Извършва се физикален преглед, като се вземат предвид анамнезата и оплакванията на бременната. В същото време се обръща внимание на онези органи, чиито заболявания са били наблюдавани преди това. По време на първия етап на раждането изследването се извършва между контракциите.
Обща проверка
Основни физиологични показатели. Измерва се пулсът, кръвното налягане се измерва в паузите между контракциите. Ако е необходимо, измерването се извършва няколко пъти.
Признак на хориоамнионит може да бъде повишаване на телесната температура, особено след разкъсване на амниотичната течност. Тахикардия и тахипнея по време на раждане при липса на промени в други физиологични параметри са нормални.
Офталмоскопията е необходима, за да се изключи кръвоизлив в ретината, вазоспазъм или оток на ретината, които могат да бъдат налице при захарен диабет и артериална хипертония. Бледата конюнктива или ноктите може да са признак на анемия. При прееклампсия се наблюдава подуване на лицето, ръцете и краката. Палпацията на щитовидната жлеза е задължителна.
Рядко, но сериозно усложнение по време на раждане - венозен застой се проявява с подуване на вените на шията и изисква задължително лечение. Ако една жена има анамнеза за бронхиална астма, се извършва аускултация на белите дробове за откриване на задух и хрипове и аускултация на сърцето, като се обръща внимание на наличието на систоличен шум. Трябва да се помни, че по време на бременност обикновено се наблюдава мезосистоличен шум.
Коремът се палпира, за да се изключи болката и наличието на образувания, които заемат място. Болката при палпация на епигастричния регион може да е признак на прееклампсия. При доносена бременност палпацията на корема е затруднена.
По време на доносена бременност лекото подуване на краката е нормално. Неврологичен преглед се извършва, ако се установи силно подуване на краката или ръцете (признаци на прееклампсия). Повишените сухожилни рефлекси и клонусите показват повишена готовност за пристъпи.
Външен акушерски преглед
Размери на матката. До края на първия акушерски месец (4-та седмица) матката достига размера на пилешко яйце. Обикновено не е възможно да се определи бременността с вагинален преглед. До края на 2-рия месец (8-та седмица) матката се увеличава до размера на гъше яйце. До края на 3-тия месец (12-та седмица) се отбелязва асиметрия на матката (симптом на Пискачек); тя се увеличава до размера на мъжки юмрук, дъното му достига горния ръб на симфизата. До края на 4-ия месец (16-та седмица) фундусът на матката се определя в средата на разстоянието между симфизата и пъпа или 6 cm над пъпа. До края на 5-ия месец (20-та седмица) фундусът на матката се намира на 11-12 cm над утробата или 4 cm под пъпа. До края на 6-ия месец (24-та седмица) фундусът на матката е на нивото на пъпа или 22-24 см над утробата. До края на 7-ия месец (28-та седмица) фундусът на матката се определя на два напречни пръста над пъпа или на 25-28 cm над утробата. До края на 8-ия месец (32-та седмица) фундусът на матката се намира в средата на разстоянието между пъпа и мечовидния израстък, на 30-32 см над пубиса седмица), фундусът на матката достига мечовидния процес и крайбрежните дъги. До края на 10-ия месец (40-та седмица) фундусът на матката спада до нивото на 32-та седмица от бременността. Чрез палпация на матката се определят приблизителните размери на плода и количеството околоплодна течност. Важно е също така да се определи дебелината на предната коремна стена на родилката и степента на вмъкване на предлежащата част на плода в областта на таза. Необходимо е да се изключат малформации на матката или плода или многоплодна бременност, ако размерът на матката надвишава очакваната гестационна възраст. За тази цел се извършва ултразвук.
Външният акушерски преглед включва четири маневри на Леополд.
Първата техника ви позволява да определите височината на дъното на матката и тази част от плода, която се намира в дъното на матката. Главата е по-закръглена и плътна в сравнение с дупето. Главата се движи, а тазовата част се движи само заедно с тялото на плода.
Втората техника се използва за определяне на позицията на плода и неговия вид. Състои се от палпация на страничните повърхности на матката. Позволява ви да определите от коя страна са разположени малките части на плода (ръце, крака) и от коя страна е разположен гърбът, както и движението му, тонуса на матката.
Третата техника се използва за определяне на предлежанието и отношението му към входа на таза. Главата трябва да се разграничава от тазовия край на плода. Тя е кръгла и плътна. Когато главата се движи, се отбелязва симптомът на балотиране. При седалищно предлежание над входа на таза се определя обемна част от плода с мека консистенция без ясни контури, която не дава симптом на балотиране. Чрез изместване на предлежащата част от една страна на друга се определя нейното положение спрямо входа на таза. Ако изместването е трудно, това означава, че е фиксирано на входа на таза.
Четвъртата техника ви позволява да изясните представянето на плода. За да извърши маневрата, акушерът се обръща с лице към родилката и палпира предлежащата част с двете си ръце. При тилно предлежание тилната кривина се определя от същата страна като малките части на плода, докато главата е огъната и тилът е представен. При лицево представяне тилната кривина се определя от противоположната страна на малките части на плода, главата е удължена.
Местоположението на плода в матката. Според основните методи на изследване е възможно лесно да се определи позицията на плода в матката, неговата позиция, позиция и вид на плода.
Положението на плода е съотношението на надлъжната ос на тялото на плода към надлъжната ос на тялото на майката. Положението на плода може да бъде надлъжно (с тазово или цефално предлежание), напречно и наклонено, когато осите на феталното и майчиното тяло се пресичат.
Артикулацията на плода е отношението на крайниците и главата на плода към тялото му. Благоприятна артикулация е флексионният тип, при който плодът прилича на овоид.
