Přístup pro mediastinální tumory. Operace mediastinálních útvarů. Benigní novotvary mediastina Výtok z tvorby mediastina po operaci

Většina nádorů mediastina se operuje provedením laterální torakotomie nebo kompletní střední sternotomie. Pro struma a nádory brzlíku se volí střední sternotomie. V případech, kdy je struma mediastina spojena s cervikálním, se využívá cerviko-mediastinálního přístupu. Chirurgická intervence začíná na krku Kocherovou incizí, a pokud není možné extrahovat a exstirpovat strumu z cervikálního přístupu, pokračuje se v cervikální incizi dolů a je provedena střední sternotomie. Existují obří nádory, které prorůstají do obou pleurálních dutin, v těchto případech je nutné provést transverzální sternotomii s oboustrannou torakotomií. Tento typ přístupu je spojen se značným postižením respiračních funkcí, proto je vhodné se mu vyhnout.

Nádory a cysty lokalizované ve středním a zadním mediastinu a také v blízkosti bránice se nejlépe operují laterálním přístupem při standardní torakotomii. V závislosti na umístění konkrétní formace se řez vede dopředu nebo dozadu. S tím souvisí i volba vhodného mezižeberního prostoru. Malé benigní nádory a cysty lze snadno odstranit z axilárního přístupu; to šetří svaly hrudní stěny.

Prozkoumání a exstirpace nádoru

Po izolaci mediastinálního tumoru se provádí palpace. Pokud jsou pociťovány výkyvy, lze předpokládat, že se jedná o mediastinální cystu. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k záměně aneuryzmatu s jinou mediastinální hmotou. Teratomy, lymfangiomy, lymfomy a některé typy sarkomů mají někdy smíšenou strukturu (obsahující pevné, tekuté a tmelovité části). U některých nádorů jsou hmatatelné husté oblasti kalcifikované tkáně (dermoidní cysty, teratomy, lymfomy). Pokud je tekutý obsah pod silným napětím, cysta může prasknout. Často je deskvamace nádoru obtížná kvůli jeho velké velikosti. V tomto případě se cysta pečlivě a pečlivě izoluje a poté se propíchne a odsaje se tekutý obsah. Místo vpichu je sešito nebo podvázáno. Podezření na přítomnost aneuryzmatu (podobná lokalizace, pulzace) se kontroluje provedením zkušební punkce tenkou jehlou. Absence krve při punkci nevylučuje možnost aneuryzmatu, které může být vyplněno vrstveným organizovaným trombem!

Než přistoupíme k exstirpaci nádoru, je nutné prohlédnout a topograficky pochopit spojení nádoru s okolními orgány (velké cévy, osrdečník, plíce, průdušky, mediastinum, nervy a páteřní kanál). Směrem shora dolů se oddělí mediastinální pleura obklopující nádor (cystu). Často pronikají do oblasti, kde procházejí tři hlavní nervové kmeny (v zadním mediastinu - sympatický řetězec, ve střední části mediastina - bloudivý nerv a v přední - brániční nerv). Tyto nervové kmeny musí být ušetřeny. Benigní nádory a cysty jsou obklopeny pouzdrem, které je dobře odlišitelné od okolních tkání. Lze je snadno izolovat, připravit a odstranit. Některé z maligních nádorů prorůstají do okolní tkáně; Tato okolnost do značné míry určuje provozuschopnost tohoto procesu. Spolu s nádorem může být odstraněna část perikardu, bránice nebo plic. Průnik nádoru do velkých cév, srdce a hrudní stěny onkologicky znamená nevyléčitelnost i v případech, kdy je exstirpace nádoru technicky možná. Vzhledem k rozmanitosti mediastinálních tumorů by měly být zvláště zváženy speciální otázky chirurgické techniky.

Speciální operační technika

Endotorakální mediastinální struma

Přibližně v 5 % případů nalezne struma mediastina skutečnou endotorakální strumu (autonomní strumu), vycházející z embryonálních rudimentů štítné žlázy v mediastinu. Ve většině případů je mediastinální struma retrosternálním pokračováním cervikální části štítné žlázy. Štítná žláza může být připojena k retrosternální části bez zvláštního přechodu ve formě monolitického konglomerátu. Jsou případy, kdy je krční část strumy jen do té či oné míry spojena sešněrovanou šíjí z její hrudní části, nebo i tato šněrovaná část vypadá jako tenký provazec spojující šíji (struma endolhoracica falso).

Poměrně často v těchto případech dochází po strumektomii na krku k „relapsu mediastina“. 7 % strumy mediastina je maligních (Merlier, Eschapasse, 1973). Malignizace nemá žádné vnější charakteristické projevy. Silné stlačení okolních orgánů (např. duté žíly) není typické, může být způsobeno i nezhoubným nádorem. Velký nezhoubný nádor mediastina, potvrzený histologicky, po vstupu do horní apertury hrudníku způsobuje kompresi větví horní duté žíly a výrazné zvýšení žilního tlaku. Rozšířené žíly vytvářejí charakteristickou kolaterální síť. Při angiografii vena cava je tato kolaterální síť jasně viditelná.

K odstranění endotorakální strumy můžete zvolit buď střední sternotomii, nebo kombinovaný cervikálně-mediastinální přístup. Někdy začínají střední sternotomií, izolují a oddělují strumu od okolní tkáně a po uzavření sternální incize ji vyjmou cervikálním přístupem. Jsme však toho názoru, že je vhodné opačné pořadí chirurgického zákroku. Stále častěji se setkáváme s tím, že při zahájení operace na krku je možné extrahovat strumu uloženou hluboko v mediastinu, někdy až k bifurkaci trachey, takže není potřeba sternotomie.

Hlavním nebezpečím u takové operace je možnost poškození velkých žil. Struma tlačí levou brachiocefalickou žílu (innominátní žílu) dopředu a elevuje ji ventrálně. Již při sternotomii byste měli myslet na to, že tato žíla se nachází bezprostředně za hrudní kostí. Pravá brachiocefalická (bezejmenná) žíla je tlačena strumou doprava, přičemž se silně ohýbá a tvoří oblouk ve stejném směru. Při uvolnění strumy se snadno poškodí rozšířené a klikaté žilní kolaterály. Dolní štítná tepna může zasahovat daleko do mediastina podél cervikálních a mediastinálních lůžek přes most spojující tyto dvě části strumy.

Struma, sestupující z krku do mediastina, vybíhá před velké cévy (prevaskulární), vzácně za těmito cévami (retrovaskulární). Struma má zpravidla asymetrický tvar, protože na levé straně omezuje její šíření oblouk aorty. Proto se nejčastěji největší část strumy nachází vpravo od hrudní kosti. Často obepíná hrudní část průdušnice do prstence a šíří se mezi průdušnici a jícen. Při mobilizaci retrovaskulárně uložené strumy může snadno dojít k poškození pravého zvratného nervu, který prochází kolem podklíčkové tepny při jejím výstupu z brachiocefalického kmene.

Po ukončení chirurgického zákroku se lůžko, ve kterém se struma nacházelo, odvodní napojením drenáže na sání. Při střední sternotomii je drenáž odstraněna přes epigastrium. Při cervikálním přístupu se odstraňuje drenáž na krku a při cervikálně-mediastinálním kombinovaném výkonu se drenáž provádí jak na krku, tak v epigastriu.

Adenom epiteliálních tělísek je ve 20 % všech případů lokalizován v předním horním mediastinu (Derra, 1961). V případech, kdy chirurg přes charakteristické příznaky nenajde adenom epiteliálních tělísek na krku, musí jej hledat v mediastinu a provést střední sternotomii.

