6799 0
Tabell 9-1. Empiriska antibiotika för vanliga infektioner
Tabell 9-2. Förkortningar för tabell. 9-1 
Vissa typer av antibiotika
Läkemedel märkta (H) används antingen övervägande eller har särskilda fördelar för användning hos neurokirurgiska patienter.
Penicilliner
De flesta är inte effektiva mot Pseudomonas aeruginosa (även de mest effektiva anti-pseudomonas penicilliner är svagare än 3:e generationens cefalosporiner).
Orala penicilliner
Dikloxacillin
PNC RO är den mest potenta mot stafylokocker. För MUSD, använd IV vankomycin.
L Vuxna: 125-500 mg PO var 6:e timme före måltid. Barn: 12,5–50 mg/kg/d PO uppdelat var 6:e timme.
Cloxacillin
Mindre aktiv än dikloxacillin. Billigare; närvaron av mat i magen stör inte absorptionen.
L 250-500 mg PO eller IM var 6:e timme.
H Amoxicillin + klavulansyra (Augmentin®)
Bra RO-läkemedel. Det har goda antianaeroba och antistafylokockeffekter. Mat påverkar inte absorptionen. De tillgängliga blanketterna presenteras i tabell. 9-3.
L Vuxna: 250 eller 500 mg PO var 8:e timme (OBS: använd lämpliga 250 eller 500 mg tabletter för att undvika dubbel klavulanatdos). Barn: 20-40 mg/kg/d amoxicillin uppdelat var 8:e timme.
Tabell 9-3. Tillgängliga former av Augmentin® 
Ampicillin och amoxicillin
Tidigare användes istället för PNC-G för H. flu, men de för närvarande isolerade stammarna är känsliga för dem endast i ~65% av fallen. Kan vara effektiv för Gram(-)-stammar vid urinvägsinfektioner.
Penicillin G (PNC G)
Valfritt läkemedel för behandling av streptokockinfektioner (inklusive β-streptokocker). Nackdelar: 1) sönderfaller under påverkan av magsaft, 2) förstörs av penicillinas, 3) orsakar allergiska reaktioner hos ~10% av befolkningen.
L Låg dos: 2,4 miljoner enheter/dag.
L Stor dos: 24 miljoner enheter/d; om njurfunktionen är normal kan den administreras minst var fjärde timme. Stor dos för barn: 200 000-300 000 enheter/kg/dag.
Nafcillin (Unipen®), oxacillin (Bactocil®)
Nafcillin och oxacillin liknar varandra. Vid användning av oxacillin observeras neutropeni mer sällan.
L Vuxna: 1 g IV var 4:e timme (måttlig infektion); upp till 2 g var 4:e timme (allvarlig infektion).
Ticarcillin (Ticar®)
L Vuxna: 3 g IV (x2 timmar) var 4:e timme (totalt 250-300 mg/kg/dag). OBS: Innehåller 5,2-6,5 mekv Na/g. Barn (<40 кг): 200-300 мг/кг/д в/в каждые 4-6 ч.
Tikarcillin+klavulansyra (Timentin®)
Har inga speciella fördelar. Ticarcillin är inte ett särskilt starkt antipseudomonas-läkemedel, och klavulanat är inte särskilt användbart för att öka antipseudomonas-aktiviteten.
Tillförsel: ampuller med 3 g ticarcillin + 0,1 g klavulanat.
L 3 g ticarcillin + 0,1 g clavulanat IV var 4-6:e timme (skrivs vanligtvis som "3,1 g IV var 4:e timme") eller 6 + 0,2 g var 6:e timme.
Ampicillin+sulbaktam (Unasyn®)
Bra läkemedel mot β-laktamaspositiva H. flu och S. aureus. Har inte tillräcklig aktivitet mot Pseudomonas aeruginosa.
L Vuxna: 1-3 g ampicillin IV var 6:e timme (framställt i förhållandet 1 g ampicillin till 0,5 g sulbactam).
Tabell 9-4. Klassificering av cefalosporiner 
Cefalosporiner
Grupper och individuella namn på cefalosporiner anges i tabellen. 9-4. Av 4:e generationens cefalosporiner är endast cefipime (Maxipime®) godkänt för användning i USA.
Aktiviteten hos efterföljande generationer av läkemedel mot streptokocker och pecicillinasproducerande Staphylococcus aureus minskar progressivt. 3:e generationens läkemedel har ökad aktivitet mot enterobakterier och speciellt resistenta Pseudomonas aeruginosa.
Inget av läkemedlen har tillräcklig aktivitet mot enterokocker (Strep. faecalis), MIC (minimal hämmande koncentration ≥2 µg/ml) eller koagulasnegativa stafylokocker, penicillinresistenta S. pneumoniae och Listeria monocytogenes.
Orala cefalosporiner
Cefradin (Velocef®) och cefalexin (Keflex®)
Liknande droger. Svag effekt mot stafylokocker (det är bättre att använda dikloxacillin istället).
Cefaclor (Ceclor®), cefixim (Suprax®)
De har liknande verksamhet. De fungerar bättre mot H. flu, dåligt mot stafylokocker, men är dyrare än de två tidigare läkemedlen. Indikationer: kronisk indolent bihåleinflammation hos en patient med allergi mot PNC.
Cefpodoxim (Vantin®)
Har god aktivitet mot meticillinkänsliga stafylokocker, S. pneumoni och H. influenza.
L Vuxna: för hudinfektioner, 400 mg PO var 12:e timme x 7-14 dagar. Barn: för akut otitis media 10 mg/kg PO var 24:e timme x 5-10 dagar.
Tillförsel: tabletter 100 och 200 mg, oral suspension 50 mg/5 ml och 100 mg/5 ml.
Cefdinir (Omnicef®)
Liknar cefpodixime.
L Vuxna: 300 mg PO var 12:e timme eller 600 mg PO q.d. Barn: 7 mg/kg PO var 12:e timme eller 14 mg/kg PO var 24:e timme.
Tillförsel: kapslar 300 mg och suspension 125 mg/5 ml.
1:a generationens cefalosporiner
God aktivitet mot stafylokocker och koagulasnegativa streptokocker. Svag effekt mot enterokocker, koagulasnegativa stafylokocker (undantag: kan användas för koagulasnegativa Staph. epidermatis), anaerober (undantag: kan användas för klostridier), H. influensa, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa. ~75-85 % av E. coli-stammarna är fortfarande känsliga för dessa läkemedel.
N Cefazolin (Ancef®, Kefzol®)
Ett bra läkemedel för preoperativ profylax. Höga nivåer av koncentration i hjärnan har bekräftats. Penetrerar dåligt i CSF (därför inte lämplig för hjärnhinneinflammation). Fördelar jämfört med andra cefalosporiner: uppnådda höga plasmanivåer (80 µg/ml), lång halveringstid (1,8 timmar) (kan administreras var 8:e timme).
L Vuxna: 1 g IV var 8:e timme Barn: 0-7 dagar → 40 mg/kg/dag fördelat var 12:e timme. spädbarn → 60 mg/kg/d fördelat var 8:e timme; barn → 80 mg/kg/dag fördelat var 6:e timme.
Cefapirin (Cefadyl®), cefalotin (Keflin®), cefradin (Velocef®)
Dessa tre läkemedel är faktiskt utbytbara.
L För bypassoperationer: 25 mg/kg (upp till 1 g) IV före operationen och 6 timmar efter den.
L För allmänt bruk: 10-20 mg/kg IV var 6:e timme.
2:a generationens cefalosporiner
De har något större aktivitet mot B. fragils och Gram (-) stavar. Inte lika bra mot H. influensa som 3:e generationens läkemedel. Svag aktivitet mot Pseudomonas aeruginosa och de flesta enterobacter. Inget av läkemedlen penetrerar det centrala nervsystemet i tillräckliga mängder (även cefuroxim, som är bäst i denna grupp, penetrerar där dåligt). Inget av läkemedlen i denna grupp rekommenderas längre för behandling av hjärnhinneinflammation.
Cefuroxim (Zinacef®)
L 75 mg/kg IV var 8:e timme (upp till 1,5 g IV var 8:e timme).
3:e generationens cefalosporiner
De har aktivitet lika med aminoglykosider mot E. coli, Klebsiella och Proteus. Endast ceftazidim har tillräcklig aktivitet mot Pseudomonas aeruginosa. Bra läkemedel mot "allvarliga" infektioner (t.ex. meningit, endokardit eller osteomyelit). PD: diarré (pseudomembranös kolit), blödande diates, utveckling av superinfektioner (Enterobacter, resistent Pseudomonas aeruginosa, enterokocker, svampar).
N Ceftazidim (Fortaz®)
Effektiv för sjukhusinfektioner. Ett av de bästa läkemedlen för behandling av Pseudomonas aeruginosa (stora doser tolereras väl). Har inte tillräcklig aktivitet mot stafylokocker. Penetrerar väl in i centrala nervsystemet. PD: vid långvarig användning kan neutropeni utvecklas (till exempel under behandling av osteomyelit).
L Vuxna: 1-2 g IV eller im var 6-8:e timme (för icke-livshotande infektioner, 1 g var 8:e timme). Barn: 0-4 veckor → 60 mg/kg/dag fördelat var 12:e timme; barn → 150 mg/kg/dag fördelat var 8:e timme (max 6 g/dag).
N Ceftriaxone (Rocefin®)
Penetrerar väl in i CSF; används för infektioner i centrala nervsystemet, samt sena borrelia. Den långa halveringstiden tillåter administrering var 12-24:e timme Till skillnad från de flesta cefalosporiner är elimineringen till stor del beroende av levern, så vid njursvikt kan den användas i samma dos. Har synergism med aminoglykosider. PD: kan orsaka förtjockning av gallan.
L Vuxna: 1 g IV en gång om dagen (kan administreras var 12:e timme). Total daglig dos<4 г. Barn(för behandling av meningit): initialdos 75 mg/kg/dag, därefter 100 mg/kg/dag uppdelat var 12:e timme.
Cefotaxim (Claforan®)
L Vuxna: från 1 g IV var 8-12:e timme (för okomplicerade måttliga infektioner) till 2 g var 4:e timme (för livshotande infektioner). Barn: för behandling av meningit: 50 mg/kg IV var 6:e timme; alla andra sjukdomar: i åldern 0-7 dagar, 50 mg/kg IV var 12:e timme; över 7 dagar: 50 mg/kg var 12:e timme.
Moxalaktam (Moxam®)
Ett utmärkt läkemedel för behandling av anaeroba infektioner, inklusive det centrala nervsystemet. Allmän användning är begränsad till problem relaterade till blodkoagulering, men dessa observeras endast vid mycket höga doser; därför bör läkemedlet användas med försiktighet vid behandling av svåra anaeroba infektioner. PD: När det används i för höga doser undertrycker moxalaktam produktionen av protrombin i levern (för att förhindra hypotrombinemi, ordinera vitamin K 10 mg/vecka) och orsakar blodplättsdysfunktion hos vuxna vid en dos på >4 g/d x >3 d (övervakning av koagulation) parametrar krävs när dessa doser överskrids och deadlines).