Предлежание на плода. Това е отношението на голямата част на плода към входа на малкия таз. Предлежащата част е частта от тялото на плода, която се намира над входа на таза. Може да има фетална глава, таз или рамо. Най-често срещаното и физиологично се счита за цефалично представяне. Когато главата на плода е огъната, предлежанието ще се счита за тилно. Когато главата е в екстензионно положение, се образува челно или лицево предлежание. Ако тазовата част на плода е разположена над входа на таза, предлежанието се нарича седалищно. Седалищното предлежание може да бъде чисто седалищно (крачетата на плода са изпънати покрай тялото, а седалището е обърнато към входа на таза), смесено седалищно предлежание (седалището и стъпалата на плода са предлежани), цяло краче (и двата крака са предлежани). представени) и непълни (единият крак е представен). При представяне на крака често възниква усложнение под формата на пролапс на пъпната връв. В напречно положение рамото на плода е разположено над входа на малкия таз. При нормална доносена бременност е много рядко няколко части от тялото на плода (глава и малки части) да се представят едновременно.
Положението на плода е отношението на гърба на плода към лявата или дясната стена на матката. Има първа (лява) и втора (дясна) позиция на плода.
Появата на плода е отношението на гърба му към предната стена на матката.
Първата позиция често се комбинира с изглед отпред, втората - с изглед отзад.
Аускултацията на сърцето на плода напоследък все повече се заменя с CTG. Този метод помага за по-точно записване на сърдечната честота и променливостта на сърдечната честота (ускоряване и забавяне).
Провеждане на вагинален преглед
Започва с оглед и палпация на перинеалната и тазовата област. При наличие на кървене от влагалището и преждевременно изпускане на амниотична течност, вагинален преглед се извършва само след ултразвук.
Изследването на перинеума се състои в идентифициране на херпесни изригвания, разширени вени на външните гениталии, наличие на кондиломи и белези. При съмнение за херпес на срамните устни е необходим обстоен преглед на шийката на матката и влагалището. Също така по време на прегледа се обръща внимание на целостта на тазовите кости и околоплодния мехур, отварянето и изглаждането на шийката на матката, както и позицията на предлежащата част.
Диагнозата на изхвърлянето на амниотична течност почти никога не предизвиква съмнение, но ако е необходимо, прегледайте шийката на матката и вагиналния свод в спекулума. Когато амниотичната течност се разкъса, вагинален преглед може да разкрие задните части на плода или главата или бримките на пъпната връв. В този случай амниотичната течност присъства в задния вагинален форникс. Ако течността, налична в задния форникс, съдържа амниотична течност, тогава микроскопското изследване на изсъхналото намазка разкрива феномен на папрат. Амниотичната течност оцветява тест лентата в тъмно синьо, ако резултатът е положителен, тъй като има алкална реакция. Тестът може да бъде фалшиво положителен, ако има кръв или урина в задния форникс. Взема се предвид и възможната добавка на мекониум. Мекониумът е основното фекално съдържание на червата на плода, което се увеличава в края на бременността. Наличието на мекониум в амниотичната течност е признак на фетална хипоксия. Наличието на кръв в амниотичната течност може да е признак на отлепване на плацентата. Ако настъпи преждевременно раждане и се подозира хориоамнионит, се извършва посявка на секрет от задния вагинален форникс. В случай на преждевременно разкъсване на амниотичната течност е необходимо да се определи степента на зрялост на белодробната система на плода с помощта на тест с пяна.
Маточна шийка
Степента на разширение на шийката на матката се измерва в сантиметри: от 0 (шийката на матката е затворена) до 10 cm (напълно разширена).
Изглаждането на шийката на матката е един от показателите за нейната зрялост и готовност за раждане. Размерът на незрялата шийка на матката е 3 см (степен на изтриване 0%). Изглаждането става постепенно и става максимално в началото на раждането (100% степен на изтриване). При първораждащи жени шийката на матката първо претърпява изтриване и след това разширяване. При многократни раждания изтриването и разширяването на шийката на матката се появяват почти едновременно.
Палпация на предлежащата част на плода
Представянето на плода се определя чрез палпация. При тилно предлежание можете да палпирате шевовете и фонтанелите на главата на плода, при тазово предлежание можете да идентифицирате седалището и стъпалата, при лицево предлежание можете да палпирате предната част на главата на плода, но ултразвукът осигурява повече точни данни за представянето.
Степента на въвеждане на предлежащата част в таза.
За да се определи позицията на предлежащата част, линията, която свързва седалищните шипове на жената, се приема като отправна точка. Ако при тилно предлежание главата на плода достигне тази линия, това означава, че е навлязла в малкия таз с бипариетален размер (степен на вмъкване “0”).
Ако предлежащата част е на 1 cm над седалищните шипове, степента на нейното вмъкване се определя като "–1", ако 2 cm под седалищните шипове - като "+2". Ако степента на въвеждане на предлежащата част е повече от "-3", това означава нейната подвижност над входа на таза. Ако степента на вмъкване е „+3“, то предлежащата част е разположена в долната част на таза и се вижда в гениталния прорез по време на напъване.
Положението на плода е разположението на определени точки от предлежащата част на плода спрямо анатомичните структури на таза. В предна позиция предлежащата част е обърната към пубисната симфиза, а в задна позиция е обърната към сакрума. Напречно (дясно или ляво) положение - предлежанието е обърнато към дясната или лявата стена на таза.
Позицията на тилното предлежание може да се определи от точката на пресичане на ламбдоидния и сагиталния шев.
При тазово предлежание - по сакрума на плода, при лицево предлежание - според разположението на брадичката. В предно положение на тилното предлежание задната част на главата е обърната към пубисната симфиза. В дясно напречно положение на тилното предлежание - към дясната влагалищна стена.
Изследване на тазовите кости. Размерът и формата на малкия таз се определят от размера на големия таз. Тесният таз има такива характеристики, че когато през него преминава доносен плод, се образуват механични препятствия. Външното измерване на таза не винаги дава възможност да се определи формата и степента на стесняване на таза. В някои случаи несъответствието между размерите на таза и главата на плода може да се определи само по време на раждане. Размерът на таза е един от трите основни фактора, които определят физиологичния ход на раждането. Други важни фактори са размерът на плода и нормалното раждане.
Входът на малкия таз се образува отпред от горния ръб на пубисната артикулация на симфизата, отзад от върха на промонториума и страничните граници от дъговидните линии на илиума. Директният размер на малкия таз се определя от размера на диагоналната конюгата - разстоянието между промонториума и долния ръб на пубисната симфиза, което обикновено е 12 cm или повече.
