Исследование слуха. Методы исследования органа слуха и слуховой трубы К основным методам исследования слуха относятся

В настоящее время врачи-специалисты - аудиологи, сурдологи, оториноларингологи - применяют субъективные и объективные методы диагностики слуха. Рассмотрим эти методы подробнее. 1

Объективные методы:

^ Акустическая импедансометрия (тимпанометрия) применяется для обследования и выявления причин заболеваний среднего уха. При этом исследовании в ухо пациента вставляется специальная пробочка, соединенная с импедансометром, через которую в наружном слуховом проходе создается отрицательное или положительное давление, а также подаются различные звуки. График зависимости импеданса от изменения давления в широком диапазоне может дать важную информацию о состоянии среднего уха, барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.

^ Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) - это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые свидетельствуют о нормальном функционировании слухового рецептора. Эти колебания могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного малошумящего микрофона. Чаще всего метод ОАЭ используется для скрининга новорожденных и для обследования слуха детей первого года жизни. Если ОАЭ регистрируется, слух у ребенка не нарушен. Если ОАЭ не регистрируется, то это является показанием к дальнейшему обследованию ребенка у сурдолога. Процедура абсолютно безболезненная, занимает всего несколько минут и может проводиться, когда ребенок спит.

Электрокохлеография - метод регистрации вызванной активности улитки и слухового нерва, возникающей после предъявления короткого акустического стимула. Активность эта включает пресинаптические микрофонный (МП) и суммационный (СП) потенциалы и постсинаптический потенциал действия интракохлеарной порции слухового нерва. Основную ценность метод представляет при диагностике состояний, сопровождающихся эндолимфатическим гидропсом. Регистрация вызванных электрических потенциалов позволяет определить, не поражен ли слуховой нерв или какой-либо отдел головного мозга. Метод заключается в измерении электрической активности головного мозга в ответ на звуковые сигналы.

Объективные методы используются для исследования слуха не только у взрослых, но и у маленьких, и даже новорожденных детей.

Субъективные методы 1

Аудиометрия - наиболее простое и доступное исследование, проводимое с помощью специального прибора - аудиометра, с помощью которого оценивается величина снижения слуха. Обычно человек способен воспринимать звуки частотой от 20 Гц до 20000 Гц. Для понимания речи достаточно слышать звуки в диапазоне от 200 Гц до 6000 Гц. Речевая аудиометрия позволяет определить процент слов, которые может разобрать человек, при различной громкости их воспроизведения.

^ Тональная пороговая аудиометрия - это определение порогов слышимости на частотах от 125 до 8000 Гц. Измерения проводятся в специально оборудованной, защищенной от шума комнате. Сигнал подается в ухо пациента либо через наушник или вкладыш (исследование воздушной проводимости), либо через костный вибратор (исследование костной проводимости). Пациенту предъявляются звуки различных частот с разной интенсивностью. Когда пациент слышит звук, он сообщает об этом, нажимая сигнальную кнопку. Поскольку результат определяется по реакции пациента, измерения организованы так, что пациент не видит, когда оператор переключает частоты и изменяет интенсивность сигнала. По результатам измерений строится аудиограмма, которая необходима для правильного выбора и настройки слуховых аппаратов. Пороговое тональное аудиометрическое обследование должно являться первичным или «обзорным» обследованием слуховой функции.

Измерение порога слышимости методом тональной аудиометрии проводят с помощью наушников отдельно для каждого уха. Определение порога слышимости с помощью громкоговорителя рекомендуется только в исключительных случаях, например для малолетних детей и при испытании слуховых аппаратов. Аудиометрическую проверку слуха следует проводить в помещении, хорошо защищенном от мешающих внешних шумов. Наушник нужно надежно закрепить к контролируемой стороне головы.

Пункты измерения, полученные при проверке слуха, необходимо немедленно с помощью полуавтоматических средств отмечать в формуляре аудиограммы, используя единые символы (например, «х» - воздушная проводимость слева, «о» - воздушная проводимость справа).

Измерения всегда начинают с лучше слышащего уха. Прежде всего проводят тестирование на средней (тональной) частоте, обычно 1000Гц (1кГц). Затем с октавным интервалом контролируют порог слышимости при 2000 Гц, 4000 Гц, 8000 Гц. После этого еще раз проверяют порог слышимости определенный при частоте 1000Гц, корректируют его в случае отклонения результатов и при необходимости проводят повторный контроль результатов полученных при всех других частотах. Далее определяют порог слышимости при частотах 500, 250 и 125 Гц и, наконец, восполняют частоты верхнего диапазона. При этом можно проверить, не имеет ли линия, соединяющая пункты измерения (так называемая кривая порога слышимости), резких изломов, что иногда может объясняться неточностью ответов пациента. В таких случаях требуется многократная проверка. Если отдельные пункты измерения порога чувствительности при различных частотах представляются вероятными, их соединяют отрезками прямой. Для определения порога слышимости по тональной частоте не рекомендуется использовать звуки большой длительности. Контроль прерывистыми звуками дает более достоверные результаты. Наиболее благоприятная последовательность из двух тональных импульсов в секунду. Порог слышимости не изменяется от применения импульсных тонов достаточной продолжительности, но облегчает пациенту распознание звуков вблизи порога слышимости особенно в тех случаях, когда невозможно полностью избежать мешающих внешних шумов или у самого пациента возникают шумы в ушах. Скорость, с которой следует повышать уровень длительного тона при исследовании порога слышимости, зависит от реакции пациента. У здоровых людей время реакции на акустические сигналы составляет примерно 1/10 секунды. Для пациентов с нормальным временем реагирования рекомендуется повышать громкость на 10-20 дБ в секунду. Для пациентов с замедленной реакцией иногда необходимо значительно уменьшать скорость повышения уровня. Проводя испытания с различной скоростью усиления сигналов одинаковой частоты, можно проверить, будет ли полученный порог слышимости зависеть от скорости подачи усиления. В таком случае необходимо провести скорость усиления звука в соответствие с реакционной способностью пациента.

К точности определения порога слышимости нельзя предъявить слишком высоких требований, так как все психофизические эксперименты, к каковым относится и определение порога слышимости, дают нормальную амплитуду вариации. Для одного и того же пациента в разное время могут быть получены различные значения порога слышимости. Нормальный разброс значений при определении порога слышимости методом тональной аудиометрии составляет 10 дБ. Определив порог слышимости по воздушной проводимости для лучше слышащего уха, необходимо повторить те же измерения на ухе с ослабленным слухом. Если оба уха слышат одинаково, тоне имеет значения, с какого уха начинать.

Важным фактором является определенная зависимость остроты слуха у детей от тонуса вегетативной нервной системы, который меняется в течение суток. Поэтому желательно проводить исследования в одно и то же определенное время дня, а именно утром. В это время имеется еще относительное равновесия между тонусом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Это особенно важно при повторных обследованиях того же самого ребенка. Можно также проводить «групповые исследования» с участием 2 - 3 детей. Такая обстановка успокаивает ребенка, а кроме того возможно возникновение соревнования между детьми, которое настраивает детей на работу. Нередко плохо контактирующий ребенок, отказывающийся от исследования, в присутствии других детей, несомненно под их влиянием, становится спокойным, заинтересованным, желает повторить то, что на его глазах делал его сверстник.

Довольно трудным является вопрос о начальной интенсивности подаваемого звука. Для этого предложено несколько способов, которые связаны или с подачей звуков с большой надпороговой интенсивностью, или, наоборот, с наращиванием интенсивности от нулевого уровня до появления восприятия. При первом методе подается звук заведомо слышимый (это дает ребенку возможность скорее осознавать, что содержать в себе понятия «тон» или «звук», о которых ему говорили перед началом исследования). После того, как ребенок услышит первоначальный тон, постепенно, с интервалами в 5 или 10 дБ ослабляют интенсивность до тех пор, пока его восприятие не исчезнет. С этого уровня медленно увеличивают интенсивность тона до того момента, пока у ребенка вновь не появится ощущение звука. Это и будет то пороговое восприятие звука, которое объясняется детям как звук «едва-едва». В другом случае звук подается с очень малого значения интенсивности и постепенно его увеличивается до тех пор, пока ребенок его не услышит.

Результаты измерения порога слышимости с использованием чистых тоновых сигналов для воздушной и костной проводимости дают представление о потере слуха на определенных частотах и позволяют различать между нарушениями звукопроводимости и лабиринтными нарушениями или же комбинацией тех и других.

Вместе с клиническим диагнозом результат такой проверки служит важным указанием по выбору соответствующего метода терапевтического лечения.

Нормальная кривая порога слышимости для костной проводимости при одновременной потере слуха для воздушной проводимости свидетельствует о нормальном состоянии внутреннего уха, при котором ставится диагноз: нарушение звукопроводимости. Такое нарушение слуха сегодня, как правило, должно устраняться оперативным путем. Если по каким-либо причинам оперативное вмешательство невозможно, для пациента легко подобрать подходящий слуховой аппарат.

Если потеря слуха для воздушной и костной проводимости практически одинакова, имеет место чисто лабиринтное нарушение. Однако установленная потеря слуха, не позволяет судить о том, насколько возможно с помощью слухового аппарата использовать сохранившиеся остатки слуха. Сведения о том может дать измерение степени различения речи.

Если слух пациента различен для одной и другой стороны, то иногда приходится устанавливать настолько большую громкость для хуже слышащего уха, что звук начинает восприниматься скорее другим, более здоровым ухом. Это явление называют «суперпозиционным слушанием». Его следует избегать, чтобы не получить в результате измерений искаженный порог слышимости. Ведь пациент обычно не различает, слышит ли он звук справа или слева. Лишь очень внимательные пациенты обращают внимание испытующего на то, что слышат звук другим ухом, а не тем, которое проверяется. Для того чтобы исключить влияние суперпозиционного слушания на результаты измерения, необходимо искусственно ухудшать восприятие на здоровой стороне, т.е. приглушать звук для лучше слышащего уха.

Для приглушения можно использовать другие звуки и шумы. Использование тональных звуков не рекомендуется по той причине, что пациенту трудно различать между звуками, воспринимаемыми испытуемым и не испытуемым ухом. Только в том случае, когда для приглушения используется непрерывный, а для контроля прерывистый тон, возможно приглушение тем же звуком, которым контролируется другое ухо.

