Современные ингаляционные анестетики. Неингаляционная общая анестезия

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ - наркоз, достигаемый введением в организм фармакологических препаратов (общих анестетиков) любым путем, кроме ингаляционного. Термин появился в специальной мед. литературе в то время, когда для ингаляционного и неингаляционного наркоза использовались одни и те же средства (эфир, хлороформ), в связи с чем подчеркивание различия путей введения наркотизирующих средств имело особенно большое практическое значение.

История

Основоположником метода Н. н. был Н. И. Пирогов, к-рый в 1847 г. впервые в мире основательно изучил в опытах на собаках наркотическое действие жидкого и парообразного эфира, вводимого через зонд в желудок, тонкую кишку, прямую кишку, а также в артерии и вены. На основании своих экспериментов Н. И. Пирогов пришел к заключению, что наркоз может быть вызван при введении эфира и неингаляционным путем. Почти одновременно с Н. И. Пироговым тщательное экспериментальное исследование, посвященное внутрисосудистому введению средств для наркоза, было осуществлено Наркозным комитетом медицинского факультета Московского университета под руководством проф. А. М. Филомафит-ского. Результаты экспериментов были опубликованы в «Военно-медицинском журнале» за 1849 г. В связи с большим числом осложнений Н. н. не получил широкого распространения, хотя Ф. М. Пи-кин (1911), Е. А. Евстифеева (1912) и др. сообщали об отдельных попытках проведения внутривенного и прямокишечного наркоза эфиром и хлороформом.

Дальнейшее развитие Н. н. шло по линии совершенствования средств для наркоза и изучения новых путей введения их в организм. Наибольшее признание получил внутривенный метод введения препаратов, но были разработаны также подкожный (М. А. Топчибашев, 1938), внутрибрюшинный (И. С. Жоров, 1937), внутрикостные (И. С. Жоров, 1942) и др.

Важным этапом в разработке Н. н. явились работы русских ученых Н. П. Крапкова, С. П. Федорова, А. П. Еремича и Н. И. Березнеговского, благодаря к-рым были заложены основы современного внутривенного наркоза снотворными средствами. В 1910 г. А. П. Еремич опубликовал диссертацию о клин, применении внутривенного наркоза снотворным препаратом гедоналом (гедоналовый наркоз), а в 1913 г. Н. И. Березнеговский выпустил монографию «Внутривенный наркоз», посвященную изучению наркоза р-ром веронала. Эта работа явилась первым в мире опытом использования для Н. н. одного из дериватов барбитуровой к-ты - веронала. Однако ни гедоналовый, ни веронало-вый наркоз не получили дальнейшего развития из-за сложности техники применения и относительно слабого обезболивающего эффекта.

В 1923 г. был синтезирован, а в 1926 г. применен в клинике для прямокишечного наркоза трибромэтиловый алкоголь (авер-тин, нарколан). Нарколановый прямокишечный наркоз использовался в нашей стране в 30-40-е гг., но от него отказались вследствие малой управляемости и большого числа тяжелых осложнений вплоть до остановки дыхания.

Различные варианты Н. н. стали широко применяться с 1932 г., когда был синтезирован и предложен для клин, практики препарат барбитуровой к-ты эвипан-нат-рий, ресинтезированный в СССР под названием «гексенал».

Синтез других дериватов барбитуровой и тиобарбитуровой к-т способствовал дальнейшему развитию Н. н., в первую очередь внутривенного.

По мере развития Н. н. барбитуратами постепенно выяснились их недостатки (угнетение дыхания и кровообращения), что привело к поискам новых средств, принципиально отличающихся от барбитуратов и пригодных для Н. н., гл. обр. внутривенного.

Первым из современных небарбитуровых средств для Н. н. был синтезированный и апробированный в клинике в 1955 г. стероидный препарат гидроксидион. В том же 1955 г. появился предшественник про-панидида, дериват эйгенол-глинолевой к-ты - детровель. В 1957 г. введен в практику дериват тиамина (витамина В1)- хлорметиазол (геминеврин), ресинтезированный в 1959 г. в СССР под названием «гемитиамин». В 1960 г. синтезирован оксибутират натрия, в 1964 г.- пропанидид, в 1965 г.- дериват фенциклидинового ряда кетамин (кеталар, кетанест). Все эти средства (кроме кетамина) используются только для внутривенного Н., а кетамин - для внутривенного и внутримышечного.

Несмотря на появление новых средств для Н. н., барбитураты не потеряли своего первостепенного значения; они наиболее широко применяются в анестезиол, практике и пригодны для всех видов неингаляционного Н.

Виды и характеристика методов неингаляционного наркоза

Н. н. классифицируют по характеру применяемого средства и пути его введения в организм (напр., внутривенный наркоз гексеналом, внутримышечный наркоз кетамином и т. п.).

В зависимости от пути введения различают внутривенный, внутримышечный, внутрикостный, внутриплевральный, внутрибрюшинный, пероральный, тонкокишечный, прямокишечный и подкожный наркоз.

Внутривенный наркоз обладает несомненными преимуществами перед другими способами Н. н. Главным из них является возможность быстро увеличить концентрацию препарата в крови, что (при хорошей элиминации из организма) делает внутривенный наркоз наиболее управляемым по сравнению с другими видами Н. н. всасываемости из прямой кишки), либо слишком глубоким. Используется очень редко и только для вводного и базисного наркоза. Небарбитуровые препараты для этого вида наркоза не применяются.

Подкожный наркоз может быть вызван путем инъекции в подкожную клетчатку смеси эфира ii масла. Автор метода М. А. Топчи-башев в 1947 г. предложил для этой цели смесь, названную им аналгези-ном (3 ч. эфира, 1 ч. персикового или оливкового масла; на каждые 100 мл смеси добавляют 0,6 г основания новокаина). Вводят строго подкожно 1 мл смеси на 1 кг массы тела. Ввиду сложности, ненадежности и опасности образования инфильтратов и абсцессов в местах инъекций аналгезиновый наркоз применяется исключительно редко.

Препараты, применяемые для неингаляционного наркоза

Барбитураты . Наиболее широко используют препараты барбитуровых к-т (см. Барбитураты), а именно: оксибарбитуровой - гексенал (см.) и тиобарбитуровой - пентотал или тиопентал-натрий (см.). При правильной технике применения они оказывают минимальное влияние на жизненно важные функции организма (дыхание, кровообращение) и на отдельные органы (печень, почки и др.). Однако при форсированном внутривенном введении барбитуратов возможны расстройства дыхания вплоть до его остановки. Своевременное применение ИВЛ при помощи маски и мешка аппарата для ингаляционного наркоза легко ликвидирует это осложнение. Местного раздражающего влияния на ткани р-ры гексенала (до 10% концентрации) и р-ры тиопентал-натрия (до 5% концентрации) не оказывают и поэтому рекомендуются для всех видов Н. н. Эти препараты применяют как для индукции наркоза, так и для поддержания общей анестезии. Ввиду слабого аналитического эффекта при их использовании всегда необходимо введение тех или иных аналгезирующих средств (см.) в достаточных дозах. Другие барбитураты (эйнаркон, нарконумал, кеми-тал, байтинал, тиогенал), близкие по характеру действия к гексенал у и тиопентал-натрию, в СССР для Н. н. не применяются.

Стероиды . Способность нек-рых стероидных гормонов (прогестерона, тестостерона и др.) вызывать слабый наркотизирующий эффект была обнаружена Г. Селъе в 1941 г. Однако только в 1955 г. был синтезирован пригодный для внутривенного наркоза препарат - гидроксидион, относящийся по хим. структуре к синтетическим стероидным гормонам, но не обладающий гормональными свойствами. В 1961 г. он ресинтезирован в СССР под названием предион (см.). Внутривенный наркоз предионом дал начало понятию «стероидный наркоз», к-рый получил значительное распространение.

Клиническая картина стероидного наркоза предионом своеобразна. Сон наступает через 3 - 7 мин. после введения препарата и напоминает физиологический. Реакция на боль утрачивается медленно. Предион хорошо расслабляет скелетные мышцы, в средних дозах мало влияет на кровообращение и газообмен, не оказывает токсического действия на паренхиматозные органы и гипофи-зарно-надпочечниковую систему, не влияет на углеводный обмен. Однако местно он раздражающе влияет на сосуды; кроме того, вследствие значительной продолжительности действия препарата наркоз относительно мало управляем, что ограничивает его применение. Тем не менее благодаря низкой токсичности, возможности длительного применения и хорошему центральному миорелакси-рующему действию наркоз предио-ном с хорошими результатами используют в акушерской практике, в частности при интенсивной терапии тяжелых поздних токсикозов беременности.

