Пневмоторакс – это патология, название которой происходит от греческих слов – thorax и pneuma (грудная клетка и воздух). Острое заболевание, которое довольно часто встречается в наши дни, собой представляет концентрацию воздуха в плевральной полости. Пациенту требуется незамедлительная медицинская помощь.
Что такое пневмоторакс?
Пневмоторакс – это угрожающее жизни заболевание, когда воздух проникает в те места организма, в которых его не должно быть в норме – в плевральную полость.
Воздух, который оказался в полости плевры, может провоцировать коллапс легкого, имеющий частичную или полную форму. Появление патологии может носить спонтанный характер или развиться в результате с уже находящимися у человека заболеваниями легких, лечебными манипуляциями, полученными травмами. Нарушается вентиляционная работа легких, они сдавливаются, появляется дыхательная недостаточность и дефицит кислорода. Смещаются органы средостения (сердце, крупные сосуды), отмечаются сбои процессов циркуляции крови.
Разновидности пневмоторакса легких
Отсутствие или наличие связи с внешней средой делит эту патологию на следующие виды:
Причины появления пневмоторакса легкого
Спонтанные, травматические, ятрогенные – так называют основные причины, по которым у человека может появиться это заболевание.
Спонтанные причины
Заболевание, когда неожиданно нарушается целостности плевры, происходит наполнение воздухом ее полости. Причем человек не получает внешних травм. С учетом этой причины имеет первичный или вторичный пневмоторакс.
Появление первичной патологии не имеет наглядных причин. Принадлежность к мужскому полу, высокий рост, наличие нездоровых привычек (курение), 25–30 лет – это основные факторы риска. Очень редко заболевание отмечается после 40, женщины от него страдают еще реже.
Причинами спонтанного заболевания могут являться такие патологии:
Спонтанный вторичный пневмоторакс появляется в связи с патологией легких. Это возможны:
- злокачественные образования (саркома, рак легкого);
- заболевания легких, которые травмируют соединительную ткань (лимфангиолейомиоматоз, саркоидоз, туберозный склероз, идиопатический пневмосклероз);
- системные заболевания соединительной ткани, которые включают поражение легких (ревматоидный артрит, дерматомиозит, синдром Марфана, полимиозит, системная склеродермия);
- инфекционные заболевания легких (пневмония на фоне ВИЧ, туберкулез) абсцесс легкого;
- заболевания дыхательных путей (ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз).
Чаще всего с этой патологией сталкиваются в престарелом возрасте.
Ятрогенный пневмоторакс
Главный источник данной формы – разные врачебные манипуляции. Активировать заболевание могут:
- вентиляция легких;
- установка центрального (венозного) катетера;
- сердечно-легочная реанимация;
- пункция плевральной полости;
- выполнение биопсии плевры.
Травматический пневмоторакс
Травмы и ранения грудной клетки – это главный источник этой формы патологии:
- проникающее грудные ранение (колото-резаные, огнестрельные раны, которые вызывают разрыв легких);
- закрытая травма груди , которая получена вследствие драки, падения с высоты и т. д.
Пневмоторакс: Симптомы заболевания
Заболевание может проявляться такими симптомами, которые будут зависеть от конкретного вида болезни, тяжести прохождения, отсутствия или наличия осложнений и иных факторов:
Симптомы спонтанного пневмоторакса
Практически все больные с диагнозом первичный спонтанный пневмоторакс, отмечают боль в груди, которая появляется со стороны дефекта, а также резко возникшую одышку. Отличается интенсивность болевых синдромов – от незначительных до очень сильных. Многие пациенты боль описывают вначале как острую, а после как ноющую или тупую. Клиническая картина сохраняется не больше суток, независимо от того, лечится ли болезнь.
Когда у пациента вторичный спонтанный пневмоторакс, то у него непременно появляется одышка независимо от того, какое количество воздуха попало в плевральную полость. Как правило, появляется и боль, которая происходит с деформированной стороны. Возможно, присоединение гипотонии и гипоксемии.
Симптомы клапанного пневмоторакса
Больной отмечает в груди резкую боль, находится в возбужденном состоянии. Ощущения боли могут носить кинжальный или колющий характер, отдают в брюшную полость, плечо, лопатку. Мгновенно развиваются одышка, цианоз, слабость.