Тазовата кухина се образува отпред от задната повърхност на пубисната симфиза, отзад от предната повърхност на сакралните прешлени и страничните стени от седалищните кости. Напречният размер на тазовата кухина обикновено е повече от 9 см. Това разстояние между седалищните шипове се определя по време на вагинален преглед.
Изходът от малкия таз отпред се намира в областта на долния ръб на срамната дъга, отзад - в областта на върха на опашната кост, отстрани - между седалищните туберкули. Напречният размер на малкия таз е разстоянието между седалищните туберкули най-малко 8 cm при нормални размери.
Можете косвено да прецените размера на изхода от малкия таз по размера на субпубисния ъгъл и изпъкналостта на върха на опашната кост.
Острият субпубисен ъгъл най-често показва тесен таз. Обикновено има комбинирано намаляване на всички размери на малкия таз.
Състоянието на простатната жлеза се оценява с дигитален ректален преглед. Най-характерният симптом е болка с различна интензивност. При остър простатит жлезата е значително увеличена, рязко болезнена, често плътна и хомогенна. Когато се образува абсцес, се отбелязва фокално изпъкнала област, а след разкъсване на абсцес, напротив, възниква рецесия. Хроничното възпаление без обостряне или CPPS се характеризира със слаба или никаква болка. Консистенцията е хомогенна или разнородна, еластична или донякъде уплътнена, понякога атонична.
Микроскопско изследване на простатен секретви позволява да потвърдите възпалителния процес в простатната жлеза, както и да прецените нейното функционално състояние. С помощта на микроскопи на простатния секрет се записват основните показатели:
Брой бели кръвни клетки
Брой лецитинови зърна;
Наличие и вид микрофлора.
Преди да започне процедурата, пациентът уринира частично, за да отстрани съдържанието на уретрата. След това се прави масаж на простатата. Ако не може да се получи простатен секрет, тогава се изследва утайката от урина, получена веднага след масажа на простатата (не по-късно от 30 минути).
Най-обективна информация за състоянието на долните пикочни пътища предоставят 4-стъклена проба,описано E. M. MearesИ Т. А. Стеймипрез 1968г. Това е един от основните методи на изследване, който позволява не само да се постави диагноза, но и да се определи тактика на лечение. Изследването се състои от микроскопско и бактериологично изследване на проби от урина, получени от различни части на пикочно-половия тракт и простатен секрет, което позволява да се определи източникът на възпаление.
Подготовка на пациента:
Пълен пикочен мехур;
Преди изследването е препоръчително пациентът да се въздържа от полов контакт в продължение на 24 часа, за да се отдели лесно простатен секрет.
Главата на пръта трябва да бъде чиста и обработена със 70% алкохолен разтвор.
Получаването на проби за изследване се извършва на 4 етапа:
1. След като подготвите пациента, съберете първите 10 ml урина в стерилен контейнер (I - уретрална част).
2. След частично изпразване на пикочния мехур в обем 150-200 ml по същия начин се събират и 10 ml урина (II - мехурна порция).
3. Следващата стъпка е масаж на простатната жлеза за получаване на простатен секрет (III - простатна част).
4. Съберете първите 10 ml урина след масаж на простатата (II/ - масажна част). Тълкуване на резултатите:
Първата порция урина (I) отразява състоянието на уретрата. Уретритът се характеризира с увеличаване на броя на левкоцитите и бактериите в 1 ml в сравнение с везикалната част (II).
Наличието на левкоцити в първата и втората част на урината (II) дава възможност за диагностициране на цистит или пиелонефрит. Откриването на левкоцити и уропатогенни бактерии в секрета на простатата (III) или в част от урината (IV), получена след масаж на простатата, ни позволява да поставим диагноза бактериален простатит, ако бактериите не присъстват (или се откриват в по-ниски концентрации) в първата (I) и втората порции урина (II).
Липсата или изолирането на непатогенни бактерии, наличието на повече от 10 левкоцита в простатния секрет (III) или урината, получена след масаж на простатата (IV) означава, че тези пациенти имат възпалителен CPPS (небактериален простатит).
Липсата на възпалителни промени по време на микроскопия на всички части на урината и простатния секрет, както и стерилността на простатните екскрети, е основата за поставяне на диагнозата невъзпалителна CPPS (простатодиния).
Изследването на еякулата позволява
В някои случаи направете диференциална диагноза между възпалителен и невъзпалителен CPPS;
Определете включването на органи на репродуктивната система във възпалителния процес (везикулит).
ТРУСИзначително разшири диагностичните възможности на уролога. Показания за употребата му:
Остър бактериален простатит - изключване на абсцес на простатата при липса на положителна динамика на фона на антибактериална терапия;
Идентифициране на патологични промени в простатната жлеза, които могат да повлияят на тактиката на лечение (кисти, камъни)
Съмнение за рак на простатата по време на дигитален ректален преглед или след PSA тест;
При наличие на болка, свързана с еякулация, за изключване на обструкция или киста на еякулаторния канал и патогенни промени в семенните мехурчета.
При съмнение за клинично значими заболявания (абсцес на простатата, рак на простатата и пикочния мехур, доброкачествена хиперплазия на простатата, лезии на опорно-двигателния апарат, симулиращи симптоми на простатит и др.), Използват се CT и MRI.
Лечение на простатит.Днес антибактериалната терапия е общоприет метод за лечение на хроничен простатит. Един от факторите, които значително усложняват избора на антибиотици за лечение на хроничен простатит, е ограниченият брой лекарства, които могат да проникнат през кръвно-простатната бариера и да се натрупват в простатната жлеза в концентрации, достатъчни за унищожаване на патогена. Най-приоритетни в това отношение са лекарствата от групата на флуорохинолоните.
Лечение на остър простатит.При острия простатит, за разлика от хроничния възпалителен процес, бета-лактамните антибиотици и аминогликозидите могат да се натрупват в простатната тъкан в концентрации, достатъчни за потискане на повечето патогени, поради повишена перфузия на простатата и повишена пропускливост на кръвно-простатната бариера. Трябва да се помни, че способността на антибактериалните лекарства от тези групи да проникнат в простатната жлеза намалява с намаляването на възпалителния процес. Следователно, когато се постигне клиничен ефект, трябва да се премине към перорални флуорохинолони.