Nádory brzlíku

Při operaci předního mediastina hraje důležitou roli brzlík. Brzlík způsobuje vývoj různých benigních, maligních a cystických novotvarů. Nádory brzlíku jsou spojeny s myasthenia gravis přibližně v 70 % případů. Mnohem častější je však pozorování myasthenia gravis bez nádoru brzlíku. V tomto případě se myasthenia gravis vyskytuje na pozadí hyperplazie thymu. V těchto případech se také provádí tymektomie, pokud léčba drogami nepřináší výsledky.

Brzlík se rozprostírá od sternálního zářezu k horním hranicím osrdečníku. V horizontálním směru se tato žláza dostává k liniím průchodu bráničních nervů. Oba laloky žlázy jsou umístěny za hrudní kostí zcela symetricky. Nejúspěšnějším přístupem je střední sternotomie bez ohledu na indikace k thymektomii (nádor brzlíku nebo jeho hyperplazie, myasthenia gravis). Cévy z vnitřní mléčné tepny a žíly přecházejí na přední povrch brzlíku. Tyto cévy se po podvázání rozdělí. Poté je pohrudnice zatlačena zpět v obou směrech, spodní pól žlázy je zvednut a žláza je mobilizována krok za krokem zdola nahoru. Ze zadní plochy brzlíku vystupují jeden nebo dva mocné žilní kmeny, proudící z každé strany do odpovídajících brachiocefalických žil. Po jejich podvázání a protnutí dochází bez zvláštních obtíží k další izolaci a odstranění hyperplastické žlázy nebo benigního thymomu. Lymfosarkom nebo karcinom vycházející z brzlíku je obvykle inoperabilní. Radiační terapie by neměla být v žádném takovém případě ignorována, bez ohledu na to, zda je brzlík odstraněn nebo ne.

Neurogenní nádory

Neurogenní nádory se nejčastěji nacházejí v zadním mediastinu. Podle lokalizace zasahují od dómu pohrudnice k bránici. Nádory vycházející z kořenů míchy a mezižeberního nervu jsou obvykle lokalizovány v kostovertebrálním úhlu a podle struktury se jedná o neurinomy nebo neurofibromy. Nádory míšních kořenů částečně rostou uvnitř míšního kanálu a částečně se šíří do mediastina. proto se jim říká nádory přesýpacích hodin. Ganglioneuromy a sympatikoblastomy, vycházející ze sympatického řetězce a nervus vagus, jsou umístěny poněkud vně umístění takových nádorů.

Operace se obvykle provádí z laterálního přístupu (standardní torakotomie), ale možný je i axilární přístup. Na dotek je nádor hustý a srostlý se základnou. Po otevření mediastinální pohrudnice nad nádorem je tento nádor vypreparován a obejit ze všech stran tupým a ostrým způsobem až k spodině, kde se nachází stopka nádoru. Tato noha obsahuje nerv, ze kterého vzniká nádor a zásobující cévy. Po podvázání stopky nádoru se rozdělí a nádor se odstraní.

K exstirpaci tumoru ve tvaru přesýpacích hodin je nutné rozšířit intervertebrální foramen kostním nástrojem tak, aby se přiblížil k části tumoru, která se nachází vedle páteřního kanálu. Pokud je před operací na základě symptomatologie a příslušných studií (myelografie) diagnostikován nádor ve tvaru přesýpacích hodin, lze operaci provést s pacientem v poloze na břiše. Provede se hemilaminektomie, otevře se páteřní kanál a extrapleurálně se odstraní celý nádor, čímž se prodlouží řez směrem k mediastinu.

Mediastinální cysty

Cysty pocházející z předního střeva

Během prvních týdnů embryonálního života se z předžaludků vyvinou cysty. Tyto cysty jsou spojeny s průdušnicí nebo průduškou a jsou vybaveny řasinkovým epitelem (cysty průdušnice nebo průdušek). Tkáně další skupiny těchto cyst připomínají stěnu střevního traktu (gastroenterogenní cysty). Jsou umístěny ve střední části horního mediastina, méně často - ve střední části dolního mediastina. Po otevření cysty se odsaje a vyšetří její sýrovitý hlenový obsah. Pokud je cysta zcela oddělena od dýchacích cest, její odstranění nepředstavuje žádné zvláštní obtíže. Pokud je tato cysta spojena s dýchacími cestami pouze přes tenkou stopku, pak se před odstraněním cysty stopka izoluje a obvazuje. Často je však průdušnice nebo bronchus spojena s cystou v široké základně. Dutina cysty je oddělena od lumen průdušnice nebo bronchu pouze tenkou, perforovanou membránou. Při stlačení tohoto typu cysty membrána silně vyčnívá dopředu a může přes ni unikat vzduch. V takových případech se ze stěny cysty vytvoří chlopeň, přišije se k membráně a pak se častými stehy fixuje k intaktnímu okraji průdušnice.

Cysty mezoteliálního původu. Cysty mezoteliálního původu jsou běžné útvary lokalizované v dolním mediastinu a vycházející z perikardu. Kompletně zašněrovaný kanálek nebo kanálek o průměru 2-3 cm spojuje tuto cystu s perikardiální dutinou (divertiklem). V obou případech jsou cysty naplněny perikardiální tekutinou. Vzhledem k tomu, že tyto cysty jsou obvykle volně spojeny s okolními tkáněmi, jejich odstranění nepředstavuje žádné zvláštní potíže. Pokud se bavíme o tzv. divertiklu, pak je jeho noha pouze obvázána.

Perikardiální lipomy

Perikardiální lipomy mohou být lokalizovány v jakékoli části dolního mediastina. Nejčastěji pocházejí z perikardiální tukové tkáně. Druhý typ tohoto nádoru souvisí s brániční kýlou; původem a lokalizací jsou obtížně odlišitelné od kýl sternokostálního prostoru. Perikardiální lipomy mohou dosahovat extrémně velkých velikostí a dokonce podléhat sarkomatózní degeneraci. Pokud lipom těsně přiléhá k osrdečníku, je třeba otevřít perikardiální dutinu a vyšetřit ji zevnitř. V případě potřeby se spolu s nádorem odstraní i odpovídající část perikardu. Při izolaci nádoru je třeba především zajistit, aby nebyl poškozen brániční nerv a doprovodná perikardiálně-frenická tepna a žíla.

Mediastinální lymfomy (tuberkulózy)

Charakteristická a typická je lokalizace mediastinálních lymfomů a obtíže s jejich exstirpací. Tyto nádory se nacházejí v oblasti mezi tracheou, azygos v. a superior vena cava. Sražený obsah nádoru prosvítá přes mediastinální pleuru a má zvláštní žlutou barvu. Nádor je spojen s okolními tkáněmi jizvovitými srůsty. Při extrakapsulárním (radikálním) odstranění nádoru může být poškozena průdušnice, hlavní bronchus, azygos a dokonce i horní dutá žíla. Aby se předešlo tomuto druhu komplikací, otevře se pouzdro tuberkulomu, jeho sražený obsah se odstraní Volkmannovou lžící, načež se stěna tuberkulomu krok za krokem odstraní tak, aby nedošlo k poškození blízkých orgánů.

Toto pravidlo byste měli dodržovat a především chránit před poškozením velké cévy, zejména horní dutou žílu srostlou s nádorem (tuberkulom, chondrom, sarkom atd.). Za tímto účelem se pomocí Safinského nebo Derrovy svorky odpojí srostlá část cévy z průtoku krve. Pokud to není možné, pak se céva izoluje mimo nádor a do její centrální (intraperikardiální) a periferní části se aplikují držáky turniketu. Pomocí turniketů se provádí dočasné upnutí cévy a pokud při odstraňování nádoru dojde k poškození jeho stěny, poškozená část se sešije. Aby se zabránilo zúžení duté žíly, lze použít náplasti. Pokud nádorový proces vedl ke kompresi horní duté žíly, pak může vyvstat otázka „by-passového“ zkratu: umístění zkratu mezi periferní segment horní duté žíly a pravý srdeční přívěsek. K takovému zkratu se používá autovenózní řez safény stehna nebo syntetická cévní protéza.

