Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.
Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеаль- ном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.
Эпидемиология.
Распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 50%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40-50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ.
Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7-23%, кровотечения - в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита.
Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пишевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, ~ в 25% случаев.
Пищевод Баррета развивается у 15-20% больных с эзофагитом. Аденокарцинома - у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени.
Этиология, патогенез. По существу ГЭРБ является своеобразным полиэтиологическим синдромом, она может присоединяться к язвенной болезни, сахарному диабету, хроническим запорам, возникать на фоне асцита и ожирения, осложнять течение беременности и т. д.
ГЭРБ развивается вследствие снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
а) первичное снижение давления в нижнепищеводном сфинктере;
б) увеличение числа эпизодов его преходящего расслабления;
в) полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
У здоровых людей нижнепищеводный сфинктер, состоящий из гладких мышц, имеет тоническое давление 10-30 мм рт. ст.
Примерно 20-30 раз в сутки происходит транзиторная спонтанная релаксация пищевода, которая не всегда сопровождается рефлюксом, в то время как у пациентов с ГЭРБ при каждом расслаблении возникает заброс рефлюксата в просвет пищевода.
Определяющим возникновения ГЭРБ является соотношение защитных и агрессивных факторов.
К защитным относятся антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальное очищение (клиренс), резистентность слизистой оболочки пищевода и своевременное удаление желудочного содержимого.
К факторам агрессии - гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление; курение, алкоголь; препараты, содержащие кофеин, холинолитики, спазмолитики; мята; жирная, жареная, острая пища; переедание; язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.
Важнейшую роль в развитии РЭ играет раздражающий характер жидкости - рефлюксата.
Различают три основных механизма рефлюкса:
1) преходящее полное расслабление сфинктера;
2) преходящее повышение внутрибрюшного давления (запоры, беременность, ожирение, метеоризм и т.д.);
3) спонтанно возникающий «свободный рефлюкс», связанный с низким остаточным давлением сфинктера.
Степень выраженности РЭ определяется:
1) длительностью контакта рефлюксата со стенкой пищевода;
2) повреждающей способностью попавшего в него кислого или щелочного материала;
3) степенью резистентности пищеводных тканей. В самое последнее время при обсуждении патогенеза заболевания чаще стали обсуждать значение полноценной функциональной активности ножек диафрагмы .
Частота хиатальной грыжи нарастает с возрастом и после 50 лет она встречается у каждого второго.
Морфологические изменения.
Эндоскопически РЭ подразделяют на 5 стадий (классификация Савари и Миллера):
I - эритема дистального отдела пищевода, эрозии либо отсутствуют, либо единичные, несливающиеся;
II - эрозии занимают 20% окружности пищевода;
III - эрозии или язвы 50% окружности пищевода;
IV - множественные сливные эрозии, заполняющие до 100% окружности пищевода;
V - развитие осложнений (язва пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод, пищевод Баррета).
Последний вариант многие рассматривают как преканкрозный.
Чаще приходится иметь дело с начальными проявлениями эзофагита.
Клиническая картина. Основные симптомы - изжога, загрудинные боли, дисфагия, одинофагия (болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи по пищеводу) и регургитация (появление содержимого пищевода или желудка в ротовой полости).
Изжога может служить доказательным признаком РЭ, когда она носит более или менее постоянный характер и зависит от положения тела, резко усиливаясь или даже появляясь при наклонах и в горизонтальном положении, особенно в ночные часы.
Такая изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту, связанной с рефлекторной гиперсаливацией в ответ на рефлюкс.
Содержимое желудка ночью может затекать в гортань, что сопровождается появлением грубого лающего непродуктивного кашля, чувством першения в глотке и охриплостью голоса.
Наряду с изжогой при РЭ могут возникать боли в нижней трети грудины. Они бывают обусловлены эзофагоспазмом, дискинезией пищевода, либо механическим сжатием органа и области грыжевого отверстия при сочетании с диафрагмальными грыжами.
Боли по характеру и иррадиации могут напоминать стенокардию, купироваться нитратами.
Однако они не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой, усиливаются во время глотания, появляются после приема пищи и при резких наклонах туловища, а также купируются антацидами.
Дисфагия является относительно более редким симптомом при ГЭРБ.
Ее появление требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пищевода.
Возможны легочные проявления ГЭРБ.
В этих случаях некоторые больные просыпаются ночью oт внезапного приступа кашля, который начинаемся одновременно с регургитацией желудочного содержимого и сопровождается изжогой.
У ряда больных могут развиться хронический бронхит, чаще обструктивный, рецидивирующие, трудно поддающиеся лечению пневмонии, обусловленные аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона), бронхиальная астма.
Осложнения: стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение РЭ - пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета - предраковое состояние.
Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.
Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баррета.
Диагностика.
Осуществляется преимущественно с использованием инструментальных методов исследования.
Особое значение имеет суточное интраэзофагеальное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов.
Разграничивают эндоскопически позитивную и негативную формы ГЭРБ.
При первой диагноз обязательно должен быть развернутым и включать описание морфологических изменений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии (эзофагит, эрозии и др.) и возможных осложнений.
Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней), однократно: группа крови, резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи, железо сыворотки крови. Обязательные инструментальные исследования: однократно: электрокардиография, двукратно: эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения).
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания. Необходимо помнить о рентгеноскопии желудка с обязательным включением исследования в положении Тренделенбурга.
У больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом почти в 100% случаев бывает положительная проба Бернстайна. Для ее выявления через назогастральный катетер со скоростью 5 мл/мин орошают слизистую оболочку пищевода 0,1 М раствором соляной кислоты.
В течение 10-15 мин при положительной пробе у больных появляется отчетливое чувство жжения за грудиной.
Консультации специалистов по показаниям.
Гистологическое исследование.
Чаше выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов.
Во всех случаях количество сосочков значительно увеличено.
У больных с длительным анамнезом количество сосочков увеличено прямо пропорционально давности заболевания.
В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов.
При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия).
Данную картину можно наблюдать преимущественно в нижней трети эпителиального пласта.
В единичных случаях наряду с нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты. Некоторые новые методы диагностики Р Э.
Выявление патологии гена р53 и признаков нарушения строения ДНК клеток эпителия пищевода Баррета в будущем станет методом генетического скрининга развития аденокарциномы пищевода.
Методом флуоресцентной цитометрии возможно будет выявлять анеуплоидию клеточных популяций метаплазированного эпителия пищевода, а также соотношение диплоидных и тетраплоидных клеток.
Широкое внедрение хромоэндоскопии (относительно недорогого метода) позволит выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.
Течение. ГЭРБ - хроническое, часто многократно рецидивирующее, длящееся годами, заболевание.
