také k fúzi kýlního obsahu navzájem.
Mezi neredukovatelnými kýlami jsou na prvním místě femorální kýly, následované pupeční a tříselnou kýlou. Klinické projevy; kýla není redukována ani spontánně, ani pomocí rukou; Zácpa spojená s poruchou motorické funkce střevních kliček umístěných v kýlním vaku není vzácná. Řada pacientů trpí dysfunkcí moči. Dochází k neustálé traumatizaci neredukovatelné kýly, která vede k dalším srůstům. Ireverzibilita může také vést ke koprostáze. Léčba je pouze chirurgická. Obtíže operace jsou spojeny s oddělením srostlých orgánů.
- Koprostáza
Klinicky se projevuje bolestmi břicha, v oblasti kýly, nadýmáním střevních kliček, zadržováním plynů a především stolice. Pacienti mohou pociťovat nevolnost a zvracení.
Coprosgas je podporován zúžeností kýlního vaku, která brání volnému průchodu střevního obsahu z kliček umístěných v kýlním vaku. Střeva se přeplňují výkaly, které se zhutňují a brání volnému pohybu střevního obsahu. Koprostáza se může vyvinout ve fekální uškrcení. 
- Zánět kýly
Vyskytuje se v důsledku vstupu infekce do kýlního vaku
zánětlivý proces v orgánech umístěných v břišní dutině (quenelitida, peritiphlitida atd.);
- zánětlivý proces v samotném herniálním vaku (vzácné); zánětlivý proces vyvíjející se v sousedství (orchitida, lymfadenitida, kožní onemocnění).
- Zánětlivý proces zahrnuje herniální vak nebo jeho obsah (nebo vše dohromady). Na klinice zánětu lze zaznamenat nárůst kýly, bolest, zarudnutí kůže, dysfunkci střev (nadýmání, retence plynu a stolice, nevolnost, zvracení). Pokud se zánět zvýší (žádný účinek celkové a lokální protizánětlivé terapie), je indikován urgentní chirurgický zákrok – otevření abscesu.
- Při ústupu zánětu se tvoří srůsty, které mohou v budoucnu vést k nenapravitelnosti kýly.
Nejčastěji se vyskytuje u tříselné, femorální a pupeční kýly. Zhmoždění kýlního výběžku se zpravidla vyskytuje bez porušení celistvosti kůže. —
Velkým nebezpečím v případě modřiny je porušení celistvosti orgánů zahrnutých do kýlního vaku. V tomto případě se vyvíjí zánět pobřišnice a je možné krvácení do břišní dutiny. Po poraněních obsahu kýlního vaku se mohou objevit krvácení pod serózou střevních kliček a omenta s následným rozvojem aseptického zánětu. Laparoskopie se používá k diagnostice poškození obsahu kýlního vaku (zejména střevních kliček). Jakmile je diagnóza potvrzena, léčba je pouze chirurgická. 
4.Uškrcená kýla
Toto je nejnebezpečnější komplikace, která vždy vyžaduje nouzovou operaci. Tříselná kýla je zvláště často uškrcena (50-58 % všech uškrcení). Mezi pacienty převažují muži (85 %). U žen jsou častěji uškrceny stehenní a pupeční kýly.
Podle mechanismu porušení se rozlišují elastické a fekální. Při elastickém zaškrcení dochází k náhlému napětí břišní stěny s protažením kýlního ústí a zároveň se zvyšuje nitrobřišní tlak s uvolněním obsahu dutiny břišní do kýlního vaku. Následná kontrakce kýlního ústí vede k uškrcení. V případě fekálního uškrcení v důsledku přetečení aferentní kličky je eferentní klička „přitlačena“ k herniálnímu ústí. Pružné porušení nastává akutněji; v tomto případě dochází ke stlačení střevního mezenteria.
Patologické změny v uškrceném orgánu:
- přítomnost střevní škrticí drážky; změny v poraněném orgánu; změny v adduktoru tlustého střeva; přítomnost „herniální vody“; i
- ischemická nekróza zaškrcených orgánů v důsledku stlačení mezenteria.
Rozlišuje se uškrcení parietální (richteriánské), kdy dochází k uškrcení střevní stěny bez narušení průchodu střevního obsahu, a retrográdní (neboli dvojité). V posledním případě jsou v kýlním vaku minimálně 2 kličky střeva a klička je spojující se nachází v dutině břišní a tam dochází k největším ischemickým poruchám.
Klinický obraz strangulované kýly je založen na subjektivních a objektivních datech. Pacienti uvádějí náhlou bolest v místě kýly, která je spojena s nedokrvením zaškrceného orgánu. Následně se objeví křečovité bolesti v břiše (neprůchodnost střev). Zároveň se přestává zmenšovat herniální výběžek a může se zvětšovat objem. Časté jsou dyspeptické poruchy – nevolnost a zvracení, v pozdějších případech zvracení fekálního obsahu. U pacientů dochází k zadržování plynu a stolice. Mezi místní známky uškrcení lze zaznamenat přítomnost bolesti v kýle při palpaci, zvětšení jejího objemu a napětí ve výběžku kýly. V pozdějších stádiích se vyvíjí hyperémie způsobená vývojem fekálního flegmonu. Pokud dojde k uškrcení, nemůžete vložit prst do odpovídajícího kýlního otvoru.
Je mnohem obtížnější rozpoznat škrcení s již existující neredukovatelnou kýlou. Nicméně výrazné zvýšení bolesti a zvýšení výčnělku, vzhled těsnosti a napětí, stejně jako dyspeptické poruchy nám umožňují podezření na porušení. V pochybných případech je indikována nouzová operace.
U některých pacientů s akutním onemocněním břišních orgánů vytéká exsudát do kýlního vaku, což se běžně nazývá falešné škrcení (Brocova kýla).
Léčba strangulovaných kýl je vždy chirurgická. Při operaci se nejprve izoluje a otevře kýlní vak, poté se přidrží zaškrcený orgán a teprve poté se přeřízne zaškrcený prstenec.
Druhou fází je stanovení životaschopnosti zaškrceného střeva. Známky střevní životaschopnosti: růžová barva, serózní lesk, peristaltika, pulzace mezenterických tepen a průchodnost žil. Není-li střevo viabilní, je resekováno, přičemž adduktorový úsek je resekován o 30-40 cm a eferentní úsek o 10 cm od nekrotické kličky. V aferentní kličce, se strangulační střevní obstrukcí, dochází k ostrým trofickým poruchám: ztenčení stěn, podvýživa v důsledku protažení a stlačení submukózních žil.
Po resekci střeva a anastomóze je různými způsoby indikována střevní intubace (k zabránění úniku anastomózy). V případě peritonitidy je indikována resekce nekrotického střeva s jeho konci vystavenými kůži.
Při spontánním zmenšení zaškrcené kýly je indikována hospitalizace na chirurgickém oddělení. Laparoskopie je vhodná. Pokud se peritoneální příznaky zvýší, je indikována laparotomie.
Při násilném zmenšení zaškrcené kýly je možná tzv. imaginární neboli nepravá redukce, kdy se kýlní výběžek redukuje až za zaškrcený prstenec a není zevně určen, ale zaškrcení zůstává ve zjizveném krčku kýlního vaku.
Uškrcení se vyvine u 8-20 % pacientů s vnější břišní dutinoukýly. Vzhledem k tomu, že „nositelé kýly“ tvoří asi 2 %
populace, pak je celkový počet pacientů s touto patologií dostatečný
skvělé v praxi urgentní chirurgie. Většina pacientů
starší a starší osoby. Jejich úmrtnost dosahuje 10 %. ICD-10-K43.0
Koncept: náhlé nebo postupné stlačení obsahu kýly v hilu.
Mezi uškrcenými kýlami převažují tříselné a stehenní kýly, méně často
pupeční, pooperační, ještě méně často kýly bílé linie břicha a další
lokalizace.
Pro stížnosti na náhlou bolest břicha, stejně jako pro příznaky
Akutní střevní obstrukce by měla vždy vyloučit strangulovanou kýlu.
Kromě běžného nesystémového vyšetření pacienta povinné
vyšetření možných míst kýly.
Zaškrcená kýla se pozná podle náhlé bolesti v dané oblasti
kýla nebo v celém břiše, neschopnost zmenšit kýlní výběžek do
břišní dutina, nedostatek přenosu impulsu ke kašli. Herniální výběžek
zvětšuje objem, stává se napjatým a bolestivým. S perkusemi
tupost je určena nad kýlou (pokud kýlní vak obsahuje
tekutina nebo omentum) nebo tympanitida (s oteklou kličkou střeva). Porušení
kýla je často doprovázena zvracením. Když je střevo uškrceno, jsou pozorovány příznaky
akutní střevní obstrukce; pokud je močový měchýř uškrcen, může být
časté, bolestivé močení. Určité diagnostické obtíže
může nastat s retrográdním, parietálním, intersticiálním zachycením,
v případě porušení
primární kýly, stejně jako v případě uškrcení vzácných forem kýl:
vnitřní (zejména brániční), kýly bočních částí břicha,
perineální, bederní a jiné kýly atypické lokalizace.
Prvky uškrcené kýly
U starších pacientů, kteří řadu let trpí kýlou, kdydlouhodobé používání obvazu vytváří známý
zvyknout si na bolestivé a jiné nepříjemné pocity v
oblast kýly. U takových pacientů, pokud existuje podezření na porušení
Zvláště důležité je identifikovat okamžik intenzivní bolesti a
další neobvyklé příznaky.
V pozdějších stadiích od počátku onemocnění vzniká akutní klinický obraz.
střevní obstrukce, flegmóna kýlního vaku,
zánět pobřišnice.
uškrcení střev je možné v přirozených vnitřních otvorech popř
patologické vady. Může se objevit jako uškrcení nebo
obstrukce;
d) intususcepce - zavedení jednoho střeva do druhého (z malého do tenkého,
tenký až slepý, tlustý až tlustý). Lze postupovat podle typu
uškrcení nebo obstrukce. Jeden, dva, tři nebo více válců.
Tedy: je určena klinika uškrcené kýly
stav poraněného orgánu a
trvání porušení.
Zaškrcená kýla - Inkarcerační (uškrcená) kýla
Rýže. Druhy porušení
a- retrográdní tvar Wb- u zdi (Richterovskoe) Rýže. Elastické uchycení
herniální obsah:
1- kýlní vak bez kýly
obsah;
2 – intenzivní nárůst
intraabdominální tlak, expanze
kýlní otvor, výstup orgánu
břišní dutina (střeva) v kýle
Taška;
3 – náhlý pokles
nitrobřišní tlak, komprese
obsah kýlního vaku v oblasti
kýlního otvoru v důsledku obnovy
jejich původní velikosti.