Лечение на хроничен бактериален простатит.Днес флуорохинолоните (норфлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин) са лекарства на избор. При пациенти, алергични към флуорохинолони, се препоръчва доксициклин. Сред уролозите в Европа и САЩ е общоприето, че антибактериалната терапия при хроничен простатит изисква продължително време и, за разлика от преобладаващата практика у нас, терапията се провежда по правило с едно лекарство. Традицията за смяна на антибиотиците на всеки 7-10 дни няма научна основа и е неприемлива в повечето клинични ситуации. Курсът на лечение от 2-4 седмици сега се счита за оптимален. Ето защо, лекарства, които се предписват веднъж дневно, като флуорохинолони като левофлоксацин, заслужават специално внимание.
Лечение на хроничен небактериален простатит.Въпреки липсата на култивирани бактерии, антибиотичната терапия за възпалителен CPPS е най-често препоръчваното лечение.
Основата за предписване на антибактериални лекарства е
Вероятната роля на криптогенните (високо култивирани) микроорганизми в етиологията на хроничния небактериален простатит и високата честота на тяхното откриване при тази категория пациенти;
Антибактериалната терапия носи облекчение на пациентите с CPPS.
Антибактериалната терапия за хроничен небактериален простатит (възпалителен CPPS) се предписва съгласно следната схема:
Антибактериална терапия с флуорохинолони, доксициклин за 2 седмици
След това се извършва повторно изследване и ако динамиката е положителна (намаляване на болката), антибиотиците продължават с обща продължителност до 4 седмици.
Невъзпалителен CPPS. Все още няма консенсус относно ролята на антибактериалната терапия при лечението на пациенти с тази форма на простатит.
Безсимптомен простатит.Такива пациенти не се нуждаят от лечение, въпреки лабораторни, цитологични или хистологични признаци на възпаление.
Лечението на пациенти от тази категория се извършва според определени показания:
Безплодие
Идентифициране на патогенни микроорганизми при микробиологично изследване;
При повишено ниво на PSA и положителен резултат от микробиологичното изследване (преди определяне на показанията за простатна биопсия)
Преди хирургично лечение на простатната жлеза.
За това се използват същите антибактериални лекарства за лечение на хроничен бактериален простатит. В допълнение към антибиотиците, лекарства от други групи също се използват за лечение на пациенти с простатит от всякакъв произход. Освен това, в случай на абактериални форми на простатит, тези лекарства са от първостепенно значение в сравнение с антибиотиците.
Понастоящем диагностичната стойност на, например, сърдечна аускултация не се сравнява със съвременната версия на ултразвуковото изследване на сърцето. Всеки метод има своите предимства и недостатъци, показания и противопоказания за диагностична употреба. На определен етап от развитието на медицината, когато в ерата на силно развита физикална диагностика постепенно започнаха да се въвеждат несъвършените за този период инструментални диагностични методи, се водят дискусии за предимството на двете посоки. Реалната диагностична и лечебна работа обаче доказа жизненоважната необходимост от комбинация от физикални и инструментални методи на изследване.
Физическите методи за изследване на пациент включват: преглед (инспекция), палпация (палпация), перкусия (почукване) и аускултация (слушане).
Трябва да се съсредоточите върху мястото на общия преглед в алгоритъма за преглед на пациента. Прегледът почти винаги предшества всички последващи методи на изследване, тъй като с негова помощ лекарят решава редица основни задачи, които го насочват към по-нататъшни диагностични действия. Например, принудителното положение на пациент в леглото, разкрито по време на преглед, кара да се мисли за няколко заболявания, след което конкретното състояние се изяснява с физикални методи.
Изследване на пациента
Състояние на съзнанието
При пациенти в тежко състояние се оценява съзнанието им. При по-леките случаи е ясно, когато пациентът е ясно ориентиран във времето и се грижи за себе си, контактен е и отговаря адекватно на въпроси. Има четири степени на увреждане на съзнанието:
- объркване, когато пациентът интелигентно отговаря на поставените въпроси, но отговорите звучат бавно;
- ступор или ступор;
- ступор (глупост);
- кома се характеризира с пълна загуба на съзнание. Тежки, понякога необратими нарушения на мозъчното кръвообращение (мозъчен кръвоизлив, съдова тромбоза) причиняват церебрална кома. Всички коми имат сериозна неблагоприятна прогноза за живота, най-често необратими.
Противоположният вариант на разглежданите нарушения на съзнанието е възбуждането на централната нервна система, причинено от иритативни нарушения на съзнанието. Отначало пациентът е неспокоен, възбуден, прекалява с околната среда, а по-късно представите му за света и другите могат да бъдат изкривени. При по-дълбоки разстройства на съзнанието възниква делириум, при който възниква крайна степен на възбуда: пациентът се опитва да избяга от стаята, да избяга някъде, в съзнанието му се появяват напълно изкривени представи, които не отговарят на действителността, така наречените халюцинации.
Изражение на лицето
Изражението на лицето може да бъде нормално, спокойно или да има черти, които се засилват с напредването на заболяването (например страдание, "митрално лице" и др.). Страдащото лице понякога се нарича лицето на Хипократ. Наблюдава се при пациенти с дифузен перитонит, перфорация на червата или стомаха, чревна непроходимост, в агонално състояние. В същото време всички черти на лицето са изострени, очните кухини са хлътнали, тъпи, изгаснали очи, малки капки пот се появяват на челото.
Особено „митрално лице“ на пациенти с дефекти на бикуспидалната клапа, най-често митрална стеноза (МС). Младежка е (тъканна хипоксия), леко подута, със син руж, виолетово-син цвят на устните, върха на носа и ушите.
Лицето на пациент с болест на Грейвс (тиреотоксикоза) изглежда необичайно. Отличава се с богатство на мимики и изключителна жизненост. Има изпъкнали очи (екзофталм), необичаен блясък в очите, лицето изглежда гневно, раздразнено и понякога уплашено.