При отсутствии поддерживающего лечения у 80% больных в течение полугода возникают рецидивы болезни.
Спонтанное выздоровление при ГЭРБ встречается крайне редко.
Лечение. Своевременная диагностика ГЭБР в период его начальных клинических проявлений, еще без признаков эзофагита и эрозий, позволяет своевременно начать лечение.
Среди многих функциональных заболеваний именно при ГЭРБ «палитра» врачебной помощи реально оказывается достаточно широкой - от простых полезных советов по регламентации питания и образа жизни до использования самых современных фармакологических средств, в течение многих месяцев и даже лет.
Диетические рекомендации. Пиша не должна быть слишком калорийной, необходимо исключить переедания, ночные "перекусывания".
Целесообразен прием пищи малыми порциями, между блюдами следует делать 15-20-минутные интервалы.
После еды не следует ложиться.
Лучше всего походить в течение 20-30 мин.
Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3-4 ч до сна.
Следует исключить из рациона продукты, богатые жирами (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные баранина и говядина, торты и пирожные), кофе, крепкий чай, кока-колу, шоколад, продукты, снижающие тонус нижнепищеводного сфинктера (мята перечная, перец), цитрусовые, томаты, лук, чеснок.
Жареные блюда оказывают прямое раздражающее действие на слизистую пищевода.
Не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке).
Следует ограничить употребление сливочного масла, маргаринов.
Основные мероприятия: исключение строго горизонтального положения во время сна, с низким изголовьем (причем важно не добавлять лишние подушки, а реально поднять головной конец кровати на 15-20 см).
Это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эффективный пищеводный клиренс за счет силы тяжести.
Необходимо следить за массой тела, отказаться от курения, которое снижает тонус нижнепищеводного сфинктера, и злоупотребления алкоголем. Исключить ношение корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление.
Нежелателен прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера: спазмолитики (папаверин, но-шпа), пролонгированные нитраты (нитросорбид и др.), ингибиторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), теофиллин и его аналоги, антихолинергические, седативные средства, транквилизаторы, b-адреноблокаторы, снотворные и ряд других, а также агентов, повреждающих слизистую оболочку пищевода, особенно при приеме натощак (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства; из этой группы менее опасны парацетамол и ибупрофен).
Начинать лечение рекомендуется со схемы «двух вариантов».
Первым является поэтапно усиливающаяся терапия (step-up - «шаг вверх» по лестнице).
Второй состоит в назначении поэтапно уменьшающейся терапии (step-down - «шаг вниз» по лестнице).
Комплексная, поэтапно усиливающаяся (step-up) терапия является основным методом лечения ГЭРБ на этапе появления начальных симптомов этого заболевания, когда еще нет признаков эзофагита, т. е. при эндоскопически негативной форме болезни.
При этом следует начинать лечение с безлекарственных мероприятий, «терапии по требованию» (см. выше).
Причем весь комплекс безлекарственной терапии сохраняется при любой из форм ГЭРБ в качестве обязательного постоянного «фона».
В случаях эпизодической изжоги (при эндоскопически негативной форме) лечение ограничивается эпизодическими («по требованию») приемами невсасывающихся антацидов (маалокс, альмагель, фосфалюгель и др.) в количестве 1-2 доз при появлении изжоги, что ее мгновенно купирует.
Если эффект от приема антацидов не наступает, следует однократно прибегнуть к топалкану или мотилиуму в таблетках (можно принять сублингвальную форму мотилиума), или Н2-блокатору (ранитидин - 1 таблетку 150 мг или фамотидин 1 таблетку по 20 или 40 мг).
При частой изжоге используется вариант курсовой поэтапно возрастающей (step-up) терапии. Препаратами выбора служат антациды или топалкан в обычных дозах через 45 мин-1 ч после еды, обычно 3-6 раз в день и перед сном, и/или мотилиум.
Курс лечения 7-10 дней, причем необходимо комбинировать антацид и прокинетик.
В большинстве случаев при ГЭРБ без эзофагита бывает достаточно монотерапии топалканом или мотилиумом в течение 3-4 нед (I этап лечения).
В случаях неэффективности используется комбинация двух препаратов еще в течение 3-4 недель (II этап).
Если после отмены препаратов вновь появляются какие-либо клинические проявления ГЭРБ, однако значительно менее выраженные, чем до начала лечения, его следует продолжить в течение 7-10 дней в виде комбинации 2-х препаратов: антацид (лучше топалкан) - прокинетик (мотилиум).
Если после отмены терапии субъективная симптоматика возобновляется в той же степени, как и до начала терапии, или полный клинический эффект не наступает во время лечения, следует перейти к следующей ступени терапии ГЭРБ, которая требует применения Н2-блокаторои.
В реальной жизни основным методом лечения этой категории больных ГЭРБ является терапия «по требованию», при которой чаще всего используются антациды, алгинаты (топалкан) и прокинетики (мотилиум).
За рубежом, в соответствии с Гентскими Соглашениями (1998), существует несколько иная тактическая схема лечения больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ.
Для лечения этой формы ГЭРБ предлагаются два пути; первый (традиционный) включает Н2-блокаторы или/и прокинетики, второй - предполагает раннее назначение блокаторов протонной помпы (омепразол - 40 мг 2 раза в день).
В настоящее время появление на фармацевтическом рынке более мощного аналога омепразола - париета - вероятно, позволит ограничиться однократным назначением 20 мг дозы.
Важной деталью ведения больных ГЭРБ по альтернативной схеме является то обстоятельство, что после проведения курсового лечения в случаях необходимости («по требованию») или отсутствия эффекта больным должны назначаться только представители блокаторов протонной помпы в меньших или больших дозах.
Иными словами, в данном случае очевидно нарушается принцип лечения по схеме «step down» (с постепенным переходом на более «легкие» препараты - антацид, прокинетик, Н2-блокаторы).
При эндоскопически позитивной форме ГЭРБ подбор фармакологических препаратов, их возможные комбинации и тактические схемы лечения строго регламентированы в «Стандартах диагностики...».
При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед внутрь назначить:
- ранитидин (зантак и др. аналоги) - 150 - 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 ч;
- маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.
При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:
- омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 ч в течение 3 нед (всего в течение 8 нед);
- одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед и цизаприд (координакс, перистил) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы (париет 20 мг вдень) и прокинетиками (мотилиум 40 мг в день).
При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция.
При болевом синдроме, связанном не с эзофагитом, а со спазмом пищевода или сдавленней грыжевого мешка, показано использование спазмолитиков и анальгетиков.
Применяются в обычных дозах папаверин, платифиллин, баралгин, атропин и др.