Mediastinální chirurgie, jeden z nejmladších oborů chirurgie, zaznamenala výrazný rozvoj díky rozvoji problematiky anestezie, operačních technik, diagnostiky různých mediastinálních procesů a novotvarů. Nové diagnostické metody umožňují nejen přesně stanovit lokalizaci patologického útvaru, ale také umožňují posoudit strukturu a strukturu patologického zaměření a také získat materiál pro patomorfologickou diagnostiku. Poslední roky jsou charakteristické rozšiřováním indikací k chirurgické léčbě onemocnění mediastina, vývojem nových vysoce účinných, málo traumatických léčebných metod, jejichž zavedením se zlepšily výsledky operačních výkonů.

Klasifikace onemocnění mediastina.

Poranění mediastina:

1. Uzavřená traumata a rány mediastina.

2. Poškození hrudního lymfatického kanálu.

Specifické a nespecifické zánětlivé procesy v mediastinu:

1. Tuberkulózní adenitida mediastina.

2. Nespecifická mediastinitida:

A) přední mediastinitida;

B) zadní mediastinitida.

Podle klinického průběhu:

A) akutní nehnisavá mediastinitida;

B) akutní purulentní mediastinitida;

B) chronická mediastinitida.

Mediastinální cysty.

1. Vrozené:

A) coelomické perikardiální cysty;

B) cystická lymfangitida;

B) bronchogenní cysty;

D) teratomy

D) z embryonálního embrya předního střeva.

2. Zakoupeno:

A) cysty po hematomu v perikardu;

B) cysty vzniklé v důsledku rozpadu perikardiálního nádoru;

D) cysty mediastina vycházející z okrajových oblastí.

Nádory mediastina:

1. Nádory vycházející z orgánů mediastina (jícen, průdušnice, velké průdušky, srdce, brzlík aj.);

2. Nádory vycházející ze stěn mediastina (nádory hrudní stěny, bránice, pohrudnice);

3. Nádory vycházející z tkání mediastina a lokalizované mezi orgány (extraorgánové nádory). Nádory třetí skupiny jsou pravými nádory mediastina. Dělí se podle histogeneze na nádory nervové tkáně, pojiva, cév, tkáně hladkého svalstva, lymfoidní tkáně a mezenchymu.

A. Neurogenní nádory (15 % této lokalizace).

I. Nádory vycházející z nervové tkáně:

A) sympatoneurom;

B) ganglioneurom;

B) feochromocytom;

D) chemodektom.

II. Nádory vycházející z nervových pochev.

A) neurom;

B) neurofibrom;

B) neurogenní sarkom.

D) schwannomy.

D) ganglioneuromy

E) neurilemomy

B. Nádory pojivové tkáně:

A) fibrom;

B) chondrom;

B) osteochondrom mediastina;

D) lipom a liposarkom;

E) nádory vycházející z krevních cév (benigní a maligní);

E) myxomy;

G) hibernomy;

E) nádory ze svalové tkáně.

B. Nádory brzlíku:

A) thymom;

B) cysty brzlíku.

D. Nádory z retikulární tkáně:

A) lymfogranulomatóza;

B) lymfosarkom a retikulosarkom.

E. Nádory z ektopických tkání.

A) retrosternální struma;

B) intratorakální struma;

B) adenom příštítného tělíska.

Mediastinum je komplexní anatomický útvar umístěný uprostřed hrudní dutiny, uzavřený mezi parietálními vrstvami, páteří, hrudní kostí a dolní bránicí, obsahující vlákno a orgány. Anatomické vztahy orgánů v mediastinu jsou poměrně složité, ale jejich znalost je povinná a nezbytná z hlediska požadavků na poskytování chirurgické péče této skupině pacientů.

Mediastinum se dělí na přední a zadní. Konvenční hranicí mezi nimi je frontální rovina vedená kořeny plic. V předním mediastinu se nachází: brzlík, část oblouku aorty s větvemi, horní dutá žíla s jejími zdroji (brachiocefalické žíly), srdce a osrdečník, hrudní část vagusových nervů, brániční nervy, průdušnice a počáteční úseky průdušek, nervové plexy, lymfatické uzliny. V zadním mediastinu se nachází: descendentní aorta, azygos a polocikánské žíly, jícen, hrudní část bloudivých nervů pod kořeny plic, hrudní mízovod (hrudní oblast), hraniční sympatický kmen s okr. splanchnické nervy, nervové plexy, lymfatické uzliny.

Ke stanovení diagnózy onemocnění, lokalizace procesu, jeho vztahu k sousedním orgánům u pacientů s mediastinální patologií je nejprve nutné provést úplné klinické vyšetření. Je třeba poznamenat, že onemocnění v počátečních stádiích je asymptomatické a patologické formace jsou náhodným nálezem během fluoroskopie nebo fluorografie.

Klinický obraz závisí na lokalizaci, velikosti a morfologii patologického procesu. Pacienti si obvykle stěžují na bolest v oblasti hrudníku nebo srdce, mezilopatkové oblasti. Bolestivé pocity často předchází pocit nepohodlí, vyjádřený pocitem těžkosti nebo cizí formace v hrudníku. Často je pozorována dušnost a potíže s dýcháním. Při stlačení horní duté žíly může být pozorována cyanóza kůže obličeje a horní poloviny těla a jejich otok.

Při vyšetření orgánů mediastina je nutné provést důkladnou perkusi a poslech a určit funkci zevního dýchání. Při vyšetření jsou důležité elektro- a fonokardiografické vyšetření, EKG údaje a rentgenové vyšetření. Radiografie a skiaskopie se provádějí ve dvou projekcích (přímé a boční). Když je identifikováno patologické zaměření, provádí se tomografie. Studie je v případě potřeby doplněna pneumomediastinografií. Při podezření na přítomnost substernální strumy nebo aberantní štítné žlázy se provádí ultrazvukové vyšetření a scintigrafie s I-131 a Tc-99.

V posledních letech se při vyšetřování pacientů široce používají instrumentální metody výzkumu: torakoskopie a mediastinoskopie s biopsií. Umožňují vizuální posouzení mediastinální pleury, částečně mediastinálních orgánů, a odběr materiálu pro morfologické vyšetření.

V současné době jsou hlavními metodami pro diagnostiku onemocnění mediastina spolu s rentgenografií počítačová tomografie a nukleární magnetická rezonance.

Rysy průběhu jednotlivých onemocnění orgánů mediastina:

Poškození mediastina.

Frekvence – 0,5 % všech penetrujících poranění hrudníku. Poškození se dělí na otevřené a uzavřené. Charakteristiky klinického průběhu jsou způsobeny krvácením s tvorbou hematomu a stlačením orgánů, cév a nervů.

Příznaky mediastinálního hematomu: mírná dušnost, mírná cyanóza, otoky krčních žil. Rentgen ukazuje ztmavnutí mediastina v oblasti hematomu. Často se hematom vyvíjí na pozadí subkutánního emfyzému.

Když jsou vagusové nervy nasáklé krví, rozvíjí se vagový syndrom: respirační selhání, bradykardie, zhoršení krevního oběhu a konfluentní pneumonie.

Léčba: adekvátní úleva od bolesti, zachování srdeční činnosti, antibakteriální a symptomatická terapie. Při progresivním mediastinálním emfyzému je indikována punkce pleury a podkoží hrudníku a krku krátkými a silnými jehlami k odstranění vzduchu.

Při poranění mediastina je klinický obraz doplněn rozvojem hemotoraxu a hemotoraxu.

Aktivní operační taktika je indikována při progresivním poškození zevních respiračních funkcí a pokračujícím krvácení.

K poškození hrudního lymfatického kanálu může dojít při:

1. uzavřené poranění hrudníku;
2. poranění nožem a střelnou zbraní;
3. při nitrohrudních operacích.

