Травма плечевого сплетения и сон. Синдром поражения внутреннего вторичного пучка плечевого сплетения. Причины травмы плечевого сплетения

Травматические повреждения плечевого сплетения (акушерские параличи новорожденных ) - это вялые параличи или парезы рук (чаще односторонние), возникающие вследствие травматического повреждения в родах плечевого сплетения и его корешков, изредка - спинного мозга. Частота акушерских параличей, по данным большинства авторов, колеблется в пределах 2-3 случая на 1000 новорожденных.

Классификация и клиника. Клинические проявления акушерских параличей зависят от локализации поражения в сплетении. С учетом этого выделяют три основных типа паралича : верхний, или проксимальный (Эрба- Дюшенна ), нижний, или дистальный (Дежерин-Клюмпке ), и тотальный (полный, Керера). Чаще всего наблюдается верхний, несколько реже тотальный, еще реже - нижний типы параличей.

Тип акушерского паралича можно установить лишь через 1-4 недели после рождения или спустя несколько месяцев.

Акушерские параличи чаще встречаются у мальчиков вследствие того, что у них больше масса тела. Преобладают правосторонние повреждения, что объясняется превалированием родов в первой позиции. В этих случаях при тракциях и поворотах плода сильнее травмируется правое плечевое сплетение за счет прижатия правой ручки к лонному сочленению.

При верхнем типе акушерского паралича нарушаются функции в основном проксимального отдела руки: отсутствуют или ограничены отведение и наружная ротация плеча, сгибание и супинация предплечья, ослаблено разгибание кисти. У новорожденных с таким типом паралича рука обычно бывает приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, плечо ротировано внутрь, предплечье пронировано, кисть согнута и отклонена в локтевую сторону, иногда обращена ладонной поверхностью кнаружи; мышечный тонус в проксимальных отделах паретичной руки снижен; развивается гипотрофия указанных мышц, снижены или отсутствуют рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы, а также рефлексы периода новорожденности на стороне поражения (ладонно-ротовой Бабкина, Моро, хватательный).

Нижний, дистальный тип акушерского паралича сопровождается нарушением функции преимущественно дистального отдела. При этом отсутствуют или ограничены движения в пальцах и сгибание в лучезапястном суставе, а также разгибание предплечья; функция плечевого сустава сохранена. У больного ребенка рука лежит вдоль туловища, слегка пронирована в предплечье, кисть может свисать и напоминать «когтистую» либо «обезьянью» лапу в зависимости от преимущественного поражения лучевого, локтевого, срединного нервов. При этом мышечный тонус руки снижен, особенно в ее дистальном отделе; развивается гипотрофия мышц. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы Бабкина отсутствуют или снижены на стороне поражения. Здесь же менее выражен и рефлекс Моро. Выявлется синдром Бернара - Горнера (частичный птоз, миоз, энофталъм). Кроме того, может нарушиться пигментация радужки. В области кисти вследствие нарушения функции срединного нерва возможны вегетативные сосудистые и трофические изменения - гиперемия или бледность, отек, шелушение кожи.

Тотальный, или полный тип акушерского паралича характеризуется развитием вялого паралича руки, отсутствием активных движений. Рука пассивно свисает вдоль туловища (ее можно обвить вокруг шеи - «симптом шарфа»), мышечный тонус диффузно снижен. У детей с данной патологией рано атрофируются мышцы руки, реже формируются мышечные контрактуры, отсутствуют или снижены все рефлексы, в плечевом суставе проявляются симптомы «свисающей ручки» и щелканья; отмечаются вегетативные нарушения, в том числе и синдром Бернара-Горнера.

При смешанном типе акушерского паралича сочетаются симптомы верхнего и нижнего типов (с преобладанием первого или второго).

Акушерский паралич (верхний, тотальный) может сочетаться с парезом диафрагмы , который развивается в результате травмыдиафрагмального нерва, С 3 -С 4 корешков или сегментов спинногомозга. При этом наблюдаются одышка, приступы цианоза, парадоксальное дыхание (западение брюшной стенки на вдохе и выпячивание ее на выдохе). На стороне пареза грудная клетка становится выпуклой. В таких случаях с помощью рентгеноскопии обнаруживается высокое стояние купола диафрагмы. На этом фоне часто развивается пневмония.

Акушерский паралич иногда комбинируется с внутричерепной родовой травмой или перинатальной энцефалопатией, и тогда у больных выявляются характерные для данной патологии церебральные симптомы.

Нередко при акушерском параличе наблюдаются переломы ключицы, реже - диафиза плечевой кости (следствие родовой травмы).

Течение и прогноз. При легкой травме восстановление функции руки начинается с первой недели и заканчивается через несколько месяцев (исчезает вся симптоматика). При тяжелом повреждении восстановительные процессы длятся годами и никогда не приводят к полному выздоровлению (всегда остается тот или иной дефект пораженной конечности.)