Оперативное лечение выполняется при осложненных вариантах диафрагмальных грыж: тяжелый пептический эзофагит, кровотечения, ущемления грыж с развитием гангрены желудка или петель кишки, внутригрудное расширение желудка, стриктуры пищевода и др.
Основными видами операций являются ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные варианты гастропексий, восстановление острого угла Гиса, фундопластика и др.
В последнее время весьма эффективны методы эндоскопической пластики пищевода (по Ниссену).
Продолжительность стационарного лечения при I-II степени тяжести - 8-10 дней, при III-IV степени тяжести - 2-4 нед.
Больные ГЭБР подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.
Профилактика.
Первичная профилактика ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций по здоровому образу жизни (исключение курения, особенно «злостного», натощак, приема крепких алкогольных напитков).
Следует воздерживаться от приема лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой.
Вторичная профилактика направлена на снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.
Обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению этого заболевания.
Для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или при легком эзофагите сохраняет свое значение своевременная терапия «по требованию».
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (сокращенно ГЭРБ) — заболевание, характеризующееся обратным забросом (рефлюксом) содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в пищевод.
В случае, если в пищеводе оказывается содержимое желудка, происходит повреждение соляной кислотой и пепсином (ферментом, участвующим в переваривании белка). Если рефлюктантом оказывается содержимое двенадцатиперстной кишки, то слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию щелочи. Так или иначе, к развитию рефлюксной болезни приводит нарушение моторики желудка и кишечника.
Возможные осложнения ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта, опухоли пищевода.
У 2/3 пациентов с ГЭРБ есть клинические проявления болезни, но при эндоскопическом обследовании (ФЭГДС) в пищеводе не выявляется воспаления, эрозий (поверхностных дефектов слизистой) и язв.
У трети больных при эндоскопии определяются видимые глазом проявления воспаления: слизистая отечна, красная, могут быть эрозии и язвы. В таком случае ставится диагноз «ГЭРБ с эзофагитом» (эзофагит — воспаление пищевода).
У пациентов, которые долгое время страдают от рефлюксной болезни, часто происходит частичное замещение пищеводного эпителия на тот, который в норме покрывает стенку тонкого кишечника. Такое состояние слизистой носит название «пищевод Барретта» и расценивается врачами как предраковое.
Помимо возникновения опухолевых заболеваний, ГЭРБ опасна своими осложнениями: кровотечениями из язв и эрозий, прободением стенки пищевода с развитием воспаления средостения — медиастенита, нарушением акта глотания в результате рубцовой деформации и сужения пищеводного отверстия. Доказано, что у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью часто развиваются аспирационные , поскольку содержимое желудка во сне может попадать в ротовую полость, а затем в дыхательные пути.
Так как иннервация пищевода и сердца с его коронарными сосудами едина, у пожилых пациентов с чаще развиваются приступы стенокардии, нарушения ритма. Доказано, что пациенты с ГЭРБ чаще страдают бронхиальной астмой, тонзиллитом, отитом, кариесом.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: симптомы. Признаки ГЭРБ,
Наиболее характерными для больных ГЭРБ являются жалобы на изжогу и заброс желудочного или кишечного содержимого в ротовую полость или глотку (регургитация).
Изжога — ощущение жжения за грудиной и в области шеи, поднимающееся снизу вверх. Изжога нередко возникает после приема провоцирующей ее пищи: жирной, острой, мучной, а также газированных, алкогольных напитков и кофе. Нередко в качестве провоцирующего фактора выступает курение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь манифестирует изжогой у 80% больных.
Чтобы отличить у пациентов с ишемической болезнью сердца изжогу, которая иногда сопровождается болью за грудиной, от , можно использовать «щелочной тест»: принять антацидный препарат или щелочное питье (вода с содой, молоко, щелочное боржоми). Если дискомфорт прошел, наиболее вероятно он был связан с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод. Изжога часто может возникать и на голодный желудок и провоцироваться наклонами туловища, горизонтальным положением тела во сне, повышением внутрибрюшного давления при беременности, ношении тугих корсетов или ремней, некоторыми видами физической нагрузки (когда напрягаются руки и пресс).
Вторым по частоте симптомом, который определяется более чем у половины больных, является регургитация, проявляющая себя чувством горечи или кислоты во рту.
Помимо этих двух основных признаков, пациентов могут беспокоить отрыжка жидкостью, затруднение глотания, чувство комка в горле, осиплость голоса по утрам, необъяснимый кашель.
Важно знать, что интенсивность неприятных ощущений при ГЭРБ не находится в тесной взаимосвязи с тяжестью поражения пищевода. Так, у четверти пациентов какой-либо дискомфорт может отсутствовать вовсе, и это при том, что при эндоскопическом исследовании пищевода выявляются выраженные воспалительные изменения и язвы.
Если у больного с воспалительными заболеваниями пищеварительного тракта (гастрит, энтероколит, ГЭРБ и т.д.) появилась рвота с кровью или цвета кофейной гущи, или же стул поменял цвет на черный, это может являться тревожным симптомом начавшегося желудочно-кишечного кровотечения, и требует незамедлительного обращения к врачу.
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Большинству пациентов при подозрении на ГЭРБ проводится пробная терапия препаратами, снижающими кислотность желудочного сока, в течение 5-10 дней. Пожилым больным и тем, кого изжога, регургитация и другие симптомы ГЭРБ беспокоят в течение многих лет, либо отсутствует эффект от пробного лечения, проводится эндоскопическое исследование пищевода. При обнаружении выраженных изменений слизистой во время эндоскопии берется биопсия для более детального исследования ткани органа.
Иногда возникает необходимость суточного мониторирования PH пищевода: выявление эпизодов снижения PH менее 4 или его повышения больше 7 позволяет заключиться о наличии рефлюкса.
ГЭРБ: лечение. Терапия рефлюкс-эзофагита.
1. Изменение образа жизни
Включает в себя сон с приподнятым изголовьем, употребление пищи не менее чем за полтора часа до сна, отказ от еды, провоцирующей возникновение изжоги (жирное, мучное, цитрусовые, кофе, шоколад, газированные напитки)
2. Ингибиторы (блокаторы) протонной помпы (сокращенно ИПП, БПП)
Эти препараты уменьшают выработку соляной кислоты желудочными железами. ИПП не подходят для сиюминутной помощи, поскольку их эффект развивается спустя несколько дней после начала приема.
В настоящее время БПП считаются препаратом выбора у большинства пациентов с ГЭРБ. Эта группа должна применяться у пациентов с рефлюксной болезнью курсом в 6-8 недель. Все ингибиторы протонной помпы нужно принимать за полчаса до еды 1-2 раза в день.
