Ett kirurgiskt ingrepp som syftar till att förhindra utvecklingen av komplikationer och skapa gynnsamma förutsättningar för sårläkning.

Förebyggande av utvecklingen av komplikationer uppnås genom bred dissektion av ingångs- och utgångshålen, avlägsnande av innehållet i munkanalen, avlägsnande av klart icke-viabla vävnader som utgör zonen för primär nekros och vävnader med tvivelaktig livsduglighet från zon av sekundär nekros, bra hemostas och fullständig dränering av såret.

Att skapa gynnsamma förhållanden för sårläkning handlar om att skapa förutsättningar för regression av patologiska fenomen i zonen för sekundär nekros genom att påverka de allmänna och lokala länkarna i sårprocessen.

Primär kirurgisk behandling av såret, om indikerat, utförs i alla fall, oavsett tidpunkten för dess genomförande. Under militära fältförhållanden kan primär kirurgisk behandling av ett sår tvingas skjutas upp i avsaknad av brådskande och brådskande indikationer för kirurgiska ingrepp; i sådana situationer används paravulnar och parenteral administrering av antibiotika för att förhindra utvecklingen av purulenta-infektiösa komplikationer.

Beroende på tidpunkten för den initiala kirurgiska behandlingen kallas den tidigt om den utförs den första dagen; försenad, om den utförs inom den andra dagen; sent, om det utförs.den tredje dagen och senare. Primär kirurgisk behandling av såret bör vara omedelbar och omfattande. Denna princip kan implementeras optimalt i stadierna av specialiserad kirurgisk vård. Därför, i stadierna av kvalificerad kirurgisk vård, utförs inte primär kirurgisk behandling av sår i skallen och hjärnan, och primär kirurgisk behandling av skottbensfrakturer utförs endast i fall av skador på de stora kärlen, infektion av sår OB, PB, jordföroreningar och omfattande mjukdelsskador – i dessa fall ska det sluta med fixering av frakturer med stavanordningar.

I stadierna av kvalificerad kirurgisk vård utförs primär kirurgisk behandling av sår endast när man utför akuta och brådskande kirurgiska ingrepp. De återstående skadade får full första hjälpen med obligatorisk paravulnär och parenteral administrering av antibiotika, varefter de evakueras till specialiserade sjukhus. Denna princip är av stor betydelse, eftersom väntetiden för en operation kan vara längre än tiden för evakuering till ett specialiserat sjukhus och dessutom, i skedet av specialiserad vård, primär kirurgisk behandling utförs av en specialist och är omedelbar och omfattande Ju tidigare och mer effektivt den primära kirurgiska behandlingen av såret utförs, desto bättre blir behandlingen av den sårade.

Primär kirurgisk behandling av ett sår som ett kirurgiskt ingrepp omfattar sex stadier.

Det första steget, sårdissektion, utförs med en skalpell genom sårkanalens ingångs- (utgångs)öppning i form av ett linjärt snitt av tillräcklig längd för efterföljande arbete på det skadade området. Huden, subkutan vävnad och fascia skärs lager för lager med en skalpell; på extremiteterna snittas fascian utanför operationssåret i proximal och distal riktning i Z-form (fasciotomi) för att dekomprimera fascialhöljena. Med fokus på sårkanalens riktning skär en sax av musklerna längs med muskelfibrerna. Hudsnittet, i de fall där omfattningen av muskelskada överstiger dess längd, expanderar till gränserna för de skadade musklerna.

Det andra steget är avlägsnande av främmande kroppar: sårande projektiler eller deras element, sekundära fragment, klädesplagg, lösa benfragment, såväl som blodproppar, bitar av död vävnad som utgör innehållet i sårkanalen. I detta skede tvättas såret med en pulserande ström av antiseptisk lösning. Vissa främmande kroppar är belägna djupt i vävnaderna och deras avlägsnande kräver speciella åtkomster och metoder, som endast kan användas i stadierna av specialiserad vård. Därför, i skedet av kvalificerad kirurgisk vård, avlägsnas endast de främmande kroppar som finns längs sårkanalen; Främmande kroppar som ligger nära stora stora kärl, djupt i vitala organ, såväl som främmande kroppar, vars avlägsnande kräver ytterligare komplex åtkomst, kan inte avlägsnas i detta skede.

Det tredje steget är excision av icke-viabla vävnader, det vill säga excision av zonen för primär nekros och zonen för sekundär nekros där vävnader är av tvivelaktig viabilitet. Kriterierna för vävnadsviabilitet är: ljus färg, bra blödning, för muskler - bra kontraktilitet som svar på pincett. Excision av vävnad utförs lager för lager, med hänsyn till olika vävnaders olika reaktioner på skada. Huden är mest motståndskraftig mot skador, så den skärs ut sparsamt med en skalpell, med sikte på ett linjärt sår; du bör undvika att skära ut ”nickels” runt sårkanalens ingångs(utgångs)öppning. Subkutan vävnad är mindre motståndskraftig mot skador och skärs ut med sax tills det finns tydliga tecken på livsduglighet. Fascian är dåligt försedd med blod, men är resistent mot skador - områden som har tappat förbindelsen med de underliggande vävnaderna skärs ut. Muskler är just den vävnad där sårprocessen utvecklas fullt ut, där sekundär nekros fortskrider eller går tillbaka. Sax används för att metodiskt ta bort tydligt icke-viabla bruna muskler som inte blöder eller drar ihop sig. När man når zonen med livskraftiga muskler utförs hemostas parallellt med excisionen. Man bör komma ihåg att zonen med livskraftiga muskler är mosaik i naturen, där tydligt livskraftig vävnad dominerar, men överallt finns det små härdar av blödningar, härdar med minskad livskraft, som är utbredda både på sårets yta och i djupet - de tas inte bort. Denna zon kallas zonen för sekundär nekros. Det är arten av efterföljande behandling som bestämmer sårprocessen i detta område: progression eller regression av sekundär nekros.