Более эффективно приглушение шумами, причем узкополосные шумы следует предпочесть широкополосным, так как вероятность ошибок при этом снижается. При использовании приглушения следует иметь в виду, что суперпозиционирование контрольных тонов возможно лишь в том случае, если их громкость более чем на 50% превышает порог слышимости для лучше слышащего уха.

Следовательно, для того чтобы с уверенностью исключить суперпозиционирование, нужно помнить, что оно возможно с того момента, когда для достижения порога слышимости на стороне хуже слышащего уха громкость повышается до значений, на 40 дБ превышающих порог слышимости для лучше слышащего уха. Это правило распространяется на испытания с применением звуков воздушной проводимости; при костной проводимости суперпозиционирование возможно уже начиная с порога слышимости лучше слышащего уха, т.е. приглушение необходимо создавать сразу же, как только громкость контрольного звука превысит порог слышимости лучше слышащего уха

Самый простой и надежный способ приглушения или искусственного ухудшения слуха заключается в том, что узкополосный шум на стороне приглушаемого уха усиливают пропорционально усилению контрольного звука для хуже слышащего уха. Если приглушающий шум и контрольный звук сохраняют одинаковую громкость, то в большинстве случаев, когда необходимо приглушение, сколько-нибудь значительное искажение результатов будет практически исключено. Шум при этом задают одновременно с контрольным звуком и усиливают пропорционально ему. Громкости контрольного звука и приглушающего шума в течение всего испытания остаются одинаковыми. Если на стороне лучше слышащего уха имеет место нарушение звукопроводимости, необходимо с самого начала усиливать приглушающий шум на величину, равную составляющей звукопроводимости, по сравнению с громкостью контрольного тона для хуже слышащего уха. Правда, этот метод может оказаться неэффективным, если мы имеем дело со значительной комбинированной тугоухостью одного или обоих ушей.

Если в исследуемом ухе имеется звукопроводящая тугоухого, а в неисследуемом - звуковоспринимающая, то в таком случае применение заглушения будет иметь незначительную роль. Так как больной звуковоспринимающий аппарат слабо реагирует на окружающий звуковой фон и требует небольшой интенсивности маскирующего шума (10-20 дБ над порогом слуха). В противоположном случае роль маскировки значительно возрастет. Так при кондуктивной тугоухости костная чувствительность значительно обостряется, и звук от костного вибратора будет восприниматься лучше по стороне неисследуемого уха, что требует увеличения маскирующего шума до 20-30 дБ над порогом слуха, однако по мнению некоторых авторов 1 (Ю.Б. Преображенский, Л.С. Годин) он не должен превышать 70 дБ. Вообще, применение маскировки у детей требует специального объяснения и ознакомления с маскирующим шумом; иначе его подача может привести к негативной реакции (испуг, отказ от исследования и др.).

Иногда применение маскировки неэффективно и тогда можно воспользоваться комплексом латераллизованных проб; это происходит в следующих случаях:

1. Если имеется комплексное нарушение лучше слышащего уха (комплексное нарушение звукопроводящей системы с потерей слуха равной или большей 10 дБ и комплексное нарушение звуковоспринимающей системы с потерей слуха равной или большей 15 дБ).

2. Если применение маскировки противопоказано после звукоулучшающей операции на лучше слышащем ухе.

3. В случае психологически плохого переношения маскировки.

4. Сам комплекс латераллизованных проб включает в себя опыт Штенгера, при котором больному даются наушники, а на лучше слышащее ухо подается сигнал (равный тон) на 5 дБ выше порога слышимости. В течение всего исследования интенсивность его не меняется. Целью обследования является определение порога слышимости для прерывистого тона, поэтому на хуже слышащее ухо подается прорывный тон, которого интенсивность повышается, пока обследуемый не услышит его.

Игровая аудиометрия применяется для исследования слуха у детей младше 4-х лет. Специальная методика позволяет определять состояние слуха у детей в процессе игры. Исследование слуха у детей раннего возраста, по всеобщему признанию, представляет весьма трудную задачу. Основной трудностью, с которой сталкиваются исследователи, является выбор методики исследования, с помощью которой, можно произвести измерение слуховой чувствительности, и критерии оценки состояния слуха (имеется ввиду возрастные особенности слуха и т. д.).

По своему существу игровая аудиометрия является обычным видом аудиометрического обследования, проводимым в виде игры. Данный метод используется с того момента жизни ребенка, когда можно у него выработать условный рефлекс. У ребенка есть кнопка, на которую он должен нажать в тот момент, когда услышит звук. Но использование кнопки не соответствует психологическому статусу ребенка раннего возраста, поэтому в настоящий момент ребенок использует вместо нее, например, пирамидку. Когда ребенок услышит звуковой сигнал, то должен надеть колечко пирамидки на стержень. Кроме этого обычно условный рефлекс подкрепляется показом картинки или игрушки.

Большое значение имеет учет возрастных особенностей при проведении исследования. Прежде всего, надо помнить об этом, что у маленького ребенка иные пороги восприятия, чем у взрослого или подростка. Кроме того, имея в виду, что большинство исследуемых относится к не говорящим, то применение речевой аудиометрии не подходить и надо ограничиваться проведением тональной пороговой и надпороговой аудиометрии. Надо также внимательно следить за реакциями ребенка. Иногда он хочет увидеть картинку и поэтому необходимо делать разные, по продолжительности паузы между звуками. К особенностям относится тоже характер работы ребенка. Известно, что есть дети, которые сразу реагируют на подачу звукового сигнала. Но некоторые ждут того момента, когда он закончится, поэтому экспериментатору, перед проведением основного обследования надо подстроится под стиль работы обследуемого. Работа с детьми, у которых наблюдаются различные формы задержки психического развития, тоже имеет свои особенности работы. Это, как правило, медленность действий. Из этого можно сделать вывод, что исследователь, кроме того, что с начала исследования должен не только подстроиться под манеру работы ребенка, но и быть знаком с медицинскими документами, имеющимися на него, где указываются все особенности развития и настоящего состояния интеллекта исследуемого. Нужно добавить, что иногда ребенок отказывается работать. Это может быть связано с тем, что экспериментатор является для ребенка чужим лицом и в этом случае нужно привлечь к обследованию человека хорошо знакомого пациенту.

Важным условием изучения органа слуха является выработка процесса прислушивания - установочной реакции прислушивания, которая является условной комплексной реакцией и проявляется в «торможении и позе» (у взрослого человека вырабатывается ее с помощью установки «слушайте внимательно...»). Во время этого процесса наступает мобилизация порогов восприятия. Во время проведения обследования однообразный тип смену игрушек и/или картинок может утомлять ребенка и являться причиной некорректных результатов. Поэтому важно, чтобы повобрать такие схемы их смены, которые были бы интересны ребенку. Он должен также почувствовать, что управляет процессом их появления, что дает еще один стимул для работы.

Речевая аудиометрия является основным методом определения состояния слуха до и после протезирования и оценки качества слухопротезирования. Врач предъявляет пациенту специальные тестовые последовательности слов, которые воспроизводятся с различными уровнями громкости. Пациент повторяет услышанные слова. Результат определяется по количеству правильно услышанных слов при соответствующих уровнях громкости. Речевая аудиометрия позволяет более точно подобрать и настроить слуховой аппарат с целью достижения максимально возможной разборчивости речи. Особенностью речевой аудиометрии является то, что в отличие от других методов обследования она позволяет не только врачу, но и пациенту объективно оценить состояние собственного слуха и эффективность слухового аппарата. Речевая аудиометрия в отличие от тональной использует «социально адекватный» 1 раздражитель слухового анализатора - речь. Определение возможности воспринимать звуки речи является одним из важнейших факторов для оценки имеющегося у человека дефекта слуха, а также для определения дальнейших реабилитационных мер; для оценки уже проводящихся.

У взрослых определяется 5 порогов речевого слуха. У детей предлагается 2 определять 3 порога - порог первоначального ощущения речи, порог 50% и 100% разборчивости речи. Усредненная кривая разборчивости речи находится в интервале от 15 до 45 дБ. Имеются два способа подачи теста - с магнитофона или «живым» голосом исследователя через микрофон; имеются также два способа восприятия - через наушники или через динамик в свободном звуковом пространстве. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки. При подаче из магнитофона достигается равномерную интенсивность, но при этом выступают дополнительные искажения речи. Преимуществом подачи «живого» голоса через микрофон является большая физиологичность, наличие возможности использования индивидуально подобранных слов в соответствии со словарным запасом исследуемого. Однако необходимость равномерной интенсивности может быть здесь достигнута только путем долгих тренировок.

У больных с тугоухостью она смещается вправо, в сторону увеличения интенсивностей, а при резко выраженной тугоухости появляется нарушение различия речи. У таких больных увеличение интенсивности при подаче речевого теста не улучшает, а, наоборот, ухудшает разборчивость речи 1 , что в значительном числе случаев приводит к отсутствию порога 100% разборчивости.

Преимущество подачи через телефон заключается в том, что можно достичь большую максимальную интенсивность, а также, в случае необходимости (если разница между порогами восприятия ушей составляет больше 30 дБ) такой способ позволяет применить маскировку. Определение порогов разборчивости речи ведется из процентного расчета числа услышанных слов к числу всех поданных слов (в каждой группе имеется 10 слов).

Для проведения речевой аудиометрии можно воспользоваться следующими тестами:

1. Тест числительных Хоршака. В этом тесте в качестве слов подаются числительные, а сам опыт заканчивается на метке, когда исследуемый слышит не менее 50% числительных. В норме человек 50% слов различает при громкости в 20 дБ и с этой величиной надо сравнивать его конкретный результат.

2. Тест разборчивости реальной речи (например, тест разборчивости русской речи Гринберга и Зиндера). В этом тесте используется набор из бытовых слов, а изучение заканчивается, когда исследуемый слышит 100% слов. В норме человек различает 100% слов при громкости 50 дБ и сравнение надо проводить, как в выше упомянутом тесте.

Эти тесты проводятся через наушники. Определение снижения порога различения:

При определении порога снижения разборчивости речи необходимо установить способность понимания речи при различной громкости и нанести полученные результаты в виде кривой на речевую аудиограмму. Затем по максимальному значению определяют порог различения, а форма кривой показывает, способен ли испытуемый правильно понимать речь не только «нормальной громкости», но и очень громкую (в дальнейшем усиливаемую слуховым аппаратом).