Změna velikosti kýlního otvoru
a porušení v nich
Fekální inkarcerace 1- neredukovatelná kýla; 2- kýlní otvor není dilatován; retence střevního obsahu v úseku střeva, fixní
Fekální impakce –Fekální uvěznění
1- neredukovatelná kýla;
2- kýlní otvor není dilatován;
zadržování střevního obsahu v
oblast střeva připevněná k
kýlní vak, zvětšení
velikost herniálního obsahu;
3- kýlní otvor není rozšířený, ale
obsah kýlního vaku
v nich porušena v důsledku hyperextenze
pevný úsek střeva.
Herniální otvor
neměňte jejich velikost
Richterova kýla - Parietální (Richterova) kýla
Zpravidla je porušen antimezenterický okraj střevaRichterova kýla = parietální uškrcení
Zvláštnosti:- bez známek střevní obstrukce (průchod podle
střeva nejsou narušena);
- často diagnostické chyby (nutné
cíleně vyšetřit kýlní otvor);
- obtíže v diferenciální diagnostice
(například s inguinální lymfadenitidou)
- malá místní data (malá velikost
herniální výčnělek, bolest není vyjádřena)
Retrográdní (ve tvaru W) uškrcení = Maydlova kýla
Vlastnosti Meidlovy kýly:
-Má alespoň tři smyčky střeva: dvě z nichjsou v kýlním vaku a třetí je v
břišní dutina;
- největší změny nastávají uprostřed
smyčka umístěná v břišní dutině;
- právě s jejím stavem je akutní ambulance spojena
škrtící střevní obstrukce
(šok, intoxikace, zánět pobřišnice atd.);
-Dvě další smyčky umístěné v kýle
v pytli méně trpí a méně se mění.
Proto místní data neodrážejí těžké
celkové příznaky.
Uveďme si možnosti „imaginární redukce“:
1. Ve vícekomorovém kýlním vaku je to možnépohyb sevřených vnitřností z jedné komory
k jinému, ležícímu hlouběji, nejčastěji v preperitoneální
vlákno.
2. Je možné oddělit celý kýlní vak od
okolní tkáně a narovnejte ji spolu se zadrženým
vnitřností do dutiny břišní nebo preperitoneální
vlákno.
3. Jsou známy případy odtržení krku jak od těla kýly
vaku a z parietálního pobřišnice. V čem
zadržené orgány jsou „redukovány“ do dutiny břišní popř
preperitoneální tkáň.
4. Důsledkem hrubé redukce může být prasknutí
zaškrcené střevo.
Rýže. Odrůdy „imaginární redukce“.
Pomyslná redukce pro zaškrcenou kýlu
vymizení kýlního výběžku+ zachování svíracího kroužku
Střevní nekróza
Zvláštní místo zaujímají uškrcené břišní kýlydiferenciální diagnostika OKN. Na jedné straně porušení
vnitřní a vnější kýly jsou formou uškrcení střev
obstrukce.
Na druhou stranu, taktika léčby uškrcené kýly je odlišná
od taktiky pro OKN, dokud se nezjistí, že porušení
kýla vedla u pacienta k rozvoji ileu.
Diagnostika uškrcené kýly je založena na vyšetření
možný kýlní otvor a charakteristické rysy uškrceného
kýla - neredukovatelnost, bolest, nedostatek impulsu ke kašli.
V případě porušení je vhodné provést u pacienta průzkum
Rentgenový snímek dutiny břišní. Detekce jistot
Rentgenové známky akutní střevní obstrukce - kalíšky
Kloiberovo a Caseyho znamení - bude indikovat přítomnost
obstrukce způsobená zaškrcenou kýlou a vyžadují korekci
léčebný program.
Co prozradí anamnéza?
12
okamžiku porušení obvykle předchází silný
fyzická námaha: zvedání závaží, běh, skákání nebo předvádění
defekace.
Zaškrcená kýla je charakterizována 4 místními příznaky + příznaky zaškrcené střevní obstrukce:
1. Ostrá bolest v oblasti kýly nebo v celéžaludek.
2. Nevratná kýla.
3. Napětí a bolest kýly
výstupky. Jeho zvýšení kvůli
herniální voda atd.
4. Nedostatek přenosu impulsu ke kašli.
Rýže. Nevratná kýla. Vlastnosti: žádný svírací kroužek, žádná bolest, žádný příznak šoku z kašle, dochází ke splynutí kýly
Rýže. Nevratná kýla.Zvláštnosti:
žádný svírací kroužek,
bez bolesti
žádný příznak impulsu ke kašli,
dochází k herniální fúzi
sáček s jeho obsahem.
není tam žádná komprese.
Inkarcerace Meckelova divertiklu v kýlním vaku (Littre-Littreova kýla)
Zvláštnost:Kvůli nejhoršímu
dodávka krve
nekróza divertiklu
děje rychleji
než vnitřnosti Kritéria
diagnóza akutní
uškrcení střevní obstrukce:
- rychlý, náhlý, až prudký nástup onemocnění
pozadí úplné pohody;
- křečovité bolesti v břiše;
- zadržování stolice a plynů;
- nekontrolovatelné zvracení;
- přítomnost jizev na přední břišní stěně;
- radiologické příznaky (horizontální úrovně
kapaliny). Protokoly vyšetření:
1. Hlavní úkol diferenciální diagnostiky při přítomnosti známek OKN
je identifikovat pacienty s mechanickými formami uškrcení
obstrukce, u které je indikována urgentní chirurgická léčba a toto
kategorie pacientů po provedení EKG je odeslána konzultace s terapeutem do
operační sál.
2. Specificky se vyšetřují místa typické lokalizace břišních kýl
stěny. Digitální rektální vyšetření je povinné.
3. Hodnotí se stupeň dehydratace - kožní turgor, suchý jazyk, přítomnost žízně,
Zaznamenává se intenzita zvracení, jeho frekvence, objem a povaha zvracení.
4. Provede se termometrie.
5. Laboratorní testy: klinický krevní test, obecný test moči,
krevní cukr, krevní skupina, Rh faktor, RW, koagulogram, acidobazická rovnováha, AST, ALT, alkalická fosfatáza,
kreatinin, urea, střední molekuly, chemiluminiscence, glutathiopyroxidáza
a superoxiddismutáza.
6. Instrumentální studie: prostý rentgen břišní dutiny,
celková radiografie hrudníku, ultrazvuk břišních orgánů, EKG. Protokoly pro organizaci diagnostiky a léčby
přednemocniční pomoc:
1. Bolest břicha vyžaduje cílenou
vyšetření na přítomnost herniálních útvarů.
2. V případě uškrcené kýly nebo podezření na ni
porušení, i když je spontánní
snížení, pacient podléhá pohotovosti
hospitalizace v chirurgické nemocnici.
3. Pokusy o násilí jsou nebezpečné a nepřijatelné.
redukce zaškrcených kýl
4. Užívání léků proti bolesti, koupelí,
teplo nebo chlad pro pacienty se zaškrcenou kýlou
kontraindikováno.
5. Pacient je odvezen do nemocnice na nosítkách a
štít vleže na zádech. PROTOKOLY LÉČBY A DIAGNOSTICKÉ TAKTIKY V
CHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ
1. Stanovená diagnóza uškrcení OKN slouží jako indikace k nouzovému stavu
operaci po krátké předoperační přípravě do 2 hodin po
příchod pacienta.
2. Povinné součásti předoperační přípravy spolu s
Hygienická příprava kůže v oblasti operačního pole je:
- vyprazdňování a dekomprese horní části gastrointestinálního traktu
žaludeční sondou, která je uložena po dobu navození anestezie na operačním sále
zabránit regurgitaci;
- vyprázdnění močového měchýře;
- preventivní parenterální podávání antibiotik (doporučuje se
použití aminoglykosidů II-III, cefalosporinů třetí generace a metronidozolu
100 ml 30-40 minut před operací.
3. Přítomnost výrazných klinických příznaků celkové dehydratace a
endotoxikóza je indikací k intenzivní předoperační přípravě s
zavedení katétru do hlavní žíly a provedení infuzní terapie
(intravenózně 1,5 litru krystaloidních roztoků, reamberin 400 ml, cytoflavin 10
ml zředěného 400 ml 5% roztoku glukózy. V tomto případě antibiotika
podáno intravenózně 30 minut před operací.
Fáze operace uškrcené kýly:
- disekce kůže, podkožního tuku avnější herniální membrány;
- otevření kýlního vaku bez disekce kýlního otvoru;
- fixace zaškrceného orgánu v ráně za účelem jeho posouzení
vitalita;
- disekce škrtícího kýlního prstence;
- obnovení přívodu krve do uškrceného orgánu
(oteplení, novokainové blokády) a jeho hodnocení
vitalita;
- při zjištění životaschopnosti zaškrceného orgánu, jeho zmenšení do dutiny břišní, jsou-li známky
nekróza orgánu - jeho resekce ve zdravých tkáních;
- sanace kýly plastickou operací kýlního otvoru podle jednoho z
stávající metody. Ihned po otevření kýlního vaku si asistent vezme zaškrcený orgán
(například klička tenkého střeva) a drží ji v ráně. Po tomto můžete
pokračujte v operaci a přestřihněte svírací kroužek, tedy kýlní otvor,
čímž se eliminuje nevýhoda. To se provádí nejbezpečnějším směrem podle
vztah k okolním orgánům a tkáním. Je možné uvolnit zaškrcený orgán
dvě cesty. Disekce aponeurózy obvykle začíná přímo od
strany kýlního otvoru (obr. 49-3). Je možná ještě jedna možnost, ve které chirurg
řeže aponeurózu v opačném směru: od nezměněné aponeurózy k
Zjizvená tkáň svíracího kroužku. V obou případech, aby nedošlo k poškození
základního orgánu, disekce aponeurózy musí být provedena pod
má rýhovanou sondu.
Po uvolnění zaškrceného střeva se hodnotí jeho životaschopnost
Primární plastiku břišní stěny nelze provést s flegmónou kýly
váček a peritonitida (vzhledem k závažnosti stavu pacienta a nebezpečí hnisavých komplikací),
velké ventrální kýly, které existovaly u pacientů po mnoho let (možná
rozvoj kompartment syndromu a těžkého respiračního selhání). V čem
kýlní vak je částečně vyříznut, oprava kýlního otvoru se neprovádí,
stehy jsou umístěny na pobřišnici a kůži. Hlavní body chirurgické intervence pro
Střevní obstrukci lze považovat za následující:
1. Vedení anestezie.
2. Chirurgický přístup.
3. Prohlídka dutiny břišní ke zjištění příčiny mechanické
obstrukce.
4. Obnovení průchodu střevního obsahu nebo jeho odklonění ven.
5. Hodnocení životaschopnosti střev.
6. Resekce střeva dle indikací.
7. Interintestinální anastomóza.
8. Drenáž (intubace) střeva.
9. Sanitace a drenáž dutiny břišní.
10. Uzávěr operační rány.
Obecná pravidla pro operace uškrcených kýl
Disekce svíracího kroužku
Pro femorální kýlu -mediálně a nahoru
Pro tříselnou kýlu -
bočně a nahoru
Bezpodmínečné známky neživotaschopnosti střev
Tmavá barva.Tupost serózní výstelky střeva.