К ИПП относятся:
- Омепразол (Омез) по 20 мг 1-2 р/сут.;
- Лансопразол (Ланзап, Акриланз) 30мг 1-2 р/сут.;
- Пантопразол (Нольпаза) 40 мг 1 раз в сутки;
- Рабепразол (Париет) 20 мг 1 раз в сутки. При необходимости возможен постоянный прием в половинной дозе.
- Эзомепразол (Нексиум) 20-40 мг 1 раз в сутки. Проглотить, не разжевывая, запить водой.
3. Антациды
Препараты этой группы быстро нейтрализуют соляную кислоту, поэтому могут применяться для устранения изжоги в момент ее возникновения. Антациды могут быть назначены при ГЭРБ в качестве единственного лекарственного средства в тех случаях, когда отсутствуют эрозии и язвы, либо же антациды применяются на первых порах совместно с блокаторами протонной помпы, поскольку последние начинают действовать не сразу.
Из медикаментов этой группы, отпускаемых без рецепта врача, наиболее хорошо показали себя:
— Гидроокись алюминия и магния в форме гелей:
- Маалокс — по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки и перед сном, принимать через 1-2 часа после еды, тщательно разжевывая или рассасывая.
- Алмагель по 1-3 дозировочных ложки 3-4 раза в сутки. Принимать за полчаса до еды.
- Фосфалюгель по 1-2 пакетика (можно развестив 100мл воды) 2-3 раза в сутки сразу после еды и на ночь.
— Сосательные таблетки: сималдрат (Гелусил, Гелусил лак) по 1 таблетке (500мг) 3-6 раз в сутки через час после приема пищи или ситуационно при возникновении изжоги по 1 таблетке.
4. Препараты альгиновой кислоты
обладают быстрым эффектом (изжога купируется через 3-4 минуты), и потому могут использоваться для «скорой помощи» при первых симптомах рефлюксной болезни. Такой результат достигается благодаря способности альгинатов взаимодействовать с соляной кислотой, превращая ее пену с PH, близкой к нейтральной. Эта пена покрывает снаружи пищевой комок, поэтому при рефлюксе именно она оказывается в пищеводе, где также нейтрализует соляную кислоту.
Если у пациента с ГЭРБ отсутствуют эрозии и язвы в пищеводе по данным эндоскопического исследования, альгинаты могут быть использованы в качестве единственного средства для лечения рефлюксной болезни. В таком случае курс лечение не должен превышать 6 недель.
К альгинатам относятся:
- Гевискон по 2-4 таб. после приема пищи и перед сном, тщательно разжевывая;
- Гевискон форте – по 5-10 мл после каждого приема пищи и перед сном (максимальная суточная доза 40 мл).
5. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов III поколения
Эта группа лекарственных средств также уменьшает продукцию соляной кислоты, но эффективность ее ниже, нежели у ингибиторов протонного насоса. По этой причине H2-блокаторы являются «группой резерва» в лечении ГЭРБ. Курс лечения составляет 6-8 (до 12) недель.
В настоящее время для терапии ГЭРБ применяется:
- Фамотидин по 20-40 мг 2 раза в сутки.
6. Прокинетики
Поскольку ГЭРБ возникает в результате нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, в случаях, когда эвакуация пищи из желудка замедлена, применяют препараты, ускоряющие пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Средства этой группы также эффективны у тех больных, у кого имеется рефлюкс содержимого ДПК в желудок, и далее — в пищевод.
К лекарствам этой группы относят:
- Метоклопрамид (Церукал, Реглан) по 5-10 мг 3 раза в сутки за 30 минут до еды;
- Домперидон (Мотилиум, Мотилак) по 10 мг 3-4 раза в сутки за 15-30 минут до еды.
По окончании 6-8-недельного курса лечения те пациенты, у кого не были выявлены эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода, переходят на ситуационный прием блокаторов протонной помпы (лучше), либо антацидов или альгинатов. Больным с эрозивными и язвенными формами ГЭРБ ингибиторы протонного насоса назначаются для постоянного приема, при этом подбираются минимальные эффективные дозы.
ГЭРБ и Helicobacter pylori
Хеликобактер не вызывает рефлюксной болезни, но у пациентов, которым назначается длительная поддерживающая терапия препаратами, нейтрализующими кислый PH желудочного сока или подавляющими продукцию соляной кислоты в желудке (блокаторами протонной помпы, Н2-гистаминовыми блокаторами, антацидами и альгинатами), имеется высокий риск распространения хеликобактера на всю слизистую желудка и ДПК с развитием осложнений в виде , язвенной болезни и опухолевых новообразований пищеварительного тракта. Поэтому тем больным с ГЭРБ, кому планируется продолжать лечение после завершения стандартного 6-8-недельного курса, необходимо пройти обследование для выявления Helicobacter pylori. В случае, если пациент инфицирован им, нужно провести 10-14-дневный курс лечения от хеликобактерной инфекции.
Беременность и ГЭРБ.
По статистике, до 80% беременных испытывают изжогу и другие симптомы ГЭРБ.
Для лечения таких пациенток могут применяться невсасывающиеся антациды: Альмагель, Фосфолюгель, Маалокс. При недостаточной эффективности данного лечения могут быть использованы прокинетики.
Гастроэзофагеальный рефлюкс – симптомокомплекс, характеризующий передвижение содержимого желудка в обратном направлении (в пищевод). В некоторых случаях это может быть нормальным явлением, в других – провоцировать серьезные патологии.
Гастроэзофагеальный рефлюкс – причины
Заброс содержимого из желудка, происходящий в единичных случаях непосредственно после употребления пищи, не причиняющий человеку дискомфорта и не вызывающий других нарушений, считается вариантом нормы. Если же это происходит часто, в том числе ночью, сопровождается очевидными симптомами, речь идет об отклонении, приводящем к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Рассматривая причины гастроэзофагеального рефлюкса, следует понять механизм заброса содержимого в неправильном направлении. Большую роль в предотвращении данного явления играет нижний пищеводный сфинктер – мышца, почти все время пребывающая в сомкнутом состоянии и раскрывающаяся в двух случаях – при перемещении пищевого кома в желудок и при выходе наружу проглоченного воздуха.
Спонтанное расслабление нижнего сфинктера пищевода может быть связано как с его функциональными нарушениями, так и со снижением мышечного тонуса. Последнее очень часто провоцируется такими факторами:
- употребление кофеинсодержащих напитков;
- употребление горячих блюд и напитков;
- прием некоторых лекарств (спазмолитики, анальгетики, нитраты и пр.);
- курение;
- употребление алкоголя;
- интенсивные физические нагрузки;
- изменение гормонального фона.
