Цел на лечението:постигане на пълна, частична регресия на туморния процес или неговото стабилизиране, премахване на тежки съпътстващи симптоми.
Тактика на лечение
Нелекарствено лечение IA
Стационарен режим, физическа и емоционална почивка, ограничаване на четенето на печатни и художествени издания, гледане на телевизия. Хранене: диета № 7 - без сол. Ако състоянието на пациента е задоволително, "обща таблица № 15".
Медикаментозно лечение IA
1. Дексаметазон, от 4 до 30 mg на ден, в зависимост от тежестта на общото състояние, венозно, в началото на специалното лечение или през целия период на хоспитализация. Използва се и при поява на епизоди на конвулсивни припадъци.
2. Манитол 400 ml, венозно, използва се при дехидратация. Максималното предписание е 1 път на 3-4 дни, през целия период на хоспитализация, заедно с калий-съдържащи лекарства (аспаркам, 1 таблетка 2-3 пъти на ден, панангин, 1 таблетка 2-3 пъти на ден).
3. Фуроземид - “бримков диуретик” (Lasix 20-40 mg) се използва след приложението на манитол за предотвратяване на “rebound синдром”. Използва се и самостоятелно при епизоди на конвулсивни припадъци и повишено кръвно налягане.
4. Диакарб - диуретик, инхибитор на карбоанхидразата. Прилага се при дехидратация в доза 1 таблетка 1 път на ден, сутрин, заедно с калий-съдържащи лекарства (аспаркам по 1 таблетка 2-3 пъти на ден, панангин по 1 таблетка 2-3 пъти на ден).
5. Брузепам разтвор 2,0 ml - бензодиазепиново производно, използвано при поява на епизоди на конвулсивни припадъци или за предотвратяването им при висока конвулсивна готовност.
6. Карбамазепин е антиконвулсивен медикамент със смесено невротрансмитерно действие. Използвайте 100-200 mg 2 пъти на ден за цял живот.
7. Витамини от група В - витамините В1 (тиамин бромид), В6 (пиридоксин), В12 (цианокобаламин) са необходими за нормалното функциониране на централната и периферната нервна система.
Списък на терапевтичните мерки в рамките на VSMP
Други лечения
Лъчетерапия:Външна лъчева терапия за тумори на главния и гръбначния мозък, използвана в следоперативния период, самостоятелно, за радикални, палиативни или симптоматични цели. Възможно е също така да се провеждат едновременно химиотерапия и лъчева терапия (виж по-долу).
В случай на рецидиви и продължаващ растеж на тумора след предварително проведено комбинирано или комплексно лечение, при което е използван лъчевият компонент, е възможно повторно облъчване при задължително отчитане на факторите VDF, EDC и линейно-квадратичен модел.
Успоредно с това се провежда симптоматична дехидратираща терапия: манитол, фуроземид, дексаметазон, преднизолон, диакарб, аспаркам.
Показания за предписване на външна лъчева терапия са наличието на морфологично установен злокачествен тумор, както и диагноза въз основа на клинични, лабораторни и инструментални методи на изследване и преди всичко данни от CT, MRI, PET.
Освен това се провежда лъчелечение при доброкачествени тумори на главния и гръбначния мозък: аденоми на хипофизата, тумори от остатъци от хипофизния тракт, тумори на зародишни клетки, тумори на менингите, тумори на паренхима на епифизната жлеза, тумори, прорастващи в черепната кухина и гръбначния канал.
Техника на лъчева терапия
устройства:Външната лъчева терапия се извършва в конвенционален статичен или ротационен режим на гама-терапевтични устройства или линейни електронни ускорители. Необходимо е да се произвеждат индивидуални фиксиращи термопластични маски за пациенти с мозъчни тумори.
При наличието на съвременни линейни ускорители с многолифтов (многолистов) колиматор, рентгенови симулатори с приставка за компютърна томография и компютърен томограф, модерни дозиметрични системи за планиране, е възможно да се извършат нови технологични техники за облъчване: обемно (конформно) облъчване в 3-D режим, интензивно модулирана лъчева терапия, стереотактична радиохирургия при мозъчни тумори, образно-насочена лъчева терапия.
Режими на фракциониране на дозата във времето:
1. Класически режим на фракциониране: ROD 1.8-2.0-2.5 Gy, 5 фракции седмично. Разделен или непрекъснат курс. До SOD 30.0-40.0-50.0-60.0-65.0-70.0 Gy в конвенционален режим и SOD 65.0-75.0 Gy в конформен или интензивно модулиран режим.
2. Режим на мултифракциониране: ROD 1.0-1.25 Gy 2 пъти дневно, след 4-5 и 19-20 часа до ROD 40.0-50.0-60.0 Gy в конвенционален режим.
3. Режим на средно фракциониране: ROD 3.0 Gy, 5 фракции седмично, SOD - 51.0-54.0 Gy в конвенционален режим.
4. “Облъчване на гръбначния стълб” в класически режим на фракциониране ROD 1.8-2.0 Gy, 5 фракции седмично, SOD от 18.0 Gy до 24.0-36.0 Gy.
По този начин стандартното лечение след резекция или биопсия е фракционирана локална лъчетерапия (60 Gy, 2,0-2,5 Gy x 30; или еквивалентна доза/фракциониране) IA.
Увеличаването на дозата над 60 Gy не повлиява ефекта. При пациенти в напреднала възраст, както и при пациенти с лошо работоспособност, обикновено се препоръчва използването на кратки хипофракционирани схеми (напр. 40 Gy в 15 фракции).
В рандомизирано проучване фаза III лъчетерапията (29 х 1,8 Gy, 50 Gy) превъзхожда най-добрата симптоматична терапия при пациенти на възраст над 70 години.
Метод на едновременна химиотерапия и лъчева терапия
Предписва се главно за злокачествени мозъчни глиоми G3-G4. Техниката на лъчетерапията се провежда съгласно горната схема в конвенционален (стандартен) или конформен режим на облъчване, непрекъснат или разделен курс на фона на монохимиотерапия с Temodal 80 mg/m2 перорално, за целия курс на лъчева терапия (на дни на лъчева терапия и почивните дни, но не 42-45 пъти).
Химиотерапия:се предписва само за злокачествени мозъчни тумори в адювантен, неоадювантен, независим режим. Възможно е също така да се провежда едновременно химиотерапия и лъчева терапия.
За злокачествени глиоми на мозъка:
За медулобластоми:
В заключение, съпътстващата и адювантна химиотерапия с темозоломид (темодал) и ломустин за глиобластом демонстрира значителни подобрения в средната и 2-годишната преживяемост в голямото рандомизирано IA проучване.
В голямо рандомизирано проучване адювантната химиотерапия с прокарбазин, ломустин и винкристин (PCV режим) не подобрява преживяемостта при IA.
Въпреки това, въз основа на голям мета-анализ, химиотерапията с нитрозоурея може да подобри преживяемостта при избрани пациенти.
Avastin (бевацизумаб) е таргетен препарат; инструкциите за употребата му включват индикации за лечение на злокачествени глиоми от III-IV степен (G3-G4) - анапластични астроцитоми и мултиформен глиобластом. Понастоящем се провеждат широкомащабни клинични рандомизирани проучвания за употребата му в комбинация с иринотекан или темозоломид при G3 и G4 злокачествени глиоми. Предварително е установена висока ефикасност на тези схеми на химиотерапия и таргетна терапия.
Хирургичен метод:извършва се в неврохирургична болница.
В по-голямата част от случаите лечението на тумори на ЦНС е хирургично. Надеждната диагноза на тумора сама по себе си позволява да се счита за показана хирургическа интервенция. Факторите, ограничаващи възможностите за хирургично лечение, са специфичната локализация на тумора и естеството на неговия инфилтративен растеж в областта на такива жизненоважни части на мозъка като мозъчния ствол, хипоталамуса и подкоровите възли.
В същото време общият принцип в невроонкологията е желанието за възможно най-пълно отстраняване на тумора. Палиативните операции са необходима мярка и обикновено са насочени към намаляване на вътречерепното налягане, когато е невъзможно да се отстрани мозъчен тумор или да се намали компресията на гръбначния мозък в подобна ситуация, причинена от неотстраним интрамедуларен тумор.
1. Пълно отстраняване на тумора.
2. Субтотално отстраняване на тумора.
3. Резекция на тумора.
4. Краниотомия с вземане на биопсия.
5. Вентрикулоцистерностомия (процедура на Торкилдсен).
6. Вентрикулоперитонеален шънт.
По този начин хирургията е общоприет подход за първично лечение за намаляване на обема на тумора и получаване на материал за проверка. Резекцията на тумора има прогностична стойност и може да осигури ползи при опит за постигане на максимална циторедукция.
Превантивни действия
Комплексът от превантивни мерки при злокачествени новообразувания на централната нервна система съвпада с тези при други локализации. Става въпрос главно за поддържане на екологията на околната среда, подобряване на условията на труд в опасни производства, подобряване на качеството на селскостопанските продукти, подобряване на качеството на питейната вода и др.