L Vuxna: från 1 g IV var 8:e timme till 2 g var 4:e timme (se PD ovan). Barn: vid åldern 0-7 dagar, 50 mg/kg IV var 12:e timme; över 7 dagar: 50 mg/kg var 8:e timme.
Makrolider, vankomycin, kloramfenikol
N Vancomycin®
Det valda läkemedlet för stafylokockinfektion i fall där det är MUZS (om inte, är de bästa resultaten när du använder PUSP) eller när patienten är allergisk mot PNC eller dess derivat. Vid behandling av en infektion orsakad av multiresistent Staphylococcus aureus kan ytterligare rifampin krävas. Svag effekt mot G(-)-organismer. Lång halveringstid.
L Vuxna: för allvarlig infektion, börja med 1 g IV var 8:e timme Sikta på toppkoncentrationer på 20-40 µg/kg (toxicitet >50; ototoxicitet och nefrotoxicitet, som vanligtvis är reversibla, inträffar vid toppkoncentrationer >200 µg/kg) och en. minsta koncentration på 5-10 (giftig om >10).
PO-dos för pseudomembranös kolit: 125 mg PO qid i 7-10 dagar (vissa källor rekommenderar längre behandling, men detta är inte nödvändigt).
Barn: vid åldern 0-7 dagar, 50 mg/kg/dag fördelat var 12:e timme; över 7 dagar: → 45 mg/kg/dag fördelat var 12:e timme.
Clindamycin (Cleocin®)
Effektiv mot Gram(+)-kocker (väl absorberade från mag-tarmkanalen, kan användas för RO-behandling, penetrerar dåligt i CSF), anaerober, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Den har en bakteriostatisk (men inte bakteriedödande) effekt mot de flesta patogener, så den används sällan ensam (kan användas i kombination med rifampin för RO-behandling av stafylokocksårinfektioner).
L PO: 150-450 mg var 6:e timme IV eller IM: 150-900 mg var 8:e timme.
Tillförsel: kapslar på 75, 160 och 300 mg.
Kloramfenikol (Chloromycetin®)
Effektiv mot Gram(+) och Gram(-)-kocker. Penetrerar väl in i CSF (även med icke-inflammerade membran). RO-formuläret är svårt att få tag på i USA.
L Vuxna: PO: 250-750 mg var 6:e timme (denna form kan vara mycket svår att hitta receptfritt i USA). IV: 50 mg/kg/d fördelat var 6:e timme. Barn: 0-7 d → 25 mg/kg/d PO eller IV en gång om dagen. Spädbarn → 50 mg/kg/d PO eller IV uppdelat var 12:e timme Barn (för meningit) → 100 mg/kg/dag IV uppdelat var 6:e timme.
Aminoglykosider
När det administreras intravenöst tränger endast amikacin in i CSF i tillräckliga mängder (och då endast i närvaro av inflammation i membranen). Monoterapi är inte adekvat för någon infektion. De är bra ytterligare läkemedel för att bekämpa stafylokocker och Gram (-) baciller, inklusive känsliga Pseudomonas aeruginosa. Otillräcklig effektivitet mot streptokocker. Alla läkemedel har oto- och nefrotoxiska effekter, som dock vanligtvis observeras vid långvarig användning (>8 dagar). De har snabbare effekt än β-laktamer, så man kan börja behandla sepsis med dem, och sedan efter ~2-3 dagar byta till cefalosporiner. Aktiviteten ökar i en alkalisk miljö och minskar i en sur miljö, såväl som i närvaro av pus och/eller anaerober (därför kan vara ineffektivt för behandling av sårinfektion; fluorokinoloner kan vara mer effektiva för detta ändamål).
Doserna baseras på ideal kroppsvikt. Efter den 3:e administreringen ska nivån av läkemedlet i blodet bestämmas och dosen justeras. Vid njursvikt MÅSTE doserna av alla läkemedel minskas.
Gentamicin (Garamycin®)
L Vuxna: med normal njurfunktion är initialdosen 2 mg/kg IV, därefter underhållsdoser på 1-1,6 mg/kg var 8:e timme Övervaka läkemedelsnivån (önskad maxnivå >4 µg/ml, min -.<2). Endolumbar administration: 4 mg var 12:e timme.
Tobramycin (Nebcin®)
Bästa aminoglykosiden för behandling av Pseudomonas aeruginosa (men inte lika bra som ceftazidim).
L Vuxna: med normal njurfunktion är initialdosen 2 mg/kg IV, därefter underhållsdoser på 1-1,6 mg/kg var 8:e timme För ålder >60 liter, samma doser, men var 12:e timme. önskad maxnivå 7,5-10 µg/ml, min -<2). Дети: 6-7,5 мг/кг/д, разделенные на каждые 6-8 ч.
Amikacin
Det har större aktivitet mot Gram(-)-baciller än gentamicin och tobramycin.
L Vuxna: med normal njurfunktion, 15 mg/kg/d IV, fördelat var 8:e timme För ålder >60 liter, samma dos, men var 12:e timme. Övervaka och justera läkemedelsnivån (önskad maxnivå 15-30 µg/ml). .
Sulfonamider
Trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim®, Septra®)
OBS: vid njursvikt ska dosen minskas (oavsett administreringssätt). Effektiv för långvarig, lågdosbehandling av urinvägsinfektion (t.ex. hos en patient med en kvarvarande urinkateter).
L Vuxna: för urinvägsinfektion, 1 dubbel dos (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO var 12:e timme. Suspensionen innehåller 40 mg TMP + 200 mg SMZ i 5 ml (1 tesked). därför är motsvarande dos 20 ml var 12:e timme Max daglig dos: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
L Barn: för urinvägsinfektion och otitis media, 8-10 mg/kg/d TMP PO var 12:e timme.
L IV (ej för ålder<2 мес): varje 5 ml innehåller 80 mg TMP + 400 mg SMZ; från ska blandas i 125 ml 5% glukoslösning (om det finns en begränsning i volymen injicerad vätska kan 75 ml användas, men administreringen ska vara x2 timmar). Dosen bestäms av TMP-halten. För allvarlig urinvägsinfektion: 8-10 mg/kg/d (max 60 ml/d), uppdelat var 6:e, 8:e eller 12:e timme efter önskemål x 14 dagar För lunginflammation orsakad av Pneumocystis carinii (hos patienter med AIDS är pentamidin. valfritt läkemedel): 15-20 mg/kg/dag fördelat var 6:e eller 8:e timme x ≤14 dagar.
Karbapenemer
Det enda läkemedlet som finns tillgängligt för närvarande är tienamycin. För att minska nefrotoxiciteten tillhandahålls det i form av imipenem (en kombination av tienamycin med cilastatin, en njurenzymhämmare).
N Imipenem-cilastatin (Primaxin®)
AB med det bredaste spektrumet av handling. Bra läkemedel för allmänt bruk, men tränger inte in i CSF-brunnen. Mycket bra aktivitet mot anaerober. Vissa problem vid användning i fallet med MUUS, MUX, icke-pseudomonas eller corynebakterier. På grund av uppkomsten av viss resistens, rekommenderas det att endast användas när det verkligen behövs för att förhindra val av resistenta stammar.
PD: OBS: Kramper är en känd biverkning av imipenem-cilastatin och har inträffat i vissa fall när stora doser av läkemedlet använts till patienter med nedsatt njurfunktion (där dosreduktion krävdes). Det kan finnas en ökad risk hos patienter med en lägre anfallströskel. Enterokolit orsakad av C. difficile kan förekomma. Bör inte kombineras med PNC-derivat eller cefalosporiner.
L Vuxna: 0,5-1 g IV x 30 min var 6:e timme (för att minska risken för anfall, överstig inte 500 mg under 6 timmar, förutom i vissa ovanliga situationer). Barn: 0-7 dagar → 50 mg/kg/dag fördelat var 12:e timme<3 лет → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч. Возраст >3 år → 60 mg/kg/dag IV uppdelat var 6:e timme.
Monobaktamer
Aztreonam (Azactam®)
Fördelarna är små. Verkningsspektrumet liknar gentamicin, men toxiciteten är mindre. Undertrycker endast aeroba Gram(-)-arter, ofta effektiv mot β-laktamresistenta enterobakterier. Medelmåttig effekt mot Pseudomonas aeruginosa (∼ som en kombination av β-laktam AB + aminoglykosid).
Fluorokinoloner
Mycket god effekt mot H. influensa, Bramhamelle, enterobakterier, Gram (-) baciller. Ganska bra mot Pseudomonas aeruginosa, koagulaspositiva stafylokocker. Otillförlitlig mot streptokocker (t.ex. pneumokock meningit), MUZS, MUKS. Rekommenderas inte för äldre personer<14 лет.
Ciprofloxacin (Cipro®)
Även om ciprofloxacin har en proto-pseudomonas-effekt, räcker det inte med enbart användning för pseudomonas mjukvävnadsinfektioner (t.ex. sårinfektion). Absorption under PO-administrering ↓ vid samtidig användning av läkemedel som antacida (t.ex. Maalox®), sukralfat (Carafate®) eller vitaminer och mineraler. Dessa effekter kan undvikas om dessa mediciner ges 6 timmar före eller 2 timmar efter ciprofloxacin. Ranitidin påverkar inte läkemedlets biotillgänglighet. Ciproflocasacin ökar halveringstiden för teofyllin och kan leda till ökade nivåer.
L 500 mg PO var 12:e timme (för svår infektion: 750 mg PO var 12:e timme). IV: 400 mg IV var 12:e timme (administrera x60 min). RO är mer önskvärt förutom i de fall då det inte kan användas (effektiviteten är densamma, men IV-formen är dyrare). Tillförsel: tabletter på 250, 500 och 750 mg.
Ofloxacin (Floxin®)
Liknar ciprofloxacin. L 400 mg PO var 12:e timme.
Greenberg. Neurokirurgi
Empirisk antibiotikabehandling baseras på data om den polymikrobiella etiologin av bukinfektion som involverar E. coli, andra enterobakterier och anaeroba mikroorganismer, främst Bacteroides fragilis. Effektiv kontroll av dessa patogener kan uppnås genom att använda två taktiker för antibakteriell terapi: kombination eller monoterapi.
Utbredd användning av kombinerad, d.v.s. med två eller flera läkemedel är antibakteriell terapi vid bukkirurgi motiverad av följande premisser:
- spektrumet av antimikrobiell verkan av kombinationsterapi är bredare än när man använder en av komponenterna i kombinationen;
- kombinationen av antibakteriella läkemedel skapar en synergistisk effekt mot svagt känsliga mikroorganismer;
- en kombination av antibakteriella medel blockerar eller hämmar utvecklingen av bakteriell resistens i processen för LL
- med kombinationsbehandling minskar risken för sjukdomsåterfall och superinfektion.