Помимо этого, предпосылкой для обратного заброса иногда является повышенное внутрибрюшное давление, наблюдаемое при излишней массе тела, асците, запорах, метеоризме. Внутрижелудочное давление провоцируется употреблением газированных напитков, жареных блюд, острыми специями. Также условия для рефлюкса имеются при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни, бронхиальной астме.
В патологичности гастроэзофагеального рефлюкса имеет значение не только непосредственно заброс, но и возможность пищевода освобождаться от попадающего раздражителя. В норме при попадании кислого желудочного содержимого восстановление рН и возврат обратно в желудок посредством усиления перистальтики пищевода и выделения слюны происходит быстро (эта способность называется пищеводным клиренсом).
Гастроэзофагеальный рефлюкс – симптомы
В типичной клинической картине следующие признаки гастроэзофагеального рефлюкса являются определяющими:
- отрыжка;
- ощущение комка в горле;
- дискомфорт при проглатывании пищи;
- рвота;
- тошнота;
- загрудинная боль, напоминающая приступ стенокардии.
Во многих случаях, особенно при «высоких» рефлюксах отмечается ряд так называемых внеэзофагеальных симптомов:
- кашель;
- одышка;
- воспаление слизистой гортани, носоглотки, бронхов;
- осиплость голоса;
- кариес, .
Патологические проявления усиливаются в ночное время, после приема пищи, при физических нагрузках. При наличии характерных симптомов гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может протекать в одной из двух форм:
- с воспалительными изменениями пищеводных стенок, выявляемыми эндоскопическим методом (с эзофагитом);
- без воспаления пищевода, устанавливаемого посредством эндоскопа (без эзофагита).
Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
В данном случае гастроэзофагельная рефлюксная болезнь именуется неэрозивной. При этом слизистая ткань пищевода является защищенной от поступления в орган содержимого, которое не свойственно ему, т.е. клиренс находится в норме. Кроме того, в обеспечении регенерации эпителия играет роль нормальная микроциркуляция в сосудах и лимфатических капиллярах. Эпизоды рефлюкса с проявлениями повторяются не очень часто, однако это может являться предшествующей стадией эрозивного процесса.
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
Если гастроэзофагеальный рефлюкс сопряжен с высокой частотой затекания желудочного содержимого, повышается риск патологических изменений слизистой пищеводного тракта. Способствует этому и повышенная агрессивность рефлюката, связанная с прочими заболеваниями (например, при повышенной кислотности, наличии желчных кислот). Клиническая картина, в основном, складывается из желудочно-кишечных проявлений. При этом нередко сопровождает гастроэзофагеальный рефлюкс кашель – сухой, возникающий зачастую днем, усиливающийся при изменениях положения тела.
Гастроэзофагеальный рефлюкс – степени
Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс – это следствие ослабления защитных механизмов пищевода и агрессивности повреждающих факторов. В зависимости от масштаба повреждений патологию классифицируют на степени. Приведем одну из применяемых классификаций:
- 0 степень – клинические проявления отсутствуют:
- I степень – наличие отдельных очагов эрозии на фоне гиперемированной ткани, занимающих не больше 10 % дистального отдела пищевода;
- II степень – имеются сливающиеся участки эрозии, на которые приходится до 50 % поверхности дистального отдела;
- III степень – множественные язвенные повреждения, занимающие поверхность дистального отдела полностью;
- IV степень – развитие осложнений: глубокие язвы, сужение пищевода, пищевод Баррета и пр.
Гастроэзофагеальный рефлюкс - диагностика
Предварительный диагноз нередко ставится на основании жалоб и анамнеза. Для установления того, к какой форме относится гастроэзофагеальный рефлюкс, визуальная диагностика имеет ведущее значение. Проведение эзофагогастродуоденоскопии дает широкую картину поражения и сопутствующих отклонений. При необходимости проводится биопсия. Кроме этого, могут потребоваться такие методы:
- рентген-диагностика с барием;
- суточный мониторинг рН пищевода;
- эзофаготонокимография;
- билиметрия;
- сцинтиграфия.
Как лечить гастроэзофагеальный рефлюкс?
Диагностируемый патологический гастроэзофагеальный рефлюкс лечение должен иметь комплексное, при этом приоритетную роль играет медикаментозная терапия. Важным является соблюдение диеты и выполнение следующих рекомендаций:
- снижение массы тела;
- ограничение подъема грузов (не более 10 кг);
- избегание наклонов и напряжения пресса;
- отказ от стесняющей одежды;
- сон на высокой подушке;
- отказ от вредных привычек.
Гастроэзофагеальный рефлюкс – лечение, препараты
Во избежание осложнений гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом лечение обязательно должен иметь медикаментозное. В зависимости от тяжести патологии, назначаются препараты, относящиеся к таким группам:
- – (Фосфалюгель, Маалокс);
- альгинаты (Гевискон);
- прокинетики (Мотилиум);
- ингибиторы протонной помпы (Омез, Ланзоптол);
- блокаторы H2-рецепторов гистамина (Ранисан, Фамотидин).
Некоторые из приведенных препаратов принимаются эпизодически для купирования симптомов, другие требуют курсового приема до стойкого устранения проявлений. При рефлюксе без эзофагита показано только назначение антацидов и альгинатов. При тяжелых степенях болезни может потребоваться хирургическое вмешательство (например, фундопликация по Ниссену).
Гастроэзофагеальный рефлюкс – лечение народными средствами
В стадии ремиссии, когда гастроэзофагеальный рефлюкс не имеет выраженных проявлений, допустимо использование нетрадиционных методов в профилактических целях. Пациентам, у которых диагностирован гастроэзофагеальный рефлюкс, народное лечение предлагает, в основном, использование фитотерапевтических средств обволакивающего и противовоспалительного действия. Приведем один из рецептов.
Травяной настой
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или гастроэзофагеальный рефлюкс - это заболевание, которое сопровождается обратным забросом кислого содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ (сокращенное название) является одним из самых распространенных заболеваний пищевода и желудочно-кишечного тракта в целом во всех возрастных категориях. Своевременная диагностика позволяет исключить развития осложнений и существенно облегчает тактику лечения.
Общие сведения о заболевании
Для того чтобы разобраться с недугом и его происхождением, необходимо немного вникнуть в анатомию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Процесс пищеварения в организме человека начинается в ротовой полости. Затем частично переваренная пища отправляется через глотку в пищевод.
Из последнего продукты питания должны попасть в желудок. Чтобы это произошло, необходимо открытие нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который располагается при переходе пищевода в желудок. Это образование представлено мышечным кольцом, которое расслабляется и пропускает пищу в желудок и после чего сокращается (сжимается) с целью предупреждения регургитации (обратного заброса) желудочного содержимого.