Допълнително управление:
1. Наблюдение от онколог и неврохирург по местоживеене, преглед веднъж на тримесечие, през първите 2 години, след това веднъж на всеки 6 месеца, в продължение на две години, след това веднъж годишно, като се вземат предвид резултатите от MRI или CT изображения .
2. Наблюдението се състои от клинична оценка, особено на функцията на нервната система, гърчове или еквиваленти, и употреба на кортикостероиди. Пациентите трябва да намалят употребата на стероиди възможно най-рано. Венозна тромбоза често се наблюдава при пациенти с неоперабилни или рецидивиращи тумори.
3. Лабораторните стойности не се определят, с изключение на пациенти, получаващи химиотерапия (кръвна картина), кортикостероиди (глюкоза) или антиконвулсанти (кръвна картина, чернодробни функционални тестове).
4. Инструментално наблюдение: MRI или CT - 1-2 месеца след края на лечението; 6 месеца след последното явяване за контролен преглед; впоследствие 1 път на 6-9 месеца.
Списък на основните и допълнителни лекарства
Основни лекарства: вижте лечение с лекарства и химиотерапия по-горе (пак там).
Допълнителни лекарства: допълнително предписани лекарства от лекари-консултанти (офталмолог, невролог, кардиолог, ендокринолог, уролог и други), необходими за профилактика и лечение на възможни усложнения на съпътстващи заболявания или синдроми.
Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи
Ако може да се оцени отговорът на лечението, тогава трябва да се направи MRI изследване. Увеличаването на контраста и очакваната прогресия на тумора, 4-8 седмици след края на лъчетерапията според данните от ЯМР, може да бъде артефакт (псевдопрогресия), след което трябва да се извърши повторно ЯМР изследване след 4 седмици. Мозъчна сцинтиграфия и PET сканиране, ако е показано.
Отговорът на химиотерапията се оценява според критериите на СЗО, но трябва да се вземе предвид и състоянието на функцията на нервната система и употребата на кортикостероиди (критерии на McDonald). Увеличаването на общата преживяемост и пациентите без прогресия след 6 месеца е валидна цел на терапията и предполага, че пациентите със стабилно заболяване също имат полза от лечението.
1. Пълна регресия.
2. Частична регресия.
3. Стабилизиране на процеса.
4. Прогресия.
Основната иновация е необходимостта от определяне на молекулярно-генетичния подтип на тумора при поставяне на диагнозата. Виждам това като голяма стъпка към персонализацията към определяне на тактиката на лечение и прогнозата в рутинната практика, въпреки че, разбира се, проблемът е по-скоро в липсата на технологични възможности (особено у нас, за съжаление).
Резюме на основните промени в класификацията на туморите на ЦНС на СЗО от 2016 г.:
1. Формулирана е концепция за това как са структурирани диагнозите на тумори на ЦНС в молекулярната ера
2. Основна реконструкция на дифузни глиоми, съчетаващи генетично дефинирани форми
3. Основна реконструкция на медулобластоми, с обединяване на генетично обусловени форми
4. Голяма реконструкция на други ембрионални тумори, комбиниране на генетично дефинирани форми и премахване на термина "примитивен невроектодермален тумор"
5. Консолидиране на генетично дефинирани варианти на епендимома
6. Иновативен, отличителен подход в педиатрията, включващ идентифициране на нови, генетично дефинирани форми
7. Добавяне на новоизбрани форми и опции, модели
а. IDH-див тип и IDH-мутантен вариант на глиобластоми (форми)
b. Дифузен срединен глиом, H3 K27M - мутация (форма)
° С. Ембрионален тумор с многослойни розетки, C19MC- алтерация (форма)
д. Епендимом, RELA-положителен (форма)
д. Дифузен лептоменингеален глионевронен тумор (форма)
f. Анапластичен PXA (форма)
ж. Епителен глиобластом (вариант)
ч. Глиобластом с примитивен невронален компонент (модел)
8. Съкращаване на стари форми, варианти и термини
а. мозъчна глиоматоза
b. протоплазмени и фибриларни варианти на астроцитома
° С. клетъчен вариант на епендимома
д. термин: примитивен невроектодермален тумор
9. Добавяне на мозъчна инвазия като критерий за атипичен менингиом
10. Реконструкция на единични фиброзни тумори и хемангиоперицитоми (SFT/HPC) като една от формите и адаптиране на системата за стадиране, за да подреди тези промени
11. Разширяване и трансформация на форми, включително тумор на нервната обвивка с добавяне на хибриден тумор на нервната обвивка и отделяне на меланоцитен шваном и други шваноми
12. Увеличаване на форми, включително хемопоетични/лимфоидни тумори на централната нервна система (лимфоми и хистиоцитни тумори.
ДИФУЗНИ ГЛИОМИ
Преди това всички астроцитни тумори бяха комбинирани в 1 група, сега дифузните инфилтративни глиоми (астроцитни или олигодендроглиални) се комбинират заедно: въз основа не само на характеристиките на техния растеж и развитие, но повече на базата на общи драйверни мутации в IDH1 и IDH2 гени. От патогенетична гледна точка това осигурява динамична класификация, която се основава на фенотип и генотип; от прогностична гледна точка това са групи от тумори със сходни прогностични маркери; по отношение на тактиката на лечение, това е ръководство за използване на терапия (конвенционална или целева) за биологично и генетично подобни форми.
В тази класификация дифузните глиоми включват астроцитни тумори в стадий 2 и 3, олигодендроглиоми в стадий 2 и 3, глиобластоми в стадий 4 и свързани дифузни детски глиоми. Този подход ни позволява да разграничим астроцитомите, които имат по-ограничени модели на растеж, редки наследени IDH мутации и чести BRAF мутации (пилоцитен астроцитом, плеоморфен ксантоастроцитом) или TSC1/TSC2 мутации (субепиндимален гигантски клетъчен астроцитом) от дифузни глиоми. С други думи, дифузният астроцитом и олигодендробластомите са нозологично по-сходни от дифузния астроцитом и пилоцитния астроцитом; Родословното дърво е преначертано.
Дифузен астроцитом и анапластичен астроцитом
Етап 2 дифузен астроцитом и стадий 3 анапластичен астроцитом сега се разделят на категории IDH-мутант, IDH-див тип и NOS. В стадий 2 и 3 тумори, по-голямата част от случаите ще бъдат на IDH-мутантен вариант, ако е налично откриване на мутацията. Ако IHC мутация R132H на IDH1 протеина и секвениращи мутации в кодон 132 на IDH1 гена и в кодон 172 на IDH гена не са идентифицирани или не са идентифицирани само мутации в 132 на IDH1 гена и в кодон 172 на IDH гена , тогава пробата може да бъде класифицирана като IDH-див тип. Трябва да се помни, че дифузните IDH-див тип астроцитоми са изключително редки и трябва да се избягва погрешна диагноза на ганглиоглиоми; Освен това анапластичните астроцитоми от див тип IDH също са редки и такива тумори често имат генетичните характеристики на глиобластоми от див тип IDH. Ако пълното идентифициране на IDH мутациите не е възможно, диагнозата е дифузен NOS астроцитом или анапластичен NOS астроцитом. Прогнозата за случаите с IDH мутация е по-благоприятна.
От класификацията са премахнати 2 варианта на дифузен астроцитом: протоплазмоцитен астроцитом и фибриларен астроцитом. По този начин само гемистоцитният астроцитом, като вариант на дифузен астроцитом, е IDH мутация. Gliomatosis cerebri също е премахната от класификацията.
ГЛИОБЛАСТОМ
Глиобластомите се делят на IDH-див тип глиобластоми (около 90% от случаите), които отговарят на най-често клинично дефинираните първични или de novo глиобластоми и преобладават при пациенти над 55 години; глиобластоми тип IDH-мутант (около 10% от случаите), които съответстват на така наречените вторични глиобластоми с първичен дифузен нисък стадий на глиома и по-често се срещат при млади пациенти (Таблица 4); и глиобластом NOS, диагноза за случаи, при които не е възможно пълно идентифициране на мутацията на IDH.
В класификацията е въведен един условно нов вариант на глиобластома: епителиоиден глиобластом. По този начин гигантски клетъчен глиобластом и глиосарком се комбинират под концепцията за глиобластом IDH-див тип. Епителиоидните глиобластоми се характеризират с големи епителиоидни клетки с еозинофилна цитоплазма, везикуларен хроматин (характеристика на клетъчното оцветяване, когато има малко хроматин????), изпъкнало ядро (подобно на меланомните клетки), понякога с присъствието на рабдоидни клетки. По-често при деца и млади възрастни, обикновено повърхностна церебрална или диенцефална лезия, BRAF V600E мутация е честа (може да се определи чрез IHC).