Exempel på sådana kombinationer:
- aminoglykosid + ampicillin;
- aminoglykosid + piperacillin eller azlocillin;
- aminoglykosid + cefalosporin I, II;
- aminoglykosid + lincomycin (kombinationer 1, 3, 4 kombineras med ett antianaerobt läkemedel av imidazolserien);
- aminoglykosid + klindamycin.
- polymikrobiell etiologi av den patologiska processen;
- utbredd peritonit;
- svår sepsis och septisk chock (STS);
- närvaron av immunbrist hos den kirurgiska patienten;
- isolering av multiresistenta patogener;
|
26. |
0 |
7.2006 |
|
|
|
) |
Principer för antibakteriell terapi
- förekomsten av sekundära extraabdominala infektionshärdar i samband med nosokomial infektion.
Alla aminoglykosider har en uttalad nefrotoxisk potential, och deras användning hos äldre patienter med samtidiga njursjukdomar och multipelorgandysfunktion som är karakteristisk för abdominal sepsis är associerad med risken för förvärrad njursvikt. Läkare glömmer ofta att justera doser enligt indikatorer på njurfunktion, och övervakning av aminoglykosidkoncentrationer är inte lätt tillgänglig för medicinska institutioner (vilket är nödvändigt för en enstaka daglig dos).
En teknik för enstaka administrering av aminoglykosider har föreslagits, vars kliniska betydelse är baserad på en minskning av ackumuleringen av aminoglykosider i njurvävnaden och innerörat, vilket minskar risken för nefro- och ototoxicitet hos dessa läkemedel. En metaanalys av tillgängliga data visade det
LC är en enkel administrering av en daglig dos av aminoglykosider / 1 l
lika effektiv som konventionell administrering, medan förekomsten av antibiotikabiverkningar minskar avsevärt (2002 data).
Sjukhusbakteriernas resistens mot aminoglykosider ökar för varje år, inkl. i vårt land, även om känsligheten hos Escherichia, även för gentamicin, förblir på en ganska hög nivå. Resistensnivån för E. coli mot gentamicin i Ryssland, enligt en multicenterstudie, är 13 %, och i Europa överstiger den inte 7 % - även i länder som inte har strikt policy för användning av antibiotika (Portugal, Spanien). Situationen är värre med Klebsiella och ännu mer med Pseudomonas aeruginosa. I Ryssland är nivån av Klebsiella-resistens mot gentamicin 58%, i Belgien - 2%, i Portugal - 30%, i Sverige - 1%. Dessutom når inte aminoglykosidantibiotika effektiva koncentrationer i pankreasvävnad, vilket gör användningen av dem för infekterad pankreasnekros nästan meningslös. Standardanvändningen av kombinationsbehandling med aminoglykosider kan ersättas av monoterapi i vissa kliniska situationer.
Fördelarna med antibakteriell monoterapi är betydande:
49
Abdominal kirurgisk infektion
- minska risken för oväntad antibiotikaantagonism;
- minska risken för interaktion med andra läkemedel;
- minska risken för giftiga organskador;
- minska bördan för medicinsk personal.
kirurgi blev möjlig tack vare introduktionen av nya bredspektrum antibakteriella läkemedel: skyddade antipseudomonas penicilliner (piperacillin/tazobactam, ticarcillin/klavulanat), cefalosporiner
- generation (cefoperazon/sulbaktam) och karbapenemer (imipenem/cilastatin, meropenem) (S.V. Sidorenko, 1998).
Antimikrobiell aktivitet av antibakteriella medel beroende på miljöns pH:
- aktiv i sur miljö (pH < 6):
- nitrofuraner;
- tetracykliner;
- aktiv i alkalisk miljö (pH gt; 7):
- sulfonamider;
- aminoglykosider;
- erytromycin;
- linkomycin;
- klindamycin.
Liknande data erhölls i studier utförda vid fakultetskirurgiska kliniken vid det ryska statliga medicinska universitetet vid behandling av abdominal sepsis: vid behandling med piperacillin/tazobactam erhölls en positiv effekt hos 80 % av patienterna; Cefepime i kombination med metronidazol är effektivt hos 83 % och meropenem hos 85 % av patienterna.
Vi har också noterat hög effektivitet vid användning av imipenem/cilastatin vid behandling av infektiösa komplikationer av pankreasnekros.
Klassificering av abdominal kirurgisk infektion
Första generationens cefalosporiner, penicillin, kloxacillin, antistafylokockpenicilliner, ampicillin, erytromycin, vankomycin, aminoglykosider, aztreonam, polymyxin, cefuroxim, cefamandol, klindamycin, karbenicillin bör inte användas som empirisk monoterapi.
Abstrakt recension
Antimikrobiell terapi (AT) är en typ av terapi som involverar användningen av antimikrobiella läkemedel (AMP), en grupp läkemedel vars verkan är selektivt inriktad på att undertrycka aktiviteten hos patogener av infektionssjukdomar, såsom bakterier, svampar, protozoer och virus . Selektiv verkan förstås som aktivitet endast mot infektiösa ämnen samtidigt som värdcellernas livsduglighet bibehålls, och verkan inte på alla utan på vissa släkten och typer av mikroorganismer.
Alla AMPs, trots skillnaderna i kemisk struktur och verkningsmekanism, delar ett antal specifika egenskaper: målet för deras verkan är inte i mänsklig vävnad, utan i en mikroorganisms cell; Aktiviteten hos denna grupp av läkemedel är inte konstant, utan minskar med tiden, vilket beror på utvecklingen av läkemedelsresistens i mikroorganismer.
Framsteg inom området klinisk mikrobiologi, som avsevärt har utökat förståelsen för patogener av infektionssjukdomar, såväl som det ständiga behovet av nya klasser av AMP, orsakat av spridningen av antibiotikaresistenta patogener och växande krav på säkerheten för farmakoterapi, har gjort AMP till den största gruppen läkemedel. I Ryska federationen används för närvarande mer än 30 grupper av AMP, och det totala antalet läkemedel (exklusive generika) överstiger 200.
AMP, liksom andra läkemedel, är indelade i grupper och klasser (penicilliner, cefalosporiner, makrolider, etc.). Denna uppdelning är av stor betydelse för att förstå de vanliga verkningsmekanismerna, aktivitetsspektrumet, farmakokinetiska egenskaperna och karaktären av biverkningar (AR).
Det bör noteras att mellan AMPs av samma generation eller klass, som skiljer sig något i kemisk struktur, kan det finnas betydande skillnader i farmakodynamik och farmakokinetik. Därför är det felaktigt att betrakta dem som utbytbara.
Typer av antimikrobiell terapi och kriterier för val av antimikrobiella medel
AT kan vara etiotropiskt och empiriskt. Etiotropic AT är riktad användning av AMPs som är aktiva mot ett etablerat smittämne. Denna typ av AT är den mest rationella, eftersom den låter dig välja ett eller flera smalspektrumläkemedel med det mest optimala förhållandet mellan effekt och säkerhet.
Empirisk AT är användningen av AMP innan man får information om orsaken till den infektiösa processen och dess känslighet för AMP. Det utgör grunden för modern terapi för samhällsförvärvade infektioner. Empirisk AT utförs med hänsyn till de mest sannolika orsakerna till denna infektion och deras förväntade känslighet för tillgängliga AMP. I detta fall bör lokala data om potentiella patogeners antibiotikaresistens beaktas när det är möjligt. Det finns flera allmänna principer för att förskriva systemiska AMP som säkerställer att de används mest effektivt i klinisk praxis:
- Exakt diagnos, vilket gör det möjligt att bestämma å ena sidan lokaliseringen av den infektiösa processen, och å andra sidan den misstänkta patogenen.
- Motivering för att använda AMP. Vissa bakteriella och många virusinfektioner kräver ingen specifik behandling. Samtidigt främjar deras användning valet av antibiotikaresistenta stammar av mikroorganismer och skapar en potentiell risk för att utveckla AR.
- Välja den optimala AMP/kombinationen av AMP med hänsyn till infektionens natur, dess plats och svårighetsgrad, såväl som patientens individuella egenskaper och läkemedlets farmakologiska egenskaper. Det är känt att de flesta infektionssjukdomar idag framgångsrikt kan behandlas med ett läkemedel (monoterapi), men i vissa fall bör två eller flera AMP:er användas samtidigt (kombinationsterapi).
Genom att kombinera flera AMP är det möjligt att få in vitro olika effekter i förhållande till en specifik mikroorganism: additiv effekt, synergism, antagonism. Det finns flera indikationer för användning av AMP-kombinationer:
- Förebyggande av bildning av resistens hos mikroorganismer mot AMP. Trots det faktum att denna indikation är en av de vanligaste vid förskrivning av kombinerad AT, har fördelarna med detta tillvägagångssätt endast bevisats i vissa kliniska situationer - tuberkulos, invasiva Pseudomonas aeruginosa-infektioner. Samma indikation ligger till grund för användningen av rifampicin i kombination med andra AMP för behandling av stafylokockinfektioner.
- Behandling av infektioner av polymikrobiell etiologi. För ett antal polymikrobiella infektioner räcker användningen av AMP monoterapi. Samtidigt, i vissa fall (till exempel med intraabdominala infektioner orsakade av blandad aerob och anaerob mikroflora), finns det ett behov av att använda kombinationer av läkemedel. Samtidigt bör det noteras att det finns alternativ till detta tillvägagångssätt i form av förskrivning av karbapenemer, inhibitorskyddade penicilliner eller antianaeroba fluorokinoloner (moxifloxacin).
- Empirisk terapi hos patienter med neutropeni eller oförklarliga infektioner. Om det är nödvändigt att påbörja terapi innan du får resultaten av en mikrobiologisk studie, är det lämpligt att ordinera en kombination av antimikrobiella medel som gör det möjligt att täcka största möjliga spektrum av misstänkta patogener. Därefter, efter att ha mottagit resultaten av en mikrobiologisk studie, är det möjligt att överföra patienten till monoterapi.
- Synergi. Användningen av kombinationer av AMPs som har synergism in vitro för behandling av infektioner orsakade av mikroorganismer med minskad känslighet är ett extremt attraktivt tillvägagångssätt. Dock under förhållanden in vivo Endast i ett begränsat antal infektioner verkade kombinerad AT vara effektivare än monoterapi. Ett av de mest illustrativa exemplen är behandlingen av enterokockendokardit. Behandling av denna sjukdom med penicillinmonoterapi leder till en hög grad av ineffektivitet på grund av det faktum att enterokocker har minskat naturlig känslighet för detta läkemedel. Att lägga till gentamicin eller streptomycin till penicillin leder till in vitro, Och in vivo att synergisera med att uppnå klinisk effekt liknande den för streptokockendokardit. Högre klinisk effekt av kombinationer av AMP med synergism in vitro, jämfört med monoterapi, har visats hos patienter med nedsatt immunförsvar.