Det fjärde steget är kirurgi på skadade organ och vävnader: skallen och hjärnan, ryggraden och ryggmärgen, på bröstväggen och bröstorganen, på bukorganen, på ben och bäckenorgan, på de stora kärlen, ben, perifera nerver, etc. n. Tekniken för primär kirurgisk behandling och rekonstruktiva operationer på specifika organ och vävnader anges i relevanta manualer och manualer.

Det femte steget är sårdränering - skapar optimala förhållanden för utflödet av sårvätska. Dränering utförs genom att installera ett eller flera täta polyvinylkloridrör med en diameter på minst 10 mm (vid en komplex sårkanal måste varje ficka dräneras med ett separat rör) i såret som bildas efter kirurgisk behandling och ta bort dem genom motöppningar i det lägsta belägna i förhållande till det skadade området (segmentet ) platser. Därefter är tre dräneringsalternativ möjliga. Det enklaste är passiv dränering genom ett tjockt rör med en lumen. Mer komplex är passiv dränering genom ett dubbellumenrör: konstant droppbevattning av röret utförs genom en liten kanal, vilket säkerställer dess konstanta och fulla drift. Båda dessa metoder används vid behandling av osuturerade sår i stadierna av kvalificerad kirurgisk vård. Den tredje metoden - inflöde och utflödesdränering - används när såret är tätt sytt, det vill säga i stadierna av specialiserad kirurgisk vård. Kärnan i metoden är att installera ett ingående polyvinylkloridrör med en mindre diameter (5-6 mm) och ett utgående (ett eller flera) polyvinylkloridrör med en större diameter (10 mm) i såret. I såret är rören installerade på ett sådant sätt att vätskan sköljer sårhålan genom inloppsröret och flyter fritt genom utloppsröret. Den bästa effekten uppnås med aktiv tillförsel och dränering, när utloppsröret är anslutet till en aspirator och ett undertryck på 30-50 cm vatten skapas i det. Konst.

Det sjätte steget är sårförslutning. Med hänsyn till egenskaperna hos ett skottsår (närvaron av en zon med sekundär nekros), appliceras inte en primär sutur efter den initiala kirurgiska behandlingen av såret. Undantaget är ytliga sår i ansikte, pung och penis. Bröstsår med öppen pneumothorax, när sårkanterna kan föras samman utan spänning, måste sys efter primär kirurgisk behandling; annars är salvförband att föredra. Under laparotomi från bukhålan, efter behandling av kanterna, sys bukhinnan i området för ingångs- och utgångsöppningarna av sårkanalen tätt, laparotomisåret är tätt sytt med en primär sutur och såren vid ingången och utgångsöppningar behandlade från rygg och bukvägg sys inte. Den primära suturen appliceras även på operationssår som ligger utanför sårkanalen och bildas efter torakotomi, cystostomi, tillgång till de stora kärlen genomgående, till stora främmande kroppar, etc.

Efter den initiala kirurgiska behandlingen bildas ett eller flera stora gapande sår, som måste fyllas med material som har en dränerande funktion. Det enklaste sättet att fylla ett sår är att sätta in gasbindor fuktade med antiseptiska lösningar i det i form av "vekar". Det bästa sättet är att fylla såret med kolsorbenter, vilket påskyndar sårrengöringen.

Sorbenter skärs i remsor med önskad längd och bredd, lindas in i ett lager gasväv, fuktas i valfri antiseptisk lösning och installeras i såret i form av "vekar". Eftersom alla förband i ett sår förlorar sin hygroskopicitet och torkar ut efter 6-8 timmar, och förband med sådana intervall ibland är omöjliga, måste gummiexaminatorer installeras i såret parallellt med servetterna eller sorbenterna.

Efter den första kirurgiska behandlingen av såret, som efter varje kirurgiskt ingrepp, utvecklas en inflammatorisk reaktion i såret, manifesterad av överflöd, svullnad och exsudation. Med en allmänt skyddande och adaptiv betydelse, i tillstånd där icke-viabla vävnader avlägsnas men vävnader med nedsatt livsduglighet finns kvar, bidrar inflammatoriskt ödem, som stör blodcirkulationen i dessa vävnader, till progressionen av sekundär nekros. Under sådana förhållanden är effekten på sårprocessen att undertrycka det inflammatoriska svaret. För detta ändamål, omedelbart efter den första kirurgiska behandlingen av såret och under den första förbandet, utförs en antiinflammatorisk blockad genom paravulnar administrering av en lösning med följande sammansättning (beräkning av ingredienser utförs per 100 ml novokainlösning, och den totala volymen av lösningen bestäms av storleken och beskaffenheten av såret: 0,25% novokainlösning 100 ml, glukokortikoider (90 mg prednisolon), proteashämmare (30 000 IE av contric), bredspektrumantibiotika - antingen aminoglykosider, cefalosporiner, eller en kombination av de senare i en enkel eller dubbel dos. Indikationer för efterföljande blockader bestäms av svårighetsgraden av den inflammatoriska processen.