Кетамин (син.: кеталар, кетанест) - производное фенциклидина. Выпускают 1 и 5% р-ры, pH к-рых 3,5-5,5 (не смешивать в одном шприце со щелочами!). Может применяться внутривенно и внутримышечно. Первоначальная однократная внутривенная доза в среднем 2 мг/кг, внутримышечная - 4- 6 мг/кг. Продолжительность действия при внутривенном введении одной дозы - 15-20 мин., при внутримышечном - до 40 мин. Действие наступает очень быстро (через 30- 60 сек. при внутривенном и через 3-4 мин. при внутримышечном введении). Обладает сильным аналитическим эффектом и своеобразным влиянием на ц. н. с., вызывая каталепсию и длительную ретроградную амнезию без полного выключения сознания (диссоциативная анестезия) .

Наркоз кетамином применяют больным самого различного возраста, но особенно широко - в педиатрической практике (возможность внутримышечного введения препарата, хорошая аналгезия при ретроградной амнезии). Препарат используется для индукции и поддержания наркоза во время разнообразных хирургических операций и при длительных болезненных манипуляциях (напр., перевязки при тяжелых ожогах).

Хорошо комбинируется с нейролептиками, бензодиазегшнами, мио-релаксантами. Применяют путем фракционных введений и длительных капельных инфузий (0,5 - 1 мг/кг на каждые 15-20 мин. наркоза).

Кетамин малотоксичен, продукты метаболизма выводятся почками. В отличие от всех других средств для Н.н. он повышает АД и учащает пульс. Поэтому особенно показан при артериальной гипотензии. Побочные эффекты в виде ригидности скелетных мышц (при применении без миорелаксантов) и гиперсаливации легко устраняются диазепамом и атропином в обычных дозах. Главный недостаток кетамина - отрицательные психотропные реакции, развивающиеся в посленаркозном периоде: галлюцинации, бред, атаксия. Для их предупреждения следует сочетать кетамин с диазепамом, нейролептиками (дроперидол) и категорически избегать форсирования пробуждения. Кетамин противопоказан при гипертонической болезни, психических заболеваниях, эпилепсии, алкоголизме, опасности повышения АД во время операции.

Оксибутират натрия является естественным метаболитом организма человека и млекопитающих; впервые применен в анестезиол. практике в 1960 г. В 1961 г. ресинтезирован в СССР. Используется для индукции наркоза и при комбинированной анестезии. Способен снижать потребность тканей в кислороде, поэтому широко используется при интенсивной терапии различных иостгипоксических состояний. Снижает содержание калия в плазме. Абсолютных противопоказаний к применению оксибутирата натрия не описано.

Пропанидид (син.: сомбревин, эпонтол) - дериват фенилуксусной к-ты. В организме быстро подвергается ферментативному расщеплению. Применяется исключительно внутривенно для кратковременного (ультракороткого) наркоза, а также при комбинированной общей анестезии. При повторных введениях возможны тяжелые аллергические реакции, а также отрицательные влияния на дыхание и кровообращение.

Пропанидид противопоказан больным, склонным к аллергическим реакциям, а также при гипертензии в малом круге кровообращения с перегрузкой правых полостей сердца.

Хлорметиазол (син.: геминеврин, гемитиамин, SCTZ) синтезирован и впервые применен в анестезиол. практике в 1957 г. Применяется только для внутривенного наркоза в виде 1,5% р-ра, приготавливаемого с добавлением щелочи, глюкозы с целью увеличения pH (требуемый pH водных р-ров - 1,9).

Используется для индукции наркоза и поддержания его при малотравматичных операциях и диагностических манипуляциях, а также как малотоксичное гипнотическое средство при интенсивной терапии судорожных состояний и возбуждения (алкогольного делирия, эпилептического статуса и др.)* Аналитической активностью практически не обладает и поэтому применяется при хирургических операциях только в сочетании с аналгетиками или местной анестезией. Вводится фрак-ционно или в виде капельных инфузий. Доза для индукции - 20 мг/кг; продолжительность действия такой дозы 15-20 мин. Для поддержания наркоза общая доза (при многократном введении) может достигать 60- 80 мг/кг. Сочетается с любыми другими средствами для наркоза. Не влияет на дыхание, кровообращение, паренхиматозные органы. Из осложнений описаны только флебопатии в месте инъекции (из-за высокой кислотности применявшихся р-ров).

Общие показания и противопоказания к неингаляционному наркозу

Противопоказания связаны с местным и общим влиянием на организм применяемого для Н. н. препарата.

Все виды Н. н. могут применяться лишь квалифицированным анестезиологом и при наличии аппаратуры (в частности, дыхательной), необходимой для лечения возможных осложнений.

Осложнения неингаляционного наркоза

При использовании современных средств для Н. н. и правильной технике их применения осложнения возникают редко и зависят от особенностей действия того или иного препарата. При ошибочной дозировке и скорости введения барбитуратов возможно угнетение дыхания и нарушение кровообращения. Такие же явления могут наблюдаться при использовании пропанидида. Эти осложнения устраняются своевременным применением ИВЛ и соответствующей инфузионной терапией. При внутривенном наркозе могут возникать флебопатии в месте инъекции, особенно при применении гидроксидиона и хлорметиазола. Профилактика флебопатий заключается в строгом соблюдении правил асептики при проведении инъекции. Аллергические реакции наиболее часто наблюдаются при использовании пропанидида, поэтому его применяют с премедикацией антигистаминными препаратами. У резко ослабленных больных в момент индукции наркоза даже при правильной технике введения препарата и малой его токсичности могут развиться неожиданные нарушения кровообращения (вплоть до остановки сердца), причина к-рых иногда остается неясной. Это диктует необходимость тщательно учитывать показания и противопоказания к данному виду наркоза у конкретного больного и иметь все необходимое на случай проведения реанимации.

Неингаляционный наркоз в системе обезболивания

В современной анестезиологии четко прослеживается тенденция к широкому применению Н. н. (гл. обр. внутривенного), к-рый из вспомогательного, применявшегося в прошлом лишь для индукции, все чаще становится основным методом анестезиол, обеспечения хирургических операций. Внутривенные препараты широко применяются в качестве основных средств общей анестезии при проведении комбинированного наркоза. Большинство средств, применяемых для Н. н., обладает выраженным антигипоксическим действием, что делает этот вид наркоза весьма ценным и для практики интенсивной терапии различных критических состояний.

Особенности неингаляционного наркоза у детей

Традиционно детям применяют в основном ингаляционный наркоз. Однако в связи с синтезом новых препаратов и пересмотром концепции об адекватности анестезии, а также учитывая наличие гепатотоксических и кардио-токсических свойств наиболее распространенных ингаляционных анестетиков, в педиатрической практике все более широко используют Н. н.

Н. н. в педиатрической практике чаще комбинируют с ингаляцией закиси азота и кислорода. Можно его применять и в чистом виде, но и в этом случае следует проводить ингаляции кислорода. Практическое значение у детей имеет внутривенный и внутримышечный наркоз, а из средств - кетамин. Новорожденным и детям первого года жизни за 4-5 мин. до начала операции внутримышечно вводят атропин (0,05 мг/кг), диазепам (0,2 мг/кг) и кетамин (10-12 мг/кг в 5% р-ре).

При такой методике однократная доза кетамина обеспечивает премедикацию, вводный наркоз и поддержание анестезии. Детям 1-4 лет кетамин вводят в дозе 8-10 мг/кг, 4 - 7 лет - 6-8 мг/кг.

В процессе операции и наркоза обязательны инсуффляции кислорода или смеси кислорода с воздухом 1:1. При больших и травматичных операциях, когда при наркозе применяют мышечные релаксанты, инту-бируют трахею и инсуффляцию кислорода осуществляют эндотрахеальным способом. В тех случаях, когда выявляются признаки неадекватности анестезии, внутривенно вводят промедол в суммарной дозе 0,5 - 1,0 мг/кг или проводят инсуффляцию закиси азота с кислородом в соотношении 3: 1 или 2:1.

