RCHR (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2013
Jiné formy anginy pectoris (I20.8)
Kardiologie
obecná informace
Stručný popis
Schváleno protokolem
Odborná komise pro otázky rozvoje zdraví
ze dne 28. června 2013
IHD je akutní nebo chronická léze srdce způsobená snížením nebo zastavením přívodu krve do myokardu v důsledku chorobného procesu v koronárních cévách (definice WHO 1959).
Angina pectoris je klinický syndrom projevující se pocitem diskomfortu nebo bolesti na hrudi kompresivního, tlakového charakteru, který je nejčastěji lokalizován za hrudní kostí a může vyzařovat do levé paže, krku, dolní čelisti a epigastrické oblasti. Bolest je vyvolána fyzickou aktivitou, vycházením do chladu, konzumací velkého množství jídla a emočním stresem; odezní s klidem nebo se odstraní sublingválním nitroglycerinem během několika sekund nebo minut.
I. ÚVODNÍ ČÁST
Název: IHD stabilní angina pectoris
Kód protokolu:
MKB-10 kódy:
I20.8 - Jiné formy anginy pectoris
Zkratky použité v protokolu:
AH - arteriální hypertenze
AA - antianginózní (terapie)
BP – krevní tlak
CABG - bypass koronární tepny
ALT - alaninaminotransferáza
AO - abdominální obezita
ACT - aspartátaminotransferáza
CCB - blokátory vápníkových kanálů
Praktičtí lékaři – praktičtí lékaři
VPN - horní limit normy
VPU - Wolff-Parkinson-White syndrom
HCM - hypertrofická kardiomyopatie
LVH - hypertrofie levé komory
DBP – diastolický krevní tlak
DLP – dyslipidémie
PVC - ventrikulární extrasystol
IHD - ischemická choroba srdeční
BMI – index tělesné hmotnosti
ICD - krátkodobě působící inzulín
CAG - koronární angiografie
CA - koronární tepny
CPK – kreatinfosfokináza
RS - metabolický syndrom
IGT – porucha glukózové tolerance
NVII - kontinuální intravenózní léčba inzulínem
THC – celkový cholesterol
ACS BPST - akutní koronární syndrom bez elevace ST segmentu
ACS SPST - akutní koronární syndrom s elevací ST segmentu
OT - velikost pasu
SBP – systolický krevní tlak
DM - diabetes mellitus
GFR - rychlost glomerulární filtrace
ABPM - 24hodinové monitorování krevního tlaku
TG - triglyceridy
TIM - tloušťka komplexu intima-media
TSH - glukózový toleranční test
U3DG - Dopplerův ultrazvuk
PA - fyzická aktivita
FC - funkční třída
FN - fyzická aktivita
RF - rizikové faktory
CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc
CHF - chronické srdeční selhání
HDL cholesterol – lipoproteinový cholesterol s vysokou hustotou
LDL cholesterol – lipoproteinový cholesterol s nízkou hustotou
4KB - perkutánní koronární intervence
HR - tepová frekvence
EKG - elektrokardiografie
EX - kardiostimulátor
EchoCG - echokardiografie
VE - minutový objem dýchání
VCO2 - množství oxidu uhličitého uvolněného za jednotku času;
RER (respirační kvocient) - poměr VCO2/VO2;
BR - respirační rezerva.
BMS - stent bez léčiva
DES - stent uvolňující léčivo
Datum vytvoření protokolu: rok 2013.
Kategorie pacientů: dospělých pacientů podstupujících ústavní léčbu s diagnózou ischemické choroby srdeční a stabilní anginy pectoris.
Uživatelé protokolu: praktičtí lékaři, kardiologové, intervenční kardiologové, kardiochirurgové.
Klasifikace
Klinická klasifikace
Tabulka 1. Klasifikace závažnosti stabilní anginy pectoris podle klasifikace Canadian Heart Association (Campeau L, 1976)
| FC | Známky |
| já | Běžná denní fyzická aktivita (chůze nebo chození do schodů) angínu nezpůsobuje. Bolest se objevuje pouze při velmi intenzivní a velmi rychlé nebo dlouhodobé fyzické aktivitě. |
| II | Mírné omezení obvyklé fyzické aktivity, což znamená výskyt anginy pectoris při rychlé chůzi nebo lezení do schodů, v chladném nebo větrném počasí, po jídle, při emočním stresu nebo v prvních hodinách po probuzení; při chůzi > 200 m (dva bloky) na rovné zemi nebo při lezení více než jednoho schodiště v normálním režimu |
| III | Výrazné omezení obvyklé fyzické aktivity - angina pectoris vzniká jako důsledek klidné chůze na vzdálenost jednoho až dvou bloků (100-200 m) po rovině nebo při běžném šplhání do jednoho schodiště. |
| IV | Neschopnost vykonávat jakoukoli fyzickou aktivitu bez výskytu nepříjemných pocitů nebo angina pectoris se může objevit v klidu, při menší fyzické námaze, chůzi po rovině na vzdálenost menší než |
Diagnostika
II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY
Laboratorní testy:
1. OAC
2. OAM
3. Krevní cukr
4. Kreatinin v krvi
5. Celková bílkovina
6. ALT
7. Krevní elektrolyty
8. Spektrum krevních lipidů
9. Koagulogram
10. HIV ELISA (před CAG)
11. ELISA na markery virové hepatitidy (před CAG)
12. Kulička na i/g
13. Krev pro mikroreakci.
Přístrojová vyšetření:
1. EKG
2. EchoCG
3. FG/radiografie OGK
4. EGD (podle indikací)
5. EKG se zátěží (VEM, test na běžícím pásu)
6. Stres EchoCG (podle indikací)
7. Denní Holterovo monitorování EKG (podle indikací)
8. Koronarografie
Diagnostická kritéria
Stížnosti a anamnéza
Hlavním příznakem stabilní anginy pectoris je pocit nepohodlí nebo bolesti na hrudi svírajícího, tlakového charakteru, který je nejčastěji lokalizován za hrudní kostí a může vyzařovat do levé paže, krku, dolní čelisti a epigastrické oblasti.
Hlavní faktory, které vyvolávají bolest na hrudi: fyzická aktivita - rychlá chůze, lezení na horu nebo schody, nošení těžkých předmětů; zvýšený krevní tlak; Studený; velká jídla; emoční stres. Obvykle bolest odezní s klidem po 3-5 minutách. nebo během několika sekund nebo minut po užití sublingválních nitroglycerinových tablet nebo spreje.
tabulka 2 - Komplex příznaků anginy pectoris
| Známky | Charakteristický | |
| Lokalizace bolesti/nepohodlí | nejtypičtější je za hrudní kostí, často v horní části, příznak „zaťaté pěsti“. | |
| Ozáření | v oblasti krku, ramen, paží, dolní čelisti, nejčastěji vlevo, epigastriu a zad, někdy může být pouze vyzařující bolest, bez bolesti podsternální. | |
| Charakter | nepříjemné pocity, pocit stlačení, napětí, pálení, dušení, tíhy. | |
| trvání (trvání) | častěji 3-5 minut | |
| Záchvaty | má začátek a konec, postupně se zvyšuje, rychle se zastavuje a nezanechává žádné nepříjemné pocity. | |
| Intenzita (závažnost) | od mírného až po nesnesitelné. | |
| Podmínky pro útok/bolest | fyzická aktivita, emoční stres, v chladu, s těžkým jídlem nebo kouřením. | |
| Stavy (okolnosti) způsobující ustání bolesti | zastavení nebo snížení zátěže užíváním nitroglycerinu. | |
| Uniformita (stereotypnost) | Každý pacient má svůj stereotyp bolesti | |
| Přidružené příznaky a chování pacienta | poloha pacienta je zmrzlá nebo vzrušená, dušnost, slabost, únava, závratě, nevolnost, pocení, úzkost atd. zmatek. | |
| Trvání a povaha onemocnění, dynamika symptomů | určit průběh onemocnění u každého pacienta. | |
Tabulka 3 - Klinická klasifikace bolesti na hrudi
Při sběru anamnézy je nutné si všímat rizikových faktorů ischemické choroby srdeční: mužské pohlaví, stáří, dyslipidémie, hypertenze, kouření, diabetes mellitus, zrychlená tepová frekvence, nízká fyzická aktivita, nadváha, abúzus alkoholu.
Jsou analyzovány stavy, které vyvolávají ischemii myokardu nebo zhoršují její průběh:
zvýšení spotřeby kyslíku:
- nekardiální: hypertenze, hypertermie, hypertyreóza, intoxikace sympatomimetiky (kokain aj.), agitovanost, arteriovenózní píštěl;
- srdeční: HCM, aortální srdeční vady, tachykardie.
snížení přívodu kyslíku:
- nekardiální: hypoxie, anémie, hypoxémie, pneumonie, bronchiální astma, CHOPN, plicní hypertenze, syndrom spánkové apnoe, hyperkoagulace, polycytémie, leukémie, trombocytóza;
- srdeční: vrozené a získané srdeční vady, systolická a/nebo diastolická dysfunkce levé komory.
Vyšetření
Při vyšetření pacienta:
- je nutné zhodnotit body mass index (BMI) a obvod pasu, určit srdeční frekvenci, pulsové parametry, krevní tlak v obou pažích;
- můžete odhalit známky poruch metabolismu lipidů: xantomy, xantelasmata, marginální opacifikace rohovky oka („senilní oblouk“) a stenózní léze hlavních tepen (krkavice, podklíčkové periferní tepny dolních končetin atd. );
- při fyzické aktivitě, někdy v klidu, při auskultaci lze slyšet 3. nebo 4. srdeční ozvy, dále systolický šelest na srdečním hrotu jako příznak ischemické dysfunkce papilárních svalů a mitrální regurgitace;
- patologická pulzace v prekordiální oblasti ukazuje na přítomnost srdečního aneuryzmatu nebo rozšíření hranic srdce v důsledku výrazné hypertrofie nebo dilatace myokardu.
Instrumentální studia
Elektrokardiografie ve 12 svodech je povinná metoda pro diagnostiku ischemie myokardu u stabilní anginy pectoris. I u pacientů s těžkou angínou často chybí změny na EKG v klidu, což nevylučuje diagnózu ischemie myokardu. EKG však může odhalit známky ischemické choroby srdeční, například předchozí infarkt myokardu nebo poruchy repolarizace. EKG může být informativnější, pokud je zaznamenáno během záchvatu bolesti. V tomto případě je možné detekovat posun ST segmentu v důsledku ischémie myokardu nebo známek poškození perikardu. Registrace EKG během stolice a bolesti je zvláště indikována při podezření na přítomnost vazospasmu. Mezi další změny, které lze na EKG detekovat, patří hypertrofie levé komory (LVH), blokáda raménka, syndrom komorové preexcitace, arytmie nebo poruchy vedení.
Echokardiografie: 2D a klidová dopplerovská echokardiografie může vyloučit jiná srdeční onemocnění, jako je chlopenní onemocnění nebo hypertrofická kardiomyopatie, a vyšetřit komorovou funkci.
Doporučení pro provádění echokardiografie u pacientů se stabilní anginou pectoris
třída I:
1. Auskultační změny ukazující na přítomnost chlopenního onemocnění nebo hypertrofické kardiomyopatie (B)
2. Známky srdečního selhání (B)
3. Předchozí infarkt myokardu (B)
4. Blokáda levého raménka, Q vlny nebo jiné významné patologické změny na EKG (C)
Denní monitorování EKG je indikováno:
- pro diagnostiku tiché ischemie myokardu;
- určit závažnost a trvání ischemických změn;
- k detekci vazospastické anginy pectoris nebo Prinzmetalovy anginy pectoris.