^ Исследование слуха при помощи шепотной и разговорной речи

Выбор слов для исследования должен быть удовлетворяющим определенным акустическим требованиям, так как звуки речи обладают разной степенью громкости и выслушиваются ухом на очень разных расстояниях. Есть звуки в спектре которых преобладают высокие фонемы, и к которым очень чувствительно человеческое ухо (, и др.). Эти звуки воспринимаются с далекого расстояния. Есть также звуки, в спектре которых преобладают фонемы средней и низкой частоты (, и др.);они воспринимаются с менее далеких расстояний. При обследовании ребенка надо по дБирать такие слова, значение которых известно ребенку и в которых содержатся звуки, наиболее воспринимаемые ухом (автобус, оса, хвост и т.д.) 1 , У детей с сильным снижением слуха нужно знать уровень их речевого развития. Если у ребенка имеются в запасе только отдельные слова, то нужно использовать именно их, если сохранились лепетные слова, которыми ребенок определяет окружающий мир, то использовать эти звукосочетания. Необходимо учитывать, что дети не очень любят повторять, в том числе и то, что они хорошо слышат, а также и то, что им быстро надоедает однообразное обследование. Поэтому в процессе исследования нужно прибегать к игре: выражать удивление или радость, когда ребенок воспринимает слово, использовать метод диалога, показывать картинки соответствующие словам и т.д. Количественная оценка состояния слуховой функции при исследовании шепотом и речью производится на основании определения того расстояния, с которого ребенок правильно воспринимает произносимые слова. Но следует учитывать, что расстояние, с которого слышит обследуемый, зависит не только от состояния его слуховой функции, но также и от громкости произношения, и от разборчивости дикции исследователя.

При обследовании слуха шепотом слова должны произноситься на резервном воздухе (вдох - выдох - шепот), что способствует уравнению громкости шепота у разных лиц, а также с хорошей разборчивостью, с определенной скоростью произношения, дающей ребенку возможность осознать сказанное. Исследователь во время произношения не должен двигаться, чтобы не отвлекать внимания ребенка. У детей в возрасте 5-7 лет исследование нужно начинать более громким голосом, постепенно отходя от ребенка. Это нужно для того, чтобы привлечь внимание ребенка, а также дать возможность его слуховому анализатору адаптироваться к голосу человека ведущего обследование. У детей старше 7 лет можно начинать с максимального расстояния и постепенно приближаться до тех пор, пока правильно не повторит слово. В процессе исследования, как шепотной, так и разговорной речью нельзя менять слова если ребенок их не воспринимает, а необходимо повторять одно и то же слово до тех пор, пока исследуемый его не повторит. Важным является заглушение неисследуемого уха (например, при помощи вдавления в наружный слуховой проход козелка или намоченного пальца).

При исследовании состояния слуховой функции у детей старше 7 лет можно пользоваться специальными детскими таблицами, соответствующими возрасту, а также проверять фонематический слух, т.е. способность различать отдельные, схожие между собой в акустическом отношении фонемы («чашка» - «шашка», «коза» - «коса» и др.). Практика также показывает, что после проведения обследования на каждое ухо в отдельности нужно также проверить бинауральный слух, при котором снижаются пороги восприятия звука, а также ненамного улучшается дифференциация.

При проведении анализа полученных результатов нужно обращать внимание на наличие или отсутствие диссоциации между восприятием шепотной и разговорной речи, так как при нарушении звукопроведения разница между ними будет невелика, а при нарушении звуковосприятия она значительная.

У детей старше 7 лет значительно изменена фонетическая разборчивость. Восприятия шепота на расстоянии меньше 1м указывает на значительную тугоухость; полное невосприятие шепота и значительное (1-2м) ухудшение восприятия разговорной речи указывает на тяжелую форму тугоухости, затрудняющую не только речевое развитие, но и речевое общение.

^ Определение динамического диапазона:

Так называемый динамический диапазон соответствует рабочему диапазону уха в пределах между порогом слышимости и границей рабочего участка модуляционной характеристики. Приблизительной мерой рабочего участка модуляционной характеристики является так называемый порог дискомфорта, при превышении которого пациент указывает на неприятную громкость звука. Это ощущение дискомфорта объясняется прежде всего возникновением сильных энауральных искажений, однако зависит и от центральной оценки громкости, т.е. от трудно поддающихся контролю психогенных критериев оценки. Несмотря на такую ограниченную достоверность, порог дискомфорта обычно определяется довольно точно, и его значения имеют лишь незначительно больший разброс, чем значение порога слышимости. У людей с нормальным слухом порог дискомфорта от воздействия звука достигается примерно при 100 - 120 дБ (некоторые авторы, например О. Петерсон, 1 подают величину в 120 дБ), а от воздействия шума -примерно 90-100 дБ.

Порог дискомфорта определяют с помощью тональных импульсов продолжительностью не менее 1 секунды. Усиление медленно наращивают, начиная с 70 дБ, пока пациент не скажет, что он ощущает тональные импульсы как неприятные, слишком громкие. Найденное пороговое значение дискомфорта отмечается на аудиограмме крестиком.

При улиточной тугоухости порог дискомфорта достигается в большинстве случаев уже в диапазоне нормальных значений или даже раньше (Феномен Ускоренного Нарастания Громкости или «рекрутмент»). В этих случаях интервал в дБ между порогом слышимости и порогом дискомфорта укорочен. При отсутствии сужения динамического диапазона большая потеря слуха ведет к превышению предела усиления аудиометра, так что порог дискомфорта уже не поддается измерению. Поэтому отрицательный результат измерения порога дискомфорта не свидетельствует о том, что улиточная тугоухость отсутствует. Использовать можно только положительный результат контроля на сужение динамического диапазона.

^ Камертональный метод 2

Камертональное исследование дает возможность провести предположительную «качественную» и «количественную» характеристику состояния слуховой функции. С помощью камертонов определяется восприятие звуков по воздуху и по кости. Данные, полученные по воздушной и костной звукопроводимости, сравнивают, после чего делаются выводы о качественном состоянии слуховой функции. Количественная оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого раздраженный камертон воспри­нимается обследуемым через воздух и через кость.

Обследование лучше проводить низкочастотными камертонами (С-128, С-256), т.к. их звук долго слышится через воздух, через кость и ребенок успевает адекватно отреагировать на тестовые задания.

При про ведении дифференциальной диагностики используют пробы Вебера, Ринне, Швабаха и др.

Сущность пробы Вебера состоит в том, что звучащий камертон ставится на середину темени, и обследуемый отвечает, слышит ли он звук камертона одинаково в обоих ушах (в середине темени) или только в одном ухе. При нормальном или одинаковом слухе на оба уха (даже при снижении остроты слуха) латерализации (смещения звукового образа) не происходит. При поражении звукопроводящего аппарата звук камертона латерализуется в сторону хуже слышащего уха. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук камертона латерализуется в сторону нормально (или лучше) слышащего уха.

Для уточнения результатов пробы Вебера проводится опыт Ринне, который заключается в сравнении воздушной и костной проводимости для одного и того же уха. При здоровом ухе или поражении звуковоспринимающего аппарата воздушная проводимость преобладает над костной (Ринне +). Преобладание же костной проводимости над воздушной характерно для заболевания звукопроводящего аппарата (Ринне -). Если воздушная и костная звукопроводимость одинаковые, то имеет место нарушение слуха смешанного характера.

Тест Швабаха используется для приближенной оценки потери слуха в результате дисфункции звуковоспринимающего аппарата. Основание вибрирующего камертона устанавливают на сосцевидный отросток височной кости пациента. Когда звук ослабнет до такой степени, что пациент уже не воспринимает его, врач быстро приставляет камертон к собственному сосцевидному отростку. Если врач слышит тон, можно сделать вывод, что у пациента нейросенсорная потеря слуха. Результат теста записывается как «понижение», что отражает слуховой статус пациента. Обязательным условием для этого теста является нормальный слух у врача.

Негативной стороной каждой из методик, которые в процессе изучения состояния слуховой функции человека базируются на выработке и последующим использовании условно-рефлекторной реакции является то, что в процессе самого исследования может наступать утомление, что особенно касается детей. С другой стороны, тоже, прежде всего, у детей могут появляться меж - и внесигнальные, двигательные реакции. У маленьких детей через 20-40 минут может появляться снижение четкости ответов, капризность, отказ от исследования и т. д.

К субъективным методам оценки слуха относятся: акуметрия, пороговая тональная аудиометрия, надпороговые тесты, речевая аудиометрия. Пороговая тональная аудиометрия в форме игровой аудиометрии может использоваться, начиная с возраста 2 лет. Другие субъективные методики применимы к детям старше 5-6 лет .

Акуметрия основана на проведении исследований слуха с помощью разговорной, шёпотной речи и камертонов, позволяет предварительно дифференцировать нарушение звукопроведения или звуковосприятия, а также степень потери слуха.

Пороговая тональная аудиометрия позволяет определить нормальную и патологическую функцию органа слуха, в ряде случаев установить уровень и степень развития патологического процесса. Однако, несмотря на высокую значимость порогового тестирования этот способ не дает полной картины.

Большое значение в диагностике центральных нарушений слуха имеет надпороговая тональная аудиометрия. С помощью методик надпороговой аудиометрии, которая делится на тональную и речевую, достигаются следующие цели: выявление феномена ускоренного нарастания громкости, определение адаптационных резервов слухового анализатора, установление степени слухового дискомфорта, определение качества разборчивости речи и помехоустойчивости слуховой системы.

Акуметрия

Проводится при помощи шепотной и разговорной речи. Количественная оценка результата исследования слуха сводится к определению того расстояния в метрах, на котором испытуемый четко разбирает шепотную разговорную и громкую речь.

Требования к исследованию:

1. Исследование должно проводиться в тихом помещении.

2. Исследуются оба уха отдельно, а исследуемое ухо должно быть обращено к говорящему.

3. Противоположное ухо заглушается при помощи обтурации наружного слухового прохода прижатием козелка.

4. Необходимо исключить возможность чтения с губ.

5. Исследование шепотной речью производится на резервном воздухе после выдоха.

У детей исследование начинается с близкого расстояния с постепенным удалением от обследуемого до 6 метров. У взрослых начинают с максимального расстояния 6 метров, с постепенным приближением к пациенту до момента полной разборчивости речи.

Исследование должно проводиться простой и сложной разговорной речью, а при исследовании шепотной речью дискантовыми и басовыми словами.