Zpravidla je provází závažná a nebezpečná komplikace: chylothorax. Při neúspěšné konzervativní terapii je nutná chirurgická léčba do 10-25 dnů: podvázání hrudního lymfatického kanálu nad a pod poraněním, ve vzácných případech parietální sutura rány potrubí, implantace do v. azygos.

Zánětlivá onemocnění.

Akutní nespecifická mediastinitida- zánět mediastinální tkáně způsobený hnisavou nespecifickou infekcí.

Akutní mediastinitida může být způsobena následujícími důvody.

Otevřená poranění mediastina.
1. Komplikace operací na orgánech mediastina.
2. Kontaktní šíření infekce z přilehlých orgánů a dutin.
3. Metastatické šíření infekce (hematogenní, lymfogenní).
4. Perforace průdušnice a průdušek.
5. Perforace jícnu (traumatická a spontánní ruptura, instrumentální poškození, poškození cizími tělesy, rozpad nádoru).

Klinický obraz akutní mediastinitidy se skládá ze tří hlavních komplexů symptomů, jejichž různá závažnost vede k rozmanitosti jejích klinických projevů. První komplex symptomů odráží projevy těžké akutní hnisavé infekce. Druhá je spojena s místním projevem purulentního zaměření. Třetí symptomový komplex je charakterizován klinickým obrazem poškození nebo onemocnění, které předcházelo rozvoji mediastinitidy nebo bylo její příčinou.

Celkové projevy mediastinitidy: horečka, tachykardie (puls - až 140 tepů za minutu), zimnice, pokles krevního tlaku, žízeň, sucho v ústech, dušnost až 30 - 40 za minutu, akrocyanóza, neklid, euforie s přechodem do apatie .

U omezených zadních mediastinálních abscesů je nejčastějším příznakem dysfagie. Může se objevit suchý štěkavý kašel až dušení (postižení průdušnice), chrapot hlasu (postižení zvratného nervu) a také Hornerův syndrom – pokud se proces šíří do kmene sympatického nervu. Poloha pacienta je nucená, polosed. Může dojít k otoku krku a horní části hrudníku. Při palpaci se může objevit krepitus v důsledku podkožního emfyzému v důsledku poškození jícnu, bronchu nebo průdušnice.

Místní příznaky: bolest na hrudi je nejčasnějším a nejtrvalejším příznakem mediastinitidy. Bolest zesílí při polykání a házení hlavy dozadu (Romanovův příznak). Lokalizace bolesti odráží především lokalizaci abscesu.

Místní příznaky závisí na umístění procesu.

Přední mediastinitida	Zadní mediastinitida
Bolest na hrudi	Bolest na hrudi vyzařující do mezilopatkového prostoru
Zvýšená bolest při poklepávání na hrudní kost	Zvýšená bolest s tlakem na trnové výběžky
Zvýšená bolest při záklonu hlavy - Gehrkeho příznak	Zvýšená bolest při polykání
Pastovitost v oblasti hrudní kosti	Pastozita v oblasti hrudních obratlů
Příznaky komprese horní duté žíly: bolest hlavy, tinitus, cyanóza obličeje, otoky žil na krku	Příznaky komprese párových a polocikánských žil: rozšíření mezižeberních žil, výpotek v pohrudnici a osrdečníku
S CT a NMR - ztmavená zóna v projekci předního mediastina	S CT a NMR - ztmavená zóna v projekci zadního mediastina
RTG - stín v předním mediastinu, přítomnost vzduchu	RTG - stín v zadním mediastinu, přítomnost vzduchu

Při léčbě mediastinitidy se používá aktivní chirurgická taktika s následnou intenzivní detoxikační, antibakteriální a imunostimulační terapií. Chirurgická léčba spočívá v zajištění optimálního přístupu, obnažení poraněné oblasti, sešití ruptury, drenáži mediastina a pleurální dutiny (je-li to nutné) a aplikaci gastrostomické sondy. Úmrtnost na akutní purulentní mediastinitidu je 20–40 %. Při drenáži mediastina je nejlepší použít metodu N.N Kanshina (1973): drenáž mediastina tubulárními drenážemi s následným frakčním výplachem antiseptickými roztoky a aktivní aspirací.

Chronická mediastinitida dělíme na aseptické a mikrobiální. Mezi aseptické patří idiopatické, posthemoragické, koniotické, revmatické, dysmetabolické. Mikrobiální onemocnění dělíme na nespecifická a specifická (syfilitická, tuberkulózní, mykotická).

Co je společné pro chronickou mediastinitidu, je produktivní charakter zánětu s rozvojem sklerózy mediastinální tkáně.

Největší chirurgický význam má idiopatická mediastinitida (fibrózní mediastinitida, mediastinální fibróza). V lokalizované formě tento typ mediastinitidy připomíná nádor nebo mediastinální cystu. V generalizované formě je mediastinální fibróza kombinována s retroperitoneální fibrózou, fibrózní tyreoiditidou a orbitálním pseudotumorem.

Klinický obraz je určen stupněm komprese mediastinálních orgánů. Jsou identifikovány následující kompartmentové syndromy:

Syndrom horní duté žíly
Syndrom komprese plicních žil
Tracheobronchiální syndrom
Ezofageální syndrom
Bolestivý syndrom
Syndrom komprese nervů

Léčba chronické mediastinitidy je převážně konzervativní a symptomatická. Pokud se zjistí příčina mediastinitidy, její odstranění vede k vyléčení.

Nádory mediastina. Všechny klinické příznaky různých mediastinálních mas se obvykle dělí do tří hlavních skupin:

1. Příznaky z mediastinálních orgánů, stlačených nádorem;

2. Cévní příznaky vyplývající z stlačení krevních cév;

3. Neurogenní příznaky vyvíjející se v důsledku stlačení nebo klíčení nervových kmenů

Kompresní syndrom se projevuje jako komprese mediastinálních orgánů. Nejprve dochází ke stlačení vena brachiocephalic a superior vena cava – syndrom horní duté žíly. S dalším růstem je zaznamenána komprese průdušnice a průdušek. To se projevuje kašlem a dušností. Při stlačení jícnu je narušeno polykání a průchod potravy. Při stlačení nádoru zvratného nervu, poruchy fonace, obrna hlasivky na odpovídající straně. Když je brániční nerv stlačen, paralyzovaná polovina bránice stojí vysoko.

Při stlačení hraničního sympatického kmene způsobuje Hornerův syndrom pokles horního víčka, zúžení zornice a stažení oční bulvy.

Neuroendokrinní poruchy se projevují v podobě poškození kloubů, poruch srdečního rytmu a poruch v emočně-volní sféře.

Příznaky nádorů jsou různé. Vedoucí roli při stanovení diagnózy, zejména v časných stádiích před objevením se klinických příznaků, má počítačová tomografie a rentgenové metody.

Diferenciální diagnostika samotných nádorů mediastina.

		Umístění		Obsah		Malignita	Hustota
Teratom	Nejčastější nádor mediastina	Přední mediastinum	Významný	Sliznice, tuk, vlasy, základy orgánů	Pomalý		Elastický
Neurogenní	Druhý nejčastější	Zadní mediastinum	Významný	Homogenní	Pomalý			Fuzzy
Pojivová tkáň	Třetí nejčastější	Různé, nejčastěji přední mediastinum	Rozličný	Homogenní	Pomalý
Lipom, hibernom		Rozličný	Rozličný	Smíšená struktura	Pomalý			Fuzzy
Hemangiom, lymfangiom		Rozličný						Fuzzy

Thymomy (nádory brzlíku) samy o sobě nejsou klasifikovány jako mediastinální nádory, i když jsou vzhledem ke zvláštnostem lokalizace považovány spolu s nimi. Mohou se chovat jak benigní, tak maligní nádory, dávat metastázy. Vyvíjejí se buď z epiteliální nebo lymfoidní tkáně žlázy. Často doprovázené rozvojem myasthenia gravis. Maligní varianta se vyskytuje 2x častěji, bývá velmi závažná a rychle vede ke smrti pacienta.