- pro diagnostiku poruch rytmu;
- k posouzení variability srdeční frekvence.
Kritériem pro ischemii myokardu při 24hodinovém monitorování EKG (CM) je deprese ST segmentu > 2 mm s dobou trvání minimálně 1 min. Důležitá je délka trvání ischemických změn podle údajů SM EKG. Pokud celková doba trvání deprese ST segmentu dosáhne 60 minut, lze to považovat za projev těžké ICHS a je to jedna z indikací k revaskularizaci myokardu.
EKG se stresem: Zátěžové vyšetření je citlivější a specifičtější metodou pro diagnostiku ischemie myokardu než klidové EKG.
Doporučení pro provádění zátěžového testování u pacientů se stabilní anginou pectoris
třída I:
1. Test by měl být proveden za přítomnosti příznaků anginy pectoris a střední/vysoké pravděpodobnosti ischemické choroby srdeční (s přihlédnutím k věku, pohlaví a klinickým projevům), pokud test nelze provést z důvodu nesnášenlivosti zátěže nebo přítomnosti změn na klidovém EKG (IN).
Třída IIb:
1. Přítomnost deprese ST segmentu v klidu ≥1 mm nebo léčba digoxinem (B).
2. Nízká pravděpodobnost ischemické choroby srdeční (méně než 10 %) s přihlédnutím k věku, pohlaví a povaze klinických projevů (B).
Důvody pro zastavení zátěžového testu:
1. Nástup příznaků, jako je bolest na hrudi, únava, dušnost nebo klaudikace.
2. Kombinace příznaků (např. bolest) s výraznými změnami v úseku ST.
3. Bezpečnost pacienta:
a) těžká deprese segmentu ST (>2 mm; pokud je deprese segmentu ST 4 mm nebo více, pak je to absolutní indikace k zastavení testu);
b) elevace segmentu ST ≥2 mm;
c) výskyt hrozivé poruchy rytmu;
d) přetrvávající pokles systolického krevního tlaku o více než 10 mm Hg. Umění.;
e) vysoká arteriální hypertenze (systolický krevní tlak vyšší než 250 mm Hg nebo diastolický krevní tlak vyšší než 115 mm Hg).
4. Dosažení maximální tepové frekvence může sloužit jako podklad pro zastavení testu i u pacientů s výbornou tolerancí zátěže, kteří nejeví známky únavy (rozhoduje lékař dle vlastního uvážení).
5. Odmítnutí pacienta z dalšího výzkumu.
Tabulka 5 - Charakteristika FC pacientů s onemocněním koronárních tepen se stabilní anginou pectoris podle výsledků testu FN (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).
| Ukazatele | FC | |||
| já | II | III | IV | |
| Počet metabolických jednotek (běžecký pás) | >7,0 | 4,0-6,9 | 2,0-3,9 | <2,0 |
| „Dvojitý produkt“ (HR. SAD. 10–2) | >278 | 218-277 | 15l-217 | <150 |
| Výkon posledního zatěžovacího stupně, W (VEM) | >125 | 75-100 | 50 | 25 |
Zátěžová echokardiografie lepší než zátěžové EKG v prognostické hodnotě, má větší senzitivitu (80-85 %) a specificitu (84-86 %) v diagnostice ischemické choroby srdeční.
Perfuzní scintigrafie myokardu se zátěží. Metoda je založena na Sapirsteinově frakčním principu, podle kterého je radionuklid během prvního oběhu distribuován v myokardu v množství úměrném koronární frakci srdečního výdeje a odráží regionální distribuci perfuze. FN test je fyziologičtější a preferovanější metodou pro reprodukci ischemie myokardu, ale lze použít farmakologické testy.
Doporučení pro zátěžovou echokardiografii a scintigrafii myokardu u pacientů se stabilní anginou pectoris
třída I:
1. Přítomnost změn na klidovém EKG, blokáda levého raménka, deprese ST segmentu větší než 1 mm, kardiostimulátor nebo Wolff-Parkinson-White syndrom, který neumožňuje interpretaci výsledků zátěžového EKG (B).
2. Nejednoznačné výsledky zátěžového EKG s přijatelnou tolerancí u pacienta s nízkou pravděpodobností ischemické choroby srdeční, pokud je diagnóza na pochybách (B)
Třída IIa:
1. Určení lokalizace ischemie myokardu před revaskularizací myokardu (perkutánní intervence na koronárních tepnách nebo bypass koronární tepny) (B).
2. Alternativa k zátěžovému EKG, pokud je k dispozici vhodné vybavení, personál a zařízení (B).
3. Alternativa zátěžového EKG při nízké pravděpodobnosti ischemické choroby srdeční, např. u žen s atypickou bolestí na hrudi (B).
4. Posouzení funkčního významu středně těžké stenózy koronární arterie identifikované angiografií (C).
5. Určení lokalizace ischemie myokardu při volbě revaskularizační metody u pacientů, kteří podstoupili angiografii (B).
Doporučení pro použití echokardiografie nebo scintigrafie myokardu s farmakologickým testem u pacientů se stabilní anginou pectoris
Třída I, IIa a IIb:
1. Indikace uvedené výše, pokud pacient nemůže vykonávat adekvátní cvičení.
Multislice počítačová tomografie srdce a koronárních cév:
- předepisováno pro vyšetření mužů ve věku 45-65 let a žen ve věku 55-75 let bez prokázané KVO za účelem včasného zjištění počátečních příznaků koronární aterosklerózy;
- jako vstupní diagnostický test v ambulantních zařízeních u starších pacientů< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- jako doplňkový diagnostický test u starších pacientů< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- provést diferenciální diagnostiku mezi CHSS ischemického a neischemického původu (kardiopatie, myokarditida).
Magnetická rezonance srdce a cév
Stresová magnetická rezonance může být použita k detekci asynergie stěny levé komory vyvolané dobutaminem nebo abnormalit perfuze indukovaných adenosinem. Tato technika je nová, a proto méně studovaná než jiné neinvazivní zobrazovací techniky. Senzitivita a specificita abnormalit kontraktility LK detekovaných pomocí MRI jsou 83 % a 86 % a abnormality perfuze jsou 91 % a 81 %. MRI stresové perfuze má podobně vysokou senzitivitu, ale sníženou specificitu.
Magnetická rezonanční koronarografie
MRI se vyznačuje nižší úspěšností a menší přesností v diagnostice onemocnění koronárních tepen než MSCT.
Koronární angiografie (CAT)- hlavní metoda pro diagnostiku stavu koronárního řečiště. CAG umožňuje zvolit optimální metodu léčby: medikaci nebo revaskularizaci myokardu.
Indikace pro předepisování CAG pro pacienta se stabilní anginou pectoris při rozhodování, zda provést PCI nebo CABG:
- těžká angina pectoris III-IV FC, přetrvávající při optimální antianginózní léčbě;
- známky těžké ischemie myokardu dle výsledků neinvazivních metod;
- pacient má v anamnéze epizody VS nebo nebezpečné komorové arytmie;
- progrese onemocnění podle dynamiky neinvazivních testů;
- časný rozvoj těžké anginy pectoris (FC III) po IM a revaskularizaci myokardu (do 1 měsíce);
- pochybné výsledky neinvazivních testů u osob se společensky významnými profesemi (řidiči MHD, piloti apod.).
V současné době neexistují žádné absolutní kontraindikace pro předepisování CAG.
Relativní kontraindikace k CAG:
- Akutní selhání ledvin
- Chronické selhání ledvin (hladina kreatininu v krvi 160-180 mmol/l)
- Alergické reakce na kontrastní látky a intolerance jódu
- Aktivní gastrointestinální krvácení, exacerbace peptického vředu
- Těžké koagulopatie
- Těžká anémie
- Akutní cévní mozková příhoda
- Těžká porucha duševního stavu pacienta
- Závažná doprovodná onemocnění, která výrazně zkracují život pacienta nebo výrazně zvyšují riziko následných lékařských zásahů
- Odmítnutí případné další léčby pacienta po ukončení studie (endovaskulární intervence, CABG)
- Závažné onemocnění periferních tepen omezující arteriální přístup
- Dekompenzované HF nebo akutní plicní edém
- Maligní hypertenze, obtížně léčitelná léky
- Intoxikace srdečními glykosidy
- Těžká porucha metabolismu elektrolytů
- Horečka neznámé etiologie a akutní infekční onemocnění
- Infekční endokarditida
- Exacerbace těžkého nekardiologického chronického onemocnění
Doporučení pro rentgen hrudníku u pacientů se stabilní anginou pectoris
třída I:
1. Rentgen hrudníku je indikován, pokud jsou přítomny příznaky srdečního selhání (C).
2. Rentgen hrudníku je oprávněný, pokud existují známky postižení plic (B).
Fibrogastroduodenoscopy (FGDS) (podle indikací), studie pro Helicobtrecter Pylori (podle indikací).
Indikace pro konzultace s odborníky
Endokrinolog- diagnostika a léčba poruch glykemického stavu, léčba obezity apod., poučení pacienta o zásadách dietní výživy, přechod na léčbu krátkodobě působícím inzulínem před plánovanou chirurgickou revaskularizací;
Neurolog- přítomnost příznaků poškození mozku (akutní cerebrovaskulární příhody, přechodné poruchy prokrvení mozku, chronické formy vaskulární patologie mozku atd.);
Oftalmolog- přítomnost příznaků retinopatie (podle indikací);
Angiochirurg- diagnostika a doporučení léčby aterosklerotických lézí periferních tepen.