При ухудшении восприятия шепотной речи до 1 метра и ниже необходимо проверить слух с маскировкой противоположного уха трещеткой Барани.

В норме восприятие шепотной речи должно быть на расстоянии не менее 6 метров. Для нарушения звуковосприятия характерна большая разница между восприятием шепотной и разговорной речи (индекс Шварце более 4 метров) для нарушения механизма звукопроведения индекс Шварце меньше 4 метров.

Исследование остроты слуха с помощью камертонов

Возбуждение камертона производится ударом его о тенар ладони или щипком за бранши. Камертон держится за ножку двумя пальцами, бранши его располагают вдоль оси слухового прохода на расстоянии 0,5-1 см от входа в слуховой проход. Необходимо следить, чтобы бранши не прикасались к ушной раковине или волосам. Для исключения возможности адаптации слухового анализатора необходимо относить камертон в сторону каждые 3-5 секунд на 1-2 секунды.

Опыт Вебера . Камертон ставится на середину темени, пациент отвечает, в каком ухе он слышит звук. В норме латерализации не отмечается. При нарушении звукопроведения звук латерализуется в хуже слышащее ухо. При нарушении звуковосприятия звук латерализуется в здоровое или лучше слышащее ухо.

Опыт Ринне . Принцип опыта состоит в сравнении костной и воздушной проводимости. Камертон ставят на сосцевидный отросток и, когда звучание перестает восприниматься пациентом, его подносят к слуховому проходу. В норме время звучания камертона при проведении звука по воздуху больше, чем через кости черепа – опыт Ринне положительный. При нарушении звукопроведения время звучания по кости больше, чем по воздуху – опыт Ринне отрицательный. При нарушении звуковосприятия опыт Ринне – малый положительный (время звучания камертона снижается как при воздушном так и при костном проведении, но соотношение значений времени звучания остается таким же как в норме).

Опыт Швабаха . Принцип опыта состоит в сравнении длительности костной проводимости у пациента с нормой камертона или с костной проводимостью исследующего, при наличии у него хорошего слуха. Опыт Швабаха при нарушении звуковосприятия укорочен, а при нарушении звукопроведения нормальный или даже удлинен.

Опыт Бинга . Принцип опыта состоит в сравнении абсолютной (при закрытом слуховом проходе) и относительной (при открытом слуховом проходе) костной проводимости. Звучащий камертон ставится на сосцевидный отросток, далее производится периодическая обтурация наружного слухового прохода влажным пальцем. В норме и при нарушении звуковосприятия - громкость и время звучания камертона при закрытом слуховом проходе увеличивается (опыт Бинга положительный). При нарушении звукопроведения изменения громкости не наблюдается (опыт Бинга отрицательный).

Опыт Федеричи . Это сравнение костной и хрящевой проводимости. Камертон ставится сначала на сосцевидный отросток, а затем на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия звук с козелка слышится как более громкий (опыт Федеричи положительный), при нарушении звукопроведения разницы в громкости нет (опыт Федеричи отрицательный).

Опыт Желле . Цель опыта - определение подвижности стремени в овальном окне. Звучащий камертон устанавливают на сосцевидный отросток, и повышают давление в наружном слуховом проходе баллоном Политцера или пневматической воронкой Зигле. В норме и при нарушении звуковосприятия интенсивность звука меняется (опыт Желе положительный). При нарушении звукопроведения (отосклероз, тимпаносклероз, окклюзии наружного слухового прохода различного генеза) колебаний интенсивности звука не отмечается (опыт Желе отрицательный).

Все полученные данные записываются в слуховой паспорт (см. Табл. 2, 3).

Таблица 2. Акуметрические исследования в норме и при различной патологии.

Тестирование	Норма	Нарушение звукопроведения	Нарушение звуковосприятия
ШР	более 6 м
РР	более 6 м
Индекс Шварца (РР-ШР)		менее 4	более 4
W	← → (нет латерализации)	→ (латерализация в хуже слышащем ухе)	← (латерализация в лучше слышащем ухе)
Sch	норма	удлинен	укорочен
R	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)
Bi	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)
Fe	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)
Ge	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)

Таблица 3. Слуховой паспорт при левосторонней кондуктивной тугоухости

Слуховые вызванные потенциалы . В зависимости от величины латентного периода потенциалы называют коротко-, средне- и длиннолатентными.

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (потенциалы ствола мозга) развертываются с латентным периодом в пределах первых 10 мс после акустического стимула в пределах улитковых структур. Они позволяют проследить прохождение электрической волны по всем проводящим путям и уровням слухового анализатора, начиная с кортиева органа и слухового нерва, ствола мозга до височной доли коры головного мозга (центральный отдел).

Являются наиболее значимыми в диагностике ранних нарушений слуха на доклинических стадиях. Особенно это важно при диагностике невриномы VIII пары черепно-мозговых нервов, когда регистрируется только пик I волны (ответ слухового нерва и его ядер). Ответы других образований не регистрируются в связи с нарушением проведения электрических импульсов из-за сдавления волокон слухового нерва.

Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (вертексные) - регистрируются в ответ на акустические щелчки с латентным периодом в диапазоне 50-250 мс. Представляют собой серию положительно-отрицательных отклонений, обозначаемых как Р1 N1 P2 N2 P3 N3 P4. Регистрируются с поверхности всей головы и меняются в зависимости от состояния человека. Отражают деятельность коры головного мозга и подкорковых образований (быстрые и медленные фазы). Могут применяться в диагностике эпилепсии, эпилептиформных нарушений и объемных процессов головного мозга.

Из всех видов слуховых вызванных потенциалов наиболее распространен метод регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, позволяющий проводить аудиометрию потенциалами ствола мозга и определять топику (локализацию) поражения слухового анализатора.

Электрокохлеография - регистрация электрической активности улитки (микрофонный потенциал ) и слухового нерва (потенциал действия слухового нерва) в ответ на звуковой стимул, равный слуховому порогу. Данный метод исследования наряду с другими объективными методиками исследования слуха направлен на диагностику и дифференциальную диагностику кохлеарной и ретрокохлеарной патологии.

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) на уровне ствола мозга.
На типичной кривой имеются 5 или 7 зубцов (I-VII),
отражающих активность анатомических структур слухового анализатора,
индуцируемую акустической стимуляцией.

Импедансометрия (импедансная аудиометрия) - это объективный способ оценки функции (цепи слуховых косточек, евстахиевой трубы, барабанной перепонки и их взаимоотношений), позволяющий получить представление о патологии стволомозговых проводящих путей (регистрация слухового рефлекса). Метод основан на принципе эхолокации, что исключает возможность вмешательства субъекта обследования в исследовательский процесс. Импедансометрия состоит из тимпанометрии, исследования функции слуховой трубы и исследования акустического рефлекса.

Суть тимпанометрии заключается в улавливании отраженной барабанной перепонкой звуковой волны при непрерывном изменении уровня давления воздуха в наружном слуховом проходе от +200 до -400 мм водного столба. Зондирующий сигнал частотой 220-226 Гц подается непрерывно.

При оценке тимпанограммы обращают внимание на три главные характеристики:
1) высота пика или максимальный комплианс - выражается в мл, см3, акустических Ом или произвольных единицах от 0 до 10;
2) локализация пика по отношению к нулевому значению давления в наружном слуховом проходе (косвенное выражение отношения давления в среднем ухе к атмосферному, измеряемое в мм водн. ст.);
3) градиент (ширина пика) - скорость изменения давления (высоты пика) вблизи барабанной перепонки. Это числовое выражение уплощения пика тимпанограммы в результате увеличения жесткости барабанной перепонки. Чем больше жесткость, тем меньше градиент. Значение градиента находится в пределах от 0,05 до 0,4. Градиент снижается в результате заполнения полости среднего уха жидкостью, рубцевания барабанной перепонки или развития склеротического (рубцового) процесса в полости среднего уха или системе слуховых косточек.

Различают пять основных типов тимпанограмм по классификации J. Jerger :
1) тип А - пиковая, с локализацией пика в области «0» или вблизи него;
2) тип В - выравненная (уплощенная);
3) тип С- пиковая, с локализацией пика в области отрицательного давления;
4) тип D - разорванная (открытая);
5) тип Е- двугорбая.

63655 0

Эти методы включают анамнез, физикальное обследование, исследование слуха (акуметрия, аудиометрия), дополнительные методы исследования (рентгенография, КТ, МРТ).

Анамнез

Больные, страдающие тугоухостью, обычно предъявляет жалобы на понижение слуха, шум в ушах, реже — на головокружение и головную боль, раздражительность, пониженную разборчивость речи в шумной обстановке и ряд других. Некоторые больные указывают на причину тугоухости (хроническое воспаление среднего уха, установленный диагноз отосклероза, травму черепа в анамнезе, деятельность в условиях производственного шума (механосборочные и кузнечные цехи, авиационная промышленность, работа в оркестре и т.д.). Из сопутствующих заболеваний больные могут указывать на наличие у них артериальной гипертонии, сахарного диабета, остеохондроза шейного отдела позвоночника, гормональной дисфункции и др.

Цель анамнеза сурдологического больного состоит не столько в констатации факта тугоухости, сколько в выявлении ее причины, в установлении сопутствующих заболеваний, усугубляющих нарушение слуха, профессиональных вредностей (шум, вибрация, ионизирующее излучение), приема в прошлом ототоксических препаратов.

При беседе с больным следует оценить характер его речи. Например, громкая и четкая речь свидетельствует о наличии приобретенной двусторонней сенсонев-ральной тугоухости в годы, когда артикуляционная функция речедвигательного аппарата была полностью сформирована. Невнятная речь с артикуляционными дефектами свидетельствует о том, что потеря слуха наступила в раннем детском возрасте, когда основные речевые навыки еще не были сформированы. Тихая внятная речь свидетельствует о кондуктивном типе тугоухости, например при отосклерозе, когда тканевая проводимость не нарушена и полностью обеспечивает слуховой контроль собственной речи. Следует обращать внимание на «поведенческие» признаки тугоухости: стремление больного приблизиться к врачу лучше слышащим ухом, прикладывание к уху ладони в виде рупора, внимательный взгляд, устремленный на губы врача (чтение с губ), и т. д.

Физикальное обследование

Физикальное обследование включает следующие приемы и методы: осмотр, пальпация и перкуссия лицевой и ушно-височной областей, эндоскопия уха, исследование барофункции слуховой трубы и некоторые другие. Проводят эндоскопию носа, глотки и гортани по общепринятой методике.