Samtidigt bör man komma ihåg att kombinationsbehandling vanligtvis är ett dyrare terapeutiskt alternativ. Dessutom ökar den kombinerade användningen av flera AMP sannolikheten för att utveckla biverkningar, och om de inträffar är det extremt svårt att avgöra vilket specifikt läkemedel som är förknippat med biverkningarna. Användning av ostuderade kombinationer av antimikrobiella medel bör undvikas, eftersom de kan försvaga varandras effekter och försämra patientens behandlingsresultat.
- Välja den optimala doseringsregimen(engångsdos, användningsfrekvens) och administreringssätt, indikationer för övervakning av dess koncentration i blodserum.
- Fastställande av AT-varaktighet. Med vissa undantag förblir den optimala varaktigheten av AT ofullständigt fastställd på grund av bristen på kliniska studier som syftar till att studera denna fråga. Den rekommenderade varaktigheten av AT baseras i första hand på en analys av klinisk erfarenhet av att hantera patienter med en viss infektion och kan bero på många faktorer - patogenen, lokaliseringen av infektionen, immunsystemets tillstånd, förekomsten av betydande samtidiga sjukdomar och komplikationer. För patienter med icke-svåra infektioner överstiger vanligtvis inte varaktigheten av att ta AMPs 7-14 dagar. studier förekommer i litteraturen som indikerar möjligheten att ytterligare minska varaktigheten av AMP-användning för luftvägsinfektioner; och att ta en enkel dos av fosfamycin är ett mycket effektivt terapeutiskt alternativ för behandling av akut okomplicerad cystit. Samtidigt kräver patienter med immunsuppression, vissa bakteriella (osteomyelit, endokardit, kronisk prostatit) och virusinfektioner (kronisk hepatit, HIV-infektion) långa kurer av AT.
De viktigaste egenskaperna hos AMP och patientfaktorer som bestämmer valet av AMP presenteras i tabellen. Rationell antimikrobiell behandling bör ge högsta sannolikhet för klinisk bot (taktiskt mål) och minimal risk för utveckling och spridning av antibiotikaresistens (strategiskt mål). Eftersom det för behandling av samma infektion vanligtvis finns flera terapeutiska alternativ på marknaden med liknande mikrobiologiska och kliniska egenskaper, spelar kostnaden för terapin och användarvänligheten en viktig roll vid val av AMP.
Tabell. Faktorer som är viktiga vid val av AMP:er för empirisk AT
| № | Patient | AMP |
|---|---|---|
| 1 | Ålder, genetiska egenskaper | Prestandadata |
| 2 | Epidemiologiska data | Säkerhetsprofildata |
| 3 | Typ av infektion efter förekomstplats - gemenskapsförvärvad, i samband med tillhandahållande av medicinsk vård (inklusive nosokomial) | Spektrum och nivå av naturlig aktivitet |
| 4 | Plats och svårighetsgrad av infektionen | Data om förekomsten av sekundär resistens |
| 5 | Föregående AT | Verkningstyp i terapeutiska koncentrationer ("cidal" eller "statisk") |
| 6 | Känd överkänslighet mot AMP | Penetrering i svåråtkomliga lesioner och genom naturliga barriärer (blod-hjärna, prostatakapsel) |
| 7 | Medföljande sjukdomar | |
| 8 | Elimineringsorganens funktion | |
| 9 | Graviditet, amning |
Ålder patienten är en av de viktiga faktorerna när man väljer AMP. Sålunda, hos små barn och äldre patienter, finns det vissa egenskaper i etiologin för infektioner, som i det första fallet beror på intrauterin infektion och otillräcklig mognad av immunsystemet, i det andra - närvaron av kroniska samtidiga sjukdomar och fysiologisk försvagning av antiinfektiva försvarsfaktorer. Sannolikheten för infektion av mikroorganismer med vissa sekundära resistensmekanismer kan också bero på ålder. Således en känd riskfaktor för upptäckt av penicillinresistenta S. pneumoniaeär yngre än 2 år och äldre än 65 år.
Farmakokinetiken för AMP kan också förändras med åldern. Således är pH i magsaft hos barn under 3 år och hos personer över 60 år högre jämfört med andra åldersgrupper. Detta orsakar i synnerhet en ökning av absorptionen av orala penicilliner i dem. Ett annat exempel är njurfunktionen, som är nedsatt hos nyfödda och äldre patienter. Som ett resultat måste dosen av AMP, som utsöndras främst genom njurarna, justeras i proportion till graden av minskning av glomerulär filtration. Nyfödda kännetecknas också av omogna leverenzymsystem, förändringar i distributionen av AMP på grund av en större volym extracellulär vätska och ett lägre innehåll av albumin i blodplasman. Äldre personer får ofta andra läkemedel på grund av förekomsten av kroniska samtidiga sjukdomar, så de löper större risk för läkemedelsinteraktioner, och biverkningar av AMPs registreras betydligt oftare hos dem. Ett antal AMP:er (till exempel fluorokinoloner) är inte godkända för användning på barn, andra har åldersbegränsningar (särskilt tetracykliner används inte på barn under 8 år). Vid val av antimikrobiella medel hos både barn och äldre patienter bör särskild uppmärksamhet ägnas åt bekvämligheten med den föreskrivna antimikrobiella regimen. För barn, när det tas oralt, är det viktigt att använda speciella barndoseringsformer hos äldre patienter, man bör sträva efter att ordinera AMP med 1-2 gånger om dagen, vilket ökar följsamheten med terapin.
Genetiska och metaboliska egenskaper. Genetiska och metaboliska egenskaper kan också ha en betydande inverkan på användningen eller tolerabiliteten av vissa AMP. Till exempel bestäms graden av konjugation och biologisk inaktivering av isoniazid genetiskt. Så kallade "snabba acetylatorer" finns oftast bland den asiatiska befolkningen, "långsamma" sådana - i USA och norra Europa. Sulfonamider, kloramfenikol och vissa andra läkemedel kan orsaka hemolys hos individer med glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist.
Analys tidigare användning av AMPs låter dig bedöma deras tolerabilitet, inklusive närvaron och arten av allergiska reaktioner. Dessutom är faktumet av den senaste användningen av antimikrobiella medel (1-3 månader före utvecklingen av denna episod av infektion) signifikant ur synvinkeln av att bedöma strukturen hos potentiella patogener och deras antibiotikaresistensprofil.
Plats för infektion spelar en nyckelroll i valet av en empirisk AT-regim, eftersom den bestämmer strukturen hos patogener och deras känslighet för AMP. Samhällsförvärvade infektioner utvecklas hos patienter utanför sjukhuset. Nosokomiala infektioner inkluderar de som utvecklats hos patienten inte mindre än 48 timmar efter sjukhusvistelse, förutsatt att det inte fanns några tecken på infektion vid inläggningen på sjukhuset och att patienten inte befann sig i inkubationstiden för den infektionssjukdomen. Denna kategori inkluderar även infektioner till följd av tidigare sjukhusvistelse (≤90 dagar) och infektionssjukdomar hos vårdpersonal. Tillsammans med den traditionella termen ”nosokomial infektion” har under senare år begreppet ”infektioner i samband med tillhandahållande av sjukvård” använts, vilket mer fullständigt speglar det faktum att infektion är kopplat till patientens sjukhusvistelse. Denna kategori omfattar i synnerhet infektioner som utvecklas hos personer på långtidsvårdsanstalter (vårdhem, funktionshindrade, hospice, etc.). Strukturen hos patogener av gemenskapsförvärvade infektioner och deras känslighetsprofil för antimikrobiella medel är som regel lätt förutsägbar och kräver inte ytterligare forskning. Etiologin för nosokomiala infektioner beror på många faktorer - sjukhusets profil, patientpopulationen och policyn att använda antimikrobiella medel. Nosokomiala infektioner kan orsakas av så kallade "opportunistiska" patogener med relativt låg virulens, som är utbredda i miljön, resistenta mot många yttre faktorer och snabbt förvärvar resistens mot antimikrobiella medel.
Valet av antimikrobiella medel för empirisk behandling av nosokomiala infektioner är en svår uppgift. Det innebär regelbunden övervakning av strukturen hos patogener och antibiotikaresistens i en specifik vårdinrättning och dess strukturella indelningar, vilket bör innefatta en bedömning av prevalensen av enterobakteriestammar som producerar utökade spektrum β-laktamaser (ESBL), MRSA, nivån av metallobetalaktamas produktion bland P. aeruginosa Och Acinetobacter spp., resistens hos patogener från nosokomiala infektioner mot fluorokinoloner, aminoglykosider och inhibitorskyddade penicilliner.
Lokalisering av infektionär en extremt viktig punkt, inte bara när man väljer en specifik AMP, utan också administreringssättet och doseringsregimen. För att säkerställa effektiv eliminering av patogenen måste koncentrationen av AMP på infektionsplatsen nå en adekvat nivå (åtminstone inte lägre än MIC för patogenen). AMP-koncentrationer flera gånger högre än MIC ger som regel högre klinisk effekt, men kan vara svåra att uppnå i vissa lesioner. Det största problemet för att uppnå terapeutiska koncentrationer och effektiv eliminering av patogener är infektioner i de så kallade "bakom barriären"-organen (infektioner i centrala nervsystemet, prostata, ögonglob), loci med nedsatt blodtillförsel (bölder), i närvaro av främmande kroppar (shunts, artificiell led, etc.) Serumkoncentrationer av AMP används oftast för att förutsäga klinisk effekt. Deras prognostiska värde i de flesta fall (med undantag för bakteriemi) är dock relativt, eftersom det kan skilja sig väsentligt från vävnadskoncentrationer av AMP.
Infektionens svårighetsgrad spelar en avgörande roll för att bestämma tidpunkten för initieringen av AT och administreringsvägen för AMP. Det är känt att hos patienter med svåra infektioner är det tillrådligt att ordinera antimikrobiella medel så tidigt som möjligt från diagnostillfället, eftersom detta förbättrar prognosen avsevärt. Tidsintervallet för att fatta beslut om att inleda AT vid sepsis bör alltså inte överstiga 60 minuter, och vid samhällsförvärvad lunginflammation hos inlagda patienter - 4 timmar. Valet av den optimala administreringsvägen för AMP bestäms av svårighetsgraden av de kliniska manifestationerna av infektionen och möjligheten till oral administrering av läkemedel, som i sin tur beror på patientens allmänna tillstånd och samtidiga sjukdomar. Hos patienter med lindriga infektioner ordineras AMP peroralt och läkemedel med hög och förutsägbar biotillgänglighet, som inte är beroende av födointag och andra läkemedel, bör föredras. Vid svåra, särskilt livshotande infektioner (sepsis, meningit etc.), bör AT börja med intravenös administrering av AMP. I framtiden, med klinisk förbättring, är det möjligt att överföra patienten till oral administrering av samma eller ett liknande spektrum av AMP. Denna behandlingsregim är känd som "stegad" terapi, och samtidigt som den är lika effektiv som parenteral administrering, ger den betydande kostnadsbesparingar och tidigare utskrivning av patienten från sjukhuset. Det bör noteras att behandling av patienter på ett sjukhus inte alltid bör börja med parenteral administrering av antimikrobiella medel hos personer med en mild infektion och en gynnsam premorbid bakgrund, antimikrobiell terapi kan startas omedelbart med orala doseringsformer av läkemedel.