Laboratorní diagnostika
Třída I (všichni pacienti)
1. Hladiny lipidů nalačno, včetně celkového cholesterolu, LDL, HDL a triglyceridů (B)
2. Glykemie nalačno (B)
3. Obecný krevní test, včetně stanovení hemoglobinu a vzorce leukocytů (B)
4. Hladina kreatininu (C), výpočet clearance kreatininu
5. Indikátory funkce štítné žlázy (podle indikací) (C)
Třída IIa
Orální zátěžový test glukózy (B)
Třída IIb
1. Vysoce citlivý C-reaktivní protein (B)
2. Lipoprotein (a), ApoA a ApoB (B)
3. Homocystein (B)
4. HbAlc(B)
5.NT-BNP
Tabulka 4 - Hodnocení ukazatelů lipidového spektra
| Lipidy |
Normální úroveň (mmol/l) |
Cílová hladina pro ischemickou chorobu srdeční a diabetes (mmol/l) |
| Generál HS | <5,0 | <14,0 |
| LDL cholesterol | <3,0 | <:1.8 |
| HDL cholesterol | ≥1,0 u mužů, ≥1,2 u žen | |
| triglyceridy | <1,7 | |
Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření
Základní výzkum
1. Obecný krevní test
2. Stanovení glukózy
3. Stanovení kreatininu
4. Stanovení clearance kreatininu
5. Stanovení ALT
6. Definice PTI
7. Stanovení fibrinogenu
8. Stanovení MHO
9. Stanovení celkového cholesterolu
10. Stanovení LDL
11.Stanovení HDL
12. Stanovení triglyceridů
13. Stanovení draslíku/sodíku
14.Stanovení vápníku
15. Obecný test moči
16.EKG
17,3 XOK
18. EKG test s fyzickou aktivitou (VEM/běžecký pás)
19. Stresové EchoCG
Další výzkum
1. Glykemický profil
2. Rentgen hrudníku
3. EFGDS
4. Glykovaný hemoglobin
5. Orální zátěžový test glukózy
6.NT-proBNP
7. Stanovení hs-CRP
8. Definice ABC
9. Stanovení APTT
10. Stanovení hořčíku
11. Stanovení celkového bilirubinu
12. CM BP
13. SM EKG podle Holtera
14. Koronarografie
15. Perfuzní scintigrafie myokardu / SPECT
16. Víceřezová počítačová tomografie
17. Magnetická rezonance
18. PET
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika
Tabulka 6 - Diferenciální diagnostika bolesti na hrudi
| Kardiovaskulární příčiny |
| Ischemická |
| Stenóza koronární tepny omezující průtok krve |
| Spazmus koronárních cév |
| Mikrovaskulární dysfunkce |
| Neischemická |
| Protažení stěny koronární tepny |
| Nekoordinovaná kontrakce myokardiálních vláken |
| Aortální disekce |
| Perikarditida |
| Plicní embolie nebo hypertenze |
| Nekardiální příčiny |
| Gastrointestinální |
| Křeč jícnu |
| Gastroezofageální reflux |
| Gastritida/duodenitida |
| Peptický vřed |
| Cholecystitida |
| Respirační |
| Zánět pohrudnice |
| Mediastinitida |
| Pneumotorax |
| Neuromuskulární/kosterní |
| Syndrom bolesti na hrudi |
| Neuritida/radikulitida |
| Pásový opar |
| Tietzeho syndrom |
| Psychogenní |
| Úzkost |
| Deprese |
Klinický obraz naznačuje přítomnost tří příznaků:
- typická angina pectoris, která se vyskytuje během cvičení (méně často angina pectoris nebo dušnost v klidu);
- pozitivní výsledek EKG s fyzickými funkčními nebo jinými zátěžovými testy (útlum ST segmentu na EKG, poruchy perfuze myokardu na scintigramech);
- normální koronární tepny na CAG.
Léčba v zahraničí
Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA
Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky
Léčba
Cíle léčby:
1. Zlepšit prognózu a zabránit vzniku infarktu myokardu a náhlé smrti a v souladu s tím prodloužit délku života.
2. Snížit frekvenci a intenzitu záchvatů anginy pectoris, a tím zlepšit kvalitu života pacienta.
Taktika léčby
Nemedikamentózní léčba:
1. Informování pacienta a edukace.
2. Přestaňte kouřit.
3. Individuální doporučení přijatelné fyzické aktivity v závislosti na FC anginy a stavu funkce LK. Doporučuje se provádět fyzická cvičení, protože... vedou ke zvýšení FTN, snížení symptomů a mají příznivý vliv na BW, hladinu lipidů, krevní tlak, glukózovou toleranci a citlivost na inzulín. Mírné cvičení po dobu 30-60 minut ≥5 dní v týdnu, v závislosti na FC anginy pectoris (chůze, lehký jogging, plavání, jízda na kole, lyžování).
4. Doporučená strava: jíst širokou škálu potravin; kontrola potravinových kalorií, aby se zabránilo obezitě; zvýšení spotřeby ovoce a zeleniny, stejně jako celozrnných obilovin a chleba, ryb (zejména tučných odrůd), libového masa a nízkotučných mléčných výrobků; nahraďte nasycené tuky a trans-tuky mononenasycenými a polynenasycenými tuky z rostlinných a mořských zdrojů a snižte celkový obsah tuků (z nichž méně než jedna třetina by měla být nasycená) na méně než 30 % celkových spotřebovaných kalorií a snižte příjem soli. zvýšení krevního tlaku. Index tělesné hmotnosti (BMI) nižší než 25 kg/m2 je považován za normální a úbytek hmotnosti se doporučuje při BMI 30 kg/m2 nebo více, stejně jako při obvodu pasu větším než 102 cm u mužů nebo více než 88 cm u žen, protože ztráta hmotnosti může zlepšit mnoho rizikových faktorů souvisejících s obezitou.
5. Zneužívání alkoholu je nepřijatelné.
6. Léčba doprovodných onemocnění: u hypertenze - dosažení cílové hladiny krevního tlaku<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.
7. Doporučení pro sexuální aktivitu - pohlavní styk může vyvolat rozvoj anginy pectoris, proto si před ním můžete vzít nitroglycerin. Inhibitory fosfodiesterázy: sildenafil (Viagra), tadafil a vardenafil, používané k léčbě sexuální dysfunkce, by se neměly používat v kombinaci s dlouhodobě působícími nitráty.
Léčba drogami
Léky, které zlepšují prognózu u pacientů s anginou pectoris:
1. Protidestičkové léky:
- kyselina acetylsalicylová (dávka 75-100 mg/den - dlouhodobě).
- u pacientů s intolerancí aspirinu je indikováno užívání klopidogrelu 75 mg denně jako alternativa k aspirinu
- duální protidestičková léčba aspirinem a perorální užívání antagonistů ADP receptorů (klopidogrel, tikagrelor) by mělo být používáno až 12 měsíců po 4KB, s přísným minimem pro pacienty s BMS - 1 měsíc, pacienty s DES - 6 měsíců.
- Během duální protidestičkové terapie u pacientů s vysokým rizikem krvácení by měla být prováděna ochrana žaludku pomocí inhibitorů protonové pumpy.
- u pacientů s jasnou indikací k použití perorálních antikoagulancií (fibrilace síní na stupnici CHA2DS2-VASc ≥2 nebo přítomnost mechanických chlopenních protéz) by měla být použita jako doplněk k antiagregační léčbě.
2. Léky snižující hladinu lipidů, které snižují hladinu LDL cholesterolu:
- Statiny. Nejvíce studovanými statiny pro ischemickou chorobu srdeční jsou atorvastatin 10-40 mg a rosuvastatin 5-40 mg. Dávka jakéhokoli statinu by měla být zvyšována v intervalu 2-3 týdnů, protože během tohoto období je dosaženo optimálního účinku léku. Cílovou hladinu určuje LDL cholesterol – méně než 1,8 mmol/l. Monitorování indikátorů během léčby statiny:
- nejprve je nutné provést krevní test na lipidový profil, AST, ALT, CPK.
- po 4-6 týdnech léčby je třeba posoudit snášenlivost a bezpečnost léčby (stížnosti pacientů, opakované krevní testy na lipidy, AST, ALT, CPK).
- při titraci dávek se zaměřují především na snášenlivost a bezpečnost léčby a za druhé na dosažení cílových hladin lipidů.
- při zvýšení aktivity jaterních transamináz o více než 3 VPN je nutné krevní test znovu opakovat. Je nutné vyloučit další příčiny hyperfermentémie: pití alkoholu den předem, cholelitiázu, exacerbaci chronické hepatitidy nebo jiná primární a sekundární onemocnění jater. Příčinou zvýšené aktivity CPK může být poškození kosterního svalstva: intenzivní fyzická aktivita den předem, intramuskulární injekce, polymyozitida, svalová dystrofie, trauma, operace, poškození myokardu (IM, myokarditida), hypotyreóza, CHF.
- pokud AST, ALT >3 VPN, CPK > 5 VPN, statiny jsou zrušeny.
- Inhibitor střevní absorpce cholesterolu - ezetimib 5-10 mg 1krát denně - inhibuje absorpci dietního a žlučového cholesterolu ve vilózním epitelu tenkého střeva.
Indikace pro použití ezetimibu:
- jako monoterapie k léčbě pacientů s heterozygotní formou FH, kteří netolerují statiny;
- v kombinaci se statiny u pacientů s heterozygotní formou FH, pokud hladina LDL-C zůstává vysoká (více než 2,5 mmol/l) na pozadí nejvyšších dávek statinů (simvastatin 80 mg/den, atorvastatin 80 mg/ den) nebo špatná tolerance vysokých dávek statinů. Fixní kombinací je lék Ineji, který obsahuje ezetimib 10 mg a simvastatin 20 mg v jedné tabletě.
3. β-blokátory
Pozitivní účinky užívání této skupiny léků jsou založeny na snížení potřeby myokardu kyslíkem. Mezi BL-selektivní blokátory patří: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, neselektivní - propranolol, nadolol, karvedilol.
β - blokátory by měly být preferovány u pacientů s onemocněním koronárních tepen s: 1) přítomností srdečního selhání nebo dysfunkce levé komory; 2) souběžná arteriální hypertenze; 3) supraventrikulární nebo ventrikulární arytmie; 4) předchozí infarkt myokardu; 5) existuje jasná souvislost mezi fyzickou aktivitou a rozvojem záchvatu anginy pectoris
S účinkem těchto léků u stabilní anginy pectoris lze počítat pouze tehdy, pokud je při předepisování dosaženo jasné blokády β-adrenergních receptorů. K tomu je třeba udržovat klidovou tepovou frekvenci v rozmezí 55-60 tepů/min. U pacientů s těžší anginou pectoris lze srdeční frekvenci snížit na 50 tepů/min za předpokladu, že taková bradykardie nezpůsobuje nepohodlí a nevzniká AV blokáda.
Metoprolol sukcinát 12,5 mg dvakrát denně, v případě potřeby zvýšení dávky na 100-200 mg denně s dvakrát denně.
Bisoprolol - začíná dávkou 2,5 mg (při stávající dekompenzaci CHF - od 1,25 mg) a v případě potřeby se zvyšuje na 10 mg pro jednu dávku.
Karvedilol - počáteční dávka 6,25 mg (pro hypotenzi a příznaky CHF 3,125 mg) ráno a večer s postupným zvyšováním na 25 mg dvakrát.
Nebivolol - začíná dávkou 2,5 mg (při stávající dekompenzaci CHF - od 1,25 mg) a v případě potřeby se zvyšuje na 10 mg jednou denně.
Absolutní kontraindikace k předepsání betablokátorů pro ischemickou chorobu srdeční - těžká bradykardie (srdeční frekvence nižší než 48-50 za minutu), atrioventrikulární blok 2-3 stupňů, syndrom nemocného sinu.
Relativní kontraindikace- bronchiální astma, CHOPN, akutní srdeční selhání, těžké depresivní stavy, onemocnění periferních cév.
4. ACE inhibitory nebo ARA II
ACE inhibitory jsou předepisovány pacientům s onemocněním koronárních tepen, pokud jsou přítomny známky srdečního selhání, arteriální hypertenze, diabetes mellitus a neexistují žádné absolutní kontraindikace jejich použití. Používají se léky s prokázaným efektem na dlouhodobou prognózu (ramipril 2,5-10 mg 1x denně, perindopril 5-10 mg 1x denně, fosinopril 10-20 mg denně, zofenopril 5-10 mg aj.). Při intoleranci ACE inhibitorů lze předepsat antagonisty receptoru angiotenzinu II s prokázaným pozitivním vlivem na dlouhodobou prognózu ischemické choroby srdeční (valsartan 80-160 mg).
5. Antagonisté vápníku (blokátory vápníkových kanálů).
Nejsou hlavním prostředkem při léčbě onemocnění koronárních tepen. Může zmírnit příznaky anginy pectoris. Vliv na přežití a míru komplikací na rozdíl od betablokátorů nebyl prokázán. Předepisuje se, pokud existují kontraindikace použití b-blokátorů nebo jejich nedostatečná účinnost v kombinaci s nimi (s dihydropyridiny, kromě krátkodobě působícího nifedipinu). Další indikací je vazospastická angina pectoris.