При внешнем осмотре обращают внимание на анатомические элементы лица и его внешний вид: симметричность мимики, носогубных складок, век. Предлагают больному оскалить зубы, наморщить лоб, сильно зажмурить глаза (контроль функции лицевых нервов). Определяют тактильную и болевую чувствительность по зонам иннервации ветвей тройничного нерва. При осмотре ушной области оценивают симметричность, размеры, конфигурацию, цвет, эластичность, состояние тактильной и болевой чувствительности ее анатомических образований.

Пальпация и перкуссия. С их помощью определяют тургор кожи, локальную и отдаленную болезненность. При жалобах на боли в ухе проводят глубокую пальпацию и перкуссию в области проекции антрума, площадки сосцевидного отростка, чешуи височной кости, области височно-нижнечелюстного сустава и ретромандибулярной ямки в области околоушной слюнной железы. Височно-нижнечелюстной сустав пальпируют при открывании и закрывании рта для выявления щелчков, хруста и других феноменов, свидетельствующих о наличии артрозоартрита этого сустава.

Отоскопия . При осмотре наружного слухового прохода обращают внимание на его ширину и содержимое. Вначале осматривают его без воронки, оттягивая ушную раковину кверху и кзади (у младенцев кзади и книзу) и одновременно отодвигая козелок кпереди. Глубокие отделы слухового прохода и барабанную перепонку осматривают при помощи ушной воронки и лобного рефлектора, при этом отмечают наличие или отсутствие определенных опознавательных признаков ее и патологических изменений (втянутость, гиперемия, перфорация и др.).

Исследование слуховой функции

Наука, предметом изучения которой является слуховая функция, называется аудиологией (от лат. audio — слышу), а клиническое направление, занимающееся лечением тугоухих людей, называется сурдологией (от лат. surditas — глухота).

Метод исследования слуха называется аудиометрией . В этом методе различают понятие акуметрии (от греч. akouo — слушаю), под которым понимают исследование слуха живой речью и камертонами. При аудиометрии используют электронно-акустические приборы (аудиометры). В качестве оценочных критериев служат ответы обследуемого (субъективная реакция): «слышу — не слышу», «понимаю — не понимаю», «громче — тише — равно громко», «выше — ниже» по тональности подаваемого звукового теста и др.

В качестве пороговой величины слухового восприятия принято звуковое давление, равное 2,10:10 000 микробар (мкб), или 0,000204 дины/см 2 , при частоте звука 1000 Гц. Величина, в 10 раз большая, равна 1 белу (Б) или 10 дБ, в 100 раз большая (×10 2) — 2 Б или 20 дБ; в 1000 раз большая (×10 3) — 3 Б или 30 дБ и т. д. Децибел как единица измерения интенсивности звука применяется во всех пороговых и надпороговых аудиометрических тестах, связанных с понятием громкости .

В XX в. для исследования слуха получили распространение камертоны, методика применения которых в отиатрии была разработана Ф. Бецольдом.

Исследование слуха «живой» речью

В качестве тестирующих речевых звуков (слов) используют шепотную, разговорную, громкую и очень громкую речь («крик с трещоткой») при заглушении противоположного уха трещоткой Барани (рис. 1).

Рис. 1.

При исследовании шепотной речью рекомендуют произносить слова шепотом после физиологического выдоха, используя резервный (остаточный) воздух легких. При исследовании разговорной речью применяют обычную речь средней громкости. Критерием оценки слуха при шепотной и разговорной речи является расстояние от исследующего до обследуемого, с которого он уверенно повторяет не менее 8 из 10 предъявляемых ему слов. Громкая и очень громкая речь применяется при тугоухости третьей степени и произносится над ухом пациента.

Исследование слуха с помощью камертонов

При исследования слуха камертонами используют набор разночастотных камертонов (рис. 2).

Рис. 2.

При исследовании слуха камертонами необходимо соблюдать ряд правил. Камертон следует держать за ножку, не касаясь бранш. Не следует касаться браншами ушной раковины и волос. При исследовании костной проводимости ножку камертона устанавливают на темя или лоб по средней линии (при определении феномена литерализации звук а) или на площадку сосцевидного отростка (при определении времени звучания камертона). Не следует ножку камертона прижимать слишком сильно к тканям головы, так как возникающее при этом у обследуемого болевое ощущение отвлекает его от основной задачи исследования; кроме того, это способствует ускоренному затуханию колебаний бранш камертона. Следует иметь в виду, что звуки в 1000 Гц и выше способны огибать голову обследуемого, поэтому при хорошем слухе на неисследуемое ухо может возникать феномен переслушивания по воздуху . Переслушивание может возникать и при исследовании тканевой проводимости; оно возникает в том случае, если в исследуемом ухе имеется перцептивная тугоухость, а противоположное ухо либо слышит нормально, либо в нем имеется кондуктивный тип тугоухости, например серная пробка или рубцовый процесс.

С помощью камертонов проводят ряд специальных аудиометрических тестов для дифференциальной диагностики между перцептивным и кондуктивным видами тугоухости. Результаты всех акуметрических тестов, осуществляемых с помощью живой речи и камертонов, целесообразно фиксировать в виде так называемого слухового паспорта (табл. 1, 2), который объединяет пять аспектов исследования:

1) выявление спонтанного раздражения звукового анализатора по тесту СШ (субъективный шум );

2) определение степени тугоухости в отношении живой речи по тестам ШР (шепотная речь ) и РР (разговорная речь ). При высокой степени тугоухости наличие слуха определяют по тесту «крик с трещоткой»;

3) определение с помощью камертонов чувствительности органа слуха к чистым тонам при воздушном и тканевом проведении звука;

4) выявление определенных корреляционных зависимостей между восприятием низких и высоких тонов при воздушном и костном проведении звука для дифференциальной диагностики форм тугоухости;

5) установление латерализации звука по костной проводимости для установления типа тугоухости на хуже слышащее ухо.

Таблица 1. Слуховой паспорт при нарушении звукопроведения

	Тесты
	Кр с трещоткой	Заглушение
	С к 128 (N-40 c)
	Опыт Швабаха
	Опыт Вебера
	Опыт Ринне
	Опыт Бинга
	Опыт Желле
	Опыт Льюиса — Федеричи

Таблица 2. Слуховой паспорт при нарушении звуковосприятия

	Тесты
	Кр с трещоткой	Заглушение
	С к 128 (N-40 c)
Укорочен	Опыт Швабаха
	Опыт Вебера
	Опыт Ринне
	Опыт Желле

Тест СШ выявляет наличие раздражения периферического нервного аппарата органа слуха или состояние возбуждения слуховых центров. В слуховом паспорте наличие ушного шума отмечается символом «+».

Исследование живой речью . Это исследование проводится в отсутствие постороннего шума. Исследуемое ухо направлено в сторону обследующего, другое ухо плотно закрывают пальцем. Результаты исследования живой речью записываются в слуховом паспорте в метрах кратно числу 0,5: 0; «у рак», что означает — «слух у раковины»; 0,5; 1; 1,5 м и т. д. Результат фиксируют на том расстоянии, с которого обследуемый повторяет 8 из 10 названных слов.

При исследовании слуха камертонами камертон подносят к наружному слуховому проходу плоскостью бранши на расстоянии 0,5-1 см с периодичностью одного раза в 5 с. Запись в паспорте производится с этой же кратностью, т. е. 5 с; 10 с; 15 с и т. д. Факт понижения слуха устанавливают в тех случаях, когда время восприятия звука укорочено на 5% и более относительно паспортной нормы камертона.

Критерии оценки камертональных тестов типового слухового паспорта

• При воздушном проведении звука:
• кондуктивная (басовая) тугоухость: снижение продолжительности восприятия камертона С 128 при околонормальном восприятии камертона С 2048 ;
• перцептивная (дискантовая) тугоухость: околонормальное время восприятия камертона С 128 и снижение продолжительности восприятия камертона с 2048 .
• При тканевом (костном) проведении звука (применяют только камертон С 128):
• кондуктивная тугоухость: нормальная или увеличенная продолжительность восприятия звука;
• перцептивная тугоухость: снижение продолжительности восприятия звука.

Выделяют также смешанный тип тугоухости , при которой происходит укорочение времени восприятия басового (С 128) и дискантового (С 2048) камертонов при воздушном звукопроведении, и басового камертона при тканевом звукопроведении.

Критерии оценки камертональных тестов

Опыт Швабаха (1885). Классический вариант : ножку звучащего камертона прикладывают к темени обследуемого до прекращения восприятия им звука, после чего обследующий немедленно прикладывает ее к своему темени (предполагается, что у обследующего должен быть нормальный слух); если звук не слышен, это свидетельствует о нормальном слухе обследуемого, если звук все еще воспринимается, то у обследуемого костная проводимость «укорочена», что свидетельствует о присутствии перцептивной тугоухости.

Опыт Вебера (1834). Ножку звучащего камертона прикладывают по средней линии ко лбу или темени, обследуемый сообщает о наличии или отсутствии латерализации звука. При нормальном слухе или при симметричном его снижении звук будет ощущаться «посередине» или «в голове» без четкой латерализации. При нарушении звукопроведения звук латерализуется в хуже слышащее ухо, при нарушении звуковосприятия — в лучше слышащее ухо.

Опыт Ринне (1885). При помощи С 128 или С 512 определяют время звучания камертона при воздушном проведении; затем определяют время звучания этого же камертона при тканевом проведении. В норме и при сенсоневральной тугоухости продолжительность восприятия звука при воздушном звукопроведении больше, чем при ткневом звукопроведении. В этом случае говорят, что «опыт Ринне положителен », и в слуховом паспорте этот факт отмечают в соответствующей ячейке знаком «+». В случае, когда время звучания при тканевом звукопроведении больше времени звучания при воздушном проведении, говорят, что «опыт Ринне отрицателен », и в слуховом паспорте проставляют знак «-». Положительный «Ринне» типичен для нормального слуха при нормальных временных показателях для воздушного и костного звукопроведения. Положителен он также и при сенсоневральной тугоухости, но при более низких временных показателях. Отрицательный «Ринне» характерен для нарушения звукопроведения. При отсутствии восприятия звука посредством воздушного звукопроведения говорят о «бесконечно отрицательном Ринне», при отсутствии костной проводимости говорят о «бесконечно положительном Ринне». «Ложный отрицательный Ринне» отмечают при переслушивании через кость другим ухом в том случае, если слух на это ухо нормальный, а в обследуемом ухе имеется выраженная сенсоневральная тугоухость. В этом случае для исследования слуха здоровое ухо заглушают трещоткой Барани.