Sekundärkirurgisk behandling av ett sår är ett kirurgiskt ingrepp som syftar till att behandla komplikationer som har utvecklats i såret. De vanligaste komplikationerna är progressiv vävnadsnekros och sårinfektion. Sekundär kirurgisk behandling av såret kan vara den första operationen på den skadade, om komplikationer utvecklats i ett obehandlat sår, eller den andra, tredje, etc., i de fall då primär kirurgisk behandling redan har utförts på såret.

Volymen av sekundär kirurgisk behandling beror på arten och svårighetsgraden av komplikationer som har utvecklats i såret. Sekundär kirurgisk behandling av såret, om den utförs som första ingrepp, utförs i samma sekvens, med samma steg som den primära kirurgiska behandlingen. Skillnaderna ligger i utvidgningen av enskilda stadier av operationen relaterade till arten och omfattningen av vävnadsskada. I de fall sekundär kirurgisk behandling utförs som en re-intervention implementeras riktade effekter i enskilda skeden av operationen.

Med progressionen av sekundär nekros i såret kommer kärnan i operationen ner till avlägsnande av nekrotisk vävnad, diagnos och eliminering av orsaken till dess progression. När huvudblodflödet störs blir stora muskelmassor och muskelgrupper nekrotiska. I dessa fall är nekktomi omfattande, men åtgärder måste vidtas för att återställa eller förbättra det huvudsakliga blodflödet.

I fall av utveckling av purulent infektion är huvudelementet i sekundär kirurgisk behandling av såret öppningen av abscess, phlegmon, svullnad och deras fullständiga dränering. Den kirurgiska tekniken beror på platsen för den purulenta infektionen, och principen är att bevara naturliga skyddsbarriärer.

Den mest omfattande är sekundär kirurgisk behandling av såret för anaerob infektion. Som regel dissekeras hela lemsegmentet eller området av kroppen, de drabbade musklerna skärs ut i stora volymer och fasciotomi av alla muskelslidor utförs - inte stripssnitt, utan subkutan fasciotomi! Sedan är såren väldränerad och fylld med servetter med syreberikade lösningar, ett system med regional intraarteriell administrering av antibiotika och läkemedel som förbättrar blodcirkulationen etableras och paravulnära antiinflammatoriska blockader utförs. Parallellt utförs intensiv allmän och specifik terapi. Om sekundär kirurgisk behandling är ineffektiv, är det nödvändigt att omedelbart ställa in indikationer för lemamputering. Den tredje uppgiften för kvalificerad vård är att förbereda de sårade för evakuering.

I stadiet av kvalificerad sjukvård behandlas endast begränsade mjukdelsskador med en total behandlingstid på högst 10 dagar. De återstående skadade evakueras till specialiserad sjukvård, där de får specialiserad kirurgisk vård, behandling och rehabilitering.

Att förbereda de sårade för evakuering inkluderar en uppsättning åtgärder som syftar till att återställa och stabilisera vitala funktioner, skapa förutsättningar för skadade organ och vävnader som utesluter möjligheten att komplikationer utvecklas under evakueringsprocessen. Dessa åtgärder handlar om intensivvård av sårade och behandling av skadade organ och vävnader till en nivå som är säker för evakuering och bestäms till stor del av skadans art, svårighetsgrad och plats.

Vid bedömning av indikationer för evakuering bör man fokusera på de sårades allmänna tillstånd och tillståndet för skadade organ och vävnader.

Vid bedömning av indikationer för evakuering ges en särskild plats till de som skadats i huvudet med hjärnskador. Man bör komma ihåg att patienter med hjärnskador tål evakuering bättre utan operation än efter operation. Sådana sårade personer bör inte försenas på stadium av kvalificerad vård för diagnostiska åtgärder och uttorkningsterapi. Nedsatt medvetande och fokala neurologiska symtom är inte en kontraindikation för evakuering.

Vid förberedelse av skadade personer med hjärnskador för evakuering vidtas följande åtgärder:

återställande av oberoende extern andning upp till trakeal intubation eller trakeostomi;

stoppa extern blödning från integumentära vävnader i ansiktet och huvudet;

kompensation av blodvolymen tills det systoliska blodtrycket stabiliseras på nivåer över 100 mm Hg. Konst. och normalisering av röda blodparametrar (erytrocyter - upp till 3,0-1012/l, hemoglobin - upp till 100 g/l, hematokrit - upp till 0,32-0,34 l/l).

För de återstående sårade är säker evakuering möjlig med följande indikatorer på allmäntillstånd:

medvetandetillståndet är klart eller bedövat (talkontakten bevaras);

extern andning är oberoende, rytmisk, frekvens - mindre än 20 utflykter per minut;

hemodynamik - systoliskt blodtryck är stabilt på en nivå som överstiger 100 mm Hg. Konst.; pulsen är stabil, mindre än 100 slag per minut, inga rytmstörningar;

kroppstemperatur lägre än 39°C;

röda blodindikatorer - röda blodkroppar 3,0-1012/l, hemoglobin 100 g/l, hematokrit 0,32-0,34 l/l.