Nedostatek peristaltiky.
Absence pulzace mezenterických cév.
Jevy nekrózy v oblasti uškrcení
brázdy.
Resekce střeva – proximální 30-50
cm, distálně 10-20 cm.
Základní kritéria pro životaschopnost tenkého střeva
1 – obnovení normální růžové barvy;2- nepřítomnost škrticí rýhy a tmavých skvrn,
průsvitný přes serózu;
3 – zachování pulzace mezenterických cév;
4- přítomnost peristaltiky. Životaschopnost střev je hodnocena klinicky pomocí
na základě následujících příznaků
(hlavní jsou pulsace mezenterických tepen a stav peristaltiky):
1- Barva střev (namodralé, tmavě fialové nebo černé zbarvení střevní stěny
označuje hluboké a zpravidla nevratné ischemické změny v
střevo).
2- Stav serózní membrány střeva (obvykle peritoneum pokrývající tenké střevo
a lesklé; při nekróze střeva oteče, otupí, otupí).
3- Stav peristaltiky (ischemické střevo se nestahuje; palpace a
effleurage neiniciuje peristaltickou vlnu).
4- Pulzace mezenterických tepen, odlišná normálně, chybí u vaskulární trombózy,
vyvíjející se s prodlouženým škrcení.
Důležitá je i dynamika těchto příznaků po zavedení teplé vody do mezenteria střeva.
roztok) lokálního anestetika.
Pokud existují velké pochybnosti o životaschopnosti střeva, je to přípustné
odložit rozhodnutí o resekci pomocí programované relaparotomie
po 12 hodinách nebo laparoskopii. Operace pro OKN zahrnují
postupné řešení následujících úkolů:
- stanovení příčiny a úrovně obstrukce;
- odstranění morfologického substrátu OKN;
- stanovení životaschopnosti střev v dané oblasti
překážky a stanovení indikací pro její resekci;
- stanovení hranic resekce změněného střeva a jeho
výkon;
- stanovení indikací a způsobu střevní drenáže;
- sanitace a drenáž dutiny břišní, pokud existuje
zánět pobřišnice. Při rozhodování o hranicích resekce
člověk by měl ustoupit od viditelných hranic porušení
prokrvení střevní stěny směrem k adduktoru
oddělení o 35-40 cm a směrem k výstupnímu oddělení 20-25 cm.
Výjimkou je resekce v blízkosti vazu
Treitzův nebo ileocekální úhel, kde je to povoleno
omezení těchto požadavků za výhodných podmínek
vizuální charakteristiky střeva v oblasti
očekávaná křižovatka. V tomto případě je to nutné
použitá měřítka: krvácení z
cévy stěny v jejím průsečíku a stav sliznice
oblasti. Je také možné použít
transiluminace, LACC nebo jiný objektiv
metody hodnocení krevního zásobení.
Neživotaschopné střevo by mělo být resekováno ve zdravé tkáni
Vzhledem k tomu, že nekrotické změny se objevují nejprve na sliznici,a serózní vrstvy jsou postiženy jako poslední a lze je jen málo změnit
s rozsáhlou nekrózou střevní sliznice se resekce provádí s povinným
odstranění alespoň 30-40 cm addukcí a 15-20 cm eferentních smyček
střeva (z škrticích rýh, obstrukčních zón nebo z hranic zjevných
gangrenózní změny). Pro dlouhodobou obstrukci to může být nutné
rozsáhlejší resekce, ale oblast adduktorové sekce, která je vždy odstraněna, by měla
být dvakrát delší než výstup. Jakékoli pochybnosti o životaschopnosti
střeva v případě obstrukce by měla přesvědčit chirurga k aktivní akci, pak
dochází k resekci střeva. Pokud se takové pochybnosti týkají širokého odd
střeva, jehož resekci pacient nemusí tolerovat, lze omezit na
odstranění zjevně nekrotické části střeva, neprovádějte anastomózu,
Addukční a eferentní konce střeva jsou pevně sešity. Přední břišní rána
stěny jsou sešity vzácnými stehy přes všechny vrstvy. Střevní obsah v
v pooperačním období jsou evakuovány pomocí nasointestinální sondy. Ve 24
hodin po stabilizaci stavu pacienta během intenzivní péče
se provádí relaparotomie, aby se znovu prozkoumala sporná oblast.
Po ujištění o jeho životaschopnosti (v případě potřeby se provede resekce)
střeva), anastomují proximální a distální konec střeva. Principy chirurgie
pro speciální typy zaškrcené kýly.
Zvláštní pozornost by měla být věnována zásadám chirurgické intervence v
zvláštní typy uškrcené kýly. Po zjištění porušení skluzu
kýla, musí být chirurg při posuzování životaschopnosti obzvláště opatrný
uškrcený orgán v té části, která nemá serózní obal. Častěji
Slepé střevo a močový měchýř „klouzají“ a jsou skřípnuté. S nekrózou
střevní stěny se provádí střední laparotomie a resekce pravé poloviny
tlustého střeva s ileotransverzální anastomózou. Až tohle skončí
fázi operace začíná plastický uzávěr kýlního ústí. Na
nekróza stěny močového měchýře, operace je neméně náročná,
protože tento orgán musí být resekován pomocí epicystostomie.
V případě uškrcené Littreovy kýly by měl být v každém případě vyříznut Meckelův divertikl,
bez ohledu na to, zda je jeho životaschopnost obnovena nebo ne. Nutnost
odstranění divertiklu je způsobeno tím, že tento rudiment je zbaven svého vlastního mezenteria,
pochází z volného okraje tenkého střeva a je špatně zásobován krví. Kvůli tomuhle
i krátkodobé porušení je spojeno s nebezpečím nekrózy. Pro odstranění
divertiklu metodou ligatura-purse string, podobnou apendektomii,
nebo provést klínovou resekci střeva včetně spodiny divertiklu. V případě potřeby např. provést resekci tenkého střeva popř
větší omentum, provést herniolaparotomii: disekovat zadní stěnu
tříselného kanálu a kříží šlachovou část vnitřní šikmou a příčnou
svaly. U většiny pacientů tento přístup stačí k odstranění
venku za účelem kontroly a resekce dostatečné části tenkého a tlustého střeva
těsnění.
Je nutné provést další střední řez v břišní stěně:
- s výrazným adhezivním procesem v břišní dutině, který narušuje vylučování
nezbytné pro resekci částí střeva prostřednictvím přístupu v oblasti třísel;
- nutnost resekce terminálního ilea s uložením
ileotransverzní anastomóza;
- nekróza céka nebo sigmoidního tračníku;
- flegmóna kýlního vaku;
- difuzní peritonitida a/nebo akutní střevní obstrukce.
Neměli byste řezat kýlní vak v blízkosti místa uvěznění, protože je to místo
může být srostlý s herniálním obsahem.
Plastická část operace uškrcené kýly (národní směrnice)
Bez ohledu na typ inkarcerované tříselné kýly (šikmá nebo přímá)Je lepší provést plastickou operaci zadní stěny tříselného kanálu.
Při urgentní chirurgii by se měly používat nejjednodušší a nejspolehlivější metody.
metody plastické chirurgie kýlního otvoru. Bassiniho metoda tyto podmínky splňuje.
V případě výrazné „destrukce“ zadní stěny tříselného kanálu je to oprávněné
použití modifikované Bassiniho operace - Posttempského techniky.
V případě uškrcení recidivujících kýl a strukturální „slabosti“ přirozené
svalově-fasciální-aponeurotické tkáně za účelem posílení zadní stěny
do tříselného kanálu je všita náplast ze syntetické síťoviny
Plastika tříselného kanálu u žen se provádí stejnými technikami.
Zpevnění zadní stěny pod kulatým vazem dělohy nebo zachycením do stehů.
Vnější otvor tříselného kanálu je těsně uzavřen.
Vlastnosti kliniky flegmony herniálního vaku
Pozdní prezentace pacienta. Velkýtrvání onemocnění.
Lokální známky zánětu v dané oblasti
kýly: - hyperémie kůže nad kýlou
výčnělek, infiltrát je hmatný
(žádné jasné hranice – zánět překračuje
hranice kýlního vaku).
Známky střevní obstrukce.
Známky intoxikace.
Posun vzorce leukocytů doleva.
Flegmóna kýlního vaku. Taktika léčby.
Flegmonózní kýla (flegmona herniálního vaku) Tato patologievyžaduje nouzovou operaci.
Fáze provozu:
První fáze operace (břišní):
1. Laparotomie.
2. Resekce aferentních a eferentních kliček zaškrceného střeva dle
pravidla resekce pro střevní obstrukci (40 cm adduktor
a 20 cm eferentní kličky střeva IV. Protokoly pro diferencované chirurgické taktiky
1. Jedinou metodou léčby pacientů se zaškrcenou kýlou je
urgentní chirurgie. Operace uškrcených kýl nemá žádné kontraindikace.
2. Operace musí začít nejpozději první 2 hodiny poté
hospitalizace. Zpoždění operace kvůli rozšíření rozsahu vyšetření
pacient je nepřijatelný.
3. Při spontánním zmenšení strangulovaných kýl před hospitalizací, pokud
skutečnost porušení je nepochybná a doba trvání porušení je 2 a
více než hodin jsou pacienti vystaveni urgentnímu chirurgickému zákroku, jako je tomu u uškrcených kýl,
nebo nouzová laparoskopie.
4. Pokud existují pochybnosti o pravosti uškrcené kýly, s dobrou
stavu pacientů a nepřítomnosti příznaků peritoneálního podráždění během
dynamické sledování během dne, jsou prováděny plánované operace
o kýlu.
5. V případě spontánní redukce zaškrcených kýl v nemocnici je nutná
provádění neodkladných operací ve lhůtách stanovených pro uškrcené kýly.
6. V souladu s místem se provede řez dostatečné velikosti
kýly Provede se audit, posoudí se životaschopnost poraněného orgánu a
přiměřenost jeho krevního zásobení. Operaci lze provést pod místním
anestezii, a při rozšíření rozsahu chirurgické intervence pod
anestézie. Disekce škrtícího kroužku před otevřením kýlního vaku
nepřijatelný.
7. Při spontánní předčasné repozici do dutiny břišní
poraněného orgánu, musí být odstraněn za účelem kontroly a hodnocení rozšíření rány (herniolaparotomie) s revizí orgánů (nebo medián
laparotomie) (je možná laparoskopie).
8. U uškrcených pooperačních ventrálních kýl,
důkladná kontrola kýlního vaku s přihlédnutím k jeho vícekomorové povaze
struktur, eliminace procesu lepení.
9. Životaschopné střevo rychle získá normální vzhled, svou barvu
zrůžoví, serózní membrána se leskne, peristaltika je jasná,
jeho mezenterium není oteklé, cévy pulsují. Před přemístěním střeva do
do břišní dutiny do jejího mezenteria je třeba vstříknout roztok lokálního anestetika.