Опыт Желле (1881). Предназначен для определения наличия или отсутствия подвижности основания стремени и применяется в основном для выявления анкилоза стремени при отосклерозе. Опыт основан на феномене понижения громкости звучащего камертона при костном проведении во время повышения давления в наружном слуховом проходе. Для проведения опыта используют низкочастотный камертон с длительным временем звучания и баллон Политцера с наставленной на его конце резиновой трубкой с оливой. Оливу, подобранную по размеру наружного отверстия слухового прохода, плотно вставляют в наружный слуховой проход, а звучащий камертон рукояткой приставляют к площадке сосцевидного отростка. Если звук становится тише, говорят о «положительном » опыте Желле, если не изменяется, то опыт определяют как «отрицательный ». Соответствующие символы проставляются в слуховой паспорт. Отрицательный опыт Желле наблюдают при диссоциации слуховых косточек в результате травмы, перфорациях барабанной перепонки и облитерации окон ушного лабиринта. Вместо камертона можно использовать костный телефон аудиометра.

Тональная пороговая аудиометрия

Тональная пороговая аудиометрия — стандартный общепринятый метод исследования слуховой чувствительности к «чистым» тонам в диапазоне 125-8000 (10 000) Гц при воздушном проведении звука и в диапазоне 250-4000 Гц при костном проведении звука. Для этой цели применяются специальные генераторы звука, шкалы которых отградуированы в дБ. Современные аудиометры снабжены встроенным компьютером, программное обеспечение которого позволяет протоколировать исследование с отображением на дисплее тональной аудиограммы и ее фиксацией в «твердой копии» на специальном бланке при помощи принтера с указанием протокольных данных. Для правого уха на бланке тональной аудиограммы используется красный цвет, для левого — синий; для кривых воздушной проводимости — сплошная линия, для костной проводимости — пунктирная. При проведении тональной, речевой и других видов аудиометрического исследования пациент должен находиться в звукозаглушенной камере (рис. 3). Каждый аудиометр снабжен дополнительно генератором шумовых узкополосных и широкополосных спектров для проведения исследования с маскировкой неисследуемого уха. Для исследования воздушной проводимости применяют специально отградуированные наушники; для костной проводимости — «костный телефон» или вибратор.

Рис. 3. Аудиометр; на заднем плане — звукозаглушенная мини-камера

Кроме пороговой тональной аудиограммы в современных аудиометрах заложены программы многих других тестов.

При нормальном слухе кривые воздушной и костной проводимости проходят около пороговой линии с отклонением на разных частотах в пределах ±5-10 дБ, если же кривые опускаются ниже этого уровня, это свидетельствует о нарушении слуха. Различают три основных типа изменения тональной пороговой аудиограммы: восходящий, нисходящий и смешанный (рис. 4).

Рис. 4. Основные типы тональных пороговых аудиограмм: I — восходящий при нарушении звукопроведения; II — нисходящий при нарушении звуковосприятия; III — смешанный при нарушении звукопроведения и звуковосприятия; РУ — резерв улитки, указывающий на потенциальную возможность восстановления слуха до уровня костной проводимости при условии устранения причины тугоухости

Надпороговая аудиометрия

Надпороговая аудиометрия включает аудиометрическис пробы, в которых тестовые тональные звуки и речевые сигналы превышают порог чувствительности слуха. С помощью этих проб достигаются следующие цели: выявление феномена ускоренного нарастания громкости и адаптационных резервов органа слуха, определение уровня слухового дискомфорта , степени разборчивости речи и помехоустойчивости , ряд других функций звукового анализатора. Например, при помощи пробы Люшера — Цвиклоцкого определяют дифференциальный порог интенсивности при дифференциальной диагностике между кондуктивным и перцептивным типами тугоухости. Эта проба представлена в виде стандартного теста в любом современном аудиометре.

Речевая аудиометрия

В этом тесте в качестве тестирующих звуков используются отдельные специально подобранные слова, содержащие низкие и высокие частотные форманты. Результат оценивают по количеству правильно понятых и повторенных слов в процентном отношении к общему числу предъявленных слов. На рис. 5 приведены примеры речевых аудиограмм для различных типов тугоухости.

Рис. 5. Речевые аудиограммы при различных типах тугоухости: 1 — кривая при кондуктивной тугоухости; 2 — кривая при кохлеарной форме тугоухости; 3 — кривая при смешанной форме тугоухости; 4 — кривая при центральном типе тугоухости; а, б — различные позиции кривой разборчивости речи при кондуктивном типе тугоухости; в, г — отклонения кривых книзу при снижении УСД (при наличии ФУНГ)

Исследование пространственного слуха

Исследование функции пространственного слуха (ототопики) направлено на разработку методов топической диагностики уровней поражения звукового анализатора.

Исследование проводится в звукоизолированном помещении, оборудованном специальной акустической установкой, состоящей из генератора звука и расположенных перед испытуемым в вертикальной и горизонтальной плоскостях громкоговорителей.

Задача обследуемого заключается в определении локализации источника звука. Результаты оценивают по проценту правильных ответов. При сенсоневральной тугоухости точность определения локализации источника звука снижается на стороне хуже слышащего уха. Локализация звука по вертикали у этих больных изменяется в зависимости от потери слуха на высокие тоны. При отосклерозе полностью исключается возможность локализовать звук в вертикальной плоскости независимо от спектра частот тестирующего звука, в то время как локализация по горизонтали изменяется лишь в зависимости от асимметрии слуховой функции. При болезни Меньера отмечается постоянное нарушение ототопики во всех плоскостях.

Методы объективного исследования слуха

В основном эти методы применяются в отношении малолетних детей, лиц, проходящих экспертизу на наличие слуховой функции, и больных с ущербной психикой. Методы основаны на оценке слуховых рефлексов и вызванных слуховых потенциалов.

Слуховые рефлексы

В их основе лежат рефлекторные связи органа слуха с сенсомоторной сферой.

Ауропальпебральный рефлекс Прейера (Н. Рreyer, 1882) — непроизвольное мигание, возникающее при резком внезапном звуке. В 1905 г. В. М. Бехтерев предложил использовать этот рефлекс с целью выявления симуляции глухоты. Различные модификации этого рефлекса использовались в клинике Н. П. Симановского. В настоящее время этот рефлекс применяется для исключения глухоты у грудных детей.

Ауроларингеальный рефлекс (J. Mick, 1917). Сущность этого рефлекса заключается в том, что под влиянием неожиданного резкого звука возникает рефлекторное смыкание голосовых складок с последующим их разведением и глубоким вдохом. Этот рефлекс в экспертной пробе весьма надежен, поскольку он относится к безусловным, не зависящим от воли испытуемого, реакциям.

Ауропупиллярный рефлекс (G. Holmgren, 1876) заключается в рефлекторном расширении, а затем в сужении зрачков под влиянием внезапного сильного звука.

Рефлекс Фрешельса (Froeschels). Заключается в том, что при резком звуке возникает непроизвольное отклонение взора в сторону источника звука.

Рефлекс Цемаха (Cemach). При внезапном громком звуке возникает наклон головы и туловища (реакция отстранения) в сторону, противоположную той, с которой раздался резкий сильный звук.

Звуковые двигательные рефлексы мышц барабанной полости . Эти безусловные рефлексы, возникающие в ответ на надпороговую звуковую стимуляцию, получили широкое распространение в современных аудиологии и сурдологии.

Слуховые вызванные потенциалы

Метод основан на феномене генерации в нейронах слуховых зон коры головного мозга биоэлектрических вызванных потенциалов , возникающих при озвучивании рецепторных клеток спирального органа улитки, и регистрации этих потенциалов при помощи их суммации и компьютерной обработки; отсюда и другое название метода — компьютерная аудиометрия . В аудиологии используют слуховые вызванные потенциалы для топической диагностики центральных нарушений звукового анализатора (рис. 6).

Рис. 6. Схематическое изображение усредненных вызванных слуховых биопотенциалов

Методы исследования слуховой трубы

Исследование слуховой трубы является одним из основных методов диагностики заболеваний как этого органа, так и среднего уха и их дифференциальной диагностики.

Скопические методы

При отоскопии нарушения функций слуховой трубы проявляются: а) втянутостью расслабленной и натянутой частей барабанной перепонки; б) увеличением глубины конуса барабанной перепонки, из-за чего короткий отросток молоточка выпячивается наружу (симптом «указательного пальца»), световой рефлекс резко укорочен или вовсе отсутствует.

При эпифарингоскопии (задней риноскопии) оценивают состояние носоглоточных устьев слуховых труб (гиперемия, сенехии, повреждения и др.), состояние трубных миндалин и аденоидной ткани, хоан, сошника, ретроспективу носовых ходов.

Пневмоотоскопия

Методика проводится с помощью воронки Siegle (1864), снабженной резиновым баллончиком для воздействия на барабанную перепонку воздушной струей (рис. 7).

Рис. 7. Воронка Зигле с пневматической приставкой

При нормальной вентиляционной функции слуховой трубы импульсное повышение давления в наружном слуховом проходе вызывает колебания барабанной перепонки. При нарушении вентиляционной функции слуховой трубы или при адгезивном процессе подвижность перепонки отсутствует.

Сальпингоскопия

Для осмотра носоглоточного устья слуховой трубы применяются современные оптические эндоскопы.

В настоящее время для осмотра слуховой трубы применяются тончайшие фиброскопы с управляемой оптикой на дистальном конце, которые могут проникать через слуховую трубу в барабанную полость для проведения туботимпанальной микрофиброэндоскопии .