Chirurgická léčba je indikována:

se stanovenou diagnózou a podezřením na nádor nebo mediastinální cystu;
pro akutní purulentní mediastinitidu, cizí tělesa v mediastinu způsobující bolest, hemoptýzu nebo hnisání v pouzdru.

Operace je kontraindikována pro:

zavedené vzdálené metastázy do jiných orgánů nebo cervikálních a axilárních lymfatických uzlin;
komprese horní duté žíly s přechodem do mediastina;
přetrvávající paralýza hlasivky v přítomnosti maligního nádoru, projevující se chrapotem;
diseminace maligního nádoru s výskytem hemoragické pleurisy;
celkový vážný stav pacienta s příznaky kachexie, jaterně-ledvinového selhání, plicního a srdečního selhání.

Je třeba poznamenat, že při výběru rozsahu chirurgického zákroku u pacientů s rakovinou je třeba vzít v úvahu nejen růstový vzorec a rozsah nádoru, ale také celkový stav pacienta, věk a stav životně důležitých orgánů.

Chirurgická léčba maligních nádorů mediastina dává špatné výsledky. Hodgkinova choroba a retikulosarkom dobře reagují na radiační léčbu. U pravých tumorů mediastina (teratoblastomy, neuromy, tumory pojivové tkáně) je léčba ozařováním neúčinná. Chemoterapeutické metody pro léčbu maligních pravých nádorů mediastina jsou rovněž neúčinné.

Hnisavá mediastinitida vyžaduje urgentní chirurgický zákrok jako jediný způsob záchrany pacienta bez ohledu na závažnost jeho stavu.

K obnažení předního a zadního mediastina a tam umístěných orgánů se používají různé chirurgické přístupy: a) úplná nebo částečná podélná disekce hrudní kosti; b) příčná disekce hrudní kosti, při které jsou otevřeny obě pleurální dutiny; c) jak přední, tak zadní mediastinum lze otevřít levou a pravou pleurální dutinou; d) diafragmotomie s a bez otevření dutiny břišní; e) otevření mediastina řezem v krku; f) do zadního mediastina lze zezadu proniknout extrapleurálně podél laterální plochy páteře s resekcí hlav několika žeber; g) do mediastina lze vstoupit extrapleurálně po resekci žeberních chrupavek na hrudní kosti, někdy i při částečné resekci hrudní kosti.

Rehabilitace. Zkouška pracovní schopnosti.

Klinické vyšetření pacientů

Pro stanovení schopnosti pacientů pracovat se používají obecná klinická data s povinným přístupem ke každé vyšetřované osobě. Při vstupním vyšetření je nutné vzít v úvahu klinické údaje, povahu patologického procesu - onemocnění nebo nádor, věk, komplikace léčby a v přítomnosti nádoru - možné metastázy. Je běžné, že se před návratem do profesionální práce dostane na zdravotní postižení. U benigních nádorů po radikální léčbě je prognóza příznivá. Prognóza maligních nádorů je špatná. Nádory mezenchymálního původu jsou náchylné k relapsům následovaným zhoubným bujením.

Následně je důležitá radikalita léčby a komplikace po léčbě. Mezi takové komplikace patří lymfostáza končetin, trofické vředy po radiační léčbě a poruchy ventilační funkce plic.

Kontrolní otázky

1. Klasifikace onemocnění mediastina.
2. Klinické příznaky nádorů mediastina.
3. Metody diagnostiky nádorů mediastina.
4. Indikace a kontraindikace chirurgické léčby nádorů a cyst mediastina.
5. Operační přístupy k přednímu a zadnímu mediastinu.
6. Příčiny hnisavé mediastinitidy.
7. Klinika purulentních mediastinitid.
8. Metody otevírání vředů s mediastinitidou.
9. Příznaky ruptury jícnu.

10. Zásady léčby ruptur jícnu.

11. Příčiny poškození hrudního mízovodu.

12. Chylothoraxová klinika.

13. Příčiny chronické mediastinitidy.

14. Klasifikace nádorů mediastina.

Situační úkoly

1. Byl přijat 24letý pacient se stížnostmi na podrážděnost, pocení, slabost a bušení srdce. 2 roky nemocný. Štítná žláza není zvětšená. Základní výměna +30 %. Fyzikální vyšetření pacienta neodhalilo žádnou patologii. RTG vyšetření odhalí zaoblený útvar 5x5 cm s jasnými hranicemi v předním mediastinu na úrovni druhého žebra vpravo, plicní tkáň je průhledná.

Jaké další studie jsou potřebné k objasnění diagnózy? Jaká je vaše taktika při ošetřování pacienta?

2. Pacient, 32 let. Před třemi lety jsem náhle ucítil bolest v pravé paži. Byla léčena fyzioterapií - bolest se snížila, ale úplně nezmizela. Následně jsem zaznamenal hustý, hrudkovitý útvar na pravé straně krku v nadklíčkové oblasti. Zároveň zesílila bolest v pravé části obličeje a krku. Zároveň jsem zaznamenal zúžení pravé palpebrální štěrbiny a nedostatek pocení na pravé straně obličeje.

Při vyšetření byl v pravé klavikulární oblasti objeven hustý, hrudkovitý, nepohyblivý tumor a rozšíření povrchového žilního úseku horní poloviny těla vpředu. Mírná atrofie a snížení svalové síly v pravém ramenním pletenci a horní končetině. Tupý zvuk perkusí přes vrchol pravé plíce.

Jaký druh nádoru si vybavíte? Jaký další výzkum je potřeba? Jaká je vaše taktika?

3. Pacient, 21 let. Stěžovala si na pocit tlaku na hrudi. Radiologicky vpravo přiléhá další stín k horní části mediastinálního stínu vpředu. Vnější obrys tohoto stínu je zřetelný, vnitřní splývá se stínem mediastina.

Na jakou nemoc si můžete myslet? Jaká je vaše taktika při ošetřování pacienta?

4. Během posledních 4 měsíců se u pacienta objevila neurčitá bolest v pravém hypochondriu doprovázená narůstajícími dysfagickými změnami. Rentgenové vyšetření vpravo odhalilo stín v pravé plíci, která se nachází za srdcem, s jasnými obrysy o průměru asi 10 cm. Jícen na této úrovni je stlačen, ale jeho sliznice není změněna. Nad kompresí je v jícnu dlouhé zpoždění.

Jaká je vaše předpokládaná diagnóza a taktika?

5. U 72leté pacientky se bezprostředně po fibrogastroskopii objevila substernální bolest a otok v oblasti krku vpravo.

Jaká komplikace vás napadne? Jaké další studie provedete k objasnění diagnózy? Jaká je vaše taktika a léčba?

6. Nemocný 60 let. Před dnem v nemocnici byla odebrána rybí kost na úrovni C 7. Poté se objevil otok v oblasti krku, teplota do 38°, hojné slinění, palpací vpravo začal detekovat infiltrát 5x2 cm, bolestivý. Rentgenové známky flegmóny krku a expanze mediastinálního těla shora.

Jaká je vaše diagnóza a taktika?

1. K upřesnění diagnózy nitrohrudní strumy je nutné provést následující doplňkové vyšetřovací metody: pneumomediastinografii - pro objasnění lokální lokalizace a velikosti nádorů. Kontrastní studie jícnu - k identifikaci dislokace mediastinálních orgánů a posunutí nádorů během polykání. Tomografické vyšetření - k identifikaci zúžení nebo vytlačení žíly novotvarem; skenování a radioizotopové studium funkce štítné žlázy pomocí radioaktivního jódu. Klinické projevy tyreotoxikózy určují indikace k chirurgické léčbě. Odstranění retrosternální strumy v této lokalizaci je méně traumatizující při použití cervikálního přístupu podle doporučení V. G. Nikolaeva pro křížení sternohyoidních, sternothyroidních a sternocleidomastoideálních svalů. Při podezření na srůst strumy s okolními tkáněmi je možný transtorakální přístup.