En mer objektiv bedömning av de sårades allmänna tillstånd görs med hjälp av skalan "VPH-SG" (tabell 4 i bilagan). Med en poäng på 16 till 32 poäng kompenseras tillståndet, evakueringen är säker med alla transportmedel; från 33 till 40 poäng - underkompenserat tillstånd, evakuering är tillåten, helst med flygtransport åtföljd av medicinsk personal; om poängen är mer än 40 poäng, är tillståndet dekompenserat, evakuering är kontraindicerat.

Huden är en naturlig medfödd barriär som skyddar kroppen från aggressiva yttre faktorer. Om huden är skadad är infektion av såret oundviklig, därför är det viktigt att behandla såret i tid och skydda det från den yttre miljön.

Foto 1. Primärbehandling är möjlig tills pus dyker upp i såret. Källa: Flickr (Betsy Quezada)

Vad är primär kirurgisk behandling av sår?

Primär kallas sårbehandling, som utförs under de första 72 timmarna efter bildandet av hudskador. Huvudvillkoret för detta är frånvaron av purulent inflammation. innebär att primärbehandling inte kan genomföras.

Det är viktigt! Vid sår, skär, bett eller annan skada tränger patogena mikroorganismer alltid in i vävnader oskyddade av huden. Bildandet av pus under dessa förhållanden är en tidsfråga. Ju mer förorenat såret är, och ju mer intensivt den patogena floran förökar sig i det, desto snabbare bildas pus. PHO är nödvändigt för att förhindra suppuration.

PHO utförs under sterila förhållanden i ett litet operationsrum eller omklädningsrum. Oftast görs detta på akutmottagningar eller allmänkirurgiska avdelningar.

Läkaren skär ut förorenade hudområden, tvättar såret, säkerställer hemostas och jämför vävnader.

Om primär behandling utförs i tid, elimineras förekomsten av komplikationer, och det finns inga ärr kvar efter epitelisering.

Typer av PHO

Detta tidsbearbetningsalternativ är uppdelat i tre typer:

Tidigt. Det utförs under de första 24 timmarna efter bildandet av såret. Vid denna tidpunkt är vävnaderna minst infekterade.
Uppskjuten. Det utförs tidigast en dag, men senast två dagar efter skadan om pus ännu inte har bildats. Sådana sår är mer förorenade, de måste dräneras och kan inte sys "tätt".
Sent. Det utförs i de sällsynta fall när suppuration ännu inte har inträffat på den tredje dagen. Men efter behandlingen är såret fortfarande inte suturerat, men det observeras i minst 5 dagar.

Efter 72 timmar, oavsett sårytans tillstånd, utförs sekundär behandling.

Bild 2. Efter 72 timmar kommer mer allvarliga ingrepp att krävas. Källa: Flickr (kortrightah)

Klassificering och egenskaper hos suturer för sår

Ett viktigt stadium av PHO är suturering av såret. Det är detta stadium som avgör hur vävnaden kommer att läka, hur länge offret kommer att stanna på sjukhuset och vilka åtgärder som kommer att vidtas efter PSO.

Följande särskiljs: typer av sömmar ansökt om olika vävnadsskador:

Primär. Såret sys helt omedelbart efter behandlingen. Jag använder det oftast under PHO.
Primärt försenat. I det här fallet stängs såret inte omedelbart, men suturering utförs i 1-5 dagar. Används för sen PHO.
Uppskjuten. Såret börjar läka av sig själv, och suturer placeras först efter att granulationsvävnad börjar växa. Detta sker 6 dagar efter skadan, dock inte senare än 21 dagar.
Sent. Det går 21 dagar från skadans ögonblick till suturering. En sutur placeras om såret inte har läkt av sig självt under denna tid.

Om vävnadsskadan inte sträcker sig djupare än epitelet läker såret av sig själv utan att suturera.

Om även en sen sutur inte ger resultat eller om det är omöjligt att applicera den, utförs hudtransplantation för att stänga såret.

Det här är intressant! Det finns två typer av sårläkning: primär och sekundär. I det första fallet uppstår epitelisering av skadan, kanterna på såret läker utan att lämna ett spår. Detta är möjligt om avståndet från kant till kant av såret är mindre än 1 cm Sekundär spänning uppstår med bildandet av ung bindväv (granulationsvävnad), i vilket fall ärr och cicatrices ofta kvarstår.

Förfarandet för att utföra en kemisk och kemisk behandling (stadier)

Under PHO är det viktigt att följa en strikt sekvens av åtgärder. Algoritm för åtgärder:

Tvätta såret, rengöring av kläder och andra främmande föremål;
Behandling av huden runt såret;
Injektion av såret med bedövningsmedel;
Snitt sårkanter för att skapa bredare åtkomst och bättre efterföljande jämförelse av vävnader;
Excision sårväggar: låter dig ta bort nekrotisk och redan infekterad vävnad (0,5-1 cm snitt);
Tvätta tyger med antiseptiska lösningar: klorhexidin, betadin, 70% alkohol, jod, lysande grönt och andra anilinfärgämnen används inte;
Stoppa blödning om antiseptika inte klarar av denna uppgift (vaskulära suturer appliceras eller en elektrokoagulator används);
Söm djupa skadade vävnader (muskler, fascia);
Installation av dränering i såret;
Suturering (om en primär sutur appliceras);
Behandla huden över suturen och applicera ett sterilt förband.