Рабдоидният глиобластом се диференцира от подобни епителиоидни глиобластоми въз основа на загуба на експресия на INI1. Епителиоидните глиобластоми, IDH-див тип, често имат малко от другите молекулярни характеристики на конвенционалните възрастни IDH-див тип глиобластоми, като EGFR амплификация и загуба на хромозома 10; от друга страна, хемизиготната делеция на ODZ3 е често срещана. Такива случаи често могат да бъдат свързани с прекурсор в нисък стадий, често демонстриращ характеристиките на плеоморфен астроцитом
Хистологична класификация
Основата за повечето от съществуващите класификации на тумори на ЦНС е класификацията на Baily и Cushing (1926), изградена на хистогенетичния принцип; в СССР най-разпространената модификация е модификацията на Л. И. Смирнов (1951) и Б. С. Хомински (1962). Предполага се, че клетъчният състав на невроектодермалните тумори (самите мозъчни тумори) отразява един или друг етап на развитие на различни клетки от зряла нервна тъкан; името на тумора се определя от ембрионалния елемент, който най-много прилича на по-голямата част от туморните клетки; степента на злокачественост се определя от тежестта на клетъчната анаплазия, естеството на растежа (инвазивен, неинвазивен) и други биологични характеристики на тумора.
Съществуващото терминологично несъответствие между различните класификации стана една от основните мотивиращи причини за разработването през 1976 г. на Международната (СЗО) хистологична класификация на туморите на централната нервна система.
Въпреки това през 1993 г. СЗО приема нова хистологична класификация на туморите на ЦНС. В основата на направените промени са резултатите от дългогодишни изследвания на морфолози в областта на задълбочено изследване на хистогенезата на туморите, цитоархитектониката и биохимията на туморните клетки, факторите и кинетиката на техния растеж. За решаването на тези проблеми са използвани различни съвременни техники, сред които особено важно място заемат имунохистохимичните и ултраструктурните имуноцитохимични изследвания.
Някои от туморите по-точно намериха своето място в класификацията, изградена, както и предишните, на хистогенетичен принцип; бяха отстранени редица терминологични неточности. Разделът със списъка на съдовите малформации е изключен от класификацията на туморите на ЦНС.
Много внимание беше отделено на изучаването на факторите на "агресивния" растеж на някои тумори и тяхната склонност към рецидив след хирургично лечение.
В резултат на това авторите на новата класификация смятат за целесъобразно да се откаже от принципа, предложен в класификацията на СЗО (1976 г.) за определяне на степента на злокачественост на тумора въз основа на продължителността на живота на пациентите след „радикална“ операция. Предлага се да се оценят подробно такива признаци като ядрена атипия, клетъчен полиморфизъм, митотична активност, ендотелна или съдова пролиферация и наличие на некроза - в пряка зависимост от броя на наличните признаци се определя степента на злокачественост на всеки конкретен тумор.
МЕЖДУНАРОДНА (СЗО) ХИСТОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТУМОРИ НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА (1993)
Тумори на невроепителна тъкан
А. Астроскални тумори
1. Астроцитом: фибриларен, протоплазмен, смесен
2. Анапластичен (злокачествен) астроцитом
3. Глиобластом: гигантоклетъчен глиобластом, глиосарком
4. Пилоиден астроцитом
5. Плеоморфен ксантоастроцитом
6. Субепендимален гигантоклетъчен астроцитом (обикновено свързан с туберозна склероза)
Б. Олигодендроглиални тумори
1. Олигодендроглиом
2. Анапластичен (злокачествен) олигодендроглиом
Б. Епендимни тумори
1. Епендимом: плътноклетъчен, папиларен, епителен, светлоклетъчен, смесен
2. Анапластичен (злокачествен) епендимом
3. Миксопапиларен епендимом
4. Субепендимом
D. Смесени глиоми
1. Смесен олигоастроцитом
2. Анапластичен (злокачествен) олигоастроцитом
3. Други тумори
Д. Тумори, хориоиден сплит
1. Папилом на хороидния плексус
2. Карцином на хороидния плексус
E. Невроепителни тумори с неизвестен произход
1. Астробластом
2. Полярен спонгиобластом
3. Глиоматоза на мозъка
Ж. Невронални и смесени невронално-глиални тумори
1. Ганглиоцитом
2. Диспластичен церебеларен ганглиоцитом
3. Десмопластичен инфантилен ганглиом
4. Дисембриопластичен невроепителен тумор
5. Ганглиоглиома
6. Анапластичен (злокачествен) ганглиоглиом
7. Централен невроцитом
8. Обонятелен невробластом - естезионевробластом (опция: обонятелен невроепителиом)
3. Тумори на епифизата
1. Пинеоцитом
2. Пинеобластом
3. Смесен пинеоцитом-пинеобластом
I. Ембрионални тумори
1. Медулоепителиом
2. Невробластом (вариант: ганглионевробластом)
3. Епендимобластом
4. Ретинобластом
5. Примитивни невроектодермални тумори (ПНЕТ) с полиморфизъм на клетъчната диференциация: невронални, астроцитни, епендимни и др.
а) медулобластома (опции: медуломиобластом, меланоцелуларен медулобластом) б) церебрални или спинални PNETs
II. Тумори на черепните и гръбначните нерви
1. Шваном (неврилемома, неврином): плътноклетъчен, плексиформен, меланотичен
2. Неврофиброма: нодуларна, плексиформена
3. Злокачествен тумор на обвивките на периферните нерви (неврогенен сарком, анапластичен неврофибром, "злокачествен шваном")
III. Тумори на менингите
А. Тумори, възникващи от менинготелиални клетки на менингите
1. Менингиом: менинготелиоматозен, смесен, фиброзен, псамоматозен, ангиоматозен, метапластичен (ксантоматозен, осифициран, хрущялен и др.) и др.
2. Атипичен менингиом
3. Анапластичен (злокачествен) менингиом
а) с опции
б) папиларен
Б. Неменингеални тумори на менингите
1. Мезенхимни тумори
1) доброкачествени тумори
а) остеохондрални тумори
б) липома
в) фиброзен хистиоцитом
2) злокачествени тумори
а) хемангиоперицитом
б) хондросаркома
в) мезенхимен хондросарком
г) злокачествен фиброзен хистиоцитом
д) рабдомиосаркома
д) саркоматоза на мембраните
3) първични меланоцелуларни лезии
а) дифузна меланоза
б) меланоцитом
в) злокачествен меланом (включително менингеална меланоматоза)
2. Тумори с несигурна хистогенеза
а) хемангиобластом (капилярен хемангиобластом, ангиоретикулом)
IV. Лимфоми и тумори на хематопоетичната тъкан
1. Първични злокачествени лимфоми
2. Плазмоцитом
3. Гранулоцитен сарком
V. Тумори на зародишни клетки
1. Герминома
2. Ембрионален карцином
3. Тумор на жълтъчната торбичка (тумор на епидермалния синус)
4. Хориокарцином
5. Тератом: зрял, незрял, злокачествен
6. Смесени тумори
VI. Кисти и тумороподобни процеси
1. Киста на Rathke
2. Епидермоидна киста (холестеатома)
3. Дермоидна киста
4. Колоидна киста на трета камера
5. Ентерогенна киста
6. Невроглиална киста
7. Гранулиран клетъчен тумор (хористома, питуицитом)
8. Невронен хамартом на хипоталамуса
9. Назална глиална хетеротопия
10. Плазмоклетъчен гранулом
VII. Тумори на областта на sela turcica
1. Аденом на хипофизата
2. Карцином на хипофизата
3. Краниофарингиома
VIII. Растеж на тумори от съседни тъкани
1. Параганглиом (хемодектома, югуларен гломусен тумор)
2. Хордома
3 Хондрома (включително хондросаркома)
4. Карцином (назофарингеален плоскоклетъчен карцином, аденоиден кистичен карцином)
НАУЧНИ ПРЕГЛЕДИ
© БАТОРОЕВ Ю.К. - 2009 г
ЗА НОВИТЕ НОЗОЛОГИЧНИ ФОРМИ НА КЛАСИФИКАЦИЯТА НА СЗО НА ТУМОРИ НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА (четвърто издание, 2007 г.)
Ю.К. Батороев
(Иркутски държавен институт за усъвършенстване на лекари, ректор - доктор на медицинските науки, проф. V.V. Shprakh, катедра
онкология, зав - д-р на медицинските науки, проф. В.В. Дворниченко)
Резюме. Представен е оригинален превод на класификацията на СЗО за тумори на централната нервна система, преиздадена през 2007 г., включително описание на някои нови нозологии, като се вземат предвид съвременните морфогенетични концепции. Дадена е градация на степента на злокачественост и МКБ-онкологичните кодове. Дава се кратко описание на наследствените туморни синдроми, свързани с появата на тумори на нервната система.
Ключови думи: хистологична класификация на СЗО, тумори на централната нервна система.
ЗА НОВИ НОЗОЛОГИЧНИ ФОРМИ НА ЧЕТВЪРТОТО ИЗДАНИЕ НА КЛАСИФИКАЦИЯТА НА СЗО НА ТУМОРИ НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА (2007)
Y.K. Батороев (Иркутски държавен институт за напреднали медицински изследвания)
Резюме. Представен е оригиналният превод на класификацията на туморите на централната нервна система на Световната здравна организация (СЗО), превод на четвъртото издание, публикувано през 2007 г., изброява няколко нови нозологични форми. Добавени са хистологични варианти, ако има доказателства за различно възрастово разпределение, местоположение, генетичен профил или клинично поведение. Схемата за класифициране на СЗО и разделите за генетичните профили бяха актуализирани и синдромът на предразположение беше добавен към списъка на фамилни туморни синдроми, обикновено включващи нервната система.