2. Můžete uvažovat o neurogenním nádoru mediastina. Spolu s klinickým a neurologickým vyšetřením je nutná radiografie v přímé a boční projekci, tomografie, pneumomediastinografie, diagnostický pneumotorax, angiokardiopulmografie. K identifikaci poruch sympatického nervového systému se používá diagnostický test Linara, založený na použití jódu a škrobu. Test je pozitivní, pokud během pocení dojde k reakci škrobu a jódu, která získá hnědou barvu.

Léčba nádoru, který způsobuje kompresi nervových zakončení, je chirurgická.

3. Můžete uvažovat o neurogenním nádoru zadního mediastina. Hlavní věcí při diagnostice nádoru je určit jeho přesnou polohu. Léčba spočívá v chirurgickém odstranění nádoru.

4. Pacient má nádor zadního mediastina. Nejpravděpodobnější neurogenní charakter. Diagnózu může objasnit mnohostranné rentgenové vyšetření. Zároveň je možné identifikovat zájem sousedních úřadů. Vzhledem k lokalizaci bolesti je nejpravděpodobnější příčinou komprese bráničních a vagusových nervů. Léčba je chirurgická, při absenci kontraindikací.

5. Lze uvažovat o iatrogenní ruptuře jícnu se vznikem cervikální mediastinitidy. Po RTG vyšetření a RTG kontrastním vyšetření jícnu je indikován urgentní výkon - otevření a drenáž rupturové zóny s následnou sanitací rány.

6. Pacient má perforaci jícnu s následnou tvorbou flegmóny na krku a hnisavou mediastinitidou. Léčba spočívá v chirurgickém otevření a drenáži krční flegmóny, purulentní mediastinotomii s následným debridementem rány.

Resekce mediastinálního tumoru

Popis

Jedná se o operaci k odstranění nádoru v oblasti hrudníku, který odděluje plíce od ostatních orgánů.

Důvody pro odstranění nádoru mediastina

Zhoubný (rakovinný) nádor musí být odstraněn, aby se zabránilo šíření rakoviny. Bez odstranění nebo léčby se rakovina může rozšířit do dalších částí těla. Rakovina může také začít stlačovat hrudní orgány, jako je srdce, plíce nebo jícen.

Pacienti, kteří podstoupí operaci k odstranění nádoru mediastina, mají často lepší prognózu než ti, kteří podstoupí ozařování nebo chemoterapii.

Možné komplikace odstranění tumoru mediastina

Komplikace jsou vzácné, ale není zaručeno, že zákrok bude bez rizika. Pokud plánujete odstranit nádor mediastina, musíte si být vědomi možných komplikací, které mohou zahrnovat:

Poškození orgánů sousedících s nádorem, včetně srdce, plic a míchy;
Hromadění tekutiny mezi obalem plicní tkáně a stěnou hrudní dutiny;
Drenáž, infekce nebo krvácení.

Faktory, které mohou zvýšit riziko těhotenství:

Kouření.

Jak se odstraňuje nádor mediastina?

Příprava na proceduru

Před operací může lékař provést nebo předepsat následující:

Lékařská prohlídka;
Krevní testy;
Rentgen je test, který využívá záření k pořizování snímků struktur uvnitř těla;
MRI je test, který využívá magnetické vlny k pořizování snímků struktur uvnitř těla;
CT vyšetření břicha – druh rentgenového záření, které využívá počítač k pořizování snímků tělesných orgánů;
Pozitronová emisní tomografie je test využívající indikátory záření, které ukazují aktivitu v tělesných tkáních.

V očekávání operace:

O všech lécích, které užíváte, se poraďte se svým lékařem. Týden před operací můžete být požádáni, abyste přestali užívat některé léky:

Protizánětlivé léky (např. aspirin);
léky na ředění krve (například klopidogrel);
Protidestičkové léky (např. warfarin);

Večer před operací můžete jíst lehké jídlo. V noci nic nejezte ani nepijte;
Musíme zařídit návrat domů z nemocnice. Kromě toho musíte organizovat pomoc doma.

Anestézie

Celková anestezie se používá k blokování bolesti a udržení spánku pacienta během operace.

Popis postupu odstranění nádoru mediastina

Před zahájením operace je pacientovi podána dýchací trubice a intravenózní katétr. Katétr se používá k podávání léků a tekutin během operace.

K odstranění nádoru lékař provede jeden velký řez v centrální části hrudníku nebo několik malých řezů. Pokud je provedeno několik malých řezů, do jednoho z nich bude vložena kamera. Kamera umožňuje lékaři vidět operační oblast na monitoru. Chirurgické nástroje budou zavedeny jinými řezy. Nádor a v případě potřeby i okolní tkáň budou odstraněny.

Váš lékař vám může do hrudníku vložit drenážní hadičky, které vám pomohou odstranit tekutinu a vzduch z hrudní dutiny. Řez bude uzavřen sponkami nebo stehy.

Bezprostředně po odstranění nádoru mediastina

Dýchací trubice bude odstraněna. Budete přesměrováni do zotavovací místnosti pro sledování.

Jak dlouho bude trvat odstranění nádoru mediastina?

Cca 1-4 hodiny (v závislosti na typu operace).

Odstranění nádoru mediastina - bude to bolet?

Anestezie zmírní nepohodlí po operaci. Operační oblast může mít zvýšenou citlivost. Lékař poskytne léky proti bolesti ke zmírnění nepohodlí.

Průměrná doba hospitalizace po odstranění tumoru mediastina

Tato operace se provádí v nemocničním prostředí. Délka pobytu je obvykle čtyři dny. V případě komplikací může lékař pobyt prodloužit.

Ošetřovací postupy po odstranění mediastinálního tumoru

Po operaci může být nutná další chemoterapie a/nebo radiační terapie.

V nemocnici budete jíst tekutou stravu. Je třeba cvičit hluboké dýchání a kašel, aby se plíce mohly zotavit.

Když jste doma, dodržujte pokyny svého lékaře, včetně:

Vyhněte se zvedání předmětů těžších než 3 kg;
Nejezděte po dobu 4-6 týdnů;
Dělejte jednoduchá cvičení. To vám pomůže zotavit se.

Měli byste se poradit se svým lékařem o tom, kdy je bezpečné se sprchovat, koupat nebo vystavovat chirurgické místo vodě.

Kontaktování lékaře po odstranění nádoru mediastina

Po opuštění nemocnice byste se měli poradit s lékařem, pokud se objeví následující příznaky:

Příznaky infekce, včetně horečky a zimnice;
Zarudnutí, otok, zvýšená bolest, krvácení nebo jakýkoli výtok z chirurgického řezu;
Bolest, která nezmizí po užívání předepsaných léků proti bolesti;
kašel, potíže s dýcháním nebo bolest na hrudi;
Bolest, pálení, časté močení nebo stálá krev v moči;
Neustálá nevolnost a/nebo zvracení;
Ztráta chuti k jídlu;
Bolest a/nebo otok nohou, lýtek a chodidel;
Jakékoli další bolestivé příznaky.

Chirurgické zákroky u různých úrazů a nemocí mediastinum jsou často velmi složité a zodpovědné vzhledem k hloubce jejich výskytu a přítomnosti velkého množství životně důležitých orgánů, cév a nervů. Každé takové operaci by proto mělo předcházet důkladné vyšetření pacienta, projednání indikací a kontraindikací chirurgické léčby a nezbytná předoperační příprava.
Na traumatická poranění a různá onemocnění mediastinum Indikace k chirurgické léčbě jsou stanoveny individuálně.