Кожа и лигавици
По време на прегледа се определя цветът на кожата, белезите, промените в косата и ноктите, които са производни на кожата, както и наличието на увреждане на кожата под формата на рани от залежаване или трофични язви. Палпацията дава възможност да се оцени степента на сухота или влажност на кожата и тургора.
Червеното оцветяване на кожата (дифузно или на петна) като физиологично явление възниква под влияние на емоционална възбуда, чувство на гняв или срам. Патологично, преходно червено оцветяване на кожата се появява по време на треска и обикновено е придружено от лъскави очи (трескаво лице). Като персистиращ феномен се наблюдава червено оцветяване с лилаво-синкав оттенък при полицитемия, съпроводена с рязко увеличаване на броя на еритроцитите в периферната кръв (над 5-6 х 1012 в 1 mm3).
Ограничена хиперемия на различни части на тялото се появява при еризипел. Често на този фон се развива флегмон.
Синкавото оцветяване най-често се причинява от повишено ниво на намален хемоглобин в кръвта. При отравяне с някои отрови (нитробензен и др.) Хемоглобинът се трансформира в метхемоглобин, което предизвиква развитие на цианоза.
Кожни обриви. Редица общи заболявания на вътрешните органи, както и остри инфекции, са придружени от появата на обриви по кожата, които се отличават с известна оригиналност. Това зачервяване е еритема (еритема), по-ограничена област е петно (макула), розеола (розеола), възел (папула), мехур (везикула), абсцес (пустула), мехур (уртикария), малък, точен кожен кръвоизлив ( петехия). Точното разпознаване на кожни обриви има много важна диагностична стойност в практиката на специалистите по инфекциозни болести. Разнообразие от обриви, изключително подобни на горните, възникват по време на алергични реакции към различни алергени (битови, хранителни, лекарствени). Най-често те се проявяват под формата на така наречената уртикария.
Петехиален обрив(често обилен и плътен) се среща при заболявания, групирани в групата на хеморагичната диатеза. Те включват есенциална тромбоцитопения, болест на Werlhof, хеморагичен васкулит или болест на Schönlein-Henoch и др. По крайниците обривът обикновено е симетричен, масивен, плътен (наподобява чорап).
Индивидуални мехурчета (везикули) могат да се появят като изолирани обриви по лицето, устните и крилата на носа. Такива обриви се наричат "херпес".
При заздравяване на рани с първично направление се образуват линейни белези, а при заздравяване на вторично - звездовидни, широки, пигментирани и с неправилна форма. Понякога белезите са под формата на малки светли линии в областта на страничния корем при родилки, често при жени, които са раждали многократно (striae gravidarum).
Еластичност на кожата. След като прегледате кожата, трябва да преминете към палпация и определяне на тургора на кожата или еластичността, която се определя от развитието на подкожната мастна тъкан. Нормалната кожа е еластична. Загубата на еластичност на кожата като физиологично явление се среща при възрастните хора. В други случаи това е патологичен признак, наблюдаван при силно изтощение (кахексия), дехидратация на пациента на фона на обилна диария и повръщане (холера и др.).
Смяна на косата. При общ преглед на пациента от особено значение е степента на окосмяване на места, където тяхното наличие е проява на вторични полови белези. При жените окосмяването е ограничено до срамната област. Мъжкият тип окосмяване при жените, както и окосмяването на необичайни места (лице, гърди) - така нареченият хирзутизъм - показва ендокринна патология. При желязодефицитна анемия се появява суха и чуплива коса, както и ранно побеляване.
Смяна на ноктите. При редица заболявания на вътрешните органи се наблюдават промени в нокътните плочки. Обикновено нокътят има розов цвят, лъскава изпъкнала повърхност и няма ивици. При желязодефицитна анемия, поради промени в активността на ензимите на клетъчното дишане, съдържащи желязо в нокътните плочки, ноктите изтъняват, стават матови и чупливи и стават набраздени (койлонихия). При инфекциозен ендокардит (IE) нокътната плоча придобива чертите на нокът на хищна птица, драматично променяйки характерната си форма.
Подобни промени в ноктите могат да настъпят при продължителна работа с метал.
Хранителен статус. Тази концепция предполага степента на развитие на подкожния слой. За оценка се използва методът на палпация - определя се дебелината на кожната гънка на корема, близо до пъпа. Обикновено тази гънка не трябва да надвишава 2 см, дебелината й се увеличава с изтощение или загуба на тегло, напротив, тя намалява и може напълно да отсъства.
оток
Ако натиснете върху участък от кожата, разположен над повърхността на костта, се образува вдлъбнатина и яма, която продължава известно време след отстраняване на натискащия пръст. Подуването може да бъде плътно и рехаво. Малка степен на подуване, при която няма ясна вдлъбнатина от натиск с пръст, се нарича пастозност. Подуването на цялата тъкан се нарича анасарка. Различават се периферен и кухинен оток (асцит, хидроторакс и хидроперикард). Те могат да бъдат сърдечни (сърдечна недостатъчност), бъбречни (бъбречна патология), гладни (недохранване). Необходимо е да можете да разграничите отока въз основа на клиничните признаци.
Лимфните възли
По-голямо диагностично значение при общия преглед има оценката на лимфните възли, разположени в подкожния мастен слой. Обикновено те не са осезаеми. При някои заболявания на вътрешните органи лимфните възли се увеличават и могат да бъдат палпирани. Меката консистенция на възлите показва свеж, активен патологичен процес в тях, плътната консистенция показва склероза (фиброза) на възлите - покълването на тяхната съединителна тъкан. Туберозността на възлите, заедно с тяхната плътна консистенция, е характерна за злокачествени новообразувания (метастази).
Щитовидна жлеза
Обикновено не е възможно да се палпира щитовидната жлеза. Увеличаването му (гуша), заедно с изпъкнали очи (екзофталм) и тахикардия, е характерна проява на тиреотоксикоза (болест на Грейвс). Увеличената щитовидна жлеза се палпира с палците и I-III пръстите на двете ръце, които се намират на предната повърхност на шията в областта на щитовидната жлеза, пациентът се моли да отпие - след това се ясно идентифицирани.