Ключови думи: класификация на СЗО, тумори на централната нервна система.
В работата на онкологичните институции единната рубрикация, номенклатура и класификация са изключително важни. Това е езикът на общуване на онколози, химиотерапевти, рентгенолози, хирурзи, интернисти от различни профили и патоморфолози; тя трябва да бъде възможно най-проста, ясна, достъпна и международна. Започвайки да превеждат класификацията на туморите на нервната система (НС) на СЗО, авторите ясно разбраха текущото състояние на патологичните и статистически служби в Русия - нейната столица, регионални центрове и в пустошта. Поради липсата на съвременни класификации на СЗО на руски, повечето патолози и медицински статистици у нас използват различни класификации на тумори. Много патохистолози използват остарялата „Женевска” класификация на СЗО за тумори на централната нервна система от 1979 г., класификацията от отличната за онези години монография (1969 г.) на B.S. Хомински и медицинска статистика - ICD-10. С натрупването и осмислянето на фактите, понякога парадоксални, получени с помощта на нови молекулярно-биологични методи за диагностициране на тумори, стана очевидна необходимостта от преразглеждане на класификациите на туморите на СЗО. През 1993 г. под ръководството на P. Kleuhues, P. Burger и B. Shceithauer се появява ревизирана, втора версия на класификацията на туморите на ЦНС. От 2000 г. Международната агенция за изследване на рака, Лион, Франция (International Agency for Research Cancer - IARC), която е структурно звено на СЗО, започна да публикува третата, а през 2007 г. - четвъртата серия от т.нар. сини книги” , получили името си заради характерното лого) -
хистологични класификации на СЗО на тумори на различни органи. Първото издание съдържаше 25 тома, третото - 9, които обхващаха тумори на почти всички органи и тъкани.
Класификацията на туморите на NS, трето и четвърто издание, се различава значително както от първото (1979), така и от второто (1993). Ако първото издание, още в Съветския съюз, беше преведено на руски и тиражирано от издателство "Медицина", то второто издание остана малко известно. Самата класификация е преведена от петербургския патохистолог от Неврохирургичния институт Д.Н. Мацко, който придружава този превод с кратък коментар в юбилейния сборник от 1996 г., посветен на М.Ф. Глазунов. Но това остава неизвестно за повечето местни патоморфолози, неврохирурзи и онколози. По-късно, през 1998 г., Д.Н. Мацко, в сътрудничество с A.G. Korshunov, публикува „Атлас на туморите на централната нервна система“, който се основава на оригиналната класификация на автора, не много по-различна от класификацията на СЗО от 1993 г. Тя не е загубила своята актуалност и до днес, и може да се счита за „адаптирана“ версия на класификацията на СЗО към руските условия.
Поради бързото развитие на молекулярно-биологичните методи, особено имуноморфологичните, през 80-90-те години на миналия век се определя хистогенезата на много тумори, което доведе не само до идентифицирането на нови нозологични единици, но и до прекласификацията на някои други. По този начин глиобластомите, след като разкриха своята астроглиална природа, бяха преместени от групата на „ембрионалните“ тумори към „астроцитните“ тумори, като по този начин се затвори логическата верига на техните онкологични
генезис: астроцитом ^ анапластичен астроцитом ^ глиобластом. Преди това погрешно се смяташе, че глиобластомът хистогенетично може да произхожда както от астроглия, така и от олигодендроглия и дори от епендима. Значително променена е групата на менингиомите, които са разделени на три групи според степента на злокачественост (типични, атипични и анапластични). Към типичните менингиоми са добавени: микрокистозни, секреторни, метапластични, лимфоплазмоцитни. Светлоклетъчните и хордоидните са добавени към атипичната група, а папиларните и рабдоидните към анапластичната група. От групата на менингиомите като цяло бяха отстранени хемангиобластните и хеман-хиперцитните менингиоми, които се трансформираха в мезенхимни тумори на мембраните.
Третото и четвъртото издание на класификационните книги на СЗО от тази серия като цяло са фундаментално различни от предишните две. Тези разлики, на първо място, се отнасят до броя на участниците. Ако по-рано кръгът на участниците беше ограничен до 20-25 души: 12 мениджъри, 10-12 експерти и същия брой рецензенти, сега броят на участниците във всяка книга (общо девет досега) варира от 77 до 143. . Работата по всеки том се ръководи от двама или трима редактори, а най-титулуваните съавтори (около двадесет) са поканени да участват в началната и заключителната среща, където се вземат основните решения. Второ, форматът и обемът на изданието са увеличени, а останалото като цяло предишно лого е допълнено с най-характерните цветни илюстрации. На корицата на книгите от третото издание, вместо предишното заглавие „Международна хистологична класификация на туморите“, се появява „Патология и генетика на туморите“, което подчертава принципно нови подходи за изясняване на диагнозата на туморите. В началото на всеки том са дадени самите класификации с посочване на кодовете по Международната класификация на болестите – онкология (МКБ/О). На всяко онкологично звено се присвоява четирицифрен ICD/O код и степента на злокачествеността му се посочва чрез наклонена линия (0 - доброкачествен тумор, 1 - тумор със средна степен на злокачествено заболяване, локално агресивен или рядко метастазиращ, 2 - карцином “in situ”, 3 - злокачествен тумор). Цяла глава е посветена на отделна нозологична единица, като се посочват нейните автори. В началото на всяка глава е дадена дефиниция на нозологията, нейните предишни имена, синоними, ICD/O код, след това честотата на поява, любимата локализация, възраст и пол. Подробно са описани клиничните симптоми, които са характерни за него, особеностите на рентгеновото, компютърно и ехографското изображение, критериите за класификация и стадиране. След това се описва външният вид на грубия образец на отстранения тумор, дава се подробна хистологична картина, като се посочват някои критерии, като митотичен индекс или зона на некроза, необходими за определяне на степента на злокачествено заболяване. По-долу са описани предишните състояния, имунохистохимичният профил, предоставя данни от цитогенетични и молекулярно-генетични изследвания, както и морфологични критерии, които определят рецидив, преживяемост и прогноза. Описанията са придружени предимно от
богато оцветени илюстрации. В края на всяка книга има списък с цитирани статии. Този списък включва от две до три хиляди източника. Книгата завършва със списък на авторите по азбучен ред, който предоставя пощенски и имейл адреси, указващи тяхното месторабота и длъжност.
Томът, който обсъждаме, „Класификацията на СЗО на туморите на ЦНС“, беше публикуван през 2007 г., редактиран от група автори, ръководени от американския патолог от Бостън Д. Луис. В създаването му са участвали 74 експерти от 20 страни, включително от Русия – А.Г. Коршунов, гл Отделение по патоморфология, Неврохирургичен институт на името на. Н.Н. Бурденко.
Представяме нашия превод на класификацията, запознаването с която ще бъде полезно за патоморфолози, неврохирурзи, невролози, онколози и медицински статистици (Таблица 1).
В тази версия, в сравнение с предишните класификации, има значителни промени в обхвата на обсъжданите тумори: 1) в допълнение към туморите на централната нервна система и туморите на черепните нерви, сега се разглеждат и тумори на периферната нервна система, които са били обсъждани по-рано в класификацията на туморите на меките тъкани, откъдето са произлезли съответно; 2) аденоми на хипофизата, които се считат за тумори на ендокринната система, също са изключени; 3) класификацията не включва, но разглежда в детайли наследствените туморни синдроми, засягащи централната нервна система и хромозомните аберации са посочени с картографиране на ключови онкогени и супресорни гени.