10. Nesporné známky střevní neživotaschopnosti a bezpodmínečné indikace k
jeho resekce: tmavá barva, matná serózní membrána, ochablá stěna,
nedostatek peristaltiky a pulzace mezenterických cév. Destruktivní
změny pouze ve střevní sliznici jsou určeny ve formě malých
tmavé skvrny viditelné přes serózu.
11. Při pochybnostech o životaschopnosti střeva je nutné zavést
roztok lokálního anestetika. Pokud existují pochybnosti o životaschopnosti střeva
zůstat, je indikována jeho resekce. Ponoření změněné oblasti do lumenu
střeva jsou nebezpečná a neměla by se provádět. S hlubokými změnami v oblasti
strangulační rýha také vyžaduje resekci střeva.
12. S výhradou odstranění kromě poutka, vše makroskopicky
změněná část střeva, navíc 40 cm nezměněné části adduktoru
a 20 cm nezměněného segmentu eferentní kličky střeva. Během resekce střeva,
když je úroveň anastomózy v nejdistálnější části ileum - méně než 15-20 cm od céka, měli byste se uchýlit
aplikace ileo-colo anastomózy.
13. Pokud je velký rozdíl v průměrech lumen sešívaných střevních segmentů
Měla by být použita anastomóza ze strany na stranu. Při provádění anastomózy
Znovu se posuzuje životaschopnost střeva.
14. U flegmóny kýlního vaku se operace provádí ve 2 fázích. Nejprve
laparotomie. Při uškrcení kliček tenkého střeva resekce s aplikací
anastomóza.
O tom, jak dokončit resekci tlustého střeva, se rozhoduje individuálně.
Konce střevní kličky, které mají být odstraněny, jsou pevně sešity. Pak
Na pobřišnici kolem vnitřního prstence se umístí kabelový steh. Dále
se provádí herniotomie. Odstraní se zaškrcená část střeva
současným utažením kabelového stehu umístěného kolem vnitřní
kroužky. Střední laparotomická rána je sešita, herniotomická rána drénována.
15. Pro syndrom falešného zachycení způsobený jiným akutním chirurgickým zákrokem
se provádí onemocnění břišních orgánů u pacientů s kýlou
nutná operace a poté hernioplastika.
16. Primární plastiku břišní stěny nelze provést s flegmónou
kýlní vak, zánět pobřišnice, velké kýly, které existovaly u pacientů
mnoho let. Po sešití peritoneální rány jen částečně
sešít břišní stěnu.
17. Operace uškrceného velkého multilokulárního ventrálního
kýly břišní stěny u obézních a starších lidí jsou dokončeny disekcí
všechny vazivové mezikomorové můstky a sešití pouze kůže s podkožím
Komplikace zevních břišních kýl: uškrcení, koprostáza, ireducibilita,
zánět.
Uškrcená kýla je nejčastější a nejnebezpečnější komplikací kýly, která vyžaduje
okamžité chirurgické ošetření.
Orgány uvolněné do kýlního vaku podléhají kompresi častěji na úrovni děložního čípku
kýlní vak v kýlním otvoru. Porušení orgánů v samotném kýlním vaku
případně v jedné z komor kýlního vaku, v přítomnosti jizevnatých provazců,
stlačování orgánů při splynutí orgánů mezi sebou a s kýlním vakem
(u neredukovatelných kýl).
Škrcená kýla se vyskytuje častěji u lidí středního a starého věku.
Femorální kýly jsou uškrceny 5x častěji než tříselné a pupeční kýly. Malé kýly
s úzkým a jizvou modifikovaným krčkem kýlního vaku jsou uškrceny častěji než
redukovatelné velké kýly. Škrcení se neomezuje jen na kýly, a to po dlouhou dobu
existující. Když se objeví kýla, může se okamžitě projevit jako uškrcení.
Frekvence určitých typů kýl u dospělých pacientů se zaškrcenými kýlami: tříselná
kýly - 43,5 %, pooperační kýly - 19,2 %, pupeční kýly - 16,9 %, femor.
kýly - 16 %, kýly bílé linie břicha - 4,4 %. Uštípnout lze jakýkoli orgán, nejčastěji
tenké střevo a větší omentum jsou zaškrceny.
Podle mechanismu výskytu rozlišují elastické, fekální a smíšené, popř
kombinované, porušení.
K elastickému sevření dochází v okamžiku náhlého zvýšení intraabdominálního
tlak při fyzické aktivitě, kašli, namáhání atd. V tomto případě
přetažení kýlního otvoru, v důsledku čehož do kýlního vaku vytéká více
než běžné vnitřní orgány. Vrácení kýlního otvoru do předchozího stavu
vede k uškrcení obsahu kýly. S elastickým uchycením, kompresí
kteří vystoupili. orgány vstupují do kýlního vaku zvenčí.
Fekální impakce nastává, když je střevní motilita oslabena, častěji
pozorované u starších lidí. V důsledku nahromadění velkého počtu
dochází ke střevnímu obsahu ve střevě umístěném v kýlním vaku
stlačení výstupní kličky tohoto střeva, pak se zvyšuje tlak kýlního otvoru
elastický je připojen k obsahu kýly a fekální uškrcení, tak
Vzniká tak smíšená forma porušení.
Patologická anatomie: hlavní důvod pro rozvoj patologických
změny v omezeném orgánu je porušení krevního a lymfatického oběhu. Na
střevní uškrcení v důsledku žilní stázy, dochází k transudaci do stěny
střev, do jeho lumen a do dutiny kýlního vaku. Tekutina v kýlním vaku
nazývaná „kýlní voda“. Při rychlém současném stlačení sevřením
prstenec žil a tepen mezenteria střeva umístěného v kýlním vaku, „kýlní
voda“ se netvoří, vzniká „suchá gangréna“ zaškrceného střeva.
Na začátku uškrcení se střevo stane cyanotickou barvou, „kýlní vodou“
průhledný. Nekrotické změny ve střevní stěně začínají sliznicí
skořápky. K největším škodám dochází především v oblasti
škrtící rýha v místě stlačení střeva svíracím kroužkem.
Postupem času progredují patomorfologické změny.
Znevýhodněné
střevo je modročerné, jeho serózní membrána je matná, mnohočetná
subserózní krvácení. Střevo je ochablé, neperistaltuje, mezenterické cévy ne
pulsující. "Kýlní voda" je zakalená, hemoragické povahy, má fekální
vůně. Nekrotické změny jsou doprovázeny gangrénou střevní stěny,
perforace, rozvoj tzv. fekální flegmony a zánět pobřišnice.
Při zaškrcení střeva je výrazně narušen oběh krve a lymfy nejen v
zaškrcené střevo, ale i v aferentním střevě. Kvůli střevním
obstrukce, zvyšuje se intraintestinální tlak, natahují se střevní stěny,
vnitrostěnové žíly jsou stlačeny, oběh lymfy je narušen. Cluster
transudátu ve stěně a ve střevní dutině, jeho přetékání střevním obsahem je stále
více zhoršit oběhové poruchy v důsledku komprese intramurální
tepny. Především je výrazně poškozena sliznice
po celou dobu. Od zevně viditelného okraje změněné střevní stěny proximálně
poškození sliznice se rozšiřuje o dalších 20-30 cm
být vzaty v úvahu při stanovení úrovně resekce aferentní kličky. Kvůli
poškození sliznice, střevní stěna se stává propustnou k
mikrobů, což vede k rozvoji peritonitidy. Může dojít k perforaci
adduktorová smyčka v oblasti škrticí drážky.
V eferentní kličce zaškrceného střeva dochází k poruchám krevního a lymfatického oběhu při
nad 10-15 cm.
Typy zaškrcených kýl a jejich rozpoznání
Klinické projevy uškrcené kýly závisí na formě uškrcení, uškrcení
orgán, doba uplynulá od okamžiku porušení Hlavní příznaky porušení
kýly jsou bolesti v oblasti kýly a neredukovatelnosti kýly, dříve volné
přerovnáno.
Intenzita bolesti je různá. Ostrá bolest může způsobit mdloby, šok
stav Lokální známky uškrcené kýly, kýlní výběžek ostře
bolestivé při palpaci, husté, napjaté. Identifikujte příznak impulsu kašle
selže. Při poklepu se zjišťuje tupost, pokud kýlní vak obsahuje
omentum močový měchýř, "kýlní voda". Zvuk perkusí je tympanický,
pokud je v kýlním vaku střevo obsahující plyn.
Elastické uchycení. Vznik komplikací je spojen s nárůstem intraabdominálních
tlak (fyzická práce, kašel, vyprazdňování atd.) Náhle se objeví
silná neustálá bolest v oblasti herniálního výběžku, dříve neredukovatelná
redukovatelná kýla, zvětšení, prudké napětí a bolest kýly
výčnělek Je třeba mít na paměti, že prvním projevem může být skřípnutí
výsledná kýla.
Střevní škrcení je forma uškrcené střevní obstrukce.
V těchto případech se na pozadí přidávají známky střevní obstrukce
konstantní akutní bolest v břiše způsobená stlačením krevních cév a nervů
mezenterii zaškrceného střeva, dochází k křečovitým bolestem spojeným se zv
peristaltika, retence stolice a plynů, je možné zvracení. Při auskultaci břicha
Jsou slyšet nepřetržité střevní zvuky. S jednoduchou skiaskopií břicha
jsou odhaleny natažené střevní kličky s horizontálními hladinami tekutiny a
plyn nad nimi („Kloiberovy misky“). Později se vyvíjí zánět pobřišnice.
V případě střevního uškrcení lze klinický průběh komplikace rozdělit do tří období.
První období je bolest nebo šok, druhé období je imaginární pohoda,
třetí období - difuzní zánět pobřišnice. První období je charakterizováno akutním
bolest způsobující šok. Puls slabý a častý, krevní tlak
snížené, dýchání se stává častým a mělkým. Toto období lze vyjádřit
s elastickou formou porušení. V období imaginární pohody dochází
snížení bolesti, která byla dříve velmi intenzivní. To může zavést
mylná představa lékaře a pacienta, kteří akceptují snížení nebo vymizení bolesti jako
zlepšení průběhu onemocnění. Sníženou bolest lze vysvětlit nekrózou
zaškrcená klička střeva.
Lokální projevy uškrcení kýly však zůstávají. Pokud pacient není operován,
jeho stav se rychle zhoršuje a začíná třetí období difuzní peritonitidy.
Tělesná teplota stoupá, puls se zrychluje. Zvyšuje se nadýmání břicha
objevuje se fekální zvracení. Otok v oblasti kýlního výběžku
se zvyšuje, objevuje se kožní hyperémie a vyvíjí se flegmona.
Diagnostika: v typických případech není obtížná. Hlavní příznaky: akutní
výsledná bolest a neredukovatelnost dříve redukovatelné kýly. Obvykle porušení
se vyskytuje ve zevním otvoru tříselného kanálu. Při vyšetření pacienta
najít bolestivou, napjatou, neredukovatelnou kýlu v oblasti třísel
výčnělek. Pokud jsou střeva uškrcena
kličkou, přidávají se příznaky obstrukce střevní strangulace.