Продувание слуховой трубы . Этот способ применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. Для него используют специальный резиновый баллон, соединенный посредством резиновой трубки с носовой оливой, которую вставляют в ноздрю и плотно зажимают вместе с другой ноздрей. Обследуемый делает глоток воды, во время которого полость носоглотки перекрывается мягким небом, а глоточное отверстие слуховой трубы раскрывается. В этот момент баллон сдавливают, в полости носа и носоглотке повышается давление воздуха, который при нормальном функционировании слуховой трубы поступает в среднее ухо. Вместо глотка воды можно произносить звуки, при артикуляции которых происходит перекрытие носоглотки мягким небом, например «также-также», «ку-ку», «пароход» и др. При поступлении воздуха в барабанную полость в наружном слуховом проходе можно услышать своеобразный шум. При выслушивании этого шума применяется отоскоп Лютце , представляющий собой резиновую трубку, на концах которой находятся две ушные оливы. Одну из них вставляют в наружный слуховой проход обследующего, другую — в наружный слуховой проход обследуемого. Выслушивание осуществляется во время глотка при зажатом носе (проба Тойнби ).

Более эффективным способом определения проходимости слуховой трубы является проба Вальсальвы , которая заключается в попытке усиленного выдоха при плотно зажатом носе и губах. При этой пробе в случае проходимости слуховой трубы у обследуемого возникает ощущение распирания в ушах, а обследующий выслушивает при помощи отоскопа характерный дующий или хлопающий звук. Ниже приведен список наиболее известных проб.

До наших дней дошли принципы оценки проходимости слуховой трубы по степеням. А. А. Пухальский (1939) предложил классифицировать состояние вентиляционной функции слуховых труб по четырем степеням:

• I степень — шум выслушивается при простом глотке;
• II степень — шум выслушивается при пробе Тойнби;
• III степень — шум выслушивается при пробе Вальсальвы;
• IV степень — шум не выслушивается ни при одной из перечисленных проб. Полную непроходимость оценивают по отсутствию шума при проведении пробы Политцера с глотком воды. При невозможности определения проходимости слуховой трубы приведенными способами прибегают к ее катетеризации.

Катетеризация слуховых труб

Для проведения катетеризации слуховой трубы необходимы следующие инструменты (рис. 8): баллон Политцера (7) для продувания слуховой трубы; отоскоп Лютце (2) для выслушивания ушного шума, возникающего при прохождении воздуха через слуховую трубу, и ушной катетер (канюля Гартмана) для прямого продувания слуховой трубы способом ее катетеризации.

Рис. 8. Набор инструментов для катетеризации слуховой трубы: 1 — резиновый баллон; 2 — отоскоп — резиновая трубка для выслушивания шума; 3 — катетер для прямого зондирования слуховой трубы

Техника катетеризации слуховой трубы

Катетер вводят по общему носовому ходу клювом вниз до соприкосновения с задней стенкой носоглотки, поворачивают его на 90° в сторону противоположного уха и подтягивают до соприкосновения с сошником. Затем поворачивают катетер клювом книзу на 180° в сторону исследуемой слуховой трубы так, чтобы клюв был обращен к боковой стенке носоглотки. После этого клюв поворачивают кверху еще на 30-40°, чтобы колечко, находящееся у воронки катетера, оказалось направленным в сторону наружного угла глазницы. Завершающий этап заключается в поиске глоточного отверстия слуховой трубы, во время которого могут быть определены валики этого отверстия (задний и передний). Попадание в отверстие характеризуется ощущением «захвата» конца катетера. Далее вставляют конический конец баллона в раструб катетера и легкими движениями нагнетают в него воздух. При проходимости слуховой трубы прослушивается дующий шум, а при отоскопии после продувания обнаруживается инъецированность сосудов барабанной перепонки.

Ушная манометрия основана на регистрации повышения давления в наружном слуховом проходе, возникающем при повышении давления в носоглотке и наличии проходимости слуховой трубы.

В настоящее время исследование функции слуховой трубы проводят при помощи фонобарометрии и электротубометрии .

Фонобарометрия позволяет косвенным путем устанавливать величину давления воздуха в барабанной полости и контролировать состояние вентиляционной функции слуховой трубы.

Импедансная аудиометрия (англ. impedance , от лат. impedio — препятствую, оказываю сопротивление). Под акустическим импедансом понимают комплексное сопротивление, которое испытывают звуковые волны, проходящие через определенные акустические системы и приводящие эти системы в вынужденные колебания. В аудиологии исследование акустической импедансометрии направлено на определение качественных и количественных характеристик звукопроводящей системы среднего уха.

Современная импедансометрия включает измерение абсолютной величины входного импеданса, т. е. акустического сопротивления звукопроводящей системы; регистрацию изменений входного импеданса под влиянием сокращения мышц барабанной полости и ряд других показателей.

Акустическая рефлексометрия позволяет оценить рефлекторную деятельность мышц барабанной полости и диагностировать нарушения слуховой функции на уровне первого нейрона. Основными диагностическими критериями являются: а) величина порога стимулирующего звука в дБ; б) длительность латентного периода акустического рефлекса, отражающая функциональное состояние первого нейрона, от начала звукового стимула до рефлекторного сокращения ипси- или контралатеральной стременной мышцы; в) характер изменений акустического рефлекса в зависимости от величины надпорогового звукового стимула. Указанные критерии выявляют при измерении параметров акустического импеданса звукопроводящей системы.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

I группа- исследование слуха с помощью живой речи. Этот метод весьма ценен, поскольку позволяет определить ост­роту слуха и разборчивость речи. Данные качества интересуют пациента прежде всего. В не меньшей мере они интересуют и исследователя, поскольку имеют социальную значимость, опре­деляют профессиональную пригодность пациента, возможности его контакта с окружающими, служат показателем эффективности применяемых методов лечения и критерием при подборе слуховых аппаратов, являются главным признаком для суждения о степени поражения слуха при трудовой, военной и судебной эксперти­зах. Слух исследуют шепотной и разговорной речью. При этом используют набор двузначных чисел и слов из таблицы В. И. Воячека с преобладанием в нем басовых или дискантовых фонем. Исследование слуха речью является самым простым методом, не требующим йрйторов или оборудования, но дающим определенную информацию для суждения об уровне поражения слухового анали­затора. Так, если шепотная речь воспринимается очень плохо^ (у ушной раковины), а разговорная достаточно хорошо-с рас­стояния 4-5 см, то есть основания предполагать поражение звуковоспринимающего аппарата; если простые звуки-числа и односложные слова - пациент различает хорошо, а фразы с того же расстояния не разбирает, то это может свидетельствовать о патологическом процессе в области слуховых центров.

II г р у п п а - исследование слуха с помощью камертонов (камертональная аудиометрия). Этот простой инструментальный метод известен более 100 лет. Существуют различные наборы камертонов- малые, состоящие из 3 камертонов (128, 1024, 2048 Гц), и большие-из 5,7 и даже 9 камертонов (16, 32, 64, 128, 356, 512, 1024, 2048, 4096 Гц). Для обозначения камертонов используют буквы латинского алфавита. Камертональная аудиометрия позволяет судить о характере нарушения слуховой функции, т. е. о том, звукопроводящий или звуковоспринимающий аппарат поражен у данного пациента. Ка­мертонами исследуют эрздушную и костную проводимости, прово­дят опыты Вебера, Ринне, Швабаха, Федеричи, Желле и на осно­вании их делаю предварительное заключение о характере туго­ухости - басовая она или дискантовая. III труппа - исследование слуха с помощью электро­акустической аппаратуры (электроаудиометрия). Различают то­нальную аудиометрию (пороговую и надпороговую), речевую аудиометрию, определение слуховой чувствительности к ультра­звукам, к высоким тонам слышимого диапазона частот (выше 8 кГц), выявление нижней границы воспринимаемых звуковых частот.Все эти методы относятся к субъективной аудйометрии, т. е. складывающиеся представления о слухрвой функции зави­сят не только от ее истинного состояния и используемой для исследования аппаратуры, но и от способности обследуемого понимать, реагировать и отвечать на подаваемые сигналы. В дополнение к субъективной аудйометрии существует объективная аудиометрия. В этом случае ответы не зависят от желания или воли обследуемого. Это очень важно при исследовании слуха у маленьких детей, в военно-медицинской и судебно-медицинской экспертизе. Объективную аудиометрию, которая позволяет точ-установить факт наличия или отсутствия слуха, а также уточнить характер его нарушения, мы рассмотрим немного позже.

Что касается таких аудиометрических методов, как тональная пороговая, речевая аудиометрия, определение слуховой чувствительности в расширенном диапазоне частот и к ультра­звукам, то они дают возможность установить не только харак тер поражения слуховой функции, но и его локализацию: рецеп­тор в улитке, ствол нерва, ядра, подкорковые и корковые

Аудиометрия осуществляется с помощью специальных элект­ронных приборов, воспроизводящих колебания определенной час­тоты и интенсивности, и преобразующих устройств - телефонов, воздушного и костного.

Результаты исследования слуха при тональной пороговой аудйометрии записывают на специальных бланках - аудиограммах. На них имеется нулевой уровень - порог слуховой чувст­вительности в норме, на оси абсцисс обозначены частоты, на которых исследуют слух-от 125 Гц до 8 кГц, а на оси орди­нат - понижение слуха в дБ. У большинства аудиометров макси­мальная интенсивность звукового сигнала при воздушном прове­дении составляет 100-110 дБ, при костном - 60-70 дБ над ну­левым уровнем. Наиболее распространены следующие тесты надпороговой аудиометрии: определение дифференциального порога восприятия силы звука, времени прямой и обратной слуховой адаптации, слухового дискомфорта и индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука. Уточнению характера и локализации поражения слухового анализатора в определенной степени помогает аудиометрическое исследование шума в ушах (если он есть у больного). На аудиограмме можно видеть графическую регистрацию субъектив­ного шума в ушах, исследованного методом перекрытия. При этом устанавливают интенсивность шума в дБ и его спектр, т. е. частотную характеристику. Обычно при поражении звуко­проводящего аппарата шум низкочастотный, а при поражении звуковоспринимающего - высокочастотный. На нашей кафедре много лет подробно изучают патологические слуховые ощущения, т. е. шум в ушах, при различной патологии, но главным обра­зом при негнойных заболеваниях уха. Результаты исследований помогают проводить дифференциальный диагноз, уточнять пока­зания к операции и выбирать сторону операции, например при отосклерозе, мучительный шум в ушах при котором нередко больше всего беспокоит больных. Электроакустическое изучение шума в ушах служит контролем за эффективностью лечения - хи­рургического и консервативного, включающего различные виды рефлексотерапии. Результаты наблюдений по изучению шума в ушах у значительного числа пациентов (более 4000) позволили нам обобщить этот материал и представить его в виде моно­графии.