Трябва да се отбележи, че съществува двойна система за степенуване на степента на злокачественост на туморите на ЦНС. Първите кодове според системата ICD/O и този 4-цифрен код е показан в таблицата вдясно, където степента на злокачественост е обозначена с числа, разделени с дроб: /0 - доброкачествен тумор, /1 - тумор със средна степен на злокачественост, /2 - карцином "in situ", /3 - злокачествен тумор. Освен това е необходимо да се оцени туморът по друга скала - градация на степента на злокачественост, разработена специално за тумори на централната нервна система, чиито основи са положени от изключителния американски невропатохистолог J.W. Kernogen през 1949 г. Неговото развитие се дължи на факта, че формалната морфологична градация на степента на злокачественост на туморите, например, като за епителни карциноми, предложена от Broders (A.C. Broders, 1948), за тумори на централната нервна система не е напълно приемлива по няколко причини :
Безпрепятственият растеж на тумор, дори напълно доброкачествен, в черепа може да доведе до компресия на жизненоважни мозъчни структури и да доведе до смърт, което със сигурност показва клиничната злокачественост на процеса;
Този ход на процеса може да бъде причинен от всеки тумор, независимо от неговата хистологична структура и степен на злокачественост;
Тумор от всеки хистотип и всякаква степен на злокачественост, дори много малки размери, може да причини оклузивна хидроцефалия с всякакви, най-тежките последици;
При оценка на степента на злокачественост на туморите на ЦНС, някои общи морфологични критерии за злокачествено заболяване
маса 1
Класификация на СЗО за тумори на централната нервна система (2GG7)
Тип тумори Код Степен на злокачественост
ICD/На качеството Yu)
1. НЕВРОЕПИТЕЛНИ ТУМОРИ
1.1. Астроцитни тумори
Пилоцитен астроцитом 9421/1 G = I
Пиломиксоиден астроцитом 9425/3 G = II
Субепендимален гигантоклетъчен астроцитом 9384/3 G = I
Плеоморфен ксантоастроцитом 9424/3 G = I
Дифузен астроцитом 9420/3 G = II
фибриларен 9420/3 G = II
протоплазмен 9410/3 G = II
мастоцити 9411/3 G = II
Анапластичен астроцитом 9401/3 G = III
Глиобластом 9440/3 G = IV
Гигантоклетъчен глиобластом 9441/3 G = IV
Глиосаркома 9442/3 G = IV
Глиоматоза на мозъка 9381/3 G = III
1.2. Олигодендроглиални тумори
Олигодендроглиом 9450/3 G = II
Анапластичен олигодендроглиом 9451/3 G = III
1.3. Олигоастроцитни тумори
Олигоастроцитом 9382/3 G = II
Анапластичен олигоастроцитом 9382/3 G = III
1.4. Епендимни тумори
Миксопапиларен епендимом 9394/1 G = I
Субепендимома 9381/1 G = I
Епендимома 9391/3 G = II
клетъчен 9391/3 G = II
папиларен 9391/3 G = II
прозрачна клетка 9391/3 G = II
таницитна 9391/3 G = II
Анапластичен епендимом 9392/3 G = III
1.5. Тумори на хороидния сплит
Хориоиден плексус папилом 9390/0 G = I
Атипичен папилом на хороидния плексус 9390/1 G = II
Карцином на хороидния плексус 9390/3 G = III
1.6. Други невроепителни тумори
Астробластом 9430/3 неясен
Хордоиден глиом на трета камера 9444/1 G = II
Ангиоцентричен глиом 9431/1 G = I
1.7. Невронни и смесени невронално-глиални тумори
Диспластичен ганглиоцитом на малкия мозък (болест на Lhermitte-Duclos) 9493/0 G = I
Инфантилен дезмопластичен астроцитом/ганглиоглиом 9421/1 G = I
Дисембриопластичен невроепителен тумор 9413/0 G = I
Ганглиоцитом 9492/0 G = I
Ганглиоглиом 9505/1 G = I
Анапластичен ганглиоглиом 9505/3 G = III
Централен невроцитом 9506/1 G = II
Екстравентрикуларен невроцитом 9506/1 G = II
Церебеларен липоневроцитом 9506/1 G = II
Папиларен глионевронален тумор 9509/1 G = I
Розеткообразуващ глионевронен тумор на четвърта камера 9509/1 G = I
Спинален параганглиом (терминален filum cauda equina) 8660/1 G = I
1.9. Тумори на епифизата
Пинеоцитом 9361/1 G = I
Тумор на епифизната жлеза със средна степен на злокачествено заболяване 9362/3 G = II-III
G = II-III пинеобластом 9362/3 G = IV
Папиларен тумор на епифизната жлеза 9395/3 G = II-III
Тумор на паренхима на епифизната жлеза intermedia 9362/1 G = III
степен на злокачествено заболяване
1.11. Ембрионални тумори
Медулобластом 9470/3 G = IV
продължение на табл. 1
Дезмопластичен/нодуларен медулобластом Медулобластом с подчертана нодуларност Анапластичен медулобластом Едроклетъчен медулобластом Меланотичен медулобластом Примитивен невроектодермален тумор на централната нервна система (PNET) Невробластом на централната нервна система Ганглионевробластом на централната нервна система Медулоепителиом Епендимобластом Атипичен тератоид/рабдоид тумор 9471/3 9471/ 3 9474/3 9474/3 9472/3 9473/3 9473/3 9490/3 9501/3 9392/3 9508/3 G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV
2. ТУМОРИ НА ЧЕРЕПНИТЕ И ПАРАСПИНАЛНИТЕ НЕРВИ
2.1. Шваном (неврилемома, неврома) 9560/0 G = I
клетъчен 9560/0 G = І
плексиформа 9560/0 G = І
меланотичен 9560/0 G = І
2.2. Неврофиброма 9540/0 G = I
плексиформа 9550/0 G = І
2.3. Периневрома 9571/0 G = I
интраневрална периневрома 9571/0 G = І
злокачествен периневром 9571/0 G = I
2.4. Злокачествен тумор на периферните нерви (MPT) 9540/3 G=PI-GV
епителоид 9540/3 G=IP-IV
с мезенхимна диференциация 9540/3 G=IP-IV
меланотичен 9540/3 G=IP-IV
с жлезиста диференциация 9540/3 G=IP-IV
3. ТУМОРИ НА МЕМОНИТЕ
3.1. Менинготелиални клетъчни тумори
Типичен менингиом 9530/0 G =І
менинготелиоматозен 9531/0 G =І
влакнеста 9532/0 G =І
преходен 9537/0 G =І
псамоматозни 9533/0 G =І
ангиоматозни 9534/0 G =І
микрокистозна 9530/0 G =І
секреторна 9530/0 G =І
с изобилие от лимфоцити 9530/0/ G =І
метапластичен 9530/0 G =І
Атипичен менингиом 9539/1 G = II
Хордоиден менингиом 9538/1 G = II
Светлоклетъчен менингиом 9538/1 G = II
Анапластичен менингиом 9530/3 G = III
Рабдоиден менингиом 9538/3 G = III
Папиларен 9538/3 G = III
3.2. Мезенхимни тумори на мембраните (неменинготелиоматозни)
Липома 8850/0 G =І
Ангиолипома 8861/0 G =І
Хибернома 8880/0 G =І
Липосаркома 8850/3 G = III
Солитарен фиброзен тумор 8815/0 G =І
Фибросаркома 8810/3 G = III
Злокачествен фиброзен хистиоцитом 8830/3 G = III
Лейомиома 8890/0 G =І
Лейомиосарком 8890/3 G = III
Рабдомиома 8990/0 G =І
Рабдомиосарком 8900/3 G = III
Chondroma 9220/0 G =І
Хондросаркома 9220/3 G = III
Остеома 9180/0 G =І
Остеосаркома 9180/3 G = III
Остеохондрома 0921/1 G =І
Хемангиом 9120/0 G =І
Епителиоиден хемангиоендотелиом 9133/1 G =II
Хемангиоперицитом 9150/1 G=II
край на масата 1
Анапластичен хемангиоперицитом 9150/3 o=sh
Ангиосаркома 9120/3 o=sh
Сарком на Капоши 9140/3 o=sh
Сарком на Юинг 9364/3 v=gu
3.3. Първични меланотични лезии
Дифузна меланоцитоза 8728/0
Меланоцитом 8727/1
Злокачествен меланом 8720/3
Менингеална меланоматоза 8728/3
3.4. Други тумори, свързани с мембраните
Хемангиобластом 9661/1
3.5. Лимфоми и тумори на хемопоетичната система
Злокачествен лимфом 9590/3
Плазмоцитом 9731/3
Гранулоцитен сарком 9930/3
3.6. Тумори на зародишни клетки
Герминома 9064/3
Ембрионален карцином 9070/3
Тумор на жълтъчната торбичка 9071/3
Хорионкарцином 9100/3
Тератома 9080/1
зрял 9080/0
незрели 9080/3
Тератом със злокачествена трансформация 9084/3
Смесен тумор от зародишни клетки 9085/3
3.7. Тумори на sela turcica
Краниофарингиома 9350/1
адамантин 9351/1 в =
папиларен 9352/1 в =
Гранулиран клетъчен тумор 9582/0 в =
Питуицитом 9432/1 в =
Вретеноклетъчен онкоцитом на аденохипофизата 8291/0 в =!
3.8. Метастатични тумори наследствени туморни синдроми с
засягане на нервната система
Неврофиброматоза тип 1
Неврофиброматоза тип 2
Синдром на Hippel-Lindau
Туберозна склероза
Синдром на Li-Fraumeni
Синдром на Covden
Синдром на Турко
Синдром на Горлин
качества, като инфилтративен растеж, клетъчен и ядрен плеоморфизъм, се разглеждат в малко по-различни аспекти. Особено внимание трябва да се обърне на други характеристики, като способността за метастазиране както в ЦНС - по пътищата на цереброспиналната течност, по протежение на мембраните, така и способността за метастазиране извън ЦНС; оценка на тежестта на съдовата пролиферация като един от основните фактори на агресията на астроглиалните тумори, както и наличието на некроза - както исхемичен тип, така и специфичен - "географски" или "палисаден" тип.
Тази градация предвижда 4 степени на злокачествено заболяване, обозначени с римски цифри (I степен е най-доброкачествената, а II, III и IV показват нарастваща степен на злокачествено заболяване). Той е прогностично значим и такава оценка на конкретен тумор се дава не от морфологична оценка на този специфичен тумор, а въз основа на ретроспективен анализ на прогностично значими фактори на много тумори с подобна структура.