V současnosti se k léčbě stabilní anginy pectoris doporučují především dlouhodobě působící CCB (amlodipin); používají se jako léky druhé volby, pokud symptomy nejsou eliminovány b-blokátory a nitráty. CCB by měly být preferovány v případě souběžných: 1) obstrukčních plicních onemocnění; 2) sinusová bradykardie a těžké atrioventrikulární poruchy vedení; 3) variantní angina pectoris (Prinzmetal).
6. Kombinovaná terapie (fixní kombinace) pacientů se stabilní anginou pectoris třídy II-IV se provádí pro tyto indikace: nemožnost výběru účinné monoterapie; potřeba zvýšit účinek monoterapie (například v obdobích zvýšené fyzické aktivity pacienta); korekce nepříznivých hemodynamických změn (například tachykardie způsobené CCB dihydropyridinové skupiny nebo nitráty); když je angina pectoris kombinována s hypertenzí nebo poruchami srdečního rytmu, které nejsou kompenzovány v případech monoterapie; v případě nesnášenlivosti standardních dávek léků AA u pacienta při monoterapii (pro dosažení požadovaného efektu AA lze malé dávky léků kombinovat; kromě hlavních léků AA jsou někdy předepisovány další léky (aktivátory draslíkových kanálů). ACE inhibitory, protidestičkové látky).
Při provádění terapie AA je třeba usilovat o téměř úplné odstranění anginózní bolesti a návrat pacienta k normální aktivitě. Terapeutická taktika však nepřináší požadovaný účinek u všech pacientů. U některých pacientů během exacerbace onemocnění koronárních tepen někdy dochází ke zhoršení závažnosti stavu. V těchto případech je nutná konzultace s kardiochirurgy, aby bylo možné pacientovi poskytnout kardiochirurgický výkon.
Úleva a prevence anginózní bolesti:
Anganginózní terapie řeší symptomatické problémy při obnovení rovnováhy mezi potřebou a dodáním kyslíku do myokardu.
Dusičnany a dusičnany podobné. Pokud se rozvine záchvat anginy pectoris, pacient by měl přestat s fyzickou aktivitou. Lékem volby je nitroglycerin (NTG a jeho inhalační formy) nebo krátkodobě působící isosorbiddinitrát užívaný sublingválně. Prevence anginy pectoris je dosahována různými formami nitrátů, včetně perorálních isosorbidových di- nebo mononitrátových tablet nebo (méně často) nitroglycerinové transdermální náplasti jednou denně. Dlouhodobá léčba nitráty je limitována rozvojem tolerance k nim (tj. snížením účinnosti léku při dlouhodobém a častém užívání), který se u některých pacientů objevuje, a abstinenčním syndromem - s náhlým ukončením užívání léky (příznaky exacerbace onemocnění koronárních tepen).
Nežádoucímu efektu rozvoje tolerance lze předejít poskytnutím několikahodinového intervalu bez nitrátů, obvykle když pacient spí. Toho je dosaženo intermitentním podáváním krátkodobě působících nitrátů nebo speciálních forem retardovaných mononitrátů.
Pokud inhibitory kanálu.
Inhibitory If kanálů buněk sinusového uzlu - Ivabradin, které selektivně snižují sinusový rytmus, mají výrazný antianginózní účinek, srovnatelný s účinkem b-blokátorů. Doporučeno pro pacienty s kontraindikacemi k b-blokátorům nebo pokud je nemožné užívat b-blokátory z důvodu nežádoucích účinků.
Doporučení pro farmakoterapii, která zlepšuje prognózu u pacientů se stabilní anginou pectoris
třída I:
1. Kyselina acetylsalicylová 75 mg/den. u všech pacientů při absenci kontraindikací (aktivní gastrointestinální krvácení, alergie na aspirin nebo jeho intolerance) (A).
2. Statiny u všech pacientů s ischemickou chorobou srdeční (A).
3. ACEI v přítomnosti arteriální hypertenze, srdečního selhání, dysfunkce levé komory, předchozího infarktu myokardu s dysfunkcí levé komory nebo diabetes mellitus (A).
4. β-AB perorálně pacientům po prodělaném infarktu myokardu nebo se srdečním selháním (A).
Třída IIa:
1. ACEI u všech pacientů s anginou pectoris a potvrzenou diagnózou ischemické choroby srdeční (B).
2. Klopidogrel jako alternativa aspirinu u pacientů se stabilní anginou pectoris, kteří nemohou užívat aspirin např. kvůli alergiím (B).
3. Vysoké dávky statinů v přítomnosti vysokého rizika (kardiovaskulární mortalita > 2 % ročně) u pacientů s prokázanou ICHS (B).
Třída IIb:
1. Fibráty pro nízké hladiny lipoproteinů s vysokou hustotou nebo vysoké triglyceridy u pacientů s diabetes mellitus nebo metabolickým syndromem (B).
Doporučení pro antianginózní a/nebo antiischemickou léčbu u pacientů se stabilní anginou pectoris.
třída I:
1. Krátkodobě působící nitroglycerin pro úlevu od anginy pectoris a situační profylaxi (pacienti by měli dostat adekvátní instrukce pro použití nitroglycerinu) (B).
2. Posoudit účinnost β,-AB a titrovat jeho dávku na maximální terapeutickou dávku; posoudit proveditelnost použití dlouhodobě působícího léku (A).
3. Při špatné snášenlivosti nebo nízké účinnosti β-AB ordinujte monoterapii AK (A), dlouhodobě působící nitrát (C).
4. Pokud monoterapie β-AB není dostatečně účinná, přidejte dihydropyridin AK (B).
Třída IIa:
1. Pokud je β-AB špatně tolerován, předepište inhibitor I kanálů sinusového uzlu – ivabradin (B).
2. Pokud je monoterapie AA nebo kombinovaná terapie AA a β-AB neúčinná, nahraďte AA dlouhodobě působícím nitrátem. Vyhněte se rozvoji nitrátové tolerance (C).
Třída IIb:
1. Léky metabolického typu (trimetazidin MB) lze předepisovat ke zvýšení antianginózní účinnosti standardních léků nebo jako jejich alternativu v případě intolerance nebo kontraindikací použití (B).
Základní léky
Dusičnany
- Tabulka nitroglycerinu. 0,5 mg
- Plášť isosorbidmononitrátu. 40 mg
- Plášť isosorbidmononitrátu. 10-40 mg
Beta-blokátory
- Metoprolol sukcinát 25 mg
- Bisoprolol 5 mg, 10 mg
inhibitory AIF
- Ramipril tab. 5 mg, 10 mg
- Zofenopril 7,5 mg (přednostně předepisován pro CKD - GFR méně než 30 ml/min)
Protidestičkové látky
- Kyselina acetylsalicylová tab. potažené 75,100 mg
Léky snižující hladinu lipidů
- Rosuvastatin tableta. 10 mg
Další léky
Dusičnany
- Isosorbid dinitrát tab. 20 mg
- Isosorbiddinitrát eros dávka
Beta-blokátory
- Carvedilol 6,25 mg, 25 mg
Antagonisté vápníku
- Tableta amlodipinu. 2,5 mg
- Mys Diltiazem. 90 mg, 180 mg
- Tableta verapamilu. 40 mg
- Nifedipin tab. 20 mg
inhibitory AIF
- Tableta perindoprilu. 5 mg, 10 mg
- Tableta kaptoprilu. 25 mg
Antagonisté receptoru angiotenzinu II
- Valsartan tab. 80 mg, 160 mg
- Candesartan tab. 8 mg, 16 mg
Protidestičkové látky
- Tableta klopidogrelu. 75 mg
Léky snižující hladinu lipidů
- Tableta atorvastatinu. 40 mg
- Fenofibrát tab. 145 mg
- karta Tofisopam. 50 mg
- Tableta diazepamu. 5 mg
- Diazepamový zesilovač 2ml
- Spironolakton tab. 25 mg, 50 mg
- Tableta Ivabradinu. 5 mg
- Tableta trimetazidinu. 35 mg
- Esomeprazol lyofilizát amp. 40 mg
- Esomeprazol tab. 40 mg
- Pantoprazol tab. 40 mg
- Chlorid sodný 0,9% roztok 200 ml, 400 ml
- 5% roztok dextrózy 200 ml, 400 ml
- Dobutamin* (zátěžové testy) 250 mg/50 ml
Poznámka:* Léky neregistrované v Republice Kazachstán, dovezené na základě jednorázového dovozního povolení (Nařízení Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán ze dne 27. prosince 2012 č. 903 „O schválení maximálních cen léčiv nakupovaných v rámci garantovaného objemu bezplatné lékařské péče pro rok 2013“).
Chirurgická intervence
Invazivní léčba stabilní anginy pectoris je indikována především u pacientů s vysokým rizikem komplikací, protože revaskularizace a medikamentózní léčba se neliší v incidenci infarktu myokardu a mortalitě. Účinnost PCI (stenting) a medikamentózní terapie byla srovnávána v několika metaanalýzách a velké RCT. Většina metaanalýz nezjistila žádné snížení mortality, zvýšené riziko nefatálního periprocedurálního IM a sníženou potřebu opakované revaskularizace po PCI.
Balónková angioplastika kombinovaná s umístěním stentu k prevenci restenózy. Stenty potažené cytostatiky (paklitaxel, sirolimus, everolimus a další) snižují rychlost restenóz a opakovaných revaskularizací.
Doporučuje se používat stenty, které splňují následující specifikace:
Koronární stent uvolňující lék
1. Balonkový expandovatelný stent Everolimus na rychlovýměnném zaváděcím systému, délka 143 cm Vyrobeno ze slitiny kobalt-chrom L-605, tloušťka stěny 0,0032". Materiál balónku - Pebax. Profil průchodu 0,041". Proximální hřídel 0,031", distální - 034". Nominální tlak 8 atm pro 2,25-2,75 mm, 10 atm pro 3,0-4,0 mm. Trhací tlak - 18 atm. Délky 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Průměry 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Rozměry na vyžádání.
2. Materiál stentu je slitina kobaltu a chrómu L-605. Materiál válce - Fulcrum. Potaženo směsí léčiva zotarolimus a polymeru BioLinx. Tloušťka buňky 0,091 mm (0,0036"). Zaváděcí systém 140 cm dlouhý. Velikost dříku proximálního katétru 0,69 mm, distální dřík 0,91 mm. Nominální tlak: 9 atm. Trhací tlak 16 atm. pro průměry 2,25- 3,5 mm, 15 atm. pro a průměr 4,0 mm Velikosti: průměr 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 a délka stentu (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Materiál stentu - slitina platina-chrom. Podíl platiny ve slitině je minimálně 33 %. Podíl niklu ve slitině není větší než 9 %. Tloušťka stěn stentu je 0,0032". Lékový povlak stentu se skládá ze dvou polymerů a léku. Tloušťka polymerního povlaku je 0,007 mm. Profil stentu na zaváděcím systému není větší než 0,042" ( pro stent o průměru 3 mm). Maximální průměr expandované buňky stentu není menší než 5,77 mm (pro stent o průměru 3,00 mm). Průměry stentu - 2,25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 mm; 3,50 mm, 4,00 mm. Dostupné délky stentu jsou 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm. Jmenovitý tlak - ne méně než 12 atm. Maximální tlak - ne méně než 18 atm. Profil hrotu balónku zaváděcího systému stentu není větší než 0,017". Pracovní délka balónkového katétru, na kterém je stent namontován, není menší než 144 cm. Délka hrotu balónku zaváděcího systému je 1,75 mm technologie umístění 5-listových balonových kontrastních markerů ze slitiny platina-iridium Délka rentgenkontrastní markery.