Детям старше 1,5-2 лет, для к-рых перевод в операционную может быть психической травмой, целесообразно в палате ввести атропин с диазепамом в возрастных дозах и кетамин в дозе 2-2,5 мг/кг для премедикации. Обычно через 3-4 мин. они засыпают, и уже в операционной им вводят внутримышечно оставшуюся дозу кетамина.

Для вводного наркоза и поддержания анестезии можно на фоне премедикации вводить кетамин внутривенно в дозе 1-2 мг/кг в виде 1% р-ра. Хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30- 60 сек. Повторные дозы анестетика уменьшаются в два раза, а общая доза не должна превышать указанной выше.

Общая анестезия только кетамином показана при оперативных вмешательствах и манипуляциях продолжительностью до 1 часа, экстренных операциях, а также у детей с гипотензией. При более продолжительных вмешательствах необходима комбинация кетамина с анальгетиками, фторотаном.

Комбинированный наркоз с нейролептаналгезией показан при продолжительных и травматичных операциях, особенно у детей с нарушением функций паренхиматозных органов и сердечно-сосудистой системы. В этих случаях премедикацию осуществляют атропином и таламо-налом (0,1-1,0 мл), вводный наркоз - внутривенным введением дроперидола (0,1-0,3 мг/кг) с фентани-лом (0,008-0,01 мг/кг) при инсуффляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Общую анестезию поддерживают инсуффляциеп закиси азота с кислородом, введением миорелаксантов и фентанила в убывающих дозах (сначала 1/2, затем 1/3 исходной).

Общая анестезия у детей наиболее эффективно обеспечивается применением больших доз аналгетиков (аналитический наркоз). Премедтт-нацию и вводный наркоз осуществляют атропином с диазепамом или оксибутиратом натрия (в дозе 70- 100 мг!кг) или кетамином (2 - 4 мг/кг), поддержание наркоза - промедолом или морфином, мышечными релаксантами и инсуффляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1 или 3:1. Первая доза анальгетиков - 1-2 мг/кг, общая за время операции - до 4 мг/кг. При применении таких доз аналге-тиков после окончания операции в течение нескольких часов возможно угнетение дыхания, поэтому после операции надо вводить в качестве антидотов аналгетиков налоксон, налорфин, а при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких. Наркоз с применением больших доз аналгетиков показан при продолжительных и травматичных операциях, преимущественно в кардиохирургии.

У детей с хорошо выраженными венами для кратковременного или вводного наркоза можно применять барбитураты короткого действия - тио пен тал-натрий и гексенал (3 - 10 мл 1% р-ра). Общая доза препарата не должна превышать 3- 5 мг/кг. Противопоказанием к применению барбитуратов является гиповолемия и гипотензия. При операции и манипуляциях продолжительностью не более 5 -10 мин. можно также использовать внутривенное введение пропанидида. Детям раннего возраста пропанидид следует вводить с особой осторожностью (официнальный 5% р-р предварительно разводят до концентрации 1-2%). Анестетик вводят в вену в дозе 6 - 10 мг/кг в течение 30-40 сек. Отмечены побочные действия - учащение дыхания и пульса, а также умеренное снижение АД.

Библиография: Арутюнян Г. С. Свойства виадрила-внутривенного наркотика стероидного строения, Мед. пром-сть СССР, jsfo 6, с. 55, 1961; Белоярцев Ф. Ф. Компоненты общей анестезии, М., 1977, библиогр.; БерезнеговскийН. И. Внутривенный наркоз, Томск, 1913; В а-невский В. JI. и др. Влияние наркоза небарбитуровыми препаратами на газообмен в условиях нормовентиляции и экспериментальной гипоксии, Вестн. АМН СССР, № 7, с. 56, 1974; E p e м и ч А. П. О внутривенном гедоналовом наркозе, дисс., Спб., 1910; Жор о в И. С. Общее обезболивание, М., 1964; Инъекционный эфиро-масляный наркоз, Сборник статей, под ред. М. А. Топчибашева, № 1-3, Баку, 1940 -1942; Кравков Н. П. О внутривенном гедоналовом наркозе, Рус. врач, № 12, с. 405, 1910; Маневич А. 3. Педиатрическая анестезиология, М., 1970; Оксибутират натрия, под ред. В. В. Закусова, М., 1968; Пирогов Н. И. Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм. Библиотека для чтения, т. 83, № 166, с. 103, 1847; Подлет И. Анестезия и интенсивная терапия у новорожденных и детей, пер. с нем., Киев, 1979; Руководство по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1973; В 1 e у a e r t A. L. а. о. Thiopental amelioration of brain damage after global ischemia in monkeys, Anesthesiology, v. 49, p. 390, 1978; Brown Т. с. K. a. Fisk G. C. Anaesthesia for children, Oxford - L., 1979; Corssen G. a. Domino E. F. Dissociative anesthesia, Anesth. Analg., v. 45, p. 29, 1966; Kinderanasthesie, hrsg. v. W. Dick u. F. W. Ahnefeld, B., 1978; Lab or it H. e. a. Emploi du 4-hydroxybutyrate de sodium en anesthesia et en reanimation, Agres-sologie, t. 1, p. 549, 1960; Lehrbuch der Anaesthesiologie, Reanimation und Inten-sivtherapie, hrsg. v. H. Benzer u. a., S. 140, 349, B. u. a., 1977.

B. Л. Ваневский; В. А. Михельсон (пед.).

Преимущества неингаляционного наркоза:

быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути;

отсутствие неблагоприятного воздействия на функции паренхиматозных органов;

редко возникает постнаркозная тошнота и рвота.

Недостатки неингаляционного наркоза:

низкая управляемость глубиной;

невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов;

склонность анестетиков к кумуляции, что ограничивает возможность их повторного применения и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Виды наркоза:

Вводный наркоз – необходим проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.

Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период основных этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.

Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.

Мононаркоз используют в амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика и для обеспечения средних по объему и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.

Пропанидид (Сомбревин) – препарат ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг в зависимости от состояния больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны за счет и торможения входящего натриевого тока, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, поэтому действует кратковременно. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин непосредственно действует на кору больших полушарий и «выключает» их функцию. Сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (возможна остановка сердца), стимулирует моторные центры коры больших полушарий. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи на кожных покровах.

Кетамин – анестетик быстрого действия и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает «диссоциированный наркоз», т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи, вызывает дезорганизацию афферентной чувствительности. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, препарат не угнетает сократимость миометрия. Кетамин повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД; возможна, дезориентация в посленаркозном периоде, галлюцинации и возбуждение.

Тиопентал натрия . Действует на ретикулярную формацию мозга, при этом возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает сразу после введения, «на игле». Препарат быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах – это пробуждение больного, но не за счет инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.

Тиопентал натрия вызывает сильное угнетение ЦНС; бронхоспазм; угнетает сократимость миокарда и тонус сосудов.

При передозировке используют бемегрид. При неэффективности больного переводят на ИВЛ, симптоматически вводят норадреналин, кофеин и др.

Оксибутират натрия. Является производным ГАМК и нормальным метаболитом мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через ГЭБ. Препарат повышает проницаемость для ионов хлора, увеличивает выход ионов калия, при этом наблюдается гиперполяризация мембран, задерживается выход медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие заключается в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, нормализует кислотно-основное равновесие. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.

Таким образом, выбор анестезии и ее метода проведения зависит от общего состояния больного, характера заболевания, степени проявления сопутствующей патологии, вида и объема операции. Очень часто применяют комбинирование анестетиков с производными бенздиазепинов, с курареподобными ЛС и др. В основе комбинированного применения анестетиков лежит явление суммации.

Лекция №13.

19. Неингаляционная общая анестезия. Виды и методы. Показания, противопоказания. Опасности, осложнения, их профилактика и лечение.

^ При неингаляционной анестезии

Эффект достигается посредством введения в организм(не через легкие) нелетучих анестетиков.

Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально.

Основными достоинствами неингаляционной анестезии являются:

Незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в анестезию с максимальным устранением психической травмы; некоторые средства при необходимости позволяют начинать анестезию прямо в палате внутримышечным или ректальным введением препарата;

Отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей; как правило, минимальное влияние на паренхиматозные органы, редкость тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию;

Техническая простота оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, реже инфузор), что позволяет проводить такую анестезию в самых«примитивных» условиях, неприспособленных для ингаляционной анестезии помещениях и имеет существенное значение для медицины катастроф.