Для речевой аудиометрии используют магнитофон, к которому приспособлено дополнительное устройство, позволяющее менять в известных пределах интенсивность воспроизводимой речи. При этом пользуются стандартной речью одного лица, которым начи­таны группы слов по 10 -3-10 *6 раз в каждой, с одинаковой громкостью. В одной группе преобладают слова с фонемами средних и высоких частот, в другой - низких. Как правило, при речевой аудиометрии определяют порог 50% разборчивости и уровень 100% разборчивости речи. Поскольку при этом измеряют процент разборчивости речи при различных уровнях ее интен­сивности, речевая аудиометрия тоже относится к надпороговым пробам. При проведении речевой аудиометрии также составляют аудиограмму. У людей с нарушением слуха, обусловленным пора­жением звукопроводящего аппарата, кривая нарастания разбор­чивости речи повторяет по форме кривую у нормально слышащих, но отстоит от нее вправо, т. е. в сторону больших интенсив-ностей. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости речи расположена не параллельно нормальной кривой - она резко отклоняется вправо, нередкб^ не достигает уровня 100%. При возрастании интенсивности подаваемой речи разборчивость может даже уменьшиться. Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам широко применяют в последние 15-20 лет. Это очень информа­тивный метод, позволяющий определять характер и уровень по­ражения слухового анализатора (по величинам порогов при костном проведении судят о восприятии ультразвуков частотой до 200 кГц и феномене их латеризации). Существует и объективная аудиометрия. Речь идет прежде всего о регистрации слуховых корковых и стволовых вызванных потенциалов. Дело в том, что звуковые сигналы влияют на спонтанную электрическую активность мозга, т. е. на актив­ность, существующую независимо от внешних раздражителей и отражающуюся на электроэнцефалограмме определенными кривы­ми. Эти кривые характеризуются амплитудой и периодичностью. Параметры электроэнцефалограммы меняются при действии зву­ков. Однако попытки использовать изменения самих параметров электроэнцефалограммы для установления состояния слуха не увенчались успехом и не нашли применения в аудиологической практике, хотя и имеют большое значение для физиологических исследований. Современная электрофизиологическая оценка слуха в клинической аудиологии основана на регистрации по­тенциалов в отдельных участках мозга (кора, ствол мозга) в ответ на действие звукового сигнала. Поэтому такие потен­циалы получили название слуховых вызванных потенциалов. Обычно слуховые вызванные потенциалы отводятся с области верхушечной точки темени - vertex. Для воспроизведения выз­ванных потенциалов используют звуковые сигналы малой дли­тельности-щелчки, не имеющие тональной окрашенности, и более длительные звуковые импульсы, содержащие тоны различ­ной частоты. Для того чтобы оценивать результаты исследова­ния с помощью компьютера, необходимо прежде всего усреднить вызванные потенциалы, поэтому такое исследование получило название компьютерной аудиометрии. Метод компьютерной Аудиометрии сложен - ограниченность задач, для решения ко­торых он предназначен, делает целесообразным организацию подобных исследований в специальных центрах или институтах. Однако развитие этого метода должно привести к разработке физиологически обоснованного и надежного метода объективной оценки слуха.

Одним из методов объективной оценки слуха является импедансная тимпано- и рефлексометрия. В основе метода лежит регистрация акустического импеданса, или сопротивления, ко­торое встречает звуковая волна на пути распространения по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха. Преимущественное значение импедансометрия имеет для оценки состояния структур среднего уха. Оценка производится по ана­лизу тимпанограммы, на которой графически представлена дина­мика акустического импеданса в процессе искусственно созда­ваемого перепада давления воздуха в наружном слуховом прохо­де в пределах ±200 мм вод. ст.

IV группа-исследование слуха с помощью безуслов­ных и условных рефлексов на звук.

Из безусловных рефлексов прежде всего нужно назвать два - ауропальпебральный и ауропупиллярный, соответственно мигательная и зрачковая реакции на звук. Безусловная реакция на звук возникает у ребенка уже с первых часов после рожде­ния. Однако она ориентировочная, а следовательно, неустойчи­вая, малочувствительная и быстро угасающая. Но решить вопрос в общей форме о наличии или отсутствии слуха у ребенка ауро­пальпебральный и ауропупиллярный рефлексы помогают. Необхо­димо только исключить при исследовании элемент тактильного раздражения, т. е. звук производить трещоткой Барани или камертонами, а не хлопком в ладоши.

2. Ядра вестибулярного анализатора и их связи с другими отделами
центральной нервной системы.

3. Перегородка носа, ее деформация; показания и виды операций на
перегородке носа.

Искривление перегородки носа является одной из наиболее частых риноло-гических патологий. По литературным оно встречается у 95% людей. Причинами такой частой деформации могут быть аномалии (вариации) развития лицевого скелета, рахит, травмы и др. В связи с тем, что перегородка носа состоит из различных хрящевых и костных струк­тур, ограниченных сверху и снизу другими элементами лицевого черепа, идеаль­ное и сочетанное развитие всех этих компонентов встречается исключительно редко, именно несогласованные темпы развития лицевого скелета и определяют одну из главных причин ее деформации.

Вариации искривления перегородки носа весьма различны. Возможны смеще­ния в ту или другую сторону, S-образное искривление, образование гребней и ши­пов, подвывих переднего отдела четырехугольного хряща. Наиболее часто дефор­мация наблюдается в месте соединения отдельных костей и четырехугольного хря­ща. Особенно заметные искривления образуются в местах соединения четыреху­гольного хряща с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Не­обходимо напомнить, что четырехугольный хрящ нередко имеет удлиненный сфеноидальный отросток, направляющийся кзади, в сторону клиновидной кости. Образу­ющиеся деформации могут иметь форму длинных образований в виде гребней, либо коротких в виде шипов. Место соединения сошника с гребешком, образуемым у дна полости носа небными отростками обеих верхних челюстей, также является излюб­ленной локализацией деформаций. Нельзя не упомянуть и о коварной форме ис­кривления перегородки носа, которую практические ЛОР- врачи часто недооценива­ют. Таковой является искривление четырехугольного хряща в передне-верхнем его отделе, которое не мешает обозрению большей части полости носа и даже задней стенки носоглотки. Однако именно эта вариация искривления перегородки носа мо­жет вызвать затруднение дыхания. Последнее связано с тем, что вдыхаемая струя воздуха, имея, как известно, не сагиттальное направление спереди назад, а образуя выпуклую кверху дугу, находит в этом месте препятствие своему движению.

Деформация перегородки носа, вызывая нарушение функции внешнего дыха­ния, определяет целый ряд физиологических отклонений, которые упоминались при рассмотрении функции носа.

В самой полости носа дефекты дыхания снижают газообмен околоносовых па­зух, способствуя развитию синуситов, а затруднение поступления воздуха в обоня­тельную щель вызывает нарушение обоняния. Давление гребней и шипов на слизи­стую оболочку носа может привести к развитию вазомоторного ринита, бронхиаль­ной астмы и других рефлекторных расстройств (Воячек В.И.,1953; Дайняк Л.Б.,1994).

Клиника и симптомы. Важнейшим симптомом клинически значимого искривле­ния перегородки носа является одно- или двустороннее затруднение носового ды­хания. Другими симптомами могут быть нарушение обоняния, гнусавость, частые и упорные насморки.

Диагноз. Устанавливается на основании совокупной оценки состояния носово­го дыхания и результатов риноскопии. Следует добавить, что искривление перего­родки носа нередко сочетается с деформацией наружного носа врожденного или приобретенного (обычно травматического) генеза.

Лечение. Возможно только хирургическое. Показанием к операции является зат­рудненное носовое дыхание через одну или обе половины носа. Операции на пере­городке носа производятся и как предварительный этап, предшествующий другим оперативным вмешательствам или консервативным методам лечения (например, для устранения гребня или шипа, мешающего катетеризации слуховой трубы).

Операции на перегородке носа производятся под местной или общей анестези­ей. Они являются технически сложными манипуляциями. Повреждение слизистой оболочки на смежных участках перегородки приводит к образованию стойких, прак­тически не устраняемых перфораций. По краям последних насыхают кровянистые корочки. Большие перфорации способствуют развитию атрофических процессов, малые вызывают "посвистывание" при дыхании.

В.И. Воячек предложил обобщающее название всем операциям на перегород­ке носа "септум-операция". В последние годы популярность приобретает термин "септопластика".

Среди различных модификаций септум-операций следует выделить два прин­ципиально отличающихся друг от друга метода. Первый - радикальная подсли-зистая резекция перегородки носа по Киллиану, второй - консервативная сеп­тум-операция по Воячеку. При первом методе подслизисто (одновре­менно поднадхрящнично и поднадкостнично) удаляется большая часть хряще­вого и костного остова перегородки. Достоинство этой операции - ее сравни­тельная простота и быстрота исполнения. Недостаток - наблюдаемая во время дыхания флотация перегородки носа, лишенной большей части костно-хряще-вого остова, а также склонность к развитию атрофических процессов. При вто­ром методе удаляются только те участки хрящевого и костного остова, которые нельзя редрессировать и поставить в правильное срединное положение. При искривлении четырехугольного хряща выкраивается диск путем циркулярной резекции. В результате диск, сохраняющий связь со слизистой оболочкой од­ной из сторон и приобретший мобильность, устанавливается в срединное поло­жение

При очень выраженных искривлениях четырехугольного хряща он может быть рассечен на большее количество фрагментов, также сохраняющих связь со слизи­стой оболочкой одной из сторон.

Консервативные методы операции на перегородке носа - более сложные в хирур­гическом отношении вмешательства. Однако большая их продолжительность и воз­можные умеренные реактивные явления в полости носа в первые недели после опе­рации в дальнейшем окупаются сохранением практически полноценной перегород­ки носа.

4. Профессиональный отбор по слуховой и вестибулярной функции, его
значение для различных видов авиации, в том числе космической и
морского флота.

Заключается в определении годности к тому или иному виду труда, той или иной профессии. На основании данных о строении и функции ВДП и уха решается вопрос в каком производстве человек может работать, в каком –нет, годность к службе в ВС или в определенном роде войск. Проф.отбор осуществляется путем выявления показаний, которые должны отражать действительную невозможность выполнения конкретного труда в связи с определнным состоянием здоровья. С учетом состояния здоровья обследуемому дают совет по выбору наиболее целесообразного вида трудовой деятельности, тем самым осуществляется профессиональная консультация.