Симптомы у новорожденных
Симптомы пневмоторакса у детей до года могут выглядеть таким образом:
Осложнения
Согласно статистике последствия пневмоторакса отмечались примерно у 55% пациентов:
- Попадание воздуха в клетчатку, сжимание сердца и крупных сосудов.
- Плеврит (воспаление плевры). Иногда сопровождается появлением спаек, которые нарушают расправление легкого.
- Подкожная эмфизема – патология, когда воздух проходит в подкожно-жировую клетчатку.
- Внутриплевральное кровотечение.
- Летальный исход. Вероятен в тяжелых случаях – проникающее ранение в грудь, значительный объем поражения.
Пневмоторакс: Лечение заболевания
Пневмоторакс имеет угрозу для жизни пациента, потому лечение начинают еще до прибытия в больницу.
По дороге в стационар
При этом производится:
Стационарное лечение
Пациенты с пневмотораксом непременно подлежат госпитализации. Медицинская помощь состоит в формировании в полости плевры отрицательного давления, удалении воздуха, пункции плевральной полости. Лечение будет зависеть от вида заболевания.
Выжидательное консервативное лечение актуально, когда идет речь о малом ограниченном закрытом пневмотораксе. Больному вводятся обезболивающие препараты, и обеспечивается покой. Если необходимо, то производится аспирация воздуха при помощи пункционной системы. Плевральная пункция выполняется на поврежденной стороне во втором межреберье по среднеключичной линии.
При тотальной форме для быстрого расправления легкого и предотвращения шоковой реакции в полость плевры устанавливается дренаж, затем следует пассивная (по Бюлау) или активная (при помощи электровакуумного прибора) аспирация воздуха.
При открытом пневмотораксе основная задача – это перевод его в закрытую форму. Для чего рана ушивается, прекращается попадание воздуха в плевральную полость. Затем производят манипуляции, которые аналогичны при закрытой форме.
Когда у пациента клапанный пневмоторакс, то необходимо внутри плевры снижение давления. Вначале его делают открытым при помощи пункции, затем выполняется хирургическое лечение.
Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс, который спровоцирован буллезной эмфиземой, лечится операционным вмешательством.
Обезболивание
Это немаловажный момент при лечении пневмоторакса, обезболивающие препараты необходимы больному и на этапе спада легкого, и во время его расправления. Чтобы исключить рецидив заболевания производится плевродез глюкозным раствором, тальком, нитратом серебра и другими склерозирующими средствами. Так умышленно в полости плевры активизируется спаечный процесс.
Профилактика и реабилитация
Больной, перенесший пневмоторакс, после выписки из больницы обязан на протяжении месяца воздерживаться от каких-либо значительных нагрузок. После лечения в течение 2 недель запрещены полеты на самолете. Противопоказано заниматься дайвингом, прыжками с парашютом – все эти занятия вызывают перепады давления. Полностью запрет на курение, обязательно нужно бросить такую опасную привычку. Также врачи рекомендуют провести обследование на ХНЗЛ и туберкулез.
Способов профилактики, которые могут стать надежной защитой от этого заболевания, увы, нет, но определенные действия все-таки предпринять можно:
- Обследование на наличие болезней легких, их своевременное лечение.
- Отказ от сигарет.
- Дыхательная гимнастика.
- Проведение на свежем воздухе большого количества времени.
Пневмоторакс – совершенно не приговор, многие пациенты успешно справляются с этим заболеванием. Неосложненные стадии болезни при их своевременном лечении имеют благополучный прогноз, однако, не отсутствие появления рецидива.
По статистике, спонтанный первичный пневмоторакс возвращается к пациентам примерно в 35% случаев, как правило, это случается уже в первые 6 месяцев после лечения. В случае спонтанного вторичного пневмоторакса показатели рецидивов еще больше – до 50%. Чем раньше пациент, у которого диагностированы симптомы пневмоторакса, будет отправлен в больницу, тем больше шанс на успешное лечение.
Пневмоторакс – достаточно часто встречающееся острое состояние. Название образовано от греческих слов «воздух» и «грудь», что четко характеризует патологию – воздух проникает между стенкой груди и легким.
Вконтакте
Определение
Пневмоторакс – попадание воздуха, газа в полость между слоями плевры. Скопившийся воздух вызывает сдавливание легких, нехватку кислорода и дыхательную недостаточность, провоцирует полное или частичное спадание легкого.
Возникает такое состояние спонтанно или вследствие вмешательства извне. Рецидивы наблюдаются почти в половине случаев. Характерной развитие осложнений – внутриплевральных кровотечений, подкожной эмфиземы, пневмоплевритов.