Om såret är helt sytt kan patienten gå hem, men återvända till läkaren för förband varje morgon. Om såret inte har suturerats rekommenderas att stanna kvar på sjukhuset.

Sekundär sårbehandling

Denna typ av bearbetning utförs om om pus redan har börjat bildas i såret eller mer än 72 timmar har gått sedan det mottogs.

Sekundär behandling är ett allvarligare kirurgiskt ingrepp. I det här fallet görs breda snitt med motöppningar för att avlägsna pus, passiva eller aktiva dräneringar installeras och all död vävnad avlägsnas.

Sådana sår sys inte förrän all pus är dränerad. Vart i betydande vävnadsdefekter kan bildas, som läker under mycket lång tid med bildandet av ärr och keloider.

Det är viktigt! Förutom kirurgisk behandling, för sår rekommenderas att genomgå antitetanus och antibakteriell terapi.

Allt vidare öde beror till stor del på den initiala kirurgiska behandlingen av det.

Grundläggande principer för korrekt sårvård:
1. förhindra utvecklingen av infektion i såret,
2. minskning av blödning beroende på tillstånd,
3. avslutande defekter,
4. återställning av funktioner (om möjligt).

Syftet med primär kirurgisk behandling av såret fredstid är att stänga den genom att applicera en primär sutur; I.P Pavlov skrev i sina verk att detta bara skapar de mest gynnsamma förutsättningarna för den biologiska processen för sårläkning på kortast möjliga tid.

Några "oavsiktligt" sår ska anses vara smittad. Den latenta perioden av sårinfektion varar vanligtvis 6-8 timmar. Under den initiala behandlingen av ett sår är det nödvändigt att skapa gynnsamma förhållanden för dess läkning, detta uppnås genom att rengöra huden runt såret, vid behov, excision av sårets kanter, applicera suturer och skapa vila för den drabbade delen av kroppen.

Huddefekt längre än 1 cm, när kanterna divergerar, är den ansluten med suturer. Metoder för att suturera ett sår ges här endast schematiskt:
a) primär sutur med eller utan excision av sårets kanter;
b) primär fördröjd sutur,
c) sekundär söm.

Vid behandling av huden ska såret täckas med steril gasväv.
Utskurna, förorenade vävnadsområden skickas för bakteriologisk undersökning.

Teknik för sårexcision under PHO

Akut skalpell sekventiell excision av ena halvan av såret utförs, och först efter detta kan man fortsätta till excision av dess andra halva, och om möjligt med nya, rena instrument. Den ideala "enfliks" sårexcisionen som Friedrich föreslagit kan endast utföras i närvaro av små sår i handen.

Kanterna sår skärs endast på ett avstånd av 1-2 mm; Utskärning av huden bör undvikas eller åtminstone göras mycket försiktigt, särskilt på fingrarna. Vid suturering av ett sår bör man sträva efter att få en slät yta, utan att lämna ett hålrum djupt i såret, eftersom hematomet som fyller det vänstra hålrummet skapar en god grogrund för bakterier. Både excision av såret och suturering av det utförs i enlighet med kraven för asepsis.

Hud runt såret måste rakas och den omgivande huden måste desinficeras. Kirurgen utför operationen med sterila händer, sterila instrument och arbetar i mask. Att skapa vila för den skadade extremiteten är absolut nödvändigt, eftersom rörelse spelar rollen som en "lymfpump", vilket ökar mängden utsläpp från såret, vilket förhindrar isolering av infektion och läkning av såret.

Allmänläkare läkare Du bör inte behandla senskador, nervskador, klämsår, huddefekter, ledskador åtföljda av blödningar samt öppna frakturer. Allmänläkarens uppgift i sådana fall är att ge första hjälpen (skyddande tryckförband, immobilisering, ge smärtstillande medel, fylla i ett särskilt kort) och skicka patienten till en särskild institution med medföljande personal.

När det gäller den s.k banal, lindriga skador ska allmänläkaren ta hänsyn till alla omständigheter. Skador på arbetare som sysslar med rengöring av kommunala avloppsrör, inom garvningsindustrin och i allmänhet i kontakt med ruttnande organiskt material anses vara infekterade med extremt virulenta bakterier. Detta inkluderar även gatuskador, samt skador från veterinärer och sjukvårdspersonal.

Suturering av ett sår efter fullständig excision av kanterna (a) och applicering av en sutur utan spänning efter excision av kanterna på ett kontaminerat sår (b)

sår, marken förorenad(trädgårdsmästare, bönder) bör uppmärksamma läkaren om möjligheten att utveckla stelkramp och gasbrännbrand. Man måste komma ihåg att punkteringssår är benägna att få anaeroba infektioner.