Паретичная рука отстает в развитии, укорачивается и утоньшается. Плечевой пояс - надплечье на больной стороне становится более покатым и коротким, иногда приподнимается. Лопатка уменьшается, несколько выступает и подтягивается кверху. Часто развивается сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника. В результате нарушений функции руки формируются контрактуры. Их признаки появляются уже у 1-2-месячных детей и особенно выражены в более старшем возрасте. При верхнем типе паралича они бывают значительно чаще и грубее. Это приводящая и внутриротационная контрактура плечевого сустава; сгибательная и пронаторная контрактура локтевого и лучезапястного суставов. Обычно у одного больного одновременно развивается несколько контрактур, что осложняет лечение. При нижнем типе паралича возникают контрактуры лучезапястного сустава и пальцев кисти.

У детей в возрасте старше 2-3 лет иногда выявляется нарушение чувствительности в зонах иннервации плечевого сплетения. При этом выраженный болевой синдром обычно отсутствует, но преобладают двигательные расстройства.

Следует отметить, что прогностически наиболее благоприятна форма Эрба-Дюшенна. При форме Дежерин-Клюмпке функция руки восстанавливается далеко не полностью. Плохо поддаются лечению и тотальные параличи, развивающиеся в результате отрыва корешков и травмы шейного утолщения.

ДИАГНОСТИКА. Уточнить локализацию процесса в ряде случаев помогает рентгенограмма шейного отдела позвоночника (подвывих в суставах первого и второго шейных позвонков, дислокации, трещины и переломы позвонков, сколиоз в шейном отделе), электромиографическое исследование (регистрируются всплески фибрилляций и фасцикуляций), реоэнцефалография с функциональными пробами (поворот головы, компрессия сонных артерий) для выявления нарушения кровообращения в системе позвоночных артерий.

Лечение и профилактика. Лечение акушерских параличей необходимо проводить своевременно, непрерывно, длительно. Оно должно быть комплексным и включать ортопедические укладки, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, медикаментозное лечение, по особым показаниям - операции.

Из родильного дома больного ребенка переводят в отделение или палаты патологии новорожденных, затем в детские неврологические отделения. Первый курс стационарного лечения в зависимости от тяжести заболевания продолжается 1-3 месяца. В течение года курсы повторяют 3-4 раза; в промежутках между ними лечение ведут амбулаторно. После трех лет возможно санаторно-курортное лечение.

Кроме консервативных методов лечения, определенный эффект дает оперативная терапия. В настоящее время проводят операции двух типов : 1) операции на нервах (ревизия плечевого сплетения с последующим невролизом, швом, ауто- и гомопластикой); 2) операции с целью устранения контрактур на мышцах, сухожилиях и костях.

Следует подчеркнуть, что правильное лечение детей с акушерскими параличами имеет не только медицинское, но и социальное значение. Ведь эти дети составляют немалый процент. Психика у них сохранена, и насколько они смогут в будущем приобщиться к трудовой деятельности, зависит от эффективности лечения.

Профилактика акушерских параличей сводится к совершенствованию техники родовспоможения и повышению квалификации акушеров. Большое значение также имеют ранняя диагностика и лечение с применением современных методов.

Повреждений отдельных периферических нервов и нервных сплетений.

В детской практике поражения нервов плечевого сплетения, как правило, являются следствием патологически протекавших родов.

Plexus brachialis (плечевое сплетение)

Плечевое сплетение составляется из волокон передних ветвей 5, 6, 7, 8 шейных, 1, 2 грудных спинномозговых нервов. Из С5 и С6 спиномозговых нервов образуется верхний ствол (truncus superior) плечевого спле­тения, средний ствол (fruncus medius) является продолжением С7 спинномозгового нерва и нижний ствол (truncus inferior) образуется от слияния С8 и TI-T2 спинномозговых нервов. Перечисленные стволы плечевого сплетения расположены в надключичной ямке.

Поражение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический па­ралич и анестезию верхней конечности с утратой разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и карпорадиалыюго рефлексов. При высоких пора­жениях сплетения присоединяется поражение лопаточных мышц и симптом Клода Бернара-Горнера.

Поражение С5-С6 спинальных нервов или верхнего ствола плечевого спле­тения (паралич Дюшена-Эрба) ведет к выпадению функции подкрыльцового (m. deltoideus), кожно-мышечного (mm. biceps, brachialis) и лишь частично лучевого (mm. brachioradialis, supinator) нервов. При корешковом или очень высоком поражении верхнего ствола присоединяется выпадение функции и лопаточных мышц (mm. supraspinatus, infmspinatus, subscapularis, serratus ante­rior). Угасает сгибательно-локтевой и может быть, ослаблен карпорадиальный рефлексы.

Таким образом, верхний паралич характеризуется поражением прокси­мального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и паль­цев. В этом случае происходит распределение анестетической зоны по ко­решковому (С5-С6) типу на наружной поверхности плеча и предплечья.

Поражение С8-Т2-спинальных нервов или первичного нижнего ствола плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) вызывает полное выпа­дение функций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва, его нижней ножки.

В результате возникает дистальный паралич с преимущественным пора­жением и атрофией мелких мышц сгибателей пальцев и кисти, так называе­мый нижний паралич сплетения. При высоком поражении до отхождения rr. communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу), присоединяется симптом Горнера. Чувствительность нарушается по корешковому (С8-Т2) типу на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

Поражение С7-спинного нерва или среднего ствола сплетения вызывает значительное выпадение функций лучевого нерва и частично срединного нерва.