К недостаткам неингаляционной анестезии относят:

Нередкая низкая управляемость и невозможность ее прекратить, как только в анестезии исчезнет необходимость;

Отсутствие у многих внутривенных анестетиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму;

Склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции за счет длительно циркулирующих продуктов метаболизма, что затрудняет их использование при продолжительных операциях и ограничивает повторное применение через короткий интервал времени;

Отчетливая судорожная активность для ряда препаратов, что иногда заставляет расширять премедикацию за счет включения типичных противосудорожных средств (мидокалм).

^ 20. Методы проведения неингаляционной анестезии различными анестетиками и их

сочетаниями.

Чаще всего проводится путем введения наркотических веществ внутривенно и реже - внутримышечно.

^ Гексенал, тиопентал-натрий (барбитураты короткого действия)

После пункции вены медленно вводят вначале 2-3 мл 1-2,5 % раствора для выяснения, нет ли повышенной чувствительности к анестетику, не попал ли раствор под кожу, а затем через 20-30 с-остальную дозу (всего-5-10 мг/кг массы тела). Показателями для прекращения введения анестетика являются: исчезновение ресничного рефлекса, выключение сознания, сужение зрачков, установление глазных яблок в центре глазниц, расслабление мышц нижней челюсти.

Начало наркоза характеризуется повышением глоточных и гортанных рефлексов, усилением рефлексов блуждающего нерва, в связи с чем интубацию проводить в это время опасно. Поэтому перед интубацией трахеи целесообразно оросить слизистую оболочку гортани местным анестетиком или ввести внутривенно 0,1-0,2 мг фентанила, 10-20 мг промедола.

Оперативное вмешательство при мононаркозе можно начинать, когда исчезает реакция на боль, снижается мышечный тонус, суживаются зрачки, снижается их реакция на свет. Дыхание в это время становится редким, поверхностным, может возникнуть необходимость в проведении ИВЛ.

^ Кетамин (кеталар, калипсол )

Во время премедикации обязательно назначают атропин, так как введение препарата сопровождается усилением слюноотделения. Целесообразно также применение сибазона или дроперидола, которые потенцируют анестезию и уменьшают галлюциногенное действие кетамина.

При кратковременных хирургических вмешательствах, которые могут быть выполнены при отсутствии мышечной релаксации, препарат вводят внутримышечно вначале в дозе 4-6 мг/кг, затем через 20-30 мин для поддержания наркоза - в дозе 3 мг/кг массы теда. При длительных травматичных операциях кетамин вводят внутривенно в дозе 2-3 мг/кг массы тела в течение 2 мин. После выключения сознания вводят мышечные релаксанты, больных переводят на ИВЛ, используя для поддержания анестезии закись азота (60-75 %) или фентанил, так как анальгетическая мощность кетамина недостаточна. Через 20-30 мин кетамин вводят повторно в поддерживающих дозах - 0,5 мг/кг массы тела.

Пропофол

Для вводной анестезии пропофол вводится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час.
Этомидат

Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек.

^ 21. Клинико-фармакологическая характеристика барбитуратов (тиопентал-натрия,

гексенал).

Производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) представляют сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (pH более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек без возбуждения и продолжается 10-20 мин. В крови большая часть гексенала и тиопентал-натрия (до 2/3) связывается с белками, меньшая, свободная их часть, оказывает наркотическое действие.

Барбитураты оказывают угнетающее воздействие на дыхание, которое проявляется снижением его частоты и глубины, вплоть до полной остановки. Однако даже при глубоком барбитуровом наркозе сохраняются глоточные и гортанные рефлексы, отмечается повышение тонуса мускулатуры бронхов. Усиление тонуса блуждающего нерва под влиянием барбитуратов (особенно тиопентал-натрия) может привести к бронхиолоспазму или остановке сердца во время интубации или бронхоскопии.

Барбитураты оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую деятельность, что проявляется уменьшением минутного объема сердца, падением тонуса периферических сосудов (вен и артерий мышечного типа) и уменьшением мозгового кровотока на 20-30 %. Сочетание этих факторов приводит к развитию артериальной гипотензии, которая больше выражена при использовании гексенала, чем тиопентал-натрия, в равнозначных дозах.

В обычных дозировках барбитураты не оказывают отрицательного влияния на непораженную печень. При нарушении функционального состояния печени под их влиянием имеющиеся расстройства могут усугубиться. Прямого влияния на почки барбитураты не оказывают.

^ Положительные свойства: 1) простота применения; 2) быстрое и приятное введение в наркоз (без возбуждения, рвоты и неприятных ощущений); 3) отсутствие раздражения дыхательных путей.

Недостатки: 1) относительно малая терапевтическая широта; 2) отсутствие аналгезирующего действия; 3) трудность управления глубиной наркоза; 4) стимуляция блуждающего нерва; 5) выраженное угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; 6) длительная посленаркозная депрессия; 7) недостаточная мышечная релаксация; 8) сохранение глоточных и гортанных рефлексов; 9) раздражающий эффект при попадании тиопентал-натрия под кожу и в артерию.

Показания: вводный наркоз; обезболивание кратковременных оперативных вмешательств, болезненных лечебных и диагностических манипуляций на нерефлексогенных зонах в условиях стационара, так как в амбулаторных условиях он не может быть применен из-за длительной посленаркозной депрессии; обезболивание при электрической дефибрилляции.

Противопоказания абсолютные: аллергические реакции на введение препарата; порфиринурия; относительные: скрытый бронхиолоспазм или бронхиальная астма (для тиопентал-натрия); шок, коллапс, выраженная артериальная гипотензия; поражение печеночной паренхимы; аддисонова болезнь, тяжелая гипопротеинемия и метаболический ацидоз; обширные ожоги.

^ 22. Клинико-фармакологическая характеристика бензодиазепинов (диазепам,

мидозалам).

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ:

Диазепам Мидазолам Лоразепам Оксазепам Триазолам Хлордиазепоксид Клоназепам

Флуразепам Темазепам

Диазепам (Сибазон, Седуксен, Реланиум)

Стандарт, с которым сравнивают все бензодиазепины.

Эффекты: анксиолитический, седативный, антиконвульсивный, миорелаксирующий, вызывает антероградную амнезию.

ССС: незначительно снижает АД, повышает коронарный кровоток.

Система дыхания: минимальный депрессивный эффект на вентиляцию, но при в/в введении может вызвать апноэ.

Мышечная система: понижает тонус, но не вызывает адекватной для проведения операции релаксации.

Алкоголь, опиоиды потенцируют действие.

Специфический антагонист – флумазенил.

Показания к применению и дозы:

Премедикация (внутрь 0,2-0,5 мг/кг)

Седация(в/в 0,04-0,2 мг/кг)

Индукция(в/в 0,3-0,6 мг/кг)

Мидазолам (Флормидал, Дормикум)

Короткодействующий водорастворимый препарат. Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию. Оказывает противосудорожное, мышечно-релаксирующее действие.

Дозировка: индукция 0,15-0,2 мг/кг, седация 0,05-0,15 мг/кг, ректальное введение 0,2-0,4 мг/кг, эффект через 10-30 мин.

Показания: премедикация, индукция.

^ 23. Клинико-фармакологическая характеристика наркотических анальгетиков (морфин, промедол, фентанил).

Фентанил - опиоид короткого действия.Белый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде. Легко растворим в спирте. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) аналгезирующее действие. После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1 - 3 мин и продолжается 15 - 30 мин. После внутримышечного введения максимальный эффект наступает через 3 - 10 мин. Вводят препарат медленно - внутривенно из расчета 1 мл 0,005 % раствора на каждые 5 кг массы тела больного. Для поддержания аналгезии вводят при необходимости через каждые 10 - 30 мин дополнительно по 1-3 мл 0,005 % раствора фентанила. При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона. Могут наблюдаться бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином (0,5 - 1 мл 0,1 % раствора). Применение фентанила противопоказано при операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при других акушерских операциях (в связи с повышенной чувствительностью к угнетающему действию фентанила дыхательного центра новорожденных). Фентанил может вызвать привыкание при длительном применении.
Промедол. Белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, растворим в спирте. Промедол обладает сильной аналгезирующей активностью. Он быстро всасывается и действует как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим аналгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. 0казывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки. Применяют промедол как болеутоляющее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся болевыми ощущениями, при подготовке к операциям и в послеоперационном периоде и т.п. В акушерской практике применяют для обезболивания и ускорения родов; в обычных дозах промедол не оказывает побочного влияния на организм матери и плода. Назначают под кожу, внутримышечно и внутрь. При парентеральном применении болеутоляющий эффект более выражен. При необходимости вводят также в вену.. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,04 г, суточная 0,16 г. Промедол обычно хорошо переносится. В редких случаях могут быть легкая тошнота, иногда головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения. Эти явления проходят самостоятельно. Если побочные явления отмечаются при повторном применении препарата, необходимо уменьшить дозу. При длительном применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление действия) и болезненного пристрастия.