Стоит отметить, что среда в двух последних органах разная: в пищеводе щелочная, а в желудке кислая. При гастроэзофагеальном рефлюксе происходит заброс кислого желудочного сока в пищевод, который повреждает слизистую оболочку органа, провоцируя тем самым воспалительный процесс (эзофагит) и образование эрозий.
При длительном воздействии кислого раздражителя развиваются более тяжелые осложнения:
- язва пищевода,
- стриктура (сужение) органа,
- кровотечения,
- пищевод Баретта,
- аденокарцинома
При развитии пищевода Баретта происходит замещение нормального эпителия на совершенно иной, который непригоден для органа. Это состояние является предраковым и увеличивает риск развития аденокарциномы в 10 раз.
Последовательные стадии развития ГЭРБ
Причины развития
В процессе формирования заболевания играют роль 2 основных механизма.
| Механизм | Описание |
| Снижение базального тонуса НПС | В норме базальное давление в сфинктере составляет от 10 до 30 мм рт.ст. При снижении этого показателя НПС становится слабым и теряет способность к адекватному сокращению, которое выполняет функцию антирефлюксной защиты. Существенную роль в поддержании нормального тонуса сфинктера играет диафрагма, поскольку в ее структуре есть отверстие, через которое пищевод попадает в брюшную полость. Если диафрагма перестает адекватно сдавливать пищевод извне в области НПС, то его тонус закономерно снижается. Такие изменения происходит при следующих состояниях:
|
| Повышение внтурибрюшного давления | Увеличение давление живота на НПС приводит к тому, что сфинктер не способен справиться с повышенной нагрузкой, в результате чего он частично открывается и возникнает рефлюкс. Это возникает по следующим причинам:
|
Симптомы и особенности течения заболевания у детей и взрослых
Рефлюкс кислого содержимого желудка провоцирует развитие ряда симптомов. Самые частые из них:
- Изжога. Является наиболее характерным проявлением ГЭРБ. Возникает по причине раздражения кислым содержимым слизистой оболочки органа. Изжога воспринимается пациентом как ощущение жжения или жара за грудиной и в нижней ее части. Появляется данный симптом после употребления острой, жирной, жареной пищи, шоколада, кофе, алкогольных и газированных напитков. Возникновению изжоги способствует горизонтальное положе больного, физическая нагрузка, подъем тяжестей.
- Отрыжка кислым. Возникает как следствие попадания желудочного содержимого в ротовую полость. Аналогично изжоге отрыжка появляется после употребления вышеназванных продуктов.
- Дисфагия. Считается признаком уже запущенного ГЭРБ с сопутствующим эрозивно-язвенным эзофагитом или стиктурой пищевода. Ощущается пациентами как чувство комка за грудиной или трудностью прохождения пищи при ее употреблении. При данном заболевании это выражено во время приема жидкой еды.
- Боль при глотании. Нередко возникает на фоне дисфагии и является следствием спастических сокращений мышц органа. Боль локализуется за грудиной либо же в межлопаточной области. При наличии пептической язвы или эзофагита
- Срыгивание. Чаще возникает при застойных эзофагитах и проявляется пассивным поступлением в полость рта небольшого количества содержимого желудка и пищевода.
У детей первого месяца жизни срыгивание является основным симптомом. Его количество необильное, но оно возникает часто. Из-за потери полезных веществ ребенок теряет массу телу, что может привести к гипотрофии 1-2 степени.
Особенность течения ГЭРБ заключается в том, что даже при развитии эзофагита заболевание может протекать абсолютно бессимптомно. Кроме этого, кислое содержимое способно попадать и вызывать повреждения не только в пищеводе, но и в ротовой полости, глотке, гортани, бронхах, легких. В таких случаях пациенты часто обращаются с жалобами, которые абсолютно не характерны для поражений желудочно-кишечного тракта:
- Хронический кашель.
- Приступы удушья.
- Охриплость, гнусавость голоса.
- Повреждение эмали зубов.
- Боли в ушах.
- Заложенность носа.
- Боли в сердце, перебои в работе органа
- Рецидивирующие пневмонии.
Классификация и стадии болезни
Существует множество классификаций, которые позволяет систематизировать заболевание по определенным критериям. В первую очередь ГЭРБ принято делить на:
- Гастроэзофагеальный рефлюкс без эндоскопической картины эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ).
- Гастроэзофагеальный рефлюкс, сопровождающийся эндоскопическми признаки эзофагита (эндоскопически позитивная ГЭРБ).
Вторая форма дополнительно разделяется на степени, которые отражают стадию болезни. Согласно Лос-Анджелесской классификации различают 4 степени эндоскопических изменений:
Методы диагностики
С целью подтвердить факт болезни пациента и назначить рациональную терапию необходимо пройти дополнительные обследования. Наиболее информативными являются следующие методы исследования:
- Эзофагоскопия.
- 24-часовая интраэзофагеальная pH-метрия.
- Провокационные тесты.
- Эзофагомонометрия.
Эзофагоскопия
Обследование позволяет выявить и оценить степень развития рефлюкс-эзофагита, возможные осложнения, исключить наличие опухоли пищевода.
При рефлюкс-ззофагите отмечаются следующие изменения внутренней стенки органа:
- Покраснение и отек слизистой оболочки.
- Наличие подслизистых кровоизлияний и поверхностных эрозий.
- Повышенная ранимость слизистой и легкое кровоточивость при касании к ней зондом.
По распространенности патологического процесса устанавливается степень поражения пищевода, о которых было сказано выше.
Диагноз обязательно уточняется путем проведения биопсии. Нередко случается ситуация, когда у пациента есть выраженные симптомы заболевания, но при этом на эндоскопической картине нет никаких признаков патологии.
24-часовая интраэзофагеальная pH-метрия
Исследование проводится с использованием специального элетрода, который измеряет pH среды. Устройство с помощью зонда опускается и фиксируется на 5 см выше выше НПС. Нормальный уровень pH в пищеводе составляет 7. 0-8. 0. В момент заброса кислого содержимого желудка этот показатель снижается и становится меньше 4. 0.
Методика позволяет в течение 24 часов оценить частоту, продолжительность и суточную динамику рефлюкса. С этой целью определяют следующие показатели:
- Общее время уменьшения pH ниже 4. 0 в горизонтальном и вертикальном положении пациента.
- Количество рефлюксов за сутки.
- Число «забросов» желудочного сока длительностью более 5 минут.
- Длительность наиболее продолжительного рефлюкса
- Величину «индекса симптома»- отношение числа симптомов ГЭРБ (например, изжоги), которое совпадает со снижением pH меньше 4. 0 к общему количеству проявлений заболевания, которые возникли во время обследования.