Распространение
Многочисленные случаи данной патологии зафиксированы во всем мире. Наиболее часто это состояние встречается у новорожденных младенцев и молодых мужчин не старше 30 лет, особенно если они худощавы и высокого роста. В группе риска находятся также курящие люди и имеющие хронические заболевания легких.
Происхождение
В нормальном состоянии давление в плевральной полости поддерживается на уровне ниже атмосферного. Это позволяет легким постоянно находится в полностью расправленном состоянии. Проникший воздух поднимает внутриплевральное давление, способствуя сдавлению и опаданию (коллапсу) легкого, полному или частичному. Сердце и крупные сосуды также сдавливаются и оттесняются в противоположную сторону груди.
Причины пневмоторокса
В зависимости от происхождения различают спонтанный первичный и вторичный, травматический, ятрогенный пневмоторакс.
Первичный спонтанный
Образуется без видимых оснований. Его причины:
- Врожденная слабость плевральных тканей , разрывающихся при кашле, смехе, повышенной нагрузке;
- генетический дефект – недостаточная выработка α-1-антитрипсина;
- резкий перепад давления (при полете на самолете, нырянии).
Вторичный
Развивается чаще у людей пожилого возраста при наличии болезней легкого:
- Хронических и наследственных ( , , );
- инфекционных (, );
- онкологически х ().
Травматический
Причиной являются травмы:
- Открытые – резаные, колотые, огнестрельные;
- закрытые – полученные при драке, падении с большой высоты.
Ятрогенный
Образуется при хирургическом вмешательстве:
- При вентиляции легких ;
- сердечно-легочной реанимаци и;
- пункции полости плевры .
Симптомы (признаки) при пневмотораксе
В зависимости от объема поступившего воздуха, скорости его проникновения и величины спадания легкого величина проявления признаков может значительно варьироваться.
Наиболее характерные симптомы:
- Боль в груди – резкая, неожиданная, усиливается при вдохе. Может распространяться в живот, плечо, шею;
- одышка – внезапно развившееся затрудненное дыхание;
- учащенное сердцебиение;
- повышенное потоотделение – пот липкий, холодный;
- бледность или синюшность кожи – из-за недостаточного кровообращения;
- кашель – приступообразный, сухой;
- панический страх;
- возможна эмфизема под кожей – в результате попадания воздуха в подкожную клетчатку.
Виды пневмоторакса
В зависимости от сообщения с внешней средой различают следующие виды:
- Закрытый – сообщение с окружающей средой отсутствует, количество попавшего воздуха постоянное. Самый легкий вид, часто самопроизвольно рассасывается;
- открытый – есть соотношение с окружающей средой. Функции легкого значительно нарушаются;
- клапанный – характеризуется образованием клапана, дающего доступ воздуху внутрь полости плевры, но не выпускающего его наружу. При каждом вдохе объем воздуха в полости увеличивается. Наиболее опасный вид – легкое перестает функционировать, развивается плевропульмональный шок, сдавливаются кровеносные сосуды, смещается сердце, трахея.
Диагностика
Возможное стремительное развитие пневмоторакса требует быстрой его диагностики для оказания своевременной помощи. Методы диагностики:
- Клинический осмотр – выявление характерных симптомов, прослушивание стетоскопом для выявления пораженной области;
- рентгенографическое обследование – на рентгенограмме на периферии видна четко отделенная зона просветления без рисунка легкого. Сердце, трахея, крупные сосуды смещены в противоположную сторону, а диафрагма – вниз;
- компьютерная томография – имеет большую надежность по сравнению с рентгеном. Используется для диагностики небольших поражений, выявления причины, при дифференциальной диагностике;
- анализ крови – выявляется гипоксемия в 75 % случаев.
Рентген при пневмотораксе
Дифференциальный диагноз
Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенограммы или томографии, на основании которых пневмоторакс дифференцируют со следующими заболеваниями:
- аневризма аорты ;
- инфаркт миокарда ;
- диафрагмальная грыжа .
Лечение
Терапия включает в себя оказание первой помощи и последующую медицинскую помощь.
Первая помощь при пневмотораксе
При любом пневмотораксе необходима экстренная госпитализация в отделение хирургии.
Внезапно наступающий пневмоторакс требует оказания экстренной медицинской помощи, так как является угрозой для жизни человека. Недопустимо ни минуты промедления!