4. Materiál stentu: slitina kobaltu a chrómu, L-605. Pasivní povlak: amorfní karbid silikonu, aktivní povlak: biologicky odbouratelný polylaktid (L-PLA, Poly-L-Lactic Acid, PLLA) včetně sirolimu. Tloušťka rámu stentu o jmenovitém průměru 2,0-3,0 mm není větší než 60 mikronů (0,0024"). Křížový profil stentu - 0,039" (0,994 mm). Délka stentu: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. Jmenovitý průměr stentů: 2,25/2,5/2,75/3,0/3,5/4,0 mm. Průměr distální koncové části (vstupní profil) - 0,017" (0,4318 mm). Pracovní délka katétru je 140 cm Jmenovitý tlak je 8 atm. Vypočtený tlak při roztržení válce je 16 atm. Průměr stentu 2,25 mm při tlaku 8 atmosfér: 2,0 mm. Průměr stentu 2,25 mm při tlaku 14 atmosfér: 2,43 mm.
Koronární stent bez lékového povlaku
1. Balónkový roztažitelný stent na rychlém zaváděcím systému 143 cm Materiál stentu: nemagnetická slitina kobaltu a chromu L-605. Materiál válce - Pebax. Tloušťka stěny: 0,0032" (0,0813 mm). Průměry: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Délky: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Profil stentu 40" balónek 0,00 3,0 x 18 mm). Délka pracovní plochy balónku za okrajem stentu (přesah balónku) není větší než 0,69 mm. Vyhovění: jmenovitý tlak (NP) 9 atm., návrhový tlak roztržení (RBP) 16 atm.
2. Materiál stentu je slitina kobaltu a chrómu L-605. Tloušťka buňky 0,091 mm (0,0036"). Zaváděcí systém 140 cm dlouhý. Velikost dříku proximálního katétru 0,69 mm, distální dřík 0,91 mm. Nominální tlak: 9 atm. Trhací tlak 16 atm. pro průměry 2,25- 3,5 mm, 15 atm. pro a průměr 4,0 mm Velikosti: průměr 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 a délka stentu (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Materiál stentu - nerezová ocel 316L na rychlém zaváděcím systému o délce 145 cm Přítomnost M povlaku distálního dříku (kromě stentu). Konstrukce zaváděcího systému je třílaločný balónový člun. Tloušťka stěny stentu: ne více než 0,08 mm. Konstrukce stentu je otevřená. Dostupnost nízkého profilu 0,038" pro stent o průměru 3,0 mm. Možnost použití vodícího katétru o vnitřním průměru 0,056"/1,42 mm. Jmenovitý tlak válce je 9 atm pro průměr 4 mm a 10 atm pro průměry od 2,0 do 3,5 mm; tlak roztržení 14 atm. Průměr proximálního dříku je 2,0 Fr, distálního 2,7 Fr, Průměry: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 Délka 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30 mm.
Ve srovnání s medikamentózní terapií dilatace koronárních tepen nesnižuje mortalitu a riziko infarktu myokardu u pacientů se stabilní anginou pectoris, ale zvyšuje toleranci zátěže a snižuje výskyt anginy pectoris a hospitalizací. Před PCI pacient dostává nárazovou dávku klopidogrelu (600 mg).
Po implantaci stentů neuvolňujících léčivo se doporučuje kombinovaná léčba s aspirinem 75 mg/den po dobu 12 týdnů. a klopidogrel 75 mg/den a poté pokračujte v užívání samotného aspirinu. Pokud je implantován stent uvolňující léčivo, kombinovaná terapie pokračuje až 12–24 měsíců. Je-li riziko cévní trombózy vysoké, pak lze v terapii dvěma protidestičkovými látkami pokračovat déle než rok.
Kombinovaná léčba s antiagregancii v přítomnosti dalších rizikových faktorů (věk >60 let, užívání kortikosteroidů/NSAID, dyspepsie nebo pálení žáhy) vyžaduje profylaktické podávání inhibitorů protonové pumpy (např. rabeprazol, pantoprazol atd.).
Kontraindikace revaskularizace myokardu.
- Hraniční stenóza (50-70 %) věnčité tepny kromě kmene levé věnčité tepny a absence známek ischemie myokardu při neinvazivním vyšetření.
- Nevýznamná koronární stenóza (< 50%).
- Pacienti se stenózou 1 nebo 2 koronárních tepen bez významného proximálního zúžení přední sestupné tepny, kteří mají mírné nebo žádné příznaky anginy pectoris a nedostávali adekvátní lékovou terapii.
- Vysoké operační riziko komplikací nebo úmrtí (možná mortalita > 10-15 %), pokud není kompenzováno očekávaným významným zlepšením přežití nebo QoL.
Operace bypassu koronární tepny
Existují dvě indikace pro CABG: zlepšení prognózy a snížení symptomů. Snížení mortality a rizika rozvoje IM nebylo přesvědčivě prokázáno.
Ke stanovení indikací k chirurgické revaskularizaci je nutná konzultace s kardiochirurgem v rámci kolegiálního rozhodnutí (kardiolog + kardiochirurg + anesteziolog + intervenční kardiolog).
Tabulka 7 - Indikace revaskularizace u pacientů se stabilní anginou pectoris nebo skrytou ischemií
| Anatomická subpopulace CAD | Stupeň a úroveň důkazů | |
| Pro zlepšení předpovědi |
Léze kmene levé tepny >50% s Postižení proximální části LAD >50 % s Poškození 2 nebo 3 koronárních tepen s poruchou funkce LK Prokázaná rozšířená ischemie (>10 % LV) Léze jediné patentované cévy >500 Postižení jedné cévy bez proximálního postižení LAD a ischemie >10 % |
IA IA I.B. I.B. IС IIIA |
| Ke zmírnění příznaků |
Jakákoli stenóza > 50 % doprovázená anginou pectoris nebo ekvivalenty anginy, které přetrvávají během OMT Dušnost/chronické srdeční selhání a ischemie > 10 % LK zásobované stenotickou tepnou (> 50 %) Absence příznaků během OMT |
IA. |
OMT = optimální léčebná terapie;
FFR = dílčí průtoková rezerva;
LAD = přední sestupná tepna;
LCA = levá koronární tepna;
PCI = perkutánní koronární intervence.
Doporučení pro revaskularizaci myokardu pro zlepšení prognózy u pacientů se stabilní anginou pectoris
třída I:
1. Koronární bypass s těžkou stenózou hlavního kmene levé věnčité tepny nebo výrazným zúžením proximálního segmentu levé sestupné a cirkumflexní koronární tepny (A).
2. Bypass koronární tepny pro těžkou proximální stenózu 3 hlavních koronárních tepen, zejména u pacientů se sníženou funkcí levé komory nebo rychle se vyskytující nebo rozšířenou reverzibilní ischemií myokardu během funkčních testů (A).
3. Bypass koronární tepny pro stenózu jedné nebo dvou koronárních tepen v kombinaci s výrazným zúžením proximální části levé přední sestupné tepny a reverzibilní ischemií myokardu v neinvazivních studiích (A).
4. Bypass koronární tepny s těžkou stenózou koronárních tepen v kombinaci s poruchou funkce levé komory a přítomností viabilního myokardu dle neinvazivních testů (B).
Třída II a:
1. Bypass koronární tepny pro stenózu jedné nebo dvou koronárních tepen bez významného zúžení levé přední sestupné tepny u pacientů, kteří utrpěli náhlou smrt nebo přetrvávající komorovou tachykardii (B).
2. Koronární bypass pro těžkou stenózu 3 koronárních tepen u pacientů s diabetes mellitus, u kterých se při funkčních testech zjišťují známky reverzibilní ischemie myokardu (C).
Preventivní opatření
Mezi klíčové intervence v oblasti životního stylu patří odvykání kouření a přísná kontrola krevního tlaku, rady ohledně diety a kontroly hmotnosti a podpora fyzické aktivity. Přestože praktičtí lékaři budou zodpovědní za dlouhodobý management této skupiny pacientů, tyto intervence budou mít větší šanci na provedení, pokud budou zahájeny během hospitalizace pacientů. Kromě toho musí být pacientovi – který je klíčovým hráčem – před propuštěním vysvětleny a navrženy výhody a důležitost změn životního stylu. Životní návyky však není snadné změnit a implementace a sledování těchto změn je dlouhodobou výzvou. V tomto ohledu je klíčová úzká spolupráce mezi kardiologem a praktickým lékařem, sestrami, rehabilitačními specialisty, lékárníky, odborníky na výživu a fyzioterapeuty.
Přestat kouřit
Pacienti, kteří přestali kouřit, měli nižší úmrtnost ve srovnání s těmi, kteří kouřili dál. Odvykání kouření je nejúčinnější ze všech sekundárních preventivních opatření, a proto je třeba vynaložit veškeré úsilí k dosažení tohoto cíle. Je však běžné, že pacienti po propuštění znovu kouří a během rehabilitačního období je nutná nepřetržitá podpora a poradenství. Užívání nikotinových náhražek, buproprionu a antidepresiv může být užitečné. Každá nemocnice by měla přijmout protokol o odvykání kouření.
Dieta a kontrola hmotnosti
Pokyny pro prevenci v současné době doporučují:
1. racionální vyvážená strava;
2. kontrola kalorického obsahu potravin, aby se zabránilo obezitě;
3. zvýšení spotřeby ovoce a zeleniny, dále celozrnných obilovin, ryb (zejména tučných odrůd), libového masa a nízkotučných mléčných výrobků;
4. Nahraďte nasycené tuky mononenasycenými a polynenasycenými tuky z rostlinných a mořských zdrojů a snižte celkový obsah tuků (z nichž méně než jedna třetina by měla být nasycená) na méně než 30 % celkového kalorického příjmu;
5. omezení příjmu soli se současnou arteriální hypertenzí a srdečním selháním.
Obezita je rostoucí problém. Současné směrnice EOC definují index tělesné hmotnosti (BMI) nižší než 25 kg/m2 jako optimální úroveň a doporučují snížení hmotnosti při BMI 30 kg/m2 nebo více a obvodu pasu větším než 102 cm u mužů resp. více než 88 cm u žen, protože ztráta hmotnosti může zlepšit mnoho rizikových faktorů souvisejících s obezitou. Nebylo však zjištěno, že by snížení hmotnosti samo o sobě snížilo úmrtnost. Body mass index = hmotnost (kg): výška (m2).
Fyzická aktivita
Pravidelné cvičení přináší zlepšení u pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen. U pacientů může snížit úzkost spojenou s život ohrožujícími nemocemi a zvýšit sebevědomí. Doporučuje se alespoň pětkrát týdně třicet minut aerobního cvičení střední intenzity. Každé zvýšení maximálního výkonu má za následek 8-14% snížení rizika mortality ze všech příčin.
Kontrola krevního tlaku
K dosažení těchto cílů obvykle pomáhá farmakoterapie (betablokátory, ACE inhibitory nebo blokátory receptorů pro angiotensin) vedle změny životního stylu (snížení příjmu soli, zvýšení fyzické aktivity a snížení hmotnosti). Může být také zapotřebí další léková terapie.