I extremt sällsynta fall är intratekal eller intraventrikulär administrering av vissa AMP som dåligt penetrerar blod-hjärnbarriären möjlig vid behandling av meningit orsakad av multiresistenta stammar av patogener. Samtidigt tillåter intravenös administrering av AMP att uppnå terapeutiska koncentrationer i pleura-, perikardial-, peritoneal- eller synovialhålorna, som ett resultat av vilket deras administrering direkt i ovanstående områden inte rekommenderas.
Lever- och njurfunktionär en av de viktigaste faktorerna vid beslut om val av AMP, särskilt om höga serum- eller vävnadskoncentrationer av läkemedlet är potentiellt toxiska. Eftersom de flesta AMP:er delvis eller fullständigt utsöndras genom njurarna, vid försämring av deras funktion, kräver många av dem justering av dosregimen (dos och/eller användningsfrekvens). Baserat på graden av påverkan av njursvikt på utsöndringen av AMP, kan de delas in i 3 grupper:
- Läkemedel som används i vanlig dos. Dessa inkluderar till exempel de flesta makrolider, ceftriaxon, cefoperazon, fenoximetylpenicillin, klindamycin.
- Läkemedel som är kontraindicerade vid njursvikt, eftersom de utsöndras i urinen i en aktiv form och kännetecknas av särskilt uttalad ackumulering i fall av nedsatt njurfunktion. Denna grupp inkluderar icke-fluorerade kinoloner, nitrofurantoin, sulfonamider, tetracyklin.
- Läkemedel vars doseringsregim varierar beroende på graden av njursvikt.
Inaktiveringen av vissa AMP (makrolider, linkosamider, tetracykliner, etc.) kan bromsas avsevärt om leverfunktionen är nedsatt. Det bör noteras att vid tillstånd med leversvikt när man tar sådana AMPs, på grund av den ökande "belastningen" på hepatocyter, ökar risken för att utveckla leverkoma. Därför, om det finns kliniska och/eller laboratoriemässiga tecken på leversvikt, är det nödvändigt att justera doseringsregimen, eller att sluta ta AMP som är intensivt metaboliserad i levern. Det finns inga tydliga rekommendationer för justering av dosen av AMP vid leversvikt vanligtvis, vid allvarliga leversjukdomar, minskas den dagliga dosen med 50 %;
Graviditet och amning. Valet av AMP hos gravida och ammande kvinnor ger också vissa svårigheter. Man tror att alla AMP:er i en eller annan grad kan penetrera moderkakan som ett resultat av deras administrering till gravida kvinnor kan ha en direkt effekt på fostret. Graden av penetration av AMP och ”konsekvenserna” för fostret kan dock variera avsevärt. För närvarande används flera klassificeringar för att bestämma säkerheten vid användning av AMP hos gravida kvinnor. Riskkategorier utvecklade av FDA (US Food and Drug Administration) har blivit utbredda i Ryska federationen. I enlighet med kriterierna nedan är alla AMP:er indelade i 5 kategorier beroende på risken för användning hos fostret:
A- i kontrollerade studier på gravida kvinnor identifierades ingen risk för biverkningar på fostret. Skadliga effekter på fostret är osannolika.
I- studier på djur har inte visat på någon risk för fostret. Djurstudier har visat på skadliga effekter på fostret, men dessa data har inte bekräftats i kontrollerade studier på gravida kvinnor.
MED- studier på djur har avslöjat en negativ effekt på fostret, inga kontrollerade studier har utförts på gravida kvinnor, de potentiella fördelarna med användningen av läkemedlet på en gravid kvinna kan motivera användningen trots den möjliga risken, eller studier på djur och gravida kvinnor har inte utförts.
D- det finns bevis för risken för negativa effekter av läkemedlet på det mänskliga fostret, men de potentiella fördelarna med användningen av läkemedlet hos gravida kvinnor kan motivera användningen, trots den möjliga risken (en situation som hotar livet för en kvinna där andra droger är verkningslösa eller inte kan användas).
X- studier på djur och kliniska prövningar har avslöjat störningar i fostrets utveckling och/eller det finns tecken på risk för negativa effekter av läkemedlet på det mänskliga fostret, erhållna baserat på erfarenhet av användning av läkemedlet på människor; risken förknippad med användning av droger hos en gravid kvinna överväger den potentiella nyttan. Denna grupp av läkemedel är kontraindicerad för gravida kvinnor och kvinnor i reproduktiv ålder som inte använder adekvata preventivmedel.
Trots den nästan fullständiga bristen på kliniskt bekräftade data om den teratogena potentialen av AMP hos människor kan studier på djur, såväl som analys av praktisk erfarenhet inom ramen för epidemiologiska studier, vara en informationskälla. Således är det idag känt att de flesta penicilliner och cefalosporiner är säkra för fostret när de används på gravida kvinnor. Samtidigt hade till exempel metronidazol en teratogen effekt på gnagare, så det rekommenderas inte för gravida kvinnor under första trimestern.
Nästan alla AMP passerar över i bröstmjölk. Mängden av läkemedlet som penetrerar mjölk beror på graden av dess jonisering, molekylvikt, löslighet i vatten och lipider. I de flesta fall är koncentrationen av AMP i bröstmjölk ganska låg. Men även låga koncentrationer av vissa läkemedel kan leda till negativa konsekvenser för barnet. Till exempel kan även låga koncentrationer av sulfonamider i bröstmjölk leda till en ökning av nivån av okonjugerat bilirubin i blodet (förskjuter det från albumin) hos prematura nyfödda.
Det bör betonas att i avsaknad av tillförlitliga data om säkerheten för en viss AMP hos gravida och/eller ammande kvinnor är det bättre att avstå från att använda dem. Dessutom bör förskrivning av antimikrobiellt medel i denna kategori av patienter noggrant övervakas på grund av bristen på läkemedel med bevisad säkerhet för fostret i kontrollerade studier (kategori A).
Utvärdering av effektiviteten av antimikrobiell terapi
Huvudmetoden för att bedöma effektiviteten av AT hos en viss patient är att övervaka kliniska symtom och tecken på sjukdomen, såväl som resultaten av parakliniska undersökningsmetoder. För vissa AMPs (till exempel aminoglykosider, vankomycin) kan deras serumkoncentrationer övervakas för att förhindra utvecklingen av toxiska effekter, särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion.
En annan metod för att övervaka behandlingens effektivitet är att bestämma den bakteriedödande titern av serum (används hos patienter med osteomyelit, bakteriemi och infektiös endokardit). Principen för metoden är baserad på inkubation av serieutspädningar av patientens serum med en bakteriesuspension av patogenen för att bestämma den maximala utspädningen vid vilken tillväxten av mikroorganismen som isolerats från patienten undertrycks eller dödsfall inträffar. Enligt resultaten från en multicenterstudie är topp- och resttiter på minst 1:64 respektive 1:32 förutsägande för effektiviteten av terapi för infektiös endokardit. Men på grund av den relativt låga standardiseringen av metoden har den inte funnit någon utbredd användning i klinisk praxis.
Effekten av empiriskt ordinerad AT bedöms inom 48-72 timmar från behandlingsstart om det finns ett tillräckligt kliniskt svar, om det inte finns någon önskad effekt, revideras den. En förändring av AT-regimen utförs i händelse av dokumenterad klinisk ineffektivitet, utveckling av hälso- eller livshotande biverkningar orsakade av AMP, vid användning av läkemedel som har restriktioner för användningstiden på grund av kumulativ toxicitet (till exempel, aminoglykosider, kloramfenikol).
Ändring av AMP vid ineffektivitet bör närma sig intelligent, med hänsyn till egenskaperna hos den kliniska bilden av sjukdomen och läkemedlets egenskaper. AT-fel kan bero på många orsaker. I det här fallet är det först och främst nödvändigt att bedöma riktigheten av diagnosen, eftersom många icke-infektionssjukdomar orsakar kliniska symtom som liknar infektioner. Bristen på effekt från den administrerade AT kan bero på det felaktiga valet av AMP, som gjordes utan att ta hänsyn till dess naturliga aktivitet och nivån av antibiotikaresistens hos nyckelpatogener, sen behandlingsstart, användning av låga doser, irrationell administreringsväg och otillräcklig längd på AT-kursen.
Effektiviteten av AMP kan reduceras med samtidig administrering av andra läkemedel som har antagonism eller påverkar metabolismen och utsöndringen av AMP. Även med rätt känslighet hos patogenen för AMP är otillfredsställande behandlingsresultat möjliga på grund av dålig penetration av läkemedlet i infektionskällan på grund av dess fysikalisk-kemiska egenskaper, otillräcklig blodtillförsel, bildandet av en biologisk barriär runt infektionsplatsen och tillägg av superinfektion.
Det bör noteras att feber, som är en av de viktigaste kliniska manifestationerna av infektion, också kan utvecklas när man tar AMP. Användningen av etiotropa läkemedel bör kompletteras med adekvat avgiftningsterapi, såväl som användning av läkemedel eller patogenetiska terapimedel som förbättrar prognosen (vasopressorer, syrgasbehandling, dexametason, aktiverat protein C, etc.). Lika viktigt är att ta hänsyn till efterlevnad av terapin.
När är antibiotikaprofylax lämplig?
Verksamhet och tillstånd
| Operationer på hjärta och blodkärl | Kranskärlsbypassoperation, hjärttransplantation |
| Ortopediska operationer | Höftbyte |
| Obstetriska och gynekologiska operationer | Kejsarsnitt, hysterektomi |
| Operationer på gallvägarna | Ålder över 70 år, koledokolitotomi, obstruktiv gulsot, akut kolecystit |
| Operationer i mag-tarmkanalen | Kolonkirurgi, gastrisk resektion, orofarynxkirurgi |
| Urologiska operationer | Eventuella ingrepp |
| Förebyggande av suppurativa processer | För bitsår, djupa, penetrerande sår senast 1-2 timmar efter skada |
Operationer med risk för mikrobiell kontaminering är sådana som utförs med öppning av lumen eller kontakt med de ihåliga organen i luftvägarna, urinvägarna eller mag-tarmkanalen. Chock och/eller dålig blodtillförsel till vävnader i operationsområdet ökar risken för smittsamma komplikationer.
Användningen av antibiotika för profylax bör börja tillräckligt tidigt för att säkerställa terapeutiska koncentrationer av läkemedlet i vävnaderna och i kroppen under operationen. Upprepad intraoperativ administrering av antibiotikan är nödvändig för att bibehålla dess adekvata koncentration i vävnaderna. Operationens varaktighet och halveringstiden för antibiotika måste beaktas vid profylax. I den postoperativa perioden skrivs antibiotika ut inom 48 timmar för att minska risken för postoperativa infektionskomplikationer och utvecklingen av antibiotikaresistens hos de mikroorganismer som orsakar dem.