Скорую помощь вызывают сразу же при появлении симптомов. Во время ее ожидания больному оказывают первую помощь:
- Обеспечение свободного доступа воздуха ;
- успокаивание больного;
- обеспечение полусидячего положения больного;
- при открытом пневмотораксе – на отверстие накладывается герметичная повязка (из стерильного пакета, лейкопластыря, прорезиненной ткани или полиэтилена);
- при клапанном – экстренно производят плевральную пункцию для устранения попавшего воздуха с помощью иглы и большого шприца.
Квалифицированная медицинская помощь
Лечение проводится в хирургическом стационаре и зависит от вида и течения патологии:
- Небольшой закрытый ограниченный пневмоторакс – чаще всего не требует лечения. Он самопроизвольно рассасывается через несколько дней, не вызывая серьезных расстройств;
- при закрытом – проводят аспирацию попавшего воздуха при помощи пункционной системы;
- при открытом – сначала переводят его в закрытый, ушивая отверстие. Далее воздух отсасывается через пункционную систему;
- при клапанном – переводят его в открытый вид с помощью толстой иглы и далее лечат хирургически;
- при рецидивирующем – хирургическое удаление его причины.
Блок-схема организации медицинской помощи по результатам клинического осмотра
Профилактика
Специфических профилактических мероприятий в данном случае не существует.
Первичная
Основана на поддержании здоровья всего организма:
- Полный отказ от курения ;
- регулярные длительные прогулки ;
- проведение дыхательной гимнастики ;
- своевременная диагностика заболеваний легких и их лечение;
- избегание травмирования грудной клетки.
Вторичная
Ее цель заключается в предотвращении развития рецидивов:
- Сращение плевральных листков;
- удаление причины заболевания.
Прогноз
На прогноз в значительной мере влияет вид патологии и быстрота оказания помощи:
- При спонтанном неосложненном пневмотораксе – при своевременно оказанной помощи прогноз благоприятный;
- при наличии легочной патологии – возможно развитие частых рецидивов (почти в половине случаев);
- при травматическом пневмотораксе – прогноз зависит от полученных повреждений;
- при клапанном пневмотораксе – чем раньше больной окажется в больнице, тем благоприятнее прогноз.
Пневмоторакс – серьезное, потенциально летальное состояние. В любом случае требуется неотложная помощь и экстренная госпитализация. В случае развития характерных симптомов пнемоторакса нужно сразу же вызывать скорую помощь, далее лечение будет проводить торакальный хирург и пульмонолог.
Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер;
Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения;
Ятрогенные повреждения (осложнение после лечебного или диагностического вмешательства): ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции;
Спонтанный пневмоторакс;
Неспецифический пневмоторакс: разрыв булл (очаговая буллезная эмфизема ), кист, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода;
Туберкулёзный пневмоторакс: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов;
Искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при лёгких, с диагностической для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.
Какие виды пневмоторакса выделяют?
По связи с окружающей средой различают:
Закрытый пневмоторакс в плевральную полость попадает какое-то количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует, поэтому поступление его прекращается. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.
Открытый пневмоторакс наличие отверстия в грудной стенке, свободно сообщающегося с внешней средой, поэтому в плевральной полости создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.
Клапанный («напряженный») пневмоторакс прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. Воздух поступает в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, приводящее к выключению лёгкого из дыхания, присоединению раздражения нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному ; стойкое смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды; острая дыхательная недостаточность.
В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого различают полный и частичный пневмоторакс.
Двусторонний полный пневмоторакс при неоказании помощи приводит к быстрому летальному исходу из-за критического нарушения дыхательной функции.
Симптомы пневмоторакса
Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени спадения легкого и причины, вызвавшей его.
Болезнь начинается остро после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин с резкой колющей , отдающей в шею, верхнюю конечность, иногда в верхнюю половину живота, усиливающейся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки, затруднения дыхания, сухого . Больной дышит часто и поверхностно, имеется сильная одышка, ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность (цианоз) кожных покровов, в частности лица.
При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Движения грудной клетки асимметричны.
Осложнения
Возникают часто (до 50% случаев). К ним относятся: внутриплевральные вследствие надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием "ригидного" легкого (образование шварт - тяжей из соединительной ткани, исключающих расправление легкого), эмпиема плевры (гнойный , пиоторакс). При клапанном ("напряженном") пневмотораксе может развиться подкожная эмфизема (скопление небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке).