Стволы плечевого сплетения далее делятся на передние и задние ветви. Из передних ветвей верхнего и среднего стволов (С5, С6, С7) составляется на­ружный пучок (fasciculus lalemlis). Из передних же ветвей нижнего ствола (С8, Т2) составляется внутренний пучок (fasciculus medialis). Наконец, из всех зад­них ветвей первичных стволов (С5, С6, С7, С8, Tl, T2) образуется задний пучок (fasciculus posterior). Наименования пучков обусловлены их располо­жением относительно a. axillaris.

Пучки плечевого сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образуют собственно нервы верхней конечности: наружный пучок - n. musculocutaneus и верхнюю ножку n. mediani; задний пучок - n. axillaris et n. radialis и внутренний пучок - n. ulnaris, нижнюю ножку n. mediani, nn. cutanei brachii et antebrachii medialis.

Поражение наружного пучка плечевого сплетения вызывает полное нару­шение функции n. musculocutanei, частичное - n. mediani (волокон его верх­ней ножки, в частности m. pronator teres), и ограниченное - n. radialis (mm. brachioradialis, supinator).

Таким образом, сходство клинической картины поражения верхнего ство­ла плечевого сплетения и поражения наружного пучка плечевого сплетения заключается в выпадении и в том и в другом случае функции кожномышечного нерва и ограниченном выпадении функции лучевого.

Разница же заключается в том, что при поражении верхнего ствола плече­вого сплетения в эту комбинацию входит еще выпадение функции n. axillaris, который при поражении наружного пучка плечевого сплетения не страдает, зато в последнем случае имеется частичное поражение n. mediani.

Поражение внутреннего пучка плечевого сплетения и поражение нижнего ствола плечевого сплетения дают сходную клиническую картину, т. е. ком­бинацию поражения n. ulnaris, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales и час­тичного поражения я. mediani (его нижней ножки). Симптома Горнера в дан­ном случае, как при более дистальном поражении, не наблюдается.

Поражение заднего пучка плечевого сплетения характеризуется комбина­цией поражения n. axillaris et n. radialis (за исключением сохраненных mm. brachioradialis, supinator). Сходство с клинической картиной поражения средне­го ствола плечевого сплетения состоит в одинаковом выпадении функции n. radialis. Разница же в том, что при поражении среднего ствола функция n. axillaris сохраняется, но вместо этого частично нарушается функция n. me­diani, его верхней ножки.

Таким образом, волокна нижнего ствола плечевого сплетения переходят в состав внутреннего пучка, что обусловливает сходство клинической картины при их поражении. N. radialis в основной своей функции страдает и при пора­жении среднего ствола, и заднего пучка, но в первом случае (средний ствол) - в комбинации с частичным поражением n. mediani, а во втором (задний пу­чок) - с поражением n. axillaris.

Функция n. axillaris выпадает как при поражении верхнего ствола, так и заднего пучка из-за соответствующего перехода его волокон.

Наконец, и. musculocutaneus страдает одинаково и при поражении верхнего ствола, и наружного пучка, но в первом случае (верхний ствол) – в комбинации с, n. axillaris, а во втором (нижний пучок) с частичным поражением n.mediani.

Нервы, исходящие из плечевого сплетения.

1. axillaris (подкрыльцовый нерв ). Смешанный нерв, составляется из волокон С5, С6 и С7-спинальных нервов, проходящих сначала в составе верх­него ствола, затем заднего пучка сплетения.

При поражении С5-С6-спинальных нервов или верхнего ствола плечевого сплетения (в надключичной ямке), как это наблюдается при параличе Эрба, нерв страдает в комбинации с n. musculocutaneus.

При поражении заднего пучка (в подключичной ямке) функция n. axillaris нарушается совместно с n. radialis.

Двигательные волокна нерва иннервируют m. deltoideus (et m. teres minor), чувствительные - кожу наружной поверхности плеча (n. cutanei brachii lateralis).

При поражении n. axillaris наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможность поднятия плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушения чувствительности на коже наружной поверхности плеча.

1. musculocutaneus (мышечно-кожный нерв). Нерв смешанный, образует­ся также из волокон С5-С6-С7-спинальных нервов, проходящих в составе сначала верхнего ствола, затем наружного пучка плечевого сплетения.

При поражении С5-Сб спинальных нервов или верхнего ствола сплетения (в надключичной ямке), как это бывает при параличе Дюшена-Эрба, стра­дает в комбинации с n. axillaris.

При поражении же наружного пучка (в подключичной ямке) выпадение функции n. musculocutaneus наблюдается совместно с частичным поражением я. mediani, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонной флексии кисти).

Двигательные волокна нерва иннервируют m. biceps brachii (а также m. brachialis et m. coracobrachialis), а чувствительные - кожу наружной (радиаль­ной) поверхности предплечья (n. cutanei anlebrachii lateralis).