Flynn Efter att ha behandlat 618 handskador med primär sårexcision, observerade jag förekomsten av en krypande infektion i endast 5 fall. Efter suturering av såret ska den skadade handen immobiliseras i en funktionellt fördelaktig position. Vid eventuell allvarlig skada på handen lämnas patienten på sjukhuset så länge det finns risk för sårinfektion.

Förebyggande av stelkramp för handskador skiljer sig inte på något sätt från det som anges i Kirurgföreningens beslut antagna vid mötet i frågan "Om primär behandling av sår". Nästan alla sår på handen, särskilt sår som är förorenade med jord, gödsel eller föremål från kollektivtrafik, samt punktering, krossning och skottskador, är förenade med risk för stelkramp. Skador på övre extremiteten ligger på andra plats efter nedre extremiteten vid incidensen av stelkramp. Dödligheten är fortfarande hög: för stelkramp som utvecklas på grund av en skada på den övre extremiteten är den 30-60%.

Därför till förebyggande av stelkramp Handskador bör tas på allvar. Förvaccinerade patienter ges en "påminnande" injektion av toxoid (injektion rapell), och de återstående patienterna ges en kombinerad injektion av antitoxin och toxoid. Naturligtvis får vi inte glömma kirurgiskt förebyggande av stelkramp, det vill säga avlägsnande av döda vävnader som inte förses med blod och främmande kroppar som är bon av stelkrampsporer. I vävnader som är väl försedda med blod är stelkrampsbaciller inte kapabla till reproduktion.

Video av tekniken att applicera ett bandage på handen

Du kan hitta andra videor om bandagetekniker i avsnittet " "

Statens utbildningsinstitution för högre yrkesutbildning Izhevsk State Medical Academy vid ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryssland

Kliniken för sjukhuskirurgi

med en kurs i återupplivning och anestesiologi

behandling av sår

Handledning

UDC 616-001.4-089.81(075.8)

Sammanställd av: Kandidat för medicinska vetenskaper, assistent vid avdelningen för sjukhuskirurgi S.V. Sysoev; Doktor i medicinska vetenskaper, docent, chef för avdelningen för sjukhuskirurgi B.B. Kapustin; Kandidat för medicinska vetenskaper, docent vid institutionen för traumatologi, ortopedi och militärkirurgi A.M. Romanov.

Recensenter: Chef för avdelningen för allmän kirurgi, Bashkir State Medical University of Roszdrav, doktor i medicinska vetenskaper, professor M.A. Nartailakov; Chef för avdelningen för kirurgiska sjukdomar med kurser i urologi, endoskopi, radiologi, fakulteten för avancerad utbildning och lärarpersonal vid Tyumen State Medical Academy of Roszdrav, doktor i medicinska vetenskaper, professor A.M. Mashkin.

Utbildningshandboken tar upp frågor om kirurgisk behandling av sår och skador på mjukdelar och hålrum. Klassificeringar av sårprocessen och primär kirurgisk behandling av sår under fredstid och krigstida förhållanden föreslås. Frågor om att förhindra kirurgisk infektion diskuterades. Läroboken är avsedd för studenter vid Medicinska och Pediatriska fakulteten.

Sårbehandling: Lärobok / Komp. S.V. Sysoev, B.B. Kapustin, A.M. Romanov. – Izhevsk, 2011. – sid. 84.

UDC 616-001.4-089.81(075.8)

Allmänna egenskaper och grundläggande principer för kirurgisk behandling av sår

Sår– vävnadsskada, åtföljd av en kränkning av integriteten hos huden och slemhinnorna. Under sårad förstå processen med vävnadsskada, hela den komplexa och mångfacetterade uppsättningen av de patologiska förändringar som oundvikligen uppstår både i området för sårkanalen själv och i hela kroppen som ett resultat av öppen skada.

Kroppens reaktion på skada: smärta; blodförlust (blödning); chock; resorptiv feber; sårinfektion; sårutmattning.

Mikrobiell kontaminering är oundviklig med varje skada: primär, sekundär, sjukhus.

Sårinfektion är en patologisk process som orsakas av utvecklingen av mikrober. Utvecklingen av mikrober främjas av: blodproppar, död vävnad, förening av bakterier, dålig luftning, dåligt utflöde; vävnadshypoxi; nederlag för BOV; strålsjuka; blodförlust, chock; utmattning; hypovitaminos.

Beroende på graden av infektion är det vanligt att särskilja aseptiska, nyinfekterade (kontaminerade) och purulenta sår.

Infekterade (bakterieförorenade) sår– sår som tillfogats utanför operationssalen inom 48-72 timmar från skadeögonblicket. Mikroorganismer kommer in i såret med ett sårat föremål eller från offrets hud. Det finns en hög sannolikhet för infektion av skottsår och sår med jordförorening, såväl som sår med betydande vävnadsproliferation. Antalet mikroorganismer i ett nyinfekterat sår överstiger inte den ”kritiska nivån”, dvs. 10 5 -10 6 mikrobiella celler, eller snarare kolonibildande enheter (CFU) i 1 g vävnad, 1 ml exsudat eller 1 cm 3 av sårytan. I sådan vävnad finns det kliniska tecken på inflammation, och en systemisk inflammatorisk reaktion av kroppen observeras ofta. I det här fallet kan sårprocessen utvecklas på två sätt: antingen stoppas inflammationen och såret läker av primär avsikt, eller så sker mikrobiell kumulation i området för den traumatiska defekten, kontamineringen når och överstiger ofta den "kritiska nivån" ”. Detta sår kallas sekundär purulent. HANDLA OM primär purulent ett sår sägs vara i de fall då det bildas efter kirurgisk behandling av ett purulent fokus vid akuta purulenta sjukdomar i mjuka vävnader (abscess, phlegmon).