Další správa:
Rehabilitace pacientů se stabilní anginou pectoris
Dávkovaná fyzická aktivita vám umožňuje:
- optimalizovat funkční stav kardiovaskulárního systému pacienta zahrnutím srdečních a mimokardiálních kompenzačních mechanismů;
- zvýšit TFN;
- zpomalit progresi onemocnění koronárních tepen, zabránit vzniku exacerbací a komplikací;
- vrátit pacienta k odborné práci a zvýšit jeho schopnosti sebeobsluhy;
- snížit dávku antianginózních léků;
- zlepšit pacientovu pohodu a kvalitu života.
Kontraindikace k předpisu dávkovaného fyzického tréninku jsou:
- nestabilní angina pectoris;
- poruchy srdečního rytmu: konstantní nebo často se vyskytující záchvatovitá forma fibrilace nebo flutter síní, parasystolie, migrace kardiostimulátoru, častá polytopická nebo skupinová extrasystola, AV blokáda II-III stupně;
- nekontrolovaná hypertenze (TK > 180/100 mmHg);
- patologie muskuloskeletálního systému;
- tromboembolismus v anamnéze.
Psychologická rehabilitace.
Prakticky každý pacient se stabilní angínou potřebuje psychologickou rehabilitaci. Ambulantně, pokud jsou k dispozici specialisté, jsou nejdostupnější třídy racionální psychoterapie, skupinová psychoterapie (koronární klub) a autogenní trénink. V případě potřeby lze pacientům předepsat psychofarmaka (trankvilizéry, antidepresiva).
Sexuální aspekt rehabilitace.
Při intimní intimitě u pacientů se stabilní anginou pectoris mohou v důsledku zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku vzniknout podmínky pro rozvoj anginózního záchvatu. Pacienti by si toho měli být vědomi a užívat antianginózní léky včas, aby zabránili záchvatům anginy pectoris.
Pacienti s anginou vysoké třídy (III-IV) by měli adekvátně posoudit své schopnosti v tomto ohledu a vzít v úvahu riziko rozvoje kardiovaskulárních komplikací. Pacienti s erektilní dysfunkcí mohou po konzultaci s lékařem užívat inhibitory fosfodiesterázy typu 5: sildenafil, vardanafil, tardanafil, avšak s přihlédnutím ke kontraindikacím: užívání dlouhodobě působících nitrátů, nízký krevní tlak, pohybová terapie.
Pracovní schopnost.
Důležitou etapou rehabilitace pacientů se stabilní anginou pectoris je posouzení jejich pracovní schopnosti a racionálního zaměstnání. Schopnost pracovat u pacientů se stabilní anginou pectoris je dána především její FC a výsledky zátěžových testů. Kromě toho je třeba vzít v úvahu stav kontraktility srdečního svalu, možnou přítomnost příznaků CHF, anamnézu IM, jakož i indikátory CAG, které indikují počet a stupeň poškození koronární tepny.
Dispenzární pozorování.
Všichni pacienti se stabilní angínou, bez ohledu na věk a přítomnost doprovodných onemocnění, musí být registrováni u dispenzáře. Mezi nimi je vhodné identifikovat vysoce rizikovou skupinu: infarkt myokardu v anamnéze, období nestability v průběhu ischemické choroby srdeční, časté epizody tiché ischemie myokardu, závažné srdeční arytmie, srdeční selhání, těžká doprovodná onemocnění: diabetes , cévní mozkové příhody apod. Dispenzární observace zahrnuje systematické návštěvy kardiologa (terapeuta) 1x za 6 měsíců s povinnými přístrojovými vyšetřovacími metodami: EKG, Echo CG, zátěžové testy, stanovení lipidového profilu, dále Holterovo monitorování EKG a ABPM dle k indikacím. Zásadním bodem je jmenování adekvátní lékové terapie a korekce rizikových faktorů.
Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod popsané v protokolu:
Antianginózní terapie je považována za účinnou, pokud je možné anginu úplně odstranit nebo převést pacienta z vyšší FC do nižší FC při zachování dobré kvality života.
Hospitalizace
Indikace k hospitalizaci
Udržování vysoké funkční třídy stabilní anginy pectoris (FC III-IV), navzdory plné medikamentózní léčbě.
Informace
Prameny a literatura
- Zápisy z jednání Odborné komise pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2013
- 1. Směrnice ESC pro léčbu stabilní anginy pectoris. European Heart Journal. 2006; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Diagnostika a léčba stabilní anginy pectoris. Ruská doporučení (druhá revize). Kardiovaskulární. ter. a profylaxi. 2008; Příloha 4. 3. Doporučení pro revaskularizaci myokardu. Evropská kardiologická společnost 2010.
Informace
III. ORGANIZAČNÍ ASPEKTY IMPLEMENTACE PROTOKOLU
Seznam vývojářů protokolů:
1. Berkinbaev S.F. - doktor lékařských věd, profesor, ředitel Výzkumného ústavu kardiologie a vnitřního lékařství.
2. Dzhunusbeková G.A. - doktor lékařských věd, zástupce ředitele Výzkumného ústavu kardiologie a vnitřního lékařství.
3. Musagalieva A.T. - kandidát lékařských věd, přednosta Kardiologické kliniky Výzkumného ústavu kardiologie a vnitřního lékařství.
4. Salikhova Z.I. - mladší vědecký pracovník, Kardiologická klinika, Výzkumný ústav kardiologie a vnitřního lékařství.
5. Amantaeva A.N. - mladší vědecký pracovník, Kardiologická klinika, Výzkumný ústav kardiologie a vnitřního lékařství.
Recenzenti:
Abseitová SR. - doktor lékařských věd, hlavní kardiolog Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán.
Zveřejnění neexistence střetu zájmů: nepřítomný.
Uvedení podmínek pro přezkoumání protokolu: Protokol je revidován nejméně jednou za 5 let, nebo po obdržení nových údajů o diagnóze a léčbě odpovídajícího onemocnění, stavu nebo syndromu.
Přiložené soubory
Pozornost!
- Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
- Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Průvodce terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. Pokud máte nějaké onemocnění nebo příznaky, které se vás týkají, určitě kontaktujte zdravotnické zařízení.
- Výběr léků a jejich dávkování je nutné konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
- Web MedElement a mobilní aplikace "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Nemoci: Adresář terapeuta" jsou výhradně informační a referenční zdroje. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být použity k neoprávněné změně lékařských příkazů.
- Redaktoři MedElement nejsou zodpovědní za jakékoli zranění osob nebo škody na majetku vyplývající z používání těchto stránek.
Koronární onemocnění srdce se týká celého komplexu kardiovaskulárních patologií. Mají stejný vývojový mechanismus, totiž vznikají v důsledku nedostatečného prokrvení myokardu.
Bezprostřední příčina ischemie obvykle spočívá v rozvoji aterosklerózy koronárních tepen. Kromě toho existuje arytmická varianta IHD. Co tento pojem znamená a jak toto onemocnění poznat?
Diagnostická opatření
Diagnostika koronárního onemocnění by měla začít návštěvou kardiologa.
- Všechny informace na webu mají pouze informativní charakter a NEJSOU návodem k akci!
- Může vám poskytnout PŘESNOU DIAGNOSTIKU jedině DOKTOR!
- Žádáme vás, abyste se NEléčili sami, ale domluvte si schůzku s odborníkem!
- Zdraví pro vás a vaše blízké!
Kvalifikovaný odborník analyzuje symptomy pacienta a předepisuje další testy. V některých případech stačí rozhovor s pacientem, aby lékař stanovil přesnou diagnózu.
V tomto případě musí kardiolog určit funkčnost srdce a cév a také posoudit riziko komplikací. Volba taktiky léčby onemocnění koronárních tepen závisí na riziku negativních zdravotních následků. Na základě těchto znaků lékař volí mezi medikamentózní léčbou a chirurgickou intervencí.
K určení stupně aterosklerózy a detekci latentní formy ischemie myokardu se často používají zátěžové testy:
- běžecký pás;
- cyklistická ergometrie;
- stimulace síní přes jícen;
- zátěžová echokardiografie;
- zátěžová scintigrafie.
Výběr konkrétní techniky by měl provádět odborník na základě vlastností těla. Pro posouzení stavu metabolismu tuků se vyšetřuje plazmatický lipidový profil. Při podezření na onemocnění koronárních tepen je nutné provést koronarografii.
Porucha srdečního rytmu
Při ischemii se v cévách tvoří plaky, které vyvolávají patologické procesy v srdečním svalu. V důsledku toho se u člověka rozvine arytmie.
Koronární onemocnění je stav charakterizovaný nesouladem mezi srdeční potřebou kyslíku a jeho skutečným dodáním. Za tento proces jsou zodpovědné koronární tepny. Začínají od hlavní cévy – aorty a poměrně často trpí aterosklerózou a dalšími abnormálními změnami.
I drobné poruchy ve fungování krevních cév zvyšují potřebu srdce na kyslík a další důležité látky. Když je průtok krve narušen, vzniká ischemie. Při prvních příznacích tohoto onemocnění je nutné provést komplexní diagnostiku.
Hlavní příčiny zhoršeného průtoku krve v tepnách jsou následující:
- vazospazmus, ke kterému dochází pod vlivem biologicky aktivních složek a léků;
- vysoká viskozita krve a tvorba krevních sraženin.
Při zvýšeném stresu, ke kterému dochází v důsledku nadměrné fyzické aktivity, zvýšeného krevního tlaku a stresu, potřebuje srdce více živin. Přitom patologicky změněné tepny nemohou uspokojit potřeby orgánu. V důsledku toho srdce zažívá hladovění kyslíkem.
Při ischemii dochází v buňkách orgánů k narušení biochemických procesů a produkují toxické látky. V takové situaci člověk zažívá bolest a činnost srdce je narušena.
Pokud jsou příznaky ischemie přítomny déle než 20-30 minut, určitá část orgánu odumírá – to svědčí o rozvoji infarktu myokardu.
IHD může mít různé podoby. Nejčastěji se onemocnění projevuje ve formě anginy pectoris, která je doprovázena bolestí na hrudi. Ve většině případů se nepohodlí vyskytuje za hrudní kostí nebo na její levé straně - má tlakovou povahu. V některých případech se objevuje pálení, které si člověk může zaměnit za pálení žáhy.
Příznaky anginy pectoris se poměrně často objevují při fyzickém nebo emočním stresu. Útok může vyvolat i vystavení nízkým teplotám. Příznaky onemocnění obvykle zmizí po ukončení cvičení nebo použití nitroglycerinu. Ve většině případů útok netrvá déle než 5 minut.
Patologie může mít stabilní nebo nestabilní průběh. Do druhé kategorie patří nově vzniklá angina pectoris, která se objeví 1-2 měsíce po prvním záchvatu.
Do této skupiny patří i progresivní forma onemocnění – je provázena progresí závažnosti symptomů, zvýšením jejich frekvence a snížením tolerance zátěže.
musí být podpořena zdravým životním stylem, správnou výživou a konzervativní léčbou.
Přečtěte si o nebezpečí ischemie zadní stěny srdce.
Časná poinfarktová angina pectoris je navíc nestabilní formou onemocnění. V tomto případě se záchvaty obnoví 1 měsíc po akutním infarktu myokardu. Všechny formy onemocnění jsou zařazeny do kategorie akutních stavů, které výrazně zvyšují riziko rozvoje srdečního infarktu. Proto je v takové situaci nutná okamžitá hospitalizace.
Existuje také zvláštní typ onemocnění nazývaný spontánní vazospastická Prinzmetalova angina. Útoky onemocnění se objevují bez zjevných důvodů. Nejčastěji se vyskytují v noci, jsou doprovázeny výraznými příznaky a trvají asi půl hodiny. Tento typ anginy pectoris vyvolává spasmus koronárních tepen.