Само туморите на зародишните клетки и първичните лимфоми на ЦНС не се обозначават според тази 4-точкова система.
Например, можем да разгледаме дисембриопластичен невроепителен тумор, тогава кодът на ICD / O (9413/0) показва абсолютната формално-морфологична доброкачественост на процеса, но му се присвоява I (най-ниска) степен на степен на злокачествено заболяване на ЦНС тумори - G=I. Съгласно тези изисквания в морфологичния протокол патологът следва да посочи освен онкологичната единица и две градации на степента на злокачественост - по МКБ/О и по 4-балната система. Пример за заключение: „... представени са фрагменти от дифузно растящ глиален тумор на вретеновидни биполярни клетки с розенталска дистрофия на влакнести процеси, без явен клетъчен и ядрен полиморфизъм. Не са открити митози, съдова пролиферация или некроза. Хистологична картина на пилоцитен астроцитом, МКБ/О код - 9421/1, I степен на злокачественост (с=С).
Повече информация за наследствените туморни синдроми:
Неврофиброматозата от първи и втори тип са наследствени туморни синдроми, които се различават по някои детайли на онкогенезата и клиничните и морфологични прояви с нарушен синтез на протеини като мерлин и шваномин. Добре познатият термин "болест на Реклингхаузен" се отнася само за неврофиброматоза тип 1, а двустранните акустични невроми сега се считат за проява на неврофиброматоза тип 2.
Хемангиобластомите са компонент на болестта на Hippel-Lindau (VHL) в 25% от случаите; Допуска се и наличието на спонтанни хемангиобластоми. Има ясна индикация за клетъчния субстрат на тумора - стромални вакуолизирани клетки, в цитоплазмата на които с имунохистохимични методи е идентифициран онкопротеин - продукт на едноименния VHL ген, отговорен за онкогенезата.
Туберозната склероза в централната нервна система се проявява като субепендимални разраствания на нискостепенен гигантоклетъчен астроцитом. Проявите в други органи и системи могат да включват мастни аденоми на кожни придатъци, сърдечни рабдомиоми и множество бъбречни ангиомиолипоми. Синоними, които също често се използват за означаване на туберозна склероза, са болестта на Bourneville, болестта на Bourneville-Pringle.
Синдромът на Li-Fraumeni се характеризира с множество първични злокачествени тумори на деца, юноши и млади хора, включително: мекотъканни и скелетогенни саркоми, рак на гърдата, левкемия и повишена честота на тумори на централната нервна система, сред които астроглиалните и ембрионалните тумори са водещи . Смята се, че причината са мутации в „пазача“ на генома - супресорния ген TP53.
Болестта на Cowden и диспластичният церебеларен ганглий-оцитом (болест на Lhermitte-Duclos) са автозомно доминантно състояние, характеризиращо се с множество хамартоми и тумори. Основната проява в централната нервна система е диспластичният церебеларен ганглиоцитом, морфологично напълно доброкачествен тумор от двуклетъчна субпопулация от зрели неврони, хистогенетично получени от клетки на Purkinje.
Синдромът на Turcot е комбинация от колоректални аденоми/карциноми с медулобластоми или анапластични астроцитоми/глиобластоми. Повечето случаи на синдром на Turcot възникват в рамките на дифузна фамилна полипоза или синдром на вроден неполипозен карцином на дебелото черво.
Синдромът на Gorlin се проявява предимно с множествени базалноклетъчни кожни карциноми по цялото тяло в комбинация с различни аномалии в развитието, хамартоми, доброкачествени и злокачествени тумори - менингиоми, меланоми, лимфоми, карциноми на белия дроб и гърдата и овариални дермоидни тумори. Често срещан тумор на централната нервна система, който възниква като част от този синдром, е церебеларен медулобластом, най-често от десмопластичен хистотип.
В третото и четвъртото издание на класификацията на туморите на NS на СЗО се появиха някои нови нозологични единици, чиято идентификация би била невъзможна без използването на нови, съвременни методи на изследване (цитогенетика с определяне на хромозомни аберации, загуба на хетерозиготност) , както и молекулярна генетика (откриване на точкови мутации и експресия на някои онкогени и блокиране на ключови супресорни гени, сравнителна геномна хибридизация, използване на биочипове и др.).
Нови онкологични звена
Церебеларният липоневроцитом е много рядък тумор на вермиса или малкия мозък, състоящ се от зрели невроцити и зряла мастна тъкан. Туморните клетки имат ниска митотична активност, което определя неговата дълготрайност и сравнително благоприятна прогноза с най-пълното отстраняване.
Хордоидният глиом на третата камера е рядък, разположен в предната част на третата камера, бавно растящ тумор със специфична структура, състоящ се от трабекули от епителни клетки, разделени от муцинозна строма. Характерна е плътна лимфоплазмоцитна инфилтрация на стромата, често дори с наличие на телца на Roussel. Туморните клетки имат нисък пролиферативен потенциал и прогнозата за субтотално отстраняване е доста благоприятна, въпреки че мястото на тумора е недостъпно, което налага травматичен подход и отстраняване.
Няма такава нозологична форма като „примитивен полярен спонгиобластом“, който е идентифициран от повечето автори от 20-те години на миналия век. Както правилно беше отбелязано през 1990 г. домашен невропатохистолог A.G. Коршунов, това е един от морфологичните варианти на хемисферния невробластом.
Също така, като се вземе предвид локализацията и биологичното поведение, беше идентифицирана такава нозологична единица като "плеоморфен ксантоастроцитом". Този тумор, при който има изразен плеоморфизъм, наличието на гигантски и многоядрени клетки и ксантомни клетки; тяхната цитоплазма често е вакуолизирана. Среща се предимно при млади хора и има конвекситална локализация. Характеризира се с бавен растеж, редки рецидиви и сравнително добра прогноза (петгодишна безрецидивна преживяемост над 75% и десетгодишна - 63%).
Пиломиксоидният астроцитом е вариант на пилоцитния астроцитом при деца под една година, но с по-агресивен ход. При микроскопия в него се откриват биполярни туморни клетки, затворени в миксоиден матрикс; Около съдовете клетките често образуват ангиоцентрични структури. За разлика от пилоцитния астроцитом, той има по-висока пролиферативна активност; в цитоплазмата и клетъчните процеси няма признаци на дистрофия на Розентал.
Ангиоцентричният глиом е рядък, бавно растящ невроепителен тумор с преобладаваща локализация във фронталния, темпоралния или париеталния лоб; като правило, в непосредствена близост до кората. Туморът е епилептогенен, което е негова особеност (хроничен и трудно лечим). Повечето пациенти получават епилептични припадъци много преди откриването на тумора (средно 7 години). Морфологично туморът е изграден от мономорфни клетки
ток, които образуват своеобразни, т. нар. „ангиоцентрични“ структури около различни по големина съдове. Те приличат на периваскуларни епендимални розетки. Приликата им с епендимомите не свършва дотук – те проявяват имуноморфологични и електронномикроскопски признаци на епендимна диференциация, които могат да показват вероятната хистогенеза на тумора.
Папиларният глионевронален тумор е рядък, обикновено добре демаркиран, солидно-кистозен тумор на мозъчните хемисфери, най-често в париеталния лоб. Хистологично се състои от плътно опаковани папили и псевдопапили, покрити с един слой кубовидни глиални клетки с фокални натрупвания на неврони. Стромата съдържа хиалинизирани съдове. Прогнозата е благоприятна, след отстраняването туморът рядко се повтаря.
Розеткообразуващият папиларен глионевронен тумор е много рядък тумор, чиято характерна особеност е локализацията му в средната линия - четвърта камера, ствол, акведукт на Силвий, червея на малкия мозък, епифиза. Хистологичната структура е двуфазна - невроналният компонент образува множество розетки, глиалният компонент може дори да изглежда като пилоцитен астроцитом. При резектабилен тумор прогнозата е благоприятна.
Екстравентрикуларният невроцитом е морфологично идентичен с централния невроцитом, но при такава локализация микроскопски е трудно да се разграничи от олигодендроглиома (малки кръгли клетки с чиста цитоплазма, образуващи структури, подобни на пчелна пита).
Атипичен папилом на хороидния плексус - се различава от доброкачествения папилом чрез повишена клетъчност, митотична активност, области на втвърдяване и появата на некроза.
Питуицитомът е много рядък солиден, капсулиран тумор на неврохипофизата или инфундибулума на хипоталамуса, който по-рано се наричаше "гранулиран клетъчен тумор", "астроцитом на задния дял на хипофизата" или "инфундибулома". Хистологично това са тумори от удължени клетки с туфен или моарен тип структура. Туморът подлежи на хирургично отстраняване, след което не рецидивира; няма описания на злокачествена трансформация или метастази.
Вретеноклетъчен онкоцитом на аденохипофизата е изключително рядък доброкачествен тумор от онкоцитни/епителиоидни клетки, представляващ 0,4% от всички тумори на sela turcica. Въпреки конфигурацията на вретеновата клетка, нейната цитоплазма съдържа много уголемени, разширени митохондрии, което показва онкоцитна трансформация. Описани са случаи на рецидив на нерадикално отстранени тумори с повишена митотична активност и некроза.