Purulenta sår skiljer sig från nyligen infekterade genom närvaron av en infektionsprocess med alla klassiska tecken på inflammation (smärta, svullnad, hyperemi, ökad temperatur och dysfunktion av det skadade området).

Den huvudsakliga metoden för att behandla sår är deras kirurgiska debridering. Detta förstås som kirurgiskt ingrepp som syftar till att skapa de mest gynnsamma förutsättningarna för sårläkning och förebygga sårinfektioner som kan uppstå och utvecklas. Praktiskt taget består kirurgisk behandling av sår av snitt av såret och excision av icke-livsdugliga och kontaminerade områden av skadad vävnad, stoppa blödning med avlägsnande av utspillt blod, blodproppar och främmande kroppar från sårhålan.

Det finns primär och sekundär kirurgisk behandling av sår.

Primär kirurgisk behandling av sår (PSW)– det första kirurgiska ingreppet utfört enligt primära indikationer, d.v.s. om själva skadan. Huvuduppgiften är att skapa ogynnsamma förutsättningar för utveckling av sårinfektion och säkerställa snabb sårläkning.

Primär kirurgisk behandling, beroende på tidpunkten för operationen, delas in i tidig, försenad och sen. Under tidig PHO förstå en operation som utförs före den synliga utvecklingen av en infektiös sårprocess, d.v.s. inom det första dygnet (24 timmar) från skadeögonblicket. Kirurgisk behandling som utförs under den andra dagen (från 24 till 48 timmar) kallas försenad PHO sår. I de fall primär kirurgisk behandling utförs i närvaro av en utvecklande sårinfektion (vanligtvis efter 48 timmar från skadeögonblicket) kallas operationen sen PHOR.

Sekundär kirurgisk behandling av såret– kirurgiskt ingrepp som utförts för sekundära indikationer, dvs. på grund av förändringar i såret orsakade av sårinfektion (infiltration, svullnad, suppuration, slem).

Huvudsaken vid behandling av infekterade sår är deras primära kirurgiska behandling. Dess mål är att ta bort skadad, förorenad vävnad och mikrofloran som finns i dem och därigenom förhindra utvecklingen av sårinfektion.

Skilja på tidigt primär kirurgisk behandling, utförd den första dagen efter skadan, uppskjuten- för 2 dagar, sent- 48 timmar efter skadan. Ju tidigare den initiala kirurgiska behandlingen utförs, desto större är sannolikheten för att förhindra infektionskomplikationer i såret, tills den sårade personen är återställd från chock.

Under det stora fosterländska kriget 1941-1945. 30 % av såren utsattes inte för kirurgisk behandling: små ytliga sår, genom sår med små in- och utgångshål utan tecken på skador på vitala organ, blodkärl, flera blinda sår. Under fredliga förhållanden behandlar de inte punktering, icke-penetrerande sår utan att skada stora kärl och inskurna sår som inte tränger djupare än den subkutana fettvävnaden, flera små ytliga sår (till exempel ett hagelgevärssår), repor och skrubbsår.

Primär kirurgisk behandling bör vara samtidig och radikal, de där. utföras i ett steg, och under det måste icke-viabel vävnad avlägsnas helt. Först och främst opereras de sårade med en hemostatisk tourniquet och omfattande splitter sår, med sår kontaminerade med jord, där det finns stor risk att utveckla en anaerob infektion.

Primär kirurgisk behandling av såret består av excision av sårets kanter, väggar och botten i friska vävnader med återställande av anatomiska samband (Fig. 64, 65, se färg på). Om såret är smalt och djupt och det finns fickor så expanderas det först, d.v.s. göra en dissektion. Tjockleken på det avlägsnade vävnadslagret sträcker sig från 0,5 till 1 cm Huden och subkutan vävnad runt såret skärs ut och hudsnittet förlängs längs axeln av extremiteten längs det neurovaskulära knippet för en längd som är tillräcklig för att tillåta alla blinda fickor. av såret som ska undersökas och avlägsnas icke-livsdugliga vävnader. Därefter, längs hudsnittet, dissekeras fascian och aponeurosen med hjälp av ett Z-format eller bågformat snitt. Detta ger en bra inspektion av såret och minskar kompressionen av musklerna på grund av deras svullnad, vilket är särskilt viktigt för skottskador.

Ris. 64.Primär kirurgisk behandling av ett sår (schema): a - excision av sårets kanter, väggar och botten; b - applicering av den primära suturen.

Efter dissekering av såret avlägsnas klädesplagg, blodproppar och lösa främmande kroppar och utskärningen av krossad och förorenad vävnad börjar.

Musklerna skärs ut i frisk vävnad. Icke-livsdugliga muskler är mörkröda, matta, blöder inte på ett snitt och drar sig inte ihop när de berörs med pincett.