Провокационные тесты
Как один из вариантов pH-метрии является использование провокационных тестов. Они помогают идентифицировать нарушения в работе пищевода и НПС, поскольку не всегда с помощью вышеназванных методов удается увидеть спонтанное появление признаков патологии.
Наиболее часто используется тест с кислотой. С этой целью пациенту, как и в предыдущем методе, устанавливают pH- электрод. С помощью катетера в желудок вводят разбавленную соляную кислоту после чего наблюдают за изменением pH пищевода. Во время проведения обслдования доктор просит больного глубоко дышать и покашлять.
Исследование выполняется в положении лежа на спине, на правом и левом боку, с опущенной головой. У пациентов с ГЭРБ регестрируют снижение pH ниже отметки 4. 0 и появление симптомов заболевания.
Эзофагомонометрия
Данный метод используется для измерения давления НПС, сократительной способности мышц пищевода. При уменьшении показателя тонуса сфинктера ниже 10 мм рт.ст можно предположить рефклюкс-эзофагит. Данное исследование не отражает степень повреждения слизистой оболочки либо же наличие у пациента осложнений ГЭРБ. В связи с этим эзофагомонометрия зарекомендовала в комбинации с предыдущими обследованиями.
Лечение
Определение методики терапии зависит от индивидуальных особенностей течения патологии, ее причин, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Лечение обязательно должно быть комплексным, включающим в себя не только прием лекарственных препаратов, но и коррекцию рациона питания и образа жизни в целом.
Немедикаментозное лечение направлено на снижение частоты и длительности приступов гастроэзофагеального рефлюкса. С этой целью используют следующие мероприятия:
- Прекращение курения и приема алкоголя.
- Полный отказ от ношения тугих поясов и ремней.
- Ограничение чрезмерной нагрузки на брюшной пресс и упражнений с наклоном туловища вперед.
- По возможности отказ от медикаментозных препаратов, которые способствуют развитию рефлюкса.
Большую роль в процессе лечения играет диета. При ГЭРБ следует отказаться или резко ограничить употребление продуктов, которые способствуют расслаблению НПС и забросу содержимого желудка в пищевод: острая и жирная пища, кофе, апельсиновый и томатный сок, газированные напитки, шоколад, лук, специи, слишком горячую или холодную пищу.
С целью избежать переполнения желудка и повышения в нем давления, рекомендуется дробное питание малыми порциями и отказ от употребления еды как минимум за 3 часа до сна.
Медикаментозное лечение
Лекарственная терапия назначается для достижения 3 основных задач:
- Быстрое купирование симптомов заболевания.
- Заживление повреждение слизистой.
- Предотвращение рецидивов и осложнений
Для этого используют следующие группы препаратов:
- Антисекреторные средства.
- Антациды.
- Прокинетики.
Антисекреторные препараты
Наиболее высокую эффективность на практике показали лекарственные средства из группы ингибиторов протонной помпы.
В нормальных условиях для образования кислоты в желудке требуются кислые ионы водорода, которые попадают в просвет органа через специальные каналы, находящиеся в клетках желудка.
Препараты отключают эти структуры и синтез кислоты уменьшается, что способствует снижению кислотности. Следовательно, при очередном рефлюксе раздражитель является не столь агрессивным, чем ранее и его повреждающее воздействие будет минимизировано.
Наиболее современными и часто используемыми медикаментами из этой группы считается:
- Ланспоразол.
- Рабепразол.
- Омепразол.
- Париет.
Последний считается золотым стандартом в лечении ГЭРБ. Он эффективно купирует симптомы заболевания и способствует заживлению эрозий пищевода.
Продолжительность курса лечения и дозировка препаратов отличается в зависимости от степени заболевания и возраста пациента. В среднем, длительность терапии занимает от 4 до 8 недель после чего пациент переходит на поддерживающую терапию.
Антациды
- Альмагель.
- Маалокс.
- Ренни.
- Гастрал
Следует отметить, что данные средства играют вспомогательную роль в лечении ГЭРБ. Они позволяют на время устранить симптомы заболевания, но для заживления дефектов слизистой и полного выздоровления медикаменты абсолютно непригодны.
Прокинетики
Необходимо использовать совместно с антисекреторными средствами. Лекарства из этой группы увеличивают тонус НПС, ускоряют сокращения желудка и кишечника, тем самым способствуя скорейшему опорожнению органов и снижению внутрижелудочного давления.
Применение этих лекарств показано у пациентов с множественными эрозиями пищевода, пептической язвой или стриктурой органа, у больных с сопутствующей язвенной болезнью.
Чаще всего используются такие средства
- Мотилиум.
- Метоклопрамид.
- Ганатон.
Хирургическое лечение
Основная задача антирефлюксной хирургии- добиться восстановления нормальной функции НПС. Для этого используется метод полной фундопликации по Ниссену. Во время операции проводится обертывания дна желудка вокруг концевых отделов пищевода и фиксации данной части органа в брюшной полости.
Данная операция является надежным методом лечения больных с ГЭРБ, эффективность которого сохраняется в течение 10 лет у 80-90% больных.
У больных, имеющих короткий пищевод вследствие развития пищевода Баретта, стриктуры органа, большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используют гастропластику по Collis. Проведение операции позволяет удлинить пораженный орган.
Народные средства
Применение метода допустимо лишь в том случае, если он является одним из компонентов комплексного лечения и был разрешен доктором.
Наиболее эффективным является рецепт отвара льняного семени, который повышает устойчивость слизистой оболочки пищевода. Для его приготовления следует залить 0. 5 л кипятка 2 ст. л. сырья и дать полученному составу настояться в течение 8 часов. Принимать отвар следует до еды по половине стакана 3-4 раза в сутки и дополнительную порцию на ночь. Курс лечения 5-6 недель.
Прогнозы
При своевременном выявлении заболевании, начале терапии и соблюдении рекомендаций по питанию и образу жизни прогноз для пациента благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз существенно ухудшается.
Синонимы: гастроэзофагальный рефлюкс, желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР) . Некорректные наименования: пищеводный рефлюкс, гастро эзофагальный рефлюкс, желудочно пищеводный рефлюкс . Иногда, основываясь на англоязычных традициях, гастроэзофагеальным рефлюксом называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).
Гастроэзофагеальный рефлюкс у здоровых людей
Гастроэзофагеальный рефлюкс является физиологичным, если он развивается, главным образом, после приёма пищи, не сопровождается дискомфортом, если продолжительность рефлюксов и их частота в течение суток и, особенно ночью, небольшая.В норме, для предупреждения повреждения слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым включаются следующие механизмы: барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера, резистентность оболочки пищевода, клиренс пищевода (самоочищение пищевода от частичек пищи, жидкости и рефлюксата).