При поражении n. musculocutanei возникает атрофия m. bicipitis, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляется сгибание предпле­чья (оно полностью невозможно в положении пронации, так как в положе­нии супинации или среднем между ними сгибание в локтевом суставе может быть осуществлено за счет сокращения m. brachioradialis, иннервируемой n. radialis.

Наблюдаются расстройства чувствительности на наружной (радиальной) поверхности предплечья.

1. radialis (лучевой нерв ). Смешанный нерв, возникает в основном из волокон С7-спинальных нервов (отчасти из С5, С6, С8 и Т1), проходящих сначала в составе среднего ствола, затем заднего пучка плечевого сплетения.

При поражении С7-спинальных нервов или среднего ствола выпадает основная функция нерва (кроме m.brachioradialis et m.supinator) в комбинации с частичным поражением n.mediani,его верхней ножки (ослабление пронации и ладонного сгибания кисти)

При поражении заднего пучка плечевого сплетения выпадают те же основ­ные функции n. radialis, но в комбинации с поражением n. axillaris.

Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья (m. triceps et m. anconeus), кисти (mm. extensores carpi radialis et carpi ulnares) и пальцев (mm. extensores digitorum) супинатор предплечья (m. supinator), мыш­цу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis longus) и т. brachioradialis, принимающий участие в сгибании предплечья. Чувствительные волокна ин­нервируют кожу задней поверхности плеча (n. cutaneus brachii posterior), дорзальной поверхности предплечья (n. cutaneus antebrachii dorsalis) радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II и иногда III пальцев.

При высоком поражении n. radialis в подмышечной ямке, в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец супинатора; ослаблено сгиба­ние предплечья (m. brachioradialis). Угасает рефлекс с сухожилия m. triceps и несколько ослаблен карпорадиальный рефлекс (за счет выключения сокраще­ния m. brachioradialis). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев. Зона чувствительных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает. При более низких уровнях поражения функция нерва страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие ветви, что облегчает задачи топической диагностики.

При поражении нерва, весьма частом, на уровне средней трети плеча со­храняется функция разгибания предплечья и разгибательно-локтевой рефлекс (m. triceps) и не нарушается чувствительность на плече.

При поражении в нижней трети плеча может оказаться сохранной функ­ция m. brachioradialis и чувствительность на дорсальной поверхности предпле­чья (n. cutaneus antebrachii dorsalis), так как соответствующие ветви отходят от основного ствола нерва выше, в средней трети плеча. При поражении нерва на предплечье функция n. brachioradialis et и. cutanei antebrachii dorsalis , как правило, сохраняется; выпадения ограничиваются поражением разгибателей кисти и пальцев с нарушениями чувствительности только на кисти. При по­ражении же еще ниже, в средней трети предплечья, выпадения двигательной функции могут быть еще более ограниченными, при сохранности разгибания кисти может страдать только разгибание основных фаланг пальцев.

При поражении лучевого нерва развивается слабость разгибателей кисти, возникает типичная падающая или свисающая кисть.

Среди многочисленных описаний проб или тестов, определяющих двига­тельные расстройства при поражении лучевого нерва можно отметить:

1. Невозможность разгибания кисти и пальцев.
2. Невозможность отведения большого пальца.
3. При разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами, пальцы пораженной кисти не отводятся, а согнутые- как бы «скользят» по ладони здоровой, отводимой кисти.
4. ulnaris (локтевой нерв ). Нерв смешанный, составляется из волокон С8-Т1-Т2-спинальных нервов, проходящих в составе сначала нижнего ство­ла, затем внутреннего пучка плечевого сплетения.

При поражении спинальных нервов С8-Т1-Т2 нижнего ствола и внутрен­него пучка плечевого сплетения функция нерва страдает одинаково в сочета­нии с поражением кожных внутренних нервов плеча и предплечья (nn. cutanei brachii et antebrachii mediates) и частичным нарушением функции n. mediant, его нижней ножки (ослабление сгибателей пальцев мышц тенора), что созда­ет клиническую картину паралича Дежерин-Клюмпке.

Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флексии ки­сти, сгибании V, IV и отчасти III пальцев (mm. lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), приведении пальцев, их разведении (mm. interossei) и приведении большого пальца (m. adductorpollicis); кроме того, в разгибании средних и концевых фаланг пальцев (тт. lumbricales. interossei).

В отношении иннервации движений I и II пальцев функция локтевого нерва является сопряженной с функцией срединного первый имеет преиму­щественное отношение к функции V и IV, срединный к функции II и III пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу ульнарного края ки­сти, V и частично IV, реже - III пальцев.

Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгиба­ния кисти (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis et m.palmaris от n. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III паль­цев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV, невоз­можность приведения большого пальца.

Поверхностная чувствительность нарушена обычно на коже V и локтевой половине IV пальцев и соответствующей им локтевой поверхности кисти.

Суставно-мышечное чувство расстроено в мизинце. Боли при поражении локтевого нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожном температуры в зоне, пример­но совпадающей с участком чувствительных расстройств. Атрофии мышц кис­ти при поражении т. ulnaris выступают отчетливо, заметны западения межкост­ных промежутков, особенно первого, а также резкое уплощение гипотенора.