Možné porušení vnitřního otvoru tříselného kanálu (parietální
uškrcení) Proto je při absenci kýlního výčnělku nutné provést
digitální vyšetření tříselného kanálu a neomezuje se pouze na vyšetření
vnější tříselný prsten Prstem zasunutým do tříselného kanálu můžete cítit
malá bolestivá bulka na úrovni vnitřního otvoru tříselného kanálu
Retrográdní porušení. Retrográdně je tenké střevo často zaškrceno
retrográdní uškrcení tlustého střeva velkého omenta aj. Retrográdní
ke uškrcení dochází, když se v herniálním vaku nachází několik střevních kliček
(dvě nebo více) a mezilehlé smyčky, které je spojují, jsou umístěny v břišní dutině
Ve větší míře jsou postiženy spojovací střevní kličky
začíná dříve v těchto střevních kličkách umístěných nad škrtícím prstencem.
V této době mohou ještě být střevní kličky umístěné v kýlním vaku
životaschopný.
Je nemožné stanovit diagnózu před operací Během operace chirurg, když objevil v
v kýlním vaku jsou po disekci škrtícího prstence dvě střevní kličky
odstranit spojovací střevní kličku z dutiny břišní a určit povahu
změny, ke kterým došlo v celé zaškrcené střevní kličce.
Pokud během operace není rozpoznáno retrográdní zachycení, protože to chirurg nerozpozná
vyšetřili spojovací střevní kličku umístěnou v břišní dutině pacienta
rozvine se peritonitida. Zdrojem peritonitidy bude nekrotické pojivo
klička střeva.
Parietální svírání se vyskytuje v úzkém svíracím kroužku, když je skřípnutý
pouze část střevní stěny naproti linii úponu mezenteria.
Je pozorováno parietální uškrcení tenkého střeva, častěji ve femorálním a inguinálním
kýly jsou méně časté u pupeční kýly. Porucha cirkulace krve a lymfy u uškrcených
oblast střeva vede k rozvoji destruktivních změn vedoucích k nekróze a perforaci
Diagnóza je velmi obtížná. Podle klinických projevů parietální
uškrcení střeva se od uškrcení střeva liší svým mezenterií. Nejsou zde žádné šokové jevy.
Příznaky střevní obstrukce mohou od pasáže chybět
obsah se vyskytuje volně v distálním směru Někdy pozorováno
průjem. Neustálá bolest se objevuje v místě sevření střevní stěny v kýle, kde
můžete cítit malý, bolestivý, hustý útvar. Bolest je mírná
protože mezenterie, která odpovídá zaškrcené oblasti střeva, je volná. Zvláště
je obtížné rozpoznat parietální zachycení, když je první klinické
projev kýly. U obézních žen je obzvláště obtížné nahmatat malý
otok pod tříselným vazem.
Celkový stav pacienta může zpočátku zůstat uspokojivý a poté
postupně se zhoršuje v důsledku rozvoje peritonitidy, tkáňové flegmóny
obklopující kýlní vak
U pacientů s pokročilou formou parietálního strangulace ve femorální kýle je voj
zánět v tkáních obklopujících kýlní vak může simulovat inguinální a akutní
lymfadenitida nebo adenoflegmona.
Vyšetření kůže dolní poloviny břišní stěny, nohou, hýždí a
perineum, tedy oblasti, pro které jsou tříselné lymfatické uzliny
regionální identifikuje vstupní brány infekce (vředy, škrábance,
praskliny mezi prsty na nohou) Je-li diagnóza nejasná při posledním diagnostickém testu
metoda je chirurgická Při incizi tkáně pod tříselným vazem
detekovat buď zaškrcenou kýlu, nebo zvětšenou zanícenou lymfu
uzly. Během operace je tedy možné diagnostikovat
nebezpečnou komplikaci parietálního porušení a odstranit ji.
Trombóza uzlu velké safény může simulovat uškrcení femorální kýly
v místě, kde ústí do hluboké žíly stehna s trombózou žilního uzlu u pacienta
dochází k bolesti a bolestivé těsnění je určeno pod tříselným vazem Spolu s
s tím jsou často křečové žíly dolní končetiny Je indikována pohotovostní léčba
operace jak v případě strangulované kýly, tak trombózy žilního uzlu. Na
uškrcenou kýlu, uškrcení orgánu se odstraní a v dané oblasti se provede plastická operace
kýlní otvor. Při trombóze žilního uzlu dochází k podvázání velké safény
a překročit v místě, kde proudí do hluboké žíly stehna, aby se zabránilo
tromboembolie a šíření trombózy do hluboké žíly stehna. Trombovaný
žíla je vyříznuta.
Náhlé uškrcení dříve nezjištěných kýl. Na břišní stěně v typické
pro tvorbu kýl mohou po porodu zůstat oblasti, výběžky
pobřišnice (předtím existující kýlní vaky). Častěji s takto předem připravenou kýlou
váček v oblasti třísel je nefúzovaný peritoneoinguinální proces
Důvodem náhlého výskytu kýly a jejího uškrcení je prudký nárůst
nitrobřišní tlak (významná fyzická zátěž, silný kašel,
napínání). Anamnéza pacienta nenaznačuje žádné známky dřívějšího
existující kýly: výčnělky, bolestivé pocity v místech typických pro
lokalizace kýly.
Hlavním příznakem náhle se vyskytujících strangulovaných kýl je výskyt akutní bolesti
typická místa pro výskyt kýly. Pokud dojde k náhlému nástupu akutní bolesti v
v oblasti třísel, v oblasti femorálního kanálu, v oblasti pupku je nezbytná pro
vyšetření pacienta, palpací určit nejbolestivější místa,
odpovídající kýlnímu ústí. Kýlní výběžek je malé velikosti,
což odpovídá malé velikosti již existujícího kýlního vaku.
Kýlní výběžek je hustý a bolestivý.
Koprostáza (stagnace stolice) a fekální impakce. Komplikací je koprostáza
kýla, kdy obsahem kýlního vaku je tlusté střevo. Vyvíjí se v
následkem“ poruchy motorické funkce střev spojené s ostrým
snížený tonus střevní stěny.
Koprostáza je podporována neredukovatelnou kýlou, sedavým způsobem života,
hojné jídlo. Koprostáza je pozorována častěji u obézních pacientů v senilním věku,
u mužů s tříselnou kýlou, u žen s pupeční kýlou.
Příznaky: podpůrná zácpa, bolesti břicha, nevolnost, vzácně zvracení. Hernial
výčnělek se pomalu zvětšuje, jak se tlusté střevo plní výkaly
v masách je to téměř
Tabulka 6: Diferenciálně diagnostické známky koprostázy a elastické
formy uškrcené kýly.
KoprostázaElastické uškrcení kýly
Vzniká pomalu, postupně
Kýlní výběžek není bolestivý, má těstovitou konzistenci,
mírně napjatý
Je určen impuls ke kašli
Střevní uzávěr je neúplný
Zvracení je vzácné
Celkový stav střední závažnosti Vyskytuje se náhle, rychle
Kýlní výběžek je velmi bolestivý, velmi napjatý
Impulz ke kašli není detekován
Kompletní střevní obstrukce
Zvracení je časté
Celkový stav je vážný, kolaps
nebolestivá, mírně napjatá, těstovitá konzistence, symptom kašle
tlak je určen. Výrazné známky koprostázy od elastických
porušení jsou uvedena v tabulce 6.
Léčba: vyprázdnění obsahu tlustého střeva. U redukovatelných kýl je to nutné
snažte se udržet kýlu ve zmenšeném stavu, pak je snazší toho dosáhnout
obnovení střevní motility. Používejte malé klystýry s
hypertonický roztok chloridu sodného s glycerinem nebo opakovaný sifon
klystýry s hluboko zavedenou sondou do esovitého tračníku. Kontraindikováno
použití laxativ, protože aferentní smyčka je přeplněná
obsah může způsobit přechod koprostázy do fekální formy strangulované kýly.
Koprostáza může v důsledku stlačení eferentní kličky v herniálním otvoru odejít
ve fekální formě uškrcené kýly. Známky obstrukčního střevního traktu se zvyšují
obstrukce. Bolest břicha zesiluje, stává se křečemi,
zvracení se stává častějším. Následně v důsledku přetečení střev stolicí,
nachází se v kýlním vaku, celá klička je stlačena kýlním otvorem
střeva a jeho mezenterií. Dochází ke smíšené formě střevního uškrcení. Od teď
objevují se známky uškrcení střevní obstrukce.
Inkarcerace většího omenta způsobuje neustálou bolest v herniální oblasti.
výstupky. Větší omentum bývá sevřeno v pupeční a velké
epigastrické kýly.
K uškrcení močového měchýře dochází při klouzavé tříselné a femorální kýle,
doprovázené častým bolestivým močením, někdy zadržováním
močení, snížená diuréza v důsledku reflexního poklesu funkce
Falešné uškrcení kýly. Pro akutní onemocnění břišních orgánů (akut
apendicitida, akutní cholecystitida, perforace duodenálního vředu popř
žaludku, střevní obstrukce) exsudát vstupující do kýlního vaku
nezaškrcená kýla, vyvolává v ní rozvoj zánětu. Herniální výběžek
zvětšuje se, stává se bolestivým a napjatým. Tyto znaky
odpovídají příznakům uškrcené kýly.
Diagnostika: stanovit správnou diagnózu akutních onemocnění břišních orgánů
a pečlivě shromážděnou historii těchto
onemocnění a účelně vedené objektivní vyšetření pacienta.
V první řadě je nutné zjistit dobu výskytu bolestí v břiše a v oblasti
kýla, nástup bolesti (náhlý, pozvolný). Primární lokalizace bolesti v
břicha a později je typický nástup bolesti v oblasti redukovatelné kýly
spíše na akutní onemocnění břišních orgánů než na uškrcené
Náhlý nástup akutní bolesti v epigastrické oblasti s vývojem
Typická je peritonitida u pacienta s peptickým vředem
k perforaci vředu. Primární lokalizace bolesti v pravém hypochondriu s
ozařování pod pravou lopatku, do pravého ramenního pletence, největší bolest a
svalové napětí v pravém hypochondriu, pozitivní Grekov-Ortnerovy příznaky,
Murphy jsou charakteristické pro akutní cholecystitidu.
Bolest se objevuje především v epigastrické oblasti nebo kolem pupku, poté následuje
pohybující se bolest do pravé ilické oblasti, největší bolest a
svalové napětí v této oblasti je charakteristické pro akutní apendicitidu
Následný výskyt příznaků střevní obstrukce nejprve, pak
zánět pobřišnice a pozdější změny v oblasti kýly umožňují interpretovat bolest v
oblast kýly, zvětšení velikosti a napětí kýly jako projevy falešných
porušení.
Pokud není rozpoznáno falešné škrcení a je provedena operace kýly,
V této diagnostické fázi je důležité správně posoudit obsah kýlního vaku
(stav střevních kliček, povaha výpotku). Při sebemenším podezření na akutní
onemocnění břišních orgánů (v kýlním vaku je mírně změněná klička
střeva, hnisavý nebo hemoragický exsudát) medián
laparotomie k identifikaci zdroje peritonitidy.