När man väljer ett antibiotikum är det alltid nödvändigt att sträva efter bakteriologisk bekräftelse av diagnosen innan behandlingen påbörjas. Preliminära resultat av bakteriologisk undersökning visas vanligtvis efter 12 timmar. Men i praktiken uppstår ofta situationer när det är nödvändigt att förskriva antibakteriell terapi tills sjukdomens etiologi är klarlagd och känslighet för antibiotika bestäms.
I sådana fall används principen om empirisk eller start av antimikrobiell terapi. Vid empirisk antibiotikabehandling ordineras bredspektrumantibiotika. I detta fall bör varianter av naturlig resistens hos patogenen mot antibiotika uteslutas:
– mikroorganismen saknar ett mål för antibiotikans verkan (för mykoplasmos är eventuella b-laktamer ineffektiva);
– enzymatisk inaktivering av antibiotikan (för infektioner orsakade av b-laktamasproducerande stammar är det nödvändigt att använda inhibitorskyddade antibiotika).
Det är nödvändigt att förena empirisk antibiotikaterapi baserad på identifiering av basläkemedel, begränsa användningen och tydlig delning av reservläkemedel och utbredd användning av "stegad" antibiotikaterapi.
Det är tillrådligt att använda empiriska kemoterapiformler, som framställs på basis av data från periodiska screeningsstudier av antibiotikakänsligheten hos de mest relevanta patogenerna. För sjukhusinfektioner är det dock viktigt att endast övervaka den mikrobiologiska situationen på en viss institution.
Vid svåra infektionssjukdomar och det är omöjligt att bestämma antibiotikakänslighet används reservantibiotika.
Vid empirisk förskrivning av antibiotika är det särskilt viktigt att övervaka effektiviteten av de antibakteriella medlen som används. Tillsammans med klinisk övervakning av dynamiken i den infektiösa processen används bakteriologisk isolering av patogenen och bestämning av dess känslighet för antibiotika. När den bakteriologiska diagnosen klargörs, justeras den initiala behandlingen med hänsyn till egenskaperna hos antibiotika och antibiogrammet för den isolerade patogenen.
2. Klinisk princip antar:
a) noggrann klinisk diagnos;
b) med hänsyn till patientens ålder, samtidiga sjukdomar (för att minimera den toxiska effekten av det föreskrivna antibiotikan), allergihistoria, premorbid bakgrund, immunstatus, patientens individuella egenskaper (nyfödda barn kan vara "omedvetna" mottagare av antibiotika som ordinerats till en ammande mamma);
c) eliminering av orsaker som stör behandlingen (dränering av bölder, avlägsnande av hinder i urin- och luftvägarna).
I praktiken är huvudkontrollen av antibiotikabehandling klinisk, när dynamiken i förloppet av infektionssjukdomen övervakas. Huvudkriteriet för effektiviteten av antibakteriell terapi och antibiotikaabstinens är regression av kliniska symtom: en minskning av graden av berusning med en minskning av kroppstemperaturen. Effektiviteten av det föreskrivna antibiotikumet bedöms inom 3–4 dagar. Ihållande individuella laboratorie- och/eller radiologiska förändringar är inte en anledning att fortsätta antibiotikabehandlingen.
Om det inte finns någon klinisk effekt bör du tänka på om det finns en bakterieinfektion, om diagnosen ställdes och läkemedlet valts korrekt, om en superinfektion har inträffat, om en böld har bildats, om febern orsakas av antibiotikan i sig. ?
3. Farmakologisk princip innebär att man administrerar optimala doser av läkemedlet med optimal frekvens och de mest lämpliga metoderna.
Enstaka och dagliga doser av antibiotika väljs med hänsyn till ålder och kroppsvikt, lokalisering och svårighetsgrad av den infektiösa processen.
Att uppnå en terapeutisk koncentration av läkemedlet i blodet och vävnaderna och bibehålla det på en konstant nivå under hela behandlingsförloppet är viktigt för att eliminera patogenen, minska risken för utveckling av resistens hos bakterier och uppnå ett fullständigt botemedel utan skov eller komplikationer .
Denna omständighet avgör också frekvensen av antibiotikarecept: 4–6 gånger om dagen. Det är bekvämt att använda moderna förlängda läkemedel som tas 1–2 gånger om dagen.
Man bör komma ihåg att hos nyfödda (på grund av omognaden av leverns och njurarnas utsöndringsfunktion) och vid allvarliga infektionssjukdomar (tillsammans med metabola störningar - hypoxi, acidos), ökar ackumuleringen av antibiotika, så frekvensen av deras administrering reduceras till 2 gånger om dagen. Kriteriet för korrekt behandling är att övervaka koncentrationen av antibiotika i plasman.
Effektiva koncentrationer av antibiotikumet på infektionsstället säkerställs inte bara genom dess användning i den erforderliga dosen, utan också genom administreringsmetoden (oralt, parenteralt, lokalt). Under behandlingen är en sekventiell förändring av administreringsmetoder möjlig, till exempel intravenöst och sedan enteralt, såväl som en kombination av lokala och allmänna antibiotika. I allvarliga fall av sjukdomen ordineras antibiotika parenteralt, vilket säkerställer snabb penetration av läkemedlet i blodet och vävnaderna.
Varaktigheten av antibiotikaterapi bestäms individuellt, beroende på dess effektivitet (bedömd av kliniska och laboratorieparametrar). Antibiotisk behandling måste fortsätta tills en stabil terapeutisk effekt uppnås (uppenbar återhämtning av patienten), sedan i ytterligare 3 dagar för att undvika återfall. Om antibiotikumet är effektivt mot det etiologiska medlet blir detta uppenbart 5 dagar efter utsättningen (undantag: tyfoidfeber, tuberkulos, infektiös endokardit).
Antibiotikumet ändras till en annan grupp om det inte finns någon klinisk effekt och det är omöjligt att bedöma patogenens antibiotikakänslighet: för akuta purulenta-inflammatoriska sjukdomar - efter 5-7 dagar; vid exacerbation av kroniska processer - efter 10–12 dagar.
När du väljer ett antibiotikum beaktas processen för interaktion mellan antibiotika och "målen", som är uppdelad i 3 kronologiska faser: farmakokinetisk, farmakokinetisk och farmakodynamisk.
I den farmaceutiska fasen den aktiva substansen frisätts och blir tillgänglig för absorption. Som ett resultat av interaktion med livsmedelsingredienser och matsmältningsjuicer kan vissa antibiotika ändra deras aktivitet:
– tetracyklinantibiotika binder till kalcium i mejeriprodukter, så när du tar tetracyklin bör användningen av dem begränsas;
– tetracykliner bildar kelater med metaller, därför kan absorptionen av tetracykliner minskas med 50 % eller mer i närvaro av kalcium, magnesium, järn eller mat rik på dessa mineraler, såväl som aluminiuminnehållande antacida i tarmen;
- under påverkan av mat minskar absorptionen av penicilliner, tetracykliner, kloramfenikol, makrolider, rifamyciner; tvärtom, under påverkan av det sura innehållet i magen, ökar absorptionen av bensylpenicillin, makrolider och linkosamider.
I den farmakokinetiska fasen(från det ögonblick då läkemedlet uppträder i blodet tills det försvinner från det), observeras absorption, distribution, metabolism och utsöndring av läkemedlet.
En förutsättning för en god terapeutisk effekt är tillräcklig absorption. Med intravaskulär administrering av ett antibiotikum uppstår direkt kontakt med patogenen som cirkulerar i blodet, och snabbare penetration in i infektionskällan. När det administreras subkutant eller intramuskulärt är absorptionshastigheten för antibiotikan direkt proportionell mot dess löslighet i vatten och lipider.
När antibiotika administreras parenteralt beror deras biotillgänglighet också på hastigheten för att passera BBB. Erytromycin, kloramfenikol, rifampicin och pefloxacin penetrerar lätt det centrala nervsystemet. Genomsläppligheten för BBB för penicillin, cefalosporiner och tetracyklin är begränsad. Genomsläppligheten för BBB ökar med utvecklingen av den infektiösa processen. När återhämtningen fortskrider minskar genomsläppligheten för BBB, och därför kan för tidig utsättning av antibiotikan leda till återfall.
Zonerna för maximal ackumulering och vägarna för eliminering av antibiotika beaktas också. Till exempel är tetracykliner, när det gäller ackumulering och elimineringsvägar, mest effektiva för behandling av sjukdomar i lever och gallvägar, aminoglykosider - för behandling av purulent osteomyelit, kloramfenikol - för behandling av lokala purulenta-inflammatoriska processer och för behandling av tarminfektioner.
Den kliniska effektiviteten av ett antibiotikum bestäms till stor del av dess fördelning i organ och vävnader och dess förmåga att penetrera kroppens fysiologiska och patologiska barriärer. Det kan förändras med leversvikt eller med nedsatt njurutsöndringsfunktion. Antibiotika kan inaktiveras av kroppens enzymsystem och bindas av blod och vävnadsproteiner.
Koncentrationen av antibiotika kan minska i infektionshärdar (bihåleinflammation, abscesser) på grund av en minskning av deras penetration genom inflammatoriska barriärer. Därför är det mer effektivt att administrera antibiotika direkt till infektionsplatsen (till exempel i form av aerosoler för luftvägssjukdomar). Dålig penetration av läkemedlet i infektionskällan kan observeras på grund av otillräcklig blodtillförsel, bildandet av en biologisk barriär (granuleringsaxel, närvaron av fibrinösa avlagringar, vävnadsnekros) runt infektionsplatsen.
Antibiotika metaboliseras i kroppen, vilket resulterar i bildandet av inaktiva och ibland giftiga produkter. Därför är det tillrådligt att välja det mest aktiva och minst toxiska antibiotikumet för patienten.
I den farmakodynamiska fasen(från flera timmar till flera dagar) inträffar interaktionen mellan antibiotikumet och mikroorganismen. Läkemedlets farmakodynamik beror på patientens ålder, vikt, längd, njurfunktion, näringsstatus och samtidig administrering av andra läkemedel.
Vissa livsmedelsingredienser (stekt kött, brysselkål, alkohol, livsmedel med högt proteininnehåll och lågt innehåll av kolhydrater) kan öka hastigheten på antibiotikametabolismen genom att aktivera leverenzymer. Tvärtom, när man äter mat rik på kolhydrater och fattig på proteiner, minskar hastigheten på antibiotikametabolismen.
När du tar antibiotika kan effekten av orala preventivmedel minska på grund av minskad reaktivering av konjugerade steroider som utsöndras av gallan.