В результате поражения mm. interossei et lumbricalis кисть принимает вил «когтистой птичьей лапы», при гиперэкстензии основных фаланг наблюдает­ся сгибание средних и концевых, благодаря чему пальцы принимают когтеобразное положение. Это особенно резко выражено в отношении V и IV паль­цев. Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и, главным образом, V пальцы.

Первые свои ветви n. ulnaris отдает только на предплечье, поэтому пора­жение его на всем протяжении до локтевого сустава и верхнего отдела пред­плечья дает одинаковую клиническую картину.

Поражение в области средней и нижней третей предплечья оставляет со­хранной иннервацию mm. flexor carpi ulnaris et flexor digitorum profundus, в силу чего не страдает ладонное сгибание кисти и сгибание концевых фаланг V и IV пальцев. Зато степень «когтистости» кисти усиливается.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении локтевого нерва, при сжатии кисти в кулак существуют следующие основные тесты:

1. При сжатии руки в кулак V и IV, отчасти III пальцы сгибаются недоста­точно.
2. Сгибание концевой фаланги V пальца или «царапанье» мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони неосуществимо.
3. Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.
4. Проба большого пальца: больной растягивает полоску бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указательным и выпрямленным большим пальцами; при поражении локтевого нерва и, следовательно, параличе m. adductoris pollicis приведение большого пальца невозможно и полоска бумаги не удерживается выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи m. flexor pollicis, иннервируемого срединным нервом.
5. medianus (срединный нерв ). Смешанный нерв образуется из волокон С5, С6, С7, С8 и Т1-спинальных нервов, проходящих в составе главным образом среднего и нижнего стволов плечевого сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и внутреннем пучках. Отхо­дящая от наружного пучка верхняя ножка n. mediani и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю срединного нерва.

При поражении С7-спинального нерва или среднего ствола плечевого спле­тения функция срединного нерва страдает частично в результате наблюдается ослабление сгибания кисти (m. flexor carpi radialis), пронации (mm. pronalores) в сочетании с поражением лучевого нерва.

Почти то же выпадение функции n. mediani возникает при поражении на­ружного пучка плечевого сплетения, в который переходят из среднего ствола волокна верхней ножки нерва, но уже в сочетании с поражением кожно-мышечного нерва.

При поражении C8-T1-спинальных нервов, нижнего ствола и внутреннего пучка плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) страдают в комбинации с поражением n. ulnaris, n. cutanei brachii el anlebrachii medialis волокна n. medianus, которые составляют нижнюю его ножку (ослабление сгибателей пальцев и мышц тенора).

Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации, в ладонном сгибании кисти вследствие сокращения m. flexor carpi radialis el m. palmaris longus сгибании пальцев, преимущественно I, II и III (mm. lumbricales flexor digitorum sublimis el pmfundus, flexorpollicis), разгибании средних и концевых фаланг II и III пальцев.

Чувствительные волокна и. mediani иннервируют кожу ладонной поверх­ности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев.

При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется ладон­ное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), нарушается сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев (mm. lumbricalis, inlerossei). Поверхностная чувствительность нару­шена на кисти в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого нервов. Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в концевой фаланге указатель­ного, а часто и II пальцев. Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области тенора. Возникающее вследствие этого уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному создают своеобразное положение кисти, которую называют «обезьяньей».

Боли при повреждении срединного нерва особенно частичного, довольно интенсивны и нередко принимают характер каузальгических. В последнем случае положение кисти может приобретать причудливый характер. Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа, особенно I, II и III пальцев приобре­тает синюшную или бледную окраску; становятся «тусклыми», ломкими и исчерченными ногти; наблюдается атрофия кожи, истончение пальцев (осо­бенно II и III), расстройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. Указанные расстройства, как и боли, более выражены при частичном, а не при полном поражении n. medianus.

Первые свои ветви n. medianus, как и n. ulnaris, отдает только на предпле­чье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его на всем про­тяжении от подмышечной ямки до верхних отделов предплечья одинакова.

При поражении n. mediani в средней трети предплечья, при котором со­храняются ветви, отходящие к mm. pronator leres, flexor carpi radialis, palmaris longus flexor sublimis, функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгиба­ния средних фаланг не страдают. При более низких поражениях нерва может сохраниться и функция сгибания концевых фаланг I, II и III пальцев.

Основными тестами для определения двигательных расстройств, возникаю­щих при поражении срединного нерва, являются следующие:

1. При сжатии руки и кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются
2. Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невоз­можно как и царапанье указательным пальцем по столу при плотно прилегаю­щей к нему кисти.
3. При пробе большого пальца больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем и будет удерживать ее путем приведения выпрям­ленным большим пальцем (mm. adductor policis от сохраненного n. ulnaris).
4. cutaneus brachii medialis (кожный внутренний нерв плеча ). Чувствитель­ный нерв, волокна которого возникают из С8, Т1, частично из Т2-спиналь-ных нервов и проходят в составе сначала нижнего ствола, затем внутреннего пучка плечевого сплетения и иннервируют кожу внутренней поверхности плеча. При его поражении возникают нарушения чувствительности и боли в зоне плеча.
5. cntaneus antibrachii medialis (кожный внутренний нерв предплечья). Чув­ствительный нерв. Иннервирует кожу внутренней поверхности предплечья. Образуется из С8-Т2-спинальных нервов.