Při poranění mediastina a jeho následky Mohou existovat velmi naléhavé indikace k operaci: zvětšující se emfyzém mediastina, hematom, komprese orgánů mediastina úlomkem nebo střelou, oboustranný pneumotorax. Méně urgentní indikace jsou dostupné pro většinu slepých ran mediastina, přítomnost neinfikovaného cizího tělesa v mediastinální tkáni, poškození hrudního lymfatického řečiště apod. Indikace k operaci zánětlivých procesů v mediastinu se také liší naléhavostí. . Akutní hnisavá a zejména hnilobná mediastinitida vyžaduje urgentní zásah, zatímco subakutní a chronická mediastinitida končí většinou dobře konzervativní léčbou.

Zhoubné nádory mediastinum Zřídka operují kvůli rychlému růstu nádoru a jeho invazi do okolních životně důležitých orgánů. Z 26 pacientů s primárními zhoubnými nádory mediastina jsme tedy byli schopni operovat pouze 9, radikální operace byla provedena u 7 pacientů. Přibližně stejné údaje jsou uvedeny v dílech jiných autorů [Seybold (1949); B.K. Osipov, 1953 atd.].
Častěji je možné absolvovat chirurgická operace v počátečních fázích malignity benigních nádorů a cyst mediastina.

Literatura poskytuje četné příběhy onemocnění, jejichž analýza může vést k závěru o běžných komplikacích pozorovaných u benigních nádorů mediastina a cyst. Primárně závisí na růstu nádoru a stlačení jeho cév, průdušnice, srdce a také na infekci obsahu cysty [Yu. Yu. Džanelidze, 1929; Goyer a Andrus (Goyer, Andrus, 1940); Klíč (Klíč, 1954) atd.]. Podle G. B. Bykhovského (1899) při konzervativní léčbě dermoidních cyst mediastina je prognóza špatná ve 100 % případů (bylo pozorováno 24 pacientů).

Podobné údaje pro myomy mediastinum uvedli Goyer a Endras (1940). Je třeba poznamenat, že u benigních cyst a nádorů je vysoké procento malignity. Takže podle Kenta (Kent, 1944) je to 37-41%.

Takže zkušenost většina chirurgové hovoří o přítomnosti přímých indikací k operaci u všech pacientů s benigními nádory a cystami mediastina.

Podobné indikace jsou akceptovány i pro retrosternální strumu, jejíž nebezpečí se zvláště jasně projevuje v horní apertuře hrudníku, kde je nádor uškrcen. V takových případech se průdušnice obvykle přesune do strany nebo je vytlačena rostoucím nádorem.

Zároveň úspěch chirurgická operace v posledních letech významně snížily riziko chirurgické intervence u cizích těles, nádorů a cyst mediastina. Úmrtnost po takových operacích byla v roce 1956 7-10% a nyní se ještě snížila.
Vše výše uvedené také potvrzuje nutnost rozšíření indikací pro chirurgickou léčbu onemocnění mediastina.

Což je centrální část hrudníku, která se nachází mezi pravou a levou pleurální dutinou a sahá od hrudní kosti vpředu k páteři vzadu. Tento prostor obsahuje všechny orgány hrudní dutiny s výjimkou plic. Vzhledem k tomu, že mnoho nádorů a cyst mediastina má charakteristickou lokalizaci, lze mediastinum uměle rozdělit na různé části, aby se usnadnila lokalizace specifických patologických útvarů. Většina autorů rozděluje mediastinum na 3 úseky: přední, střední a zadní. Přední část mediastina je oblast, která se nachází za hrudní kostí, před srdcem a velkými cévami a obsahuje brzlík, mediastinální lymfatické uzliny a tukovou tkáň. Ve středním úseku mediastina se nachází srdce, osrdečník, plicní tepna a žíly, ascendentní úsek a aortální oblouk, brachiocefalické cévy, dutá žíla, průdušnice, průdušky a lymfatické uzliny. Zadní mediastinum je za srdcem a obsahuje jícen, sestupnou aortu, žílu azygos, ganglia a nervy autonomního nervového systému, hrudní kanál, lymfatické uzliny a tukovou tkáň.

Mediastinální formace mají různou povahu: od pomalu rostoucích benigních formací s minimálními příznaky až po agresivní invazivní nádory, které mohou aktivně metastazovat. Mediastinální formace jsou nejčastěji pozorovány v předním mediastinu (56%), méně často - v zadním (25%) a ještě méně často - ve středním (19%) mediastinu. Ačkoli některé série ukazují rozdíly v relativní prevalenci mediastinálních tumorů a cyst, nejčastějšími tumory jsou neurální tumory (20 %), thymomy (19 %), primární cysty (18 %), lymfomy (13 %) a tumory ze zárodečných buněk. (10 %).

Pacienti s nádory mediastina nemusí mít žádné klinické příznaky onemocnění a diagnóza se provádí náhodně pomocí rutinního rentgenu hrudníku. Naopak pacienti mohou pociťovat symptomy, které jsou systémové nebo související s mechanickými účinky invaze nebo komprese. Mezi nejčastější příznaky patří bolest na hrudi, horečka, kašel a dušnost. Symptomy spojené s kompresí nebo invazí do orgánů mediastina, jako je syndrom horní duté žíly, Hornerův syndrom, chrapot nebo silná bolest, jsou obvykle charakteristické pro maligní patologii, i když se mohou vyskytnout i u pacientů s benigním onemocněním.

Hlavním cílem diagnostického hodnocení pacientů s mediastinálními masami je stanovení přesné diagnózy, která umožní zvolit optimální terapii. Pro histologickou diagnostiku lze provést biopsii perkutánní jehlou, zejména u pacientů s předními mediastinálními masami. Špatně diferencované maligní nádory předního mediastina, zejména thymomy, lymfomy, nádory ze zárodečných buněk a primární nádory, však mohou mít významně podobné cytologické a morfologické rysy. Pokud je biopsie jehlou kontraindikována nebo neposkytuje dostatek tkáně pro stanovení histologické diagnózy, mohou být často nutné invazivnější postupy – a. Mediastinoskopie je užitečná technika pro hodnocení a provádění biopsií pro mediastinální masy. Torakoskopické techniky se používají k biopsii a resekci různých mediastinálních lézí u pečlivě vybraných pacientů. Ačkoli většina pacientů může podstoupit chirurgický zákrok bezpečně, pacienti se středními až velkými objemy mediastina, zejména děti, jsou vystaveni zvýšenému riziku rozvoje závažných kardiorespiračních komplikací během celkové anestezie. Zvýšené riziko mají pacienti s posturální dušností a syndromem horní duté žíly. U pacientů s obstrukcí dýchacích cest nebo horní duté žíly je riziko celkové anestezie významně zvýšeno a pokusy o histologické ověření diagnózy by se měly omezit na biopsie jehlou nebo otevřenou operaci v lokální anestezii. Většina těchto útvarů je maligních a neresekovatelných.

Přední mediastinum

Videotorakoskopie je užitečná diagnostická a terapeutická metoda používaná při práci s předními mediastinálními formacemi. Diferenciální diagnostika lymfomu, thymomu nebo tumoru ze zárodečných buněk se jen na základě cytologie obtížně provádí. Vzhledem k tomu, že tenkojehlová aspirační biopsie předních mediastinálních mas je často neinformativní, může videotorakoskopie hrát kritickou roli při získání dostatečného množství tkáně pro stanovení přesné histologické diagnózy. Videotorakoskopie navíc umožňuje diagnostiku nádorové invaze nebo metastatického šíření, které nebylo detekováno při předoperačním vyšetření, a umožňuje přímé odstranění nádorů s výrazným pouzdrem. U pacientů s invazivními tumory vyžadujícími resekci pomáhá videoasistovaná torakoskopie určit, který přístup je nejoptimálnější pro konverzi: torakotomie nebo sternotomie.