Рабдоидният тумор с наследствено предразположение е силно агресивен тумор, чиито клетки имат широка цитоплазма с ядро, изместено към периферията, много напомнящо на рабдомиобластите. Често в цитоплазмата се откриват големи включвания, които дават силно оцветяване с виментин. Генът, отговорен за злокачествената трансформация, се намира във втория кодон на дългото рамо на 22-та двойка хромозоми. Освен тумор в централната нервна система, синхрон
за откриване на тумор с подобна структура в бъбреците, белите дробове или меките тъкани.
Спиналният параганглиом (параганглиом на терминалния филум на cauda equina) е доста рядък, обикновено капсулиран тумор, с характерна ендокринноклетъчна алвеоларно-лобуларен тип структура, хистологично подобен на симпатиковия параганглиом (феохромоцитом). Състои се от два вида клетки - полигонални ендокринни и удължени поддържащи клетки. Мъжете боледуват по-често, средната възраст на пациентите е 46 години.
Бих искал да подчертая, че по-рано, когато се разглеждаха тумори на епифизната жлеза (пинеаломи), включително в местната литература, бяха объркани тумори, напълно различни в хистогенезата - истински пинеаломи и първични герминоми на централната нервна система, които бяха наречени „дву- клетъчен тип пинеаломи. В клетките на епифизата, както и в клетките на нормалната епифизна жлеза, се открива фоторецепторна диференциация и морфологията на епифизния гермином е неразличима от морфологията на семинома на тестисите и дисгерминома на яйчниците; в кръвния серум на тези пациенти се повишава нивото на онкофеталните протеини. Това са тумори с напълно различен ход на заболяването, протоколи за лечение, проследяване на излекуване и прогноза. Към пинеаломите с различна степен на злокачественост се добавя папиларен тумор на епифизната жлеза, който има епендимална диференциация, често рецидивира и има лоша прогноза.
Епендимоми - списъкът на епендимомите от втора степен на злокачествено заболяване е разширен - те се разделят на четири вида и анапластичен епендимом (трета степен на злокачествено заболяване). Епендимомите от втора степен на злокачественост се отличават с клетъчен фенотип - клетъчни, папиларни, светлоклетъчни и таницитни епендимоми (гръцки лапуов - удължен).
Менингиоми - уточняват се по вид; Идентифицирани са девет варианта на типични менингиоми. Хордоидните и светлоклетъчните менингиоми се класифицират като атипични, а рабдоидните и папиларните менингиоми се класифицират като анапластични. На трето място, значително се промени групата менингиоми, които бяха разделени на три групи според степента на злокачественост (типични, атипични и анапластични). Към типичните менингиоми бяха добавени: микрокистозни, секреторни, светлоклетъчни, хордоидни, метапластични, богати на лимфоплазмоцитни клетки.
От групата на менингиомите като цяло са изолирани хемангиобластични и хемангиоперицитни варианти, които се трансформират в мезенхимни тумори на мембраните. Въпреки че екстратекалните хемангиоперицитоми сега обикновено се класифицират като тумори от групата на единичните фиброзни тумори, хемангиоперицитомът на мембраните не само запазва историческото си име, но също така е идентифициран неговият "анапластичен" вариант.
Ретроспективен анализ на тумори с имунофенотипизиране, тълкувани по-рано като „менингеална саркоматоза“, показа, че това са метастази на рак, лимфоми, глиоми и тумори от семейството на саркомите на Юинг. Последните се включват в групата на мезенхимните неменинготелиални тумори на менингите.
При оценката на класификациите на третата и четвъртата ревизия трябва да се признае. Как се сравняват благоприятно?
се различават от предишните издания чрез увеличаване на списъка с нозологични форми поради ретроспективен анализ на някои тумори в сравнение с дългосрочни резултати. Този подход направи възможно идентифицирането на някои нозологични форми с относително благоприятна прогноза и по-малко строг адювантен протокол.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мацко Д.Е. Съвременни хистологични класификации на тумори на централната нервна система. Актуални проблеми на онкоморфологията / Изд. Н.М. Аничкова, А.Е. Колосова. - Санкт Петербург-Киров, 1996. - С.81-91.
2. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас на тумори на централната нервна система. - Санкт Петербург, 1998.
3. Khominsky B. S. Хистологична диагностика на тумори на централната нервна система. - М., 1969.
4. Зулх К.Д. Хистологична класификация на туморите
химиолъчево лечение. Съвременните методи за молекулярно-биологично изследване на тумори предоставят нови факти, разбирането на които е в основата на идентифицирането на нови онкологични единици
и несъмнено класификацията ще бъде подобрена и преработена.
Централна нервна система. - М.: 1983 г.
5. Kleihues P., Burger P. C, Scheithauer B. W. Хистологична класификация на тумори на централната нервна система. - Ню Йорк: Springer-Verlag, 1993 г.
6. Патология и генетика на туморите на нервната система / Eds. P Kleihues, W.K. Cavenee. - Лион: IARC Press, 2000.
7. Zulch K.J. Хистологично типизиране на тумори на централната нервна система. - Женева, 1979 г.
8. Класификация на СЗО на туморите на централната нервна система (2007) / Eds. Д.Н. Луис, Х. Огаки, О.Д. Whistler, W. Cavenee. - Женева: WHO Press, 2007. - Р. 16-172.
Адрес за кореспонденция:
664079, Иркутск, г-н Юбилейный, 100, п.к. № 35, Юрий Климентиевич Батороев - асистент на отделението по онкология, ISIUV, e-mail: [имейл защитен]
© PINSKY S.B., Дворниченко V.V., REPETA O.R. - 2009 г
МЕТАСТАЗИРАЛИ ТУМОРИ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗА
С.Б. Пински. В.В. Дворниченко. ИЛИ. Репета
(Ректор на Иркутския държавен медицински университет - д.м.н., проф. И.В. Малов, Катедра по обща хирургия с курс по урология, ръководител - д.м.н., проф. С.Б. Пински; Институт за напреднали медицински изследвания, ректор - д-р на медицинските науки, проф. В.В. Шпрах , Катедра по онкология, ръководител - д.м.н., проф. В.В.
Резюме. Статията представя литературни данни и анализ на нашите собствени 10 наблюдения на метастази на злокачествени тумори с различна морфогенеза в щитовидната жлеза. Предоставени са данни за тяхната честота. характеристики на клиничното протичане. трудности и грешки при диагностицирането и избора на метод на лечение. Особено внимание се обръща на метастазите на светлоклетъчен рак на бъбреците. трудности при диагностицирането и избора на тактика на лечение, незадоволителна прогноза.
Ключови думи: щитовидна жлеза. метастатичен рак. ясноклетъчен рак на бъбреците.
МЕТАСТАЗИРАЛИ ТУМОРИ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗА
С.Б. Пински, В.В. Дворниченко, О.Р. Repeta (Иркутски държавен медицински университет, Иркутски държавен институт за напреднали медицински изследвания)
Резюме. Докладът съдържа данни от литературата и собствен анализ на 10 случая на метастатично разпространение на злокачествен тумор в щитовидната жлеза. Дават се данни за честотата, клиниката, трудностите и грешките при диагностицирането и избора на метод на лечение. Специално внимание се обръща на метастазите на рак на бъбреците, трудностите при диагностиката, избора на лечение и лошата прогноза.
Ключови думи: щитовидна жлеза, метастатичен карцином, светлоклетъчен бъбречен карцином.
В проблема със злокачествените тумори на щитовидната жлеза остава важен въпросът за синхронното и метахронно развитие на различни неоплазми на щитовидната жлеза и тумори с други локализации. Новооткритите туморни образувания след лечение на злокачествени новообразувания обикновено са следствие от прогресия на основното заболяване. При такива наблюдения, на първо място, е необходимо да се изключи метастатичният характер на тумора на щитовидната жлеза. Метахронните тумори на втората локализация изискват диференциран подход при диагностицирането и избора на тактика на лечение. Навременното откриване на изолирани метастази в щитовидната жлеза с верифициран първичен тумор и липса на други метастатични огнища създава предпоставки за тяхното оперативно отстраняване, подобряване на преживяемостта и качеството на живот. В същото време и до днес съществуват диагностични затруднения както при разпознаването на метастатични тумори на щитовидната жлеза, така и при идентифицирането на първичния тумор при наличие на метастази в щитовидната жлеза.
Променливостта на клиничните прояви затруднява навременното диагностициране на метастатични тумори на щитовидната жлеза. В повечето публикувани случаи метастатичните тумори на щитовидната жлеза са диагностицирани като нодуларна гуша или първичен рак на щитовидната жлеза. Дори при тези наблюдения, при които е разпознат първичният тумор, метастатичните тумори често са диагностицирани като първични заболявания на щитовидната жлеза и само хистологичното изследване на хирургическия материал позволява да се провери истинската природа на неоплазмата.