Léčba: uškrcená kýla je indikací k nouzové operaci. Nezbytné
odstranit porušení a určit životaschopnost orgánů, které byly porušeny. Úkon
prováděny v několika fázích
První fází je disekce tkáně po vrstvách až k aponeuróze a obnažení kýly
Druhá fáze - otevření kýlního vaku se provádí opatrně, aby nedošlo
poškodit oteklé střevní kličky, které těsně přiléhají ke stěně kýlního vaku.
U posuvných tříselné a stehenní kýly hrozí poškození stěny
tlustého střeva nebo močového měchýře. Po otevření kýlního vaku je kýlní vak odstraněn
voda." Aby se zabránilo sklouznutí uškrcených orgánů do břišní dutiny
Asistent chirurga je drží na místě pomocí gázového polštářku. Nepřijatelný
disekce škrtícího prstence před otevřením kýlního vaku, od
nevyšetřené poraněné orgány se přesunou do břišní dutiny spolu s
infikovaných vodou z kýly.
Třetí fáze - disekce svíracího kroužku se provádí pod vizuální kontrolou,
aby nedošlo k poškození orgánů k němu připájených zevnitř. U femorálních kýl řez
provádí se mediálně od krčku kýlního vaku, aby nedošlo k poškození femorální kosti
žíla umístěná na laterální straně vaku. S pupeční kýlou, škrcení
prsten je řezán příčně v obou směrech.
Čtvrtá fáze - stanovení životaschopnosti zaškrcených orgánů je
nejkritičtější fáze operace je po disekci svíracího kroužku a
injekci roztoku novokainu do mezenteria střeva, tyto části jsou odstraněny z břišní dutiny
zadržené orgány, které byly nad zadržovacím kroužkem Je nemožné silně
napnout střevo, protože může v dané oblasti prasknout (odtrhnout se).
škrtící drážka.
Pokud nejsou patrné známky nekrózy, zaškrcené střevo se zavlažuje teplou izotonickou vodou.
roztok chloridu sodného. Je důležité si uvědomit, že střevní nekróza začíná
sliznice a změny ve střevní stěně, viditelné z její pobřišnice
kryt, objeví se později. Základní kritéria pro životaschopnost tenkého střeva:
obnovení normální růžové barvy střeva, nepřítomnost uškrcení
rýh a subserózních hematomů, zachování pulsace drobných cév mezenteria a
peristaltické kontrakce střeva. Nepopiratelné známky neživotaschopnosti
střeva: tmavé zbarvení střeva, matná serózní membrána, ochablá střevní stěna,
absence pulsace mezenterických cév, absence střevní peristaltiky.
Pátá fáze – je třeba odstranit neživotaschopné střevo. Z viditelné strany
Serózní tkáň hranice nekrózy musí být resekována minimálně 30-40 cm
addukční segment střeva a 15-20 cm eferentního segmentu.
Při detekci ve stěně střeva by měla být provedena resekce střeva
strangulační rýha, subserózní hematomy, velký edém, infiltrace a
hematomy střevní mezenterie.
Když se objeví uškrcené posuvné kýly, je potřeba posoudit životaschopnost
ta část orgánu, která není pokryta pobřišnicí. Pokud je detekována nekróza, slepý
střeva se provede středová laparotomie a provede se resekce pravé poloviny
tlustého střeva s ileotransverzální anastomózou. Operace se dokončuje
plastická operace kýlního otvoru. Pro nekrózu stěny močového měchýře je nutná resekce
močový měchýř s epicystostomií. V těžkých případech paravezikální
tkáň se tamponuje a aplikuje se epicystostomie.
Šestá fáze - uškrcené omentum je resekováno v samostatných sekcích bez tvorby
velký společný pahýl. Z masivního omentálního pahýlu je možné uklouznout
ligatury a z toho plynoucí krvácení z cév omenta.
břišní dutina.
Sedmá fáze - při výběru metody plastické chirurgie kýlního otvoru byste měli dát
preferenci toho nejjednoduššího. Například s malými tříselnými šikmými kýlami v
mladí lidé by měli používat metodu Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky, s
přímé tříselné a komplexní tříselné kýly - metoda Bassini a Posttempsky.
U zaškrcené kýly komplikované flegmónou kýlního vaku je nutná operace
začněte střední laparotomií (první fáze), abyste snížili riziko
infekce dutiny břišní s obsahem kýlního vaku. Během laparotomie
Resekce střeva se provádí v mezích životaschopné tkáně. končí
resekovaná část střeva se sešije. Mezi aferentní a eferentní smyčkou
provést end-to-end nebo side-to-side anastomózu V této fázi operace může být
peritoneální dutina musí být izolována od dutiny kýlního vaku. S tím
s terčem kolem ústí kýlního vaku se vypreparuje parietální pobřišnice a
rozřízněte ji do stran o 1,5-2 cm
resekované střevo v blízkosti herniálního otvoru je sešito dvěma řadami mechan
stehy (nebo ovázány dvěma ligaturami). Pak mezi švy (ligatury)
překročit smyčky resekovaného střeva a odstranit je spolu s částí jejich mezenteria
Zaškrcené střevo umístěné v kýlním vaku se přišije přes slepé konce
parietální pobřišnice. Okraje preparovaného parietálního pobřišnice se sešijí. Tak
Tímto způsobem je peritoneální dutina izolována od dutiny kýlního vaku. Břišní rána
stěny jsou pevně sešity ve vrstvách.
Druhým stupněm je chirurgická léčba purulentního ložiska (herniální flegmóna).
Radikální chirurgická léčba hnisavého ohniska spočívá v excizi
neživotaschopné, nekrotické, infiltrované tkáně. Cyanóza, ostrá
kožní hyperémie je předzvěstí její následné nekrózy. Spolehlivé znamení
životaschopnost tkáně je profuzní kapilární krvácení. Řez
by měla být provedena s přihlédnutím k anatomickým a topografickým charakteristikám lokalizace
kýlní flegmóna. Tkáň se řeže vrstvu po vrstvě přes kýlu. Herniální vak
otevřít, odstranit hnisavý exsudát. Kýlní otvor je pečlivě naříznut
dost k odstranění zaškrceného střeva a jeho slepých konců adduktoru a
výstupní segmenty. Po odstranění zaškrceného střeva se oddělí ústa a krk
kýlní vak z kýlního otvoru. Oprava kýlního otvoru se neprovádí. Na
okraje kýlního otvoru jsou umístěny několika stehy, aby se zabránilo
změněné tkáně (u umbilikálních a epigastrických kýl to lze provést
jako jeden blok).
Chirurgická léčba hnisavého ohniska je dokončena drenáží rány.
Perforovaná drenáž se umístí na dno rány, konce drenáže se z rány odstraní
přes zdravou tkáň. Přední konec drenáže je připojen k systému z
krevní transfuze s antibakteriálními léky, výstupní konec je připojen k
s trubicí spuštěnou do nádoby s antiseptikem Po dlouhou dobu se provádí drenáž.
neustálé „průtokové“ mytí rány antibakteriálními léky.
Hlavním úkolem „průtokové“ drenážní metody je zajistit dostatečné
odtok výtoku z rány Použití silných moderních antiseptik
(dioxidin, furagin draselný) umožňuje dosáhnout úplného zničení rány
mikroflóra Je docela účinné umýt rány roztoky furatsilinu, boru
kyselina, hydrogenuhličitan sodný. Výhody této drenážní metody:
technická jednoduchost a dostupnost.
Metoda aktivní chirurgické léčby akutních hnisavých onemocnění zahrnuje
časné uzavření povrchu rány je možné pomocí primární, primární
opožděné, časné sekundární stehy.
Hlavní podmínkou pro šití hnisavé rány je
kompletní chirurgické ošetření hnisavé rány nebo její vyčištění
chemoterapeutická činidla. Všeobecně prošívaný přerušovaný steh
vrstvy rány, zajišťuje dobré přizpůsobení okrajů a stěn rány.
Nezbytnou součástí komplexní léčby pacientů by měla být
antibiotická terapie (celková a lokální). Výběr antibiotika by měl být proveden s
s přihlédnutím k citlivosti patogenu na něj.
Pooperační mortalita. Nebezpečí uškrcené kýly pro život pacienta
se zvyšuje s tím, jak uplyne čas od okamžiku porušení do
operace. Úmrtnost po operacích provedených po začátku uškrcení v
prvních 6 hodin je 1,1 %, od 6 do 24 hodin - 2,1 %, po 24 hodinách - 8,2 %. Po
operací, při kterých byla provedena resekce střeva, je úmrtnost
16 %. Pro flegmónu kýlního vaku, kdy byla provedena resekce střeva o
tlapka-rotomie, mortalita dosahuje 24 %.
Komplikace po autoredukci, nucené redukci a
operované uškrcené kýly. Pacient se zaškrcenou kýlou, spontánně
obnoven, musí být urgentně hospitalizován na chirurgickém oddělení.
Nebezpečí spontánní redukce dříve zaškrceného střeva je v tom
v důsledku poruch krevního oběhu, které v něm vznikají, se může stát zdrojem
infekce pobřišnice a intraintestinální krvácení Pokud při vyšetření
pacient je diagnostikován v době přijetí do chirurgické nemocnice
zánět pobřišnice nebo intraintestinální krvácení, musí být pacient urgentně operován.
Operace spočívá ve střední střední laparotomii, resekci alter
úseku střeva na úroveň zachovaného dostatečného krevního oběhu v adduktoru a
eferentní střevní kličky
Pacient, který při příjmu na pohotovost nejevil žádné známky
zánět pobřišnice, intraintestinální krvácení, by měl být hospitalizován v
chirurgická nemocnice pro dynamické pozorování. Pošlete nemocného domů
nebezpečný. Dynamické pozorování pacienta by mělo být zaměřeno na včasné
identifikace známek peritonitidy a střevního krvácení.
Metody dynamického studia pacienta se spontánní repozicí
uškrcená kýla následující:
Stížnosti: bolesti břicha, suchost sliznic dutiny ústní.
Kontrola: kůže (bledost); dutina ústní (suché sliznice).
Hemodynamické ukazatele: puls, krevní tlak, šokový index = puls / systolický krevní tlak.
Axilární a rektální teplota.
Vyšetření břicha palpací (svalové napětí a lokální bolestivost),
poklepová lokální bolest, auskultace oslabení střevních zvuků
Vyšetření přes konečník bolest v důsledku tlaku na střevní stěny;
krev v obsahu.
Obyčejná skiaskopie pneumatosis střevní, volný plyn v dutině břišní.
Kontrola výtoku: zvratky (příměs žluči), stolice (příměs krve ve stolici)
Měření výdeje moči.
Laboratorní testy, krevní testy (leukocytóza, hemoglobin, hematokrit).