K zastavení záchvatu nemoci potřebujete:
- okamžitě zastavit fyzickou aktivitu;
- dát nitroglycerin pod jazyk;
- zaujmout polohu vsedě;
- otevřete okno pro čerstvý vzduch.
Kromě toho odborníci identifikují arytmickou variantu IHD. Současně, na vrcholu stresu, člověk nevyvine syndrom bolesti, ale různé typy arytmie. Některé z nich jsou velmi nebezpečné a vyžadují povinnou terapii.
Oběhové selhání v časných stádiích ischemické choroby srdeční se může projevit výhradně formou dušnosti a bušení srdce při vysoké zátěži. Následně může dojít k otokům a záchvatům dušení, zejména v poloze na zádech.
Pokud tyto příznaky rychle postupují, měli byste okamžitě vyhledat lékaře. Předejdete tak život ohrožujícím komplikacím.
Poměrně závažným projevem IHD je akutní infarkt myokardu, který spočívá v odumírání určité oblasti srdečního svalu v důsledku ischemie. Chcete-li mít podezření na vývoj této patologie, musíte věnovat pozornost následujícím příznakům:
- záchvat bolesti trvá 20 minut nebo déle;
- bolest nelze zmírnit nitroglycerinem;
- člověk má pocit strachu;
- objeví studený pot.
V některých případech má akutní infarkt atypický průběh. Například s gastralgickou variantou vývoje se objevují bolesti břicha, celková slabost, nevolnost a zvracení.
Astmatický průběh je doprovázen záchvatem dušení, který připomíná příznaky bronchiálního astmatu. Při mozkovém infarktu se rozvíjí závratě, celková slabost a mdloby.
Elektrokardiogram pomůže identifikovat toto onemocnění před hospitalizací. Nejnebezpečnější možností je tichý infarkt. V tomto případě lze diagnózu provést pouze při komplikacích nebo při běžném vyšetření.
Pokud máte podezření na akutní infarkt, postupujte takto:
- zavolejte sanitku;
- vzít nitroglycerin;
- zajistit proudění čerstvého vzduchu;
- zaujmout polohu v polosedě.
Díky včasné léčbě ischemie a srdečního infarktu bude možné předejít negativním zdravotním následkům a obnovit srdeční činnost. Proto je tak důležité navštívit lékaře včas.
Jaký je rozdíl mezi arytmickou variantou IHD?
Tato diagnóza se stanoví, pokud jediným projevem poruchy v srdci je arytmie.
Chronické hladovění kyslíkem vede ke změnám vlastností myokardu, což může vyvolat zpomalení rychlosti přenosu impulsů. Také s touto patologií se často objevují ohniska elektrické aktivity srdce, které se nacházejí za hranicemi vodivých drah.
Ischemická choroba srdeční je poměrně závažná porucha, která může vést k život ohrožujícím komplikacím. Aby se předešlo negativním zdravotním následkům, je velmi důležité včas konzultovat zkušeného lékaře.
V některých případech IHD nezpůsobuje bolest a je doprovázena výhradně poruchami srdečního rytmu. Přesnou diagnózu v takové situaci může provést pouze odborník.
IHD je nejčastější nemoc na světě, která se nazývá „nemoc století“. Dnes neexistují žádné metody, které by mohly zvrátit vývoj IHD. Úplné vyléčení je také nemožné. Ale s včasnou a systematickou léčbou lze vývoj onemocnění mírně zpomalit a prodloužit délku života - to je také možné.
Co je ischemická choroba srdeční?
IHD je akutní nebo chronická dysfunkce srdce. Vzniká v důsledku nedostatečného přísunu živin z koronárních tepen přímo do srdečního svalu. Hlavním důvodem je ateroskleróza, tvoří se plaky, které časem zužují průsvit v tepnách.
Snižuje se průtok krve, rovnováha mezi: potřeby a schopnosti srdce dodávat mu výživu, kterou potřebuje pro život.
IHD je součástí kódu MKN 10. Jedná se o Mezinárodní klasifikaci určitých nemocí, 10. revize. MKN-10 zahrnuje 21 tříd onemocnění, včetně ischemické choroby srdeční. IHD kód: I20-I25.
Klasifikace
Pikantní:
- neočekávaná koronární smrt pacienta;
- akutní srdeční záchvat;
- angina pectoris (vazospastická, varianta);
- angina pectoris (nestabilní).
Chronický:
- napjatá angina (je indikována třídní a klidová funkčnost);
- poinfarktová kardioskleróza, srdeční rytmus a vedení jsou narušeny;
- aneuryzma;
- tichá ischemie.
Příznaky
Psychické příznaky:
- panika, téměř zvířecí strach;
- nevysvětlitelná apatie;
- bezdůvodná úzkost.
Diagnostika
Účel diagnózy:
- najít existující rizikové faktory: dříve nediagnostikovaný diabetes mellitus, špatný cholesterol, onemocnění ledvin atd.;
- na základě diagnostických výsledků je třeba posoudit stav srdečního svalu a tepen;
- zvolit správnou léčbu;
- pochopit, zda bude nutný chirurgický zákrok nebo zda lze přesto provést konzervativní léčbu.
Nejprve se budete muset poradit s kardiologem. Pokud je indikován chirurgický zákrok, pak je nutný kardiochirurg. V případě vysoké hladiny cukru v krvi léčbu nejprve provádí endokrinolog.
Objednané krevní testy:
- Všeobecné;
- krev na cukr;
- obecný lipidový profil;
- močovina, kreatin (posuzuje funkci ledvin).
Testy moči:
- mikroalbuminurie (MAU) – pro přítomnost proteinu: nazývaného albumin.
- proteinurie - určuje zdraví ledvin.
Další diagnostika:
- měření krevního tlaku;
- radiografie;
- EKG bez zátěže;
- EKG se stresem;
- stanovení hladiny špatného cholesterolu v krvi;
- Echo CG - ultrazvuk srdce;
- koronární angiografie.
Při diagnostice je nutné vzít v úvahu formy IHD, je jich pět:
- Angina pectoris.
- Vasospastická angina.
- Infarkt myokardu.
- Poinfarktová kardioskleróza.
- Srdeční selhání.
Příčiny
Důvody jsou dva:
- Nemoc se nazývá „teplo“. Tehdy játra intenzivně produkují cholesterol. Tomu se říká nerovnováha regulačního systému Mkhris-pa.
- Toto je nemoc - "nachlazení", spojené s trávením. Při abnormálním zpomalení trávení a porušení metabolismu tuků dochází k nerovnováze regulačního systému Bad-kan.
Přebytek cholesterolu v krvi se hromadí v cévních stěnách ve formě aterosklerotických plátů. Postupně se lumen v cévách zužuje, v důsledku toho nemůže existovat normální krevní oběh, takže se zhoršuje přívod krve do srdce.
Vývojový mechanismus
- Srdce, jak víme, pumpuje krev, ale také nutně potřebuje dobré prokrvení, což znamená dodávku živin a kyslíku.
- Srdeční sval je vyživován krví, pocházející ze dvou tepen. Procházejí z kořene aorty a procházejí kolem srdce ve formě koruny. Proto mají tento název - koronární cévy.
- Tepny se pak rozdělí na několik větve, menší. Navíc by každý z nich měl vyživovat pouze svou vlastní část srdce.
Pokud se lumen byť jedné cévy mírně zúží, sval začne pociťovat nedostatek výživy. Pokud se ale úplně ucpe, pak je nevyhnutelný rozvoj mnoha závažných onemocnění.
- Zpočátku při intenzivní zátěži osoba bude pociťovat mírnou bolest za hrudní kostí - to je tzv angina pectoris. Svalový metabolismus se ale časem zhorší a průsvity tepen se zúží. Bolest se tedy nyní bude objevovat častěji i při mírné zátěži a pak ve vodorovné poloze těla.
- Společně s anginou pectoris po cestě může vzniknout chronické srdeční selhání. Projevuje se jako dušnost a silné otoky. Pokud dojde k náhlé ruptuře plátu, povede to k uzavření zbývajícího lumen tepny, pak infarkt myokardu nevyhnutelný.
Může vést k zástavě srdce a dokonce i smrt, pokud není osobě poskytnuta nouzová pomoc. Závažnost léze bude záviset pouze na tom, kde přesně k zablokování došlo. V tepně nebo její větvi a ve které. Čím je větší, tím závažnější budou následky pro člověka. - Pro rozvoj infarktu lumen by se měl zúžit minimálně o 70 %. Pokud k tomu dojde postupně, pak se srdce stále může přizpůsobit poklesu objemu krve. Náhlé zablokování je ale velmi nebezpečné a často vede ke smrti pacienta.
Rizikové faktory
Léčba
Existuje mnoho metod léčby tohoto závažného onemocnění. Správná léčba nejen zlepší kvalitu života, ale dokonce jej výrazně prodlouží.
Léčebné metody:
- konzervativní- je indikováno celoživotní užívání léků, fyzikální terapie, zdravá výživa, špatné návyky jsou dnes již zcela nepřípustné, je vhodné vést pouze zdravý životní styl.
- chirurgický- obnovuje průchodnost cév.
Konzervativní léčba
Významnou roli sehrají: snížení spotřeby 
vyhýbejte se živočišným tukům, strava by měla obsahovat pouze zdravé potraviny, dobrá je klidná chůze.
Postižený myokard se tak bude moci rychle přizpůsobit funkčním možnostem cév zásobujících myokard krví.
Drogová terapie- předepisování antianginózních léků. Zabraňují nebo zcela eliminují záchvaty anginy pectoris. Ale často konzervativní léčba není vždy účinná, pak se používají metody chirurgické korekce.
Chirurgická operace
Léčba se volí v závislosti na stupni poškození koronárních cév:
- Koronární bypass- pacientovi je odebrána céva (tepna, žíla) a přišita ke koronární tepně. Tak je vytvořena bypassová cesta pro krevní zásobení. Krev nyní bude proudit do myokardu v dostatečném objemu, čímž se eliminuje ischemie a záchvaty anginy pectoris.
- - do postižené cévy se zavede hadička (stent), která napříště zabrání dalšímu zužování cévy. Po instalaci stentu bude muset pacient podstoupit dlouhodobou protidestičkovou terapii. V prvních dvou letech je indikována kontrolní koronarografie.
V závažných případech mohou nabídnout transmyokardiální laserová revaskularizace myokardu. Chirurg nasměruje laser na postiženou oblast, čímž vytvoří mnoho dalších kanálů menší než 1 ml. Kanály zase podpoří růst nových krevních cév. Tato operace se provádí samostatně, ale lze ji také kombinovat s aortálním koronárním bypassem.
Léky
Léky by měl předepisovat pouze lékař.
Jejich arzenál je poměrně velký a často vyžaduje užívání několika léků z různých skupin najednou:
- dusičnany- jedná se o známý nitroglycerin, nejen že rozšiřuje věnčité tepny, ale výrazně se zlepší i přívod krve do myokardu. Používá se pro nesnesitelnou bolest, prevenci útoků;
- protidestičkové látky- pro prevenci tvorby trombů, rozpouštění krevních sraženin: Cardiomagnyl, Heparin, Laspirin atd.;
- beta-blokátory- snižuje se potřeba kyslíku, normalizuje se rytmus a jsou obdařeny protidestičkovými účinky: Vero-Atenolol Metoprolol, Atenolol-Ubfi, Atenolol atd.;
- antagonisté vápníku- mají široké spektrum účinku: hypotenzní, antianginózní, zlepšuje toleranci k menší fyzické aktivitě: Nifedipin, Isoptin, Verapamil, Veracard, Verapamil-LekT atd.;
- fibráty a statiny- snížení cholesterolu v krvi: Simvastatin, Lovastatin, Rosuvastatin atd.;
- léky, které zlepšují metabolismus v srdečním svalu - Inosine-Eskom, Riboxin, Inosie-F atd.