^ 24.КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ (МР)

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ – это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилизаторы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курареподобным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на две группы.

1.Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся тракриум, павулон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

2.Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

А) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) – сукцинилхолин.

В) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) – норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) – ардуан,павулон.

Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

Дитилин. Вводят внутривенно. Для интубации и для полного расслабления скелетных и дыхательных мышц во время операции вводят препарат в дозе 1,5 - 2 мг/кг. Для длительного расслабления мускулатуры в течение всей операции можно вводить препарат фракционно через 5 - 7 мин по 0,5 - 1 мг/кг. Повторные дозы дитилина действуют более продолжительно. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Дитилин противопоказан детям грудного возраста и при глаукоме. С осторожностью следует применять дитилин при тяжелых заболеваниях печени, анемии, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер). Фармакологические свойства дитилина позволяют применять его у больных миастенией.

Ардуан. Применяют для релаксации мышц при хирургических вмешательствах разного типа, в том числе при операциях на сердце, а также при акушерско-гинекологических операциях. Вводят ардуан внутривенно. Доза для интубации составляет 0,04 - 0,08 мг/кг. При дозе 0,08 мг/кг оптимальные условия для интубации наступают через 2 -3 мин. Для мышечной релаксации при наркозе применяют препарат в дозах от 0,02 до 0,08 мг/кг (чаще 0,04 - 0,05 мг/кг). При этих дозах наступает полная релаксация длительностью около 50 мин. При необходимости удлинения эффекта применяют 1/4 часть начальной дозы. При недостаточной функции почек не следует вводить более 0,04 мг/кг. Применять ардуан можно при разных видах наркоза (фторотаном, эфиром, закисью азота и др.) обязательно при эндотрахеальной интубации больного.

Тракриум . Режим дозирования: Взрослым и детям старше 1 мес для расслабления скелетной мускулатуры Тракриум вводят в/в струйно в дозе 300-600 мкг/кг. Показания: Релаксация скелетной мускулатуры для проведения эндотрахеальной интубации при общей анестезии, хирургических операциях, ИВЛ. Противопоказания: Гиперчувствительность. Применение при беременности и кормлении грудью: возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Может быть применен при кесаревом сечении.

Клинический выбор миорелаксанта осуществляется на основании определения необходимой продолжительности нейромышечной блокады с учетом имеющихся побочных эффектов.

Наркоз (общая анестезия, общее обезболивание) - (греч. nárkosis - онемение, оцепенение) - общее обезболивание, своеобразное состояние искусственного сна, с полной или частичной утратой сознания и потерей болевой чувствительности. - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

Лекарственные препараты, вызывающие наркоз – наркотические (общие анестетики) Ингаляционные (вводятся в организм через лёгкие) Неингаляционные (вводятся в организм внутривенно, внутримышечно)

Ингаляционные анестетики Использовались на заре анестезиологии для индукции и поддержания общей анестезии (закись азота, эфир, хлороформ) Эфир и хлороформ запрещены к применению изза токсичности и огнеопасности Сейчас в арсенале 7 ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан (фторотан), метоксифлюран, энфлюран, изофлюран, севофлуран, десфлюран

Ингаляционные анестетики Течение общей анестезии подразделяют на три фазы: индукцию, поддержание, пробуждение Индукцию ингаляционными анестетиками целесообразно применять у детей (т. к. они плохо переносят катетеризацию вены) У больных любого возраста их применяют для поддержания анестезии Пробуждение зависит от элиминации анестетика из организма Поступление анестетика в лёгкие (в лёгочные сосуды) обеспечивает более быстрое его попадание в артериальную кровь по сравнению с внутривенно введённым препаратом

«Эфир» 16 октября 1846 года – Уильям Мортон публично демонстрирует эфирный наркоз. Этот день считается профессиональным праздником Днём анестезиолога

«Эфир» Бесцветная, прозрачная, очень подвижная, летучая, легко воспламеняющаяся жидкость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Температура кипения +34 - 35°С. Растворим в воде, смешивается во всех соотношениях со спиртом. 1 мл эфира – переходит в 230 мл пара Пары этилового эфира легко воспламеняются, с кислородом, воздухом, закисью азота образуют в определённых концентрациях взрывоопасные смеси (электрокоагуляцию не использовать!).

«Эфир» Применяют эфир в хирургической практике для ингаляционного наркоза. От действия света, воздуха и влаги в эфире образуются вредные продукты (перекиси, альдегиды, кетоны), вызывающие сильное раздражение дыхательных путей. По истечении каждых 6 месяцев хранения эфир для наркоза проверяют на соответствие требованиям государственной фармакопеи.

«Эфир» Обладает большой наркотической мощностью. Обладает большой широтой терапевтического действия (разница между дозами, которые вызывают хирургическую стадию наркоза и передозировку).

«Эфир» При полуоткрытой системе 2 -4 об. % эфира во вдыхаемой смеси поддерживают анальгезию и выключение сознания, 5 -8 об. % - поверхностный наркоз, 10 -12 об. % - глубокий наркоз. Эффект развивается медленно, стадия хирургического наркоза наступает через 15 -20 минут (у детей младшего возраста быстрее). Не применять при кратковременных операциях и манипуляциях.

«Эфир» Наркоз относительно безопасен, легко управляем. Скелетная мускулатура хорошо расслабляется. В отличие от фторотана не повышает чувствительности миокарда к адреналину и норадреналину. Пары вызывают раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и значительное усиление слюноотделения и секрецию бронхиальных желез.

«Эфир» Раздражение дыхательных путей может сопровождаться в начале наркоза рефлекторными изменениями дыхания и ларингоспазмом (не применять у больных с заболеваниями органов дыхания). Могут наблюдаться резкое повышение артериального давления, тахикардия (в связи с увеличением содержания норадреналина и адреналина в крови), особенно в период возбуждения.

«Эфир» Хорошо проходит через ГЭБ, через плацентарный барьер и создает высокие концентрации в организме плода. Быстро элиминируется в течение первых нескольких минут: 85 -90% выводится в неизменённом виде лёгкими, остальное – почками.

«Эфир» Пробуждение наступает через 20 -40 минут после прекращения подачи, в последующий период длительно сохраняется угнетение ЦНС, сонливость и анальгезия (функции мозга полностью восстанавливаются через несколько часов)

«Эфир» Для уменьшения рефлекторных реакций и ограничения секреции перед наркозом необходимо вводить атропин или другие холинолитические средства (метацин). С целью уменьшения возбуждения эфирный наркоз часто применяют после вводного наркоза барбитуратами: введение в наркоз не сопровождается удушьем, страхом и другими неприятными ощущениями, потенцируется миорелаксация. Возможность использования в военно- полевых условиях.

«Закись азота» Закись азота (nitrogenium oxydulatum, N 2 O, «веселящий газ») - при нормальной температуре это бесцветный негорючий газ с приятным запахом и сладковатым привкусом, тяжелее воздуха. Иногда называется «веселящим газом» , изза опьяняющего эффекта, производимого этим газом.

«Закись азота» Открыта английским учёным Джозефом Престли и впервые синтезирована Хампфри Деви в 1776 году. Назван веселящим газом английским химиком Х. Дэви, который, изучая на себе её действие (1799 г.), обнаружил в начальной фазе возбуждение, сопровождающееся смехом и беспорядочными телодвижениями, в последующем - потерю сознания.

«Закись азота» Растворима в воде (1: 2). При 0°C и давлении 30 атм, а также при обычной температуре и давлении 40 атм сгущается в бесцветную жидкость. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 литров газа. Не воспламеняется, но поддерживает горение. В смеси с эфиром, циклопропаном, хлорэтилом в определённых концентрациях взрывоопасна.