Нарушения в координации этих механизмов, наличие частых и/или продолжительных эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса, особенно в ночное время, возникновение повреждений слизистой оболочки пищевода приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни .
Рис.1. рН-грамма пищевода здорового человека с физиологичными гастроэзофагеальными рефлюксами
На рис. 1 дан график кислотности в пищеводе здорового человека, полученный с помощью внутрижелудочной рН-метрии (Рапопорт С.И.). На графике хорошо наблюдаемы гастроэзофагеальные рефлюксы – резкие увеличения кислотности до 2–3 рН (на графике - пики вниз), в данном случае являющиеся физиологичными.
Кислые, слабокислые и щелочные рефлюксы
Результатом большинства желудочно-пищеводных рефлюксов, физиологичных и патологических, является заброс в пищевод кислого желудочного содержимого. Такие рефлюксы являются кислыми . Попадание в пищевод вследствие дуоденогастральных и дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки, включающего желчные кислоты и лизолецитин могут поднимать pH в пищеводе выше 7. Такие рефлюксы называются щелочными. Хотя эти рефлюксы меньше тревожат пациентов, они представляют большую опасность для здоровья. Если время, в течение которого в пищеводе регистрировалась кислая среда, превышало 4,5 % от общего времени исследования, то есть более часа за сутки, делалось заключение о наличии патологического кислого гастроэзофагального рефлюкса.В 2002 году в Порто (Португалия) была принята классификация, согласно которой рефлюксы, обнаруженные при рН-импедансометрии пищевода, были разделены на кислые рефлюксы (рН < 4), сверхрефлюксы (кислые рефлюксы, возникшие в период осуществления пищеводного клиренса, когда рН в пищеводе еще сохраняется ниже 4), слабокислые - когда уровень рН в пищеводе во время эпизода рефлюкса не опускается ниже 4 (4 < рН < 7) и слабощелочные (рН > 7) (Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т.).
Классификация рефлюксов по уровню кислотности *)
Не все исследователи считают правомочным использовать нижний лимит для слабокислых рефлюксов в рН 7. Так, Zerbib F. с соавт. рекомендуют считать рН 6,5 как границу между слабокислым и слабощелочным рефлюксом (Валитова Э.Р., Бор С.).
Рис. 2. Импеданс-рН-метрия пищевода. Показаны 4 типа рефлюксов: (A) слабокислой рефлюкс, (B) кисый рефлюкс, (С) слабощелочной рефлюкс и (D) сверхрефлюкс (Yu Kyung Cho
)
На рис. 3 изображена суточная рН-грамма ребенка с патологическими кислыми рефлюксами ():
Рис. 3. Суточная рН-грамма пищевода ребенка с патологическими кислыми рефлюксами
Подъёмы рН в пищеводе выше 7,5 более 27 раз в сутки расценивались как патологический щелочной гастроэзофагеальный рефлюкс. На рис. 4 дана суточная рН-грамма ребенка с щелочными рефлюксами (Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С.):
Рис. 4. Суточная рН-грамма пищевода ребенка с щелочными рефлюксами
Гастроэзофагальный рефлюкс у детей
В первые три месяца жизни ребенка гастроэзофагеальный рефлюкс характерен и является физиологическим. У детей раннего возраста имеются анатомо-физиологические особенности, предрасполагающие к его развитию. Это недоразвитие дистального отдела пищевода, низкая кислотность желудочного сока, незначительный объём и шарообразная форма желудка, его замедленное опорожнение.Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста характеризуется частыми срыгиваниями и рвотой, сопровождающимся недостаточным приростом массы тела, анемией, нарушением общего состояния. Критериями патологичности гастроэзофагеальных рефлюксов у младенцев считается возникновение рефлюкса трёхкратно в течение 5 минут, или если по данным суточной рН-метрии время закисления пищевода менее 4,0 составляет более 8 % общего времени исследования.
Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс чаще встречается у недоношенных детей и у новорождённых с патологией головного мозга. Причиной патологического гастроэзофагеального рефлюкса могут быть нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы, чаще всего обусловленные действием повреждающих факторов гипоксически-травматического генеза в период неблагоприятно протекавших беременности и родов. Лёгочная аспирация, вызванная гастроэзофагеальным рефлюксом может быть причиной внезапной смерти у детей раннего возраста, в основе которого лежит центральное апноэ или рефлекторный бронхоспазм (Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С.).
Исследование гастроэзофагеальных рефлюксов
Наиболее известным проявлением гастроэзофагеальных рефлюксов является изжога - жжение за грудиной, являющаяся результатом воздействия агрессивных компонентов желудочного сока (соляная кислота, пепсин) и попадающих из двенадцатиперстной кишки в желудок вследствие дуоденогастральных рефлюксов желчных кислот , лизолецитина , панкреатических ферментов. Часто ГЭРы происходят ночью, во время сна. Для определения степени патологичности рефлюксов, выявления количественных характеристик уровня воздействия рефлюксата на слизистую оболочку пищевода требуется проведение специальных обследований. На первом этапе обычно проводят суточное мониторирование рН пищевода , во время которого устанавливается период времени, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты и оценивается эффективность очистки (клиренса) пищевода от кислого рефлюксата.
Часто причиной рефлюксных заболеваний является неэффективное функционирование нижнего пищеводного сфинктера . Для оценки его запирательной способности и выявления дефектов перистальтики пищевода необходима манометрия пищевода .
Причиной заболеваний пищевода могут быть не только кислые рефлюксы, повреждающими факторами для его слизистой оболочки является желчные кислоты, лизолецитин и т.п. Для исследования такого рода рефлюксов применяется импеданс-рН-метрия пищевода.
Антирефлюксный режим
В связи с тем, что гастроэзофагеальные рефлюксы часто являются причиной заболеваний пищевода и других органов, одним из способов лечения таких болезней является изменение образа жизни, направленное на уменьшение гастроэзофагеальных рефлюксов. Антирефлюксный режим включает:- при наличии излишней массы тела - её снижение
- отказ от курения
- отсутствие физических нагрузок, сопряжённых с наклонами, качанием пресса, поднятием тяжести и других упражнений, повышающих внутрибрюшное давление
- исключение или ограничение потребления продуктов с кислотостимулирующим действием, в частности цитрусов, шоколада, выпечки, свежего белого хлеба, чёрного хлеба, бульонов, специй, грибов, жареной и жирной пищи, редьки, редиса
- отказ от газированных напитков, кофе, крепкого чая, холодной и горячей пищи, переедания
- сон на кровати с приподнятым на 15 см головным концом
- сон не ранее двух часов после еды
- ограничение приёма лекарственных препаратов, усиливающих гастроэзофагеальные рефлюксы.