Vid behandling av ett sår måste intakta stora kärl, nerver och senor bevaras och kontaminerade vävnader måste försiktigt avlägsnas från deras yta. Små benfragment som ligger löst i såret tas bort; De vassa ändarna av benfragment som saknar periosteum som sticker ut i såret bits av med en tång. Om skada på blodkärl, nerver eller senor upptäcks återställs deras integritet. Vid behandling av ett sår är det nödvändigt att försiktigt stoppa blödningen. Om under kirurgisk behandling av såret icke-viabel vävnad och främmande kroppar avlägsnas helt, sys såret (primär sutur).

Sen kirurgisk behandling utförs enligt samma regler som den tidiga, men om det finns tecken på purulent inflammation handlar det om att ta bort främmande kroppar, rengöra såret från smuts, ta bort nekrotisk vävnad, öppna läckor, fickor, hematom, bölder för att ge goda förutsättningar för utflöde av sårvätska.

Vävnadsexcision utförs som regel inte på grund av risken för generalisering av infektion.

Det sista stadiet av primär kirurgisk behandling av sår är primär sömåterställande av vävnadernas anatomiska kontinuitet. Dess syfte är att förhindra sekundär infektion i såret och skapa förutsättningar för sårläkning med primär avsikt.

Den primära suturen placeras på såret den första dagen efter skadan. Som regel genomför de även kirurgiska ingrepp under aseptiska operationer. Under vissa förhållanden stängs purulenta sår med en primär sutur efter öppning av subkutana abscesser, phlegmons och excision av nekrotisk vävnad, vilket ger under den postoperativa perioden goda förhållanden för dränering och långvarig tvätt av sår med antiseptiska lösningar och lösningar av proteolytiska enzymer.

Primär fördröjd sutur appliceras upp till 5-7 dagar efter den första kirurgiska behandlingen av sår (innan granuleringarna uppträder), förutsatt att såret inte har blivit suppurerat. Fördröjda suturer kan appliceras som provisorisk: Operationen avslutas genom att man lägger suturer på sårets kanter och drar åt dem efter några dagar, om såret inte blivit suppurerat.

I sår sydda med en primär sutur är den inflammatoriska processen mild, läkning sker av primär avsikt.

Under det stora fosterländska kriget 1941-1945. På grund av risken för att utveckla infektion utfördes inte primär kirurgisk behandling av sår i sin helhet - utan applicering av en primär sutur; Primärt försenade, provisoriska suturer användes. När akuta inflammatoriska fenomen avtagit och granuleringar uppträdde applicerades en sekundär sutur. Den utbredda användningen av primär sutur i fredstid, även vid behandling av sår i ett senare skede (12-24 timmar), är möjlig tack vare riktad antibakteriell terapi och systematisk övervakning av patienten. Vid de första tecknen på infektion i såret är det nödvändigt att delvis eller helt avlägsna suturerna. Erfarenheterna från andra världskriget och efterföljande lokala krig visade att det var olämpligt att använda en primär sutur för skottskador, inte bara på grund av egenskaperna hos det senare, utan också på grund av bristen på möjlighet till systematisk observation av de sårade på militärfältet förhållanden och i stadierna av medicinsk evakuering.

Det sista stadiet av primär kirurgisk behandling av sår, försenad under en tid, är sekundär söm. Det appliceras på ett granulerande sår när faran för suppuration har passerat. Tidsramen för applicering av en sekundär sutur är från flera dagar till flera månader efter skadan. Det används för att påskynda läkningen av sår.

Tidig sekundär sutur appliceras på granulerande sår i 8 till 15 dagar. Kanterna på såret är vanligtvis rörliga.

Sen sekundär sutur appliceras vid ett senare tillfälle (efter 2 veckor), när cikatriella förändringar har inträffat i sårets kanter och väggar. I sådana fall är det omöjligt att föra kanterna, väggarna och botten av såret närmare varandra, så kanterna mobiliseras och ärrvävnad skärs ut. Om det finns en stor huddefekt görs en hudtransplantation.

Indikationer för användning av en sekundär sutur är normalisering av kroppstemperatur, blodsammansättning, tillfredsställande allmäntillstånd hos patienten och från sidan av såret - försvinnandet av ödem och hyperemi i huden runt den, fullständig rengöring av pus och nekrotisk vävnad, närvaron av friska, ljusa, saftiga granuleringar.

Olika typer av suturer används, men oavsett typ av sutur ska de grundläggande reglerna följas: det ska inte finnas några slutna håligheter eller fickor kvar i såret, anpassning av sårets kanter och väggar ska vara maximalt. Suturerna måste vara löstagbara och det bör inte finnas några ligaturer kvar i det suturerade såret, inte bara från icke-absorberbart material, utan också från catgut, eftersom närvaron av främmande kroppar i framtiden kan skapa förutsättningar för såret att festa sig. Under tidiga sekundära suturer måste granulationsvävnad bevaras, vilket förenklar den kirurgiska tekniken och bevarar granulationsvävnadens barriärfunktion, vilket förhindrar spridning av infektion till omgivande vävnader.

Läkning av sår som suturerats med en sekundär sutur och läkts utan suppuration kallas vanligtvis läkning genom primär avsikt (i motsats till verklig primär avsikt), eftersom även om såret läker med ett linjärt ärr, sker processer av ärrvävnadsbildning i det genom mognad av sår. granuleringar.