Стави
Обективното изследване на ставите започва с тяхното изследване, при което се отчитат промените в конфигурацията, наличието на функционални ограничения по време на движение, състоянието на тъканите около ставите, цвета и естеството на кожата над ставата и подуването на близките области. определен.
Един от най-важните признаци е промяна в нормалната конфигурация на ставите.
Общият преглед завършва с оценка на някои неврологични симптоми. В този случай се оценява състоянието на зениците: техният размер, симетрия, реакция на светлина, която може да се промени по време на определени патологични процеси в централната нервна система. След това се определя дермографизъм (бял, червен, бързо или бавно възникващ), който много грубо характеризира преобладаването на симпатиковите и парасимпатиковите (вагусови) автономни реакции. За тази цел начертайте линия по предната повърхност на гърдите с произволен предмет и оценете цвета на получената лента. И накрая, необходимо е да се провери симптомът на нухалната ригидност и знака на Керниг, който е по-често срещан в неврологичната практика и като е положителен, показва „интерес“ към гръбначните мембрани. За да оцени сковаността на мускулите на врата, лекарят повдига главата на пациента с две ръце, определяйки степента на съпротивление на задните цервикални мускули, която обикновено отсъства. Ако симптомът е положителен, той усеща отчетливо мускулно съпротивление.
Обективният преглед на пациента, в допълнение към общия преглед, включва някои специални (допълнителни) методи на изследване. Сред методите с общо значение трябва да се подчертаят антропометрията и термометрията.
Антропометрия и термометрия
При много инфекциозни заболявания видът на треската остава същият почти през целия период на заболяването, при други може да се променя от ден на ден (треска от неправилен тип). Този тип треска е възможна при сепсис, ексудативен плеврит и др. Телесната температура често се повишава и понижава няколко пъти през деня, като всеки път границата надвишава 2-4 °C. Такива колебания в температурата, които силно изтощават пациента, се наричат хектиги или инвалидизираща треска. Среща се при сепсис, гнойни белодробни заболявания и някои тежки форми на туберкулоза.
Тази класическа фаза е рязко нарушена от ранното използване на антибиотици както за инфекциозни, така и за вътрешни заболявания. Падането на телесната температура може да бъде бързо и критично, придружено от обилно изпотяване. Заедно с това е възможно постепенно (литично) понижаване на температурата, което продължава няколко дни.
Професионално събраната анамнеза и подробният общ преглед на пациента играят важна роля за поставяне на предварителна диагноза - създаване на обоснована предварителна диагностична хипотеза. И двата метода са важни и взаимно се допълват, улеснявайки обективната оценка на определени патологични състояния. Студентът научава основите на тези методи, свиква да систематизира фактите и едва с течение на времето, превръщайки се в опитен лекар с по-широк кръгозор, получава всички възможности за активното им използване за правилното разпознаване на дадено заболяване. Ксенофан вероятно е бил прав, когато, дори 500 г. пр.н.е. д. пише, че „лекарят е изцяло зрение, слух и мислене“. Всяко запознанство с пациент винаги започва със събиране на анамнеза и общ преглед. Това определя тяхната особена стойност и значение сред другите диагностични методи.
Ударен метод
Ударният метод е предложен през 1761 г. от австрийския лекар Л. Ауенбругер. Един и| Хипотезата за откриването на метода е, че бащата на бъдещия лекар е бил пивовар и е определял нивото на бирата в затворени бъчви чрез почукване. Това беше асоциативният момент в разсъжденията на младия лекар, който се зае да определи нивото на течността в плевралната кухина. Доказан исторически факт е дългогодишното непризнаване на метода от колеги. Едва през 1808 г., чрез трудовете на известния френски лекар J. Corvisart, ударният метод е „реанимиран“ и става широко разпространен в целия свят. Някои съмнения относно целесъобразността на перкусията възникнаха в началния етап на използване на рентгенови лъчи в диагностичната работа. Още тогава се формира мнението, че методът е показателен, но простотата и достъпността на прилагането му го правят незаменим при първоначалния преглед на пациента.
Владеенето на перкусионна техника е важно. Ако основателите на метода са перкутирали със свити пръсти директно върху тялото на пациента, то през следващите години е било възможно да се повиши точността на метода чрез въвеждане на техниката на потупване с помощта на специален перкусионен чук и плесиметър - тънък плоча, поставена върху кожата над изследваната област.
Следващият етап в развитието на техниката на потупване беше използването на метода на перкусия с пръсти, когато ролята на чука се играе от показалеца на дясната ръка, а ролята на плесиметъра се играе от средната фаланга на третия пръст на лявата ръка. В момента това е най-често използваната ударна техника.
Като алтернатива трябва да се спомене перкусионната техника, разработена от професор Ф. Г. Яновски, който предложи перкусия с един пръст. Състои се в перкусия директно върху кожата със свит пръст, когато перкусията се извършва с един вид щракване, поради плъзгане на втория пръст от страничната повърхност на третия. пръст на ръката.
Физическата обосновка на перкусията се основава на различната способност на изследваните структури и тъкани да провеждат вибрации, възникващи при потупване. Освен това трябва да се помни, че не сме в състояние да усетим разликата между звука, напускащ пръста на песиметъра дълбоко в тялото, и вибрациите, които се връщат към пръста на песиметъра след съответната трансформация в подлежащите структури. Именно този момент е ключов за разбирането на акустичните и тактилни (пръстов песиметър) усещания. За да се подобри тактилното възприятие, беше предложена минимална или най-тиха перкусионна техника. Обемът на перкусионния тон при този тип перкусия едва надвишава прага на неговата чуваемост, поради което неговият синоним е терминът "надпрагова перкусия".
При перкусия върху повърхността на човешкото тяло могат да се разграничат три вида перкуторен тон: феморален (открива се върху мускулни маси), стомашно-чревен (открива се върху местата, където се натрупва газ) и белодробен (открива се над повърхността на белите дробове).
Подробно изследване на използването на перкусионния метод в клиничната практика е представено в съответните глави на учебника.