«Закись азота» Используется как средство для ингаляционного наркоза, в основном в сочетании с другими препаратами (из-за недостаточно сильного обезболивающего действия). В то же время это соединение можно назвать самым безопасным средством для наркоза, так как после его применения почти не бывает осложнений.

«Закись азота» Не вызывает раздражения дыхательных путей. В организме она почти не изменяется, с гемоглобином не связывается; находится в растворенном состоянии в плазме. После прекращения вдыхания выделяется (полностью через 10 -15 минут) через дыхательные пути в неизмененном виде.

«Закись азота» Увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое повышение внутричерепного давления Не вызывает заметной миорелаксации Не провоцирует злокачественную гипертермию Снижает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и диурез Вызывает тошноту и рвоту в послеоперационном периоде

«Закись азота» Применяют в смеси с кислородом при помощи специальных аппаратов для газового наркоза. Обычно начинают со смеси, содержащей 70 -80% закиси азота и 30 -20% кислорода, затем количество кислорода увеличивают до 40 -50%. Если не удается получить необходимую глубину наркоза, при концентрации закиси азота 70 -75%, добавляют более мощные наркотические средства.

«Закись азота» Обладает очень небольшой наркотической мощностью: 40 -50 об. % - анальгезия 60 -70 об. % - выключение сознания 75 -80 об. % - поверхностный наркоз

«Закись азота» После прекращения подачи закиси азота следует, во избежание гипоксии, продолжать давать кислород в течение 4 - 5 минут. Для обезболивания родов пользуются методом прерывистой аутоанальгезии с применением при помощи специальных наркозных аппаратов смеси закиси азота (40 -75%) и кислорода. Роженица начинает вдыхать смесь при появлении предвестников схватки и заканчивает вдыхание на высоте схватки или к её окончанию.

«Фторотан» Летучая бесцветная жидкость с нерезким запахом. Не горит, не взрывается. Под действием света медленно разлагается, но в темной посуде препарат стоек и при хранении токсических продуктов в нем не образуется. Синтезирован между 1950 - 1955 годами.

«Фторотан» Является мощным наркотическим средством, что позволяет его использовать самостоятельно (с кислородом или воздухом) для достижения хирургической стадии наркоза или использовать в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркотическими средствами. Маленькая широта терапевтического действия!

«Фторотан» При применении состояние наркоза развивается быстро, стадия возбуждения практически отсутствует. Наркоз быстро углубляется. С прекращением подачи происходит быстрый выход из наркоза. Сознание обычно восстанавливается через 5 - 15 минут.

«Фторотан» Фармакологически отличается легкой всасываемостью из дыхательных путей и быстрым выделением легкими в неизмененном виде; лишь небольшая часть метаболизируется в организме.

«Фторотан» Пары не вызывают раздражения слизистых оболочек. Дыхание во время наркоза, как правило, бывает ритмичным. Тахипноэ не сопровождается повышением сопротивления дыхательных мышц, поэтому при необходимости легко осуществить управляемое и вспомогательное дыхание. При наркозе происходит расширение бронхов и угнетение секреции слюнных и бронхиальных желез, поэтому возможно применение у больных бронхиальной астмой.

«Фторотан» Во время наркоза обычно развивается умеренная брадикардия и понижение артериального давления. Снижение давления усиливается при углублении наркоза. Повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому на его фоне не следует вводить адреналин, норадреналин.

«Фторотан» При внутричерепных объемных образованиях повышает риск развития внутричерепной гипертензии. Вызывает миорелаксацию, что снижает потребности в недеполяризующих миорелаксантах. Является провоцирующим фактором злокачественной гипертермии.

«Фторотан» Снижает почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и диурез - за счет снижения артериального давления и сердечного выброса. Снижает кровоток в печени. Не следует применять у больных с дисфункцией печени.

«Фторотан» Противопоказания: - гиперчувствительность, острые поражения печени, желтуха, злокачественная гипертермия, феохромоцитома, аритмия, миастения, черепномозговая травма, повышение внутричерепного давления. - необходимость локального применения адреналина в ходе операции. -гинекологические операции, при которых релаксация матки противопоказана. - I триместр беременности (до 13 недели).

«Фторотан» Побочные действия: - аритмия, брадикардия, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, головная боль, тремор после пробуждения, постнаркозный озноб, тошнота, желтуха, гепатит (при повторном вдыхании), злокачественный гипертермический криз, постнаркозный делирий.

«Фторотан» Взаимодействие: - усиливает эффект антидеполяризующих миорелаксантов. - аминогликозиды углубляют нейромышечную блокаду (могут вызвать апноэ). - «Кетамин» увеличивает T 1/2. - вероятность развития злокачественной гипертермии повышает дитилин.

«Фторотан» Передозировка: - выраженная брадикардия, аритмия, гипотензия, гипертермический криз, угнетение дыхания. Лечение: - ИВЛ чистым кислородом.

«Фторотан» Способ применения и дозы: - поддержание хирургической стадии наркоза - в концентрации 0, 5 - 2 об. %; - для введения в наркоз концентрацию постепенно увеличивают до 4 об. %.

«Севоран» Жидкое невоспламеняющееся средство для общей анестезии, которое применяют с помощью специального испарителя

«Севоран» Не воспламеняется и не взрывается. Не содержит добавок или химических стабилизаторов, неедкий. Смешивается с этанолом, эфиром, хлороформом и очень слабо растворим в воде. Сохраняет стабильность, если его хранить при нормальном комнатном освещении.

«Севоран» Ингаляционное применение препарата для вводного наркоза вызывает быструю потерю сознания, которое быстро восстанавливается после прекращения анестезии. Вводный наркоз сопровождается минимальным возбуждением и признаками раздражения верхних дыхательных путей и не вызывает избыточную секрецию в трахеобронхиальном дереве.

«Севоран» Не вызывает стимуляцию ЦНС. Оказывает минимальное действие на внутричерепное давление. Не оказывает клинически значимого действия на функцию печени или почек и не вызывает нарастания почечной или печеночной недостаточности.

«Севоран» Показания: – вводная и поддерживающая общая анестезия у взрослых и детей при хирургических операциях в стационаре и в амбулаторных условиях. Режим дозирования: - при проведении общей анестезии необходимо знать концентрацию Севорана, поступающего из испарителя. - для этого нужно использовать испаритель, специально калиброванный для севофлурана.

«Севоран» Дозу подбирают индивидуально и титруют до достижения необходимого эффекта с учетом возраста и состояния больного. Для введения в общую анестезию можно применять с кислородом или в смеси кислорода и закиси азота.

«Севоран» Необходимый уровень общей анестезии можно поддерживать путем ингаляции в концентрации 0, 5 – 3 об. %. Больные обычно быстро выходят из общей анестезии. В связи с этим может раньше потребоваться послеоперационная анальгезия.

«Севоран» (побочное действие) Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: сонливость после выхода из общей анестезии, головокружение. Со стороны дыхательной системы: дозозависимое угнетение дыхания, усиление кашля, дыхательные нарушения (апноэ после интубации, ларингоспазм). Со стороны сердечно-сосудистой системы: дозозависимое угнетение сердечной деятельности, снижение или повышение АД, брадикардия, тахикардия. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, повышенное слюноотделение; Аллергические реакции: в отдельных случаях - сыпь, крапивница, зуд, бронхоспазм, анафилактические реакции. Со стороны лабораторных показателей: возможны преходящее повышение уровня глюкозы и числа лейкоцитов. Прочие: озноб, лихорадка.

«Севоран» Противопоказания: – подтвержденная или подозреваемая генетическая предрасположенность к развитию злокачественной гипертермии, – повышенная чувствительность к препарату. Беременность и лактация: - применение при беременности возможно только в случаях крайней необходимости. В клиническом исследовании продемонстрирована безопасность для матери и новорожденного применении для наркоза при кесаревом сечении.

«Севоран» Могут применять только врачи, имеющие опыт проведения общей анестезии. Необходимо иметь наготове оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и реанимации. Препарат следует применять с осторожностью у больных с почечной недостаточностью. При поддерживающем наркозе повышение концентрации вызывает дозозависимое снижение АД.

«Севоран» Условия и сроки хранения: Список Б. Препарат следует хранить при температуре не выше 25°C. Срок годности - 3 года.