Časné příznaky peritonitidy jsou výskyt neustálé bolesti břicha, která se zhoršuje
kašel, pocit sucha v ústech, zrychlený tep, místní bolestivost
při palpaci a poklepu břicha se objeví mírné místní svalové napětí
břišní stěna, leukocytóza.
Časné příznaky intraintestinálního krvácení: slabost, závratě, bledost
kůže, zrychlená srdeční frekvence, snížený krevní tlak, pokles
hemoglobin, hematokrit, krev ve stolici.
Výskyt známek zánětu pobřišnice, krvácení do střev je indikací pro
urgentní chirurgie Operace spočívá ve střední střední laparotomii, resekci
změněný úsek střeva na úroveň zachovaného dostatečného krevního zásobení v
aferentní a eferentní střevní kličky.
Pacient, jehož sledování nevykazuje žádné známky
peritonitida, intraintestinální krvácení, indikováno plánovaně
oprava kýly plastickou operací břišní stěny v oblasti kýlního otvoru.
Nucená repozice uškrcené kýly, kterou provádí pacient sám,
zřídka pozorován. V lékařských zařízeních nucená redukce kýly
zakázáno Pokud je uškrcená kýla násilně redukována,
poškození kýlního vaku a obsahu kýly až ruptura střeva a jeho
mezenterie s rozvojem peritonitidy a intraabdominálního krvácení. Zánět pobřišnice,
intraabdominální krvácení je indikací k urgentní operaci Účel
operace - revize břišních orgánů, zástava krvácení, odstranění
zdroj zánětu pobřišnice, drenáž břišní dutiny (viz „Peritonitida“).
Při nucené repozici může být kýlní vak posunut do preperitonea
prostor spolu s obsahem, zaškrcený v krčku kýlního vaku.
Když se odtrhne parietální pobřišnice v oblasti krku kýlního vaku,
ponoření inkarcerované kličky střeva spolu s inkarcerovaným prstencem do dutiny břišní
nebo do preperitoneálního prostoru.
Je důležité okamžitě rozpoznat imaginární kýlu, protože pacient může
rychle se rozvíjejí jevy střevní obstrukce a peritonitidy. Typické znamení
nedochází k uškrcení kýly, k napjatému kýlnímu výběžku Nicméně
anamnestické údaje (nucené zmenšení kýly), bolesti břicha, ostré
bolest při palpaci měkkých tkání v oblasti kýlního otvoru, subkutánní
krvácení naznačují imaginární zmenšení kýly a pohotovost
pacienta operovat.
Pozdní komplikace pozorované po spontánním snížení strangulated
kýly a vzniklé po operacích uškrcených kýl se vyznačují
známky chronické střevní obstrukce (bolesti břicha, plynatost, kručení
zvuk, šplouchání) Vznikají v důsledku tvorby srůstů střevních kliček
mezi sebou, s jinými orgány, s parietálním pobřišnicí a strikturami jizev,
zúžení průsvitu střeva dochází k tvorbě jizevnatých střevních striktur na
místo od natržení nekrotické sliznice s následným voj
pojivová tkáň a její zjizvení.
Nevratnost je způsobena přítomností fúzí vnitřních orgánů v herniálním vaku
mezi sebou, stejně jako s kýlním vakem. Vznik neredukovatelnosti je dán
traumatizace orgánů umístěných v herniálním vaku. V důsledku toho aseptický
dochází k zánětu, hustým srůstům orgánů mezi sebou a se stěnou
kýlního vaku. Nevratnost může být částečná, pokud je součástí obsahu
kýla může být redukována do dutiny břišní, zatímco druhá část zůstává
neredukovatelný. Při úplné ireducibilitě se obsah kýly neredukuje do dutiny břišní.
dutina. Rozvoj neredukovatelnosti je usnadněn dlouhodobým nošením obvazu.
Nejčastěji jsou pupeční, femorální a pooperační kýly neredukovatelné. Dost
často neredukovatelné kýly jsou vícekomorové (pupeční, pooperační).
Vzhledem k rozvoji mnohočetných srůstů a komor v kýlním vaku neredukovatelné
kýla je často komplikována uškrcením orgánů v některé z komor kýlního vaku popř
rozvoj adhezivní střevní obstrukce v herniálním vaku.
K zánětu kýly dochází v důsledku infekce kýlního vaku. Může
vznikají zevnitř při akutním zánětu apendixu nebo divertiklu
Meckel lokalizovaný v kýlním vaku v důsledku perforace tyfu
nebo tuberkulózní střevní vředy v dutině kýlního vaku, s tuberkulózou
Při zánětu kýly způsobené infekcí z břišních orgánů
dutiny, celkový stav pacientů se zhoršuje, tělesná teplota je vysoká, zimnice,
zvracení, zadržování plynu a stolice. Kýla se zvětšuje v důsledku otoku
a infiltrace tkání, objevuje se kožní hyperémie.
Léčba: urgentní operace. Při akutní apendicitidě je kýla
apendektomie v ostatních případech je odstraněn zdroj infekce herniálního vaku.
Chronický zánět kýly u peritoneální tuberkulózy je rozpoznán během
operace. Léčba spočívá v reparaci kýly, specifické antituberkulózní léčbě
Zdrojem infekce kýly mohou být zánětlivé procesy na kůži
Zaškrcená kýla je nejčastější a nejnebezpečnější komplikací, která vyžaduje okamžitou chirurgickou léčbu. Orgány, které se dostaly do kýlního vaku, podléhají kompresi (obvykle na úrovni krčku kýlního vaku) v kýlním otvoru. Porušení orgánů v samotném kýlním vaku je možné v jedné z komůrek kýlního vaku, v přítomnosti jizevnatých provazců, které stlačují orgány, když se spojují mezi sebou as kýlním vakem (u neredukovatelných kýl).
K porušení dochází častěji u lidí středního a staršího věku. Malé kýly s úzkým a zjizveným krčkem kýlního vaku jsou zaškrcovány častěji než velké, redukovatelné. K uškrcení dochází nejen u již existující kýly, ale i u nově vzniklé. Může dojít k uskřípnutí jakéhokoli orgánu, nejčastěji tenkého střeva a většího omenta.
Etiologie a patogeneze. Podle mechanismu výskytu se rozlišuje elastické, fekální, smíšené nebo kombinované porušení.
K elastickému sevření dochází, když dojde k náhlému zvýšení nitrobřišního tlaku při fyzické aktivitě, kašli nebo námaze.
V tomto případě dochází k přetažení kýlního otvoru, v důsledku čehož do kýlního vaku vychází více vnitřních orgánů než obvykle. Návrat kýlního otvoru do předchozího stavu vede k uškrcení obsahu kýly. Při elastickém škrcení dochází zvenčí ke stlačení orgánů uvolněných do kýlního vaku.
Fekální impakce je častěji pozorována u starších lidí. V důsledku nahromadění velkého množství střevního obsahu v aferentní kličce střeva umístěné v kýlním vaku dochází ke stlačení eferentní kličky tohoto střeva, zvyšuje se tlak fekálního otvoru na obsah kýly a elastický tlak se připojuje k fekálnímu škrcení. Tak vzniká smíšená forma porušení.
Patologický obraz. V zaškrceném orgánu je narušena cirkulace krve a lymfy v důsledku žilní stáze, tekutina transuduje do střevní stěny, jejího lumen a dutiny kýlního vaku (kýlní voda). Střevo získá cyanotickou barvu, kýlní voda zůstává čirá. Nekrotické změny ve střevní stěně začínají sliznicí. K největšímu poškození dochází v oblasti škrticí drážky v místě stlačení střeva svíracím kroužkem.
Postupem času progredují patomorfologické změny a vzniká gangréna zaškrceného střeva. Střevo získává modročernou cystu a objevují se mnohočetná subserózní krvácení. Fiablayovo střevo neperistaltuje, mezenterické cévy nepulzují. Herniální jód se zakalí, krvácí s fekálním zápachem. Střevní stěna může podléhat perforaci s rozvojem fekální flegmóny a peritonitidy.
Střevní škrcení v kýlním vaku je typickým příkladem uškrcení střevní obstrukce.
Klinický obraz a diagnóza. Klinické projevy závisí na typu uškrcení, uškrceném orgánu a době, která uplynula od začátku rozvoje této komplikace. Hlavními příznaky uškrcené kýly jsou bolest v oblasti kýly a neredukovatelnost dříve volně redukovatelné kýly.
Intenzita bolesti je různá, ostrá bolest může způsobit šok. Místní příznaky uškrcené kýly jsou silná bolest při palpaci, pocení a napětí v kýlním výběžku. příznak šokového kašle je negativní. Při poklepu je tupost stanovena v těch případech, kdy kýlní vak obsahuje omentum, močový měchýř a kýlní vodu. Pokud je v herniálním vaku střevo obsahující plyn, pak se určí bubínkový perkusní zvuk.
Elastické uchycení. Vznik komplikací je spojen se zvýšením nitrobřišního tlaku (fyzická práce, kašel, defekace). Při uškrcení střeva se objevují známky střevní neprůchodnosti. Na pozadí neustálé akutní bolesti břicha, způsobené stlačením cév a nervů mezenteria uškrceného střeva, se objevují křečovité bolesti spojené se zvýšenou peristaltikou, dochází ke zpomalení průchodu stolice a plynů, zvracení možný. Bez urgentní chirurgické léčby se stav pacienta rychle zhoršuje a přibývají příznaky střevní obstrukce, dehydratace a intoxikace. Později se objeví otoky a hyperémie kůže v oblasti herniálního výběžku a rozvíjí se flegmona.
K porušení může dojít ve vnitřním otvoru tříselného kanálu. Proto je při absenci herniálního výčnělku nutné provést digitální vyšetření tříselného kanálu a neomezovat se pouze na vyšetření jeho vnějšího prstence. Prstem zasunutým do tříselného kanálu můžete nahmatat malou, ostře bolestivou bulku na úrovni vnitřního otvoru tříselného kanálu. Tento typ porušení je vzácný.
Retrográdní zachycení. Častěji je tenké střevo zaškrceno retrográdně, když jsou dvě střevní kličky umístěny v kýlním vaku a střední (spojovací) klička je umístěna v břišní dutině. Ve větší míře je postižena spojovací střevní klička. Nekróza začíná dříve ve střevní kličce umístěné v břiše nad škrtícím prstencem. V této době mohou být střevní kličky umístěné v kýlním vaku stále životaschopné.
Před operací není možné stanovit diagnózu. Při operaci, po objevení dvou střevních kliček v kýlním vaku, musí chirurg po disekci zaškrceného prstence vyjmout spojovací střevní kličku z dutiny břišní a určit povahu změn, ke kterým došlo v celé zaškrcené střevní kličce. Pokud během operace zůstane retrográdní uškrcení nerozpoznáno, u pacienta se rozvine zánět pobřišnice, jehož zdrojem bude nekrotická spojovací klička střeva.