Метод на аускултация
Историята на този метод на изследване датира от Хипократ, чиито писания описват шума, който възниква, когато пациент с пиопневмоторакс се тресе. В съвременната си форма методът е предложен от лекаря на Наполеон Бонапарт, френския лекар Рене Лаенек, през 1818 г. Както в случая с откриването на ударния метод, тук асоциативните моменти играят определена роля. До наши дни е достигнала следната история, предшестваща откриването на метода: Laennec, карайки по улиците на Париж, привлича вниманието към играта на деца - едното леко почуква по края на суха дървена греда, второто дете е забавлявайте се, слушайки почукването от противоположния ръб. Друга версия предполага метална тръба вместо дървена греда, а като източник на вибрации - шепотът на едно от децата, който бил възприет с възторг от друго дете, което допряло ухо до противоположния край на тръбата. Подготвен от години медицинска практика да възприеме принципно нова информация, R. Laennec осъзна, че е възможно да се направи устройство, което да може да предава звук от повърхността на тялото на пациента до ухото на изследователя. Първият стетоскоп беше лист дебела хартия, навит на тръба. Две години по-късно Laennec направи доклад във Френската академия на науките за диагностичното използване на аускултацията при заболявания на сърцето и белите дробове. През следващите години е натрупан огромен клиничен материал за приложението на метода и са направени множество модификации на стетоскопа.
Вие сте физическата основа на метода на аускултацията! способността на човешкото ухо да възприема вибрации в диапазона от 16 до 20 000 Hz, които възникват по време на работата на сърцето, белите дробове и други структури. Човешкият слухов орган е в състояние максимално да различи звуци с честота около 2000 Hz; намаляването на честотата с 50% води до намаляване на чувствителността със същото количество. Максималната енергия на сърдечните тонове е в диапазон, неблагоприятен за възприемане от човешкото ухо. Втората особеност на субективното възприятие е фактът, че слаб звук след силен се възприема трудно. Това е важно при аускултация на сърцето, когато след относително силни сърдечни тонове и систолен шум се чува слаб диастоличен шум, който поради неопитността на начинаещите лекари често може да бъде пропуснат. Между мембраната на фонендоскопа, притисната към кожата над изследвания орган, и тъпанчето на изследователя възниква затворен стълб от въздух, който е способен да предава вибрации на кожата към органа на слуха. Разработването на дизайнерски разработки на съвременните стетофонендоскопи е насочено към намаляване на изкривяването и затихването на звука, намаляване на количеството външен шум и повишаване на удобството на устройството.
Преди да закупите стетофонендоскоп, лекарят трябва да има предвид, че този инструмент ще се използва много години. След това се решава въпросът за съпоставяне на размера на маслините с формата на външния слухов канал: пружината, свързваща маслините, трябва да бъде достатъчно здрава, но също така да не оказва натиск върху ушите. Гъвкавата тръба трябва да има оптимална дължина, тъй като прекалено дългата тръба е неудобна и генерира външен шум, докато твърде късата кара пациента да се навежда над леглото ненужно.
Когато извършвате аускултация, уверете се, че стаята е възможно най-тиха. Ниската температура на въздуха може да накара пациента да почувства втрисане и треперене в тялото, което ще доведе до аускултация на артефакти. Аускултацията на пациенти с тежко легло (особено задните части на белите дробове) е значително усложнена от неизбежното наличие на голям брой външни шумове. Единственият начин да се подобрят резултатите от изследването е да се натрупа опит в изследването на такива пациенти.
Дейности, извършвани от лекар за поставяне на диагноза. Всички методи, свързани с физикалния преглед, се извършват директно от лекаря чрез сетивата му. Те включват:
Тези методи изискват минимално оборудване за лекаря и могат да се използват при всякакви условия. Понастоящем с помощта на тези техники се извършва първоначален преглед на пациента и въз основа на получените резултати се поставя предварителна диагноза, която впоследствие се потвърждава или опровергава с помощта на лабораторни и инструментални изследвания.
Ако в началото на 20-ти век методите за физикален преглед бяха единственият начин за лекаря да получи информация за състоянието на пациента, то в края на 20-ти век ситуацията се промени; почти всички данни за физикален преглед могат да бъдат получени с помощта на инструментални методи .
В момента, поради тази тенденция, уменията за физически преглед постепенно се губят, това е особено остро в страни с добро оборудване с високотехнологично медицинско оборудване. Но дори и в тези страни физическият преглед не е загубил значението си като основен метод за определяне на предполагаемото заболяване. Опитен клиницист, използвайки само методи за физикален преглед и медицинска история, в много случаи може да постави правилната диагноза. Ако е невъзможно да се постави диагноза само въз основа на данни от физически преглед, се извършва задълбочена диагностика и диференциална диагностика с помощта на лабораторни и инструментални методи на изследване (виж също).
допълнителна литература
- Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцки И.А., Сивков С.И.Медицински диагностични методи. - М .: Geotar-Media, 2006. - 720 с.
- Ларински N.E., Абросимов V.N.История на физическата диагноза в биографии, портрети и факти. - Рязан, 2012. - 500 с.
- Тетенев Ф.Ф.Физически методи на изследване в клиниката по вътрешни болести. - Томск: Томска държавна. унив., 2001. - 391 с.
| Това |
7965 0
Физическо изследване
Включва общ преглед, преглед и палпация на сърдечната област, перкусия и аускултация на сърцето, изследване на артериалния пулс, измерване на артериалното налягане, както и изследване на други органи и системи.
Обща проверка
Общият преглед на пациенти със заболявания на кръвоносната система включва оценка на общото състояние на пациента, неговото съзнание, позиция, телосложение, измерване на телесната температура, определяне на изражението на лицето, характерно за определени заболявания, както и оценка на състоянието на кожа, нокти, коса, видими лигавици, подкожни мастни влакна, лимфни възли, мускули, кости и стави. Данните, получени от лекаря по време на общ преглед, са от изключително диагностично значение, позволявайки да се идентифицират характерни (макар и често неспецифични) признаци на заболяването и да се даде предварителна оценка на тежестта на патологичния процес и степента на функционални нарушения.