Styrkan hos antibiotika bestäms av:
– en doseringsform som ger den nödvändiga koncentrationen av antibiotikumet vid infektionsplatsen och tillgången på antibiotika;
– optimal dos av antibiotika;
– överensstämmelse med tidsintervallen för administrering av antibiotika, vilket är viktigt för att upprätthålla en konstant koncentration av antibiotika i makroorganismen;
– tidig behandlingsstart och tillräcklig behandlingslängd;
– antibiotikumets integritet på infektionsplatsen, vilken bestäms av hastigheten för dess metabolism och eliminering;
– interaktion mellan antibiotika och andra läkemedel när de används samtidigt. En ökad risk för biverkningar från kombinationer av läkemedel med antibiotika finns för äldre personer, såväl som de som lider av otillräcklig njur- och leverfunktion.
Det finns ett koncept av "kemoterapeutisk resistens hos en makroorganism", när bristen på behandlingsresultat inte är associerad med antibiotikan, utan bestäms av en minskning av patientens kropps reaktivitet. Antibiotika har ofta inte en definitiv desinficerande effekt vid infektionssjukdomar som uppstår vid användning av glukokortikosteroider, cytostatika och med samtidig strålsjuka. Därför måste användningen av etiotropa läkemedel nödvändigtvis kombineras med aktiv patogenetisk terapi som syftar till att stärka makroorganismens försvar.
4. Epidemiologisk princip syftar till att förhindra urvalet av antibiotikaresistenta mutanter av patogenen.
Utbredd och otillräcklig användning av antibiotika, urval av resistenta stammar och deras epidemiska spridning är de främsta orsakerna till ökningen av resistens hos patogener av infektionssjukdomar (tabell 54).
Tabell 9-1. Empiriska antibiotika för vanliga infektioner
Tabell 9-2. Förkortningar för tabell. 9-1
Vissa typer av antibiotika
Läkemedel märkta (H) används antingen övervägande eller har särskilda fördelar för användning hos neurokirurgiska patienter.
Penicilliner
De flesta är inte effektiva mot Pseudomonas aeruginosa (även de mest effektiva anti-pseudomonas penicilliner är svagare än 3:e generationens cefalosporiner).
Orala penicilliner
Dikloxacillin
PNC RO är den mest potenta mot stafylokocker. För MUSD, använd IV vankomycin.
L Vuxna: 125-500 mg PO var 6:e timme före måltid. Barn: 12,5–50 mg/kg/d PO uppdelat var 6:e timme.
Cloxacillin
Mindre aktiv än dikloxacillin. Billigare; närvaron av mat i magen stör inte absorptionen.
L 250-500 mg PO eller IM var 6:e timme.
H Amoxicillin + klavulansyra (Augmentin®)
Bra RO-läkemedel. Det har goda antianaeroba och antistafylokockeffekter. Mat påverkar inte absorptionen. De tillgängliga blanketterna presenteras i tabell. 9-3.
L Vuxna: 250 eller 500 mg PO var 8:e timme (OBS: använd lämpliga 250 eller 500 mg tabletter för att undvika dubbel klavulanatdos). Barn: 20-40 mg/kg/d amoxicillin uppdelat var 8:e timme.
Tabell 9-3. Tillgängliga former av Augmentin®
Ampicillin och amoxicillin
Tidigare användes istället för PNC-G för H. flu, men de för närvarande isolerade stammarna är känsliga för dem endast i ~65% av fallen. Kan vara effektiv för Gram(-)-stammar vid urinvägsinfektioner.
Penicillin G (PNC G)
Valfritt läkemedel för behandling av streptokockinfektioner (inklusive β-streptokocker). Nackdelar: 1) sönderfaller under påverkan av magsaft, 2) förstörs av penicillinas, 3) orsakar allergiska reaktioner hos ~10% av befolkningen.
L Låg dos: 2,4 miljoner enheter/dag.
L Stor dos: 24 miljoner enheter/d; om njurfunktionen är normal kan den administreras minst var fjärde timme. Stor dos för barn: 200 000-300 000 enheter/kg/dag.
Nafcillin (Unipen®), oxacillin (Bactocil®)
Nafcillin och oxacillin liknar varandra. Vid användning av oxacillin observeras neutropeni mer sällan.
L Vuxna: 1 g IV var 4:e timme (måttlig infektion); upp till 2 g var 4:e timme (allvarlig infektion).
Ticarcillin (Ticar®)
L Vuxna: 3 g IV (x2 timmar) var 4:e timme (totalt 250-300 mg/kg/dag). OBS: Innehåller 5,2-6,5 mekv Na/g. Barn (
Tikarcillin+klavulansyra (Timentin®)
Har inga speciella fördelar. Ticarcillin är inte ett särskilt starkt antipseudomonas-läkemedel, och klavulanat är inte särskilt användbart för att öka antipseudomonas-aktiviteten.
Tillförsel: ampuller med 3 g ticarcillin + 0,1 g klavulanat.
L 3 g ticarcillin + 0,1 g clavulanat IV var 4-6:e timme (skrivs vanligtvis som "3,1 g IV var 4:e timme") eller 6 + 0,2 g var 6:e timme.
Ampicillin+sulbaktam (Unasyn®)
Bra läkemedel mot β-laktamaspositiva H. flu och S. aureus. Har inte tillräcklig aktivitet mot Pseudomonas aeruginosa.
L Vuxna: 1-3 g ampicillin IV var 6:e timme (framställt i förhållandet 1 g ampicillin till 0,5 g sulbactam).
Tabell 9-4. Klassificering av cefalosporiner
Cefalosporiner
Grupper och individuella namn på cefalosporiner anges i tabellen. 9-4. Av 4:e generationens cefalosporiner är endast cefipime (Maxipime®) godkänt för användning i USA.
Aktiviteten hos efterföljande generationer av läkemedel mot streptokocker och pecicillinasproducerande Staphylococcus aureus minskar progressivt. 3:e generationens läkemedel har ökad aktivitet mot enterobakterier och speciellt resistenta Pseudomonas aeruginosa.
Inget av läkemedlen har tillräcklig aktivitet mot enterokocker (Strep. faecalis), MIC (minimal hämmande koncentration ≥2 µg/ml) eller koagulasnegativa stafylokocker, penicillinresistenta S. pneumoniae och Listeria monocytogenes.
Orala cefalosporiner
Cefradin (Velocef®) och cefalexin (Keflex®)
Liknande droger. Svag effekt mot stafylokocker (det är bättre att använda dikloxacillin istället).
Cefaclor (Ceclor®), cefixim (Suprax®)
De har liknande verksamhet. De fungerar bättre mot H. flu, dåligt mot stafylokocker, men är dyrare än de två tidigare läkemedlen. Indikationer: kronisk indolent bihåleinflammation hos en patient med allergi mot PNC.
Cefpodoxim (Vantin®)
Har god aktivitet mot meticillinkänsliga stafylokocker, S. pneumoni och H. influenza.
L Vuxna: för hudinfektioner, 400 mg PO var 12:e timme x 7-14 dagar. Barn: för akut otitis media 10 mg/kg PO var 24:e timme x 5-10 dagar.
Tillförsel: tabletter 100 och 200 mg, oral suspension 50 mg/5 ml och 100 mg/5 ml.
Cefdinir (Omnicef®)
Liknar cefpodixime.
L Vuxna: 300 mg PO var 12:e timme eller 600 mg PO q.d. Barn: 7 mg/kg PO var 12:e timme eller 14 mg/kg PO var 24:e timme.
Tillförsel: kapslar 300 mg och suspension 125 mg/5 ml.
1:a generationens cefalosporiner
God aktivitet mot stafylokocker och koagulasnegativa streptokocker. Svag effekt mot enterokocker, koagulasnegativa stafylokocker (undantag: kan användas för koagulasnegativa Staph. epidermatis), anaerober (undantag: kan användas för klostridier), H. influensa, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa. ~75-85 % av E. coli-stammarna är fortfarande känsliga för dessa läkemedel.
N Cefazolin (Ancef®, Kefzol®)
Ett bra läkemedel för preoperativ profylax. Höga nivåer av koncentration i hjärnan har bekräftats. Penetrerar dåligt i CSF (därför inte lämplig för hjärnhinneinflammation). Fördelar jämfört med andra cefalosporiner: uppnådda höga plasmanivåer (80 µg/ml), lång halveringstid (1,8 timmar) (kan administreras var 8:e timme).
L Vuxna: 1 g IV var 8:e timme Barn: 0-7 dagar → 40 mg/kg/dag fördelat var 12:e timme. spädbarn → 60 mg/kg/d fördelat var 8:e timme; barn → 80 mg/kg/dag fördelat var 6:e timme.
Cefapirin (Cefadyl®), cefalotin (Keflin®), cefradin (Velocef®)
Dessa tre läkemedel är faktiskt utbytbara.
L För bypassoperationer: 25 mg/kg (upp till 1 g) IV före operationen och 6 timmar efter den.
L För allmänt bruk: 10-20 mg/kg IV var 6:e timme.
2:a generationens cefalosporiner
De har något större aktivitet mot B. fragils och Gram (-) stavar. Inte lika bra mot H. influensa som 3:e generationens läkemedel. Svag aktivitet mot Pseudomonas aeruginosa och de flesta enterobacter. Inget av läkemedlen penetrerar det centrala nervsystemet i tillräckliga mängder (även cefuroxim, som är bäst i denna grupp, penetrerar där dåligt). Inget av läkemedlen i denna grupp rekommenderas längre för behandling av hjärnhinneinflammation.
Cefuroxim (Zinacef®)
L 75 mg/kg IV var 8:e timme (upp till 1,5 g IV var 8:e timme).
3:e generationens cefalosporiner
De har aktivitet lika med aminoglykosider mot E. coli, Klebsiella och Proteus. Endast ceftazidim har tillräcklig aktivitet mot Pseudomonas aeruginosa. Bra läkemedel mot "allvarliga" infektioner (t.ex. meningit, endokardit eller osteomyelit). PD: diarré (pseudomembranös kolit), blödande diates, utveckling av superinfektioner (Enterobacter, resistent Pseudomonas aeruginosa, enterokocker, svampar).
N Ceftazidim (Fortaz®)
Effektiv för sjukhusinfektioner. Ett av de bästa läkemedlen för behandling av Pseudomonas aeruginosa (stora doser tolereras väl). Har inte tillräcklig aktivitet mot stafylokocker. Penetrerar väl in i centrala nervsystemet. PD: vid långvarig användning kan neutropeni utvecklas (till exempel under behandling av osteomyelit).
L Vuxna: 1-2 g IV eller im var 6-8:e timme (för icke-livshotande infektioner, 1 g var 8:e timme). Barn: 0-4 veckor → 60 mg/kg/dag fördelat var 12:e timme; barn → 150 mg/kg/dag fördelat var 8:e timme (max 6 g/dag).
N Ceftriaxone (Rocefin®)
Penetrerar väl in i CSF; används för infektioner i centrala nervsystemet, samt sena borrelia. Den långa halveringstiden tillåter administrering var 12-24:e timme Till skillnad från de flesta cefalosporiner är elimineringen till stor del beroende av levern, så vid njursvikt kan den användas i samma dos. Har synergism med aminoglykosider. PD: kan orsaka förtjockning av gallan.