При поражении нерва возникают нарушения чувствительности, возмож­но, и боли в зоне предплечья.

Изолированные поражения названных нервов редки. Поражение их чаще входит в клиническую картину повреждения нижнего ствола или внутреннего пучков плечевого сплетения или наблюдается в комбинации с поражениями других нервов конечности.

Основная задача, которую необходимо разрешить для выбора соответствующего лечения, заключается в возможно более точном и раннем определении уровня повреждения.

Показаниями к нейрохирургическим операциям являются клинические признаки тяжелого верхнего и тотального паралича, синдром Горнера, релаксация диафрагмы, отсутствие восстановления двигательной и чувствительной функций верхней конечности у грудных детей.Наиболее оптимальным возрастом пациентов для производства нейрохирургических операций является первый год жизни.
Для операций на плечевом сплетении используются поперечный надключичный доступ и его модификации, а также чресключичный.
Методами выбора нейрохирургических операций являются невролиз наружный и внутренний, пластика и шов нервов, невротизация

Сравнение групп детей, лечившихся только консервативно и с применением нейрохирургии показало, что последняя существенно улучшает исходы.

Механизмы повреждений плечевого сплетения. Травматические поражения плечевого сплетения (ПС) являются следствием механизмов трех типов, которые основаны на растяжении и тракции: наклон шеи и опущение плеча, тракция отведенной руки, вывих в плечевом суставе.

Первый механизм заключается в смещении шейного отдела позвоночника и опущения плеча. 95% этих поражений обусловлены мотоаварией с падением на плечо. Толчок вперед при отведении плеча вызывает натяжение всех корешков, но больше верхних, чем нижних. Толчок назад при отведении руки в значительной мере увеличивает натяжение всех корешков и поэтому такой механизм часто вызывает полный паралич руки. Второй механизм более редкий - это тракция за верхнюю конечность в положении максимального отведения - вызывает натяжение или отрыв нижних корешков при расслаблении верхних. Третий механизм, обусловленный вывихом в плечевом суставе, вызывает повреждение вторичных стволов, главным образом заднего вторичного ствола. Могут вовлекаться вследствие растяжения и другие нервные стволы и корешки плечевого сплетения.

Повреждения плечевого сплетения могут быть вызваны острой (открытой или закрытой), хронической (туннельные компрессии и др.) и ятрогенной (нитраоперационной, инъекционной) травмами. Закрытые повреждения являются следствием:

1. тракции (приводит к отрывам или повреждениям корешков плечевого сплетения);
2. сильного удара (приводит к пре- или постганглионарным разрывам корешков);
3. последствиями костных повреждений (сдавление корешков и нервов переломанной или вывихнутой костью, их растяжение за счет смещения костных фрагментов, отсроченная компрессия посттравматическим отеком, фиброзом, аневризмой, костными фрагментами).

Сильный удар и резкое разведение угла между надплечьем и шеей часто сопровождаются множественными костными повреждениями. Обычно такие повреждения наблюдаются у больных с множественными травмами (переломы шейного отдела позвоночника, костей плечевого пояса, плечевой кости, 1 ребра, повреждения сосудов).

Систематизируя механизмы закрытых травматических поражений плечевого сплетения, можно указать на ряд факторов, определяющих характер и уровень его поражения:

1. нервные стволы плечевого сплетения обычно разрываются между двумя точками фиксации;
2. нервы повреждаются соответственно силе травмы;
3. сопутствующие костные или сосудистые повреждения могут служить указанием на силу травмы, локализацию повреждения;
4. даже ограниченные смещения позвоночника и/или плечевой кости могут привести к повреждениям и разрывам корешков плечевого сплетения ввиду их малой длины и фиксации к поперечным отросткам позвонков;
5. повреждения нервных стволов могут распространяться на значительном протяжении и на нескольких уровнях;
6. травмы плечевого сплетения чаще всего обусловлены комбинацией нескольких механизмов;
7. в надключичной области, в отличие от подключичной, точек фиксации плечевого сплетения между позвоночником и подмышечной областью практически нет и этим объясняется большая частота повреждения нижних корешков по сравнению с верхними.

Открытые повреждения плечевого сплетения возникают при открытых переломах костей в области плечевого пояса, рваных, колотых ранах, огнестрельных ранениях.

Данный сайт предназначен для лиц старше 18 лет, содержит ряд фото и видеоматериалов, которые не предназначены к просмотру лицами с неподготовленной психикой.

Материалы сайта имеют ознакомительный характер. Для постановки правильного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения требуется консультация специалиста.

Повреждения плечевого сплетения
Механизмы травмы Диагностика Симптомы
Хирургическое лечение

Повреждения плечевого сплетения являются одними из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний периферических нервов. Тяжесть данной патологии для пациента обусловлена потерей трудоспособности, болевым синдромом, косметическим дефектом, снижением социальной адаптации.