У 15 - 50% больных наблюдаются рецидивы пневмоторакса.
Что можете сделать вы?
Первая помощь при пневмотораксе
При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу, потому что это экстренная ситуация, особенно если имеет место клапанный пневмоторакс, которая при неоказании необходимой помощи, может привести к летальному исходу.
Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, это можно сделать при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка.
Что можете сделать врач?
Ваш доктор сделает тщательный осмотр грудной клетки на предмет возможного ранения, после чего назначит все необходимые исследования, включающие, в первую очередь, рентгенографию органов грудной клетки.
Лечение пневмоторакса включает:
Немедленная госпитализация в хирургическое отделение;
Ликвидация пневмоторакса путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления.
Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Но иногда необходима плевральная пункция для удаления воздуха.
Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (то есть ликвидации сообщения с внешней средой путём герметичного ушивания раны).
Клапанный пневмоторакс требует хирургического вмешательства.
Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости – щелевидном в норме пространстве между париетальным (наружным, выстилающим изнутри грудную стенку) и висцеральным (внутренним, покрывающим лёгкое) листками плевры.
Различают травматический, спонтанный и ятрогенный пневмоторакс. Травматический пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки или повреждения лёгкого (например, отломками поломанных рёбер). Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс развивается в результате внезапного, не связанного с травмой или какой-либо лечебно-диагностической манипуляцией нарушения целостности висцеральной плевры, приводящего к поступлению воздуха из лёгкого в плевральную полость. Ятрогенный пневмоторакс является осложнением медицинских манипуляций.
В зависимости от наличия связи с окружающей средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Закрытым называется пневмоторакс, при котором плевральная полость не имеет сообщения с внешней средой и количество воздуха, попавшего в неё при травме, не меняется в зависимости от дыхательных движений.
При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой, вследствие чего во время вдоха воздух дополнительно «подсасывается» в плевральную полость, а во время выдоха выходит («выдавливается») в таком же объёме. Таким образом, при открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости, а ввиду беспрепятственного перемещения воздуха через дефект в грудной стенке лёгкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха увеличивается в объёме (расправляется), то есть возникает эффект парадоксального дыхания.
При клапанном пневмотораксе , в отличие от открытого, во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей самого лёгкого или мягких тканей грудной клетки, что можно сравнить с прикрыванием клапана. В связи с этим во время вдоха в плевральную полость поступает больший объём воздуха, чем выходит во время выдоха. Следовательно, во время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости, что приводит к прогрессивно возрастающему сдавлению лёгкого, смещению органов средостения в противоположную (здоровую) сторону, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды, а при дальнейшем прогрессировании приводит и к сдавлению второго лёгкого на «здоровой» стороне.
Если воздушный клапан расположен в лёгком и плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево, то такой клапанный пневмоторакс называется внутренним . В случае, если клапан расположен в ране грудной стенки, такой клапанный пневмоторакс называют наружным . Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают функционировать, когда на высоте максимального вдоха давление в плевральной полости достигает давления внешней среды, но при этом внутриплевральное давление во время выдоха значительно превышает атмосферное. Развивается так называемый напряжённый пневмоторакс , который является исходом клапанного и по сути своей представляет закрытый пневмоторакс. Однако от закрытого пневмоторакса напряжённый отличается гораздо более высоким давлением воздуха в плевральной полости, значительным смещением органов средостения, сдавлением лёгких (полным на стороне поражения и частичным - на противоположной, «здоровой» стороне).
В зависимости от объёма воздуха в плевральной полости и степени спадения лёгкого различают ограниченный (малый), средний и большой, или тотальный, пневмоторакс. При ограниченном пневмотораксе лёгкого спадается менее чем на 1/3 своего объёма, при среднем - от 1/3 до 1/2 объёма. При большом , или тотальном, пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или полностью поджато воздухом.
Возможные причины пневмоторакса
Причинами спонтанного пневмоторакса могут быть (расположены по убыванию частоты):
1. Буллёзная болезнь лёгких.
2. Патология дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких , муковисцидоз , астматический статус).
3. Инфекционные заболевания (пневмоцистная пневмония , туберкулёз лёгких).
4. Интерстициальные болезни легких (саркоидоз, идиопатический пневмосклероз, гранулёматоз Вегенера , лимфангиолейомиоматоз, туберозный склероз).
5. Заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит , анкилозирующий спондилит , полимиозит, дерматомиозит, склеродермия, синдром Марфана).
6. Злокачественные новообразования (саркома, рак лёгкого).
7. Грудной эндометриоз .
При спонтанном пневмотораксе заболевание развивается, как правило, после физических нагрузок или сильного натуживания, сопровождающихся повышением внутрилёгочного давления.
Травматический пневмоторакс может возникнуть при следующих повреждениях грудной клетки:
1. Проникающие ранения грудной клетки (колото-резаные, огнестрельные).
2. Закрытая травма грудной клетки (повреждение отломками сломанных рёбер, травматический разрыв лёгкого).
Ятрогенный пневмоторакс может развиться как осложнение следующих диагностических и лечебных манипуляций:
1. Пункция плевральной полости.
2. Катетеризация центральной вены.
3. Биопсия плевры.
4. Трансбронхиальная эндоскопическая биопсия лёгкого.
5. Баротравма при искусственной вентиляции лёгких.
В прошлом применялась методика лечебного пневмоторакса, в частности, при лечении кавернозного туберкулёза лёгких, когда в плевральную полость специально вводили воздух, чтобы искусственно обеспечить спадение лёгкого.
Симптомы пневмоторакса
Основные проявления пневмоторакса обусловлены внезапным появлением и постепенным накоплением (при клапанном пневмотораксе) воздуха в плевральной полости и сдавлением им лёгкого, а также смещением органов средостения.
Начало заболевания внезапное: после травматического воздействия на грудную клетку (при травматическом пневмотораксе) или физической нагрузки, натуживания (при спонтанном). Появляются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине грудной клетки, которые чаще всего локализуются в верхних отделах груди, отдают в шею, плечо или руку; иногда боли могут распространяться преимущественно на область живота и поясницы. Одновременно у пациента возникает своеобразное ощущение стеснения в груди, а также субъективное ощущение нехватки воздуха, что сопровождается нарастанием частоты и глубины дыхательных движений. При большом пневмотораксе выраженность одышки значительная, она сопровождается бледностью или цианозом (синюшней окраской кожи, обусловленной накоплением в крови углекислого газа), учащённым сердцебиением, чувством страха. Стараясь уменьшить боль и одышку, больной стремится ограничить движения, принимает вынужденное положение тела (полусидя с наклоном в больную сторону или лёжа на больном боку).
При значительном объёме воздуха в плевральной полости может определяться выпячивание и ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки, отставание её в акте дыхания от здоровой, которая, наоборот, дышит усиленно, а также сглаженность межрёберных промежутков на поражённой стороне. Часто, особенно при травматическом пневмотораксе, на поражённой половине грудной клетки наблюдается подкожная эмфизема – скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, которая может при напряжённом пневмотораксе распространяться и на другие области тела.
Обследование
При перкуссии (перкуссия – постукивание по отдельным участкам тела с последующим анализом звуковых явлений, возникающих при этом) врач определяет «коробочный» (громкий и низкий, сходный со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке) характер перкуторного звука на стороне пнемоторакса, а при аускультации лёгких (аускультация – выслушивание звуков, образующихся в процессе функционирования органов) выявляет отсутствие или ослабление дыхания на стороне пневмоторакса при сохранённом дыхании на здоровой стороне.
Рентгенограмма больного с правосторонним тотальным пневмотораксом (на рентгенограмме – слева). Стрелкой отмечена граница спавшегося лёгкого.
В постановке диагноза большое значение имеют рентгенологическое исследование грудной клетки, при котором определяется свободный газ в плевральной полости, поджатое лёгкое, степень спадения которого зависит от величины пневмоторакса; при напряжённом пневмотораксе средостение смещается в здоровую сторону. Компьютерная томография органов грудной клетки позволяет не только выявить наличие свободного газа в плевральной полости (даже при малом ограниченном пневмотораксе, диагностика которого при помощи обычной рентгенографии зачастую бывает довольно затруднительной), но и обнаружить возможную причину возникновения спонтанного пневмоторакса (буллёзная болезнь, посттуберкулёзные изменения, интерстициальные заболевания лёгких).
Компьютерная томограмма грудной клетки больного с левосторонним пневмотораксом (на томограмме – справа). Свободный газ в плевральной полости отмечен стрелкой.
Какие анализы придётся сдавать при подозрении на пневмоторакс.