U většiny pacientů s nádory předního mediastina se videotorakoskopie používá především k diagnostice. Přestože jej lze použít k resekci některých nádorů (např. malých thymomů) předního mediastina, současným standardem péče v takových situacích je otevřená resekce. U pacientů s předními cystami mediastina nebo generalizovanou myasthenia gravis bez thymomu lze provést kompletní resekci léze pomocí videotorakoskopie.

Technika torakoskopické operace na mediastinu

Chirurgická léčba pacientů s formacemi předního mediastina se obvykle provádí v poloze na boku. Celková anestezie se provádí pomocí endotracheální trubice s dvojitým lumenem, aby se zhroutila plíce na postižené straně. První 10mm port je umístěn ve střední axilární linii v šestém nebo osmém mezižeberním prostoru. Pleurální dutina se vyšetřuje pomocí 30stupňové optiky. Zbývající porty se používají v závislosti na tom, jaké nástroje jsou potřebné pro retrakci a disekci. Tyto porty jsou umístěny mírně blíže k přední části, aby vytvořily trojúhelníkový tvar s portem pro fotoaparát. Po disekci pleury nad nádorem se provede biopsie nebo se odstraní útvar. Pokud je podezření na vaskulární původ, lze provést aspirační biopsii. Po pečlivé hemostáze se zavádí drenážní hadička pro krátkodobou kontrolu sekretu.

VIDEOTORAKOSKOPICKÁ TYMEKTOMIE PRO GENERALIZOVANÉ MYASTENIE

U pacientů s nethymomatózní generalizovanou myasthenia gravis je videoasistovaná torakoskopie stále více využívána jako účinná terapeutická možnost. Tento přístup vede k symptomatickému zlepšení u většiny pacientů s minimální perioperační mortalitou a mírou pooperačních komplikací. Videoasistovaná torakoskopická tymektomie může být provedena z levého, pravého nebo oboustranného přístupu. Levostranný videothorakoskopický přístup poskytuje vynikající viditelnost levého bráničního nervu, který je častěji zraněn než pravý, a umožňuje rozsáhlé odstranění perithymoidní tkáně v aortopulmonálním okénku a levém perikardiofrenním úhlu. Zastánci pravostranného přístupu při videotorakoskopii tvrdí, že důležitou výhodou této metody je zvětšené operační pole v širší pleurální dutině. Navíc fúze dvou brachiocefalických žil, které tvoří horní dutou žílu, je jasněji vizualizována vpravo. Pravostranný a levostranný přístup mají velmi podobné výsledky intervence.

Pravostranná videoasistovaná torakoskopická thymektomie se provádí v poloze pacienta na boku pod úhlem 45° k horizontální rovině, s polštářem nebo polštářem z pěnové pryže umístěným pod pravou polovinou hrudníku. Primární 10mm port je umístěn ve střední klavikulární linii
v sedmém mezižebří. Další dva porty slouží pro vkládání pracovních nástrojů. Tyto 5mm porty jsou umístěny ve třetím a pátém mezižeberním prostoru podél přední axilární linie. Poté je pomocí elektrokoagulátoru mobilizován pravý dolní pól brzlíku kraniálním směrem a disekce ostrými a tupými drahami. Jemnou trakcí lze obnažit tkáň spojující brzlík se štítnou žlázou a odstřihnout ji nůžkami. Tepny brzlíku vstupující do horních pólů jsou větvemi vnitřních prsních tepen, které se spojují a protínají. Jasně identifikována innominátní žíla a také žilní přítoky z brzlíku jsou zastřiženy a rozděleny. Poté je vypreparován pravý krční roh spolu s perithymickou tkání v blízkosti innominátní a horní duté žíly. Poté je levý okraj brzlíku identifikován od zadního povrchu žlázy a oddělen od parietální pleury vlevo. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození levého bráničního nervu. Levý dolní pól je nyní plně mobilizován a je dokončena sternální disekce. Brzlík je umístěn v ochranné nádobě a odstraněn předním portem. Poté se zkontroluje hemostáza v mediastinu a zbývající tuková tkáň předního mediastina. Pro krátkodobé použití je instalována jedna pleurální trubice.

Střední mediastinum

Formacemi středního mediastina jsou nejčastěji benigní cysty a lymfadenopatie. Biopsii lymfatických uzlin k vyloučení maligního nádoru lze obvykle provést pomocí cervikální nebo přední mediastinoskopie, ale ve složitějších případech může být nezbytná videotorakoskopie. Mezi mediastinální cysty patří bronchogenní, střevní (duplikační) a perikardiální cysty, které mohou způsobit příznaky jako bolest na hrudi, dušnost, kašel a stridor. Bronchogenní cysty se jeví jako hladké, tvrdé uzliny na úrovni kariny, které mohou stlačovat jícen, jak bylo stanoveno polykacím testem barya. Duplikační cysty mediastina pocházejí ze zadní části primárního tračníku, který tvoří horní část gastrointestinálního traktu. Tyto cysty jsou méně časté než bronchogenní nebo perikardiální cysty a obvykle mají spojení s jícnem. Aby se předešlo možným komplikacím, je nutné odstranit bronchogenní a duplikační cysty. Perikardiální cysty, které se typicky nacházejí v předním kostofrenickém úhlu, se resekují, pokud symptomy naznačují malignitu nebo pokud se cysty po aspiraci opakují.

Operační technika

Torakoskopické operace pro formace střední části mediastina se provádějí s pacientem v poloze na boku. Celková anestezie se provádí pomocí dvoulumenové endotracheální trubice k jednostrannému kolapsu plíce. 10mm port je instalován podél střední axilární linie v osmém mezižeberním prostoru a hrudník je vyšetřován pomocí 30stupňové optiky. Druhý řez (přibližně 3 cm dlouhý) se provede ve čtvrtém nebo pátém mezižeberním prostoru vpředu. Plíce je odtažena od cysty, která má nejčastěji paratracheální nebo subkarinální lokalizaci. Cysta je mobilizována z okolních struktur pomocí tupé a ostré disekce. Aspirace cysty může usnadnit její mobilizaci. Někdy může těsné přiléhání cysty k životně důležitým orgánům zabránit jejímu úplnému vyříznutí. V těchto obtížných případech by elektrokoagulace sliznice zbývající stěny cysty měla snížit riziko recidivy.

Zadní mediastinum

Nejčastějšími mimoplicními patologickými útvary zadního mediastina jsou neurogenní nádory [neurolemomy nebo neurofibromy sympatického nervového řetězce nebo interkostálního nervu]. Tyto nádory mohou být charakterizovány radikulární bolestí nebo jednoduše abnormálními změnami na rentgenovém snímku hrudníku. Videotorakoskopie se ukázala jako účinná operační metoda k odstranění benigních neurogenních nádorů, která se vyznačuje rychlejší rekonvalescencí pacienta po operaci (ve srovnání s otevřenou resekcí). Nádory menší než 5 cm v průměru lze obvykle resekovat torakoskopicky.

Operační technika

Operace nádorů zadního mediastina se provádějí v poloze pacienta na boku. Celková anestezie se provádí pomocí dvoulumenové endotracheální trubice k jednostrannému kolapsu plíce. Desetimilimetrový port je zaveden podél střední axilární linie v šestém nebo osmém mezižeberním prostoru, v závislosti na lokalizaci nádoru. Hrudník se vyšetřuje pomocí 30stupňové čočky. Ve čtvrtém mezižeberním prostoru se vede přední řez. Disekce začíná naříznutím pleury kolem nádoru. Nádor je mobilizován, jeho cévy jsou nalezeny, oříznuty a rozděleny. Nervy vycházející z nádoru jsou také lokalizovány, seříznuty a rozděleny. Nádor se pak umístí do endoskopické nádoby a odstraní se torakotomií. Zkontroluje se spolehlivost hemostázy a otvorem portu se instaluje pleurální drenáž pro krátkodobou drenáž.

Článek připravil a upravil: chirurg