Механизмов травмы плечевого сплетения несколько:

1. Удар плечом тела, имеющего запас кинетической энергии, об неподвижный предмет, что приводит в свою очередь к натяжению стволов между ключицей, межпозвонковым отверстием и головкой плечевой кости. Если разрыв стволов происходит дистальнее выхода стволов из межпозвонкового отверстия, то прогноз на восстановление функций руки вполне благоприятный, если же мы имеем дело с преганглионарным отрывом, то, к сожалению, восстановления не произойдет.

2. При падении с небольшой высоты на руку происходит тракционное повреждение стволов в результате их натяжения между 1 ребром, ключицей и головкой плечевой кости. Подобные травмы редко приводят к преганглионарным повреждениям, поэтому в прогностическом плане более благоприятны.

3. Тракционные повреждения вследствие ударов с вектором, направленным сверху вниз по плечу. В данной ситуации прогноз зависит от силы удара.

4. Повреждения стволов плечевого сплетения колюще – режущими предметами.

5. Повреждения стволов плечевого сплетения в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений.

Плечевое сплетение формируется из 5,6,7,8 шейных и 1,2 грудных корешков. 5 и 6 корешки формируют верхний первичный ствол, 7 шейный корешок формирует - средний, 8 шейный, 1 и 2 грудные - формируют нижний ствол плечевого сплетения.
Все первичные стволы делятся на переднюю и задние ветви, из которых формируются вторичные стволы. Слияние задних ветвей образует задний вторичный ствол, который даёт начало подкрыльцовому и лучевому нервам. Из передних ветвей верхнего и среднего стволов образуется латеральный ствол, дающий начало мышечно – кожному нерву и латеральной ножке срединного нерва. Из передней ветви нижнего первичного ствола образуется локтевой и частично срединный нервы, внутренние нервы плеча и предплечья.

Топическая диагностика строится исходя из особенностей строения стволов плечевого сплетения.

Поражение всех стволов вызывает синдром тотального нарушения проводимости, включающий паралич всех мышц руки, анестезию кожи на всей поверхности руки, синдром Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока), также часто присоединяется болевой синдром.

При поражении верхнего ствола у пациента будут иметь место нарушения поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, также наблюдается выпадение сухожильного рефлекса бицепса плеча.

Поражение нижнего ствола плечевого сплетения приводит к нарушению функций мышц кисти, сгибателей кисти, пальцев. При этом сохраняются функции круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти.

Изолированное повреждение среднего первичного ствола приводит к частичному выпадению функций лучевого нерва, за исключением плечелучевой мышцы, источником иннервации которой является верхний первичный ствол.

Хирургическое лечение повреждений плечевого сплетения

Хирургическая тактика планируется исходя из уровня и тяжести повреждений.
Все повреждения можно разделить на преганглионарные и постганглионарные.

Для преганглионарного отрыва (авульсии) стволов плечевого
сплетения характерны следующие диагностические критерии:

• синдром Горнера
• паралич, анестезия, атрофия мышц, иннервируемых повреждённым стволом
• наличие интрамедуллярной кисты в области шейного утолщения в проекции повреждённого ствола
• изменения на ЭМГ: признаки полной денервации мышечных волокон при хорошей сохранности сенсорных ответов
• наличие стойкого болевого синдрома, не купируемого анальгетиками

Наличие менингоцеле не является признаком преганглионарной авульсии.

Этапы операции реиннервации мышечно-кожного нерва добавочным с использованием аутотрансплатата. Стрелочками показаны места швов аутотрансплатата с мышечно-кожным и добавочным нервами

Для постганглионарного повреждения характерно:

• Отсутствие синдрома полного нарушения проводимости
• положительная динамика в течении первых 3-6 месяцев после травмы
• болевой синдром или отсутствует или он небольшой интенсивности, в течении 4 – 12 месяцев подвергается положительной динамике
• отсутствие на МРТ интрамедуллярных кист
• болезненность стволов при пальпации

Может иметь место паралич мышц, но как правило, в течении 4-6 месяцев будет наблюдаться положительная динамика.

К счастью, полная преганглионарная aвульсия всех стволов встречается очень и очень редко. Чаще страдает один ствол, а другие будут частично сохранены. При преганглионарном отрыве показана реиннервация повреждённого ствола. В качестве донора чаще всего берутся добавочные или межрёберные нервы. Следует отметить, что полноценная реиннервация ствола тонким нервом невозможна, поэтому отдалённые результаты таких операций спорные.

При постганглионарных повреждениях проводят невролиз и эндоневролиз стволов плечевого сплетения.

В случае непоправимых повреждений стволов плечевого сплетения проводят ортопедические операции. Показания к этим операциям и техника исполнения очень подробно и блестяще описана в работах проф. Н. А. Овсянкина "Оперативное лечение детей с последствиями повреждения плечевого сплетения". Всем, кто заинтересуется, очень рекомендую её прочитать.

• Повреждения периферических нервов

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дюшена-Эрба.