Lidové léky
Před léčbou byste se měli rozhodně poradit se svým lékařem.
Lidové prostředky:
Nejoblíbenější recepty:
- 1 polévková lžíce. l. zploštělé plody hlohu;
- 400 ml vroucí vody.
Ovoce vložte přes noc do termosky a přidejte vroucí vodu. Nechte je sedět až do rána. Pijte 3-4x denně, 30 ml před jídlem, 1 hodinu. Užívejte 1 měsíc, pak si dejte měsíc pauzu a lze opakovat.
- rozdrtit hloh;
- mateřídouška tráva.
Smíchejte ve stejných poměrech: vezměte 5-6 polévkových lžic. l. a zalijeme 1,5 l vroucí vody, zabalíme a necháme louhovat do vlažnosti. Užívejte 0,5 šálku 2-4krát denně, nejlépe před jídlem, půl hodiny před.
- listy bílého jmelí - 1 polévková lžíce. l.;
- květy pohanky - 1 polévková lžíce. l.
Zalijte 500 ml vroucí vody a nechte 9-10 hodin. Pijte 2–4 lžíce. l. 3–5krát denně.
- přeslička - 20 gr.;
- květy hlohu - 20 gr.;
- ptačí křídlatka - 10 gr.
Zalijte 250 ml vroucí vody, nechte asi hodinu odstát a určitě sceďte. Každý týden můžete popíjet malé doušky po celý den.
- kukuřičný kořen - 40 g;
- léčivý libeček - 30 gr.
Zalijeme vroucí vodou (podlijeme vodou) a vaříme 5-10 minut, necháme hodinu. Vezměte 1/4 polévkové lžíce. 2-3x denně vždy po jídle.
Moderní metody léčby
- Léčebné metody se zlepšují, ale princip léčby zůstává stejný – jde o obnovení průtoku krve.
Toho je dosaženo 2 způsoby: léčivé, chirurgické. Medikamentózní terapie je základním základem léčby zejména u chronické ischemické choroby srdeční. - Léčba zabraňuje rozvoji některých závažných forem onemocnění koronárních tepen: náhlá smrt, infarkt, nestabilní angina pectoris. Kardiologové používají různé léky: ty, které snižují „špatný“ cholesterol, antiarytmika, léky na ředění krve atd.
V závažných případech se používají chirurgické metody:- Nejmodernější léčebná metoda- Tento endovaskulární chirurgie. Jde o nejnovější trend v medicíně, který umožňuje nahradit chirurgický zákrok bezkrevným bez řezů. Jsou méně bolestivé a nikdy nezpůsobují komplikace.
Operace se provádí bez řezů katétr a další nástroje jsou zavedeny malými vpichy do kůže a vedeny technikami radiačního zobrazování. Tato operace se provádí ambulantně, ve většině případů se nepoužívá ani anestezie.
- Nejmodernější léčebná metoda- Tento endovaskulární chirurgie. Jde o nejnovější trend v medicíně, který umožňuje nahradit chirurgický zákrok bezkrevným bez řezů. Jsou méně bolestivé a nikdy nezpůsobují komplikace.
Komplikace a důsledky
Mezi komplikace patří:
- vznik fokální kardiosklerózy a difuzní aterosklerotické kardiosklerózy - dochází k poklesu funkčních kardiomyocytů. Na jejich místě se tvoří drsná pojivová tkáň (jizva);
- „spící“ nebo „omráčený“ myokard - je narušena kontraktilita levé komory;
- diastolická a systolická funkce je narušena;
- jsou narušeny i další funkce: automatismus, excitabilita, kontraktilita atd.;
- méněcennost - kardiomyocyty (energetický metabolismus buněk myokardu).
Důsledky:
- Podle statistik k 1/4 úmrtí dochází právě kvůli ischemické chorobě srdeční.
- Často diagnostikovaným důsledkem je difuzní poinfarktová kardioskleróza. Rostoucí pojivová tkáň je nahrazena patogenní fibrózní jizvou s deformací chlopně.
- Hibernace myokardu je adaptivní reakce. Srdce se snaží přizpůsobit stávajícímu krevnímu zásobení, přizpůsobuje se stávajícímu průtoku krve.
- Angina pectoris – začíná nedostatečným koronárním oběhem.
- Diastolická nebo systolická dysfunkce levé komory - je narušena kontraktilita levé komory. Nebo je to normální, ale vztah mezi plněním diastoly a systoly síní je narušen.
- Vodivost je narušena a rozvinula se arytmie – ty, které spouštějí kontrakci myokardu, nefungují správně.
- Srdečnímu selhání předchází: infarkt myokardu.
Nejnebezpečnější typy onemocnění koronárních tepen a anginy pectoris jsou spontánní povahy, mohou okamžitě zmizet a znovu se objevit. Mohou se proměnit v infarkt nebo je jednoduše zkopírovat.
Diagnóza IHD– to není věta, ale důvod neklesat na duchu. Je třeba jednat a neztrácet drahocenný čas, ale zvolit optimální léčebnou taktiku. S tím vám pomůže kardiolog. To vám nejen zachrání život, ale také vám pomůže zůstat aktivní po mnoho let. Zdraví a dlouhověkost všem!
Stanovení kódu IHD podle MKN 10 je vždy dlouhý a pracný proces. Nemoc se nachází ve třídě patologií oběhového systému. IHD je ve svém jádru komplex patologií, které se vyznačují poruchou prokrvení srdce nebo jeho jednotlivých úseků.
V souladu s tím může být ischemie akutní nebo chronická. Při kódování koronární choroby je třeba vzít v úvahu skutečnost, že ischemická choroba srdeční je často kombinována s arteriální hypertenzí, což vyžaduje další upřesnění diagnózy.
Navíc při diagnostice konkrétního onemocnění v bloku PICS podle MKN 10 je třeba vzít v úvahu dobu trvání ischemické ataky. Zároveň se pro vedení statistických záznamů o nemocnosti zohledňuje doba od vzniku ischemie do přijetí pacienta do nemocnice. Při hodnocení celkové mortality se posuzuje doba od začátku ataky do smrti.
Funkce kódování
Kód ICD 10 pro ischemickou chorobu srdeční se pohybuje od I20 do I25. To zahrnuje následující nosologické jednotky:
- I20 – reprezentovaná anginou pectoris, která se dělí na stabilní anginu a nestabilní formu (tenze), dále na blíže nespecifikované formy patologie;
- I21 – akutní koronární syndrom nebo infarkt myokardu, který se dělí na body v závislosti na lokalizaci léze a hloubce nekrotických jevů;
- I22 – opakovaný infarkt, který implikuje výskyt známek nekrózy myokardu do 28 dnů od rozvoje předchozího infarktu;
- I23 – komplikace infarktu (například vznik srdečních vad, hemoperikard, ruptura některých struktur);
- I24 - tak V MKN 10 blokáda IHD jsou kódovány další formy nosologie (například Dresslerův syndrom nebo koronární trombóza bez známek infarktu);
- I25 – chronická srdeční ischemie, která se také dělí do mnoha bodů (ateroskleróza, aneuryzma, předchozí infarkt a další formy).
Onemocnění koronárních tepen znamená, že srdce z nějakého důvodu nedostává dostatek krve, aby správně fungovalo.
U dospělých je ICHS mnohem častější než u dětí, což je způsobeno poruchami příjmu potravy, špatnými návyky, hromaděním škodlivých látek v těle a dalšími vnějšími faktory. Současně je takové kódování patologie potřebné pro adekvátní distribuci základních principů léčby a diagnostiky velkého počtu forem onemocnění koronárních tepen.
Záchvaty onemocnění koronárních tepen, ke kterým dochází v důsledku stresových situací a fyzické námahy, která zvyšuje potřebu srdce na kyslík, se nazývají angina pectoris. Onemocnění se projevuje bolestí, nepohodlím, pocitem sevření a pálením za hrudní kostí. Kód anginy pectoris podle MKN-10 se vyskytuje především u starších lidí a mladých lidí do 30 let, kteří jsou náchylní k záchvatům anginy pectoris, tvoří méně než procento.
FC 1 – zátěže toleruje normálně, často ani ten druhý o své nemoci neví. K záchvatům bolesti dochází pouze při výrazném přepětí.
FC 2 – určité omezení aktivity, bolest a dušnost nastává při stoupání po nakloněné rovině a schodech, v mrazu, při protivětru nebo emočním přebuzení.
FC 3 - záchvat anginy nastává i při mírné zátěži - běžná chůze, lezení o jedno patro.
FC 4 - libovolná zátěž - jednoduché pohyby způsobují útok, ke kterému dochází i v klidu.
Kód anginy pectoris podle MKN-10 je rozdělen na stabilní a nestabilní. První je mnohem přístupnější ke kontrole a léčbě, protože útok je předvídatelný, když nastanou určité faktory. Záchvat nestabilního kódu anginy pectoris podle MKN-10 se děje z ničeho nic, nelze ho předvídat a připravit se na něj.
Příčiny anginy pectoris
Hlavním důvodem je ateroskleróza, tedy ulpívání aterosklerotických plátů na stěnách cév, které postupně pohřbívají lumen a způsobují nedostatečné prokrvení srdce, což znamená jeho kyslíkové hladovění.
Následující faktory způsobují aterosklerózu:
Příznaky záchvatu anginy pectoris:
- Bolest.
- Změny srdeční frekvence a pulsu.
- Bledost nebo cyanóza kůže.
- Prudký studený pot.
- Slabost.
- Úzkost.
- Dušnost.
Doba trvání útoku není delší než čtvrt hodiny.
Jak zastavit útok
- Zastavte veškerý pohyb, pokud možno se posaďte, ale nelehejte.
- Umístěte pod jazyk tabletu nitroglycerinu, pokud je záchvat silný, pak dvě, ale ne více než pět, a pak ve výjimečných případech, kdy není dostupná lékařská pomoc.
Pokud užívání nitroglycerinu útok nezastaví a příznaky se nadále zhoršují, je nutné okamžitě zavolat sanitku, protože to naznačuje výskyt infarktu myokardu.
Diagnóza anginy pectoris
Pacient je vyslechnut, je poslouchán tlukot jeho srdce a je přezkoumána jeho anamnéza.
Medikamentózní léčba anginy pectoris
Kromě léků komplex také používá lidové léky, které zahrnují bylinné infuze a užitečné sloučeniny posilující vitamíny.
Chirurgická léčba
Pokud konzervativní terapie nepřinese významné výsledky, je pacientovi předepsán chirurgický zákrok:
- Operace bypassu koronárních tepen - v místě ucpání tepny se provádí anastomóza, to znamená, že se vytvoří bypassová cesta pro krev, která zlepšuje prokrvení srdce.
- Koronární angioplastika – dilatace tepny a instalace stentu, který zabrání opětovné stenóze.
Pacientům jsou také předepsány změny životního stylu: odvykání kouření, fyzikální terapie, vyloučení nezdravého jídla z jídelníčku, normalizace hmotnosti, vyhýbání se stresu a nervové zátěži. To vše umožňuje tělu snáze tolerovat stres, což sníží frekvenci útoků.