Литературата предоставя много противоречива информация за честотата на метастази на злокачествени тумори в щитовидната жлеза, както според клиничните наблюдения, така и според резултатите от аутопсията. J. Moyeshep et al. (1956) докладват данни от аутопсията на 467 пациенти с различни злокачествени тумори, 18 (3,8%) от които са с метастатични тумори на щитовидната жлеза. K. 8Ytaoka и др. (1962) въз основа на материали от аутопсии от 1999 г. ми разкриват
Тумори на централната нервна система- различни неоплазми на гръбначния и главния мозък, техните мембрани, ликворни канали и кръвоносни съдове. Симптомите на тумор на централната нервна система са силно вариабилни и се делят на огнищни (неврологичен дефицит), церебрални, прояви в съседство и далечни. В диагностиката, в допълнение към неврологичния преглед, се използват рентгенови, електрофизиологични, ултразвукови методи и пункция на цереброспиналната течност. Въпреки това, по-точна проверка на диагнозата се постига с помощта на MRI или CT данни и хистологичен анализ на тумора. При тумори на ЦНС най-ефективно е оперативното лечение. Възможно е да се използват химиотерапия и лъчетерапия като допълнително или палиативно лечение.
Главна информация
Според различни данни туморите на централната нервна система се срещат с честота 2-6 случая на 100 хиляди души. От тях приблизително 88% са церебрални тумори и само 12% са гръбначни. Най-податливи на заболяването са младите хора. В структурата на детската онкология туморите на ЦНС заемат 20%, като 95% от тях са мозъчни тумори. Последните години се характеризират с тенденция към увеличаване на заболеваемостта сред възрастните хора.
Неоплазмите на централната нервна система не се вписват напълно в общоприетата интерпретация на концепцията за доброкачествени тумори. Ограниченото пространство на гръбначния канал и кухината на черепа определят компресионния ефект на туморите на тази локализация, независимо от степента на злокачественост, върху гръбначния мозък и мозъка. Така, докато растат, дори доброкачествените тумори водят до развитие на тежък неврологичен дефицит и смърт на пациента.
причини
Към днешна дата факторите, които инициират туморната трансформация на клетките, остават обект на изследване. Известен е онкогенният ефект на радиоактивното лъчение, някои инфекциозни агенти (херпесен вирус, HPV, някои видове аденовируси) и химични съединения. Изследва се влиянието на дизонтогенетичните аспекти на появата на тумори. Наличието на наследствени синдроми на туморни лезии на централната нервна система показва генетична детерминанта. Например, неврофиброматоза на Recklinghausen, туберозна склероза, болест на Hippel-Lindau, синдром на Gorlin-Goltz, синдром на Turcot.
Фактори, които провокират или ускоряват растежа на тумора, се считат за травматични мозъчни травми, травми на гръбначния мозък, вирусни инфекции, професионални рискове и хормонални промени. Редица проучвания потвърждават, че обикновените електромагнитни вълни, включително тези, идващи от компютри и мобилни телефони, не принадлежат към горните тригери. Повишена честота на тумори на ЦНС е отбелязана при деца с вродена имунна недостатъчност, синдром на Louis-Bar.
Класификация на туморите на ЦНС
В съответствие с хистиогенезата в неврологията и невроонкологията се разграничават 7 групи тумори.
- Невроектодермални тумори: глиоми (доброкачествени и дедиференцирани астроцитоми, олигодендроглиоми, епендимоми, глиобластоми), медулобластоми, пинеаломи и пинеобластоми, папиломи на хороидеята, невроми, ганглиозноклетъчни тумори (ганглиоцитоми, ганглионевроми, ганглиоглиоми, ганглионевробластоми)
- Мезенхимни тумори на централната нервна система: менингиом, менингеален сарком, интрацеребрален сарком, хемангиобластом, неврофибром, ангиом, липом
- Тумори от рудиментите на хипофизния тракт- краниофарингиоми
- Хетеротопни ектодермални неоплазми(холестеатоми, дермоидни кисти)
- Тератоми на централната нервна система(изключително рядко)
- Метастатични тумори на централната нервна система.
Способни да метастазират в централната нервна система
- злокачествени тумори на надбъбречните жлези и др.
В съответствие с класификацията на СЗО има 4 степени на злокачественост на туморите на ЦНС. Степен I съответства на доброкачествени тумори. I-II степени принадлежат към ниския клас на злокачествено заболяване (Low grade), III-IV степени - към висок клас (High grade).
Симптоми на тумор на централната нервна система
Общоприето е да се разделят симптомите на туморен процес на централната нервна система на общомозъчни, огнищни, далечни симптоми и симптоми по съседство.
Общомозъчните прояви са характерни за церебралните и краниоспиналните тумори. Те се причиняват от нарушена циркулация на цереброспиналната течност и хидроцефалия, оток на мозъчната тъкан, съдови нарушения в резултат на компресия на артериите и вените, нарушение на кортикално-подкоровите връзки. Водещ церебрален симптом е цефалгията (главоболие). Има избухващ, първо периодичен, след това постоянен характер. Често придружени от гадене. На върха на цефалалгията често се появява повръщане. Разстройството на висшата нервна дейност се проявява с разсеяност, летаргия и забравяне. Дразненето на мозъчните обвивки може да доведе до симптоми, типични за възпаление – менингит. Възможна поява на епилептични припадъци.
Фокалните симптоми са свързани с увреждане на мозъчната тъкан на мястото на тумора. Въз основа на тях може вероятно да се прецени местоположението на тумора на централната нервна система. Фокалните симптоми са така нареченият "неврологичен дефицит", т.е. намаляване или отсъствие на определена двигателна или сензорна функция в определена област на тялото. Те включват пареза и парализа, тазови нарушения, хипестезия, нарушения на мускулния тонус, нарушения на статиката и динамиката на двигателния акт, признаци на дисфункция на черепните нерви, дизартрия, зрителни и слухови увреждания, които не са свързани с патология на периферния анализатор.
Симптомите в съседство се появяват, когато туморът компресира близките тъкани. Пример за това е радикуларният синдром, който възниква при менингеални или интрамедуларни тумори на гръбначния мозък.
Дългосрочните симптоми възникват поради изместване на церебралните структури и компресия на области на мозъка, отдалечени от мястото на тумора.
По-подробна информация за симптомите на тумори на централната нервна система с различни локализации можете да намерите в статиите:
Ход на тумори на ЦНС
Началото на клиничните прояви на тумори на ЦНС и развитието на симптомите във времето може да варира значително. Въпреки това, има няколко основни типа на тяхното протичане. Така при постепенно възникване и развитие на огнищни симптоми се говори за туморен ход, а при изява на тумор от епилептичен пристъп се говори за епилептиформен ход. Острата поява на типа церебрален или спинален инсулт се отнася до съдовия тип прогресия на тумора, протича с кръвоизлив в тъканта на тумора. Възпалителният ход се характеризира с постепенно развитие на симптоми, подобни на възпалителна миелопатия или менингоенцефалит. В някои случаи се наблюдава изолирана интракраниална хипертония.
Протичането на туморите на ЦНС се разделя на няколко фази:
- Фаза на компенсацияпридружени само от астения и емоционални смущения (раздразнителност, лабилност). Фокалните и общи церебрални симптоми са практически неоткриваеми.
- Фаза на субкомпенсацияхарактеризира се с церебрални прояви, главно под формата на умерено главоболие, симптоми на дразнене - епилептични припадъци, хиперпатия, парестезия, халюцинаторни явления. Работоспособността е частично нарушена. Неврологичните дефицити са леки и често се определят като известна асиметрия на мускулната сила, рефлекси и чувствителност в сравнение с противоположната страна. Офталмоскопията може да разкрие първоначални признаци на конгестивни оптични дискове. Диагнозата на тумор на централната нервна система в тази фаза се счита за навременна.
- Умерена фаза на декомпенсациясе характеризира с умерено тежко състояние на пациента с тежка инвалидност и намалена адаптация към бита. Има засилване на симптомите и преобладаване на неврологичния дефицит над симптомите на дразнене.
- Във фазата на тежка декомпенсацияпациентите не стават от леглата си. Налице е дълбок неврологичен дефицит, нарушения на съзнанието, сърдечната и дихателната дейност и дълготрайна симптоматика. Диагнозата в тази фаза е забавена. Терминалната фаза представлява необратими нарушения във функционирането на основните системи на тялото. Наблюдават се нарушения на съзнанието до кома. Възможен мозъчен оток, синдром на дислокация, кръвоизлив в тумора. Смъртта може да настъпи часове или дни по-късно.
Диагностика на тумор на централната нервна система
Обстоен преглед от невролог и анамнеза могат да подскажат наличието на пространствена лезия в централната нервна система. Ако се подозира церебрална патология, пациентът се насочва към офталмолог, където се подлага на цялостен преглед на зрителната функция: офталмоскопия, периметрия, определяне на зрителната острота. Извършват се общи клинични лабораторни изследвания, при съмнение за аденом на хипофизата се определя нивото на хипофизните хормони. Косвено доказателство за наличието на тумор на главния или гръбначния мозък може да се получи съответно в резултат на ЕЕГ, Ехо-ЕГ и рентгенография на гръбначния стълб. Лумбалната пункция позволява да се прецени състоянието на ликвородинамиката. При изследване на гръбначно-мозъчната течност тежката хипералбуминоза показва туморни клетки не винаги се откриват.