Parietální porušení vyskytuje se v úzkém štípacím prstenci, kdy je sevřena pouze část střevní stěny protilehlá linii úponu mezenteria; pozorovány častěji u kýly stehenní a tříselné, méně často u kýly pupeční. Porucha lymfatického a krevního oběhu v zaškrcené oblasti střeva vede k rozvoji destruktivních změn, nekróze a perforaci střeva.
Diagnóza je velmi obtížná. Podle klinických projevů se parietální uškrcení střeva liší od uškrcení střeva jeho mezenterií: neexistují žádné šokové jevy, mohou chybět příznaky střevní obstrukce, protože střevní obsah volně prochází distálním směrem. Někdy se vyvine průjem a v oblasti herniálního výčnělku se objevuje neustálá bolest. V oblasti kýlního otvoru je palpován malý, ostře bolestivý, hustý útvar. Zvláště obtížné je rozpoznat parietální uškrcení, když je prvním klinickým projevem kýly. U obézních žen je obzvláště obtížné cítit malý otok pod tříselným vazem.
Celkový stav pacienta může zpočátku zůstat uspokojivý, poté se progresivně zhorší v důsledku rozvoje peritonitidy a flegmóny kýl. Při pokročilé formě parietálního uškrcení u femorální kýly může zánětlivý proces v tkáních obklopujících herniální vak simulovat akutní tříselnou lymfadenitidu nebo adenoflegmonu.
Diagnóza je potvrzena během operace. Při disekci tkáně pod tříselným vazem se objeví zaškrcená kýla nebo zvětšené zanícené lymfatické uzliny.
Trombóza varikózního uzlu velké safény v místě, kde ústí do femoru, může simulovat uškrcení femorální kýly. Když dojde k trombóze, pacient pociťuje bolest a je detekováno bolestivé zhutnění pod inguinálním vazem. Spolu s tím jsou často křečové žíly bérce. V případě trombózy varikózního uzlu, stejně jako v případě uškrcené kýly, je indikována nouzová operace.
Náhlé porušení dříve nezjištěné kýly. Na břišní stěně, v oblastech typických pro tvorbu kýl, mohou po porodu zůstat výběžky pobřišnice (existující kýlní váčky). Nejčastěji je takový kýlní vak v oblasti třísel nesrostlý poševní výběžek pobřišnice.
Hlavním příznakem náhle vzniklých zaškrcených kýl je výskyt bolesti v typických místech, kde kýla vystupuje. Pokud se náhle objeví akutní bolest v oblasti třísel, oblasti femorálního kanálu nebo pupku, lze při vyšetření pacienta určit nejbolestivější oblasti odpovídající kýlnímu ústí.
Léčba. Pokud je kýla uškrcena, je nutná nouzová operace. Provádí se tak, aby se otevřel kýlní vak bez přeříznutí škrticího prstence a zabránilo se sklouznutí zaškrcených orgánů do dutiny břišní.
Operace se provádí v několika fázích.
První etapa- disekce tkáně po vrstvách až k aponeuróze a obnažení kýlního vaku.
Druhou fází je otevření kýlního vaku a odstranění kýlní vody. Aby zaškrcené orgány nesklouzly do břišní dutiny, přidržuje je asistent chirurga gázovým polštářkem. Je nepřijatelné pitvat škrtící kroužek před otevřením kýlního vaku.
Třetí etapa- disekce svíracího kroužku pod vizuální kontrolou, aby nedošlo k poškození orgánů k němu připájených zevnitř.
Čtvrtá etapa- stanovení životaschopnosti zaškrcených orgánů. Toto je nejkritičtější fáze operace. Hlavními kritérii životaschopnosti tenkého střeva jsou obnovení normální barvy střeva, zachování pulsace mezenterických cév, absence strangulačních rýh a subserózních hematomů a obnovení peristaltických kontrakcí střeva. Nespornými znaky střevní neživotaschopnosti jsou tmavé zbarvení, matná serózní membrána, ochablá stěna, nedostatečná pulsace mezenterických cév a střevní peristaltika.
Pátá etapa- resekce neživotaschopné střevní kličky. Od hranice nekrózy viditelné ze strany serózního integumentu se resekuje alespoň 30-40 cm aferentního segmentu střeva a 10 cm eferentního segmentu. Resekce střeva se provádí, když je v jeho stěně detekována strangulační rýha, subserózní hematomy, edém, infiltrace a hematom střevní mezenterie.
Při uškrcení posuvné kýly je nutné určit životaschopnost části orgánu, která není pokryta pobřišnicí. Pokud je zjištěna nekróza céka, provádí se resekce pravé poloviny tračníku s ileotransverzní anastomózou. V případě nekrózy stěny měchýře je nutná resekce změněné části měchýře s uložením epicystostomie.
Šestá etapa- plastická operace kýlních otvorů. Při výběru metody plastické chirurgie by měla být dána přednost té nejjednodušší.
V případě zaškrcené kýly komplikované flegmónou začíná operace střední laparotomií (první stadium), aby se snížilo riziko infekce břišní dutiny obsahem kýlního vaku. Při laparotomii se provádí resekce střeva v mezích životaschopné tkáně a provádí se interintestinální anastomóza. Poté se provede herniotomie (druhá fáze) – odstraní se zaškrcené střevo a kýlní vak. Plastická operace kýlního ústí se neprovádí, ale provádí se chirurgické ošetření hnisavé rány měkkých tkání, které je ukončeno její drenáží.
Nezbytnou součástí komplexní léčby pacientů je celková i lokální antibiotická terapie.
Předpověď. Pooperační mortalita se zvyšuje s prodlužujícím se časem od okamžiku uškrcení do operace a činí 1,1 % v prvních 6 hodinách, 2,1 % v období od 6 do 24 hodin, 8,2 % po 24 hodinách; po resekci střeva je mortalita 16%, s kýlou flegmónou - 24%.
Komplikace samoredukovaných a násilně redukovaných strangulovaných kýl. Pacient se zaškrcenou spontánně zmenšenou kýlou by měl být hospitalizován na chirurgickém oddělení. Spontánně zmenšené dříve zaškrcené střevo se může stát zdrojem peritonitidy nebo střevního krvácení.
Pokud je při vyšetření pacienta v době přijetí do chirurgické nemocnice diagnostikována peritonitida nebo intraintestinální krvácení, musí být pacient urgentně operován. Pokud po přijetí na pohotovost nejsou žádné známky peritonitidy nebo intraintestinálního krvácení, pak by měl být pacient hospitalizován v chirurgické nemocnici k dynamickému pozorování. Pacient, jehož sledování neprojeví známky peritonitidy nebo intraintestinálního krvácení, je indikován k běžné reparaci kýly.
Nucená repozice uškrcené kýly, kterou provádí pacient sám, je dnes již zřídka pozorována. Ve zdravotnických zařízeních je násilná redukce kýly zakázána, protože to může způsobit poškození kýlního vaku a obsahu kýly, včetně ruptury střeva a jeho mezenteria s rozvojem peritonitidy a intraabdominálního krvácení. Při nucené repozici může být kýlní vak přemístěn do preperitoneálního prostoru spolu s obsahem zaškrceným v krčku kýlního vaku (imaginární repozice). Při odtržení parietálního pobřišnice v oblasti krčku kýlního vaku může být zaškrcená klička střeva spolu se zaškrcovacím kroužkem ponořena do břišní dutiny nebo do preperitoneálního prostoru.
Je důležité okamžitě rozpoznat pomyslné zmenšení kýly, protože v tomto případě se může rychle rozvinout střevní neprůchodnost a zánět pobřišnice. Anamnestické údaje (nucené zmenšení kýly), bolesti břicha, známky střevní neprůchodnosti, ostrá bolest při palpaci měkkých tkání v oblasti kýlního otvoru, podkožní krvácení naznačují pomyslné zmenšení kýly a pacienta urgentně operují. Pozdní komplikace pozorované po spontánní redukci strangulovaných kýl jsou charakterizovány známkami chronické střevní obstrukce (bolesti břicha, plynatost, dunění, šplouchání). Vznikají v důsledku tvorby srůstů a jizevnatých striktur střeva v místě rejekce nekrotické sliznice.
Nevratná kýla je způsobena přítomností v herniálním vaku fúzí vnitřních orgánů mezi sebou navzájem as herniálním vakem, vzniklých v důsledku jejich traumatu a aseptického zánětu. Neredukovatelnost může být částečná, kdy jedna část obsahu kýly je redukována do dutiny břišní, zatímco druhá zůstává neredukovatelná. Dlouhodobé nošení bandáže přispívá k rozvoji neredukovatelnosti. Nejčastěji jsou pupeční, femorální a pooperační kýly neredukovatelné. Dost často jsou vícekomorové. V důsledku vzniku mnohočetných srůstů a komůrek v kýlním vaku je neredukovatelná kýla často komplikována uškrcením orgánů v některé z komůrek kýlního vaku nebo vznikem adhezivní střevní obstrukce.
Koprostáza- stagnace stolice v tlustém střevě. Jedná se o komplikaci kýly, při které je obsahem kýlního vaku tlusté střevo. Koprostáza vzniká v důsledku poruchy motorické funkce střev. Jeho rozvoj je usnadněn neredukovatelností kýly, sedavým způsobem života a hojným jídlem. Koprostáza je pozorována častěji u obézních pacientů senilního věku, u mužů - s tříselnou kýlou, u žen - s pupeční kýlou.
Hlavními příznaky jsou přetrvávající zácpa, bolesti břicha, nevolnost, vzácně zvracení. Kýlní výběžek se pomalu zvětšuje, jak se tlusté střevo plní stolicí, je téměř nebolestivé, mírně napjaté, těstovité konzistence, příznak kašlacího impulsu je pozitivní. Celkový stav pacientů je středně závažný.
Léčba. Je nutné dosáhnout uvolnění tlustého střeva z obsahu. U redukovatelných kýl byste se měli snažit udržet kýlu ve zmenšeném stavu – v tomto případě je snazší obnovit střevní motilitu. Používají se malé klystýry s hypertonickým roztokem chloridu sodného, glycerinem nebo opakované sifonové klystýry. Užívání laxativ je kontraindikováno kvůli riziku fekální impakce.
K zánětu kýly může dojít v důsledku infekce kýlního vaku zevnitř v důsledku uškrcení střeva, akutní apendicitidy, divertikulitidy kyčelního kloubu (Meckelův divertikl aj.). Zdrojem infekce kýly mohou být zánětlivé procesy na kůži (furuncle), její poškození (macerace, oděrky, škrábání).
Léčba. Při akutní apendicitidě se v kýle provádí pohotovostní apendektomie, v ostatních případech se odstraní zdroj infekce kýlního vaku. Chronický zánět kýly u peritoneální tuberkulózy je rozpoznán během operace. Léčba spočívá v reparaci kýly a specifické antituberkulózní terapii. V případě zánětlivých procesů na kůži v oblasti kýly se operace (obličejový řez) provádí až po jejich odstranění.
Prevence komplikací spočívá v operační léčbě všech pacientů s kýlou plánovaně před rozvojem komplikací. Přítomnost kýly je indikací k operaci.