Лабораторное обследование при пневмотораксе, как правило, не имеет самостоятельного диагностического значения.
Лечение пневмоторакса
Лечебная тактика зависит от вида пневмоторакса. Выжидательная консервативная терапия возможна при малых ограниченных закрытых пневмотораксах: больному обеспечивают покой, дают обезболивающие препараты. При значительном скоплении воздуха показано дренирование плевральной полости с так называемой пассивной аспирацией при помощи аппарата Боброва.
Дренирование плевральной полости производят под местной анестезией в положении больного сидя. Типичным местом для дренирования является второе межреберье по передней поверхности грудной клетки (при ограниченных пневмотораксах выбирают точку над местом наибольшего скопления воздуха), где тонкой иглой послойно вводят в мягкие ткани 0,5 раствор новокаина объёмом 20 мл, после чего врач надсекает кожу и вводит в плевральную полость троакар – специальный инструмент, состоящий из острого стилета, всталенного в полую гильзу (тубус). После извлечения стилета через канал гильзы (тубуса) троакара хирург вводит в плевральную полость дренаж, а гильзу извлекает. Дренаж фиксируется к коже и подсоединяется к банке Боброва для осуществления пассивной аспирации. При неэффективности пассивной аспирации прибегают к проведению активной аспирации, для чего систему из дренажей и банки Боброва подсоединяют к вакуум-аспиратору (отсосу). После полного расправления лёгкого дренаж из плевральной полости удаляют.
Дренирование плевральной полости считается относительно несложной хирургической операцией, не требующей от пациента никакой предварительной подготовки.
При травматическом открытом пневмотораксе с массивным повреждением лёгкого показана неотложная операция под общим обезболиванием, заключающаяся в ушивании дефекта лёгкого, остановке кровотечения, послойном ушивании раны грудной стенки и дренировании плевральной полости.
При спонтанном пневмотораксе, особенно рецидивирующем, для определения характера приведшей к нему патологии прибегают к торакоскопии – методу эндоскопического обследования, заключающемуся в исследовании плевральной полости пациента с помощью специального инструмента - торакоскопа, вводимого через прокол стенки грудной клетки. При обнаружении во время торакоскопии в лёгком булл, приведших к развитию пневмоторакса, возможно их хирургическое удаление при помощи специальных эндоскопических инструментов.
При неэффективности дренирования с пассивной или активной аспирацией и эндоскопических методик при торакоскопии в купировании пневмоторакса, а также при его рецидивах прибегают к открытому оперативному вмешательству – торакотомии, при котором плевральная полость вскрывается широким разрезом, выявляется и устраняется непосредственная причина пневмоторакса. С целью профилактики рецидива пневмоторакса искусственным образом вызывают образование сращений между висцеральным и париетальным листками плевры.
Осложнения пневмоторакса
Основными осложнениями пневмоторакса являются острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе и обусловленные сдавлением лёгких и смещением средостения. При неразрешённом в течение длительного времени пневмотораксе возможно развитие реактивного плеврита как реакции плевры на наличие воздуха в плевральной полости в виде воспаления с выработкой жидкости; в случае присоединения инфекции возможно развитие эмпиемы плевры (скопление гноя в плевральной полости) или пиопневмоторакса (скопление гноя и воздуха в плевральной полости). В случае длительного спадения лёгкого, вызванного пневмотораксом, из него затрудняется отхождение мокроты, которая закупоривает просвет бронхов и способствует развитию пневмонии. Иногда пневмоторакс, особенно травматический, сопровождается развитием внутриплеврального кровотечения (гемопневмоторакс), при этом к признакам дыхательной недостаточности присоединяются симптомы кровопотери (бледность, учащение пульса, снижение давления и другие); внутриплевральным кровотечением может осложниться и спонтанный пневмоторакс.
Прогноз
Напряжённый пневмоторакс является серьёзным, угрожающим для жизни состоянием, способным привести к летальному исходу вследствие развития острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленных сдавлением лёгких и смещением органов средостения. Также крайне опасен двусторонний пневмоторакс. Любой пневмоторакс требует немедленной госпитализации пациента в хирургический стационар для хирургического лечения. При адекватном своевременном лечении спонтанный пневмоторакс имеет, как правило, благоприятный прогноз, а прогноз травматического пневмоторакса зависит от характера сопутствующих повреждений органов грудной клетки.
Врач хирург Клеткин М.Е.