Неингаляционные (внутривенные) анестетики 1. Могут использоваться для вводного наркоза, когда поддержание общей анестезии обеспечивается другим видом обезболивания (ингаляционным или неингаляционным). 2. Для выключения сознания при сочетанном обезболивании, в том числе и на основе местной, проводниковой или региональной анестезии. 3. Как основной компонент анестезии.

Неингаляционные (требования) быстрота наступления медикаментозного сна, без психического и двигательного возбуждения; достаточный анальгетический эффект; отсутствие неблагоприятных влияний на функцию дыхания и кровообращения, состояние внутренней среды и органы жизнеобеспечения организма;

Неингаляционные (требования) управляемость анестезии при использовании простых критериев ее глубины; быстрота выхода из анестезии с минимальным угнетением сознания с первых часов посленаркозного периода, без нежелательных постнаркотических эффектов - стимуляции секреции слюнных и бронхиальных желез, тошноты и рвоты, озноба, угнетения на длительный срок дыхательного и сосудодвигательного центров и др.

Тиопентал натрия Желтоватый гигроскопический порошок, хорошо растворимый в воде. Выпускается в закатанных флаконах или ампулах, содержащих 1 г сухого вещества (максимальная доза на операцию)

Тиопентал натрия (лат. Thiopentalumnatrium) - средство для неингаляционной общей анестезии ультракороткого действия. Производное барбитуровой кислоты. Оказывает снотворное и общеанестезирующее действие.

Тиопентал натрия Сухая пористая масса или порошок желтоватого или желтовато-зеленоватого цвета со своеобразным запахом. Гигроскопичен. Легко растворим в воде. Водный раствор имеет щелочную реакцию (р. H около 10, 0). Растворы тиопентал - натрия нестойки, поэтому их готовят непосредственно перед употреблением в асептических условиях.

Тиопентал натрия Оказывает угнетающее влияние на дыхательный и сосудодвигательный центры, а также на миокард. В результате понижается АД и ударный объем сердца с одновременным компенсаторным повышением ЧСС, а также периферической вазодилатацией. Степень этих изменений возрастает по мере углубления наркоза. После однократной дозы наркоз продолжается 20 -25 мин. Относится к списку сильнодействующих веществ.

Тиопентал натрия Обладает противосудорожной активностью, блокируя проведение и распространение судорожного импульса по головному мозгу. Снижает интенсивность метаболических процессов в головном мозге, утилизацию мозгом глюкозы и кислорода. Оказывает снотворное действие, которое проявляется ускорением процесса засыпания и изменением структуры сна. Оказывает (дозозависимо) кардиодепрессивное действие: уменьшает УОК, МОК и АД. Увеличивает ёмкость венозной системы, снижает печёночный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Антагонистом тиопентал-натрия является бемегрид.

Тиопентал натрия Приготовляемые по мере надобности растворы тиопентала, не отличаются стойкостью. Они гидролизуются под влиянием углекислого газа окружающего воздуха. В герметически закрытом сосуде они сохраняют свою активность в течение 48 часов в условиях комнатной температуры и 5 -7 дней в холодильнике. Тиопентал-натрия нельзя смешивать с дитилином, пентамином, аминазином, морфином, дипразином, кетамином (выпадает осадок).

Тиопентал натрия Водные растворы тиопентала характеризует щелочная реакция, они несовместимы со многими лекарственными препаратами, применяемыми в анестезиологии. Средняя доза тиопентала в соответствии с силой наркотического действия составляет 4 -5 мг/кг МТ, максимальная - 8 мг/кг МТ больного.

Тиопентал натрия Вводят медленно. Сначала вливают 1 -2 мл раствора, а затем через 30 -40 секунд все остальное количество, необходимое для достижения наркоза. Для внутривенного болюсного введения используют 1 -2, 5% раствор. После однократного введения, действие начинает проявляться через 10 -15 секунд и продолжается всего 15 -20 минут. Окончательное освобождение организма больного от продуктов расщепления заканчивается лишь к 6 -7 дню после инъекции.

Тиопентал натрия Сознание угасает быстро и почти незаметно для больного после короткого периода галлюцинаций. Лишь иногда, особенно у лиц, злоупотреблявших алкогольными напитками, можно наблюдать возбуждение. Так же как и ингаляционные анестетики, барбитураты подавляют деятельность всех отделов центральной нервной системы.

Тиопентал натрия Относительная редкость рвоты у больных, во время индукции в наркоз и после пробуждения, свидетельствует о торможении рвотного центра. Способность снимать судороги самой различной этиологии хорошо известна, а потому они находят широкое применение как симптоматические противосудорожные средства при эпилепсии и столбняке.

Тиопентал натрия Анальгезирующее действие выражено слабо. Не обладая собственным анальгезирующим действием, они заметно потенцируют эффекты истинно болеутоляющих средств (опиатов, опиоидов и даже ненаркотических анальгетиков).

Тиопентал натрия Тиопентал натрия противопоказан при органических заболеваниях печени, почек, диабете, сильном истощении, шоке, коллапсе, бронхиальной астме, воспалительных заболеваниях носоглотки, лихорадочных состояниях, при резко выраженных нарушениях кровообращения. Указание в анамнезе на наличие у больного или его родственников приступов острой порфирии служит абсолютным противопоказанием к применению тиопентала натрия. Легенда о сыворотке правды: В художественных произведениях, тиопентал натрия часто упоминается в роли «сыворотки правды» - вещества, под воздействием которого человек будто бы не может лгать.

В США передозировка тиопентала натрия используется для казни через смертельную инъекцию в тех штатах, где применяется такая мера наказания. Первая казнь с использованием тиопентала натрия произведена 8 декабря 2009 года в штате Огайо (осуждённый Kenneth Biros).

Кеннет Бирос Kenneth Biros Дата рождения: 24 июня 1958 года Место рождения: США Дата смерти: 8 декабря 2009 год (51 год) Место смерти: Огайо, США Причина смерти: казнь смертельной инъекцией Преступления: убийство, разбой, попытка изнасилования Мотив: гнев Наказание: смертная казнь Статус: исполнена

Тиопентал натрия Даже при глубоком тиопенталовом наркозе остаются активными глоточные, гортанные и трахеобронхиальные рефлексы, что может быть немалой помехой при интубации трахеи.

«ГОМК» Оксибутират натрия (натриевая соль gоксимасляной кислоты, ГОМК). Введен в клинику Н. Laborit в начале 60 -х годов. В первозданном состоянии - кристаллический гигроскопичный порошок, легко растворимый в воде и спирте. Выпускается в виде 20% раствора (ампулы по 10 мл).

«ГОМК» Не обладает первичной общей токсичностью: даже ежедневный прием препарата в дозе 5 -8 г в течение 100 сут не вызывал каких-либо изменений в организме испытуемых. Около 90% всего количества окисляется в организме до углекислоты и воды, и значительно меньшая часть выделяется почками.

«ГОМК» Действие наступает достаточно медленно, примерно через 10 -15 мин после введения в кровь всей дозы наркотика. Близость к естественным метаболитам мозга, малая токсичность, отсутствие выраженных побочных угнетающих влияний на гемодинамику и дыхание обеспечивают перспективу его применения у самых критических пациентов.

«ГОМК» Глубина наркоза зависит от начальной дозы: - при введении в дозе 50 -60 мг/кг МТ больной чаще всего засыпает в течение 30 -40 минут, но его можно разбудить. - в дозе 100 -150 мг/кг МТ обычно через 15 -25 минут вызывает наркотический сон, который продолжается 1, 5 -2 часа. Произвольное пробуждение здесь исключено, хотя анальгезия недостаточна, и возникают тонические реакции напряжения скелетных мышц в ходе травматичных манипуляций. - для достижения стадии полноценного "хирургического сна" необходимо от 150 до 600 мг/кг МТ больного.

«ГОМК» (недостатки наркоза) Медленность введения в анестезию и небольшая управляемость анестезии сдерживают симпатии анестезиологов. На фоне быстрых внутривенных введений наркотика (попытка ускорить индукцию в анестезию) иногда развивается дрожь языка и конечностей, двигательное возбуждение, тонические судороги, рвота и даже остановка дыхания. Определенным, но не решающим, недостатком следует считать медленность полного пробуждения, хотя посленаркозная седатация может оказаться полезной при необходимом для некоторых хирургических больных продолженном выведении из анестезии.