L Vuxna: 1 g IV en gång om dagen (kan administreras var 12:e timme). Total daglig dos för barn (för behandling av meningit): Initialdosen är 75 mg/kg/dag, därefter 100 mg/kg/dag fördelat var 12:e timme.
Cefotaxim (Claforan®)
L Vuxna: från 1 g IV var 8-12:e timme (för okomplicerade måttliga infektioner) till 2 g var 4:e timme (för livshotande infektioner). Barn: för behandling av meningit: 50 mg/kg IV var 6:e timme; alla andra sjukdomar: i åldern 0-7 dagar, 50 mg/kg IV var 12:e timme; över 7 dagar: 50 mg/kg var 12:e timme.
Moxalaktam (Moxam®)
Ett utmärkt läkemedel för behandling av anaeroba infektioner, inklusive det centrala nervsystemet. Allmän användning är begränsad till problem relaterade till blodkoagulering, men dessa observeras endast vid mycket höga doser; därför bör läkemedlet användas med försiktighet vid behandling av svåra anaeroba infektioner. PD: När det används i för höga doser undertrycker moxalaktam produktionen av protrombin i levern (för att förhindra hypotrombinemi, ordinera vitamin K 10 mg/vecka) och orsakar blodplättsdysfunktion hos vuxna vid en dos på >4 g/d x >3 d (övervakning av koagulation) parametrar krävs när dessa doser överskrids och deadlines).
L Vuxna: från 1 g IV var 8:e timme till 2 g var 4:e timme (se PD ovan). Barn: vid åldern 0-7 dagar, 50 mg/kg IV var 12:e timme; över 7 dagar: 50 mg/kg var 8:e timme.
Makrolider, vankomycin, kloramfenikol
N Vancomycin®
Det valda läkemedlet för stafylokockinfektion i fall där det är MUZS (om inte, är de bästa resultaten när du använder PUSP) eller när patienten är allergisk mot PNC eller dess derivat. Vid behandling av en infektion orsakad av multiresistent Staphylococcus aureus kan ytterligare rifampin krävas. Svag effekt mot G(-)-organismer. Lång halveringstid.
L Vuxna: för allvarlig infektion, börja med 1 g IV var 8:e timme Sikta på toppkoncentrationer på 20-40 µg/kg (toxicitet >50; ototoxicitet och nefrotoxicitet, som vanligtvis är reversibla, inträffar vid toppkoncentrationer >200 µg/kg) och en. minsta koncentration på 5-10 (giftig om >10).
PO-dos för pseudomembranös kolit: 125 mg PO qid i 7-10 dagar (vissa källor rekommenderar längre behandling, men detta är inte nödvändigt).
Barn: vid åldern 0-7 dagar, 50 mg/kg/dag fördelat var 12:e timme; över 7 dagar: → 45 mg/kg/dag fördelat var 12:e timme.
Clindamycin (Cleocin®)
Effektiv mot Gram(+)-kocker (väl absorberade från mag-tarmkanalen, kan användas för RO-behandling, penetrerar dåligt i CSF), anaerober, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Den har en bakteriostatisk (men inte bakteriedödande) effekt mot de flesta patogener, så den används sällan ensam (kan användas i kombination med rifampin för RO-behandling av stafylokocksårinfektioner).
L PO: 150-450 mg var 6:e timme IV eller IM: 150-900 mg var 8:e timme.
Tillförsel: kapslar på 75, 160 och 300 mg.
Kloramfenikol (Chloromycetin®)
Effektiv mot Gram(+) och Gram(-)-kocker. Penetrerar väl in i CSF (även med icke-inflammerade membran). RO-formuläret är svårt att få tag på i USA.
L Vuxna: PO: 250-750 mg var 6:e timme (denna form kan vara mycket svår att hitta receptfritt i USA). IV: 50 mg/kg/d fördelat var 6:e timme. Barn: 0-7 d → 25 mg/kg/d PO eller IV en gång om dagen. Spädbarn → 50 mg/kg/d PO eller IV uppdelat var 12:e timme Barn (för meningit) → 100 mg/kg/dag IV uppdelat var 6:e timme.
Aminoglykosider
När det administreras intravenöst tränger endast amikacin in i CSF i tillräckliga mängder (och då endast i närvaro av inflammation i membranen). Monoterapi är inte adekvat för någon infektion. De är bra ytterligare läkemedel för att bekämpa stafylokocker och Gram (-) baciller, inklusive känsliga Pseudomonas aeruginosa. Otillräcklig effektivitet mot streptokocker. Alla läkemedel har oto- och nefrotoxiska effekter, som dock vanligtvis observeras vid långvarig användning (>8 dagar). De har snabbare effekt än β-laktamer, så man kan börja behandla sepsis med dem, och sedan efter ~2-3 dagar byta till cefalosporiner. Aktiviteten ökar i en alkalisk miljö och minskar i en sur miljö, såväl som i närvaro av pus och/eller anaerober (därför kan vara ineffektivt för behandling av sårinfektion; fluorokinoloner kan vara mer effektiva för detta ändamål).
Doserna baseras på ideal kroppsvikt. Efter den 3:e administreringen ska nivån av läkemedlet i blodet bestämmas och dosen justeras. Vid njursvikt MÅSTE doserna av alla läkemedel minskas.
Gentamicin (Garamycin®)
L Vuxna: med normal njurfunktion är initialdosen 2 mg/kg IV, därefter underhållsdoser på 1-1,6 mg/kg var 8:e timme Övervaka läkemedelsnivån (önskad maxnivå >4 µg/ml, min - Endolumbar administrering: 4 mg. var 12:e timme
Tobramycin (Nebcin®)
Bästa aminoglykosiden för behandling av Pseudomonas aeruginosa (men inte lika bra som ceftazidim).
L Vuxna: med normal njurfunktion är initialdosen 2 mg/kg IV, därefter underhållsdoser på 1-1,6 mg/kg var 8:e timme För ålder >60 liter, samma doser, men var 12:e timme. önskad maxnivå 7,5-10 µg/ml, min -
Amikacin
Det har större aktivitet mot Gram(-)-baciller än gentamicin och tobramycin.
L Vuxna: med normal njurfunktion, 15 mg/kg/d IV, fördelat var 8:e timme För ålder >60 liter, samma dos, men var 12:e timme. Övervaka och justera läkemedelsnivån (önskad maxnivå 15-30 µg/ml). .
Sulfonamider
Trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim®, Septra®)
OBS: vid njursvikt ska dosen minskas (oavsett administreringssätt). Effektiv för långvarig, lågdosbehandling av urinvägsinfektion (t.ex. hos en patient med en kvarvarande urinkateter).
L Vuxna: för urinvägsinfektion, 1 dubbel dos (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO var 12:e timme. Suspensionen innehåller 40 mg TMP + 200 mg SMZ i 5 ml (1 tesked). därför är motsvarande dos 20 ml var 12:e timme Max daglig dos: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
L Barn: för urinvägsinfektion och otitis media, 8-10 mg/kg/d TMP PO var 12:e timme.
L IV (ej för ålder, varje 5 ml innehåller 80 mg TMP + 400 mg SMZ; den ska blandas i 125 ml 5% glukoslösning (om det finns en begränsning i volymen av injicerad vätska kan 75 ml användas , men samtidigt bör introduktionen vara x2 timmar. Dosen bestäms av innehållet av TMP: 8-10 mg/kg/d (max 60 ml/d), uppdelat var 6., 8. eller 12 timmar enligt ditt val x14 dagar orsakat av Pneumocystis carinii (pentamidin är det valda läkemedlet hos patienter med AIDS): 15-20 mg/kg/d uppdelat var 6:e eller 8:e timme x ≤14 dagar.
Karbapenemer
Det enda läkemedlet som finns tillgängligt för närvarande är tienamycin. För att minska nefrotoxiciteten tillhandahålls det i form av imipenem (en kombination av tienamycin med cilastatin, en njurenzymhämmare).
N Imipenem-cilastatin (Primaxin®)
AB med det bredaste spektrumet av handling. Bra läkemedel för allmänt bruk, men tränger inte in i CSF-brunnen. Mycket bra aktivitet mot anaerober. Vissa problem vid användning i fallet med MUUS, MUX, icke-pseudomonas eller corynebakterier. På grund av uppkomsten av viss resistens, rekommenderas det att endast användas när det verkligen behövs för att förhindra val av resistenta stammar.
PD: OBS: Kramper är en känd biverkning av imipenem-cilastatin och har inträffat i vissa fall när stora doser av läkemedlet använts till patienter med nedsatt njurfunktion (där dosreduktion krävdes). Det kan finnas en ökad risk hos patienter med en lägre anfallströskel. Enterokolit orsakad av C. difficile kan förekomma. Bör inte kombineras med PNC-derivat eller cefalosporiner.
L Vuxna: 0,5-1 g IV x 30 min var 6:e timme (för att minska risken för anfall, överstig inte 500 mg under 6 timmar, förutom i vissa ovanliga situationer). Barn: 0-7 dagar → 50 mg/kg/d fördelat var 12:e timme Ålder 3 år → 60 mg/kg/d IV uppdelat var 6:e timme.
Monobaktamer
Aztreonam (Azactam®)
Fördelarna är små. Verkningsspektrumet liknar gentamicin, men toxiciteten är mindre. Undertrycker endast aeroba Gram(-)-arter, ofta effektiv mot β-laktamresistenta enterobakterier. Medelmåttig effekt mot Pseudomonas aeruginosa (∼ som en kombination av β-laktam AB + aminoglykosid).
Fluorokinoloner
Mycket god effekt mot H. influensa, Bramhamelle, enterobakterier, Gram (-) baciller. Ganska bra mot Pseudomonas aeruginosa, koagulaspositiva stafylokocker. Otillförlitlig mot streptokocker (t.ex. pneumokock meningit), MUZS, MUKS. Rekommenderas inte för äldre personer
Ciprofloxacin (Cipro®)
Även om ciprofloxacin har en proto-pseudomonas-effekt, räcker det inte med enbart användning för pseudomonas mjukvävnadsinfektioner (t.ex. sårinfektion). Absorption under PO-administrering ↓ vid samtidig användning av läkemedel som antacida (t.ex. Maalox®), sukralfat (Carafate®) eller vitaminer och mineraler. Dessa effekter kan undvikas om dessa mediciner ges 6 timmar före eller 2 timmar efter ciprofloxacin. Ranitidin påverkar inte läkemedlets biotillgänglighet. Ciproflocasacin ökar halveringstiden för teofyllin och kan leda till ökade nivåer.
L 500 mg PO var 12:e timme (för svår infektion: 750 mg PO var 12:e timme). IV: 400 mg IV var 12:e timme (administrera x60 min). RO är mer önskvärt förutom i de fall då det inte kan användas (effektiviteten är densamma, men IV-formen är dyrare). Tillförsel: tabletter på 250, 500 och 750 mg.
Ofloxacin (Floxin®)
Liknar ciprofloxacin. L 400 mg PO var 12:e timme.
Greenberg. Neurokirurgi