Этиология плечевых плекситов : травма, ранения, сдавления сплетения головкой вывихнутого плеча; осложнения при вправлении вывиха плеча;падение на руки; наличие шейного ребра; родовая травма; аневризмы подключичной, плечевой артерий; опухоли позвоночника и верхушки легкого; инфекционные заболевания. Сплетение может сдавливаться костной мозолью после перелома ключицы лестничными мышцами (скаленус-синдром Нафцигера), шейными ребрами.

Клиника паралича Дюшена-Эрба : возникает при поражении корешков надключичной части плечевого сплетения (С5-С6); соответственно поражению подмышечного и частично лучевого нервов нарушается иннервация дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой, иногда над- и подостной мышц, которые постепенно атрофируются; затрудняются или становятся невозможными поднятие плеча до горизонтального уровня и его отведение, сгибание руки в локтевом суставе, супинация; снижается или исчезает биципитальный рефлекс; боли диффузные, нередко с симпаталгическим оттенком преимущественно в верхней трети плеча; в надключичной области кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы определяется болевая точка Эрба; по наружному краю плеча и предплечья – полоса гиперестезии или анестезии; иногда наблюдается поражение диафрагмального нерва.

Лечение : витамины группы В (В1, В6, В12); ингибиторы ацетилхолинэстеразы (прозерин); лидаза, дибазол, алоэ; ФТЛ (парафин, озокерит, электрофорез, горячее укутывание), ЛФК.

Поражение нижнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дежерин-Клюмпке.

Этиология и лечение : см. выше.

Возникает при поражении корешков подключичной части плечевого сплетении (С8-Т2); поражаются локтевой, кожные внутренние нервы плеча, предплечья, частично срединный нервы.

Клиника : паралич и парез мышц кисти и предплечья; рука пронирована и приведена к туловищу, предплечье и кисть не двигаются, кисть свисает; мелкие мышцы кисти (межкостные, червеобразные, гипотенара, сгибатели кисти и пальцев) атрофируются; движения кисти и пальцев нарушаются; ослабевает карпорадиальный рефлекс; боль и нарушение чувствительности определяется по внутренней поверхности плеча, предплечья, тыльной половине кисти и ладонной поверхности 4 и 5 пальцев; выявляется синдром Горнера-Бернара (миоз, птоз верхнего века, энофтальм).

80. Поражение срединного, лучевого, локтевого нервов.

Невропатия лучевого нерва .

Этиология . Во сне, лежа на руке под подушкой, особенно при глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавление нерва костылем («костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции. Реже причиной являются инфекция (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем). Самый частый вариант сдавления – на границе средней и нижней трети плеча у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки.

Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва. В подмышечной ямке в верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед кисть свисает («висячая» кисть); I палец приведен ко II пальцу; невозможны разгибание предплечья и кисти, отведение 1 пальца, наложение II пальца на соседние, супинация предплечья при разогнутой руке: ослаблено сгибание в локтевом суставе; утрачивается локтевой разгибательный рефлекс и снижается карпорадиальный; расстройство чувствительности I, II и частично III пальцев, исключая концевые фаланги, выражено нерезко, чаще в виде парестезии ползание мурашек, онемение).

В средней трети плеча - сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутствует расстройство чувствительности на плече при обнаружении остальных описанных выше симптомов.

В нижней трети плеча и в верхней трети предплечья - может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья, выпадает функция разгибателей кисти и пальцев и нарушается чувствительность на тыле кисти. Диагностические тесты позволяют обнаружить повреждение лучевого нерва: 1) в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца; 2) невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами; 3) если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить III палец на соседние пальцы; 4) при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти.

Невропатия локтевого нерва. Этиология . Компрессия при работе с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в локтевой борозде позади медиального надмыщелка или у места выхода нерва, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между головками локтевого сгибателя запястья (синдром локтевого нерва). Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Компрессия нерва может возникать и на уровне запястья. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и других острых инфекциях.

Клинические проявления. Появляются онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья. Снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть - «когтистая лапа». Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, V палец обычно отведен. Отмечается гипестезия или анестезия в области ульнарной половины IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также V. IV и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца. Для постановки диагноза прибегают к специальным приемам: 1) при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются неполностью; 2) при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно; 3) в этом же положении кисти невозможны разведение и приведение пальцев, особенно IV и V; 4) при пробе бумага не удерживается выпрямленным I пальцем, не происходит сгибания концевой фаланги I пальца (функция, осуществляемая длинным сгибателем I пальца, иннервируемого срединным нервом).

Невропатия срединного нерва.

Этиология. Травмы, повреждения при инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др. На плече нерв может быть сдавлен «шпорой», расположенной на внутренней поверхности плечевой кости на 5-6 см выше медиального надмыщелка (обнаруживается на рентгенограммах).

Клинические проявления . Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью лапу». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца. Основные тесты для выявления двигательных расстройств: 1) при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются; 2) при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются; 3) больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах; 4) нарушено противопоставление I и V пальцев.

Лечение :витамины группы В; антихолинэстеразные препараты (прозерин); дибазол; при инфекционных невритах – АБ; ГКС, десенсибилизирующие средства; НПВС; анальгетики; седативные, снотворные средства; физиотерапия, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 мес – оперативное лечение.