«ГОМК» (противопоказания) Возможность развития гипокалиемии: осторожно у больных с дефицитом калия, миастенией. Необходима осторожность в использовании у женщин с токсикозом беременности, особенно с гипертензионным синдромом, у пациентов с выраженными явлениями тиреотоксикоза и при кризах. Не рекомендуют применять у больных с эпилепсией.

«Калипсол» Анальгетическое средство быстрого действия при внутривенном и внутримышечном введении. Выпускается в водных растворах кислой реакции в ампулах в концентрациях, эквивалентных 50 мг в 1 мл раствора. Имеет консервант, что обеспечивает сохранение стерильности раствора при повторных заборах препарата.

«Калипсол» Токсичность кетамина невелика. Доза кетамина, вызывающая апноэ, в 8 раз выше анестетической, а остановку сердца в эксперименте - в 12 раз.

«Калипсол» После попадания в ток крови накапливается в высокоперфузируемых тканях, включая головной мозг. При этом его уровень в головном мозге в 4 -5 раз превышает его концентрацию в плазме крови. В организме быстро окисляется, продукты его окисления выводятся почками.

«Калипсол» Психотические нарушения в связи с наркозом могут быть самого широкого плана: от легкого беспокойства и дезориентированности до резко выраженной тревоги и ажитации, иллюзий и галлюцинаций. Обеспечивает надежную анальгезию при нормальной активности защитных гортанных, глоточных и глазных рефлексов.

«Калипсол» Разовая доза колеблется от 1, 5 до 4 мг/кг МТ, когда его используют внутривенно и до 6 -13 мг/кг при внутримышечном применении. После внутривенного введения одной дозы кетамина анестезия наступает через 15 -30 секунд (иногда немного больше) и длится 15 -20 минут, а после внутримышечного введения - через 4 -5 минут и действует 20 -25 минут.

«Калипсол» Переживаемые больным галлюцинации и сновидения, нередко устрашающего характера, надолго запечатлеваются в его сознании и оставляют резко отрицательное впечатление об этом способе анестезии. Психическое состояние таких пациентов приближалось к исходному уровню спустя 7 -8 часов после окончания наркоза.

«Калипсол» Оказывает стимулирующее действие на кровообращение. Одновременно возрастает ЦВД, систолическое и диастолическое системное АД. Улучшает состояние атривентикулярной проводимости (рекомендуется использовать у больных с нарушениями внутрисердечной проводимости и ритма сердца). Повышает внутричерепное давление при резком снижении мозгового кровотока.

«Калипсол» (показания) Имеются достоинства этого анестетика в различных хирургических ситуациях от аппендэктомии до широкой лапаротомии с ревизией органов брюшной полости. Использование для вводного наркоза не составляет предмета для обсуждения, и он с успехом соперничает с барбитуратами. Его главной сферой применения у взрослых остаются диагностические и лечебные вмешательства, требующие анальгезии и выключения сознания с минимальным воздействием на жизненно важные функции: различные эндоскопии, катетеризация магистральных сосудов, кардиоверсия, кюретаж полости матки, экстракции зубов, репозиция переломов, ларингеальные вмешательства с использованием инжекционной ИВЛ, а также экстренные операции у жертв различных катастроф с повреждениями органов живота, не оставляющих времени для подготовки больных и ингаляционного наркоза, - все эти вмешательства могут быть выполнены под мононаркозом на спонтанном дыхании.

«Калипсол» (показания) Один из лучших анестетиков для обеспечения безопасности различных педиатрических хирургических вмешательств. Быстро наступающий наркотический сон после внутримышечной инъекции адекватных доз препарата позволяет усыплять маленьких детей прямо в палате, избавляя их от излишних психомоторных реакций, затрудняющих пункцию вены, накладывание маски наркозного аппарата, оставляющих глубокий след в сознании ребенка. Мононаркоз успешно используется у детей с задержкой умственного развития.

«Калипсол» (недостатки) Нежелательные побочные эффекты в виде галлюцинаций и неприятных снов, затрудняющие полное пробуждение пациента. Непроизвольные движения конечностей и мышечный гипертонус в момент индукции, а после анестезии затруднение речи и диплопию. Стимулирующее гемодинамику влияние кетамина у больных с артериальной гипертензией, с падением мозгового кровотока и повышением внутричерепного давления. Повышение внутриглазного давления.

«Калипсол» (противопоказания) повышение внутричерепного и внутриглазного давления любой природы, как острое, так и длительное; гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии (тиреотоксикоз, гормоноактивные опухоли другой природы); заболевания, сопровождающиеся легочной гипертензией; наркомания (кетамин близок к галлюциногенам) и алкоголизм. Многие из этих противопоказаний приобретают относительный характер, когда кетамин используют на фоне специфической премедикации или сочетают с препаратами, корригирующими недостатки анестетика (диазепины, дроперидол, клофелин и т. д).

«Диприван» Выпускается в форме изотонической жировой эмульсии (основа-соевое масло и глицерол, эмульгатор - яичный лецитин), очень плохо растворяется в воде. Препарат прекрасно сохраняется при комнатной температуре, но не подлежит замораживанию. Форма выпуска - ампулы 20 мл и флаконы по 50 и 100 мл с содержанием 10 мг активного вещества в 1 мл препарата.

«Диприван» Совместим со всеми кристаллоидными инфузионными средами. Не должен вводиться через тот же инфузионный тракт, через который переливается кровь или плазма, из-за опасности деэмульгирования препарата.

«Диприван» Придерживаться строгой асептики при заборе препарата из флакона, он не должен храниться до следующей анестезии, учитывая возможность быстрого роста микроорганизмов, несмотря на наличие консервирующих добавок к препарату.

«Диприван» Мощный гипнотик, обеспечивающий анестетическое и седативное действие, которое зависит от дозы и техники назначения. Метаболизируется главным образом в печени в неактивные метаболиты, которые экскретируются почками.

«Диприван» Представить высшую суммарную дозу невозможно, в силу особенностей его кинетики (высокий клиренс и неактивные метаболиты). Поэтому он может использоваться для поддержания анестезии любой продолжительности.

«Диприван» - для индукции разовое введение в дозе 2 - 2, 5 мг/кг МТ. По ходу индукции следует титровать (приблизительно 40 мг - 4 мл каждые 10 секунд), наблюдая за состоянием больного и клиническими признаками, указывающими на начало засыпания. У пожилых больных, ослабленных и истощенных пациентов титрационная доза анестетика должна составлять 20 мг каждые 10 секунд. У пациентов с хроническим алкоголизмом отмечается устойчивость к действию стандартных индукционных доз: засыпание может даже не наблюдаться при введении 4 мг/кг МТ.

«Диприван» (показания) Может использоваться как внутривенный анестетик для введения в наркоз и (или) для поддержания анестезии, как компонент сбалансированной анестезии у госпитальных и амбулаторных пациентов.

«Диприван» (недостатки) Достаточно часто возникает преходящая болезненность в месте введения препарата во время болюсной инъекции, которая может быть уменьшена предварительным введением небольшой дозы лидокаина (100- 200 мг либо перед введением препарата, либо в смеси с ним) и использованием для инъекции крупной вены в локтевом сгибе или венозного катетера. Последствия такой реакции (флебиты и тромбозы) редки (не более 1%).

«Диприван» (противопоказания) - С осторожностью использовать у пациентов с гиповолемией различного происхождения или при неполностью компенсированном дефиците эффективного ОЦК или плазмы (дегидратация) - Осторожно применять у пожилых пациентов с коронарным и церебральным атеросклерозом, у которых выявляется существенное снижение показателей кровообращения - Не рекомендуется использовать у пациентов с повышенным внутричерепным давлением или нарушенным мозговым кровообращением в связи с тем, что он может вызвать снижение мозгового перфузионного давления - Относительным противопоказанием к применению следует считать ранний детский возраст (до 3 -х лет). - Не рекомендуется использовать этот анестетик в акушерстве, включая анестезию для выполнения кесарева сечения, потому что нет достаточных данных о действии на плод.

Преимущества неингаляционного наркоза:

Быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

Возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

Отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути;

Отсутствие неблагоприятного воздействия на функции паренхиматозных органов;

Редко возникает постнаркозная тошнота и рвота.

Недостатки неингаляционного наркоза:

Низкая управляемость глубиной;

Невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов;

Склонность анестетиков к кумуляции, что ограничивает возможность их повторного применения и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Виды наркоза:

1. Вводный наркоз – необходим проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.

2. Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период основных этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.

3. Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.