Съзнание
Съзнанието при пациенти със заболявания на кръвоносната система може да бъде ясно и объркано. Нарушеното съзнание се развива, като правило, при пациенти в тежко и изключително тежко състояние [сърдечна недостатъчност клас III-IV според класификацията на New York Heart Association (NYHA), кардиогенен шок, остър мозъчно-съдов инцидент, тежка дихателна недостатъчност, остра постхеморагична анемия и др. .] или при отравяне с лекарства, токсични вещества или заместители на алкохола. Има няколко варианта за депресия на съзнанието: ступор, ступор, кома.
Зашеметяване - състояние, от което пациентът може да бъде изведен за кратко време чрез разговор с него. Пациентът е слабо ориентиран в околната среда, отговаря на въпроси бавно, със закъснение.
Сопор (хибернация) - по-изразено нарушение на съзнанието. Пациентът не реагира на другите, въпреки че чувствителността, включително болката, е запазена, не отговаря на въпроси или отговори едносрично („да“ или „не“) и реагира на изследване.
Кома е най-тежкото нарушение на съзнанието и е свързано с изключително лоша прогноза. Пациентът е в безсъзнание, не реагира на реч, адресирана до него или на преглед от лекар, а основните рефлекси се характеризират с намаляване или изчезване.
Позиция на пациента
Най-голям практически интерес представлява определението за принудителна позиция. което донякъде облекчава страданието на пациента (болка, задух и т.н.). Понякога принудителното положение на пациента е толкова характерно за дадено заболяване или синдром, че позволява да се постави правилна диагноза от разстояние. Например, по време на пристъп на сърдечна астма и белодробен оток, причинени от кръвоснабдяване на съдовете на белодробната циркулация, пациентът е склонен да заеме вертикално положение (седнал) с краката си надолу, което намалява притока на кръв към десните части на сърцето и дава възможност за „разтоварване” на белодробната циркулация [позиционна ортопнея]. При сух (фибринозен) и ексудативен перикардит пациентите седят в леглото с леко наклонено напред тяло, което донякъде намалява болката в сърдечната област и задуха.
Тип тяло
Оценката на конституционния тип има определена диагностична стойност. Правилната физика може да съответства на астеничен, нормостеничен и хиперстеничен тип конституция.
Астеничен тип. Хората с този тип конституция имат сравнително малко сърце, разположено вертикално („висящо сърце“), по-ниско положение на диафрагмата, белите дробове, черния дроб, стомаха и бъбреците. Те се характеризират с хипотония, намалена секреторна и двигателна активност на стомаха, хиперфункция на щитовидната и хипофизната жлеза, понижаване на хемоглобина (Hb), холестерола и кръвната захар. По-често боледуват от дуоденална язва, тиреотоксикоза, неврози и туберкулоза.
Хиперстеничен тип. Хората от този тип се характеризират с наличието на относително големи размери на сърцето и аортата, висока позиция на диафрагмата, склонност към по-високи нива на кръвното налягане, повишени нива на Hb, холестерол и кръвна захар. Те са по-склонни да страдат от затлъстяване, исхемична болест на сърцето, хипертония, захарен диабет и метаболитно-дистрофични заболявания на ставите.
Кожа
Когато изследвате кожата, обърнете внимание на нейния цвят, влажност, еластичност, състояние на косата, наличие на обриви и кръвоизливи. съдови промени, белези и др. Практикуващият лекар най-често среща няколко варианта на промени в цвета на кожата и видимите лигавици: бледност, хиперемия, цианоза и жълтеница.
Бледа кожа. Може да се дължи на две основни причини: анемия и нарушено периферно кръвообращение.
- анемияхарактеризиращ се с намаляване на броя на червените кръвни клетки и съдържанието на Hb на единица обем кръв и може да възникне по различни причини.
- Патология на периферното кръвообращение.Това може да се дължи на няколко причини: склонност към спазъм на периферните артериоли при пациенти с аортни сърдечни пороци, хипертонична криза и някои бъбречни заболявания; преразпределение на кръвта в тялото по време на остра съдова недостатъчност (припадък, колапс, шок) под формата на отлагане на кръв в разширените съдове на коремната кухина, скелетните мускули и съответно. намалено кръвоснабдяване на кожата и някои вътрешни органи.
цианоза - синкаво оцветяване на кожата и видимите лигавици, причинено от повишаване на количеството на редуцирания Hb в периферната кръв (в ограничен участък от тялото или дифузно) (повече от 40-50 g/l). Според основните причини се разграничават три вида цианоза: централна, периферна и ограничена.
- Централна цианозасе развива в резултат на недостатъчна оксигенация на кръвта в белите дробове при различни заболявания на дихателната система. придружен от дихателна недостатъчност. Характеризира се с дифузно цианотично оцветяване на лицето, торса и крайниците. Кожата е топла на допир ("топла цианоза") и често има особен сивкав оттенък.
- Периферна цианоза (акроцианоза) се появява, когато кръвният поток се забави в периферията, например при венозен застой при пациенти с деснокамерна сърдечна недостатъчност. В тези случаи се увеличава извличането на кислород от тъканите, главно в дисталните части (цианоза на върховете на пръстите на ръцете и краката, върха на носа, ушите, устните). Крайниците са студени на допир поради рязкото забавяне на периферния кръвен поток.
- Ограничена (локална) цианозаможе да се развие в резултат на стагнация в периферните вени, когато са компресирани от тумор, увеличени лимфни възли или дълбока венозна тромбоза (флеботромбоза, тромбофлебит).
Еластичност на кожата (тургор)
За да се определи еластичността (тургора), кожата заедно с подкожната тъкан се хваща с два пръста и се образува гънка. Нормалната еластичност на кожата се характеризира с бързо изправяне на кожната гънка след отпускане на пръстите. Когато еластичността на кожата намалее, гънката остава за известно време.
Намалена еластичност на кожата се среща при пациенти в напреднала и сенилна възраст, както и при дехидратация (неконтролируемо повръщане, диария и др.).
Повишена еластичност на кожата и увеличаването на напрежението му често показват задържане на течности в тялото, което е придружено от известно подуване на кожата (скрит оток).
Ноктите
При много заболявания на вътрешните органи, в резултат на трофични и други нарушения, се появяват различни промени в ноктите, често под формата на напречни и надлъжни ивици, повишена чупливост и др.
А.В. Струтински
Оплаквания, анамнеза, физикален преглед
